قالب تسوس عميق لبطاقة العيادات الخارجية. رابعا

منذ الخلق الهيكل الحديثفي مجال العناية بالأسنان، يعد السجل الطبي لمريض الأسنان عنصرًا أساسيًا فيه. لقد كانت موجودة عندما كانت هناك وثائق أخرى، والتي بدونها يستحيل تخيل العمل عيادة حديثة، (اتفاقية، بروتوكول الموافقة الطوعية المستنيرة، بوليصة التأمينالخ) لم يكن معروفا بعد على الإطلاق.

ومع ذلك، فإن العديد من عيادات الأسنان تتجاهل هذا الدور كليًا أو جزئيًا البطاقة الطبيةمريض الأسنان: إما أنه لا يستخدم على الإطلاق، أو يتم تحديثه أو تعديله أو اختراع نسخ خاصة به. وإذا كان من الممكن فهم استخدام الاختلافات المختلفة حول موضوع السجل الطبي لمريض الأسنان (من نواحٍ عديدة، كان النموذج الحالي متخلفًا بالفعل عن متطلبات ذلك الوقت)، إذن الغياب التامالسجلات الطبية غير مقبولة على الإطلاق.

ما هو السجل الطبي لمريض الأسنان؟

السجل الطبي لمريض الأسنان هو وثيقة تحدد هوية المريض بشكل صحيح وتحتوي على معلومات تميز خصائص الحالة والتغيرات في حالته الصحية، والتي يحددها الطبيب وتؤكدها الأبحاث المختبرية والأدواتية والأدواتية، وكذلك مراحل وخصائص العلاج.

تسجيل البطاقة الطبية لمريض الأسنان –

يتم إعداد السجل الطبي لمريض الأسنان وفقًا لأوامر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980 ورقم 1338 بتاريخ 31 ديسمبر 1987. وفي الوقت نفسه، وزارات الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية وتمكن الاتحاد الروسي من خلق ارتباك شديد مع السجل الطبي. في عام 1988، صدر أمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية (رقم 750 بتاريخ 10/05/1988)، والذي أصبح بموجبه أمر وزارة الصحة رقم 1030 باطلاً. ومع ذلك، آخر، أكثر وزارة الصحة الجديدة، الآن الاتحاد الروسي، منذ عام 1993 بدأ في الرجوع بانتظام إلى أحكام الأمر رقم 1030 الصادر عن وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية، وإدخال التغييرات والإضافات المناسبة عليه.

لا توجد أوامر أساسية لاحقة أو أعمال أخرى صادرة عن وزارة الصحة الروسية تحدد شكل السجل الطبي. ولذلك، ورغم أن العديد من أحكام الأمر رقم 1030 فقدت قوتها الجديدة الوثائق التنظيميةمن وقت لآخر، هناك إشارات إلى تلك الأجزاء من الأمر التي تتعلق بصيانة السجلات الطبية. على وجه الخصوص، يبقى الشرط أن كل شيء المؤسسات الطبية(ملاحظة، بغض النظر عن شكل الملكية)، مطلوب منهم الاحتفاظ بالسجلات الطبية بالشكل المحدد. في طب الأسنان، هذا هو النموذج رقم 043/у "السجل الطبي لمريض الأسنان."

ماذا تتضمن البطاقة الطبية؟

السجل الطبي رقم 043/ش يحتوي على ثلاثة أقسام رئيسية.

1) القسم الأول- جزء جواز السفر. ويشمل:

• رقم البطاقة؛
• تاريخ تسجيله؛
• الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي للمريض؛
• عمر المريض
• جنس المريض
• العنوان (مكان التسجيل ومكان الإقامة الدائمة) ؛
• مهنة؛
• التشخيص في الزيارة الأولى؛
• معلومات عن الأمراض السابقة والمصاحبة؛
• معلومات حول تطور المرض الحالي (الذي أصبح سبب العلاج الأولي).

يمكن استكمال هذا القسم ببيانات جواز السفر (السلسلة والرقم وتاريخ ومكان الإصدار) للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا، وبيانات شهادة الميلاد للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا.

2) القسم الثاني– بيانات بحثية موضوعية. أنه يحتوي على:

• بيانات التفتيش الخارجي؛
• بيانات فحص الفم وجدول حالة الأسنان، يتم ملؤها باستخدام الاختصارات المقبولة رسميًا (غياب - O، جذر - R، تسوس - C، التهاب لب السن - P، التهاب اللثة - Pt، مملوء - P، أمراض اللثة - A، التنقل - I، الثاني والثالث (درجة)، التاج - ك، أسنان صناعية- و)؛
• وصف لدغة.
• وصف حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة والعمليات السنخية والحنك.
• الأشعة السينية و البحوث المختبرية.

3) القسم الثالث – الجزء العام. يتكون من:

• خطة الفحص
• خطة العلاج
• ميزات العلاج
• سجلات المشاورات، المشاورات؛
• صياغة واضحة التشخيصات السريريةإلخ.

بعض مميزات السجل الطبي

مادة ونوع السجل الطبي لمريض الأسنان ذات أهمية كبيرةليس لديه. يمكن إنتاجه في بيئة سريرية أو عن طريق الطباعة، وعادةً ما يكون عبارة عن دفتر ملاحظات مقاس A5. الشرط الرئيسي هو أن يكون كذلك الوسائط الورقيةوكانت له سجلات بالشكل المعتمد قانونا. يتم إعداد جزء جواز السفر من قبل المسجل الطبي أو مدير العيادة أو الممرضة.

يتم إجراء جميع الإدخالات الأخرى في السجل الطبي فقط من قبل الطبيب، بشكل مقروء، دون تصحيحات (من الممكن وجود خيار مطبوع (محوسب) لإجراء الإدخالات)، باستخدام الاختصارات المقبولة عمومًا فقط. صياغة التشخيصات والتكوينات التشريحية وأسماء الأدوات و الأدويةتم تحديدها بالكامل، دون اختصارات، مع مراعاة المصطلحات المستخدمة رسميًا. يتم تأكيد الإدخال من خلال التوقيع والختم الشخصي للطبيب.

بالإضافة إلى الملاحظات يجب إدراج (لصق) في السجل الطبي ما يلي:

• نتائج الاختبار (إن وجدت) - النسخ الأصلية أو النسخ؛
• مقتطفات من المؤسسات الطبية الأخرى حيث تم توفير رعاية الأسنان، خاصة إذا تم توفير رعاية الأسنان في مؤسسات أخرى بعد تقديم المريض لأول مرة (بدء المراقبة) في عيادة الأسنان هذه؛
• التقارير الطبية وآراء الخبراء والاستشارات الواردة فيما يتعلق بالأمراض التي يتم ملاحظة المريض بسببها في هذه العيادة؛
  التقارير الطبية وآراء الخبراء والاستشارات الواردة فيما يتعلق بأمراض أخرى، والتي قد يؤثر مسارها على خصائص مرض الأسنان؛
• معلومات عن فحوصات السرطان (بناءً على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي "بشأن التدابير الرامية إلى تحسين المنظمة". رعاية مرضى السرطانإلى سكان الاتحاد الروسي" رقم 270 بتاريخ 12 سبتمبر 1997)؛
• معلومات عن الجرعات الإشعاعية التي يتلقاها المريض أثناء العلاج دراسات الأشعة السينية(بناءً على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي "بشأن إدخال المراقبة الإحصائية الحكومية للجرعات الإشعاعية للأفراد والسكان" رقم 466 بتاريخ 31 ديسمبر 1999)؛
• الأشعة السينية لأسنان المريض ومنطقة الوجه والفكين، التي يتم التقاطها في عيادة الأسنان هذه.

دعونا نلقي نظرة فاحصة على النقطة الأخيرة. من كل شيء قاعدة الأدلة، والتي يستخدمها الطرفان عند النظر في مطالبات المستهلكين في المحكمة فيما يتعلق بجودة الخدمات المقدمة، فإن صور الأشعة السينية لها أهمية قصوى. لماذا؟ على سبيل المثال، دعونا نلقي نظرة على الموقف المثير للجدل الذي ينشأ في أغلب الأحيان.

وقد قام المريض بمعالجة أسنانه في عدة عيادات وجمع صور الأشعة من كل مكان بعد الانتهاء من العلاج. في الوقت نفسه، بالطبع، في جميع العيادات، كانت هناك وثائق معينة تؤكد حقيقة العلاج (اتفاقيات الخدمة، الإدخالات في السجل الطبي، إيصالات الدفع، الشيكات، إلخ). وفي إحدى العيادات، انكسرت إحدى الأدوات في قناة الأسنان أثناء العلاج. ومع ذلك، لم يرفع المريض دعوى قضائية ضد العيادة التي تم فيها كسر الأداة، ولكن أغنى تلك التي عولج فيها.

وفي الوقت نفسه، يكاد يكون من المستحيل إثبات عدم وجود خطأ في العيادة المحددة في المطالبة إذا لم تتمكن العيادة من تقديم صورة شعاعية تم التقاطها بعد الانتهاء من العلاج. ولهذا السبب تهتم العيادة بشدة بالاحتفاظ بجميع الصور التي تم التقاطها للمريض. ومع ذلك، تنشأ بعض الصعوبات القانونية هنا.

والحقيقة هي أن التصوير الشعاعي عادة ما يتم تضمينه في قائمة الأسعار بواسطة العيادات أنواع منفصلةخدمات. وعلى أساس القانون المدني للاتحاد الروسي وقانون "حماية حقوق المستهلك"، يحق للمريض اعتبار الأشعة السينية التي يتم إجراؤها بمثابة خدمة مدفوعة الثمن، والتعبير المادي (النتيجة) منها الأشعة السينية. وبناء على ذلك يكتسب المريض الحق الكامل في التقاط هذه الصورة لنفسه.

وطبعا هذا الوضع لا يناسب العيادة إطلاقا. لذلك تستخدم العيادة عادة ما يلي خيارات الخروج:

1. المدرجة في الاتفاقية لهذا الحكم خدمات طب الأسنانبند بموجبه تعتبر الأشعة السينية التي يتم التقاطها في العيادة جزءًا لا يتجزأ من السجل الطبي لمريض الأسنان. وفي هذه الحالة تظل جميع الصور التي تم التقاطها في العيادة ملكًا لها بناءً على اتفاقية مبرمة مع المريض.
2. إنهم لا يعطون المريض الصورة نفسها، بل صورته على الورق أو الوسائط الأخرى - على سبيل المثال، نسخة من مخطط الرؤية، أو نسخة مطبوعة من الصورة الممسوحة ضوئيًا.

ولكن كل ما سبق ينطبق على السجل الطبي لمريض الأسنان نموذج رقم 043/ش. إذا كانت عيادة الأسنان تستخدم النموذج الخاصالسجل الطبي، ثم أثناء المحاكمة قد تكون لديها مشاكل خطيرة. والحقيقة هي أنه يمكن للمريض تقديم طلب إلى العيادة لتقديم دليل على البطاقة الطبية لمريض الأسنان بالشكل الذي يحدده القانون (النموذج رقم 043/ش).

في هذه الحالة، قد تفسر المحكمة تقديم بطاقة طبية ذات شكل مختلف من قبل عيادة الأسنان كأساس رسمي للاعتراف بأن هذا النموذج لا يفي بمتطلبات القانون، وعلى هذا الأساس قد لا تكون البطاقة مقبولة كدليل مكتوب. وهذا سيسمح لك بتجاهل جميع الإدخالات الموجودة في البطاقة وإعطاء المريض أسبابًا لاتهام العيادة بحفظ السجلات بشكل غير صحيح.

لأن هذا النموذجالخريطة قديمة بالفعل ولا تعكس الواقع على أكمل وجهكل من التغييرات في التشريعات المدنية ومعايير التشخيص والعلاج الجديدة، فإن تحديثها المؤكد يصبح أمرا لا مفر منه. لذلك، في طب الأسنان، كوسيلة للخروج من هذا الوضع، يتم استخدام ورقة فضفاضة للسجل الطبي (ورقة المعلومات)، مع الأخذ في الاعتبار الميزات المحددة لعيادة معينة. أسوأ بكثير ل عيادة الأسنان، إذا لم يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي لمريض الأسنان على الإطلاق.

الأسئلة المتداولة –

1. من يقوم بإدخال الإدخالات في السجل الطبي؟
   يتم ملء جزء جواز السفر من قبل المسجل أو المسؤول أو الممرضة، ويتم إجراء جميع الإدخالات الأخرى من قبل الطبيب فقط.
2. كيف يتم إدخال الإدخالات في السجل الطبي؟
   بشكل مقروء، باستخدام الاختصارات المقبولة عمومًا فقط، دون تصحيحات، مكتوبة بخط اليد أو مطبوعة، ومصدقة بالتوقيع والختم الشخصي للطبيب.
3. لماذا تحتاج إلى بطاقة طبية؟
   لحماية مصالح عيادة الأسنان بشكل معقول، أولاً وقبل كل شيء، في المحكمة.
4. هل يستطيع طب الأسنان إصدار بطاقة طبية للمريض؟
   رسمياً نعم، في الواقع لا.
5. ما هي المشاكل التي يمكن أن تنشأ عند استخدام خيارات البطاقة الخاطئة؟
   قد لا تعترف المحكمة بالنسخة غير الصحيحة من الخريطة كدليل مكتوب، وقد يصبح النقص الناتج في الوثائق التي يتطلبها القانون سببًا للمطالبات القانونية.
6. هل يحق للمريض جمع الأشعة؟
   نعم، على الأقل نسخ من الصور الفوتوغرافية على الورق أو وسائل الإعلام الأخرى.
7. كيف يقوم أطباء الأسنان بتحديث السجلات الطبية؟
   استخدم ملحق السجل الطبي - ورقة المعلومات.

السجل الطبي لمريض الأسنان ليس مجرد وثيقة، ولكنه أحد الوسائل الرئيسية لحل النزاعات مع المرضى منظمة طبية، جنبا إلى جنب مع العقد والموافقة المستنيرة.

اسمحوا لي أن أشير إلى أن هذه الأداة قد تكون غير فعالة إذا لم يتم أخذ الحفاظ على السجل الطبي لمريض الأسنان على محمل الجد بما فيه الكفاية. هناك عبارة مفادها أن الطبيب يكتب سجلاً طبياً للمدعي العام، في الواقع، يكتبه الطبيب لنفسه حصرياً، من أجل راحة البال، حيث أن السجل الطبي للمريض هو في المقام الأول نوع من الدعم والثقة. بعد كل شيء، إذا ذهب الطبيب إلى المحكمة، حتى كشاهد أو خبير، فهذا يمثل دائمًا ضغطًا كبيرًا، وبالتالي فإن المهمة الرئيسية لملء السجل الطبي بشكل صحيح هي ضمان عدم وصول الوضع إلى المحكمة.

إذا تحدثنا عن فعالية السجل الطبي كوسيلة للحماية، فيمكننا التمييز بين كتلتين متساويتين في الأهمية: شكل السجل الطبي ومحتواه.

نموذج السجل الطبي لمريض الأسنان

جديد نماذج الوثائق الطبيةتمت الموافقة عليها بأمر من وزارة الصحة الروسية رقم 834ن بتاريخ 15 ديسمبر 2014. قبل ذلك منذ وقت طويلتم استخدام النماذج وفقًا للأمر رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980، الذي اعتمدته وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية، لأنه استجاب إلى حد كبير المتطلبات الضرورية. غالبًا ما يكون الترتيب الجديد غير منطقي؛ فهو يحتوي الآن على حوالي 12 نموذجًا، ولكن ليس من الواضح دائمًا سبب إدراجها في الترتيب. على سبيل المثال، الشكل العاملمريض الأسنان لا يوجد أحد هناك. ولكن ظهر سجل تقويم الأسنان لمريض الأسنان، والذي تم تطويره إلى حد كبير للأنشطة العلمية.

أحد الأسئلة المتكررة هو: هل يمكن استكمال نموذج سجل مريض الأسنان؟ يمكنك الدخول فيه معلومات إضافيةلكن ينصح بعدم إزالة ما هو موجود من هناك. ما إذا كنت ستملأ كل شيء بالكامل هو سؤال آخر، ولكن من الأفضل ترك الأعمدة نفسها. بخلاف ذلك، سيقول المحامي المختص أن نموذج السجل الطبي غير معتمد ولا يمكن أن يكون دليلاً في المحكمة لأنه لا يفي بمتطلبات القانون.

أيضًا، أحيانًا تطرح أسئلة حول استخدام السجلات الطبية الإلكترونية، وكل شخص لديه ثلاثة أشياء مختلفة تمامًا في ذهنه:

الخيار الأول هو الحالة التي يكون لديك فيها متخصص برمجةحيث تقوم بإدخال بيانات المريض في البرنامج ثم طباعة النموذج المكتمل بالفعل. يتم توقيع النموذج من قبل الطبيب والمريض ويتم لصقه في السجل الطبي. هذا خيار صالح، وهو الأفضل اليوم، لأن البرنامج، كقاعدة عامة، يأخذ الكثير في الاعتبار وكل شيء واضح.

الخيار الثاني يستخدم أيضًا البرمجيات، ولكن يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي لمريض الأسنان بشكل إلكتروني فقط، ويتم تخزينه في ذاكرة الكمبيوتر ولا تتم طباعته. إذا نشأت حالة تعارض في المحكمة، فمن المرجح أن يعتبر هذا السجل الطبي دليلاً غير مقبول.

ثالث، الخيار المثالي، وهو المفترض برنامج الدولةتطوير الرعاية الصحية حتى عام 2020 هو "التاريخ الطبي الإلكتروني". إذا كنت ترغب في الاحتفاظ بسجل طبي فقط في شكل إلكتروني، فيجب أن يتوافق مع "التاريخ الطبي الإلكتروني" GOST، ولكن ليس من السهل القيام بذلك. يجب توفير الطاقة الكهربائية دون انقطاع مع إمكانية الوصول المستمر، ويجب إثبات حماية البيانات الشخصية واستحالة فقدان المعلومات. ومن الضروري أيضًا أن يتمكن المرضى والأطباء من التوقيع رقميًا على هذه الوثيقة الإلكترونية. ونادرا جدا ما يتم استيفاء كل هذه الشروط.

لغة السجل الطبي هي الروسية. إذا كنت تريد استخدام كلمة أجنبية، فمن الأفضل استبدالها بكلمة روسية بديلة. غالبًا ما يستخدم الأطباء اللغة الإنجليزية و المصطلحات اللاتينيةوالتي لا تكون واضحة دائمًا للمريض، لكن يجب عليه أن يفهم كل ما هو مكتوب في مخططه. ينطبق هذا أيضًا على الاختصارات، بالطبع، هناك اختصارات رسمية ومقبولة بشكل عام، لكن في بعض الأحيان يختصر الأطباء أكثر بكثير مما هو مقبول بشكل عام. في هذه الحالة، يتعين عليك إنشاء قائمة بالاختصارات الخاصة بك، وطباعتها ولصقها في البطاقة حتى يفهمها العميل أيضًا.

أما بالنسبة للتصحيحات التي تم إجراؤها على البطاقة: استخدام السكتة الدماغية، "رسومات الشعار المبتكرة"، والالتصاق على أجزاء من البطاقة الطبية - كل ما سبق غير مقبول. لا يمكن للخبراء تقييم السجل الطبي لمريض الأسنان الذي يحتوي على مثل هذه التصحيحات كدليل كاف، ونتيجة لذلك، سيتم تفسيره ليس لصالح الطبيب.

قد تكون مهتما

• التحقق من شكوى المريض ضد عيادة الأسنان

هنا يجب عليك استخدام صيغة بسيطة يسهل تذكرها: نظرا + ما فعلته = النتيجة.

1. "المعطى" هو ما يأتي به المريض إلى عيادتك. "المعطى" يعني الشكاوى الموصوفة بالتفصيل، دائمًا بالتفصيل. تسجيل جميع الشكاوى الأحاسيس المؤلمة، وصف تجويف الفم بالتفصيل، خاصة إذا جاء المريض من عيادة أخرى، لأنه في حالة وجود دعوى قضائية، فإن الحصول على مقتطف من هناك سيكون مشكلة كبيرة. تحتاج على الفور إلى تسجيل الموقف الذي جاء به المريض. تتضمن كلمة "المعطى" أيضًا الأشعة السينية ووصفها الإلزامي. إذا كنت تقوم بعمل واسع النطاق في العيادة في مجال جراحة العظام أو تقويم الأسنان أو الجراحة، فمن المستحسن أن يكون لديك أخصائي أشعة على الأقل ربع الوقت، أو بدوام جزئي. يتضمن "المعطى" صورًا للعلاج، أي تسجيل الصور، والذي يتم إجراؤه حيث تكون النتيجة الجمالية مهمة، ويجب أن تكون هناك صور "قبل". إذا لم يكن هناك تثبيت لما تم تقديمه، فمن المستحيل تقييم النتيجة.
2. "ما فعلوه" - وصف تفصيلي لما تم تنفيذه من التلاعبات وبأي مساعدة؛ كلما زادت التفاصيل التي تصفها، كلما زاد الدور الذي سيلعبه هذا السجل في حماية الطبيب.
3. نتيجة. تسجيل الصور الإلزامي، إذا كان الجانب الجمالي مهم، التسجيل الإلزامي للتوصيات التي تقدمها للمريض للحفاظ على النتيجة التي تم الحصول عليها. التوصية هي الأكثر شيء قويفي الدفاع عن منظمة طبية في المحكمة. إذا تم وصف التوصيات، وتجاهلها المريض، فيمكن إسقاط جميع التهم الموجهة إلى العيادة في المحكمة. لكي تنقذك التوصيات، يجب أن تأخذ في الاعتبار عاملين. يجب عليك أن تثبت أن:

• لقد قدمت توصيات
• ولم يتم تنفيذ هذه التوصيات.

لذلك، يجب أن تحمل التوصيات توقيع العميل، وعبارة: "تم تقديم التوصيات" لن تساعد في هذه الحالة. تتضمن النتيجة أيضًا إخطارات بشأن المثول المطلوب، وهذه أيضًا نقطة يتم أخذها بعين الاعتبار في المحكمة. يمكن تدوين التوصيات في السجل الطبي في كل مرة، أو يمكنك وضع قائمة واحدة حيث سيتم جمع جميع التوصيات المتعلقة بالتلاعبات التي تقوم بها، ويوقع المريض فقط مما يؤكد أنه على دراية بها.

إخطار المريض بالمظاهر المطلوبة. إذا تم تسجيل تاريخ الحضور وحقيقة عدم الحضور، فهذا يعمل أيضًا لصالح العيادة حالات الصراع. أيضًا، إذا لم يحضر المريض للمثول المقرر، وأنت تعلم أن وضعه صعب، فعليك أن ترسل له 2-3 برقيات (خطابات مسجلة) لتثبت مرة أخرى في المحكمة أنك فعلت كل ما في وسعك وكنت مهتمًا في وصوله.

يجب أن يتم التشخيص وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10. قد لا يكون هذا مناسبًا جدًا لأطباء الأسنان، الذين لديهم تصنيف خاص بهم، ولكنه مهم للخبراء. يمكنك كتابة التشخيصات في المخطط وفقًا لكلا التصنيفين: ICD-10 المقبول عمومًا وتصنيف الأسنان.

جداً نقطة مهمة– تنسيق الخطة العلاجية وتعديلها. إنه على وشكحول التلاعب طويل الأمد (جراحي العظام وتقويم الأسنان)، حيث لا يمكنك عمليًا تحديد مواعيد نهائية صارمة، والمواقف التي قد يتغير فيها السعر بسبب عدم نجاح إحدى طرق العلاج. من الضروري تدوين الخطة الأولية، مع المواعيد النهائية والسعر، وإجراء جميع التغييرات مصحوبة بتوقيع المريض، لأن مريضك هو أيضًا مستهلك، ووفقًا لقانون حماية المستهلك، يتعين عليك الاتفاق معه على نوع العمل والحجم والموعد النهائي والسعر. ومن الضروري أيضًا تحديد فترات الضمان، وكذلك أسباب تخفيضها إذا حدث ذلك.

فترات تخزين السجل الطبي لمريض الأسنان

وفقًا للقواعد الجديدة، يجب الآن تخزين السجل الطبي للمريض ليس لمدة 5 سنوات (أمر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980)، ولكن لمدة 25 عامًا (خطاب وزارة الصحة الروسية اتحاد 7 ديسمبر 2015 العدد 13-2/1538).

وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 203ن بتاريخ 10 مايو 2017: يعد استكمال السجل الطبي بشكل صحيح أحد معايير جودة الرعاية الطبية.

ولا تنس أن السجل الطبي أصبح بالفعل جزءًا من العقد مع المريض. من الضروري أن يكون توقيع المريض على البطاقة بمثابة تأكيد للشكاوى والتاريخ الطبي والخدمات المقدمة والتوصيات وضرورة الظهور.

• أفاناسييف في.، بارير جي إم، إبراجيموف تي. طب الأسنان. تسجيل التاريخ الطبي والحفاظ عليه: دليل عملي. م: VUNMC روززدراف، 2006.
• سيفيرسكي إيه في. حقوق المرضى على الورق وفي الحياة. م: اكسمو، 2009.
• ساليجينا إي إس. الدعم القانوني لأنشطة منظمة طبية خاصة. م: النظام الأساسي، 2013.
• ساشكو إس يو، بالو أ.م. التقييم القانوني للعيوب في تقديم الرعاية الطبية وصيانة السجلات الطبية. سانت بطرسبرغ: CNIT، 2004.

خيارات لتسجيل التاريخ المرضي للمرضى الذين يُقترح خلع أسنانهم وعمليات جراحية أخرى

^

تفاقم التهاب اللثة المزمن

مثال 1.

شكاوى من ألم في الفك العلوي على اليسار، ألم عند 27 عند العض.

تاريخ المرض. 27 تم علاجهم سابقًا وإزعاجهم بشكل دوري. منذ يومين أصيب 27 بالمرض مرة أخرى، وظهر الألم في منطقة الفك العلوي على اليسار، ويزداد الألم عند العض على 27. تاريخ الانفلونزا.

التغييرات المحلية. لا يوجد أي تغيير أثناء الفحص الخارجي. تحت الفك السفلي العقد الليمفاويةمتضخم قليلاً على اليسار، غير مؤلم عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 27 تحت الحشوة يتغير لونها وقرعها مؤلم. في منطقة قمة الجذور 27، تم اكتشاف تورم طفيف في الغشاء المخاطي للثة على الجانب الدهليزي، ويكون ملامسة هذه المنطقة مؤلمًا قليلاً. في الأشعة السينية 27، يتم إغلاق الجذر الحنكي حتى القمة، ويتم ملء الجذور الشدقية حتى نصف طولها. يوجد فراغ في قمة جذر الشدق الأمامي أنسجة العظاممع ملامح غامضة.

التشخيص: "تفاقم التهاب اللثة المزمن للسن السابع والعشرين".

أ) تحت التخدير الحدبي والحنكي 2٪ محلول نوفوكائين - 5 مم أو 1٪ محلول تريميكانا - 5 مم بالإضافة إلى 0.1٪ هيدروكلوريد الأدرينالين - قطرتان (أو بدونه)، تم إجراء الاستخراج (حدد السن)، وكحت السنخ؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر الإدخال أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (18، 17، 16، 26، 27، 28)، كشط الحفرة؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر الإدخال أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (15، 14، 24، 25). كشط التجويف (التجويفات)، يتم ملء التجويف (التجاويف) بجلطات (تجلطات) دموية.

د) تحت التخدير تحت الحجاج والحنكي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة ( 15, 14, 24, 25).

هـ) تحت التخدير الارتشاحي والقطعي (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23) . كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

هـ) تحت التخدير تحت الحجاج والتخدير القاطعي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23). كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.
^

التهاب اللثة القيحي الحاد

مثال 2.

شكاوى من ألم في منطقة 32 يمتد إلى الأذن وألم عند العض على 32 وإحساس بسن "متضخم". الحالة العامةمرضية؛ الأمراض السابقة: الالتهاب الرئوي، والتهابات الطفولة.

تاريخ المرض. منذ حوالي عام، ظهر الألم لأول مرة عند عمر 32 عامًا، وكان يزعجني بشكل خاص في الليل. لم يذهب المريض إلى الطبيب؛ تدريجيا هدأ الألم. منذ حوالي 32 يومًا عاد الألم للظهور. استشارة الطبيب.

التغييرات المحلية. لا توجد تغييرات عند الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون غير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم 32 - يوجد تجويف عميق مسوس يتصل بتجويف الأسنان وهو متحرك والقرع مؤلم. الغشاء المخاطي للثة في المنطقة 32 مفرط قليلاً ومنتفخ. لا توجد تغييرات على الأشعة السينية 32.

التشخيص: "التهاب اللثة القيحي الحاد 32."

أ) تحت تخدير الفك السفلي والارتشاح (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة (حدد السن) 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38 ; كشط الثقوب، يتم ضغطها وملئها بجلطات الدم.

ب) تحت التخدير تورال (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تمت إزالة 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38.

كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

ج) تحت تخدير الفك السفلي (انظر التخدير أعلاه)، تمت إزالة 42، 41، 31، 32 من الحفرة، وتم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

د) تحت التخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تمت إزالة 43، 42، 41، 31، 32، 33 من الحفرة، وتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

^

التهاب السمحاق قيحي حاد

مثال 3.

شكاوى من تورم الخد الأيمن وألم في هذه المنطقة وارتفاع درجة حرارة الجسم.

الأمراض السابقة والمصاحبة: قرحة الاثني عشر، التهاب القولون.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم عند سن 13؛ وبعد يومين ظهر التورم في منطقة اللثة، ومن ثم في منطقة الخد. لم يذهب المريض إلى الطبيب، فقد وضع وسادة تدفئة على خده وأجرى عملية دافئة داخل الفم حمامات الصوداوأخذت مسكنات لكن الألم زاد وزاد التورم واستشير المريض الطبيب.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن وجود انتهاك لتكوين الوجه بسبب تورم منطقة الشدق وتحت الحجاج على اليمين. لا يتغير لون الجلد الموجود فوقه، بل يطوي دون ألم. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الموجودة على اليمين متضخمة ومضغوطة ومؤلمة قليلاً عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 13 - التاج مدمر، قرعه مؤلم إلى حد ما، الحركة من الدرجة الثانية إلى الثالثة. يتم إطلاق القيح من تحت هامش اللثة، وتنتفخ الطية الانتقالية في المنطقة 14، 13، 12 بشكل ملحوظ، وتكون مؤلمة عند الجس، ويتم اكتشاف التقلب.

التشخيص: "حاد التهاب السمحاق قيحيالفك العلوي على اليمين بمساحة 14، 13، 12 سن"

مثال 4.

الشكاوى من تورم الشفة السفلية والذقن الممتد إلى القسم العلويالمنطقة الفرعية ألم حاد في المنطقة الأمامية الفك السفلي, الضعف العامقلة الشهية. درجة حرارة الجسم 37.6 درجة مئوية.

تاريخ المرض. بعد انخفاض حرارة الجسم قبل أسبوع، ظهر ألم عفوي في 41 شخصًا عولجوا سابقًا، وهو ألم عند العض. وفي اليوم الثالث من بداية المرض انخفض الألم في السن بشكل ملحوظ، ولكن ظهر تورم في الأنسجة الرخوة للشفة السفلية، والذي زاد تدريجياً. لم يخضع المريض للعلاج، فقد ذهب إلى العيادة في اليوم الرابع من المرض.

الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق، وعدم تحمل البنسلين.

التغييرات المحلية. أثناء الفحص الخارجي، يتم تحديد تورم الشفة السفلية والذقن، ولا يتغير لون أنسجتها الرخوة وتكون مطوية بحرية. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون مؤلمة قليلاً عند الجس. فتح الفم ليس بالأمر الصعب. في تجويف الفم: الطية الانتقالية في منطقة 42، 41، 31، 32، 33 ملساء، غشاءها المخاطي منتفخ ومفرط الدم. يكشف الجس عن ارتشاح مؤلم في هذه المنطقة وأعراض إيجابية للتقلب. التاج 41 مدمر جزئيا، قرعه مؤلم قليلا، القدرة على الحركة من الدرجة الأولى. قرع 42، 41، 31، 32، 33 غير مؤلم.

التشخيص: “التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك السفلي في منطقة 42، 41، 31، 32”.

^ سِجِلّ التدخل الجراحيلالتهاب السمحاق القيحي الحاد في الفكين

تحت تأثير التسلل (أو التوصيل - في هذه الحالة، حدد أيهما) التخدير (انظر المخدر أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء شق على طول الطية الانتقالية في المنطقة

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(حدد ضمن أي أسنان) بطول 3 سم (2 سم) حتى العظم. تم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. موصوفة (أشير إلى الأدوية الموصوفة للمريض وجرعاتها).

المريض عاجز من _______ إلى _________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. المظهر ______ لارتداء الملابس.

^

إدخال اليوميات بعد فتح خراج تحت السمحاق في التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك

حالة المريض مرضية. هناك تحسن (أو تفاقم، أو لا تغيير). انخفض الألم في منطقة الفك (أو زاد، بقي كما هو). انخفض تورم الأنسجة المحيطة بالفكين. كمية صغيرةصديد. تم غسل الجرح على طول الطية الانتقالية للفك بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين ومحلول الفوراتسيلين بتخفيف 1: 5000. يتم إدخال شريط مطاطي في الجرح (أو يتم تصريف الجرح بشريط مطاطي)

مثال 5.

شكاوى من آلام في منطقة الحنك الصلب على اليسار ذات طبيعة نابضة ووجود تورم في الحنك الصلب. يشتد الألم عند ملامسة التورم باللسان.

تاريخ المرض. قبل ثلاثة أيام، ظهر الألم في الـ 24 التي سبق علاجها، وألم عند العض، والشعور بـ "السن المتضخم". ثم انخفض الألم في السن، ولكن ظهر تورم مؤلم في الحنك الصلب، الذي زاد حجمه تدريجياً.

الأمراض السابقة والمصاحبة: ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية، وتصلب القلب.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لم يتغير تكوين الوجه. يكشف الجس عن زيادة في الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي على اليسار، وهي غير مؤلمة. فتح الفم بحرية. في تجويف الفم: على الحنك الصلب على اليسار، على التوالي 23 24 هناك انتفاخ على شكل أوبال مع حدود واضحة إلى حد ما، والغشاء المخاطي فوقه مفرط بشكل حاد. وفي وسطها هناك تقلب. 24- التاج مدمر جزئيا ويوجد تجويف عميق مسوس. قرع السن مؤلم، وحركة الأسنان من الدرجة الأولى.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على الجانب الحنكي إلى اليسار (خراج حنكي) من السن الرابع والعشرين."

تحت التخدير الحنكي والشقّي (حدد المخدر وإضافة الأدرينالين) تم فتح خراج الحنك الصلب مع استئصال الأنسجة الرخوة حتى العظم على شكل سديلة شكل مثلثداخل التسلل بأكمله، يتم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. معين العلاج الدوائي(حدد أي واحد).

المريض عاجز من _______ إلى _______. تم إصدار الإجازة المرضية رقم _______. احضر _________ لارتداء الملابس.

السجلات الطبية في طب الأسنان وقواعد المحافظة عليها.

4.1.السجل الطبي لمريض الأسنان

(استمارة التسجيل رقم 043/у)

يتم ملء السجل الطبي لمريض الأسنان عند زيارة المريض للعيادة لأول مرة: بيانات جواز السفر - من قبل ممرضة في غرفة الفحص الطبي الأولي أو من قبل المسجل.

يتم ملء التشخيص وجميع الأقسام اللاحقة من البطاقة مباشرة من قبل الطبيب المعالج للملف التعريفي ذي الصلة.

في السطر "التشخيص" على صفحة العنوانيقوم الطبيب المعالج بإجراء التشخيص النهائي بعد الانتهاء من فحص المريض وإجراء الفحوصات السريرية والمخبرية اللازمة وتحليلها. يُسمح بالتوضيح اللاحق للتشخيص أو توسيعه أو حتى تغييره، مع الإشارة الإلزامية إلى التاريخ. يجب أن يكون التشخيص مفصلاً ووصفيًا ويعتمد فقط على أمراض الأسنان وتجويف الفم.

بموجب صيغة الأسنان، يتم إدخال بيانات إضافية فيما يتعلق بالأسنان والأنسجة العظمية للعمليات السنخية (التغيرات في شكلها وموضعها وما إلى ذلك وما إلى ذلك) والعض.

في قسم "الأبحاث المخبرية" نتائج التطبيق الإضافي البحوث اللازمةيتم إجراؤها وفقًا لمؤشرات لتوضيح التشخيص.

يتم تسجيل الزيارات المتكررة لمريض مصاب بمرض معين، وكذلك في حالة الزيارات بأمراض جديدة، في مذكرات البطاقة.

وينتهي بـ "ملحمة" ( وصف موجزنتائج العلاج) ويقترحها الطبيب المعالج توصيات عملية(تعليمات).

في عيادة أو قسم أو مكتب طب الأسنان، يتم إنشاء سجل طبي واحد فقط لكل مريض، حيث يتم عمل السجلات من قبل جميع أطباء الأسنان الذين استشارهم المريض. عند الاتصال بأخصائي آخر، على سبيل المثال، طبيب أسنان العظام أو أخصائي تقويم الأسنان، قد يكون من الضروري إجراء تغييرات على التشخيص، وإضافات على صيغة الأسنان، ووصف حالة الأسنان، والبيانات الجسدية العامة، وكذلك تسجيل جميع المراحل العلاج مع نتائج وتعليمات مستقلة خاصة بهم. لهذا الغرض، يجب عليك أن تأخذ الملحق الذي يحمل نفس رقم البطاقة المكتوب وإرفاقه بالرقم المحدد مسبقًا.

عند إجراء زيارات متكررة للمتخصصين من أي ملف تعريف، بعد عام أو عامين، يجب عليك مرة أخرى أن تأخذ الإدراج (الورقة الأولى من السجل الطبي)، مما يعكس الحالة بأكملها فيه. ستسمح لنا مقارنة هذه البيانات بالبيانات السابقة باستخلاص استنتاج حول ديناميكيات أو استقرار الحالات المرضية.

يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي لمريض الأسنان، كوثيقة قانونية، في السجل لمدة 5 سنوات بعد آخر زيارة للمريض، وبعد ذلك يتم أرشفته.

السجل الطبي رقم 043/ش يحتوي على ثلاثة أقسام رئيسية.

القسم الأول هو جزء جواز السفر. ويشمل:

رقم البطاقة؛ الاسم الأخير والاسم العائلي للمريض؛ وجنس المريض؛ ومكان التسجيل ومكان الإقامة الدائمة؛

التشخيص في الزيارة الأولى؛

معلومات عن الأمراض السابقة والمصاحبة؛

معلومات حول تطور المرض الحالي (الذي أصبح سبب العلاج الأولي).

يمكن استكمال هذا القسم ببيانات جواز السفر (السلسلة والرقم وتاريخ ومكان الإصدار) للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا، وبيانات شهادة الميلاد للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا.

القسم الثاني هو بيانات من البحث الموضوعي. أنه يحتوي على:

بيانات التفتيش الخارجي؛

بيانات فحص الفم وجدول حالة الأسنان، يتم ملؤها باستخدام الاختصارات المقبولة رسميًا (غياب - O، جذر - R، تسوس - C، التهاب لب السن - P، التهاب اللثة - Pt، مملوء - P، أمراض اللثة - A، التنقل - I، II، III (درجة)، التاج - K، الأسنان الاصطناعية - I)؛

وصف لدغة.

وصف حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة والعمليات السنخية والحنك.

الأشعة السينية والبيانات المختبرية.

القسم الثالث هو الجزء العام. يتكون من:

خطة الفحص

خطة العلاج

ميزات العلاج

سجلات المشاورات، المشاورات؛

تركيبات موضحة للتشخيصات السريرية، وما إلى ذلك.

إن المعلومات الواردة في السجل الطبي للمريض لها أهمية قانونية كبيرة لتوضيح ظروف تقديم خدمات طب الأسنان وتقييم جودتها. ولذلك، فإن الإدخالات الواردة في السجل الطبي تمثل معلومات قيمة يمكن أن تكون بمثابة أحد الأدلة الرئيسية في الحالات التي تنطوي على تقديم الرعاية الطبية. على الرغم من الأهمية القانونية الواضحة للوثائق الطبية الأولية، فإن العديد من الأطباء يهملون في الحفاظ على سجلات المرضى الخارجيين، الأمر الذي يؤدي في كثير من الأحيان إلى مشاكل تنظيمية وسريرية مختلفة. من بين الأخطاء النموذجية التي يتم ارتكابها عند الاحتفاظ بسجلات المرضى الخارجيين ممارسة طب الأسنان، وتشمل ما يلي:

• 
  ملء جزء جواز السفر بإهمال، ونتيجة لذلك يصعب بعد ذلك العثور على المريض لدعوته لإعادة الفحص لدراسة النتائج طويلة المدى؛
• 
  الإيجاز غير المقبول، واستخدام الاختصارات غير المقبولة في السجلات، مما قد يسبب أخطاء مختلفة، بما في ذلك تقديم المساعدة غير الكافية؛
• 
  تسجيل غير مناسب للاكتمال التدخلات الطبية(يسجل بعض الأطباء الأنشطة العلاجية ليس في يوم إجرائها، بل في أيام الزيارات اللاحقة)، مما قد يؤدي إلى أخطاء إضافية، خاصة عندما تتم مراجعة المريض من قبل طبيب آخر يجد صعوبة في فهمه من بطاقة العيادات الخارجية حجم وطبيعة المساعدة في مراحل العلاج السابقة؛ لهذا السبب، يتم في بعض الأحيان إجراء عمليات تلاعب غير ضرورية (وحتى خاطئة)؛
• 
  عدم إدراج نتائج فحص المريض (فحوصات، بيانات) في بطاقة العيادات الخارجية فحص الأشعة السينيةوما إلى ذلك) ، ولهذا السبب من الضروري إخضاعها بشكل متكرر للتلاعب غير الضروري - علاوة على ذلك ، ليس دائمًا لطيفًا - ؛
• 
  لا يتم تعبئة تركيبة الأسنان، والتي تعتبر المصدر الرئيسي للمعلومات حول حالة أسنان المريض؛
• 
  لا تنعكس المعلومات حول التدخلات السابقة المتعلقة بالأسنان المريضة؛
• 
  طرق العلاج المستخدمة غير مبررة.
• 
  لم يتم تسجيل لحظة الانتهاء من العلاج.
• 
  لا تنعكس المعلومات حول المضاعفات التي تنشأ أثناء طرق علاج معينة؛
• 
  يُسمح بالتصحيحات والحذف والمحو والإضافات، ويتم ذلك عادةً عندما يعاني المريض من مضاعفات أو يتعارض مع الطبيب.

رمز نموذج OKUD ___________

رمز مؤسسة OKPO ______
التوثيق الطبي

النموذج رقم 043/ذ

تمت الموافقة عليه من قبل وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية

04.10.80 رقم 1030

اسم المؤسسة
البطاقة الطبية

مريض الأسنان

№ _____________ 19... ____________
الاسم الأخير، الاسم الأول، اسم العائلة ____________________________________________________________

الجنس (ذكر، أنثى) ______________________ العمر ___________________________________

عنوان _________________________________________________________________________

مهنة _____________________________________________________________________

تشخبص ________________________________________________________________________________

الشكاوى ______________________________________________________________

الأمراض السابقة والمصاحبة _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

تطور المرض الحالي ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

لدار الطباعة!

عند إعداد وثيقة

تنسيق A5
صفحة 2 و. رقم 043/ذ
بيانات البحث الموضوعية، الفحص الخارجي ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

فحص تجويف الفم. حالة الأسنان
أسطورة: لا يوجد -
- 0، الجذر - R، التسوس - C،
التهاب لب السن - P، التهاب اللثة - حزب العمال،									8	7		6		5	4		3	2		1		1	2		3	4		5	6	7		8
مختومة - ف،
أمراض اللثة - أ، التنقل - الأول والثاني
III (درجة)، التاج - K،
فن الأسنان - أنا

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

يعض __________________________________________________________________________

حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة والعمليات السنخية والحنك

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

الأشعة السينية والبيانات المخبرية ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
صفحة 3 و. رقم 043/ذ

تاريخ	مذكرة مع الأمراض المتكررة	الاسم الأخير للطبيب المعالج

نتائج العلاج (epicrisis) _____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

تعليمات ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
الطبيب المعالج _____________________________ رئيس القسم _______
صفحة 4 و. رقم 043/ذ
علاج _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

تاريخ	مذكرة التاريخ والحالة والتشخيص والعلاج عند العرض مع الأمراض المتكررة	الاسم الأخير للطبيب المعالج

صفحة 5 و. رقم 043/ذ

خطة المسح	خطة العلاج	المشاورات

إلخ. إلى نهاية الصفحة

4.2. ورقة السجل اليومي لطبيب الأسنان

(استمارة التسجيل رقم 037/у)

يتم تعبئة "سجل يومي لعمل طبيب أسنان (طبيب أسنان) في عيادة أو قسم أو مكتب طب الأسنان" يوميًا من قبل أطباء الأسنان وأطباء الأسنان الذين يقومون بإجراء المواعيد العلاجية والجراحية والمختلطة للمرضى الخارجيين في المؤسسات الطبية والوقائية بجميع أنواعها التي توفر العناية بالأسنانالبالغين والمراهقين والأطفال.

تُستخدم "الورقة" لتسجيل الأعمال التي يقوم بها أطباء الأسنان وأطباء الأسنان في يوم واحد.

بناءً على البيانات الواردة في "الورقة"، يتم ملء "البيان الموجز". يتم التحكم في الإكمال الصحيح لـ "الورقة" وترجمة بياناتها إلى "البيان الموجز" من قبل المدير الذي يتبعه الطبيب مباشرة.

عند مراقبة صحة "النشرة"، يقوم المدير بمقارنة إدخالات اليوميات مع السجل الطبي لمريض الأسنان (النموذج رقم N 043/u).

يمكن للطبيب أيضًا التحقق من صحة محاسبة العمل (حجم العمل، عدد وحدات مدخلات العمالة، وما إلى ذلك) من خلال مقارنة الإدخالات في "الورقة" مع البيانات الموجودة في "بيان الملخص".
4.3. سجل موجز لعمل طبيب الأسنان (طبيب الأسنان) في عيادة الأسنان أو القسم أو المكتب

(استمارة التسجيل رقم 039-2/у-88)

يتم تجميع "البيان الموجز". الإحصائي الطبيأو موظف يعينه رئيس المؤسسة. يتم تعبئة "خلاصة البيان" يومياً على أساس التطوير حسب "ورقة" عمل الطبيب (نموذج رقم رقم 037/ش-88). وفي نهاية الشهر، يلخص "البيان الموجز" الخاص بكل طبيب النتائج. بناءً على بيانات "الكشوف الموجزة" التي تم الحصول عليها بناءً على نتائج عمل جميع أطباء الأسنان لمدة 12 شهرًا، يتم ملء الجدول. 7 من نموذج الإبلاغ رقم ​​1.

بعد ملء "بيان الملخص" لجميع أيام الشهر، يتم تلخيص الإجمالي لكل عمود.

في عيادات الأسنان، الإدارات والمكاتب التي تقدم المساعدة للبالغين فقط أو للأطفال فقط، يتم ملء البيانات المتعلقة بعمل الطبيب في "بيان ملخص" واحد، لأن وفي هذه الحالات، يتم التخلص من الحاجة إلى التمييز بين البالغين والأطفال.

في عيادات الأسنان والأقسام والمكاتب التي تقدم الرعاية لكل من البالغين والأطفال، يتم الاحتفاظ بـ "بيانين ملخصين" لكل طبيب. بيان واحد يسجل بيانات عامة، والآخر يسجل بيانات عن الأطفال.
4.4. كتاب السجل الفحوصات الوقائيةتجويف الفم

(استمارة التسجيل رقم 049-ش)

تُستخدم المجلة لتسجيل الفحوصات الوقائية لتجويف الفم لجميع الفئات العمرية المهنية من السكان، وخاصة أولئك الذين هم في إجازة أمومة، مجموعات المستوصفات، وكذلك الأطفال المنظمين (مرحلة ما قبل المدرسة وأطفال المدارس). إنها الوثيقة المحاسبية الرئيسية التي يتم فيها تسجيل العمل الذي يقوم به أطباء الأسنان وأطباء الأسنان. العمل الوقائيبين السكان.

يتم ملء السجل في المؤسسات الطبية من جميع الملفات الشخصية، بما في ذلك مكاتب طب الأسنان في المدارس والمؤسسات الصناعية والمراكز الصحية.

يتكون جزء عمل المجلة من 7 أعمدة، لكل سطر مقابل لقب الشخص الذي تم فحصه، ويتم تمييز الأشخاص الأصحاء الذين لا يحتاجون إلى تعقيم والذين تم تعقيمهم مسبقًا بالرموز (كلمة "نعم" أو علامة "+") .

ويشير عمود "يحتاج إلى صرف صحي" إلى حجم العمل الذي يتعين القيام به، والذي تستخدم فيه صيغة الأسنان والرموز. في العمود "المعقم"، تتم الإشارة إلى الأشخاص الذين أكملوا عملية التعقيم بالكامل، مع الإشارة إلى عدد الحشوات المطبقة (يجب أن لا تقل عن عدد الأسنان المصابة الموضحة في العمود السابق).

بناءً على الإدخالات الموجودة في المجلة، فإن الأعمدة المقابلة f. رقم 039-2/ش "مذكرات عمل طبيب الأسنان".

4.5. ورقة السجل اليومي لعمل طبيب أسنان العظام

(استمارة التسجيل رقم 037-1/у)

تعد صحيفة السجل اليومي لعمل طبيب أسنان العظام هي الوثيقة الأساسية الرئيسية التي تعكس عبء العمل ليوم عمل واحد مع عدد المرضى وحجم العلاج والتدابير الوقائية.

يستخدم لملء يوميات تسجيل عمل طبيب أسنان العظام (نموذج رقم 039-4/ش).

للحصول على بيانات موجزة ليوم عمل، يقوم الطبيب بإدخال المعلومات من الورقة في نهاية يوم العمل في اليوميات (نموذج المحاسبة رقم 039-4/u) للتاريخ أو الشهر التقويمي المقابل.

يجب استكماله في جميع مؤسسات (أقسام) جراحة عظام الأسنان ذات الميزانية والدعم الذاتي.

4.6. يوميات عمل طبيب أسنان العظام

(استمارة التسجيل رقم 039-4/у)

تهدف المذكرات إلى تسجيل العلاج والعمل الوقائي لطبيب أسنان العظام لمدة يوم عمل واحد وبشكل إجمالي لمدة شهر.

الابتدائي الرئيسي وثيقة طبية، المستخدمة لملء أعمدة اليوميات، هي صحيفة السجل اليومي لعمل طبيب أسنان العظام (النموذج رقم 037-1/u).

4.7. السجل الطبي لمريض تقويم الأسنان

(استمارة التسجيل رقم 043-1/у)

استمارة التسجيل رقم 043-1/у "البطاقة الطبية لمريض تقويم الأسنان" (المشار إليها فيما يلي باسم البطاقة) يتم ملؤها من قبل طبيب من منظمة طبية (منظمة أخرى) تقدم الرعاية الطبيةعلى أساس العيادات الخارجية.

يتم تعبئة البطاقة لكل مريض يتقدم لأول مرة.

يتم ملء صفحة عنوان البطاقة في سجل المؤسسة الطبية بناءً على الطلب الأول للمريض. تشير صفحة عنوان البطاقة إلى بيانات المؤسسة الطبية وفقًا للوثائق التأسيسية، وتشير إلى رقم البطاقة - الفرد. رقم تسجيل البطاقة الذي تحدده المنظمة الطبية.

تشير البطاقة إلى طبيعة مسار المرض وتشخيصه و التدابير العلاجية، التي أجراها الطبيب المعالج، وسجلت في تسلسلها.

يتم تعبئة البطاقة لكل زيارة للمريض.

يتم إجراء الإدخالات باللغة الروسية، بدقة، دون اختصارات، ويتم إجراء جميع التصحيحات اللازمة في البطاقة على الفور، ويتم تأكيدها من خلال توقيع الطبيب الذي يملأ البطاقة. يسمح بتسجيل الأسماء الأدويةل الاستخدام الطبيفي اللاتينية.
4.8. يوميات عمل طبيب تقويم الأسنان

(استمارة التسجيل رقم 039-3/у)

تهدف المذكرات إلى تسجيل عمل طبيب أسنان وتقويم الأسنان الذي يقوم بزيارات للمرضى الخارجيين في مؤسسات الميزانية والمؤسسات ذاتية الدعم التي تخدم البالغين والأطفال.

يتم تعبئة المذكرات اليومية من قبل كل طبيب تقويم أسنان بناءً على الإدخالات الموجودة في السجل الطبي لمريض الأسنان. رقم 043/у ويستخدم للحصول على بيانات اليوم والإجمالي لشهر العمل.

في قسم طب أسنان العظام

السجل الطبي لمريض الأسنان

الوثيقة الرئيسية لتسجيل عمل طبيب أسنان من أي تخصص هي السجل الطبي لمريض الأسنان، النموذج 043-u، المعتمد بأمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 000 بتاريخ 01/01/2001.

البطاقة الطبية (بطاقة العيادات الخارجية أو التاريخ الطبي) – وثيقة إلزاميةتعيين العيادات الخارجية الطبية، والأداء الوظائف التالية:

· هي خطة لإجراء فحص شامل للمريض.

عدد « تاريخ الحساسية» يتم سؤال المريض عما إذا كان هناك أي ردود فعل تحسسية تجاه الدواء الإمدادات الطبيةالمواد الكيميائية المنزلية, المنتجات الغذائيةوما إلى ذلك، وما إذا كان قد تم استخدام التخدير سابقًا، وهل تمت ملاحظة أي مضاعفات بعده.

للتشخيص الحالة المرضيةيجب دراسة نظام طب الأسنان بدقة حالة أسنان المريض تليها وصف تفصيليذلك في السجل الطبي.

في المفهوم "حالة الأسنان" يتضمن بيانات من الفحص الخارجي للمريض وفحص تجويف الفم.

عند وصف نتائج الفحص الخارجي، يجب إيلاء اهتمام خاص لما يلي:

علامات التغيرات في النسب - انخفاض في ارتفاع الجزء السفلي من الوجه، والذي قد يكون بسبب تدمير كبير كمية كبيرةمضغ الأسنان وزيادة تآكل أنسجة الأسنان الصلبة.

· طبيعة حركات الفك السفلي.

· طبيعة حركات رؤوس المفاصل الفكية الصدغية (التي يتم تحديدها عن طريق الجس).

مثال: الوجه متماثل ومتناسب. فتح الفم بالكامل. حركات الفك السفلي حرة وموحدة.

عند وصف نتائج فحص تجويف الفم للمريض، املأ صيغة الأسنان, وهو نظام مكون من رقمين يتم فيه ترقيم أرباع (أجزاء) الفكين وكل سن من أسنان الفك بالتناوب (من اليمين إلى اليسار في الفك العلوي ومن اليسار إلى اليمين في الفك السفلي). يتم ترقيم الأسنان من خط الوسط. يشير الرقم الأول إلى ربع (قطعة) الفك، والثاني - السن المقابل.

مثال:

صمعرشتز ب ك ك

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

إس بين ك ك

في تركيبة الأسنان، وفقا للرموز، يتم ملاحظة جميع الأسنان ( ص- مختومة؛ مع- مع تجاويف مسوسة، ر – مع الجزء الإكليلي المدمر بشكل كبير أو كامل)؛ درجة حركة الأسنان ( 1، ف، ش، 1 يو)، الأسنان ذات الهياكل العظمية ( ل- التيجان الاصطناعية، شتز- دبوس الأسنان) الخ.

تحت صيغة الأسنان، يتم تسجيل بيانات إضافية تتعلق بالأسنان الخاضعة للترميم بطرق تقويم العظام: درجة تدمير الجزء الإكليلي، وجود الحشوات وحالتها، التغيرات في اللون والشكل، موضع الأسنان والنسبية على سطح الإطباق للأسنان، وتعرض الرقبة، والثبات (أو درجة الحركة)، ونتائج الفحص والقرع. يتم وصف حالة اللثة الهامشية بشكل منفصل، على وجه الخصوص، التغيرات في حافة اللثة (التهاب، انحسار)، ووجود جيب اللثة، وعمقه، ونسبة الأجزاء الخارجية والداخلية للسن.

مثال:

16 – هناك حشوة على سطح المضغ، الختم الهامشي مكسور، عنق السن مكشوف، السن مستقر، القرع غير مؤلم.

14 – يوجد على السطح الإنسي تجويف مسوس أحجام صغيرة، فحص التجويف غير مؤلم.

13 – هناك غياب كامل للجزء العلوي من السن، ويبرز الجذر فوق مستوى اللثة بمقدار 0.5-1.0 ملم، وتكون جدران الجذر ذات سماكة كافية، وكثيفة، وبدون تصبغ، والجذر مستقر، والقرع غير مؤلم، اللثة الهامشية بدون علامات الالتهاب، تغطي بإحكام عنق السن.

11 - تاج معدني بلاستيكي صناعي، يتغير لون البطانة البلاستيكية، ويلاحظ احتقان في الحافة الهامشية للثة.

21 - يتغير لون الجزء الإكليلي، وتتشقق الزاوية الوسطى المتطور والحديث، السن مستقر، يقع في قوس الأسنان، القرع غير مؤلم.

26, 27, 37, 36 – تيجان صناعية معدنية بالكامل بحالة مرضية، تغطي بإحكام أعناق الأسنان، حواف اللثة بدون علامات التهاب.

31, 32, 41, 42 – لوحة الأسنان، احتقان طفيف في هامش اللثة.

45 – الحشوة على سطح الإطباق ذات جودة مرضية، والتناسب الهامشي للحشوة غير مكسور، والقرع غير مؤلم.

46 - على سطح الإطباق هناك حشوة كبيرة، متغيرة اللون؛ يكشف الفحص عن وجود انتهاك للختم الهامشي، شريحة من الحديبة اللسانية الوسطى، السن مستقر، القرع غير مؤلم.

في العمود "يعض" تسجيل بيانات عن طبيعة علاقة الأسنان في موضع الإطباق المركزي وعمق التداخل في القسم الأمامي والتشوه المحدد للسطح الإطباق للأسنان.

مثال:اللدغة متعامدة. تتداخل تيجان الأسنان الأمامية العلوية مع الأسنان السفلية بنسبة تزيد عن الثلث. انتهاك سطح إغلاق الأسنان بسبب تقدم السن 46 بالنسبة لسطح الإطباق بمقدار 1.5 مم (أو بمقدار ¼ ارتفاع التاج). هناك تضخم في العملية السنخية في منطقة 46 انكشاف عنق السن.

في العمود " بيانات طرق إضافيةبحث » يتم تسجيل نتائج دراسات الأشعة السينية مع وصف تفصيلي الأشعة السينيةكل سن يخضع لعلاج العظام. عند "قراءة" الأشعة السينية، يتم تقييم حالة ظل الأسنان ووصفها وفقًا لها الرسم البياني التالي:

· حالة التاج – الحضور تجويف نخرالحشوات، العلاقة بين قاع التسوس وتجويف الأسنان؛

· خصائص تجويف الأسنان - وجود ظل من مواد الحشو، والأدوات، والأسنان.

· حالة الجذور: العدد والشكل والحجم والملامح.

· خصائص القنوات الجذرية: العرض، الاتجاه، درجة وجودة الحشو.

· تقييم فجوة اللثة: التوحيد والعرض.

· حالة لوحة التجويف المدمجة: محفوظة، مدمرة، ضعيفة، سميكة؛

· حالة الأنسجة المحيطة بالذروة، وتحليل الظل المرضي، وتحديد موقعه، وشكله، وحجمه، وطبيعة محيطه.

· تقييم الأنسجة المحيطة: حالة الحاجز بين الأسنان - الارتفاع، وحالة الصفيحة الطرفية المدمجة.

مثال:

على داخل الفم الأشعة السينيةجودة مرضية:

16 – يتم تحديد التغير في موضع السن بالنسبة للأسنان المجاورة (التقدم بمقدار 1.5 ملم بالنسبة لسطح الإطباق)، في الجزء الإكليلي من السن يوجد ظل كثيف لمادة الحشو، بالقرب من تجويف السن ، يتم كسر التوافق الهامشي للحشوة، وضمور الحاجز بين الأسنان حتى ثلث طول الجذور

13 – عدم وجود جزء إكليلي في قناة الجذر، على طول القناة بالكامل حتى قمة الجذر، يوجد ظل موحد ومكثف لمادة الحشو. لم يتم توسيع الفجوة حول الأسنان، ولا توجد تغييرات في الأنسجة المحيطة بالأسنان.

11 - في منطقة الجزء الإكليلي، يتم عرض ظل كثيف للإطار المعدني للتاج الاصطناعي؛ وفي قناة الجذر، يصل طوله إلى نصف طوله، ويمكن تتبع ظل كثيف لدبوس سلك معدني. في الثلث القمي من قناة الجذر، لا يكون ظل مادة الحشو مرئيًا. التوسع الموحد لشق اللثة. يوجد في منطقة قمة الجذر تركيز لتخلخل الأنسجة العظمية ذات ملامح غير واضحة على شكل "ألسنة اللهب".

21 – تقطيع الزاوية الوسطى من حافة الجزء الإكليلي في قناة الجذر هناك ظل كثيف لمواد الحشو مع عيوب الحشو. لم يتم اكتشاف أي تغييرات في الأنسجة المحيطة بالذروة.

46 – في منطقة تاج السن يوجد ظل لمادة الحشو، يقع بالقرب من تجويف السن، التناسب الهامشي للحشوة مكسور، قنوات الجذر خالية من مادة الحشو. لا توجد تغييرات في الأنسجة المحيطة بالذروة.

32, 31, 41, 42 – لم يتم اكتشاف أي أمراض في الأنسجة الصلبة، وتم تقليل الحواجز بين الأسنان إلى ثلث طول الجذور، وكان هناك غياب للصفائح الطرفية المدمجة، وكان للقمم مظهر "صدفي".

يصف العمود نفسه بيانات التشخيص الكهربائي وطرق الفحص الأخرى (على سبيل المثال، نتائج التصوير المقطعي للمفاصل الفكية الصدغية لدى المرضى الذين يعانون من علامات انخفاض الانسداد).

بناءً على بيانات الفحص السريري ونتائج طرق البحث الإضافية، أ تشخبص . وفقا لذلك، العمود "تشخبص" في السجل الطبي يتم ملؤها فقط بعد الفحص الكامل للمريض.

عند إجراء التشخيص ، من الضروري تسليط الضوء على:

· المرض الرئيسي لنظام الأسنان ومضاعفات المرض الرئيسي.

· أمراض الأسنان المصاحبة.

· الأمراض المصاحبة العامة.

يجب أن يكون التشخيص الرئيسي مفصلاً ووصفيًا ومتسقًا التصنيف الدوليالأشكال التصنيفية لأمراض الأسنان بناءً على ICD-10 C.

عند صياغة التشخيص الرئيسي، أول شيء يجب التمييز هو التغيرات المورفولوجيةنظام الأسنان مع إشارة العامل المسبب للمرض(على سبيل المثال، عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر).

في بعض الحالات، المرض الأساسي (في المثال المذكور) عيب جزئي في الجزء العلوي من السن 46) قد تكون مصحوبة بمضاعفات، خاصة في شكل تشوهات في سطح الإطباق للأسنان (تغير في موضع السن السادس عشر - تطويل الحويصلات السنية 1 درجة P-أالأشكال في منطقة السن السادس عشر)والتي ينبغي أن تنعكس أيضًا في التشخيص.

في المثال المعطى الجزء المورفولوجي من التشخيص الرئيسي تتم صياغتها على النحو التالي:

"عيب كامل في الجزء الإكليلي للسن الثالث عشر من أصل نخر (IROPD أكثر من 0.8). فشل وظيفي وجمالي للتاج الاصطناعي للسن الثاني عشر. عيب جزئي مع تغير في لون الأنسجة الصلبة للسن الحادي والعشرين من أصل مؤلم عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر، معقد بسبب تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي - استطالة الأسنان السنخية الدرجة الأولى أشكال P-aفي منطقة السن السادس عشر."

المكون الثاني للتشخيص الرئيسي هو الجزء الوظيفي, تميز الخلل وحركة الفك السفلي. على سبيل المثال، "القصور الجمالي لأسنان الفك العلوي" « خلل وظيفي في أسنان الفك السفلي», "عرقلة حركات الفك السفلي."

في المثال المذكور، الصياغة الكاملة التشخيص الرئيسي يبدو مثل هذا:

"عيب كامل في الجزء الإكليلي للسن الثالث عشر من أصل نخر (IROPD أكثر من 0.8). فشل وظيفي وجمالي للتاج الاصطناعي للسن الثاني عشر. عيب جزئي مع تغير في لون الأنسجة الصلبة للسن الحادي والعشرين من أصل صادم. عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن السادس والأربعين من أصل نخر، معقد بسبب تشوه السطح الإطباقي لأسنان الفك العلوي - - سنخي. إطالة الدرجة الأولى من شكل P-a في منطقة السن السادس عشر. - قصور وظيفي وجمالي للأسنان، مما يعيق حركات الفك السفلي في حالة الانسداد الأمامي.

في تشخيص الأسنان المصاحب يتم إزالة جميع أمراض الأسنان التي تم تحديدها، والتي سيتم التعامل مع علاجها من قبل معالجي الأسنان وجراحي الأسنان وأخصائيي تقويم الأسنان (على سبيل المثال، تسوس الأسنان، التهاب اللثة المزمن، التهاب اللثة، التهاب اللثة، أمراض الغشاء المخاطي للفم، الخ).

مثال: « التداخل القاطعي العميق. التهاب اللثة النزلي الموضعي المزمن في منطقة الأسنان 11، 32، 31، 41، 42. تسوس الأسنان 14، 47.

في التشخيص الجسدي المصاحب ويلاحظ أمراض جسديةالقلب والأوعية الدموية ، الغدد الصماء ، الجهاز العصبي ، الجهاز التنفسي ، الجهاز الهضميإلخ.

اعتمادا على صياغة التشخيص، أ خطة العلاج ، والتي، بالإضافة إلى العلاج العظمي الفعلي لخلل في الأنسجة الصلبة للسن، قد تشمل التحضير الأولي لتجويف الفم للأطراف الصناعية. يشمل تحضير تجويف الفم لعلاج العظام عام(التأهيل) و خاصالتدابير (العلاجية والجراحية وجراحة العظام وتقويم الأسنان).

تدابير الصرف الصحي يتم إجراؤها إذا كان تشخيص الأسنان المصاحب يشير إلى وجود أسنان يجب علاجها (تسوس الأسنان، التهاب اللثة المزمن)، أمراض أنسجة اللثة (ترسبات الأسنان، التهاب اللثة، التهاب اللثة في المرحلة الحادة)، أمراض الغشاء المخاطي للفم، إلخ.

مثال: “يتم إرسال المريض لتطهير تجويف الفم قبل الأطراف الاصطناعية: علاج الأسنان 14، 17، إزالة لوحة الأسنان، علاج التهاب اللثة. يوصى بالنظافة المهنية للفم.

تحضيرات خاصة للأسنان يتم إجراؤه وفقًا لمؤشرات الأطراف الاصطناعية وهو ضروري لعلاج تقويم العظام أكثر فعالية وللقضاء على احتمال حدوث مضاعفات بعد العلاج.

قبل العلاج العظمي للعيوب في أنسجة الأسنان الصلبة، تدابير علاجية خاصة تحضير الأسنان، ومن الجدير بالذكر:

· إعادة ملء القنوات الجذرية.

· خلع الأسنان المخطط لبناء العظام (على سبيل المثال، إذا كان من الضروري إعداد جذري للأسنان ذات تجويف واسع، مع إمالة أو حركة رأسية للأسنان)؛

· تحضير القنوات الجذرية للتركيبات الدبوسية (فتح القنوات الجذرية).

الهدف النهائي للعلاج العظمي لعيوب الأنسجة الصلبة هو استعادة:

· الشكل التشريحي لتاج السن.

· وحدة الأسنان.

· فقدان الوظائف والجماليات.

في هذا الصدد، في العمود "خطة العلاج" يجب الإشارة إلى تصميمات أطقم الأسنان التي سيتم من خلالها تحقيق هدف علاج العظام.

مثال:

"استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي

سن 16 – يلقي قطعة واحدة تاج معدني;

أسنان 13, 11 – تيجان معدنية سيراميكية على قلب مصبوب

علامات التبويب دبوس؛

سن 21 - تاج من المعدن والسيراميك؛

سن 46 – يلقي التاج المعدني بالكامل على إدراج دبوس الجذع المصبوب.

إذا كان من الضروري إجراء إعداد خاص للأسنان للأطراف الصناعية، فيجب أيضًا وصف الأنشطة المخطط لها بالتفصيل في العمود "خطة العلاج."

مثال:

1. من أجل القضاء على تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي، يوصى بتفريغ السن السادس عشر، يليه طحنه (تقصيره) واستعادة شكله باستخدام تاج معدني بالكامل.

2. استعادة الشكل التشريحي لتاج السن الثالث عشر من خلال إدخال دبوس الجذع المصبوب وتاج معدني من السيراميك مع التحضير الأوليقناة الجذر تحت إدراج دبوس الجذع المصبوب (غير مغلق إلى 2/3 من الطول).

3. استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي من السن الحادي عشر باستخدام دبوس الجذع المصبوب وتاج المعدن الخزفي مع المراجعة الأولية وإعادة التعبئة وإعداد قناة الجذر لدبوس الجذع المصبوب.

4. استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي من السن الحادي والعشرين باستخدام تاج معدني من السيراميك مع إعادة تعبئة أولية لقناة الجذر باستخدام دبوس من الألياف الزجاجية.

5. قم باستعادة الشكل التشريحي لتاج السن رقم 46 من خلال إدخال دبوس الجذع المصبوب وتاج معدني بالكامل مع الإزالة الأولية للسن وإعداد القنوات لإدخال دبوس الجذع المصبوب.

يجب أن يتم إخبار المريض من قبل الطبيب بكل شيء الخيارات الممكنةالأطراف الاصطناعية للأسنان وطريقة العلاج الأمثل في حالة سريرية معينة، وتخطيط العلاج (بما في ذلك الحاجة إلى إعداد تجويف الفم للأطراف الصناعية لاستطبابات العظام). يجب أن يتم الإدخال المناسب في التاريخ الطبي (يفضل أن يكون من قبل المريض نفسه وبتوقيعه) بالصيغة التالية: " أنا على دراية بخيارات الأطراف الاصطناعية وأوافق على خطة الأطراف الاصطناعية (بما في ذلك خطة التحضير للأطراف الصناعية).

