عادة ما يُسمع التمعج المعوي (الهادر) فوق تجويف البطن عند الأشخاص الأصحاء. ويتم الاستماع إليها باستخدام المنظار الصوتي (سماعة الطبيب) أو مباشرة عن طريق الأذن.
يحدث الهادر بصوت عالٍ عندما يكون هناك تضيق (تضيق) في الأمعاء وعمليات التهابية فيها (التهاب الأمعاء والتهاب القولون) وتسارع حركة محتويات السائل عبر الأمعاء والإسهال وما إلى ذلك.
يمكن أن يكون غياب الظواهر الصوتية فوق تجويف البطن بمثابة علامة على شلل جزئي في الأمعاء ويحدث مع التهاب الصفاق.
عندما تلتهب طبقات الصفاق، يتم اكتشاف صوت مميز يسمى ضجيج الاحتكاك البريتوني. ويحدث ذلك عندما تحتك الطبقات الخشنة من الصفاق ببعضها البعض نتيجة إزاحة أعضاء البطن أثناء التنفس. غالبًا ما يتم سماعه فوق الكبد المصاب بالتهاب حوائط الكبد أو التهاب حوائط المثانة أو فوق الطحال مع التهاب حوائط الطحال.
جس المعدة:
أ، ب - انحناء كبير بالطريقة المعتادة وطريقة "اليد المزدوجة"؛
ج - بطريقة التسمع الجس.
ز - طريقة الإيقاع؛
د - في وضع مستقيم للمريض.
يتم التحقق من صحة العثور على الانحناء الأكبر من خلال مقارنة بيانات الجس مع النتائج التي تم الحصول عليها باستخدام طرق أخرى لدراسة الحدود السفلية للمعدة.
جس:
جس البنكرياس
يتم اكتشاف البنكرياس عن طريق الجس فقط عندما يتضخم ويتصلب. يجب أن يتم ملامستها (الشكل 62) على معدة فارغة، معدة فارغة. من الضروري أولاً جس الانحناء الأكبر للمعدة والقولون المستعرض من أجل استبعاد إمكانية الخلط بينهما وبين البنكرياس وتحديد موقع الأخير. يتم وضع أصابع اليد اليمنى بشكل أفقي، بالتوازي مع المحور الطولي للبنكرياس، 2-3 سم فوق الانحناء الأكبر للمعدة. حركاتهم الصعودية أثناء الاستنشاق تخلق طية جلدية. ثم، مع كل زفير، تغرق الأصابع تدريجيا في تجويف البطن إلى جدارها الخلفي وتنزلق من الأعلى إلى الأسفل.
عادة، يتم جس البنكرياس من خلال المعدة على شكل أسطوانة ناعمة أفقية وغير مؤلمة وغير متحركة ذات حدود غير واضحة ويبلغ قطرها 1.5-2 سم.
في التهاب البنكرياس المزمن، يتضخم البنكرياس، ويصبح سميكًا، ويصبح مؤلمًا وبالتالي يمكن جسه بسهولة. ومع الأورام والتكيسات يزداد حجمها أيضاً وتصبح متكتلة ومؤلمة وغالباً ما يتغير شكل البطن مما يجعل من الممكن اكتشاف تغيراتها حتى أثناء الفحص. تجدر الإشارة إلى أن أورام الرأس والذيل في البنكرياس يمكن ملامستها بسهولة أكبر من أورام الجسم
جس المرارة
المرارة ليست واضحة عادة، لأنها لينة ولا تبرز تقريبا من تحت الكبد (لا يزيد عن 1 سم). عندما يزداد (الاستسقاء، التهاب قيحي، وجود الحجارة، وما إلى ذلك) أو يثخن جدرانه، يصبح في متناول الجس. لكن يجب إجراء جس المرارة في جميع الحالات دون استثناء، إذ أن هناك عدداً من علامات الجس (ألم، وغيرها) تشير إلى تغيرها، حتى لو كانت هي نفسها غير محسوسة.
يتم إجراء ملامسة المرارة في منطقة نتوءها (نقطة تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة والقوس الضلعي أو أقل قليلاً إذا كان هناك تضخم في الكبد)، في نفس الموضع للمريض وبنفس القواعد المتبعة عند تحسس الكبد.
يمكن جس المرارة المتضخمة على شكل تكوين كمثري الشكل أو بيضاوي الشكل، تعتمد طبيعة سطحه واتساقه على حالة جدار المثانة ومحتوياته.
إذا تم حظر القناة الصفراوية المشتركة بحجر، فإن المرارة نادرا ما تصل إلى أحجام كبيرة، لأن العملية الالتهابية البطيئة الناتجة على المدى الطويل تحد من تمدد جدرانها. تصبح متكتلة ومؤلمة. ويلاحظ وجود ظواهر مماثلة مع وجود ورم في المرارة أو وجود حصوات فيها.
يمكنك جس المثانة على شكل جسم ناعم ومرن على شكل كمثرى في حالة انسداد الخروج من المثانة (على سبيل المثال، بحجر أو مع الدبيلة، مع القيلة المائية في المرارة، وضغط القناة الصفراوية المشتركة، على سبيل المثال، مع سرطان رأس البنكرياس - أعراض كورفوازييه-غيرييه).
في كثير من الأحيان، يسمح الجس باكتشاف ليس المرارة، ولكن نقاط الألم والأعراض المميزة للعملية الالتهابية فيها أو في القنوات الصفراوية. على سبيل المثال، يشار إلى الآفة الالتهابية في المرارة من خلال أعراض أورتنر (ظهور الألم عند النقر بخفة على حافة النخيل على القوس الساحلي في منطقة توطينه). في هذه الحالة يمكن التعرف على أعراض زاخارين (ألم حاد عند النقر على منطقة المرارة)، فاسيلينكو (ألم حاد عند النقر على منطقة المرارة في ذروة الإلهام)، أوبرازتسوف-ميرفي (بعد غمر اليد ببطء وعمق في منطقة المراق الأيمن أثناء الزفير، يُطلب من المريض أن يأخذ نفسًا عميقًا؛ في هذه اللحظة ينشأ الألم أو يشتد بشكل حاد).
في أمراض المرارة، يتم اكتشاف الألم أيضا في نقاط أخرى (الشكل 61). غالبًا ما يتم ملاحظة ذلك عند الضغط على يمين الفقرات الصدرية من X-XII، وكذلك عند النقر بحافة اليد أو الضغط قليلاً على يمين العمود الفقري على مستوى الفقرات الصدرية من IX-XI. يمكنك أيضًا تحديد أحد أعراض الحجاب الحاجز (ألم عند الضغط بين أرجل العضلة القصية الترقوية العضلية اليمنى).
المرارة، كقاعدة عامة، لا يتم اكتشافها عن طريق الإيقاع. هذا ممكن فقط مع زيادة كبيرة فيه (يتم استخدام إيقاع هادئ جدًا).
جس الكبد
قبل جس الكبد يوصى بتحديد حدوده بالقرع. هذا يسمح لك ليس فقط بالحكم على حجم الكبد، ولكن أيضًا لتحديد المكان الذي يجب أن يبدأ منه الجس. يعطي الكبد صوتًا باهتًا عند القرع، ولكن بما أن الحافة السفلية للرئة تغطيه جزئيًا، فيمكن تحديد حدين علويين للبلادة الكبدية: نسبي (حقيقي) ومطلق. في الممارسة العملية، كقاعدة عامة، يتم تحديد حدود البلادة المطلقة، العلوية والسفلية.
عند جس الكبد، من الضروري اتباع قواعد وتقنيات معينة. يجب أن يستلقي المريض على ظهره مع رفع رأسه قليلاً وساقيه مستقيمتين أو مثنيتين قليلاً عند مفاصل الركبة. يجب أن تكون يديه على صدره (للحد من حركة الصدر أثناء الاستنشاق وإرخاء عضلات البطن). يجلس الفاحص على يمين المريض، في مواجهته، ويوضع كف اليد اليمنى بأصابع مثنية قليلاً بشكل مسطح على المعدة، في منطقة المراق الأيمن، على بعد 3-5 سم تحت حدود الكبد تم العثور عليها بالقرع، وتغطي اليد اليسرى الجزء السفلي من النصف الأيمن من الصدر، علاوة على ذلك، تقع أصابعها الأربعة في الخلف، والإبهام على القوس الساحلي (الشكل 59، أ). وهذا يحد من حركة (تمدد) الصدر أثناء الاستنشاق ويزيد من حركة الحجاب الحاجز نحو الأسفل. أثناء زفير المريض، يقوم الباحث بسحب الجلد إلى الأسفل بحركة سطحية، ويدخل أطراف أصابع يده اليمنى في تجويف البطن ويطلب من المريض أن يأخذ نفسًا عميقًا. في هذه الحالة، تقع الحافة السفلية للكبد، تنازليًا، في جيب صناعي، وتتجاوز الأصابع وتنزلق من تحتها. تبقى اليد الملامسة بلا حراك طوال الوقت. إذا لم يكن بالإمكان الشعور بالحافة السفلية للكبد، يتم تكرار التلاعب عن طريق تحريك أطراف الأصابع بمقدار 1-2 سم إلى الأعلى. يتم ذلك حتى يرتفع أعلى وأعلى حتى يتم ملامسة الحافة السفلية للكبد أو تصل اليد اليمنى إلى القوس الساحلي.
عادة ما يتم إجراء ملامسة الحافة السفلية للكبد على طول خط الترقوة الأيمن أو على طول الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليمنى. ومع ذلك، إذا لزم الأمر، يمكن ملامسته على طول الخطوط الخمسة جميعها، بدءًا من الإبط الأمامي الأيمن وانتهاءً بالإبط الأيسر.
عندما تتراكم كمية كبيرة من السوائل في تجويف البطن، يصبح ملامسة الكبد صعبا.
في هذه الحالة، يمكن تحسسه عن طريق جس الاقتراع الشبيه بالرعشة (الشكل 59، ب). مع إغلاق الأصابع الثانية والثالثة والرابعة من اليد اليمنى، يتم تطبيق ضربات تشبه الدفع على جدار البطن الأمامي من الأسفل إلى القوس الساحلي حتى يتم اكتشاف جسم كثيف - الكبد. عند دفعه، يتحرك أولاً إلى أعماق تجويف البطن، ثم يعود ويضرب الأصابع، أي يصبح واضحًا (أعراض "قطعة جليد عائمة").
يكون الكبد واضحًا في 88% من الحالات عادةً. وتقع حافتها السفلية على حافة القوس الساحلي، على طول خط منتصف الترقوة الأيمن. وهي ناعمة وحادة أو مستديرة قليلاً، وناعمة، وغير مؤلمة، ويمكن ثنيها بسهولة تحت الجس.
