انسداد الشرايين الفخذية السطحية والعميقة اليمنى بعد دعامة الشريان الكلوي لدى مريض مصاب بتصلب الشرايين متعدد البؤر. أنواع وعلاج انسداد الشرايين PBA التدريب على المشي

قطاعي انسداد الشرايين الفخذية والمأبضية المشتركةوعادة ما يكون الانسداد المشترك لهذه الأوعية مصحوبًا باحتقان شديد في الأطراف. في مثل هذه الحالات، يكون العرج المتقطع واضحًا لدرجة أن المرضى لا يستطيعون المشي أكثر من 10-15 مترًا. ويتركز الألم وضعف العضلات مع انسداد الشرايين الفخذية والمأبضية بشكل رئيسي في الطاولات والساقين، وفي كثير من الأحيان في الفخذين. عادة لا يوجد شعر على كامل سطح الجزء السفلي من الساق. تشير أعراض "نقص التروية الأخمصية" (شحوب طويل في جلد القدم بعد الضغط بالأصابع) وأعراض "الأخدود" (غرق الأوردة الصافنة عند رفع الطرف) إلى ضعف إمدادات الدم. في الحالات المتقدمة، هناك ألم أثناء الراحة، ولون أرجواني مزرق وذمة إقفارية للقدم، وقرح غذائية قريبة من تطور الغرغرينا.

يستثني طرق البحث الوظيفية المفيدة(تصوير الذبذبات، التصوير الحراري، قياس الحرارة، تنظير الشعيرات الدموية)، يستخدم تصوير الشرايين في تشخيص آفات الانسداد في الجزء الفخذي المأبضي. يتم تنفيذ هذا الأخير في هؤلاء المرضى عن طريق ثقب الشريان الفخذي عن طريق الجلد تحت الرباط Pupart. يتيح لك تصوير الأوعية تحديد مستوى الانسداد وحالة وعيار الضمانات. سالكية الأوعية الدموية بعيدة عن موقع الانسداد، وكذلك التمييز بين آفات تصلب الشرايين وبطانة الشرايين. غالبًا ما يكون من المستحيل التمييز بين التغيرات التصلبية والتهاب باطنة الشريان بناءً على الصورة السريرية، حتى لو تم استخدام طرق البحث الآلية والوظيفية، دون تصوير الأوعية. في تصوير الأوعية الدموية مع التهاب باطنة الشريان الطامس، خارج منطقة انسداد الشرايين، يكون للسفينة محيطات ناعمة، وعادة ما تكون الضمانات صغيرة القطر، وغالبًا ما يكون لها مظهر ملتوي بدقة. في حالة تصلب الشرايين، تكون جدران الشرايين غير متساوية، مع وجود عيوب في الحشو. في بعض الحالات، يمكن بالفعل رؤية اللويحات المتكلسة على طول محيط الشريان على صورة شعاعية عادية.

علاج. العلاج المحافظ للآفات الانسدادية للشرايين الفخذية والمأبضية هو الطريقة الرئيسية للعلاج من أجل التعويض النسبي والتعويض الفرعي للدورة الدموية في الطرف. في حالة عدم تعويض الدورة الدموية الموضعية (العرج المتقطع بعد أقل من 100 متر من المشي، والألم أثناء الراحة، والوذمة الإقفارية في القدم، وما إلى ذلك)، يوصى بشدة بإجراء جراحة الأوعية الدموية الترميمية. شرط إنتاج الأخير هو وجود انسداد قطعي للسفينة مع الحفاظ على سالكية جيدة للشرايين البعيدة عن موقع الانسداد. بالنسبة لانسداد الشرايين الفخذية والمأبضية بسبب تصلب الشرايين، يمكن إجراء إما استئصال باطنة الشريان (مفتوح، شبه مغلق) أو جراحة المجازة الوريدية الذاتية (الفخذ الفخذي، الفخذي المأبضي، الفخذي الظنبوبي). لا يتم استخدام الطعوم الاصطناعية لتجاوز هذا الجزء الوعائي حاليًا تقريبًا بسبب تجلط الدم المتكرر بعد العملية الجراحية.

التخثر والانسداد

التخثر والانسداد، التي تسبب مجموعة أعراض انسداد الشرايين الحاد، جذبت منذ فترة طويلة انتباه الأطباء من مختلف التخصصات، وقبل كل شيء، الجراحين. تشير إحصائيات العقود الأخيرة إلى زيادة لا هوادة فيها في تواتر هذه المضاعفات. يتم تسهيل العلاج الفعال لهذا المرض من خلال التقدم في علم الأوعية الدموية، وتحسين طرق التشخيص والجراحة، واستخدام مضادات التخثر والأدوية الحالة للفبرين. قبل بضع سنوات فقط، كان التدخل الجراحي لعلاج انسداد الشرايين الحاد لدى المرضى الذين يعانون من قصور شديد في الدورة الدموية بسبب أمراض القلب أو احتشاء عضلة القلب يعتبر غير واعد. كان هؤلاء المرضى محكوم عليهم بالموت أو الإعاقة الشديدة. مع إدخال قسطرة البالون إلى العيادة، أصبحت عملية استئصال الصمة أسهل بكثير وأقل صدمة.

تجلط الدم- هذه عملية معقدة ومتعددة الأوجه لتكوين جلطة دموية في أي جزء من قاع الأوعية الدموية أو تجويف القلب. من وجهة نظر حديثة، تكوين الخثرة هو تفاعل مجموعة من العوامل. من بينها، المكان الرئيسي ينتمي إلى التغيرات في الخواص الفيزيائية والكيميائية، وسرعة الحركة والحالة الوظيفية لخلايا الدم (الصفائح الدموية في المقام الأول)، فضلا عن انتهاك السلامة والفرق المحتمل الكهروستاتيكي لجدار الأوعية الدموية ومكونات الدم.

الانسداد الشرياني- حالة مرضية يتم فيها حظر تجويف الوعاء بواسطة جسم ما (الصمة)، مما يؤدي إلى تعطيل (وقف) تدفق الدم. غالبًا ما يكون سبب الانسداد هو جلطة دموية تنفصل عن الخثرة الأصلية وتهاجر على طول قاع الأوعية الدموية. تم تقديم مصطلح "الانسداد" من قبل بيرزيف (1854)، الذي أعلن ما يسمى بثالوث تكوين الخثرة التلقائية: ضعف تخثر الدم، وتباطؤ تدفق الدم، وتلف جدار الوعاء الدموي.

وبالتالي فإن سبب الحاد انسداد الشرايين في الشرايينقد يحدث تجلط الدم أو الانسداد. يؤدي انسداد الشريان إلى توقف مفاجئ لتدفق الدم في حوض وعائي معين، وتطور متلازمة نقص تروية حادة ذات صورة سريرية مختلفة حسب موقع الانسداد، ودرجة الانسداد (الكامل، غير الكامل)، وطوله، وكذلك حالة تداول الضمانات. الفرق الرئيسي بين الانسداد والتخثر الحاد في السرير الشرياني هو ذلك. أن هذا الأخير يتشكل، كقاعدة عامة، في منطقة ذات جدار الأوعية الدموية المتغيرة بشكل مرضي لسبب ما. في هذا الصدد، فإن الصورة السريرية لتجلط الشريان المتأثر، على سبيل المثال، تصلب الشرايين، لا تتميز دائمًا بقصور الشرايين الحاد وتعويض الدورة الدموية، لأنه بحلول الوقت الذي يتم فيه انسداد الوعاء بالكامل، يكون لدى المريض الوقت لتطوير الدورة الدموية الجانبية . على العكس من ذلك، يحدث الانسداد فجأة، مما يؤثر على وعاء طبيعي غير متغير. ونتيجة لذلك، فإن الصورة السريرية للانسداد واضحة وتسببها اضطرابات الدورة الدموية الشديدة.

يتجلى انسداد الشرايين في حدوث انقطاع حاد وحاد في إمدادات الدم. يحدث هذا نتيجة لانسداد الوعاء الدموي وانتشار العملية المرضية الناجمة عن تكوين الخثرة أو التعرض للصدمة.

الانسداد وأسبابه

اكتشفنا أن الانسداد يحدث بسبب انسداد الوعاء الدموي. ما هي العوامل التي يمكن أن تسبب هذا الانسداد نفسه؟

يتم تحديد أسباب العملية المرضية حسب أنواع الضرر:

1. تتأثر السفينة بعملية التهابية معدية. ونتيجة لذلك، تصبح مسدودة بتراكمات قيحية وجلطات دموية. ويسمى هذا النوع من انسداد الأطراف السفلية بالانسداد.
2. يعد انسداد الوعاء بفقاعات الهواء من المضاعفات الخطيرة إذا لم يتم تثبيت نظام التسريب في الوريد والحقن في الوريد بشكل صحيح. يمكن أن تتطور نفس المضاعفات نتيجة للأمراض الشديدة وإصابات الرئتين. ويسمى الانسداد الهوائي.
3. مع أمراض القلب المرضية، قد تتطور الانسداد الشرياني. ويتميز بانسداد الأوعية الدموية بجلطات دموية قادمة مباشرة من القلب. وفي بعض الحالات، تتشكل في صماماتها.
4. بسبب الإصابات، واضطرابات التمثيل الغذائي والسمنة، يمكن أن تتطور الانسداد الدهني. في هذه الحالة، يتم حظر الوعاء بواسطة جلطة دموية تتكون من الأنسجة الدهنية.

يمكن أن يحدث انسداد الأوعية الدموية بسبب الأمراض التالية:

• الجلطات الدموية (أكثر من 90٪ من حالات الانسداد تحدث على خلفيتها) ؛
• احتشاء عضلة القلب؛
• مرض قلبي؛
• مرض نقص تروية.
• ارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب.
• تصلب الشرايين؛
• تمدد الأوعية الدموية في القلب.
• فترة ما بعد الجراحة على الشرايين.
• تشنج وعائي.
• الإصابات الكهربائية
• سرطان الدم؛
• قضمة الصقيع في الأطراف.

السبب الأكثر شيوعا لانسداد تجويف شرايين الساقين هو تصلب الشرايين.

عملية حدوث الانسداد

بسبب التشنج أو الإجراء الميكانيكي، تتشكل جلطة دموية ويصبح الوعاء مسدودًا. يتم تسهيل ذلك من خلال انخفاض سرعة تدفق الدم وضعف تخثر الدم والتغيرات المرضية في جدار الوعاء الدموي.

ترتبط الاضطرابات الإقفارية باضطرابات التمثيل الغذائي وتجويع الأكسجين والحماض. ونتيجة لهذه التفاعلات تموت العناصر الخلوية، مما يسبب التورم والاضطراب المستمر للدورة الدموية.

أنواع الانسداد

اعتمادا على موقع العملية المرضية، يتم تمييز الأنواع التالية من انسداد الأطراف السفلية:

1. تلف الشرايين الصغيرة، مما يؤدي إلى تلف القدمين والساقين. هذا هو النوع الأكثر شيوعا من الانسداد.
2. انسداد الشرايين ذات القطر الكبير والمتوسط. تتأثر الأجزاء الحرقفية والفخذية في الأطراف السفلية. يحدث مرض مثل انسداد الشريان الفخذي السطحي.
3. غالبًا ما يحدث نوع مختلط من الانسداد، عندما يتواجد كلا النوعين السابقين في وقت واحد. على سبيل المثال، تلف الشريان المأبضي وأسفل الساق.

أعراض

تتطور الأعراض تدريجياً وتؤدي إلى المراحل التالية من المرض.

المرحلة الأولى

يتميز ببشرة شاحبة وأطراف باردة. عند المشي لفترة طويلة، يحدث تعب في عضلات الساق.

المرحلة الثانية

أ- وجود آلام ذات طبيعة ضاغطة ومتزايدة عند المشي لمسافات قصيرة. العلامات المميزة هي تصلب وعرج طفيف.

