Набор больных РМЖ II стадии производился в 1958-1961 гг. Fisher В. и соавт. (1975, исследование NSABBP-01). Изучали влияние короткого курса XT тиофосфамидом на БРВ и ОВ после РМЭ. По 5-и 10-летним показателям выживаемости статистически значимых различий обнаружено не было.
В исследование Nissen-Meier R. и соавт. (1978) было включено 1136 больных РМЖ I-II стадий, половине из них после РМЭ проводили 6-дневный курс XT никлофосфаном. Отмечено достоверное повышение показателей БРВ и ОВ. Наблюдение в течение 14 лет показало, что ОВ в группе получавших XT превышала таковую в контрольной группе на 13%.
От лечения короткими одиночными курсами XT впоследствии перешли к длительным курсам. Bonadonna G. и соавт. (1985), применяя разработанную ими схему XT CMF в качестве адъювантного средства (исследование «Милан-1», начато в 1973г.; проводили 12 курсов лечения), добились достоверного повышения показателей БРВ и ОВ у больных в репродуктивном периоде с поражением регионарных лимфатических узлов.
У пациенток в менопаузе наблюдалось достоверное улучшение только БРВ.
Схожие результаты были получены Fisher В. и соавт. (1986). Применение L-фенилаланина мустарда (сарколизина) 5-дневными курсами каждые 6 недель на протяжении 2 лет привело к статистически значимому улучшению 10-летней БРВ и ОВ больных в репродуктивном периоде; в менопаузе статистически значимых различий БРВ и ОВ не отмечено.
Bonadonna G. и Valagussa Р. (1981) ретроспективно анализировали суммарную дозу препаратов, получаемых больными за весь период адъювантной химиотерапии по схеме CMF входе исследования «Милан-1». Получавшие лечение были распределены на 3 группы в зависимости от соотношения полученных доз препаратов к расчетным дозам: менее 65%, 65-84%, 85% и более. Среди больных репродуктивного возраста только 22% получали дозы препаратов 85% и более, а среди пациенток в менопаузе - только 11%. Десятилетняя БРВ больных, получавших 85 % и более от расчетной дозы препаратов, составила 56 %, а у получавших менее 65 % от расчетной дозы этот показатель был равен 39 % (р = 0,0006).
Десятилетняя О В составила 66 и 47% соответственно (р = 0,04).
HryniukW. и Levine M.N. (1986) провели вторичный анализ серии опубликованных исследований и установили, что существует прямая корреляция между интенсивностью дозы вводимых химиопрепаратов и показателями выживаемости больных. Интенсивность дозы (ИД) вычислялась в миллиграммах на 1 м2 в неделю для каждого препарата и каждого больного как частное от деления суммарной дозы препарата на площадь поверхности тела больного и на время проведения всех курсов XT в неделях.
Была предпринята попытка анализа влияния на отдаленные результаты ИД химиопрепаратов при проведении адъювантной XT больным с первично операбельным РМЖ, оперированным в РОНЦ в 1980-1994гг. Основной схемой адъювантной XT РМЖ T1-2N1M0 была схема CMF (циклофосфан по 100 мг/м2 через рот или внутримышечно - 1 -14-й дни, метотрексат по 40 мг/м2 внутривенно - 1-й и 8-й дни, 5-фторура-цил по 600 мг/м2 внутривенно - 1-й и 8-й дни).
Осуществлялась рекомендованная адъювантная XT в большинстве случаев амбулаторно, под наблюдением онколога по месту жительства.
Вид, доза и режим XT зависели от многих факторов: мнения онколога по месту жительства, доступности рекомендованных препаратов, желания больной, объективной и субъективной переносимости XT и т. д. В итоге в большинстве случаев рекомендованное лечение в адекватных дозах в оптимальные сроки осуществлено не было, а часть больных вовсе не получили никакой адъювантной терапии.
ИД препаратов за первые 6 месяцев после операции вычислялась в миллиграммах на 1 м2 площади поверхности тела за неделю по формуле:
ИД = СД:Пл:26,
Где: СД - суммарная доза препарата, полученная за 6 месяцев после операции,
Пл - площадь поверхности тела в м2, 26 - число недель в 6 месяцах.
Больных, получавших анализируемый препарат, в зависимости от отношения полученной ими ИД к расчетной распределили на 3 группы: с низкой (менее 50% от расчетной), средней (50-90% от расчетной) и нормальной (больше 90% от расчетной) ИД.
Циклофосфан
получали 197 больных РМЖ T1-2N1M0 (в том числе 169 - по схеме CMF).