يشير موقع الكبد أسفل حافة القوس الساحلي إلى تضخمه أو إزاحته. ولا يمكن حل هذه المشكلة إلا بتحديد موضع حدودها، وهو ما يتم بالقرع.
إذا لم يتغير حجم الكبد، فإن إزاحة الحدود السفلية للبلادة الكبدية، التي تحدث في وقت واحد مع إزاحة أحادية الاتجاه للحد العلوي، تشير فقط إلى هبوط الكبد. عندما يتضخم الكبد، تتحرك حدوده السفلية فقط إلى الأسفل. ويلاحظ ذلك مع ركود الدم الوريدي في الكبد (الكبد الراكد)، والعمليات الالتهابية في الكبد والقنوات الصفراوية، مع بعض الأمراض المعدية الحادة (الدوسنتاريا، حمى التيفوئيد، الكوليرا، الملاريا)، في المرحلة الأولية من تليف الكبد، الخ .
يمكن أن يكون سبب إزاحة الحد السفلي للكبد إلى الأعلى فقط هو انخفاض حجم الكبد (على سبيل المثال، في المرحلة الأخيرة من تليف الكبد).
نادرًا ما يحدث إزاحة الحد العلوي للكبد (لأعلى أو لأسفل) بسبب تلف الكبد نفسه (يمكن أن يتحرك الحد العلوي لأعلى مع الإصابة بالسرطان أو داء المشوكات في الكبد). غالبًا ما يحدث هذا لأسباب أخرى (ارتفاع مكانة الحجاب الحاجز أثناء انتفاخ البطن والاستسقاء والحمل ؛ انخفاض مكانة - مع انتفاخ الرئة واسترواح الصدر والتهاب الأمعاء ؛ دفع الكبد بعيدًا عن الحجاب الحاجز في حالات تراكم الغازات تحت الحجاب الحاجز). مع ذات الجنب النضحي الأيمن، والالتهاب الرئوي، واحتشاء رئوي، والتجاعيد في الفص السفلي من الرئة اليمنى، من الممكن حدوث إزاحة تصاعدية واضحة للحد العلوي من البلادة الكبدية.
في بعض الحالات، من الممكن جس ليس فقط الحافة السفلية للكبد، ولكن أيضًا جزء منه (توضع الأصابع مباشرة تحت القوس الساحلي الأيمن، وتضغط بخفة على جدار البطن، وتنزلق على طول سطح الكبد) . في الوقت نفسه، يكتشفون ميزات سطحه (ناعم، ناعم، متكتل)، الاتساق (ناعم، كثيف)، تحديد وجود الألم، إلخ.
سطح أملس وناعم للكبد ذو حافة مستديرة، ويلاحظ ألم عند الجس أثناء العمليات الالتهابية في الكبد والقنوات الصفراوية داخل الكبد، وكذلك أثناء ركود الدم الحاد بسبب قصور القلب.
ويلاحظ وجود سطح متكتل وعدم انتظام وضغط الحافة السفلية في تلف الكبد المصاب بالزهري وداء المشوكات. تم الكشف عن كثافة حادة بشكل خاص ("خشبية") في حالات تلف الكبد السرطاني.
يحدث ضغط حافة الكبد مع التهاب الكبد وتليف الكبد (ويلاحظ أيضًا وجود سطح غير مستو).
لوحظ حنان الكبد عند الجس أثناء العملية الالتهابية أو عند تمدده (على سبيل المثال، الكبد الاحتقاني).
يتم تحديد حجم الكبد باستخدام طريقة كورلوف (الشكل 60). للقيام بذلك، قم بقياس المسافة بين الحدود العلوية (التي تم العثور عليها عن طريق القرع) والحدود السفلية (التي تم العثور عليها عن طريق القرع والجس) للكبد على طول خط الوسط الترقوي الأيمن وخط الوسط الأمامي، وكذلك على طول القوس الساحلي الأيسر (المسافة بين الحدود المحددة نقطة على طول القوس الساحلي الأيسر والحد العلوي المشروط للكبد على طول خط الوسط الأمامي - الحجم المائل). الحجم الطبيعي للكبد على طول خط منتصف الترقوة هو في المتوسط 9 ± 1-2 سم، على طول خط الوسط الأمامي - 8 ± 1-2 سم، على طول القوس الساحلي الأيسر - 7 ± 1-2 سم.
قرع الكبد
عندما يقرع الكبد، يصدر صوتًا باهتًا، ولكن بما أن الحافة السفلية للرئة تغطيه جزئيًا، فيمكن تحديد حدين علويين للبلادة الكبدية: نسبي (حقيقي) ومطلق. في الممارسة العملية، كقاعدة عامة، يتم تحديد حدود البلادة المطلقة، العلوية والسفلية.
عند قرع الكبد يجب أن يكون المريض في وضع أفقي. يتم وضع إصبع المتشائم بالتوازي مع الحدود المطلوبة.
يمكن تحديد الحد الأعلى للبلادة الكبدية المطلقة من خلال جميع الخطوط المستخدمة للعثور على الحدود السفلية للرئتين، ولكنها تقتصر عادةً على القرع على طول الخطوط اليمنى المجاورة للقص والترقوة والأمامية. في هذه الحالة، يستخدمون الإيقاع الهادئ. يتم تنفيذ الإيقاع من أعلى إلى أسفل، من صوت واضح إلى صوت باهت. تم تحديد الحدود التي تم العثور عليها بنقاط على الجلد على طول الحافة العلوية لإصبع المتشائم، أي على جانب الصوت الواضح. عادة، يقع الحد الأعلى لبلادة الكبد المطلقة على الخطوط المحيطة بالقص ووسط الترقوة، على التوالي، على الحواف العلوية والسفلية للضلع السادس وعلى الخط الإبطي الأمامي على الضلع السابع. الحد الأعلى للبلادة النسبية يقع على الحافة أعلاه. لتحديد ذلك، يتم استخدام قرع متوسط القوة.
يتم تحديد الحد الأدنى للبلادة الكبدية المطلقة من خلال الخطوط الإبطية الأمامية ووسط الترقوة والخط المحيط بالقص على اليمين، على طول خط الوسط الأمامي، على اليسار - على طول الخط المجاور للقص. يتم تنفيذ الإيقاع من الأسفل إلى الأعلى من الصوت الطبلي إلى الصوت الباهت.
تم وضع علامة على الحدود الموجودة على الجلد بنقاط على طول الحافة السفلية لإصبع مقياس الضغط، أي من جانب التهاب الطبلة.
في شخص سليم ذو بنية طبيعية وهنية، تقع الحدود السفلية للبلادة الكبدية على الخط الجانبي الأيسر على طول الحافة السفلية للقوس الساحلي الأيسر، على الوسيط الأمامي - على الحدود بين الثلثين العلوي والوسطى من المسافة من عملية الخنجري إلى السرة، على الخط المجاور للقص الأيمن - عند 1.5-2 سم تحت الحافة السفلية للقوس الساحلي الأيمن، على الترقوة الوسطى - على طول الحافة السفلية للقوس الساحلي الأيمن، على الخط الإبطي الأمامي - على طول الجزء السفلي حافة الضلع X.
في الأشخاص ذوي اللياقة البدنية الوهنية، تقع الحافة السفلية للكبد أقل قليلاً، وفي الأشخاص الذين يعانون من الوهن الزائد، أعلى مما هي عليه في الوهن الطبيعي، ولكن هذا يتعلق بشكل أساسي فقط بالحدود الواقعة على طول خط الوسط الأمامي. في الوضع الرأسي للمريض، تتحرك الحافة السفلية للكبد بمقدار 1-1.5 سم.
يمكن أيضًا تحديد حدود الكبد باستخدام طريقة كورلوف. لهذا الغرض، على طول خط منتصف الترقوة على اليمين، تم العثور على الحد الأعلى للبلادة المطلقة للكبد، وكذلك الحافة السفلية (الشكل 58، ب، ج)، ويتم تحديد الحد الأدنى على طول الجزء الأمامي. خط الوسط (الشكل 58، أ). الحد الأعلى لهذا الخط تعسفي (من المستحيل تحديده، حيث أن الكبد يقع هنا على القلب، والذي ينتج أيضًا صوتًا باهتًا عند الإيقاع). لتحديد هذه الحدود، يتم رسم خط أفقي من خلال نقطة تقع على خط منتصف الترقوة ويتوافق مع مستوى الحد الأعلى للبلادة الكبدية المطلقة حتى يتقاطع مع خط الوسط الأمامي (الشكل 58، هـ). سيكون التقاطع هو الحد الأعلى للبلادة الكبدية على طول خط الوسط الأمامي.
ثم يتم تحديد حدود الكبد على طول القوس الساحلي الأيسر. للقيام بذلك، يتم تثبيت مقياس الإصبع بشكل عمودي على الحافة السفلية للقوس الساحلي الأيسر، إلى الداخل قليلاً من الخط الإبطي الأمامي (الشكل 58، هـ). يتم القرع على طول القوس الساحلي حتى يظهر صوت باهت ويتم عمل نقطة. ستكون هذه حدود الكبد في منطقة القوس الساحلي الأيسر.
لا يمكن تحديد حجم الكبد إلا بعد ملامسة حافته السفلية، مما يجعل من الممكن توضيح توطينه، وكذلك الحصول على فكرة عن مخططه وشكله واتساقه وألمه وملامح سطح الكبد بحد ذاتها.
قرع تجويف البطن
يستخدم قرع تجويف البطن بشكل أساسي لتحديد السوائل الحرة في تجويف البطن، وتحديد حجم وموقع الكبد والطحال، وما إلى ذلك. عند قرع البطن (الإصبع على الإصبع)، يتم عادةً اكتشاف صوت قرع الطبلة، أعلى أعلاه الأمعاء أكثر من منطقة المعدة. ومع ذلك، نادرا ما يكون من الممكن تحديد هذا الاختلاف، لأنه في هذه الحالة تكون المهارة المناسبة مطلوبة.
إذا كان هناك سائل حر في تجويف البطن، وإذا كان المريض في وضع أفقي، يتم وضعه على طول الجدار الخلفي، وملء الأجنحة. في مثل هذه الحالات، يتم الكشف عن صوت خافت على الأجزاء الجانبية من البطن. في منتصف البطن، بسبب طفو الأمعاء فوق السائل، يتم اكتشاف صوت طبلة الأذن. عندما ينقلب المريض على جانبه، يتم استبدال الصوت الباهت في هذا الجانب بصوت طبلي. ويتم إعطاؤه أيضًا عن طريق الأمعاء المليئة بالغاز في الأعلى. في الوضع الرأسي للمريض، يتم استبدال الصوت الطبلي فوق الأمعاء بصوت باهت فوق السائل.
