أدوية لارتفاع ضغط الدم. نظم علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

للاقتباس:إيلاريونوفا تي.إس.، ستوروف إن.في.، تشيلتسوف في.في. الأدوية المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم // سرطان الثدي. 2007. رقم 28. س 2124

يظل ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) هو أكثر أمراض القلب والأوعية الدموية شيوعًا. يعتبر ارتفاع ضغط الدم الشرياني أحد عوامل الخطر الرئيسية لتطور أمراض الأوعية الدماغية وأمراض القلب التاجية (CHD) وفشل القلب المزمن (CHF). يزداد خطر حدوث مضاعفات مع تضخم البطين الأيسر، وتلف الكلى والأعضاء المستهدفة الأخرى، والتدخين، وتعاطي الكحول، والسمنة في منطقة البطن، والأمراض المصاحبة (فرط شحميات الدم، ومرض السكري، وارتفاع مستويات البروتين التفاعلي سي في الدم).

يعتمد ضغط الدم النظامي (BP) على النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. تتأثر قيمة ضغط الدم الانقباضي في الغالب بحجم ضربة البطين الأيسر، والحد الأقصى لمعدل طرد الدم منه ومرونة الشريان الأورطي. يتم تحديد ضغط الدم الانبساطي عن طريق المقاومة الوعائية الطرفية الكلية ومعدل ضربات القلب. ويعكس ضغط النبض، الذي يتم حسابه على أنه الفرق بين ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، مرونة الشرايين الكبيرة. ويزداد مع تلف تصلب الشرايين في الشرايين. ويرد تصنيف مستويات ضغط الدم في الجدول 1.

في مجموعة مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لديهم خطر منخفض ومتوسط ​​للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، يبدأ العلاج بتغيير نمط الحياة:
- الإقلاع عن التدخين؛
– رفض تعاطي الكحول.
– اتباع نظام غذائي قليل الملح.
– ممارسة التمارين الرياضية بانتظام في الهواء الطلق.
– للسمنة – إنقاص وزن الجسم بما لا يقل عن 5 كجم.

فترة المراقبة للمخاطر المنخفضة هي 1-6 أشهر، للمخاطر المتوسطة - 3-6 أشهر. في مجموعة المرضى المعرضين لمخاطر عالية وعالية جدًا، يبدأ العلاج الدوائي على الفور.
عند الشباب، يجب تخفيض ضغط الدم إلى 130/85 ملم زئبق، لدى كبار السن - إلى 140/90 ملم زئبق. تتطلب بعض فئات المرضى انخفاضًا أكثر وضوحًا في ضغط الدم. على سبيل المثال، في حالة مرض السكري يجب تخفيضه إلى 130/80 ملم زئبق، في حالة مرض الكلى مع بروتينية - إلى 125/75 ملم زئبق.

يعتبر العلاج الدوائي هو الأمثل إذا استمر التأثير الخافض لضغط الدم طوال اليوم وتم الحفاظ على إيقاع الساعة البيولوجية الفسيولوجية لضغط الدم. أحد المعايير المهمة للفعالية هو تطبيع ضغط الدم في الصباح، حيث تحدث السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب في كثير من الأحيان في الصباح. في الساعة 8 صباحًا، يجب أن يكون التأثير الخافض للضغط للدواء الذي يتم تناوله في المساء 50٪ على الأقل من التأثير الأقصى. المؤشر الأكثر إفادة لخطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية هو زيادة ضغط النبض.
من الضروري خفض ضغط الدم الانبساطي والانقباضي. يزيد ارتفاع ضغط الدم الانقباضي، أعلى بمقدار 2-4 مرات من ضغط الدم الانبساطي، من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية وفشل القلب.

الأدوية المفضلة حاليًا لعلاج ارتفاع ضغط الدم هي مدرات البول، وحاصرات بيتا، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs)، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs)، ومضادات الكالسيوم، وحاصرات ألفا 1، ومنبهات مستقبلات إيميدازولين.

المبادئ الأساسية للعلاج الخافضة للضغط

توصف الأدوية الخافضة للضغط بجرعات صغيرة، ثم تتم معايرتها على مدى أسابيع للحصول على جرعة فعالة. توفر هذه التكتيكات الفرصة للتعامل مع علاج ارتفاع ضغط الدم بشكل فردي في كل حالة محددة، مع مراعاة خصائص التسبب في المرض وعلم الأمراض المصاحب.

– إذا كان العلاج الأحادي غير فعال بما فيه الكفاية، فمن المستحسن استخدام مجموعات مثالية من الأدوية مع آليات عمل مختلفة.
– بعد عودة ضغط الدم إلى المستوى الطبيعي، يتم تناول الأدوية الخافضة للضغط بجرعات صيانة.

تصنيف

الأدوية التي تقلل من التأثير المحفز للتعصيب الأدرينالي على نظام القلب والأوعية الدموية:
1. منبهات مستقبلات إيميدازولين I1
2. منبهات الأدرينالية المركزية A2
3. حاصرات المستقبلات:
حاصرات الأدرينالية.
حاصرات ب الأدرينالية.
أ، ب – حاصرات الأدرينالية.

موسعات الأوعية الدموية:
1. حاصرات قنوات الكالسيوم
2. منشطات قنوات البوتاسيوم
3. موسعات الأوعية الدموية الشريانية
4. موسعات الأوعية الدموية الشريانية والوريدية.

مدرات البول (مدرات البول).

الأدوية التي تؤثر على وظائف الأنجيوتنسين II:
1. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs)
2. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين AT1
3. مثبطات فازوبيبتيداز.

ينظم المركز الحركي الوعائي للنخاع المستطيل ضغط الدم بمشاركة مستقبلات ما قبل المشبكي - مستقبلات إيميدازولين I1 ومستقبلات الأدرينالية A2. تعمل هذه المستقبلات، التي تعمل على تثبيت الغشاء قبل المشبكي، على منع إطلاق النورإبينفرين إلى الخلايا العصبية الضاغطة، والذي يصاحبه انخفاض في النغمة الودية المركزية وزيادة في النغمة المبهمة. تعتبر مستقبلات I1 المترجمة في النوى البطنية الجانبية للنخاع المستطيل ذات أهمية أساسية في الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي؛ تلعب مستقبلات a2 في نواة السبيل الانفرادي دورًا أقل. من الربيطات الداخلية المحتملة لمستقبلات إيميدازولين هو مستقلب الأرجينين منزوع الكربوكسيل، أغمانتين.

منبهات مستقبل إيميدازولين I1

الأدوية التي تنتمي إلى هذه المجموعة - موكسونيدين، ريلمينيدين - تحفز مستقبلات إيميدازولين، مما يؤدي إلى تثبيط نشاط المركز الحركي الوعائي والجهاز الودي الكظري. مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، والنتاج القلبي، ونتيجة لذلك، ينخفض ​​ضغط الدم.

يجب أن نتذكر أن منبهات مستقبلات إيميدازولين يمكن أن تزيد من بطء القلب وتثبيط التوصيل الأذيني البطيني عند استخدامها مع حاصرات بيتا.

على الرغم من حقيقة أن منبهات مستقبلات إيميدازولين تتحكم بشكل فعال في ضغط الدم، فإن الإمكانات العلاجية لهذه المجموعة من الأدوية (التأثير على تشخيص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، والجمع العقلاني مع أدوية أخرى) تتطلب مزيدًا من الدراسة.

حاصرات a1

آلية العمل الخافضة للضغط لحاصرات α1 الأدرينالية (برازوسين، دوكسازوسين) هي الحصار التنافسي لمستقبلات α1 الأدرينالية لخلايا العضلات الملساء الوعائية، مما يمنع التحفيز المفرط لهذه المستقبلات بواسطة الكاتيكولامينات. هناك انخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وانخفاض في ضغط الدم.

من الخصائص المهمة لحاصرات A1 ​​تأثيرها المفيد على صورة الدهون (زيادة محتوى البروتينات الدهنية عالية الكثافة المضادة للتصلب العصيدي، وتقليل البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة العصدية والدهون الثلاثية).
عند استخدام حاصرات A1 ​​الأدرينالية، هناك خطر كبير للإصابة بانخفاض ضغط الدم عند الجرعة الأولى، وعدم انتظام دقات القلب التعويضي، وزيادة التبول (توجد مستقبلات A1 ​​الأدرينالية من النوع الفرعي A في الجزء البروستاتا من مجرى البول).

حاصرات بيتا (BB)

تعمل BBs على تحييد تأثير الجهاز الكظري الودي على القلب، مما يؤدي إلى انخفاض معدل ضربات القلب والانقباض، ويتم الحفاظ على معلمات نشاط القلب عند مستوى كافٍ لضمان ديناميكا الدم الكاملة (مع مراعاة اختيار الجرعة الصحيحة).

بالإضافة إلى ذلك، تعمل BBs على تقليل نشاط RAAS، مما يمنع فرط نشاط الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى، المجهز بمستقبلات b1 الأدرينالية. ونتيجة لذلك، يتم تقليل تخليق الرينين، وهو الرابط الأولي لـ RAAS. وهكذا، تساهم BBs في تقليل الكمية الإجمالية للأنجيوتنسين II، وهو قابض قوي للأوعية الدموية.
يمكن أن يؤدي الانسحاب المفاجئ لـ BB إلى زيادة تعويضية في تخليق الرينين، والذي يكمن وراء تطور متلازمة الانسحاب، لذلك، عند علاج BB، من الضروري التأكد من أن المرضى يتناولون هذه الأدوية بدقة.

ويعتقد أنه تحت تأثير BB، يتم استعادة الوظيفة الطبيعية لجهاز مستقبلات الضغط في المنطقة السينوكاروتيدية، مما يساهم في التأثير الخافض لضغط الدم.
حاصرات القلب الأدرينالية ب1 (بيسوبرولول، ميتوبرولول، أتينولول، وما إلى ذلك) لا تقلل من تدفق الدم المحيطي، لأنها ليس لها أي تأثير فعليًا على مستقبلات ب2، وهو أمر مهم في علاج الأشخاص الذين يعانون من أمراض انسداد الشرايين. في الوقت الحالي، يتم تفضيلها في معظم الحالات بسبب ضعف تحمل BBs غير الانتقائية (ارتفاع خطر الإصابة بالتشنج القصبي، وانخفاض تدفق الدم في العضلات). BBs الانتقائية القلبية لها تأثير ضئيل على استقلاب الكربوهيدرات والدهون، مما يسمح باستخدامها في مرض السكري وتصلب الشرايين المنتشر.

يشير وجود ما يسمى بالنشاط الودي الداخلي (أسيتوبوتول، أوكسيبرينولول، بيندولول، وما إلى ذلك) إلى تأثير أقل على معدل ضربات القلب أثناء الراحة وقدرة هذه الأدوية على توسيع تجويف الشرايين الطرفية، مما يساعد على زيادة حجم الأوعية الدموية السرير وخفض ضغط الدم.

لقد وجدت حاصرات الأدرينالية ذات خصائص توسع الأوعية الإضافية استخدامًا واسع النطاق. وبالتالي، فإن كارفيديلول لا يمنع مستقبلات b1 وb2 فحسب، بل يحجب أيضًا مستقبلات a1 في الطبقة الوعائية المحيطية، مما يزيد من التأثير الخافض لضغط الدم. يرجع تأثير توسع الأوعية للنيبيفولول إلى قدرة هذا الدواء على زيادة كمية أكسيد النيتريك (NO)، وهو موسع وعائي محلي قوي. تستخدم هذه الأدوية في علاج مرضى تصلب الشرايين المحيطية.

يمكن تفضيل BB في علاج ارتفاع ضغط الدم في حالة عدم انتظام دقات القلب الجيبي المصاحب، وأمراض القلب الإقفارية، وقصور القلب الاحتقاني، وعدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني. من المنطقي استخدام خصائص BB إذا كان المريض يعاني من فرط نشاط الغدة الدرقية (تخفيف عدم انتظام دقات القلب)، والزرق (انخفاض إنتاج السائل داخل العين)، والصداع النصفي (الوقاية من الهجمات)، واعتلال عضلة القلب الضخامي.
في حالة اختلال وظائف الكبد، من المنطقي وصف حاصرات بيتا المحبة للماء (أتينولول، أسيبوتولول، بيسوبرولول)، والتي تفرز من الجسم عن طريق الكلى. إذا كان المريض مدخنا، فيجب زيادة جرعات BBs القابلة للذوبان في الدهون، لأنه في هذه الفئة من المرضى يزداد نشاط أنظمة إنزيم الكبد. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن المصاحب، من المستحسن استخدام BBs المحبة للدهون (بيندولول، لابيتولول، تيمولول، ميتوبرولول، بيتاكسولول، تالينولول، وما إلى ذلك).

مضادات الكالسيوم (حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة)

وفقا لتصنيف B. Nauler، يتم تقسيم جميع مضادات الكالسيوم (CA) إلى 3 مجموعات: مشتقات ديهيدروبيريدين (نيفيديبين، إسراديبين، أملوديبين، وما إلى ذلك)، البنزوثيازيبينات (ديلتيازيم)، فينيل ألكيلامين (فيراباميل).
يحد AA من تدفق أيونات Ca2+ إلى داخل الخلية، مما يقلل من قدرة الألياف العضلية على تطوير الانكماش. نظرًا لمحدودية دخول أيونات Ca2+ إلى الخلية، تتطور 3 تأثيرات رئيسية، بدرجة أو بأخرى من سمات جميع التقرانات السفعية: انخفاض في انقباض عضلة القلب (تأثير مؤثر في التقلص العضلي السلبي)، انخفاض في قوة العضلات الملساء للقلب. الشرايين (تأثير توسع الأوعية)، تغيير في عتبة الإثارة للخلايا العضلية القلبية لنظام التوصيل (خاصية النبض - الحد من AK - فيراباميل وديلتيازيم). ومن المعروف أن ثنائي هيدروبيريدين AKs يمكن أن يزيد من معدل ضربات القلب، خاصة في المرحلة الأولى من العلاج.

تقلل التقرانات السفعية من التوتر الشرياني، وهو المسؤول بشكل رئيسي عن تأثيرها الخافض لضغط الدم. نتيجة لهذا، يزداد تدفق الدم الكلوي بالتوازي، مما يوفر تأثيرًا صغيرًا مدرًا للصوديوم، يكمله انخفاض في تكوين الألدوستيرون تحت تأثير AA. يؤدي حجب أيونات Ca2+ على مستوى الصفائح الدموية إلى انخفاض استعدادها للتجمع.

كونها عوامل نشطة للغاية، تتمتع AKs بعدد من المزايا، والتي تسمى غالبًا "الحياد الأيضي": لا تؤثر أدوية المجموعة على استقلاب الدهون والكربوهيدرات والمعادن والبيورين.
بما أن التقرانات السفعية تعمل على تحسين تدفق الدم في الشريان التاجي والدماغ، فإن استخدامها له ما يبرره في ارتفاع ضغط الدم المصاحب لمرض الشريان التاجي أو قصور الأوعية الدموية الدماغية.

