عدم انتظام ضربات القلب البطيني والوقاية من الموت القلبي المفاجئ. تشخيص وعلاج اضطرابات نظم القلب والتوصيل، المبادئ التوجيهية السريرية، المبادئ التوجيهية السريرية لإحصار القلب

نص

1 جمعية أخصائيي أمراض القلب في حالات الطوارئ تشخيص وعلاج اضطرابات نظم القلب والتوصيل التوصيات السريرية تمت الموافقة عليها في اجتماع جمعية أخصائيي أمراض القلب في حالات الطوارئ في 29 ديسمبر 2013.

2 المحتويات 1. اضطرابات إيقاع القلب فوق البطيني فوق البطيني خارج الرحم علم الأوبئة، علم الأمراض، عوامل الخطر التعريف والتصنيف المرضية التشخيص، التشخيص التفريقي العلاج تسارع إيقاعات فوق البطينية علم الأوبئة، علم الأوبئة، عوامل الخطر تعريف وتصنيف التسبب في التشخيص علاج عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني عدم انتظام دقات القلب علم الأوبئة، المسببات، عوامل الخطر التعريف والتصنيف المرضية التشخيص التشخيص التفريقي العلاج عدم انتظام دقات القلب الجيبي الأذيني المتبادل علم الأوبئة تعريف التسبب في المرض التشخيص، التشخيص التفريقي علاج عدم انتظام دقات القلب الأذيني علم الأوبئة، المسببات، عوامل الخطر التعريف والتصنيف التسبب في المرض التشخيص التشخيص التفريقي العلاج الوقاية وإعادة التأهيل 32 2

3 عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني المتبادل علم الأوبئة والمسببات التعريف والتصنيف تشخيص المرض، التشخيص التفريقي علاج عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني في متلازمات الإثارة البطينية المبكرة (متلازمة الإثارة المبكرة، متلازمات ما قبل الإثارة علم الأوبئة، المسببات تعريف وتصنيف التسبب في المرض، التشخيص التفريقي علاج الرجفان والرفرفة الأذينية TREP الرفرفة الأذينية علم الأوبئة والمسببات التعريف والتصنيف التسبب في المرض التشخيص والتشخيص التفريقي العلاج الوقاية وإعادة التأهيل والملاحظة السريرية الرجفان الأذيني علم الأوبئة والمسببات تعريف وتصنيف الآليات المسببة للأمراض من الرجفان الأذيني التشخيص والتشخيص التفريقي والمظاهر السريرية والتشخيص علاج الرفرفة الأذينية والرجفان في وولف- متلازمة باركنسون وايت الفيزيولوجيا المرضية والتشخيص والمظاهر السريرية العلاج الوقاية وإعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من اضطرابات إيقاع القلب فوق البطيني 1.6. مبادئ مراقبة المستوصف للمرضى الذين يعانون من اضطرابات إيقاع القلب فوق البطيني 1.7. العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني

4 التقسيم الطبقي لخطر السكتة الدماغية والجلطات الدموية الأساليب الحالية لتقييم خطر السكتة الدماغية تقييم خطر النزيف الأدوية المضادة للتخثر الأدوية المضادة للصفيحات (حمض أسيتيل الساليسيليك، كلوبيدوقرل) مضادات فيتامين K مضادات التخثر الفموية الجديدة اعتبارات عملية ومراقبة السلامة أثناء العلاج بمضادات التخثر الفموية الجديدة تغيير مضادات التخثر الفموية توصيات للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في أحكام عامة AF غير الصمامية توصيات لاستخدام مضادات التخثر الفموية الجديدة للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني حالات خاصة منع تخثر الدم في الفترة المحيطة بالجراحة منع تخثر الدم في الفترة المحيطة بالجراحة لدى أولئك الذين يتناولون VKAs منع تخثر الدم في الفترة المحيطة بالجراحة في أولئك الذين يتناولون NOAAs مرض القلب التاجي مرض القلب الإقفاري المستقر متلازمة الشريان التاجي الحادة استعادة تدفق الدم التاجي لدى مريض يتلقى مضادات التخثر في الخاصرة البيورا توصيات عملية للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يتلقون NPOACG في حالة العلاج المضاد للتخثر طويل الأمد في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين خضعوا لـ ACS الدعامات الاختيارية للشرايين التاجية تقويم نظم القلب الاختيارية الاستئصال القسطري للأذين الأيسر السكتة الإقفارية الحادة السكتة الدماغية النزفية الحادة المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الطرق غير الدوائية للوقاية من السكتة الدماغية عدم انتظام ضربات القلب البطيني خارج الانضغاط البطيني والخلل الانقباضي

5 خارج الانقباض البطيني انتشار الفيزيولوجيا المرضية. أسباب حدوث التشخيص. المظاهر السريرية نطاق الفحص انقباض نظير البطيني الفيزيولوجيا المرضية التشخيص نطاق الفحص علاج خارج الانقباض البطيني والانقباض البطيني عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي عدم انتظام دقات القلب البطيني أحادي الشكل الفيزيولوجيا المرضية أسباب حدوث التشخيص. المظاهر السريرية نطاق الفحص عدم انتظام دقات القلب البطيني الأيسر الحويصلي الفيزيولوجيا المرضية الانتشار. أسباب تشخيص الحدوث. المظاهر السريرية نطاق الفحص عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتكاس المستمر الفيزيولوجيا المرضية الانتشار. أسباب حدوث التشخيص. المظاهر السريرية نطاق الفحص عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال أسباب حدوث التشخيص الفيزيولوجي المرضي. المظاهر السريرية نطاق الفحص الرفرفة البطينية والرجفان البطيني 140 5

6 علاج المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب البطيني، الموت القلبي المفاجئ واضطرابات إيقاع القلب البطيني. التقسيم الطبقي للموت القلبي المفاجئ. الوقاية من انتشار الموت القلبي المفاجئ. أسباب حدوث الفيزيولوجيا المرضية خطر التقسيم الطبقي للموت القلبي المفاجئ الوقاية من الموت القلبي المفاجئ مراقبة المستوصف للمرضى الذين يعانون من اضطرابات إيقاع القلب البطيني 2.5. اضطرابات إيقاع القلب البطيني الخلقي متلازمة QT الطويلة الوراثية (الخلقية) مقدمة علم الأوبئة المسببات التصنيف والمظاهر السريرية التشخيص التشخيص التفريقي العلاج توصيات عامة العلاج بالعقاقير زرع مزيل الرجفان القلبي - مزيل الرجفان في الجانب الأيسر من عنق الرحم إزالة التعصيب الودي الوقاية الملاحظة السريرية متلازمة بروغادا مقدمة علم الأوبئة المسببات تصنيف التشخيص التفريقي التشخيص العلاج توصيات عامة زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ومزيل الرجفان العلاج الدوائي

7 الوقاية الملاحظة السريرية عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال المعتمد على الكاتيكولامينات مقدمة علم الأوبئة المسببات تصنيف التشخيص التشخيص التفريقي العلاج توصيات عامة العلاج من تعاطي المخدرات زرع مزيل الرجفان القلبي تعصيب متعاطف في الجانب الأيسر الوقاية الملاحظة السريرية متلازمة الفاصل الزمني القصير QT مقدمة تصنيف علم الأوبئة التشخيص التشخيص التفريقي العلاج الوقاية السريرية ملاحظة خلل التنسج غير المنتظم - اعتلال عضلة القلب في البطين الأيمن مقدمة علم الأوبئة المسببات المظاهر السريرية والتصنيف التشخيص التشخيص التفريقي العلاج توصيات عامة زرع مزيل الرجفان القلبي 197 7

8 العلاج الدوائي الوقاية من الاجتثاث بالترددات الراديوية الملاحظة السريرية BRADYARHYTHMIAS: خلل في العقدة الجيبية، الكتل الأذينية البطينية 3.1. تعريف وتصنيف انتشار وأسباب عدم انتظام ضربات القلب علم الأوبئة علم الأمراض المرضي المسببات الفيزيولوجيا المرضية المظاهر السريرية وكهربية القلب لاضطرابات نظم القلب البطانية المظاهر السريرية مظاهر تخطيط كهربية القلب لخلل العقدة الجيبية مظاهر تخطيط كهربية القلب للحصار الأذيني البطيني التشخيص السريري والفعال لاضطراب نظم ضربات القلب أهداف فحص المرضى وطرق التشخيص التطبيقية تخطيط كهربية القلب الخارجي على المدى الطويل مراقبة تخطيط كهربية القلب (ECG) اختبار التمرين الاختبارات الدوائية والوظيفية تدليك الجيب السباتي اختبار الانتصابي السلبي طويل الأمد اختبار مع الأدينوزين اختبار مع الأتروبين الدراسات الفيزيولوجية الكهربية للقلب التاريخ الطبيعي والتشخيص من عدم انتظام ضربات القلب علاج عدم انتظام ضربات القلب البطيء

9 1. اضطرابات إيقاع القلب فوق البطيني تشمل اضطرابات ضربات القلب فوق البطيني أو فوق البطيني عدم انتظام ضربات القلب، الذي يقع مصدره فوق فروع حزمته: في العقدة الجيبية، في عضلة القلب الأذينية، أو أفواه الوريد الأجوف أو الرئوي الأوردة، وكذلك في الوصل الأذيني البطيني (AB) ( العقدة الأذينية البطينية أو الجذع المشترك لحزمة هيس). بالإضافة إلى ذلك، يتم تصنيف حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تنشأ نتيجة لعمل المسارات الأذينية البطينية غير الطبيعية (حزم من ألياف كينت أو ماهايم) في القلب على أنها فوق البطينية. اعتمادًا على طبيعة المظاهر السريرية وتخطيط القلب الكهربائي، يتم تقسيم عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني إلى ثلاث مجموعات فرعية: الانقباض فوق البطيني، والإيقاع فوق البطيني المتسارع، وعدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، بما في ذلك الرفرفة الأذينية والرجفان خارج الانقباض فوق البطيني، وعلم الأوبئة، والمسببات، وعوامل الخطر. أحد أكثر حالات عدم انتظام ضربات القلب شيوعًا في الممارسة السريرية ويتم ملاحظته لدى الأشخاص في أي عمر. أمراض مختلفة من نظام القلب والأوعية الدموية (مرض الشريان التاجي، ارتفاع ضغط الدم، اعتلال عضلة القلب، عيوب صمامات القلب، التهاب عضلة القلب، التهاب التامور، وما إلى ذلك)، وأمراض الغدد الصماء، وكذلك أمراض أي أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم، مصحوبة بمظاهر القلب. المساهمة في حدوث NVE. في الأشخاص الأصحاء عمليًا، يمكن أن يحدث NVE بسبب الإجهاد العاطفي، والنشاط البدني المكثف، والتسمم، واستهلاك الكافيين، والمنشطات، والكحول، والتدخين، وتناول مختلف أنواع المشروبات الكحولية.

10 أدوية ، اضطرابات في توازن المنحل بالكهرباء والتوازن الحمضي القاعدي في الدم تعريف وتصنيف يُطلق على الانقباض فوق البطيني (SVE) التنشيط الكهربائي المبكر (فيما يتعلق بالإيقاع الجيبي الطبيعي) للقلب الناتج عن النبضات التي يقع مصدرها في الأذينين، في الرئة أو الوريد الأجوف (في أماكن تقاطعاتها مع الأذينين)، وكذلك عند تقاطع AV. يمكن أن يكون NVE مفردًا أو مقترنًا (اثنين من الانقباضات الخارجية على التوالي) ، وله أيضًا طبيعة عدم انتظام ضربات القلب (ثنائي ، ثلاثي ، رباعي التوائم). تسمى الحالات التي يحدث فيها NVE بعد كل مجمع جيبي بتضخم فوق البطيني. إذا حدث ذلك بعد كل ثانية من مجمع الجيوب الأنفية مع مثلث التوائم، وإذا حدث بعد كل ثالث مع رباعي التوائم، وما إلى ذلك. يُطلق على حدوث NVE قبل الانتهاء الكامل من إعادة استقطاب القلب بعد مجمع الجيوب الأنفية السابق (أي نهاية الموجة T) ما يسمى. NLE "المبكر"، إصدار معين منه هو NLE من النوع "R to T". اعتمادا على توطين مصدر عدم انتظام ضربات القلب من EVE، يتم تمييز ما يلي: انقباض أذيني خارجي، انقباض خارجي من أفواه الوريد الأجوف والأوردة الرئوية، انقباض خارجي من الوصلة الأذينية البطينية التسبب في المرض قد يعتمد حدوث EVE على اضطرابات هيكلية ووظيفية مختلفة خلايا عضلة القلب الأذينية، الوريد الأجوف/الأوردة الرئوية والاتصال AV، مصحوبة بتغييرات في إمكانات عملها (AP). اعتمادا على طبيعة الاضطرابات الفيزيولوجية الكهربية في الأجزاء المقابلة من القلب، قد تحدث NVEs بسبب آلية النشاط المحفز (ضعف عمليات إعادة الاستقطاب 10

11 خلية في المرحلة الثالثة أو الرابعة من AP)، تلقائية غير طبيعية (تسارع إزالة الاستقطاب البطيء للخلايا في المرحلة الرابعة من AP) أو إعادة دخول موجة الإثارة (إعادة الدخول) التشخيص، التشخيص التفريقي يتم تشخيص NVE بناءً على تحليل مخطط كهربية القلب (ECG) القياسي. في حالة الانقباض الأذيني الزائد، يسجل مخطط كهربية القلب موجات P المبكرة مقارنة بموجات P المتوقعة ذات الأصل الجيبي، والتي تختلف عن الأخيرة في شكلها (الشكل 1). I P E I S PEEG V 1 V 1 A 2 V 2 A 1 V 1 1 V 1 الشكل. 1. الانقباض الأذيني. التسميات: فاصل اقتران IS للانقباض الأذيني (PE)، توقف PEP بعد خارج الانقباض، TEE مخطط كهربائي عبر المريء، التذبذبات الأذينية A، التذبذبات البطينية V، المؤشر 1 يشير إلى الإشارات الكهربائية من أصل الجيوب الأنفية، المؤشر 2 الإشارات الكهربائية PE. في هذه الحالة، عادةً ما يكون للفاصل الزمني بين موجة P خارج الانقباض وموجة P السابقة من الإيقاع الجيبي قيمة ثابتة تمامًا ويسمى "فاصل الاقتران" للأذين 11

12 انقباض خارجي. يشير وجود العديد من المتغيرات المورفولوجية لموجات P من الانقباض الأذيني الأذيني مع فترات اقتران مختلفة إلى تعدد مصادر عدم انتظام ضربات القلب في عضلة القلب الأذينية ويسمى الانقباض الأذيني المتعدد الأذيني. ميزة تشخيصية مهمة أخرى هي حدوث ما يسمى بالتوقف التعويضي "غير الكامل" بعد الانقباض الأذيني. في هذه الحالة، يجب أن تكون المدة الإجمالية الفاصل الزمني للاقتران بين الانقباض الأذيني الإضافي والتوقف بعد الانقباض الأذيني (الفاصل الزمني بين الموجة P من الانقباض الزائد والموجة P اللاحقة الأولى من تقلص الجيوب الأنفية) أقل من دورتين قلبيتين عفويتين من الجيوب الأنفية الإيقاع (الشكل 1). يمكن أن تتداخل موجات P المبكرة أحيانًا مع موجة T (ما يسمى بالانقباض الإضافي "P on T")، وفي كثير من الأحيان - على مركب QRS للانكماش السابق، مما يجعل من الصعب اكتشافها على مخطط كهربية القلب. في هذه الحالات، تتيح تسجيلات مخطط كهربية القلب عبر المريء أو الشغاف التمييز بين إشارات النشاط الكهربائي للأذينين والبطينين. السمة المميزة للانقباضات الخارجية من الوصل الأذيني البطيني هي تسجيل مجمعات QRST المبكرة دون موجات P سابقة، في هذه الأنواع من الانقباضات الخارجية، يتم تنشيط الأذينين بشكل رجعي، وبالتالي يتم فرض موجات P في أغلب الأحيان على مجمعات QRS، والتي، باعتبارها القاعدة، لديها تكوين دون تغيير. في بعض الأحيان، يتم تسجيل موجات P أثناء الانقباضات الخارجية من الوصل AV في المنطقة المجاورة مباشرة لمجمع QRS، وتتميز بالقطبية السلبية في الاتجاهين II وAVF. لا يمكن التشخيص التفريقي بين الانقباض الخارجي من العقدة الأذينية البطينية والجذع المشترك لحزمة هيس، وكذلك بين الانقباض الأذيني والانقباض الخارجي من أفواه الوريد الأجوف أو الأوردة الرئوية إلا بناءً على نتائج دراسة الفيزيولوجيا الكهربية داخل القلب. 12

13 في معظم الحالات، يتم نقل النبضات الكهربائية من VVC إلى البطينين من خلال الوصل الأذيني البطيني ونظام His-Purkinje، والذي يتجلى في مخطط كهربية القلب من خلال تكوين مركب QRST عادي (دون تغيير). اعتمادًا على الحالة الوظيفية الأولية لنظام التوصيل للقلب ودرجة الانقباض الأذيني المبكر، قد يكون الأخير مصحوبًا بمظاهر معينة من الاضطرابات في عمليات التوصيل. إذا تم حظر النبض من EVC، الذي يقع في الفترة الحرارية لاتصال AV، ولم يتم نقله إلى البطينين، فإنهم يتحدثون عن ما يسمى. "انسداد" خارج الانقباض فوق البطيني (الشكل 2-أ). يمكن أن يظهر الانسداد المتكرر لـ EVE (على سبيل المثال، تضخم في الحجم) على مخطط كهربية القلب بصورة مشابهة لبطء القلب الجيبي ويمكن اعتباره خطأً مؤشراً على السرعة. يؤدي وصول دفعة أذينية مبكرة إلى أحد فروع حزمته في حالة من الانكسار إلى تكوين صورة تخطيط كهربية القلب للتوصيل الشاذ مع تشوه وتوسع مماثل في مجمع QRS (الشكل 2-ب). أ.ب. الشكل 2. انقباض الأذيني. 13

14 أ. انقباض أذيني محظور (PE)، B. PE مع توصيل شاذ إلى البطينين (كتلة فرع الحزمة اليمنى). يجب التمييز بين VVC، المصحوب بصورة تخطيط كهربية القلب للتوصيل الشاذ إلى البطينين، عن الانقباض البطيني الإضافي. في هذه الحالة، تتم الإشارة إلى نشأة عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني من خلال العلامات التالية: 1) وجود موجات P قبل مجمعات QRS خارج الانقباض (بما في ذلك تغيير في شكل و/أو سعة الموجة T من مجمع الجيوب الأنفية التي تسبق الانقباض الخارجي في حالة النوع P EVC إلى T)؛ 2) حدوث توقف تعويضي غير مكتمل بعد انقباض خارج الرحم، 3) متغير تخطيط القلب "النموذجي" المميز لحصار فرع الحزمة الأيمن أو الأيسر (مثال: NVC، مصحوبًا بحصار فرع الحزمة الأيمن، الذي يتميز بـ M-) على شكل مركب QRS في الرصاص V1 وانحراف EOS للقلب إلى اليمين) العلاج NVEs عادة ما يكون بدون أعراض أو قليل الأعراض. في بعض الأحيان قد يشكو المرضى من خفقان القلب وانقطاع في وظائف القلب. هذه الأشكال من اضطرابات ضربات القلب ليس لها أهمية سريرية مستقلة. لا تحتاج EVEs منخفضة الأعراض إلى علاج، إلا في الحالات التي تكون فيها عاملاً في حدوث أشكال مختلفة من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، وكذلك الرفرفة الأذينية أو الرجفان. في جميع هذه الحالات، يتم تحديد اختيار أساليب العلاج حسب نوع عدم انتظام ضربات القلب المسجل (انظر الأقسام ذات الصلة من الفصل). يشير اكتشاف الانقباض الأذيني المتعدد الأذيني مع احتمال كبير إلى وجود تغيرات هيكلية في الأذينين. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص خاص لاستبعاد أمراض القلب والرئة. 14

15 في الحالات التي يكون فيها NVE مصحوبًا بانزعاج شخصي شديد، يمكن استخدام حاصرات بيتا كعلاج للأعراض (يفضل الأدوية الانتقائية للقلب طويلة المفعول: بيسوبرولول، نيبيفيلول، ميتوبرولول) أو فيراباميل (يشار إلى جرعات الدواء في الجدول 1). إذا كان التحمل الذاتي لـ NLE ضعيفًا، فمن الممكن استخدام المهدئات (صبغة حشيشة الهر، أو نبتة الأم، أو نوفو باسيت) أو المهدئات. الجدول 1. جرعات الأدوية المضادة لاضطراب النظم عند تناولها عن طريق الفم بشكل منتظم فئة الدواء * I-A I-B I-C II III IV جليكوسيدات القلب إذا كان المثبط الحالي SG اسم الدواء متوسط ​​الجرعة المفردة (جم) متوسط ​​الجرعة اليومية (جم) الجرعة اليومية القصوى (جم) كينيدين 0.2 0.4 0.8 1.2 2.0 بروكاييناميد 0.5 1.0 2.0 4.0 6.0 ديسوبيراميد 0.1 0.2 0.4 0.8 1.2 أجملين 0.05 0, 15 0.3 0.4 مكسيليتين 0.1 0.2 0.6 0.8 1.2 فينيتوين 0.1 0.3 0.4 0.5 إيثموسين 0.2 0.6 0.9 1.2 إيثاسيسين 0.05 0.15 0.3 بروبافينون 0.15 0.45 0.9 1.2 ألابينين 0.025 0.075 0.125 0.3 بروبرانولول ** أتينولول ** ميتوبرولول ** بيسوبرولول ** نيبيفالول ** 0.01 0.02 0.0125 0.025 0.025 0.05 0.0025 0.005 0.0025 0.005 أميودارون 0.2 0.04 0.08 0.075 0.15. 1 0.2 0.005 0.01 0.005 0.6 خلال أيام/أخرى 0 .2 0.4 0.12 0.25 0.3 0.02 0.01 1.2 خلال فترة التشبع Dronedarone 0.4 0.8 0.8 السوتالول 0.04 0.16 0.16 0.32 0.64 فيراباميل 0.04 0.08 0.24 0.32 0.48 ديلتيازيم 0.06 0.1 0.18 0.3 0.34 أدوية غير مصنفة Di جوكسين 0.125 0.25 مجم 0.125 0.75 مجم & إيفابرادين 0.0025 0.005 0.005 0.01 0.15 ملاحظات: * حسب تصنيف إي.فوغان ويليامز، المعدل بواسطة د.هاريسون؛ ** جرعات حاصرات بيتا المستخدمة لعلاج عدم انتظام ضربات القلب عادة ما تكون أقل من تلك المستخدمة في علاج قصور الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم الشرياني. 15