يمكن أيضًا اكتشاف وجود السوائل في تجويف البطن باستخدام طريقة التقلب (الشكل 57، أ). للقيام بذلك، يتم تطبيق اليد اليسرى مع سطح الراحي على النصف الأيمن من البطن. تطبق أصابع اليد اليمنى دفعات خفيفة قصيرة على النصف الأيسر من البطن، في المنطقة التي يظهر فيها بلادة، والتي إذا كان هناك كمية كبيرة من السوائل الحرة في تجويف البطن، يتم الشعور بها بوضوح براحة اليد. اليد اليسرى. لاستبعاد إمكانية انتقال الصدمات على شكل موجات على طول جدار البطن، من الضروري أن يضع المريض (أو مساعد الفحص) راحة يده بحافة عمودية على الخط الأوسط للبطن (الشكل 57، ب). ).
على الأورام الكبيرة الموجودة بشكل سطحي والالتهابات المتسللة في منطقة محدودة، قد يكشف القرع عن صوت باهت وممل.
باستخدام قرع إصبع واحد مع لب الكتائب الطرفية للإصبع الأوسط أو السبابة لليد اليمنى باستخدام طريقة يانوفسكي ، يمكن تحديد الألم الموضعي في المنطقة الشرسوفية الذي يحدث أثناء تفاقم قرحة المعدة والاثني عشر.
جس البواب
يجب جس البواب (الشكل 56، هـ) في منطقة العضلة المستقيمة البطنية، في المثلث الذي يتكون من القوس الضلعي، وخط الوسط للبطن وخط أفقي يمر بـ 3-4 سم فوق السرة أو في موقع الانحناء الأكبر للمعدة. أثناء الجس، يتم وضع أصابع اليد اليمنى المنحنية قليلاً بالتوازي مع المحور الطولي لقسم البواب في المعدة على طول منصف الزاوية اليمنى للمثلث أعلاه. عندما يستنشق المريض، تشكل الحركة السطحية للأصابع الملامسة للأعلى طية جلدية. أثناء مرحلة الزفير، يتم غمر أطراف أصابع اليد اليمنى عميقًا في البطن وبحركة انزلاقية موجهة بشكل عمودي على المحور الطولي للبواب من الأعلى إلى الأسفل وإلى اليمين، يتم دحرجتها عبر منطقة البواب في المعدة . ويكون الأخير محسوساً على شكل أسطوانة رفيعة، يتغير شكله وتماسكه حسب مراحل انقباض عضلاته واسترخائها. هذه هي ما يسمى باللعبة التمعجية لحارس البوابة. خلال مرحلة الانكماش، والتي تستمر 40-50 ثانية، يكون البواب واضحا على شكل أسطوانة مرنة كثيفة يبلغ قطرها حوالي 3 سم؛ عند الاسترخاء - على شكل حبل رخو ومسطح وغير نشط وغير مؤلم بعرض 3-5 سم.
عند تحسس بوابة البواب، يمكنك سماع هدير خافت، ناتج عن حركة فقاعات سائلة وغازية صغيرة منها إلى الاثني عشر بسبب الضغط. حركة البواب هي 2-3 سم لأعلى ولأسفل. عادة، يكون واضحا فقط في 20-25٪ من الحالات. يمكن الوصول إلى البواب بشكل أكبر عن طريق الجس أثناء انقباضه (تشنج البواب). ويلاحظ ذلك في حالات قرحة المعدة، وقرحة الاثني عشر، وزيادة حموضة عصير المعدة. في حالة الأورام، يكون البواب كثيفًا وغير نشط ومؤلمًا وسطحه متكتل.
جس المعدة
يتم ملامسة المعدة في المنطقة الشرسوفية بأربعة أصابع نصف مثنية من اليد اليمنى مطوية معًا. يتم تثبيتها على مسافة 3-5 سم أسفل عملية الخنجري بالتوازي مع موضع الانحناء الأكبر للمعدة (الشكل 56، أ). تؤدي الحركة السطحية للأصابع إلى أعلى نحو الناتئ الخنجري إلى إنشاء طية جلدية أولاً. بعد ذلك، أثناء قيام المريض بالزفير، يتم غمر أطراف الأصابع بعمق، وعند وصولها إلى العمود الفقري، تنزلق من الأعلى إلى الأسفل. عندما تكون الأصابع فوق البطن، يمكنك أن تشعر بالهدر. وهو ناتج عن حركة السوائل والغازات في المعدة، نتيجة الجس الانزلاقي العميق.
تساهم الرحلات التنفسية في تحسين ملامسة المعدة. ولذلك يجب أن يطلب من المريض أن "يتنفس ببطنه" بهدوء وعمق. أثناء مرحلة الزفير يرتفع الانحناء الأكبر للمعدة إلى الأعلى، وتتحرك أصابع الفاحص إلى الأسفل وتنزلق من ارتفاع صغير على شكل خطوة مكونة من نسخة مكررة من الانحناء الأكبر، والذي يشعر به في هذه اللحظة كحركة ناعمة أسطوانة مرنة على شكل قوس تقع على جانبي العمود الفقري.
للعثور على انحناء أكبر، يمكنك استخدام طريقة الجس "مزدوجة" (الشكل 56، ب). ولهذا الغرض، يتم وضع أطراف أصابع اليد اليسرى على الكتائب الطرفية لليد اليمنى ويتم إجراء ملامسة انزلاقية عميقة بها. عادة، يقع الانحناء الأكبر للمعدة عند 3-4 سم عند الرجال، و1-2 سم فوق السرة عند النساء ويتم جسه في 50-60٪ من الحالات. عندما تهبط المعدة، قد تقع تحت السرة
عند جس المعدة، بالإضافة إلى تحديد موقعها، يجب الانتباه إلى الاتساق والسطح والشكل، وكذلك وجود الألم. في الأشخاص الأصحاء، يكون سطح المعدة أملسًا.
ويلاحظ سماكة الانحناء الأكبر والألم أثناء الجس مع التهاب المعدة والقرحة الهضمية. إذا تطور ورم في المعدة، يتغير شكلها وتماسكها، ويصبح سطحها متكتلاً. يتم الكشف عن ذلك بشكل أفضل عن طريق ملامسة المعدة في وضع مستقيم للمريض (الشكل 56، هـ).
لتحديد الحدود السفلية للمعدة، يتم استخدام ملامسة الإيقاع وفقًا لـ Obraztsov (بصوت الرش؛ الشكل 56، د). يمكن أن يحدث صوت التناثر في حالة وجود سائل وهواء في المعدة وإذا كان الأخير موجودًا أمام السائل. للكشف عن ضوضاء الرش، استخدم حافة الكوع لليد اليسرى المنحنية قليلاً للضغط على منطقة عملية الخنجري. في هذه الحالة، سيتم توزيع هواء فقاعة الغاز على سطح السائل. بعد ذلك، بأربعة أصابع نصف مثنية من اليد اليمنى، يتم توجيه ضربات قصيرة في المنطقة الشرسوفية، أسفل النتوء الخنجري بقليل، وتنزل تدريجيًا إلى الأسفل، وتسبب ضجيجًا متناثرًا حتى تنزلق الأصابع من الانحناء الأكبر للمعدة. . يشير توقف ضوضاء الرش إلى الحد السفلي للمعدة.
عند الأشخاص الأصحاء، يتم إصدار أصوات الرش بعد وقت قصير من تناول الطعام. إذا حدث ضجيج عالٍ على معدة فارغة أو بعد 6-7 ساعات من تناول الوجبة، فهذا يعني انخفاض الوظيفة الحركية للمعدة أو ضعف قدرتها على الإخلاء. قد يكون هذا بسبب تشنج أو تضيق البواب.
بالإضافة إلى الانزلاق العميق والجس الإيقاعي، يمكن استخدام طريقة التسمع الجس لتحديد الحدود السفلية للمعدة (الشكل 56، ج). يتعلق الأمر بهذا. يتم وضع سماعة الطبيب فوق منطقة المعدة. باستخدام إصبع السبابة من اليد اليمنى، قم بحركات فرك خفيفة على طول جدار البطن من أعلى إلى أسفل باتجاه السرة. وأثناء وجود الإصبع فوق المعدة، يُسمع صوت حفيف في سماعة الطبيب، والذي يختفي أو يضعف عندما يتجاوزه الإصبع. يمكن لهذه الطريقة البسيطة تحديد موضع الانحناء الأكبر للمعدة، ولكنها في بعض الأحيان تعطي نتائج غير صحيحة.
يمكن أن يتغير موقع الحد السفلي للمعدة بشكل طبيعي اعتمادًا على درجة امتلاء المعدة والأمعاء، وسمنة الشخص، والتغيرات في الضغط داخل البطن وأسباب أخرى. يكتسب الإزاحة الكبيرة للحد السفلي للمعدة أثناء توسعها وهبوطها أهمية تشخيصية.
ملامسة انحناء الكبد والطحال في الأمعاء الغليظة
لجس انحناء الكبد والطحال في الأمعاء الغليظة، يتم استخدام طريقة الجس باليدين. في كثير من الأحيان يكون انحناء الكبد محسوسًا. نادرًا ما يمكن جس الطحال، لأنه يقع أعلى بكثير ومخفيًا تحت الضلوع.
تقنية الجس هي على النحو التالي. يتم الضغط على اليد اليسرى بإحكام مع سطح الراحي إلى المنطقة القطنية المقابلة بشكل عمودي على العمود الفقري، والضغط عليها، يتم الضغط على الانحناء إلى اليد اليمنى. يتم وضع أطراف أصابع اليد اليمنى نصف المنحنية أفقياً بمقدار 2-3 سم تحت حافة القوس الساحلي، إلى الخارج من عضلة البطن المستقيمة ومع حركة سطحية نحو القوس الساحلي فإنها تخلق طية جلدية. عندما يزفر المريض، تنغمس أطراف أصابع اليد اليمنى بسلاسة في تجويف البطن حتى تتلامس مع جدارها الخلفي، وكما كانت، بأصابع اليد اليسرى، التي تنتج الضغط من الأسفل. بعد ذلك، مع حركة انزلاقية لأطراف أصابع اليد اليمنى الملامسة للأسفل، يتم الشعور بتكوين مرن بيضاوي الشكل ذو اتساق ناعم وغير مؤلم وغير هادر. مع التهاب الأمعاء، وتقصير القولون الصاعد، ويزيد من وتيرة الكشف عن انحناء الكبد. التغييرات المحتملة في انحناء الكبد في القولون مماثلة للتغيرات في القولون المستعرض. لا يكون انحناء الطحال في الأمعاء واضحًا في العادة، ولا يمكن تحديده إلا عند ظهور ورم سرطاني فيه.
