فترة ما قبل الجراحة

في فترة ما قبل الجراحةإجراء فحص شامل للمريض من أجل تحديد الاضطرابات في نشاط الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية وغيرها من الأجهزة، واختلال وظائف الكبد والكلى. يعتمد تقييم حالة المريض على مراعاة التاريخ والصورة السريرية والبيانات البحوث المختبرية. قيمة عظيمةتعلق على تحديد محتوى اليوريا والكرياتينين في الدم، والأيونوجرام البلازما، CBS. يتم تقييم وتسجيل قدرة الكلى على الطرح والتركيز. إدرار البول اليومي. يتم تقييم توازن البروتين عن طريق تحديد محتوى البروتين الكلي وألبومين البلازما. يتم إجراء اختبارات الدم (الهيماتوكريت، الهيموجلوبين، عدد كريات الدم الحمراء والكريات البيضاء، ESR، صيغة الدم، الانتماء الجماعي، عامل Rh، تخثر الدم). مطلوب اختبار تخطيط القلب. إذا لزم الأمر، استشر المريض مع المعالج وطبيب الأعصاب وغيرهم من المتخصصين. يتم إدخال تفصيلي في التاريخ الطبي، مع الإشارة إلى شكاوى المريض والتاريخ الطبي و الفحص السريري. ثم يلي ذلك تشخيص مفصل: المرض الرئيسي الذي سيتم إجراء الجراحة له، والأمراض المصاحبة، واضطرابات المتلازمات. يتم تحديد درجة المخاطر الجراحية والتخديرية والحاجة إلى التحضير المناسب قبل الجراحة. استنادا إلى جميع البيانات المتاحة، هناك ما يبرر اختيار طريقة التخدير.

في المرضى الذين يعانون من أمراض موهنة مزمنة، هناك ميل نحو الجفاف الخلوي، ونقص الشوارد الأساسية، وانخفاض في كمية بروتين البلازما، والذي يصاحبه تضخم حجم الدم المعتدل. في الوقت نفسه، لوحظ فرط ترطيب معتدل في الفضاء خارج الخلية بسبب زيادة السوائل في القطاع الخلالي. على الرغم من الاستقرار الخارجي لحالة المرضى، فإن الجراحة والتخدير يصاحبهما خطر متزايد بسبب اضطرابات الدورة الدموية المحتملة في أي مرحلة من مراحل العملية والتخدير.

عند إعداد مريض لعملية مخطط لها، من الضروري القضاء تماما على الانتهاكات المحددة للمياه و توازن الملح، وكذلك CBS عن طريق وصف العلاج المناسب. تحدث هذه الاضطرابات عادة عندما أمراض خطيرة الجهاز الهضميالقناة الصفراوية, العمليات المرضيةمما يؤدي إلى فقدان مزمن للدم والبروتين. تتم استعادة مستويات بروتين البلازما عن طريق عمليات نقل البلازما والألبومين والبروتين بشكل منتظم. يتم التخلص من نقص الدم من خلال عمليات نقل خلايا الدم الحمراء.

في المرضى المسنين، وكذلك في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، في جميع الحالات، حتى في حالة عدم وجود اضطرابات محددة، يتم إجراء التحضير قبل الجراحة. في مرض السكري، يعتبر معيار الاستعداد للجراحة مستوى طبيعي أو قريب من مستوى السكر في الدم الطبيعي، وغياب البيلة السكرية والحماض الكيتوني.

استعدادا ل عمليات كبيرةفي الأمراض المصحوبة بنقص البروتين، يحدث استنزاف شديد التغذية الوريدية. تعتبر التغذية الوريدية الكاملة لمدة 7-10 أيام ضرورية في الحالات التي لا يؤدي فيها التحضير التقليدي إلى التطبيع أهم المؤشراتتوازن البروتين والطاقة (ناسور معوي متعدد، التهاب القولون التقرحيوالأمراض المنهكة الشديدة).

أثناء عمليات الطوارئ، يجب أن يهدف العنصر الوقائي الأكثر أهمية للعلاج إلى القضاء على الصدمة والاضطرابات المرتبطة بها في ديناميكا الدم المركزية والمحيطية، ونقص الأكسجة في الأنسجة والتمثيل الغذائي اللاهوائي.

أهم جزء من العلاج هو استعادة حجم الدم. لهذا الغرض، يتم استخدام محاليل استبدال البلازما غير المتجانسة (ديكستران، النشا والجيلاتين)، وكذلك، وفقا للمؤشرات، البلازما، الزلال، والدم. تدار هذه المحاليل عادة مع محاليل الإلكتروليت. من المهم القضاء على انخفاض ضغط الدم الشرياني وتحسين حالة دوران الأوعية الدقيقة وتهيئة الظروف لإجراء العملية. حتى التحضير النشط للمريض على المدى القصير للجراحة يقلل بشكل كبير من المخاطر الجراحية والتخديرية. يتم تحديد الحجم والتكوين النوعي لمحاليل التسريب حسب طبيعة علم الأمراض الموجود. في حالة فقر الدم الشديد، فمن الضروري نقل الدم. مع قدر معين من الحذر، من الممكن التنقل حسب قيمة الهيماتوكريت. تكون هناك حاجة إلى حاملات الأكسجين إذا كان تركيز الهيموجلوبين أقل من 100 جم / لتر والهيماتوكريت أقل من 0.3. مع فقدان البروتين الكبير، من المهم استعادة COP في البلازما، والذي يمكن الحكم عليه من خلال تركيز البروتين في البلازما. من المهم أن يكون مستوى بروتين البلازما الكلي طبيعيًا أو على الأقل قريبًا من المعدل الطبيعي. إذا كان مستوى البروتين الإجمالي أقل من 60 جم/لتر، فمن الضروري استبداله. في حالة حدوث نقص ألبومين الدم - ألبومين الدم يساوي أو أقل من 30 جم / لتر، فمن الضروري إجراء تسريب عاجل. الألبومين ضروري بشكل خاص مع فقدان البروتين الكبير ( التهاب البنكرياس الحاد، فقدان الدم بشكل كبير، الحروق، الصدمات المتعددة).

في الأمراض المصحوبة بفقدان كبير في الماء والأملاح (انسداد الأمعاء، التهاب الصفاق، الناسور المعوي)، من الضروري نقل كمية كبيرة من المحاليل الإلكتروليتية، معظمها متساوي التوتر (محاليل رينغر، لاكتاسول، أيونوستيريل).

إذا تم استخدام هذه المحاليل كبدائل للدم، فيجب أن تكون كميتها 2-4 أضعاف حجم الدم المفقود. بفضل استخدام الشوارد، فإنها تتسارع عمليات الاستردادفي الجسم. ومع ذلك، فإنها تبقى في السرير الوعائي لفترة قصيرة جدًا وتنتقل إلى النسيج الخلالي.

يجب أن يتم تجديد الحجم بسرعة، وخاصة إدخال أول 1.5-2 لتر من المحاليل. يجب تسخين محاليل التسريب السريع إلى 33 درجة مئوية. في بعض الأحيان يتم نقلهم تحت الضغط، ولكن يجب أن نتذكر خطر الانسداد الهوائي. تتم مراقبة صحة العلاج بالتسريب من خلال القياسات المتكررة للضغط الوريدي المركزي ومؤشرات الدورة الدموية الأخرى. قبل الجراحة، فمن المستحسن لاستعادة المستوى الطبيعيالضغط الوريدي المركزي (عمود الماء 6-12 سم). مع ضغط وريدي مركزي يصل إلى 12 سم عمود مائي. وأعلى، ينبغي خفض معدل التسريب، لأن المزيد من تحميل السوائل يمكن أن يؤدي إلى تأثيرات مؤثرة في التقلص العضلي وموجهة للزمن وترسب السوائل في الأنسجة.

لفشل القلب أفضل الأدوية، واستعادة مستويات ضغط الدم هي الدوبامين والدوبوتامين، ونصف عمرهما قصير جدًا. يمكن لإدارة التنقيط الخاصة بهم أن تحسن بشكل كبير جميع المعالم الرئيسية للدورة الدموية. ومع ذلك، في حالة نقص حجم الدم غير المصحح، هو بطلان استخدامها.

مع قصور الغدة الكظرية ، خلل التوتر الوعائي، عدم فعالية منشطات بيتا، استخدام هرمونات الغدة الكظرية في يوم الجراحة وفي يوم الأيام القادمةبعد الجراحة. لقد حصلنا على أفضل النتائج عند استخدام السيليستون، لأنه تمكنت من الحفاظ على مستوى كاف من ضغط الدم لفترة طويلة.

على الرغم من وقت التحضير المحدود للغاية لعملية جراحية طارئة (1-2 ساعات)، فإن حالتها الرئيسية هي القضاء على الصدمة والعميقة الاضطرابات الأيضية. التدخل الجراحي على خلفية مكثفة العلاج المضاد للصدماتيصبح ممكنًا إذا كان مستوى ضغط الدم الانقباضي أعلى من 80-85 ملم زئبق. أو (الأفضل) وصل إلى 100 ملم زئبق، انخفض معدل النبض إلى 100 في الدقيقة، جلداكتسب اللون الطبيعي. لكن هذه المعايير الإرشادية لا يمكن أن تكون مطلقة ولا يمكنها الإجابة على جميع الأسئلة المتعلقة بقرار الخضوع لعملية جراحية عاجلة. من الأفضل تأخير الجراحة الطارئة لمدة 1-2 ساعات بدلاً من تعريض المريض لخطر الوفاة أثناء العملية.

في المرضى الذين يتم قبولهم للعلاج في المستشفى الجراحييعد اختلال توازن الماء والكهارل (WEB) أمرًا شائعًا جدًا. سبب هذه الانتهاكات هو على حد سواء علم الأمراض الجراحي(على سبيل المثال، التهاب الصفاق، انسداد الأمعاء، تضيق البواب الاثني عشري)، والأمراض المصاحبة للمريض (اللا تعويضية داء السكري، فشل القلب، الخ).

العلاج بالسوائل قبل الجراحة

يعتمد نطاق وأهداف التحضير للتسريب قبل الجراحة على العديد من العوامل، وغالبًا ما يختلف بشكل كبير في التحضير للجراحة الاختيارية والعاجلة.

التدخلات الجراحية المخططة

عند إعداد المرضى للمخطط العلاج الجراحيمن الضروري، أولا وقبل كل شيء، التعويض عن الانتهاكات الحالية لمعايير تركيز الدم. وبالتالي، في معظم الحالات السريرية، يوصى قبل العملية المخطط لها، أن يكون مستوى الهيموجلوبين في حدود 90-100 جم / لتر وما فوق، ويجب ألا يكون مستوى الهيماتوكريت أقل من 34-36٪، ويجب ألا يقل مستوى الألبومين عن 34-36٪. يجب أن يكون المستوى 35 جم / لتر على الأقل.

الحفاظ على مثل هذه المؤشرات يخلق الظروف المثلىلشفاء الجروح بعد العملية الجراحية، ويحمي أيضًا من تطور فقر الدم الخطير نتيجة التطور المحتمل لفقد الدم أثناء العملية الجراحية.

عند التحضير لعملية مخطط لها، هناك ثلاثة خيارات ممكنة لخوارزمية العلاج بالتسريب:

لا يحتاج المرضى إلى العلاج بالتسريب. وينطبق هذا على المرضى الذين لا يعانون من مشاكل صحية كبيرة والذين يخضعون لتدخلات جراحية قصيرة المدة ومؤلمة. كقاعدة عامة، لا يعاني هؤلاء المرضى من الجفاف واضطرابات EBV، وبعد الجراحة يبدأون بسرعة في تناول السوائل والماء، لذلك لا يصابون باضطرابات EBV، مما يعني أنهم لا يحتاجون إلى علاج بالتسريب في الفترة المحيطة بالجراحة؛

المرضى لديهم الاضطرابات المزمنةاستقلاب الماء والكهارل، والذي يتطلب التصحيح المناسب. غالبًا ما تكون هذه الاضطرابات مرتبطة بنقص أيون واحد أو أكثر. على سبيل المثال، مع تضيق البواب الاثني عشري، يتم تشكيل قلاء نقص بوتاسيوم الدم، الأمر الذي يتطلب تعريفا واضحا لنقص البوتاسيوم والكلور وتصحيحه المقابل.

يتطور المرضى قبل الجراحة الاختيارية اضطرابات حادة EBV أو أثناء الفحص يتم الكشف عن واحد جديد لأول مرة مرض مصاحب، حيث من الممكن حدوث انتهاكات خطيرة لـ EBV. ومن الأمثلة على هذه الاضطرابات تشخيص مرض السكري حديثًا.

العمليات الجراحية الطارئة

في أغلب الأحيان، يتم إجراء مثل هذه التدخلات لعمليات الطوارئ على أعضاء البطن. العلاج بالتسريبفي هذه الحالات يجب أن تهدف إلى الحفاظ على ديناميكا الدم الكافية والتحميل المسبق والنتاج القلبي.

يجب أن نتذكر أنه في المرضى الذين يعانون من "بطن حاد" فإن التحضير قبل الجراحة يقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات ووفيات. وأوجه القصور في العلاج بالتسريب قد لا يكون لها تأثير كبير على مسار العملية، ولكنها ستظهر بالتأكيد في على أكمل وجهبعدها.

عواقب الاستعداد السيئ قبل الجراحة هي تلف الكلى والرئتين والكبد، وهو ما كان من الممكن تجنبه.

يتم قبول الإجراءات التالية بشكل عام في التحضير قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من أمراض طارئة في تجويف البطن:

قسطرة الوريدين (واحد، ويفضل أن يكون مركزيا)؛
قسطرة المثانة
وضع أنبوب أنفي معدي.
العلاج بالتسريب بالمحاليل البلورية والغروانية بحجم لا يقل عن 1.5 لتر.

لكن السؤال الذي يطرح نفسه: هل جميع المرضى الذين يعانون من هذه الظواهر “ البطن الحاد» هل سنجري العلاج بالتسريب بحجم 1.5 لتر؟ على سبيل المثال، إلى المستشفى مع المشتبه به التهاب الزائدة الدودية الحاديتم قبول مريض شاب يبلغ من العمر 19 عامًا، بدون أمراض مصاحبة ومدة مرض تتراوح بين 2-3 ساعات. بالطبع، لا يحتاج مثل هذا المريض إلى الخضوع للعلاج بالتسريب بحجم 1.5 لتر. ومن ثم يشار لمثل هذا العلاج؟

مؤشرات للعلاج بالتسريبقبل العمليات الطارئة على أعضاء البطن (وفقًا لـ Park G., Rowe P., 2005).

التهاب الصفاق > 24 ساعة أو التهاب الصفاق< 24 часов и любые 3 критерия из списка:

العمر> 65 سنة
معدل ضربات القلب> 100 أو< 30 в 1 мин
تكرار حركات التنفس < 10 или >30 في 1 دقيقة
إدرار البول< 20 мл/ч в течение >ساعاتين
ضغط دم انقباضي< 100 мм рт.ст.
SpO2< 90 % при дыхании атмосферным воздухом
PaO2< 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
رخامية وبرودة الأطراف
خضاب الدم< 100 г/л
نقص القاعدة أقل من -5 مليمول / لتر
زمن البروثرومبين أكثر من 25 ثانية
زيادة عدد الكريات البيضاء أقل من 2.0109/لتر
درجة حرارة الجسم< 36,5 или более 38,5 °С
بوتاسيوم البلازما< 3 или >5 مليمول/لتر

قد يشمل برنامج التحضير للتسريب قبل الجراحة للمريض للعلاج الجراحي الطارئ ما يلي:

محلول قارع الأجراس - 400 مل؛
محلول متعدد الإلكتروليت يعتمد على 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم- 500 مل؛
ريوسوربيلاكت - 200-400 مل؛
جيكوتون (جيكوديز) أو فولوتنز - 400-500 مل؛
حلول للوقاية العدوى الجراحية(تسريب المضادات الحيوية) - 200 مل.

المجموع: 1500 مل.

من المؤكد أن برنامج العلاج بالتسريب المقدم ليس عقيدة. ومع ذلك، فإنه يوضح المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب في فترة ما قبل الجراحة. على وجه الخصوص، تجدر الإشارة إلى أن إعداد المريض للتسريب لعملية جراحية يجب أن يبدأ بإعطاء البلورات.

لا ينبغي بأي حال من الأحوال أن تبدأ العلاج بالتسريب باستخدام الغرويات! أبداً! أولاً، من الضروري إعادة الترطيب ("هيدرا" - الماء). إذا كان المريض يعاني من نقص الماء، فيجب إعطاؤه الماء أولاً، أي. المحاليل البلورية. إذا بدأت بالتسريب الغروي، فمن المرجح أن يتطور المريض تأثيرات جانبية. أي أنه في فترة ما بعد الجراحة ينبغي توقع ظهور أعراض الفشل الكلوي الحاد واضطرابات تخثر الدم المختلفة.

للمزيد جذب فعاليُنصح بإدخال السوائل من الفضاء الخلالي إلى برنامج العلاج بالتسريب Reosorbilact. في هذه الحالة، يتم تطبيق مفهوم العلاج بالتسريب منخفض الحجم، والذي سيتم مناقشته أدناه.

ماذا عن الغرويات؟ يتميز العلاج بالتسريب الحديث بالنهج التالي: إذا كان برنامج دعم التسريب مصممًا لإعطاء أكثر من لتر واحد من المحاليل، فيجب أن يحتوي على مكون غرواني. النسبة المثالية للبلورات إلى الغرويات هي 3:1، وبالتالي، لكل 1-1.5 لتر من البلورات، يجب تسريب 400 أو 500 مل من الغرويات، اعتمادًا على الحالة السريرية.

بناءً على هذه الاعتبارات، نقترح إدراج محاليل هيدروكسي إيثيل النشا (HES) (Gecoton أو Gekodez) و/أو محلول الجيلاتين (Volutens) في برنامج العلاج بالتسريب. أكثر معلومات مفصلةسيتم مناقشة هذه الحلول أدناه.

أهداف العلاج بالتسريب. عند إعداد المريض لعملية جراحية طارئة، من المفيد أن تكون هناك إرشادات محددة عندما يمكننا أن نقول: "نعم، لقد أجرينا العلاج بالتسريب بشكل صحيح، والمريض جاهز للجراحة".

الأطراف الدافئة
معدل ضربات القلب< 120 в 1 мин
نورموكاليميا ونورماغنيسيوم الدم
PaO2> 75 ملم زئبق. عند تنفس الهواء الجوي
ضغط الدم الانقباضي ± 10% من المعدل الطبيعي
إدرار البول > 1 مل/كجم/ساعة
الهيموجلوبين > 90 جم/لتر
اللاكتات< 2 ммоль/л или дефицит оснований >–5 مليمول/لتر

بمجرد الانتهاء من العلاج بالتسريب، يجب أن تبدأ الجراحة على الفور.

العلاج بالتسريب أثناء العملية

الأهداف الرئيسية للعلاج بالتسريب أثناء العملية هي:

القضاء على نقص السوائل الذي حدث قبل الجراحة.
تجديد الاحتياجات الفسيولوجية للسوائل.
تعويض فقدان السوائل المرضية التي تحدث أثناء العملية.

حتى لو كان المريض يخضع لعملية مخطط لها، فإنه بحلول الوقت الذي تبدأ فيه العملية، يكون لديه نقص في بعض السوائل. ويرجع ذلك إلى القاعدة التقليدية المتمثلة في عدم تناول أي شيء عن طريق الفم قبل 4-6 ساعات من الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما توصف المسهلات أو الحقن الشرجية لتحضير الأمعاء.

تؤدي هذه التدابير إلى فقدان السوائل والكهارل، والتي ينبغي استبدالها بمحاليل بلورية متوازنة، على سبيل المثال، محلول هارتمان بجرعة 1.5 مل/كجم/ساعة.

وينبغي أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أن الصدمة الجراحية تؤدي إلى فقدان السوائل في الأنسجة وعزلها. يتجلى هذا النقص من خلال انخفاض حجم السوائل في الفضاء الخلالي وداخل الأوعية الدموية.

الحد الأدنى من الصدمات الجراحية (على سبيل المثال، إصلاح الفتق) – 3-4 مل/كجم/ساعة
الصدمات الجراحية المتوسطة (على سبيل المثال، استئصال المرارة) – 5-6 مل/كجم/ساعة
الصدمات الجراحية الشديدة (على سبيل المثال، استئصال الأمعاء) – 7-8 مل/كجم/ساعة

يمكن تلبية هذه الاحتياجات من خلال الالتزام بها الوضع التاليالعلاج بالتسريب. يتم إعطاء لتر واحد من محلول الإلكتروليت المتوازن خلال الساعة الأولى. بعد ذلك يتم إجراء التسريب بمعدل 300 مل/ساعة، وتزيد إلى 600 مل/ساعة في حالة الإصابة الشديدة. الصدمة الجراحية. الهدف هو الحفاظ على إنتاج البول > 0.5 مل/كجم/ساعة.

تنشأ صعوبات خاصة مع النزيف الشديد أثناء الجراحة. لقد خصصنا الصفحات التالية لهذه المشكلة.

العلاج بالتسريب ونقل الدم لفقد الدم الجراحي الهائل

فقدان الدم الجراحي الهائل (MOB) المصاحب على نطاق واسع التدخلات الجراحية، هي حالة حرجة محددة، ويهيمن على التسبب فيها نقص حجم الدم الشديد والمستمر، وفقر الدم واعتلال تجلط الدم المهدد بالاشتراك مع الإجهاد الودي الكظري القوي وإطلاق وسطاء الالتهابات، وكذلك تبريد الجسم.

فمن ناحية، يحدث فقدان الدم هذا أثناء الجراحة، التي تتم تحت التخدير، مع مراقبة مستمرة من قبل طبيب تخدير مؤهل ومراقبة الأجهزة المستمرة للوظائف الحيوية الأساسية.

من الواضح أن فقدان الدم الجراحي الكبير يجب أن يتحمله المريض بشكل أفضل من فقدان كمية أصغر من الدم خارج غرفة العمليات. ومع ذلك، من ناحية أخرى، يحدث هذا فقط مع البناء الصحيح لمجمع رعاية التخدير بأكمله، حيث يلعب العلاج الصحيح والعقلاني لنقل الدم (ITT) دورًا رئيسيًا.

فقدان الدم هو مرافقة لا مفر منها لعملية جراحية. إذا كان الجراح مؤهلًا بشكل مناسب، فغالبًا ما يرتبط ذلك بمدى التدخل وتعقيده. في كثير من الأحيان، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار ليس فقط الحاجة إلى إزالة الأعضاء المصابة داخل الأنسجة السليمة، ولكن أيضًا تكوين الأوعية الدموية المرضية، مما قد يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية بشكل واضح في منطقة الجراحة. كل من هذه العوامل يمكن أن تؤثر بشكل كبير على كمية فقدان الدم.

من ناحية أخرى، فإن استخدام الأدوات الجراحية الحديثة ذات خصائص مرقئ (على سبيل المثال، الموجات فوق الصوتية، ومشارط الليزر، وما إلى ذلك)، والإسفنج والضمادات المرقئية يمكن أن يقلل بشكل كبير من كمية فقدان الدم. ومع ذلك، فإن عددا من العمليات (خاصة واسعة النطاق وغير القياسية) مصحوبة بفقدان كبير للدم، مما يتطلب ITT نشط.

تقليديا، يُفهم فقدان الدم بشكل كبير على أنه فقدان كتلة دم واحدة خلال 24 ساعة، مع الأخذ في الاعتبار أن حجم الدم المنتشر (bcc) يبلغ حوالي 7٪ من الكتلة المثاليةالأجسام عند البالغين و8-9% عند الأطفال. تشمل التعريفات البديلة أيضًا: فقدان 50% من الحجم خلال ثلاث ساعات أو فقدان 150 مل في الدقيقة خلال 20 دقيقة.

بحسب إ.س. جوروبيتس (2011)، لتحليل الوضع و البناء الصحيحيعتبر ITT أكثر ملاءمة للثاني من المعايير المذكورة (فقدان 50٪ من حجم الدم خلال ثلاث ساعات)، لأنه يسمح باستخدام الخوارزمية المقبولة لتدابير العلاج.

تجدر الإشارة إلى أن نتيجة فقدان الدم بشكل كبير تتأثر بتحمل مريض معين له. يشمل تحمل فقدان الدم مجموعة كاملة من الظروف والظروف، مثل العمر والجنس والاحتياطيات الأولية من الوظائف الحيوية للمريض، ووظيفة الأكسجين الأولية في الدم وحالة نظام التخثر، ودرجة حرارة جسم المريض، والنوع. التخدير والتخدير الأولي الذي تتم العملية ضده.

وبطبيعة الحال، فإن شدة ومدة الجراحة أمر مهم. الفقدان السريع لنفس الحجم من الدم بسبب الإصابة سفينة كبيرةأثناء الجراحة (مقدمة الإجراءات الصحيحةعادة ما يتم تحمل النزيف (الجراح وطبيب التخدير) بسهولة أكبر من النزيف المطول أثناء إجراء مؤلم طويل الأمد.

أساس العلاج الفعال لفقدان الدم بشكل كبير في غرفة العمليات هو:

الحفاظ على التحميل المسبق الكافي للقلب من خلال التسريب الوريدي المكثف؛
التلاعب خطوة بخطوة بتركيبة التسريب مع التركيز على حجم فقدان الدم المفقود والمتوقع بالفعل، مع مراعاة معلمات مخطط الدم الدموي؛
استخدام مقويات القلب والأوعية الدموية (الإيفيدرين، الميساتون، النورإبينفرين، الدوبامين) في الوقت المناسب للحفاظ على التحميل اللاحق والمسبق في حالات أزمة الدورة الدموية المحتملة أو الناشئة وصدمة نقص حجم الدم؛
الوقاية والعلاج من اضطرابات الجهاز المرقئ.

عند مناقشة مشكلة علاج اللجنة الأولمبية الدولية، يجب ألا ننسى أن النزيف يحدث عند شخص مريض، أي. المعاناة من اضطرابات معينة تنشأ على خلفية كل من المرض الأساسي والأمراض المصاحبة التي تخلق خلفية سابقة للإصابة بالنزيف.

بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء عملية جراحية للمريض تحت التخدير (غالبًا ما يكون مدمجًا ومتعدد المكونات)، مما يؤثر أيضًا على حالته قبل فقدان الدم، وخاصةً على ديناميكا الدم وردود الفعل التعويضية.

تقدير فقدان الدم. في معظم الحالات، لا يمكن سوى تقدير تقريبي لحجم فقدان الدم. إنه أكثر أو أقل دقة إذا معظمالدم المسكوب يدخل الشفط. يساعد وزن الأنسجة المبللة بالدم.

إن محاولات حساب فقدان الدم باستخدام مستويات الهيماتوكريت والجداول والأدوات المختلفة مغرية وغير دقيقة. والأهم من ذلك، أن الثقة في طرق التقييم هذه تؤدي إلى نقص أو الإفراط في تشخيص حجم فقدان الدم وإلى أخطاء جسيمة في أساليب تقديم الرعاية.

في العناية المركزةتلعب اللجنة الأولمبية الدولية دورًا مهمًا في تحديد مراحل ITT - الانتقال من ضخ البلورات والغرويات الاصطناعية إلى نقل مكونات الدم في الوقت المناسب وبشكل معقول (البلازما الطازجة المجمدة (FFP)، وخلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية المانحة).

يسمح مبدأ ITT المرحلي أثناء النزيف المستمر لطبيب التخدير بالإدارة المستمرة التسريب في الوريد، والحفاظ على مخفية المخفية اللازمة وعدم التسبب في تخفيف الدم بشكل مفرط مع فقدان الحد الأدنى المقبول من إمكانات التخثر ووظيفة نقل الأكسجين في الدم.

بشكل منفصل، يجب أن نتناول حالة الطوارئ ITT الخاصة بالـ IOC الحادة مع الخسارة السريعة كمية كبيرةدم. في هذه الحالات، تكون المهمة الرئيسية للطبيب الذي يجري العلاج بالتسريب ونقل الدم هي ملء قاع الأوعية الدموية بأسرع ما يمكن وبكفاءة. بطبيعة الحال، يطرح السؤال: ما هو الدواء الذي يلبي هذه المتطلبات بشكل أفضل - لتجديد حجم الدم بقوة وسرعة وأمان والحفاظ على معايير الدورة الدموية؟

لعلاج الصدمة الشديدة، تم اقتراح استخدام محاليل كلوريد الصوديوم مفرطة التوتر في عام 1944. I. Velasco في عام 1980 نشرت بيانات تجريبية عن إحياء الكلاب التي تم فيها محاكاة صدمة نزفية حادة. أظهرت الدراسات أنه حتى في حالة فقدان الدم بما يعادل 50% من الحجم الإجمالي، فإن تسريب 4 مل/كجم من كلوريد الصوديوم 7.5% يكفي لاستعادة النتاج القلبي وتدفق الدم الإقليمي.

في الوقت نفسه، تم نشر مواد من دراسة أجريت على 12 مريضًا يعانون من صدمة نقص حجم الدم، والذين، على خلفية العلاج القياسي، تم إعطاؤهم عن طريق الوريد من 100 إلى 400 مل من محلول كلوريد الصوديوم 7.5٪ في جرعات تبلغ 50 مل. وردا على الإدارة حدث ارتفاع في ضغط الدم واستعادة الوعي وإخراج البول أي. ولوحظت علامات انعكاس الصدمة.

كانت هذه الأعمال بمثابة حافز لـ مزيد من البحثوظهور مفهوم الإنعاش صغير الحجم كأحد الأساليب العلاج في حالات الطوارئمراحل مختلفة من الصدمة والظروف النهائية.

يعتمد هذا العلاج على التسريب السريع بكمية صغيرة (4 مل/كجم) من 7.2-7.5% من كلوريد الصوديوم، ويرتبط بالتعبئة السريعة للسائل الداخلي في قاع الأوعية الدموية من الخلالي والفضاء داخل الخلايا على طول التدرج الاسموزي. 250 مل من هذا المحلول له نفس التأثير الحجمي مثل 1 لتر من محلول الألبومين 5٪.

لكن تأثير الدورة الدموية للمحاليل مفرطة التوتر قصير الأمد للغاية، ويرتبط بالتعادل السريع للتدرج الاسموزي بين القطاعات خارج الخلية وداخل الخلايا.

للحفاظ على الزيادة المحققة في حجم الأوعية الدموية، اقترح استخدامها محلول مفرط التوتركلوريد الصوديوم مع الغرويات. يساعد المحلول الناتج المكون من عنصرين، من ناحية، على زيادة الأسمولية البلازمية وتعبئة الماء داخل الخلايا (مكون مفرط التوتر)، ومن ناحية أخرى، يوفر زيادة في ضغط الجرمي في البلازما والحفاظ على الحجم داخل الأوعية (مكون الغروانية).

يُعتقد اليوم أن التأثير الحجمي الأكثر استقرارًا يحدث عند استخدام خليط من محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر مع ديكستران أو HES بنسبة 1: 1 بجرعة 4-5 مل / كجم.

تستحق محاليل الجيلاتين ذكرًا خاصًا - المحاليل المعدلة التركيب الجزيئي. أنها مصنوعة من البروتين التشويه والتحريف. يتم عزل هذا البروتين من أنسجة الكولاجين في الماشية عن طريق التحلل الحراري والتحلل المائي والاستخلاص.

مستحضرات الجيلاتين هي محاليل جيلاتينية متساوية التوتر ومتساوية الورم (4-8٪) وبدائل بلازما ذات وزن جزيئي منخفض (20.000-40.000 دا). لديهم مستوى الرقم الهيدروجيني 7.1-7.7، وخلق الضغط الاسموزي الغروي من 33.3 ملم زئبق، أو 453 ملم عمود الماء، الأسمولية - 274 مللي أسمول / لتر، والتأثير الحجمي لهذه الأدوية هو 40-100٪ .

وينبغي توخي الحذر لتجنب انخفاض الهيماتوكريت إلى ما دون القيم الحرجة. تختلف القيم التي تعتبر حرجة بالنسبة للمريض بشكل فردي، اعتمادًا على استخراج الأكسجين الشعري وعمر المريض واحتياطي الدورة الدموية والحالة السريرية.

في المرضى الذين لديهم متطلبات أكسجين طبيعية وآلية تعويضية سليمة، قد يكون تخفيف الدم إلى مستوى الهيموجلوبين 8 جم / 100 مل أو الهيماتوكريت 25٪ مقبولاً؛ في مرضى وحدة العناية المركزة، يجب ألا يقل الهيموجلوبين عن 10 جم / 100 مل، ويجب ألا يقل الهيماتوكريت عن 30٪.

إذا لزم الأمر، يتم إجراء عمليات نقل دم إضافية أو خلايا الدم الحمراء. تجدر الإشارة أيضًا إلى أنه قبل الإرقاء الجراحي النهائي، من المستحسن التخطيط لـ ITT بطريقة أنه عند تجديد العجز في حجم الدم، يتطور تخفيف الدم، وهو أمر مقبول لمريض معين.

الهدف من تخفيف الدم هو محاولة تقليل الخسائر عناصر على شكلفي تلك المرحلة من العملية عندما يكون فقدان كمية معينة من الدم أمرًا لا مفر منه. إذا لم يستلزم تخفيف الدم نزيفًا مهمًا سريريًا، فيمكن الاعتماد على فقدان أقل لمكونات الدم (مع فقدان حجم مساوٍ) بسبب انخفاض الهيماتوكريت. إذا كان الوضع يسمح بذلك، يجب أن تسعى جاهدة لاستعادة تعداد خلايا الدم الحمراء فقط بعد توقف النزيف.

متطلبات السوائل في فترة ما بعد الجراحة

عند إعداد برنامج العلاج بالتسريب للمرضى في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري مراعاة عدة عوامل. أولا علينا أن نحسب الحاجة الفسيولوجيةوهو حوالي 25-30 مل/كجم/يوم - حوالي 2-2.5 لتر/يوم. يضاف إلى هذا الرقم الخسائر التي لا يمكن الشعور بها (من خلال الجلد والرئتين): 20 مل/ساعة - 500 مل/يوم. إذا كان المريض يعاني من الحمى، فمن الضروري إضافة 10 مل / ساعة (250 مل / يوم) لكل درجة حرارة أعلى من 37 درجة مئوية.

ويجب أيضًا أن تؤخذ في الاعتبار خسائر ومتطلبات السوائل المحددة. لذلك، بالنسبة للشلل المعوي، تتم إضافة 20 مل / ساعة (500 مل / يوم) إلى برنامج التسريب، ولكن فقط في أول 24 ساعة بعد الجراحة.

في حالة حدوث خسائر في الحيز الثالث بعد فتح البطن وفتح الصدر أو في حالة تلف الأنسجة بشكل كبير، وأيضًا فقط خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الجراحة، من الضروري إضافة 40 مل / ساعة (1000 مل / يوم). تتم أيضًا استعادة الخسائر الأخرى (من خلال المجسات ومن الصرف الصحي وما إلى ذلك).

شلاباك آي.بي.، جالوشكو أ.أ.

A.V.Butrov، A.Yu.Borisov

قسم التخدير وإعادة الحيوية، جامعة رودن، مستشفى المدينة السريري رقم 64،

موسكو

إصابات خطيرة وعمليات على البطن و تجويف الصدر، العمليات في طب الرضوح وجراحة العظام أمر لا مفر منه

يرافقه فقدان الدم. في التسبب في تطور متلازمة فقدان الدم الحاد، من المعتاد التمييز بين ثلاثة عوامل رئيسية:

انخفاض حجم الدم في الدورة الدموية (CBV هو عامل حاسم للحفاظ على ديناميكا الدم مستقرة و

تغيرات في أنظمة نقل الأكسجين في الجسم نغمة الأوعية الدمويةوانخفاض أداء القلب. ردا على

يؤدي فقدان الدم الحاد في جسم المريض إلى تطوير مجموعة معقدة من ردود الفعل التعويضية والوقائية

طابع عالمي. فقدان الدم الحاديؤدي إلى إطلاق الكاتيكولامينات من الغدد الكظرية، مما يسبب التشنج

الأوعية الدموية الطرفية، وبالتالي انخفاض في حجم السرير الوعائي، والذي يعوض جزئيا عن الناتج

نقص BCC. تسمح لك مركزية الدورة الدموية بالحفاظ مؤقتًا على تدفق الدم في الأعضاء الحيوية و

توفير دعم الحياة في الحالات الحرجة. ومع ذلك، في وقت لاحق قد تصبح هذه الآلية التعويضية

تسبب تطور مضاعفات خطيرة لفقدان الدم الحاد. يسبب التشنج الوعائي المحيطي اضطرابات خطيرة

الدورة الدموية في سرير الدورة الدموية الدقيقة. وهذا بدوره يؤدي إلى حدوث نقص الأكسجة ونقص الأكسجة،

تراكم المنتجات الأيضية غير المؤكسدة وتطور الحماض الذي يسبب أشد المظاهر

صدمة نزفية.