При расчете должной ИД предполагалось, что больная, начиная прием препарата через 2 недели после операции в дозе 100мг/м2с 1-го по 14-йдни стандартного курса XT с интервалом 3 недели, за 6 месяцев получит 5 курсов XT.
При этом расчетная ИД составит ЮОх 14x5/26 = 269 мг/м2/нед. В интервал с низкой ИД включали больных с ИД менее 135 мг/м2/нед, со средней - 135-242 мг/м2/нед и в интервал с нормальной - более 242 мг/м2/нед.
Больные РМЖ T1-2N1M0, получавшие циклофосфан, составили 3 группы: 1-я (n= 116) - с низкой (менее 135 мг/м2/нед) ИД, 2-я (п = 62) - со средней (135-242 мг/м2/нед) ИД, 3-я (п= 19) - с нормальной (более 242 мг/м2/нед) ИД. Четвертую группу составили 87 больных, не получавших адъювантной системной терапии. У больных 1-й группы отмечена тенденция к повышению БРВ (но не ОВ) по сравнению с пациентками 4-й группы. Во 2-й наблюдались самые высокие по сравнению с остальными группами БРВ и ОВ, различия БРВ статистически значимы (р
Метотрексат
в составе схемы CMF получали 169 больных РМЖ T1-2N1M0.
При расчете должной ИД предполагалось, что больная, начиная прием препарата через 2 недели после операции в дозе по 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни стандартного курса XT с интервалом 3 недели, за 6 месяцев получит 5 курсов XT В этом случае расчетная ИД составит 25 х 2 х 5 / 26=9,6 мг/м2/нед. В интервал с низкой ИД включали больных с ИД менее 4,8 мг/м2/нед, со средней - 4,8-8,6 мг/м2/нед, и с нормальной - более 8,6 мг/м2/нед.
Больные РМЖ T1-2N1 МО, получавшие метотрексат, были разделены на 3 группы: 1 -я (п = 75) - с низкой (менее 4,8 мг/м2/нед), 2-я (п = 62) - со средней (4,8-8,6 мг/м2/нед), 3-я (п=32) - с нормальной (более 8,6 мг/м2/нед) ИД. Четвертую группу составили 87 пациенток, не получавших адъювантной системной терапии. У больных 1 -й и 2-й групп отмечена тенденция к повышению БРВ по сравнению с больными 4-й группы, БРВ больных 1-й и 2-й групп была идентична. У больных 3-й группы наблюдались самые высокие показатели БРВ, однако различия статистически незначимы. Различий между группами при анализе ОВ не отмечено.
5-фторурацил получали 182 больные РМЖ T1-2N1M0 (в том числе 169- по схеме CMF). При расчете должной ИД предполагалось, что больная, начиная прием препарата через 2 недели после операции в дозе 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни стандартного курса XT с интервалом Знедели, за 6 месяцев получит 5 курсов XT. Тогда расчетная ИД составит 600x2x5/26 = 231 мг/м2/нед. В интервале низкой ИД включали больных с ИД менее I 16 мг/м2/нел, со средней - 116- 208 мг/м2/нед и с нормальной - более 208 мг/м2/нед.
Больные РМЖ T1-2N1M0, получавшие 5-фторурацил, были разделены на 3 группы: 1-я (п= 100) - с низкой (менее 116 мг/м2/нед), 2-я (п = 68) - со средней (116-208 мг/м2/нед), 3-я (п= 14) - с нормальной (более 208 мг/м2/нед) ИД. Четвертую группу составили 87 пациенток, не получавших адъювантной системной терапии (рис. 16). В 1-й группе отмечена тенденция к повышению БРВ и ОВ по сравнению с 4-й. Во 2-й группе наблюдались более высокие показатели БРВ (р = 0,04598) и тенденция к повышению ОВ по сравнению с 4-й группой. Незначительная по числу больных 3-я группа исключена из анализа БРВ и ОВ.
Таким образом, на материале РОНЦ подтверждается вывод о том, что эффективность адъювантной XT ухудшается при снижении ИД.
Серьезный вклад в оценку влияния адъювантной химиотерапии на течение РМЖ внес вторичный анализ, проведенный Объединенной группой исследователей раннего РМЖ в 1992 г. В анализ было включено 18000 рандомизированных больных, полихимиотерапия в целом снижала риск развития рецидива болезни на 28 %, а риск смерти - на 16%. В частности, у больных с сохраненным менструальным циклом риск рецидива болезни снижался на 36% (моложе 50 лет) и 25 % (старше 50 лет), у пациенток в менопаузе - на 37% (моложе 50 лет), 29% (50-59 лет), 20 % (60- 69 лет). Риск смерти больных репродуктивного возраста снижался на 25% (моложе 50 лет) и 23% (старше 50 лет), пациенток в менопаузе - на 13% (50-59 лет), 10% (60-69 лет).