جس القولون المستعرض
يتم جس القولون المستعرض (الشكل 55، ز) بكلتا اليدين على جانبي الخط الأوسط للبطن بعد تحديد الحد السفلي للانحناء الأكبر للمعدة، والذي يعمل كدليل لموقعه. للقيام بذلك، يتم وضع أصابع عازمة قليلا من كلتا اليدين على جانبي الخط الأبيض، بالتوازي مع الأمعاء المرغوبة، 2-3 سم تحت الانحناء الأكبر للمعدة، أي أفقيا. ثم بحركة سطحية للأصابع، أثناء شهيق المريض، يتم دفع الجلد إلى الأعلى، وأثناء الزفير يتم غمر الأصابع تدريجياً في تجويف البطن حتى تلامس جداره الخلفي وتنزلق على طوله من الأعلى إلى الأعلى أسفل، بقدر ما يسمح به حجم طية الجلد. عند الانزلاق، تتدحرج أصابع إحدى اليدين أو كلتيهما عبر القولون المستعرض. إذا لم يكن من الممكن ملامسة الأمعاء، فسيتم تكرار الجس أقل قليلا، وتحريك الأصابع تدريجيا إلى منطقة تحت المعدة.
مع نزول حاد، يأخذ القولون المستعرض شكل حرف U. قد يكون الجزء الأيمن مجاورًا للأعور، والجزء الأيسر للقولون السيني. في هذه الحالة، من الضروري إجراء البحوث في الأجزاء الجانبية من البطن.
عادةً ما يكون القولون المستعرض واضحًا في 70٪ من الحالات. لها شكل اسطوانة متوسطة الكثافة. سمكها 2-2.5 سم، تتحرك للأعلى والأسفل بسهولة، غير مؤلمة، ولا تهتز.
وعلى النقيض من الانحناء الأكبر للمعدة، فإن القولون المستعرض يكون أسهل في الالتفاف حوله بالأصابع من الأعلى. عند تحسس الأمعاء، يمكنك تتبع اتجاهها إلى اليمين واليسار حتى تمر إلى انحناء الكبد أو الطحال في الأمعاء الغليظة. في بعض الأحيان، عند جس هذا الجزء من الأمعاء، يُسمع قرقرة، مما يدل على وجود غازات ومحتويات سائلة فيه. في التهاب القولون التقرحي، السل المعوي، يرافق الهادر الألم والخمول. في حالة التهاب القولون التشنجي، يتم تحسس القولون المستعرض على شكل سلك، ومع التكفير - على شكل أسطوانة ناعمة. في حالة تراكم الغازات بشكل كبير، يمكن أن يصل سمك القولون المستعرض إلى 3-4 أصابع. تشير حدبة وتشوه القولون المستعرض إلى وجود ورم فيه.
جس القولون الصاعد والنازل
يتم جس القولون الصاعد في الجزء الأولي، وهو استمرار مباشر للأعور؛ تنازلي - في الجزء الأخير، الذي يمر إلى القولون السيني. أولا، يتم جس الجزء الصاعد، ثم الجزء النازل. في هذه الحالة، يتم وضع كف اليد اليسرى أولاً تحت النصف الأيمن من أسفل الظهر، ثم تحت النصف الأيسر (لزيادة كثافة جدار البطن الخلفي، حيث أن الأجزاء الملموسة من القولون تقع على الأنسجة الرخوة) . يجب الضغط على اليد اليسرى إلى النصف المقابل من المنطقة القطنية وتوجيهها نحو ملامسة اليد اليمنى (وهذا ما يسمى بالجس الثنائي). يتم وضع أصابع اليد اليمنى، مثنية عند المفاصل ومغلقة معًا، في منطقة الجانبين الأيمن والأيسر، على طول حافة العضلة المستقيمة البطنية، الموازية للأمعاء، في مكان انتقالها إلى القولون الأعور (أو السيني). عندما يستنشق المريض، يتم إنشاء طية جلدية من خلال حركة سطحية لأصابع اليد اليمنى باتجاه السرة. أثناء الزفير، في وقت استرخاء الضغط على البطن، تنغمس الأصابع في تجويف البطن حتى جدار البطن الخلفي حتى يظهر الإحساس بالتلامس مع اليد اليسرى. بعد ذلك، مع حركة انزلاق أصابع اليد اليمنى إلى الخارج بشكل عمودي على محور الأمعاء، يتم دحرجتها عبر الجزء الصاعد (أو التنازلي) (الشكل 55، ه، و). في الخصائص، تشبه هذه الأجزاء في كثير من النواحي القولون الأعور والقولون السيني، لأنها استمرارهما، فقط فهي محدودة في الحركة.
في الأشخاص الأصحاء، وخاصة الأشخاص النحيفين الذين لديهم جدار بطن رقيق ومترهل، غالبًا ما يكون من الممكن جس الأجزاء الصاعدة والنازلة من القولون باستخدام الجس باليدين. ويزداد هذا الاحتمال مع التغيرات الالتهابية في جزء معين ومع تطور الانسداد الجزئي أو الكامل للأجزاء الأساسية من الأمعاء الغليظة، لأنه في مثل هذه الحالات تصبح جدران الأمعاء أكثر كثافة ويظهر فيها هدير وألم.
جس الجزء الطرفي من اللفائفي
الجزء الأخير من اللفائفي واضح في 75-85٪ من الحالات. هذا هو الجزء الوحيد من الأمعاء الدقيقة الذي يمكن ملامسته عند النقطة التي يتدفق فيها إلى الأعور بسبب حركته الضئيلة وموقعه السطحي نسبيًا، والأهم من ذلك، إمكانية التثبيت على الجدار الخلفي الكثيف لتجويف البطن والحوض العظام. المبدأ التوجيهي لتحديد موضع هذا القسم من الأمعاء الدقيقة هو الحدود بين الثلثين الخارجي الأيمن والأوسط من الخط الذي يربط العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي. الجزء الأخير من اللفائفي في هذا المكان له اتجاه مائل قليلاً (من الداخل إلى الخارج ومن الأسفل إلى الأعلى، ومن الحوض الصغير إلى الحوض الكبير) ويتدفق إلى الأعور، أعلى قليلاً من نهايته
عند ملامسة الجزء الأخير من الدقاق (الشكل 55، د)، يتم وضع أصابع اليد اليمنى، عازمة قليلاً عند المفاصل ومطوية معًا، بالتوازي مع طول هذا الجزء. عندما يستنشق المريض، يتم إنشاء طية جلدية من خلال حركة سطحية للأصابع نحو الأعلى نحو السرة. أثناء الزفير، يتم غمر الأصابع في تجويف البطن، ويتم الضغط على الجزء الأخير من اللفائفي على جدار البطن الخلفي وانزلق عنه. إذا لم يكن من الممكن جس الجزء المشار إليه على الفور، فيجب تكرار الجس. في هذه الحالة، ينتقل جدار الأمعاء من حالة الاسترخاء تحت تأثير التهيج أيضًا إلى حالة من التوتر ويصبح أكثر كثافة.
عادة، يتم جس الجزء الأخير من اللفائفي على شكل أسطوانة ناعمة، كثيفة، متحركة إلى حد ما، غير مؤلمة، هادر، متفاوتة الاتساق سمك الإصبع الصغير (حوالي 1 - 1.5 سم)، تتموج تحت اليد. في حالة التشنج اللفائفي، يكون كثيفًا وأرق من المعتاد. مع التهاب الأمعاء - مؤلم، يتميز بصوت عالٍ عند الجس. مع التكفير أو الانسداد، يزداد حجمه، ويمتلئ بمحتويات الأمعاء وينتج صوتًا متناثرًا عند الجس. مع الالتهاب، يتكاثف الجزء الأخير من اللفائفي، ويصبح مؤلما، وسطحه غير متساو إلى حد ما. مع حمى التيفوئيد والتقرحات السلية في الأمعاء يكون سطحها متكتلًا.
جس الزائدة الدودية
يتم تحسس الزائدة الدودية للأعور فقط في 10٪ من الحالات، أعلى أو أسفل الجزء الأخير من اللفائفي وموازٍ له، على شكل أسطوانة رفيعة غير مؤلمة يبلغ سمكها 1 - 1.5 سم، ذات سطح أملس، وليس الهادر، وعدم تغيير اتساقها. مع عملية التهابية مزمنة، يثخن الزائدة الدودية، ويصبح أكثر كثافة، ويصبح مؤلما، وغير نشط، ثم تزداد إمكانية الجس. في التهاب الزائدة الدودية الحاد، ليس من الممكن ملامسة الزائدة الدودية بسبب التوتر في عضلات جدار البطن الأمامي.
جس:
أ، ب - القولون السيني، على التوالي، بأربعة أصابع والحافة الزندية للإصبع الصغير؛
ج، د - الأعور والدقاق، على التوالي.
جس الأعور
جس الأعور. يتم ملامسته في 78-85٪ من الأشخاص في المنطقة الحرقفية اليمنى. يقع طوله بشكل غير مباشر (من الأعلى إلى الأسفل وإلى اليسار) على حدود الثلث الأوسط والخارجي من الخط الذي يربط السرة والعمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن.
جس:
أ، ب - القولون السيني، على التوالي، بأربعة أصابع والحافة الزندية للإصبع الصغير؛
ج، د - الأعور والدقاق، على التوالي
تقنية ملامسة الأعور (الشكل 55، ج) تشبه تقنية ملامسة القولون السيني. يتم جس الأعور بأربعة أصابع مثنية من اليد اليمنى، مطوية معًا. يتم تثبيتها بالتوازي مع طول الأمعاء. تؤدي الحركة السطحية للأصابع باتجاه السرة إلى ظهور ثنية جلدية. بعد ذلك، تغرق الأصابع تدريجيا في تجويف البطن، أثناء الزفير، تصل إلى جدار البطن الخلفي، تنزلق على طوله، دون تقويم الأصابع، بشكل عمودي على الأمعاء، نحو العمود الفقري الحرقفي الأمامي الأيمن وتتدحرج فوق الأعور. إذا لم يكن من الممكن ملامسته على الفور، فيجب تكرار الجس. في هذه الحالة، ينتقل جدار الأعور من حالة الاسترخاء تحت تأثير التهيج إلى حالة من التوتر ويصبح أكثر كثافة (بسبب تقلص طبقة العضلات في الأمعاء). إذا كان الضغط على البطن متوترًا، فيمكنك استخدام الرانفة والإبهام بيدك اليسرى الحرة للضغط بالقرب من السرة على جدار البطن الأمامي ومواصلة فحص الأعور بأصابع يدك اليمنى. تقوم هذه التقنية بنقل توتر جدار البطن في منطقة الأعور إلى المنطقة المجاورة.