16 صنف الدواء * اسم الدواء متوسط ​​الجرعة المفردة (جم) متوسط ​​الجرعة اليومية (جم) الجرعة اليومية القصوى (جم) ويتم تحديده من خلال تقييم مستوى تركيز الدواء في الدم؛ العقدة الجيبية SU تسارع الإيقاعات فوق البطينية علم الأوبئة والمسببات وعوامل الخطر نادرًا ما يتم اكتشاف الإيقاعات فوق البطينية المتسارعة (ASVR) في الممارسة السريرية، لأنها عادة ما تكون بدون أعراض. يعد USVR أكثر شيوعًا عند الشباب الذين لا تظهر عليهم علامات الإصابة بأمراض القلب. السبب الأكثر شيوعًا لـ HRV هو انتهاك التنظيم الزمني لوظيفة القلب عن طريق الجهاز العصبي اللاإرادي. قد يساهم خلل العقدة الجيبية في حدوث USVR. في المرضى الذين يتناولون جليكوسيدات القلب، قد يكون حدوث USVR أحد مظاهر التسمم بالجليكوسيدات التعريف والتصنيف يشير مصطلح "الإيقاع فوق البطيني المتسارع" إلى ثلاث انقباضات قلبية متتالية أو أكثر تحدث بتردد أعلى من الإيقاع الجيبي الطبيعي، ولكن لا تتجاوز 100 في الدقيقة، عندما يقع مصدر عدم انتظام ضربات القلب خارج العقدة الجيبية، ولكن فوق فروع حزمته، وهي: في الأذينين، في الفوهة الرئوية. الوريد الأجوف أو عند تقاطع AV. اعتمادًا على موقع المصدر خارج الرحم، ينقسم USVR إلى مجموعتين: 1) إيقاع الأذيني المتسارع، والذي يتضمن أيضًا إيقاعات متسارعة من الأوردة الرئوية/الأجوفية التي تتدفق إلى الأذينين؛ 2) الإيقاعات المتسارعة من اتصال AV. 16

17 الآلية المرضية الآليات المرضية لـ USVR هي تعزيز التلقائية الطبيعية (تسارع إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي، أي تقصير المرحلة الرابعة من AP) أو حدوث التلقائية المرضية في خلايا عضلية القلب الأذينية الفردية، وبعض ألياف العضلات في الرئة / الوريد الأجوف أو يتم إجراء تشخيصات الخلايا المتخصصة لتشخيص تقاطع AV لخيارات نظام إدارة الموارد البشرية المختلفة على أساس تحليل تخطيط القلب. تتميز الإيقاعات الأجوفية الأذينية والرئوية/الوريد المتسارعة بتكوينات موجة P متغيرة تسبق مجمعات QRS الطبيعية. مع إيقاع متسارع من الوصل الأذيني الأذيني، قد تتزامن موجات P من أصل جيبي مع مجمعات QRS، وقد يكون من الصعب تمييز موجات P الناشئة نتيجة التنشيط الرجعي للأذينين على مخطط كهربية القلب، حيث يتم فرضها على مجمعات QRS السابقة ، والتي لها في نفس الوقت شكل طبيعي (الشكل 3). P P P P P II III AVF P P A A EEGPP الشكل. 3. تسارع إيقاع اتصال AV. التسميات: مخطط كهربية الشغاف (EGPP) للأذين الأيمن. يتم تسجيل الموجة P من أصل الجيوب الأنفية (المشار إليها بالسهم الأول) قبل مجمع QRS الثاني. في المجمعات المتبقية، يتم تنشيط الأذينين بشكل رجعي، والذي يتجلى على EPP من خلال إمكانات A التي تحدث في فترة زمنية محددة بعد كل مجمع QRS. من خلال مخطط كهربية القلب الخارجي، يصعب تحديد علامات الإثارة الرجعية للأذينين في هذه الخيوط (المشار إليها بالأسهم). 17

18 العلاج عادة لا تتطلب الإيقاعات فوق البطينية المتسارعة معالجة خاصة. في حالات عدم انتظام ضربات القلب العرضية الطويلة، يتم استخدام حاصرات بيتا (يجب إعطاء الأفضلية للأدوية الانتقائية للقلب طويلة المفعول: بيسوبرولول، نيبيفيلول وميتوبرولول) أو مضادات الكالسيوم غير الهيدروبيريدين (فيراباميل وديلتيازيم). جرعات الأدوية موضحة في الجدول. 1. في حالات ضعف التحمل الذاتي لـ USVR، من الممكن استخدام المهدئات (صبغة حشيشة الهر، نبتة الأم، نوفو باسيت، أدوية من مجموعة المهدئات، وما إلى ذلك). إذا كان العلاج الدوائي لنوبات الأعراض الطويلة الأمد لـ USVR غير فعال، فمن الممكن إجراء استئصال القسطرة لمصدر عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني. يشير مصطلح "تسرع القلب فوق البطيني" (SVT) إلى ثلاث انقباضات قلبية متتالية أو أكثر بتردد يزيد عن 100 في الدقيقة. ، بشرط أن تشارك خلايا الجيوب الأنفية في آليات المنشأ والصيانة المستقلة لعقدة عدم انتظام ضربات القلب وعضلة القلب الأذينية و/أو الوصل الأذيني البطيني. يشمل عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني ما يلي: عدم انتظام دقات القلب الجيبي، عدم انتظام دقات القلب الجيبي الأذيني المتبادل، عدم انتظام دقات القلب الأذيني (بما في ذلك الرفرفة الأذينية)، عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني، عدم انتظام دقات القلب مع متلازمات ما قبل الإثارة: عدم انتظام دقات القلب المتبادل التقويمي وعدم انتظام دقات القلب المتبادل المضاد للرجفان. 18

19 الشكل السريري الخاص لـ SVT هو مزيج من الرفرفة الأذينية و/أو الرجفان مع وجود متلازمة ما قبل الاستثارة البطينية، والتي تم وصفها في قسم منفصل من الفصل (انظر أدناه) عدم انتظام دقات القلب الجيبي علم الأوبئة والمسببات وعوامل الخطر الجيوب الأنفية عدم انتظام دقات القلب هو شكل من أشكال الاستجابة الفسيولوجية للجسم للإجهاد الجسدي والعاطفي، وليس مرضًا، ويتم تسجيله لدى الأشخاص الأصحاء، بغض النظر عن العمر والجنس. في البيئة السريرية، يمكن أن يكون عدم انتظام دقات القلب الجيبي أحد الأعراض و/أو آلية تعويضية في عدد من الحالات المرضية: الحمى، نقص السكر في الدم، الصدمة، انخفاض ضغط الدم، نقص الأكسجة، نقص حجم الدم، فقر الدم، عدم التدريب، دنف، احتشاء عضلة القلب، الانسداد الرئوي، فشل الدورة الدموية. ، فرط نشاط الغدة الدرقية، ورم القواتم، حالات القلق، وما إلى ذلك. يمكن أيضًا إثارة عدم انتظام دقات القلب الجيبي عن طريق شرب الكحول والقهوة والشاي ومشروبات "الطاقة"، واستخدام الأدوية المحاكية للودي ومضادات الكولين، وبعض الأدوية العقلية والهرمونية والخافضة للضغط، وكذلك التعرض للمواد السامة. . يمكن تسجيل نوبات عدم انتظام دقات القلب الجيبي المستمر لعدة أيام وحتى أسابيع بعد إجراء القسطرة / الاستئصال أثناء العملية الجراحية في الأذينين والبطينين بسبب تلف الضفائر العقدية اللاإرادية للقلب. عدم انتظام دقات القلب الجيبي المستمر بدون سبب أو ما يسمى. عدم انتظام دقات القلب الجيبي المزمن غير المناسب هو أمر نادر الحدوث، في الغالب عند النساء. التعريف والتصنيف يعرف عدم انتظام دقات القلب الجيبي بأنه إيقاع الجيوب الأنفية بمعدل أكثر من 100 في الدقيقة. 19

20 عدم انتظام دقات القلب الجيبي المزمن غير المناسب هو عدم انتظام دقات القلب الجيبي المستمر أثناء الراحة و/أو زيادة كبيرة بشكل غير مناسب في معدل ضربات القلب مع الحد الأدنى من الإجهاد الجسدي والعاطفي في غياب أسباب واضحة لهذه الظاهرة. المرحلة الرابعة من AP) خلايا منظم ضربات القلب في العقدة الجيبية، غالبًا ما يكون ذلك بسبب الزيادة النسبية في التأثيرات الودية وانخفاض التأثيرات المبهمة على القلب. في حالات أقل شيوعًا، يمكن أن يكون سبب عدم انتظام دقات القلب الجيبي هيكليًا، بما في ذلك. التغيرات الالتهابية في عضلة القلب المحيطة بمنطقة نشاط جهاز تنظيم ضربات القلب في الأذين الأيمن. قد يكون عدم انتظام دقات القلب الجيبي المزمن غير المناسب نتيجة للضرر الأولي لخلايا تنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية أو انتهاك تنظيمها من قبل الجهاز العصبي اللاإرادي. التشخيص يعتمد تشخيص عدم انتظام دقات القلب الجيبي على اكتشاف تسارع (أكثر من 100 في المائة). دقيقة) معدل ضربات القلب عن طريق تخطيط القلب في غياب أي تغييرات في انتظام وتكوين موجات P ومجمعات QRS. من العلامات المميزة لعدم انتظام دقات القلب الجيبي هي البيانات المأخوذة من سوابق المريض أو مراقبة تخطيط القلب، مما يشير إلى زيادة وانخفاض تدريجي في معدل ضربات القلب، أي طبيعته غير الانتيابية (الجدول 2). الجدول 2. التشخيص التفريقي لعدم انتظام دقات القلب فوق البطيني نوع عدم انتظام ضربات القلب P موجة نسبة الفاصل الزمني. PR/RP الجيوب الأنفية متطابقة مع P PR

21 نوع من عدم انتظام ضربات القلب نسبة الفاصل الزمني للموجة. عدم انتظام دقات القلب الأذيني PR/RP AVNRT: 1) نموذجي (بطيء)، 2) غير نمطي (سريع بطيء)، 3) عدم انتظام دقات القلب غير نمطي (بطيء) مع متلازمات ما قبل الإثارة: 1) PORT (قرية كينتا) 2) PART (قرية كينتا) 3) الجزء (قرية ماهيما) الرفرفة الأذينية: 1) البديل النموذجي الشائع "عكس اتجاه عقارب الساعة"، 2) البديل النموذجي النادر "في اتجاه عقارب الساعة" 3) غير نمطي يختلف عن موجة P للإيقاع الجيبي - عادة غير مرئية - سلبية. R في الاحترام. II، III، AVF - Neg. R في الاحترام. الثاني، الثالث، AVF - سلبي. P في الثقوب II، III، AVF - Neg. P في الثقوب II، III، AVF - Neg. P في الثقوب II، III، AVF - Neg. موجات F في الحفرة II، III، AVF - إيجابي. موجات F في الحفرة II و III و avf - يمكن أن يختلف النشاط الأذيني الشبيه بالموجة، ويعتمد على درجة تأخير AV PR>RP، VA 70 مللي ثانية PR RP، RP> 70 مللي ثانية العلاقات العامة<

22 نوع من عدم انتظام ضربات القلب P موجة نسبة الفاصل الزمني. PR/RP الرجفان الأذيني - موجات f غير منتظمة من الأشكال المختلفة ليس لها قيمة تشخيصية مجمعات QRS تكوين طبيعي، غير منتظم تمامًا علامات أخرى تحدث دائمًا بمعدلات متفاوتة من التوصيل الأذيني البطيني أساطير الجدول: AVNRT عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني المتبادل، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي الانتيابي الانتيابي، PAR عدم انتظام دقات القلب المتبادل المضاد للدروم، كتلة فرع الحزمة اليسرى LBBB، المحور الكهربائي للقلب EOS. التشخيص التفريقي يجب التمييز بين عدم انتظام دقات القلب الجيبي وبين عدم انتظام دقات القلب التبادلي الجيبي الأذيني (SART). على عكس SART، لا يتميز عدم انتظام دقات القلب الجيبي بمسار انتيابى مع بداية مفاجئة ونهاية عدم انتظام ضربات القلب (انظر أيضًا القسم المقابل من الفصل). في بعض الأحيان، مع عدم انتظام دقات القلب الجيبي بمعدل مرتفع (أكثر من 150 في الدقيقة)، قد تتداخل موجات P مع موجات T للمجمعات السابقة ولا تكون مرئية على مخطط كهربية القلب القياسي. في هذه الحالة، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي لتسرع القلب الجيبي مع تسرع القلب البطيني المنتظم الآخر (في المقام الأول عدم انتظام دقات القلب الأذيني والعقدي الأذيني البطيني وعودة الدخول التقويمي). لتوضيح التشخيص، يوصى بإجراء ما يسمى. اختبارات "المبهم" (فالسالفا، تدليك الجيوب السباتية، أشنر)، بالإضافة إلى تسجيل مخطط كهربية الأذينين عبر المريء. علاج عدم انتظام دقات القلب الجيبي عادة لا يتطلب علاجًا محددًا. يجب أن يهدف العلاج إلى القضاء على سبب عدم انتظام ضربات القلب، والذي يؤدي، كقاعدة عامة، إلى استعادة التردد الطبيعي لإيقاع الجيوب الأنفية (الإقلاع عن التدخين، وشرب الكحول، وشرب الشاي القوي، والقهوة، وإلغاء مقلدات الودي، إذا لزم الأمر، تصحيح نقص حجم الدم وعلاج الحمى وما إلى ذلك.). في الحالات التي يثير فيها عدم انتظام دقات القلب الجيبي هجمات الذبحة الصدرية، يساهم في تطور فشل الدورة الدموية أو يؤدي إلى 22 شديدة

23 عدم الراحة الذاتية، يوصى بمعالجة الأعراض باستخدام حاصرات بيتا (يجب إعطاء الأفضلية لاستخدام الأدوية الانتقائية للقلب طويلة المفعول: نيفيبيلول، بيسوبرولول، ميتوبرولول)، مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين (فيراباميل، ديلتيازيم)، إيفابرادين أو ديجوكسين (دواء). الجرعات مبينة في الجدول 1). في حالات نادرة، مع عدم انتظام دقات القلب الجيبي شديد الأعراض والمقاوم للعلاج الدوائي، فمن المستحسن أن يخضع المريض لاستئصال قسطرة الترددات الراديوية (أو تعديل) للعقدة الجيبية مع تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم. أحد أندر أشكال عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني (حوالي 1-3% من تسرع القلب فوق البطيني المسجل)، يحدث في أي عمر. يتم اكتشاف SART في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية (مرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم واعتلال عضلة القلب، وما إلى ذلك). التعريف SART هو عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (الانتيابي)، والآلية المسببة للأمراض الرئيسية هي إعادة الدخول. الدافع الذي يتم تحقيقه في منطقة العقدة الجيبية وعضلة القلب المجاورة للأذين الأيمن. التسبب في المرض يشير وجود كلمة "متبادل" في اسم SART، كما في حالات أخرى، إلى أن الآلية المسببة للأمراض في عدم انتظام ضربات القلب هي إعادة إدخال الدافع. 23

24 يرجع ظهور SART إلى وجود عدم تجانس هيكلي ووظيفي للتوصيل النبضي في العقدة الجيبية وعضلة القلب المحيطة بالأذين الأيمن. التشخيص والتشخيص التفريقي يتم تشخيص SART على أساس تحليل تخطيط القلب مع مراعاة إلزامية طبيعة بداية وتوقف عدم انتظام ضربات القلب. إن القرب التشريحي لمصدر SART من العقدة الجيبية يجعل صورة تخطيط كهربية القلب مطابقة لتسرع القلب الجيبي. والفرق الأساسي بين SART هو المسار الانتيابي الواضح لعدم انتظام ضربات القلب مع بداية مفاجئة وتوقف مفاجئ بنفس القدر للهجمات (انظر الجدول 2). هناك اختلاف آخر بين SART وعدم انتظام دقات القلب الجيبي وهو أن النوبات التلقائية يتم استفزازها دائمًا عن طريق الانقباض الأذيني، وفي ظل ظروف الدراسة الفيزيولوجية الكهربية، يمكن تحفيز هجمات SART ومقاطعتها عن طريق التحفيز الكهربائي للأذينين (الشكل 4). عادة ما يكون معدل ضربات القلب مع SART أقل منه في حالات عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الأخرى، وغالبًا ما يكون في الدقيقة. 24

25 تحريض SART عن طريق تحفيز الأذينين عكس SART عن طريق تحفيز الأذينين P الإيقاع الجيبي P TEE الشكل 4. تحريض وتخفيف نوبة عدم انتظام دقات القلب الجيبي الأذيني (SART) مع معدل ضربات القلب = 140 في الدقيقة باستخدام التحفيز الأذيني المتكرر. التسميات: TEE مخطط كهربائي عبر المريء. تشير الأسهم الحمراء إلى موجات P أثناء SART، والتي تكون متطابقة في الشكل مع موجات P أثناء الإيقاع الجيبي. قد يشكو المرضى من نوبات ضربات القلب الإيقاعية، والتي تحدث عادة دون وجود علامات على اضطرابات الدورة الدموية الكبيرة. العلاج من الممكن مقاطعة SART باستخدام اختبارات "المبهم"، والتحفيز الكهربائي للأذينين عبر المريء، وكذلك من خلال إعطاء الأدينوزين عن طريق الوريد (ATP)، إيزوبتين، إسمولول، بروبرانولول أو ديجوكسين (جرعات الدواء موضحة في الجدول 3). الجدول 3. جرعات وأنظمة استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم عند تناولها عن طريق الوريد. الاستعدادات * مجموعة الأدينوزين (ATP) الدوائية نوكليوسيد داخلي المنشأ، ناهض مستقبلات الأدينوزين قصير المفعول للغاية، الجرعات، الأنظمة ** 3 مجم لمدة ثانيتين، إذا لزم الأمر، كرر الإعطاء بعد دقيقتين. 6 ملغ خلال ثانيتين، إذا لزم الأمر، كرر الإعطاء بعد دقيقتين. 12 ملغ خلال ثانيتين 25

26 دواء * أميودارون فيرناكالانت ديجوكسين فيراباميل يدوكائين كبريتات المغنيسيوم نيبنتان *** نيفيريديل *** المجموعة الدوائية دواء من الدرجة الثالثة وأدوية من الدرجة الثالثة وجليكوسيد قلبي من النوع L مانع قنوات الكالسيوم عقار من الدرجة الأولى إلى ب ومثبط إطلاق الكالسيوم من الشبكة الساركوبلازمية من الدرجة الثالثة الأدوية والجرعات والأدوية من الدرجة الثالثة، الأنظمة ** 5 مجم/كجم لمدة دقيقة. مزيد من الإدارة بالتنقيط: 150 مجم / 10 دقائق، ثم 360 مجم / 6 ساعات، 540 مجم / 18 ساعة إذا لزم الأمر، استمر في التسريب بالتنقيط بمعدل 0.5 مجم / دقيقة في اليوم التالي. كجم لمدة 10 دقائق. إذا لزم الأمر، بعد 15 دقيقة. إعطاء بلعة ثانية قدرها 2 مجم/كجم على مدى 10 دقائق 0.25 1 مجم في الوريد في مجرى أو بالتنقيط (جرعة مختارة بشكل فردي) 5 10 مجم على مدى 5 دقائق مجم على 3 5 دقائق، إذا لزم الأمر، إعطاء بالتنقيط لاحقًا 2 مجم/ دقيقة 24 جرام ببطء تحت السيطرة على ضغط الدم. في حالة عدم وجود انخفاض في ضغط الدم، إذا لزم الأمر، يمكن زيادة الجرعة إلى 6-10 جم 0.125 مجم/كجم خلال 3-5 دقائق. إذا لزم الأمر، أعد تطبيقه بعد 15 دقيقة. (إذا كانت مدة QT لا تتجاوز 500 مللي ثانية) 10 ميكروجرام/كجم خلال 5 دقائق. إذا لزم الأمر، كرر الإدارات على فترات 15 دقيقة. (إذا كانت مدة QT لا تتجاوز 500 مللي ثانية) قبل التوقف أو تصل إلى جرعة إجمالية قدرها 30 ميكروجرام/كجم من عقار بروكاييناميد من الفئة I-A ومجم لمدة دقيقة تحت السيطرة على ضغط الدم عقار بروبافينون من الفئة I-C و2 مجم/كجم لمدة 15 دقيقة بروبرانولول β - حاصرات قصيرة المفعول 0.1 ملغم / كغم لمدة دقيقة تحت السيطرة على ضغط الدم عقار سوتالول إسمولول من الدرجة الثالثة وحاصرات بيتا الأدرينالية حاصرات بيتا الأدرينالية قصيرة المفعول للغاية ملغم لمدة 20 دقيقة تحت السيطرة على ضغط الدم. إذا لزم الأمر، كرر الإعطاء بعد 6 ساعات بالتسريب الوريدي بمقدار 0.5 مجم/كجم لمدة دقيقة واحدة (جرعة التحميل)، ثم 0.05 مجم/كجم/دقيقة لمدة 5 دقائق؛ إذا لم يكن هناك تأثير، يتم تكرار جرعة التحميل كل 5 دقائق، ويتم زيادة جرعة الصيانة بمقدار 0.05 مجم/كجم/دقيقة ملاحظات: * يتم تنظيم الأدوية حسب الترتيب الأبجدي ** يجب أن يتم إعطاء الأدوية تحت مخطط كهربية القلب (ECG) المراقبة *** يجب استخدام النيبنتان والنيفيرديل فقط في ظروف وحدة العناية المركزة مع مراقبة لاحقة للمرضى لمدة 24 ساعة ووفقًا لتصنيف E. Vaughan-Williams بصيغته المعدلة بواسطة D. Harrison من أجل منع نوبات أعراض المرض عدم انتظام ضربات القلب، فمن المستحسن استخدام حاصرات بيتا، فيراباميل أو الديجوكسين (جرعات الدواء موضحة في الجدول 1). في غياب تأثير هذه الأدوية، يوصى باستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم

الفئة 27 (البروبافينون، ألابينين، إيتاسيسين، وما إلى ذلك، جرعات الدواء موضحة في الجدول 1). إذا كان العلاج الدوائي الوقائي غير فعال، فمن الممكن إجراء استئصال القسطرة لمصدر عدم انتظام ضربات القلب. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التسبب في ضرر حراري في المنطقة المجاورة مباشرة للعقدة الجيبية يرتبط بخطر ظهور مظاهر حادة ومتأخرة لاختلال وظائفها. علم الأوبئة والمسببات وعوامل الخطر يمثل عدم انتظام دقات القلب الأذيني (AT) حوالي 10. -15% من جميع حالات SVT. أمراض مختلفة من الجهاز القلبي الوعائي (ارتفاع ضغط الدم، وأمراض القلب الإقفارية، والتهاب عضلة القلب، وعيوب القلب، وما إلى ذلك)، وكذلك وجود أمراض القصبات الرئوية المزمنة، تؤهب لحدوث مرض PT. في الممارسة السريرية، غالبًا ما يتم تسجيل حالات PT علاجية المنشأ، والسبب فيها هو عمليات جراحية/قسطرة على الأذينين. من المعروف أن حدوث PT يمكن تعزيزه عن طريق التسمم بالكحول والمخدرات، وأمراض الغدد الصماء (التسمم الدرقي، ورم القواتم، وما إلى ذلك)، وكذلك زيادة وزن الجسم، وتوقف التنفس أثناء النوم، واضطرابات في تكوين المنحل بالكهرباء والتكوين الحمضي القاعدي للدم. . يتم تسجيل PT متعدد البؤر في أغلب الأحيان في المرضى الذين يعانون من القلب الرئوي المزمن على خلفية أمراض القصبات الرئوية المستمرة على المدى الطويل، ولكن يمكن أيضًا أن يؤدي إلى تعقيد مسار فشل الدورة الدموية المزمن، واحتشاء عضلة القلب الحاد، ويكون نتيجة للتسمم بالديجيتال وتأثيرات سامة أخرى على تعريف وتصنيف عدم انتظام دقات القلب الأذيني يسمى عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، مصدر/مصادر عدم انتظام ضربات القلب التي يتم تحديدها في عضلة القلب الأذينية. 27

28 تنقسم حالات عدم انتظام دقات القلب الأذيني (AT) إلى ما يسمى بـ "البؤري" AT، الذي ينشأ من منطقة محدودة من الأذينين، وما يسمى بـ "إعادة الدخول الكلي" AT، الناجم عن تداول موجات الإثارة في الأذينين حول الهياكل التشريحية الكبيرة. وتسمى هذه الأخيرة أيضًا بالرفرفة الأذينية وسيتم وصفها في القسم المقابل من الفصل. اعتمادًا على عدد مناطق عدم انتظام ضربات القلب في الأذينين، يتم تقسيم حالات عدم انتظام دقات القلب البؤرية إلى AT أحادية البؤرة (المصدر الوحيد لعدم انتظام ضربات القلب) وAT متعددة البؤر (3 مناطق عدم انتظام ضربات القلب أو أكثر في عضلة القلب الأذينية). الغالبية العظمى (حوالي 70٪) من ATs البؤرية تنشأ من الأذين الأيمن، والأكثر شيوعًا من منطقة حدود التلال، والحاجز بين الأذينين، ومنطقة الحلقة ثلاثية الشرفات، وفوهة الجيب التاجي. يعد توطين مصادر AT في الأذين الأيسر أقل شيوعًا إلى حد ما، حيث يسود عدم انتظام دقات القلب من الأوردة الرئوية. قد يعتمد حدوث AT على تغييرات هيكلية ووظيفية مختلفة في عضلة القلب الأذينية. الآلية الفيزيولوجية المرضية الأكثر شيوعًا لـ PT هي "إعادة الدخول". في حالات أقل شيوعًا، تكون الآليات المسببة لمرض PT هي تلقائية غير طبيعية أو نشاط محفز. يتم تشخيص PT بناءً على تحليل تخطيط القلب. في ATs البؤرية، تسبق موجات P مجمعات QRS، ولكنها تختلف دائمًا في الشكل عن تلك الجيبية، مما يعكس تسلسلًا متغيرًا للتنشيط الأذيني. يتيح لنا تقييم مورفولوجيا موجات P في 12 سلكًا لتخطيط القلب أثناء PT تحديد الموقع المحتمل لمصدر "اضطراب النظم" في عضلة القلب الأذينية. تشير موجات P الموجبة في الاتجاهات II وIII وavf إلى فوق الأذيني (أقرب إلى العقدة الجيبية)، و28

29 سلبي لتوطين مصادر عدم انتظام ضربات القلب في الأذين السفلي (أقرب إلى الجيب التاجي والموصل الأذيني البطيني). تشير القطبية الإيجابية لموجات P في الاتجاهين I و avl إلى وجود الأذين الأيمن، وتضاريس الأذين الأيسر السلبية لمنطقة عدم انتظام ضربات القلب في AT. كما تتم الإشارة إلى موضع مصدر AT في الأذين الأيسر بواسطة موجات P موجبة على شكل حرف M في الاتجاه V1. عادة ما يكون المعدل الأذيني أثناء AT في الدقيقة، وبالتالي تتداخل موجات P غالبًا مع موجات T للمجمعات السابقة، مما قد يجعل اكتشافها صعبًا على مخطط كهربية القلب. قد يتم إطالة الفاصل الزمني PQ مقارنة بالإيقاع الجيبي بسبب حدوث تأخير يعتمد على التردد في توصيل النبض عند تقاطع AV. مع الحفاظ على نسبة التوصيل الأذيني البطيني 1:1، فإن الإيقاع البطيني يتوافق مع الإيقاع الأذيني. في الحالات التي يتجاوز فيها تردد AT مستوى ما يسمى بنقطة Wenckebach للعقدة الأذينية البطينية (الحد الأدنى لتردد النبضات الأذينية التي يتم عندها تعطيل التوصيل الأذيني الأذيني إلى البطينين بنسبة 1:1)، قد يتغير هذا التعدد. ويلاحظ أيضًا تغيير في تواتر التوصيل الأذيني البطيني عند إجراء اختبارات تشخيصية للأدوية عن طريق الحقن الوريدي للأدوية التي تمنع التوصيل الأذيني البطيني، على سبيل المثال ATP (الشكل 5). تشير الخصائص المقدمة إلى ما يسمى بـ PT أحادي البؤرة. شكل نادر من عدم انتظام دقات القلب الأذيني هو متعدد البؤر أو فوضوي في. يحدث نتيجة للعمل المتزامن أو المتسلسل لعدة بؤر عدم انتظام ضربات القلب (3 على الأقل) في الأذينين. من الناحية الكهربائية، يتجلى ذلك في موجات P، التي تظهر بتردد متغير باستمرار (من 100 إلى 250 في الدقيقة)، وتغيير تكوينها باستمرار (على الأقل 3 أشكال مورفولوجية مختلفة لموجات P)، مفصولة عن بعضها البعض بأجزاء متساوية. 29

30 IV إدارة ATP II R R R R R R R R R R R R R R R R R A III V1 توصيل AV 1:1 توصيل AV 2:1 توصيل AV 3:1 V6 A A A A A A A A A A A A A EEGP الشكل. 5. أحادية البؤرة PT مع تعدد توصيل AV مختلف. اختبار مع الحقن في الوريد من ATP. التسميات: مخطط كهربية EGP للأذين الأيمن، وتذبذبات الأذين الأيمن. تحدث معظم الـ ATs عن طريق آلية إعادة الدخول الدقيقة، أي أنها متبادلة. العلامات غير المباشرة التي تشير إلى آلية عودة عدم انتظام ضربات القلب هذه هي أن الانقباض الأذيني مطلوب لحدوث هجمات AT، وخلال برنامج التحصين الموسع (EPI)، يمكن تحفيز هجمات عدم انتظام ضربات القلب ومقاطعتها عن طريق التحفيز الكهربائي للأذينين. يمكن أن يكون عدم انتظام دقات القلب الأذيني الانتيابي (الانتيابي) أو غير الانتيابي في الطبيعة. يمكن أن يظهر المسار غير الانتيابي، والذي يحدث بشكل أقل تكرارًا، في شكلين. الأول هو مسار مزمن، حيث يوجد عدم انتظام دقات القلب بشكل مستمر لفترة طويلة (أحيانًا أشهر وسنوات) في ظل الغياب التام لإيقاع الجيوب الأنفية. والثاني هو دورة الانتكاس المستمر، والتي على مدى فترة طويلة متساوية من 30

31 مرة، تنقطع فترات AT عن طريق تقلصات الجيوب الأنفية المتعددة مع استئناف عدم انتظام ضربات القلب لاحقًا. تختلف المظاهر السريرية لمرض PT وتعتمد على تردد الإيقاع وطبيعة أمراض القلب الأساسية. في الأشخاص الذين يعانون من تغيرات شديدة في عضلة القلب أو جهاز الصمام، يمكن أن يؤدي حدوث PT بتردد عالٍ، بالإضافة إلى ضربات القلب القوية، إلى انخفاض ضغط الدم، وتطور الانهيار، وظهور ضيق في التنفس وأعراض أخرى من فشل البطين الأيسر الحاد. غالبًا ما يكون المسار غير الانتيابي لـ AT مصحوبًا بتطور توسع ثانوي لتجويف القلب وظهور أعراض فشل الدورة الدموية المزمن. من العلامات التشخيصية المهمة لـ AT هي ظاهرة حصار توصيل جزء من النبضات الأذينية في العقدة الأذينية البطينية دون إيقاف عدم انتظام ضربات القلب (انظر الجدول 2). من أجل إثارة هذه الظاهرة، عادة ما يتم استخدام التأثيرات التي تؤدي إلى تفاقم التوصيل الأذيني البطيني بشكل مؤقت: اختبارات "المهبل" (أشنر، فالسالفا، تدليك المنطقة السباتية)، إعطاء الإيزوبتين أو ATP عن طريق الوريد، كما هو موضح في الشكل. 5. في عدد من الحالات، عندما تكون آلية حدوث PT هي زيادة نشاط التركيز التلقائي خارج الرحم، ما يسمى. "تلقائي" AT، علامة تشخيصية إضافية هي الزيادة التدريجية في تواتر الإيقاع الأذيني بعد بداية عدم انتظام ضربات القلب (ظاهرة تسخين تركيز عدم انتظام ضربات القلب)، وكذلك الانخفاض التدريجي في تواترها قبل إنهاء AT (ظاهرة "التبريد"). هاتان الظاهرتان ليستا من سمات عدم انتظام دقات القلب المتبادل، والتي تشمل الغالبية العظمى من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني (انظر الجدول 2). في كثير من الأحيان، يوفر تقييم قطبية موجات P أثناء عدم انتظام ضربات القلب معلومات مهمة للتشخيص التفريقي لمرض PT. مميزة 31

32 علامة لـ AT هي موجات P موجبة في الاتجاهات II، III، avf، وهي ليست نموذجية بالنسبة لمعظم حالات عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الأخرى. في حالات تسجيل ندبات P سلبية في مؤشرات تخطيط القلب هذه، يجب أن يعتمد التشخيص التفريقي بين AT وSVT الأخرى على علامات أخرى. يتم استخدام السوتالول، الأميودارون) الأدوية المضادة لاضطراب النظم، وكذلك التحفيز الكهربائي للأذينين عبر المريء. في الحالات العاجلة، وكذلك عندما تكون أنواع العلاج الأخرى غير فعالة، فمن المستحسن إيقاف عدم انتظام ضربات القلب باستخدام العلاج بالنبض الكهربائي. في حالة AT "التلقائي" لوقف عدم انتظام ضربات القلب، فإن الأدوية المفضلة هي حاصرات بيتا (esmolol، obzidan). يشار إلى الجرعات الموصى بها من الأدوية في الجدول. 3. الطريقة المفضلة لعلاج AT أحادي البؤرة المتكرر هي الاستئصال بالقسطرة لمصدر عدم انتظام ضربات القلب، مما يسمح بتحقيق علاج جذري لدى الغالبية العظمى من المرضى (أكثر من 90٪). في حالة ما بعد الولادة الفوضوية، تكون فعالية الاستئصال بالقسطرة منخفضة (حوالي 70٪). كبديل للاستئصال بالقسطرة، يوصى بوصفة وقائية لأدوية مضادة لاضطراب النظم من الدرجة الأولى (إيثاسيزين، ألابينين، بروبافينون، إلخ) للمرضى الذين يعانون من مرض PT، بما في ذلك بالاشتراك مع حاصرات بيتا. من الممكن استخدام أدوية الدرجة الثالثة (السوتالول، الدرونيدارون، الأميودارون، انظر الجدول 1). يُمنع استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الدرجة الأولى في المرضى الذين يعانون من علامات تلف عضلة القلب الهيكلي بسبب ارتفاع خطر الإصابة بتأثيرات عدم انتظام ضربات القلب البطينية. إذا كانت هناك علامات فشل القلب (الحاد أو المزمن)، وكذلك مع انخفاض في الكسر القذفي للبطين الأيسر (40٪ و 32

33 أقل) يمكن استخدام الأميودارون فقط كوسيلة للعلاج المضاد لاضطراب النظم من أجل تقليل تواتر الإيقاع البطيني أثناء PT، فمن المستحسن استخدام حاصرات بيتا أو فيراباميل أو الديجوكسين (يشار إلى جرعات الدواء في الجدول 1). وإعادة التأهيل ليست هناك حاجة إلى اتخاذ تدابير وقائية خاصة في المرضى الذين يعانون من PT. يتم تحديد برنامج التدابير الوقائية وإعادة التأهيل فقط من خلال طبيعة المرض الأساسي لنظام القلب والأوعية الدموية. في حالة الاستئصال بالقسطرة، يشار إلى تقييد النشاط البدني لمدة أسبوع واحد؛ في حالة عدم وجود مضاعفات، لا تكون هناك حاجة إلى تدابير إعادة التأهيل. NVT (حوالي نصف حالات NVT)، وهو أكثر شيوعًا عند النساء. عادة ما يظهر عدم انتظام ضربات القلب قبل سن الأربعين لدى الأشخاص الذين لا تظهر عليهم علامات المرض العضوي في الجهاز القلبي الوعائي، ولكن حالات AVNRT التي تحدث في الشيخوخة ليست غير شائعة. تعريف وتصنيف AVNRT هو دوران ثابت للنبضات (إعادة الدخول) في العقدة الأذينية البطينية و منطقة الحاجز المجاورة لعضلة القلب الأذينية. يعتمد AVNRT على ما يسمى "التفكك الطولي" للعقدة AV - وجود خيارين (نادرًا أكثر من خيارين) في العقدة AV لإجراء نبضات ذات خصائص مختلفة، والتي 33

34 مترابطة هيكليا ووظيفيا مع بعضها البعض. اعتمادًا على طبيعة تداول النبضات في العقدة الأذينية البطينية، يتم التمييز بين ثلاثة أنواع من AVNRT: 1) البديل النموذجي "البطيء السريع" أو "السريع البطيء": تتحرك النبضة عبر العقدة الأذينية البطينية بشكل تقدمي (من الأذينين إلى البطينين) على طول المسار "البطيء"، ومن البطينين إلى الأذينين (الرجعي) على طول المسار "السريع"؛ 2) متغير غير نمطي "سريع-بطيء" أو "سريع-بطيء": يتحرك النبض على طول العقدة الأذينية البطينية للأمام على طول المسار "السريع"، ويتراجع على طول المسار "البطيء". 3) متغير غير نمطي "بطيء-بطيء" أو "بطيء-بطيء": يتحرك النبض على طول العقدة الأذينية البطينية بشكل تقدمي ورجعي على طول مسارين "بطيئين" التسبب في المرض آلية تنفيذ التفكك الطولي للعقدة الأذينية البطينية إلى إعادة دخول مستقرة باستخدام يتم تقديم مثال على AVNRT النموذجي في الأرز. 6. كما ذكر أعلاه، هناك مساران نبضيان يعملان في العقدة الأذينية البطينية. يتميز أحد المسارات، والذي يُسمى المسار السريع أو مسار β، بسرعة توصيل أعلى وفترة مقاومة فعالة أطول. المسار الآخر للعقدة الأذينية البطينية هو المسار البطيء، أو مسار α، وسرعة توصيله أبطأ من مسار β، وفترة المقاومة الفعالة أقصر. لكي يحدث AVNRT، من الضروري أن يكون للنبض الأذيني المبكر (انقباض أذيني تلقائي، وفي ظل ظروف برنامج التحصين الموسع - تحفيز أذيني إضافي) قيمة حرجة لفاصل الاقتران، الذي يكون فيه المسار β في حالة من الانكسار، ولكن α-المسار ليس كذلك. نظرًا لاستحالة إجراء دفعة على طول المسار "السريع"، يتم تحقيق التوصيل AV فقط على طول المسار "البطيء". تنعكس هذه اللحظة على مخطط كهربية القلب في شكل إطالة حادة للفاصل الزمني PQ/PR (الشكل 6-أ و7)، والتي توصف بأنها ظاهرة القفز، والتي لها أهمية تشخيصية مهمة (انظر الجدول 2). 34

136 3.6 انقباض خارج البطيني فوق البطيني انقباض خارجي فوق البطيني عقدة جيبية الأذين (موجة P) عقدة AV آلية البطينين (QRS) النشاط الأذيني البؤري أو داخل الأذين

عدم انتظام ضربات القلب هو اضطراب في وتيرة وإيقاع وتسلسل تقلصات القلب. وترجع أسبابه إلى التشوهات الخلقية أو التغيرات الهيكلية في نظام التوصيل للقلب في الأمراض المختلفة،

اضطرابات الإيقاع والتوصيل نظام التوصيل القلبي وظائف نظام التوصيل القلبي: 1. التلقائية 2. الموصلية 3. الانقباض جهاز تنظيم ضربات القلب من الدرجة الأولى (العقدة الجيبية الأذينية) جهاز تنظيم ضربات القلب

الفصل 5. المتلازمة والانتقال من القلب (مع إدخال المسبار عبر المريء). وهذا يوفر فرصًا كبيرة للتشخيص الدقيق لعدم انتظام ضربات القلب، مما يزيل القيود التشخيصية الموجودة

5. محتوى المقابلة الشفهية في تخصص "أمراض القلب" 1. حاصرات ألفا في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني، 2. مضادات الكالسيوم في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني، 3. المضادات

تم نشر المادة على www.healthquality.ru عدم انتظام دقات القلب الجيبي 207 / دقيقة معدل ضربات القلب أثناء الراحة أكثر من 166 نبضة. في الدقيقة في الأسبوع الأول من الحياة، يصل معدل ضربات القلب أثناء الراحة إلى أكثر من 179 نبضة. في الدقيقة من اسبوعين حتى نهاية الشهر الأول.

الملحق 1 لأمر وزارة الصحة في إقليم ترانس بايكال بتاريخ 26 مايو 2017 259 البروتوكول السريري لتوفير الرعاية الطبية الطارئة لتعريف بطء القلب. بطء القلب أو عدم انتظام ضربات القلب

قائمة الأسئلة للتحضير لامتحانات القبول لبرامج تدريب الكوادر العلمية والتربوية في اتجاه مدارس الدراسات العليا - 31/06/01 ملف الطب السريري (التركيز)

تخطيط القلب بلغة واضحة ترجمة أتول لوثرا من الإنجليزية موسكو 2010 المحتويات قائمة الاختصارات... السابع مقدمة... التاسع شكر وتقدير... الحادي عشر 1. وصف الموجات والفترات وأجزاء مخطط كهربية القلب...1

وزارة الصحة في الاتحاد الروسي FSBI NNPC سميت باسم. أ.ن. وزارة الصحة في باكوليفا في الاتحاد الروسي مركز عدم انتظام ضربات القلب الجراحي والتداخلي المبادئ التوجيهية السريرية "عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني" موسكو، 2017

مراقبة هولتر في تشخيص اضطرابات التوصيل القلبي تتيح مراقبة هولتر إمكانية تحديد اضطرابات التوصيل النادرة التي لا يمكن تسجيلها إلا في الليل.

اختبارات حول موضوع العمل المستقل عدم انتظام ضربات القلب حدد إجابة واحدة صحيحة 1. أثناء الرجفان الأذيني، إيقاع إثارة البطينين: أ) صحيح ب) تحدده خلايا تنظيم ضربات القلب

فئات الائتمان في أمراض القلب تصلب الشرايين 1. الأفكار الحديثة حول المسببات والتسبب في تصلب الشرايين. 2. أنواع بروتينات الدم الدهنية. مبادئ علاج فرط شحميات الدم. 3. الوقاية الأولية

أسئلة للامتحان في تخصص "أمراض القلب الطارئة وحالات الطوارئ الأخرى" لمرؤوسي كلية الطب 1. موت القلب المفاجئ، مسبباته، أساسيات التسبب في السكتة القلبية

أسئلة للامتحان في تخصص "أمراض القلب الطارئة وحالات الطوارئ الأخرى" للمرؤوسين في ملف تعريف "الطب الرياضي" 1. السمات الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية لدى الرياضيين.

التخصص 14/01/05 - أمراض القلب 1. تشريح أوعية الدورة الدموية الجهازية والرئوية وبنية القلب. 2. تشريح نظام التوصيل القلبي. الخصائص الفيزيولوجية الكهربية لعضلة القلب والتوصيل

عدم انتظام ضربات القلب عند الأطفال اختبار بسيط 1. حدد العمر الذي يتم فيه إنشاء إيقاع الجيوب الأنفية عند الأطفال: أ. فترة حديثي الولادة ب. عند 21 أسبوعًا من التطور داخل الرحم ج. في الأسبوع الأول من الحياة د. عند 16 أسبوعًا

تقرير عن نتائج استخدام عقار KUDESAN في العلاج المعقد لاضطرابات ضربات القلب لدى الأطفال. Bereznitskaya V.V.، شكولنيكوفا م.أ. مركز الأطفال لاضطرابات إيقاع القلب التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي في السنوات الأخيرة

مجلس العمل المتحد ايم. هم. Sechenova قسم علاج أعضاء هيئة التدريس 1 تخطيط القلب الكهربائي 1. ECG الطبيعي البروفيسور فاليري إيفانوفيتش بودزولكوف أصل تيارات تخطيط القلب التي تولدها خلايا عضلية القلب أثناء إزالة الاستقطاب

التقسيم الطبقي للمخاطر وعلاجها Tarlovskaya E.I. أستاذ قسم العلاج في المستشفى KSMA Acute MI VT وVF يتطوران في أغلب الأحيان خلال أول 6-12 ساعة من المرض. احتمالهم لا يعتمد على حجم هذه

اعتلال عضلة القلب الضخامي الذي يؤديه طلاب المجموعة 616 Leshkevich K.A. وإيرمولا أ.ن. مينسك 2016 تعريف HCM - مرض ذو مجموعة مميزة من التغيرات الشكلية الوظيفية المحددة

إف آي. بيليالوف عدم انتظام ضربات القلب الطبعة السابعة، المنقحة والموسعة وكالة المعلومات الطبية موسكو 2017 UDC 616.12-008.318 BBK 54.10 B43 المؤلف بيليالوف فريد إسماجيليفيتش

تحقق من الأسئلة للتحضير للشهادة النهائية (الامتحان) في الطب الباطني لطلاب الدورة الخامسة لكلية الطب في عام 2018 1. ارتفاع ضغط الدم. تعريف. تصنيف.