Проведение химиотерапии по схеме CMF приводило к снижению риска рецидива на 32%, по схеме CMF с добавлением какого-либо препарата (доксорубицин, винкристин или препараты платины) - на 23%. Риск смерти в этом случае снижался на 22% и на 10% соответственно.
Сравнение курсов полихимиотерапии и монохимиотерапии показало преимущество первого вида лечения по показателям уменьшения риска рецидива на 12 % и смерти на 17%. При сравнении большего числа курсов полихимиотерапии с меньшим их числом по той же схеме (7 АС против 3-5 АС; 12 CMF против 6 CMF и т.д.) не обнаружено преимуществ первого варианта лечения над вторым.
При анализе результатов полихимиотерапии, проведенном этой группой, показано достоверное снижение частоты рецидива болезни на 34-37 % у больных до 50 лет и на 18-22 % в возрасте 50-69 лет. Снижение смертности составило 27 % у больных до 50 лет, и 8- 14 % - у больных 50-69 лет.
Эффект адъювантной XT был пропорциональным как у больных с метастазами в лимфатических узлах, так и без них. В группе с опухолями РЭ~ снижение риска рецидива колебалось от 30 % (в возрасте 50-69 лет) до 40 % (в возрасте до 50 лет), у пациенток с опухолями РЭ+ - от 18 % до 33 % соответственно. У больных, получающих тамоксифен, предварительная адъювантная XT (сравнение «ХТ + тамоксифен» против «только тамоксифен») также сопровождалась снижением риска рецидива от 19% (в возрасте 50-69 лет) до 21 % (в возрасте до 50 лет).
При метаанализе результатов 11 исследований (6950 больных), сравнивающих эффективность антрациклинсодержащих схем адъювантной XT с XT по схеме CMF, получено подтверждение большей эффективности первых схем.
Каким образом сочетать компоненты адъювантной системной терапии у каждой конкретной больной? Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях 8-й Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене. Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание ее возраст, репродуктивный статус, размер опухоли, степень злокачественности опухоли, наличие РЭ и РП, наличие метастазов в лимфатических узлах.
Риск рецидива болезни оценивается как низкий у больных 35 лет и старше, размере новообразования до 2 см включительно, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (T1N0M0), I степени злокачественности рака и наличии в опухоли РЭ и/или РП. Таким пациенткам вне зависимости от репродуктивного статуса может проводиться эндокринная терапия тамоксифеном или может не проводиться никакой терапии.
Средний риск рецидива болезни прогнозируется у больных РМЖ с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах и хотя бы одним из следующих признаков: возраст моложе 35 лет, опухоль больше 2 см, степень злокачественности рака II или 111, опухоль не содержит РЭ и РП. Всем пациенткам показана системная терапия. Больным с рецептор-негативными опухолями показана XT вне зависимости от репродуктивного статуса. Больным в менопаузе с рецептор-позитивными опухолями возможны два варианта лечения: тамоксифен или XT -» тамоксифен. Больным репродуктивного периода с рецептор-позитивными опухолями возможны четыре варианта лечения: 1) подавление функции яичников (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона или удаление яичников) + тамоксифен (± XT); 2) XT -> тамоксифен (± подавление функции яичников); 3) тамоксифен; 4) подавление функции яичников.
У больных с поражением лимфатических узлов риск рецидива болезни оценивается как повышенный. Всем больным показана системная терапия, при рецептор-негативной опухоли - XT, как в репродуктивном периоде, так и в менопаузе. При рецептор-позитивной опухоли пациенткам в менопаузе предлагается XT -> тамоксифен или тамоксифен. При рецептор-позитивной опухоли пациенткам репродуктивного периода также возможны два варианта лечения: XT -> тамоксифен (± подавление функции яичников); подавление функции яичников (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона или удаление яичников) + тамоксифен (± XT).
Можно ли с помощью предоперационной XT улучшить результаты лечения больных операбельным РМЖ по сравнению с адъювантной XT? Два крупных исследования дают однозначно отрицательный ответ.
1523 больные были включены в исследование NSABBP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-18. 4 курса XT по схеме AC проводились перед операцией или после операции. По результатам пятилетних наблюдений показатели БРВ и ОВ в сравниваемых группах были идентичны. У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после XT наблюдались наивысшие БРВ и ОВ. В группе больных с неоадъювантной XT по сравнению с группой больных, получавших адъювантную XT, чаще выполнялись органосохраняющие операции (67,8% против 59,8% соответственно).