عادة، يكون الأعور محسوسًا على شكل أسطوانة ناعمة وغير مؤلمة ومتموجة قليلاً، بعرض 3-5 سم، ومرنة إلى حد ما ومتحركة قليلاً، مع تمدد طفيف على شكل كمثرى إلى الأسفل. تكون حركة الأعور عادة 2-3 سم. إذا كانت حركته مفرطة، يمكن ملاحظة نوبات من الألم المفاجئ مع أعراض الانسداد الجزئي أو الكامل بسبب الالتواءات والالتواءات. يمكن أن يكون سبب انخفاض حركة الأمعاء أو عدم حركتها الكاملة هو الالتصاقات التي تنشأ بعد عملية التهابية في هذه المنطقة.
الأعور، أكثر من القولون السيني، يخضع لتغييرات مختلفة. يعتمد الاتساق والحجم والشكل والألم عند الجس والظواهر الصوتية (الهادر) للأعور على حالة جدرانه، وكذلك على كمية ونوعية المحتويات. ويلاحظ الألم والهدير بصوت عال أثناء ملامسة الأعور في حالة العمليات الالتهابية فيه ويصاحبها تغيير في اتساقه. في بعض الأمراض (السل والسرطان)، قد تكتسب الأمعاء اتساقًا غضروفيًا وتصبح غير مستوية ومتكتلة وغير نشطة. يعتمد حجم الأمعاء على درجة الامتلاء بالمحتوى السائل والغاز. يزداد مع تراكم البراز والغازات في حالة الإمساك ويقل مع الإسهال وتشنج عضلاتها.
جس القولون السيني
يتم ملامسة القولون السيني في 90-95٪ من الحالات، في المنطقة الحرقفية اليسرى، بأربعة أصابع مثنية قليلاً من اليد اليمنى، مطوية معًا، أو بالحافة الزندية للإصبع الصغير (الشكل 55، أ، ب) . للقيام بذلك، يتم وضع الأصابع على جدار البطن الأمامي عند حدود الثلث الأوسط والخارجي من الخط الذي يربط السرة بالشوكة الحرقفية العلوية الأمامية، بالتوازي مع طول القولون السيني (الموجود من أعلى إلى أسفل و إلى اليمين). بعد ذلك، أثناء قيام المريض بالشهيق، يتم إنشاء طية جلدية من خلال حركة سطحية لأصابع اليد اليمنى باتجاه السرة من أجل انزلاقها الحر. أثناء زفير المريض، عندما تسترخي عضلات البطن، كما لوحظ، تنغمس الأصابع بسلاسة في تجويف البطن. بعد أن وصلوا إلى جدار البطن الخلفي، ينزلقون على طوله بشكل عمودي على طول القولون السيني في الاتجاه من السرة إلى العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي (تتدحرج الأصابع عبر القولون السيني).
جس:
أ، ب - القولون السيني، على التوالي، بأربعة أصابع والحافة الزندية للإصبع الصغير؛
ج، د - الأعور والدقاق، على التوالي.
مع هذا الجس، يتم تحديد سمك، والاتساق، وطبيعة السطح، والألم، والتمعج، والتنقل وهدر القولون السيني. وعادة ما يتم جسها عادة على شكل أسطوانة ملساء كثيفة غير مؤلمة غير هدير سمكها 2-3 سم وتختلف حركتها في حدود 3-5 سم ووجود قرع يدل على تراكم الغازات والمحتويات السائلة في الجسم الأمعاء أثناء العملية الالتهابية (التهاب السيني، الزحار)، مما يسبب الألم عند الجس. يمكن أن يتضخم القولون السيني، ويصبح متكتلًا وكثيفًا وغير نشط، على سبيل المثال، في حالة السرطان. قد تكون كثيفة، ذات سطح غير مستوٍ وتحتفظ بالبراز، لكن هذا يختفي بعد التغوط أو حقنة شرجية مطهرة.
جس البطن
عند جس البطن، ينبغي اتباع قواعد معينة. يجب على المريض الاستلقاء على ظهره على سرير صلب مع وسادة منخفضة، ويجب تمديد ساقيه وذراعيه، ويجب أن تكون بطنه مكشوفة. وينبغي أن يتنفس بشكل منتظم وهادئ، ويفضل أن يكون ذلك من خلال فمه. يجلس الفاحص على الجانب الأيمن للمريض، مواجهًا له، على نفس مستوى السرير. يجب أن تكون يداه دافئة وجافة، ويجب قص أظافره.
هناك جس سطحي (تقريبي) وعميق.
أثناء الجس السطحي، يضع الفاحص يده اليمنى بأصابع مثنية قليلاً على بطن المريض ويبدأ بعناية، دون اختراق أعمق، في جس جميع أجزاء البطن. يبدأون من منطقة الفخذ اليسرى، ويتحركون تدريجيًا إلى أعلى الجهة اليسرى إلى المراق الأيسر، المنطقة الشرسوفية، وينتقلون إلى منطقة المراق الأيمن، وينزلون على الجانب الأيمن إلى منطقة الفخذ اليمنى. وبالتالي، يتم الجس كما لو كان عكس اتجاه عقارب الساعة. ثم يتم جس الجزء الأوسط من البطن بدءاً من المنطقة الشرسوفية وينتقل نزولاً إلى العانة (لا ينصح ببدء الجس من المنطقة المؤلمة في البطن).
يكشف الجس السطحي عن درجة التوتر (التي تحكمها المقاومة) في جدار البطن وألمه. عادة، يجب أن تكون ناعمة ومرنة وغير مؤلمة. لوحظ توتر جدار البطن بشكل رئيسي أثناء العمليات الالتهابية في تجويف البطن. يمكن أن تكون عامة ومحلية.
بناءً على شدة التوتر العام يتم التمييز بين مقاومة جدار البطن التي تحدث أثناء الجس وتوتر العضلات - تصلب عضلات البطن. ومع هذا الأخير، يزداد توتر جدار البطن بشكل ملحوظ، ليصل إلى “صلابة تشبه اللوح”. يشير "البطن على شكل لوح" أو "الحماية العضلية" إلى "كارثة" في تجويف البطن - تطور التهاب الصفاق المنتشر، والذي يمكن أن يكون نتيجة لقرحة مثقوبة في المعدة والأمعاء، والتهاب الزائدة الدودية المثقوب (المثقب). التهاب المرارة.
لوحظ توتر البطن المحلي مع التهاب الصفاق المحدود الذي يتطور نتيجة لهجوم التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة وما إلى ذلك. في هذه الحالة، حتى الجس السطحي يمكن أن يسبب الألم. في بعض الأحيان، يتم تعزيز الإحساس المؤلم، الذي يتم التعبير عنه بشكل معتدل أثناء الجس، بشكل حاد عند إزالة اليد بسرعة من جدار البطن الأمامي (أعراض شيتكين-بلومبرغ). يحدث هذا بسبب اهتزاز الصفاق الملتهب في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق المنتشر أو المحدود.
مع الجس السطحي، يمكن الكشف عن تورم جلد البطن من خلال المسافات البادئة المميزة على الجلد، والتي تبقى من الأصابع بعد الجس. لا يتم ملاحظة ذلك في الأنسجة الدهنية تحت الجلد المتطورة.
يتيح الجس السطحي أيضًا اكتشاف الكتل والعقد والفتق والأورام في جدار البطن. إذا طلبت من المريض أثناء الجس أن يقوم بشد معدته، فإن التكوينات الموجودة في جدار البطن تستمر في الشعور بشكل جيد، ويتوقف الشعور بالأورام داخل البطن.
يتم إجراء الجس المنهجي الانزلاقي العميق وفقًا لطريقة Obraztsov-Strazhesko. يطلق عليه عميقًا لأن أصابع الفاحص تخترق عمق تجويف البطن وتنزلق - لأن الأصابع تتلقى إحساسًا ملموسًا بالعضو المحسوس في لحظة "الانزلاق" منه ، بشكل منهجي - لأنه يتضمن ملامسة أعضاء البطن في تسلسل معين. باستخدام هذا الجس، يتم فحص أعضاء البطن. يبدأون بالقولون السيني، ثم يجسون الأعور بالتناوب مع الزائدة، الجزء النهائي من اللفائفي، الأجزاء الصاعدة والهابطة من القولون، القولون المستعرض *، المعدة، الكبد، البنكرياس، الطحال. ثم يتم جس الكلى.
* يعتقد V. P. Obraztsov أنه من أجل توجيه أفضل عند تحديد موقع القولون المستعرض، يجب إجراء الجس بعد تحديد الحدود السفلية للمعدة.
فحص البطن
يجب الانتباه إلى شكل البطن ولون البشرة ووجود نتوء عام أو محلي وانتفاخ البطن وحالة السرة والتمعج المرئي.
يعتمد شكل البطن على بنية المريض. الوهن لديهم معدة صغيرة. في الأشخاص الذين يعانون من نوع الجسم مفرط الوهن، يزداد حجمه.
يمكن أن يكون بروز البطن غير متساوٍ وموحد.
ويلاحظ نتوء غير متساوي للبطن مع تضخم الكبد والطحال والأورام في تجويف البطن، مع خروج الخراجات الكبيرة من المبيضين والبنكرياس.
يحدث نتوء منتظم مع الترسب المفرط للدهون في الأنسجة تحت الجلد (السمنة)، مع زيادة تكوين الغاز في الأمعاء (انتفاخ البطن) ووجود سائل حر في تجويف البطن (الاستسقاء؛ الشكل 54، أ)، أثناء الحمل، إلخ. .
مع السمنة، يتضخم البطن، ويسمك جداره، وتتراجع السرة.
مع انتفاخ البطن، يتضخم البطن أيضًا ولا يتغير شكله عندما يغير المريض وضعه الأفقي إلى العمودي، وتكون السرة مسطحة أو بارزة قليلاً.