ب- الألم حاد ولا يسمح بالمشي لمسافات طويلة. العرج يتزايد.

المرحلة الثالثة

الألم واضح. الألم الحاد لا يهدأ عندما تكون الأطراف السفلية في حالة راحة.

المرحلة الرابعة

انتهاكات سلامة الجلد، معبرا عنها في التغيرات الغذائية. تتشكل الغرغرينا والقروح على الأطراف المصابة.

عواقب نقص تروية الطرف السفلي

التشخيص

يعتمد تشخيص انسداد شرايين الأطراف السفلية على عدد من الإجراءات التالية:

1. فحص الأطراف من قبل جراح الأوعية الدموية. بصريًا يمكنك رؤية جفاف وترقق الجلد وتورمه وتورمه.
2. مسح الشرايين. تتيح لك هذه الطريقة اكتشاف موقع انسداد الوعاء.
3. مؤشر العضدية الكاحل. هذا اختبار يقيم تدفق الدم إلى الأطراف.
4. تصوير الأوعية MSCT. يتم استخدامه كطريقة إضافية عندما لا تكون الطرق الأخرى مفيدة.
5. تصوير الأوعية باستخدام الأشعة السينية وعامل التباين.

علاج

يتم العلاج من قبل جراح الأوعية الدموية ويتم حسب مرحلة المرض.

يتم علاج المرحلة الأولى من المرض بشكل متحفظ. لهذا، يتم استخدام السلسلة التالية من الأدوية:

غالبا ما توصف إجراءات العلاج الطبيعي، والتي لها تأثير إيجابي. هذه هي العلاج المغناطيسي والعلاج بالضغط وغيرها. كما أثبتت فصادة البلازما فعاليتها.

المرحلة الثانية تتطلب التدخل الجراحي، والذي يشمل:

• استئصال الخثرة (استئصال جلطة دموية) ؛
• تجاوز؛
• الأطراف الاصطناعية للأوعية الدموية.

تسمح لك هذه التلاعبات باستعادة تدفق الدم الطبيعي في الأطراف السفلية.

في حالة الانسداد الشديد للأوعية الدموية الكبرى، يتم إجراء دعامة للشرايين

تتضمن المرحلة الثالثة التدخل الجراحي الطارئ، والذي يتكون من:

تتضمن المرحلة الرابعة بتر الطرف بشكل حصري، حيث أن التدخل على مستوى الأوعية الدموية يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات والوفاة.

وقاية

تشمل الوقاية مجموعة التدابير التالية:

1. مراقبة مستويات ضغط الدم. علاج ارتفاع ضغط الدم في الوقت المناسب.
2. يجب أن يستبعد النظام الغذائي الأطعمة الدهنية والمقلية وأن يتم إثرائه بالألياف النباتية.
3. النشاط البدني المعتدل، مما يقلل من وزن الجسم الزائد.
4. يحظر التدخين وشرب المشروبات الكحولية.
5. التقليل من المواقف العصيبة.

عند أدنى علامة على انسداد الأطراف السفلية، من الضروري فحصها من قبل جراح الأوعية الدموية. يمكن تجنب العواقب الوخيمة إذا اتصلت بأخصائي في الوقت المناسب.

طريقة علاج انسداد الشريان الفخذي

يتعلق الاختراع بالطب، أي بالجراحة، ويمكن استخدامه في جراحة الأوعية الدموية في علاج الانسدادات. يتم أخذ الوريد، وتشكيل سرير جديد بتحويلة مدمجة من بدلة اصطناعية في الجزء المركزي وتلقائية على طول الحواف، ويتم سحب التحويلة إلى الطبقة تحت الجلد وخياطتها في الشريان أعلى وأسفل موقع الانسداد. في هذه الحالة، يجب أن يكون خياطة التوصيل على التحويلة على الأقل 10 d بعيدًا عن حافة سطح الجرح، حيث d هو قطر autovein. 1 الراتب يطير.

يتعلق الاختراع بالطب، وبالتحديد جراحة الأوعية الدموية، ويمكن استخدامه في علاج انسداد الشرايين.

هناك طريقة معروفة لرأب الأوعية الدموية ذات القطر الصغير، بما في ذلك استخدام الطعم الوريدي العكسي، الذي يتم أخذه وزرعه كجزء من السديلة الدهنية اللفافية (انظر AS USSR N، class A 61 B 17/00.) عيب هذه الطريقة المعروفة هو أنه لا يمكن استخدامها إلا في عمليات زرع مجمعات الأنسجة الجراحية المجهرية، ويمكن أن يكون حجم الأوعية المزروعة أقل من 2 مم. أثناء عمليات التحويل على الأوعية الكبيرة، حيث يجب أن يكون الوريد ذو عيار كبير إلى حد ما وطول كبير، لا يمكن تطبيق طريقة العلاج المعروفة.

الأقرب من حيث الجوهر الفني والتأثير المحقق للطريقة المزعومة والتي تم اختيارها كنموذج أولي هي طريقة لعلاج انسدادات الشريان الفخذي، بما في ذلك تكوين سرير شريان جديد باستخدام بدلة اصطناعية، وسحبه إلى الطبقة تحت الجلد وخياطته. في الشريان فوق وتحت موقع الانسداد، وفي نوع Eltex يتم استخدام الطرف الاصطناعي كطرف صناعي. عيب هذه الطريقة هو وجود أنسجة غريبة في الجروح المفتوحة وبالتالي فإن احتمال إصابتها ورفضها مرتفع جدًا مما يؤدي إلى مضاعفات ما بعد الجراحة، أي توقف تدفق الدم على طول السرير المشكل حديثًا، ويشكل تهديدًا بفقدان الأطراف.

الهدف من الاختراع هو إنشاء طريقة علاج من شأنها أن تقلل بشكل كبير من احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

يتم تحقيق هذه المهمة من خلال الطريقة المعروفة لعلاج انسدادات الشريان الفخذي، بما في ذلك تكوين سرير شريان جديد باستخدام بدلة صناعية وسحبه إلى الطبقة تحت الجلد وخياطته في الشريان الموجود أعلى وأسفل الموقع. للانسداد وفقًا للاختراع، يتم أخذ وريد وريدي ذاتي، وتشكيل السرير الجديد بتحويلة مدمجة، في الجزء الأوسط منه يستخدم طرف اصطناعي، ويتم خياطة أجزاء من الوريد الذاتي به على كلا الجانبين، ويتم طول هذه المقاطع من حدود سطح الجرح إلى الطرف الاصطناعي لا يقل عن 10 د، حيث د هو قطر أوتوفين.

أظهرت دراسة براءات الاختراع ومصادر المعلومات العلمية والتقنية أن المجموعة المقترحة من طرق العلاج غير معروفة ولا تتبع صراحة المادة المدروسة، أي أنها تستوفي معايير "الجدة" و"الخطوة الابتكارية".

يمكن تطبيق طريقة العلاج المقترحة في المستشفيات المجهزة بأدوات قياسية لإجراء عمليات الأوعية الدموية.

وبالتالي، فإن الطريقة يمكن الوصول إليها وبالتالي قابلة للتطبيق.

طريقة العلاج المقترحة هي مجموعة من تقنيات العلاج التي تقلل من مضاعفات ما بعد الجراحة.

إن تصنيع الجزء المركزي من السرير من طرف اصطناعي يجعل من الممكن تشكيل تحويلة عالمية، أي بالطول والعيار المطلوبين ولا يجعل الجراح يعتمد على حجم الوصلة الذاتية.

تضمن خياطة وصلة ذاتية للطرف الاصطناعي على كلا الجانبين تزويد الجروح المفتوحة بأنسجة خاصة بها (أنسجة ذاتية)، والتي في حالة التقوية لا يتم رفضها، ولكن يمكن علاجها، مما يسمح بالصرف الصحي المناسب لتركيز الجرح قبل الجرح الثانوي الشفاء دون نقل السرير الوعائي المشكل حديثًا .

إن جعل طول أقسام الأوتوفين من حدود سطح الجرح إلى الطرف الاصطناعي لا يقل عن 10 أقطار من أوتوفين يضمن أن التماس الذي يربط الطرف الاصطناعي مع أوتوفين يقع تحت الجلد، بعيدًا بما فيه الكفاية عن منطقة الجرح المفتوح، مما يقلل بشكل كبير من احتمالية إصابة الخياطة الموصلة.

كل هذا يقلل بشكل كبير من احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة ويحسن الدورة الدموية على طول قناة جديدة إلى الطرف الذي تم إجراء العملية الجراحية.

يتم تنفيذ طريقة العلاج المقترحة على النحو التالي.

في المريض تحت التخدير العام، يتم أخذ الوريد الصافن الكبير من خلال عدة شقوق جلدية في الساق والفخذ، ويتم غسل الوريد بمحلول ملحي مع إضافة الهيبارين 5 آلاف وحدة. من الدم. بعد ذلك، يمكن استخدام الوريد كطعم وعائي (طعم ذاتي). يتم تحديد أقسام الشريان الالتفافي على منطقة الفخذ والمأبضية. يتم اختيار مقاطع من الوصلة الذاتية الموجودة على الكسب غير المشروع المناسبة للتجاوز، وقياس طولها، ثم يتم اختيار جزء من الطرف الاصطناعي، على سبيل المثال، نوع Eltex، بطول لا يكفي للتجاوز المناسب. يتم عكس أجزاء من الوريد لإزالة عوائق الصمامات في تدفق الدم.

على طاولة العمليات، يتم خياطة أجزاء من الوصلة الذاتية إلى البدلة على كلا الجانبين (خياطة كاريل)، ويتم الحصول على تحويلة مدمجة، حيث يتم تصنيع الجزء المركزي من البدلة، ويشكل كلا القطاعين البعيدين الوصلة الذاتية.

باستخدام الملقط، يتم سحب هذه التحويلة من خلال نفق في الطبقة تحت الجلد على طول السطح الداخلي للفخذ ويتم خياطتها باستخدام رابط تلقائي في الشريان أعلى وأسفل موقع الانسداد.

بعد ذلك، يبدأ تدفق الدم على طول القناة المشكلة حديثًا، مما يضمن إمداد الدم الطبيعي إلى الطرف الذي تم إجراء العملية له.

في حالة تقيح الجرح، لا يتم رفض التورم الذاتي، ولكن يمكن علاجه باستخدام الطريقة التقليدية لعلاج الجروح القيحية، والتي تسمح بالصرف الصحي المناسب لتركيز الجرح قبل شفاء الجروح الثانوية، دون ربط السرير الوعائي المشكل حديثًا.

مثال 1. تم إدخال المريض S. I. Terentyev، البالغ من العمر 59 عامًا، لأول مرة إلى العيادة في عام 1990 وهو مصاب بتصلب الشرايين من الدرجة الثانية في الأطراف السفلية وانسداد الشريان الفخذي الأيمن. في أبريل 1990، تم إجراء عملية استئصال باطنة الشريان من الشريان الفخذي الأيمن مع رأب عميق، وخرج من المستشفى في اليوم الثاني عشر بعد الجراحة.

تم إدخاله مرة أخرى بعد 6 أشهر في نوفمبر من نفس العام بسبب تجلط الدم في الجزء الذي تم تشغيله. بعد تصوير الأوعية، تقرر إجراء عملية تحويلة مأبضية فخذية متكررة. نظرًا لأنه تم الكشف عن أن الوريد الصافن الكبير، نظرًا لصغر عياره، غير مناسب لإجراء تحويلة، فقد تقرر إجراء تحويلة مجمعة باستخدام الطرف الاصطناعي Eltex مع الوريد الذاتي.