ويظل فقدان الدم الحاد هو المؤشر الرئيسي للعلاج المكثف، الذي يهدف في المقام الأول إلى علاجه

استعادة ديناميكا الدم الجهازية. الدور المرضي لانخفاض حجم الدم في النمو انتهاكات خطيرةالتوازن

يحدد مسبقًا أهمية التصحيح المناسب وفي الوقت المناسب للاضطرابات الحجمية على نتائج علاج المرضى الذين يعانون من

فقدان الدم الضخم الحاد. في هذا الصدد، يلعب العلاج بالتسريب ونقل الدم دورًا رائدًا في

استعادة وصيانة BCC بما يكفي لمتطلبات الدورة الدموية، وتطبيع الخصائص الريولوجية للدم و

توازن الماء والكهارل. ومع ذلك، فإن فعالية العلاج بالتسريب ونقل الدم تعتمد إلى حد كبير على

التبرير الهادف لبرنامجه وخصائص محاليل التسريب وخصائصها الدوائية و

الحرائك الدوائية. المهمة الأساسية هي تطبيع حجم الدم، ومن ثم نوعية الدم. لهذا السبب

يجب أولاً أن تزيد المحاليل التي يتم غرسها من حجم الدم، ثم تستعيد وظائف الدم - النقل،

التخزين المؤقت والمناعة. بسبب التغيرات في مفهوم Transfusiological بسبب غير المواتية

الوضع الوبائي، يزيد من خطر إصابة المتلقين بالعدوى المنقولة بالدم

الأمراض، وخطر الإصابة بمضاعفات شديدة بعد نقل الدم، والتكتيكات الحديثة للتسريب-

يتضمن العلاج بنقل الدم الاستخدام واسع النطاق والأساسي لعوامل استبدال البلازما، والتي

إلى جانب عمليات نقل الدم الذاتي ومحفزات تكون الدم، فقد أثبتت أنها بديل ممتاز لعمليات نقل الدم

الدم الخيفي ومكوناته.

يمكن تقسيم جميع أدوية استبدال البلازما إلى قسمين مجموعات كبيرة: الغروية والبلورية (الملح)

الحلول.

المحاليل الغروية والبلورية لها خصائص إيجابية وسلبية، والجمع بينهما ضروري

يتم اختيار التطبيق على النحو الأمثل لكل حالة محددة.

تأتي المحاليل البلورية في عدة أنواع: منخفضة التوتر (محلول جلوكوز 5٪)، ومتساوية التوتر (محلول 0.9٪).

كلوريد الصوديوم، محلول رينغر) ومفرط التوتر (7.5% محلول كلوريد الصوديوم).

المزايا الرئيسية للمحاليل البلورية هي انخفاض التفاعل، وعدم وجود تأثير على وظائف الكلى و

الجهاز المناعي، وكذلك النقص تأثير كبيرعلى نظام الارقاء. المحاليل البلورية، على وجه الخصوص

تعمل المحاليل الملحية المتوازنة (محلول رينغر، محلول هارتمان، مافوسول) على تصحيح توازن الإلكتروليت. رئيسي

عيب البلورات هو إعادة توزيعها السريع من قاع الأوعية الدموية إلى الفضاء بين الخلايا: 75-80٪

يظهر الدواء المعطى في الخلالي بعد 1-2 ساعة من التسريب. بسبب هذا القصير

يتطلب التأثير الحجمي للحفاظ على مخفية مع الاستخدام المعزول للمحاليل الملحية إدخاله

حجم كبير من المحاليل، وهو أمر محفوف بخطر فرط حجم الدم وتطور متلازمة الوذمة.

تنقسم محاليل استبدال البلازما الغروية إلى طبيعية (مكونات الدم)، والتي تشمل

البلازما الطازجة المجمدة (FFP) والألبومين والغرويات الاصطناعية.

المحاليل الغروية الطبيعية

FFP هو الدواء الأكثر استخدامًا. وهي عبارة عن بلازما يتم فصلها عن كريات الدم الحمراء وبسرعة

مجمدة. في FFP، يتم الحفاظ على عوامل التخثر الأول والثاني والخامس والسابع والثامن والتاسع.

من حيث تأثيره على نظام مرقئ، FFP هو وسيلة نقل الدم الأمثل. ومع ذلك، عددا من الخصائص

يحد بشكل كبير من استخدامه. أولا وقبل كل هذا مخاطر عاليةتحويل الالتهابات الفيروسية. بجانب،

تحتوي بلازما المتبرع على أجسام مضادة وكريات الدم البيضاء، والتي تعد عاملاً قويًا في تطور تراص الكريات البيض و

الاستجابة الالتهابية الجهازية. وهذا يؤدي إلى تلف عام في البطانة، وخاصة الأوعية الدموية.

الدورة الدموية الرئوية.

اليوم، من المقبول عمومًا أن يتم إجراء عمليات نقل الدم FFP في الممارسة السريرية فقط لغرض

الوقاية أو استعادة اضطرابات مرقئ المرتبطة بنقص عوامل تخثر الدم.

الزلال هو بروتين يحتوي على مول. وزنه 69 كيلو دالتون، يتم تصنيعه في الكبد. الصناعة الطبية تنتج 5 و10 و20%

محاليل الزلال. محلول الألبومين 5% متساوي التوتر، 10 و 20% مفرط التوتر.

وقد أدت العديد من الدراسات السريرية التي أجريت إلى استنتاج مفاده أن الألبومين ليس كذلك

الغروانية الأمثل لاستبدال الحجم أثناء فقدان الدم، حيث تتميز الحالات الحرجة بزيادة

نفاذية الشعيرات الدموية، ونتيجة لذلك يترك الألبومين قاع الأوعية الدموية بشكل أسرع بكثير، ويزيد

الضغط الجرمي في القطاع خارج الأوعية الدموية. هذا الأخير يؤدي إلى وذمة، بما في ذلك وذمة الرئتين. هناك دليل على ذلك

يصاحب نقل الزلال تأثير سلبي في التقلص العضلي. بشكل عام، مؤشرات لعمليات نقل الزلال

اليوم لا يمكن اختزاله إلا في الحاجة إلى تصحيح نقص ألبومين الدم الشديد.

بالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام الألبومين والـ FFP محدود بسبب تكلفتهما العالية، التي تبلغ من حيث الحجم أو أكثر

تكلفة بدائل البلازما الغروية الاصطناعية الحديثة.

أدوية استبدال البلازما الغروية الاصطناعية

مشتقات الجيلاتين (الجيلاتينول، جيلوفوسين)؛ ديكسترانس - الوزن الجزيئي المتوسط مع مول. وزنها 60-70 كيلو دالتون (بوليجلوسين)،

انخفاض الوزن الجزيئي مع مول. وزنها 40 كيلو دالتون (reopolyglucin، rheomacrodex)؛ مشتقات هيدروكسي إيثيل النشا

(HES) - وزن جزيئي مرتفع مع مول. وزنها 450 كيلو دالتون (ستابيزول HES 6٪)؛ الوزن الجزيئي المتوسط مع مول. وزنها حوالي 200 كيلو دالتون

(ريفورتان HES 6% و10%، HAES-steril، infucol)؛ الوزن الجزيئي المتوسط مع مول. وزنها 130 كيلو دالتون (فولوفين).

الجيلاتين هو بروتين مشوه معزول عن الكولاجين. يتم إخراج الجزء الرئيسي من الجيلاتين عن طريق الكلى، وهو جزء صغير

يتم تكسير الفص بواسطة الببتيداز أو إزالته عبر الأمعاء. الإدارة عن طريق الوريديؤدي محلول الجيلاتين إلى

يزيد من إدرار البول، لكنه لا يسبب خللاً كلويًا حتى مع تكرار تناوله. عوامل استبدال البلازما

أساس الجيلاتين له تأثير ضعيف نسبيًا على نظام الإرقاء. لها مدة محدودة

العمل الحجمي، والذي يرجع إلى وزنها الجزيئي. من هذه المجموعة، الدواء الأكثر أهمية هو

"جيلوفيوسين" - محلول جيلاتين 4٪ (جيلاتين سائل معدل) في المحلول كلوريد الصوديوم. هذا

محلول استبدال البلازما بعمر نصف يبلغ حوالي 9 ساعات، ويحتوي على مول متوسط. الكتلة 30 كيلو دالتون، الغروية

الضغط الأسموزي (OP) 33.3 ملم زئبق. فن. والأسمولية 274 ملي أوسمول / لتر. Gelofusin له تأثير مفيد على ديناميكا الدم و

وظيفة نقل الأكسجين بشكل عام. تؤكد الخبرة المبنية على الدراسات السريرية أن الجيلوفيوسين لديه

مزايا مقارنة مع الغرويات الاصطناعية الأخرى القائمة على الجيلاتين المستخدمة حاليا.

وزنه الجزيئي قريب من المثالي ومؤشر تعدد التشتت قريب من مؤشر بروتين بلازما الدم. جيلوفوسين ليس كذلك

له تأثيرات كبيرة على تخثر الدم، حتى عندما تتجاوز أحجام التسريب 4 لترات يوميا.

ديكستران هو عديد السكاريد عالي الجزيئات القابل للذوبان في الماء. تنقسم عوامل استبدال البلازما المعتمدة على ديكستران إلى

مجموعتان رئيسيتان: الدكستران منخفض الوزن الجزيئي والدكستران الجزيئي المتوسط. ديكسترانس الجزيئية المتوسطة

يسبب تأثيرًا حجميًا يصل إلى 130% يدوم لمدة 4-6 ساعات

يصل إلى 175% لمدة 3-4 ساعات. الاستخدام العمليأظهرت أن الأدوية القائمة على ديكستران لها

بارِز تأثير سلبيعلى نظام الإرقاء، ودرجة هذا التأثير تتناسب طرديا

الوزن الجزيئي وجرعة ديكستران المستلمة. ويفسر ذلك حقيقة أن ديكستران له تأثير "مغلف".

يمنع الخصائص اللاصقة للصفائح الدموية ويقلل النشاط الوظيفيعوامل التخثر. في نفس الوقت

يتناقص نشاط العوامل الثاني والخامس والثامن. إدرار البول المحدود والإفراز السريع لجزء الدكستران عن طريق الكلى باستخدام مول.

يؤدي وزن 40 كيلو دالتون إلى زيادة كبيرة في لزوجة البول، مما يؤدي إلى انخفاض حادالكبيبي

الترشيح حتى انقطاع البول ("الكلى ديكستران"). تحدث التفاعلات التأقية الشائعة بسبب

حقيقة أن جميع الناس تقريبًا لديهم أجسام مضادة للسكريات البكتيرية في أجسامهم. تتفاعل هذه الأجسام المضادة مع

إدارة dextrans وتنشيط النظام التكميلي، والذي يؤدي بدوره إلى إطلاق سراح فعال في الأوعية

وسطاء.

ل العقد الماضيفي العديد من البلدان حول العالم، احتلت فئة عوامل استبدال البلازما الغروية القائمة على HES

مكانة رائدة، مما يؤدي إلى إبعاد عوامل استبدال البلازما المعتمدة على الدكستران والجيلاتين إلى الخلفية.

يتم استخدام عوامل استبدال البلازما المعتمدة على HES بشكل مكثف في مراحل علاج المرضى الذين يعانون من النزف،

مؤلمة ، إنتانية و صدمات الحروقعندما يكون هناك نقص واضح في حجم الدم، وانخفاض في القلب

إطلاق وتعطيل نقل الأكسجين. المادة الخام لإنتاج محاليل التسريب المعتمدة على HES هي

الذرة أو نشا البطاطس. يتضمن مخطط الحصول على HES التحلل المائي الجزئي للنشا الأصلي إلى المستوى المحدد

الخصائص الفيزيائية والكيميائيةالأدوية المعتمدة على HES هي: الوزن الجزيئي، والإحلال الجزيئي، والدرجة

البدائل. كمية الاستبدال الجزيئي هي المؤشر الرئيسي الذي يعكس وقت تداول HES فيه

سرير الأوعية الدموية. عمر النصف للدواء بدرجة إحلال 0.7 هو حوالي يومين، مع درجة إحلال

0.6-10 ساعات وبدرجة استبدال 0.4-0.55 - حتى أقل. الوزن الجزيئي حلول مختلفةقدمت GEC

المخدرات مع مول. وزنها من 130 كيلو دالتون (فولوفين) إلى 450 كيلو دالتون (ستابيزول). كلما انخفض الوزن الجزيئي والجزيئي

الاستبدال وقت أقلتداول الدواء في البلازما. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند الاختيار

دواء محدد يعتمد على HES للعلاج بالتسريب المستهدف. أحد أسباب طول العمر

يعتبر تأخير HES في قاع الأوعية الدموية هو قدرته على تكوين مركب مع الأميليز، ونتيجة لذلك يتم الحصول عليه

مركب ذو وزن جزيئي أعلى. ومن المعتاد أن تكون الأسمولية لحلول HES

في المتوسط 300-309 مللي أسمول/لتر، وقيم COD لمحاليل النشا 10% و6% هي 68 و36 ملم زئبق. فن. وفقا لذلك، بشكل عام

يجعل هذه الحلول أكثر تفضيلاً للتعويض عن نقص BCC.

في الآونة الأخيرة، اجتذبت مجموعة من الأدوية المخصصة للإنعاش منخفض الحجم اهتمامًا كبيرًا. هذا

مستحضرات مركبة تعتمد على محلول كلوريد الصوديوم عالي التوتر 7.5% ومستحضرات غروانية -

نشا هيدروكسي إيثيل أو ديكستران. مع حقنة واحدة في الوريد من محلول الصوديوم مفرط التوتر

يزيد الكلوريد من BCC عن طريق تحريك السائل الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية. حجمي فوري

التأثير (300٪ على الأقل) لا يدوم أكثر من 30-60 دقيقة، وينخفض إلى 1/5 من التأثير الأصلي. إدخال الغرويات في

محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر يطيل مدة التأثير الحجمي.

حاليًا، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لدراسة تأثير الحلول المختلفة لاستبدال البلازما

ديناميكا الدم، تعويض الاضطرابات الحجمية، مؤشرات نظام مرقئ أثناء التسريب

تصحيح نقص حجم الدم الحاد في مختلف الحالات الحرجة.

دراسة سريريةأجريت لتقييم فعالية حلول استبدال البلازما الغروية على

على أساس ديكستران وهيدروكسي إيثيل النشا في تصحيح متلازمة نقص حجم الدم الحاد لدى الضحايا المصابين بحالات شديدة مجتمعة

وقد أثبتت الإصابة المصحوبة بصدمة مؤلمة فعالية عالية في الاستخدام

موسعات البلازما على أساس HES بالمقارنة مع ديكستران بوليجلوسين.

على الرغم من استقرار معلمات الدورة الدموية والحجمية وتركيز الدم لدى جميع الضحايا، بدءًا من

اليوم الأول من توفير الرعاية الجراحيةوالعناية المركزة، وكان أحادي الاتجاه ولم يكن حرجا

بطبيعة الحال، كان "ثمن" تحقيق المستوى المناسب في المجموعات المدروسة مختلفا. عند استخدام البوليجلوسين

كان حجم وتوقيت ضخ الSMP وعمليات نقل الدم أكبر بمقدار 1.5-2 مرة مقارنة باستخدام المحاليل الغروية بنسبة 6% و10%.

refortan، مما يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات العلاج بالتسريب ونقل الدم ويزيد من تكاليف المواد

يكلف. ويرجع ذلك إلى الخصائص الإيجابية لـ HES التي تم تحديدها خلال الدراسة لتحسين تروية الأنسجة،

زيادة توصيل واستهلاك الأكسجين بواسطة الأنسجة، وتوفير تأثير حجمي مستمر (تأثير حجمي

ريفورتانا 6% هو 100%، ريفورتانا 10% هو 140%؛ مدة العمل الحجمي هي 3-4 و5-6 ساعات على التوالي؛ شفرة

28 ملم زئبق فن.؛ الجرعة اليوميةريفورتان 6% - 33 مل/كجم، ريفورتان 10% - 20 مل/كجم). كل هذا لا يحسن السلامة فقط

العلاج بالتسريب، بما في ذلك حلول HES، ولكنه يوسع أيضًا إمكانيات بيع كميات كبيرة بأسعار مرتفعة

معدل الإدارة، وخاصة المشار إليه ل ظروف الطوارئوفي الظروف القاسية (A.E. شيستوبالوف،

في جي باسكو).

عند تصحيح فقدان الدم أثناء العملية الجراحية أثناء جراحة استبدال مفصل الورك، هناك

البيانات التالية: في جميع المرضى بعد بدء التخدير الشوكي كان هناك انخفاض مؤشر القلب(SI) بنسبة 13%،

عام المقاومة الطرفية(OPSS) بنسبة 33%، حجم الضربة (SV) بنسبة 20.6% من القيم الأولية. الحد الأقصى

ولوحظ انخفاض في SI وSV وزيادة في OPSS في وقت فقدان الدم الأكبر. بعد البدء بالتسريب

علاج نقل الدم باستخدام عقار "Polyglyukin" أو الدم الذاتي أو مكونات الدم المانحة في المرضى

كانت هناك زيادة في CI بمعدل 20%، وانخفاض في OPSS بنسبة 28.6%، وزيادة في SV بنسبة 51.4%، وفي مجموعة المرضى الذين

نفذت عملية ضخ محاليل HES، وكانت هناك زيادة في CI بنسبة 23.7%، وانخفاض في OPSS بنسبة 23.9%، وSV بنسبة 67.3% عن الأصل

كميات بعد 3 ساعات من العلاج بالتسريب، لوحظ انخفاض طفيف في CI وSV مع مرور الوقت، ولكن هذه المؤشرات

ظلت أعلى من الأرقام الأصلية. بعد 6 ساعات من العلاج بالتسريب بالديكستران، كان SI أقل من القيم الأولية

بنسبة 6.2٪، OPSS - بنسبة 15.5٪، SV - بنسبة 8.4٪، وعند استخدام الأدوية المستندة إلى HES، تكون معلمات الدورة الدموية قليلاً

تجاوزت البيانات الأصلية.

انخفضت نسبة BCC في وقت فقدان الدم الأكبر واستقرت بنهاية اليوم الأول بشكل متساوٍ تقريبًا

المرضى الذين تم غرسهم بـ HES ؛ كان استقرار BCC على خلفية ضخ الدكسترانس ومكونات الدم إلى حد ما

تباطأ. بحلول اليوم الثالث، تمت ملاحظة تطبيع BCC في النطاق القيم الفسيولوجيةفي المرضى الذين يتلقون الحلول

HES، بينما في المرضى الذين يتلقون البوليجلوسين ومكونات الدم، بقي العجز في BCC في اليوم الثالث.

وفقا لمخطط الدم، بعد يوم واحد من العلاج بالتسريب، أظهر جميع المرضى تحولا نحو

نقص تخثر الدم، وفي المرضى الذين يتلقون الدكسترانس ومكونات الدم، كانت التغييرات أكبر. ذُكر

انخفاض في نسبة Hb وHt وعدد خلايا الدم الحمراء في وقت فقدان الدم الأكبر، والذي تزامن مع وقت ظهور المرض.

ضخ الأدوية الغروية وكان نتيجة لتخفيف الدم الخاضع للرقابة وفقدان الدم نفسه. بنهاية الأول

في اليوم التالي، لوحظ استقرار تعداد كريات الدم الحمراء لدى جميع المرضى عند نفس المستوى تقريبًا. ومع ذلك، بحلول الثالث

أيام في المرضى الذين يتلقون البوليجلوسين ومكونات الدم ومحتوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت وكميته

فترة التشغيل

أثناء الجراحة، هناك أسباب عديدة تؤدي إلى اضطرابات في توازن الماء والكهارل.

فقدان الدم . فقدان الدم له أهمية قصوى كمصدر لنقص السوائل الحاد. يمكن أن يكون فقدان الدم أثناء الجراحة ضئيلًا أو كبيرًا، ومن الصعب تحديد احتمال حدوث نزيف قبل الجراحة. يمكن أن يؤدي فقدان الدم المفاجئ إلى تعقيد العملية. حجمه ليس دائما واضحا بما فيه الكفاية، وخاصة مع النزيف المستمر. الوقت هو العامل الحاسم في هذه الحالة. طبيب التخدير، غالبا ما يكون غير قادر على ذلك تشخيص دقيقومع ذلك، يجب عليه أن يضع مفهومه الخاص الذي يحدد سبب التحولات في التوازن. في المرضى الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية الناجم عن نقص كبير داخل الأوعية الدموية، يلزم نقل سريع للغرويات والدم.

ترسب السائل في الفضاء المائي الثالث. أحد المصادر المهمة لفقد السوائل أثناء الجراحة هو الترسيب وترسيب السوائل في القطاع الخلالي مع تكوين مساحة مائية ثالثة مرضية. يصاحب ترسب السوائل في القطاع الخلالي، في الرئتين، وأحيانًا في تجاويف الجسم، زيادة في وزن جسم المريض وانخفاض في الدورة الدموية النشطة للسوائل. ويبدو أن هذه الظاهرة يمكن اعتبارها أحد مظاهر التوتر. يتم نقل السائل الوظيفي خارج الخلية إلى الحيز المائي الثالث أثناء الجراحة بشكل تدريجي، وتعتمد وتيرته على طبيعة التدخل نفسه (الضغط)، وبالطبع على حجم العلاج بالتسريب. وقد أظهرت دراسة هذه المسألة أنه حتى العمليات البسيطة نسبيا مثل استئصال المرارة لدى البالغين تكون مصحوبة باحتجاز 1.5 إلى 3 لتر من السوائل. إذا كانت فترة ما بعد الجراحة مواتية، فسيتم إعادة تعبئة هذا السائل في غضون أيام قليلة. يمكن أن يكون الانحراف الكبير جدًا عن الحجم المطلوب لعلاج السوائل أثناء العملية مصحوبًا بترسب كبير للسوائل في المساحة الثالثة ويخلق مشاكل كبيرة للعلاج.

فقدان السوائل من خلال التنفس، من خلال الجلد وسطح الجرح. أحد مصادر فقدان السوائل، باستثناء فقدان الدم والليمفاوية، هو فقدان العرق، وفقدان السوائل عبر الجلد وسطح الجرح أثناء بضع الصدر وفتح البطن. عادة ما تتجاوز هذه الخسائر الخسائر الفسيولوجية بمقدار 1.5-2 مرة. لذلك، إذا كان فقدان السوائل اليومي عبر الجلد وأثناء التنفس لدى شخص يبلغ وزنه 70 كجم يبلغ متوسطه 1 لتر (أي 40-50 مل/ساعة)، فإن هذه الخسارة في ظل الظروف الجراحية ستكون 60-100 مل/ساعة. ح.

فقدان السوائل عن طريق الكلى. يتم تحديد هذه الخسائر بمعدل إدرار البول، والذي ينبغي أن يكون 50 مل / ساعة. مع قلة البول وانقطاع البول، تحفيز إدرار البول ضروري.

العلاج بالتسريب خلال فترة التشغيل

العلاج بالتسريب الصيانة للعمليات مع الحد الأدنى من فقدان الدم وفقدان السوائل (عمليات العيون، الجراحة المجهرية، إزالة ورم الجلد، وما إلى ذلك) هو 2 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة.

العلاج بالتسريب البديل (العمليات غير المعقدة مثل استئصال اللوزتين، وما إلى ذلك) - 4 مل/كجم/ساعة.

العلاج بالتسريب للصدمات الجراحية المتوسطة (فتح البطن، استئصال الزائدة الدودية، إصلاح الفتق، بضع الصدر) - 6 مل/كجم/ساعة.

العلاج بالتسريب للصدمات الجراحية الكبيرة (استئصال المعدة، استئصال الأمعاء، استئصال الثدي الجذريإلخ.) - 8 مل/كجم/ساعة.

لا يؤثر تقييم حالة استقلاب الماء أثناء العملية على المشاكل الجراحية فحسب، بل يؤثر أيضًا على التغييرات السابقة والعلاج المستمر. يؤدي عدد من الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية إلى نقص حجم الوسائط السائلة: الخسائر المرضية من الجهاز الهضمي، والتصريف في التجاويف الجنبية والبطنية، والصدمات والحروق، والعلاج بمدرات البول، والحمى والتعرق، والسمنة، والحماض الكيتوني السكري، وإدمان الكحول، وفرط بوتاسيوم الدم. . حجم السوائل الزائد هو سمة من سمات قصور القلب الاحتقاني، والفشل الكلوي الحاد والمزمن، وتليف الكبد والتحولات الهرمونية المضادة لإدرار البول. على الرغم من أن هذه الاختلالات قد لا يكون لها علاقة مباشرةإلى المرض الجراحي الأساسي، يجب أيضًا تصحيحها.

يتم تحديد طبيعة فقدان السوائل أثناء العملية من خلال العديد من العوامل. هذه هي في الغالب خسائر متساوية التوتر من الإلكتروليتات مع فقدان الماء الخالي من الإلكتروليتات. لذلك، يجب أن يأخذ السداد هذه الميزات بعين الاعتبار. أثناء العمليات، من المستحسن استخدام متساوي التوتر بشكل رئيسي محاليل بالكهرباءلاحتوائه على الصوديوم والكلور ولكن مع إضافة المحاليل السكرية التي تعطي ماءً مجانياً.

فقدان السوائل من خلال التنفس، من خلال الجلد وسطح الجرح. أحد مصادر فقدان السوائل، باستثناء فقدان الدم والليمفاوية، هو فقدان العرق، وفقدان السوائل عبر الجلد وسطح الجرح أثناء بضع الصدر وفتح البطن. عادة ما تتجاوز هذه الخسائر الخسائر الفسيولوجية بمقدار 1.5 إلى 2 مرة. لذلك، إذا كان فقدان السوائل اليومي عبر الجلد وأثناء التنفس لدى شخص يزن 70 كجم يبلغ متوسطه 1 لتر (أي 40-50 مل/ساعة)، فإن هذه الخسارة في ظل الظروف الجراحية ستكون 60-100 مل/ساعة.

3. العلاج بالتسريب خلال فترة التشغيل

العلاج بالتسريب البديل (عمليات غير معقدة مثل استئصال اللوزتين، وما إلى ذلك) – 4 مل/كجم/ساعة.

العلاج بالتسريب في حالات الصدمات الجراحية الكبيرة (استئصال المعدة، استئصال الأمعاء، استئصال الثدي الجذري، إلخ) - 8 مل/كجم/ساعة.

لا يؤثر تقييم حالة استقلاب الماء أثناء العملية على المشاكل الجراحية فحسب، بل يؤثر أيضًا على التغييرات السابقة والعلاج المستمر. يؤدي عدد من الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية إلى نقص حجم الوسائط السائلة: الخسائر المرضية من الجهاز الهضمي، والتصريف في التجاويف الجنبية والبطنية، والصدمات والحروق، والعلاج بمدرات البول، والحمى والتعرق، والسمنة، والحماض الكيتوني السكري، وإدمان الكحول، وفرط بوتاسيوم الدم. . حجم السوائل الزائد هو سمة من سمات قصور القلب الاحتقاني، والفشل الكلوي الحاد والمزمن، وتليف الكبد والتحولات الهرمونية المضادة لإدرار البول. على الرغم من أن هذه الاختلالات قد لا تكون مرتبطة بشكل مباشر بالمشكلة الجراحية الأساسية، إلا أنها يجب أيضًا تصحيحها.

يتم تحديد طبيعة فقدان السوائل أثناء العملية من خلال العديد من العوامل. هذه هي في الغالب خسائر متساوية التوتر من الإلكتروليتات مع فقدان الماء الخالي من الإلكتروليتات. لذلك، يجب أن يأخذ السداد هذه الميزات بعين الاعتبار. أثناء العمليات، يُنصح باستخدام محاليل إلكتروليت متساوية التوتر بشكل أساسي تحتوي على الصوديوم والكلور، ولكن مع إضافة محاليل السكر التي توفر مياهًا مجانية.

4. مضاعفات العلاج بالتسريب أثناء العملية

يؤدي الإفراط في ضخ الدم إلى زيادة إجمالي سوائل الجسم، والتسمم المائي، وظهور أعراض وعلامات الوذمة الدماغية، وفشل القلب. قد يظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني وبطء القلب، لكن هذه العلامات الكلاسيكية لا يتم ملاحظتها دائمًا وتكون مقنعة التخدير العام. يترك السائل الأوعية ويترسب في الأنسجة. وفي هذه الحالة قد يكون الضغط الوريدي المركزي ضمن التقلبات الطبيعية. تظهر أعراض التسمم المائي بشكل خاص في حالة نقص صوديوم الدم الناتج عن تناول مركبات زائدة خالية من الإلكتروليت. يجب الحفاظ على التروية الكلوية الكافية وإنتاج البول بحوالي 50 مل / ساعة طوال العملية. قد يكون حجم السوائل الزائد بسبب قلة البول أو انقطاع البول.

تحدث اضطرابات COD في البلازما، في أغلب الأحيان إلى الأسفل، نتيجة لتخفيف الدم الهائل أو نقص مركبات البروتين. في الوقت نفسه، يتناقص حجم السائل داخل الأوعية ويترسب في المساحات خارج الأوعية. ولذلك، تحديد COD البلازما أو تركيز بروتين البلازما له أهمية عملية كبيرة. يتم ضعف نقل الأكسجين بشكل كبير عند Ht أقل من 0.2 وانخفاض DM. يعد هذا المزيج من شكلين من نقص الأكسجة خطيرًا بسبب تطور تحلل السكر اللاهوائي ونقص الأكسجة في الأنسجة، مما قد يؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء.

كيفية الحد من حجم نقل الدم أثناء العملية؟ ومن المعروف الكثير الجوانب السلبيةالمتعلقة بنقل الدم ومكوناته. بادئ ذي بدء، هذا هو خطر التحصين، وإمكانية نقل العدوى الفيروسية، والدولة المثبطة للمناعة على المدى الطويل. أثناء الجراحة، يجب إجراء عمليات نقل الدم فقط وفقًا لمؤشرات صارمة. يجب تعويض فقدان الدم بنسبة تصل إلى 20٪ من حجم الدم بمساعدة المحاليل الغروية والبلورية.

يمكن تقليل استخدام دم المتبرع عن طريق جمع الدم الذاتي قبل الجراحة. على مدار 4 أسابيع، يمكن جمع ما يصل إلى 600-1000 مل من الدم من المريض، والذي يستخدم لاحقًا أثناء الجراحة. نتيجة لأخذ عينات من الدم، يتم تنشيط تكون الكريات الحمر، ويتحول منحنى تفكك HbO 2 إلى اليمين، مما يحسن إمدادات الأكسجين إلى الأنسجة. لم تتم دراسة هذه الطريقة بشكل كافٍ من وجهة نظر الجهاز المناعي.

باستخدام الحقن الذاتي أثناء العملية، يمكن إعادة تسريب ما يصل إلى 75% من الدم المفقود. ويتطلب ذلك أجهزة خاصة يمكنها تصفية وغسل دم المريض، مما يجعل عملية الحقن الذاتي أثناء العملية الجراحية أكثر أمانًا. يُمنع استخدام هذه الطريقة في جراحة الأورام وفي المرضى المصابين.

من الممكن تقليل حجم نقل الدم أثناء العملية الجراحية أو حتى التخلي عن استخدامه باستخدام طرق تخفيف الدم السوية أو المفرطة الحجم.

يتضمن تخفيف الدم النورموفوليمي سحب الدم مباشرة قبل الجراحة مع الاستبدال المتزامن لحجمه بالبلازما أو محاليل استبدال البلازما.

يتم إجراء تخفيف الدم بفرط حجم الدم عن طريق النقل السريع للمحاليل البلورية أو الغروانية دون أخذ عينات من الدم. تتيح هذه الطرق إجراء تدخلات جراحية كبرى مع فقدان الدم بنسبة تصل إلى 50% من حجم الدم دون الحاجة إلى نقل دم المتبرع.

لنفس الغرض، يتم استخدام جرعات صغيرة من البرفورتان أثناء العملية كإضافة إلى التقنيات الأخرى المذكورة أعلاه، باستثناء تخفيف الدم الناتج عن فرط حجم الدم.

5. فترة ما بعد الجراحة

حتى مع استخدام العديد من طرق البحث، من الصعب التوصل إلى نتيجة دقيقة حول مدى فقدان السوائل أو زيادتها. في كثير من الأحيان، تساعد افتراضات الطبيب المبنية على البيانات السريرية والمخبرية في تشخيص الحالة. في بعض الأحيان يكون من الضروري إجراء تجربة العلاج وإجراء المراقبة اللازمة وتحديد الاستجابة الوظيفية لهذا العلاج.

قد يعاني المرضى المستقرون سريريًا من نقص كبير في الدم في فترة ما بعد الجراحة. يُظهر التعريف المعتاد للأعراض الحيوية وجود علاقة ضعيفة مع العجز أثناء العملية. يمكن أن تظل هذه التغييرات معوضة حتى ينشأ عجز غير متوقع بالإضافة إلى ذلك. روتين التقييم السريريغالبا ما تكون غير كافية للتنبؤ بحالة الدورة الدموية. ولذلك، فإن مراقبة القلب والأوعية الدموية كعنصر من عناصر المراقبة الوظيفية هي جزء لا يتجزأ من التخدير والإنعاش السريري. يعد تحديد التغيرات في ثاني أكسيد الكربون أو CVP أو حتى الضغط الإسفيني بعد العلاج بالسوائل أمرًا ضروريًا لمراقبة حالة حجم الدم. إن الفوائد التي يتم الحصول عليها من قسطرة الشرايين، بما في ذلك الشريان الرئوي، لا شك فيها، ولكن مخاطر استخدام المراقبة الغازية واضحة أيضًا. ويعتقد أن المستقبل ينتمي إلى المراقبة غير الغازية.

أعرب سريريا فرط حجم الدم قد يحدث بعد عمليات نقل الدم واسعة النطاق. أعراض: فشل الجهاز التنفسي، نقص الأكسجة، ارتفاع الضغط الوريدي المركزي والضغط الإسفيني الشريان الرئوي، زيادة في حجم البلازما، زيادة في ثاني أكسيد الكربون، ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، زيادة في وزن الجسم. يحدث الحجم الزائد عادةً نتيجة التحميل الزائد للمحلول. يجب أن تبدأ الإجراءات التصحيحية على الفور وتعتمد على درجة الحمل الزائد. من الضروري العلاج بمدرات البول لإزالة السوائل الزائدة وإعطاء عوامل مؤثرة في التقلص العضلي الإيجابية والعوامل التي تعمل على تحسين التروية الكلوية.

الجفاف المعتدل يمثل نقصًا قدره 3-4 لترات من السوائل لدى شخص يبلغ وزنه 70 كجم. الأعراض: عدم انتظام دقات القلب، ممكن الانهيار الانتصابي، جفاف الأغشية المخاطية، العطش، قلة البول. الجفاف الشديد ينشأ نتيجة لنقص كبير. الأعراض: ذهول، انخفاض ضغط الدم، الغارقة مقل العيون، انخفاض حرارة الجسم، قلة البول. لا يمكن تنفيذ العلاج في الداخل فترة قصيرةويستغرق 2-3 أيام.

من المؤشرات المهمة للحجم هو تحديد تركيز الصوديوم في البلازما، خاصة إذا كان مرتبطًا بحجم الدم. وبالتالي، فإن التوزيع الطبيعي للسوائل في الجسم يتميز بـ BCC طبيعي، وتركيز صوديوم البلازما الطبيعي (135-147 مليمول / لتر) وإدرار البول الكافي.

فرط صوديوم الدم الناجم عن نقص حجم الدم يدل على نقص الماء الحر ويتطلب إعطاء محاليل الجلوكوز – المانحين للماء – مع استبعاد المركبات المحتوية على الصوديوم تماماً.

نقص صوديوم الدم بفرط حجم الدم يمثل المياه الحرة الزائدة. تترافق هذه الحالة مع التسمم المائي وتتطلب وصف مدرات البول والاستخدام الدقيق للمحاليل التي تحتوي على الصوديوم والكلور والاستبعاد الكامل لمحاليل السكر.

فرط صوديوم الدم المفرط يشير إلى الحمل الزائد على الجسم المحاليل الملحية. مدرات البول والتسريب البطيء لمحاليل الجلوكوز ضرورية.

نقص صوديوم الدم بنقص حجم الدم – هذا هو الفقد المتزامن للصوديوم والماء. يشار إلى محاليل التسريب بالكهرباء التي تحتوي على الصوديوم والكلور.

فرط حجم الدم الطبيعي – زيادة في حجم متساوي التوتر. يعتمد العلاج على درجة فرط حجم الدم. في جميع الحالات، يتم العلاج تحت مراقبة الأيونوجرام.