في حالة الاستسقاء، عندما يكون المريض مستلقيًا، يتسطح البطن في المنطقة المحيطة بالسرة، ويبرز في الخاصرتين ويأخذ الشكل المميز لـ "بطن الضفدع". تراكم كبير للسوائل والهواء في تجويف البطن، يمكن أن تؤدي الأورام الكبيرة، بسبب زيادة الضغط داخل البطن، إلى بروز قوي للبطن والسرة، وكذلك إلى تباعد الحلقة السرية
في حالة صعوبة الدورة الدموية في الوريد البابي (مع تليف الكبد، أو ضغط الورم أو تضخم الغدد الليمفاوية في الوريد البابي، مع انسداده أو ضغطه أو تجلط الدم في الوريد الأجوف السفلي أو العلوي)، يتم إنشاء شبكة الأوعية الدموية يمكن رؤية الأوردة الصافنة الملتوية الممتدة بشكل ملحوظ على جدار البطن الأمامي (الشكل 54، ج). كان يطلق عليه "رأس قنديل البحر". لتحديد اتجاه تدفق الدم في الوعاء المتوسع، من الضروري ضغط الدم منه عن طريق وضع إصبعين، ثم رفعهما بالتناوب، ومراقبة النهاية التي يبدأ منها بالملء بالدم. إذا تم توجيه تدفق الدم من الأسفل إلى الأعلى، فإن الدم يتحرك إلى نظام الوريد الأجوف العلوي، إذا كان إلى الأسفل، إلى نظام الوريد الأجوف السفلي.
قد يكون تغير لون جلد البطن محدودًا أو منتشرًا. في الحالة الأولى تظهر عليه بقع حمراء بنية ("جلد النمر") ناجمة عن الاستخدام المتكرر لكمادات التدفئة. في الثانية، لون الجلد شاحب، أحمر، مع لون مزرق، يرقاني، برونزي. قد يكون هناك طفح جلدي على جانبي البطن
مع تورم الأنسجة تحت الجلد، يصبح جدار البطن متوتراً ولامعاً، وتبقى عليه علامة عند الضغط عليه. ويلاحظ ذلك في اضطرابات الدورة الدموية نتيجة لأمراض القلب والكلى.
عند فحص البطن، يمكن اكتشاف نتوءات الفتق السري والإربي، وكذلك نتوءات الخط الأبيض. (عندما يجهد المريض ويتغير من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي، تزداد هذه النتوءات). في مثل هذه الحالات، يجب استكمال الفحص بفحص (السبابة) لحلقات الفتق.
مع انتفاخ البطن الناجم عن التصلب المتعدد (حصوات البراز في الأمعاء) أو مع تضيق الأمعاء، بالإضافة إلى انتفاخها، غالبًا ما يتم ملاحظة التمعج، خاصة مكثفة فوق موقع الانسداد.
عندما يتم تضييق البواب بسبب المسببات التقرحية والسرطانية، عندما لا يتم فقد نغمة الجزء العضلي من المعدة بعد، يتم ملاحظة التمعج وبروز الأمعاء في المنطقة الشرسوفية.
في حالة التهاب السحايا السلي، وفي بعض الأحيان مع التهاب الصفاق المنتشر، قد يكون هناك بطن غائر بشكل حاد (زورقي).
في الوضع الأفقي للمريض ذو جدار البطن الرقيق، قد يتم اكتشاف نبض في منطقة شرسوفي. يكون نبض الأبهر ونبض تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني أكثر وضوحًا، خاصة مع عضلات البطن الناعمة.
وتجدر الإشارة إلى أن المعدة تشارك في عملية التنفس. لوحظ تقييد حركات الجهاز التنفسي لجدار البطن مع التهاب الصفاق الموضعي ، والتهاب المرارة الحاد ، والتهاب الزائدة الدودية ، ومتلازمة الألم الشديد ، وما إلى ذلك. وقد يشير النقص التام في حركة عضلات البطن أثناء التنفس العميق إلى التهاب الصفاق المنتشر.
إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه
سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.
نشر على http://www.allbest.ru/
التفتيش والقرع وتسمع البطن
يخطط
- 1. فحص أعضاء البطن مع وضع المريض في وضع مستقيم
- 1.1 فحص البطن
- 1.2 نقرس البطن
- 1.3 سماع البطن
- 2. فحص أعضاء البطن مع المريض في وضع أفقي
- 2.1 فحص البطن
- 2.2 نقر البطن
- 2.3 سماع البطن
1. فحص أعضاء البطن مع وضع المريض في وضع مستقيم
1.1 فحص البطن
يبدأ فحص البطن مع المريض في وضع مستقيم تقتيش.
يجلس الطبيب على كرسي، ويقف المريض أمام الطبيب، مواجهًا له، كاشفًا بطنه.
من أجل توطين دقيق للأعراض المكتشفة أثناء الفحص الموضوعي، تجويف البطنمقسمة بشكل مشروط إلى عدة المناطق(رسم بياني 1.)
أرز. 1. التضاريس السريرية للبطن (المنطقة): 1، 3 - المراق الأيمن والأيسر؛ 2 - شرسوفي. 4، 6 - الجناحين الأيمن والأيسر؛ 5 - السري. 7.9 - الحرقفي الأيمن والأيسر. 8 - فوق العانة
يوجد على جدار البطن الأمامي ثلاثة أقسام، يقع أحدهما تحت الآخر: شرسوفي، متوسط المعدة وتحت المعدة. ويفصل بينهما اثنان الخطوط الأفقية:الأول يربط بين الأضلاع العاشرة، والثاني يربط بين الأشواك الحرقفية العلوية الأمامية.
اثنين خطوط عموديةتتم على طول الحواف الخارجية لعضلات البطن المستقيمة، وينقسم كل قسم إلى ثلاثة سبمفعم بالحيوية:
- شرسوفي:بمقدار اثنين المناطق تحت الضلعية (اليمين واليسار).) و شرسوفي (شرسوفي)، وتقع في الوسط؛
- متوسط المعدة:على اثنينجانبي الجناحو على السري;
- خمول المعدة:على اثنينتقع على الجانبين حرقفيالمناطق و فوق العانة.
في بداية التفتيش يتم تحديده شكل البطن.
في الشخص السليم، يعتمد شكل البطن إلى حد كبير على دستوره. مع اللياقة البدنية الوهنية، تتراجع المعدة إلى حد ما في الجزء العلوي وتبرز قليلاً في الجزء السفلي. مع اللياقة البدنية المفرطة في الوهن، تبرز المعدة بشكل متساوٍ إلى الأمام.
يجب الانتباه إلى تناسق التغيرات في البطن.
في الحالات المرضية، يتم الكشف عن تراجع أو بروز كبير في البطن. يرتبط التراجع الموحد للبطن بزيادة قوة عضلات جدار البطن الأمامي لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق الحاد، وكذلك مع الإرهاق العام. قد يكون التراجع غير المتماثل للبطن نتيجة لعملية اللصق.
يحدث البروز الموحد للبطن بسبب السمنة وانتفاخ البطن والاستسقاء.
مع السمنة، يبقى طي الجلد، ويتم سحب السرة دائمًا.
يكون جلد جدار البطن الأمامي المصاب بالاستسقاء رقيقًا ولامعًا وبدون طيات وغالبًا ما تكون السرة بارزة. يسبب الاستسقاء الضخم زيادة كبيرة ومتناظرة في حجم البطن بأكمله، والصغيرة - فقط بروز الجزء السفلي.
قد يرتبط انتفاخ البطن في الجزء السفلي بالحمل، أو وجود أورام ليفية كبيرة في الرحم، أو كيسات المبيض، أو تضخم المثانة بسبب عرقلة تدفق البول.
يترافق تضيق الأجزاء البعيدة من الأمعاء الغليظة (السيني أو المستقيم) مع انتفاخ البطن في الخاصرة، والذي يتجلى في تنعيم واضح للخطوط الجانبية لخصر البطن.
يحدث نتوء البطن غير المتماثل مع زيادة كبيرة في الأعضاء الفردية: الكبد والطحال وأورام المعدة والأمعاء والثرب والكلى.
فسيولوجية انقباضاتيمكن أن يكون مرئيًا فقط مع ترقق واضح في جدار البطن الأمامي أو انحراف عضلات البطن المستقيمة، مرضيًا - إذا كان هناك عائق أمام مرور الطعام عبر المعدة أو الأمعاء. في هذه الحالة، تنشأ الموجات التمعجية فوق موقع الانسداد ويمكن أن تحدث بسهولة بسبب اهتزاز طفيف لجدار البطن الأمامي.
عادةً ما يكون جلد البطن أملسًا وشاحبًا- وردي مع لون غير لامع.
في النساء متعددات الولادات والنحيفات، يكون متجعدًا بخطوط بيضاء خشنة. تم العثور على خطوط حمراء مزرقة على الأجزاء الجانبية السفلية من البطن مع الانتقال إلى الفخذين في مرض إتسينكو كوشينغ. إن طبيعة وموقع الندبات بعد العملية الجراحية تجعل من الممكن تحديد العضو الذي أجريت عليه العملية بدقة إلى حد ما.
في ظل الظروف العادية، تكون الأوردة الصافنة مرئية عند الأشخاص ذوي الجلد الرقيق. الأوردة المكتشفة لا تبرز فوق سطح الجلد.
إذا كانت هناك صعوبة في الدورة الدموية في البوابة أو نظام الوريد الأجوف السفلي، الأوردة المتوسعةعلى جدار البطن الأمامي. اضطراب التدفق الخارجي في النظام الوريد البابيمع تليف الكبد، يتجلى التهاب الوريد الخثاري في الوريد البابي، والضغط عليه من الورم، وتضخم الغدد الليمفاوية، وضغط أو تجلط الوريد الأجوف السفلي من خلال تعرج الأوردة الصافنة للبطن البارزة فوق السطح.
ويسمى التوسع الكبير في الأوردة الملتوية على جدار البطن الأمامي في منطقة السرة " رؤوس ميدوسا"(رأس المدوسة).
فحص البطن في وضع مستقيم ينتهي بالفحص بهخط لوي والقنوات الأربية والفخذيةحيث يتم العثور على الفتق. عادة ما تسمح الحلقة الأربية الخارجية بمرور السبابة بحرية، والداخلية - فقط طرفها.
يقع الفتق السري وفتق الخط الأبيض للبطن فوق السرة. للكشف عن الفتق، من الضروري ملامسة حلقات الفتق بإصبع السبابة، الذي يساهم توسيعه في تكوين الفتق.
في الوضع المستقيم للمريض، يمكن التعرف على انحراف عضلات البطن المستقيمة عن طريق ملامسة الخط الأبيض للبطن.
1.2 نقرس البطن
قرع البطن مع المريض في وضع مستقيميستخدم للكشف عن امتلاء الأمعاء الطبيعي أو المتزايد بالغازات، وكذلك السائل الحر في تجويف البطن (الاستسقاء) وتحديد مستواه.
يتم إجراء القرع من أعلى إلى أسفل على طول خط الوسط من النتوء الخنجري إلى العانة وعلى كلا الجانبين على طول الجانبين من r هقوس العمود الفقري إلى العظام الحرقفية. يتم تثبيت إصبع المتشائم أفقيانبالتفصيل(الصورة 2.).
بإصبع عمودييتم إجراء القرع من السرة إلى الجانبين الأيمن والأيسر(تين. 3.).