في فترة ما بعد الجراحة، حدث تقيح الجرح في منطقة الفخذ. تم إجراء تطهير التركيز القيحي للضمادة بالمطهرات والعلاج المضاد للبكتيريا. وبعد 43 يوما، التئم الجرح بالنية الثانوية. أظهر فحص المتابعة بعد شهرين أن التحويلة كانت تعمل بشكل طبيعي وتوفر إمدادات الدم إلى الطرف الذي تم إجراء العملية له.

مثال 2. تم إدخال المريض أ.س. بافلوف، 61 عامًا، إلى العيادة في نوفمبر 1992 مصابًا بتصلب الشرايين من الدرجة الثانية في الأطراف السفلية، وانسداد الشريان الفخذي الأيمن. سابقا، في عام 1991، تم إجراء عملية تحويلة الفخذ المأبضية على اليمين. بعد 4 أشهر، حدث تجلط الدم في التحويلة. نظرًا لعدم وجود وريد صافن كبير، تم إجراء فحص الوريد على اليسار. وتبين أن الوريد الثاني كان صغير الحجم وغير مناسب لعملية جراحية. تم إجراء مجازة مشتركة باستخدام طرف صناعي Eltex في الجزء المركزي والأوردة الذاتية في الأقسام البعيدة.

في فترة ما بعد الجراحة، على خلفية الحساسية الشديدة للأدوية، تطورت الأكزيما البكاء، ونتيجة لذلك، تقيح كامل للجرح. تم إجراء علاج مكثف بمضادات الهيستامين والضمادات بالمطهرات. يتم تثبيت الجرح بالنية الثانوية بعد 63 يوم. عند الخروج من المستشفى، تعمل التحويلة بشكل طبيعي، وهو ما يتم تأكيده من خلال وجود نبض من الحشو الطبيعي في أسفل الطرف الذي تم إجراء العملية له.

الطريقة المقترحة لعلاج انسدادات الشريان الفخذي، بالمقارنة مع تلك المعروفة، تقلل من احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. في حالة حدوث العمليات الالتهابية، زيادة إمكانية استخراجها. لضمان إمكانية إنشاء طرف اصطناعي شامل للأوعية الدموية بالطول والعيار المطلوبين.

1. طريقة لعلاج انسدادات الشريان الفخذي، بما في ذلك تكوين سرير شريان جديد باستخدام بدلة صناعية وسحبه إلى الطبقة تحت الجلد وخياطته في الشريان أعلى وأسفل موقع الانسداد، ويتميز بأن الوريد الذاتي يتم أخذ السرير الجديد ويتكون من تحويلة مدمجة في الأجزاء الوسطى منها تستخدم طرفًا اصطناعيًا، ويتم خياطة أجزاء من الوصلة الذاتية به على كلا الجانبين.

2. الطريقة وفقًا للمطالبة 1، تتميز بأن طول مقاطع الأوتوفين من حدود سطح الجرح إلى الطرف الاصطناعي لا يقل عن 10 د، حيث d هو قطر الأوتوفين.

انسداد الأطراف السفلية

آفة تصلب الشرايين المعزولة في الشرايين الفخذية والمأبضية - يتم تصنيف انسداد الأطراف السفلية في مجموعة منفصلة ليس فقط على أساس الأعراض، ولكن أيضًا فيما يتعلق بخصائص طرق التشخيص والعلاج الجراحي.

أعراض انسداد الطرف السفلي

تتميز الصورة السريرية لهذه الآفة بنقص تروية حاد في الطرف. كلما كان موقع انسداد الأوعية الدموية أبعد، كلما كان نقص التروية أكثر خطورة. يكون الألم في الأطراف السفلية دائمًا شديدًا، وغالبًا ما يحدث أثناء الراحة وفي الليل.

عادة ما تصل متلازمة العرج المتقطع مع انسداد الأطراف السفلية إلى درجات شديدة. يمكن للمرضى في بعض الأحيان المشي لمسافة 5-10 م فقط (متوسط ​​30-50 م). الألم الذي يحدث بعد المشي يكون موضعيًا في القدمين والساقين، أي في جزء واحد من الطرف أدناه، على عكس انسداد تشعب الشريان الأبهر والشرايين الحرقفية. نتيجة لنقص التروية الشديد، غالبا ما يلاحظ تلون أرجواني مزرق لجلد القدمين والأصابع، فضلا عن التغيرات الغذائية في الأجزاء البعيدة في شكل فرط التقرن والتغيرات في الأظافر. عادةً ما يكون نمو الشعر غائباً في الجزء السفلي من الساق بالكامل. أعراض "نقص التروية الأخمصية"، "أعراض الأخدود" (تراجع الأوردة الصافنة عند رفع الطرف)، مما يشير إلى ضعف إمدادات الدم، تكون دائمًا إيجابية لدى هؤلاء المرضى.

عند فحص درجة حرارة الجلد، يلاحظ انخفاض كبير في الجانب المصاب.

أثناء الحمل الوظيفي، يتم الكشف عن رد فعل الأوعية الدموية المنحرفة في الطرف المصاب؛ لذلك، مع تحميل العضلات، تضيق الأوعية الدموية. باستخدام رسم الذبذبات، يبدو من الممكن تحديد مستوى الانسداد بدقة تامة. أسفل موقع الانسداد، تقل التذبذبات بشكل حاد أو تختفي تمامًا، ويكون مخطط الذبذبات خطًا مستقيمًا تقريبًا. باستخدام تصوير الأوعية الدموية (طريقة لتسجيل النبض الحجمي للطرف) من الممكن تحديد مستوى انسداد الشريان.

الصورة السريرية لانسداد تصلب الشرايين في الأطراف السفلية تشبه إلى حد كبير صورة التهاب باطنة الشريان الطامس، مما يجعل التشخيص التفريقي صعبا. في بعض الحالات، هناك أشكال مختلطة: التهاب باطنة الشريان وتصلب الأوعية الدموية. ومع ذلك، في كثير من الأحيان لا يتم التمييز بين هذه الأمراض. من وجهة نظر التشخيص التفريقي، فإن مدة المرض مهمة. يبدأ التهاب بطانة الشريان في سن مبكرة نسبيًا (20-30 عامًا). التصلب الوعائي هو مرض يصيب كبار السن الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 50 عامًا. مع مرض التصلب الوعائي، يكون تاريخ المرض أقصر بكثير من تاريخ التهاب باطنة الشريان. غالبًا ما يلاحظ المرضى ظهورًا مفاجئًا للمرض (مع انسداد حاد في الأوعية الدموية). على العكس من ذلك، يتميز التهاب باطنة الشريان بمسار بطيء يشبه الموجة مع تفاقم موسمي للمرض وفترات مغفرة.

يمكن أيضًا أن تكون درجة نقص تروية الأجزاء البعيدة من الطرف (درجة تعويض الدورة الدموية) بمثابة علامة تشخيصية تفاضلية. يتميز التصلب الوعائي بالتعويض الجيد؛ ونادرا ما تحدث الغرغرينا إلا في حالة متقدمة من المرض. في حالة التهاب باطنة الشريان، يحدث انسداد الأوعية الدموية في الأجزاء البعيدة من الطرف، ويكون التعويض ضعيفًا، وتحدث الغرغرينا في كثير من الأحيان وفي وقت مبكر. مع التهاب باطنة الشريان، تكون التغيرات الغذائية في الجلد والأظافر أكثر وضوحًا أيضًا.

عند فحص النبض لدى المرضى الذين يعانون من التهاب باطنة الشريان، غالبًا ما يتم تحديد نبض ليس فقط الشرايين الفخذية، ولكن أيضًا الشرايين المأبضية. في حالة التهاب باطنة الشريان (المرحلة الأولى والثانية)، يكون اختبار النتروجليسرين مصحوبًا بزيادة في التذبذب؛ مع التصلب، لا تتغير التذبذبات. مع تصلب الأوعية الدموية، تكون الآفات الأحادية الجانب أكثر شيوعًا، وبالتالي، عندما يتم إجراء رسم الذبذبات على الجانب الصحي، يتم الحفاظ على التذبذبات تمامًا، بينما على الجانب الآخر، تكون الذبذبات غائبة، ويكون مخطط الذبذبات خطًا مستقيمًا.

على مخطط الشرايين مع التهاب باطنة الشريان الطامس، يتم تضييق الأوعية على طول الطول، ولكن لها عيار موحد؛ غالبًا ما يكون عيار الضمانات مساويًا لعيار الجذع الرئيسي. مع الآفات المتصلبة، فإن وجود انسداد في السفينة هو سمة مميزة، ويتم ملء الأقسام البعيدة من السفينة الرئيسية من خلال الضمانات، متجاوزة انسداد السفينة؛ غالبًا ما يتم اكتشاف "تآكل" جدار الشريان. تظهر اللويحات المتكلسة أحيانًا على صورة المسح.

إن فحص التباين بالأشعة السينية للشرايين الفخذية والمأبضية له أكبر أهمية تشخيصية تفاضلية. يتم إجراء تصوير الشرايين للشريان الفخذي، كقاعدة عامة، عن طريق ثقب عن طريق الجلد مباشرة تحت الرباط Pupart. إذا كان هناك أيضًا ضرر في الشرايين الحرقفية والشرايين الفخذية العلوية (انخفاض نبضها، وسماع نفخة انقباضية)، يوصى بتصوير الشريان الأورطي القطني.

يحدد تصوير الأوعية الدموية لانسداد الأطراف السفلية ما يلي:

مكان (مستوى) الانسداد ؛

الحالة، وعيار الضمانات؛

حالة الجزء البعيد من الوعاء ودرجة ملئه بعامل التباين؛

سالكية أوعية الساق.

بالإضافة إلى ذلك، يتم الاهتمام بحالة جدران الشرايين ("ملء العيوب" في موقع اللويحات المتصلبة). إن مقارنة الأوعية البعيدة لموقع الانسداد له أهمية قصوى. وهذا يجعل من الممكن الحكم على حالة "تدفق الدم البعيد"، وتحديد مؤشرات الجراحة وتحديد طبيعة التدخل الجراحي القادم.

الموقع الأكثر شيوعا لانسداد الشريان الفخذي هو منطقته الممتدة من الشريان العميق لعظم الفخذ إلى مستوى انتقال الشريان الفخذي إلى المأبضي، أي أسفل قناة غونتر. يتم تمييز الأماكن النموذجية التالية للانسداد المتصلب للشريان الفخذي: مباشرة أسفل منشأ الشريان الفخذي العميق وعند النقطة التي يدخل فيها الشريان إلى قناة غونتر. في كثير من الأحيان يمتد الانسداد إلى أقصى الشريان المأبضي. هناك أيضًا انسدادات معزولة للشريان المأبضي، عندما تكون بداية الانسداد عند مخرج الشريان الفخذي من قناة غونتر، وأحيانًا يتم إيقاف تشغيل جذع الشريان الفخذي بالكامل مع جزء من الشريان المأبضي.

علاج انسداد الأطراف السفلية

مؤشر جراحة الأوعية الدموية الترميمية هو انسداد قطعي للشريان مع الحفاظ على جزء غير متأثر من الشريان بعيدًا عن موقع الانسداد ("تدفق الدم البعيد"). يعد تلف الشرايين الواسع النطاق موانعًا لإجراء الجراحة، كما هو الحال مع الحالة العامة الشديدة والأضرار المصاحبة للقلب والكلى والدماغ. بالنسبة لانسداد الشرايين السفلية في الأطراف السفلية، يمكن إجراء إما استئصال باطنة الشريان أو إجراء جراحة تحويلية دائمة من الشريان الفخذي إلى الشريان المأبضي.