مدرات البول

ترتبط آلية التأثير الخافض لضغط الدم لمدرات البول بقدرة الأدوية على تقليل حجم السائل المنتشر، وذلك في المقام الأول عن طريق تقليل إعادة امتصاص أيونات الصوديوم في الأنابيب الكلوية. نتيجة لانخفاض حمل السوائل، ينخفض ​​إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ومستويات ضغط الدم. ويكتمل التأثير الخافض لضغط الدم لمدرات البول بقدرة هذه الأدوية على تقليل حساسية جدار الأوعية الدموية لمثبطات الأوعية الطبيعية (بما في ذلك الأدرينالين) التي تشارك في صيانتها أيونات الصوديوم.

الأدوية الخافضة لضغط الدم الأكثر استخدامًا هي مدرات البول الثيازيدية والشبيهة بالثيازيد: هيدروكلوروثيازيد، كلورثاليدون، إنداباميد، إلخ.
تستخدم مدرات البول الحلقية فقط لتخفيف أزمات ارتفاع ضغط الدم.
يعد الاستخدام طويل الأمد لأي مدرات للبول أمرًا خطيرًا بالنسبة لتطور اختلال توازن الإلكتروليتات، لذلك عند وصفها يوصى بمراقبة محتوى الإلكتروليتات في بلازما الدم. عند استخدام مدرات البول الثيازيدية والمشابهة للثيازيد يوميًا بجرعات صغيرة، يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات العلاج دون خسارة كبيرة في التأثير الخافض لضغط الدم الضروري.

يمكن تفضيل الثيازيد ومدرات البول الشبيهة بالثيازيد في علاج ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول لدى كبار السن، المصاحب لقصور القلب الاحتقاني، وفي النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم في فترة ما قبل انقطاع الطمث. تعتبر مدرات البول ملائمة لتكملة أنظمة العلاج الموصوفة بالفعل لتحقيق مستوى ضغط الدم المستهدف.

الأدوية التي تؤثر على نظام الرينين أنجيوتنسين

يلعب نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) دورًا مهمًا في تنظيم ضغط الدم ونشاط القلب وتوازن الماء والكهارل. ويزداد نشاطه مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب المزمن واعتلال الكلية السكري. في احتشاء عضلة القلب الحاد، يزداد نشاط RAAS بالفعل في اليوم الأول، وفي احتشاء عضلة القلب المعقد، يستمر التنشيط المفرط لـ RAAS لفترة طويلة بعد خروج المريض من المستشفى. يعد ارتفاع نشاط الرينين وزيادة مستويات أنجيوتنسين II في الدم مؤشرين على تشخيص غير مناسب للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

بالنسبة للحصار الدوائي لـ RAAS، يتم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II غير الببتيدية.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي مجموعة من الأدوية التي تؤثر على العديد من الروابط المرضية، مما يؤدي إلى تغييرات وظيفية وهيكلية تكمن وراء أمراض مختلفة في الجهاز القلبي الوعائي. آلية عمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي ربط أيونات الزنك في المركز النشط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وهو الإنزيم الرئيسي للـ RAAS، ومنع تفاعل انتقال الأنجيوتنسين الأول إلى الأنجيوتنسين الثاني، مما يقلل من نشاط الأنجيوتنسين. RAAS سواء في الدورة الدموية الجهازية أو على مستوى الأنسجة (الكلى وعضلة القلب والدماغ). بالتوازي، بسبب تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يتم منع تدهور البراديكينين، مما يعزز أيضًا توسع الأوعية. ونتيجة لذلك، يحدث توسع الشرايين والأوردة الجهازية، ويتناقص الحمل المسبق واللاحق على القلب، وفي وجود تضخم عضلة القلب البطين الأيسر، تبدأ عملية تطورها العكسي (حماية القلب). وقد لوحظت عملية مماثلة في الطبقة العضلية للأوعية الشريانية (حماية الأوعية الدموية). مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تمنع تكاثر خلايا مسراق الكبيبة في الكلى، والتي تستخدم في أمراض الكلى (حماية الكلى). يؤدي انخفاض إنتاج الألدوستيرون إلى انخفاض إعادة امتصاص الصوديوم والماء في الأنابيب القريبة والبعيدة من النيفرونات.

تُفضل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إذا كان المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم يعاني من قصور القلب الاحتقاني وتصلب القلب بعد الاحتشاء ومرض السكري ومضاعفاته (بما في ذلك اعتلال الكلية). يتم استخدام قدرة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على استعادة وظيفة بطانة الأوعية الدموية عندما يعاني المريض من دسليبيدميا وآفات تصلب الشرايين المنتشرة.
عند وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يجب تعديل جرعة الأدوية الخافضة للضغط الأخرى (خاصة مدرات البول الثيازيدية) إذا كان المريض يتناولها. يحدث انخفاض ضغط الدم بسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في معظم الحالات بسلاسة على مدى عدة أسابيع.
على الرغم من أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يتم تحملها جيدًا في معظم الحالات، يجب أن تتذكر دائمًا إمكانية تطور التفاعلات الجانبية التالية المميزة لهذه المجموعة من الأدوية: السعال الجاف، فرط بوتاسيوم الدم وضعف وظائف الكلى، الوذمة الوعائية (في أي وقت من العلاج) .

يُمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أثناء الحمل بسبب خطر حدوث تشوهات مسخية، وتضيق الشريان الكلوي من جانب واحد أو ثنائي، وتضيق الأبهر، وتضيق التاجي، واعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs)

في نهاية الثمانينات. وقد وجد أنه في القلب والكلى والرئتين يتم تشكيل 15-25٪ فقط من الأنجيوتنسين II تحت تأثير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يتم تحفيز إنتاج الكمية الرئيسية من هذا الببتيد النشط في الأوعية بواسطة إنزيمات أخرى - بروتياز سيرين، منشط البلازمينوجين الأنسجة، إنزيم توليد الأنجيوتنسين I الحساس للكيموستاتين (CAGE)، كاتيبسين جي والإيلاستاز. في القلب، يتم تنفيذ وظيفة بروتياز السيرين بواسطة الكيماز.
إن وجود مسار بديل لتكوين أنجيوتنسين II باستخدام إنزيم الكيماز الأنسجة والإندوببتيداز والإنزيمات الأخرى التي يمكن تنشيطها عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يفسر سبب عدم قدرة استخدام هذه الأدوية على منع تكوين أنجيوتنسين II تمامًا ولماذا يحدث ذلك لدى بعض المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين. ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تظهر فوائد علاجية غير كافية. علاوة على ذلك، مع استخدام الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، من الممكن تفعيل مسارات بديلة لتكوين الأنجيوتنسين II. كان هذا هو الأساس لإنشاء مجموعة من المركبات التي تمنع مستقبلات الأنجيوتنسين من النوع الأول، والتي من خلالها تتحقق التأثيرات السلبية للأنجيوتنسين II - تضيق الأوعية، وزيادة إفراز الألدوستيرون، والفازوبريسين، والأدرينالين.

تعمل حاصرات مستقبل AT1 على إضعاف تأثيرات الدورة الدموية للأنجيوتنسين II، بغض النظر عن كيفية تكوينه، ولا تنشط نظام الكينين وإنتاج أكسيد النيتريك والبروستاجلاندين. تحت تأثيرها، ينخفض ​​​​محتوى الألدوستيرون بشكل أقل من تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ولا يتغير نشاط الرينين، وكمية البراديكينين والبروستاجلاندين E2 (PGE2) والبروستاسيكلين وأيونات البوتاسيوم (الجدول 2). بالإضافة إلى ذلك، تعمل حاصرات مستقبل AT1 على تقليل إنتاج عامل نخر الورم β، والإنترلوكين 6، وجزيئات الالتصاق ICAM-1 وVCAM-1. من خلال اختراق حاجز الدم في الدماغ، فإنها تمنع وظيفة المركز الحركي الوعائي كمضادات لمستقبلات AT1 قبل المشبكي التي تنظم إطلاق النورإبينفرين.
تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II على تقليل ضغط الدم الانقباضي والانبساطي بنسبة 50-70% على مدار 24 ساعة (في اليوم التالي لتناول الأدوية، تصل درجة انخفاض ضغط الدم إلى 60-75% من التأثير الأقصى). يتطور تأثير انخفاض ضغط الدم المستمر بعد 3-4 أسابيع. العلاج بالطبع. هذه الأدوية لا تغير ضغط الدم الطبيعي (ليس هناك تأثير خافض للضغط للبراديكينين)، وتقلل الضغط في الشريان الرئوي ومعدل ضربات القلب، وتسبب تراجع تضخم وتليف البطين الأيسر، وتمنع تضخم وتضخم العضلات الملساء الوعائية، وتحسن وظائف الكلى. تدفق الدم، ولها تأثير مدر للصوديوم وnephroprotective.

يتم استخدام ARBs لنفس دواعي الاستعمال مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، وكلا المجموعتين قابلة للتبديل.

المؤشرات المقبولة عمومًا لاستخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II هي:
– ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي وارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي وارتفاع ضغط الدم الناتج عن استخدام السيكلوسبورين بعد زرع الكلى.
- قصور القلب المزمن الناجم عن الخلل الانقباضي في البطين الأيسر (فقط في الحالات التي لا يتحمل فيها المرضى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بشكل جيد).
– اعتلال الكلية السكري (العلاج والوقاية الثانوية).
بالنسبة لهذه الأمراض، تعمل الأدوية على تحسين نوعية حياة المرضى والتشخيص على المدى الطويل، ومنع تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية، وتقليل الوفيات. في قصور القلب لدى المرضى الذين يعانون من ضغط دم طبيعي أو منخفض، تكون حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 أقل عرضة للتسبب في انخفاض ضغط الدم الشرياني من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. من المفترض أن ARBs لديها القدرة على استخدامها في احتشاء عضلة القلب الحاد وللوقاية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (الجدول 1)، وكذلك السكتة الدماغية وعودة التضيق بعد رأب الأوعية الدموية بالبالون.

تم استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من عدم تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ولكن ثبت الآن أن حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين تعمل على تحسين التشخيص (تقليل معدلات المراضة والوفيات) للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب الاحتقاني واعتلال الكلية السكري، لذلك يمكن استخدام هذه الأدوية كعوامل الخط الأول. .

أول حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II غير الببتيدية وأكثرها شهرة هو اللوسارتان، وهو مشتق من إيميدازول. أحد أدوية اللوسارتان المعروضة في السوق الروسية هو Vazotenz (شركة Actavis). يمنع اللوسارتان مستقبلات AT1 بمقدار 3-10 آلاف. وهو أقوى مرات من مستقبلات AT2، فهو يحجب مستقبلات الثرومبوكسان A2 للصفائح الدموية والعضلات الملساء أكثر من الأدوية الأخرى في هذه المجموعة، وله قدرة فريدة على زيادة إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى. يبلغ التوافر البيولوجي للوسارتان (فاسوتنزا) عند تناوله عن طريق الفم 33٪ فقط. في الغشاء المخاطي في الأمعاء والكبد، بمشاركة السيتوكروم P-450 نظائر الإنزيمات 3A4 و2C9، يتم تحويله إلى المستقلب النشط EXP-3174. التأثير الانتقائي للمستقلب النشط على مستقبلات AT1 هو 30 ألفًا. ضعف التأثير على مستقبلات AT2، تأثيره الخافض لضغط الدم أقوى 20 مرة من تأثير اللوسارتان. اللوسارتان هو دواء الخط الأول لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى السكري.
تتوفر أيضًا الأدوية المركبة التي تحتوي على اللوسارتان وهيدروكلوروثيازيد.
يتأكسد الإربيسارتان المشتق من اللوسارتان بواسطة إيزوزيم السيتوكروم P-450 إلى مستقلب غير نشط، والذي يُفرز في الصفراء على شكل غلوكورونيد.
يرتبط الدواء غير المتجانس فالسارتان بمستقبلات AT1 بقوة 24000 مرة أكثر من مستقبلات AT2. يتم إخراجه دون تغيير، مما يقلل من خطر التفاعلات غير المرغوب فيها مع أدوية أخرى.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II جيدة التحمل. في بعض الأحيان يحدث الصداع والدوخة والضعف العام وفقر الدم أثناء العلاج. يحدث السعال الجاف في 3٪ فقط من المرضى. بسبب التأثير طويل الأمد للأدوية ومستقلباتها النشطة، لا تحدث متلازمة الارتداد بعد التوقف عن العلاج. موانع الاستعمال: فشل كلوي وكبدي حاد، فرط بوتاسيوم الدم، انسداد القنوات الصفراوية، فقر الدم الكلوي، الثلث الثاني والثالث من الحمل، الرضاعة الطبيعية.

مثبطات فازوبيبتيداز

يحتوي Omapatrilat على خصائص مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومثبط الأوعية الدموية (إندوببتيداز 2 البطاني المحايد). يمنع الحصار المفروض على فازوبيبتيداز التحلل البروتيني للببتيدات الناتريوتريك، البراديكينين والأدرينوميدولين. وهذا يوفر تأثيرًا واضحًا لخفض ضغط الدم، ويحسن تدفق الدم الكلوي، ويزيد من إفراز أيونات الصوديوم والماء، ويمنع أيضًا إنتاج الكولاجين عن طريق الخلايا الليفية للقلب والأوعية الدموية. تم الكشف عن الفعالية السريرية للأوماباتريلات في الذبحة الصدرية والقصور القلبي الاحتقاني (انخفاض معدل الوفيات، وزيادة تحمل التمارين، وتحسين الطبقة الوظيفية).

هناك طريقتان لعلاج ارتفاع ضغط الدم: العلاج الدوائي واستخدام طرق غير دوائية لخفض ضغط الدم.

العلاج غير الدوائي لارتفاع ضغط الدم

إذا قمت بدراسة الجدول "" بعناية، ستلاحظ أن خطر حدوث مضاعفات خطيرة، مثل النوبات القلبية والسكتات الدماغية، لا يتأثر فقط بدرجة ارتفاع ضغط الدم، ولكن أيضًا بالعديد من العوامل الأخرى، على سبيل المثال، التدخين والسمنة ونمط الحياة المستقرة.

لذلك، من المهم جدًا للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي تغيير نمط حياتهم: البدء باتباع نظام غذائي، وكذلك اختيار النشاط البدني الأمثل للمريض.

من الضروري أن نفهم أن تغييرات نمط الحياة تعمل على تحسين تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى بما لا يقل عن ضغط الدم الذي يتم التحكم فيه بشكل مثالي باستخدام الأدوية.

الإقلاع عن التدخين

وبالتالي، فإن متوسط ​​العمر المتوقع للمدخن هو في المتوسط ​​10-13 سنة أقل من غير المدخنين، والأسباب الرئيسية للوفاة هي أمراض القلب والأوعية الدموية والأورام.

إذا قمت بالإقلاع عن التدخين، فإن خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو تفاقمها ينخفض ​​في غضون عامين إلى مستوى غير المدخنين.

نظام عذائي

اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع كميات كبيرة من الأطعمة النباتية (الخضار والفواكه والخضر) سوف يقلل من وزن المرضى. ومن المعروف أن كل 10 كيلوغرامات من الوزن الزائد تزيد من ضغط الدم بمقدار 10 ملم زئبق.

بالإضافة إلى ذلك، فإن استبعاد الأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول من الطعام سوف يقلل من مستويات الكوليسترول في الدم، والتي يعد ارتفاع مستواها، كما يتبين من الجدول، أحد عوامل الخطر أيضًا.