تتميز الكمية الطبيعية للغازات في الأمعاء بنوعية معينة من الصوت الطبلي فوق أجزاء مختلفة من تجويف البطن.
يُسمع صوت طبلي واضح أثناء القرع في منطقتي السرة والشرسوفي (فوق الأمعاء الدقيقة، فقاعة الغاز في المعدة).
أرز. 2. قرع البطن مع المريض في وضع مستقيم
يجب أن يكون الصوت الطبلي في الجهة اليسرى والمنطقة الحرقفية اليسرى أقصر من الصوت الطبلي في الأجزاء اليمنى المقابلة.
يدل خلل هذه النسبة من شدة الصوت الطبلي مع اشتداده في المناطق المصابة بالتهاب الطبلة الباهت مهالنظرية.
في حضور الاستسقاء(أكثر من 1 لتر) على طول الخطوط الثلاثة نحصل على مستوى أفقي بين الطبلة والصوت الباهت الأساسي (على الحدود بين حلقات الأمعاء الدقيقة التي طفت لأعلى والسائل الذي تحول إلى الأسفل). يتم التقاط الاختلاف في الأصوات بشكل أكثر وضوحًا عند استخدام الإيقاع المباشر وفقًا لـ V.P. أوبرازتسوف.
1.3 سماع البطن
التسمعيتم إجراء البطن في وضع الوقوف للمريض لتحديد ضجيج الاحتكاك في الصفاق في المراق الأيمن والأيسر مع التهاب محيط الكبد والتهاب محيط الطحال.
عندما يبتلع الشخص السليم السائل، فإن الاستماع إلى المنطقة الشرسوفية أسفل أو فوق عملية الخنجري يسمح لك بسماع صوتين: الأول مباشرة بعد البلع، والثاني بعد 6-9 ثواني. يشير تأخر أو غياب الضجيج الثاني المصاحب لمرور السائل عبر الفؤاد إلى وجود انسداد في الثلث السفلي من المريء أو في فؤاد المعدة.
2. فحص أعضاء البطن مع المريض في وضع أفقي
أثناء الفحص يجب على المريض الاستلقاء على ظهره، على سرير شبه صلب ذو لوح رأسي منخفض، مع جعل بطنه مكشوفة بالكامل، وساقيه ممتدتين وذراعيه ممتدتين على طول الجسم. يجب أن يجلس الطبيب على الجانب الأيمن للمريض على كرسي يكون مستواه قريبًا من مستوى السرير ويتحول إليه بشكل جانبي.
2.1 فحص البطن
تضاريس البطن - تسمع القرع
في تقتيشانتبه إلى التغييرات التي تحدث عندما يتغير وضع جسم المريض. في الوضع الأفقي، عادة ما تختفي الفتق المرئي للعين.
في حالة وجود سائل حر في تجويف البطن، يصبح البطن مسطحًا، ويمتد في الاتجاهات الجانبية (ينتشر السائل على السطح الخلفي لتجويف البطن) ويأخذ شكل “الضفدع”.
تظهر الانتفاخات غير المتناظرة بشكل أكثر وضوحًا، بسبب تضخم الكبد والطحال وتكوين الخراجات أو الأورام ووجود انتفاخ البطن.
يصاحب انتفاخ البطن الموضعي أو بروز منطقة محدودة من الأمعاء أثناء انسداد الأمعاء (أعراض فال) تمعج شديد فوق موقع الانسداد.
يشير انتفاخ البطن في المنطقة الشرسوفية مع التمعج المرئي إلى ظهور عائق أمام إفراغ المعدة (تضيق البواب).
في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس، يكشف الفحص عن بقع حمراء ساطعة (تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة) على جلد البطن والصدر والظهر (أعراض S.A. Tuzhilin)، وكدمات حول السرة (أعراض جرونوالد) وشريط من ضمور الطبقة الدهنية تحت الجلد حسب الموقع الطبوغرافي للبنكرياس (علامة جروتا).
قد يكون النقص التام في حركة البطن أثناء التنفس العميق علامة على انتشار التهاب الصفاق لدى المرضى الذين يعانون من التنفس البطني. يحدث التقييد المحلي لحركات الجهاز التنفسي لجدار البطن الأمامي مع متلازمة الألم الشديد والتهاب الصفاق البؤري.
2.2 نقر البطن
مع المريض في وضع أفقي قرعيتم تنفيذ البطن على نفس الخطوط كما في الوضع الرأسي للمريض. بالإضافة إلى ذلك، عندما يكون المريض في وضعية الاستلقاء، ثم على الجانب، يتم القرع من السرة إلى الأجنحة، مع وضع إصبع مقياس الضغط عموديًا (الشكل 3).
مع الاستسقاء، يتغير توطين الصوت الباهت الناتج عن القرع في الوضع الرأسي للمريض. يختفي مستواه الأفقي، والآن يتم اكتشاف صوت خافت فوق الأجزاء الجانبية من البطن، وفي المنتصف، فوق الأمعاء العائمة، نحصل على صوت طبلي.
عندما ينقلب جسم المريض على جانبه، تزداد منطقة الصوت الباهتة في الخاصرة السفلية بسبب السوائل الإضافية من الجهة الأخرى. تم الكشف عن التهاب الطبلة في الجهة المقابلة (الشكل 3). يؤدي تحويل المريض إلى الجانب الآخر إلى تغيير صورة الإيقاع تمامًا - يظهر صوت طبلة بدلاً من الصوت الباهت السابق والعكس صحيح.
باستخدام قرع- طريقة الجس- تسبب تقلبات السوائل كما تحدد وجود الاستسقاء. للقيام بذلك، يتم تطبيق السطح الراحي لليد اليسرى على النصف الأيمن من البطن في المنطقة التي يتم اكتشاف بلادة فيها. باليد اليمنى، قرع بإصبع واحد وفقًا لـ V.P. يتم إعطاء Obraztsov ضربات خفيفة على النصف الأيسر من بطنه بنفس مستوى اليد اليسرى المطبقة (الشكل 4.). إذا كان هناك كمية كبيرة من السوائل الحرة في تجويف البطن، فإن كف اليد اليسرى يرى بوضوح التقلبات - اهتزازات السائل المتشنجة. ولمنع انتقال الحركات التذبذبية على طول جدار البطن الأمامي، يمكنك وضع يدك أو كتابًا بحافته على طول الخط الأبيض للبطن.
باستخدام الإيقاع، من الممكن تحديد الألم المحلي في منطقة شرسوفي أثناء تفاقم قرحة المعدة أو الاثني عشر (أعراض مندل). اضرب فجأة الأجزاء العلوية من عضلات البطن المستقيمة بالإصبع الأوسط من اليد اليمنى. بسبب زيادة حساسية الطبقة الجدارية من الصفاق في إسقاط العضو المريض، فإن الضربة مؤلمة.
أرز. 3. قرع البطن في الوضع الأفقي (الظهر والجانب الأيمن) للمريض
أرز. 4. تقنية القرع والجس لتحديد السوائل الحرة في تجويف البطن (منظر جانبي ومنظر علوي)
2.3 سماع البطن
للاستماع إلى التمعج المعوي، يتم تثبيت سماعة الطبيب في موقع إسقاط السيني والأعور والأمعاء الدقيقة (الشكل 5.).
تقع نقطة تسمع القولون السيني بين الثلثين الخارجي والوسطى من الخط الذي يربط السرة والعمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي على اليسار.
أرز. 5. تسمع البطن: 1) القولون السيني. 2) الأعور. 3) الأمعاء الدقيقة
تقع نقطة سماع الأعور بين الثلثين الخارجي والأوسط من الخط الذي يربط السرة والعمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي على اليمين.
تقع نقطة التسمع في الأمعاء الدقيقة على بعد 2 سم من السرة على طول الخط الفاصل بين القوس الضلعي الأيسر والسرة.
في الشخص السليم، تُسمع الأصوات التمعجية (الهادر)، بالتناوب مع فترات غياب التمعج.
يبلغ تواتر الأصوات التمعجية على الأمعاء الغليظة حوالي 4-6 في الدقيقة، وعلى الأمعاء الدقيقة - 6-8 في الدقيقة.
تم اكتشاف زيادة التمعج في التهاب الأمعاء والتهاب القولون والحركة المتسارعة للمحتويات السائلة عبر الأمعاء.
قلة التمعج هي علامة على شلل جزئي في الأمعاء والتهاب الصفاق.
تم النشر على موقع Allbest.ru
...وثائق مماثلة
الفحص العام لأمراض الجهاز التنفسي، معايير تقييم الحالة العامة للمريض. موقف المريض يعتمد على شدة وطبيعة العملية المرضية. فحص الصدر وتقييم المعلمات الوظيفية لنظام التنفس الخارجي.
الملخص، تمت إضافته في 27/01/2010
الإيقاع كوسيلة للفحص الجسدي للمريض. التبرير الفسيولوجي للطريقة. الأصوات النموذجية التي يتم الحصول عليها أثناء قرع جسم الإنسان وتسلسل تنفيذها. التغييرات في صوت الإيقاع في علم الأمراض، وتسمع الرئتين.
الملخص، تمت إضافته في 27/01/2010
تاريخ التسمع هو طريقة لدراسة الأعضاء الداخلية تعتمد على الاستماع إلى الظواهر الصوتية المرتبطة بنشاطها. الأجهزة اللازمة لتنفيذه. تسمع القلب والرئتين والبطن. القواعد الأساسية لهذه الطريقة التشخيصية.
تمت إضافة العرض بتاريخ 27/04/2014
التصنيف والمظاهر السريرية لإصابات البطن وجدار البطن، خوارزمية لتشخيصها. طرق الفحص بالأشعة السينية للإصابات المغلقة لأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق. التكتيكات العلاجية لصدمات البطن.
الملخص، أضيف في 12/02/2013
الصدمة لأجزاء من الجهاز العضلي الهيكلي. تقييم الوضع المحلي. حالة الجلد والأغشية المخاطية للجزء المصاب. أسباب التغيرات في تورم الأنسجة. الجس والقرع وتسمع أعضاء الصدر والبطن.
تمت إضافة العرض بتاريخ 20/12/2014
الإصابات المغلقة والمفتوحة لأعضاء البطن وأعراضها الرئيسية. شيوع الإصابات المغلقة في حوادث الطرق. تلف جدار البطن والأعضاء الداخلية. وجود جرح في البطن. ملامح الإسعافات الأولية لإصابات البطن.
تمت إضافة العرض بتاريخ 15/04/2012
تاريخ مرض المريض وحياته. القرع المقارن والطبوغرافي للرئتين وتسمع الرئتين. حدود البلادة النسبية للقلب. ملامسة سطحية ومخترقة للبطن. فرط الرئة في الحقول الرئوية. صياغة التشخيص السريري.
