إل بي لازيبنيك، يو في كونيف، في إن دروزدوف، إل آي إفريموف
قسم علم الشيخوخة وطب الشيخوخة، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان؛ القسم التنظيمي والمنهجي للعلاج التابع لوزارة الصحة في موسكو. معهد البحوث المركزي لأمراض الجهاز الهضمي
تعدد الأدوية [من "بولي" - كثير و"براجما" - كائن، شيء؛ مرادف - العلاج المتعدد، العلاج المفرط، تعدد الأدوية، "تعدد الأدوية" (إنجليزي)] - كان تكرار الوصفات الطبية ولا يزال مشكلة منتشرة على نطاق واسع ولم تتم دراستها كثيرًا في الطب السريري الحديث.
أشهرها هو تعدد الأدوية أو الأدوية (تعدد الأدوية، العلاج الدوائي المتعدد) - الوصفة المتزامنة للعديد من الأدوية للمرضى المسنين. "هجوم المخدرات الضخم" (مصطلح المؤلف)، كقاعدة عامة، يستقبل المجموعة الأكثر ضعفا من المرضى، أي. الأشخاص الذين يعانون من تعدد الأمراض - عدة أمراض تحدث في وقت واحد في مراحل ومراحل مختلفة. في معظم الأحيان هؤلاء هم المرضى المسنين.
يظهر في الشكل عدد الأمراض لكل مريض في مستشفى الشيخوخة. 1.
ومن الجدير بالذكر أنه مع تقدم العمر ينخفض مؤشر "عدد الأمراض / مريض واحد". يحدث هذا لعدة أسباب. أولاً، يعيش الأشخاص الذين يعانون من عدد أقل من الأمراض المزمنة حتى سن الشيخوخة. ثانيا، من المعروف أن بعض الأمراض المزمنة تخضع للارتداد أو تختفي مع تقدم العمر (على سبيل المثال، قرحة الاثني عشر). ثالثا، تحت تأثير العلاج، تكتسب العديد من الأمراض شكلا سريريا مختلفا ("دوائي" أو "تعدد الأشكال علاجي المنشأ"). ومن الأمثلة على ذلك تحويل شكل مؤلم من أمراض القلب التاجية إلى شكل غير مؤلم أثناء العلاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للذبحة الصدرية أو اختفاء نوبات الذبحة الصدرية وتطبيع ضغط الدم بعد زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.
إن تعدد الأمراض هو الذي يجبر المريض على المراقبة في وقت واحد من قبل أطباء من عدة تخصصات، وهذا هو السبب وراء العلاج الدوائي المتعدد كممارسة راسخة، حيث أن كل متخصص يراقب المريض، وفقًا للمعايير أو الممارسة المعمول بها، ملزم بتنفيذه خارج الوصفات الطبية المستهدفة.
في التين. يوضح الشكل 2 لمحات عن الأطباء الذين يراقبون مريضًا خارجيًا مسنًا في إحدى عيادات موسكو في نفس الوقت.
تُظهر خبرتنا الممتدة لسنوات عديدة في تقييم الخبراء السريريين لجودة الرعاية التشخيصية والعلاجية أنه في معظم الحالات، فإن المبدأ الذي يسترشد به الطبيب المعالج عند وصف عدة أدوية للمريض في نفس الوقت يعكس رغبته في علاج جميع أمراض المريض. دفعة واحدة (ويفضل بسرعة)، وفي نفس الوقت منع جميع المضاعفات المحتملة (يفضل أن يكون أكثر موثوقية).
مسترشدًا بهذه النوايا الحسنة، يصف الطبيب الأدوية المعروفة له وفقًا للأنظمة المعتادة (أحيانًا "لضغط الدم"، "للإمساك"، "للضعف"، وما إلى ذلك)، وفي الوقت نفسه يجمع دون تفكير بين التوصيات الصحيحة بشكل عام من بين العديد من الاستشاريين الذين يفكرون في الطريقة المذكورة أعلاه، من الضروري تقديم علاج إضافي وفقًا لملفك الشخصي.
على سبيل المثال، نعطي الوصفة الطبية المتزامنة لـ 27 دواءً مختلفًا لشخص معاق من الحرب الوطنية العظمى (نحن نتحدث عن توفير الأدوية بموجب نظام DLO) بكمية تزيد عن 50 قرصًا يوميًا، والمريض ليس فقط أصر على استقبالهم، بل أخذهم جميعاً أيضاً! عانى المريض من اثني عشر مرضًا وتمت مراقبته من قبل ثمانية متخصصين (معالج، طبيب قلب، طبيب أمراض الجهاز الهضمي، طبيب أعصاب، طبيب الغدد الصماء، طبيب مسالك بولية، طبيب عيون، طبيب أنف وأذن وحنجرة)، كل منهم وصف علاجًا "خاصًا به"، دون حتى محاولة ربطه بطريقة أو بأخرى بالتوصيات من المتخصصين الآخرين. وبطبيعة الحال، أطلق المعالج ناقوس الخطر. صدقوني، لقد استغرق الأمر الكثير من العمل لإقناع المريض بالتوقف عن تناول كمية كبيرة من الأدوية. وكانت الحجة الرئيسية بالنسبة له هي الحاجة إلى "آسف الكبد".
نشأت مشكلة العلاج الدوائي المتعدد منذ زمن طويل.
كتب آي بي بافلوف ذات مرة، كرئيس لقسم علم الأدوية في الأكاديمية الطبية العسكرية في 1890-1896: "... عندما أرى وصفة تحتوي على ثلاثة أدوية أو أكثر، أفكر: ما هي القوة المظلمة الموجودة فيها!" من الجدير بالذكر أن الدواء الذي اقترحه آي بي بافلوف في نفس الفترة، والذي سمي باسمه، يحتوي على عقارين فقط (بروميد الصوديوم والكافيين)، يعملان في اتجاهات مختلفة على الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي.
حلم حائز آخر على جائزة نوبل، وهو الطبيب الألماني وعالم البكتيريا والكيمياء الحيوية بول إرليخ، بابتكار دواء وحده، مثل "الرصاصة السحرية"، سيقتل جميع الأمراض في الجسم دون التسبب في أدنى ضرر له.
وفقًا لـ I. P. Pavlov، يجب اعتبار تعدد الأدوية بمثابة وصفة طبية متزامنة لثلاثة أدوية أو أكثر للمريض، ووفقًا لـ P. Erlich، أكثر من دواء واحد.
هناك عدة أسباب للعلاج الدوائي المتعدد، سواء الموضوعي أو الذاتي.
السبب الموضوعي الأول، كما أشرنا سابقًا، هو تعدد أمراض الشيخوخة ("تكرار علم الأمراض"). السبب الموضوعي الثاني في طب الشيخوخة هو غياب أو إضعاف أو انقلاب التأثير النهائي المتوقع للدواء بسبب التغيرات في استقلاب الدواء في الجسم المتلاشي مع تغيرات تتطور بشكل طبيعي - إضعاف عمليات التمثيل الغذائي في الكبد والأنسجة (بما في ذلك نشاط السيتوكروم P450)، انخفاض في حجم الدم المنتشر، انخفاض تصفية الكلى، الخ.
بعد تلقي تأثير غير كاف أو منحرف من الأدوية الموصوفة، يقوم الطبيب بتغيير العلاج في أغلب الأحيان في اتجاه زيادة عدد الأقراص أو استبدال الدواء بآخر "أقوى". ونتيجة لذلك، يتطور علم الأمراض علاجي المنشأ، والذي كان يسمى سابقًا "المرض الطبي". الآن لا يوجد مثل هذا المصطلح: إنهم يتحدثون عن الآثار "غير المرغوب فيها" أو "الجانبية" للأدوية، ويختبئون وراء المصطلحات عدم القدرة أو عدم الرغبة في رؤية التأثير المنهجي للمادة الفعالة على جسم الإنسان ككل.
يتيح لنا التحليل الدقيق للتطور التدريجي للعديد من الأمراض لدى كبار السن تحديد المتلازمات التي تميز التأثيرات النظامية للأدوية في جسم شخص عجوز - نفسية المنشأ، قلبية المنشأ، رئوية، هضمية، معوية، كبدية، مسببة للأذن، إلخ.
تبدو هذه المتلازمات، الناتجة عن التأثيرات طويلة المدى للأدوية على الجسم، سريرية ويعتبرها الطبيب مرضًا في حد ذاته أو مظهرًا من مظاهر الشيخوخة الطبيعية. نعتقد أن الطبيب الذي يفكر في جوهر الأشياء يجب أن ينتبه إلى الوتيرة المتسارعة لتطور المتلازمة المسجلة حديثًا ويحاول على الأقل ربطها زمنياً بوقت البدء في تناول هذا الدواء. إن معدل تطور "المرض" وهذا الارتباط هو الذي يمكن أن يخبر الطبيب بالنشأة الحقيقية للمتلازمة، على الرغم من أن المهمة ليست سهلة.
هذه التأثيرات الجهازية النهائية، التي تتطور مع استخدام كبار السن للأدوية على المدى الطويل، وغالبًا ما تكون سنوات عديدة، دائمًا ما ينظر إليها الطبيب على أنها مظهر من مظاهر شيخوخة الجسم أو إضافة مرض جديد، وتستلزم دائمًا تأثيرات إضافية. وصف الأدوية التي تهدف إلى علاج "المرض المكتشف حديثًا".
وبالتالي، فإن الاستخدام طويل الأمد لمضادات التشنج أو بعض الأدوية الخافضة للضغط يمكن أن يؤدي إلى الإمساك الارتجاعي، يليه علاج ذاتي طويل الأمد وغير ناجح في كثير من الأحيان باستخدام المسهلات، ثم إلى داء الرتج المعوي، والتهاب الرتج، وما إلى ذلك. في الوقت نفسه، لا يفترض الطبيب أن الإمساك قد غير النباتات المعوية، وزادت درجة فرط تسمم الدم، مما أدى إلى تفاقم قصور القلب. تتمثل تكتيكات الطبيب في تكثيف علاج قصور القلب. التوقعات واضحة. ويمكن إعطاء العشرات من هذه الأمثلة.
يؤدي الاستخدام المتزامن للأدوية إلى تفاعلات دوائية في 6٪ من المرضى، 5 يزيد من تواترها إلى 50٪، عند تناول 10 أدوية يصل خطر التفاعلات الدوائية إلى 100٪.
في الولايات المتحدة، يتم إدخال ما يصل إلى 8.8 مليون مريض إلى المستشفى سنويًا، منهم 100-200 ألف يموتون بسبب تطور التفاعلات الدوائية الضارة.
كان متوسط عدد الأدوية التي يتناولها المرضى المسنين (سواء وصفها الأطباء أو تناولوها بشكل مستقل) 10.5، وفي 96٪ من الحالات، لم يعرف الأطباء بالضبط ما الذي يتناوله مرضاهم.
في التين. يوضح الشكل 3 متوسط كمية الأدوية اليومية التي يتناولها المرضى في مستشفى الشيخوخة (وفقًا لموظفنا O.M. Mikheev).
الأشخاص الأكثر نشاطًا بدنيًا يتناولون عددًا أقل من الأدوية، ومع تقدمهم في السن، تنخفض كمية الأدوية التي يستهلكونها، مما يؤكد الحقيقة المعروفة بأن الأشخاص الأقل مرضًا يعيشون حياة أطول.
من الأسباب الموضوعية للعلاج الدوائي المتعدد الأدوية، تتبع الأسباب الذاتية - علاجي المنشأ، الناجم عن وصفات العامل الطبي، والعصيان، الناجم عن تصرفات المريض الذي يتلقى العلاج.
تعتمد الأسباب العلاجية في المقام الأول على نموذج تكتيكات التشخيص والعلاج - يجب أن يكون العلاج معقدًا وممرضيًا (مع تأثير على الروابط الرئيسية للتسبب في المرض) ويجب أن يكون الفحص كاملاً قدر الإمكان. يتم وضع هذه الأسس الصحيحة بشكل أساسي في برامج التدريب قبل التخرج للأطباء والبرامج والتعليم بعد التخرج.
ولا يمكن اعتبار التدريب على التفاعل بين الأدوية كافيا؛ فالأطباء لديهم معرفة سيئة للغاية بالعلاقة بين الأدوية والمضافات الغذائية وأوقات الوجبات. في كثير من الأحيان، يتخذ الطبيب قرارًا بوصف دواء، تحت تأثير موحٍ للمعلومات التي تم تلقيها مؤخرًا حول الخصائص الرائعة لحداثة صيدلانية أخرى، والتي أكدتها النتائج "الفريدة" لدراسة أخرى متعددة المراكز. ومع ذلك، ولأغراض الدعاية، لم يتم ذكر أنه تم إدراج المرضى في مثل هذه الدراسة وفقًا لمعايير صارمة، والتي، كقاعدة عامة، استبعدت المسار المعقد للمرض الأساسي أو وجود أمراض "مصاحبة" أخرى.
ومن المؤسف أن نلاحظ أنه في برامج التعليم قبل والدراسات العليا يتم إيلاء القليل من الاهتمام لمشكلة توافق الأدوية في الجسم الحي، ولا يتم تناول قضايا الاستخدام طويل الأمد لدواء معين أو أدوية مجموعة دوائية معينة على الاطلاق. إمكانيات التعليم الذاتي للطبيب في هذا المجال محدودة. لا يستطيع الجميع الوصول إلى جداول التوافق لدواءين، أما بالنسبة لثلاثة أو أكثر، فيبدو أن علم الصيدلة السريرية الحديث لم يبدأ بعد في العثور على إجابة لهذا السؤال الحيوي.
وفي الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أننا أنفسنا لا نستطيع تكوين فكرة عن ذلك إلا على أساس الخبرة الطويلة. أدت الحجج المعقولة المستندة إلى سنوات عديدة من المراقبة إلى التخلي عن التوصيات المتعلقة باستخدام العلاج ببدائل الإستروجين مدى الحياة؛ كن حذرًا مع التوصيات الخاصة بالاستخدام مدى الحياة لمثبطات مضخة البروتون، وما إلى ذلك.
Volens Nolens، حتى الطبيب المفكر ذو التعليم العالي والذي يبدأ في علاج مريض مصاب بأمراض متعددة، يُجبر في كل مرة على العمل في النظام السيبراني لـ "الصندوق الأسود"، أي. المواقف التي يعرف فيها متخذ القرار ما يقوم بإدخاله في النظام وما يجب أن يحصل عليه كمخرجات، ولكن ليس لديه أي فكرة عن العمليات الداخلية.
السبب الرئيسي للعلاج الدوائي المتعدد من جانب المريض هو عدم الامتثال للوصفات الطبية.
وفقًا لبحثنا، فإن ما يصل إلى 30% من المرضى لم يفهموا تفسيرات الطبيب فيما يتعلق بالأسماء ونظام الأدوية وأهداف العلاج، وبالتالي بدأوا في العلاج الذاتي. حوالي 30٪، بعد الاستماع إلى الطبيب والاتفاق معه، يرفضون بشكل مستقل العلاج الموصوف لأسباب مالية أو لأسباب أخرى ويغيرونه، ويفضلون استكمال العلاج الموصى به إما بأدوية تقليدية (غير فعالة في الأساس) أو يعني أن الأصدقاء والجيران والأقارب أو نصحهم آخرون باستخدام العاملين الطبيين الآخرين (بما في ذلك الإسعاف).
وهناك دور مهم في تشويه العلاج تلعبه الإعلانات العدوانية للمكملات الغذائية، التي تقدمها وسائل الإعلام باعتبارها "علاجا فريدا ..." ("اطلب على وجه السرعة، المخزون محدود ..."). يتم تعزيز تأثير التفرد من خلال الإشارة إلى أصل شرقي أو أفريقي أو "الكرملين" القديم الغامض. أحيانًا يتم تضمين التأثير "المضمون" في اسم المنتج أو توصية منافقة لاستشارة الطبيب الذي، حتى مع وجود رغبة كبيرة، لن يجد أي معلومات موضوعية حول هذا العلاج المعجزة. إن الإشارات إلى شعبية "العلاج القديم" في بلد المنشأ المعلن لا أساس لها من الصحة: الأسئلة المطروحة في هذا البلد حول هذا "العلاج" تسبب الحيرة بين السكان المحليين.
في ممارستنا، نناشد الفطرة السليمة: ننصح مرضانا بعدم تصديق الإعلانات الواردة من وسائل الإعلام حول هذه العلاجات المعجزة، ونقنعهم بأن الشركة المصنعة ستقوم أولاً بإبلاغ المجتمع المهني بالفعالية الحقيقية للدواء، وليس للإذاعة أو التلفزيون.
وبالنظر إلى كل ما سبق، لا يسع المرء إلا أن يرحب بإنشاء إدارة يرأسها عضو مراسل. البروفيسور رامس. V.K.Lepakhin من المركز الفيدرالي لمراقبة سلامة الأدوية في Roszdravnadzor.
تسمح لنا سنوات خبرتنا العديدة بتقديم رؤيتنا لخيارات العلاج الدوائي للمراضة المتعددة (الشكل 4).
نسلط الضوء على الخيارات العقلانية وغير العقلانية للعلاج الدوائي للمراضة المتعددة. شرط التطبيق الناجح وتحقيق الهدف بخيار عقلاني هو كفاءة الطبيب والمريض. في هذه الحالة، يمكن تحقيق التأثير باستخدام التكنولوجيا السليمة، عندما يتم وصف عدة أدوية أو أشكال للمريض في وقت واحد، وذلك بسبب الحاجة السريرية والسلامة الدوائية.