ثبت أن الحد من ملح الطعام إلى 4-5 جرام يوميًا يقلل من مستويات ضغط الدم، لأنه مع انخفاض محتوى الملح، ستنخفض أيضًا كمية السوائل في قاع الأوعية الدموية.

بالإضافة إلى ذلك، فإن فقدان الوزن (خاصة محيط الخصر) والحد من تناول الحلويات سيقلل من خطر الإصابة بمرض السكري، مما يؤدي إلى تفاقم تشخيص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم بشكل كبير. ولكن حتى في المرضى الذين يعانون من مرض السكري، يمكن أن يؤدي فقدان الوزن إلى تطبيع نسبة الجلوكوز في الدم.

النشاط البدني

النشاط البدني مهم جدًا أيضًا للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. أثناء النشاط البدني، تنخفض نغمة الجهاز العصبي الودي: ينخفض ​​\u200b\u200bتركيز الأدرينالين والنورادرينالين، الذي له تأثير مضيق للأوعية ويزيد من تقلصات القلب. وكما تعلمون، فإن عدم التوازن في تنظيم النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية لتدفق الدم هو الذي يسبب زيادة في ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك، من خلال التمارين المعتدلة، التي يتم إجراؤها 3-4 مرات في الأسبوع، يتم تدريب نظام القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي: يتحسن تدفق الدم وتوصيل الأكسجين إلى القلب والأعضاء المستهدفة. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي النشاط البدني مع النظام الغذائي إلى فقدان الوزن.

تجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة ومعتدلة لمضاعفات القلب والأوعية الدموية، يبدأ علاج ارتفاع ضغط الدم بتعيين علاج غير دوائي لعدة أسابيع أو حتى أشهر (في خطر منخفض)، والهدف منه هو تقليل حجم البطن ( عند الرجال أقل من 102، عند النساء أقل من 88 سم)، وكذلك القضاء على عوامل الخطر. إذا لم تكن هناك ديناميات أثناء هذا العلاج، تتم إضافة الأدوية اللوحية.

في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا وفقًا لجدول التقسيم الطبقي للمخاطر، يجب وصف العلاج الدوائي بالفعل في اللحظة التي يتم فيها تشخيص ارتفاع ضغط الدم لأول مرة.

العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم.

يمكن صياغة مخطط اختيار العلاج للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في عدة أطروحات:

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة ومتوسطة، يبدأ العلاج بوصف دواء واحد لخفض ضغط الدم.
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية ومرتفعة جدًا للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية، يُنصح بوصف دواءين بجرعة صغيرة.
• إذا لم يتم تحقيق ضغط الدم المستهدف (على الأقل أقل من 140/90 مم زئبق، ومن الناحية المثالية 120/80 أو أقل) لدى المرضى ذوي الخطورة المنخفضة إلى المتوسطة، فيجب إما زيادة جرعة الدواء الذي يتلقونه أو إعطاء دواء من دواء آخر. المجموعة بجرعة صغيرة. في حالة الفشل المتكرر، ينصح بالعلاج بدواءين من مجموعات مختلفة بجرعات صغيرة.
• إذا لم يتم تحقيق قيم ضغط الدم المستهدفة لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية ومرتفعة جدًا، فيمكنك إما زيادة جرعة أدوية المريض أو إضافة دواء ثالث من مجموعة مختلفة إلى العلاج.
• إذا انخفض ضغط الدم إلى 140/90 أو أقل، إذا ساءت صحة المريض، فمن الضروري الاستمرار في تناول الأدوية بهذه الجرعة حتى يعتاد الجسم على أرقام ضغط الدم الجديدة، ومن ثم الاستمرار في خفض ضغط الدم. إلى القيم المستهدفة 110/70-120/80 ملم زئبق

مجموعات الأدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني:

يجب أن يتم اختيار الأدوية ومجموعاتها وجرعاتها من قبل الطبيب، ومن الضروري مراعاة وجود الأمراض المصاحبة وعوامل الخطر لدى المريض.

فيما يلي المجموعات الست الرئيسية من الأدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى موانع الاستعمال المطلقة للأدوية في كل مجموعة.

• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين:إنالابريل (Enap، Enam، Renitek، Berlipril)، lisinopril (Diroton)، ramipril (Tritace®، Amprilan®)، fosinopril (Fosicard، Monopril) وغيرها. يُمنع استخدام الأدوية في هذه المجموعة في حالة ارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم، والحمل، والتضيق الثنائي (تضيق) الأوعية الكلوية، والوذمة الوعائية.
• حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين -1 (ARBs):فالسارتان (ديوفان، فالساكور®، فالز)، اللوسارتان (كوزار، لوزاب، لوريستا)، إربيسارتان (أبروفيل®)، كانديسارتان (أتاكاند، كانديكور). موانع الاستعمال هي نفسها بالنسبة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
• حاصرات بيتا - β-AB:نيبيفولول (نيبيليت)، بيسوبرولول (كونكور)، ميتوبرولول (Egilok®، Betalok®) . لا يمكن استخدام أدوية هذه المجموعة في المرضى الذين يعانون من الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة والربو القصبي.
• مضادات الكالسيوم - AK.ديهيدروبيريدين: نيفيديبين (Cordaflex®، Corinfar®، Cordipin®، Nifecard®)، أملوديبين (Norvasc®، Tenox®، Normodipin®، أملوتوب). غير ديهيدروبيريدين: فيراباميل، ديلتيازيم.

انتباه!يمنع استخدام مضادات قنوات الكالسيوم غير الهيدروبيريدين في حالات قصور القلب المزمن والكتلة الأذينية البطينية بدرجة 2-3.

• مدرات البول (مدرات البول).الثيازيد: هيدروكلوروثيازيد (هيبوتيازيد)، إنداباميد (أريفون، إنداب). الحلقة: سبيرونولاكتون (فيروشبيرون).

انتباه!يمنع استخدام مدرات البول من مجموعة مضادات الألدوستيرون (Veroshpiron) في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم.

• مثبطات الرينين.هذه مجموعة جديدة من الأدوية التي حققت أداءً جيدًا في التجارب السريرية. مثبط الرينين الوحيد المسجل حاليًا في روسيا هو Aliskiren (Rasilez).

مجموعات فعالة من الأدوية التي تخفض ضغط الدم

نظرًا لأنه يتعين في كثير من الأحيان وصف دواءين أو أكثر في بعض الأحيان للمرضى الذين لديهم تأثير خافض لضغط الدم (خفض الضغط)، فإن مجموعات المجموعات الأكثر فعالية وأمانًا موضحة أدناه.

• مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول؛
• آسي + آ؛
• ARB + ​​مدر للبول.
• حمالة الصدر + حزب العدالة والتنمية.
• AA + مدر للبول.
• ديهيدروبيريدين AK (نيفيديبين، أملوديبين، إلخ) + β-AB؛
• β-AB + مدر للبول:;
• β-AB+α-AB: كارفيديلول (Dilatrend®، Acridilol®)

مجموعات غير عقلانية من الأدوية الخافضة للضغط

إن استخدام عقارين من نفس المجموعة، بالإضافة إلى مجموعات من الأدوية المذكورة أدناه، أمر غير مقبول، لأن الأدوية في مثل هذه المجموعات تزيد من الآثار الجانبية، ولكنها لا تعزز الآثار الإيجابية لبعضها البعض.

(336 صوتًا: 3.6 من 5)

تحديث المقال 30/01/2019

ارتفاع ضغط الدم الشرياني(AH) في الاتحاد الروسي (RF) لا تزال واحدة من أهم المشاكل الطبية والاجتماعية. ويرجع ذلك إلى انتشار هذا المرض على نطاق واسع (حوالي 40٪ من السكان البالغين في الاتحاد الروسي يعانون من ارتفاع ضغط الدم)، فضلا عن حقيقة أن ارتفاع ضغط الدم هو عامل الخطر الأكثر أهمية لأمراض القلب والأوعية الدموية الكبرى - احتشاء عضلة القلب والدماغ. سكتة دماغية.

زيادة مستمرة ومستمرة في ضغط الدم (BP) ما يصل إلى 140/90 ملم. غ. فن. وما فوق- علامة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم).

عوامل الخطر التي تساهم في ظهور ارتفاع ضغط الدم الشرياني تشمل:

• العمر (الرجال فوق 55 عامًا والنساء فوق 65 عامًا)
• تدخين
• نمط الحياة المستقرة،
• السمنة (محيط الخصر أكثر من 94 سم للرجال وأكثر من 80 سم للنساء)
• التاريخ العائلي لأمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة (الرجال أقل من 55 عامًا والنساء أقل من 65 عامًا)
• قيمة ضغط الدم النبضي لدى كبار السن (الفرق بين ضغط الدم الانقباضي (العلوي) والانبساطي (السفلي)). عادة ما يكون 30-50 ملم زئبقي.
• الجلوكوز في البلازما الصائم 5.6-6.9 مليمول / لتر
• اضطراب شحوم الدم: إجمالي الكوليسترول أكثر من 5.0 مليمول / لتر، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 3.0 مليمول / لتر أو أكثر، كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة 1.0 مليمول / لتر أو أقل للرجال، و 1.2 مليمول / لتر أو أقل للنساء، الدهون الثلاثية أكثر من 1.7 ملمول/لتر
• المواقف العصيبة
• تعاطي الكحول،
• الإفراط في تناول الملح (أكثر من 5 جرام في اليوم).

يتم أيضًا تعزيز تطور ارتفاع ضغط الدم عن طريق أمراض وحالات مثل:

• داء السكري (الجلوكوز في البلازما الصائم 7.0 مليمول / لتر أو أكثر مع القياسات المتكررة، وكذلك الجلوكوز في البلازما بعد الأكل 11.0 مليمول / لتر أو أكثر)
• أمراض الغدد الصماء الأخرى (ورم القواتم، الألدوستيرونية الأولية)
• أمراض الكلى وشرايين الكلى
• تناول الأدوية والمواد (الجلوكوكورتيكوستيرويدات، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، موانع الحمل الهرمونية، الإريثروبويتين، الكوكايين، السيكلوسبورين).

معرفة أسباب المرض، يمكنك منع تطور المضاعفات. كبار السن في خطر.

حسب التصنيف الحديث الذي اعتمدته منظمة الصحة العالمية ينقسم ارتفاع ضغط الدم إلى:

• الدرجة الأولى: ارتفاع ضغط الدم 140-159/90-99 ملم زئبق
• الدرجة الثانية: ارتفاع ضغط الدم 160-179/100-109 ملم زئبق
• الدرجة الثالثة: ارتفاع ضغط الدم إلى 180/110 ملم زئبق وأكثر.

يمكن أن تكون قراءات ضغط الدم التي يتم الحصول عليها في المنزل إضافة قيمة لمراقبة فعالية العلاج كما أنها مهمة في تحديد ارتفاع ضغط الدم. ومهمة المريض هي الاحتفاظ بمذكرات للمراقبة الذاتية لضغط الدم، حيث يتم تسجيل مؤشرات ضغط الدم والنبض عند قياسها على الأقل في الصباح، وفي الغداء، وفي المساء. من الممكن إبداء تعليقات على نمط الحياة (الاستيقاظ، تناول الطعام، النشاط البدني، المواقف العصيبة).

تقنية قياس ضغط الدم:

• قم بنفخ الكفة بسرعة إلى مستوى ضغط 20 مم زئبق فوق ضغط الدم الانقباضي (SBP) عندما يختفي النبض
• يتم قياس ضغط الدم بدقة 2 مم زئبق
• قم بتقليل ضغط الكفة بمعدل 2 مم زئبقي تقريبًا في الثانية
• مستوى الضغط الذي يظهر عنده الصوت الأول يتوافق مع ضغط الدم الانقباضي
• مستوى الضغط الذي تختفي عنده الأصوات يتوافق مع ضغط الدم الانبساطي (DBP)
• إذا كانت النغمات ضعيفة جدًا، عليك رفع يدك وإجراء عدة حركات ضغط باليد، ثم تكرار القياس، لكن لا تضغط على الشريان كثيرًا بغشاء المنظار الصوتي
• أثناء القياس الأولي، يتم تسجيل ضغط الدم في كلا الذراعين. وفي المستقبل، سيتم إجراء القياس على الذراع التي يكون ضغط الدم فيها أعلى
• في المرضى الذين يعانون من داء السكري والذين يتلقون الأدوية الخافضة للضغط، يجب أيضًا قياس ضغط الدم بعد دقيقتين من الوقوف.

يعاني المرضى المصابون بارتفاع ضغط الدم من ألم في الرأس (غالبًا في المنطقة الصدغية القذالية)، ونوبات من الدوخة، والتعب السريع، وقلة النوم، والألم المحتمل في القلب، وعدم وضوح الرؤية.
يعقد المرض بسبب أزمات ارتفاع ضغط الدم (عندما يرتفع ضغط الدم بشكل حاد إلى أعداد كبيرة، يحدث التبول المتكرر، والصداع، والدوخة، والخفقان، والشعور بالحرارة)؛ اختلال وظائف الكلى - تصلب الكلية. السكتات الدماغية ونزيف داخل المخ. احتشاء عضلة القلب.

لمنع المضاعفات، يحتاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم إلى مراقبة ضغط الدم لديهم باستمرار وتناول أدوية خاصة لارتفاع ضغط الدم.
إذا كان الشخص منزعجًا من الشكاوى المذكورة أعلاه، وكذلك ضغط الدم 1-2 مرات في الشهر، فهذا سبب للاتصال بالمعالج أو طبيب القلب الذي سيصف الفحوصات اللازمة ويحدد لاحقًا أساليب العلاج الإضافية. فقط بعد إجراء مجموعة الفحوصات اللازمة يمكن الحديث عن وصف العلاج الدوائي.

الوصفة الذاتية للأدوية يمكن أن تؤدي إلى ظهور آثار جانبية ومضاعفات غير مرغوب فيها ويمكن أن تكون قاتلة! يمنع استعمال الأدوية بشكل مستقل على مبدأ "مساعدة الأصدقاء" أو اللجوء إلى توصيات الصيادلة في سلاسل الصيدليات!!! لا يمكن استخدام الأدوية الخافضة للضغط إلا بوصفة طبية!

الهدف الرئيسي من علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم هو تقليل خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفاة بسببهم!

1. تدابير تغيير نمط الحياة:

• الإقلاع عن التدخين
• تطبيع وزن الجسم
• استهلاك المشروبات الكحولية أقل من 30 جم/يوم من الكحول للرجال و20 جم/يوم للنساء
• زيادة النشاط البدني - ممارسة التمارين الرياضية (الديناميكية) بانتظام لمدة 30-40 دقيقة على الأقل 4 مرات في الأسبوع
• تقليل استهلاك ملح الطعام إلى 3-5 جم/اليوم
• تغيير النظام الغذائي الخاص بك مع زيادة استهلاك الأطعمة النباتية، وزيادة البوتاسيوم والكالسيوم (الموجود في الخضروات والفواكه والحبوب) والمغنيسيوم (الموجود في منتجات الألبان)، وانخفاض استهلاك الدهون الحيوانية.

توصف هذه التدابير لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، بما في ذلك أولئك الذين يتلقون الأدوية الخافضة للضغط. إنها تسمح لك بما يلي: خفض ضغط الدم وتقليل الحاجة إلى الأدوية الخافضة للضغط ويكون لها تأثير مفيد على عوامل الخطر الموجودة.