التاريخ الطبي، تمت إضافته في 12/05/2009
استجواب وفحص مريض يعاني من مرض القلب. القيمة التشخيصية للجس وقرع القلب في علم الأمراض. تسمع القلب: أصوات القلب في علم الأمراض. نفخة القلب، قيمة تشخيصية. متلازمة الأضرار التي لحقت جهاز صمامات القلب.
تمت إضافة العرض بتاريخ 20/10/2013
معلومات عن الأسرة: الاجتماعية، وأمراض النساء، وتاريخ الحساسية. الفحص الموضوعي للمريض: فحص الصدر. فحص وجس الأوعية الدموية ومنطقة القلب. قرع منطقة البطن. التشخيص الأولي ومبرراته.
التاريخ الطبي، تمت إضافته في 20/05/2009
المسببات وأعراض قصور الأبهر. عوامل التعويض عن قصور الأبهر. العلامات المميزة لقصور الأبهر أثناء الفحص الموضوعي للمريض: الفحص وجس منطقة القلب والقرع والتسمع.
يشمل فحص المعدة: استجواب المريض، الفحص البدني، فحص وظائف المعدة (مخبرية، آلية)، (انظر)، تنظير المعدة (انظر)، بالإضافة إلى عدد من الطرق الخاصة. لإجراء فحوصات الأشعة السينية، من الضروري إعداد المريض: يتم إجراء حقنة شرجية تطهيرية (انظر) في المساء السابق للفحص وفي الساعة 6 صباحًا. صباح يوم الدراسة . حتى المعدة، يجب على المريض ألا يأكل أو يشرب أو يتناول أدوية أو يدخن.
استجواب. تعرف على شكاوى المريض وتاريخه (انظر). وينبغي إيلاء اهتمام خاص للتغيرات في الشهية، ووجود عسر الهضم (انظر)، والألم، وتوطينها، والتشعيع، ووقت ظهورها، والارتباط بتناول الطعام وجودته، والإجهاد الجسدي والعقلي، وكذلك تلك العوامل التي تساعد على تقليل أو وقف الألم (الحرارة والأدوية).
تقتيش. إذا كانت هناك شكاوى تشير إلى وجود مرض في المعدة، فيجب إجراء فحص عام للمريض، والذي غالبًا ما يوفر بيانات قيمة لتشخيص مرض المعدة.
قد يشير فقدان الوزن المفاجئ إلى وجود سرطان المعدة أو تضيق البواب العضوي. لوحظ شحوب الجلد والأغشية المخاطية بعد نزيف المعدة الشديد.
مع جدار البطن الطبيعي، لا تكون المعدة مرئية. يمكن أحيانًا ملاحظة الملامح الغامضة للمعدة من خلال جدار البطن عندما يفقد المريض وزنًا كبيرًا. مع التضييق العضوي أو التشنج الوظيفي لبوابة المعدة، يمكن ملاحظة التمعج المرضي للمعدة المليئة بالطعام في المنطقة الشرسوفية.
لتحديد الحد السفلي للمعدة يتم استخدام قرع هادئ جداً. في وضعية الاستلقاء للمريض، تقع الحدود السفلية أعلى بمقدار 1-3 سم في خط الوسط.
التسمع. يتم استخدام الاستماع إلى الأصوات التي تحدث في المعدة لإحداث "ضوضاء متناثرة". يتم تحقيق ذلك بسهولة أكبر عندما يكون المريض في وضعية الاستلقاء باستخدام ضربات سريعة وقصيرة بأربعة أصابع نصف مثنية من اليد اليمنى على المنطقة الشرسوفية. بيدك اليسرى يجب عليك تثبيت عضلات البطن في منطقة عملية الخنجري. يمكن أن يحدث "صوت الرش" بسبب وجود الغازات والسوائل في المعدة. يشير "ضجيج الرش" المتأخر الذي يحدث بعد عدة ساعات من تناول الطعام إلى حدوث انتهاك لوظيفة إخلاء المعدة أو انخفاض حاد فيها. يتم الكشف عن "ضوضاء متناثرة" على يمين خط الوسط عندما يتوسع الجزء قبل البواب من المعدة (أعراض فاسيلينكو).
يتيح لك الجس السطحي تحديد درجة التوتر في عضلات البطن في منطقة المعدة ومناطق الألم. باستخدام طريقة الجس العميق (انظر) يتم تحديد انحناءات المعدة والأورام.
التسمع هو المرحلة التالية من الفحص الموضوعي للبطن. بادئ ذي بدء، قم بتسخين سماعة الطبيب، لأن لمس أداة باردة على الجلد يمكن أن يسبب رد فعل وقائي لدى المرضى البالغين وخاصة عند الأطفال. يعتقد بعض المؤلفين أن تسمع البطن يجب أن يتم لمدة 5 دقائق على الأقل من أجل تقييم حالة حركية الأمعاء بشكل مناسب. يبدو أن الوقت المطلق الذي يوصى خلاله بتسمع البطن مرتفع للغاية بالنسبة للعديد من الأطباء. يجب تخصيص جزء كبير من هذا الوقت لتقييم حركية الأمعاء (غياب أو وجود وطبيعة أصوات الأمعاء). كما هو الحال مع تسمع القلب، كلما اكتسب الطبيب الخبرة، يقل الوقت اللازم للاستماع وتفسير التمعج بشكل مناسب. في بعض الأحيان يتوصل الطبيب إلى استنتاج عام حول وجود أو عدم وجود أصوات تمعجية في جميع الأرباع الأربعة للبطن. هذا الاستنتاج له أهمية سريرية قليلة.
تشير "المعدة الصامتة" حقًا (أي الغياب التام للضوضاء التمعجية) إلى تطور كارثة داخل البطن مع التهاب الصفاق المنتشر. ومع ذلك، قد تكون هناك استثناءات لهذه القاعدة. إذا تم سماع الأصوات التمعجية، يجب على الطبيب ملاحظة تواترها وطبيعتها. هل تردد الأصوات التمعجية طبيعي أم انخفض أم زاد؟ من خلال تسمع البطن وتحديد طبيعة الأصوات التمعجية، غالبًا ما يمكن تمييز الانسداد المعوي الميكانيكي عن الشلل المعوي. في المرحلة المبكرة من شلل جزئي في الأمعاء، عادة ما يتم تقليل تواتر الأصوات التمعجية، لكن التمعج لا يختفي تمامًا. تتميز الضوضاء التمعجية بشخصية قرقرة غريبة (يظهر ما يسمى بضوضاء الرش)، مما يعكس تراكم الغاز والسائل في تجويف الأمعاء. يمكن أن تختلف الأصوات التمعجية من الضعيف إلى العالي والصاخب. في المراحل اللاحقة من شلل جزئي في الأمعاء، يتم تقليل تواتر الأصوات التمعجية بشكل كبير، ولكن التمعج يختفي تمامًا نادرًا.
في المراحل المبكرة من تطور الانسداد المعوي الميكانيكي، قد يزداد تواتر الأصوات التمعجية. يتم تنشيط التمعج في وقت واحد مع ظهور آلام التشنج. إن شدة ونغمات الضوضاء العالية هي نفسها تقريبًا كما هو الحال في حل شلل جزئي في الأمعاء. مع انسداد الأمعاء الميكانيكي، يختلف التمعج المعوي من المعتدل إلى بصوت عال للغاية، كقاعدة عامة، يصبح أكثر تواترا، وتزداد شدته بشكل مطرد (في بعض الأحيان بسرعة). في حالة الشلل الجزئي المعوي، تكون الأصوات التمعجية أقل تواترا، وعادة ما تكون قرقرة، على الرغم من صعوبة التمييز بين هاتين الحالتين المرضيتين. في المراحل المتأخرة من انسداد الأمعاء الميكانيكي، يضعف النشاط الحركي للأمعاء (الأمعاء "تتعب")، ويتم فقدان دورية الضوضاء التمعجية ويصبح من المستحيل تمييزها عن الضوضاء التمعجية مع شلل جزئي معوي متقدم.
بالإضافة إلى انسداد الأمعاء الميكانيكي، لوحظت زيادة في تواتر واتساع الضوضاء التمعجية (فرط التمعج، الهادر) في المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة والأمعاء، والنزيف من الجهاز الهضمي العلوي (بسبب تهيج الأمعاء مع تسرب الدم إلى تجويفها) و بعد الاكل. الأصوات التمعجية لها نغمة عادية، لكن ترددها ومدتها يزدادان.
إذا سمع الطبيب أصوات التنفس أو أصوات القلب أثناء تسمع البطن، فهذا يعني أن كامل المساحة بين الحجاب الحاجز وجدار البطن الأمامي مملوءة بحلقات الأمعاء. لكي تحدث هذه الظاهرة التسمعية، من الضروري أن تكون الحلقات المعوية ممددة بدرجة كافية، وهو الأمر الأكثر شيوعًا للشلل الجزئي المعوي، ويمكن ملاحظته أيضًا في المرضى الذين يعانون من انسداد الأمعاء الدقيقة إذا كان الانسداد موجودًا في الأجزاء البعيدة من الأمعاء.
عند تسمع البطن، يمكنك أيضًا سماع نفخة محددة ناتجة عن تدفق الدم المضطرب في الشرايين الكلوية أو المساريقية، وكذلك من تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني. يظهر ضجيج الاحتكاك المسموع فوق الكبد في التهاب محيط الكبد لدى مرضى الورم الكبدي وفي النساء المصابات بأمراض التهاب الحوض، ولكن بشكل عام هذه الظاهرة التسمعية ليست شائعة. عند تسمع البطن، يمكنك استخدام سماعة الطبيب لممارسة ضغط كبير على جدار البطن الأمامي، وهو نوع من ملامسة البطن. يوصى باستخدام هذه الطريقة في تزييف المرضى الذين يشكون من آلام شديدة في البطن، خاصة عند الجس، بينما لا يتم اكتشاف أي أعراض مرضية أخرى. غالبًا ما لا يدرك المتمارضون الأكثر نشاطًا أن الطبيب يفعل أكثر من مجرد الاستماع إلى الأصوات التمعجية. يوصى أيضًا باستخدام هذه التقنية عند فحص الأطفال للكشف عن المنطقة التي تعاني من أقصى قدر من الألم. الأطفال الذين يعانون من آلام في البطن عند الجس عادة ما يكونون متوترين للغاية، مما يعقد بشكل كبير تحديد الألم المحلي. في مثل هذه الحالات، يصرف الجراح انتباه الأطفال بأفعاله، ويمكن للجراح أن يتحسس البطن بسماعة الطبيب.