في ظل وجود العديد من الأمراض، من الضروري وصف الأدوية مع عدم وجود تدخل مثبت. لتحقيق تأثير أكبر في علاج مرض واحد من أجل تحفيز تأثير واحد، يتم وصف الأدوية أحادية الاتجاه في شكل عدة أشكال جرعات بأسماء مختلفة أو في شكل أشكال جرعات جاهزة لإنتاج المصنع (على سبيل المثال، أنجيوتنسين- مثبط الإنزيم المحول ومدر للبول في قرص واحد - "حبوب متعددة"، على شكل أقراص من عدة أدوية تختلف في التركيب الكيميائي، ولكنها مختومة في نفطة واحدة، حتى تشير إلى وقت الإعطاء، وما إلى ذلك).
هناك خيار آخر للعلاج الدوائي العقلاني للمراضة المتعددة وهو مبدأ العلاج الأحادي متعدد الأهداف الذي نقوم بتطويره، أي. تحقيق هدف علاجي في وقت واحد في وجود تأثير نظامي لهذا الدواء.
وبالتالي، فإن مؤشرات وصف دوكسازوسين حاصرات ألفا الأدرينالية للرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتضخم البروستاتا، المدرجة في التوصيات الأوروبية والوطنية، تم تطويرها بالتفصيل من قبل موظفتنا إي.أ. كليمانوفا، والتي أظهرت أيضًا أنه عند وصف هذا الدواء، فإنه كذلك من الممكن تصحيح الأشكال الخفيفة من مقاومة الأنسولين وارتفاع السكر في الدم. وكان موظفنا الآخر إم آي كاديسكايا هو أول من أظهر التأثيرات الجهازية غير المضادة للدهون للستاتينات، والتي سُميت فيما بعد تعدد المظاهر.
نعتقد أن العلاج الدوائي الأحادي متعدد الأهداف هو الذي سيسمح لنا إلى حد كبير بتجنب تلك الخيارات غير العقلانية للعلاج الدوائي للأمراض المتعددة، والتي يتم عرضها في الأعمدة اليمنى من الرسم البياني والتي تم ذكرها أعلاه.
وبالتالي، فإننا نعتقد أن العلاج الدوائي المتعدد ينبغي اعتباره وصفًا لأكثر من دواءين بتركيبات كيميائية مختلفة في وقت واحد أو خلال يوم واحد.
العلاج الدوائي المتعدد الدوائي المبرر في الممارسة السريرية الحديثة، بشرط أن يكون آمنًا ومناسبًا، ليس ممكنًا ومقبولًا فحسب، بل هو ضروري في المواقف المعقدة والصعبة.
يجب اعتبار الوصفة غير المعقولة أو غير المتوافقة أو المتزامنة أو خلال يوم واحد لعدد كبير من الأدوية لمريض واحد علاجًا دوائيًا متعددًا غير عقلاني أو "تعدد دوائي للأدوية".
ومن المناسب أن نتذكر رأي المعالج الشهير I. Magyar (1987)، الذي، على أساس مبدأ وحدة عملية التشخيص والعلاج، اقترح تفسيرا أوسع لمفهوم "الصيدلة المتعددة". وهو يعتقد أن الإفراط الدوائي العلاجي غالبًا ما يسبقه الإفراط الدوائي التشخيصي (الإجراءات المفرطة للطبيب التي تهدف إلى تشخيص الأمراض، بما في ذلك استخدام طرق بحث حديثة جدًا ومكلفة عادةً)، كما أن الإفراط الدوائي التشخيصي والعلاجي، المتشابك بشكل وثيق ويستفز بعضها البعض، يؤدي إلى ظهور عدد لا يحصى من التولد. يتم إنشاء كلا النوعين من التعدد الدوائي، كقاعدة عامة، عن طريق "التفكير الطبي غير المنضبط".
ويبدو لنا أن هذه القضية المعقدة للغاية تحتاج إلى دراسة ومناقشة خاصة.
من ناحية، لا يسع المرء إلا أن يعترف بأن العديد من الأطباء، وخاصة الشباب، الذين لديهم معرفة سيئة بتقنيات التشخيص السريري وعدم قابلية التبادل والتكامل بين طرق التشخيص المختلفة، يفضلون وصف فحوصات "إضافية" ("الأدواتية" من الجهل!) ، بعد أن تلقوا استنتاجًا، غالبًا ما لا يكلفون أنفسهم عناء التعرف عليه. بالإضافة إلى ذلك، من النادر في الممارسة الحديثة أن يرافق الطبيب المريض أثناء الإجراءات التشخيصية، ويقتصر على الاستنتاج النهائي ولا يتعمق في هيكل المؤشرات الأصلية.
يرجع عبء العمل الضخم على المختبرات وخدمات التشخيص الفني إلى المعايير المعتمدة وخطط التشخيص، والتي لا تأخذ دائمًا في الاعتبار القدرات المادية والتقنية والاقتصادية لمنشأة رعاية صحية معينة.
إن المكون التشخيصي لتكلفة عملية التشخيص والعلاج يتزايد بشكل مطرد؛ ولا يمكن أن تلبي الاحتياجات المالية للرعاية الصحية الحديثة حتى من قبل اقتصادات البلدان المتقدمة للغاية.
من ناحية أخرى، يمكن لأي طبيب أن يثبت بسهولة أن الفحص التشخيصي "الإضافي" الذي وصفه كان ضروريًا للغاية لأنه له غرض، وسيكون صحيحًا من حيث المبدأ.
يمكن لكل طبيب أن يعطي أكثر من مثال واحد عندما يتم اكتشاف مرض خطير أو غير مواتٍ من الناحية الإنذارية أثناء إجراء تشخيصي عشوائي ("فقط في حالة"). كل واحد منا مؤيد لفحص السرطان المبكر والمستمر.
تعتبر أنظمة التشخيص الحديثة آمنة عمليًا للصحة، ويمكن بسهولة تحمل التلاعبات المستخدمة في تنفيذها، وبالتالي يصبح مفهوم "الضرر المنفعة" مشروطًا.
على ما يبدو، عند الحديث عن الجوانب الحديثة لـ "التعدد الدوائي التشخيصي"، نحتاج إلى أن نأخذ في الاعتبار مبرر "الهدف والتكلفة".
نحن نستخدم عمدًا مفهوم "الهدف"، الذي تم استبداله في بعض كتيبات اقتصاديات الدواء بمصطلح "المنفعة". إن بعض خبراء الاقتصاد السياسي غير المستعدين لتولي أدوار رئيسية يستبدلون بسهولة "النفعية" الاقتصادية بالمفهوم الأخلاقي "للهدف". وبالتالي، وفقًا لبعضهم، فإن توفير الدولة لعملية التشخيص والعلاج غير مناسب، وما إلى ذلك.
الهدف هو اكتشاف الأمراض المزمنة في أقرب وقت ممكن. وبالتالي، فإن الاستنتاج يشير بطبيعة الحال إلى ضرورة إجراء فحوصات طبية مفصلة عدة مرات طوال حياة الشخص، أي. الفحص الطبي، مما يعني الحصول الإلزامي على النتائج باستخدام تقنيات المختبرات والتنظير الداخلي والإشعاع.
واستنادا إلى تجربة موسكو، نعتقد أن هذا الخيار لتطوير الرعاية الصحية ممكن.
نحن نقدم تصنيفنا للخيارات المختلفة للتعدد الدوائي (الشكل 5).
نعتقد أنه من أجل منع الإفراط الدوائي التشخيصي والعلاجي الذي لا أساس له من الصحة لدى الأشخاص في الفئات العمرية الأكبر سناً، يجب على الطبيب المعالج الالتزام بالمبادئ الأساسية التالية.
- يجب أن تكون خطورة الاختبار أقل من خطورة الإصابة بمرض غير معروف.
- يجب إجراء فحص إضافي في المقام الأول للتأكيد، ولكن ليس لرفض التشخيص الأولي، الذي يجب تبريره.
- اتبع القاعدة التي صاغها المعالج وعالم الصيدلة السريري الشهير بي.إي. فوتشال: "أدوية أقل: فقط ما هو ضروري للغاية". عدم وجود مؤشرات مباشرة لوصف الدواء هو موانع.
- الالتزام بـ "نظام الجرعات المنخفضة" لجميع الأدوية تقريبًا، باستثناء مضادات الجراثيم ("الجرعة فقط تجعل الدواء سامًا"، لكن العكس هو الصحيح أيضًا: "الجرعة فقط تجعل السم دواءً").
- الاختيار الصحيح لطرق إزالة المخدرات من جسم شخص مسن، مع إعطاء الأفضلية للأدوية التي لها طريقتان أو أكثر من طرق الإزالة.
- يجب أن يتم وزن كل وصفة طبية لدواء جديد بعناية، مع الأخذ في الاعتبار خصائص عمل الدواء (الحركية الدوائية والديناميكا الدوائية) وما يسمى بالآثار الجانبية. لاحظ أن المريض نفسه يجب أن يكون على دراية بها. عند وصف دواء جديد، عليك أن تفكر فيما إذا كان الأمر يستحق إلغاء بعض الأدوية "القديمة".
إن وجود أمراض متعددة لدى مريض مسن، والفسيفساء والمظاهر السريرية غير الواضحة، والتشابك المعقد والغريب للشكاوى والأعراض والمتلازمات الناجمة عن المظاهر السريرية لعمليات الشيخوخة والأمراض المزمنة والتأثيرات الطبية (الشكل 6)، يجعل العلاج علاجًا إبداعيًا العملية التي يكون فيها الحل الأفضل ممكنًا فقط بفضل تفكير الطبيب.
لسوء الحظ، بدأ المتخصصون المعاصرون، وخاصة المتخصصين منهم، ينسون القاعدة البسيطة التي تم تطويرها منذ فترة طويلة والتي تسمح للمرء بتجنب الإفراط الدوائي: يجب ألا يتلقى المريض (بالطبع، إلا في الحالات العاجلة) أكثر من 4 أدوية في نفس الوقت، وينبغي حل قضايا زيادة حجم العلاج بشكل مشترك من قبل العديد من المتخصصين (كونسيليوم). من خلال المناقشة المشتركة، يكون من الأسهل التنبؤ بالتفاعلات الدوائية المحتملة ورد فعل الكائن الحي بأكمله.
عند علاج كل مريض على حدة، ينبغي للمرء أن يتصرف وفقًا للوصايا القديمة: "est modus in rebus" (مراقبة الاعتدال) و"non nocere" (لا ضرر ولا ضرار).
الأدب
- القاموس الموسوعي للمصطلحات الطبية. ميدبريس، 1989.
- لازيبنيك إل.بي. طب الشيخوخة العملي. م، 2002.
- لازيبنيك إل بي، كونيف يو في، ميخيفا أو إم. العلاج الأحادي متعدد الأغراض مع حاصرات ألفا الأدرينالية في ممارسة طب الشيخوخة. م، 2006.
- لي إي.د. تشخيص وعلاج نقص تروية عضلة القلب الصامت. ديس. ...دكتور. العلوم، 2005.
- توكماتشيف يو.ك.، لازيبنيك إل.بي.، تيريشينكو إس.إن. التغيرات في الحالة الوظيفية للجسم لدى مرضى القلب التاجي بعد زرع أنواع مختلفة من أجهزة تنظيم ضربات القلب. الدوران. 1989; 1: 57-9.
- باشكاييفا إم.ش.، ميليوكوفا أو.إم.، لازيبنيك إل.بي. اعتماد كمية الأدوية المتناولة يومياً على النشاط الوظيفي لكبار السن. مرضي جيرونتول. 1998; 4: 38-42.
- موخوف أ. مشاكل الإجراءات القضائية في حالات التعويض عن الضرر الذي يلحق بصحة أو حياة المواطن أثناء تقديم الرعاية الطبية. عسل. يمين. 2005; 4.
- أوستروموفا أو.د. ملامح علاج أمراض القلب والأوعية الدموية في الشيخوخة. قلب غير كافٍ 2004; 2: 98-9.
- Klimanova E. A. العلاج الأحادي مع دوكسازوسين مانع ألفا الأدرينالية لارتفاع ضغط الدم الشرياني وتضخم البروستاتا الحميد لدى الرجال في الفئات العمرية الأكبر سنا. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. 2003.
- كاديسكايا م. التأثيرات غير الدهنية للستاتينات والفايبرات في الوقاية الثانوية من أمراض القلب التاجية لدى النساء. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. 1999.
- بلولر 1922 (مقتبس من: Elshtein N.V. أخطاء في أمراض الجهاز الهضمي. تالين، 1991؛ 189-90).
- Magyar I. التشخيص التفريقي لأمراض الأعضاء الداخلية. إد. أكاديمية العلوم في المجر، 1987؛ الأول والثاني: 1155.
- لازيبنيك إل بي، غينولين إس إم، نازارينكو آي في. وغيرها من التدابير التنظيمية لمكافحة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. روس. القلب مجلة 2005; 5: 5-11.
- شاهد ب. مشاكل وطرق العلاج الحديثة. وقائع المؤتمر السادس عشر لعموم الاتحاد للمعالجين. م: الطب، 1972؛ 215-9.
إل بي لازيبنيك، يو في كونيف، في إن دروزدوف، إل آي إفريموف
قسم علم الشيخوخة وطب الشيخوخة، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان؛ القسم التنظيمي والمنهجي للعلاج التابع لوزارة الصحة في موسكو. معهد البحوث المركزي لأمراض الجهاز الهضمي
تعدد الأدوية [من "بولي" - كثير و"براجما" - كائن، شيء؛ مرادف - العلاج المتعدد، العلاج المفرط، تعدد الأدوية، "تعدد الأدوية" (إنجليزي)] - كان تكرار الوصفات الطبية ولا يزال مشكلة منتشرة على نطاق واسع ولم تتم دراستها كثيرًا في الطب السريري الحديث.
أشهرها هو تعدد الأدوية أو الأدوية (تعدد الأدوية، العلاج الدوائي المتعدد) - الوصفة المتزامنة للعديد من الأدوية للمرضى المسنين. "هجوم المخدرات الضخم" (مصطلح المؤلف)، كقاعدة عامة، يستقبل المجموعة الأكثر ضعفا من المرضى، أي. الأشخاص الذين يعانون من تعدد الأمراض - عدة أمراض تحدث في وقت واحد في مراحل ومراحل مختلفة. في معظم الأحيان هؤلاء هم المرضى المسنين.
يظهر في الشكل عدد الأمراض لكل مريض في مستشفى الشيخوخة. 1.
ومن الجدير بالذكر أنه مع تقدم العمر ينخفض مؤشر "عدد الأمراض / مريض واحد". يحدث هذا لعدة أسباب. أولاً، يعيش الأشخاص الذين يعانون من عدد أقل من الأمراض المزمنة حتى سن الشيخوخة. ثانيا، من المعروف أن بعض الأمراض المزمنة تخضع للارتداد أو تختفي مع تقدم العمر (على سبيل المثال، قرحة الاثني عشر). ثالثا، تحت تأثير العلاج، تكتسب العديد من الأمراض شكلا سريريا مختلفا ("دوائي" أو "تعدد الأشكال علاجي المنشأ"). ومن الأمثلة على ذلك تحويل شكل مؤلم من أمراض القلب التاجية إلى شكل غير مؤلم أثناء العلاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للذبحة الصدرية أو اختفاء نوبات الذبحة الصدرية وتطبيع ضغط الدم بعد زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.
إن تعدد الأمراض هو الذي يجبر المريض على المراقبة في وقت واحد من قبل أطباء من عدة تخصصات، وهذا هو السبب وراء العلاج الدوائي المتعدد كممارسة راسخة، حيث أن كل متخصص يراقب المريض، وفقًا للمعايير أو الممارسة المعمول بها، ملزم بتنفيذه خارج الوصفات الطبية المستهدفة.
في التين. يوضح الشكل 2 لمحات عن الأطباء الذين يراقبون مريضًا خارجيًا مسنًا في إحدى عيادات موسكو في نفس الوقت.
تُظهر خبرتنا الممتدة لسنوات عديدة في تقييم الخبراء السريريين لجودة الرعاية التشخيصية والعلاجية أنه في معظم الحالات، فإن المبدأ الذي يسترشد به الطبيب المعالج عند وصف عدة أدوية للمريض في نفس الوقت يعكس رغبته في علاج جميع أمراض المريض. دفعة واحدة (ويفضل بسرعة)، وفي نفس الوقت منع جميع المضاعفات المحتملة (يفضل أن يكون أكثر موثوقية).
مسترشدًا بهذه النوايا الحسنة، يصف الطبيب الأدوية المعروفة له وفقًا للأنظمة المعتادة (أحيانًا "لضغط الدم"، "للإمساك"، "للضعف"، وما إلى ذلك)، وفي الوقت نفسه يجمع دون تفكير بين التوصيات الصحيحة بشكل عام من بين العديد من الاستشاريين الذين يفكرون في الطريقة المذكورة أعلاه، من الضروري تقديم علاج إضافي وفقًا لملفك الشخصي.
على سبيل المثال، نعطي الوصفة الطبية المتزامنة لـ 27 دواءً مختلفًا لشخص معاق من الحرب الوطنية العظمى (نحن نتحدث عن توفير الأدوية بموجب نظام DLO) بكمية تزيد عن 50 قرصًا يوميًا، والمريض ليس فقط أصر على استقبالهم، بل أخذهم جميعاً أيضاً! عانى المريض من اثني عشر مرضًا وتمت مراقبته من قبل ثمانية متخصصين (معالج، طبيب قلب، طبيب أمراض الجهاز الهضمي، طبيب أعصاب، طبيب الغدد الصماء، طبيب مسالك بولية، طبيب عيون، طبيب أنف وأذن وحنجرة)، كل منهم وصف علاجًا "خاصًا به"، دون حتى محاولة ربطه بطريقة أو بأخرى بالتوصيات من المتخصصين الآخرين. وبطبيعة الحال، أطلق المعالج ناقوس الخطر. صدقوني، لقد استغرق الأمر الكثير من العمل لإقناع المريض بالتوقف عن تناول كمية كبيرة من الأدوية. وكانت الحجة الرئيسية بالنسبة له هي الحاجة إلى "آسف الكبد".