قد يوصى بإجراء جراحة استئصال باطنة الشريان في حالة الانسدادات الموضعية ذات المدى الصغير (لا تزيد عن 5 سم). يتم التخطيط للوصول إلى الشريان وفقًا لمخطط الشرايين. جس الوعاء المكشوف يكمل التشخيص. يمكن إجراء شق الشرايين بشكل عرضي، بعيدًا مباشرة عن موقع الانسداد. في الآونة الأخيرة، تمت التوصية بإجراء بضع الشرايين الطولية، وأحيانًا على مسافة طويلة. تتم إزالة اللويحات العصيدية والجلطات الدموية والبطانة المتغيرة تحت مراقبة العين. يتم خياطة الجزء البعيد من الطبقة الداخلية إلى الطبقات الخارجية لجدار الشريان لمنع التفافه بواسطة تدفق الدم. ويجب إغلاق جرح الشريان دون تضييق الوعاء الدموي. ولهذا الغرض، قد يوصى بخياطة رقعة مصنوعة من الداكرون أو التيفلون. لإزالة البطانة الداخلية والجلطات الدموية، يتم استخدام أدوات خاصة مثل الملاعق والعربات.

يتم التخطيط لعملية المجازة الفخذية المأبضية بما يتوافق بشكل صارم مع بيانات مخطط الشرايين؛ لا يمكن إجراؤها إلا إذا كان هناك طول كافٍ لقطعة الشريان المأبضي، وبعيدة عن موقع الانسداد، وخالية من لويحات تصلب الشرايين، وحالة جيدة لأوعية الساق.

يمكن أن تبدأ العملية إما بالتعرض للشريان الفخذي أو المأبضي. من الضروري اختيار قسم من الشريان خالٍ من التغيرات المتصلبة للمفاغرة. علي أية حال هي ليست دائما "ممكنة. يتم كشف الشريان الفخذي من خلال شق صغير تحت رباط Pupart، يتم إجراؤه بالتوازي مع الأخير. بعد عزل الشريان الفخذي العميق، يتم عزل قسم الشريان الفخذي لإجراء المفاغرة عن طريق تطبيق ثلاثة مشابك أوعية دموية خاصة أو أنابيب مطاطية رفيعة. من الأفضل وضع المفاغرة على أصل الشريان الفخذي العميق من أجل الحفاظ على الأخير باعتباره الضمان الرئيسي لعظم الفخذ. يتم إجراء شق طولي للشريان بطول 1.5 سم مع استئصال جزء من جدار الوعاء الدموي. يتم إجراء مفاغرة الطرف الاصطناعي مع الشريان من طرف إلى آخر باستخدام تقنية غير مؤلمة مع خيط اصطناعي باستخدام خياطة ملتفة عبر جميع الطبقات. ولجعل الطرف الاصطناعي غير منفذ للدم، تتم إزالة المشبك من الشريان ويتم ملء الطرف الاصطناعي بالدم. وبعد 2-3 دقائق من الانتظار، يتم امتصاص الدم من تجويف الطرف الاصطناعي.

عادة ما يتم كشف الشريان المأبضي من خلال الاقتراب الجانبي في الحفرة الخيشومية أو من خلال شق على الجانب الخلفي من الحفرة المأبضية. بعد ذلك، يتم تمرير الطرف الاصطناعي في النفق تحت الجلد أو تحت اللفافة من أعلى إلى أسفل إلى الشريان المأبضي، ويتم إجراء مفاغرة بعيدة بين الطرف الاصطناعي والشريان، أيضًا من النهاية إلى الجانب، باستخدام نفس التقنية. بعد إزالة المشابك الوعائية، يتم استعادة تدفق الدم عبر الطرف الاصطناعي إلى الشريان المأبضي وإلى الأجزاء البعيدة من الأوعية الموجودة في أسفل الساق. إذا تم تنفيذ العملية بشكل صحيح ولم يكن هناك انسداد في أوعية الساق بشكل غير ملحوظ على مخطط الشرايين، فسيتم استعادة نبض شرايين القدم بالفعل على طاولة العمليات. وفي بعض الحالات، يمكن أن يتعافى في اليوم الثاني بعد الجراحة. ويفسر ذلك وجود تشنج الأوعية الدموية الناجم عن الصدمة الجراحية، والذي يتم القضاء عليه لاحقا.

من الأمور ذات الأهمية الخاصة لنجاح هذه العملية هو المفاغرة البعيدة بين الطرف الاصطناعي والشريان المأبضي، والتي من الضروري من أجل تطبيقها اختيار قسم صحي نسبيًا من الشريان. في حالة انسداد الجزء العلوي من الشريان المأبضي، يتم إجراء مفاغرة على الجزء البعيد من الشريان المأبضي. يتم تنفيذ تعرضها من النهج الخلفي، والذي يتم توسيعه في هذه الحالات إلى أسفل، عبر أجزاء من القوس الوترى م. سولي. في هذه الحالة، فإن الفروع العصبية والأوعية الدموية التي تغذي رؤوس عضلات الساق تالفة حتما.

يمكن بسهولة كشف الجزء البعيد من الشريان المأبضي من خلال شق عمودي على الجانب الإنسي من الساق. هذا النهج لطيف للغاية، ولا يتقاطع مع العضلات، وبعد الوصول يتم سحب الرأس الإنسي لعضلة الساق وسطيًا، وبعد ذلك يتم عزل الشريان المأبضي.

فترة ما بعد الجراحة، ومضاعفات انسداد الطرف السفلي

في فترة ما بعد الجراحة، مع انسداد الأطراف السفلية، يتم تنفيذ العلاج المضاد للتخثر فقط في حالات معينة عندما يتم تحديد زيادة تخثر الدم لدى مريض معين (مخطط التجلط الدموي، مخطط التخثر). في هذه الحالات، يوصى بالعلاج الدقيق بالهيبارين بعد 6 ساعات من الجراحة. يمكن أن يستمر لمدة 1-2 أسابيع (بيلينتان، فينيلين).

إذا كانت الأعراض تشير إلى تجلط الدم في الطرف الاصطناعي (اختفاء نبض الشرايين الطرفية بعد الجراحة)، تتم الإشارة إلى مراجعته وإزالة جلطات الدم.

من المضاعفات الخطيرة الأخرى إصابة الجرح بتكوين خطوط قيحية تمتد بعيدًا إلى سطح الطرف الاصطناعي. الألياف البلاستيكية مقاومة تمامًا للقيح، ولا يعاني الطرف الاصطناعي من هذه المضاعفات، لكن ذوبان قيحي في منطقة مفاغرة الطرف الاصطناعي والشريان أمر خطير، مما قد يؤدي إلى نزيف ثانوي.

نتائج جراحة انسداد الطرف السفلي

تختلف النتائج الإيجابية للعمليات مباشرة بعد التدخل في انسداد الأطراف السفلية باستخدام الأطراف الاصطناعية. ومع ذلك، في وقت لاحق، خلال أول 2-3 سنوات، غالبا ما يحدث تجلط الدم في الأطراف الاصطناعية. وقد لوحظت نتائج ناجحة بعد 3-5 سنوات، والتي تعتبر مستدامة، في 30-60٪ من المرضى. يتم تفسير تجلط الدم بشكل رئيسي عن طريق زيادة تطور المرض الأساسي (تضيق تصلب المنطقة المفاغرة).

انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف هو تخثر مفاجئ أو انسداد في الشريان المحيطي، يرافقه اضطراب حاد في الدورة الدموية في الطرف البعيد لموقع انسداد الأوعية الدموية. يتميز انسداد الأوعية الدموية الحاد بالألم، وشحوب الجلد، ونقص النبض، وتشوش الحس، وشلل الأطراف. يشمل المجمع التشخيصي لانسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف الاختبارات المعملية وتصوير الدوبلر وتصوير الأوعية. في حالة الانسداد الحاد لأوعية الأطراف، يتم إجراء علاج مضاد للتخثر، ومذيب للفبرين، ومضاد للتشنج، والتسريب. إذا لم تكن فعالة، يتم إجراء استئصال الخثرات الدموية، أو استئصال باطنة الشريان، أو جراحة الالتفافية، أو بتر الأطراف.

انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف هو انسداد الأوعية الدموية المفاجئ الناجم عن الانسداد أو تجلط الدم أو تشنج الشرايين. ويرافق الانسداد الحاد لأوعية الأطراف تدهور حاد أو توقف تدفق الدم الشرياني، وتطور متلازمة نقص تروية حادة، مما يشكل تهديدا محتملا لقدرة الطرف على البقاء. في أمراض القلب وجراحة الأوعية الدموية، يعتبر الانسداد الحاد لأوعية الأطراف حالة طارئة، لأنه يمكن أن يؤدي إلى فقدان أحد الأطراف والإعاقة. عادةً ما يتطور الانسداد الحاد لأوعية الأطراف عند الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. يمثل المرضى الذين يعانون من انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف 0.1٪ من جميع مرضى العمليات الجراحية.

أسباب انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

إن مفهوم "الانسداد الحاد لأوعية الطرف" جماعي، لأنه يوحد حالات القصور الشرياني المفاجئ في تدفق الدم المحيطي الناجم عن تجلط الدم الحاد أو الانسداد أو التشنج أو الأضرار المؤلمة للأوعية الدموية.

الجلطات الدموية هي السبب الأكثر شيوعًا لانسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف، وهو ما يمثل ما يصل إلى 95٪ من الحالات. الركيزة المادية للجلطات الدموية الشريانية هي الدهنية والأنسجة والهواء والميكروبات وشظايا الورم، وكذلك شظايا الخثرة الأولية، التي تهاجر إلى المحيط مع تدفق الدم من التركيز الرئيسي.

يمكن أن تكون أورام الرئتين والقلب، وخاصة الورم المخاطي في الأذين الأيسر، بمثابة بؤر صمعية. قد يحدث الانسداد المتناقض عندما تدخل الخثرة إلى الشريان الجهازي من خلال الثقبة البيضوية المفتوحة، أو القناة الشريانية المفتوحة، أو عيوب الحاجز الأذيني أو البطيني. في حالات أقل شيوعًا، تكون أسباب الانسداد الحاد لأوعية الأطراف هي العمليات السابقة على الشرايين، وقضمة الصقيع، والصدمات الكهربائية، وأمراض الجهاز الدموي (سرطان الدم، كثرة الحمر)، والضغط خارج الأوعية، وتشنجات الأوعية الدموية.

عوامل الخطر للانسداد الحاد لأوعية الأطراف هي أمراض الأوعية المحيطية: طمس تصلب الشرايين، طمس التهاب باطنة الشريان، التهاب الشريان الأبهر غير المحدد (مرض تاكاياسو)، التهاب حوائط الشريان العقدي. يمكن أن يحدث تجزئة وتعبئة الجلطات الدموية الأولية مع تغيرات في إيقاع القلب وقوة تقلصات القلب، وتغيرات في ضغط الدم، والإجهاد الجسدي والعقلي، وتناول بعض الأدوية، وما إلى ذلك. في 5-10٪ من الحالات، لا يمكن تحديد مصدر الانسداد إما أثناء الفحص السريري أو عند تشريح الجثة.

التسبب في انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

الاضطرابات الإقفارية الحادة التي تحدث أثناء انسداد أوعية الأطراف لا تنتج فقط عن عامل ميكانيكي (انسداد مفاجئ للشريان بواسطة الصمة)، ولكن أيضًا عن طريق التشنج الشرياني. في أقصر وقت ممكن بعد انسداد الشريان وتشنجه، تتشكل جلطة دموية في تجويف الوعاء. يتم إنشاء ظروف تكوين الخثرة بسبب انخفاض سرعة تدفق الدم وفرط تخثر الدم والتغيرات في جدار الأوعية الدموية. تنتشر الخثرة في الاتجاهين البعيد والقريب، وتقوم بعرقلة الضمانات على التوالي، مما يزيد من تفاقم صورة نقص التروية الحاد.