Частота местного рецидива после лампэктомии была несколько чаще у первых (7,9% против 5,8% соответственно, р = 0,23). При 9-летнем наблюдении все закономерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05).
Исследование 10902 EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) основано на анализе 698 больных РМЖ (Tlc-4bN0-1 МО, больных с Т4 было только 5 %). Слепым методом сравнивалась эффективность неоадьювантной XT по схеме FEC (4 курса) с аналогичной адъювантной XT (первый курс проводился через 36 часов после операции). При медиане прослеженности 56 месяцев показатели БРВ и ОВ статистически значимо не различались.
На протяжении 90-х гг. и по настоящее время проводятся грандиозные кооперированные исследования по оценке эффективности таксанов при РМЖ, в том числе как средства для профилактики рецидива болезни. Первые результаты этих исследований начали публиковаться.
Buzdar A. U. и соавт. (2002) 524 больных РМЖ T1-3N0-1M0 рандо-мизировали на: проведение 4 курсов XT паклитакселом с последующей XT по схеме FAC (4 курса, группа Pac/FAC) либо на проведение 8 курсов XT по схеме FAC (группа FAC). Паклитаксел вводился в дозе 250 мг/м2 методом 24-часовой инфузии каждые 3 недели. Циклофосфан вводился по 500 мг/м2 в 1-й день, доксорубицин по 50 мг/м2 методом 72-часовой инфузии (1-3-й дни), 5-фторурацил по 500 мг/м2 (1-й и 4-й дни). 67% больных XT проводилась в адъювантном режиме, остальным - как неоадъювантная. Не получено статистически значимых различий БРВ и ОВ. 4-летняя БРВ для группы FAC составила 83%, для группы Pac/FAC - 86%.
Henderson I. С. и соавт. (2000; 2003) сообщают о рандомизированном сравнении (исследование CALGB - Cancer and Leukemia Group В 9344) вариантов адъювантной XT у больных (п = 3121) операбельным РМЖ с поражением лимфатических узлов. Пациенткам проводились 4 курса XT по схеме АС (с вариациями дозы доксорубицина 60, 75 или 90 мг/м2), затем половина больных получала 4 курса XT паклитакселом (175 мг/м2), другой половине больных XT больше не проводилась.
Больные с рецептор-позитивными опухолями получали тамоксифен. Эскалация дозы доксорубицина не отражалась на отдаленных результатах. В группе пациенток, получавших паклитаксел, отмечено достоверное снижение частоты рецидива (на 17%) и частоты смерти (на 18 %) по сравнению с группой получавших только АС. При стратификации по уровням РЭ оказалось, что статистически достоверное улучшение результатов наблюдается только у пациенток с опухолями РЭ.
Исследование Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP) В-28 также касалосьоперирован-ных больных РМЖ с наличием метастазов в лимфатических узлах (п = 3060). Сравнивались результаты лечения в двух рандомизированных группах больных: в I -й группе проводили 4 курса XT по схеме АС, во 2-й - 4 курса XT по схеме АС + 4 курса XT паклитакселом (225 мг/м2). Все больные с рецептор-позитивными опухолями и больные старше 50 лет вне зависимости от уровней РЭ получали тамоксифен. При длительности прослеженноети около 3 лет не было получено статистически значимых различий БРВ и ОВ.
Nabholtz J. М. и соавт. (2002) сообщают о рандомизированном исследовании, проведенном у больных операбельным РМЖ с поражением лимфатических узлов (п= 149I). Сравнивались схема ТАС (таксотер 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2 и циклофосфан 500 мг/м2, 6 курсов с интервалом 3 недели) и схема FAC (5-фторурацил 500 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2 и циклофосфан 500 мг/м2,6 курсов с интервалом 3 недели). Больным с РЭ и/или РП - позитивными опухолями назначали тамоксифен на 5 лет. При средней длительности прослеженности 33 месяца наблюдали статистически значимое снижение риска рецидива болезни на 32 °с у пациенток, получавших XT по схеме ТАС, по сравнению с больными контрольной группы; у больных с поражением I-3 лимфатических узлов улучшение ОВ также было статистически значимым.
Снижение риска рецидива наблюдалось как у больных с рецептор-негативными опухолями, так и с рецептор-позитивными.