نشأت مشكلة العلاج الدوائي المتعدد منذ زمن طويل.
كتب آي بي بافلوف ذات مرة، كرئيس لقسم علم الأدوية في الأكاديمية الطبية العسكرية في 1890-1896: "... عندما أرى وصفة تحتوي على ثلاثة أدوية أو أكثر، أفكر: ما هي القوة المظلمة الموجودة فيها!" من الجدير بالذكر أن الدواء الذي اقترحه آي بي بافلوف في نفس الفترة، والذي سمي باسمه، يحتوي على عقارين فقط (بروميد الصوديوم والكافيين)، يعملان في اتجاهات مختلفة على الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي.
حلم حائز آخر على جائزة نوبل، وهو الطبيب الألماني وعالم البكتيريا والكيمياء الحيوية بول إرليخ، بابتكار دواء وحده، مثل "الرصاصة السحرية"، سيقتل جميع الأمراض في الجسم دون التسبب في أدنى ضرر له.
وفقًا لـ I. P. Pavlov، يجب اعتبار تعدد الأدوية بمثابة وصفة طبية متزامنة لثلاثة أدوية أو أكثر للمريض، ووفقًا لـ P. Erlich، أكثر من دواء واحد.
هناك عدة أسباب للعلاج الدوائي المتعدد، سواء الموضوعي أو الذاتي.
السبب الموضوعي الأول، كما أشرنا سابقًا، هو تعدد أمراض الشيخوخة ("تكرار علم الأمراض"). السبب الموضوعي الثاني في طب الشيخوخة هو غياب أو إضعاف أو انقلاب التأثير النهائي المتوقع للدواء بسبب التغيرات في استقلاب الدواء في الجسم المتلاشي مع تغيرات تتطور بشكل طبيعي - إضعاف عمليات التمثيل الغذائي في الكبد والأنسجة (بما في ذلك نشاط السيتوكروم P450)، انخفاض في حجم الدم المنتشر، انخفاض تصفية الكلى، الخ.
بعد تلقي تأثير غير كاف أو منحرف من الأدوية الموصوفة، يقوم الطبيب بتغيير العلاج في أغلب الأحيان في اتجاه زيادة عدد الأقراص أو استبدال الدواء بآخر "أقوى". ونتيجة لذلك، يتطور علم الأمراض علاجي المنشأ، والذي كان يسمى سابقًا "المرض الطبي". الآن لا يوجد مثل هذا المصطلح: إنهم يتحدثون عن الآثار "غير المرغوب فيها" أو "الجانبية" للأدوية، ويختبئون وراء المصطلحات عدم القدرة أو عدم الرغبة في رؤية التأثير المنهجي للمادة الفعالة على جسم الإنسان ككل.
يتيح لنا التحليل الدقيق للتطور التدريجي للعديد من الأمراض لدى كبار السن تحديد المتلازمات التي تميز التأثيرات النظامية للأدوية في جسم شخص عجوز - نفسية المنشأ، قلبية المنشأ، رئوية، هضمية، معوية، كبدية، مسببة للأذن، إلخ.
تبدو هذه المتلازمات، الناتجة عن التأثيرات طويلة المدى للأدوية على الجسم، سريرية ويعتبرها الطبيب مرضًا في حد ذاته أو مظهرًا من مظاهر الشيخوخة الطبيعية. نعتقد أن الطبيب الذي يفكر في جوهر الأشياء يجب أن ينتبه إلى الوتيرة المتسارعة لتطور المتلازمة المسجلة حديثًا ويحاول على الأقل ربطها زمنياً بوقت البدء في تناول هذا الدواء. إن معدل تطور "المرض" وهذا الارتباط هو الذي يمكن أن يخبر الطبيب بالنشأة الحقيقية للمتلازمة، على الرغم من أن المهمة ليست سهلة.
هذه التأثيرات الجهازية النهائية، التي تتطور مع استخدام كبار السن للأدوية على المدى الطويل، وغالبًا ما تكون سنوات عديدة، دائمًا ما ينظر إليها الطبيب على أنها مظهر من مظاهر شيخوخة الجسم أو إضافة مرض جديد، وتستلزم دائمًا تأثيرات إضافية. وصف الأدوية التي تهدف إلى علاج "المرض المكتشف حديثًا".
وبالتالي، فإن الاستخدام طويل الأمد لمضادات التشنج أو بعض الأدوية الخافضة للضغط يمكن أن يؤدي إلى الإمساك الارتجاعي، يليه علاج ذاتي طويل الأمد وغير ناجح في كثير من الأحيان باستخدام المسهلات، ثم إلى داء الرتج المعوي، والتهاب الرتج، وما إلى ذلك. في الوقت نفسه، لا يفترض الطبيب أن الإمساك قد غير النباتات المعوية، وزادت درجة فرط تسمم الدم، مما أدى إلى تفاقم قصور القلب. تتمثل تكتيكات الطبيب في تكثيف علاج قصور القلب. التوقعات واضحة. ويمكن إعطاء العشرات من هذه الأمثلة.
يؤدي الاستخدام المتزامن للأدوية إلى تفاعلات دوائية في 6٪ من المرضى، 5 يزيد من تواترها إلى 50٪، عند تناول 10 أدوية يصل خطر التفاعلات الدوائية إلى 100٪.
في الولايات المتحدة، يتم إدخال ما يصل إلى 8.8 مليون مريض إلى المستشفى سنويًا، منهم 100-200 ألف يموتون بسبب تطور التفاعلات الدوائية الضارة.
كان متوسط عدد الأدوية التي يتناولها المرضى المسنين (سواء وصفها الأطباء أو تناولوها بشكل مستقل) 10.5، وفي 96٪ من الحالات، لم يعرف الأطباء بالضبط ما الذي يتناوله مرضاهم.
في التين. يوضح الشكل 3 متوسط كمية الأدوية اليومية التي يتناولها المرضى في مستشفى الشيخوخة (وفقًا لموظفنا O.M. Mikheev).
الأشخاص الأكثر نشاطًا بدنيًا يتناولون عددًا أقل من الأدوية، ومع تقدمهم في السن، تنخفض كمية الأدوية التي يستهلكونها، مما يؤكد الحقيقة المعروفة بأن الأشخاص الأقل مرضًا يعيشون حياة أطول.
من الأسباب الموضوعية للعلاج الدوائي المتعدد الأدوية، تتبع الأسباب الذاتية - علاجي المنشأ، الناجم عن وصفات العامل الطبي، والعصيان، الناجم عن تصرفات المريض الذي يتلقى العلاج.
تعتمد الأسباب العلاجية في المقام الأول على نموذج تكتيكات التشخيص والعلاج - يجب أن يكون العلاج معقدًا وممرضيًا (مع تأثير على الروابط الرئيسية للتسبب في المرض) ويجب أن يكون الفحص كاملاً قدر الإمكان. يتم وضع هذه الأسس الصحيحة بشكل أساسي في برامج التدريب قبل التخرج للأطباء والبرامج والتعليم بعد التخرج.
ولا يمكن اعتبار التدريب على التفاعل بين الأدوية كافيا؛ فالأطباء لديهم معرفة سيئة للغاية بالعلاقة بين الأدوية والمضافات الغذائية وأوقات الوجبات. في كثير من الأحيان، يتخذ الطبيب قرارًا بوصف دواء، تحت تأثير موحٍ للمعلومات التي تم تلقيها مؤخرًا حول الخصائص الرائعة لحداثة صيدلانية أخرى، والتي أكدتها النتائج "الفريدة" لدراسة أخرى متعددة المراكز. ومع ذلك، ولأغراض الدعاية، لم يتم ذكر أنه تم إدراج المرضى في مثل هذه الدراسة وفقًا لمعايير صارمة، والتي، كقاعدة عامة، استبعدت المسار المعقد للمرض الأساسي أو وجود أمراض "مصاحبة" أخرى.
ومن المؤسف أن نلاحظ أنه في برامج التعليم قبل والدراسات العليا يتم إيلاء القليل من الاهتمام لمشكلة توافق الأدوية في الجسم الحي، ولا يتم تناول قضايا الاستخدام طويل الأمد لدواء معين أو أدوية مجموعة دوائية معينة على الاطلاق. إمكانيات التعليم الذاتي للطبيب في هذا المجال محدودة. لا يستطيع الجميع الوصول إلى جداول التوافق لدواءين، أما بالنسبة لثلاثة أو أكثر، فيبدو أن علم الصيدلة السريرية الحديث لم يبدأ بعد في العثور على إجابة لهذا السؤال الحيوي.
وفي الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أننا أنفسنا لا نستطيع تكوين فكرة عن ذلك إلا على أساس الخبرة الطويلة. أدت الحجج المعقولة المستندة إلى سنوات عديدة من المراقبة إلى التخلي عن التوصيات المتعلقة باستخدام العلاج ببدائل الإستروجين مدى الحياة؛ كن حذرًا مع التوصيات الخاصة بالاستخدام مدى الحياة لمثبطات مضخة البروتون، وما إلى ذلك.
Volens Nolens، حتى الطبيب المفكر ذو التعليم العالي والذي يبدأ في علاج مريض مصاب بأمراض متعددة، يُجبر في كل مرة على العمل في النظام السيبراني لـ "الصندوق الأسود"، أي. المواقف التي يعرف فيها متخذ القرار ما يقوم بإدخاله في النظام وما يجب أن يحصل عليه كمخرجات، ولكن ليس لديه أي فكرة عن العمليات الداخلية.
السبب الرئيسي للعلاج الدوائي المتعدد من جانب المريض هو عدم الامتثال للوصفات الطبية.
وفقًا لبحثنا، فإن ما يصل إلى 30% من المرضى لم يفهموا تفسيرات الطبيب فيما يتعلق بالأسماء ونظام الأدوية وأهداف العلاج، وبالتالي بدأوا في العلاج الذاتي. حوالي 30٪، بعد الاستماع إلى الطبيب والاتفاق معه، يرفضون بشكل مستقل العلاج الموصوف لأسباب مالية أو لأسباب أخرى ويغيرونه، ويفضلون استكمال العلاج الموصى به إما بأدوية تقليدية (غير فعالة في الأساس) أو يعني أن الأصدقاء والجيران والأقارب أو نصحهم آخرون باستخدام العاملين الطبيين الآخرين (بما في ذلك الإسعاف).
وهناك دور مهم في تشويه العلاج تلعبه الإعلانات العدوانية للمكملات الغذائية، التي تقدمها وسائل الإعلام باعتبارها "علاجا فريدا ..." ("اطلب على وجه السرعة، المخزون محدود ..."). يتم تعزيز تأثير التفرد من خلال الإشارة إلى أصل شرقي أو أفريقي أو "الكرملين" القديم الغامض. أحيانًا يتم تضمين التأثير "المضمون" في اسم المنتج أو توصية منافقة لاستشارة الطبيب الذي، حتى مع وجود رغبة كبيرة، لن يجد أي معلومات موضوعية حول هذا العلاج المعجزة. إن الإشارات إلى شعبية "العلاج القديم" في بلد المنشأ المعلن لا أساس لها من الصحة: الأسئلة المطروحة في هذا البلد حول هذا "العلاج" تسبب الحيرة بين السكان المحليين.
في ممارستنا، نناشد الفطرة السليمة: ننصح مرضانا بعدم تصديق الإعلانات الواردة من وسائل الإعلام حول هذه العلاجات المعجزة، ونقنعهم بأن الشركة المصنعة ستقوم أولاً بإبلاغ المجتمع المهني بالفعالية الحقيقية للدواء، وليس للإذاعة أو التلفزيون.
وبالنظر إلى كل ما سبق، لا يسع المرء إلا أن يرحب بإنشاء إدارة يرأسها عضو مراسل. البروفيسور رامس. V.K.Lepakhin من المركز الفيدرالي لمراقبة سلامة الأدوية في Roszdravnadzor.
تسمح لنا سنوات خبرتنا العديدة بتقديم رؤيتنا لخيارات العلاج الدوائي للمراضة المتعددة (الشكل 4).
نسلط الضوء على الخيارات العقلانية وغير العقلانية للعلاج الدوائي للمراضة المتعددة. شرط التطبيق الناجح وتحقيق الهدف بخيار عقلاني هو كفاءة الطبيب والمريض. في هذه الحالة، يمكن تحقيق التأثير باستخدام التكنولوجيا السليمة، عندما يتم وصف عدة أدوية أو أشكال للمريض في وقت واحد، وذلك بسبب الحاجة السريرية والسلامة الدوائية.
في ظل وجود العديد من الأمراض، من الضروري وصف الأدوية مع عدم وجود تدخل مثبت. لتحقيق تأثير أكبر في علاج مرض واحد من أجل تحفيز تأثير واحد، يتم وصف الأدوية أحادية الاتجاه في شكل عدة أشكال جرعات بأسماء مختلفة أو في شكل أشكال جرعات جاهزة لإنتاج المصنع (على سبيل المثال، أنجيوتنسين- مثبط الإنزيم المحول ومدر للبول في قرص واحد - "حبوب متعددة"، على شكل أقراص من عدة أدوية تختلف في التركيب الكيميائي، ولكنها مختومة في نفطة واحدة، حتى تشير إلى وقت الإعطاء، وما إلى ذلك).
هناك خيار آخر للعلاج الدوائي العقلاني للمراضة المتعددة وهو مبدأ العلاج الأحادي متعدد الأهداف الذي نقوم بتطويره، أي. تحقيق هدف علاجي في وقت واحد في وجود تأثير نظامي لهذا الدواء.
وبالتالي، فإن مؤشرات وصف دوكسازوسين حاصرات ألفا الأدرينالية للرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتضخم البروستاتا، المدرجة في التوصيات الأوروبية والوطنية، تم تطويرها بالتفصيل من قبل موظفتنا إي.أ. كليمانوفا، والتي أظهرت أيضًا أنه عند وصف هذا الدواء، فإنه كذلك من الممكن تصحيح الأشكال الخفيفة من مقاومة الأنسولين وارتفاع السكر في الدم. وكان موظفنا الآخر إم آي كاديسكايا هو أول من أظهر التأثيرات الجهازية غير المضادة للدهون للستاتينات، والتي سُميت فيما بعد تعدد المظاهر.
نعتقد أن العلاج الدوائي الأحادي متعدد الأهداف هو الذي سيسمح لنا إلى حد كبير بتجنب تلك الخيارات غير العقلانية للعلاج الدوائي للأمراض المتعددة، والتي يتم عرضها في الأعمدة اليمنى من الرسم البياني والتي تم ذكرها أعلاه.
وبالتالي، فإننا نعتقد أن العلاج الدوائي المتعدد ينبغي اعتباره وصفًا لأكثر من دواءين بتركيبات كيميائية مختلفة في وقت واحد أو خلال يوم واحد.
العلاج الدوائي المتعدد الدوائي المبرر في الممارسة السريرية الحديثة، بشرط أن يكون آمنًا ومناسبًا، ليس ممكنًا ومقبولًا فحسب، بل هو ضروري في المواقف المعقدة والصعبة.
يجب اعتبار الوصفة غير المعقولة أو غير المتوافقة أو المتزامنة أو خلال يوم واحد لعدد كبير من الأدوية لمريض واحد علاجًا دوائيًا متعددًا غير عقلاني أو "تعدد دوائي للأدوية".
ومن المناسب أن نتذكر رأي المعالج الشهير I. Magyar (1987)، الذي، على أساس مبدأ وحدة عملية التشخيص والعلاج، اقترح تفسيرا أوسع لمفهوم "الصيدلة المتعددة". وهو يعتقد أن الإفراط الدوائي العلاجي غالبًا ما يسبقه الإفراط الدوائي التشخيصي (الإجراءات المفرطة للطبيب التي تهدف إلى تشخيص الأمراض، بما في ذلك استخدام طرق بحث حديثة جدًا ومكلفة عادةً)، كما أن الإفراط الدوائي التشخيصي والعلاجي، المتشابك بشكل وثيق ويستفز بعضها البعض، يؤدي إلى ظهور عدد لا يحصى من التولد. يتم إنشاء كلا النوعين من التعدد الدوائي، كقاعدة عامة، عن طريق "التفكير الطبي غير المنضبط".
ويبدو لنا أن هذه القضية المعقدة للغاية تحتاج إلى دراسة ومناقشة خاصة.
من ناحية، لا يسع المرء إلا أن يعترف بأن العديد من الأطباء، وخاصة الشباب، الذين لديهم معرفة سيئة بتقنيات التشخيص السريري وعدم قابلية التبادل والتكامل بين طرق التشخيص المختلفة، يفضلون وصف فحوصات "إضافية" ("الأدواتية" من الجهل!) ، بعد أن تلقوا استنتاجًا، غالبًا ما لا يكلفون أنفسهم عناء التعرف عليه. بالإضافة إلى ذلك، من النادر في الممارسة الحديثة أن يرافق الطبيب المريض أثناء الإجراءات التشخيصية، ويقتصر على الاستنتاج النهائي ولا يتعمق في هيكل المؤشرات الأصلية.
يرجع عبء العمل الضخم على المختبرات وخدمات التشخيص الفني إلى المعايير المعتمدة وخطط التشخيص، والتي لا تأخذ دائمًا في الاعتبار القدرات المادية والتقنية والاقتصادية لمنشأة رعاية صحية معينة.
إن المكون التشخيصي لتكلفة عملية التشخيص والعلاج يتزايد بشكل مطرد؛ ولا يمكن أن تلبي الاحتياجات المالية للرعاية الصحية الحديثة حتى من قبل اقتصادات البلدان المتقدمة للغاية.
من ناحية أخرى، يمكن لأي طبيب أن يثبت بسهولة أن الفحص التشخيصي "الإضافي" الذي وصفه كان ضروريًا للغاية لأنه له غرض، وسيكون صحيحًا من حيث المبدأ.
يمكن لكل طبيب أن يعطي أكثر من مثال واحد عندما يتم اكتشاف مرض خطير أو غير مواتٍ من الناحية الإنذارية أثناء إجراء تشخيصي عشوائي ("فقط في حالة"). كل واحد منا مؤيد لفحص السرطان المبكر والمستمر.
تعتبر أنظمة التشخيص الحديثة آمنة عمليًا للصحة، ويمكن بسهولة تحمل التلاعبات المستخدمة في تنفيذها، وبالتالي يصبح مفهوم "الضرر المنفعة" مشروطًا.
على ما يبدو، عند الحديث عن الجوانب الحديثة لـ "التعدد الدوائي التشخيصي"، نحتاج إلى أن نأخذ في الاعتبار مبرر "الهدف والتكلفة".
نحن نستخدم عمدًا مفهوم "الهدف"، الذي تم استبداله في بعض كتيبات اقتصاديات الدواء بمصطلح "المنفعة". إن بعض خبراء الاقتصاد السياسي غير المستعدين لتولي أدوار رئيسية يستبدلون بسهولة "النفعية" الاقتصادية بالمفهوم الأخلاقي "للهدف". وبالتالي، وفقًا لبعضهم، فإن توفير الدولة لعملية التشخيص والعلاج غير مناسب، وما إلى ذلك.
الهدف هو اكتشاف الأمراض المزمنة في أقرب وقت ممكن. وبالتالي، فإن الاستنتاج يشير بطبيعة الحال إلى ضرورة إجراء فحوصات طبية مفصلة عدة مرات طوال حياة الشخص، أي. الفحص الطبي، مما يعني الحصول الإلزامي على النتائج باستخدام تقنيات المختبرات والتنظير الداخلي والإشعاع.
واستنادا إلى تجربة موسكو، نعتقد أن هذا الخيار لتطوير الرعاية الصحية ممكن.
نحن نقدم تصنيفنا للخيارات المختلفة للتعدد الدوائي (الشكل 5).
نعتقد أنه من أجل منع الإفراط الدوائي التشخيصي والعلاجي الذي لا أساس له من الصحة لدى الأشخاص في الفئات العمرية الأكبر سناً، يجب على الطبيب المعالج الالتزام بالمبادئ الأساسية التالية.
- يجب أن تكون خطورة الاختبار أقل من خطورة الإصابة بمرض غير معروف.
- يجب إجراء فحص إضافي في المقام الأول للتأكيد، ولكن ليس لرفض التشخيص الأولي، الذي يجب تبريره.
- اتبع القاعدة التي صاغها المعالج وعالم الصيدلة السريري الشهير بي.إي. فوتشال: "أدوية أقل: فقط ما هو ضروري للغاية". عدم وجود مؤشرات مباشرة لوصف الدواء هو موانع.
- الالتزام بـ "نظام الجرعات المنخفضة" لجميع الأدوية تقريبًا، باستثناء مضادات الجراثيم ("الجرعة فقط تجعل الدواء سامًا"، لكن العكس هو الصحيح أيضًا: "الجرعة فقط تجعل السم دواءً").
- الاختيار الصحيح لطرق إزالة المخدرات من جسم شخص مسن، مع إعطاء الأفضلية للأدوية التي لها طريقتان أو أكثر من طرق الإزالة.
- يجب أن يتم وزن كل وصفة طبية لدواء جديد بعناية، مع الأخذ في الاعتبار خصائص عمل الدواء (الحركية الدوائية والديناميكا الدوائية) وما يسمى بالآثار الجانبية. لاحظ أن المريض نفسه يجب أن يكون على دراية بها. عند وصف دواء جديد، عليك أن تفكر فيما إذا كان الأمر يستحق إلغاء بعض الأدوية "القديمة".
إن وجود أمراض متعددة لدى مريض مسن، والفسيفساء والمظاهر السريرية غير الواضحة، والتشابك المعقد والغريب للشكاوى والأعراض والمتلازمات الناجمة عن المظاهر السريرية لعمليات الشيخوخة والأمراض المزمنة والتأثيرات الطبية (الشكل 6)، يجعل العلاج علاجًا إبداعيًا العملية التي يكون فيها الحل الأفضل ممكنًا فقط بفضل تفكير الطبيب.
لسوء الحظ، بدأ المتخصصون المعاصرون، وخاصة المتخصصين منهم، ينسون القاعدة البسيطة التي تم تطويرها منذ فترة طويلة والتي تسمح للمرء بتجنب الإفراط الدوائي: يجب ألا يتلقى المريض (بالطبع، إلا في الحالات العاجلة) أكثر من 4 أدوية في نفس الوقت، وينبغي حل قضايا زيادة حجم العلاج بشكل مشترك من قبل العديد من المتخصصين (كونسيليوم). من خلال المناقشة المشتركة، يكون من الأسهل التنبؤ بالتفاعلات الدوائية المحتملة ورد فعل الكائن الحي بأكمله.
عند علاج كل مريض على حدة، ينبغي للمرء أن يتصرف وفقًا للوصايا القديمة: "est modus in rebus" (مراقبة الاعتدال) و"non nocere" (لا ضرر ولا ضرار).
الأدب
- القاموس الموسوعي للمصطلحات الطبية. ميدبريس، 1989.
- لازيبنيك إل.بي. طب الشيخوخة العملي. م، 2002.
- لازيبنيك إل بي، كونيف يو في، ميخيفا أو إم. العلاج الأحادي متعدد الأغراض مع حاصرات ألفا الأدرينالية في ممارسة طب الشيخوخة. م، 2006.
- لي إي.د. تشخيص وعلاج نقص تروية عضلة القلب الصامت. ديس. ...دكتور. العلوم، 2005.
- توكماتشيف يو.ك.، لازيبنيك إل.بي.، تيريشينكو إس.إن. التغيرات في الحالة الوظيفية للجسم لدى مرضى القلب التاجي بعد زرع أنواع مختلفة من أجهزة تنظيم ضربات القلب. الدوران. 1989; 1: 57-9.
- باشكاييفا إم.ش.، ميليوكوفا أو.إم.، لازيبنيك إل.بي. اعتماد كمية الأدوية المتناولة يومياً على النشاط الوظيفي لكبار السن. مرضي جيرونتول. 1998; 4: 38-42.
- موخوف أ. مشاكل الإجراءات القضائية في حالات التعويض عن الضرر الذي يلحق بصحة أو حياة المواطن أثناء تقديم الرعاية الطبية. عسل. يمين. 2005; 4.
- أوستروموفا أو.د. ملامح علاج أمراض القلب والأوعية الدموية في الشيخوخة. قلب غير كافٍ 2004; 2: 98-9.
- Klimanova E. A. العلاج الأحادي مع دوكسازوسين مانع ألفا الأدرينالية لارتفاع ضغط الدم الشرياني وتضخم البروستاتا الحميد لدى الرجال في الفئات العمرية الأكبر سنا. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. 2003.
- كاديسكايا م. التأثيرات غير الدهنية للستاتينات والفايبرات في الوقاية الثانوية من أمراض القلب التاجية لدى النساء. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. 1999.
- بلولر 1922 (مقتبس من: Elshtein N.V. أخطاء في أمراض الجهاز الهضمي. تالين، 1991؛ 189-90).
- Magyar I. التشخيص التفريقي لأمراض الأعضاء الداخلية. إد. أكاديمية العلوم في المجر، 1987؛ الأول والثاني: 1155.
- لازيبنيك إل بي، غينولين إس إم، نازارينكو آي في. وغيرها من التدابير التنظيمية لمكافحة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. روس. القلب مجلة 2005; 5: 5-11.
- شاهد ب. مشاكل وطرق العلاج الحديثة. وقائع المؤتمر السادس عشر لعموم الاتحاد للمعالجين. م: الطب، 1972؛ 215-9.
تعد تعدد الأدوية (polypharmacy) مشكلة واسعة الانتشار في الطب السريري الحديث، والتي تنشأ نتيجة الإفراط في وصف الأدوية من قبل المتخصصين. وهذه الظاهرة أكثر شيوعاً عند كبار السن الذين يعانون من عدة أمراض في نفس الوقت.
ما المشكلة؟
يعد الإفراط الدوائي أسلوبًا شائعًا لعلاج العديد من الأمراض. ولذلك، في المستشفى أو العلاج في العيادات الخارجية، غالبا ما يتلقى المريض من 2 إلى 10 أدوية في وقت واحد. في هذه الحالة، يتم تحديد عدد الأدوية حسب شدة الحالة، ووجود الأمراض المصاحبة، ويقظة الأخصائي والمريض.
مهم! يمكن أن يؤدي الاستخدام المشترك للعديد من الأدوية إلى زيادة خطر التفاعلات والتفاعلات الضارة بين الأدوية، وتقليل التزام المريض بالعلاج، وزيادة تكلفة العلاج.
غالبًا ما يكون الإفراط الدوائي إجراءً ضروريًا عندما يكون لدى المريض المسن تاريخ من العديد من الأمراض. في مثل هذه الحالات، يسعى الطبيب إلى علاج جميع الأمراض الموجودة في وقت واحد ومنع حدوث المضاعفات. لكن الخبراء نادراً ما يأخذون في الاعتبار غياب أو تقليل أو عكس التأثير العلاجي المتوقع من العلاج الدوائي على خلفية التغيرات في استقلاب الأدوية في الجسم المتلاشي (ينخفض التمثيل الغذائي، وينخفض حجم الدم المنتشر، وتنخفض تصفية الكلى).
وفقا للبيانات الإحصائية، فإن التعدد الدوائي له العيوب التالية:
- يزيد من خطر تطوير ردود الفعل السلبية بنسبة 6 مرات. إذا تناول الشخص أكثر من 3 أدوية في نفس الوقت، فإن احتمال حدوث آثار جانبية يزيد 10 مرات؛
- يؤدي تناول دوائين في وقت واحد إلى حدوث تفاعلات دوائية لدى 6% من المرضى. عند استخدام 5 أدوية معًا، تصل هذه المعلمة إلى 50%، عند تناول 10 أدوية – 100%؛
- يزيد معدل الوفيات من الآثار الجانبية لدى كبار السن (أكثر من 80 عامًا).
في 80% من الحالات، لا يعرف الأطباء الأدوية التي يتناولها المرضى، حيث غالبًا ما يتم فحص كبار السن على الفور من قبل طبيب أعصاب، وممارس عام، وطبيب عيون، وطبيب قلب، وأخصائي أمراض الجهاز الهضمي، وأخصائي الغدد الصماء، وأخصائي المسالك البولية، وأخصائي أمراض الأنف والأذن والحنجرة. غالبًا ما يصف المتخصصون الفرعيون علاجهم الخاص، دون مراعاة التوصيات الحالية للأطباء الآخرين.
لماذا يحدث التعدد الدوائي؟
يتم الحصول على معظم الأدوية صناعيًا من مكونات كيميائية مختلفة. يتأكد المصنعون بشكل صارم من أن الأدوية تقضي على أعراض وأسباب المرض وليس لها تأثير ضار على جسم الإنسان.
ومع ذلك، فإن الاستخدام غير السليم للأدوية يثير تفاعلات دوائية غير متوقعة. ونتيجة لذلك، تحدث التفاعلات الكيميائية ليس فقط بين المكونات الأصلية للأدوية، ولكن أيضًا بين مستقلباتها النشطة. يؤدي هذا إلى تكوين مجمعات شديدة الحساسية تسبب التهاب الجلد الفقاعي المعمم الشديد وتنخر البشرة.
مهم! إذا لم يكن للمريض، على خلفية العلاج الموصوف، تأثير علاجي واضح، يجوز للأخصائي زيادة جرعة الدواء أو وصف دواء من جيل جديد.
غالبًا ما يحدث الإفراط الدوائي نتيجة الاختيار الخاطئ للأدوية، عندما يتم وصف أدوية أحادية الاتجاه أو اختيارية للمريض. الإدمان على الأدوية شائع أيضًا بين كبار السن. هذه الحالة هي عادة استخدام أدوية معينة حتى عندما تكون غير فعالة.
أمثلة على التفاعلات الدوائية
عند وصف نظام العلاج، ينبغي أن تؤخذ ردود الفعل التالية في الاعتبار:
- يؤدي الاستخدام المتزامن للأسبرين والمنتجات التي تحتوي على الكافيين إلى تكوين مركبات سامة؛
- يؤدي الاستخدام المشترك للحبوب المنومة والمهدئات إلى تدمير فيتامين د؛
- نبتة سانت جون يمكن أن تقلل من نشاط الستاتينات، السيكلوسبورين.
- الاستخدام المتزامن للسلفوناميدات والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية يزيد من سمية الأدوية المضادة للبكتيريا.
- يزيد مستخلص الجنكة بيلوبا مع الوارفارين من خطر النزيف.
- العلاج طويل الأمد بمضادات التشنج مع استخدام الأدوية الخافضة للضغط يسبب الإمساك الوخيمي. تتطلب هذه الحالة استخدام المسهلات، والتي لن تؤدي إلا إلى تفاقم مسار قصور القلب؛
- الاستخدام المتزامن لمثبطات امتصاص السيروتونين الجهازية مع نبتة سانت جون يزيد من خطر أزمة السيروتونين.
مهم! يمكن أن يكون للطعام تأثير كبير على الأدوية. لذلك، أثناء استخدام الأمبيسيلين، يجب التوقف عن شرب الحليب؛ عند العلاج بالأسبرين، يجب تجنب تناول الخضار الطازجة.
لمنع حدوث التعدد الدوائي لدى المرضى المسنين، يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية بين الأدوية الموصوفة. لذلك، يجب على طبيب الأسرة مراقبة جميع مواعيد المتخصصين الضيقين. يتم حل مشكلة التعدد الدوائي بوجود دواء يضبط نظام العلاج لكل مريض.
قسم الطب النفسي والمخدرات، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة ولاية سانت بطرسبرغ"
ملخص:تتناول المقالة مشكلة استخدام مجموعات من مضادات الذهان. اليوم، الفجوة بين نتائج الطب المبني على الأدلة والممارسة اليومية الحقيقية للطبيب في العلاج المركب مع مضادات الذهان كبيرة جدًا. بناءً على بيانات الأدبيات، يتم عرض مراجعة للأسباب والعواقب السلبية للإفراط الدوائي المضاد للذهان، ويتم وصف الحالات السريرية التي يتم تبريرها. تسمح لنا نتائج الدراسات بالتوصية بالعلاج المركب المضاد للذهان للمرضى الذين لم يستجيبوا لثلاث دورات على الأقل من العلاج الأحادي المضاد للذهان، بما في ذلك كلوزابين؛ إذا أمكن، زيادة العلاج المضاد للذهان بأدوية من فئات أخرى؛ إذا كان الإفراط الدوائي المضاد للذهان أمرًا لا مفر منه، فضع في الاعتبار جرعات الدواء (مكافئات الريسبيريدون والكلوربرومازين). تجدر الإشارة إلى أن معظم المرضى الذين يخضعون للعلاج المركب بمضادات الذهان قادرون على الانتقال بأمان إلى العلاج الأحادي المضاد للذهان، وبالتالي تقليل تكاليف العلاج وزيادة الامتثال.
يمكن أن يتكون العلاج المركب للاضطرابات الذهانية في مراحل مختلفة من العلاج من ثلاثة أنواع على الأقل: مزيج من الأدوية المضادة للذهان وتقنيات إعادة التأهيل العلاجي النفسي؛ طريقة التقوية - مزيج من مضادات الذهان وأنواع أخرى من المؤثرات العقلية - مضادات الاكتئاب ومثبتات المزاج والمهدئات. مزيج من اثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للذهان. من سمات المرحلة الحديثة من العلاج النفسي الدوائي تعدد الأدوية الجماعي، أي الاستخدام الواسع النطاق لمجموعات مختلفة من المؤثرات العقلية. ما يصل إلى 80-90٪ من المرضى، سواء المرضى الداخليين أو المرضى الخارجيين، يتلقون في وقت واحد اثنين أو أكثر من المؤثرات العقلية.
تتوفر على نطاق واسع المبادئ التوجيهية السريرية للاستخدام الأمثل للأدوية العقلية، ولكن وصفها في إعدادات الحياة الحقيقية عادة ما يختلف عن الخوارزميات المقترحة. إن الإفراط الدوائي، والأدوية المضادة للذهان بجرعات عالية، والعلاج المداوم بالبنزوديازيبينات أو مضادات الكولين ليست مدعومة بشكل جيد بالأدلة وقد تسبب آثارًا ضارة خطيرة.
يشير مصطلح الأدوية المضادة للذهان إلى الوصفة المجمعة لاثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للذهان. تختلف الآراء حول المعيار الزمني للتحقق من التعدد الدوائي: فقد اعتبر بعض المؤلفين أن العلاج المركب لمدة 14 يومًا هو تعدد دوائي، والبعض الآخر - 60 أو 90 يومًا. أعرب E. Leckman-Westin والمؤلفون المشاركون (2014) عن رأي مفاده أن الإجراء الأكثر ملائمة هو فترة تزيد عن 90 يومًا مع انقطاع محتمل لمدة 32 يومًا، نظرًا لأن هذه الفترة تتميز بحساسية تبلغ 79.4٪ و خصوصية 99.1٪. قد تكون هناك نوبات قصيرة من تناول مجموعة من مضادات الذهان أثناء التغيرات في العلاج، والتحول من دواء إلى آخر، وهو ما يتوافق مع استراتيجيات العلاج الحديثة.
لا تزال الأدوية المتعددة المضادة للذهان شائعة في كل من الممارسة السريرية المحلية والأجنبية. يتراوح معدل انتشار الأدوية المضادة للذهان، وفقًا للدراسات المختلفة، من 7 إلى 50٪، وفي معظم المصادر يتراوح من 10 إلى 30٪. أظهر تحليل عدد كبير من الدراسات التي شارك فيها ما يقرب من 1.5 مليون مشارك (82.9% مصابون بالفصام) أن متوسط معدل تناول الأدوية المضادة للذهان في العالم هو 19.6%. خيار العلاج المركب الأكثر استخدامًا هو مزيج من مضادات الذهان من الجيل الأول والثاني (42.4٪)، ويحتل المركز الثاني مزيج من اثنين من مضادات الذهان من الجيل الأول (19.6٪)، يليه الجيل الثاني (1.8٪). خلال الفترة من سبعينيات القرن العشرين إلى العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، لم يتغير متوسط تكرار استخدام الأدوية المتعددة المضادة للذهان بشكل ملحوظ (1970-1979: 28.8%؛ 1980-1989: 17.6%؛ 1990-1999: 22.0%؛ 2000-2009: 19.2%) ، ع = 0.78). ومع ذلك، هناك اختلافات إقليمية ملحوظة: فالتعدد الدوائي أكثر شيوعًا في آسيا وأوروبا منه في أمريكا الشمالية، وأكثر شيوعًا في آسيا منه في أوقيانوسيا. يمكن تفسير الاختلافات في انتشار التعدد الدوائي من خلال الخصائص الديموغرافية والسريرية المختلفة للعينات، بالإضافة إلى فترات الدراسة المختلفة. لوحظ أعلى معدل انتشار للأدوية المضادة للذهان في المرضى في مستشفيات الطب النفسي (أكثر من نصف المرضى). ترتبط الوصفة الطبية باستخدام مضادات الذهان والمصححات من الجيل الأول، ووجود تشخيص لمرض انفصام الشخصية، والاستخدام الأقل تواترا لمضادات الاكتئاب والاستخدام الأكثر تواترا لأشكال مضادات الذهان طويلة المفعول.
أتاحت نتائج دراسة استقصائية للأطباء النفسيين المحليين دحض الافتراض القائل بأن سبب استخدام جرعات عالية ومجموعات من مضادات الذهان، وكذلك سبب تطور نتائج العلاج غير الناجحة، في معظم الحالات هو فقط مسار غير موات. المرض و/أو المقاومة النسبية لدى بعض المرضى للعلاج بمضادات الذهان بجرعات معتدلة. وفقا للبيانات المتاحة، عند وقف التفاقم، يفضل 40٪ من الأطباء النفسيين استخدام مجموعات من مضادات الذهان "الكلاسيكية". 10% من الأطباء يفضلون إضافة مضاد ذهان ثانٍ إلى نظام العلاج إذا كان الأول غير فعال بما فيه الكفاية، والغالبية العظمى من المتخصصين يزيدون الجرعة. أعرب 7.5% من الأطباء الذين شملهم الاستطلاع عن تفضيلهم لاستخدام مجموعات من مضادات الذهان لمنع انتكاسة المرض. اتضح أن الأطباء النفسيين العاملين في أقسام الرجال يفضلون استخدام مجموعات من اثنين أو أكثر من مضادات الذهان (معظمها تقليدية) للتخفيف من تفاقم مرض انفصام الشخصية، ولكن عمليا لا يستخدمون العلاج الأحادي مع مضادات الذهان من الجيل الثاني لهذه الأغراض. ربما يرجع هذا النوع من التفضيل إلى الرغبة في تقليل الاضطرابات السلوكية والاندفاع والعدوانية بسرعة، والتي، كما هو معروف، تكون أكثر وضوحًا عند المرضى الذكور. يبدو أن الضيق الذي يعاني منه الأطباء النفسيون يلعبون دورًا معينًا عند العمل مع المرضى الأكثر خطورة. يفضل معظم الأطباء العاملين في أقسام النساء في المستشفى استخدام العلاج الأحادي مع مضادات الذهان من الجيل الأول، على الرغم من وجود مؤيدين للتعدد الدوائي بينهم. فقط الأطباء النفسيين العاملين في قسم إعادة التأهيل اختاروا العلاج الأحادي. بين الأطباء النفسيين الذين لديهم أكثر من 10 سنوات من الخبرة في العمل، تصل نسبة "المتعددي البراغماتيين" إلى الحد الأقصى، ويرجع ذلك على ما يبدو إلى الصور النمطية القديمة للعلاج.
ليس هناك شك في عدم صلاحية الأدوية المتعددة المضادة للذهان. غالبًا ما يتم وصف العلاج المركب بدون أدلة كافية ويتم التقليل من احتمالية التفاعلات الدوائية. وهكذا، فإن ما يقرب من خمس المرضى الخارجيين المصابين بالفصام، إلى جانب مضادات الذهان طويلة المفعول، يتلقون بالإضافة إلى ذلك مضادات الذهان التقليدية أو، في الآونة الأخيرة، مضادات الذهان غير التقليدية عن طريق الفم، والتي يمكن أن تحيد تمامًا السمات الإيجابية لعملها السريري.
لا يمكن العثور على دليل على فعالية التعدد الدوائي إلا في التجارب السريرية الصغيرة المعشاة ذات الشواهد، وتقارير الحالة، وغالبًا ما يعتمد على الخبرة الشخصية للطبيب. لا توجد عمليًا دراسات ما قبل السريرية لمجموعات مضادات الذهان، على الرغم من أن خيارات زيادة العلاج المضاد للذهان بأدوية من فئات أخرى قيد الدراسة. يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتحديد الإمكانات المضادة للذهان للمركبات، ويتم دراسة الآثار الجانبية على الحيوانات، ولكن هذا لا ينطبق على العلاج المركب المضاد للذهان.
لا يوجد حاليًا إجماع حول عواقب الإفراط الدوائي المضاد للذهان. تشير معظم الدراسات إلى أن التعدد الدوائي لمضادات الذهان يرتبط بمجموعة من العواقب السلبية، بما في ذلك زيادة خطر الآثار الجانبية مقارنة بالعلاج الأحادي وزيادة تكاليف الرعاية الصحية.
استنادًا إلى مثال تحليل تاريخ 575 حالة لـ E.V. أثبت سنيدكوف وك. بدري أن استخدام مجموعات من الأدوية المضادة للذهان يرتبط بانخفاض جودة حالات الهدوء، وهو ما قد يكون بسبب عدد من العوامل، بما في ذلك زيادة شدة الحالة العقلية، ووجود مقاومة علاجية وانخفاض الامتثال. من المرضى. يزداد احتمال حدوث آثار جانبية بما يتناسب مع عدد الأدوية الموصوفة.
تظهر العواقب غير المرغوب فيها الأكثر إقناعًا للإفراط الدوائي المضاد للذهان في الآثار الجانبية خارج الهرمية المصحوبة باستخدام أدوية مضادات الكولين لزيادة مستويات البرولاكتين. يمكن تفسير كل من هذه الآثار الجانبية من خلال الجرعة الإجمالية الأعلى والحصار المفروض على مستقبلات الدوبامين. على الرغم من أن خفض جرعة كل دواء عند دمجه قد يساعد في تقليل الآثار الجانبية، إلا أنه من المرجح أن تكون الأدوية فعالة. إن التناقض في البيانات المتعلقة بحدوث تعذر الجلوس في الأدوية المتعددة المضادة للذهان يدعم الفرضية القائلة بأنه لا يرتبط في المقام الأول بنظام الدوبامين. وهذا يتوافق مع النقص المتكرر لتأثير الأدوية المضادة للكولين، على عكس حاصرات بيتا والبنزوديازيبينات. بالإضافة إلى ذلك، يرتبط الإفراط الدوائي المضاد للذهان بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي. يتم دعم الحاجة إلى تجنب الإفراط في الأدوية المضادة للذهان من خلال أدلة على زيادة خطر الآثار الجانبية مثل الشلل الرعاش، فرط برولاكتين الدم، فرط اللعاب، التخدير والنعاس، ضعف الإدراك، داء السكري وربما دسليبيدميا.
تجدر الإشارة إلى أنه عندما يتم وصف اثنين أو أكثر من مضادات الذهان في وقت واحد، فإن معظم الأطباء لا يأخذون في الاعتبار مكافئات الكلوربرومازين، والذي يصبح السبب الأكثر شيوعًا للعلاج غير العقلاني، وفي النهاية التأثير السمي العصبي للجرعات الإجمالية العالية والمفرطة للغاية على التكامل (الأمامي). ) وظائف، وإبطاء عمليات الانتعاش، وتدهور نوعية مغفرة، وتطوير الآثار الجانبية العقلية والجسدية العصبية.
وفي الوقت نفسه، لا يمكننا استبعاد التأثير الجماعي: وهو التوجه الأخلاقي والنفسي للفرد نحو مستوى السلوك المميز للفئة الاجتماعية التي ينتمي إليها (وهذا يعني نمط الحياة، وعدم الالتزام بالنظام الغذائي والتدخين، وانخفاض مستوى تعليم المرضى). تعتبر البيانات المتعلقة بزيادة الوزن وإطالة فترة كيو تي وزيادة خطر الوفاة غامضة. لا يوجد دليل مقنع فيما يتعلق بخصائص الإدمان المحتملة والآثار السلبية المحتملة مثل خلل الحركة المتأخر، ومتلازمة الذهان الخبيثة، وندرة المحببات، والموت القلبي المفاجئ، والنوبات، وارتفاع إنزيمات الكبد.
وقد اقترح أن الإفراط الدوائي يرتبط بزيادة خطر الوفاة لدى المرضى النفسيين. وفقا للأدبيات، يصل معدل تكراره إلى ضعف عدد السكان ولا يمكن تفسيره بزيادة خطر الانتحار. المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية هم أكثر عرضة للمعاناة من أمراض القلب والأوعية الدموية والسكري. ويرجع ذلك إلى نمط الحياة، والنظام الغذائي، والتدخين، وانخفاض مستوى التعليم، والعلاج المضاد للذهان، والذي يسبب، على سبيل المثال، إطالة فترة QT و torsade de pointes (TdP). لقد ثبت أن خطر الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية يزيد مع زيادة جرعة مضادات الذهان، بغض النظر عن جيلها. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من الفصام الذين لا يتلقون مضادات الذهان، يكون معدل الوفيات أعلى 10 مرات من أولئك الذين يخضعون للعلاج الدوائي. لم تتم دراسة التأثيرات طويلة المدى للإفراط الدوائي من وجهة النظر هذه جيدًا. هناك أدلة على أن خطر الوفاة يزداد مع زيادة تناول مضادات الذهان.
وجدت دراسة للعجز المعرفي أنهم يعتمدون على جرعات الأدوية (مكافئات الريسبيريدون والكلوربرومازين) بدلاً من اعتمادهم بشكل مباشر على عدد الأدوية الموصوفة (ارتبطت الجرعات الأكبر من 5-6 ملغ من مكافئات الريسبيريدون بانخفاض درجات BACS). من المهم أن نلاحظ أنه عند الجمع بين الأدوية المضادة للذهان، فإن الجرعات الموصوفة غالبًا ما تكون أعلى من الموصى بها.
البيانات المتعلقة بالآثار الضارة للإفراط الدوائي المضاد للذهان محدودة ومتضاربة. كانت معظم الدراسات إما مبنية على تقارير الحالة أو دراسات وصفية، وغالبًا ما كانت تحتوي على عينات صغيرة الحجم مع عدم وجود مجموعة مراقبة. لم يظهر بعض الباحثين أي تأثير أو حتى تحسن في الآثار الجانبية للمريض عند علاجه بتركيبات معينة من مضادات الذهان و/أو بعد إضافة مضاد ذهان ثانٍ أو تقليل جرعة مضاد الذهان الأول. على سبيل المثال، قد يساعد الجمع بين اثنين من مضادات الذهان مع تقليل جرعة الدواء المستخدم في البداية على إعادة مستويات الجلوكوز إلى وضعها الطبيعي أثناء العلاج بالكلوزابين أو مستويات البرولاكتين وشدة الاضطرابات خارج الهرمية المرتبطة بالعلاج بالريسبيريدون، مع الحفاظ على مستوى كافٍ من حصار الدوبامين. انتقال العدوى، وبالتالي الفعالية العلاجية. أفادت العديد من الدراسات أن زيادة العلاج المضاد للذهان باستخدام أريبيبرازول من الجيل الثاني من مضادات الذهان يؤدي إلى انخفاض في الآثار الجانبية مثل التخدير والنعاس، وفرط اللعاب، وزيادة الوزن، واضطراب شحوم الدم، وفرط برولاكتين الدم، والعجز الجنسي، ويرجع ذلك على الأرجح إلى مستقبل الدوبامين 2 الجزئي. نوع ناهض لا يزال من غير الواضح كيف يمكن أن يساهم الأريبيبرازول في فقدان الوزن والتشوهات الأيضية المرتبطة بالكلوزابين والأولانزابين. أظهرت بعض الدراسات تأثيرًا إيجابيًا على مستويات الجلوكوز عن طريق إضافة الكيوتيابين إلى نظام العلاج مع تقليل جرعة كلوزابين، وعلى مستويات البرولاكتين والاضطرابات خارج الهرمية من خلال الجمع بين زيبراسيدون أو جرعات منخفضة من هالوبيريدول مع جرعات منخفضة من الريسبيريدون. وجدت دراسة تم فيها إعطاء ريسبيريدون أو زيبراسيدون بالاشتراك مع كلوزابين أن المرضى استمروا في زيادة الوزن ولم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الآثار الجانبية. من غير المعروف ما إذا كان سيتم ملاحظة تأثير تقليل الأحداث الضائرة عند وصف مضادات الذهان ذات خطر منخفض للآثار الضارة عند زيادة العلاج بالكلوزابين أو الأولانزابين دون تقليل جرعتهما. تشير نتائج التحليل التلوي إلى وجود تأثير إيجابي للتعدد الدوائي المضاد للذهان في حالة كلوزابين.
تفسر شعبية التعدد الدوائي بحقيقة أن ثلث المرضى، لسوء الحظ، يفشلون في تحقيق الاستجابة الكاملة للعلاج المضاد للذهان. توصي إرشادات العلاج النفسي الدوائي لمجموعة دراسة نتائج الفصام باستراتيجيات التعزيز للإشارة إلى أن العديد من المرضى لديهم استجابة غير كاملة للعلاج الأحادي. في هذه الحالات، يعد الإفراط الدوائي جزءًا من الاستراتيجيات المعتمدة على كلوزابين. في الممارسة السريرية، في 60٪ من الحالات، يتم وصف كلوزابين ليس كعلاج وحيد، ولكن بالاشتراك مع مضادات الذهان الأخرى. على الرغم من أن الأبحاث العلمية الأساسية تشير إلى أن زيادة كلوزابين مع مضادات الذهان الأخرى تعزز ارتباطًا أكبر بمستقبلات الدوبامين، إلا أن فعاليته لم تثبت بشكل كافٍ في الدراسات السريرية. تدور معظم الأبحاث حول تركيبة كلوزابين وريسبيريدون. تمت دراسة مزيج الريسبيريدون مع كلوزابين في تجارب عشوائية ذات شواهد. فقط في واحدة منها اختلف العلاج المركب بشكل كبير في تأثيره على شدة الاضطرابات النفسية المرضية. بشكل عام، لم تثبت دراسات هذه التركيبة الدوائية مستويات كافية من الفعالية والسلامة لضمان إدراجها في توصيات العلاج للمرضى الذين يعانون من الفصام المقاوم للعلاج. ولم يظهر أيضًا اختلاف عن العلاج الوهمي مع العلاج المعزز بالكلوزابين بالنسبة للأميسولبرايد والأريبيبرازول. تشير التحليلات التلوية الحديثة لزيادة كلوزابين وفعالية الإفراط الدوائي إلى أنه قد تكون هناك فائدة قليلة أو معدومة. توجد أسباب أخرى لزيادة مضادات الذهان بأدوية نفسية من فئات أخرى، على سبيل المثال مثبتات المزاج.
كأمثلة على استخدام التعدد الدوائي في الممارسة السريرية، يمكن الاستشهاد بالعديد من المخططات التي تمت مناقشتها في الصحافة بناءً على نتائج الملاحظات السريرية بأثر رجعي. وهكذا، فإن إضافة الثيوريدازين إلى الريسبيريدون أو الأولانزابين في الفترة الأولى من العلاج جعل من الممكن تخفيف القلق والإثارة. كانت لدى تقارير أخرى تجارب إيجابية مع إضافة مضادات الذهان على المدى القصير لتخفيف أعراض الهوس غير النمطية بعد تناول الريسبيريدون أو الأولانزابين. في هذه الحالة، من المستحيل الحكم على ما إذا كان هذا التأثير هو نتيجة للعمل الدوائي أو ما إذا كان ظاهرة عفوية ضمن ديناميات علم الأمراض الفصامي العاطفي. لا توجد مناقشة حول إمكانية التحول إلى دواء آخر غير تقليدي مضاد للذهان، أو إضافة مثبت مزاج، أو تحسين جرعة الدواء الذي تم اختياره في البداية.
إن الجمع بين اثنين أو أكثر من مضادات الذهان النموذجية في معظم الحالات ليس له أي إشارة. هناك القليل من البيانات لدعم استخدام مجموعات من مضادات الذهان إذا كان العلاج الأحادي فعالاً. على الرغم من أن استراتيجيات تركيب الأدوية هذه تستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية، إلا أنها ليست محور المبادئ التوجيهية التشخيصية والعلاجية لمرض انفصام الشخصية.
لقد تم فحص الانتقال من الأدوية المتعددة المضادة للذهان إلى العلاج الأحادي المضاد للذهان في عدد محدود جدًا من الدراسات. وفي بعض هذه الحالات، خضع ما بين 50 إلى 67% من المرضى بنجاح لمثل هذا التصحيح من العلاج النفسي الدوائي. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في عدد حالات الاستشفاء وشدة الأعراض بين مجموعات المرضى الذين استمروا في تلقي دوائين وتحولوا إلى العلاج الأحادي. غالبية المرضى الذين خضعوا لتصحيح العلاج لاحقًا، بعد التحول إلى العلاج الأحادي، عادوا إلى العلاج بالتركيبة الأصلية من الأدوية. في الوقت نفسه، هناك أدلة على أنه في حالات تغيير الطبيب المعالج في المرضى الذين يتلقون أكثر من مضادات الذهان، لا يميل الأطباء النفسيون إلى تحويلهم إلى العلاج الأحادي.
تجدر الإشارة إلى أنه في المعايير المحلية لعلاج الفصام لا توجد توصيات بشأن عدد الأدوية الموصوفة؛ يتم إعطاء الجرعات الموصى بها فقط من مضادات الذهان. هناك مؤشرات لاستخدام العلاج المركب مع كلوزابين مع مضاد ذهان آخر من الجيل الثاني (يفضل أميسولبرايد [مستوى الأدلة C]، ريسبيريدون [C]، أريبيبرازول [D]) لمرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج، والذي قد يكون له مزايا أكثر من العلاج الأحادي.
وفقًا للخبراء المحليين، ينبغي للمعايير الوطنية للعلاج المضاد للذهان أن تضع قيودًا معينة فيما يتعلق بجرعات الدواء واستخدام الأدوية المتعددة؛ يجب مراجعة نطاقات الجرعات الموصى بها من مضادات الذهان الكلاسيكية نحو تقليلها، ويفضل أن يتم تعزيز التأثير المهدئ، إذا لزم الأمر، عن طريق مجموعات من الأدوية المضادة للذهان مع المؤثرات العقلية من فئات أخرى (على سبيل المثال، مع مثبتات المزاج و/أو مزيلات القلق). ).
بشكل عام، تشير نتائج المراجعة المنهجية للآثار الجانبية المرتبطة بالإفراط الدوائي المضاد للذهان إلى أن هذا المجال لا يزال غير مدروس. بالإضافة إلى ذلك، ليست كل مجموعات الأدوية المضادة للذهان متساوية. تُستخدم مضادات الذهان لتقليل الأعراض النفسية المرضية للمريض ومعاناته، ومن الناحية المثالية، لتحسين نوعية حياة المريض وأدائه الاجتماعي. نظرًا لعدم وجود دليل على أن فعالية الأدوية المضادة للذهان تتجاوز تلك التي لوحظت مع العلاج الأحادي، فلا يمكن التوصية باستخدامها.
على الرغم من أن العديد من المنظمات والمؤسسات قد اعتمدت سياسات لتجنب استخدام الأدوية المتعددة المضادة للذهان، إلا أن هناك القليل من الأدلة التي تدعم الحظر في حالات مختارة. لا توجد حاليًا بيانات كافية لتقييم المخاطر والفوائد المحتملة والعوامل الوسيطة للنتائج المرتبطة بالإفراط الدوائي المضاد للذهان.
يبدو من المناسب التوصية بالعلاج المركب المضاد للذهان في المرضى الذين فشلوا في ثلاث دورات على الأقل من العلاج الأحادي المضاد للذهان، بما في ذلك كلوزابين. في حالات أخرى، يجب أن تعتمد مدة التعدد الدوائي على الحاجة السريرية: عند تغيير العلاج أو التغلب على المقاومة العلاجية. من المهم الأخذ في الاعتبار أن معظم المرضى الذين يخضعون للعلاج المركب بمضادات الذهان قادرون على التحول إلى العلاج الأحادي المضاد للذهان.
تشير المبادئ التوجيهية للتخلص من الوصفات الطبية دون المستوى الأمثل، استنادًا إلى إرشادات الوصفات الطبية لمودسلي (2001)، إلى أنه ينبغي تجنب الإفراط الدوائي، أي استخدام مادتين من نفس الفئة، ما لم يكن هناك أي دليل يدعم هذه الممارسة (على سبيل المثال، مزيج من مثبتات المزاج). ) أو دليل على فائدة محددة للمريض.
وبالتالي، يمكننا تحديد فجوة بين نتائج الطب المبني على الأدلة والممارسة اليومية الفعلية للطبيب فيما يتعلق بالعلاج المركب مع مضادات الذهان. يستخدم معظم الأطباء النفسيين التعدد الدوائي، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التحول المتسلسل من دواء مضاد للذهان إلى آخر قد يكون متفوقًا على العلاج المركب، وقد يكون العلاج المركب مع مضادات الذهان إحدى طرق التغلب على الحالات المقاومة للعلاج. يمكن اعتبار أنه من الأفضل وصف جرعات صغيرة من مضادات الذهان بالإضافة إلى مضادات الذهان من الجيل الثاني لفترة قصيرة.
فهرس
1. موسولوف س.ن. الطرق البيولوجية لعلاج الاضطرابات النفسية. الطب المبني على البراهين - الممارسة السريرية / إد. س.ن. موسولوفا. – م، 2012.
2. موسولوف س. المرحلة الحالية من تطور العلاج النفسي الدوائي // RMJ. – 2002. – العدد 12. – ص 560.
3. موسولوف إس.إن.، تسوكارزي إي.إي.، كابيليتي إس.جي. العلاج الدوائي المضاد للذهان لمرض انفصام الشخصية: من البيانات العلمية إلى التوصيات السريرية // الطرق البيولوجية لعلاج الاضطرابات العقلية. الطب المبني على البراهين - الممارسة السريرية / إد. س.ن. موسولوفا. – م.، 2012. – ص11-61.
4. ليليوت بي، باتون سي، هارينجتون إم وآخرون. تأثير متغيرات المريض على التعدد الدوائي والجرعة العالية المجمعة من الأدوية المضادة للذهان الموصوفة للمرضى الداخليين // نشرة الطب النفسي. – 2002. – المجلد. 26. - ص 411-414.
5. جاليجو جيه إيه، بونيتي جيه، تشانغ جيه، كين جي إم، كوريل سي يو انتشار وارتباطات الأدوية المضادة للذهان: مراجعة منهجية وانحدار تلوي للاتجاهات العالمية والإقليمية من السبعينيات إلى عام 2009 // أبحاث الفصام. – 2012. – المجلد. 138(1). - ص 18-28. - دوى:10.1016/j.schres.2012.03.018.
6. جانجولي آر، كوتزان جيه إيه، ميلر إل إس، وآخرون. الانتشار والاتجاهات والعوامل المرتبطة بتعدد الأدوية المضادة للذهان بين مرضى الفصام المؤهلين لبرنامج Medicaid، 1998-2000 // J Clin للطب النفسي. – 2004. – المجلد. 65 (10). – ص 1377-1388.
7. موراتو إي إتش، دود إس، أوديردا جي وآخرون. انتشار وأنماط الاستخدام والتنبؤات للأدوية المتعددة المضادة للذهان: تجربة في مجتمع Medicaid متعدد الولايات، 1998-2003 // كلين ثير. – 2007. – المجلد. 29(1). - ص 183-195. - دوى: 10.1016/ي. كلينثيرا.2007.01.002.
8. كريينبول ج.أ.، فالينشتاين م.، مكارثي ج.ف. وآخرون. الأدوية المضادة للذهان على المدى الطويل في النظام الصحي فيرجينيا: خصائص المريض وأنماط العلاج // Psychiatr Serv. – 2007. – المجلد. 58(4). – ص 489-495. – دوي: 10.1176/appi.ps.58.4.489.
9. ليكمانويستن إي، كيلي إي، غوبتا إن وآخرون. التحقق من صحة مقياس الأدوية المضادة للذهان القائم على المطالبات // علم الأوبئة الدوائية وسلامة الأدوية. – 2014. – المجلد. 23(6). – ص 628-635. - دوى: 10.1002/pds.3609. 10. ماساند بي.إس.، بيري إس.إل. تبديل العلاجات المضادة للذهان // آن فارماكثر. – 2000. – المجلد. 34. – ص 200–207.
11. لامبرت تي جيه. تبديل العلاج المضاد للذهان: ما يمكن توقعه والاستراتيجيات السريرية لتحسين النتائج العلاجية // J Clin للطب النفسي. – 2007. – المجلد. 68 (ملحق 6). - ص 10-13.
12. باكلي بي إف، كوريل سي.يو. استراتيجيات الجرعات وتبديل مضادات الذهان من أجل الإدارة السريرية المثلى // J Clin للطب النفسي. – 2008. – المجلد. 69 (ملحق 1). - ص 4-17.
13. سنيدكوف إي في، بدري ك. العوامل المرتبطة بنتائج استخدام مضادات الذهان في علاج مرضى الفصام // المجلة الروسية للطب النفسي. – 2007. – رقم 5. – ص 83 – 89.
14. قسطنطين آر جيه، أنديل آر، تاندون آر. الاتجاهات في الأدوية المتعددة المضادة للذهان للبالغين: التقدم والتحديات في برنامج Medicaid في فلوريدا // Community Ment Health J. - 2010. - رقم 46 (6 - ر. 523-530). - دوى: 10.1007/s10597-009-9288-2.
15. قسطنطين آر جيه، بواز تي، تاندون آر. الأدوية المتعددة المضادة للذهان في علاج الأطفال والمراهقين في مكون الرسوم مقابل الخدمة لبرنامج Medicaid الحكومي الكبير // كلين ثير. – 2010. – المجلد. 32(5). – ص 949-959. - دوى: 10.1016/ي. كلينثيرا.2010.04.021.
16. جيلمر تي.بي.، دولدر سي.آر.، فولسوم دي.بي. وآخرون. اتجاهات الأدوية المضادة للذهان بين فوائد Medicaid مع مرض انفصام الشخصية في مقاطعة سان دييغو، 1999-2004 // Psychiatr Serv. – 2007. – المجلد. 58 (7). - ص 1007-1010. - دوى: 10.1176/appi. ملاحظة:58.7.1007.
17. كوريل سي.يو.، فريدريكسون إيه. إم.، كين جي. إم. وآخرون. هل تزيد الأدوية المضادة للذهان من خطر الإصابة بالمتلازمة الأيضية؟ // انفصام الشخصية الدقة. – 2007. – المجلد. 89 (1-3). - ص 91-100. - دوى: 10.1016/j.schres.2006.08.017.
18. فاريس د.، آشر-سفانوم ه.، تشو ب.، وآخرون. العلاج الأحادي المضاد للذهان والأدوية المتعددة في العلاج الطبيعي لمرض انفصام الشخصية بمضادات الذهان غير التقليدية // BMC للطب النفسي. – 2005. – المجلد. 5. – ر. 26. – دوى: 10.1186/1471-244X-5-26.
19. ليبرمان ج.أ.، ستروب تي.إس.، ماكيفوي جي.بي. وآخرون. فعالية الأدوية المضادة للذهان لدى مرضى الفصام المزمن // N Engl J Med. – 2005. – المجلد. 353(12). – ص 1209-1223. - دوى: 10.1056/NEJMoa051688.
20. كرينبول ج.أ.، فالينشتاين م.، مكارثي ج.ف. وآخرون. الأدوية المضادة للذهان على المدى الطويل في النظام الصحي فيرجينيا: خصائص المريض وأنماط العلاج // Psychiatr Serv. – 2007. – المجلد. 58(4). – ص 489-495. – دوي: 10.1176/appi.ps.58.4.489.
21. كوريل سي. يو، روميل كلوج سي.، كورفيس سي وآخرون. مجموعات مضادات الذهان مقابل العلاج الأحادي في مرض انفصام الشخصية: التحليل التلوي للتجارب العشوائية ذات الشواهد // Schizophr Bull. – 2009. – المجلد. 35(2). – ص 443-457. - دوى: 10.1093/schbul/sbn018.
22. كوريل سي.يو، جاليجو ج.أ. الأدوية المتعددة المضادة للذهان: تقييم شامل للارتباطات ذات الصلة بالممارسة السريرية طويلة الأمد // Psychiatr Clin North Am. – 2012. – المجلد. 35(3). – ص 661-681. - دوى: 10.1016/j.psc.2012.06.007.
23. أوتارو تي، فينيرتي إم، وايت تي وآخرون. الحد من ممارسات وصف مضادات الذهان المتزامنة من خلال استخدام PSYCKES // Adm Policy Ment Health. – 2007. – المجلد. 34(1). - ص 57-61. DOI: 10.1007/s10488-006-0075-x.
24. Tochilov V.A.، Snedkov E.V.، Badri K. تأثير العوامل علاجي المنشأ على فعالية وسلامة العلاج بمضادات الذهان // Mat. أسيوط. "الطب النفسي وعلم المخدرات في القرن الحادي والعشرين." – 2008. – ص 205 – 213.
25. Goff DC، Freudenreich O. التركيز على تعدد الأدوية في مرض انفصام الشخصية: هل يستفيد أحد حقًا؟ // إنت J نيوروبسيتشوفارماكول. – 2004. – المجلد. 7 (2). - ص 109-111. - دوى: 10.1017/S1461145704004183. 26. ميجنا جيه إل، كونوار إيه آر، ماهلوترا ك وآخرون. دراسة التعدد الدوائي مع مضادات الذهان من الجيل الثاني في المرضى الذين يعانون من مرض عقلي شديد ومستمر // J Psychiatr Pract. – 2007. – المجلد. 13(2). - ص 129-137. - دوى: 10.1097/01. pra.0000265773.03756.3e.
27. موسولوف إس إن، كوزافكوفا إم في، كالينين في، إرمين إيه في، سوليموف جي يو. تحليل تأثير مضادات الذهان غير التقليدية على النموذج المكون من 5 عوامل لمرض انفصام الشخصية // الطب النفسي الاجتماعي والسريري. – 2003. – ط13، رقم 3. – ص45-52.
28. ستال إس إم، جرادي إم إم مراجعة نقدية لاستخدام مضادات الذهان غير التقليدية: مقارنة العلاج الأحادي مع الإفراط الدوائي وزيادة // Curr Med Chem. – 2004. – المجلد. 11(3). - ص 313-327.
29. ترانوليس سي، سكالي إل، لالوند بي وآخرون. فوائد ومخاطر التعدد الدوائي المضاد للذهان: مراجعة قائمة على الأدلة للأدبيات // Drug Saf. – 2008. – المجلد. 31(1). - ص 7-20.
30. Zink M.، Englisch S.، Meyer-Lindenberg A. تعدد الأدوية في الفصام // Curr Opin للطب النفسي. – 2010. – المجلد. 23(2). - ص 103-111. - دوى: 10.1097/YCO.0b013e3283366427.
31. سينتورينو إف، فينتريجليو إيه، فينسينتي إيه، وآخرون. التغييرات في ممارسات الدواء للمرضى النفسيين في المستشفيات: 2009 مقابل 2004 // Hum Psychopharmacol. – 2010. – 25(2). - ص 179-186. دوى: 10.1002/hup.1095.
32. Geyer M.A.، Ellenbroek B. نماذج السلوك الحيواني للآليات الكامنة وراء عدم النمطية المضادة للذهان // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2003. – 27. – ص 1071-1079.
33. هونر دبليو جي، بروسيسين آر إم، تشن إيه واي إتش، ماكيوان جي دبليو، بار إيه إم نهج بحثي متعدي لضعف الاستجابة للعلاج لدى مرضى الفصام: كثرة الأدوية كلوزابين ومضادات الذهان // مجلة الطب النفسي وعلم الأعصاب: JPN. – 2009. – المجلد. 34(6). – ص 433-442.
34. ميساوا ف.، شيميزو ك.، فوجي واي، وآخرون. هل ترتبط الأدوية المضادة للذهان بمتلازمة التمثيل الغذائي حتى بعد تعديل تأثيرات نمط الحياة ؟: دراسة مقطعية // BMC للطب النفسي. – 2011. – المجلد. 11. - ر. 118. - دوى: 10.1186/1471-244X-11-118.
35. سينتورينو إف، ماسترز جي إيه، تالامو إيه وآخرون. متلازمة التمثيل الغذائي لدى المرضى النفسيين في المستشفيات الذين يعالجون بمضادات الذهان والمؤثرات العقلية الأخرى // Hum Psychopharmacol. – 2012. – المجلد. 27 (5). – ص 521-526. - دوى: 10.1002/hup.2257.
36. جوكاما م.، هيليوفاارا م.، نيكت بي، وآخرون. الفصام والأدوية المضادة للذهان والوفيات // Br J الطب النفسي. – 2006. – المجلد. 188. – ص 122–127.
37. كارلسون أ.، ليكروبير آي. نظرية الدوبامين في التسبب في مرض الفصام: دليل للأطباء / أد. س.ن. موسولوفا. – لندن، 2004.
38. ميلر سي.إتش.، فلايشهاكر دبليو.دبليو. إدارة تعذر الحركة الحادة والمزمنة الناجمة عن مضادات الذهان // Drug Saf. – 2000. – المجلد. 22. - ص 73-81.
39. موسولوف إس.إن.، كابانوف إس.أو. الاضطرابات الأيضية أثناء العلاج المضاد للذهان // الطب النفسي الاجتماعي والسريري. – 2003. – ط13، رقم 2. – ص162–172.
40. ويندفور ك.، تيرنبول ب.، بينما د.، وآخرون. حدوث وعوامل الخطر المرتبطة بها للوفاة المفاجئة غير المبررة في المرضى النفسيين في إنجلترا وويلز // J Psychopharmacol. – 2011. – المجلد. 25 (11). – ص 1533-1542. - دوى: 10.1177/0269881110379288.
41. موسولوف إس.إن.، ريفكين بي.في.، سيرديتوف أو.في.، ليديجينسكي إم.يا.، بوتابوف إيه في. الآثار الجانبية الأيضية للعلاج الدوائي المضاد للذهان الحديث // الطب النفسي الاجتماعي والسريري. – 2008. – ط18، رقم 3. – ص75-90.
42. Langan J.، Shajahan P. الأدوية المتعددة المضادة للذهان: مراجعة الآليات والوفيات والإدارة // الطبيب النفسي. – 2010. – المجلد. 34(2). - ص 58-62. - دوى: 10.1192/pb.bp.108.024257.
43. Elie D.، Poirier M.، Chianetta J.، Durand M.، Gregoire C.، Grignon S. التأثيرات المعرفية للجرعة المضادة للذهان والتعدد الدوائي: دراسة مع BACS في المرضى الذين يعانون من الفصام والاضطراب الفصامي العاطفي J Psychopharmacol. – 2010. – المجلد. 24. – ص 1037-1044. - دوى: 10.1177/0269881108100777.
44. جاليجو جيه إيه، نيلسن جيه، دي هيرت إم، كين جي إم، كوريل سي يو. السلامة والتحمل للأدوية المضادة للذهان // رأي الخبراء حول سلامة الأدوية. – 2012. – المجلد. 11(4). – ص 527-542.
45. لين سي إتش، كو سي سي، تشو إل إس، وآخرون. مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية للريسبيريدون مقابل جرعة منخفضة من الريسبيريدون بالإضافة إلى جرعة منخفضة من هالوبيريدول في علاج الفصام. – 2010. – المجلد. 30. – ص 518 – 525.
46. رينشتاين إم جيه، سيروتوفسكايا إل إيه، جونز إل إي. وآخرون. تأثير العلاج المركب كلوزابين-كيتيابين على الوزن والتحكم في نسبة السكر في الدم: النتائج الأولية // التحقيق السريري للعقاقير. – 1999. – المجلد. 18. – ص 99 – 104.
47. زيغنباين إم، كروب إس، كوينزيل إتش إي. مزيج من كلوزابين وزيبراسيدون في علاج الفصام المقاوم: دراسة سريرية مفتوحة // كلين نيوروفارماكول. – 2005. – المجلد. 28. – ص220–224.
48. Rocha F.L.، Hara C. فوائد الجمع بين أريبيبرازول وكلوزابين: ثلاثة تقارير حالة // Prog Neuropsychopharmacol Biol للطب النفسي. – 2006. – المجلد. 30. – ص1167–1169.
49. فليشاكر دبليو دبليو، هيكينن إم إي، أولي جيه بي. وآخرون. آثار العلاج المساعد مع أريبيبرازول على وزن الجسم والفعالية السريرية لدى مرضى الفصام الذين عولجوا بالكلوزابين: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية بالغفل // Int J Neuropsychopharmacol. – 2010. – المجلد. 13. – ص 1115 – 1125.
50. هندرسون دي سي، فان إكس، كوبلاند بي إم. وآخرون. تمت إضافة أريبيبرازول إلى مرضى الفصام الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة والذين يعالجون بالأولانزابين // J Clin Psychopharmacol. – 2009. – المجلد. 29. – ص165–169.
51. كاروناكاران ك.، تونغارازا تي.إي.، هاربورني جي.سي. هل يعتبر مزيج كلوزابين-أريبيبرازول نظامًا مفيدًا في إدارة مرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج؟ // ي سايكوفارماكول. – 2007. – المجلد. 21. – ص 453 – 456. 52. هندرسون دي سي، كونكل إل.، نجوين دي.دي. وآخرون. تجربة استكشافية مفتوحة التسمية للأريبيبرازول كمساعد لعلاج كلوزابين في الفصام المزمن // Acta Psychiatr Scand. – 2006. – المجلد. 113. – ص 142 – 147.
53. تشانغ ج.س.، آهن واي.إم.، بارك إتش.جي. وآخرون. زيادة أريبيبرازول في المرضى الذين عولجوا بالكلوزابين والذين يعانون من مرض انفصام الشخصية المقاوم: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مدتها 8 أسابيع محكومة بالغفل // J Clin للطب النفسي. – 2008. – المجلد. 69. – ص 720 – 731.
54. تشن سي كيه، هوانغ واي إس، ري إس سي وآخرون. التأثيرات الإضافية التفاضلية للأريبيبرازول في حل فرط برولاكتين الدم الناجم عن الريسبيريدون مقارنة بمضادات الذهان البنزاميد // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2010. – المجلد. 34.-ص. 1495-1499.
55. كويلسكي أ.، كروم ب.، إنجليش إس. وآخرون. فعالية LongOterm والتحمل من كلوزابين جنبا إلى جنب مع زيبراسيدون أو ريسبيريدون // الطب النفسي الدوائي. – 2010. – المجلد. 43. – ص216–220.
56. مير أ.، شيفاكومار ك.، ويليامسون آر. جي. وآخرون. التغيير في العجز الجنسي مع أريبيبرازول: دراسة التبديل أو addOon // J Psychopharmacol. – 2008. – المجلد. 22.-ص. 244-253.
57. شيم جي سي، شين جي جي، كيلي دي إل. وآخرون. علاج مساعد مع ناهض جزئي للدوبامين، أريبيبرازول، لفرط برولاكتين الدم الناجم عن مضادات الذهان: تجربة مضبوطة بالعلاج الوهمي // Am J للطب النفسي. – 2007. – المجلد. 164. – ص 1404–1410.
58. شورز ج.م. تطبيع فرط برولاكتين الدم الناجم عن ريسبيريدون مع إضافة أريبيبرازول // الطب النفسي (إدجمونت). – 2005. – المجلد. 2. – ص 42 – 45.
59. ياسوي أو فوروكوري إن، فوروكوري إتش، سوجاوارا إن وآخرون. التأثيرات المعتمدة على الجرعة للعلاج المساعد مع الأريبيبرازول على فرط برولاكتين الدم الناجم عن الريسبيريدون في المرضى الإناث المصابات بالفصام // J Clin Psychopharmacol. – 2010. – المجلد. 30.-ص. 596-599.
60. زينك م.، كويلسكي أ.، كروم ب. وآخرون. فعالية ومدى تحمل الزيبراسيدون مقابل الريسبيريدون كزيادة في المرضى الذين يستجيبون جزئيًا للكلوزابين: تجربة سريرية عشوائية محكومة // J Psychopharmacol. – 2009. – المجلد. 23. – ص 305 – 314.
61. شيلوه ر.، زيميسلاني ز.، أيزنبيرج د. وآخرون. زيادة الكبريتيد لدى الأشخاص المصابين بالفصام يستجيبون جزئيًا للكلوزابين. دراسة مزدوجة التعمية وهمي تسيطر عليها // Br J الطب النفسي. – 1997. – المجلد. 171. – ص 569 – 573.
62. كويلسكي أ.، كروم ب.، إنجليش إس. وآخرون. الفعالية والتحمل على المدى الطويل للكلوزابين مع زيبراسيدون أو ريسبيريدون // الطب النفسي الدوائي. – 2010. – المجلد. 43. – ص216–220.
63. زيغنباين إم، كروب إس، كوينزيل إتش إي. مزيج من كلوزابين وزيبراسيدون في مرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج: دراسة سريرية مفتوحة // كلين نيوروفارماكول. -2005. – المجلد. 28. – ص220–224.
64. لين سي إتش، كو سي سي، تشو إل إس، وآخرون. مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية للريسبيريدون مقابل جرعة منخفضة من الريسبيريدون بالإضافة إلى جرعة منخفضة من هالوبيريدول في علاج الفصام. – 2010. – المجلد. 30. – ص 518 – 525.
65. فريدمان ر. العلاج الدوائي: الفصام // N Engl J Med. – 2003. – المجلد. 349. – ص 1738–49.
66. موسولوف س.ن. بعض المشاكل النظرية الحالية للتشخيص والتصنيف وبيولوجيا الأعصاب وعلاج الفصام: مقارنة بين المناهج الأجنبية والمحلية // مجلة علم الأعصاب والطب النفسي التي سميت باسمها. نسخة. كورساكوف. -2010. – ط110، رقم 6. – ص4–11.
67. موسولوف إس.إن.، تسوكارزي إي.إي.، أولينيفا إي.في.، ألفيموف بي.في. الطرق الحديثة للتغلب على المقاومة العلاجية في مرض الفصام // الطرق البيولوجية لعلاج الاضطرابات النفسية. الطب المبني على البراهين - الممارسة السريرية / إد. س.ن. موسولوفا. – م.، 2012. – ص102-117.
68. بوكانان آر دبليو، كريينبول جيه، كيلي دي إل. وآخرون. توصيات العلاج النفسي الدوائي لمرض الفصام لعام 2009 وبيانات موجزة // نشرة الفصام. – 2010. – المجلد. 36(1). - ص 71-93. دوى:10.1093/schbul/sbp116.
69. نابر د.، هولزباخ ر.، بيرو سي وآخرون. الإدارة السريرية لمرضى كلوزابين فيما يتعلق بالفعالية والآثار الجانبية // Br J للطب النفسي. – 1992. – المجلد. 17 (ملحق.) – ص 54-59.
70. باتون سي، ليليوت بي، هارينجتون إم وآخرون. أنماط وصف مضادات الذهان ومضادات الكولين للمرضى الداخليين في المستشفى // J Psychopharmacol. – 2003. – 17. – ص 223-229.
71. الطاووس L.، علاج Gerlach J. كلوزابين في الدنمارك: الأدوية النفسية المصاحبة ومراقبة أمراض الدم في نظام سياسات الاستخدام الليبرالي // J كلين للطب النفسي. – 1994. – المجلد. 55. - ص 44-49.
72. بروسيسين آر إم، هونر دبليو جي، وو تي كيه واي. وآخرون. التعدد الدوائي المستمر لمضادات الذهان والجرعات المفرطة في بيئة العلاج النفسي المجتمعية // J Clin للطب النفسي. – 2010. – المجلد. 71(5). – ص 566-573. - دوى: 10.4088/JCP.08m04912gre.
73. بروسيسين آر إم، كينيدي إن بي، تسي جي وآخرون. الأدوية المتعددة المضادة للذهان: دراسة استقصائية لوصفات الخروج من مؤسسة الطب النفسي للرعاية الثالثية // Can J للطب النفسي. – 2001. – المجلد. 46. – ص 334 – 9.
74. Procyshyn R.M.، Thompson B. أنماط استخدام مضادات الذهان في مؤسسة الطب النفسي للرعاية الثالثية // الطب النفسي الدوائي. – 2004. – 37. – ص 12-7.
75. أنيل ياجي أوغلو أ. إي.، كيفيرجيك أكديدي بي. بي.، تورغوت تي. آي. وآخرون. دراسة مضبوطة مزدوجة التعمية للعلاج المساعد مع الريسبيريدون في مرضى الفصام الذين يستجيبون جزئيًا للكلوزابين: الفعالية والسلامة // J Clin للطب النفسي. – 2005. – 66. – ص 63-72.
76. فرويدنريتش أو.، هندرسون دي سي، والش جي.بي. وآخرون. زيادة الريسبيريدون لمرض انفصام الشخصية تستجيب جزئيًا للكلوزابين: تجربة مزدوجة التعمية وهمي تسيطر عليها // Schizophr Res. – 2007. – المجلد. 92. – ص 90-4.
77. هونر دبليو جي، ثورنتون إيه إي، تشن إيه واي إتش. وآخرون. كلوزابين وحده مقابل كلوزابين وريسبيريدون مع مرض انفصام الشخصية المقاوم // N Engl J Med. – 2006. – المجلد. 354. – ص 472-482.
78. جوزياسن آر سي، جوزيف أ، كوهيجي إي وآخرون. كلوزابين مع ريسبيريدون في علاج الفصام: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية وهمي تسيطر عليها // Am J للطب النفسي. – 2005. – المجلد. 162. – ص 130-136.
79. تايلور دي إم، سميث إل. زيادة كلوزابين بمضاد للذهان ثانٍ – تحليل تلوي للدراسات العشوائية التي تسيطر عليها الغفل // Acta Psychiatr Scand. – 2009. – المجلد. 119. - ص 419-425.
80. باربي سي.، سيجنوريتي أ.، مولي إس وآخرون. هل إضافة دواء آخر مضاد للذهان يحسن علاج الكلوزابين؟ // انفصام الشخصية الثور. – 2009. – المجلد. 35. - ص 458-468.
81. ألفيموف بي في، أولينيفا إي في، موسولوف إس إن. العوامل النذير للفعالية العلاجية للكلوزابين في مرض الفصام // العلاج الحديث للاضطرابات النفسية. – 2013. – رقم 2. – ص 21 – 29.
82. جوس ج.ب. الاستخدام المتزامن للثيوريدازين مع الريسبيريدون // Am J Health Syst Pharm. – 1995. – المجلد. 52(9). – ص 1012.
83. Waring E.W.، Devin P.G.، Dewan V. علاج الفصام بمضادات الذهان مجتمعة // Can J للطب النفسي. – 1999. – المجلد. 44(2). - ص 189-190.
84. لين إتش واي، لين واي سي، تشانغ دبليو إتش. الهوس الناجم عن ريسبيريدون: الجرعة ذات الصلة؟ // J كلين الطب النفسي. – 1998. – المجلد. 59(2). - ص 85-86.
85. Lindenmayer J.P.، Klebanov R. Olanzapine الناجم عن متلازمة الهوس الشبيهة // J Clin للطب النفسي. – 1998. – المجلد. 59(6). - ص 318-319.
86. إيسوك إس إم، سكولر إن آر، ستروب تي إس، ماكيفوي جيه بي، روخاس آي، جاكسون سي، كوفيل إن إتش فعالية التحول من الأدوية المضادة للذهان إلى العلاج الأحادي // Am J للطب النفسي. – 2011. – المجلد. 168(7). – ص 702-708.
87. سوزوكي T.، أوشيدا H.، تاناكا K.F.، نومورا K.، تاكانو H.، تانابي A.، واتانابي K.، ياغي G.، كاشيما H. مراجعة التعدد الدوائي لنظام واحد مضاد للذهان للمرضى الذين يعانون من الفصام المزمن إنت J نيوروبسيتشوفارماكول. – 2004. – المجلد. 7 (2). - ص 133-142.
88. سوزوكي تي، أوشيدا إتش، واتانابي كيه، ياجي جي، كاشيما إتش. سلسلة حالات سريرية للتحول من الأدوية المتعددة المضادة للذهان إلى العلاج الأحادي بعامل من الجيل الثاني على المرضى الذين يعانون من الفصام المزمن // Prog Neuropsychopharmacol Biol الطب النفسي. – 2004. – المجلد. 28(2). - ص 361-369.
89. كوريل سي.يو.، شيخ إل.، جاليجو جيه.إيه، وآخرون. الأدوية المضادة للذهان: دراسة مسحية لمواقف الواصف والمعرفة والسلوك // بحث الفصام. – 2011. – المجلد. 131. - ص 58-62. - دوى: 10.1016/j.schres.2011.02.016.
90. معيار الرعاية الطبية المتخصصة لمرض انفصام الشخصية، المرحلة الحادة (تحت الحادة)، مع المقاومة، وعدم تحمل العلاج. – URL: http://psychiatr.ru/download/864?view=1&name=%D0%A1%D1%82%D0%B0%D0%B D%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1% 82_%D1%88%D0%B8%D0%B7%D0%BE% D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%B1% D0% BE%D1%81%D1%82%D1%80_%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%81 %D1%82.pdf (تم الوصول إليه في 03/11/2016).
91. موسولوف إس.إن.، تسوكارزي إي.إي.، ألفيموف بي.في. خوارزميات العلاج البيولوجي للفصام // العلاج الحديث للاضطرابات النفسية. – 2014. – رقم 1. – ص 27 – 36.
92. جورين جي.إل.، باركس جي.جي.، غيناسي إف.إيه. وآخرون. متى يتم دعم الأدوية المضادة للذهان بالأدلة البحثية؟ الآثار المترتبة على QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. – 2008. – المجلد. 34. – ص 571-582. 93. Taylor D.، McConnell H.، McConnell D.، Kerwin R. The Maudsley 2001 الذي يصف المبادئ التوجيهية. – الطبعة السادسة. – لندن: مارتن دونيتز المحدودة، 2001.