يحدث التكوين الأولي للخثرة الشريانية في الأوعية ذات الجدار المتغير بالفعل. تشمل عوامل تكوين الخثرة المحلية تلف البطانة، وإبطاء سرعة تدفق الدم الإقليمي، وانتهاك تخثر الدم.

ترتبط الاضطرابات الإقفارية في الطرف المصاب أثناء انسداد الأوعية الدموية الحاد من الناحية المرضية بتجويع الأكسجين في الأنسجة وانتهاك جميع أنواع التمثيل الغذائي والحماض الشديد. بسبب موت العناصر الخلوية وزيادة نفاذية الخلايا، تتطور وذمة العضلات تحت اللفافة، مما يزيد من اضطرابات الدورة الدموية.

تصنيف الانسدادات الحادة لأوعية الأطراف

من بين آفات انسداد الأوعية الدموية، يأتي المركز الأول من حيث تكرار حدوثه في المركز الأول وهو الانسداد الحاد للأوعية المساريقية (40%)، والثاني هو انسداد الشرايين الدماغية (35%)، والثالث هو الانصمام الخثاري لتشعب الأوعية الدموية. الشريان الأبهر وشرايين الأطراف (25%). بترتيب تنازلي لحدوث الانسدادات الحادة لأوعية الأطراف مرتبة على النحو التالي: انسدادات الشرايين الفخذية (34-40%)، الشرايين الحرقفية وتشعب الأبهر (22-28%)، الشرايين المأبضية (9-15%) ) ، الشرايين تحت الترقوة والعضدية (14 -18٪)، شرايين الساق.

في الممارسة العملية، تحدث الجلطات الدموية الشريانية المفردة والمتعددة. هذا الأخير يمكن أن يكون متعدد المستويات (الجلطات الدموية متعددة المستويات في شريان واحد)، مجتمعة (الجلطات الدموية في شرايين الأطراف المختلفة) ومجمعة (مع تلف شرايين الأطراف والشريان الدماغي أو الحشوي).

تمر التغيرات الإقفارية الناجمة عن الانسداد الحاد لأوعية الأطراف بعدة مراحل: في مرحلة نقص تروية الإجهاد، تغيب علامات اضطرابات الدورة الدموية أثناء الراحة ولا تظهر إلا أثناء التمرين.

الدرجة الثانية - تحدث اضطرابات في الحركة وحساسية الطرف:

• IIA – شلل جزئي في الأطراف (انخفاض قوة العضلات ونطاق الحركات النشطة في الأجزاء البعيدة)
• IIB - شلل الأطراف (قلة الحركات النشطة)

الدرجة الثالثة - تتطور الظواهر النخرية:

• IIIA - وذمة تحت اللفافة
• IIIB - تقلص العضلات الجزئي
• IIIB - تقلص العضلات الكلي

يتم أخذ درجة نقص تروية الأطراف في الاعتبار عند اختيار طريقة علاج انسداد الأوعية الدموية الحاد.

أعراض انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

يتجلى الانسداد الحاد لأوعية الأطراف من خلال مجموعة أعراض، تم تحديدها في الأدب الإنجليزي باسم "مجمع الخمسة Ps" (ألم - ألم، عدم نبض - غياب النبض، شحوب - شحوب، تنمل - تنمل، شلل - شلل ). إن وجود واحدة على الأقل من هذه العلامات يجعل المرء يفكر في احتمال حدوث انسداد حاد لأوعية الأطراف.

يحدث الألم المفاجئ بعيدًا عن موقع الانسداد في 75-80% من الحالات وعادةً ما يكون العلامة الأولى للانسداد الحاد لأوعية الأطراف. إذا تم الحفاظ على الدورة الدموية الجانبية، فقد يكون الألم ضئيلًا أو غائبًا. في أغلب الأحيان، يكون الألم منتشرًا بطبيعته ويميل إلى الشدة، ولا يهدأ عندما يتغير موضع الطرف؛ في حالات نادرة من الشفاء التلقائي للانسداد، يختفي الألم من تلقاء نفسه.

من العلامات التشخيصية المهمة للانسداد الحاد لأوعية الأطراف عدم وجود نبض في الشرايين البعيدة عن موقع الانسداد. في هذه الحالة، يصبح الطرف شاحبًا في البداية، ثم يكتسب لونًا مزرقًا بنمط رخامي. تنخفض درجة حرارة الجلد بشكل حاد - يصبح الطرف باردًا عند اللمس. في بعض الأحيان، عند الفحص، يتم الكشف عن علامات نقص التروية المزمنة - التجاعيد والجلد الجاف، ونقص الشعر، والأظافر الهشة.

تتجلى اضطرابات الحساسية والمجال الحركي في الانسداد الحاد لأوعية الأطراف في الخدر والوخز والزحف، وانخفاض حساسية اللمس (تنمل)، وانخفاض قوة العضلات (شلل جزئي) أو عدم وجود حركات نشطة (شلل) أولا في الطرف البعيد ومن ثم في المفاصل القريبة . في المستقبل، قد يحدث جمود كامل للطرف المصاب، مما يشير إلى نقص تروية عميق وهو علامة إنذار هائلة. يمكن أن تكون النتيجة النهائية لانسداد الأوعية الدموية الحاد هي الغرغرينا في الطرف.

تشخيص انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

تتضمن الخوارزمية التشخيصية للانسداد الحاد المشتبه به لأوعية الأطراف إجراء مجموعة معقدة من الدراسات الفيزيائية والمخبرية والفعالة. يكشف جس النبض في نقاط نموذجية (على الشريان الظهري للقدم، في الحفرة المأبضية، على الشرايين الخلفية الظنبوبية والفخذية، وما إلى ذلك) عن عدم وجود نبض في الشريان أسفل الانسداد والحفاظ عليه فوق المنطقة المصابة. يتم توفير معلومات مهمة أثناء الفحص الأولي من خلال الاختبارات الوظيفية: المشي (اختبار دلبي بيرثيس)، وظاهرة الركبة (اختبار بانتشينكو)، وتحديد منطقة احتقان الدم التفاعلي (اختبار موشكوفيتش).

تكشف اختبارات الدم المخبرية (مخطط التخثر) في حالة الانسداد الحاد لأوعية الأطراف عن زيادة في PTI، وانخفاض في وقت النزف، وزيادة في الفيبرينوجين. يتم تحديد التشخيص النهائي للانسداد الحاد لأوعية الأطراف واختيار أساليب العلاج من خلال بيانات الموجات فوق الصوتية (المسح المزدوج) لشرايين الأطراف العلوية أو السفلية، وتصوير الشرايين المحيطية، وتصوير الشرايين المقطعي المحوسب، وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.

يتم إجراء التشخيص التفريقي من خلال تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني والتهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة العميقة.

علاج انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

في حالة الاشتباه في انسداد حاد لأوعية الأطراف، يحتاج المريض إلى دخول المستشفى في حالات الطوارئ والتشاور مع جراح الأوعية الدموية.

بالنسبة لنقص تروية التوتر ونقص التروية من الدرجة IA، يتم إجراء علاج محافظ مكثف، بما في ذلك إعطاء التخثرات (الهيبارين عن طريق الوريد)، وعوامل حال الفبرين (الفبرينوليسين، الستربتوكيناز، الستربتوديكاس، منشط البلازمينوجين الأنسجة)، العوامل المضادة للصفيحات، ومضادات التشنج. يشار إلى إجراءات العلاج الطبيعي (العلاج الديناميكي، العلاج المغناطيسي، العلاج بالضغط) وتصحيح الدم خارج الجسم (فصادة البلازما).

في حالة عدم وجود ديناميات إيجابية خلال 24 ساعة من بداية الانسداد الحاد لأوعية الأطراف، من الضروري إجراء عملية جراحية للحفاظ على الأعضاء - استئصال الخثرات الدموية من الشريان المحيطي باستخدام قسطرة بالون فوغارتي أو استئصال باطنة الشريان.

في حالة نقص التروية من الدرجة IB-IIB، يكون التدخل الطارئ ضروريًا لاستعادة تدفق الدم: الانسداد أو استئصال الخثرة، والجراحة الالتفافية. يتم إجراء الأطراف الاصطناعية لجزء من الشريان المحيطي للانسدادات الحادة قصيرة المدى لأوعية الأطراف.

يعد نقص التروية من الدرجات IIIA-IIIB مؤشرًا للخثرة الطارئة أو استئصال الصمة، أو الجراحة الالتفافية، والتي يجب استكمالها ببضع اللفافة. تسمح استعادة الدورة الدموية مع تقلصات محدودة بتأخير استئصال الرحم أو البتر اللاحق عند مستوى أقل.

في حالة نقص التروية ودرجة IIIB، يتم بطلان جراحة الأوعية الدموية، لأن استعادة تدفق الدم يمكن أن يؤدي إلى تطور متلازمة ما بعد الإقفار (على غرار تسمم الدم المؤلم في متلازمة السحق طويلة الأمد) ووفاة المريض. في هذه المرحلة يتم إجراء بتر الطرف المصاب.

في فترة ما بعد الجراحة، يستمر العلاج المضاد للتخثر لمنع تجلط الدم وإعادة الانسداد.

التشخيص والوقاية من انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف

المعيار النذير الأكثر أهمية للانسداد الحاد لأوعية الأطراف هو عامل الوقت. يمكن للجراحة المبكرة والعلاج المكثف استعادة تدفق الدم في 90٪ من الحالات. إذا بدأ العلاج متأخراً أو غاب، تحدث الإعاقة بسبب فقدان أحد الأطراف أو الوفاة. مع تطور متلازمة ضخه، يمكن أن تحدث الوفاة بسبب الإنتان أو الفشل الكلوي أو فشل الأعضاء المتعددة.

تتضمن الوقاية من انسداد الأوعية الدموية الحاد في الأطراف القضاء في الوقت المناسب على المصادر المحتملة للجلطات الدموية والإدارة الوقائية للعوامل المضادة للصفيحات.

انسداد الشريان الفخذي– وهذا انتهاك لمباحه (انسداد).

ونتيجة للانسداد، يتوقف الدم الشرياني المؤكسج عن التدفق إلى أسفل الساق. يتطور (فقر الدم المحلي).

يحدث انسداد الشريان الفخذي بشكل رئيسي عند الرجال. ويمثل الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ما يصل إلى 75٪ من حالات المرض.

يمكن أن يكون انسداد الشريان الفخذي:

• قطعي، يؤثر فقط على مساحة محدودة من الشريان.
• كاملة، عندما يتأثر الشريان بأكمله.
• جنبا إلى جنب مع انسداد الشرايين الأخرى في الأطراف السفلية.

أسباب انسداد الشريان الفخذي

يكون سبب انسداد الشريان الفخذي في أغلبية (75-80%) من الحالات هو. تصلب الشرايين هو مرض تترسب فيه لويحات الكوليسترول على جدران الشريان، والتي بمرور الوقت تسد تجويف الوعاء الدموي. كما يمكن أن يحدث انسداد الشريان الفخذي بسبب الإصابة أو جلطة الدم وبعض الأسباب الأخرى.

العوامل التي تساهم في تطور الانسداد، نكون:

• التدخين؛
• ضغط دم مرتفع؛
• الاستعداد الوراثي
• نظام غذائي غير لائق (الأطعمة الدهنية)؛

أعراض انسداد الشريان الفخذي

نتيجة لضعف إمدادات الدم، تصبح الساق شاحبة وباردة. ويلاحظ العرج المتقطع.

طرق علاج انسداد الشريان الفخذي

مع الانسداد المحدود، يمكن للجسم تعويض الدورة الدموية للطرف باستخدام تدفق الدم عبر الفروع الجانبية للجهاز الشرياني (الدورة الدموية الجانبية). في هذه الحالة، العلاج المحافظ ممكن.