Citron M.L. и соавт. (2003) представили первые результаты рандомизированного исследования 4 схем адъювантной XT у больных РМЖ с метастазами в лимфатических узлах (n = 2005): I) последовательное применение 4 курсов XT доксорубицином, 4 курсов XT паклитакселом и 4 курсов XT циклофосфаном с интервалом между курсами лечения 3 недели; 2) последовательное применение 4 курсов XT доксорубицином, 4 курсов XT паклитакселом и 4 курсов XT циклофосфаном с интервалом между курсами лечения 2 недели (поддержка Г-КСФ); 3) 4 курса XT по схеме АС, затем 4 курса XT паклитакселом с интервалом между курсами лечения 3 недели; 4) 4 курса XT по схеме АС, затем 4 курса XT паклитакселом с интервалом между курсами лечения 2 недели (поддержка Г-КСФ). Лечение с большей интенсивностью дозы (группы 2-я плюс 4-я) было более эффективным, снижение риска рецидива составило 26% (р = 0,01) по сравнению с группами 1-й и 3-й. Последовательное применение химиопрепаратов (группы 1-я плюс 2-я) было столь же эффективным, как и сочетанное (группы 3-я плюс 4-я).
Адъювантная химиотерапия – это использование мощных ядов цитостатического действия, направленного на уничтожение раковых клеток. Она назначается, чтобы предотвратить развитие раковых клеток, которые могли остаться после операции.
Влияние адъювантной химиотерапии осуществляется на уровне ДНК, когда молекулы применяемых препаратов внедряются в цепь нуклидов, тем самым разрывая ее.
Клетка под таким воздействием уже не в состоянии делиться, и выпадает из синтеза ДНК. Цитостатики, назначаемые при адъювантной химиотерапии, имеют различную основу – растительную (Винкристин) и из алкилующих агентов (Циклофосфамид). Кроме этого используют различные антибиотики, антрациклины и платиновые препараты (например, Адриамицин и Рубоминицин).
Для проведения дополнительной (или адъювантной) терапии официального подтверждения наличия метастаз после операции не требуется – это учитывается априори. Именно предполагаемая вероятность скрытых опухолевых процессов является основанием для назначения химиотерапии, на которую пациент либо соглашается, либо отказывается от нее из-за сильных побочных действий.
Основные показания
Среди основных показаний для проведения дополнительной послеоперационной терапии выделяются следующие:
- рак яичников, матки, молочных желез у женщин;
- хорионкарцинома мужских половых органов;
- опухоли в легких;
- разрушение мышечных тканей (рабдомиосаркома);
- нефробластома (или опухоль Вильмса и Беркитта), встречающаяся обычно у детей.
Применяется адъювантная химиотерапия и при лейкозах, проявляющихся поражением системы кроветворения. В данном случае лечение с помощью химических препаратов является основным методом, так как при этом диагнозе проводить операцию нереально.
Но при явной необходимости применения адъювантной химиотерапии, в ряде случаев использовать ядовитые химпрепараты невозможно из-за имеющихся противопоказаний.
Противопоказания:
- при достаточно серьезных заболеваниях печени и почек;
- при камнях в желчном пузыре;
- при болезнях сердечнососудистой системы;
- при проблемах в легких;
- при изменениях, обнаруженных в общем анализе крови (гематокрите, низком гемоглобине и небольшом количестве тромбоцитов).
Под запрет для проведения послеоперационной химиотерапии попадают больные, чья масса тела не превышает 40 кг.
Особенности введения
Цитостатики выпускаются в различных формах, но таблетированные препараты и мази не дают нужного эффекта. Поэтому введение ядовитых лекарств чаще всего проводится иными методами:
- основной способ введения препаратов – посредством капельниц внутривенно;
- иногда уколами через артерии;
- редко – инъекциями в брюшную полость.
Способ введения препаратов – посредством капельниц внутривенно. Оптимальные сроки начала адъювантной химиотерапии – в ближайшие дни после операции. Далее процедуры проводятся несколькими курсами, так как одного будет недостаточно (здесь учитывается цикличность развития раковых опухолей).
Обычно введение препаратов назначают по такой схеме: 3 сеанса ежедневно, затем перерыв на 2, 3 или 4 недели (в зависимости от степени болезни и диагноза). И так продолжается от 3 до 6 (иногда и более) месяцев.
Длительные курсы химиотерапии связаны с тем, что не все клетки в организме делятся одновременно – какие-то из них находятся в спячке, и воздействию ядовитых препаратов в такой момент не подвержены. Раковым клеткам необходимо дать возможность проснуться и стать задействованными в синтезе ДНК. В период деления они наиболее податливы для проникновения в цепочку действующего лекарства.
На момент проведения терапии больной должен находиться под постоянным наблюдением врача, поэтому приходится ложиться периодически на стационар. В перерывах между сеансами приводится контроль крови, который покажет, насколько эффективной была предпринятая попытка остановить развитие метастаз.