2. العلاج الدوائي

اليوم سنتحدث عن هذه الأدوية - الأدوية الحديثة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو مرض مزمن لا يتطلب مراقبة مستمرة لضغط الدم فحسب، بل يتطلب أيضًا الاستخدام المستمر للأدوية. لا يوجد مسار للعلاج الخافضة للضغط، ويتم تناول جميع الأدوية إلى أجل غير مسمى. إذا كان العلاج الأحادي غير فعال، يتم اختيار الأدوية من مجموعات مختلفة، وغالبًا ما يتم الجمع بين عدة أدوية.
كقاعدة عامة، تتمثل رغبة المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم في شراء أقوى دواء ولكنه غير مكلف. ومع ذلك، فمن الضروري أن نفهم أن هذا غير موجود.
ما هي الأدوية المقدمة لهذا الغرض للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم؟

كل دواء خافض للضغط له آلية عمله الخاصة، أي. التأثير على واحد أو آخر "آليات" ارتفاع ضغط الدم :

أ) نظام الرينين أنجيوتنسين- تقوم الكلى بإنتاج مادة تسمى البرورينين (التي تعمل على خفض الضغط) والتي تنتقل إلى الرينين في الدم. يتفاعل الرينين (إنزيم محلل للبروتين) مع بروتين بلازما الدم أنجيوتنسين، مما يؤدي إلى تكوين المادة غير النشطة أنجيوتنسين I. يتم تحويل الأنجيوتنسين، عند تفاعله مع الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، إلى المادة الفعالة أنجيوتنسين II. تعمل هذه المادة على زيادة ضغط الدم، وتضييق الأوعية الدموية، وزيادة تواتر وقوة انقباضات القلب، وإثارة الجهاز العصبي الودي (مما يؤدي أيضًا إلى زيادة ضغط الدم)، وزيادة إنتاج الألدوستيرون. يعزز الألدوستيرون احتباس الصوديوم والماء، مما يزيد أيضًا من ضغط الدم. يعد الأنجيوتنسين II أحد أقوى المواد القابضة للأوعية في الجسم.

ب) قنوات الكالسيوم في خلايا الجسم- الكالسيوم في الجسم في حالة مقيدة. عندما يدخل الكالسيوم الخلية من خلال قنوات خاصة، يتم تشكيل بروتين مقلص، الأكتوميوسين. تحت تأثيره، تضيق الأوعية الدموية، ويبدأ القلب في الانقباض بقوة أكبر، ويرتفع الضغط ويزداد معدل ضربات القلب.

ج) المستقبلات الأدرينالية- يوجد في أجسامنا مستقبلات في بعض الأعضاء يؤثر تهيجها على ضغط الدم. تشمل هذه المستقبلات مستقبلات ألفا الأدرينالية (α1 و α2) ومستقبلات بيتا الأدرينالية (β1 و β2) يؤدي تحفيز مستقبلات α1 الأدرينالية إلى زيادة في ضغط الدم ومستقبلات α2 الأدرينالية - إلى انخفاض في ضغط الدم α -توجد المستقبلات الأدرينالية في الشرايين. مستقبلات β1 الأدرينالية موضعية في القلب، في الكلى، ويؤدي تحفيزها إلى زيادة معدل ضربات القلب، وزيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وزيادة ضغط الدم. تحفيز مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية الموجودة في القصيبات يؤدي إلى تمدد القصيبات وتخفيف التشنج القصبي.

د) الجهاز البولي- نتيجة زيادة الماء في الجسم يرتفع ضغط الدم.

ه) الجهاز العصبي المركزي- تحفيز الجهاز العصبي المركزي يزيد من ضغط الدم. يحتوي الدماغ على مراكز حركية تعمل على تنظيم مستويات ضغط الدم.

لذلك قمنا بفحص الآليات الرئيسية لارتفاع ضغط الدم في جسم الإنسان. لقد حان الوقت للانتقال إلى عوامل خفض ضغط الدم (الأدوية الخافضة للضغط)، والتي تؤثر على نفس هذه الآليات.

تصنيف الأدوية لارتفاع ضغط الدم الشرياني

1. مدرات البول (مدرات البول)
2. حاصرات قنوات الكالسيوم
3. حاصرات بيتا
4. العوامل التي تعمل على نظام الرينين أنجيوتنسين
   1. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (المضادات) (السارتان)
5. العوامل العصبية للعمل المركزي
6. الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي (CNS)
7. حاصرات ألفا

1. مدرات البول (مدرات البول)

ونتيجة لإزالة السوائل الزائدة من الجسم، ينخفض ​​ضغط الدم. تمنع مدرات البول إعادة امتصاص أيونات الصوديوم، والتي نتيجة لذلك تفرز وتحمل الماء معها. بالإضافة إلى أيونات الصوديوم، تقوم مدرات البول بطرد أيونات البوتاسيوم من الجسم، وهي ضرورية لعمل نظام القلب والأوعية الدموية. هناك مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم.

الممثلين:

• هيدروكلوروثيازيد (هيبوتيازيد) - 25 مجم، 100 مجم، متضمن في المستحضرات المركبة؛ لا ينصح بالاستخدام طويل الأمد بجرعة تزيد عن 12.5 ملغ، وذلك بسبب احتمال تطور مرض السكري من النوع 2!
• Indapamide (Arifonretard، Ravel SR، Indapamide MV، Indap، Ionic retard، Acripamidretard) - في أغلب الأحيان تكون الجرعة 1.5 ملغ.
• تريامبور (مدر بول مشترك يحتوي على تريامتيرين وهيدروكلوروثيازيد الموفر للبوتاسيوم)؛
• سبيرونولاكتون (فيروشبيرون، ألداكتون). له آثار جانبية كبيرة (عند الرجال يسبب تطور التثدي وألم الثدي).
• Eplerenone (Inspra) - غالبًا ما يستخدم في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن، ولا يسبب تطور التثدي وألم الثدي.
• فوروسيميد 20 مجم، 40 مجم. الدواء قصير ولكنه سريع المفعول. يمنع إعادة امتصاص أيونات الصوديوم في الطرف الصاعد من عروة هنلي، الأنابيب القريبة والبعيدة. يزيد من إفراز البيكربونات والفوسفات والكالسيوم والمغنيسيوم.
• تورسيمايد (ديوفر) – 5 ملجم، 10 ملجم، هو مدر للبول. ترجع الآلية الرئيسية لعمل الدواء إلى الارتباط العكسي للتوراسيميد بناقل أيونات الصوديوم/الكلور/البوتاسيوم الموجود في الغشاء القمي للجزء السميك من الطرف الصاعد لحلقة هنلي، ونتيجة لذلك يتم يتم تقليل إعادة امتصاص أيونات الصوديوم أو تثبيطها تمامًا، كما ينخفض ​​الضغط الأسموزي للسائل داخل الخلايا وإعادة امتصاص الماء. يحجب مستقبلات الألدوستيرون في عضلة القلب، ويقلل من التليف ويحسن وظيفة الانبساطي لعضلة القلب. يسبب توراسيميد نقص بوتاسيوم الدم بدرجة أقل من فوروسيميد، لكنه أكثر نشاطًا ومفعوله أطول.

توصف مدرات البول بالاشتراك مع أدوية أخرى خافضة للضغط. إن عقار إنداباميد هو المدر الوحيد للبول المستخدم بشكل مستقل لارتفاع ضغط الدم.
لا يُنصح باستخدام مدرات البول سريعة المفعول (فوروسيميد) بشكل منهجي لارتفاع ضغط الدم، حيث يتم تناولها في الحالات الطارئة.
عند استخدام مدرات البول، من المهم تناول مكملات البوتاسيوم في دورات تصل إلى شهر واحد.

2. حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم) هي مجموعة غير متجانسة من الأدوية التي لها نفس آلية العمل، ولكنها تختلف في عدد من الخصائص، بما في ذلك الحرائك الدوائية، وانتقائية الأنسجة، والتأثير على معدل ضربات القلب.
الاسم الآخر لهذه المجموعة هو مضادات أيونات الكالسيوم.
هناك ثلاث مجموعات فرعية رئيسية من التقرانات السفعية: ديهيدروبيريدين (الممثل الرئيسي هو نيفيديبين)، فينيل ألكيلامين (الممثل الرئيسي هو فيراباميل) والبنزوثيازيبينات (الممثل الرئيسي هو ديلتيازيم).
في الآونة الأخيرة، تم تقسيمهم إلى مجموعتين كبيرتين اعتمادا على تأثيرهم على معدل ضربات القلب. يتم تصنيف الديلتيازيم والفيراباميل على أنهما ما يسمى بمضادات الكالسيوم "التي تبطئ الإيقاع" (غير ديهيدروبيريدين). المجموعة الأخرى (ديهيدروبيريدين) وتشمل أملوديبين ونيفيديبين وجميع مشتقات ديهيدروبيريدين الأخرى التي تزيد أو لا تغير معدل ضربات القلب.
تُستخدم حاصرات قنوات الكالسيوم في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب التاجية (يمنع استخدامها في الحالات الحادة!) وعدم انتظام ضربات القلب. في حالة عدم انتظام ضربات القلب، لا يتم استخدام جميع حاصرات قنوات الكالسيوم، ولكن يتم استخدام حاصرات النبض فقط.

الممثلين:

مخفضات النبض (غير ديهيدروبيريدين):

• فيراباميل 40 مجم، 80 مجم (ممتد: Isoptin SR، Verogalid EP) - جرعة 240 مجم؛
• ديلتيازيم 90 ملغ (التيازيم RR) - جرعة 180 ملغ؛

لا يتم استخدام الممثلين التاليين (مشتقات ديهيدروبيريدين) في عدم انتظام ضربات القلب: يمنع استخدامه في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد والذبحة الصدرية غير المستقرة!!!

• نيفيديبين (أدالات، كوردافليكس، كوردافين، كورديبين، كورينفار، نيفيكارد، فينيجيدين) - جرعة 10 مجم، 20 مجم؛ نيفيكارد إكس إل 30 ملغ، 60 ملغ.
• أملوديبين (نورفاسك، نورموديبين، تينوكس، كوردي كور، إس كوردي كور، كارديلوبين، كالشيك،
• أملوتوب، أوميلاركارديو، أملوفاس) - جرعة 5 ملغ، 10 ملغ؛
• فيلوديبين (بلينديل، فيلوديب) - 2.5 مجم، 5 مجم، 10 مجم؛
• نيموديبين (نيموتوب) - 30 ملغ؛
• لاسيديبين (لاتسيبيل، ساكور) - 2 ملغ، 4 ملغ؛
• ليركانيديبين (ليركامين) - 20 ملغ.

تشمل الآثار الجانبية لمشتقات ديهيدروبيريدين التورم، وبشكل رئيسي صداع الأطراف السفلية، واحمرار الوجه، وزيادة معدل ضربات القلب، وزيادة التبول. إذا استمر التورم، فمن الضروري استبدال الدواء.
Lerkamen، وهو ممثل للجيل الثالث من مضادات الكالسيوم، بسبب انتقائيته العالية لبطء قنوات الكالسيوم، يسبب الوذمة بدرجة أقل مقارنة بالممثلين الآخرين لهذه المجموعة.

3. حاصرات بيتا

هناك أدوية لا تمنع المستقبلات بشكل انتقائي - عمل غير انتقائي، فهي بطلان في الربو القصبي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). أدوية أخرى تمنع بشكل انتقائي فقط مستقبلات بيتا في القلب - وهو عمل انتقائي. تتداخل جميع حاصرات بيتا مع تخليق البرورينين في الكلى، وبالتالي تمنع نظام الرينين أنجيوتنسين. في هذا الصدد، تتوسع الأوعية، وينخفض ​​\u200b\u200bضغط الدم.

الممثلين:

• ميتوبرولول (بيتالوك زوك 25 ملجم، 50 ملجم، 100 ملجم، إيجيلوك ريتارد 25 ملجم، 50 ملجم، 100 ملجم، 200 ملجم، إيجيلوك إس، فاسوكاردينريتارد 200 ملجم، ميتوكارديتارد 100 ملجم)؛
• بيسوبرولول (كونكور، كورونال، بيول، بيسوجاما، كوردينورم، نيبرتين، بيبرول، بيدوب، أريتيل) - في أغلب الأحيان تكون الجرعة 5 ملغ، 10 ملغ.
• نيبيفولول (نيبيلت، بينيلول) - 5 ملغ، 10 ملغ؛
• بيتاكسولول (لوكرين) - 20 ملغ؛
• كارفيديلول (كارفيتريند، كوريول، تاليتون، ديلاتريند، أكريديول) - الجرعة الأساسية 6.25 مجم، 12.5 مجم، 25 مجم.

تُستخدم أدوية هذه المجموعة لعلاج ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأمراض القلب التاجية وعدم انتظام ضربات القلب.
الأدوية قصيرة المفعول، والتي لا يكون استخدامها عقلانيًا لارتفاع ضغط الدم: أنابريلين (أوبزيدان)، أتينولول، بروبرانولول.

موانع الاستعمال الرئيسية لحاصرات بيتا:

• الربو القصبي.
• انخفاض ضغط الدم.
• متلازمة الجيوب الأنفية المريضة.
• أمراض الشرايين الطرفية.
• بطء القلب.
• صدمة قلبية.
• كتلة الأذينية البطينية من الدرجة الثانية أو الثالثة.

4. الأدوية التي تعمل على نظام الرينين أنجيوتنسين

تعمل الأدوية على مراحل مختلفة من تكوين الأنجيوتنسين II. بعضها يثبط (يثبط) الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والبعض الآخر يمنع المستقبلات التي يعمل عليها الأنجيوتنسين II. المجموعة الثالثة تثبط الرينين ويمثلها دواء واحد فقط (أليسكيرين).

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).

تمنع هذه الأدوية تحويل الأنجيوتنسين I إلى أنجيوتنسين II النشط. ونتيجة لذلك، ينخفض ​​تركيز الأنجيوتنسين II في الدم، وتتوسع الأوعية الدموية، وينخفض ​​الضغط.
الممثلون (يشار إلى المرادفات بين قوسين - مواد لها نفس التركيب الكيميائي):

• كابتوبريل (كابوتين) - جرعة 25 ملغ، 50 ملغ؛
• إنالابريل (Renitek، Berlipril، Renipril، Ednit، Enap، Enarenal، Enam) - الجرعة في أغلب الأحيان 5 ملغ، 10 ملغ، 20 ملغ؛
• ليزينوبريل (Diroton، Dapril، Lysigamma، Lisinoton) - الجرعة في أغلب الأحيان 5 ملغ، 10 ملغ، 20 ملغ؛
• بيريندوبريل (بريستاريوم أ، بيرينيفا) - بيريندوبريل - جرعة 2.5 ملغ، 5 ملغ، 10 ملغ. بيرينيفا – جرعة 4 ملغ، 8 ملغ؛
• راميبريل (تريتاس، أمبريلان، هارتيل، بيراميل) - جرعة 2.5 ملغ، 5 ملغ، 10 ملغ؛
• كينابريل (أكوبرو) - 5 ملغ، 10 ملغ، 20 ملغ، 40 ملغ؛
• فوسينوبريل (فوسيكارد، مونوبريل) - بجرعة 10 ملغ، 20 ملغ؛
• تراندولابريل (هوبتن) - 2 ملغ؛
• زوفينوبريل (زوكارديس) - جرعة 7.5 ملغ، 30 ملغ.