تؤدي أمراض الدورة الدموية في بنية الأمراض بأكملها، من بين الأسباب الرئيسية للإعاقة والوفيات. يتم تسهيل ذلك من خلال انتشار واستمرار عوامل الخطر. لا تصيب الأمراض دائمًا القلب والأوعية الدموية في نفس الوقت، بل إن بعضها يتطور في الأوردة والشرايين. هناك عدد غير قليل منهم، ولكن انسداد شرايين الأطراف السفلية هو الأكثر خطورة.

ضعف تدفق الدم بسبب انسداد الأوعية الدموية

يؤدي انسداد شرايين الأطراف السفلية إلى توقف وصول الأكسجين والمواد المغذية إلى الأعضاء والأنسجة التي تزودها. في كثير من الأحيان تتأثرالشرايين المأبضية والفخذية. يتطور المرض بشكل مفاجئ وغير متوقع.

قد يتم حظر تجويف السفينة جلطات الدمأو الصماتمن أصول مختلفة. ويعتمد قطر الشريان الذي يصبح غير سالك على حجمه.

حيث نخر الأنسجة يتطور بسرعةفي المنطقة الواقعة أسفل الشريان المسدود.

تعتمد شدة علامات علم الأمراض على موقع الانسداد وعمل الجانب الجانبي - تدفق الدم الجانبيمن خلال الأوعية السليمة التي تعمل بالتوازي مع الأوعية المصابة. أنها توفر المواد الغذائية والأكسجين إلى الأنسجة الدماغية.

غالبًا ما يكون انسداد الشرايين معقدًا الغرغرينا, سكتة دماغية, نوبة قلبيةالتي تؤدي بالمريض إلى العجز أو الوفاة.

من المستحيل أن نفهم ما هو انسداد الأوعية الدموية في الساق، لفهم شدة هذا المرض، دون معرفة مسبباته، المظاهر السريرية، وطرق العلاج. يجب علينا أيضًا أن نأخذ في الاعتبار أهمية الوقاية من هذا المرض.

أكثر 90 % من حالات انسداد شرايين الساق لها سببان رئيسيان:

1. - تتكون جلطات الدم في الأوعية الرئيسية، ويصلها تدفق الدم إلى شرايين الأطراف السفلية فتسدها.
2. - تظهر خثرة نتيجة تصلب الشرايين في الشريان وتنمو وتغلق تجويفه.

المسببات

مسببات الحالات المتبقية هي كما يلي:

عوامل الخطر

انسداد الأوعية الدموية هو مرض يتطور وجوده عوامل الخطر. التقليل منها يقلل من احتمالية الانسداد. هم:

• إدمان الكحول وإدمان المخدرات والتدخين.
• الوراثة.
• جراحة الأوعية الدموية في الساقين.
• نظام غذائي غير متوازن؛
• الحمل والولادة.
• الوزن الزائد؛
• نمط حياة مستقر؛
• الجنس - الرجال أكثر عرضة للإصابة، العمر - أكثر من 50 عامًا.

تأثير الأسباب الكامنة وعوامل الخطر في كثير من الأحيانيتراكم لفترة طويلة.

مهم!ويشير الخبراء إلى انتشار انسداد الأوعية الدموية في الساق بين الشباب، حيث يجلس الكثير منهم أمام أجهزة الكمبيوتر وشاشات الأجهزة. لذلك، عند ظهور العلامات الأولى للانسداد، بغض النظر عن الفئة العمرية، يجب استشارة الطبيب على الفور.

أنواع وعلامات المرض

يمكن أن يحدث انسداد الشرايين في أي جزء من الطرف السفلي؛ حيث تتداخل أقطار مختلفة من الأوعية. وعلى هذا يفرقون أصنافالانسدادات:

1. إعاقة الشرايين الكبيرة والمتوسطة. ينقطع تدفق الدم إلى الفخذ والمناطق المجاورة.
2. انسداد السفن الصغيرة، إمداد الدم إلى الساقين والقدمين.
3. مختلطانسداد الشرايين الكبيرة والصغيرة في وقت واحد.

وفقًا للعوامل المسببة التي أدت إلى ظهور المرض وتطوره، يتم تقسيم الانسدادات إلى الأنواع التالية:

• الهواء - انسداد الوعاء بفقاعات الهواء.
• الشرايين - الانسداد ناتج عن جلطات الدم.
• الدهنية - انسداد الشريان بجزيئات الدهون.

يحدث انسداد الأوعية الدموية في الساقين على شكلين:

1. حار.
2. مزمن.

بَصِيريحدث الانسداد عندما يتم انسداد الشريان بواسطة جلطة دموية. يتطور فجأة وبسرعة. مرض مزمن يتقدم ببطءتعتمد المظاهر على تراكم لويحات الكوليسترول على جدار الوعاء الدموي وانخفاض تجويفه.

أعراض

العلامة الأولى لانسداد شرايين الساق هي أعراض العرج المتقطع. يبدأ المشي المكثف في التسبب في ألم في الأطراف، والشخص، مع تجنيب الساق، ويعرج. وبعد راحة قصيرة يختفي الألم. ولكن مع تطور علم الأمراض، يظهر الألم من الأحمال البسيطة على الطرف، ويتم تعزيز العرج، ومن الضروري الراحة الطويلة.

مع مرور الوقت تظهر 5 الأعراض الرئيسية:

1. ألم مستمر، يتفاقم حتى مع زيادة طفيفة في الأحمال على الساق.
2. شاحب وبارد عند لمس الجلد في المنطقة المصابة، والذي يتحول في النهاية إلى لون مزرق.
3. لا يمكن الشعور بنبض الأوعية الدموية في موقع الانسداد.
4. انخفاض الحساسية في الساق، والشعور بالقشعريرة، والتي تختفي تدريجياً، ويترك التنميل.
5. بداية شلل الأطراف.

مهمانتبه إلى أنه بعد ساعات قليلة من ظهور العلامات المميزة للانسداد، يبدأ نخر الأنسجة في موقع انسداد الأوعية الدموية، وقد تتطور الغرغرينا.

هؤلاء العمليات لا رجعة فيهاوبالتالي فإن العلاج في الوقت غير المناسب سيؤدي إلى بتر الطرف وإعاقة المريض.

إذا ظهرت علامات العرج المتقطع أو على الأقل أحد أعراض الانسداد الرئيسية، فهذا سبب لاستشارة الطبيب بشكل عاجل.

طرق العلاج

إجراء الدراسات اللازمة لتأكيد التشخيص. بعد ذلك يصف العلاج. في المراحل الأولى من المرض يكون محافظا ويتم إجراؤه في المنزل. العلاج الدوائي المستخدم:

• ترقق الدم وتقليل لزوجته (Cardiomagnyl، Plavix، Aspirin Cardio)؛
• مضادات التشنج, تخفيف تشنجات الأوعية الدموية (No-Shpa، Spazmol، Papaverine)؛
• (مذيبات الفيبرين) التي تدمر جلطات الدم (Prourokinase، Actylase)؛
• مسكنات الألمتخفيف نوبات الألم (كيتانول، بارالجين، كيتالجين)؛
• جليكوسيدات القلبالتي تعمل على تحسين وظائف القلب (كورجليكون، ديجوكسين، ستروفانثين)؛
• الأدوية المضادة لاضطراب النظم، تطبيع إيقاعات القلب (نوفوكايناميد، بروكاييناميد).

يستخدم عمل مضاد للتخثر للعلاج المحلي للانسداد. توصف مجمعات الفيتامينات. يستخدم العلاج الطبيعي.

الكهربائييسرع ويضمن أقصى قدر من تغلغل الأدوية في موقع تلف الشرايين.

يخفف الألم ويحسن الدورة الدموية ويزيد من تشبع الدم بالأكسجين.

في حالة التطور الشديد للانسداد والعلاج الدوائي غير الفعال، يتم استخدام العلاج الجراحي:

1. استئصال الخثرة- إزالة جلطات الدم من تجويف الوعاء الدموي.
2. الدعامات— عن طريق إدخال بالون خاص، يتم فتح تجويف الشريان وتركيب دعامة لمنع تضيقه.
3. جراحة تحويل مجرى- إنشاء شريان مجازة ليحل محل المنطقة المصابة. ويمكن استخدام غرسة أو وعاء طرفي سليم لهذا الغرض.

عندما تتطور الغرغرينا، يتم إجراء بتر جزئي أو كامل للطرف.

وقاية

أداء بسيط قواعد الوقايةيقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالمرض:

1. قيادة أسلوب حياة نشط، واستخدام النشاط البدني المعتدل.
2. زيارة حلبات التزلج وحمامات السباحة والصالات الرياضية.
3. الإقلاع عن التدخين والكحول أو التقليل من استهلاك المشروبات القوية إلى الحد الأدنى.
4. تناول الأطعمة المناسبة التي تحتوي على ما يكفي من الفيتامينات والعناصر الدقيقة. تجنب الأطعمة التي تزيد من نسبة الكوليسترول في الدم، ولزوجة الدم، وضغط الدم، وتلك التي تحتوي على كميات كبيرة من الدهون.
5. تجنب الزيادة الكبيرة في الوزن والحفاظ على الوزن الطبيعي.
6. تجنب التوتر، وتعلم كيفية التخلص منه.
7. مراقبة مسار وعلاج الأمراض المزمنة التي يمكن أن تسبب انسداد الأوعية الدموية في الساقين.

خاتمة

يتطور انسداد شرايين الأطراف السفلية في معظم الحالات على مدى فترة طويلة من الزمن، لذلك تظهر الأعراض المبكرة في المراحل الأولى من المرض. أنها تشير إلى مشاكل في الأوعية الدموية. يجب ألا تفوت هذه اللحظة وتزور أحد المتخصصين. هذه هي الطريقة الوحيدة لتحديد سبب انسداد الأوعية الدموية بشكل صحيح، والقضاء عليه، ووقف تطور الأمراض، والحصول على تشخيص إيجابي للشفاء.

يعد تلف الشرايين الفخذية هو الموقع الأكثر شيوعًا لآفات تصلب الشرايين في شرايين الأطراف السفلية. عند فحص السكان الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، يكون معدل تكراره 1٪، وفي المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين المحيطية يبلغ 55٪. .

سريريًا، تكون الآفة في هذه المنطقة حميدة، حيث يشكل حوالي 78% من المرضى الذين يعانون من العرج المتقطع مع العلاج المحافظ فقط مجموعة مستقرة لمدة 6 سنوات. يعد تعطيل العرج المتقطع ونقص التروية الحرج من مؤشرات العلاج الجراحي (جراحة الأوعية الدموية الترميمية أو رأب الأوعية الدموية) إعادة التوعي، في حين أن الجراحة الالتفافية لا تزال تعتبر العملية المفضلة.

تم إدخال رأب الأوعية الدموية عبر الجلد (PTA) بشكل مكثف في علاج آفات انسداد الشرايين الفخذية منذ ما يقرب من 40 عامًا. إن إمكانية إعادة استقناء الانسدادات الطويلة، والنتائج الفورية الجيدة، وبساطة الإجراء، ونسبة منخفضة جدًا من المضاعفات تؤدي إلى توسيع تدريجي لمؤشرات PTA ويتم إجراؤها حاليًا حتى في المرضى الذين يعانون من آفات شديدة وواسعة الانتشار في الشرايين الطرفية.

على الرغم من تحسين الأساليب والأدوات، وتنفيذها على نطاق واسع الدعاماتوحماس الباحثين، فإن النتائج طويلة المدى لقسطرة الأوعية الدموية في التسعينيات لم تتوافق مع نتائج العمليات الترميمية.

أظهرت سلسلة من الدراسات السريرية نفاذية موقع القسطرة خلال عامين تتراوح بين 46 إلى 79% ومن 36 إلى 45% خلال 5 سنوات. لم تسمح لنا مثل هذه النتائج بالتوصية على نطاق واسع بتنفيذ منطقة التجارة التفضيلية في الجزء الفخذي المأبضي.