Эффективность адъювантной химиотерапии
Введение химических препаратов после операции в общей сложности дает хороший результат, замедляя разрастание опухоли (а иногда и полностью ее останавливая). Но не каждый тип онкологии поддается дополнительному лечению:
- при раке желудка цитостатики не всегда действуют эффективно; более отзывчив на терапию диагноз «аденокарционома»;
- хорошо поддается лечению данными препаратами рак легких; в некоторых случаях адъювантная терапия назначается, даже если не было проведено операбельное вмешательство – при диффузной мелкоклеточной опухоли; а вот 4-ая стадия онкологии легких уже не поддается цитостаткикам; не назначают препараты и при декомпенсированных болезнях легких;
- при раке груди химиотерапия способна остановить метастазы на отдельных участках (с вовлечением лимфоузлов); при мелких очагах (менее 1 см) цитостатики не назначаются.
Несмотря на то, что химиотерапия оказывает сильное блокирующее действие на раковые клетки, некоторые пациенты от нее отказываются из-за серьезных побочных эффектов. Химиопрепараты нарушают работу многих систем в организме и вместе с больными клетками затрагивают здоровые.
Осложнения связаны с особенностью самих препаратов действовать разрушительно на ткани и органы. Циклическое деление опухолевых клеток проходит быстрее, чем у здоровых, и это учитывается при воздействии на них лекарственных препаратов.
И если опухолевые клетки просто уничтожаются, то здоровые ткани начинают разрушаться, приводя к серьезным сбоям в здоровых органах. Все это провоцирует значительные негативные явления в системах человека.
Негативное влияние цитостатиков:
- наблюдается разрушительное действие на печень, почки, ЖКТ, сердце;
- атрофируются мышцы, болят суставы и кости;
- видоизменяются кровеносные сосуды;
- больной часто мучается сильной тошнотой, рвотой, диареей;
- угнетается процесс кроветворения, из-за чего резко падает иммунитет.
У человека не просто наблюдается упадок сил – весь организм становится незащищенным перед инфекциями, и малейшая из них спровоцирует сильные осложнения. Проявляется негатив и внешне – у больных резко выпадают волосы, а кожа становится чересчур бледной (почти прозрачной).
Используемые во время дополнительной химиотерапии препараты оказывают и нейротоксическое действие на пациентов. У них нарушается сон, они страдают плаксивостью и подвержены глубоким депрессиям.
В тех случаях, когда не реально излечиться от рака оперативным путем, больным назначают ПХТ – паллеативную химиотерапию, которая проводится немного иначе, чем адъювантная, но при ней также используются цитостатики. Проводится пхт постоянно, независимо от сроков болезни, и может длиться годами.
Пациент после процедур чувствует себя относительно хорошо. Но сама аббревиатура – это приговор для больного, так как данная терапия нацелена не столько на уничтожение опухоли, сколько на поддержание жизни человека.
06.04.2017
Химиотерапия представляет собой воздействие на злокачественную опухоль сильнодействующими лекарственными препаратами.
Цитостатики, которые назначают больному, должны губительно влиять на раковые клетки. Химиотерапия бывает неоадъювантной и адъювантной.
В первом случае подразумевается воздействие до хирургического вмешательства. представляет собой курс приема лекарств после операции. Такая процедура нужна для того, чтобы избежать дальнейшего развития оставшихся раковых клеток.
Такой метод можно задействовать при любой локализации опухоли – в легких, желудке, кишечнике и др. Для некоторых видов рака химиотерапия становится единственным способом лечения.
Препараты для химиотерапии
Все химиопрепараты – это цитостатики, действие которых направлено на разрушение злокачественных клеток. Одни препараты способствуют разрушению синтеза ДНК атипичных клеток, в результате клетки опухоли не могут дальше делиться. Синтез или функция ДНК нарушаются путем встраивания действующего вещества в цепь, разрывания связей меж нуклеотидов.
Все лекарства для химиотерапии имеют разный состав – одни созданы из растений (винкристин), другие входят в группу алкилирующих агентов (циклофосфамид). Также в качестве химиопрепаратов используют специальные антрациклины, антибиотики, препараты платины (рубомицин, адриамицин).
Осуществляется адъювантная химиотерапия внутривенным введением через капельницу. Есть мази и таблетки, но их практически не используют из-за малой эффективности. Некоторые препараты вводят непосредственно в брюшную полость, другие – внутриартериальной инъекцией.
Показаниями для назначения цитостатиков будут:
- лейкозы (поражение кроветворной системы). Химиотерапия при такой болезни – единственный способ лечения;
- рабдомиосаркома (поражение мышечной ткани);
- хорионкарцинома;
- опухоль Вильмса и Беркитта;
- рак груди, матки, яичников, легких и пр.