الأدوية المضادة للذهان: إيجابيات وسلبيات
ناتاليا بتروفا، ماريا دوروفيكوفا
قسم الطب النفسي والمخدرات، جامعة ولاية سانت بطرسبورغ، سانت بطرسبرغ، روسيا
ملخص.تتناول هذه المراجعة مشكلة كثرة الأدوية المضادة للذهان. توجد حاليًا فجوة كبيرة بين نتائج الطب المبني على الأدلة والممارسة اليومية للطبيب فيما يتعلق بالاستخدام المشترك لمضادات الذهان. بناءً على مراجعة الأدبيات، يتم عرض لمحة عامة عن الأسباب والعواقب السلبية للإفراط الدوائي المضاد للذهان، والحالات التي يكون فيها ما يبررها. تسمح نتائج البحث بالتوصية باستخدام دواء مضاد للذهان في المرضى الذين فشلوا في ثلاث دورات على الأقل من العلاج الأحادي، بما في ذلك كلوزابين. إن أمكن، زيادة العلاج المضاد للذهان بفئات أخرى من الأدوية؛ عندما يكون التعدد الدوائي أمرًا لا مفر منه، يجب أخذ الجرعات (معادلات الريسبيريدون والكلوربرومازين) بعين الاعتبار. تجدر الإشارة إلى أن غالبية المرضى الذين يخضعون لدورة من الأدوية المضادة للذهان مجتمعة يمكنهم الانتقال بأمان إلى العلاج الأحادي المضاد للذهان، مما يقلل من تكلفة العلاج ويزيد من الامتثال.
الكلمات الدالة:الفصام، مضادات الذهان، كثرة الأدوية.
اتصال:[البريد الإلكتروني محمي]
منظر- DPP للتدريب المتقدم
اسم البرنامج: تعدد الأدوار في العلاج والتنظيم الوقائي: المشكلة والحلول
الغرض من البرنامج: تطوير الكفاءات بين الأطباء ومديري الرعاية الصحية في مجال الاستخدام الرشيد للأدوية في حالات الإفراط الدوائي في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة.
مجموعة من الطلاب: منظمو الرعاية الصحية، علماء الصيدلة السريرية، المعالجون، الممارسون العامون، أطباء الأسرة، أطباء القلب، أطباء الرئة، أطباء الروماتيزم، أطباء الكلى، أطباء الجهاز الهضمي، أطباء الغدد الصماء، أطباء الأعصاب، أطباء الأطفال، الجراحون.
مدير البرنامج: مدير قسم الصيدلة السريرية دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور د.أ. سيشيف
فترة التدريب: 36 أكاديمي. ساعات
شكل من أشكال التعليم بدوام كامل.
وضع الدرس: 6 أكاديمي. ساعة يوميا
وثيقة صادرة: شهادة التدريب المتقدم
تفرد البرنامج:يوفر برنامج الدورة الفريدة تغطية للأسباب والعواقب السريرية للتعدد الدوائي (بما في ذلك التفاعلات الدوائية والتفاعلات الدوائية الدوائية)، ومبادئ التركيبة العقلانية للأدوية، وتدابير لمنع التفاعلات الضارة الناجمة عن التفاعلات الدوائية في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة. (بما في ذلك كبار السن والشيخوخة). يطور الطلاب مهارة مراجعة أوراق الوصفات الطبية لتحديد الأدوية الموصوفة بشكل غير معقول، والتركيبات التي يحتمل أن تكون خطرة وغير عقلانية، باستخدام تقنيات المعلومات (بما في ذلك برامج الكمبيوتر، وموارد الإنترنت للتنبؤ بالتفاعلات بين الأدوية والأدوية) - تم توضيح هذا النهج باستخدام أمثلة من الممارسة السريرية الحقيقية ( بما في ذلك المستمعين أنفسهم). تعرض السلسلة بالتفصيل الطرق الحديثة لمكافحة تعدد الأدوية، والتي أثبتت فعاليتها من حيث زيادة فعالية وسلامة العلاج الدوائي، وتقليل عدد الأدوية الموصوفة بشكل غير مناسب ومجموعاتها، وتقليل تكاليف العلاج (معايير بيرز، معايير STOPP-START، معايير الدواء مؤشر العقلانية، والحمل الكوليني، وإدارة المخاطر للمشاكل المرتبطة باستخدام الأدوية في منظمة العلاج والوقاية وغيرها من الأساليب).
قم بالتسجيل في الدورة عبر الإنترنت:
لغة التعليمات: الروسيةأهمية البرنامج: وفقًا لمؤلفين مختلفين، فإن 17-23٪ من مجموعات الأدوية (الأدوية) الموصوفة من قبل الأطباء قد تكون خطرة، أي. قد يزيد من خطر ردود الفعل السلبية (ADRs). وفقًا لبياناتنا، في مستشفى متعدد التخصصات بين المرضى الذين يتلقون أكثر من 5 أدوية في نفس الوقت، تم وصف مجموعات يحتمل أن تكون خطرة في 57٪ من الحالات. وفي الوقت نفسه، فإن عامل الخطر الأكثر أهمية لتطور التفاعلات الدوائية الضارة هو عدد الأدوية التي يتم تناولها: فكلما زاد عدد الأدوية التي تناولها المريض، زاد ظهور التفاعلات الدوائية الضارة. وبالفعل فإن وصف العديد من الأدوية يشكل خطراً محتملاً بسبب تفاعلها وزيادة خطر الإصابة بردود فعل سلبية خطيرة لكل منها. عند تحليل الوفيات الناجمة عن التفاعلات الدوائية الضارة، تم استخدام مجموعات خطرة في ثلث الحالات. ومن المعروف أن تكرار التفاعلات الدوائية يعتمد على عدد الأدوية المستخدمة معًا، لذلك عند استخدام 5 أدوية أو أقل، يكون تكرار التفاعلات الدوائية أقل من 5%، وعند استخدام 6 أدوية أو أكثر، يرتفع بشكل حاد إلى 25%. في الوقت نفسه، يتم ملاحظة ردود الفعل السلبية الأكثر خطورة والتكاليف المرتبطة بها في المرضى الذين يعانون من الاعتلال المصاحب للتعدد الدوائي، وهو ما يعني وصف عدد كبير بشكل غير معقول من الأدوية (تعدد الأدوية) وهي ليست مشكلة طبية فحسب، ولكنها أيضًا مشكلة اقتصادية. لمنظمة العلاج والوقاية (LPO).
النتائج المخططة:
الخريج الذي أكمل التدريب في البرنامج التعليمي "الصيدلة المتعددة في منظمة طبية ووقائية: المشكلة والحلول" سيكون لديه الكفاءات المهنية التالية:
- القدرة على المشاركة في تحديد مجموعات الأدوية التي يحتمل أن تكون خطرة والأدوية غير الموصى بها في أوراق الوصفات الطبية للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة؛
- القدرة على استخدام تكنولوجيا المعلومات للتنبؤ بتطور التفاعلات الدوائية الدوائية المهمة سريريًا لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة؛
- القدرة على تقليل عدد الأدوية والمجموعات الموصوفة بشكل غير عقلاني وتقليل تكاليف العلاج في حالات الإفراط الدوائي (معايير بيرز، معايير STOPP-START، مؤشر عقلانية الدواء، مؤشر الحمل الكوليني، إدارة المخاطر المرتبطة باستخدام الأدوية في منظمة طبية وإلخ.).
سيكتسب الخريج الذي يكمل البرنامج التعليمي المهارات التالية:
- إجراء مراجعة لأوراق الوصفات الطبية لتحديد الأدوية التي يحتمل أن تكون غير موصى بها ومجموعات الأدوية التي يحتمل أن تكون خطرة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة؛
- الاستخدام ، وكذلك تنظيم إدخال الأساليب الحديثة في منظمات العلاج والوقاية لتقليل عدد الأدوية والمجموعات الموصوفة بشكل غير عقلاني (معايير البيرة ، ومعايير STOPP-START ، ومؤشر عقلانية الدواء ، ومؤشر الحمل الكوليني ، وما إلى ذلك).
- الاستخدام الرشيد للأدوية ومجموعاتها في المرضى الذين يعانون من الاعتلال المشترك مع كثرة الأدوية؛
- استخدام تكنولوجيات المعلومات لتحسين العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من الاعتلال المشترك مع كثرة الأدوية؛
أ) فوائد التدريب: أساليب التدريس التفاعلية (المناقشات السريرية؛ مناقشة الندوات) تهيمن على الفصول الدراسية، مما يسمح باتباع نهج فردي لكل طالب. فئة رئيسية ينظمها كبار الخبراء في مجال منهجية تحسين العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من الاعتلال المشترك والتعدد الدوائي مع وجود خطر كبير لتطوير تفاعلات التفاعل الدوائي.
ب) تكوين الموظفين:
سيشيف د. – دكتور في العلوم الطبية، أستاذ، الحائز على جائزة الحكومة الروسية في مجال العلوم والتكنولوجيا، الجائزة التي تحمل اسمها. كرافكوفا رامز، عضو اللجنة التنفيذية للرابطة الأوروبية لعلماء الصيدلة والمعالجين السريريين، ومشاركة في التجارب السريرية في مجال أمراض القلب كباحث رئيسي وباحث مشارك، متخصصة في مجال الطب الشخصي، والحركية الدوائية، وعلم الوراثة الدوائي، وعلم الأدوية- التفاعلات الدوائية، ردود الفعل السلبية، الصيدلة السريرية لمضادات التخثر؛
جيليارفسكي إس آر - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ، أستاذ في القسم، عضو مجلس إدارة "جمعية المتخصصين في قصور القلب (OSCH)"، عضو في مجموعة العمل "الطب المبني على الأدلة في الوقاية من أمراض القلب"، محرر- رئيس مجلة "طب القلب المبني على الأدلة"، متخصص في مجال الطب المبني على الأدلة، ومنهجية البحث السريري، وعلم الصيدلة السريرية في أمراض القلب، مشارك في التجارب السريرية في مجال أمراض القلب كمحقق رئيسي وباحث مشارك.
سينيتسينا I.I - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ مشارك، أستاذ في القسم، مشارك في البحوث السريرية في مجال أمراض القلب والغدد الصماء وغيرها من مجالات الطب الباطني كباحث رئيسي وباحث مشارك، متخصص في مجال علم الصيدلة السريرية في أمراض القلب والجهاز الهضمي.
Savelyeva M.I - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ في القسم، متخصص في مجال الحرائك الدوائية وعلم الوراثة الدوائي وعلم الصيدلة السريرية في أمراض الرئة والأورام والطب النفسي، مشارك في الدراسات السريرية في أمراض الرئة والأورام كمنسق وباحث مشارك؛
Golshmid M.V - مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك، أستاذ مشارك في القسم، رئيس. محرر مجلة "طب القلب المبني على الأدلة"، متخصص في مجال الصيدلة السريرية في أمراض القلب، مشارك في الدراسات السريرية في مجال أمراض القلب والغدد الصماء وغيرها من مجالات الطب الباطني كباحث مشارك؛
زاخاروفا جي يو - مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك، أستاذ مشارك في القسم، متخصص في مجال علم الصيدلة السريرية في أمراض الرئة، تنظيم الخدمة الدوائية السريرية في منظمة طبية، مشارك في البحوث السريرية في مجال أمراض القلب، الغدد الصماء وغيرها من مجالات الطب الباطني كمؤلف مشارك وباحث.
في) المواد والمعدات التقنية:
فصول دراسية مجهزة خصيصًا بمجمعات عرض الوسائط المتعددة، وأجهزة كمبيوتر متصلة بالإنترنت، وبرامج كمبيوتر للتنبؤ بالتفاعلات الدوائية.
اسماء الأقسام والموضوعات. |
|
القسم الأول "أساسيات علم الصيدلة السريرية" |
|
الأساس القانوني للرعاية الصحية الروسية في مجال تداول واستخدام الأدوية |
|
| التشريع الروسي بشأن الرعاية الصحية ومهامها، والقوانين التشريعية التي تنظم أنشطة الخدمات الدوائية السريرية في الاتحاد الروسي، فضلاً عن قضايا الوقاية ومكافحة تعدد الأدوية: الأمر الصحي للاتحاد الروسي بتاريخ 22 أكتوبر 2003 رقم 494 "بشأن تحسين الرعاية الصحية" أنشطة علماء الصيدلة السريرية "، أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 2 نوفمبر 2012 N 575n، موسكو "عند الموافقة على إجراءات تقديم الرعاية الطبية في ملف وزارة الصيدلة السريرية"، أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر 2012 رقم 1175 ن "عند الموافقة على ترتيب التعيين ووصف الأدوية، وكذلك نماذج نماذج الوصفات الطبية للأدوية، وإجراءات ملء هذه النماذج وتسجيلها وتخزينها. | |
الأسس النظرية والعملية لعلم الصيدلة السريرية |
|
مقدمة في علم الصيدلة السريرية. الحركية الدوائية السريرية والديناميكا الدوائية. الطب المبني على الأدلة في جانب تعاطي المخدرات: مراحل التجارب السريرية، والتجارب السريرية العشوائية، والتحليلات التلوية، والمراجعات المنهجية، ومستويات الأدلة. مصادر المعلومات حول الأدوية واستخدامها الرشيد: تعليمات الاستخدام الطبي، بروتوكولات إدارة المرضى، المبادئ التوجيهية للجمعيات المهنية الطبية. المبادئ العامة للاختيار الرشيد واستخدام الأدوية. |
|
التفاعلات الضارة: التصنيف والتسبب والتشخيص والتصحيح والوقاية. تحديد علاقة السبب والنتيجة – رد الفعل السلبي – الدواء (مقياس نارانجيو). نظام التيقظ الدوائي في مرافق الرعاية الصحية: الأساليب، المشاكل، الأهمية للوقاية من ردود الفعل السلبية. الأدوية غالبا ما تسبب آثارا جانبية ضارة. |
|
القسم الثاني "تعدد الأدوية في المؤسسات الطبية: المشكلة والحلول" |
|
مشكلة التعدد الدوائي في منظمة العلاج والوقاية (TPO) |
|
التفاعلات بين الأدوية كعامل خطر لتطوير التفاعلات الجانبية الضارة في العلاج الطبي. تصنيف وآليات التفاعلات الدوائية. تصنيف مجموعات الأدوية. نتائج الدراسات الوبائية الدوائية التي تقيم التفاعلات الدوائية والتركيبات الدوائية |
|
تعريف مفهومي التعدد الدوائي والتعدد الدوائي. عدد الأدوية الموصوفة في وقت واحد كعامل خطر لتطوير ردود الفعل السلبية: نتائج الدراسات الوبائية الدوائية. تعدد الأمراض كسبب لتعدد الأدوية. |
|
الإفراط الدوائي في المرضى المسنين وكبار السن. ميزات الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية وتطور التفاعلات الجانبية الضارة والتفاعلات الدوائية لدى كبار السن والمرضى المسنين. مقياس لتقييم مخاطر ردود الفعل السلبية في المرضى في المستشفى (GerontoNet). مقياس عبء مضادات الكولين (ACB) كوسيلة لتقييم مخاطر التفاعلات الضارة لدى كبار السن مفهوم السلسلة الدوائية. |
|
طرق تقييم التعدد الدوائي والمشاكل الأخرى المرتبطة بالاستخدام غير المناسب للأدوية في مرافق الرعاية الصحية: مؤشر ملاءمة الدواء (MAI). |
|
مقياس الحمل المضاد للكولين في المرضى المسنين. تصنيف الأدوية حسب تأثير مضادات الكولين. مقياس الحمل المضاد للكولين والاضطرابات المعرفية لدى المرضى المسنين وتأثيرها على الوفيات ونوعية الحياة. |
|
الأساليب الحديثة للتعرف على المشكلات المرتبطة بالتعدد الدوائي وطرق مكافحتها في منشآت الرعاية الصحية |
|
مفهوم الأدوية التي يحتمل أن تكون غير مناسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا (معايير بيرز التي اعتمدتها الجمعية الأمريكية لطب الشيخوخة 2012): منهجية تطوير الطريقة، وفئات الأدوية في معايير بيرز (الأدوية التي يحتمل أن تكون غير مناسبة والتي يجب تجنبها في جميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا) يجب تجنب العمر في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من أمراض ومتلازمات معينة، ويجب استخدامه بحذر في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا)، نتائج الدراسات الوبائية الدوائية التي تؤكد الأهمية السريرية لمعايير بيرز، والاستخدام العملي لمعايير بيرز في الرعاية الطبية |
|
استخدام مؤشر ملاءمة الدواء (MAI) ومقياس عبء مضادات الكولين لمكافحة تعدد الأدوية في مرافق الرعاية الصحية. |
|
تثقيف المرضى كوسيلة لمكافحة الإفراط الدوائي: تذكير للمرضى الذين يتلقون عددًا كبيرًا من الأدوية |
|
قضايا خاصة لتحسين استخدام الأدوية في المرضى الذين يعانون من الإفراط الدوائي في المؤسسات الطبية |
|
التفاعلات الدوائية الأكثر شيوعًا سريريًا في LPO: الآليات والعواقب السريرية وطرق الوقاية. الأمثلة المهمة سريريًا للشلالات الدوائية هي الأكثر شيوعًا. |
|
مراقبة سلامة الأدوية التي تسبب في أغلب الأحيان ردود فعل سلبية |
|
مسببات ردود الفعل السلبية عند استخدام الأدوية في أماكن الرعاية الصحية (GGT IHI). 9 مؤشرات مخبرية لسلامة الدواء، الولايات المتحدة الأمريكية (2006). |
|
استخدام المعلومات (هو - هي) تقنيات مكافحة تعدد الأدوية في مرافق الرعاية الصحية |
|
موارد الإنترنت وأنظمة دعم القرار للتنبؤ بالتفاعلات الدوائية |