في القسم "مذكرة» يتم وصف المراحل السريرية لعلاج العظام، مع الإشارة إلى تاريخ موعد المريض وتاريخ الموعد التالي. فيما يلي أمثلة للملء "مذكرة" اعتمادا على تصميم طقم الأسنان متى علاج العظامعيوب أنسجة الأسنان الصلبة.

		الاسم الأخير للطبيب المعالج
علاج العظام باستخدام تاج معدني مختوم
	تحضير السن السابع والعشرون لتاج معدني مختوم. الحصول على طبعة عمل على مرحلتين باستخدام مادة طبعة السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس) وطبعة مساعدة من الفك السفلي مع كتلة طبعة الجينات (على سبيل المثال، كروموبان). الإقبال 01/03/09.
	تركيب تاج معدني مختوم لعدد 27 سن. لا تعليقات. الإقبال 03/02/09
	التركيب النهائي والتثبيت لتاج معدني مختوم لعدد 27 سن بأسمنت الفوسفات (على سبيل المثال، يونيسيم). يتم إعطاء التوصيات.
علاج العظام باستخدام التاج البلاستيكي
	تحضير 21 سن للتاج البلاستيكي. الحصول على طبعة عمل على مرحلتين باستخدام مادة طبعة السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس كروموبان) من الفك السفلي. اختيار لون البلاستيك حسب مقياس ألوان البلاستيك سينما (مثلا اللون رقم 14). الإقبال 01/03/09
	تركيب تاج بلاستيكي مع تصحيح علاقات الإطباق وتثبيته على 21 سن باستخدام الأسمنت المتماثرات الشاردة الزجاجية (على سبيل المثال، فوجي). يتم إعطاء التوصيات.
علاج العظام باستخدام التاج المعدني البلاستيكي المدمج حسب بلكين
	تحت التخدير تسللباستخدام 0.5 مل من محلول 4% من الأرتيكين مع الإبينفرين، تم تحضير السن الحادي عشر لتاج معدني مختوم. الحصول على طبعة على مرحلتين بمادة طبعة من السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس) من الفك العلوي وطبعة مساعدة مع كتلة طبعة الجينات (على سبيل المثال، كروموبان) من الفك السفلي. الإقبال 01/03/09
	تركيب تاج معدني مختوم لعدد 11 سن. تحت التخدير التسلل مع 0.7 مل من محلول 4٪ من الأرتيكين مع الإبينفرين، تم إجراء تحضير إضافي لحافة القطع للأسطح الدهليزية والقريبة للسن الحادي عشر. الحصول على بصمة لجذع السن الحادي عشر في تاج مملوء بالشمع. الحصول على طبعة أحادية الطور من أسنان الفك العلوي باستخدام تاج معدني مزود بكتلة طبعة من السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس). اختيار لون الكسوة البلاستيكية حسب مقياس ألوان سينما البلاستيكي (مثلا اللون رقم 14 + 19). الإقبال 03/03/09.
	التركيب النهائي للتاج المعدني البلاستيكي وتثبيته على السن الحادي عشر باستخدام أسمنت الأيونومر الزجاجي (على سبيل المثال، فوجي). يتم إعطاء التوصيات.
علاج العظام باستخدام تاج معدني بالكامل
	تحت التخدير العام باستخدام 1.0 مل من محلول أرتيكين 4% مع الإبينفرين، تم تحضير السن السابع والثلاثين لتاج معدني بالكامل. سحب اللثة باستخدام طريقة ميكانيكية كيميائية باستخدام حبل تراجع مشرب بالإبينفرين. الحصول على طبعة عاملة على مرحلتين باستخدام مركب طبعة السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس) من الفك العلوي وطبعة مساعدة مع كتلة طبعة الجينات (على سبيل المثال، كروموبان) من الفك السفلي. الإقبال 03/04/09.
	التحقق من جودة التاج المصبوب المعدني بالكامل، وتركيبه على جذع السن السابع والثلاثين مع تصحيح علاقات الإطباق في الإطباقات المركزية والأمامية والجانبية. لا تعليقات. الإقبال 03/06/09.
	التركيب النهائي للتاج المصبوب المعدني بالكامل وتثبيته على السن السابع والثلاثين باستخدام أسمنت الأيونومر الزجاجي (على سبيل المثال، فوجي). يتم إعطاء التوصيات.
علاج العظام باستخدام تاج معدني سيراميك
	تحت التخدير التسلل مع 1.3 مل من محلول 4٪ من الأرتيكين مع الإبينفرين، تم تحضير الأسنان 11 و 21 للتيجان المعدنية الخزفية. سحب اللثة باستخدام حبال التراجع المشربة. الحصول على طبعة عاملة على مرحلتين باستخدام مركب طبعة السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس) من الفك العلوي وطبعة مساعدة مع كتلة طبعة الجينات (على سبيل المثال، كروموبان) من الفك السفلي. تركيب وتثبيت التيجان المؤقتة القياسية على الجذع المكون من 11، 12 سنًا باستخدام العاج المائي. الإقبال 03/04/09.
	تركيب أغطية معدنية مصبوبة على الأسنان الداعمة 11، 21. اختيار لون طلاء السيراميك حسب مقياس ألوان الكروماسكوب. تثبيت تيجان مؤقتة على جذع 11، 12 سن باستخدام العاج المائي. الإقبال 03/06/09.
	التحقق من تصميم وتركيب التيجان الخزفية المعدنية للأسنان 11 و 21. تصحيح علاقات الإطباق في الإطباقات المركزية والأمامية والجانبية. لا تعليقات. تثبيت تيجان مؤقتة على جذع 11، 12 سن باستخدام العاج المائي. الإقبال 03/07/09.
	التركيب النهائي والتثبيت للتيجان الخزفية المعدنية على الأسنان الداعمة 11، 21 باستخدام أسمنت الأيونومر الزجاجي (على سبيل المثال، فوجي). يتم إعطاء التوصيات.
علاج العظام باستخدام تاج اصطناعي على ترصيع دبوس الجذع المصبوب بطريقة مباشرة
	تحضير جذع السن الثالث عشر. تحضير قناة الجذر. نمذجة إدراج دبوس مع الشمع لافاكس. حشوة مؤقتة مصنوعة من العاج المائي. الإقبال 03/04/09.
	تركيب وتثبيت دبوس الجذع المصبوب في قناة جذر السن الثالث عشر باستخدام أسمنت الفوسفات (على سبيل المثال، يونيفيس). الإقبال 03/05/09.
	تحضير إضافي لجذع السن الثالث عشر. سحب اللثة باستخدام حبل تراجع مشرب بالإبينفرين. الحصول على طبعة عاملة على مرحلتين باستخدام مركب طبعة السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس) من الفك العلوي وطبعة مساعدة مع كتلة طبعة الجينات (على سبيل المثال، كروموبان) من الفك السفلي لصناعة تاج معدني سيراميكي للسن الثالث عشر. تركيب وتثبيت تاج مؤقت قياسي على جذع السن الثالث عشر باستخدام العاج المائي. الإقبال 03/09/09.
	التحقق من التصميم وتركيب الغطاء المعدني المصبوب على جذع السن الثالث عشر. اختيار لون طلاء السيراميك حسب مقياس ألوان الكروماسكوب. تثبيت تاج مؤقت على جذع السن الثالث عشر باستخدام العاج المائي. الإقبال 03/12/09.
	التحقق من تصميم وتركيب التاج المعدني الخزفي لـ 13 سنًا. تصحيح علاقات الإطباق في الإطباقات المركزية والأمامية والجانبية. لا تعليقات. تثبيت تاج مؤقت مؤقت على جذع السن الثالث عشر باستخدام العاج المائي. الإقبال 13/03/09.
	التركيب النهائي والتثبيت للتاج المعدني الخزفي على جذع السن الثالث عشر باستخدام أسمنت الأيونومر الزجاجي (على سبيل المثال، فوجي). يتم إعطاء التوصيات.
علاج العظام باستخدام تاج صناعي على تطعيمات دبوسية مصبوبة، يتم تصنيعها بشكل غير مباشر
	تحضير جذع السن ال26 . تحضير القنوات الجذرية. إدخال كتلة الانطباع السيليكونية التصحيحية (على سبيل المثال، سبيديكس) خامسا قنوات الجذرباستخدام حشو القناة. الحصول على طبعة على مرحلتين بطبعات القنوات الجذرية باستخدام مركبات طبعة السيليكون سبيديكس.حشوة مؤقتة مصنوعة من العاج المائي. الإقبال 03/04/09.
	تركيب دبوس الجذع القابل للفك مع دبوس منزلق في القنوات الجذرية للسن السادس والعشرين، وتثبيته باستخدام الأسمنت المتماثر الشاردي الزجاجي (على سبيل المثال، فوجي). الإقبال 03/05/09.
	تحضير إضافي لجذع السن السادس والعشرين. سحب اللثة باستخدام سلك التراجع المشرب. الحصول على طبعة عمل على مرحلتين من الفك العلوي بمادة طبعة من السيليكون (على سبيل المثال، سبيديكس) ، مساعد - مع كتلة انطباع أقل من الجينات (على سبيل المثال، طبعة تقويمية) لتصنيع تاج معدني مصبوب لجذع السن السادس والعشرين. الإقبال 03/06/09.
	التحقق من التصميم وتركيب التاج المعدني بالكامل على جذع السن السادس والعشرين. تصحيح علاقات الإطباق. لا تعليقات. الإقبال 03/07/09.
	التركيب النهائي والتثبيت للتاج المعدني بالكامل على الجذع الاصطناعي للسن السادس والعشرين باستخدام الأسمنت المتماثرات الشاردة الزجاجية (على سبيل المثال، فوجي). يتم إعطاء التوصيات.

القسم الأخير من التاريخ الطبي لمريض الأسنان "الأزمة الملحمية" يتم ملؤها وفقًا لنمط محدد:

المريض (الاسم الكامل) 27/02/09 ذهبت إلى عيادة طب الأسنان العظام مع شكاوى حول _______________________________________.

وبناء على بيانات الفحص تم التشخيص التالي: _____________________________________________________________.

تم إجراء علاج العظام ___________________________________

____________________________________________________________

تمت استعادة الشكل التشريحي لتيجان الأسنان، وسلامة أسنان الفك العلوي، والوظائف المفقودة والمعايير الجمالية.

يتم استكمال التاريخ الطبي بتوقيع الطبيب، ويفضل رئيس القسم.