В перечисленных выше случаях адъювантная терапия становится дополнительным способом лечения (кроме лейкозов) после удаления основной опухоли. В отличие от этого вида химиотерапии, неоадъювантная применяется до операции, чтобы уменьшить масштаб будущего вмешательства.
Как проводится химиотерапия
Прием химиопрепаратов нелегко переносится пациентами, поскольку используются сильнодействующие токсичные средства. Пациенты испытывают ряд побочных эффектов, в результате некоторые больные даже отказываются от химиотерапии. Прием химиопрепаратов назначается курсами, длительность одного курса составляет 3-6 и более месяцев.
Выбор лекарств, дозировки и длительности терапии определяет врач для каждого пациента индивидуально. Есть мнение, что более частый прием препаратов дает более эффективные результаты.
Длительность курса химиотерапии составляет 3 дня, повторяется каждые 2-4 недели. В ходе приема препаратов больному нужен контроль над состоянием здоровья, показатели крови проверяются между курсов.
Кому противопоказан прием химиопрепаратов?
Несмотря на эффективность химиопрепаратов, не всегда они назначаются. Дело в том, что при адъювантной химиотерапии лекарства действуют не только на пораженные клетки, но и на здоровые лейкоциты. Некоторые из препаратов негативно сказываются на работе легких и сердечно-сосудистой системы.
Химиотерапия противопоказана при серьезных болезнях почек, печени, поскольку это чревато развитием недостаточности. Нельзя принимать химиопрепараты пациентам с камнями в желчном пузыре, изменениями в общем анализе крови.
Запрет касается количества тромбоцитов ниже 100*10 ⁹ , уменьшения показателей гемоглобина и гематокрита. Также нельзя принимать химиопрепараты астеничным пациентам, масса тела должна быть выше 40 кг.
Побочные эффекты от адъювантной химиотерапии
Как упоминалось выше, химиопрепараты оказывают серьезное влияние на весь организм, вызывая неприятные побочные эффекты. Помимо заметных проявлений, меняются и результаты анализов. Основной побочный эффект – угнетение кроветворения, в основном, снижается функция лейкоцитарного ростка. Из-за негативного влияния химиопрепаратов на белые клетки крови страдает иммунитет, что проявляется слабостью, невозможностью противостоять различным инфекциям.
Другим, не менее неприятным фактом, становится нейротоксическое действие препаратов. Пациенты, проходящие курс химиотерапии, подвержены депрессии, плаксивости, нарушениям сна.
Со стороны органов ЖКТ побочные реакции проявляются рвотой, диареей, тошнотой. Внешний вид пациентов от химиотерапии также страдает – кожные покровы бледнеют, выпадают волосы.
Химиотерапия при раке желудка
Опухоли желудка встречаются часто, обычно их провоцируют язва и полипоз. Симптомы рака желудка – боль в области желудка, отрыжка, неприязнь к мясным блюдам. На первых стадиях рак можно лечить оперативным способом, при отсутствии противопоказаний назначают адъювантную химиотерапию.
Прием химиопрепаратов продлевает ремиссию, замедляет распространение метастаз. Цитостатики эффективны не при всех типах рака желудка. Лучше всего действие проявляется при аденокарциноме.
Адъювантная терапия рака груди
Такое лечение показано при любых формах рака, независимо от масштабов хирургического вмешательства (удалена часть груди или полностью). Химиотерапия призвана остановить распространение метастазов на отдаленные органы и лимфоузлы. В очень редких случаях химиотерапия не проводится – когда опухоль в размерах менее 1 см, когда имеются противопоказания.
Лечение рака легких
Злокачественное поражение легких – наиболее распространенное среди всех онкозаболеваний, уносящее миллионы людей. При раке легкого адъювантную терапию назначают обязательно, не только после операции, но и в качестве самостоятельного лечения при наличии мелкоклеточной диффузной опухоли.
Назначаются препараты: циспластин, гемцитабин, винорелбин и пр. Основное показание для назначения цитостатиков – выявление периферического и центрального рака в легком, когда в патологический процесс вовлечены грудные лимфоузлы. Химиотерапия не назначается, если пациент отказывается, а также в пожилом возрасте, при 4 стадии рака легкого, при декомпенсированных болезнях.
Врачи признают, что химиотерапия является достаточно агрессивным методом лечения, подавляющим не только деятельность раковых клеток, но и здоровых. Плюсов от лечения цитостатиками больше, чем минусов. При комбинированном подходе шансы на выживание повышаются.
Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.
Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).
Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.
Схемы введения препаратов.
1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.
2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65-80%.
3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.
Адъювантная гормональная терапия.
1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.
Гормональное лечение метастазирующего РМЖ.
1. Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
2. Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
3. Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.
Прогноз.
1. Гистологический тип опухоли:
Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95%.
Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение такое же, как при дуктальной карциноме.
Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер.
Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.
Метастазирующие карциномы:
Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды:
Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.
Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;
Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).
Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы
Комедокарцинома.
Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%. Виды:
Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;
Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;
Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.
Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).
2. Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:
При опухоли менее 1 см уровень 10-летней выживаемости - 80%.
При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.
При опухоли 5-7.5 см уровень 10-летней выживаемости - 45%.
Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:
При отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10-летней выживаемости - 60%.
При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов - 50%.
При спаянных лимфоузлах - 20%.
Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев не пальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.
У больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%.
При 1-3 пораженных лимфоузлах - 38%.
При более 4 пораженных узлах - до 13%.
Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.
Подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5-летняя выживаемость - 65%.
Подмышечные лимфоузлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость - 45%.
Подмышечные лимфоузлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении - 28%.
Состояния, которые приводят к снижению выживаемости:
Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение - иссечение, облучение или их комбинации.
Вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы:
Гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли,
Вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;
Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже - в ЦНС и надпочечниках.
Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.
Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.
Список использованной литературы:
1. Интернет
3. Основы клинической хирургии А.З. Гусейнов, П.Г. Бронштейн
Онкологические новообразования – одна из самых частых причин летального исхода в практике медицинских работников. К огромному сожалению, на сегодняшний день не имеется такого лекарственного средства, которое могло бы гарантировать полное излечение от опухолевого процесса.
В дополнение к основным методам борьбы с раком – химиотерапии, оперативному удалению опухоли, лучевой терапии, назначается адьювантная химиотерапия.
Ее основная цель – максимальное удаление микрометастазов из организма пациента, возможно оставшихся после лечения первичного очага.
Основные показания
Невидимые, но уже успевшие мутировать, клетки – метастазы, часто становятся причиной неудовлетворительного результата от проводимой специалистом лечебной терапии рака. Именно поэтому, чтобы полностью справиться с недугом, онкологи, оценив риск рецидива, назначают адекватную адьювантную терапию:
- При раке молочной железы, как правило, дополнительно рекомендуются гормональные препараты, способные блокировать действие эстрогена, к примеру, Тамоксифен, Фемара.
- При вовлечении в злокачественный процесс лимфатических узлов, к примеру, при неходжкинской лимфоме, необходим комплексный подход к лечению – химиотерапия, лучевая терапия, а также адьювантная терапия.
- Базалимоы кожи, а также рак шейки матки 1 стадии не дают отдаленных метастазов, поэтому и потребности в адьювантной терапии не имеется.
В прямой зависимости от стадии и распространенности опухолевого процесса, дополнительные методы позволяют перевести заболевание в состояние ремиссии либо могут представлять собой основное орудие паллиативного лечения. Данная терапия способствует улучшению симптоматики, повышает общую выживаемость пациентов.
Особенности введения
Превосходно зарекомендовало себя применение химиотерапевтических препаратов при поражении раковым процессом молочной железы, почечных структур, при остеогенных саркомах, а также новообразованиях мозга, яичников. При иных формах рака адьювантная химиотерапия дает лишь небольшие показатели иррадикации метастазов.
Назначенные онкологом медикаменты можно ввести пациенту различными путями:
- самый простой, но малорезультативный – пероральный прием, он не позволяет адекватно прогнозировать появление и контролировать рост метастазов;
- топическое применение – распределение мазевых лекарственных форм по выбранным специалистом частям тела, один из самых нерезультативных методов лечения;
- интраперитонеальный способ введения химиопрепаратов – непосредственно в кишечник или спинномозговую жидкость;
- самый востребованный и превосходно зарекомендовавший себя способ доставки лекарственного средства – внутривенный.
Выбирая оптимальный способ борьбы с раковым процессом, специалист-онколог оценивает множество параметров – вид и локализацию опухоли, возраст пациента, наличие у него иных соматических патологий, также требующих постоянного приема медикаментов.
Оценка эффективности
Благодаря воздействию химиопрепаратами на микрометастазы, которые возможно остались после удаления первичного очага, достигается основная цель адьювантной терапии – значительно снизить риск рецидива злокачественного процесса.
Для оценки ее эффективности пациент должен непременно ежемесячно сдавать анализы крови, параметры которой позволяют оценить функционирование почек, печени, селезенки. Проводятся контрольные УЗИ внутренних органов – чтобы не пропустить наличие отдаленных метастазов.
На сегодняшний день мнения специалистов-онкологов совпадают – дополнительные лечебные процедуры крайне важны для повышения шансов пациента на излечение от рака.