تتوفر الأدوية بجرعات مختلفة لعلاج درجات متفاوتة من ارتفاع ضغط الدم.

من مميزات عقار كابتوبريل (كابوتين) أنه نظرًا لقصر مدة تأثيره، فهو عقلاني فقط لأزمات ارتفاع ضغط الدم.

يتم استخدام الممثل البارز للمجموعة Enalapril ومرادفاته في كثير من الأحيان. ليس لهذا الدواء مدة طويلة من العمل، لذلك يتم تناوله مرتين في اليوم. بشكل عام، يمكن ملاحظة التأثير الكامل لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد 1-2 أسبوع من استخدام الدواء. في الصيدليات، يمكنك العثور على مجموعة متنوعة من الأدوية العامة (نظائرها) من إنالابريل، أي. الأدوية المحتوية على إنالابريل الرخيصة التي تنتجها الشركات المصنعة الصغيرة. لقد ناقشنا جودة الأدوية الجنيسة في مقال آخر، ولكن هنا تجدر الإشارة إلى أن إنالابريل الجنيس مناسب للبعض، لكنه لا يعمل مع البعض الآخر.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تسبب أثرًا جانبيًا - السعال الجاف. في حالات تطور السعال، يتم استبدال مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بأدوية من مجموعة أخرى.
يمنع استخدام هذه المجموعة من الأدوية أثناء الحمل ولها تأثير ماسخ على الجنين!

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (المضادات) (السارتان)

هذه الأدوية تمنع مستقبلات الأنجيوتنسين. ونتيجة لذلك، لا يتفاعل الأنجيوتنسين 2 معها، وتتوسع الأوعية، وينخفض ​​ضغط الدم

الممثلين:

• اللوسارتان (كوزار 50 مجم، 100 مجم، لوزاب 12.5 مجم، 50 مجم، 100 مجم، لوريستا 12.5 مجم، 25 مجم، 50 مجم، 100 مجم، فاسوتينس 50 مجم، 100 مجم)؛
• إبروسارتان (تيفيتن) - 400 مجم، 600 مجم؛
• فالسارتان (ديوفان 40 مجم، 80 مجم، 160 مجم، 320 مجم؛ فالساكور 80 مجم، 160 مجم، 320 مجم، فالز 40 مجم، 80 مجم، 160 مجم؛ نورتيفان 40 مجم، 80 مجم، 160 مجم؛ فالسافورز 80 مجم، 160 مجم)؛
• إربيسارتان (أبروفيل) - 150 مجم، 300 مجم؛
  كانديسارتان (أتاكاند) - 8 ملغ، 16 ملغ، 32 ملغ؛
  تيلميسارتان (ميكارديس) - 40 مجم، 80 مجم؛
  أولميسارتان (كاردوسال) - 10 ملغ، 20 ملغ، 40 ملغ.

تماما مثل سابقاتها، فإنه يسمح لك بتقييم التأثير الكامل بعد 1-2 أسابيع من بدء الإدارة. لا يسبب السعال الجاف. لا ينبغي أن تستخدم أثناء الحمل! إذا تم اكتشاف الحمل أثناء العلاج، فيجب إيقاف العلاج الخافض لضغط الدم بأدوية هذه المجموعة!

5. العوامل العصبية ذات التأثير المركزي

تؤثر الأدوية العصبية ذات التأثير المركزي على المركز الحركي الوعائي في الدماغ، مما يقلل من توتره.

• موكسونيدين (فيزيوتنس، موكسونيتكس، موكسوجاما) - 0.2 مجم، 0.4 مجم؛
• ريلمينيدين (الباريل (1 مجم) - 1 مجم؛
• ميثيل دوبا (دوبيجيت) - 250 ملغ.

الممثل الأول لهذه المجموعة هو الكلونيدين، الذي كان يستخدم على نطاق واسع في السابق لارتفاع ضغط الدم. هذا الدواء متاح الآن بدقة بوصفة طبية.
حاليًا، يتم استخدام الموكسونيدين للعلاج الطارئ لأزمة ارتفاع ضغط الدم وللعلاج المخطط له. الجرعة 0.2 مجم، 0.4 مجم. الجرعة اليومية القصوى هي 0.6 ملغ/يوم.

6. الأدوية المؤثرة على الجهاز العصبي المركزي

إذا كان ارتفاع ضغط الدم ناتجًا عن الإجهاد المطول، فسيتم استخدام الأدوية التي تعمل على الجهاز العصبي المركزي (المهدئات (نوفوباسيت، بيرسن، فاليريان، مذرورت، المهدئات، الحبوب المنومة).

7. حاصرات ألفا

ترتبط هذه العوامل بمستقبلات ألفا الأدرينالية وتمنعها من التأثيرات المهيجة للنورإبينفرين. ونتيجة لذلك، ينخفض ​​ضغط الدم.
الممثل المستخدم - دوكسازوسين (Cardura، Tonocardin) - متوفر غالبًا بجرعات 1 مجم ، 2 مجم. يتم استخدامه لتخفيف النوبات والعلاج طويل الأمد. تم إيقاف العديد من أدوية حاصرات ألفا.

لماذا تتناول عدة أدوية في وقت واحد لارتفاع ضغط الدم الشرياني؟

في المرحلة الأولى من المرض، يصف الطبيب دواءً واحدًا، بناءً على بعض الأبحاث ومراعاة الأمراض الموجودة لدى المريض. إذا كان أحد الأدوية غير فعال، فغالبًا ما يتم إضافة أدوية أخرى، مما يؤدي إلى إنشاء مجموعة من الأدوية الخافضة لضغط الدم والتي تستهدف آليات مختلفة لخفض ضغط الدم. العلاج المركب لارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم (المستقر) يمكن أن يجمع ما يصل إلى 5-6 أدوية!

يتم اختيار الأدوية من مجموعات مختلفة. على سبيل المثال:

• مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / مدر للبول.
• مانع مستقبلات الأنجيوتنسين/ مدر للبول؛
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات قنوات الكالسيوم؛
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات قنوات الكالسيوم/حاصرات بيتا؛
• حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين/حاصرات قنوات الكالسيوم/حاصرات بيتا؛
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات قنوات الكالسيوم/مدر للبول ومجموعات أخرى.

هناك مجموعات من الأدوية غير العقلانية، على سبيل المثال: حاصرات بيتا/حاصرات قنوات الكالسيوم، وأدوية خفض النبض، وحاصرات بيتا/الأدوية ذات التأثير المركزي ومجموعات أخرى. ومن الخطر التداوي الذاتي!!!

هناك أدوية مركبة تجمع في قرص واحد مكونات مواد من مجموعات مختلفة من الأدوية الخافضة للضغط.

على سبيل المثال:

• مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / مدر للبول
  • إنالابريل/هيدروكلوروثيازيد (كو-رينيتك، إناب إن إل، إناب إن،
  • إناب إن إل 20، رينيبريل جي تي)
  • إنالابريل / إنداباميد (إنزيكس الثنائي، إنزيكس الثنائي فورتي)
  • ليزينوبريل/هيدروكلوروثيازيد (إيروزيد، ليسينوتون، ليتن إن)
  • بيريندوبريل/إنداباميد (نوليبريل إيه ونوليبريل أفورتي)
  • كينابريل / هيدروكلوروثيازيد (أكوسيد)
  • فوسينوبريل / هيدروكلوروثيازيد (فوسيكارد ن)
• مانع مستقبلات الأنجيوتنسين / مدر للبول
  • اللوسارتان / هيدروكلوروثيازيد (جيزار، لوزاب بلس، لوريستا إن،
  • لوريستا إن دي)
  • إبروسارتان / هيدروكلوروثيازيد (تيفيتن بلس)
  • فالسارتان / هيدروكلوروثيازيد (كو-ديوفان)
  • إربيسارتان/هيدروكلوروثيازيد (كو-أبروفيل)
  • كانديسارتان/هيدروكلوروثيازيد (أتاكاند بلس)
  • تيلميسارتان / HCTZ (ميكارديس بلس)
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات قنوات الكالسيوم
  • تراندولابريل / فيراباميل (تاركا)
  • ليزينوبريل/أملوديبين (خط الاستواء)
• حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين/حاصرات قنوات الكالسيوم
  • فالسارتان / أملوديبين (إكسفورج)
• حاصرات قنوات الكالسيوم، ديهيدروبيريدين/حاصرات بيتا
  • فيلوديبين / ميتوبرولول (لوجيماكس)
• مانع بيتا / مدر للبول (لا ينصح به لمرض السكري والسمنة)
  • بيسوبرولول / هيدروكلوروثيازيد (لودوز، أريتيل بلس)

جميع الأدوية متوفرة بجرعات مختلفة لأحد المكونين ويجب على الطبيب تحديد الجرعة المناسبة للمريض.

يتطلب تحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة والحفاظ عليها إشرافًا طبيًا طويل الأمد مع مراقبة منتظمة لامتثال المريض للتوصيات المتعلقة بتغييرات نمط الحياة والامتثال للأدوية الخافضة للضغط الموصوفة، بالإضافة إلى تعديل العلاج اعتمادًا على فعالية العلاج وسلامته وتحمله. أثناء المراقبة الديناميكية، يعد إنشاء اتصال شخصي بين الطبيب والمريض وتثقيف المريض في المدارس للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، مما يزيد من التزام المريض بالعلاج، أمرًا بالغ الأهمية.

الطرق الحديثة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني
معايير علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني
بروتوكولات علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

الطرق الحديثة لعلاج ارتفاع ضغط الدم
معايير علاج ارتفاع ضغط الدم
بروتوكولات علاج ارتفاع ضغط الدم

حساب تعريفي:علاجي.
مرحلة العلاج:العيادات الخارجية.

الغرض من المرحلة:
1. الهدف من العلاج هو خفض ضغط الدم إلى المستوى المستهدف (في المرضى الصغار ومتوسطي العمر أدناه< 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
2. منع حدوث تغييرات هيكلية ووظيفية في الأعضاء المستهدفة أو تطورها العكسي.
3. منع تطور الحوادث الدماغية الوعائية، والموت القلبي المفاجئ، وفشل القلب والكلى، ونتيجة لذلك، تحسين التشخيص على المدى الطويل، أي بقاء المريض على قيد الحياة.

تعريف:
ارتفاع ضغط الدم الشرياني - زيادة ثابتة في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 140 ملم زئبقي. أو أكثر و/أو ضغط الدم الانبساطي 90 ملم زئبقي أو أكثر (نتيجة لثلاثة قياسات على الأقل تم إجراؤها في أوقات مختلفة في بيئة هادئة. يجب ألا يتناول المريض أدوية تزيد أو تخفض ضغط الدم) (1).

تصنيف:منظمة الصحة العالمية/المعايير الدولية للمعايير 1999
فئات ضغط الدم الطبيعي:
ضغط الدم الأمثل< 120 / 80 мм.рт.ст.
ضغط الدم الطبيعي<130 / 85 мм.рт.ст.
ارتفاع ضغط الدم الطبيعي أو ما قبل ارتفاع ضغط الدم 130 - 139 / 85 - 89 ملم زئبق.
درجات AG:
الدرجة 1 140-159 / 90-99
المستوى الثاني 160-179/100-109
الصف 3 >180 / >110
ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول> 140/<90

معايير التقسيم الطبقي (التشخيص) لارتفاع ضغط الدم
عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية:
1. يستخدم لتقسيم المخاطر
- قيمة SBP وDBP (الدرجة 1-3)
- عمر
- الرجال > 55 سنة
- النساء > 65 سنة
- التدخين
- مستوى الكوليسترول الكلي في الدم > 6.5 مليمول/لتر
- داء السكري
- الحالات العائلية للتطور المبكر لأمراض القلب والأوعية الدموية

2. العوامل الأخرى التي تؤثر سلبا على التشخيص
- خفض مستويات الكولسترول HDL
- زيادة مستويات الكولسترول LDL
- البيلة الزلالية الدقيقة (30-300 ملغ/يوم) في مرض السكري
- ضعف تحمل الجلوكوز
- بدانة
- نمط الحياة المستقرة
- زيادة مستويات الفيبرينوجين في الدم
- الفئات الاجتماعية والاقتصادية المعرضة لخطر كبير
- منطقة جغرافية شديدة الخطورة.

تلف الأعضاء المستهدفة:
- تضخم البطين الأيسر (تخطيط القلب، تخطيط صدى القلب، التصوير الشعاعي).
- بروتينية و/أو زيادة طفيفة في الكرياتينين في البلازما (106 - 177 ميكرومول/لتر)
- العلامات بالموجات فوق الصوتية أو الإشعاعية.
آفات تصلب الشرايين في الشرايين السباتية والحرقفية والفخذية والشريان الأورطي
- ضيق عام أو بؤري في شرايين الشبكية.

الحالات السريرية المصاحبة (المرتبطة):
أمراض الأوعية الدموية الدماغية
- السكتة الدماغية
- السكتة الدماغية النزفية
- نوبة نقص تروية عابرة. أمراض القلب:
- احتشاء عضلة القلب
- ذبحة
- تجديد الأوعية الدموية في الأوعية التاجية.
- قصور القلب الاحتقاني. أمراض الكلى
- اعتلال الكلية السكري
- الفشل الكلوي (الكرياتينين > 177 ميكرومول/لتر).

أمراض الأوعية الدموية:
- تشريح تمدد الأوعية الدموية
- تلف الشرايين الطرفية مع المظاهر السريرية.

اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الشديد
- نزيف أو الإفرازات.
- تورم حلمة العصب البصري.

* عوامل الخطر الإضافية و"الجديدة" (لا تؤخذ في الاعتبار عند تقسيم المخاطر إلى طبقات)

مستويات خطر ارتفاع ضغط الدم:
مجموعة منخفضة المخاطر (الخطر 1). تشمل هذه المجموعة الرجال والنساء الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا والمصابين بارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى في غياب عوامل الخطر الأخرى وتلف الأعضاء المستهدفة وأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بها. خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية خلال السنوات العشر القادمة (السكتة الدماغية والنوبات القلبية) أقل من 15٪.
مجموعة المخاطر المتوسطة (الخطر 2). تشمل هذه المجموعة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى أو الثانية. العلامة الرئيسية للانتماء إلى هذه المجموعة هي وجود 1-2 عوامل خطر أخرى في حالة عدم وجود تلف في الأعضاء المستهدفة وأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بها. خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية خلال السنوات العشر القادمة (السكتة الدماغية والنوبات القلبية) هو 15-20٪.
مجموعة عالية الخطورة (الخطر 3). تشمل هذه المجموعة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى أو الثانية والذين لديهم 3 عوامل خطر أخرى أو أكثر أو تلف الأعضاء المستهدفة. تشمل نفس المجموعة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة دون عوامل خطر أخرى، دون تلف الأعضاء المستهدفة، دون الأمراض المرتبطة بها ومرض السكري. يتراوح خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية في هذه المجموعة خلال السنوات العشر القادمة من 20 إلى 30٪.
مجموعة شديدة الخطورة (الخطر 4). تشمل هذه المجموعة المرضى الذين يعانون من أي درجة من ارتفاع ضغط الدم مع الأمراض المرتبطة به، وكذلك المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة 3، مع وجود عوامل خطر أخرى و/أو تلف الأعضاء المستهدفة و/أو داء السكري، حتى في حالة عدم وجود أمراض مرتبطة. يتجاوز خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية في السنوات العشر القادمة 30٪.