إدارة الصحة في منطقة ليبيتسك نشرة المعلومات GUZOT "مركز الوقاية الطبية" "عدم انتظام ضربات القلب هو سبب للتفكير في المستقبل" (للسكان) ليبيتسك 2015 متفق عليه الرئيسية

صفحة 1 من 4 أسئلة حول التخصص R018 "جراحة القلب بما في ذلك الأطفال" 1. تاريخ تطور جراحة القلب والأوعية الدموية. 2. العلاج الجراحي لمرض نقص تروية القلب. مؤشرات وموانع. ذاتي

تمت الموافقة عليه في اجتماع قسم الطب الباطني الثاني بجامعة BSMU في 30 أغسطس 2016، البروتوكول الأول. قسم البروفيسور ن.ف. سوروكا أسئلة للاختبار في الطب الباطني لطلاب السنة الخامسة بكلية الطب

متلازمة العقدة الجيبية المريضة الجزء الثاني: مؤشرات للزرع واختيار نموذج محدد السرعة الدائم لدى المرضى الذين يعانون من مختبر SSS لاضطرابات إيقاع القلب RNPC "طب القلب" باحث مبتدئ

وليس من العار أو الضار أن لا نعرف. لا أحد يستطيع أن يعرف كل شيء، ومن المخزي والمضر أن تتظاهر بأنك تعرف ما لا تعرفه. تولستوي إل.ن. انتهاك الاستثارة (batmotropy) هو خاصية للأنسجة

أسئلة للتحضير للدرس العملي قبل السريري 6 "الفحص التمريضي للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. تخطيط كهربية القلب". 1. التعريف بمفهوم "تخطيط كهربية القلب".

أهمية QRS ومدة QT في علاج الرجفان الأذيني Yabluchansky N.I. مارتيميانوفا إل إيه، ماكينكو إن في، بوردا آي يو، كوليك في إل. جامعة خاركوف الوطنية سميت باسم. ف.ن. كرزينا 14

أطلس تخطيط القلب: كتاب مدرسي /Yu.V. شتشوكين، أ. سوركوفا، ف. دياتشكوف. - 2012. - 260 ص. 1 المحتويات مخطط تحليل تخطيط القلب إيقاع الجيوب الأنفية دورات القلب التغيرات في الجهد تضخم تخطيط القلب وتوسيع الحجرة

المشاكل الحديثة في علاج عدم انتظام ضربات القلب البروفيسور فلاديمير ليونيدوفيتش دوشتيتسين موسكو، 13 نوفمبر 2014 علاج عدم انتظام ضربات القلب يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نوعية الحياة، وتفاقم التشخيص، ولكن يمكن أن يكون حميدا

تحليل تخطيط كهربية القلب "الإشارة التي وصلت إلى الشريط ستخبرك بكل شيء" Non multa, sed multum. "الأمر لا يتعلق بالكمية، بل بالجودة." بليني الأصغر هو سرعة حركة الشريط عند تسجيل مخطط كهربية القلب على ورق الرسم البياني

1924 جائزة نوبل في الفسيولوجيا/الطب مُنحت إلى أينتهوفن لعمله في تخطيط القلب (1895). 1938 قامت جمعيات أمراض القلب في الولايات المتحدة الأمريكية وبريطانيا العظمى بإدخال وصلات الصدر (وفقًا لويلسون). 1942 - جولدبرجر

القسم 9: العلوم الطبية المخمبيتوفا راوزا قديروفنا مرشحة للعلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم الطب الباطني 3 الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية زانجيلوفا شولبان بولاتوفنا

النشرة الطبية 27 (334)، 26 أكتوبر 2005 يعد الموت القلبي المفاجئ (SCD) من أخطر مظاهر أمراض القلب والأوعية الدموية والتي لا رجعة فيها. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، بشكل ملحوظ

الدليل التعليمي لأساسيات فك رموز تخطيط كهربية القلب لطلاب كلية الطب إعداد: مساعد. قسم تحويلة. الأمراض 2 شتيغمان O.A. ورئيس القسم وظيفي التشخيص، البروفيسور. ماتيوشين جي.

UDC 616.12(035.3) BBK 54.10ya81 A43 01-PRCh-3134 المؤلفون: موظفو المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي “جامعة ولاية ريازان الطبية التي سميت باسم. أكاد. آي بي. بافلوفا" من وزارة الصحة الروسية: ن.ن. نيكولينا دكتور ميد. العلوم يا أستاذ؛

وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان "متفق عليه" مدير قسم العلوم والموارد البشرية دكتور في العلوم الطبية، البروفيسور تيليوف م.ك. 01 منهج العمل في التخصص "الوظيفي

ماكسيموفا زانا فلاديميروفنا أستاذ مشارك في قسم العلاج الطبيعي والعلاج الطبيعي، دكتوراه. الرجفان الأذيني و (أو) الرفرفة الأذينية أشكال انتيابية ومستمرة على خلفية علاج وقائي فعال لاضطراب النظم

الكشف عن اضطرابات التوصيل باستخدام مراقبة هولتر. Kselrod.s.، رئيس قسم التشخيص الوظيفي، عيادة أمراض القلب في MM. هم. اضطرابات التوصيل سيتشينوف

الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب V.V. اختبارات بيتري الوظيفية لتشخيص الأشكال المزمنة من مرض الشريان التاجي مراقبة يومية لتخطيط القلب اختبارات النشاط البدني الديناميكي: اختبار جهاز المشي اختبار VEM الدوائي

67 لمساعدة الطبيب العملي M.M Medvedev، A.E. Rivin، M.M Berman، A.A Savelyev إمكانيات مراقبة مخطط كهربية القلب بواسطة هولتر في فحص المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب المركز الشمالي الغربي.

الكشف عن اضطرابات ضربات القلب باستخدام مراقبة هولتر لتخطيط القلب: هل الدراسة مفيدة دائمًا؟ كسيلرود، رئيس قسم التشخيص الوظيفي، عيادة أمراض القلب

1 1 العقدة الجيبية الأذينية 2 العقدة الأذينية البطينية 3 حزمته 4 الفروع اليمنى واليسرى للحزمة 5 ألياف بركنجي 2 - الخيوط العضلية تشبه خلايا العضلات المخططة الجسدية - تم تطوير نظام T

مواصفات الاختبار لتخصص الإقامة "أمراض القلب بما في ذلك الأطفال" 1. الغرض من التطوير: تم تطوير الاختبار لإجراء اختبار شامل لخريجي الإقامة للعام الدراسي 2018-2019

تخصص أمراض القلب: 1. أساسيات تنظيم وهيكل خدمة أمراض القلب. 2. مساهمة أطباء القلب بالمدرسة الوطنية في تطوير أمراض القلب. 3. انتشار الأشكال الرئيسية لأمراض القلب والأوعية الدموية

ملخصات الانضباط الأكاديمي “B 1.V. OD.4 "أمراض القلب" اتجاهات تدريب المتخصصين 31/05/01 انضباط الطب العام في منهج تدريب المتخصصين في اتجاه 31/05/01. الدواء،

وزارة الصحة في أوكرانيا جامعة خاركوف الطبية الوطنية تخطيط كهربية القلب في حالة انتهاك أتمتة عضلة القلب واستثارتها (اضطراب نظم القلب) إرشادات للتطبيق العملي

وجهات النظر الحديثة حول استراتيجية التحكم في معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني Slastnikova I.D., Roytberg G.E. كلية التدريب المتقدم للأطباء في المعهد الوطني الروسي للبحوث

UDC 616.12-008.3 BBK 51.1(2)2 توصيات منهجية لأطباء المنظمات الطبية في منطقة خانتي مانسيسك ذاتية الحكم لأوكروج أوجرا لرعاية الطوارئ لاضطرابات إيقاع القلب I.A Urvantseva، A.V Rudenko،

القسم: أمراض القلب المخمبيتوفا روزا قديروفنا أستاذ قسم التدريب والإقامة في العلاج 3 الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي تحمل اسم إس دي أسفندياروف، ألماتي، جمهورية كازاخستان

اضطرابات التوصيل قسم العلاج في المستشفيات نظام التوصيل القلبي تقاطع SA تقاطع الأذينين AV فرع حزمته نظام His-Purkinje مخطط التوصيل النبضي عقدة SA الأذينين

عدم انتظام ضربات القلب هو اضطراب في إيقاع ضربات القلب أو تسلسلها أو تواترها. في حالة صحية، لا يشعر الشخص عمليا بإيقاع نبضات القلب. مع عدم انتظام ضربات القلب، يتم الشعور بالتغيرات الحادة بوضوح - زيادة التردد أو التجميد المفاجئ والانقباضات الفوضوية. من هذه المقالة المراجعة سوف تتعلم كيفية علاج عدم انتظام ضربات القلب.

ولنتذكر أن عدم انتظام ضربات القلب، بشكل عام، يعني أي اضطراب في إيقاع أو معدل ضربات القلب. قد تكون هناك حالات عندما يكون عدم انتظام ضربات القلب هو البديل للقاعدة، لذلك من المهم للغاية تحديد نوعه وسبب المنشأ بشكل صحيح.

إن زيارة الطبيب في الوقت المناسب ستنقذ أعصابك وستسمح لك، على الأرجح، بتحديد التشخيص الصحيح. إذا لم تكن لديك حاليًا الإمكانيات اللازمة للقيام بذلك، فمن أجل التشخيص الذاتي الأولي، يمكنك قراءة المزيد عن قسم "أنواع عدم انتظام ضربات القلب".

بمعرفة تشخيصك بالضبط، يمكنك التعرف على طرق العلاج من هذه المقالة. دعونا نحجز على الفور أننا سننشر هنا حصريًا طرق العلاج غير الدوائية؛ لوصف الأدوية المضادة لاضطراب النظم، اتصل بطبيبك.

هل تحتاج إلى علاج؟

قد تشير أعراض عدم انتظام ضربات القلب إلى عدد من أمراض القلب، لذلك عند أول شعور بعدم انتظام ضربات القلب يجب عليك استشارة الطبيب.

هناك العديد من حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تعتبر غير ضارة أو على الأقل ليست خطيرة. بمجرد أن يحدد طبيبك بالضبط نوع عدم انتظام ضربات القلب الذي تعاني منه، ستكون مهمته التالية هي معرفة ما إذا كان عدم انتظام ضربات القلب لديك شذوذًا أم أنه مجرد مؤقت أو طبيعي.

يتطلب كل نوع فردي من عدم انتظام ضربات القلب علاجًا خاصًا. ولكن يمكننا أن نقدم لك توصيات عامة من شأنها أن تكون مفيدة لصحة ليس فقط القلب، ولكن الجسم كله ككل.

من أجل ضمان الأداء الطبيعي للجهاز الدوري، يجب أن ننتبه إلى الأساليب والقواعد التالية:

إذا كان لديك جهاز تنظيم ضربات القلب، فإن مراقبة معدل ضربات القلب تتحول من توصية إلى التزام. احسبي عدد الانقباضات في دقيقة واحدة واكتبيها في دفتر خاص. وينصح بأخذ القياسات عدة مرات في اليوم، كما يمكنك قياس الضغط. ستساعد البيانات التي تجمعها الطبيب بشكل كبير في تقييم مسار المرض وفعالية العلاج المقترح.

المواد التي تثير عدم انتظام ضربات القلب (لا ينصح بشدة باستخدامها):

• الكحول
• الكافيين (وهذا يشمل الشاي والقهوة)
• مشروبات الطاقة
• غالبًا ما تسبب أدوية السعال عدم انتظام ضربات القلب - استشر طبيبك قبل الاستخدام
• مثبطات الشهية
• عقار ذات التأثيرالنفسي
• حاصرات ارتفاع ضغط الدم

ستساعدك النصائح التالية على تقليل عدد نوبات عدم انتظام ضربات القلب بشكل كبير:

• مراقبة زيادة الضغط وتقليله مع الوقت.
• تخلى عن الأطعمة الدهنية وابدأ بتناول طعام صحي مع الكثير من الخضار والفواكه.
• فقدان الوزن الزائد.
• استمتع بالهواء الطلق وممارسة التمارين الخفيفة.
• الحصول على قسط كافٍ من الراحة والنوم.

دعونا نتحدث بشكل منفصل عن عدة أنواع رئيسية من عدم انتظام ضربات القلب وطرق تخفيف هجماتهم.

علاج عدم انتظام دقات القلب

عدم انتظام دقات القلب على تخطيط القلب

عدم انتظام دقات القلب في كثير من الحالات لا يتطلب علاجًا خاصًا على الإطلاق. يوصى بالراحة والراحة والقيود على استهلاك النيكوتين والقهوة والكحول. الأدوية الشعبية - تسريب حشيشة الهر، كورفالول - ليست خطيرة، ولكنها ليست فعالة أيضًا في جميع الحالات. لذلك، عند اختيار الأدوية، تحتاج إلى اتباع توصيات الطبيب الذي سيختار العلاج الدوائي الفردي وعالي الجودة. يوصى أيضًا بتناول الفيتامينات والمغنيسيوم.

من أجل إزالة نوبة حادة من عدم انتظام دقات القلبغالبًا ما يتم استخدام ما يسمى بالتقنيات المبهمة. إنها تهدف إلى محاولة إثارة الجهاز العصبي السمبتاوي، وبالتالي تحفيز العصب المبهم (المعروف أيضًا باسم المبهم)، والذي سيبطئ ويهدئ نشاط القلب.

1. حاول أن تأخذ نفسًا عميقًا وتدفع الهواء للأسفل كما لو كنت تدفع.
2. اغمسي وجهك في الماء البارد لبضع ثوان.
3. هذه الطريقة مخصصة فقط لأولئك الذين يتمتعون بعيون صحية تمامًا ورؤية مثالية: اضغط برفق على مقل العيون واستمر لمدة خمس ثوانٍ.

لتلقي العلاج عدم انتظام دقات القلب المزمنيجب تطبيع نمط الحياة. تخلص من القهوة والمنشطات الأخرى، وتعلم تقنيات الاسترخاء، والنوم الثماني ساعات المطلوبة في الليلة، وتناول الأطعمة الصحية (التقليل من كمية الحلويات) والمشي في الهواء الطلق.

علاج بطء القلب

بطء القلب على تخطيط القلب

كما أن بطء القلب بدرجة طفيفة من الشدة لا يتطلب علاجًا خاصًا. لنفترض أنه إذا كنت شخصًا يمارس الرياضة بشكل احترافي، فإن عدد تقلصات القلب في حالة الهدوء يمكن أن يصل إلى 55 نبضة في الدقيقة. ربما، في هذه الحالة، سيكون هذا هو البديل من القاعدة.

يتطلب هذا النوع من عدم انتظام ضربات القلب الانتباه إلى العديد من العوامل. غالبًا ما يكون بطء القلب أحد الأعراض المصاحبة لأمراض القلب، لذا يجب علاج الأمراض الأساسية أولاً. عندما ينخفض ​​معدل ضربات القلب إلى 50 نبضة في الدقيقة أو أقل، يلزم العلاج الطبي الطارئ لعدم انتظام ضربات القلب باستخدام أدوية مثل الأتروبين، أو الأتينولول، أو ألوبينت، أو يوفيلين. ولا تستخدم هذه الأدوية إلا تحت إشراف الطبيب.

يمكن أن تساعد الطرق التقليدية في علاج بطء القلب. وصفة ممتازة (يمكن زيادة الحجم بشكل متناسب):

• 100 غرام من الجوز (المفروم)
• 50 جرامًا من زيت السمسم عالي الجودة
• 50 جرامًا من السكر

حرك كل هذه المكونات واستخدم ملعقة كبيرة ثلاث مرات في اليوم قبل ثلاثين دقيقة من تناول الطعام.

بالنسبة للحالات الشديدة من بطء القلب، العلاج الأمثل هو زرع جهاز تنظيم ضربات القلب، والذي يعمل عن طريق النبضات الإلكترونية على تطبيع قيمة تقلصات القلب. يتم ضبط وضع تشغيل الجهاز باستخدام مبرمج خاص.

انقباض زائد

يمكن أن يحدث هذا النوع من عدم انتظام ضربات القلب، مثل الانقباض الزائد، بسبب أمراض مختلفة، لذلك تتطلب كل حالة محددة علاجًا خاصًا. لأمراض الجهاز العصبي، توصف المهدئات ومساعدة المعالج النفسي. إذا كان الانقباض الخارجي أحد أعراض أمراض أخرى، فيجب عليك الانتباه إلى علاجها.

طرق العلاج

اختيار دواء مضاد لاضطراب النظمهو أمر فردي ومعقد، لذلك غالبا ما يتم تحديد فعالية العلاج الدوائي مراقبة هولتر.

إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يتم استخدامه في بعض الحالات تقويم نظم القلب الكهربائية. يتضمن هذا الإجراء إرسال صدمات كهربائية خاصة إلى القلب لتطبيع إيقاع القلب.

يستخدم أيضاً في علاج عدم انتظام ضربات القلب العلاج الطبيعي(النوم الكهربائي، حمامات ثاني أكسيد الكربون)، وفي حالة أمراض القلب الشديدة، تدخل جراحي.

يقدم الطب التقليدي مجموعة واسعة من الأدوية لعلاج عدم انتظام ضربات القلب.– مغلي، ضخ، مجموعات من حشيشة الهر، ذيل الحصان، الزعرور، بلسم الليمون وغيرها من النباتات الطبية. لكن العلاج الذاتي ليس مقبولاً بأي حال من الأحوال، حتى العلاجات العشبية تتطلب نصيحة الطبيب.

من أجل تحديد كيفية علاج الأنواع الأخرى من عدم انتظام ضربات القلب، ستحتاج إلى فحص طبي كامل، لأنه بالنسبة لاضطرابات ضربات القلب مثل خارج الانقباض أو الرجفان أو الرفرفة البطينية، يجب اختيار برنامج علاج فردي.

حول أسباب وطرق علاج عدم انتظام ضربات القلب

ننقذ أنفسنا من عدم انتظام ضربات القلب بمساعدة اليوغا

يمثل هذا الدليل التوجيهي المبادئ التوجيهية التي تم تطويرها من خلال الجهود المشتركة لمنظمات أمراض القلب الأكثر احتراما في الولايات المتحدة وأوروبا: الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC)، وجمعية القلب الأمريكية (AHA) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). هذه التوصيات لعلاج المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني والوقاية من الموت القلبي المفاجئ هي وثيقة تم تشكيلها على أساس التوصيات الحالية لزرع الأجهزة والتدخلات، بالإضافة إلى البيانات الجديدة التي تم الحصول عليها من الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

المقدمة (التصنيف ومستويات الأدلة)

علم الأوبئة (حالات الموت القلبي المفاجئ)

المظاهر السريرية في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني والموت القلبي المفاجئ

مخطط كهربية القلب في حالة الراحة

اختبارات التحميل

دراسة تخطيط كهربية القلب للمرضى الخارجيين

طرق تسجيل مخطط كهربية القلب وطرق مختلفة لتقييمه

وظيفة البطين الأيسر وطرق التصوير

دراسة الفيزيولوجية الكهربية

أهمية الأدوية المضادة لاضطراب النظم

علاج اضطرابات ضربات القلب والتوصيل

يجب أن يبدأ علاج اضطرابات ضربات القلب بالتشخيص - للقضاء على هذه المشكلة بنجاح، من الضروري تحديد سببها أولاً. يمكن أن تكون إما أمراض معينة في نظام القلب والأوعية الدموية، أو الإجهاد الشديد، والوزن الزائد الكبير، وتعاطي الكحول، والتدخين والمشروبات التي تحتوي على كميات كبيرة من المواد التي تهيج الجهاز العصبي.

يتم تشخيص عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات القلب الأخرى في مركزنا باستخدام أحدث المعدات، لذلك سيتمكن الطبيب من اكتشاف أدنى انحرافات عن القاعدة، وإذا لزم الأمر، إحالة المريض لإجراء دراسات إضافية. على سبيل المثال، إذا تم الكشف عن الرجفان الأذيني، فإن التشخيص لا ينتهي عند هذا الحد، وسيحاول الطبيب معرفة سبب الانقطاعات في القلب وسيبذل قصارى جهده للقضاء عليها.

متى يجب أن ترى الطبيب؟

من المهم جدًا رؤية الطبيب في أسرع وقت ممكن إذا شعرت بما يلي:

• ينبض القلب بسرعة كبيرة أو ببطء شديد، ويشعر بوجود انقطاع في عمله.
• كان هناك ألم وضغط في الصدر.
• أنت تعاني باستمرار من الضعف والنعاس ويتعب جسمك بسرعة غير عادية.
• ظهر ضيق في التنفس مع مجهود بدني طفيف.
• حدوث إغماء أو فقدان مفاجئ للوعي.

ليست هناك حاجة لإضاعة الوقت؛ يمكن أن يكون للاضطرابات في إيقاع القلب وموصليته عواقب وخيمة، وأحيانًا لا رجعة فيها، إذا لم يبدأ العلاج على الفور.

قد يتم تشخيصك بـ:

• عدم انتظام ضربات القلب - ينبض القلب بشكل غير متساوٍ للغاية.
• عدم انتظام دقات القلب - معدل ضربات القلب سريع جدًا.
• بطء القلب - تحدث الانقباضات بشكل أقل تكرارًا من اللازم.
• Extrasystole هو انكماش سابق لأوانه للقلب أو أجزائه الفردية.

يمكن أن تكون اضطرابات ضربات القلب البطينية نتيجة ليس فقط لمشاكل في القلب والأوعية الدموية أو الجهاز العصبي، ولكنها تشير أيضًا إلى مرض الغدد الصماء، وأمراض الجهاز الهضمي، وحتى عدم كفاية مستوى البوتاسيوم في الدم.

ولا بد من استبعاد اضطرابات الإيقاع والتوصيل بعد العلاج بمدرات البول، حيث أن معظمها يطرد البوتاسيوم من الجسم، مما يؤدي إلى مشاكل في القلب.

علاج اضطرابات ضربات القلب

يحاول المتخصصون لدينا، بعد إجراء التشخيص، وصف العلاج الأكثر فعالية ولطيفًا في نفس الوقت. في كثير من الأحيان، لكي تختفي اضطرابات التوصيل القلبي، يجب إيلاء المزيد من الاهتمام لتصحيح التغذية ونمط الحياة، وتصبح الأدوية مجرد أداة مساعدة.

بالإضافة إلى ذلك، إذا تم اكتشاف عدم انتظام ضربات القلب، فيجب أن يشمل التشخيص جميع الاتجاهات الممكنة - في بعض الأحيان يكون من الضروري تصحيح عمل الغدة الدرقية للقضاء على المشاكل. وفي حال كانت المشكلة في الصميم، فنحن على استعداد لتقديم أي مساعدة، بما في ذلك المساعدة السريعة.