تختلف هذه البيانات بشكل كبير عن نتائج العمليات في المنطقة الأبهرية الحرقفية، حيث يكون دور رأب الأوعية الدموية أعلى بكثير ولا تختلف النتائج طويلة المدى عن نتائج الجراحة الترميمية.

ومع ذلك، لا تزال الدراسات جارية مع تحليل متعدد المتغيرات حول الحالات التي يفضل فيها PTA على الجراحة الترميمية وما هي الأسباب التي تؤثر على النتائج على المدى الطويل. في هذا البحث، نقوم بتحليل تجربتنا في رأب الأوعية الدموية للشرايين الفخذية المسدودة (التي يزيد طولها عن 10 سم).

المواد والأساليب.

من عام 1993 إلى عام 2002، أجرينا 73 عملية إعادة استقناء داخل الأوعية الدموية للشرايين الفخذية السطحية المسدودة في 58 مريضًا (56 رجلاً وامرأتين). - طول الآفة أكثر من 10 سم (من 11 إلى 26 سم، متوسط ​​الطول 15.5 سم). في 8 حالات، كان 7 مرضى قد أغلقوا SFA تمامًا من الفم إلى مدخل قناة غونتر.

تاريخ المرض يصل إلى 10 سنوات. تراوح العمر من 52 إلى 80 عامًا (كان متوسط ​​العمر 61.5 ± 9.8 عامًا). المدخنون - 28 مريضا (48.3٪)، ولوحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني في 30 (51.7٪)، وارتفاع الكولسترول في 24 (41.4٪) والسكري في 13 (22.4٪). 27 (46.6%) كان لديهم نقص تروية القلب. تم تحديد مؤشرات التدخل الجراحي البسيط بناءً على نتائج الإجراءات غير الجراحية وتصوير الأوعية.

أعراض مرضية. في 42 طرفًا، تم اكتشاف العرج المتقطع فقط (57.5%)، وفي 10 - ألم أثناء الراحة (13.7%)، والقرحة الإقفارية والنخر - في 18 حالة (24.7%)، ونقص التروية الحاد في 3 (4.1%).

في المرضى الذين يعانون من العرج المتقطع، كان متوسط ​​مؤشر الكاحل العضدي (BAI) قبل الجراحة 0.61 (± 0.11)، وفي المرضى الذين يعانون من نقص التروية الحرجة كان 0.39 (± 0.12).

تجدر الإشارة إلى أنه تم إجراء التدخلات المشتركة في كثير من الأحيان نسبيًا: مع رأب الأوعية الدموية للجزء المأبضي الظنبوبي، والذي تم إجراؤه في 9 مرضى (14.3٪)، وخاصة الجزء الأبهر الحرقفي - في 17 مريضًا (25.4٪). وبالتالي، تم ضمان الأداء الجيد لـ "مسارات التدفق" و"مسارات التدفق"، والتي، على وجه الخصوص، حددت مسبقًا نتائج مواتية طويلة المدى للرأب الوعائي.

الجراحية.

تم إجراء إعادة استقناء الشريان باستخدام دليل محب للماء "Road Runner" (COOK) ونجح في 73 حالة (92.4%) من أصل 79 حالة. وكانت الأساليب المستخدمة هي: الفخذ التقدمي في 65 حالة والمأبضية الرجعية في 8 حالات. من جذع SFA (القريب) - تم إجراء إعادة استقناء الجزء المسدود بشكل عكسي، وفي حالة عدم وجود جذع - بشكل رجعي، من خلال الشريان المأبضي. تجدر الإشارة إلى أن غياب جذع SFA ووجود ضمانات قوية ممتدة في موقع الانسداد هو السبب الرئيسي للفشل عند محاولة إعادة الاستقناء التقدمي.

بعد إعادة استقناء التوصيل، تم إجراء رأب الأوعية الدموية بالبالون باستخدام القسطرة البالونية "Opta" (Cordis)، قطر البالون 5 و6 و7 مم، وطول 100 مم.

تم زراعة 195 دعامة، وتم استخدام دعامات ZA من شركة "COOK" (مؤشر الدعامات - 2.67)، الطول 40، 60 و 80 ملم، القطر 6 - 8 ملم. تم إجراء الدعامات "بشكل نقطي" في مناطق التضيق المتبقي أو تشريح الانسداد.

أكبر عدد من الدعامات المزروعة في SFA واحد هو 4.
رعاية التخدير. وفي جميع الحالات تم استخدام التخدير الموضعي.
توفير الأدوية: علاج الأعراض + قرص بلافيكس مرة واحدة يوميًا قبل 3-4 أيام من التدخل، أثناء الجراحة - الهيبارين 100 وحدة دولية لكل 1 كجم من وزن المريض، بعد - الهيبارين 1000 وحدة دولية في الساعة مع تقليل الجرعة والانتقال التدريجي في اليوم الثالث (قبل الخروج) للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - فراكسيبارين 0.6 مرة يوميًا لمدة أسبوعين + بلافيكس لمدة 6 أشهر + أسبرين كارديو 100 مجم باستمرار + علاج الأعراض.
وبلغ متوسط ​​مدة الاستشفاء 2.56 يومًا (من 2 إلى 4 أيام).

نتائج.

نتائج فورية:بعد إعادة استقناء التوصيل بنجاح متبوعة بتوسيع البالون ووضع الدعامات، تم تحقيق نتائج تصوير الأوعية الدموية والسريرية الجيدة في جميع الحالات. ولوحظت مضاعفات في 4 مرضى (6.0٪). في حالتين، حدث انسداد الشرايين البعيدة، وفي حالتين أخريين تشكل تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الشريان الفخذي. يعد الانصمام الكبير المحيطي مع انسداد تدفق الدم في الشريان المأبضي أو الشرايين الرئيسية في الساق أحد المضاعفات الرئيسية لإعادة استقناء الانسدادات المزمنة. في إحدى الحالات، تم سحب الصمة من خلال قسطرة؛ وفي حالة أخرى، تم إنزال الصمة إلى الشريان الظنبوبي الأمامي وتم إجراء عملية استئصال الصمة المفتوحة باستخدام نهج نموذجي على مستوى الكاحل. تم علاج تمدد الأوعية الدموية الكاذبة باستخدام ضمادات الضغط الموجهة بالموجات فوق الصوتية.

نتائج فورية وطويلة الأمد:تم تقييم النتائج من خلال المباح الأولي والثانوي للشرايين التي تم تشغيلها

تم إجراء التحكم باستخدام الفحص السريري باستخدام طرق البحث غير الغازية (قياس PLI والمسح المزدوج بالموجات فوق الصوتية) في 3 و6 و12 شهرًا ثم سنويًا.

تم تعريف النجاح السريري على أنه تحسن الأعراض السريرية وزيادة في مؤشر الكاحل العضدي بمقدار 0.15 على الأقل أو تطبيع النبض المحيطي. ارتفع متوسط ​​PLI إلى 0.86 ± 0.22 (ص

على مدى فترة طويلة (36 شهرًا أو أكثر)، تمت متابعة 31 مريضًا خضعوا سابقًا لـ 38 عملية إعادة استقناء. تم اكتشاف عودة التضيق بنسبة تزيد عن 50% في 11 شريانًا (28.9%)، وإعادة التضيق في 7 شرايين (18.4%). خضع جميع المرضى لقسطرة متكررة. في مريض واحد فقط، بسبب استحالة إعادة الاستقناء المتكررة، تم إجراء المجازة الفخذية المأبضية. خضع 3 مرضى لعمليات رأب الأوعية المتكررة خلال فترة متابعة تصل إلى 96 شهرًا، 3 مرات، ومرة ​​واحدة إلى 4 مرات، مع الحفاظ على براءة اختراع SFA. تجدر الإشارة إلى أنه في ظل وجود سالكية أولية للجزء القريب من الشريان المأبضي، فقد لوحظت أفضل النتائج على المدى القريب والطويل. تحدث عودة التضيق في كثير من الأحيان في الجزء البعيد من SFA (في قناة غونتر) مقارنة بالأجزاء القريبة. في هذه الحالة، حدث إعادة انسداد الشريان الفخذي السطحي دون ظهور أعراض سريرية حادة مميزة للانسداد الحاد. كانت المباح الأولي بعد رأب الوعاء 76% بعد 5 سنوات، والمباح الثانوي 84.5%. المضاعفات: في مريض واحد يعاني من ثقوب متكررة في الشريان المأبضي، حدث مفاغرة شريانية وريدي. تم فصل مفاغرة جراحيا. ولم تكن هناك حالات مميتة. لم يتم إجراء أي عمليات بتر للأطراف السفلية. سريرياً، لوحظ تحسن في الدورة الدموية في الأطراف السفلية، وبالتالي زيادة في نوعية حياة المريض في جميع الحالات.

تم حساب المباح التراكمي باستخدام طريقة كابلان ماير ومقارنتها باختبار رتبة السجل (انظر الشكل 1)

أرز. 1.

على سبيل المثال، نعطي الملاحظة السريرية التالية:
المريض ج.، 51 سنة، يعاني من عرج متقطع في الجانبين بعد 150 مترًا. وكان تاريخ المرض حوالي 10 سنوات، عندما لاحظ لأول مرة وجود ألم في عضلات الساق عند المشي. عند القبول، يكون كلا الطرفين السفليين دافئين، ولا يتم تقليل اللون الطبيعي والحركة والحساسية، وتكون عضلات الساق غير مؤلمة عند الجس. يتم تحديد التموج فقط على مستوى الشرايين الفخذية، غائبة بشكل أقصى، درجة 2B من نقص التروية. PLI على كلا الجانبين 0.56.
كشف تصوير الأوعية: تضيق فرعي للشريان الحرقفي المشترك الأيمن (CIA) في القسم البعيد، تضيق متشعب للشريان الفخذي المشترك الأيمن (COF) بنسبة 70٪، انسداد SFA الأيمن في قناة غونتر بطول 4 سم، انسداد SFA الأيسر من الفم إلى الشريان المأبضي، تكون الشرايين المأبضية وشرايين الساق سالكة، دون تضييق كبير من الناحية الديناميكية الدموية.(انظر الشكل 2)

أرز. 2.

خضع المريض لعملية رأب الأوعية الدموية بالبالون ووضع دعامة للجزء الأيمن من الشريان الجانبي الأيمن وكلا الجانبين، وإعادة استقناء الجزء المأبضي على حد سواء متبوعًا برأب الأوعية الدموية بالبالون ووضع دعامة من خلال طرق ثقب المأبضية على كلا الجانبين. تم إجراء رأب الأوعية الدموية بالبالون لـ PCA وOBA باستخدام بالونات يبلغ قطرها 10 و7 مم، تليها الدعامات وكان قطر وطول الدعامات 10 مم و60 مم في PCA، و8 مم و40 مم في OPA، على التوالى. تم إجراء إعادة استقناء SFA على كلا الجانبين باستخدام موصل "Road Runner" المحب للماء، يليه رأب الأوعية الدموية بالبالون بقطر 6 و 7 ملم ودعامة. تم تركيب دعامات ZA ذات القطر المناسب والطول من 40 إلى 80 ملم في جميع الشرايين. تم تركيب ما مجموعه 6 دعامات: في PA الأيمن، BA الأيمن، SFA الأيمن، 3 دعامات في SFA الأيسر: 1 في الجزء القريب، بدءًا من الفم، 2 في منطقة قناة غونتر. (انظر الشكل 3)

أرز. 3.