التقسيم الطبقي للمخاطر لتقييم تشخيص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم

عوامل الخطر الأخرى* (باستثناء ارتفاع ضغط الدم)، وتلف الأعضاء المستهدفة، والأمراض المرتبطة بها	ضغط الدم، مم زئبق.
	الدرجة 1 حديقة 140-159 د.ب 90-99	الدرجة 2 حديقة 160-179 د.ب 100-109	الدرجة 3 ضغط الدم الانقباضي> 180 ديسيبل> 110
I. لا توجد عوامل خطر، أو تلف الأعضاء المستهدفة، أو الأمراض المرتبطة بها	مخاطر منخفضة	مخاطر متوسطة	مخاطر عالية
ثانيا. 1-2 عوامل الخطر.	مخاطر متوسطة	مخاطر متوسطة	مخاطر عالية جدًا
ثالثا. 3 عوامل خطر أو أكثر و/أو تلف الأعضاء المستهدفة	مخاطر عالية	مخاطر عالية	طويل القامة جدا
رابعا. الحالات السريرية المصاحبة (المصاحبة) و/أو داء السكري	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا

مؤشرات دخول المستشفى:
- أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة.
- زيادة تواتر أزمات ارتفاع ضغط الدم غير المعقدة على خلفية العلاج النشط لتوضيح أسباب الأزمات واختيار العلاج الدوائي؛
- الحوادث الدماغية الوعائية (السكتة الدماغية، نوبة نقص تروية عابرة) بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
- عدم وجود انخفاض في ضغط الدم أثناء العلاج المركب متعدد المكونات؛
- ضغط الدم أعلى من 150/100 زئبق. فن. في النساء الحوامل.
- ضرورة تقييم قدرة المريض على العمل واستبعاد ارتفاع ضغط الدم المصحوب بالأعراض.

نطاق الفحوصات المطلوبة قبل العلاج في المستشفى المخطط له:
1. قياس ضغط الدم.
2. مخطط كهربية القلب.
3. فحص الدم العام،
4. تحليل البول العام.
5. التشاور مع طبيب القلب.
6. التصوير الفلوري للصدر.
7. البراز على بيض الدودة.

معايير التشخيص:
1. تأكيد وجود ارتفاع ضغط الدم وتثبيته (زيادة في ضغط الدم أعلى من 140/90 مم زئبق لدى المرضى الذين لا يتلقون علاجًا منتظمًا لارتفاع ضغط الدم نتيجة لثلاثة قياسات على الأقل في بيئات مختلفة).
2. استبعاد ارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي 3. التقسيم الطبقي لمخاطر ارتفاع ضغط الدم (تحديد درجة الزيادة في ضغط الدم، وتحديد عوامل الخطر التي يمكن تجنبها وغير القابلة للاختزال، وتلف الأعضاء المستهدفة والظروف المرتبطة بها).

قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:
1. تقييم التاريخ الطبي (تاريخ عائلي لارتفاع ضغط الدم، أمراض الكلى، التطور المبكر لمرض الشريان التاجي لدى الأقارب، إشارة إلى السكتة الدماغية، احتشاء عضلة القلب، الاستعداد الوراثي لمرض السكري، اضطرابات استقلاب الدهون).
2. تقييم نمط الحياة (التغذية، تناول الملح، البدني
النشاط)، طبيعة العمل، الحالة الاجتماعية، الوضع العائلي،
الخصائص النفسية للمريض.
3. فحص (الطول، وزن الجسم، مؤشر كتلة الجسم، نوع ودرجة السمنة ومتى
وجود، وتحديد علامات ارتفاع ضغط الدم أعراض - وصمات الغدد الصماء).
4. قياس ضغط الدم بشكل متكرر تحت ظروف مختلفة.
5. تخطيط القلب في 12 سلكًا.
6. فحص قاع العين.
7. الفحص المعملي: الهيموجلوبين، كريات الدم الحمراء، جلوكوز الدم الصائم، الكوليسترول الكلي، كوليسترول HDL، الدهون الثلاثية الصائمة، حمض اليوريك، الكرياتينين، البوتاسيوم، الصوديوم، تحليل البول.
8. نظرا لارتفاع معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم بين السكان، فمن الضروري القيام بها
فحص المرض كجزء من الاختبارات الروتينية لحالات أخرى
9. يوصى بشكل خاص بإجراء فحص ارتفاع ضغط الدم لدى الأفراد الذين لديهم عوامل خطر: تاريخ عائلي لارتفاع ضغط الدم، فرط شحميات الدم، داء السكري، التدخين، السمنة.
10. في الأشخاص الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لارتفاع ضغط الدم، يلزم إجراء قياسات سنوية لضغط الدم.

يتم تحديد التكرار الإضافي لقياسات ضغط الدم من خلال المؤشرات الأولية.
قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:
كفحوصات مفيدة ومخبرية إضافية، إذا لزم الأمر - تخطيط صدى القلب، الموجات فوق الصوتية للشرايين السباتية والفخذية، الموجات فوق الصوتية للكلى، الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الكلوية، الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية، تصوير النظائر المشعة، بروتين سي التفاعلي في الدم عن طريق الكمي الطريقة، شرائط اختبار البيلة الزلالية الدقيقة (المطلوبة لمرض السكري) مرض السكري)، البيلة البروتينية الكمية، تحليل البول وفقًا لـ Nechiporenko و Zimnitsky، اختبار Rehberg.

تكتيكات العلاج:
أ. تغيير نمط حياة المريض (العلاج غير الدوائي).
1. ينبغي التوصية بالعلاج غير الدوائي لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، بما في ذلك أولئك الذين يحتاجون إلى العلاج الدوائي.
2. العلاج غير الدوائي يقلل الحاجة للعلاج الدوائي ويزيد من فعالية الأدوية الخافضة للضغط.
3. التوصية بتغيير نمط الحياة لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، وكذلك الذين يعانون من ضغط الدم عند مستوى "مرتفع ضمن الحدود الطبيعية" (130-139/85-89 ملم زئبقي)؛
- نصح المرضى المدخنين بالإقلاع عن التدخين.
- يُنصح المرضى الذين يشربون الكحول بالحد من تناولهم لمستوى لا يزيد عن 20-30 جم من الإيثانول/اليوم للرجال و10-20 جم من الإيثانول/اليوم للنساء؛
- يجب نصح المرضى الذين يعانون من زيادة وزن الجسم (مؤشر كتلة الجسم> 25.0 كجم/م2) بإنقاص الوزن؛
- من الضروري زيادة النشاط البدني من خلال ممارسة التمارين الرياضية بانتظام؛
- يجب تقليل استهلاك ملح الطعام إلى مستوى أقل من 5-6 جرام يوميًا أو الصوديوم إلى مستوى أقل من 2.4 جرام يوميًا.
- يجب زيادة استهلاك الفواكه والخضروات، والتقليل من الأطعمة التي تحتوي على الأحماض الدهنية المشبعة؛
- لا ينصح بتناول أقراص الكالسيوم والمغنيسيوم والبوتاسيوم كوسيلة لخفض ضغط الدم.

ب. العلاج الدوائي:
1. استخدام العلاج الدوائي فورًا للمرضى المعرضين لخطر "مرتفع" و"مرتفع جدًا" للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية؛
2. عند وصف العلاج الدوائي، تأخذ في الاعتبار المؤشرات وموانع استخدامها، وكذلك تكلفة الأدوية؛
3. يوصى باستخدام أدوية ذات مدة تأثير طويلة (24 ساعة) لضمان جرعة أو جرعتين؛
4. ابدأ العلاج باستخدام جرعات قليلة من الأدوية لتجنب الآثار الجانبية.

الأدوية الرئيسية الخافضة للضغط:
من بين المجموعات الست من الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة حاليًا، فإن الفعالية الأكثر إثباتًا هي مدرات البول الثيازيدية وحاصرات بيتا.
يجب أن يبدأ العلاج الدوائي بجرعات منخفضة من مدرات البول الثيازيدية، وفي غياب الفعالية أو ضعف التحمل، باستخدام حاصرات بيتا.

مدرات البول:
- يوصى باستخدام مدرات البول الثيازيدية كأدوية الخط الأول لعلاج ارتفاع ضغط الدم
- لتجنب الآثار الجانبية يجب وصف جرعات منخفضة من مدرات البول الثيازيدية
- الجرعة المثلى من مدرات البول الثيازيدية والشبيهة بالثيازيد هي أقل جرعة فعالة تقابل 12.5-25 ملجم من الهيدروكلوريد. تزيد مدرات البول بجرعات منخفضة جدًا (6.25 ملجم هيدروكلوريد أو 0.625 ملجم إنداباميد) من فعالية الأدوية الخافضة للضغط الأخرى دون حدوث تغييرات استقلابية غير مرغوب فيها. هيدروكلوربيازيد عن طريق الفم بجرعة 12.5-25 ملغ في الصباح لفترة طويلة.
إنداباميد 2.5 ملغ فموياً (شكل طويل المفعول 1.5 ملغ) مرة واحدة في الصباح لفترة طويلة.

مؤشرات لاستخدام مدرات البول:
- سكتة قلبية؛
- ارتفاع ضغط الدم في الشيخوخة.
- ارتفاع ضغط الدم الانقباضي.
- ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص من العرق الزنجي؛
- داء السكري.
- ارتفاع خطر الإصابة بالشريان التاجي.
- الوقاية الثانوية من السكتات الدماغية.

موانع استخدام مدرات البول:
- النقرس.

موانع محتملة لاستخدام مدرات البول:
- الحمل.

مجموعات عقلانية:
- مدر للبول + حاصرات بيتا (هيدروكلوروثيازيد 12.5-25 مجم أو إنداباميد 1.5؛ 2.5 مجم + ميتوبرولول 25-100 مجم).
- مدر للبول + ACEI (هيدروكلوروثيازيد 12.5-25 ملغ أو إنداباميد 1.5؛ 2.5 ملغ + إنالابريل 5-20 ملغ أو ليسينوبريل 5-20 ملغ أو بيريندوبريل 4-8 ملغ. من الممكن وصف أدوية مركبة ثابتة - إنالابريل 10 ملغ + هيدروكلوروثيازيد 12.5 و 25 ملغ، بالإضافة إلى دواء تركيبي ثابت بجرعة منخفضة - بيريندوبريل 2 ملغ + إنداباميد 0.625 ملغ)؛
مدر للبول + حاصرات مستقبلات AT1 (هيدروكلوروثيازيد 12.5-25 مجم أو إنداباميد 1.5؛ 2.5 مجم + إبروسارتان 600 مجم). يوصف الإبروسارتان بجرعة 300-600 ملغ/يوم، اعتمادًا على مستوى ضغط الدم.

حاصرات بيتا.
مؤشرات لاستخدام حاصرات بيتا:
- يمكن استخدام حاصرات بيتا كبديل لمدرات البول الثيازيدية أو كجزء من العلاج المركب في علاج المرضى المسنين
- ارتفاع ضغط الدم المصاحب للذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب السابق
- ارتفاع ضغط الدم + قصور القلب (ميتوبرولول)
- ارتفاع ضغط الدم + مرض السكري من النوع الثاني
- ارتفاع ضغط الدم + ارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب
- ارتفاع ضغط الدم + عدم انتظام ضربات القلب.

الميتوبرولول عن طريق الفم، الجرعة الأولية 50-100 ملغم/يوم، جرعة الصيانة المعتادة 100-200 ملغم/يوم مقسمة على 1-2 جرعة.
لا يُنصح حاليًا باستخدام أتينولول كعلاج طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم بسبب عدم تأثير الدواء على نقاط النهاية (معدل الأحداث القلبية الوعائية والوفيات).

موانع استخدام حاصرات بيتا:
- مرض الانسداد الرئوي المزمن.
- الربو القصبي.
- طمس أمراض الأوعية الدموية.
- حصار AV من الدرجة II-III.

موانع محتملة لاستخدام حاصرات بيتا:
- الرياضيون والمرضى النشطون بدنيًا.
- أمراض الأوعية الدموية الطرفية.
- ضعف تحمل الجلوكوز.

مجموعات عقلانية:
- حاصرات بيتا + مدر للبول (ميتوبرولول 50-100 ملغ + هيدروكلوروثيازيد 12.5-25 ملغ أو إنداباميد 1.5؛ 2.5 ملغ).
- سلسلة BAB + AK ديهيدروبيريدين (ميتوبرولول 50-100 ملغ + أملوديبين 5-10 ملغ)
- حاصرات بيتا + ACEI (ميتوبرولول 50-100 ملغ + إنالابريل 5-20 ملغ أو ليزينوبريل 5-20 ملغ أو بيريندوبريل 4-8 ملغ).
- حاصرات بيتا + حاصرات مستقبلات AT1 (ميتوبرولول 50-100 ملغ + إبروسارتان 600 ملغ)؛
- حاصرات بيتا + حاصرات ألفا (ميتوبرولول 50-100 ملغ + دوكسازوسين 1 ملغ لارتفاع ضغط الدم الناتج عن ورم البروستاتا الحميد).

حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم)
- يمكن استخدام مضادات الكالسيوم طويلة المفعول من مجموعة مشتقات الديهيدروبيريدين كبديل لمدرات البول الثيازيدية أو كجزء من العلاج المركب.
- من الضروري تجنب وصف مضادات الكالسيوم قصيرة المفعول من مجموعة مشتقات الديهيدروبيريدين للتحكم في ضغط الدم على المدى الطويل.

مؤشرات لاستخدام مضادات الكالسيوم:
- ارتفاع ضغط الدم المصاحب للذبحة الصدرية
- ارتفاع ضغط الدم الانقباضي (ثنائي هيدروبيريدين طويل المفعول)
- ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى المسنين
- ارتفاع ضغط الدم + اعتلال الأوعية الدموية الطرفية
- ارتفاع ضغط الدم + تصلب الشرايين السباتية
- ارتفاع ضغط الدم + الحمل
- أه + د.م
- ارتفاع ضغط الدم + ارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب.

ديهيدروبيريدين مضاد الكالسيوم أملوديبين عن طريق الفم بجرعة 5-10 ملغ مرة واحدة في اليوم.
مضاد الكالسيوم من مجموعة فينيل ألكيلامين فيراباميل عن طريق الفم 240-480 ملغم في 2-3 جرعات، الأدوية طويلة المفعول 240-480 ملغم في 1-2 جرعات.

موانع استخدام مضادات الكالسيوم:
- الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة II-III (فيراباميل وديلتيازيم)
- CH (فيراباميل وديلتيازيم).

موانع محتملة لاستخدام مضادات الكالسيوم
- عدم انتظام ضربات القلب (ديهيدروبيريدين).

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
مؤشرات لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين:
- ارتفاع ضغط الدم المصاحب لفشل القلب
- ارتفاع ضغط الدم + خلل انقباض البطين الأيسر
- ما بعد MI
- اس دي
- أه + اعتلال الكلية السكري
- ارتفاع ضغط الدم + اعتلال الكلية غير السكري
- الوقاية الثانوية من السكتات الدماغية
- أه + ارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب.

إنالابريل عن طريق الفم، كعلاج وحيد، الجرعة الأولية هي 5 ملغ مرة واحدة يوميًا، بالاشتراك مع مدرات البول، لدى كبار السن أو الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى - 2.5 ملغ مرة واحدة يوميًا، جرعة الصيانة المعتادة هي 10-20 ملغ، وهي أعلى جرعة. الجرعة اليومية هي 40 ملغ.
ليزينوبريل عن طريق الفم، كعلاج وحيد، الجرعة الأولية هي 5 ملغ مرة واحدة في اليوم، كالمعتاد
جرعة الصيانة 10-20 مجم، أعلى جرعة يومية 40 مجم.

بيريندوبريل كعلاج وحيد، الجرعة الأولية هي 2-4 ملغ مرة واحدة في اليوم، جرعة الصيانة المعتادة هي 4-8 ملغ، أعلى جرعة يومية هي 8 ملغ.

موانع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين:
- الحمل؛
- فرط بوتاسيوم الدم.

مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II- إبروسارتان حاصرات مستقبلات AT1 كدواء مفضل لدى المرضى الذين لا يتحملون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع اعتلال الكلية السكري). يوصف الإبروسارتان بجرعة 300-600 ملغ/يوم، اعتمادًا على مستوى ضغط الدم.

مؤشرات لاستخدام مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II:
- ارتفاع ضغط الدم + عدم تحمل ACEI (السعال)؛
- اعتلال الكلية السكري.
- آه + مارك ألماني؛
- آه + CH؛
- ارتفاع ضغط الدم + اعتلال الكلية غير السكري.
- تضخم البطين الأيسر.

موانع استخدام مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II:
- الحمل؛
- فرط بوتاسيوم الدم.
- تضيق الشريان الكلوي الثنائي.

منبهات مستقبلات إيميدوزولين.
مؤشرات لاستخدام منبهات مستقبلات إيميدوزولين:
- ارتفاع ضغط الدم + متلازمة التمثيل الغذائي.
- أه + د.م.
(يقترح إدراج دواء من هذه المجموعة وهو الموكسونيدين 0.2-0.4 ملغ/يوم في قائمة الأدوية الحيوية).

موانع محتملة لإدارة منبهات مستقبلات إيميدوزولين
- حصار AV من الدرجة II-III؛
- ارتفاع ضغط الدم + فشل القلب الشديد.

العلاج المضاد للصفيحات.
- للوقاية الأولية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية الخطيرة (احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، والموت الوعائي)، يشار إلى حمض أسيتيل الساليسيليك للمرضى بجرعة 75 ملغ / يوم مع خطر حدوثها > 3٪ سنويًا أو > 10٪ على مدى 10 سنوات. .
على وجه الخصوص، المرشحون هم المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخاضع للسيطرة مع تلف الأعضاء الطرفية و/أو مرض السكري و/أو عوامل الخطر الأخرى للحصول على نتيجة غير مواتية في حالة عدم وجود ميل للنزيف.

الأدوية الخافضة للدهون (أتورفاستاتين، سيمفاستاتين).
- يشار إلى استخدامها في الأشخاص الذين لديهم احتمال كبير للإصابة باحتشاء عضلة القلب أو الوفاة بسبب أمراض القلب التاجية أو تصلب الشرايين في أماكن أخرى بسبب وجود عوامل خطر متعددة (بما في ذلك التدخين وارتفاع ضغط الدم ووجود مرض الشريان التاجي المبكر في الأسرة) عندما يكون النظام الغذائي منخفض الدهون الحيوانية غير فعال (لوفاستاتين، برافاستاتين).
- ارتفاع ضغط الدم + مرض الشريان التاجي، وتصلب الشرايين في أماكن أخرى، ومرض السكري مع مستوى الكولسترول الإجمالي في الدم > 4.5 مليمول / لتر أو الكولسترول الضار > 2.5 مليمول / لتر.

العلاج الأحادي والعلاج الدوائي المركب.
- استخدم العلاج المركب إذا فشل العلاج الأحادي في تحقيق قيم ضغط الدم "المستهدفة"؛
- الجمع بين مدرات البول الثيازيدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وإذا لزم الأمر
إضافة مضادات الكالسيوم لهم. الجمع بين حاصرات بيتا مع مضادات الكالسيوم (ديهيدروبيريدين)، وإذا لزم الأمر، إضافة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إليهم.
إذا كانت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير تتحمل، فاستبدلها بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II.

قائمة الأدوية الأساسية:
1. هيدروكلوروثيازيد أقراص 12.5-25 ملغ
2. إنداباميد 2.5 ملغ
3. ميتوبرولول أقراص 50-200 ملغ/يوم
4. إنالابريل أقراص 2.5 ملجم، 10 ملجم؛ محلول في أمبولة 1.25 ملغم/1 مل
5. ليزينوبريل أقراص 5-40 ملغ
6. بيريندوبريل 2-8 ملغ
7. قرص إبروسارتان، 300-600 ملغ/يوم
8. أملوديبين أقراص 5 ملجم، 10 ملجم
9. قرص فيراباميل 240-480 ملغ
10. دوكسازوسين أقراص 1-16 ملغ
11. موكسونيدين أقراص 02-0.4 ملغ/يوم.

قائمة الأدوية الإضافية:
1. قرص حمض أسيتيل الساليسيليك 75 ملغ/يوم
2. أتورفاستاتين أقراص 10-80 ملغ
3. سيمفاستاتين أقراص 5-80 ملغ
4. أقراص لوفاستاتين 10-40 ملغ.

معايير الانتقال إلى المرحلة التالية من العلاج (معايير فعالية العلاج):
- استقرار ضغط الدم.
- تحسين الرفاهية؛
- تحسين المؤشرات السريرية.
- تخفيض حالات العجز المؤقت في العيادات الخارجية ونقلها إلى غرام. مراقبة المستوصف D II ؛
- في المجموعة: انخفاض في العجز الأولي، وعدد الحالات الجديدة من السكتات الدماغية في عضلة القلب والموت التاجي المفاجئ، وزيادة في عدد الأشخاص الذين يعانون من ضغط الدم الخاضع للسيطرة (140/90 ملم زئبق أو أقل).

الدواء	المؤشرات
مدرات البول*	الشيخوخة. سباق زنجي. سكتة قلبية. بدانة
حاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول	الشيخوخة. سباق زنجي. الذبحة الصدرية. عدم انتظام ضربات القلب (على سبيل المثال، الرجفان الأذيني، عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي). ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول لدى كبار السن (ثنائي هيدروبيريدين) *. PVS عالي الخطورة (غير ديهيدروبيريدين)*
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	سن مبكرة. العرق القوقازي. فشل البطين الأيسر بسبب الخلل الانقباضي *. داء السكري من النوع الأول مع اعتلال الكلية *. بيلة بروتينية شديدة بسبب مرض الكلى المزمن أو تصلب الكبيبات السكري. العجز الجنسي عند تناول أدوية أخرى
	سن مبكرة. العرق القوقازي. الحالات التي يشار فيها إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، لكن المرضى لا يستطيعون تحملها بسبب السعال. داء السكري من النوع 2 مع اعتلال الكلية
ب-حاصرات الأدرينالية*	سن مبكرة. العرق القوقازي. الذبحة الصدرية. الرجفان الأذيني (للتحكم في معدل البطين). الهزة الأساسية. نوع فرط الحركة للدورة الدموية. عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي. المرضى بعد احتشاء عضلة القلب (تأثير وقائي للقلب)*

1 هذه النظرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني تتعارض مع الأفكار الحديثة. على سبيل المثال، تناول مدرات البول الثيازيدية يزيد من خطر الإصابة بداء السكري لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

* يقلل من معدلات المراضة والوفيات، وفقا لتجارب عشوائية. بطلان أثناء الحمل. + حاصرات ب بدون نشاط محاكاة الودي الداخلي.

إذا كان الدواء الأولي غير فعال أو لا يمكن تحمله بشكل جيد بسبب الآثار الجانبية، فقد يتم وصف دواء مختلف. إذا كان الدواء الأولي فعالًا جزئيًا وجيد التحمل، فيمكن زيادة الجرعة أو إضافة دواء ثانٍ بآلية عمل مختلفة.

إذا كان ضغط الدم الأولي أكبر من 160 ملم زئبق. الفن، في أغلب الأحيان يوصف الدواء الثاني. التركيبات الأكثر فعالية لمدر البول مع حاصرات بيتا أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II ومزيج من حاصرات قنوات الكالسيوم مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. ويتم تحديد التركيبات والجرعات المطلوبة؛ يتم إطلاق العديد منها في قرص واحد، مما يحسن الديناميكية الدوائية. بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الشديد المقاوم للعلاج، قد تكون هناك حاجة إلى ثلاثة أو أربعة أدوية.

الأدوية الخافضة للضغط للمرضى المعرضين للخطر

مرض مصاحب	فئة المخدرات
سكتة قلبية	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II. حاصرات بيتا. مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم. مدرات البول الأخرى
ما بعد MI	حاصرات بيتا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم
عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية	حاصرات بيتا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات قنوات الكالسيوم
داء السكري	حاصرات بيتا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II. حاصرات قنوات الكالسيوم
مرض الكلى المزمن	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II
خطر الإصابة بالسكتة الدماغية المتكررة	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مدرات البول

يتطلب تحقيق السيطرة الكافية في كثير من الأحيان زيادة أو تغيير العلاج الدوائي. ومن الضروري اختيار أو إضافة الأدوية حتى يتم الوصول إلى ضغط الدم المطلوب. إن نجاح تحقيق التزام المريض بالعلاج، خاصة مع ضرورة تناول الدواء مدى الحياة، يؤثر بشكل مباشر على التحكم في ضغط الدم. التدريب والتعاطف والدعم ضرورية لتحقيق النجاح.

مجموعات من الأدوية المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

	الدواء	الجرعات المسموح بها، ملغ
مدر للبول / مدر للبول	تريامتيرين / هيدروكلوروثيازيد	37,5/25, 50/25, 75/50
	سبيرونولاكتون / هيدروكلوروثيازيد
	أميلوريد / هيدروكلوروثيازيد
مُحصر المستقبلات البيتا	بروبرانولول / هيدروكلوروثيازيد
	ميتوبرولول / هيدروكلوروثيازيد
	أتينولول / كلورثاليدون
	نادولول / بندروفلوميثيازيد
	تيمولول / هيدروكلوروثيازيد
	بروبرانولول / هيدروكلوروثيازيد طويل المفعول	80/50,120/50,160/50
	بيسوبرولول / هيدروكلوروثيازيد	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
مُحصر المستقبلات البيتا	جوانيثيدين / هيدروكلوروثيازيد
	ميثيل دوبا / هيدروكلوروثيازيد	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	ميثيل دوبا/كلوروثيازيد
	ريسيربين/كلوروثيازيد	0,125/250,0,25/500
	ريسيربين/كلورثاليدون	0,125/25,0,25/50
	ريزيربين / هيدروكلوروثيازيد	0,125/25,0,125/50
	كلونيدين / كلورثاليدون	0,1/15,0,2/15,0,3/15
مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	كابتوبريل / هيدروكلوروثيازيد	25/15,25/25,50/15,50/25
	إنالابريل / هيدروكلوروثيازيد
	ليزينوبريل/هيدروكلوروثيازيد	10/12,5,20/12,5,20/25
	فوسينوبريل / هيدروكلوروثيازيد
	كينابريل / هيدروكلوروثيازيد	10/12,5,20/12,5,20/25
	بينازيبريل / هيدروكلوروثيازيد	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	موكسيبريل / هيدروكلوروثيازيد
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II	اللوسارتان / هيدروكلوروثيازيد
	فالسارتان / هيدروكلوروثيازيد	80/12,5,160/12,5
	والبيسارتان/هيدروكلوروثيازيد	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	كانديسارتان / هيدروكلوروثيازيد
	تيلميسارتان / هيدروكلوروثيازيد
مانع قنوات الكالسيوم / مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	أملوديبين / بينازيبريل	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	فيراباميل (طويل المفعول) / تراندولابريل	180/2,240/1,240/2,240/4
	فيلوديبين (طويل المفعول) / إنالابريل
موسع للأوعية الدموية	هيدرالازين / هيدروكلوروثيازيد	25/25,50/25,100/25
	برازوسين / بوليثيازيد	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
مزيج ثلاثي	ريزيربين / هيدرالازين / هيدروكلوروثيازيد

مدرات البول

مدرات البول عن طريق الفم المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم

مدرات البول الثيازيدية	متوسط ​​الجرعة*، ملغ	تأثيرات جانبية
بندروفلوميثيازيد	2.5-5.1 مرة في اليوم (بحد أقصى 20 ملغ)	نقص بوتاسيوم الدم (زيادة سمية جليكوسيدات القلب) ، فرط حمض يوريك الدم ، ضعف تحمل الجلوكوز ، فرط كوليستيرول الدم ، فرط ثلاثي جليسريد الدم ، فرط كالسيوم الدم ، الاضطرابات الجنسية لدى الرجال ، الضعف ، الطفح الجلدي. احتمال زيادة محتوى الليثيوم في مصل الدم
كلوروثيازيد	62.5-500.2 مرة في اليوم (الحد الأقصى 1000)
كلورثاليدون	12.5-50.1 مرة في اليوم
هيدروكلوروثيازيد	12.5-50.1 مرة في اليوم
هيدروفلوميثيازيد	12.5-50.1 مرة في اليوم
إنداباميد	1.25-5.1 مرات في اليوم
ميثيكلوثيازيد	2.5-5.1 مرات في اليوم
ميتولازون (إطلاق سريع)	0.5-1.1 مرة في اليوم
ميتولازون (إطلاق بطيء)	2.5-5.1 مرات في اليوم

مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم

"قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي." * حاصرات مستقبلات الألدوستيرون.

الثيازيدات هي الأكثر استخدامًا. بالإضافة إلى التأثيرات الأخرى الخافضة للضغط، فإنها تؤدي إلى توسع الأوعية طالما أن حجم الدم طبيعي. في الجرعات المكافئة، تكون جميع مدرات البول الثيازيدية فعالة بنفس القدر.

جميع مدرات البول، باستثناء مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، تؤدي إلى فقدان كبير للبوتاسيوم، لذلك يجب مراقبة محتواه في مصل الدم كل شهر حتى استقراره. وإلى أن يعود تركيز البوتاسيوم إلى وضعه الطبيعي، تُغلق قنوات البوتاسيوم الموجودة في جدار الشرايين؛ وهذا يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية، مما يجعل من الصعب تحقيق تأثير في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. المرضى الذين يعانون من محتوى البوتاسيوم

في معظم المرضى الذين يعانون من مرض السكري، لا تتداخل مدرات البول الثيازيدية مع السيطرة على المرض الأساسي. في بعض الأحيان، تثير مدرات البول تفاقم مرض السكري من النوع 2 لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي.

قد تؤدي مدرات البول الثيازيدية إلى زيادة طفيفة في نسبة الكوليسترول في الدم (البروتين الدهني منخفض الكثافة في المقام الأول) والدهون الثلاثية، ولكن هذا التأثير لا يستمر لأكثر من عام واحد. وفي المستقبل، قد تزيد الأرقام فقط في بعض المرضى. تظهر الزيادة في هذه المؤشرات بعد 4 أسابيع من بدء العلاج، ومن الممكن تطبيعها على خلفية نظام غذائي قليل الدهون. لا تعتبر إمكانية حدوث زيادة طفيفة في مستويات الدهون موانع لاستخدام مدرات البول في المرضى الذين يعانون من دسليبيدميا.

ربما يفسر الاستعداد الوراثي بعض حالات النقرس التي تتطور في فرط حمض يوريك الدم الناتج عن مدر البول. فرط حمض يوريك الدم الناجم عن مدرات البول، دون تطور النقرس، لا يعتبر مؤشرا لوقف العلاج أو التوقف عن مدرات البول.

حاصرات بيتا

تعمل هذه الأدوية على إبطاء معدل ضربات القلب وتقليل انقباض عضلة القلب، وبالتالي خفض ضغط الدم. جميع حاصرات بيتا لها تأثيرات خافضة للضغط مماثلة. في المرضى الذين يعانون من داء السكري أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية المزمنة أو مرض الانسداد الرئوي المزمن، قد تكون حاصرات بيتا الانتقائية للقلب (أسبوتولول، أتينولول، بيتاكسولول، بيسوبرولول، ميتوبرولول) مفضلة، على الرغم من أن الانتقائية القلبية نسبية وتتناقص مع زيادة جرعات الأدوية. حتى حاصرات بيتا الانتقائية للقلب موانع في حالات الربو القصبي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن مع وجود مكون قصبي واضح.

ب- حاصرات الأدرينالية التي توصف لارتفاع ضغط الدم الشرياني

تحضير	الجرعة اليومية، ملغ	الآثار الجانبية المحتملة	تعليقات
أسيبوتولول*	200-800 مرة واحدة في اليوم	تشنج قصبي، ضعف، أرق، اضطرابات جنسية، زيادة قصور القلب، إخفاء مظاهر نقص السكر في الدم، الدهون الثلاثية في الدم، زيادة الكوليسترول الكلي وانخفاض البروتينات الدهنية عالية الكثافة (باستثناء بيندولول، أسيبوتولول، بينبوتولول، كارتيولول ولابيتالول).	يمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، أو الإحصار الأذيني البطيني فوق الدرجة الأولى، أو متلازمة العقدة الجيبية المريضة. يوصف بحذر للمرضى الذين يعانون من قصور القلب أو داء السكري المعتمد على الأنسولين. لا يمكن سحبه على الفور في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي؛ ويوصف كارفيديلول لعلاج قصور القلب
أتينولول*	25-100 مرة واحدة في اليوم
بيتاكسولول*	5-20، مرة واحدة في اليوم
بيسوبرولول*	2.5-20 مرة واحدة في اليوم
كارتيولول	2.5-10 مرة واحدة في اليوم
كارفيديلول**	6.25-25، 2 مرات في اليوم
لابيتالول**	100-900، مرتين في اليوم
ميتوبرولول*	25-150، 2 مرات في اليوم
ميتوبرولول بطيء الإصدار	50-400 مرة واحدة في اليوم
	40-320 مرة واحدة في اليوم
بينبوتولول	10-20 مرة واحدة في اليوم
بيندولول	5-30، 2 مرات في اليوم
بروبرانولول	20-160، 2 مرات في اليوم
بروبرانولول طويل المفعول	60-320 مرة واحدة في اليوم
	10-30، 2 مرات في اليوم

* انتقائي للقلب. **حاصرات ألفا بيتا. يمكن وصف Labetalol عن طريق الوريد لأزمات ارتفاع ضغط الدم. يبدأ الإعطاء عن طريق الوريد بجرعة 20 ملغ، وإذا لزم الأمر، يتم زيادتها إلى جرعة قصوى تبلغ 300 ملغ. مع نشاط الودي الداخلي.

ب- تعتبر حاصرات الأدرينالية مبررة بشكل خاص عند وصفها للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المصاحبة، أو لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب أو قصور القلب. ويوصى الآن باستخدام هذه الأدوية لدى كبار السن.

ب- ليس للحاصرات الأدرينالية ذات النشاط الودي الداخلي (مثل البيندولول) آثار جانبية على تكوين الدهون في الدم، فهي أقل عرضة للإصابة بطء القلب الشديد.

تتميز حاصرات بيتا بظهور اضطرابات الجهاز العصبي المركزي كآثار جانبية (اضطرابات النوم والضعف والخمول) وتطور الاكتئاب. النادولول له تأثير أقل على الجهاز العصبي المركزي من غيره وهو أفضل دواء من حيث الوقاية من مثل هذه الآثار الجانبية. ب- يمنع استخدام حاصرات الأدرينالية في حالات الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة، والربو القصبي، ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة.

حاصرات قنوات الكالسيوم

تعمل أدوية ديهيدروبيريدين كموسعات للأوعية الدموية الطرفية وتخفض ضغط الدم بسبب انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. في بعض الأحيان أنها تسبب عدم انتظام دقات القلب المنعكس. الأدوية غير ديهيدروبيريدين (فيراباميل وديلتيازيم) تقلل من معدل ضربات القلب وتمنع التوصيل الأذيني البطيني وتقلل من الانقباض. لا ينبغي وصف هذه الأدوية للمرضى الذين يعانون من الدرجة الثانية والثالثة من الإحصار الأذيني البطيني أو فشل البطين الأيسر.

حاصرات قنوات الكالسيوم المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم

مشتقات البنزوثيازيبين

مشتقات ثنائي فينيل ألكيلامين

ديهيدروبيريدين

أملوديبين	2.5-10.1 مرات في اليوم	تعرق، احمرار الوجه، صداع، ضعف، غثيان، خفقان، تورم القدمين، عدم انتظام دقات القلب	يمنع استخدامه في حالات فشل القلب، باستثناء أملوديبين. قد يرتبط استخدام النيفيديبين قصير المفعول بزيادة حدوث احتشاء عضلة القلب.
فيلوديبين	2.5-20.1 مرة في اليوم
إسراديبين	2.5-10.2 مرات في اليوم
نيكارديبين	20-40.3 مرة في اليوم
إطلاق بطيء للنيكارديبين	30-60.2 مرة في اليوم
نيفيديبين طويل المفعول	30-90.1 مرة في اليوم
نيسولديبين	10-60.1 مرة في اليوم

يتم استخدام نيفيديبين وفيراباميل وديلتيازيم طويل المفعول في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني، لكن نيفيديبين وديلتيازيم قصير المفعول يرتبطان بزيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب وبالتالي لا ينصح بهما.

تُفضل حاصرات قنوات الكالسيوم على حاصرات بيتا للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ومتلازمة الانسداد القصبي وتشنج الشريان التاجي ومرض رينود.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تعمل الأدوية في هذه المجموعة على خفض ضغط الدم عن طريق التأثير على تحويل الأنجيوتنسين I إلى أنجيوتنسين II وتثبيط إطلاق البراديكينين، وبالتالي تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية دون تطور عدم انتظام دقات القلب المنعكس. تعمل هذه الأدوية على خفض ضغط الدم لدى العديد من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني عن طريق تقليل نشاط الرينين في البلازما. نظرًا لأن هذه الأدوية لها تأثير وقائي على الكلى، فإنها تصبح الأدوية المفضلة لمرض السكري وهي مفضلة للأشخاص من العرق الزنجي.

التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا هو السعال الجاف والمزعج، ولكن الأكثر خطورة هو الوذمة الوعائية. إذا تطورت في البلعوم الفموي، فقد تكون مهددة للحياة. تتطور الوذمة الوعائية في كثير من الأحيان عند المدخنين والأشخاص من العرق الزنجي. قد تؤدي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى زيادة تركيز الكرياتينين والبوتاسيوم في الدم، خاصة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن والذين يتلقون مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم، ومكملات البوتاسيوم، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أقل عرضة من جميع الأدوية الخافضة للضغط الأخرى للتسبب في ضعف الانتصاب. هي بطلان الأدوية في هذه المجموعة أثناء الحمل. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، يتم مراقبة تركيزات البوتاسيوم والكرياتينين في الدم مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر. المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي (تركيز الكرياتينين في الدم> 123.6 ميكرومول / لتر) الذين يتلقون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عادة ما يعانون من زيادة بنسبة 30-35٪ في كرياتينين المصل مقارنة بمستويات خط الأساس. يمكن أن تؤدي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى تطور الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو أولئك الذين يعانون من قصور شديد في القلب، أو تضيق شديد في الشريان الكلوي الثنائي، أو تضيق شديد في الشريان الكلوي في كلية واحدة.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

الآثار الجانبية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

طفح جلدي، سعال، وذمة وعائية، فرط بوتاسيوم الدم (خاصة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي أو الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم أو مكملات البوتاسيوم)، اضطراب الذوق، الفشل الكلوي الحاد القابل للعكس إذا أدى تضيق الشريان الكلوي أحادي الجانب أو ثنائي الجانب إلى اختلال وظائف الكلى. البيلة البروتينية (أحيانًا عندما توصف الأدوية بالجرعات الموصى بها)، قلة العدلات (نادرًا)، انخفاض ضغط الدم الشرياني في بداية العلاج (بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع نشاط الرينين في البلازما أو نقص حجم الدم بسبب استخدام مدرات البول أو لأسباب أخرى).

*يمنع استخدام جميع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II أثناء الحمل (مستوى الدليل C في الأشهر الثلاثة الأولى؛ ومستوى الدليل D في الثلثين الثاني والثالث).

تعمل مدرات البول الثيازيدية على تعزيز التأثير الخافض لضغط الدم لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكثر من الفئات الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

الأدوية في هذه المجموعة تحجب مستقبلات الأنجيوتنسين II وبالتالي تتفاعل مع نظام الرينين أنجيوتنسين.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

الآثار الجانبية لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

زيادة التعرق، وذمة وعائية (نادرة جدًا)، من الناحية النظرية قد يكون هناك بعض التأثير لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على وظائف الكلى (باستثناء البيلة البروتينية وقلة العدلات)، والبوتاسيوم في الدم وضغط الدم.

تعتبر حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من العوامل الخافضة للضغط ذات الفعالية المتساوية. قد يكون لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II تأثير إضافي عن طريق حجب الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الأنسجة. كلا الفئتين لهما نفس التأثيرات المفيدة في المرضى الذين يعانون من فشل البطين الأيسر أو اعتلال الكلية بسبب مرض السكري من النوع الأول. تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، المستخدمة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات بيتا، على تقليل عدد حالات الاستشفاء لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب. يمكن وصف حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II بأمان للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا والذين لديهم مستويات الكرياتينين في الدم.

خطر الآثار الجانبية منخفض. من الممكن تطور الوذمة الوعائية بشكل أقل بكثير من استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. الاحتياطات عند وصف حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي ونقص حجم الدم وقصور القلب الحاد هي نفسها المتبعة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يمنع استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II أثناء الحمل.

الأدوية التي تؤثر على المستقبلات الأدرينالية

تشتمل هذه الفئة من الأدوية على منبهات ألفا ذات التأثير المركزي، وحاصرات ألفا بعد المشبكية، وحاصرات المستقبلات الأدرينالية ذات التأثير المحيطي.

تعمل منبهات ألفا (مثل ميثيل دوبا، وكلونيدين، وجوانابنز، وجوانفاسين) على تحفيز مستقبلات ألفا الأدرينالية في جذع الدماغ وتقليل النشاط العصبي الودي، مما يخفض ضغط الدم. نظرًا لأن لها تأثيرًا مركزيًا، فهي أكثر عرضة من أدوية المجموعات الأخرى للتسبب في النعاس والخمول والاكتئاب. في الوقت الحاضر لا يتم استخدامها على نطاق واسع. يمكن إعطاء الكلونيدين على شكل رقعة (عبر الجلد) مرة واحدة في الأسبوع. قد يكون هذا مفيدًا للمرضى الذين يصعب الوصول إليهم (مثل المرضى الذين يعانون من الخرف).

لم تعد حاصرات ألفا بعد المشبكي (على سبيل المثال، برازوسين، تيرازوسين، دوكسازوسين) تستخدم في العلاج الأساسي لارتفاع ضغط الدم لأن التجربة لا تظهر أي تأثير مفيد على الوفيات. وبالإضافة إلى ذلك، فإن دوكسازوسين، الذي يُعطى كعلاج وحيد أو مع عوامل خافضة لضغط الدم غير مدرات البول، يزيد من خطر الإصابة بفشل القلب.

تعمل حاصرات المستقبلات الأدرينالية ذات التأثير المحيطي (مثل ريزيربين، جوانيثيدين، جوانادريل) على تصفية مستقبلات النورإبينفرين في الأنسجة. يقوم الريزيربين أيضًا بتنظيف الدماغ من النورإبينفرين والسيروتونين. يمنع الجوانيثيدين والجوانادريل النقل الودي عند المشبك العصبي. الجوانيثيدين فعال بشكل عام، ولكن من الصعب جدًا معايرة جرعاته، لذلك نادرًا ما يتم استخدامه. Guanadrel هو دواء قصير المفعول وله بعض الآثار الجانبية. لا يُنصح عادةً باستخدام جميع الأدوية في هذه المجموعة كعلاج أولي؛ يتم استخدامها كدواء ثالث أو رابع إذا لزم الأمر.

أ-الحاصرات

حاصرات الطرفية

كبريتات الجونادريل	5-50.2 مرة في اليوم	الإسهال، العجز الجنسي، انخفاض ضغط الدم الانتصابي (لكبريتات الغوانادريل والجوانيثيدين)، والخمول، واحتقان الأنف، والاكتئاب، وتفاقم القرحة الهضمية عند تناول قلويدات راولفيا أو ريزيربين	يمنع استخدام دواء ريزيربين في المرضى الذين لديهم تاريخ من الإصابة بالاكتئاب. يوصف بحذر للمرضى الذين لديهم تاريخ من الآفات التقرحية في الجهاز الهضمي. يتم استخدام كبريتات Guanadrel و guanethidine بحذر بسبب خطر انخفاض ضغط الدم الانتصابي.
جوانيثيدين	10-50.1 مرة في اليوم
قلويدات راولفيا	50-100.1 مرة في اليوم
ريسيربين	موسعات الأوعية الدموية المباشرة تعمل هذه الأدوية (بما في ذلك المينوكسيديل والهيدرالازين) مباشرة على الأوعية الدموية، بشكل مستقل عن الجهاز العصبي اللاإرادي. يعتبر المينوكسيديل أكثر فعالية من الهيدرالازين، ولكن له آثار جانبية أكثر، بما في ذلك احتباس الصوديوم والماء، وفرط نمو الشعر، وهو أمر مزعج بشكل خاص بالنسبة للنساء. يجب أن يكون المينوكسيديل علاجًا احتياطيًا لارتفاع ضغط الدم الشديد المقاوم للعلاج. يوصف الهيدرالازين أثناء الحمل (بما في ذلك تسمم الحمل) وكعامل إضافي لارتفاع ضغط الدم. يرتبط الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من الهيدرالازين (> 300 ملغ / يوم) بتطور متلازمة الذئبة المحدثة بالأدوية، والتي تختفي بعد التوقف عن تناول الدواء. موسعات الأوعية الدموية المباشرة الموصوفة لارتفاع ضغط الدم الشرياني تحضير الآثار الجانبية المحتملة