يقوم المتخصصون لدينا أيضًا بمراقبة المرضى بعد العلاج - إذا كانوا بحاجة إلى رعاية وقائية أو استشارية أو فحص جهاز تنظيم ضربات القلب الخاص بهم.

لماذا نحن؟

في مدينة كبيرة مثل موسكو، يقدم العديد من الأشخاص العلاج لاضطراب نظم القلب. ولكن في مركزنا فقط يمكنك الحصول على المشورة ليس فقط من متخصص واحد، ولكن من العديد من المتخصصين الذين يعملون معًا لتقديم التشخيص الأكثر دقة والتخفيف الفعال من أعراض المرض وأسبابه.

مبادئ علاج الرجفان الأذيني

تتناول المحاضرة مبادئ تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني. تم وصف التصنيف الحديث لعدم انتظام ضربات القلب، والتكتيكات في أشكال مختلفة من الرجفان الأذيني، ومؤشرات تقويم نظم القلب أو التحكم في معدل استجابة البطين في شكل دائم من عدم انتظام ضربات القلب. ويقدم توصيات لعلاج الرجفان الأذيني في حالات خاصة، مثل اعتلال عضلة القلب، وقصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية، والحمل وجراحة القلب وغيرها. وكذلك قواعد الحماية المضادة للتخثر اعتمادًا على النهج العلاجي.

يعد علاج الرجفان الأذيني بلا شك أحد أصعب مشاكل أمراض القلب وعدم انتظام ضربات القلب الحديثة. اليوم، تصنيف الرجفان الأذيني (AF) للجمعية الأوروبية لأمراض القلب له أكبر قيمة عملية (2، 7). وبحسب هذا التصنيف هناك: 1) الرجفان الأذيني الدائم (المزمن)؛ 2) الرجفان الأذيني المستمر - أكثر من 7 أيام (لا يتوقف تلقائيًا)؛ 3) الرجفان الأذيني الانتيابي - يستمر لمدة تصل إلى 7 أيام (مقسمة: ما يصل إلى يومين (يمكن أن يتوقف تلقائيًا) ومن 2 إلى 7 أيام (عادة ما يتطلب تقويم نظم القلب). بالإضافة إلى ذلك، من المعتاد تقسيم الرجفان الأذيني الانتيابي إلى مجموعات.

المجموعة 1: أول نوبة أعراض من الرجفان الأذيني (إذا كانت بدون أعراض، يتم اكتشاف نوبة الرجفان الأذيني لأول مرة).

(أ) – انتهى بشكل عفوي

المجموعة 2: الهجمات المتكررة من AF (غير المعالجة).

(أ) - بدون أعراض

المجموعة 3: الهجمات المتكررة من الرجفان الأذيني (أثناء العلاج).

(أ) - بدون أعراض

(ب) - الأعراض: أقل من نوبة واحدة كل 3 أشهر

- الأعراض: أكثر من نوبة واحدة كل 3 أشهر

مع مرور الوقت، يمكن أن يتطور الرجفان الأذيني، مما يجبر الطبيب على ضبط أشكال ومجموعات عدم انتظام ضربات القلب باستمرار. وبالتالي، فإن التصنيف يرتبط ارتباطًا وثيقًا بتكتيكات العلاج.

الحد الأدنى من فحص المريض مع AF

1. الاستجواب والتفتيش.

1.1. تحديد وجود وخصائص الأعراض.

1.2. تحديد النوع السريري للرجفان الأذيني (النوبي، المزمن، أو الحديث).

1.3. تحديد تاريخ (وقت) أول نوبة أعراض و/أو تاريخ اكتشاف الرجفان الأذيني بدون أعراض.

1.4. تحديد تكرار حدوث النوبة، والمدة (أقصر وأطول النوبات)، والعوامل المثيرة، ومعدل ضربات القلب أثناء النوبة وخارجها، وخيار إنهاء نوبات الأعراض (مستقلة أو تعتمد على العلاج).

1.5. تحديد أسباب الأمراض - أسباب قلبية أو أسباب أخرى (على سبيل المثال: استهلاك الكحول أو مرض السكري أو التسمم الدرقي) التي تتطلب العلاج.

2.1. تضخم البطين الايسر.

2.2. مدة وتشكل موجة P في إيقاع الجيوب الأنفية.

2.3. دليل على تغيرات عودة الاستقطاب، كتلة فرع الحزمة، علامات احتشاء عضلة القلب السابقة، وما إلى ذلك (4).

3. تخطيط صدى القلب (طريقة M وثنائي الأبعاد).

3.1. الأدلة ونوع أمراض القلب المسببة.

3.2. أبعاد الأذين الأيسر.

3.3. أبعاد ووظيفة البطين الأيسر.

3.4. تضخم البطين الايسر.

3.5. الجلطات الدموية داخل الأجواف (حساسة بشكل سيئ، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام مستشعر عبر المريء).

4. اختبار وظائف الغدة الدرقية (T3، T4، TSH، الأجسام المضادة لثايروجلوبولين).

4.1. مع AF تشخيصها حديثا.

4.2. عندما يكون من الصعب السيطرة على إيقاع الاستجابات البطينية.

4.3. مع تاريخ من استخدام الأميودارون.

الوقاية من الجلطات الدموية ووصف مضادات التخثر

إن خطر حدوث مضاعفات صمية في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي أعلى بمقدار 5.6 مرة، وفي الرجفان الأذيني من أصل روماتيزمي - 17.6 مرة أعلى من مجموعات المقارنة. يكون الخطر الإجمالي للمضاعفات الصمية أعلى بـ 7 مرات عند وجود الرجفان الأذيني. 15-20% من جميع السكتات الدماغية تحدث مع الرجفان الأذيني. لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في خطر حدوث مضاعفات صمية بين الأشكال المزمنة والانتيابية، على الرغم من أن بعض المؤلفين يشيرون إلى أن الرجفان الأذيني المزمن يحمل خطرًا أعلى قليلاً (6٪ سنويًا) من الرجفان الأذيني الانتيابي (2-3٪ سنويًا). أعلى خطر لحدوث مضاعفات صمية في الرجفان الأذيني هو في الحالات التالية: 1. بداية الرجفان الأذيني مؤخرًا؛ 2. السنة الأولى من وجود صندوق التكيف. 3. الفترة مباشرة بعد استعادة الإيقاع الجيبي. مع تقدم العمر، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بسبب الرجفان الأذيني، لذلك في الفئة العمرية من 50 إلى 59 عامًا، ترتبط 6.7٪ من جميع المظاهر الوعائية الدماغية بالرجفان الأذيني، وفي الفئة العمرية من 80 إلى 89 عامًا - 36.2٪. العلاج المضاد للتخثر هو الإستراتيجية الرئيسية لمنع المضاعفات الصمية. فهو يقلل من خطر الإصابة به بمعدل 68%، ولكنه يرتبط بخطر النزيف الخطير (حوالي 1% سنويًا). في حالة الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي، فإن الحل الوسط الأمثل بين الفعالية وخطر النزيف هو الحفاظ على النسبة الطبيعية الدولية (INR) عند 2-3 (مؤشر البروثرومبين (PI) 55-65). جانب آخر لمنع المضاعفات الصمية هو استعادة والحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية. ومع ذلك، لم تكتمل دراسات الشركات متعددة المراكز التي تقيم نسبة المخاطر والفوائد (خاصة فيما يتعلق بمخاطر العلاج المداوم المضاد لاضطراب النظم) (2، 3).

بالنسبة للرجفان الأذيني غير الروماتيزمي، يشار إلى الوارفارين بجرعات تحافظ على نسبة INR عند 2-3 (PI - 55-65). في أمراض صمامات القلب وأطرافها الاصطناعية، يشار إلى جرعات أعلى من الوارفارين (INR - 3-4، PI - 45-55)، لأن خطر حدوث مضاعفات صمية أعلى بكثير. مؤشرات الوصفة الإلزامية لمضادات التخثر: 1) الانسداد أو السكتة الدماغية السابقة في التاريخ. 2) تاريخ ارتفاع ضغط الدم. 3) العمر أكثر من 65 سنة؛ 4) تاريخ احتشاء عضلة القلب. 5) تاريخ مرض السكري. 6) ضعف البطين الأيسر و/أو فشل الدورة الدموية الاحتقاني. 7) حجم الأذين الأيسر (LA) أكثر من 50 ملم، خثرة LA، خلل وظيفي.

استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

تعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية مفيدة لتخفيف الأعراض وتحسين ديناميكا الدم وتقليل خطر الانسداد. يمكن أن يتعافى الإيقاع من تلقاء نفسه، وذلك لدى حوالي 48% من المرضى. كلما طال أمد وجود الرجفان الأذيني، قلت احتمالية استعادة إيقاع الجيوب الأنفية. ما إذا كان تقويم نظم القلب الكهربائي أو الدوائي هو الأفضل يظل غير واضح (البحث مستمر).

تقويم نظم القلب الدوائية

إذا كانت مدة وجود الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة، فيمكن استعادة إيقاع الجيوب الأنفية على الفور، وإذا كان الرجفان الأذيني موجودًا لأكثر من 48 ساعة، فيجب أن يسبق استعادة إيقاع الجيوب الأنفية دورة علاجية لمدة 3 أسابيع على الأقل من مضادات التخثر (يمكن). يكون في العيادة الخارجية). مع زيادة مدة الرجفان الأذيني، تقل فعالية تقويم نظم القلب الدوائي، ويصبح تقويم نظم القلب الكهربائي أكثر نجاحًا. عند الدخول إلى المستشفى، يوصى بالبدء الفوري للعلاج بالهيبارين. الأدوية الرئيسية المستخدمة لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية: إيبوتيليد (كورفيرت)، بروبافينون (ريتمونورم، بروبانورم)، بروكاييناميد (نوفوكايناميد)، كينيدين، ديسوبيراميد (ريثميلين)، أميودارون (كوردارون، أميوكوردين)، سوتالول (سوتاليكس، داروب)، إلخ. كان الديجوكسين هو الدواء الأكثر استخدامًا لإنهاء الرجفان الأذيني حتى ثبت أنه ليس أفضل من العلاج الوهمي. ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات غير المنضبطة فعاليته في فشل الدورة الدموية من خلال التأثيرات غير المباشرة (أي تحسين ديناميكا الدم، وتأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي). عند تناوله عن طريق الفم، يمكن استخدام البروبافينون لتخفيف الرجفان الأذيني وللعلاج الوقائي المضاد لاضطراب النظم. وبالتالي، فإن تناول 600 ملغ من البروبافينون عن طريق الفم يعيد إيقاع الجيوب الأنفية بعد 3 ساعات في 50٪ من المرضى، وبعد 8 ساعات في 70-80٪. قد يكون استخدام أدوية الفئة 1 C معقدًا بسبب الرفرفة الأذينية أو عدم انتظام دقات القلب مع الاستجابة البطينية السريعة (2:1 أو 1:1). في مثل هذه الحالات، تتم الإشارة إلى إعطاء إضافي لحاصرات بيتا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أشكال حادة من مرض الشريان التاجي أو فشل الدورة الدموية أو انخفاض الكسر القذفي أو اضطرابات التوصيل الشديدة، يشار إلى ليدوكائين أو أدوية الفئة 3: الأميودارون 15 ملغم / كغم من وزن الجسم عن طريق الوريد أو 600 ملغم / يوم عن طريق الفم. تختلف نسبة استعادة إيقاع الجيوب الأنفية باستخدام الأميودارون وفقًا لمصادر مختلفة من 25 إلى 83٪ (5). السوتالول فعال تقريبًا. تعتبر الأدوية الجديدة من الدرجة الثالثة فعالة للغاية - ibutilide (corvert) وdofetilide، ولكنها تستخدم فقط لوقف الرجفان الأذيني ولا يمكن وصفها لأغراض وقائية. العيب الرئيسي للأدوية المضادة لاضطراب النظم من الدرجة 3 هو إمكانية تطوير ما يسمى عدم انتظام دقات القلب البطيني torsades de pointes. إذا كان الرجفان الأذيني ثانويًا لفرط نشاط الغدة الدرقية، فسيتم تأخير تقويم نظم القلب حتى تعود وظيفة الغدة الدرقية إلى طبيعتها. يميل الرجفان الأذيني، وهو تعقيد جراحة القلب والصدر، إلى الشفاء من تلقاء نفسه، وخلال هذه الفترة يُنصح بوصف حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم.

تقويم نظم القلب الكهربائية

الطاقة الأولية الموصى بها لتقويم نظم القلب الخارجي هي 200 جول (75% من حالات هذه الطاقة تنجح في استعادة الإيقاع الجيبي)، وإذا لم تنجح 360 جول. ويتراوح معدل نجاح تقويم نظم القلب الخارجي من 65% إلى 90%. إن خطر تقويم نظم القلب الكهربائي أقل من خطر تقويم نظم القلب الدوائي. المضاعفات نادرة جدًا، ولكنها تحدث ويجب إخطار المريض بها عند الحصول على موافقة المريض على الإجراء. المضاعفات الرئيسية لتقويم نظم القلب الخارجي هي الانسداد الجهازي، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني، وبطء القلب الجيبي، وانخفاض ضغط الدم، والوذمة الرئوية، وارتفاع الجزء ST. قد تؤدي استعادة النظم الجيبي إلى عكس متلازمة الجيوب الأنفية المريضة أو كتلة الأذينية البطينية، لذلك عند إجراء تقويم نظم القلب، يجب أن تكون مستعدًا لإجراء نظم مؤقت. يُمنع استخدام تقويم نظم القلب الكهربائي في حالة التسمم بجليكوسيدات القلب (التأخير لمدة أسبوع واحد على الأقل منطقي، حتى في حالة الاستخدام الروتيني لجليكوسيدات القلب - بدون تسمم)، ونقص بوتاسيوم الدم، والالتهابات الحادة وفشل الدورة الدموية غير المعوض. نظرًا لأن تقويم نظم القلب الكهربائي يتطلب تخديرًا عامًا، فإن أي موانع للتخدير العام هي موانع لتقويم نظم القلب الكهربائي. بالإضافة إلى تقويم نظم القلب الخارجي، من الممكن إجراء تقويم نظم القلب الداخلي (داخل القلب) منخفض الطاقة (أقل من 20 جول). تكون فعالة (70-89%) عندما تكون المعالجة الخارجية غير فعالة، ولا تتطلب تخديرًا عامًا وتسبب مضاعفات أقل.

مضادات التخثر لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية

يبدأ تناول مضادات التخثر فور دخول المريض إلى المستشفى. إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة، فيتم وصف مضادات التخثر لمدة 3 أسابيع على الأقل قبل (يمكن أن يكون في العيادة الخارجية) وشهر واحد بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

يعد تخطيط صدى القلب عبر المريء (TE ECHO) طريقة حساسة للغاية للكشف عن الجلطات الدموية، ولكن هناك تقارير عن حالات انسداد في الرجفان الأذيني في غياب الجلطات الدموية التي تم اكتشافها بواسطة TE ECHO. ومع ذلك، يتم اقتراح الإستراتيجية التالية:

• إذا كان الرجفان الأذيني موجودًا لأكثر من 48 ساعة، وأثناء الطوارئ ECHO (مباشرة قبل الدراسة، يتم إعطاء الهيبارين بالضرورة) لم يتم اكتشاف الجلطات الدموية، ثم يتم إجراء تقويم نظم القلب على الفور (دوائيًا أو كهربائيًا).
• إذا تم الكشف عن جلطات دموية يسرى أثناء إجراء ECHO في حالات الطوارئ، فسيتم وصف مضادات التخثر لمدة 6 أسابيع ويتم تكرار ECHO في حالات الطوارئ (ربما أكثر من مرة)، وبعد ذلك.
• إذا ذابت جلطات الدم (لم يعد يتم اكتشافها أثناء ECHO في حالات الطوارئ)، فسيتم إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي، وإذا لم تذوب، فسيتم إلغاء تقويم نظم القلب تمامًا.

الوقاية من تكرار AF بعد تقويم نظم القلب

على الرغم من أي علاج، هناك خطر كبير للانتكاس، كما أكدت العديد من الدراسات. لسوء الحظ، جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم لها العديد من الآثار الجانبية. لقد أثبت البروبافينون (الإيقاع) نفسه بشكل جيد، على الرغم من وجود دراسات (CASH) تزيد من معدل الوفيات لدى الأشخاص الذين عانوا من السكتة القلبية. لا تزال فعالية الجمع بين أدوية الفئة 1 C مع حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم غير واضحة. السوتالول فعال للغاية، وحتى في حالة الانتكاس فإنه يحد من تكرار انقباضات البطين. يمكن دمج السوتالول مع الديجوكسين. يوصف الأميودارون في حالة فشل جميع طرق الوقاية الأخرى، وبعد تقييم وظائف الأعضاء التي قد تتأثر باستخدامه (الغدة الدرقية والكبد والرئتين وغيرها) (8).

أي المرضى يجب أن يوصف لهم العلاج الوقائي ومتى؟

هنا يتم تأكيد الأهمية التطبيقية للتصنيف أعلاه مرة أخرى (انظر أعلاه).

المجموعة 1: أول نوبة أعراض من الرجفان الأذيني (إذا كانت بدون أعراض، يتم تشخيص نوبة الرجفان الأذيني حديثًا).

(أ) – انتهى بشكل عفوي

(ب)- تتطلب تقويم نظم القلب الدوائية أو الكهربائية

في المرضى الذين يندرجون في المجموعة 1، لا يوجد ما يبرر العلاج الدوائي طويل الأمد.

المجموعة 2: الهجمات المتكررة من AF (غير المعالجة).

(أ) - بدون أعراض

لم يتم تحديد دور العلاج المضاد لاضطراب النظم في منع انتكاسات الرجفان الأذيني ومنع السكتات الدماغية.

(ب) - الأعراض: أقل من نوبة واحدة كل 3 أشهر، يشار إلى العلاج العرضي لوقف الرجفان الأذيني أو إبطاء معدل البطين أثناء النوبة، كبديل للعلاج الوقائي المستمر المضاد لاضطراب النظم.

- الأعراض: أكثر من نوبة واحدة كل 3 أشهر، هناك ما يبرر وصف حاصرات قنوات البوتاسيوم والصوديوم للوقاية على المدى الطويل من النوبات.

المجموعة 3: الهجمات المتكررة من الرجفان الأذيني (أثناء العلاج).

(أ) - بدون أعراض

(ب) - الأعراض: أقل من نوبة واحدة كل 3 أشهر

- الأعراض: أكثر من نوبة واحدة خلال 3 أشهر

غالبًا ما تكون المجموعة الثالثة هي الأشخاص الذين يقاومون العلاج المضاد لاضطراب النظم. يتم عرض الأدوية التي تعمل على التوصيل الأذيني البطيني (الديجوكسين، حاصرات بيتا، مضادات الكالسيوم) للتحكم في معدل البطين (VFR) أو طرق غير دوائية. بالنسبة لبعض المرضى، فمن المنطقي اختيار العلاج الإغاثة (ربما على خلفية العلاج الوقائي) لتخفيف النوبة في العيادات الخارجية (تقويم نظم القلب الدوائية) من قبل المريض نفسه مباشرة بعد ظهور الرجفان الأذيني. ومع ذلك، يتم حل مسألة تكتيكات العلاج لهؤلاء المرضى بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار جميع الظروف.

عند وصف العلاج المضاد لاضطراب النظم، من المهم أن نتذكر التأثير المسبب لاضطراب النظم لمضادات اضطراب النظم. وبالتالي، فإن أدوية الفئات 1A و3 تزيد من الفاصل الزمني QT ويمكن أن تؤدي إلى حدوث تورساد دي بوانت (TdP). غالبًا ما تسبب أدوية الفئة 1C عدم انتظام دقات القلب البطيني أحادي الشكل. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت دراسات CAST 1 و2 زيادة في معدل الوفيات عند تناول أدوية الفئة 1C لدى مرضى ما بعد الاحتشاء والمرضى الذين يعانون من فشل الدورة الدموية المزمن.

هناك نوع منفصل من الرجفان الأذيني وهو متلازمة تاتشي-برادي، عندما تظهر متلازمة العقدة الجيبية المريضة (SSNS) في وقت واحد مع الرجفان الأذيني. في مثل هذه الحالات، الأولوية الأولى هي علاج متلازمة العقدة الجيبية المريضة. يسمح التشخيص والعلاج المبكر لـ SSSS لدى العديد من المرضى بتجنب حدوث وتطور الرجفان الأذيني. في المراحل الأولى من تطور متلازمة تاتشي-برادي، في غياب مؤشرات لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب، يكون وصف الأدوية التي تزيد من معدل ضربات القلب مبررًا. لقد عملت حاصرات الكالسيوم ديهيدروبيريدين طويلة المفعول بشكل جيد في هذه الحالة (1).

عند وصف العلاج بالأدوية المضادة لاضطراب النظم، من المهم جدًا اختيار الجرعة الصحيحة من الدواء، ومن المرغوب فيه الحد الأدنى من الجرعة الفعالة. إذا لم يكن هناك تأثير للدواء الموصوف في الجرعات العلاجية المتوسطة، فمن الأفضل عدم زيادة هذه الأخيرة إلى الحد الأقصى (وهذا يزيد بشكل كبير من احتمال حدوث آثار جانبية)، ولكن اختيار دواء آخر أو مجموعة من الأدوية.

مراقبة معدل البطين في AF

معايير التحكم الفعال في معدل ضربات القلب وفقًا لمراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة: أثناء الراحة، يجب أن يتراوح معدل ضربات القلب من 60 إلى 80 نبضة / دقيقة. عند الحمل المعتدل - من 90 إلى 115 عفريت / دقيقة. نتيجة التحكم في معدل ضربات القلب هي انخفاض في اعتلال عضلة القلب الناجم عن عدم انتظام دقات القلب وانخفاض في إنتاج مضيقات الأوعية الدموية العصبية.

لغرض المراقبة الدوائية لـ PSF يستخدم ما يلي:

1. جليكوسيدات القلب (الديجوكسين، الخ).

2. حاصرات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين (فيراباميل، ديلتيازيم). ومع ذلك، فهي موانع في WPW، لأنها، عن طريق إبطاء التوصيل AV، تعمل على تحسين التوصيل على طول مسارات إضافية.

3. حاصرات بيتا (بروبرانولول، ميتوبرولول، أتينولول، أسيبوتولول، نادولول، وما إلى ذلك).

4. أدوية أخرى (البروبافينون والسوتالول والأميودارون وغيرها).

للتحكم غير الدوائي في معدل ضربات القلب، يتم استخدام ما يلي:

1. تعديل الترددات الراديوية عبر الوريد لتوصيل AV.

2. الاستئصال بالترددات الراديوية عبر الوريد للموصل الأذيني البطيني مع زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

3. التقنيات الجراحية (جراحة القلب المفتوح: العزل الجراحي للأذينين، “الممر”، “المتاهة”).

في حالة عدم انتظام دقات القلب مع اضطرابات الدورة الدموية، يفضل إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي (استعادة الإيقاع الجيبي).

العلاجات غير الدوائية للرجفان الأذيني

يشار إلى سرعة القلب في أشكال برادي وتاشي برادي من الرجفان الأذيني (أي متلازمة الجيوب الأنفية المريضة وكتلة AV). قد يؤدي إنظام الغرفة المزدوجة (DDD، من أجل الرجفان الأذيني الانتيابي) أو الأذيني (AAI، بما في ذلك مع القطب الموجود في الحاجز بين الأذينين) إلى تقليل حدوث الانتكاسات. أنواع مختلفة من تنظيم ضربات القلب (بما في ذلك تنظيم ضربات القلب عبر المريء) لا تخفف من الرجفان الأذيني. يوفر مزيل الرجفان ومقوم نظم القلب الأذيني القابل للزرع تفريغ تيار مباشر بطاقة _ 6 جول في المراحل المبكرة (على الفور تقريبًا) بعد اكتشاف الرجفان الأذيني. مع الأخذ في الاعتبار ظاهرة إعادة التشكيل الكهربية، فإن التخفيف المبكر من الرجفان الأذيني لا يسمح بتغيير الحراريات الأذينية، مما يقلل من المتطلبات الأساسية للتكرار المتكرر والرجفان الأذيني المستدام ذاتيًا. ومع ذلك، فإن فعالية هذه الطريقة وأهميتها لا تزال غير مفهومة تماما (6).

نادرا ما تستخدم الطرق الجراحية في علاج الرجفان الأذيني. ومن بينها عمليات العزل الجراحي للأذينين “الممر” “المتاهة”. تهدف جميعها إلى تدمير حلقات إعادة الدخول المتعددة وإنشاء مسار واحد ("ممر"، "متاهة") من الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية. عيبها الرئيسي هو أنها يتم إجراؤها على قلب "مفتوح" (التخدير العام، آلة القلب والرئة، شلل القلب البارد والمضاعفات الناتجة). إذا كانت جراحة القلب المفتوح (استبدال الصمام أو استئصال تمدد الأوعية الدموية) ضرورية، فيمكن إجراء جراحة الرجفان الأذيني في نفس الوقت. تجد الطرق التدخلية في علاج الرجفان الأذيني (الاستئصال بالترددات الراديوية عبر القسطرة الوريدية) حاليًا المزيد والمزيد من المؤيدين. إن أبسط طريقة لعلاج الرجفان الأذيني (منذ 3 إلى 5 سنوات) هي تدمير اتصال AV (إنشاء كتلة AV اصطناعية) وزرع جهاز تنظيم ضربات القلب في وضع VVI ®. في هذه الحالة، تنتهك فسيولوجيا القلب، ولا يتم تقليل خطر الصمة، وغالبًا ما يحدث الاعتماد على جهاز تنظيم ضربات القلب، وتظهر جميع عيوب نظام VVI. في الوقت الحاضر، من أجل التحكم في وتيرة انقباضات البطين، يتم بشكل متزايد تعديل التوصيل الأذيني البطيني دون زرع جهاز تنظيم ضربات القلب (أي يتم إنشاء تقييد على توصيل النبضات الأذينية إلى البطينين). والأكثر واعدة هو الاستئصال عبر الوريد لإعادة دخول الأذينين و/أو بؤر النشاط خارج الرحم (باستخدام نوع العملية "المتاهة"). هذا الإجراء فعال للغاية، ولكنه معقد للغاية من الناحية الفنية ويتطلب عمالة مكثفة.

الحالات التي تتطلب اتباع نهج خاص في العلاج المضاد لاضطراب النظم

الجدول 1. تنبؤات مختلفة لعدم انتظام ضربات القلب الأذيني بعد العملية الجراحية لدى المرضى الذين يخضعون لإعادة تكوين عضلة القلب الجراحية

• سن الشيخوخة

• ذكر

• الديجوكسين

• مرض الشريان المحيطي

• مرض الرئة المزمن

• مرض قلب صمامي

• تضخم الأذين الأيسر

• تاريخ جراحة القلب

• سحب حاصرات بيتا

• عدم انتظام ضربات القلب الأذيني قبل الجراحة

• التهاب التامور

• زيادة نغمة الأدرينالية في فترة ما بعد الجراحة

1. علاج المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب باستخدام حاصرات بيتا (عن طريق الفم) لمنع الرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية ما لم يتم منع ذلك (مستوى الأدلة: أ).

2. تحقيق التحكم في معدل ضربات القلب باستخدام حاصرات التوصيل الأذيني البطيني لدى المرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية (مستوى الأدلة: ب).

1. وصف السوتالول الوقائي أو الأميودارون للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية (مستوى الأدلة: B).

2. استعادة إيقاع الجيوب الأنفية لدى المرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية باستخدام تقويم نظم القلب الدوائي والبوتيليد أو تقويم نظم القلب الكهربائي كما هو موصى به للمرضى غير الجراحيين (مستوى الأدلة: ب).

3. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المتكرر أو المقاوم بعد العملية الجراحية، يمكن الحفاظ على الإيقاع الجيبي باستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم، على النحو الموصى به للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والرجفان الأذيني (مستوى الأدلة: ب).

4. إعطاء الأدوية المضادة للتخثر للمرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية كما هو موصى به للمرضى غير الجراحيين (مستوى الأدلة: ب).

2. احتشاء عضلة القلب الحاد (MI)

1. إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي لدى المرضى الذين يعانون من خلل شديد في الدورة الدموية أو نقص تروية شديد (مستوى الأدلة: C).

2. جليكوسيدات القلب عن طريق الوريد أو الأميودارون لإبطاء الاستجابة البطينية السريعة وتحسين وظيفة البطين الأيسر (مستوى الأدلة: C).

3. حاصرات بيتا الوريدية لإبطاء الاستجابة البطينية السريعة لدى المرضى الذين لا يعانون من خلل وظيفي في البطين الأيسر، أو مرض التشنج القصبي، أو كتلة الأذينية البطينية (مستوى الأدلة: C).

4. يوصف الهيبارين للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والاحتشاء القلبي الحاد إذا لم تكن هناك موانع لمنع تخثر الدم. (مستوى الأدلة: ج).

3. WPW، متلازمات ما قبل الإثارة

1. الاستئصال بالقسطرة للمسار الإضافي لدى المرضى الذين يعانون من أعراض الرجفان الأذيني والذين لديهم متلازمة WPW، وخاصة أولئك الذين يعانون من الإغماء بسبب سرعة معدل ضربات القلب أو فترة مقاومة قصيرة من الرجفان الأذيني (مستوى الأدلة: B).

2. قم بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي الفوري لمنع الرجفان البطيني لدى المرضى الذين يعانون من WPW والذين يحدث لديهم الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية سريعة مرتبطة بعدم استقرار الدورة الدموية (مستوى الأدلة: B).

3. إعطاء البروكيناميد أو الإيبوتيليد عن طريق الوريد لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية لدى المرضى الذين يعانون من WPW والذين يحدث لديهم الرجفان الأذيني دون عدم استقرار الدورة الدموية مع مجمعات QRS واسعة على مخطط القلب (أكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية) (مستوى الأدلة: C).

1. الكينيدين أو البروكيناميد أو ديسوبيراميد أو الأميودارون عن طريق الوريد في المرضى المستقرين ديناميكيًا الدم والذين يعانون من الرجفان الأذيني الذي يشمل المسار الإضافي (مستوى الأدلة: ب).

2. تقويم نظم القلب الفوري في حالة حدوث عدم انتظام دقات القلب المتكرر أو عدم استقرار الدورة الدموية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذي يشمل المسار الإضافي (مستوى الأدلة: ب).

لا يُنصح باستخدام حاصرات بيتا الوريدية، أو جليكوسيدات القلب، أو الديلتيازيم، أو فيراباميل للمرضى الذين يعانون من متلازمة WPW والذين لديهم استثارة بطينية مسبقة مع الرجفان الأذيني (مستوى الأدلة: B).

4. فرط نشاط الغدة الدرقية (التسمم الدرقي)

1. توصف حاصرات بيتا عند الضرورة للتحكم في معدل الاستجابة البطينية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المعقد بسبب الانسمام الدرقي، ما لم يمنع ذلك (مستوى الأدلة: B).

2. في الحالات التي لا يمكن فيها استخدام حاصرات بيتا، يتم إعطاء مضادات الكالسيوم (ديلتيازيم أو فيراباميل) للتحكم في معدل الاستجابة البطينية (مستوى الأدلة: ب).

3. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المرتبط بالتسمم الدرقي، استخدم مضادات التخثر الفموية (INR 2-3) لمنع الجلطات الدموية، على النحو الموصى به للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني مع عوامل خطر أخرى للسكتة الدماغية (مستوى الأدلة: C).

أ. بمجرد استعادة حالة الغدة الدرقية السليمة، تظل توصيات العلاج الوقائي المضاد للتخثر كما هي في المرضى الذين لا يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية (مستوى الأدلة: C).

1. راقب معدل استجابة البطين باستخدام الديجوكسين، أو حاصرات بيتا، أو مضادات الكالسيوم (مستوى الأدلة: ج).

2. إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي لدى المرضى الذين أصبحوا غير مستقرين من الناحية الديناميكية الدموية بسبب عدم انتظام ضربات القلب (مستوى الأدلة: ج).

3. وصف العلاج المضاد للتخثر (مضاد التخثر أو الأسبرين) في أي وقت أثناء الحمل لجميع المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (باستثناء الرجفان الأذيني الانفرادي) (مستوى الأدلة: C).

1. حاول إجراء تقويم نظم القلب الدوائي باستخدام الكينيدين، أو البروكيناميد، أو السوتالول في المرضى المستقرين ديناميكيًا الدم والذين يصابون بالرجفان الأذيني أثناء الحمل (مستوى الأدلة: C).

2. يوصف الهيبارين للمرضى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بالجلطات الدموية خلال الأشهر الثلاثة الأولى وفي الشهر الأخير من الحمل. يمكن إعطاء الهيبارين غير المجزأ إما عن طريق الإعطاء المستمر في الوريد بجرعة كافية لزيادة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT) بمقدار 1.5 إلى 2 مرة، أو عن طريق الحقن الدوري تحت الجلد بجرعة تتراوح من 10000 إلى 20000 وحدة كل 12 ساعة، معايرتها إلى 10000 إلى 20000 وحدة كل 12 ساعة. زيادة في الفاصل الزمني الأوسط (6 ساعات بعد الحقن) aPTT 1.5 مرة من الفترة الأولية (مستوى الأدلة: B).

أ. لم تتم دراسة إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد لهذه المؤشرات بشكل كافٍ (مستوى الأدلة: C).

3. وصف مضادات التخثر عن طريق الفم خلال الثلث الثاني من الحمل للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالجلطات الدموية (مستوى الأدلة: C).

6. اعتلال عضلة القلب الضخامي

علاج المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي الذين يصابون بالرجفان الأذيني بمضادات التخثر الفموية (2-3 روبية هندية) على النحو الموصى به للوقاية من الانصمام الخثاري لدى المرضى الآخرين المعرضين لمخاطر عالية (مستوى الأدلة: ب).

إعطاء علاج مضاد لاضطراب النظم لمنع تكرار الرجفان الأذيني. البيانات المتاحة غير كافية للتوصية بأي دواء واحد في هذه الحالة، ولكن يفضل بشكل عام الديسوبيراميد والأميودارون (مستوى الأدلة: C).

1. في المرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني أثناء الحادة أو تفاقم المرض الرئوي المزمن، فإن إدارة نقص الأكسجة والحماض هي التدخل العلاجي الأساسي (مستوى الأدلة: C).

2. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي والذين يصابون بالرجفان الأذيني، يفضل استخدام مضادات الكالسيوم (الديلتيازيم أو فيراباميل) للتحكم في استجابة البطين (مستوى الأدلة: C).

3. محاولة تقويم نظم القلب الكهربائية لدى المرضى الذين يعانون من مرض رئوي والذين يصبحون غير مستقرين في الدورة الدموية بسبب الرجفان الأذيني (مستوى الأدلة: C).

في الختام، أود التأكيد على أن علاج عدم انتظام ضربات القلب يتطلب الحذر من الطبيب، والقرارات المتوازنة والحاجة إلى تذكر مبدأ أبقراط "noli nocere" باستمرار! (لا تؤذي). بعد دورة العلاج المضاد لاضطراب النظم، من المستحسن التوقف عن تناول الدواء ليس فجأة، ولكن تدريجيا. ويرجع ذلك إلى احتمال حدوث "متلازمة الانسحاب"، والتي يتم ملاحظتها غالبًا، على وجه الخصوص، مع استخدام حاصرات بيتا، وأحيانًا مع أدوية أخرى، باستثناء الأميودارون. بالإضافة إلى ذلك، فإن التوقف التدريجي عن تناول الدواء عادة ما يتوافق مع الحالة النفسية للمريض.

إس.دي. مايانسكايا، ن.أ. تسيبولكين

أكاديمية كازان الطبية الحكومية

مايانسكايا سفيتلانا دميترييفنا، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم أمراض القلب والأوعية الدموية

الأدب:

1. عدم انتظام ضربات القلب. الآليات والتشخيص والعلاج. إد. ف.ج. مانديلا، م. الطب، 1996. في مجلدين.

2. تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني. التوصيات الروسية م 2005. - علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية منها، 2005؛ 4 (الملحق 2): 1-28.

3. تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني. التوصيات الروسية المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية VNOK. م.2009؛ ص 343-373.

4. كوشاكوفسكي م.س. رجفان أذيني. سانت بطرسبرغ: فوليوت، 1999. - 176 ص.

5. بريوبرازينسكي د. سيدورينكو ب. ليبيديفا أو.في. كيكتيف ف. أميودارون (كوردارون): يُستخدم في العلاج الحديث لاضطراب النظم. - وتد. الصيدلة والعلاج، 1999. 4: 2-7.

7. المبادئ التوجيهية ACC/AHA/ESC 2006 لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني - ملخص تنفيذي. — أوروبا. القلب J. 2006؛ 27: 1979—2030

8. تأكيد الباحثين الأوائل في مجال الأدوية المضادة لاضطراب نظم القلب. الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. - لجنة التنسيق المشتركة، 2003؛ 42: 20-29.

9. فوستر ضد وآخرون. إرشادات ACC/AHA/ESC لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. — أوروبا. القلب J. 2001؛ 22: 1852-1923.

عدم انتظام ضربات القلب هي اضطرابات في تواتر وإيقاع و (أو) تسلسل انقباضات القلب: تسارع (عدم انتظام دقات القلب) أو تباطؤ (بطء القلب) في الإيقاع، وانقباضات مبكرة (خارج الانقباض)، وعدم تنظيم النشاط الإيقاعي (الرجفان الأذيني)، وما إلى ذلك.
عدم انتظام دقات القلب - ثلاث دورات قلبية متتالية أو أكثر بمعدل 100 أو أكثر في الدقيقة.

النوبة هي عدم انتظام دقات القلب مع بداية ونهاية محددة بوضوح.

عدم انتظام دقات القلب المستمر - عدم انتظام دقات القلب الذي يستمر لأكثر من 30 ثانية.

بطء القلب - ثلاث دورات قلبية أو أكثر بمعدل أقل من 60 دورة في الدقيقة.

المسببات المرضية
يمكن أن تؤدي الاضطرابات الحادة في إيقاع وتوصيل القلب - عدم انتظام ضربات القلب - إلى تعقيد مسار أمراض مختلفة في الجهاز القلبي الوعائي: مرض الشريان التاجي (بما في ذلك احتشاء عضلة القلب وتصلب القلب بعد الاحتشاء) وارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب الروماتيزمية والتضخم والتوسع والتضخم. اعتلال عضلة القلب السمي، هبوط الصمام التاجي، وما إلى ذلك. في بعض الأحيان تتطور اضطرابات ضربات القلب بسبب وجود تشوهات خلقية في نظام التوصيل للقلب (اتصالات أذينية بطينية إضافية في المرضى الذين يعانون من متلازمة وولف باركنسون وايت - WPW، مسارات التوصيل المزدوجة في الأذينية البطينية اتصال في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب العقدي AV المتبادل).

قد يكون سبب تطور عدم انتظام ضربات القلب اضطرابات خلقية ومكتسبة في عملية إعادة استقطاب عضلة القلب في بطينات القلب، ما يسمى بمتلازمات الفاصل الزمني Q-T الطويلة (متلازمة جيرفيل لانج نيلسن، متلازمة رومانو وارد، بروغادا متلازمة). غالبا ما تحدث عدم انتظام ضربات القلب على خلفية الاضطرابات (على سبيل المثال، نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلس الدم، نقص مغنيزيوم الدم). يمكن إثارة مظهرها عن طريق تناول الأدوية - جليكوسيدات القلب، الثيوفيلين؛ الأدوية التي تطيل فترة QT (الأدوية المضادة لاضطراب النظم - الكينيدين والأميودارون والسوتالول؛ وبعض مضادات الهيستامين - على وجه الخصوص، تيرفينادين - انظر الملحق رقم 3)، وكذلك تعاطي الكحول والمخدرات والمواد المهلوسة (الكوكايين والأمفيتامينات وما إلى ذلك) أو المفرطة استهلاك المشروبات التي تحتوي على الكافيين.

الآليات الفيزيولوجية الكهربية لاضطرابات الإيقاع
يمكن أن يعتمد حدوث عدم انتظام ضربات القلب على أي آليات كهروفيزيولوجية، بما في ذلك اضطرابات الأوتوماتيكية (أتمتة طبيعية متسارعة، آلية مرضية)، تداول موجات الإثارة (إعادة الدخول الجزئي والكلي) كما هو الحال في هياكل عضلة القلب المحددة تشريحيًا (الرفرفة الأذينية، متلازمة WPW ، توصيل المسارات المزدوجة في الوصل الأذيني البطيني، وبعض أشكال عدم انتظام دقات القلب البطيني)، وفي هياكل عضلة القلب المحددة وظيفيًا (الرجفان الأذيني، وبعض أنواع عدم انتظام دقات القلب البطيني، والرجفان البطيني)، نشاط محفز في شكل مبكر ومتأخر بعد إزالة الاستقطاب (التورسادات دي بوانت، خارج الانقباض).

الصورة السريرية والتصنيف ومعايير التشخيص
في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يُنصح بتقسيم جميع اضطرابات الإيقاع والتوصيل إلى تلك التي تتطلب علاجًا طارئًا وتلك التي لا تتطلب ذلك.

1. التصنيف النفعي لاضطرابات الإيقاع.

تتطلب اضطرابات الإيقاع والتوصيل علاجًا طارئًا	اضطرابات الإيقاع والتوصيل التي لا تتطلب علاجًا طارئًا
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني	عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني
- عدم انتظام دقات القلب العقدي الانتيابي المتبادل. عدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل بمشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية (متلازمة WPW والمتغيرات الأخرى لمتلازمات الإثارة البطينية المبكرة). - الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني تستمر أقل من 48 ساعة، بغض النظر عن وجود علامات فشل البطين الأيسر الحاد أو نقص تروية عضلة القلب - الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني يدوم أكثر من 48 ساعة، ويرافقه انقباض بطيني سريع وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم الشرياني، وذمة رئوية) أو قصور الشريان التاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب). شكل مستقر (مستمر) من الرجفان الأذيني، مصحوبًا بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور تاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب). شكل دائم من الرجفان الأذيني، يرافقه تسرع انقباض بطيني وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور الشريان التاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب). - شكل انتيابى من الرفرفة الأذينية يدوم أقل من 48 ساعة. شكل الانتيابي من الرفرفة الأذينية يستمر لأكثر من 48 ساعة، مصحوبًا بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور تاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب).	- عدم انتظام دقات القلب الجيبي. - خارج الانقباض فوق البطيني (بما في ذلك الأذيني). شكل انتيابى من الرجفان الأذيني يدوم أكثر من 48 ساعة، غير مصحوب بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور تاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب). شكل مستقر (مستمر) من الرجفان الأذيني، غير مصحوب بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور الشريان التاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب). شكل دائم من الرجفان الأذيني، غير مصحوب بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور الشريان التاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب). شكل الانتيابي من الرفرفة الأذينية يستمر لأكثر من 48 ساعة، غير مصحوب بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية للبطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم، وذمة رئوية) أو قصور تاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب).
عدم انتظام ضربات القلب البطيني	عدم انتظام ضربات القلب البطيني
- الرجفان البطيني. - عدم انتظام دقات القلب البطيني المستدام أحادي الشكل. - عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال المستدام (بما في ذلك torsades de pointes، نوع الدوران) - عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستدام في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. - انقباض بطيني متكرر ومزدوج متعدد الأطوار في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.	- انقباض بطيني خارج الرحم. -استبدال الإيقاعات (الإيقاع البطيني المتسارع، الإيقاع من الوصل الأذيني البطيني) بمعدل ضربات قلب > 50 نبضة في الدقيقة وغير مصحوب باضطرابات خطيرة في الدورة الدموية. عدم انتظام ضربات القلب ضخه بعد العلاج الناجح للخثرات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (عدم انتظام دقات القلب البطيني البطيء، إيقاع ثنائي القطب المتسارع)، غير مصحوبة باضطرابات خطيرة في الدورة الدموية.
اضطرابات التوصيل	اضطرابات التوصيل
- خلل في العقدة الجيبية (متلازمة العقدة الجيبية المريضة) مع الإغماء أو نوبات مورجاني-إيدامز-ستوكس أو مع معدل ضربات القلب< 40 ударов в 1 минуту. - إحصار AV من الدرجة الثانية مع إغماء ونوبات Morgagni-Edams-Stokes أو مع معدل ضربات القلب< 40 ударов в 1 минуту. - كتلة AV كاملة مع إغماء أو هجمات Morgagni-Edams-Stokes أو مع معدل ضربات القلب< 40 ударов в 1 минуту.	- خلل في العقدة الجيبية بدون إغماء ونوبات مورجاني-إيدامز-ستوكس - حصار AV من الدرجة الأولى - كتلة AV من الدرجة الثانية بدون إغماء وهجمات Morgagni-Edams-Stokes - كتلة AV كاملة مع معدل ضربات القلب> 40 نبضة في الدقيقة بدون إغماء وهجمات Morgagni-Edams-Stokes. - حصار أحادي وثنائي وثلاثي الحويصلات لفروع الحزمة.

يمكن أن تكون اضطرابات الإيقاع والتوصيل بدون أعراض أو تظهر بأعراض واضحة تتراوح من الخفقان وانقطاع وظائف القلب و"انقلاب" القلب و"تقلبه" وتنتهي بتطور انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد والذبحة الصدرية والإغماء ومظاهر انخفاض ضغط الدم الشرياني. قصور القلب الحاد.

يتم التشخيص النهائي لطبيعة اضطراب نظم القلب والتوصيل على أساس تخطيط كهربية القلب (ECG).

الجدول 2. معايير تخطيط القلب لتشخيص عدم انتظام ضربات القلب التي تتطلب العلاج في حالات الطوارئ.

	صورة تخطيط كهربية القلب
عدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع مجمعات ORS الضيقة: عدم انتظام دقات القلب العقدي الانتيابي المتبادل AV. عدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل مع مشاركة مسارات الأذينية البطينية الإضافية (متغيرات مختلفة لمتلازمة WPW). الشكل الانتيابي من الرفرفة الأذينية. النوع الانتيابي الثاني من الرجفان الأذيني	الإيقاع صحيح، ومعدل ضربات القلب هو 120-250 في الدقيقة، ومجمعات QRS ضيقة (أقل من 0.12 ثانية)، ولم يتم تحديد موجات P على مخطط كهربية القلب القياسي، فهي تندمج مع المجمع البطيني الموجود داخله. يمكن اكتشاف موجات P عند تسجيل تخطيط كهربية القلب عبر المريء، ولا يتجاوز الفاصل الزمني RP 0.1 ثانية. الإيقاع صحيح، ومعدل ضربات القلب هو 120-250 في الدقيقة، ومجمعات QRS ضيقة (أقل من 0.12 ثانية). تعتمد القدرة على تحديد موجات P على مخطط كهربية القلب القياسي على تردد الإيقاع. بمعدل ضربات القلب< 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ, при этом они располагаются позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с. مجمعات QRS ضيقة (أقل من 0.12 ثانية). لا توجد موجات P، وبدلاً من ذلك، يتم الكشف عن "موجات الرفرفة الأذينية" (موجات F) على العزلة، والأكثر تميزًا في الاتجاهات II و III و aVF و V 1 بتردد 250-450 في الدقيقة ضيق (أقل من 0.12 ثانية) يمكن أن يكون إيقاع القلب صحيحًا (مع توصيل AV من 1:1 إلى 4:1 أو أكثر) أو غير صحيح إذا كان التوصيل AV يتغير باستمرار. يعتمد تكرار الانقباضات البطينية على درجة التوصيل AV (في أغلب الأحيان 2:1) و عادة 90-150 في الدقيقة. الإيقاع غير منتظم، مجمعات QRS ضيقة (أقل من 0.12 ثانية). لا توجد موجات P، تم الكشف عن "موجات الرجفان الأذيني" - تقلبات كبيرة أو صغيرة في موجة العزلة، تردد الموجات الأذينية هو 350-600 في الدقيقة، فترات RR مختلفة.
عدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع مركب QRS الواسع
عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل مع التوصيل الشاذ على طول فروع الحزمة	الإيقاع صحيح، ومعدل ضربات القلب هو 120-250 في الدقيقة، ومجمعات QRS واسعة، ومشوهة (أكثر من 0.12 ثانية)، ولم يتم تحديد موجات P على مخطط كهربية القلب القياسي، فهي تندمج مع المجمع البطيني الموجود بداخله. يمكن اكتشاف موجات P عند تسجيل تخطيط كهربية القلب عبر المريء، ولا يتجاوز الفاصل الزمني RP 0.1 ثانية.
عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل الانتيابي المضاد بمشاركة مسارات الأذينية البطينية الإضافية (متلازمة WPW).	الإيقاع صحيح، معدل ضربات القلب هو 120-250 في الدقيقة، مجمعات QRS واسعة، مشوهة (أكثر من 0.12 ثانية). في مخطط كهربية القلب القياسي، لا يتم تحديد موجات P؛ فهي تندمج مع المجمع البطيني. ومع ذلك، يمكن اكتشافها عند تسجيل تخطيط كهربية القلب عبر المريء بفاصل زمني RP يزيد عن 0.1 ثانية.
شكل الانتيابي من الرجفان الأذيني على خلفية ظهور متلازمة WPW	الإيقاع غير صحيح، يمكن أن يصل معدل ضربات القلب إلى 250 - 280 في الدقيقة، ومجمعات QRS واسعة ومشوهة (أكثر من 0.12 ثانية). في مخطط كهربية القلب القياسي، وكذلك في مخطط كهربية القلب عبر المريء، لم يتم تحديد موجات P. قد يظهر تخطيط كهربية القلب عبر المريء "موجات الرجفان الأذيني".
شكل الانتيابي من الرفرفة الأذينية على خلفية ظهور متلازمة WPW	الإيقاع صحيح، يمكن أن يصل معدل ضربات القلب إلى 300 في الدقيقة، ومجمعات QRS واسعة ومشوهة (أكثر من 0.12 ثانية). في مخطط كهربية القلب القياسي، لا يتم تحديد موجات P. عند تسجيل تخطيط كهربية القلب عبر المريء، قد يتم تسجيل "موجات الرفرفة الأذينية" (موجات F) قبل مجمعات QRS بنسبة 1:1 مع فاصل P-R أقل من 0.1 ثانية.
عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي أحادي الشكل المستدام	عدم انتظام ضربات القلب، الذي يستمر لأكثر من 30 ثانية، ويحدث في بطينات القلب. يمكن أن يكون الإيقاع صحيحًا أو غير صحيح حيث يتراوح معدل ضربات القلب من 100 إلى 250 في الدقيقة. في مخطط كهربية القلب القياسي، تكون مجمعات QRS واسعة (أكثر من 0.12 ثانية) ولها نفس الشكل. السمة المميزة هي "الاستيلاء" ، أي. تجاوز مجمعات QRS "الجيبية الطبيعية" و"مجمعات QRS المتموجة" التي تتشكل نتيجة لانتشار الإثارة في وقت واحد من كل من العقدة الجيبية ومصدر الإثارة الموجود في البطينين.
عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي متعدد الأشكال (بما في ذلك نوع الدوران، torsades de pointes)	عدم انتظام ضربات القلب، الذي يستمر لأكثر من 30 ثانية، ويحدث في بطينات القلب. يمكن أن يكون الإيقاع صحيحًا أو غير صحيح حيث يتراوح معدل ضربات القلب من 100 إلى 250 في الدقيقة. في مخطط كهربية القلب القياسي، تكون مجمعات QRS واسعة (أكثر من 0.12 ثانية)، وتغير شكلها باستمرار. يحدث في أغلب الأحيان مع متلازمة فترة QT الطويلة. النمط الجيبي مميز - يتم استبدال مجموعات من مجمعين بطينين أو أكثر في اتجاه واحد بمجموعات من المجمعات البطينية في الاتجاه المعاكس.
عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستدام في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب	عدم انتظام ضربات القلب الذي يحدث في بطينات القلب، حيث يكشف مخطط كهربية القلب القياسي عن ثلاثة أو أكثر من مجمعات QRS المتتالية الواسعة (أكثر من 0.12 ثانية) بتردد 100-250 في الدقيقة، ولا تدوم أكثر من 30 ثانية.
خارج الانضغاط البطيني متكرر، مقترن، متعدد الأطوار في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب	عدم انتظام ضربات القلب الذي يحدث في بطينات القلب، حيث يتم تسجيل مجمعات QRS غير العادية على مخطط كهربية القلب القياسي، والتي تتسع (أكثر من 0.12 ثانية)، وتكون مشوهة، ولها إزاحة متنافرة للجزء ST والموجة T التعويضية يمكن أن يكون الإيقاف المؤقت (الكامل وغير الكامل) حاضرًا أو غائبًا.
اضطرابات التوصيل خلل في العقدة الجيبية (متلازمة العقدة الجيبية المريضة) مع الإغماء، ونوبات مورجاني-إيدامز-ستوكس	في مخطط كهربية القلب القياسي، يتميز بظهور بطء القلب الجيبي الشديد (أقل من 50 في الدقيقة) أو نوبات توقف العقدة الجيبية تدوم أكثر من 3 ثوانٍ مع فترات من إيقاع الاستبدال في شكل أنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب أو عدم انتظام دقات القلب (متلازمة بطء القلب وعدم انتظام دقات القلب).
كتلة AV من الدرجة الثانية مع إغماء، هجمات Morgagni-Edams-Stokes	يتميز النوع Mobitz I مع فترات Wenckebach-Samoilov بالإطالة التدريجية لفترة PR مع كل دورة قلبية لاحقة قبل عدم إجراء الإثارة الأذينية التالية إلى البطينين. يتميز Mobitz type II بعدم حدوث أي تغيير في مدة الفاصل الزمني PR قبل أن يتم توصيل موجة P أو أكثر فجأة إلى البطينين. الخيار الأكثر شيوعًا هو كتلة AV 2:1.
كتلة AV كاملة مع هجمات الإغماء وهجمات Morgagni-Edams-Stokes	ويتميز بالفصل الكامل للإيقاعات الأذينية والبطينية، حيث لا تصل أي إثارة أذينية إلى بطينات القلب. وكقاعدة عامة، يكون مصحوبا بطء القلب الشديد.

عند تحليل الصورة السريرية لعدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، يجب أن يتلقى طبيب الطوارئ إجابات على الأسئلة التالية:

1) هل هناك تاريخ من أمراض القلب أو أمراض الغدة الدرقية أو نوبات عدم انتظام ضربات القلب أو فقدان الوعي غير المبرر. وينبغي توضيح ما إذا كانت هناك ظواهر مماثلة بين الأقارب، وما إذا كانت هناك حالات وفاة مفاجئة بينهم.

2) ما هي الأدوية التي تناولها المريض مؤخراً. تثير بعض الأدوية اضطرابات في الإيقاع والتوصيل - الأدوية المضادة لاضطراب النظم، ومدرات البول، ومضادات الكولين، وما إلى ذلك. وبالإضافة إلى ذلك، عند إجراء العلاج في حالات الطوارئ، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار تفاعل الأدوية المضادة لاضطراب النظم مع أدوية أخرى.

من المهم جدًا تقييم فعالية الأدوية المستخدمة سابقًا لتخفيف عدم انتظام ضربات القلب. لذا، إذا كان نفس الدواء قد ساعد المريض تقليديا، فهناك أسباب وجيهة تجعلنا نفترض أنه سيكون فعالا هذه المرة أيضا. بالإضافة إلى ذلك، في الحالات التشخيصية الصعبة، يمكن توضيح طبيعة اضطرابات الإيقاع على سبيل المثال. وهكذا، في حالة عدم انتظام دقات القلب مع QRS واسعة، فإن فعالية يدوكائين تشير، بدلا من ذلك، لصالح عدم انتظام دقات القلب البطيني، وATP، على العكس من ذلك، لصالح عدم انتظام دقات القلب العقدي.

3) هل هناك شعور بخفقان أو انقطاع في عمل القلب. يتيح لك توضيح طبيعة نبضات القلب تقييم نوع اضطرابات الإيقاع تقريبًا - خارج الانقباض، والرجفان الأذيني، وما إلى ذلك - قبل إجراء تخطيط كهربية القلب. عادةً لا تتطلب حالات عدم انتظام ضربات القلب التي لا يتم الشعور بها ذاتيًا علاجًا طارئًا.

4) منذ متى ظهر الشعور بعدم انتظام ضربات القلب؟ على وجه الخصوص، تعتمد تكتيكات تقديم المساعدة للرجفان الأذيني على مدة وجود عدم انتظام ضربات القلب.

5) إذا كان هناك إغماء أو اختناق أو ألم في منطقة القلب أو التبول أو التغوط اللاإرادي أو التشنجات. من الضروري تحديد المضاعفات المحتملة لعدم انتظام ضربات القلب.

علاج عدم انتظام دقات القلب الانتيابي فوق البطيني مع مجمع QRS الضيق في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

خوارزمية الإجراءات من أجل عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل وعدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل مع مشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية (متلازمة WPW) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

يتم تحديد التكتيكات الطبية لتسرع القلب الانتيابي فوق البطيني مع مجمع QRS الضيق من خلال استقرار الدورة الدموية للمريض. إن الانخفاض المستمر (أكثر من 30 دقيقة) في ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي، أو تطور الإغماء، أو نوبة الربو القلبي أو الوذمة الرئوية، أو حدوث نوبة ذبحية شديدة على خلفية عدم انتظام دقات القلب، هي مؤشرات لإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي الفوري .

اختبارات المهبل.

على خلفية ديناميكا الدم المستقرة والوعي الواضح للمريض، يبدأ إيقاف نوبة عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني مع مجمع QRS الضيق بتقنيات تهدف إلى تهيج العصب المبهم وإبطاء التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية.

يُمنع استخدام اختبارات المبهم في حالة وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة أو الانصمام الرئوي المشتبه به أو عند النساء الحوامل. يمكن للتقنيات التالية زيادة نشاط الجهاز العصبي السمبتاوي:

• أحبس أنفاسك
• سعال
• الإجهاد المفاجئ بعد نفس عميق (مناورة فالسالفا)
• القيء المستحث
• ابتلاع قشرة الخبز
• غمر وجهك في الماء المثلج
• لا يجوز تدليك الجيب السباتي إلا عند الشباب إذا كانوا واثقين من عدم وجود نقص في إمدادات الدم إلى الدماغ.
• لا ينصح بإجراء ما يسمى باختبار أشوف (الضغط على مقل العيون).
• الضغط على منطقة الضفيرة الشمسية غير فعال، والضرب على نفس المنطقة غير آمن.

هذه التقنيات لا تساعد دائما. مع الرجفان الأذيني والرفرفة، فإنها تسبب انخفاضًا مؤقتًا في معدل ضربات القلب، ومع عدم انتظام دقات القلب البطيني فهي غير فعالة بشكل عام. أحد معايير التشخيص التفريقي لتمييز تسرع القلب البطيني عن تسرع القلب فوق البطيني مع مجمعات QRS المتوسعة هو استجابة معدل ضربات القلب للاختبارات المبهمة. في حالة عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، ينخفض ​​معدل ضربات القلب، بينما في حالة عدم انتظام دقات القلب البطيني يظل معدل ضربات القلب كما هو.

العلاج الدوائي.

إذا كانت الاختبارات المبهمة غير فعالة، يمكن استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم بنجاح لوقف عدم انتظام دقات القلب الانتيابي فوق البطيني مع مركب QRS الضيق (عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي وعدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل مع مشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

من ناحية، نظرًا لأنه في كل من عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل وفي عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل الانتيابي مع مشاركة اتصالات أذينية بطينية إضافية، فإن الارتباط التقدمي في سلسلة إعادة الدخول الكلية عبارة عن هياكل تهيمن عليها قنوات أيون Ca2+ (اتصال بطيء  AV لإيقافها، يمكن استخدام الأدوية الدوائية التي تمنع تيارات الكالسيوم عبر الغشاء I Ca-L وI Ca-T التي تدخل الخلية، أو الأدوية التي تنشط مستقبلات البيورين AI. أولها يشمل حاصرات قنوات الكالسيوم (خاصة فيراباميل أو ديلتيازيم) وحاصرات  (على وجه الخصوص أوزيدان)، والثانية - الأدينوزين أو ATP.

من ناحية أخرى، نظرًا لأنه في كل من عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل وفي عدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل بمشاركة اتصالات أذينية بطينية إضافية، فإن الارتباط الرجعي في سلسلة إعادة الدخول الكلية عبارة عن هياكل تسود فيها قنوات أيون Na+ (سريعة - (مسار التوصيلات الأذينية البطينية أو التوصيل الأذيني البطيني الإضافي)، للتخفيف منها، يمكن استخدام الأدوية الدوائية التي تمنع تيارات الصوديوم السريعة عبر الغشاء من دخول الخلايا. وتشمل هذه الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة Ia (بروكاييناميد) والفئة Ic (البروبافينون).

يُنصح ببدء العلاج الدوائي لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي مع مجمعات QRS الضيقة مع إعطاء الأدينوزين أو ATP عن طريق الوريد. يتم إعطاء ATP بجرعة 10 - 20 مجم (1.0 - 2.0 مل من محلول 1٪) عن طريق الوريد كبلعة لمدة 5-10 ثوانٍ. إذا لم يكن هناك أي تأثير، يتم إعادة تناول 20 ملغ أخرى (2 مل من محلول 1٪) بعد 2-3 دقائق. فعالية الدواء لهذا النوع من اضطراب الإيقاع هي 90-100٪. كقاعدة عامة، من الممكن إيقاف تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي خلال 20-40 ثانية بعد تناول ATP. عند استخدام الأدينوزين (أدينوكور)، تكون الجرعة الأولية 6 ملغ (2 مل).

إن إعطاء الأدينوزين عن طريق الوريد يجعل من الممكن أيضًا التمييز بين الرفرفة الأذينية بتوصيل 1: 1 من عدم انتظام دقات القلب الانتيابي فوق البطيني مع مجمعات QRS الضيقة: تثبيط التوصيل الأذيني البطيني يجعل من الممكن تحديد موجات الرفرفة المميزة، ولكن لا يتم استعادة الإيقاع.

موانع استخدام ATP هي: كتلة AV من الدرجة الثانية والثالثة ومتلازمة الجيوب الأنفية المريضة (في حالة عدم وجود جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي)؛ فرط الحساسية للأدينوزين. يجب أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أن تناول ATP أو الأدينوزين يمكن أن يثير هجمات لدى مرضى الربو القصبي.

يعد الأدينوزين والـATP من أكثر الأدوية أمانًا لوقف تسرع القلب الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل وتسرع القلب الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل وعدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل، حيث أن نصف عمرهما قصير جدًا (عدة دقائق) ولا يؤثران على ضغط الدم النظامي ووظيفة الانقباض. عضلة القلب البطينية. في الوقت نفسه، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أنه في بعض الأحيان، وخاصة في المرضى الذين يعانون من خلل في العقدة الجيبية، فإن تخفيف نوبة عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني بمساعدة إعطاء بلعة من الأدينوزين (ATP) عن طريق الوريد يكون مصحوبًا بأعراض قصيرة المدى. انخفاض في إيقاع الجيوب الأنفية المستعادة وصولاً إلى فترات قصيرة (عدة ثوانٍ) من توقف الانقباض. عادة، لا يتطلب هذا أي تدابير علاجية إضافية، ومع ذلك، إذا طال أمد فترة الانقباض، فقد يكون من الضروري تطبيق ضربة سابقة (نادرا للغاية، ضغطات على الصدر في شكل عدة حركات تدليك).

لا تقل فعالية (90-100٪) لوقف عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل وعدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل بمشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية هو استخدام فيراباميل (إيسوبتين) أو ديلتيازيم مضاد الكالسيوم. يُعطى فيراباميل عن طريق الوريد بجرعة 2.5-5 ملغ في 20 مل من المحلول الملحي على مدى 2-4 دقائق (لتجنب تطور الانهيار أو بطء القلب الشديد) مع إمكانية تكرار تناول 5-10 ملغ بعد 15-30 دقيقة إذا استمر عدم انتظام دقات القلب. وليس هناك انخفاض ضغط الدم.

تشمل الآثار الجانبية للفيراباميل ما يلي: بطء القلب (حتى توقف الانقباض مع الإدارة السريعة عن طريق الوريد بسبب قمع تلقائية العقدة الجيبية) ؛ حصار AV (يصل إلى عرضية كاملة مع الإدارة السريعة في الوريد) ؛ انقباض بطيني عابر (محدود ذاتيًا) ؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني بسبب توسع الأوعية المحيطية وتأثيرات التقلص العضلي السلبية (تصل إلى الانهيار مع الإعطاء السريع عن طريق الوريد) ؛ زيادة أو ظهور علامات قصور القلب (بسبب تأثيرات سلبية على التقلص العضلي)، وذمة رئوية. من جانب الجهاز العصبي المركزي يلاحظ الدوخة والصداع والعصبية والخمول. احمرار الوجه، وذمة محيطية. الشعور بنقص الهواء وضيق التنفس. ردود الفعل التحسسية.

يجب استخدام فيراباميل فقط لاضطرابات الإيقاع مع مجمع QRS "الضيق". بالنسبة لعدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع مركب QRS "الواسع"، خاصة إذا كان هناك اشتباه في الرجفان الأذيني الانتيابي على خلفية متلازمة وولف باركنسون وايت العلنية (متلازمة WPW)، يُمنع استخدام فيراباميل، لأنه يبطئ معدل التوصيل التقدمي على طول AV تقاطع ولا يؤثر على معدل التوصيل التقدمي على طول الاتصال الأذيني البطيني الإضافي، مما قد يؤدي إلى زيادة في وتيرة الإثارة البطينية وتحويل الرجفان الأذيني إلى رجفان بطيني. يمكن تشخيص متلازمة WPW من خلال مؤشرات معلوماتية مناسبة و/أو من خلال تقييم تخطيط كهربية القلب السابق باستخدام الإيقاع الجيبي (فاصل PQ أقل من 0.12 ثانية، ويتم توسيع مركب QRS، ويتم اكتشاف موجة دلتا).

موانع أخرى لاستخدام فيراباميل هي: بيانات طبية عن وجود متلازمة الجيوب الأنفية المريضة، كتلة AV من الدرجة الثانية والثالثة؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبق)، صدمة قلبية، وذمة رئوية، قصور القلب المزمن الشديد، فرط الحساسية للدواء.

بديل للفيراباميل في وقف هجمات عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل وعدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل مع مشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية يمكن أن يكون بروكاييناميد (نوفوكايناميد). يمكن أيضًا استخدام الدواء إذا كان فيراباميل غير فعال، ولكن ليس قبل 20 إلى 30 دقيقة من تناول الأخير وبشرط الحفاظ على ديناميكا الدم المستقرة. فعالية البروكيناميد عالية جدًا أيضًا، ولكن من حيث سلامة الاستخدام فهي أدنى بكثير من APT والفيراباميل. لمعرفة طريقة الإعطاء والآثار الجانبية وموانع الاستعمال، راجع قسم "الرجفان الأذيني".

لتخفيف هجمات عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل وعدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل بمشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية ، من الممكن أيضًا استخدام حاصرات بيتا. ومع ذلك، نظرًا للفعالية العالية لـ ATP وفيراباميل، فضلاً عن الاحتمالية العالية للإصابة بانخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب الشديد، يوصى بإعطاء حاصرات بيتا عن طريق الوريد مثل obzidan، ويوصى باستخدام بروبرانولول لتخفيف نوبات عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي المتبادل والنوبات الانتيابية. نادرا ما يتم استخدام عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل بمشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية. الاستخدام الأكثر أمانًا لهذا الغرض هو حاصرات بيتا قصيرة المفعول esmolol (breviblok). يفضل أن يتم إعطاء البروبرانولول عن طريق الوريد بجرعة تصل إلى 0.15 مجم / كجم بمعدل لا يزيد عن 1 مجم / دقيقة تحت مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم.
هو بطلان إدارة حاصرات بيتا في وجود بيانات سابقة عن انسداد الشعب الهوائية، واضطرابات التوصيل AV، ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة. مع قصور القلب المزمن الشديد، انخفاض ضغط الدم الشرياني، وذمة رئوية.

العلاج بالنبض الكهربائي.

مؤشرات العلاج بالنبض الكهربائي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى لتخفيف عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني مع مجمعات QRS الضيقة (عدم انتظام دقات القلب العقدي AV الانتيابي وعدم انتظام دقات القلب AV المتبادل الانتيابي مع مشاركة اتصالات الأذينية البطينية الإضافية) هي علامات سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر) مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 9 0 مم زئبق، صدمة عدم انتظام ضربات القلب، وذمة رئوية)، حدوث نوبة ذبحية شديدة أو إغماء. كقاعدة عامة، طاقة التفريغ من 50 إلى 100 جول كافية.

مؤشرات للدخول إلى المستشفى.
يشار إلى العلاج في المستشفى في حالات عدم انتظام دقات القلب المسجلة حديثًا من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني مع مجمعات QRS الضيقة، في غياب تأثير العلاج الدوائي (في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يتم استخدام دواء واحد فقط لعدم انتظام ضربات القلب)، عندما تنشأ مضاعفات تتطلب العلاج بالنبض الكهربائي، وفي حالات اضطرابات الإيقاع المتكررة في كثير من الأحيان.

رجفان أذيني
الرجفان الأذيني في حد ذاته ليس من عدم انتظام ضربات القلب القاتل المرتبط بارتفاع خطر الوفاة المفاجئة بسبب عدم انتظام ضربات القلب، على عكس عدم انتظام ضربات القلب البطيني. ومع ذلك، هناك استثناء واحد: الرجفان الأذيني في المرضى الذين يعانون من متلازمة WPW الظاهرة يمكن أن يؤدي إلى تسرع بطيني واضح للغاية ويؤدي إلى الرجفان البطيني.

العوامل الرئيسية غير المواتية المرتبطة بالرجفان الأذيني هي:

• خطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري (السكتات الدماغية في المقام الأول) ،
• تطور و (أو) تطور قصور القلب.

بالإضافة إلى ذلك، تلعب نوعية الحياة دورًا مهمًا جدًا للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (القدرة على العمل، والشعور بنبض القلب، والخوف من الموت، ونقص الهواء، وما إلى ذلك)، والذي غالبًا ما يأتي في المقدمة في التقييم الشخصي للمرضى لخطورة المرض. عدم انتظام ضربات القلب والتشخيص للحياة.

هناك استراتيجيتان أساسيتان في علاج مرضى الرجفان الأذيني:

• استعادة إيقاع الجيوب الأنفية باستخدام الأدوية أو تقويم نظم القلب الكهربائي والوقاية اللاحقة من انتكاسة الرجفان الأذيني (التحكم في الإيقاع).
• التحكم في معدل البطين بالاشتراك مع العلاج المضاد للتخثر أو المضاد للصفيحات من أجل الرجفان الأذيني المستمر (التحكم في المعدل).

يعتمد اختيار الإستراتيجية الأكثر عقلانية لكل مريض على عوامل كثيرة، ولا يلعب شكل الرجفان الأذيني دورًا كبيرًا في هذا.

وفقا للمبادئ التوجيهية المشتركة ACC / AHA / ESC لعلاج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، والتي نشرت في عام 2001، يتم تمييز الأشكال التالية من الرجفان الأذيني حاليا. ويختلف هذا التصنيف إلى حد ما عن التصنيف المستخدم سابقًا للجمعية الأوروبية لأمراض القلب.

1. الرجفان الأذيني الذي تم تشخيصه حديثًا. عادة ما يكون هذا هو التشخيص عند أول اتصال للمريض بالطبيب في الحالات التي يتم فيها تسجيل الرجفان الأذيني لأول مرة. وبعد ذلك، يتم تحويل هذا الشكل من التركيز البؤري التلقائي إلى أحد الأشكال التالية.

2. الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني. السمة المميزة الأكثر أهمية لهذا النوع من الرجفان الأذيني هي قدرته على الإنهاء تلقائيًا. في معظم المرضى، تكون مدة عدم انتظام ضربات القلب أقل من 7 أيام (في أغلب الأحيان أقل من 24 ساعة).

استراتيجية العلاج الأكثر شيوعًا للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي هي استعادة إيقاع الجيوب الأنفية متبوعة بالوقاية الدوائية من انتكاسات عدم انتظام ضربات القلب.

من الناحية العملية، من المهم أنه قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يدوم أقل من 48 ساعة، لا يلزم تحضير كامل لمضادات التخثر، ويمكن أن يقتصر العلاج على 5000 وحدة عن طريق الوريد. الهيبارين.

يجب على المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية أن يبدأوا تحضيرًا كاملاً لمضادات التخثر لمدة 3-4 أسابيع باستخدام الوارفارين تحت سيطرة INR (القيمة المستهدفة من 2.0 إلى 3.0) متبوعة بإدارته لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد النجاح. تقويم نظم القلب.

من المهم أن نفهم أنه في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة، يمكن أن تحدث استعادة إيقاع الجيوب الأنفية تلقائيًا (وهي سمة مميزة لهذا النوع من الرجفان الأذيني) خلال الأسبوع الأول من العلاج المضاد للتخثر.

3. شكل مستقر (مستمر، مستمر) من الرجفان الأذيني. السمة المميزة الأكثر أهمية لهذا النوع من الرجفان الأذيني هي عدم قدرته على التوقف تلقائيًا، ولكن يمكن التخلص منه باستخدام الأدوية أو تقويم نظم القلب الكهربائي. بالإضافة إلى ذلك، يتميز الشكل المستقر للرجفان الأذيني بمدة وجود أطول بكثير من الشكل الانتيابي للرجفان الأذيني. المعيار المؤقت للشكل المستقر من الرجفان الأذيني هو مدته لأكثر من 7 أيام (حتى عام أو أكثر).

إذا كان الهدف الاستراتيجي في السابق لدى المرضى الذين يعانون من شكل مستقر من الرجفان الأذيني هو استعادة إيقاع الجيوب الأنفية متبوعًا بمحاولة الوقاية من انتكاسات عدم انتظام ضربات القلب (التحكم في الإيقاع) ، يبدو الآن أنه في فئة معينة من المرضى الذين يعانون من شكل مستقر من الرجفان الأذيني. من الممكن استخدام استراتيجية بديلة - الحفاظ على الرجفان الأذيني مع التحكم في معدل البطين بالاشتراك مع العلاج المضاد للتخثر أو المضاد للصفيحات (التحكم في المعدل).

إذا اختار الطبيب في المرضى الذين يعانون من شكل مستقر من الرجفان الأذيني استراتيجية لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية، فمن الضروري إجراء علاج كامل مضاد للتخثر تحت سيطرة INR (القيمة المستهدفة من 2.0 إلى 3.0)، والتي تشمل 3-4 أسابيع التحضير باستخدام الوارفارين قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية وما لا يقل عن 4 أسابيع من العلاج بالوارفارين بعد تقويم نظم القلب الناجح.

3. الشكل الدائم للرجفان الأذيني. يشمل الشكل الدائم حالات الرجفان الأذيني التي لا يمكن القضاء عليها بالأدوية أو تقويم نظم القلب الكهربائي، بغض النظر عن مدة عدم انتظام ضربات القلب.

الهدف الاستراتيجي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المستمر هو التحكم في معدل البطين بالاشتراك مع العلاج المضاد للتخثر أو المضاد للصفيحات.

ليس هناك شك في أن المعايير الزمنية المستخدمة لتقسيم الرجفان الأذيني إلى أشكال انتيابية ومستمرة هي معايير تعسفية تمامًا. ومع ذلك، فهي مهمة لاتخاذ القرار الصحيح بشأن الحاجة إلى العلاج المضاد للتخثر قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

إن مسألة أي من استراتيجيتي العلاج للرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر: استعادة وصيانة إيقاع الجيوب الأنفية أو التحكم في معدل البطين هي الأفضل - تبدو معقدة للغاية وبعيدة عن الوضوح، على الرغم من حدوث بعض التقدم هنا في السنوات الأخيرة.

من ناحية، يشير المنطق الرسمي والعوامل النذير غير المواتية المرتبطة بالرجفان الأذيني إلى أن الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية من خلال الاستخدام المستمر للأدوية المضادة لاضطراب النظم هو الأفضل. من ناحية أخرى، ليس هناك شك في أن الحفاظ على النظم الجيبي مع الاستخدام المستمر للأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة I A أو I C أو III يرتبط بإمكانية حقيقية لتطوير تأثيرات عدم انتظام ضربات القلب، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب البطيني المميت. في الوقت نفسه، يتطلب الفشل في استعادة والحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية علاجًا ثابتًا مضادًا للتخثر، وهو ما يرتبط بزيادة خطر النزيف والحاجة إلى مراقبة متكررة لمستوى منع تخثر الدم.

وبالتالي، في مرحلة الاتصال الأول مع مريض يعاني من شكل أو آخر من أشكال الرجفان الأذيني، يحتاج طبيب الطوارئ إلى حل العديد من المشكلات المعقدة إلى حد ما:

1. هل يحتاج هذا المريض، من حيث المبدأ، إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية، أم أنه يحتاج إلى تصحيح دوائي لمعدل ضربات القلب البطيني (شكل الرجفان الأذيني، ومدته، وحجم الأذين الأيسر، وتاريخ مضاعفات الانصمام الخثاري، ووجود اضطرابات الكهارل وأمراض الغدة الدرقية).

2. تقييم سلامة استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى: وجود عيوب صمامية في القلب، وآفات عضلة القلب العضوية الشديدة (تصلب القلب بعد الاحتشاء، واعتلال عضلة القلب المتوسع، وتضخم عضلة القلب الشديد)، وأمراض الغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية)، ووجود وشدة قصور القلب المزمن.

3. إذا كان المريض يحتاج إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية، فهل يجب أن يتم ذلك في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، أو يجب أن يتم هذا الإجراء بشكل روتيني في المستشفى بعد الإعداد اللازم.

4. إذا كان المريض يحتاج إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، فمن الضروري اختيار طريقة استعادته: تقويم نظم القلب الدوائي أو الكهربائي.

علاج الرجفان الأذيني قبل دخول المستشفى

يعتمد القرار بشأن الحاجة إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في المقام الأول على مزيج من عاملين: شكل الرجفان الأذيني، ووجود وشدة اضطرابات الدورة الدموية ونقص تروية عضلة القلب.

من الضروري محاولة استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في الحالات التالية:

1. الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني الذي يستمر أقل من 48 ساعة، بغض النظر عن وجود مضاعفات: فشل البطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم الشرياني، وذمة رئوية) أو قصور الشريان التاجي (ألم ذبحي، علامات نقص تروية عضلة القلب على تخطيط القلب).

2. الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة، والشكل المستقر من الرجفان الأذيني، المصحوب بانقباض بطيني شديد (معدل ضربات القلب 150 أو أكثر في الدقيقة) وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد الشديد، يتوافق مع تصنيف كيليب الفئتان الثالثة والرابعة (الوذمة الرئوية السنخية و/أو الصدمة القلبية) أو الصورة السريرية وتخطيط القلب لمتلازمة الشريان التاجي الحادة، مع أو بدون ارتفاع شريحة S-T.

بالنسبة لجميع أشكال الرجفان الأذيني الأخرى المذكورة أدناه والتي تتطلب علاجًا طارئًا، يجب ألا تكون هناك محاولة لاستعادة الإيقاع الجيبي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

1. الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة، مصحوبًا بانقباض بطيني معتدل (أقل من 150 في الدقيقة) وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد إلى حد ما، يتوافق مع فئة كيليب الأولى والثانية (ضيق في التنفس، احتقاني) خمارات رطبة في الأجزاء السفلية من الرئتين، انخفاض ضغط الدم الشرياني المعتدل) أو قصور الشريان التاجي المعتدل الشديد (ألم ذبحي دون وجود علامات على نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب).

2. شكل مستقر (مستمر) من الرجفان الأذيني، مصحوبًا بانقباض بطيني معتدل (أقل من 150 في الدقيقة) وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد إلى حد ما، يتوافق مع صنف كيليب الأول والثاني (ضيق في التنفس، رطوبة احتقانية) خمارات في الأجزاء السفلية من الرئتين، انخفاض ضغط الدم الشرياني المعتدل) أو قصور الشريان التاجي المعتدل الشديد (ألم ذبحي دون وجود علامات على نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب).

3. شكل دائم من الرجفان الأذيني، مصحوبًا بانقباض بطيني سريع وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد بأي شدة أو قصور الشريان التاجي بأي شدة.

في كل هذه الحالات، في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يُنصح بالاقتصار على العلاج الدوائي الذي يهدف إلى تقليل معدل ضربات القلب، وتقليل علامات فشل البطين الأيسر الحاد (تصحيح ضغط الدم، وتخفيف الوذمة الرئوية) وتخفيف الألم، يليه دخول المستشفى المريض.

هناك طريقتان لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في الرجفان الأذيني في مرحلة ما قبل دخول المستشفى: تقويم نظم القلب الدوائي والكهربائي.

يمكن استخدام تقويم نظم القلب قبل دخول المستشفى لتخفيف الرجفان الأذيني غير المصحوب باضطرابات الدورة الدموية وعندما تكون فترة QT المصححة على تخطيط القلب أقل من 450 مللي ثانية.

إذا كانت هناك مؤشرات لتخفيف الرجفان الأذيني في مرحلة ما قبل دخول المستشفى لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدورة الدموية الشديدة (الوذمة الرئوية، الصدمة القلبية)، فيجب استخدام تقويم نظم القلب الكهربائي.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للرجفان الأذيني الذي تم تشخيصه حديثًا.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر أقل من 48 ساعة.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من أجل الرجفان الأذيني المستقر.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للرجفان الأذيني الدائم.

العلاج الدوائي.

لإجراء تقويم نظم القلب الدوائي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، في ترسانة طبيب الطوارئ، لسوء الحظ، لا يوجد سوى دواء واحد ينتمي إلى الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة الأولى - البروكيناميد. لتخفيف الرجفان الأذيني، يتم إعطاء نوفوكايناميد عن طريق الوريد ببطء بجرعة 1000 ملغ على مدى 8-10 دقائق. (10 مل من محلول 10٪، يصل إلى 20 مل بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) مع مراقبة مستمرة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب. عند استعادة إيقاع الجيوب الأنفية، يتم إيقاف إدارة الدواء. نظرًا لإمكانية خفض ضغط الدم، يتم إعطاؤه في وضع أفقي للمريض، باستخدام حقنة محضرة تحتوي على 0.1 ملغ من الفينيلفرين (ميساتون).

في حالة انخفاض ضغط الدم في البداية، يتم أخذ 20-30 ميكروجرام من الميزاتون (فينيليفرين) في حقنة واحدة مع البروكيناميد.

فعالية نوفوكايناميد في تخفيف الرجفان الأذيني الانتيابي في أول 30-60 دقيقة بعد تناوله منخفضة نسبيًا وتبلغ 40-50٪.

تشمل الآثار الجانبية: تأثيرات عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام ضربات القلب البطيني بسبب إطالة فترة QT. تباطؤ التوصيل الأذيني البطيني، والتوصيل داخل البطينات (يحدث في كثير من الأحيان في عضلة القلب التالفة، والذي يتجلى في مخطط كهربية القلب عن طريق توسيع المجمعات البطينية وكتل فرع الحزمة)؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني (بسبب انخفاض قوة تقلصات القلب وتأثيرات توسع الأوعية) ؛ الدوخة، والضعف، واضطرابات الوعي، والاكتئاب، والهذيان، والهلوسة. ردود الفعل التحسسية.

أحد المخاطر المحتملة لاستخدام البروكيناميد لتخفيف الرجفان الأذيني هو إمكانية تحويل الرجفان الأذيني إلى رفرفة أذينية مع معامل توصيل عالي إلى بطينات القلب وتطور انهيار عدم انتظام ضربات القلب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن البروكيناميد، وهو حاصر لقنوات Na+، يسبب تباطؤًا في معدل الإثارة في الأذينين وفي نفس الوقت يزيد من فترة حرانهما الفعالة. وهذا يؤدي إلى حقيقة أن عدد موجات الإثارة المنتشرة في الأذينين يبدأ في الانخفاض تدريجياً، ويمكن تخفيضه مباشرة قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية إلى موجة واحدة، وهو ما يتوافق مع انتقال الرجفان الأذيني إلى الرفرفة الأذينية.

من أجل تجنب مثل هذه المضاعفات أثناء تخفيف الرجفان الأذيني باستخدام البروكيناميد، يوصى بإعطاء 2.5 - 5.0 ملغ من فيراباميل (إيسوبتين) عن طريق الوريد قبل البدء في استخدامه. من ناحية، هذا يجعل من الممكن إبطاء سرعة الإثارة على طول تقاطع AV، وبالتالي، حتى في حالة تحويل الرجفان الأذيني إلى الرفرفة الأذينية، لتجنب الانقباض البطيني الواضح. من ناحية أخرى، في عدد قليل من المرضى، قد يكون فيراباميل نفسه دواء فعال إلى حد ما مضاد لاضطراب النظم لتخفيف الرجفان الأذيني.

موانع استخدام البروكيناميد هي: انخفاض ضغط الدم الشرياني، صدمة قلبية، قصور القلب المزمن. الحصار الجيبي الأذيني والأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة، واضطرابات التوصيل داخل البطينات. إطالة فترة QT ومؤشرات حلقات torsades de pointes في التاريخ. الفشل الكلوي الحاد. الذئبة الحمامية الجهازية؛ فرط الحساسية للدواء.

لا يمكن التوصية بالأميودارون، مع الأخذ في الاعتبار خصوصيات ديناميكياته الدوائية، كوسيلة لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية بسرعة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

ظهر مؤخرًا عقار محلي جديد وفعال للغاية ينتمي إلى الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الدرجة الثالثة - النيبنتان - في ترسانة أدوية تقويم نظم القلب للرجفان الأذيني. الدواء موجود فقط في شكل للإعطاء عن طريق الوريد. فعاليته في تخفيف الرجفان الأذيني الانتيابي في أول 30 إلى 60 دقيقة بعد تناوله تبلغ حوالي 80٪. ومع ذلك، نظرًا لإمكانية تطوير تأثيرات خطيرة على عدم انتظام ضربات القلب مثل عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال من النوع "الدوران"، فإن استخدام النيبنتان ممكن فقط في المستشفيات، وفي وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة للقلب. لا يمكن لأطباء الإسعاف استخدام النيبنتان.
في كثير من الأحيان، في ظل وجود تاكيسيستول وفي غياب مؤشرات لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، من الضروري تحقيق انخفاض في معدل ضربات القلب إلى 60 - 90 في الدقيقة.

الدواء المفضل للتحكم في معدل ضربات القلب هو جليكوسيدات القلب: يتم إعطاء 0.25 ملغ من الديجوكسين (1 مل من محلول 0.025٪) في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد كبلعة بطيئة. يتم تحديد المزيد من التكتيكات في المستشفى.

الآثار الجانبية للديجوكسين (مظاهر التسمم بالديجيتاليس): بطء القلب، كتلة AV، عدم انتظام دقات القلب الأذيني، خارج الانقباض البطيني. فقدان الشهية والغثيان والقيء والإسهال. صداع، دوخة، عدم وضوح الرؤية، إغماء، هياج، نشوة، نعاس، اكتئاب، اضطرابات في النوم، ارتباك.

موانع استخدام الديجوكسين.
1. المطلق: التسمم بالجليكوسيدات. فرط الحساسية للدواء.

2. نسبي: بطء القلب الشديد (تأثير كرونوتروبي سلبي)؛ حصار AV من الدرجة الثانية والثالثة (تأثير مؤثر سلبي) ؛ تضيق التاجي المعزول وبطء القلب الطبيعي أو البطيء (خطر توسع الأذين الأيسر مع تفاقم فشل البطين الأيسر بسبب زيادة الضغط في تجويفه؛ خطر الإصابة بالوذمة الرئوية بسبب زيادة النشاط الانقباضي للبطين الأيمن وزيادة ارتفاع ضغط الدم الرئوي)؛ تضيق تحت الأبهر الضخامي مجهول السبب (إمكانية زيادة انسداد مخرج البطين الأيسر بسبب تصغير الحاجز بين البطينين المتضخم) ؛ الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد (خطر زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، وكذلك احتمال تمزق عضلة القلب أثناء احتشاء عضلة القلب عبر الجدارية بسبب زيادة الضغط في تجويف البطين الأيسر)؛ الرجفان الأذيني على خلفية متلازمة WPW الواضحة (يحسن التوصيل على طول مسارات إضافية، بينما يبطئ في نفس الوقت سرعة الإثارة على طول تقاطع AV، مما يخلق خطر زيادة وتيرة تقلصات البطين وتطور الرجفان البطيني)؛ خارج الانقباض البطيني، عدم انتظام دقات القلب البطيني.

الأدوية التي لا تقل فعالية عن جليكوسيدات القلب في إبطاء معدل ضربات القلب أثناء الرجفان الأذيني هي حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل، ديلتيازيم) وحاصرات بيتا.

العلاج بالنبض الكهربائي.
طاقة التفريغ الأولية هي 100-200 كيلوجول. إذا كانت كفاءة التفريغ 200 كيلوجول، يتم زيادة طاقة التفريغ حتى 360 كيلوجول.

مؤشرات للدخول إلى المستشفى.

الرجفان الأذيني الذي تم تشخيصه حديثًا. شكل الانتيابي من الرجفان الأذيني، غير قابلة لتقويم نظم القلب المخدرات. الشكل الانتيابي من الرجفان الأذيني، المصحوب باضطرابات الدورة الدموية أو نقص تروية عضلة القلب، والذي تمت إدارته بالأدوية أو بمساعدة تقويم نظم القلب الكهربائي؛ شكل مستقر من الرجفان الأذيني لتحديد ما إذا كان من المستحسن استعادة إيقاع الجيوب الأنفية؛ مع تطور مضاعفات العلاج عدم انتظام ضربات القلب. في كثير من الأحيان النوبات المتكررة من الرجفان الأذيني (لاختيار العلاج المضاد لاضطراب النظم). في شكل دائم من الرجفان الأذيني، يشار إلى المستشفى بسبب عدم انتظام دقات القلب المرتفع، وزيادة قصور القلب (لتصحيح العلاج الدوائي).