بعد العملية، لوحظ نبض واضح لشرايين الأطراف السفلية على جميع المستويات، وخرج المريض من المستشفى في اليوم الثاني بعد رأب الأوعية الدموية.
وبعد 6 أشهر لاحظ المريض ظهور شعور بالتنميل في القدم اليسرى عند المشي. تم إجراء مسح مزدوج لشرايين الأطراف السفلية، والذي كشف عن تضيق في SFA الأيسر بنسبة 80٪ قبل دخول قناة غونتر. PLI على اليسار هو 0.7. كشف تصوير الأوعية عن تضيق في الشريان SFA الأيسر عند حدود الثلث الأوسط والسفلي مباشرة فوق الدعامات المثبتة مسبقًا، ولم تكن هناك تغييرات في الشرايين الأخرى والمناطق التي تم تركيب دعامات فيها مسبقًا؛ باستخدام النهج المأبضي، تم إجراء التوسيع بالبالون مع وضع دعامة أخرى قريبة من الدعامة السابقة في SFA الأيسر. خرج المريض من المستشفى في اليوم الثاني، وتم استعادة تدفق الدم في الطرف السفلي الأيسر بالكامل، PLI 0.86.
عاد المريض إلى العيادة بعد 1.5 سنة من إجراء رأب الأوعية الأولي وبعد عام من تكرار رأب الأوعية الدموية مع عرج متقطع على اليسار بعد 400 متر، ولم يزعجه العرج الأيمن. كما لاحظ المريض تورماً متوسطاً في القدم اليسرى. وكان ABI الأيسر 0.64. تم إجراء تصوير الأوعية مرة أخرى، هذه المرة باستخدام نهج عبر الشعاعي، تم الكشف عن عودة التضيق داخل الدعامات عند فم SFA الأيسر، وعودة التضيق في الجزء الأوسط من SFA الأيسر، حيث لم يتم إجراء الدعامات، وعودة التضيق داخل الدعامة القريبة في قناة غونتر. بقي الطرف السفلي الأيمن دون تغييرات كبيرة في ديناميكا الدم. تم الكشف عن تصريف شرياني وريدي في الطرف السفلي الأيسر من الشريان المأبضي إلى الوريد الذي يحمل نفس الاسم. (انظر الشكل 4 أ و 4 ب)

باستخدام نهج في المنطقة المأبضية، تم تحديد الشريان المأبضي على اليسار، وتم ربط الوصل الشرياني الوريدي، وثقب الشريان المأبضي، وتم إجراء رأب الأوعية الدموية لتضيق SFA الأيسر بنتيجة فورية جيدة، والتي لم تتطلب دعامات إضافية. (انظر الشكل 5)

أرز. 5.

خرج المريض من المستشفى في اليوم الرابع مع تعافيه السريري وزيادة في مستوى PLI إلى 0.89.

هذه الملاحظة السريرية مثيرة للاهتمام لأن المريض خضع لعملية رأب الأوعية الدموية المتعددة المستويات للشرايين الرئيسية المسدودة في الأطراف السفلية. بعد ثقب الشريان المأبضي بشكل متكرر، يتكون مفاغرة شريانية وريدي، مما يتطلب الاستئصال الجراحي. تم زرع إجمالي 7 دعامات. على الرغم من التدخلات المتكررة، يتم الحفاظ على سالكية جميع الشرايين الرئيسية الأصلية في الأطراف السفلية، وتكون مدة الإقامة في المستشفى قصيرة، وتكون العمليات الجراحية خفيفة وأقل تدخلاً. وفي الوقت نفسه، يظل من الممكن في المستقبل استخدام أي طريقة للعلاج.

مناقشة.

هناك عدد كبير من التقارير حول استخدام طريقة PTA في علاج الآفات الانسدادية للـ SFA، ويقدم المؤلفون بيانات مختلفة تمامًا، سواء فيما يتعلق بالمؤشرات السريرية أو الوعائية لاستخدام الطريقة، أو على المدى الطويل. نتائج التدخلات. أما بالنسبة للتقنية الجراحية (أساليب وآلية إعادة الاستقناء، واختيار الوصول للتدخل، واختيار الأدوات والدعامات)، فهي متطورة بشكل جيد من حيث المبدأ. هناك العديد من العوامل التي تؤثر على النتائج طويلة المدى لـ PTA، ولكن أهمها يجب أن يؤخذ في الاعتبار معايير تصوير الأوعية الدموية، لأنها تحدد سالكية الشريان على المدى الطويل. (،،،) طول الآفة، توطينها، حالة "المسار الخارجي" - هذه هي المعايير الرئيسية التي تضمن النجاح أو تؤدي إلى نتيجة غير مرضية. حتى الآن، كان يُعتقد أنه فقط في حالات تضيق SFA وانسدادات قصيرة أقل من 5 سم مع سرير شرياني بعيد محفوظ، يمكن استخدام PTA بنجاح، وفي حالات أخرى تم عرض عملية جراحية قياسية للمريض (على سبيل المثال، G. أجريفيجليو وآخرون، 1999). دعماً لهذه الحقيقة، تم وصف النتائج غير المرضية على وجه التحديد مع منطقة PTA في منطقة الفخذ المأبضية ذات الآفات الطويلة (،). بالإضافة إلى ذلك، تعتمد المباح على المنطقة المصابة: كلما كان التدخل أبعد، كانت نتائجه أسوأ.

لا تزال مسألة الدعامات أثناء منطقة التجارة التفضيلية مثيرة للجدل. تعتبر التضيقات المتبقية بعد رأب الأوعية الدموية (التشريح، الانفصالات الداخلية، التضيقات المرنة) مؤشرًا لوضع دعامات في منطقة الفخذ المأبضي. ومع ذلك، أظهرت دراسة أجراها بيرجيرون وزملاؤه أن الدعامات تسبب تضخمًا في المنطقة المحيطة الحديثة بعد 4 أشهر من الزرع. تصف العديد من الدراسات الأخرى للنتائج طويلة المدى للدعامات في هذه المنطقة حدوث عودة التضيق في 20 إلى 40٪ من الحالات على مدى فترة تتراوح من 6 إلى 24 شهرًا، بغض النظر عن نموذج الدعامة المستخدم. في هذه الدراسات، يحاول المؤلفون تحديد سبب هذا المعدل المرتفع لعودة التضيق، مع الأخذ في الاعتبار تركيب دعامات لعمليات الانسداد لتكون واحدة منها. وهكذا، عند تركيب دعامة لجزء من الشريان المعاد استقنائه، يحدث عودة التضيق بنسبة 33-40%، في حين يحدث تضيق الدعامة فقط في 9-18%، والسبب الثاني هو منطقة الدعامات في SFA. في الثلث السفلي من الفخذ، يحدث عودة التضيق في 40٪ من الحالات، وفي الثلث العلوي من SFA فقط في 9٪. يؤثر أيضًا عدد الدعامات المزروعة، أي طول قسم الشريان المغطى بالدعامات، على حدوث عودة التضيق: دعامة واحدة - 3.6% من حالات عودة التضيق خلال 6 أشهر و18% - خلال 4 سنوات، ومع دعامتين أو أكثر على التوالي 7.9% و34% (25). الدعامات، وفقًا لمعظم الباحثين، لا تحسن النتائج على المدى الطويل في المنطقة الفخذية المأبضية، لأنها تزيد من تكرار عودة التضيق. أظهرت محاولة استخدام دعامات الننتول "الذكية" (كورديس) المطلية بمادة سيروليموس من أجل رأب الأوعية الدموية في SFA نتائج أفضل من حيث المباح الأولي مقارنة بالمجموعة الضابطة عند 6 أشهر. ولكن بعد ذلك، وفي غضون 12 شهرًا، كانت النتائج متساوية تقريبًا.

خاتمة.

بناءً على تجربتنا، نعتقد أن الدعامات "النقطة" (للتضيق المتبقي والتشريح الانسدادي) هي طريقة تسمح للشخص بالحصول على نتائج مرضية لرأب الأوعية الدموية لل SFA المسدود، مما يمنع تجلط الدم الحاد وإعادة الانسداد المبكر في الشريان الذي تم تشغيله.

نحن نؤمن بأن التحسن في نتائج منطقة التجارة التفضيلية (PTA) لا يمكن تحقيقه إلا من خلال عمليات إعادة التدخل القوية. تؤدي عمليات إعادة التدخل فقط إلى تحسين النتائج على المدى الطويل ونفاذية الجزء المتصل بالدعامة. ويشاركني باحثون آخرون نفس الرأي (،،).

ما هو مقدار وكم مرة يمكن إجراء عملية PTA للقضاء على عودة التضيق؟ تُظهر تجربتنا أنه يمكن إجراء PTA لعدد لا حصر له من المرات في شريان تمت إعادة استقنائه مسبقًا مع أو بدون وضع دعامات إضافية. هل يجب أن نخاف من عودة التضيق وهل هذا سبب لرفض تجربة PTA لعمليات انسداد SFA الطويلة؟ - لا. ما الذي يكسبه المريض باختيار PTA بدلاً من الجراحة الالتفافية؟ أولاً، الحد الأدنى من مدة الإقامة في المستشفى، مما يسمح لك بعدم أخذ استراحة طويلة من العمل اليومي، والحد الأدنى من المضاعفات وإعادة التأهيل السريع في فترة ما بعد الجراحة بسبب الحد الأدنى من الصدمات الجراحية. القدرة على إجراء تدخلات متعددة المستويات ومتعددة الأوعية الدموية لتحسين "مسارات التدفق" و"مسارات التدفق" مما يسمح باستعادة تدفق الدم بشكل كامل في الطرف المصاب أو حتى في كلا الطرفين أثناء العلاج في المستشفى.

مع تطور عودة التضيق في الشريان الدعامةهناك دائمًا إمكانية إجراء عملية PTA المتكررة، مما يؤدي إلى استعادة تدفق الدم بشكل كامل. من الضروري إجراء فحوصات دورية من قبل جراح الأوعية الدموية والمراقبة بالموجات فوق الصوتية للشريان الدعامي، بالإضافة إلى العلاج المستمر المضاد للتخثر والتفكيك بعد التدخل. نعم، يتطلب الشريان المعاد قنواته والدعامة الاهتمام والرعاية من جانب المريض وطبيبه المعالج، ولكن هل يختلف هذا كثيرًا عن إدارة المرضى بعد الجراحة الترميمية المفتوحة؟ ومع ذلك، في حالة PTA، فإننا نحافظ على الشريان الأصلي ونترك دائمًا للمريض فرصة الخضوع لتدخلات متكررة في حالة حدوث "كارثة" في الشريان الذي يتم تشغيله، وهو أمر صعب للغاية وفي معظم الحالات مستحيل مع العمليات الترميمية المفتوحة . العيب الكبير الوحيد لـ PTA لإعادة استقناء الانسدادات الطويلة (أكثر من 10 سم) من SFA هو التكلفة العالية لهذا الإجراء، ولكن يتم تعويض ذلك بالمزايا التي لا جدال فيها المذكورة أعلاه.

ترتبط المباح الثانوي العالي أثناء الدعامات ارتباطًا مباشرًا بالفحص الدوري الإلزامي غير الجراحي المزدوج لمنطقة رأب الأوعية الدموية من أجل الكشف المبكر عن تضخم الأوعية الدموية الحديثة والسيطرة عليه.

وبتحليل نتائج الدراسة والبيانات الأدبية، نعتقد أن PTA هي الطريقة المفضلة في علاج الانسدادات في منطقة الفخذ.

يعتمد اختيار طريقة إعادة التوعي لآفات SFA على تحليل الحالة العامة للمريض (مع الأخذ بعين الاعتبار العمر والأمراض المصاحبة)؛ البيانات من طرق البحث الآلية (مدى ومدى الضرر وحالة الطبقة الشريانية البعيدة)، وكذلك درجة نقص التروية، ووجود الاضطرابات الغذائية، والعدوى.

المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة -