الصدمة القلبية هي واحدة من المضاعفات الأكثر شيوعا لاحتشاء عضلة القلب، والتي تصبح السبب الرئيسي لوفاة المريض. يصبح من الواضح أن علم الأمراض خطير للغاية ويتطلب اتخاذ إجراءات فورية. تتنوع الصورة السريرية للصدمة القلبية وتعتمد على الأسباب التي أدت إلى هذه الحالة.
جوهر علم الأمراض
الصدمة القلبية هي نتيجة لفشل القلب الحاد الذي يحدث إذا توقف القلب عن أداء وظيفته الرئيسية، أي إمداد الدم إلى جميع الأجزاء الحيوية من الجسم. أجهزة مهمةشخص. عادة ما تتطور الصدمة القلبية ومظاهرها السريرية مباشرة بعد احتشاء عضلة القلب. سيتم تناول ما هي الصدمة القلبية، والتسبب في المرض، والتصنيف، والصورة السريرية والعلاج بشكل أكبر.
خطورة
يمكن تقسيم الصدمة القلبية سريريًا إلى ثلاث درجات من الشدة:
- في الدرجة الأولى من الشدة، لا يمكن أن تستمر الصدمة أكثر من 5 ساعات. المظاهر السريرية ليست واضحة. ينخفض \u200b\u200bضغط الدم قليلاً ويزداد معدل ضربات القلب قليلاً. يمكن علاج الصدمة القلبية من الدرجة الأولى بسهولة.
- يمكن أن يستمر هجوم الدرجة الثانية من 5 إلى 10 ساعات، ولكن ليس أكثر. ينخفض ضغط الدم بشكل كبير، ويكون النبض سريعًا، ويحدث تورم في الرئتين؛ ويواجه البطين الأيسر للقلب صعوبة في القيام بواجباته، أي يحدث قصور في القلب. هذه الدرجةيستجيب علم الأمراض ببطء شديد التدابير العلاجية.
- حالة من الصدمةأما الدرجة الثالثة من الشدة فتستمر أكثر من 10 ساعات. الضغط منخفض جدًا، والرئتان منتفختان جدًا، والنبض أكثر من 120 نبضة في الدقيقة. رد فعل إيجابيبالنسبة لتدابير الإنعاش، إذا حدث ذلك، فهو قصير المدى.
القلب والعيادة
ينقسم علم الأمراض بمظاهره السريرية إلى 4 أشكال رئيسية، اعتمادًا على شدة العملية المرضية:
- لا ارادي. أكثر شكل خفيفعلم الأمراض، والذي يتميز بانخفاض في ضغط الدم. إذا لم يتم اتخاذ التدابير اللازمة للقضاء على الأعراض في الوقت المناسب، إذن هذا منوقد يتطور المرض إلى المرحلة التالية.
- حقيقي. احتشاء عضلة القلب واسع النطاق، حيث تموت أنسجة البطين الأيسر للقلب. عندما يتجاوز نخر الأنسجة 50٪، يموت المريض، على الرغم من جميع إجراءات الإنعاش المتخذة.
- نشطة. أشد أشكال الأمراض خطورة، حيث يتم ملاحظة التسبب متعدد العوامل للصدمة القلبية مع مظاهرها السريرية. الصدمة القلبية النشطة لا تستجيب لأي علاج وتؤدي دائما إلى وفاة المريض.
- عدم انتظام ضربات القلب. يرتبط علم الأمراض بانتهاك معدل ضربات القلبأي مع زيادة أو نقصان في معدل ضربات القلب. إذا تم إنعاش المريض في الوقت المناسب، يمكن تطبيع الحالة.
التسبب في الصدمة القلبية والصورة السريرية اعتمادا على الأسباب
الأسباب الرئيسية للصدمة القلبية هي:
- احتشاء عضلة القلب. في هذه الحالة، يتم ملاحظة الصورة السريرية التالية: ألم طعن في القص، الخوف من الذعرالوفاة، وضيق التنفس، وشحوب الجلد، وعدم ظهور نتائج تناول النتروجليسرين.
- اضطرابات في ضربات القلب. يصاب الشخص بعدم انتظام دقات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب أو بطء القلب.
كيف نفهم أن الصدمة قد حدثت
كلما تم تقديم رعاية الطوارئ في العيادة في حالة الصدمة القلبية بشكل أسرع، زادت فرصة بقاء المريض على قيد الحياة. يعتمد المظهر السريري للصدمة القلبية دائمًا على نوع الأمراض المحددة التي تسببت في تطورها:
- في حالة الصدمة الناجمة عن احتشاء عضلة القلب، يشعر المريض دائمًا بألم شديد في منطقة الصدر وخلفه. في معظم الحالات، بعد الألم يظهر شعور بالخوف من الموت ويبدأ الذعر.
- إذا كان سبب الصدمة القلبية هو عدم انتظام ضربات القلب، فقد يعاني المريض من عدم انتظام دقات القلب أو بطء القلب مباشرة بعد ظهور ألم في الصدر.
- ويظهر ضعف شديد، ويجد المريض صعوبة في التنفس، وقد يظهر في بعض الأحيان سعال دموي. يصبح الجلد الموجود على رأس المريض ورقبته وصدره شاحبًا أو رماديًا.
علامات الصدمة القلبية
وبغض النظر عن الأسباب، ولكن بدرجات متفاوتة، تظهر أعراض الصدمة القلبية التالية، والتي تكون نتيجة انخفاض ضغط الدم: يبدأ المريض في التعرق بغزارة، وتكتسب الشفاه والأنف صبغة زرقاء، وتنتفخ الأوردة الموجودة في الرقبة. بشكل كبير، تصبح الذراعين والساقين باردة.
إذا لم يتلق المريض رعاية طبية عاجلة في وقت الصدمة القلبية، فسوف يفقد وعيه أولاً مثل القلب و نشاط المخثم يموت.
تشخيص الصدمة القلبية
لتشخيص الصدمة القلبية، تقوم العيادة بالأنشطة التالية:
- تخطيط القلب الكهربي.
- التصوير بالموجات فوق الصوتيةقلوب.
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
- التحليل الكيميائي الحيويالدم والبول، والتي تتم طوال فترة العلاج.
الإسعافات الأولية للصدمة القلبية
أول شيء يجب فعله في عيادة الصدمات القلبية هو استدعاء سيارة إسعاف. وقبل وصولها، من الضروري أن يجلس المريض، وتحرير الرقبة والصدر من كل ما هو غير ضروري، وإعطائه قرص النتروجليسرين تحت اللسان.
عند وصول أطباء الطوارئ يتم تنفيذ الأنشطة التالية:
- للتخفيف من حالة المريض والقضاء على الألم، يتم استخدام مسكنات الألم، والتي تصنف بشكل أساسي على أنها أدوية مخدرة. هذا هو "بروميدول"، "الفنتانيل".
- ولزيادة ضغط الدم، يمكن استخدام أدوية مثل الدوبامين والنورإبينفرين.
- يعطى المريض قطرة من المحلول الملحي والجلوكوز.
- يستخدم بريدنيزولون.
- يساعد Panangin على تطبيع النبض.
- إذا لزم الأمر، يتم إجراء إزالة الرجفان أو الضغط على الصدر.
- من أجل القضاء على الوذمة الرئوية، توصف مدرات البول، ولا سيما فوروسيميد.
- لمنع تجلط الدم، يتم إعطاء المريض الهيبارين.
- من أجل جعل الأمور تعمل العمليات الأيضيةيتم حقن المريض في الجسم بمحلول بيكربونات الصوديوم.
- يستخدم استنشاق الأكسجين لتطبيع مستويات الأكسجين في الجسم.
يتم تنفيذ جميع الأنشطة المذكورة أعلاه في سيارة الإسعاف في طريق المريض إلى المستشفى.
التدابير العلاجية
عند دخول المريض إلى المستشفى، يتم إجراء فحص كامل لتحديد الصورة السريرية للصدمة القلبية وعلاجها. يتم إجراء المزيد من العلاج بناءً على ما كان بمثابة قوة دافعة للتنمية.
بما أن السبب الرئيسي للصدمة القلبية هو احتشاء عضلة القلب، يتم إعطاء المريض علاجًا للخثرة لإزالة "الانسداد" في الشريان التاجي. إذا كان المريض في غيبوبة، يتم إجراء التنبيب الرغامي. يساعد هذا الإجراء في الحفاظ على تنفس المريض حتى أثناء ذلك غير واعي.
إذا لم تتحسن حالة المريض المصاب بالصدمة القلبية ومظاهرها السريرية بعد العلاج الدوائي، فقد يقرر الطبيب إجراء حالة طارئة تدخل جراحيمن أجل إنقاذ حياة المريض.
تستخدم الطرق التالية لمكافحة المظاهر السريرية للصدمة القلبية: التدخلات الجراحية:
- الشريان التاجي سيخضع لعملية جراحية. يتكون الإجراء من إنشاء مجرى دم إضافي، وهو جسر، يستخدم قبل إجراء عملية زرع عضلة القلب.
- رأب الأوعية التاجية عبر الجلد عن طريق الجلد. تعني هذه العملية التعافي الكاملنزاهة الأوعية الدمويةوضمان التطبيع وظيفة مقلصةعضلة القلب.
توقعات البقاء على قيد الحياة
إذا كان في حالة الصدمة القلبية من الدرجة الأولى وتم توفير العيادة الخاصة بها المساعدة في الوقت المناسب، وتم نقل المريض على الفور إلى المستشفى، ومن ثم يمكننا القول أن المريض سوف ينجو. في الدرجة الثانية والثالثة من الصدمة القلبية، تحدث الوفيات في 70-80٪ من الحالات.
اجراءات وقائية
إذا تم تشخيص إصابة المريض بـ"الصدمة القلبية"، فلا يمكن لأي إجراءات وقائية أن تساعده، لذا من المهم الاهتمام بصحته ومنع تطور أي منها. العمليات المرضية. الوقاية من الأمراض من نظام القلب والأوعية الدموية- هذا:
- رفض عادات سيئة. إذا كان الشخص يدخن ويتعاطي الكحول في كثير من الأحيان، ويترك نظامه الغذائي الكثير مما هو مرغوب فيه، فسيبدأ الجسم عاجلاً أم آجلاً في حدوث خلل. نتيجة لسوء التغذية والتدخين واستهلاك الكحول، تبدأ لويحات تصلب الشرايين بالتشكل على جدران الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى زيادة الحمل على القلب بشكل كبير، ونتيجة لذلك، يتدهور عمل جميع الأعضاء الحيوية في الجسم. .
- مراقبة مستوى النشاط البدني. من المهم أن تكون جميع الأنشطة البدنية في الجسم منتظمة ومتساوية. لذا، الأحمال المفرطةيمكن أن يسبب ضررا هائلا للجسم، في حين صورة مستقرةتؤثر عليه الحياة بنفس القدر من الضرر، لذلك من الضروري الحفاظ على التوازن النشاط البدنيبحاجة إلى التناوب مع الراحة. إذا لم يكن من الممكن الانخراط في أي نوع من الرياضة، فأنت بحاجة إلى القيام به يوميا جولة على الأقدامفي الهواء الطلق، والسباحة، وركوب الدراجات. تحتاج إلى النوم ما لا يقل عن ثماني ساعات يوميا، وهذه المرة كافية للحصول على راحة فعالة بعد ذلك يوم عمل.
- الفحص الوقائي. الناس مع عوامل وراثيةأو أولئك الذين هم عرضة لتطور أمراض الجهاز القلبي الوعائي، يجب فحصهم كل ستة أشهر من قبل الطبيب المعالج مع جميع الاختبارات الاختبارات اللازمة. سيساعد ذلك على اكتشاف المرض في الوقت المناسب ومنع تطور الأمراض الخطيرة.
- التوتر والتوتر العاطفي. من المهم جدًا أن تتذكر ذلك أثناء المواقف العصيبةأو الإجهاد العاطفي، يرتفع مستوى هرمون الأدرينالين بشكل حاد، مما يؤثر سلباً على عمل نظام القلب والأوعية الدموية، لذلك من المهم جداً التعامل مع أي موقف حياتي بهدوء قدر الإمكان، فهذه هي الطريقة الوحيدة لضمان عمل القلب. لسنوات عديدة دون انحرافات.
- أكل صحي. يجب أن يحتوي النظام الغذائي للمريض على المبلغ المطلوبالعناصر الكلية والصغرى مفيدة. ولهذا من المهم الالتزام بنظام غذائي خاص.
لقد أصبحت الآن الآلية المرضية والصورة السريرية وعلاج الصدمة القلبية واضحة. أمراض القلب غالبا ما تكون محفوفة بالمخاطر مميتالمريض، لذلك من المهم جدًا اتباع جميع التوصيات المذكورة أعلاه، وعند أدنى شك في أي مرض، اطلب المساعدة فورًا من المتخصصين.
13. الصدمة القلبية أثناء احتشاء عضلة القلب: التسبب في المرض، الصورة السريرية، التشخيص، رعاية الطوارئ.
الصدمة القلبية هي درجة شديدة من فشل البطين الأيسر الحاد، وتتميز بانخفاض حاد في وظيفة انقباض عضلة القلب (انخفاض في السكتة الدماغية والنتاج القلبي)، والذي لا يتم تعويضه عن طريق زيادة في مقاومة الأوعية الدموية ويؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الدم إلى جميع الأعضاء والأنسجة. وهو سبب الوفاة في 60٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.
تتميز الأشكال التالية من الصدمة القلبية:
لا ارادي،
صحيح القلب،
نشط,
عدم انتظام ضربات القلب,
بسبب تمزق عضلة القلب.
التسبب في صدمة قلبية حقيقية
هذا الشكل من الصدمة القلبية يتوافق تمامًا مع تعريف الصدمة أثناء احتشاء عضلة القلب، والذي تم ذكره أعلاه.
تتطور الصدمة القلبية الحقيقية، كقاعدة عامة، مع احتشاء عضلة القلب عبر الجدار واسع النطاق. في أكثر من ثلث المرضى، يكشف القسم عن تضيق بنسبة 75٪ أو أكثر من تجويف الشرايين التاجية الرئيسية الثلاثة، بما في ذلك الشريان التاجي النازل الأمامي. علاوة على ذلك، يعاني جميع المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية تقريبًا من انسداد الشريان التاجي الخثاري (أنتمان، براونوالد، 2001). تزداد احتمالية الإصابة بالصدمة القلبية بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المتكرر.
العوامل المسببة للأمراض الرئيسية للصدمة القلبية الحقيقية هي ما يلي.
1. انخفاض وظيفة الضخ (التقلص) لعضلة القلب
هذا العامل المرضي هو العامل الرئيسي. يرجع الانخفاض في وظيفة انقباض عضلة القلب في المقام الأول إلى استبعاد عضلة القلب النخرية من عملية الانكماش. تحدث الصدمة القلبية عندما يساوي حجم منطقة النخر أو يتجاوز 40٪ من كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر. هناك دور مهم ينتمي أيضًا إلى حالة المنطقة المحيطة بالاحتشاء، والتي على الأكثر بالطبع شديدالصدمة، يتشكل النخر (وبالتالي يتوسع الاحتشاء)، كما يتضح من الزيادة المستمرة في مستويات CPK-MB و CPK-MBmass في الدم. دور كبيرإن عملية إعادة تشكيل عضلة القلب، والتي تبدأ بالفعل في الأيام الأولى (حتى الساعات) بعد تطور انسداد الشريان التاجي الحاد، تلعب أيضًا دورًا في تقليل الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب.
2. تطوير الحلقة المفرغة الفيزيولوجية المرضية
في حالة الصدمة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، تتطور حلقة مفرغة فيزيولوجية مرضية، مما يؤدي إلى تفاقم مسار هذه المضاعفات الرهيبة لاحتشاء عضلة القلب. تبدأ هذه الآلية بحقيقة أنه نتيجة لتطور النخر، وخاصة واسعة النطاق وعبر الجدارية، هناك انخفاض حاد في الوظيفة الانقباضية والانبساطية لعضلة القلب البطين الأيسر. يؤدي الانخفاض الواضح في حجم السكتة الدماغية في النهاية إلى انخفاض الضغط الأبهري وانخفاض ضغط التروية التاجية، وبالتالي انخفاض تدفق الدم التاجي. وفي المقابل، يؤدي انخفاض تدفق الدم التاجي إلى تفاقم نقص تروية عضلة القلب وبالتالي إضعاف وظائف عضلة القلب الانقباضية والانبساطية. كما يؤدي عدم قدرة البطين الأيسر على التفريغ إلى زيادة التحميل المسبق. يُفهم التحميل المسبق على أنه درجة تمدد القلب أثناء الانبساط، ويعتمد على كمية تدفق الدم الوريدي إلى القلب وقابلية تمدد عضلة القلب. ويصاحب الزيادة في التحميل المسبق توسع في عضلة القلب السليمة والمشبعة جيدًا، والتي بدورها، وفقًا لآلية فرانك ستارلينج، تؤدي إلى زيادة في قوة تقلصات القلب. تعمل هذه الآلية التعويضية على استعادة حجم السكتة الدماغية، لكن الكسر القذفي، وهو مؤشر على انقباض عضلة القلب الشامل، يتناقص بسبب زيادة حجم الضغط الانبساطي النهائي. جنبا إلى جنب مع هذا، يؤدي توسع البطين الأيسر إلى زيادة في التحميل الزائد - أي. درجة توتر عضلة القلب أثناء الانقباض وفقًا لقانون لابلاس. ينص هذا القانون على أن شد ألياف عضلة القلب يساوي ناتج الضغط في تجويف البطين ونصف قطر البطين مقسومًا على سمك جدار البطين. وبالتالي، عند نفس الضغط الأبهري، يكون الحمل التلوي الذي يعاني منه البطين المتوسع أعلى منه في البطين الطبيعي الحجم (Braunwald، 2001).
ومع ذلك، يتم تحديد حجم التحميل التالي ليس فقط من خلال حجم البطين الأيسر (في هذه الحالة، درجة توسعه)، ولكن أيضًا من خلال المقاومة الوعائية الجهازية. يؤدي انخفاض النتاج القلبي أثناء الصدمة القلبية إلى تشنج الأوعية الدموية المحيطية التعويضية، والذي يشمل تطوره الجهاز الودي الكظري، وعوامل مضيق الأوعية البطانية، ونظام الرينين أنجيوتنسين-II. تهدف زيادة المقاومة المحيطية الجهازية إلى زيادة ضغط الدم وتحسين تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية، ولكنها تزيد بشكل كبير من التحميل الزائد، مما يؤدي بدوره إلى زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، وتفاقم نقص التروية، وانخفاض إضافي في انقباض عضلة القلب وزيادة نهاية البطين الأيسر. - الحجم الانبساطي. يساهم الظرف الأخير في زيادة احتقان الرئة، وبالتالي نقص الأكسجة، مما يؤدي إلى تفاقم نقص تروية عضلة القلب وانخفاض انقباضها. ثم يحدث كل شيء مرة أخرى كما هو موضح أعلاه.
3. اضطرابات في نظام دوران الأوعية الدقيقة وانخفاض حجم الدم في الدورة الدموية
كما ذكرنا سابقًا، في الصدمة القلبية الحقيقية يكون هناك تضيق الأوعية الدموية على نطاق واسع وزيادة في إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. هذا التفاعل تعويضي بطبيعته ويهدف إلى الحفاظ على ضغط الدم وضمان تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية (الدماغ والكلى والكبد وعضلة القلب). ومع ذلك، فإن تضيق الأوعية المستمر يكتسب أهمية مرضية، لأنه يؤدي إلى نقص تدفق الدم في الأنسجة واضطرابات في نظام دوران الأوعية الدقيقة. نظام الدورة الدموية الدقيقة هو أكبر سعة الأوعية الدموية في جسم الإنسان، وهو ما يمثل أكثر من 90٪ من السرير الوعائي. تساهم اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في تطور نقص الأكسجة في الأنسجة. تتسبب المنتجات الأيضية لنقص الأكسجة في الأنسجة في توسع الشرايين والعضلة العاصرة قبل الشعيرات الدموية، وتبقى الأوردة الأكثر مقاومة لنقص الأكسجة متقطعة، ونتيجة لذلك يترسب الدم في الشبكة الشعرية، مما يؤدي إلى انخفاض في كتلة الدم المتداول. ويلاحظ أيضًا إطلاق الجزء السائل من الدم في المساحات الخلالية للأنسجة. يساهم انخفاض العائد الوريدي للدم وكمية الدم المتداول في انخفاض إضافي في النتاج القلبي ونقص تدفق الدم في الأنسجة، مما يزيد من تفاقم اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة الطرفية حتى التوقف التام لتدفق الدم مع تطور فشل الأعضاء المتعددة. بالإضافة إلى ذلك، في الأوعية الدموية الدقيقة، يتناقص استقرار خلايا الدم، ويتطور تراكم الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء داخل الأوعية الدموية، وتزداد لزوجة الدم، ويحدث تجلط الدم الدقيق. هذه الظواهر تؤدي إلى تفاقم نقص الأكسجة في الأنسجة. وبالتالي، يمكننا أن نفترض أن هناك نوع من الحلقة المفرغة الفيزيولوجية المرضية تتطور على مستوى نظام دوران الأوعية الدقيقة.
عادة ما تتطور الصدمة القلبية الحقيقية عند المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب عبر الجدار واسع النطاق للجدار الأمامي للبطين الأيسر (غالبًا ما يتم ملاحظة تجلط الدم في اثنين أو ثلاثة من الشرايين التاجية). من الممكن أيضًا تطور الصدمة القلبية مع احتشاءات واسعة النطاق للجدار الخلفي، خاصة مع الانتشار المتزامن للنخر إلى عضلة القلب في البطين الأيمن. غالبا ما تؤدي الصدمة القلبية إلى تعقيد مسار احتشاء عضلة القلب المتكرر، خاصة تلك المصحوبة باضطرابات في ضربات القلب والتوصيل، أو في وجود أعراض فشل الدورة الدموية حتى قبل تطور احتشاء عضلة القلب.
تعكس الصورة السريرية للصدمة القلبية اضطرابات شديدة في إمداد الدم إلى جميع الأعضاء، وخاصة الأعضاء الحيوية (الدماغ والكلى والكبد وعضلة القلب)، بالإضافة إلى علامات عدم كفاية الدورة الدموية الطرفية، بما في ذلك نظام الدورة الدموية الدقيقة. يؤدي عدم كفاية إمدادات الدم إلى الدماغ إلى تطور اعتلال دماغي خلل الدورة الدموية، ونقص تدفق الدم الكلوي يؤدي إلى فشل كلوي حاد، وعدم كفاية إمدادات الدم إلى الكبد يمكن أن يسبب تكوين بؤر نخر فيه، واضطرابات الدورة الدموية في الجهاز الهضمي يمكن أن تسبب تآكلات حادة و قرحة المعدة. يؤدي نقص تدفق الدم في الأنسجة المحيطية إلى اضطرابات غذائية حادة.
الحالة العامة للمريض المصاب بالصدمة القلبية شديدة. يتم تثبيط المريض، وقد يصبح وعيه مظلمًا، ومن الممكن فقدان الوعي تمامًا، وتكون الإثارة قصيرة المدى أقل شيوعًا. الشكاوى الرئيسية للمريض هي شكاوى شديدة ضعف عام، دوخة، "ضباب أمام العينين"، خفقان، شعور بانقطاع في منطقة القلب، وأحياناً ألم في الصدر.
عند فحص المريض، يتم لفت الانتباه إلى "زرقة رمادية" أو تلوين مزرق شاحب للجلد؛ الجلد رطب وبارد. الأقسام البعيدةالأطراف العلوية والسفلية رخامية مزرقة، واليدين والقدمين باردة، ويلاحظ زرقة في المساحات تحت اللسان. من المميزات ظهور أعراض "البقعة البيضاء" - إطالة مدة الاختفاء نقطة بيضاءبعد الضغط على الظفر (عادة هذه المرة أقل من ثانيتين). الأعراض المذكورة أعلاه هي انعكاس لاضطرابات الدورة الدموية الدقيقة الطرفية، والتي يمكن أن تكون درجتها القصوى نخر الجلد في منطقة طرف الأنف والأذنين والأجزاء البعيدة من أصابع اليدين والقدمين.
نبض على الشرايين الشعاعيةيشبه الخيط، وغالبًا ما يكون غير منتظم، وغالبًا لا يتم اكتشافه على الإطلاق. ينخفض \u200b\u200bضغط الدم بشكل حاد، دائما أقل من 90 ملم. غ. فن. تتميز بالانخفاض ضغط النبض، وفقًا لـ A.V Vinogradov (1965)، عادة ما يكون أقل من 25-20 ملم. غ. فن. قرع القلب يكشف عن توسع حدوده اليسرى. علامات التسمع المميزة هي بلادة أصوات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، وانخفاض نفخة انقباضيةفي قمة القلب، إيقاع الركض الانبساطي البدائي (أعراض مرضية لفشل البطين الأيسر الشديد).
عادة ما يكون التنفس سطحياً وقد يكون سريعاً، خاصة مع تطور الرئة "الصادمة". تتميز أشد حالات الصدمة القلبية بتطور الربو القلبي والوذمة الرئوية. وفي هذه الحالة يحدث الاختناق ويصبح التنفس فقاعات، ويكون هناك سعال مزعج مع بلغم وردي اللون رغوي. عند قرع الرئتين، يتم تحديد بلادة صوت القرع في الأجزاء السفلية هنا أيضًا؛ إذا لم تكن هناك وذمة سنخية، أو لم يتم سماع فرقعة أو خمارات رطبة أو تم تحديدها بكميات صغيرة كمظهر من مظاهر الاحتقان في الأجزاء السفلية من الرئتين، فقد تظهر كمية صغيرة من الخمارات الجافة. في حالة الوذمة السنخية الشديدة، تُسمع خمارات رطبة وفرقعة على أكثر من 50% من سطح الرئة.
عند جس البطن، عادة لا يتم الكشف عن الأمراض، وقد يتم الكشف عن تضخم الكبد، وهو ما يفسر إضافة فشل البطين الأيمن. من الممكن تطور التآكلات الحادة وتقرحات المعدة والاثني عشر، والتي تتجلى في ألم شرسوفي، وأحيانًا قيء دموي، وألم عند ملامسة المنطقة الشرسوفية. ومع ذلك، نادرا ما يتم ملاحظة هذه التغييرات في الجهاز الهضمي. أهم علامة على الصدمة القلبية هي قلة البول أو قلة البول؛ أثناء قسطرة المثانة، تكون كمية البول المفرزة أقل من 20 مل / ساعة.
المعايير التشخيصية للصدمة القلبية:
1. أعراض فشل الدورة الدموية الطرفية:
بشرة شاحبة مزرقة، رخامية، رطبة
زراق الأطراف
الأوردة المنهارة
برودة اليدين والقدمين
انخفاض في درجة حرارة الجسم
إطالة مدة اختفاء البقعة البيضاء بعد الضغط على الظفر > 2 ثانية (انخفاض في سرعة تدفق الدم المحيطي)
2. ضعف الوعي (الخمول، والارتباك، وربما فقدان الوعي، وفي كثير من الأحيان - الإثارة)
3. قلة البول (انخفاض إدرار البول< 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении - анурия
4. انخفاض في ضغط الدم الانقباضي< 90 мм. рт. ст (по
بعض البيانات أقل من 80 ملم. غ. الفن) في الأشخاص الذين يعانون من الشرايين السابقة
ارتفاع ضغط الدم< 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии >30 دقيقة.
تخفيض الضغط الشرياني النبضي إلى 20 ملم. غ. فن. و تحت
انخفاض متوسط الضغط الشرياني< 60 мм. рт. ст. или примониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления >30 ملم. غ. فن. لمدة >= 30 دقيقة
7. معايير الدورة الدموية:
ضغط إسفين الشريان الرئوي > 15 ملم. غ. ست (> 18 ملم زئبق، وفقا ل
أنتمان، براونوالد)
مؤشر القلب< 1.8 л/мин/м2
زيادة إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية
زيادة الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر
انخفاض في السكتة الدماغية وأحجام الدقائق
يمكن إجراء التشخيص السريري للصدمة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بناءً على اكتشاف أول 6 أعراض. المعايير المتاحة. إن تحديد معايير الدورة الدموية (النقطة 7) لتشخيص الصدمة القلبية لا يكون عادة إلزاميا، ولكنه ينصح به للغاية لتنظيم العلاج الصحيح.
الأنشطة العامة:
التخدير (له أهمية خاصة في شكل الصدمة المنعكسة - فهو يسمح لك بتثبيت ديناميكا الدم)
العلاج بالأوكسجين،
العلاج التخثري (في بعض الحالات، يسمح التخثر الفعال لأعراض الصدمة بالاختفاء)،
مراقبة الدورة الدموية (قسطرة الوريد المركزي لإدخال قسطرة سوان جانز).
2. علاج عدم انتظام ضربات القلب (شكل عدم انتظام ضربات القلب من الصدمة القلبية)
3. إعطاء السوائل عن طريق الوريد.
4. انخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية.
5. زيادة انقباض عضلة القلب.
6. النبض المضاد للبالون داخل الأبهر (IABC).
إن إعطاء السوائل عن طريق الوريد، والذي يزيد من العائد الوريدي إلى القلب، هو إحدى طرق تحسين وظيفة الضخ في البطين الأيسر من خلال آلية فرانك ستارلينغ. ومع ذلك، إذا كان النهائي الأصلي الضغط الانبساطييزداد حجم البطين الأيسر (LVEDP) بشكل حاد، وتتوقف هذه الآلية عن العمل وستؤدي الزيادة الإضافية في LVEDD إلى انخفاض في النتاج القلبي وتدهور حالة الدورة الدموية ونضح الأعضاء الحيوية. لذلك، يتم إعطاء السوائل عن طريق الوريد عندما يكون PAWP أقل من 15 ملم. غ. فن. (إذا لم يكن من الممكن قياس PAWP، تتم مراقبتها بواسطة CVP - يتم إعطاء السائل إذا كان CVP أقل من 5 مم زئبق). أثناء تناول الدواء، تتم مراقبة علامات الاحتقان في الرئتين (ضيق التنفس، والخمارات الرطبة) بعناية فائقة. عادة ما يتم إعطاء 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪، ودكسترانس منخفض الوزن الجزيئي (ريوبوليجلوسين، ديكستران -40) ويمكن استخدام خليط استقطابي مع 200 مل من محلول الجلوكوز 5-10٪. يجب عليك القيادة إلى نظام ضغط الدم. أكثر من 100 ملم زئبق. فن. أو PAWP أكثر من 18 ملم زئبق. فن. يعتمد معدل التسريب وحجم السائل المحقون على ديناميكيات PAWP، وضغط الدم، والعلامات السريرية للصدمة.
انخفاض المقاومة المحيطية (عندما يكون ضغط الدم أكثر من 90 ملم زئبق) - يؤدي استخدام موسعات الأوعية الدموية الطرفية إلى زيادة طفيفة في النتاج القلبي (نتيجة لانخفاض التحميل المسبق) وتحسين الدورة الدموية في الأعضاء الحيوية. الدواء المفضل هو نيتروبروسيد الصوديوم (0.1-5 ميكروجرام/دقيقة/كجم) أو النتروجليسرين (10-200 مجم/دقيقة) - يعتمد معدل التسريب على ضغط الدم النظامي، والذي يتم الحفاظ عليه عند مستوى لا يقل عن 100 ملم زئبق. فن.
مع نظام ضغط الدم. أقل من 90 ملم زئبق. فن. و PAWP أكثر من 15 ملم زئبق. فن. :
إذا كان نظام ضغط الدم. أقل من أو يساوي 60 ملم زئبق. فن.
- النورإبينفرين (0.5-30 ميكروجرام/دقيقة) و/أو الدوبامين (10-20 ميكروجرام/كجم/دقيقة)
بعد زيادة نظام ضغط الدم. ما يصل إلى 70-90 ملم زئبق. فن. - أضف الدوبوتامين (5-20 ميكروجرام/كجم/دقيقة)، أوقف إعطاء النورإبينفرين وقلل جرعة الدوبامين (إلى 2-4 ميكروجرام/كجم/دقيقة - هذه "جرعة كلوية"، لأنها توسع الشرايين الكلوية )
إذا كان نظام ضغط الدم. - 70-90 ملم زئبق. فن. – الدوبامين بجرعة 2-4 ميكروجرام/كجم/دقيقة والدوبوتامين.
عندما يكون إدرار البول أكثر من 30 مل/ساعة يفضل استخدام الدوبوتامين. يمكن استخدام الدوبامين والدوبوتامين في وقت واحد: الدوبوتامين كعامل مؤثر في التقلص العضلي + الدوبامين بجرعة تزيد من تدفق الدم الكلوي. إذا كانت غير فعالةالتدابير العلاجية – IBD + قسطرة القلب الطارئة وتصوير الأوعية التاجية. الغرض من مرض التهاب الأمعاء (IBD) هو كسب الوقت لإجراء فحص شامل للمريض والتدخل الجراحي المستهدف. بالنسبة لمرض التهاب الأمعاء (IBD)، يتم نفخ البالون وتفريغه من الهواء خلال كل منهماالدورة القلبية ، يتم حقنه من خلال الشريان الفخذيالأبهر الصدري وتقع بعيدًا قليلاً عن الفم الأيسرالشريان تحت الترقوة
. الطريقة الرئيسية للعلاج هي رأب الأوعية التاجية بالبالون (يقلل معدل الوفيات إلى 40-50٪). المرضى الذين يعانون من BCA غير فعال، أو المضاعفات الميكانيكية لاحتشاء عضلة القلب، أو مرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر، أو مرض ثلاثي الأوعية الدموية الشديد يخضعون لتطعيم مجازة الشريان التاجي في حالات الطوارئ.
الصدمة الحرارية – مرض التهاب الأمعاء ودعم الدورة الدموية قبل زراعة القلب. واحدة من أكثرظروف قاسية واجهت في ممارسة الطوارئالرعاية الطبية
، هي صدمة قلبية، تتطور بشكل رئيسي كمضاعفات لاحتشاء عضلة القلب الحاد. تحدث الصدمة القلبية غالبًا مع حالة ذبحية (مؤلمة) طويلة (عدة ساعات). ومع ذلك، في بعض الأحيان يكون تطوره ممكنًا حتى مع المعتدلألم
وحتى مع احتشاء عضلة القلب الصامت. يعتمد تطور الصدمة القلبية على انخفاض النتاج القلبي نتيجة لذلكوظيفة مقلص لعضلة القلب. اضطرابات في ضربات القلب، والتي تحدث غالبًا الفترة الحادةاحتشاء عضلة القلب. يتم تحديد شدة الصدمة القلبية وتشخيصها حسب حجم بؤرة النخر.
طريقة تطور المرض
في حالة الصدمة القلبية، تزداد النغمة الأوعية الطرفية، تزداد المقاومة المحيطية، ويتطور فشل الدورة الدموية الحاد انخفاض واضحضغط الدم (بي بي). يتجاوز الجزء السائل من الدم الطبقة الوعائية إلى أوعية متوسعة بشكل مرضي. يتطور ما يسمى بعزل الدم مع نقص حجم الدم وانخفاض المركزية الضغط الوريدي(الأمراض القلبية الوعائية). نقص حجم الدم الشرياني (انخفاض حجم الدم المتداول) وانخفاض ضغط الدم يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم في مختلف الأجهزةوالأنسجة: الكلى، الكبد، القلب، الدماغ. يظهر الحماض الأيضي(تراكم الأطعمة الحمضيةالتمثيل الغذائي) ونقص الأكسجة في الأنسجة، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية.
الأكاديمي السوفياتي الشهير طبيب القلب. حدد بي آي تشازوف 4 أشكال من الصدمة القلبية. إن المعرفة الواضحة بها، وكذلك الروابط الرئيسية في التسبب في الصدمة القلبية، ضرورية للعاملين الطبيين قبل دخول المستشفى، لأنه في ظل هذه الحالة فقط يمكن إجراء فحص شامل وعقلاني وصحيح. العلاج الفعالبهدف إنقاذ حياة المريض.
صدمة منعكسة
في هذا الشكل، تكون التأثيرات المنعكسة من بؤرة النخر، والتي تعتبر منبهًا مؤلمًا، ذات أهمية أساسية. من الناحية السريرية، تحدث هذه الصدمة بسهولة أكبر مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، ويكون التشخيص أكثر ملاءمة.
صدمة قلبية "حقيقية".
فيفي تطورها، لعبت الدور الرئيسي من خلال الاضطرابات في وظيفة انقباض عضلة القلب بسبب انتهاكات عميقةتبادل. هذا النوع من الصدمة له صورة سريرية واضحة.
صدمة نشطة
وهذا هو أشد أشكال الصدمة التي يتم ملاحظتها في حالات الاستنفاد الكامل لقدرات الجسم التعويضية. يكاد يكون من المستحيل علاجه.
صدمة عدم انتظام ضربات القلب
يهيمن عدم انتظام ضربات القلب على الصورة السريرية: زيادة في عدد انقباضات القلب (عدم انتظام دقات القلب) وانخفاض في معدل ضربات القلب (بطء القلب) حتى اكتمال الكتلة الأذينية البطينية.
يعتمد التسبب في كلتا الحالتين على انخفاض في النتاج القلبي، ولكن في حالة عدم انتظام دقات القلب يحدث هذا بسبب زيادة حادة في معدل ضربات القلب، وانخفاض في وقت الامتلاء الانبساطي للقلب و القذف الانقباضي، مع بطء القلب - بسبب الانخفاض الكبير في معدل ضربات القلب، مما يؤدي أيضًا إلى انخفاض في النتاج القلبي.
فينوغرادوف وف.ج.بوبوف وأ.س. سميتنيف حسب شدة الدورة تم تمييز 3 درجات من الصدمة القلبية:
- خفيف نسبيا
- شدة معتدلة
- ثقيلة للغاية.
صدمة قلبيةأنا درجاتالمدة عادة لا تتجاوز 3 - 5 ساعات. ضغط الدم 90/50 - 60/40 ملم زئبق. فن. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأولي، قد يكون ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية، مما يخفي انخفاض ضغط الدم الحالي (مقارنة بالمستوى الأولي). في معظم المرضى، بعد 40 إلى 50 دقيقة من تنفيذ التدابير العلاجية المعقدة والعقلانية، لوحظ زيادة سريعة وثابتة إلى حد ما في ضغط الدم، واختفاء علامات الصدمة المحيطية (انخفاض الشحوب وزرق الأطراف، وتصبح الأطراف أكثر دفئًا، ويصبح النبض أبطأ، يزداد امتلاءه وتوتره).
ومع ذلك، في بعض الحالات، وخاصة في المرضى المسنين، قد تكون الديناميكيات الإيجابية بعد بدء العلاج بطيئة، ويتبعها أحيانًا انخفاض قصير المدى في ضغط الدم واستئناف الصدمة القلبية.
صدمة قلبيةثانيادرجاتيختلف في مدة أطول (تصل إلى 10 ساعات). انخفاض ضغط الدم (في حدود 80/50 - 40/20 ملم زئبق). علامات الصدمة المحيطية تكون أكثر وضوحًا؛ غالبًا ما تكون هناك أعراض فشل البطين الأيسر الحاد: ضيق في التنفس أثناء الراحة، زرقة، زراق الأطراف، خمارات رطبة احتقانية في الرئتين، وأحيانًا تورم. رد الفعل على المقدمة الأدويةغير مستقر وبطيء خلال اليوم الأول هناك انخفاض متعدد في ضغط الدم واستئناف الصدمة.
صدمة قلبيةثالثادرجاتتتميز بمسار شديد وطويل الأمد مع انخفاض حاد في ضغط الدم (يصل إلى 60/40 ملم زئبق أو أقل)، وانخفاض في ضغط النبض (الفرق بين ضغط الدم الانقباضي والانبساطي أقل من 15 ملم زئبق)، والتقدم اضطرابات الدورة الدموية الطرفية وزيادة ظاهرة قصور القلب الحاد. في 70٪ من المرضى، تتطور الوذمة الرئوية السنخية، والتي تتميز بطبيعة الحال السريعة. استخدام الأدوية التي تزيد من ضغط الدم والمكونات الأخرى العلاج المعقدعادة ما يتبين أنها غير فعالة. مدة هذه الصدمة النشطة هي 24 - 72 ساعة، وأحيانا تكتسب مسارا طويلا وشبيها بالموجة وتنتهي عادة بالوفاة.
الأعراض السريرية الرئيسيةالصدمة القلبية هي انخفاض ضغط الدم، وانخفاض ضغط النبض (الانخفاض إلى 20 ملم زئبق أو أقل يكون مصحوبًا دائمًا بعلامات صدمة محيطية، بغض النظر عن مستوى ضغط الدم قبل المرض)، وشحوب الجلد، وغالبًا ما يكون ذو لون رمادي. الرماد أو الصبغة المزرقة، زرقة وبرودة الأطراف، العرق البارد، النبض الصغير والمتكرر، وأحيانًا غير المحدد، بلادة أصوات القلب، عدم انتظام ضربات القلب بأنواعها المختلفة. مع صدمة شديدة للغاية، يظهر نمط جلد رخامي مميز، مما يشير إلى تشخيص غير مناسب. بسبب انخفاض ضغط الدم، ينخفض تدفق الدم الكلوي، وتحدث قلة البول وانقطاع البول. علامة النذير السيئة هي إدرار البول أقل من 20 - 30 مل / يوم (أقل من 500 مل / يوم).
بالإضافة إلى اضطرابات الدورة الدموية، هناك صدمة قلبية التحريض النفسيأو عسر الهضم، وأحيانًا ارتباك أو فقدان مؤقت للوعي، واضطرابات في حساسية الجلد. هذه الظواهر ناجمة عن نقص الأكسجة الدماغية في ظل الظروف انتهاك خطيرالدورة الدموية في بعض الحالات، قد تكون الصدمة الكاردينوجينية مصحوبة بالقيء المستمر، وانتفاخ البطن، وشلل جزئي في الأمعاء (ما يسمى بمتلازمة المعدة)، والذي يرتبط بخلل في الجهاز الهضمي.
تعتبر دراسة تخطيط كهربية القلب مهمة في التشخيص، والتي يفضل أن يتم إجراؤها بالفعل مرحلة ما قبل المستشفى. في حالة الاحتشاء عبر الجدار النموذجي، يُظهر مخطط كهربية القلب علامات النخر (موجة عميقة وواسعة س), الضرر (الجزء المقوس المرتفع س - ت)،نقص التروية (موجة متناظرة حادة مقلوبة ت).غالبًا ما يكون تشخيص الأشكال غير النمطية من احتشاء عضلة القلب، وكذلك تحديد توطينها، أمرًا صعبًا للغاية ويقع على عاتق طبيب في فريق متخصص في أمراض القلب. يلعب تحديد الضغط الوريدي المركزي دورًا مهمًا في تشخيص الصدمة القلبية. يسمح التغيير في الديناميكيات بتصحيح العلاج في الوقت المناسب. عادة، يتراوح CVP من 60 إلى 120 ملم زئبقي. فن. (0.59 - 0.18 كيلو باسكال). CVP أقل من 40 ملم ماء. فن. - علامة على نقص حجم الدم، خاصة إذا كانت مصحوبة بانخفاض ضغط الدم. مع نقص حجم الدم الشديد، غالبا ما يصبح CVP سلبيا.
التشخيص
تشخيص متباينغالبًا ما يجب دمج الصدمة القلبية الناجمة عن احتشاء عضلة القلب الحاد مع حالات أخرى لها صورة سريرية مماثلة. انها ضخمة الانسداد الرئوي، تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري، دكاك القلب الحاد، الحاد نزيف داخلي، اضطراب حاد الدورة الدموية الدماغية، الحماض السكري، جرعة زائدة الأدوية الخافضة للضغط، قصور الغدة الكظرية الحاد (الناجم بشكل رئيسي عن نزيف في قشرة الغدة الكظرية لدى المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر)، التهاب البنكرياس الحاد. وبالنظر إلى تعقيد التشخيص التفريقي لهذه الحالات، حتى في المستشفيات المتخصصة، لا ينبغي للمرء أن يسعى إلى تنفيذه الإلزامي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
علاج
يعد علاج الصدمة القلبية أحد أصعب مشاكل أمراض القلب الحديثة. المتطلبات الرئيسية لذلك هي التعقيد وإلحاح التطبيق. يتم استخدام العلاج التالي لكل من الصدمة القلبية والحالات التي تحاكيها.
يتم إجراء العلاج المعقد للصدمة القلبية في المجالات التالية.
تخفيف الحالة الذبحية
يتم إعطاء المسكنات والعوامل المخدرة وغير المخدرة التي تعزز آثارها (مضادات الهيستامين والأدوية المضادة للذهان) عن طريق الوريد. نؤكد: يجب استخدام جميع الأدوية عن طريق الوريد فقط، لأن الحقن تحت الجلد والعضلي عديمة الفائدة بسبب اضطرابات الدورة الدموية الموجودة - لا يتم امتصاص الأدوية عمليا. ولكن بعد ذلك، عندما يتم استعادة ضغط الدم الكافي، يتأخر امتصاصها، وغالبًا ما يحدث ذلك جرعات كبيرة(الإدارات غير الناجحة المتكررة) تسبب آثارًا جانبية. معين الأدوية التالية: 1-2% بروميدول (1-2 مل)، 1-2% أومنوبون (1 مل)، 1% مورفين (1 مل)، 50% أنالجين (2-5 مل كحد أقصى)، 2% سوبراستين (1-2 مل) ) ، 0.5٪ سيدوكسين (أو ريلانيوم) (2 - 4 مل)، 0.25٪ دروبيريدول (1 - 3 مل)، 20٪ هيدروكسي بويترات الصوديوم (10 - 20 مل). إن ما يسمى بتسكين الألم العصبي العلاجي فعال للغاية: إدخال مسكن مخدر اصطناعي قوي يشبه المورفين فنتانيل (0.005٪، 1-3 مل) ممزوجًا مع دروبيريدول المضاد للذهان (0.25٪، 1-3 مل). في حالة الصدمة القلبية، يضمن ذلك، إلى جانب تخفيف الألم والإثارة النفسية والعاطفية، تطبيع مؤشرات ديناميكا الدم العامة والدورة الدموية التاجية. تختلف جرعات مكونات تسكين الألم العصبي: مع غلبة الفنتانيل، يتم توفير تأثير مسكن في الغالب (يُشار إليه في الحالة الذبحية الشديدة)، مع غلبة الدروبيريدول، يكون التأثير المضاد للذهان (المهدئ) أكثر وضوحًا.
يجب أن نتذكر أنه عند استخدام هذه الأدوية الشرط الأساسي هو بطء وتيرة الإدارةبسبب التأثير المعتدل الخافض للضغط لبعضها (الدروبيريدول، المورفين). في هذا الصدد، يتم استخدام هذه الأدوية بالاشتراك مع أدوية قابضة للأوعية ومقوية للقلب وأدوية أخرى.
القضاء على نقص حجم الدم عن طريق إعطاء بدائل البلازما
عادة يتم إعطاء 400، 600 أو 800 مل (ما يصل إلى 1 لتر) من بوليجلوسين أو ريوبوليجلوسين، (يفضل) عن طريق الوريد بمعدل 30 - 50 مل / دقيقة (تحت التحكم في الضغط الوريدي المركزي). من الممكن أيضًا الجمع بين البوليجلوسين والريوبوليجلوسين. الأول لديه ارتفاع الضغط الاسموزيويدور في الدم لفترة طويلة، مما يعزز احتباس السوائل في قاع الأوعية الدموية، والثاني يحسن دوران الأوعية الدقيقة ويسبب حركة السوائل من الأنسجة إلى قاع الأوعية الدموية.
استعادة إيقاع وموصلية القلب
في حالة عدم انتظام ضربات القلب الانقباضي، يتم إعطاء جليكوسيدات القلب، بالإضافة إلى 10٪ نوفوكايناميد (5 - 10 مل) عن طريق الوريد ببطء شديد (1 مل / دقيقة) تحت سيطرة معدل ضربات القلب (باستخدام منظار صوتي) أو تخطيط كهربية القلب. عندما يعود الإيقاع إلى طبيعته، يجب إيقاف تناول الدواء على الفور لتجنب السكتة القلبية. إذا كان ضغط الدم الأولي منخفضا، فمن المستحسن أن تأخذ ببطء شديد الوريدخليط من الأدوية التي تحتوي على 10٪ نوفوكايناميد (5 مل)، 0.05٪ ستروفانثين (0.5 مل) و 1٪ ميزاتون (0.25 - 0.5 مل) أو 0.2٪ نورإبينفرين (0D5 - 0.25 مل). يستخدم 10 - 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر كمذيب. من أجل تطبيع الإيقاع، يوصف 1٪ ليدوكائين (10 - 20 مل) عن طريق الوريد ببطء أو بالتنقيط، بانانجين (10 - 20 مل) عن طريق الوريد (موانع في الحصار الأذيني البطيني). إذا تم العلاج من قبل فريق متخصص، يتم استخدام حاصرات بيتا: 0.1٪ إنديرال (أوبزيدان، أنابريلين، كوردانوم) 1 - 5 مل عن طريق الوريد ببطء تحت مراقبة تخطيط القلب، وكذلك أجمالين، إيتموزين، إيزوبتين، إلخ.
في حالة عدم انتظام ضربات القلب الانقباضي البطيء، يتم إعطاء 0.1٪ أتروبين (0.5 - 1 مل)، 5٪ إيفيدرين (0.6 - 1 مل). ومع ذلك، فإن منشطات مستقبلات بيتا الأدرينالية أكثر فعالية: 0.05% نوفودرين، ألوبنت، إيزوبريل 0.5 - 1 مل عن طريق الوريد ببطء أو بالتنقيط؛ يشار إلى الإدارة المشتركة مع الكورتيكوستيرويدات. إذا كانت هذه التدابير غير فعالة في فريق متخصص أو قسم أمراض القلب، يتم إجراء العلاج بالنبض الكهربائي: في أشكال تسرع الانقباض (نوبات الرجفان، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي) - إزالة الرجفان، في أشكال بطء الانقباض - التحفيز الكهربائي للقلب باستخدام أجهزة خاصة. وبالتالي، فإن العلاج الأكثر فعالية هو الإحصار الأذيني البطيني الكامل مع هجمات مورغاني-إيدامز-ستوكس، المصحوبة بتطور صدمة عدم انتظام ضربات القلب القلبية. التحفيز الكهربائيمع إدخال قطب الشغاف عبر الوريد في البطين الأيمن (من خلال أوردة الأطراف العلوية).
يتم زيادة وظيفة انقباض عضلة القلب. باستخدام جليكوسيدات القلب - 0.05٪ ستروفانثين (0.5 - 0.75 مل) أو 0.06٪ كورجليكون (1 مل) عن طريق الوريد ببطء في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو بالتنقيط الوريدي الأفضل مع بدائل البلازما. من الممكن استخدام جليكوسيدات قلبية أخرى: أيزولانيد، ديجوكسين، أوليتوريزيد، إلخ. في ظل ظروف متخصصة رعاية القلبيتم إعطاء الجلوكاجون عن طريق الوريد، مما له تأثير إيجابي على عضلة القلب، لكنه يفتقر إلى تأثير عدم انتظام ضربات القلب، ويمكن استخدامه في تطور الصدمة القلبية بسبب جرعة زائدة من جليكوسيدات القلب.
تطبيع ضغط الدم باستخدام الأعراض
النوربينفرين أو الميساتون فعالان لهذا الغرض. يتم إعطاء النورإبينفرين عن طريق الوريد بجرعة 4 - 8 ملغ (2 - 4 مل من محلول 0.2٪) لكل 1 لتر من محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم أو بوليجلوسين أو 5٪ جلوكوز. يتم تنظيم معدل الإعطاء (20 - 60 نقطة في الدقيقة) عن طريق ضغط الدم، والذي يجب مراقبته كل 5 - 10 دقائق، وأحيانًا أكثر. يوصى بدعمه الضغط الانقباضيعند مستوى حوالي 100 ملم زئبق. فن. يتم استخدام Mezaton بطريقة مماثلة، 2 - 4 مل من محلول 1٪. إذا كان مستحيلا إدارة بالتنقيطمقلدات الودي في كملاذ أخيريُسمح أيضًا بالحقن الوريدي البطيء جدًا (أكثر من 7 - 10 دقائق) لـ 0.2 - 0.3 مل من 0.2٪ نورإبينفرين أو 0.5 - 1 مل من محلول ميساتون 1٪ في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو 5٪ جلوكوز. في ظروف فريق إسعاف متخصص في أمراض القلب أو المستشفى، يتم إعطاء الدوبامين عن طريق الوريد، والذي، بالإضافة إلى تأثير الضغط، له تأثير موسع على الأوعية الكلوية والمساريقية ويساعد على زيادة النتاج القلبي وإخراج البول. يتم إعطاء الدوبامين عن طريق الوريد بمعدل 0.1 - 1.6 ملغم / دقيقة تحت مراقبة تخطيط القلب. يستخدم أيضًا فرط ضغط الدم، الذي له تأثير ضاغط واضح، عن طريق الوريد، 2.5 - 5.0 مجم لكل 250 - 500 مل من الجلوكوز 5٪ بمعدل 4 - 8 إلى 20 - 30 نقطة في الدقيقة مع المراقبة المنتظمة لضغط الدم. لتطبيع ضغط الدم، يشار أيضا إلى هرمونات قشرة الغدة الكظرية - الكورتيكوستيرويدات - خاصة إذا كان تأثير الأمينات الضاغطة غير كاف. يتم إعطاء بريدنيزولون عن طريق الوريد أو عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 60 - 120 ملغ أو أكثر (2 - 4 مل من المحلول)، 0.4٪ ديكزازون (1 - 6 مل)، الهيدروكورتيزون بجرعة 150 - 300 ملغ أو أكثر ( ما يصل إلى 1500 ملغ يوميا).
تطبيع خصائص الانسيابيةدم(سيولته الطبيعية) يتم إجراؤها بمساعدة الهيبارين والفبرينوليسين والأدوية مثل الهيموديز والريوبوليجلوسين. يتم استخدامها في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة. إذا لم تكن هناك موانع لاستخدام مضادات التخثر، فيجب وصفها في أقرب وقت ممكن. بعد الإعطاء المتزامن عن طريق الوريد لـ 10000 - 15000 وحدة من الهيبارين (في محلول متساوي التوتر من الجلوكوز أو كلوريد الصوديوم) خلال 6 - 10 ساعات التالية (إذا تأخر العلاج في المستشفى)، يتم إعطاء 7500 - 10000 وحدة من الهيبارين في 200 مل من المذيب ( (انظر أعلاه) مع إضافة 80.000 - 90.000 وحدة من الفيبرينوليسين أو 700.000 - 1.000.000 وحدة من الستربتولياز (الستربتيز). بعد ذلك، في المستشفى، يستمر العلاج المضاد للتخثر تحت مراقبة وقت تخثر الدم، والذي يجب ألا يقل في أول يومين من العلاج عن 15-20 دقيقة وفقًا لطريقة ماسا ماجرو. مع العلاج المعقد بالهيبارين والفبرينوليسين (الستربتيز)، لوحظ مسار أكثر ملاءمة لاحتشاء عضلة القلب: معدل الوفيات أقل مرتين تقريبًا، ويتم تقليل تواتر مضاعفات الانصمام الخثاري من 15 إلى 20 إلى 3 إلى 6٪.
موانع لاستخدام مضادات التخثر هي أهبة النزفيةوغيرها من الأمراض المصاحبة لبطء تخثر الدم، الحادة وتحت الحادة التهاب الشغاف البكتيري، أمراض الكبد والكلى الحادة، سرطان الدم الحاد والمزمن، تمدد الأوعية الدموية في القلب. ويجب الحذر عند وصفها لمرضى القرحة الهضمية، عمليات الورمأثناء الحمل، في فترة ما بعد الولادة مباشرة وبعد العملية الجراحية (أول 3 - 8 أيام). في هذه الحالات، لا يجوز استخدام مضادات التخثر إلا لأسباب صحية.
تصحيح الحالة الحمضية القاعديةضروري لتطوير الحماض، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض. عادة ما يتم استخدام محلول 4٪ من بيكربونات الصوديوم ولاكتات الصوديوم والتريسامين. يتم إجراء هذا العلاج عادة في المستشفى تحت مراقبة مستويات الحمض القاعدي.
علاجات إضافيةصدمة قلبية: للوذمة الرئوية - تطبيق عاصبة ل الأطراف السفليةاستنشاق الأكسجين معمزيلات الرغوة (الكحول أو مضاد الفومسيلان)، إعطاء مدرات البول (4-8 مل من 1% لازيكس عن طريق الوريد)، في حالة اللاوعي - شفط المخاط، إدخال مجرى الهواء الفموي البلعومي، في حالة مشاكل التنفس - التهوية الاصطناعية باستخدام أنواع مختلفة من أجهزة التنفس. .
في حالات الصدمة النشطة الشديدة، تستخدم أقسام جراحة القلب المتخصصة تقنية المساعدة على الدورة الدموية - النبض المعاكس، وعادة ما تكون على شكل نفخ دوري للبالون داخل الأبهر باستخدام القسطرة، مما يقلل من عمل البطين الأيسر ويزيد من تدفق الدم التاجي. طريقة العلاج الجديدة هي العلاج بالأكسجين عالي الضغط باستخدام غرف ضغط خاصة.
تتميز أساليب علاج المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بعدد من الميزات. نظرا لخطورة المرض الشديدة و إنذارات ضعيفة أو تشخيص طبي ضعيفبالإضافة إلى العلاقة المهمة بين توقيت العلاج واكتمال العلاج، يجب أن تبدأ رعاية الطوارئ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في أقرب وقت ممكن.
لا يمكن نقل المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية ولا يمكن نقلهم إلا إلى المؤسسات الطبية منها مكان عاموالمؤسسات والمؤسسات من الشارع مع تقديم المساعدة اللازمة في نفس الوقت. عند اختفاء ظاهرة الصدمة القلبية أو وجود مؤشرات خاصة (على سبيل المثال، صدمة عدم انتظام ضربات القلب المستعصية)، يمكن لفريق متخصص في أمراض القلب نقل مثل هذا المريض لأسباب إنقاذ الحياة، بعد إخطار المستشفى مسبقًا بالملف المناسب.
تشير الخبرة العملية إلى المخطط الأكثر عقلانية لتنظيم تقديم الرعاية للمرضى الذين يعانون من صدمة قلبية:
- فحص المريض قياس ضغط الدم والنبض وتسمع القلب والرئتين وفحص وجس البطن، إن أمكن - تخطيط كهربية القلب وتقييم شدة الحالة وإنشاء تشخيص أولي؛
- اتصل على الفور بفريق طبي (ويفضل أن يكون فريقًا متخصصًا في أمراض القلب)؛
- إنشاء إدارة بالتنقيط في الوريد لوسيط التسريب (محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، الجلوكوز، محلول رينجر، بوليجلوسين، ريوبوليجلوسين) في البداية بسرعة منخفضة (40 قطرة في الدقيقة)؛
- مزيد من إعطاء الأدوية عن طريق ثقب الأنبوب المطاطي لنظام نقل الدم أو إضافة دواء معين إلى زجاجة بها وسيلة ضخ. يعد ثقب قسطرة الوريد الزندي بقسطرة بلاستيكية خاصة أمرًا عقلانيًا للغاية ؛
- المراقبة المنتظمة للمؤشرات الرئيسية لحالة المريض (ضغط الدم والنبض ومعدل ضربات القلب والضغط الوريدي المركزي وإدرار البول كل ساعة وطبيعة الأحاسيس الذاتية وحالة الجلد والأغشية المخاطية) ؛
- إعطاء الأدوية اللازمة لهذا النوع من الصدمات (مع مراعاة مؤشرات محددة)، فقط عن طريق الوريد ببطء مع مراقبة دقيقة لحالة المريض ومع التسجيل الإلزامي على ورقة منفصلة لوقت الإعطاء والجرعة. في الوقت نفسه، يتم الإشارة إلى المعلمات الموضوعية لحالة المريض. عند وصول الفريق الطبي، يتم إعطاؤهم قائمة بالأدوية المستخدمة لضمان استمرارية العلاج؛
- استخدام الأدوية مع مراعاة موانع الاستعمال الحالية والامتثال للجرعة المحددة ومعدل الإعطاء.
فقط مع التشخيص المبكر و بدايه مبكرهمن الممكن تلقي العلاج المعقد المكثف نتائج إيجابيةفي علاج هذه المجموعة من المرضى، للحد من وتيرة الصدمة القلبية الشديدة، وخاصة شكلها غير التفاعلي.
في الوقت الحالي، يعتبر تصنيف الصدمة القلبية الذي اقترحه إي.آي تشازوف (1969) مقبولًا بشكل عام.
صدمة قلبية حقيقية - تعتمد على موت 40 بالمائة أو أكثر من كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر.
الصدمة المنعكسة - تعتمد على متلازمة الألم، والتي لا ترتبط شدتها غالبًا بمدى تلف عضلة القلب. يمكن أن يكون هذا النوع من الصدمات معقدًا بسبب انتهاك نغمة الأوعية الدموية، والذي يصاحبه تكوين عجز في حجم الدم. يتم تصحيحه بسهولة تامة باستخدام مسكنات الألم، وسائل الأوعية الدمويةوالعلاج بالتسريب.
صدمة عدم انتظام ضربات القلب - تعتمد على اضطرابات الإيقاع والتوصيل، مما يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم وظهور علامات الصدمة. علاج عدم انتظام ضربات القلب عادة ما يخفف من علامات الصدمة.
يمكن أن تتطور الصدمة النشطة حتى على خلفية آفة صغيرة في عضلة القلب البطين الأيسر. ويستند إلى انتهاك انقباض عضلة القلب الناجم عن ضعف دوران الأوعية الدقيقة وتبادل الغازات وإضافة متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. من سمات هذا النوع من الصدمات الغياب التام للاستجابة لإدخال الأمينات الضاغطة.
4§ الصورة السريرية
سريريًا، يتم ملاحظة العلامات التالية لجميع أنواع الصدمات القلبية: عيادة AMI نموذجية مع علامات مميزة على تخطيط كهربية القلب، والارتباك، وعدم انتظام ضربات القلب، والجلد الرمادي الشاحب، والمغطى بالعرق البارد واللزج، وزرق الأطراف، وضيق في التنفس، وعدم انتظام دقات القلب، انخفاض كبير في ضغط الدم مع انخفاض في ضغط النبض . ويلاحظ قلة البول. التأكيد المختبري لـ AMI هو الديناميكيات المميزة لإنزيمات معينة (الترانساميناسات، نازعة هيدروجين اللاكتات "LDH"، فوسفوكيناز الكرياتين "CPK"، وما إلى ذلك).
الصورة السريريةصدمة قلبية حقيقية
عادة ما تتطور الصدمة القلبية الحقيقية عند المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب عبر الجدار واسع النطاق للجدار الأمامي للبطين الأيسر (غالبًا ما يتم ملاحظة تجلط الدم في اثنين أو ثلاثة من الشرايين التاجية). من الممكن أيضًا تطور الصدمة القلبية مع احتشاءات واسعة النطاق للجدار الخلفي، خاصة مع الانتشار المتزامن للنخر إلى عضلة القلب في البطين الأيمن. غالبا ما تؤدي الصدمة القلبية إلى تعقيد مسار احتشاء عضلة القلب المتكرر، خاصة تلك المصحوبة باضطرابات في ضربات القلب والتوصيل، أو في وجود أعراض فشل الدورة الدموية حتى قبل تطور احتشاء عضلة القلب.
تعكس الصورة السريرية للصدمة القلبية اضطرابات شديدة في إمداد الدم إلى جميع الأعضاء، وخاصة الأعضاء الحيوية (الدماغ والكلى والكبد وعضلة القلب)، بالإضافة إلى علامات عدم كفاية الدورة الدموية الطرفية، بما في ذلك نظام الدورة الدموية الدقيقة. يؤدي عدم كفاية إمدادات الدم إلى الدماغ إلى تطور اعتلال دماغي خلل الدورة الدموية، ونقص تدفق الدم الكلوي يؤدي إلى فشل كلوي حاد، وعدم كفاية إمدادات الدم إلى الكبد يمكن أن يسبب تكوين بؤر نخر فيه، واضطرابات الدورة الدموية في الجهاز الهضمي يمكن أن تسبب تآكلات حادة و قرحة المعدة. يؤدي نقص تدفق الدم في الأنسجة المحيطية إلى اضطرابات غذائية حادة.
الحالة العامة للمريض المصاب بالصدمة القلبية شديدة. يتم تثبيط المريض، وقد يصبح وعيه مظلمًا، ومن الممكن فقدان الوعي تمامًا، وتكون الإثارة قصيرة المدى أقل شيوعًا. الشكاوى الرئيسية للمريض هي الشكاوى من الضعف العام الشديد، والدوخة، "الضباب أمام العينين"، والخفقان، والشعور بانقطاعات في منطقة القلب، وأحيانا آلام في الصدر.
عند فحص المريض، يتم لفت الانتباه إلى "زرقة رمادية" أو تلوين مزرق شاحب للجلد؛ الجلد رطب وبارد. الأجزاء البعيدة من الأطراف العلوية والسفلية مزرقة رخامية، واليدين والقدمين باردة، ويلاحظ زرقة في المساحات تحت اللسان. من المميزات ظهور أعراض "البقعة البيضاء" - وهي زيادة في الوقت الذي تستغرقه البقعة البيضاء لتختفي بعد الضغط على الظفر (عادة هذه المرة أقل من ثانيتين). الأعراض المذكورة أعلاه هي انعكاس لاضطرابات الدورة الدموية الدقيقة الطرفية، والتي يمكن أن تكون درجتها القصوى نخر الجلد في منطقة طرف الأنف والأذنين والأجزاء البعيدة من أصابع اليدين والقدمين.
يكون النبض في الشرايين الكعبرية يشبه الخيط، وغالبًا ما يكون غير منتظم، وغالبًا لا يمكن اكتشافه على الإطلاق. ينخفض \u200b\u200bضغط الدم بشكل حاد، دائما أقل من 90 ملم. غ. فن. من المميزات انخفاض ضغط النبض، وفقًا لـ A.V Vinogradov (1965)، فهو عادة أقل من 25-20 ملم. غ. فن. يكشف قرع القلب عن توسع في حدوده اليسرى، وعلامات التسمع المميزة هي بلادة أصوات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، والنفخة الانقباضية الناعمة في قمة القلب، وإيقاع العدو الانبساطي البدائي (أعراض مرضية لفشل البطين الأيسر الشديد).
عادة ما يكون التنفس سطحياً وقد يكون سريعاً، خاصة مع تطور الرئة "الصادمة". تتميز أشد حالات الصدمة القلبية بتطور الربو القلبي والوذمة الرئوية. وفي هذه الحالة يحدث الاختناق ويصبح التنفس فقاعات، ويكون هناك سعال مزعج مع بلغم وردي اللون رغوي. عند قرع الرئتين، يتم تحديد بلادة صوت القرع في الأجزاء السفلية هنا أيضًا؛ إذا لم تكن هناك وذمة سنخية، أو لم يتم سماع فرقعة أو خمارات رطبة أو تم تحديدها بكميات صغيرة كمظهر من مظاهر الاحتقان في الأجزاء السفلية من الرئتين، فقد تظهر كمية صغيرة من الخمارات الجافة. في حالة الوذمة السنخية الشديدة، تُسمع خمارات رطبة وفرقعة على أكثر من 50% من سطح الرئة.
عند جس البطن، عادة لا يتم الكشف عن الأمراض، وقد يتم الكشف عن تضخم الكبد، وهو ما يفسر إضافة فشل البطين الأيمن. من الممكن تطور التآكلات الحادة وتقرحات المعدة والاثني عشر، والتي تتجلى في ألم شرسوفي، وأحيانًا قيء دموي، وألم عند ملامسة المنطقة الشرسوفية. ومع ذلك، نادرا ما يتم ملاحظة هذه التغييرات في الجهاز الهضمي. أهم علامة على الصدمة القلبية هي قلة البول أو قلة البول؛ أثناء قسطرة المثانة، تكون كمية البول المفرزة أقل من 20 مل / ساعة.
بيانات المختبر
كيمياء الدم. زيادة محتوى البيليروبين (ويرجع ذلك أساسًا إلى الجزء المقترن)؛ زيادة في مستويات الجلوكوز (ارتفاع السكر في الدم يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر داء السكري، والذي ينجم عن احتشاء عضلة القلب والصدمة القلبية، أو يحدث تحت تأثير تنشيط الجهاز الودي الكظري وتحفيز تحلل الجليكوجين). زيادة في مستوى اليوريا والكرياتينين في الدم (كمظهر من مظاهر الفشل الكلوي الحاد الناجم عن نقص تدفق الدم الكلوي؛ زيادة في مستوى ألانين أمينوترانسفيراز (انعكاس لضعف وظائف الكبد).
مخطط تجلط الدم. زيادة نشاط تخثر الدم. فرط تراكم الصفائح الدموية. محتوى عاليفي الدم منتجات تحلل الفيبرينوجين والفيبرين - علامات متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
دراسة مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي. يكشف عن علامات الحماض الأيضي (انخفاض درجة الحموضة في الدم، ونقص القواعد العازلة)؛
دراسة تكوين غازات الدم. يكتشف انخفاضًا في توتر الأكسجين الجزئي.
شدة الصدمة القلبية
مع الأخذ في الاعتبار شدة المظاهر السريرية، والاستجابة للتدابير المتخذة، ومؤشرات الدورة الدموية، يتم تمييز 3 درجات من شدة الصدمة القلبية.
تشخيص الصدمة القلبية الحقيقية
المعايير التشخيصية للصدمة القلبية:
1. أعراض فشل الدورة الدموية الطرفية:
بشرة مزرقة شاحبة، رخامية، ورطبة
زراق الأطراف
الأوردة المنهارة
برودة اليدين والقدمين
انخفاض درجة حرارة الجسم
إطالة زمن اختفاء البقعة البيضاء بعد الضغط على الظفر > ثانيتين (انخفاض سرعة تدفق الدم المحيطي)
2. ضعف الوعي (الخمول، والارتباك، وربما فقدان الوعي، وفي كثير من الأحيان - الإثارة)
3. قلة البول (انخفاض إدرار البول< 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении - анурия
4. انخفاض في ضغط الدم الانقباضي< 90 мм. рт. ст (по некоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии >30 دقيقة
5. انخفاض ضغط الدم النبضي إلى 20 ملم. غ. فن. و تحت
6. انخفاض متوسط الضغط الشرياني< 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления >30 ملم. غ. فن. لمدة >= 30 دقيقة
7. معايير الدورة الدموية:
ضغط إسفين الشريان الرئوي > 15 ملم. غ. ست (> 18 ملم زئبق، وفقا ل
أنتمان، براونوالد)
مؤشر القلب< 1.8 л/мин/м2
زيادة إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية
زيادة الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر
انخفاض في السكتة الدماغية وأحجام الدقائق
يمكن إجراء التشخيص السريري للصدمة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بناءً على الكشف عن المعايير الستة الأولى المتاحة. إن تحديد معايير الدورة الدموية (النقطة 7) لتشخيص الصدمة القلبية لا يكون عادة إلزاميا، ولكنه ينصح به للغاية لتنظيم العلاج الصحيح.
الصورة السريرية للشكل المنعكس للصدمة القلبية
كما ذكرنا سابقًا، يتطور الشكل المنعكس للصدمة القلبية نتيجة للتأثيرات المنعكسة من تركيز النخر على نغمة الأوعية المحيطية (لا يزيد إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، بل يتناقص، ربما بسبب انخفاض النشاط من الجهاز الودي).
عادة ما تتطور الصدمة القلبية المنعكسة في الساعات الأولى من المرض ألم حادفي منطقة القلب. يتميز الشكل المنعكس للصدمة القلبية بانخفاض ضغط الدم (عادةً ما يكون ضغط الدم الانقباضي حوالي 70-80 ملم زئبق، وأقل في كثير من الأحيان أقل) والأعراض المحيطية لفشل الدورة الدموية (الشحوب والعرق البارد وبرودة اليدين والقدمين). السمة المرضية لهذا النوع من الصدمة هي بطء القلب.
تجدر الإشارة إلى أن مدة انخفاض ضغط الدم الشرياني في أغلب الأحيان لا تتجاوز 1-2 ساعات، وتختفي أعراض الصدمة بسرعة بعد تخفيف الألم.
عادة ما يتطور الشكل المنعكس للصدمة القلبية عند المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأولي والمحدود إلى حد ما، موضعيًا في المنطقة الخلفية السفلية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بانقباض خارجي، وكتلة الأذينية البطينية، وإيقاع من الوصل الأذيني البطيني. بشكل عام، يمكننا أن نفترض أن الصورة السريرية للشكل المنعكس للصدمة القلبية تتوافق مع الدرجة الأولى من الشدة.
الصورة السريرية لشكل عدم انتظام ضربات القلب من الصدمة القلبية
البديل التسرعي الانقباضي (عدم انتظام ضربات القلب) من الصدمة القلبية
غالبًا ما يتطور مع عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا مع عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، والرجفان الأذيني الانتيابي والرفرفة الأذينية. يتطور هذا النوع من الصدمة القلبية غير المنتظمة في الساعات الأولى (في كثير من الأحيان، في الأيام) من المرض. الحالة العامة للمريض شديدة علامات طبيهصدمة (انخفاض ضغط الدم الشرياني الكبير، أعراض فشل الدورة الدموية الطرفية، قلة البول). ما يقرب من 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من البديل الانقباضي السريع من الصدمة القلبية غير المنتظمة يصابون بفشل حاد في البطين الأيسر (الربو القلبي والوذمة الرئوية). يمكن أن يكون البديل الانقباضي السريع للصدمة القلبية معقدًا بسبب الظروف التي تهدد الحياة - الرجفان البطيني، والجلطات الدموية في الأعضاء الحيوية. مع هذا النوع من الصدمة، غالبا ما يتم ملاحظة انتكاسات عدم انتظام دقات القلب الانتيابي البطيني، مما يساهم في توسيع منطقة النخر ومن ثم تطوير صدمة قلبية نشطة حقيقية.
البديل البرادي الانقباضي (اضطراب النظم البطاني) للصدمة القلبية
يتطور عادةً مع إحصار أذيني بطيني كامل من النوع البعيد مع توصيل 2:1، 3:1، وإيقاع بطيني بطيني وعقدي بطيء، متلازمة فريدريك (مزيج من الإحصار الأذيني البطيني الكامل مع الرجفان الأذيني). لوحظت الصدمة القلبية الانقباضية البطيئة في الساعات الأولى من تطور احتشاء عضلة القلب واسع النطاق وعبر الجدار. عادة ما يكون مسار الصدمة شديدا، حيث يصل معدل الوفيات إلى 60٪ أو أكثر. أسباب الوفاة هي فشل شديد في البطين الأيسر، وانقباض القلب المفاجئ، والرجفان البطيني.
4.1.2. صدمة قلبية.
تحدث الصدمة القلبية، وفقًا لبيانات الأدبيات الموحدة، في 10-15٪ من الحالات (Malaya L.T. et al., 1981, Ganelina I.E., 1983, Chazov E.I., 1992, Rayn B., 1996). في الوقت الحالي، لا توجد معايير معملية ومفيدة بسيطة وموثوقة يمكن استخدامها لتشخيص أو تأكيد وجود الصدمة القلبية. ولذلك، تعتبر المعايير السريرية التالية الأكثر إفادة.
المعايير السريرية للصدمة القلبية.
1. انخفاض ضغط الدم عن 90 ملم زئبق. في المرضى بدون ارتفاع ضغط الدموأقل من 100 ملم زئبق. في ارتفاع ضغط الدم*؛
2. نابض يشبه الخيط*؛
3. شاحب جلديا*؛
4. انقطاع البول أو قلة البول - إدرار البول أقل من 20 ملم / ساعة (Haan D.، 1973) o؛
5. "رخامي الجلد" - على الجانب الخلفيالأيدي، على خلفية الشحوب الواضحة للجلد، تظهر الأوردة الزرقاء، أكثر من 4-5 منها متفرعة.
ملاحظة: * - المعايير (الثلاثة الأولى)، المقابلة للانهيار، س - الصدمة القلبية (الخمسة).
تصنيف الصدمة القلبية (Chazov E.I. et al., 1981):
1. منعكس،
2. عدم انتظام ضربات القلب،
3. صحيح،
4. نشطة.
تقييم شدة الصدمة القلبية (Smetnev A.S.، 1981، Chazov E.I.، 1981).تتميز شدة الصدمة بمستوى ضغط الدم الانقباضي.
أنا درجة الخطورة – BPsist. من 90 إلى 60 ملم زئبق.
الدرجة الثانية من الخطورة – ADsyst. 60 إلى 40 ملم زئبق
الدرجة الثالثة من الخطورة – ADsyst. أقل من 40 ملم زئبق.
آلية تطور الصدمة القلبية.
آلية إثارة الصدمة القلبية هي العوامل التالية: ظهور ألم ذبحي شديد و (أو) انخفاض في السكتة الدماغية وحجم الدم الدقيق، مما يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم وتدفق الدم الإقليمي. يمكن أن يكون سبب انخفاض حجم الدم الدقيق كل من الخلل الانقباضي بسبب الحجم الكبير لآفة عضلة القلب (أكثر من 40٪ من مساحة البطين الأيسر)، والخلل الانبساطي أو، بشكل أقل شيوعًا، الخلل المختلط في البطين الأيسر البطين. بالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة اضطرابات الدورة الدموية المهمة سريريًا نتيجة لتطور أشكال تسرع الانقباض أو بطء الانقباض من عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل. استجابةً للألم وانخفاض النتاج القلبي، يتم تنشيط نظام الحد من الإجهاد العصبي الهرموني (الكاتيكولامينات، الكورتيزول، السيروتونين، الهيستامين، وما إلى ذلك)، والذي يزيد من تحفيز المستقبلات المقابلة للشرايين ثم يثبط نشاطها، بما في ذلك المستقبلات البارورية التي تنظم عمل القلب. فتح الوصلة بين الشرينات والشعيرات الدموية (في الحالة الطبيعية يكون الضغط في الشعيرات الدموية 2-3 ملم زئبق، وفي الشرينات يصل إلى 4-7 ملم زئبق، وعندما يرتفع الضغط في الشرينات إلى 6-7 ملم زئبق) ، تفتح العضلة العاصرة. الدم يتدفقعلى طول تدرج الضغط من الشرايين إلى الشعيرات الدموية، وعندما يتعادل الضغط بينهما، تنغلق العضلة العاصرة). بسبب تعطيل مستقبلات الضغط، يتم تعطيل المنعكس المحوري الذي ينظم فتح العضلة العاصرة بين الشرايين والشعيرات الدموية، ونتيجة لذلك تظل العضلة العاصرة مفتوحة باستمرار: يتم موازنة ضغط الدم في الشرايين والشعيرات الدموية وتدفق الدم. فيهم يتوقف. ونتيجة لانقطاع تدفق الدم في الشعيرات الدموية، تنفتح التحويلات بين الشرايين والأوردة، ومن خلالها يتم تفريغ الدم من الشرايين إلى الأوردة، متجاوزًا الشعيرات الدموية. وهذا الأخير، بدوره، يتوسع ويظهر على الجزء الخلفي من اليد في شكل عرض من أعراض "رخامي الجلد"، ويتطور أيضًا انقطاع البول أو قلة البول (انظر أعلاه).
. الصدمة القلبية المنعكسة– يتميز بتطور الصدمة في الساعات الأولى من احتشاء عضلة القلب استجابةً للألم الذبحي الشديد نتيجة التثبيط الشديد للجهاز العصبي، بما في ذلك المركز الحركي الوعائي. آلية أخرى لتطوير هذا النوع من الصدمات هي مشاركة منعكس بيرزولد-ياريش أثناء احتشاء عضلة القلب مع توطين في الجدار الخلفي للبطين الأيسر، والذي يتجلى في بطء القلب الشديد مع معدل ضربات القلب أقل من 50-60 في الدقيقة و انخفاض ضغط الدم. غالبًا ما يواجه هذا النوع من الصدمات أطباء الإسعاف وأطباء الطوارئ، وفي كثير من الأحيان أقل مع احتشاء عضلة القلب داخل المستشفى.
ص علاج الصدمة القلبية المنعكسة. الطريقة الرئيسية لعلاج الصدمة المنعكسة هي تخفيف الألم - الثلامونال (الفنتانيل 0.1 ملغ مع دروبيريدول 5 ملغ، عن طريق الوريد) أو المورفين حتى 10-20 ملغ عن طريق الوريد، في حالة بطء القلب - الأتروبين 1.0 ملغ عن طريق الوريد. بعد القضاء على المتلازمة الذبحية، يتوقف انخفاض ضغط الدم، وكذلك علامات الصدمة الأخرى. إذا لم يتم تخفيف الألم، تتحول الصدمة المنعكسة تدريجياً إلى صدمة حقيقية.
. صدمة قلبية غير منتظمة- يتميز بتطور الصدمة نتيجة لتطور عدم انتظام ضربات القلب التسرعي أو البطيء، مما يؤدي إلى انخفاض في السكتة الدماغية وصغر حجم الدم.
ص علاج صدمة عدم انتظام ضربات القلب. الطريقة الرئيسية للعلاج هي القضاء على اضطرابات ضربات القلب. الطريقة الرئيسية للعلاج عدم انتظام دقات القلب الانتيابي(فوق البطين والبطين)، نوبات الرجفان الأذيني والرفرفة هي علاج بالنبض الكهربائي (إزالة الرجفان)، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني (كتلة الأذينية البطينية من الدرجة الثانية والثالثة، والإيقاعات الأذينية البطينية والبطينية البطينية، والفشل العقدة الجيبية، أقل شيوعًا - الرجفان الأذيني) - تنظيم ضربات القلب المؤقت عبر الوريد. بعد القضاء على عدم انتظام ضربات القلب، يتم إيقاف انخفاض ضغط الدم، وكذلك علامات الصدمة الأخرى. إذا تم القضاء على عدم انتظام ضربات القلب، ولكن استمرت علامات الصدمة، فإنها تعتبر صدمة قلبية حقيقية مع مزيد من العلاج المناسب.
. صدمة قلبية حقيقية– يتميز بوجود جميع علامات الصدمة (انظر أعلاه) مع عدم وجود ألم وعدم انتظام ضربات القلب. في علاج هذا النوع من الصدمات، يتم استخدام الأدوية لتطبيع تدفق الدم من الشرايين إلى الشعيرات الدموية عن طريق زيادة الضغط في الشرايين وإغلاق التحويلات.
ص علاج الصدمة القلبية الحقيقية. في علاج الصدمة الحقيقية، يتم استخدام الأدوية ذات التأثيرات الإيجابية في التقلص العضلي. حاليًا، تنقسم هذه الأدوية إلى ثلاث فئات (انظر الجدول 4.1):
مواد مؤثرة في التقلص العضلي ذات خصائص مضيق للأوعية السائدة.
الكاتيكولامينات ذات خصائص مؤثرة في التقلص العضلي مع تضيق الأوعية الدموية قليلًا أو معدومًا؛
مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز هي عوامل مؤثرة في التقلص العضلي ذات خصائص توسع الأوعية السائدة.
+ خصائص الأدوية المضيق للأوعية.يتم تمثيل هذه الأدوية بالدوبامين والنورإبينفرين. عندما يتم إعطاء الدوبامين، يزداد انقباض عضلة القلب ومعدل ضربات القلب من خلال التحفيز المباشر للمستقبلات الأدرينالية a و b، وكذلك من خلال إطلاق النورإبينفرين من النهايات العصبية. عند وصفه بجرعة منخفضة (1-3 ميكروجرام/كجم/دقيقة)، فإنه يؤثر بشكل رئيسي على مستقبلات الدوبامين، مما يؤدي إلى تمدد الأوعية الكلوية وتحفيز طفيف لانقباض عضلة القلب من خلال تنشيط المستقبلات الأدرينالية ب. بجرعة 5-10 ميكروجرام/كجم/دقيقة. يسود التأثير الأدرينالي ب-1، مما يؤدي إلى زيادة انقباض عضلة القلب وزيادة معدل ضربات القلب. عندما يتم إعطاء هذا الدواء بجرعة أكبر، يهيمن التأثير على مستقبلات ألفا الأدرينالية، والذي يتجلى في تضيق الأوعية. النوربينفرين هو دواء مضيق للأوعية نقي تقريبًا وله تأثير إيجابي على انقباض عضلة القلب.
يتم تمثيل العوامل المؤثرة في التقلص العضلي للكاتيكولامين بواسطة الأيزوبروتيرينول والدوبوتامين. من خلال عملها على مستقبلات ب-1 الأدرينالية، فإنها تحفز الانقباض وتزيد معدل ضربات القلب وتسبب توسع الأوعية. ولذلك، لا ينصح بها إلا في حالات الطوارئ حيث يكون انخفاض النتاج القلبي بسبب بطء القلب الشديد وعدم توفر نظم القلب المؤقت.
يتميز أمرينون وميلرينون (مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز) بتأثيرات إيجابية مؤثرة في التقلص العضلي وتوسع الأوعية. إن زيادة معدل الوفيات عند إعطاء ميلرينون عن طريق الفم لفترة طويلة، وكذلك السمية العالية مع استخدام أمرينون على المدى الطويل، قد قللت من تكرار استخدام هذه الأدوية. تفرز مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الكلى ولذلك يمنع استخدامها في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي.
عندما يكون ضغط الدم منخفضًا (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي)، يكون الدوبامين هو الدواء المفضل. إذا ظل ضغط الدم منخفضًا مع تسريب الدوبامين أكثر من 20 ميكروجرام/كجم/دقيقة، فيمكن إضافة نورإبينفرين إضافي بجرعة 1-2 مجم/كجم/دقيقة. وفي حالات أخرى، يكون الدوبوتامين هو الدواء المفضل. تتميز جميع الكاتيكولامينات المستخدمة عن طريق الوريد بنصف عمر قصير جدًا، مما يسمح بمعايرة الجرعة دقيقة بدقيقة حتى يتم تحقيق تأثير سريري إيجابي. مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز هي أدوية احتياطية للمرضى إذا لم يكن هناك أي تأثير عند استخدام الكاتيكولامينات، في حالة عدم انتظام ضربات القلب ونقص تروية عضلة القلب الناجم عن عدم انتظام دقات القلب أثناء العلاج بالكاتيكولامينات. يتم إعطاء ميلرينون عن طريق الوريد بجرعة 0.25-0.75 ملغم / كغم / دقيقة. ينبغي إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلويلأن هذا الدواء يفرز عن طريق الكلى. تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف الأدوية ذات التأثير المؤثر في التقلص العضلي الإيجابي، يمكن استخدام بريدنيزولون، مما يزيد من حساسية مستقبلات الدوبامين، ب، وأ الأدرينالية إلى الحد الأقصى جرعة يوميةما يصل إلى 1000 ملغ.
. الصدمة القلبية النشطة- تتميز بوجود مرحلة لا رجعة فيها من تطور الصدمة القلبية الحقيقية أو تمزق بطيء النمو في عضلة القلب في البطين الأيسر (Ganelina I.E.، 1977، 1983، Chazov E.I.، 1981،1992).
علاج الصدمة القلبية النشطة (انظر علاج الصدمة القلبية الحقيقية).
يبلغ معدل الوفيات لجميع أنواع الصدمات القلبية، في المتوسط، 40٪. في حالة الصدمة المنعكسة وعدم انتظام ضربات القلب، لا ينبغي أن يموت المرضى، وغالبًا ما يكون سبب وفاتهم هو التأخر في تقديم المرضى أو عدم كفاية تدابير العلاج. يبلغ معدل الوفيات في حالة الصدمة الحقيقية، في المتوسط، 70%، وفي حالة الصدمة النشطة - 100%.
الجدول 4.1. تصنيف الأدوية مؤثر في التقلص العضلي.
آلية عمل الدواء تأثير مؤثر في التقلص العضلي التطبيق
تأثير على الأوعية الدموية
Isoproterenol Stimulant ++ توسع انخفاض ضغط الدم يليه
مستقبلات ب-1 تسبب بطء القلب،
عندما يكون ذلك مستحيلا
القيام بتمارين القلب-
__________________________________________________________________________________
منشط الدوبوتامين ++ معتدل منخفض القلب
ب-1 إطلاق توسع المستقبل أثناء
جحيم< 90 мм рт. ст.
__________________________________________________________________________________
جرعات منخفضة Dopaminergic- ++ Renovascu- AD< 90 мм рт. ст.
ما هي المستقبلات القطبية dila- أو< 30 мм рт. ст.
اتيه من المعتاد
______________________________________________________________________________
متوسط الجرعات: منبه ++ انقباض انظر أعلاه
مستقبلات ب-1
______________________________________________________________________________
الجرعات العالية: منبه ++ شديد انظر أعلاه
انقباض مستقبلات a-1
__________________________________________________________________________________
منبه النورإبينفرين ++ شديد نقص التوتر الشديد
أ-1- انقباض المستقبلات بالرغم من ذلك
الاستخدام
الدوبامين
__________________________________________________________________________________
أمرينون مثبط الفوسفور ++ التوسع في حالة عدم وجوده
أو الدوبوتامين
__________________________________________________________________________________
ميلرينون مثبط الفوسفور ++ التوسع في حالة عدم وجوده
تأثير الدوبامين فوديستيراز
أو الدوبوتامين
__________________________________________________________________________________
ملاحظة: BP هو ضغط الدم.
وقد أظهرت الدراسات بأثر رجعي أن إعادة ضخ الدم الميكانيكية مع تطعيم مجازة الشريان التاجي أو رأب الأوعية الدموية للشرايين التاجية المسدودة يقلل من معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، بما في ذلك تلك المعقدة بسبب الصدمة القلبية. في التجارب السريرية الكبيرة، عند العلاج بالتخثرات، تراوحت الوفيات داخل المستشفى من 50 إلى 70%، بينما عند العلاج بإعادة التروية الميكانيكية مع رأب الأوعية الدموية، انخفض معدل الوفيات إلى 30%. لاحظت دراسة متعددة المراكز باستخدام تطعيم مجازة الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من انسداد الشريان التاجي الحاد والصدمة القلبية انخفاضًا في معدل الوفيات من 9.0٪ إلى 3.4٪. في هؤلاء المرضى، في حالة الصدمة القلبية التي تؤدي إلى تعقيد مسار احتشاء عضلة القلب، تم استخدام تطعيم مجازة الشريان التاجي الفوري في الحالات التي كانت فيها العلاجات التداخلية الأخرى غير فعالة. أكدت البيانات الواردة من مجموعة دراسة SHOCK أنه في مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية، ارتبطت عملية تحويل مسار الشريان التاجي المباشرة بانخفاض معدل الوفيات بنسبة 19٪ مقارنة بتحلل الخثرات. يجب إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي العاجلة، وفقًا لمؤلفين مختلفين، في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب فقط مع آفات متعددة الأوعية أو صدمة قلبية، والذين لم يتم إجراء علاج التخثر لهم أو لم ينجح (Chazov E.I.، 1992، Rayn B.، 1996). الوقت الموصى به لتطعيم مجازة الشريان التاجي لا يزيد عن 4-6 ساعات من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب.
