Болезнь симмондса симптомы. Гипофизарная кахексия

Гипофизарная кахексия (синоним: диэнцефало-гипофизарная кахексия, Симмондса болезнь, пангипопитуитаризм) - это заболевание гипофизарно-диэнцефальной системы с картиной прогрессирующего истощения, преждевременного и гипотрофией полового аппарата в результате резкого снижения функций передней доли . Вызывается различными причинами: травма , опухоль гипофиза и др. Лечение (заместительная ) проводится в условиях стационара.

Гипопитуитаризм (синонимы: болезнь Симмондса, гипофизарная кахексия) - синдром недостаточности передней доли гипофиза. Наиболее частой причиной заболевания является гипофизарная тромбоэмболия на почве сепсиса или некротические поражения на почве тяжелых родов (см. Шихена синдром). Заболевание может вызвать гипофизэктомия или рентгенотерапия области межуточного мозга. Наиболее часто болеют взрослые в возрасте от 20 до 60 лег. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевание могут вызвать опухоль, инфекции, интоксикации, травмы.

В результате поражения гипофизарно-гипоталамической области развивается растущая недостаточность тропных гормонов гипофиза, вследствие чего нарушается трофика и функции других эндокринных желез. В симптомокомплексе преобладают признаки дефицита функции щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез. Если гипофиз не разрушен, а поражены подкорковые центры, регулирующие нервные пути, Которые ведут к нему, наблюдаются вегетативные и обменные поражения.

Недостаточность гипофиза развивается медленно и приобретает хроническое течение. К начальным признакам заболевания следует отнести аменорею у женщин, атрофию яичек и падение влечения и потенции у мужчин. Неуклонно падает вес тела. Исхудание касается подкожножирового слоя лица, потом верхней половины туловища,. бедер. Изменяется трофика кожи, волос, ногтей. Атрофируются мышцы и внутренние органы. Больные отказываются от еды, испытывают отвращение к пище, нередко боли в животе, рвоты, запоры. Выделение желудочного сока понижается, кислотность его падает до 0. У женщин прекращаются менструации, атрофируются матка, яичники, молочные железы. У мужчин атрофируются яички, половой член, наблюдается олигоспермия или азооспермия. Отмечается редкий, слабый пульс, артериальная гипотония, кардиомикрия. Часто головокружение, шум в ушах, коллапсы, обмороки. Снижены сухожильные и зрачковые рефлексы, отмечаются общая слабость, адинамия, сонливость. Весьма характерны физическая и психическая вялость, необычайно быстрая утомляемость, заметно отражающиеся на трудоспособности больных. Могут наблюдаться спутанность сознания, галлюцинации, меланхолия, бред и негативизм.

При опухолях мозга и гипофиза отмечаются признаки повышенного внутричерепного давления, головные боли, рвота, нарушение зрения, изменения со стороны глазного дна. Нарушается обмен: ткани обезвоживаются, отмечается олигурия, быстрое рассасывание отечного волдыря при пробе Макклюра - Олдрича или массивная задержка выпиваемой воды. Основной обмен резко снижен, даже сильнее, чем при гипотиреозе. Гликемия падает до 60-80 мг%, однако не развиваются признаки гипогликемической реакции. У больных сильно повышена чувствительность к инсулину. Уровень холестерина в крови нормален или повышен. Часто наблюдается гипокальциемия. Снижено выделение с мочой 17-кетостероидов и гидрооксистероидов, фолликулостимулирующего гормона. Проба Торна отрицательная. Белковосвязанный йод в крови снижен.

Гипопитуитаризм может сочетаться с несахарным диабетом, гипофизарным карликовым ростом, склеродермией. Он может развиваться в последней стадии акромегалии, гигантизма, несахарного диабета, адипозо-генитально-гипофизарной дистрофии, вызванных опухолью гипофиза, в связи с ее разрушением.

Лечение опухолевых форм оперативное или рентгенологическое. Воспалительные формы лечат антибиотиками, сульфамидами, сифилитическое поражение гипофиза - антилюэтическими средствами.

Необходимо проводить заместительную гормональную терапию, а затем вводить стимулирующий деятельность коры надпочечников адренокортикотропный гормон. Кроме того, следует вводить гликокортикоиды, тиреоидин, андрогены и . В некоторых случаях можно добиться успеха применением 10-25 г кортизона в сутки.

Пища должна содержать достаточное количество белков, углеводов, жиров и витаминов, должна быть высококалорийной. Необходимо вводить в организм анаболизирующие витамины, особенно витамин B12.

Если процесс не вызван опухолью, то указанное лечение может привести к улучшению состояния, особенно если терапия начата достаточно рано.

Профилактика заболевания включает в себя меры по борьбе с возникновением опухолей, инфекционных заболеваний и сосудистых нарушений. Профилактика осложнений заболевания заключается в возможно раннем лечении гипопитуитаризма.

Болезнь Симмондса — это гипофизарная недостаточность, заболевание, при котором характерно чрезмерное истощение больного, преждевременное старение.

Развивается заболевание очень медленно, подвергаются ему в основном женщины детородного возраста, иногда болезнь поражает пожилых женщин. Мужчины очень редко подвергаются этому заболеванию. Патология протекает очень медленно и почти всегда приобретает хроническую форму.

Наиболее распространенными причинами развития синдрома Симмондса являются:

• опухоль передней доли гипофиза ( , как правило, не вовлекается);
• кровоизлияние в гипофиз, развивающееся по причине черепно-мозговой травмы;
• инфекционные поражения и воспалительные процессы головного мозга;
• сифилис;
• туберкулез;
• недостаточность щитовидной и половой желез, а также коры надпочечников;
• киста;
• синусит;
• менингит.

Симптоматические проявления

Симптомы такого заболевания, как болезнь Симмондса целиком и полностью зависят от причины возникновения заболевания. Наиболее характерными симптомами заболевания являются сильная слабость, малое количество или полное отсутствие месячных, резкое снижение массы тела. Очень часто у больного могут наблюдаться сильные болевые ощущения в нижней части живота, кожа становится сухой и сморщенной и очень бледной при этом, волосы становятся сухими и ломкими, на лобке и под мышками волосы полностью исчезают, зубы начинают крошиться, ногти ломаются.

Пациенты с болезнью Симмондса часто испытывают головокружение, обморочные и полуобморочные состояния, судороги, сонливость, у больных могут появиться психические расстройства, разговаривают они тихим голосом. У женщин постепенно пропадает либидо и уменьшается грудь, у мужчин нарушается потенция, внутренние и внешние половые органы постепенно полностью атрофируются.

Часто при таком заболевании, как гипофизарная кахексия нарушается умственная и физическая активность, частичная потеря памяти, депрессия, галлюцинации, повышение внутричерепного давления, снижение остроты зрения, пульс ослабляется, тоны сердца при этом становятся глухими, артериальное давление понижается. Может наблюдаться снижение аппетита, постоянные тошнота и рвота, нередко такое состояние приводит к анорексии. У пациента могут наблюдаться нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, сказывается это тем, что больной постоянно испытывает то запор, то диарею. Внешне больные с синдромом Симмондса-Шеина становятся похожими на стариков: выпадают волосы и зубы, кожа на теле сморщивается, становится бледно-серого цвета, сознание постоянно путается.

Диагностические мероприятия

Диагностируется пангипопитуитаризм достаточно легко, нужно лишь изучить запасы гипофизарных гормонов, для изучения применяются тесты с рилизинг-гормонами. В качестве дополнительных анализов пациентам назначают сдать общий анализ крови и мочи, иногда может потребоваться рентгеноскопия. Во время обследования у больного с синдромом Симмондса-Шеина обычно обнаруживают понижение секреции гонадотропинов, низкая концентрация натрия и хлора в крови.

Лечение заболевания

Терапия больного направлена прежде всего на устранение непосредственной причины заболевания и регенерации дефицита гормонов. Независимо от того, что послужило причиной развития болезни, терапия медицинскими препаратами должна проводиться систематически и в основном на протяжении всей жизни больного. Лечение пациента проходит только в условиях стационара под строгим контролем лечащего врача.

Опухоль, вызвавшая нарушение гипофиза, можно удалить, применяя радикальные методы терапии. Это могут быть: хирургическое вмешательство, лучевая и криотерапия.

Болезнь Симмондса, вызванная инфекционными заболеваниями или воспалительными процессами, лечится при помощи противовоспалительных препаратов. Медикаментозная терапия такого заболевания, как синдром Симмондса-Шеина почти всегда начинается с лечения коры надпочечников. При гипокортинцизме применяются Кортизон, Гидрокортизон, Преднизолон, при необходимости может назначаться Дезоксикортикостерона Ацетат. В последнее время при пангипопитуитаризме стал применяться такой распространенный минералокортикоидный препарат, как Кортинефф. Через 5-6 дней после начала приема кортикостероидов, больному назначается введение тиреоидных гормонов. Обычно назначается синтетический препарат Тироксин. Вводить данный препарат нужно с особой осторожностью, так как у пациентов может быть общая непереносимость тиреоидных гормонов.

Женщинам с недостаточностью половых желез рекомендуется прием Эстрогена или Прогестерона, данные препараты нормализуют менструальную функцию. Мужчинам с такой проблемой необходимо принимать препараты андрогеннного действия, к таким препаратам относится Тестостерон, который способен нормализовать потенцию и либидо.

Необходимо отметить, что при болезни Симмондса, причиной развития которой послужили физические нагрузки, инфекции, стрессовые ситуации, травмы, доза кортикостероидов обычно увеличивается. Важно помнить о том, что в период лечения и после него следует соблюдать строгую диету: богатую витаминами, белками и жирами. Больному противопоказаны сигареты и алкогольная продукция в любом виде. Вся употребляемая пища должна быть в вареном виде или приготовленной на пару. Нельзя употреблять жирную, соленую и острую пищу.

При обнаружении у больного одного или нескольких симптомов синдрома Симмондса необходимо сразу же обратиться к врачу, так как любое промедление может стоить больному жизни. Необходимо отметить, что заниматься самолечением или средствами народной терапии при этом заболевании ни в коем случае нельзя.

Для профилактики болезни Симмондса следует предотвращать возникновение сосудистых и инфекционных заболеваний, образование опухолей, а также нужно вовремя лечить возникающие послеродовые кровотечения, заражение крови, послеродовые травмы и депрессии.

Каков прогноз

Если причиной синдрома Симмондса-Шиена стала опухоль, то прогноз может быть благоприятным только в том случае, если заболевание было своевременно обнаружено, и вовремя проведена вся необходимая терапия. Опухоль растет очень быстро, поэтому даже малейшее промедление неблагоприятно влияет на больного. После того как опухоль удалена, развитие болезни приостанавливается. Зачастую в этом случае у больного может частично восстановиться работа передней части гипофиза. Пациенты, вовремя начавшие лечение такого заболевания, как гипофизарная кахексия могут рассчитывать на благоприятный исход и прожить еще долгие годы. Иногда при правильной терапии, проходящей под контролем специалистов, можно добиться не только улучшения, но и полного излечения от заболевания.

Если же терапия не была проведена своевременно и на должном уровне, то у больного наступает острая , которая впоследствии приводит к смерти пациента. Частота смертельных исходов составляет 25% всех случаев болезни Симмондса.

Болезнь Симмондса (гипоталамо-гипофизарная недостаточность, кахексия гипофизарная) развивается вследствие поражения ядер гипоталамуса, а также функций передней доли гипофиза. В последнее время все реже диагностируется данная патология, однако она представляет серьезную опасность для жизни пациента. Какие же особенности данного заболевания, причины и способы лечения? Рассмотрим их более подробно.

Особенность болезни Симмондса

Впервые заболевание было описано в начале прошлого века врачом Глинским, затем Симмондсоном. Было доказано, что симптомы нарушения проявляются из-за дистрофии гипофиза, когда прекращается выработка .

Позднее Шиен описал особенности патологии, возникающей после тяжелых родов при большой кровопотере и коллапсе. Ученый выяснил, что истощение, исчезновение половых признаков и другие симптомы гипофизарной кахексии зависят от дистрофии гипофиза. Это происходит вследствие кровоизлияний в мозг, кровотечений, воспалительных процессов в женском организме после родов.

Синдром Симмондса-Шиена развивается при гибели более 90% клеток гипофиза (его передней доли), продуцирующих . В большинстве случаев это заболевание выявляют у женщин до 40 лет. Мужской организм менее подвержен развитию патологии.

Болезнь Симмондса обычно протекает в хронической форме и вызывает недостаточность функций (), надпочечников и половых желез. У пациента наблюдается общая слабость, анемия, стремительное истощение, выпадение волос, угасание половых функций, психические расстройства, быстрое старение.

Причины

Болезнь Симмондса (тотальный гипопитуитаризм) может развиться в результате следующих причин:

• Опухолевый процесс в передней доли гипофиза.
• Инфекционные заболевания головного мозга.
• Массивные кровопотери (операционного, желудочного, послеродового, септического и других типов).
• Кровоизлияния в мозг после черепно-мозговой травмы.
• Патологии гипофиза или щитовидной железы.
• Менингоэнцефалит.
• Вирусные инфекции.
• Туберкулез.

Патология также может возникнуть вследствие лучевой терапии, которая проводится для лечения опухоли гипофиза.

Симптомы

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность на ранней стадии сопровождается следующими симптомами:

• Сухость, истончение кожи.
• Остановка роста, поседение и выпадение волос (в т. ч. в зоне лобка и подмышечных впадинах).
• Гиперпигментация кожи на лице.
• Акроцианоз.
• Угасание функции сальных желез.
• Разрушение, а также выпадение зубов.
• Изменение цвета кожи в области сосков и промежности.

При снижении выработки ТТГ развивается гипотиреоз, для которого характерны:

• Снижение частоты сердечных сокращений.
• Понижение АД.
• Апатия.
• Психические нарушения, снижение способностей (умственных), галлюцинации.
• Слабость, чувство зябкости, тремор конечностей.
• Нарушения зрения и слуха.
• Атония желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, запоры.
• Патологические изменения в половой сфере.

Дисфункции половой сферы проявляются атрофией половых органов, снижением либидо, прекращением менструаций, уменьшением размера груди, остановкой эстрогенной активности во влагалищных мазках.

Некоторые признаки болезни Симмондса (истощение, апатия, сбои менструального цикла и т.п.) схожи с симптомами нервной анорексии. Однако нарушения при анорексии наблюдаются в эндокринных железах, тогда как при гипофизарной кахексии отмечаются патологии структуры гипофиза.

Болезнь Симмондса вызывает стремительное старение организма и необратимые процессы его многих органов и систем. Женщина в возрасте 30 лет может иметь вид 60-летней.

Диагностика

Для диагностирования болезни Симмондса эндокринолог, взяв во внимание визуальные признаки недуга, назначает обследование, которое включает:

• Тест с рилизинг-гормонами.
• Анализы биологически жидкостей (крови и мочи).
• Рентгенография черепа.

Или обычно выявляет снижение секреции гонадотропинов, а также массовой доли солей натрия и хлора.

Нередко для уточнения диагноза и определения оптимального курса лечения пациента направляют на консультацию к нейрохирургу, венерологу, фтизиатру.

Лечение

Терапевтические мероприятия для больных с синдромом Симмондса-Шиена направлены на настройку гормонального баланса, а также устранение болезней, которые привели к развитию патологии.

Обычно лечение пациентов с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью проходит в условиях стационара, в палате интенсивной терапии.

В случае, если недуг спровоцирован опухолью, применяют хирургическое ее удаление, лучевую методику или криотерапию.

Противовоспалительные средства показаны, когда причиной заболевания являются воспалительные процессы.

Заместительная терапия включает применение таких медпрепаратов:

• Префизон.
• Кортикотропин.
• Тиреоидин.
• Тиреокомб.
• Трийодтиронин.
• Гонадотропины.
• Половые гормоны.

В течение всего периода гормональной терапии врач держит под контролем концентрацию гормонов в организме пациента.

Усилить действие медикаментов помогает соблюдение специальной диеты. Она предполагает употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирами, а также белками. Рекомендуют расширить рацион овощами, фруктами. Готовить еду лучше щадящими методам (на пару, отваривать, запекать).

Дополнительно назначают поливитаминные комплексы и биодобавки, которые помогают лучшему усвоению гормонов.

Курение и употребление алкоголя во время лечения не рекомендуется.

Прогноз

Успешность лечебных мер при гипоталамо-гипофизарной недостаточности зависит от причин, вызвавших патологию, а также от своевременности обращения в медучреждение.

Без получения квалифицированной врачебной помощи у больного с синдромом Симмондса-Шиена из-за острой надпочечниковой недостаточности может наступить смерть. Поэтому очень важно как можно раньше выявить болезнь и начать лечение.

Полного выздоровления, как правило, добиться не удается. Поэтому лечение болезни показано пациенту на протяжении всей жизни, независимо от первопричины недуга.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) - клинический синдром, развивающийся в результате деструкции аденогипофиза с последующим стойким снижением продукции тропных гормонов и нарушением деятельности периферических эндокринных желез. Одной из форм этой недостаточности является синдром (или болезнь) Симмондса, под которым подразумевают послеродовый септико-эмболический некроз Аг, приводящий к тяжелой кахексии и инволюции органов и тканей.

Этиология. Наиболее частой причиной гипопитуитаризма являются нарушения кровообращения в гипоталамо-гипофизарной области (кровоизлияние, ишемия), развивающиеся после родов, осложненных массивной кровопотерей, тромбоэмболиями, сепсисом. Гипертрофия передней доли гипофиза во время беременности, сменяющаяся ее инволюцией после родов, способствует тому, что все перечисленные осложнения ведут к нарушению кровообращения в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. Повторные и частые беременности и роды как факторы функционального напряжения гипофиза предрасполагают к развитию гипопитуитаризма.
В последние годы гипоталамо-гипофизарную недостаточность у женщин с тяжелым токсикозом во второй половине беременности в ряде случаев связывают с развитием аутоиммунного процесса в гипофизе - лимфоцитарного гипофизита.

Патогенез. В основе патогенеза синдрома Симмондса лежит дефицит тропных гормонов и гормона роста. В зависимости от локализации, обширности и интенсивности деструктивного процесса выпадение или снижение гормонообразования в гипофизе может быть равномерным и полным (пангипопитуитаризм) или частичным, при котором сохраняется продукция одного или нескольких гормонов. В результате наступает вторичная гипофункция надпочечников, щитовидной и половых желез. В редких случаях одновременного вовлечения в патологический процесс задней доли или ножки гипофиза возможно снижение уровня вазоцрессина с развитием несахарного диабета. Следует учитывать, что одновременное снижение содержания АКТГ и кортикостероидов, антагонистичных вазопрессину в отношении водного обмена, может нивелировать, смягчать клинические проявления недостаточности вазопрессина.
Снижение продукции гормона роста с его универсальным влиянием на белковый синтез приводит к прогрессирующей атрофии гладкой и скелетной мускулатуры и внутренних органов (спланхномикрия). Выраженное снижение массы тела наступает примерно у 25% больных. Выпадение продукции пролактина приводит к агалактии. При парциальном гипопитуитаризме наиболее часто страдают гонадотрогшая и соматотррпная функции, значительно реже нарушается продукция АКТГ и ТТГ.

Клиника. Проявления пангипопитуитаризма определяются скоростью развития и объемом (сохранение отдельных тропных функций) деструкции аденогипофиза.
Заболевание встречается значительно чаще (65%) у женщин молодого и среднего возраста (20-40 лет), но известны случаи заболевания и в пожилом, и в более раннем возрасте. Описано развитие синдрома у девочки 12 лет после ювенильного маточного кровотечения.
Больные жалуются на нарастающую общую слабость, апатию, прогрессирующее похудание. Потеря массы тела в среднем составляет 2-6 кг в месяц, но при тяжелом течении может достигать 25-30 кг.
Истощение обычно равномерное, мышцы атрофируются, внутренние органы уменьшаются в объеме. Отеков, как правило, не бывает. Однако выраженное истощение при гапопитуитаризме наблюдается лишь у 25% больных и иногда возникает в конце болезни.
Характерны изменения кожных покровов: истончение и сухость придают коже вид папиросной бумаги, отмечаются сморщивание, шелушение в сочетании с бледно-желтушной, восковидной окраской. Исчезают волосы в подмышечных впадинах и на лобке. Иногда на фоне общей бледности появляются участки грязно-землистой пигментации на лице и в естественных складках кожи, акроцианоз.
В результате снижения синтеза меланина (обусловленного дефицитом МСГ) депигментируются соски и кожа в области промежности.
Потоотделение и секреция сальных желез ослабевают. Развиваются ломкость и выпадение волос, их раннее поседение, декальцинация костей, атрофируется нижняя челюсть, разрушаются и выпадают зубы. Быстро нарастают явления маразма и старческой инволюции.

Уменьшение продукции тиреотропного гормона ведет к быстрому или постепенному развитию гипотиреоза.
Возникают зябкость, сонливость, вялость, адинамия, урежается число сердечных сокращений, артериальное давление снижается. Развиваются атония желудочно-кишечного тракта и запор.
Одно из ведущих мест в клинической симптоматике занимают расстройства половой сферы, вызываемые снижением или полным выпадением гонадотропной регуляции половых желез. Половые нарушения нередко предшествуют появлению всех других симптомов. Утрачивается половое влечение, снижается потенция. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. В вагинальных мазках отсутствуют признаки эстрогенной активности. У женщин прекращаются менструации, молочные железы уменьшаются в объеме. При развитии заболевания после родов характерны агалактия и аменорея (менструации не возобновляются).
Острая аденогипофизарная недостаточность (гипофизарная кома) представляет собой сочетание острой надпочечниковой недостаточности и гипотиреоидной комы.

Диагностика. В типичных случаях диагностика пангапопитуитаризма не представляет затруднений. Появление после осложненных родов или в связи с другой причиной комплекса симптомов недостаточности коры надпочечников, щитовидной и половых желез свидетельствует в пользу гипоталамо-гипофизарной недостаточности. В типичном случае обнаруживается синдром «7 А» (аменорея, агалактия, потеря аксиллярного оволосения, депигментация ареол, алебастровая бледность и гипотрофия кожи, апатия, адинамия).
Частыми лабораторными находками при гипопитуитаризме являются гипохромная и нормохромная анемия, особенно при выраженном гипотиреозе, иногда лейкопения с эозинофилией и лимфоцитозом. Уровень глюкозы в крови низкий. Содержание холестерина в крови повышено.
При гормональном исследовании определяется сочетание низких уровней гормонов периферических эндокринных желез (Т4, тестостерон, эстрадиол, суточная экскреция свободного кортизола с мочой) со сниженными или низкими уровнями тропных гормонов и ГР.
Для уточнения резервов гипофизарных гормонов показаны стимулирующие тесты с рилизинг-гормонами (тиролиберином, гонадотропин-рилизинг-гормоном).
Дифференциальная диагностика. Целый ряд заболеваний, приводящих к похуданию (злокачественные опухоли, туберкулез, энтероколиты, спру и спру-подобные синдромы, порфириновая и болезнь и др.), необходимо дифференцировать от гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Однако истощение при этих заболеваниях развивается постепенно, является исходом болезни, а не ее доминирующим проявлением. Выраженность анемии иногда дает основание для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови. Гипогликемические состояния при гипопитуитаризме могут симулировать органический гиперинсулинизм (инсулиному).

В клинической практике наиболее актуально дифференцировать гипофизарную кахексию от истощения в результате психогенной анорексии, возникающей у молодых девушек в связи с психотравматической конфликтной ситуацией. Отказ от еды, иногда чередующийся с приступами булимии, сопровождается при психогенной анорексии нарушением или исчезновением менструации, наступающим еще до развития выраженного истощения. Решающим в дифференциальной диагностике является анамнез, сохранение физической, интеллектуальной и иногда даже творческой активности при крайней степени истощения, сохранность вторичных половых признаков в сочетании с глубокой атрофией половых органов и склонностью к гипертрихозу. Уровень тропных гормонов гипофиза может быть нормальным, несколько повышенным или несколько сниженным. Однако определяется их нормальный выброс в стимулирующих гормональных тестах, что подчеркивает функциональный характер гормональной недостаточности при нервной анорексии.

Лечение. При пангипопитуитаризме лечение должно быть направлено на возмещение гормональной недостаточности и, если возможно, на устранение причины заболевания. Заместительную гормональную терапию начинают с компенсации вторичного гипокортицизма препаратами кортикостероидов. Назначение тиреоидных гормонов до компенсации гипокортицизма может привести к развитию острой надпочечниковой недостаточности. В назначении минералокортикоидов необходимости, как правило, нет.
Недостаточность половых желез компенсируется с помощью эстрогенов и прогестинов у женщин, препаратов андрогенного действия - у мужчин, позже назначаются гонадотропины.
Тиреоидная недостаточность устраняется препаратами тиреоидных гормонов. В связи с нарушением соматотропной функции больным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью показано назначение гормона роста. Лечение при гапопитуитарной коме аналогично лечению при острой надпочечниковой недостаточности.

Клинические формы тотальной недостаточности гипофиза известны в литературе как гипофизарная кахексия, пангипопитуитаризм, послеродовой гипопитуитаризм Шихана, болезнь Симмондса - Глинского и т. д.

Заболевание характеризуется снижением всех тропных функций гипофиза с вторичной недостаточностью щитовидной, половых желез и коры надпочечников.

Причиной патологии могут быть опухоли гипоталамо-гипофизарной области, нейроинфекции, туберкулез, последствия облучения диэнцефальной области. X. Шихан в 1939 г. описал особую клиническую форму пангипопитуитаризма. Возникает она после родов или абортов, сопровождавшихся тяжелыми токсикозами, большой кровопотерей, шоком, в результате которых образуются спазмы, тромбозы или эмболии портальных сосудов гипофиза с последующим некрозом передней доли. По данным автора (1961, 1965), разрушение половины ткани аденогипофиза может протекать бессимптомно. При гибели 2/3 железистой ткани появляются клинические симптомы, а в случаях субтотального или тотального некроза развивается тяжелая форма заболевания. В патологический процесс может быть вовлечена и гипоталамическая область. При этом страдает секреция соответствующих релизинг-гормонов, а клиническая картина характеризуется сопутствующими нарушениями гипоталамической области (несахарный диабет, вегетативные расстройства, обменные нарушения).

Болезнь Симмондса

Болезнь Симмондса характеризуется прогрессирующим истощением, на фоне которого развиваются признаки гипокортицизма (гипотония, адинамия, анорексия), гипотиреоза (сухость кожи, зябкость, старческий вид, психическая заторможенность) и гипогонадотропизма (гипоменструальный синдром или вторичная аменорея, снижение полового чувства, выпадение волос в подмышечной и лобковой областях). В молодом возрасте из-за недостатка СТГ замедляются рост и процессы окостенения. Расстройства питания ведут к развитию авитаминозов, анемии. Больные неустойчивы к инфекциям, в стрессовых ситуациях легко впадают в состояние гипопитуитарной комы в результате острой недостаточности функции коры надпочечников.

Классическая форма болезни Симмондса встречается очень редко и в большинстве случаев обусловлена опухолью мозга. Значительно чаще развивается синдром Шихана. Он может протекать с выраженной симптоматикой или стерто. Одним из ранних признаков синдрома Шихана является гипо- или агалактия в послеродовом периоде. Менструальный цикл длительно не восстанавливается (вторичная аменорея) или наблюдаются редкие скудные кровянистые выделения. В ранних стадиях заболевания общее состояние нарушено мало. Больные жалуются на слабость, головокружение, обмороки, повышенную чувствительность к холоду, ломкость волос, похудание. Артериальное давление и температура понижены, грудные железы атрофируются. При гинекологическом обследовании выявляют атрофические изменения: выпадение волос на лобке, депигментацию половых губ, уменьшение размеров матки. Тесты функциональной диагностики указывают на отсутствие циклических изменений - монофазная базальная температура, атрофический тип мазка, симптомы «зрачка» и кристаллизации слизи отсутствуют или слабо выражены. Биопсия эндометрия выявляет атрофию или слабую пролиферацию.

Эндокринологические исследования указывают на снижение гипофизарной стимуляции и гипофункцию периферических желез. Экскреция гонадотропинов, 17-КС и 17-ОКС значительно снижена. Реакция коры надпочечников на АКТГ в начальный период заболевания снижена, через 2-3 года может отсутствовать совсем. Проба с метопироном свидетельствует о снижении резервов аденогипофиза. Основной обмен понижен. Исследование тиреотропной функции пробой с ТТГ в начале заболевания указывает на стимуляцию щитовидной железы, позднее вследствие ее атрофии реакция отсутствует.

Диагноз гипопитуитаризма ставят на основании аменореи и агалактии, развившихся после патологической беременности или родов и сопутствующей плюригландулярной недостаточности. Раньше всего обычно появляются нарушения гонадотропной функции, гипокортицизм развивается позднее и в более тяжелых случаях.

Дифференцируют болезнь Симмондса и синдром Шихана с первичной недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона), первичным гипотиреозом, нервной анорексией и опухолью гипоталамо-гипофизарной области.

Для болезни Аддисона характерны гиперпигментация, отрицательные пробы с АКТГ и Торна, часто положительные туберкулиновые реакции. Функции половых и щитовидной желез нарушаются мало.

При первичном гипотиреозе проба с тиреотропным гормоном всегда отрицательна (захват и уровень белковосвязанного йода не изменяются), наблюдаются высокая гиперхолестеринемия, микседематозные отеки и кожные изменения.

Нервная анорексия встречается у женщин с астенизированной психикой и появляется обычно в результате эмоционально-сексуальных конфликтов. Отсутствие аппетита или отвращение к пище связано с повреждением гипоталамических центров. При анорексии нервной этиологии трудоспособность долго сохраняется, не нарушена.

Во всех случаях гипопитуитаризма необходимо специальное обследование для исключения опухоли супраселлярной области (исследование глазного дна, боковых полей зрения, рентгенография турецкого седла и другие методы).

Лечение пангипопитуитаризма должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию вызвавших его причин - удаление или лучевая терапия опухоли, противовоспалительные мероприятия при менингоэнцефалитах, предупреждение и лечение токсикозов беременных, интенсивная борьба с родовым шоком,сепсисом.

Лечение развившегося заболевания проводят комплексно, замещая недостающие эндокринные функции кортикостероидами, андрогенами, эстрогенами и тиреоидными гормонами, учитывая их влияние друг на друга. Препараты щитовидной железы полезно сочетать с кортикостероидами. При совместном применении кортикостероидов и эстрогенов дозы кортикостероидов следует снизить. В начале заболевания назначают кортизон по 12,5-50 мг, по 5-10 мг, тиреоидин по 0,005-0,01 г в день, тестостерона пропионата по 10-25 мг 1-2 раза в неделю. Лечение проводят длительно месячными курсами с такими же интервалами. Для лечения вторичной аменореи применяют несколько курсов циклической по обычным схемам. После восстановления функции половых желез переходят к стимулирующей терапии кломифеном и хориогонином или прогестероном. При отсутствии эффекта (упорная ановуляция) переходят на менопаузальный гонадотропин и хориогонин (схемы приведены в разделе о лечении гипофизарного нанизма). В случаях, поддающихся терапии, улучшение наступает уже после 6-12 месяцев лечения.

Периодически в комплекс лечения подключают стимуляцию и других тропных функций. С этой целью назначают тиреотроп-ный гормон по 50 ЕД через день в течение 10 дней, АКТГ по 20-40 ЕД через день в течение 10-20 дней. Перерывы между курсами тропных гормонов не должны быть меньше 1 месяца во избежание выработки антигормонов и снижения чувствительности периферических половых желез.

Большое значение имеет питание больных. Пища должна быть высококалорийной, с большим содержанием витаминов А, В, С, D, Е.

При операциях, инфекционных заболеваниях необходимо обеспечить достаточное количество глюкокортикоидов, так как больные с гипопитуитаризмом легко впадают в коматозное состояние.

Болезнь Иценко - Кушинга

Н. М. Иценко (1925) впервые описал ее клиническую картину и указал на этиологическую роль первичного поражения гипоталамической области. В дальнейшем Gushing (1932), выявивший при этой форме патологии большую частоту базофильных аденом гипофиза, связал возникновение заболевания с гиперпродукцией АКТГ, что и считал причиной развивающихся обменно-эндокринных нарушений. До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе этого симптомокомплекса. Некоторые исследователи (В. Г. Баранов, 1966, и др.) рассматривают его как один из вариантов синдрома, развивающегося на почве гиперкортицизма любой этиологии, гипофизарной и внегипофизарной. Большинство отечественных авторов включают в понятие болезни Иценко - Кушинга только те заболевания, в основе которых лежит первичное поражение гипоталамуса с последующим вовлечением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников (П. М. Иценко, 1924; Е. А. Васюкова, 1949; В. А. Краков, 1963; Е. И. Тараканов, 1968).

Следует отметить, что симптомокомплекс, сходный с болезнью Иценко - Кушинга, может развиваться и при заболеваниях периферических эндокринных желез (надпочечников, яичников, вилочковой железы). Большое количество АКТГ-активных субстанций выделяется также и при некоторых формах рака легкого. В отличие от болезни Иценко - Кушинга проявления внегипоталамо-гипофизарного гиперкортицизма при первичных заболеваниях этих органов объединяют в понятие синдрома Иценко - Кушинга.

Причина болезни окончательно не выяснена. Удалось установить этиологическое значение инфекционных поражений мозга, распространяющихся на гипоталамус (вирусные, тифозные заболевания, сепсис, ревматизм), травм с вовлечением стволовой части мозга и гипоталамуса, опухолей III желудочка и др. (Е. И. Тараканов, 1968). Предполагают, что гиперпродукция АКТГ является результатом нарушения нейросекреторной деятельности ядер гипоталамуса, в частности усиленного выделения кортикотропинреализующего фактора. Одновременно происходит снижение или блокада гонадотропной и тиреотропной функции гипоталамуса, что отражается на снижении соответствующей активности аденогипофиза. Вторичный гиперкортицизм на почве повышенной АКТГ-активности гипофиза является наиболее частым патогенетическим механизмом развития болезни Иценко - Кушинга. Случаи заболевания с нормальным или незначительным содержанием кортикостероидов в крови и моче получили следующее объяснение. Установлено, что четвертая часть гидрокортизона, секретируемого корой надпочечников, нейтрализуется в эритроцитах, а из оставшегося количества 90-95% связано с белком плазмы - транскортином. Если связывающая активность транскортина снижается, увеличивается доля биологически активного гидрокортизона, за счет которого развиваются клинические проявления гиперкортицизма (Н. А. Юдаев и соавт., 1966).

Болезнь Иценко - Кушинга обычно поражает женщин в возрасте 20-40 лет, однако бывают случаи заболевания у детей и у пожилых лиц. Часто встречаются малосимптомные, стертые варианты.

Начало заболевания не характерно. Появляются жалобы на головные боли, слабость, боли в конечностях, вегетативные нарушения. Очень ранним симптомом является значительное увеличение массы с характерным распределением жира и нарушение половой функции. Жир откладывается преимущественно на лице, шее, туловище, конечности остаются тонкими, худыми. В пубертатном возрасте ожирение может быть равномерным, но почти постоянно отмечается замедление роста. Это объясняется катаболическим действием избытка глюкокортикоидов - снижением синтеза белка из аминокислот и повышением образования углеводов. В детском возрасте наблюдается ложное - появляются вторичные половые признаки при недоразвитых гениталиях. Наступление менструаций задерживается, а если они были, то возникает .

У взрослых женщин ранние нарушения половой функции выражаются в развитии стойкой аменореи или гипоменструального синдрома, бесплодия. Матка становится гипотрофичной, в яичниках часто происходит кистозное перерождение. Циклические процессы в слизистой оболочке влагалища и матки прекращаются, появляются признаки длительно существующей пролиферативной фазы. Под влиянием лечения или при ремиссиях циклические процессы восстанавливаются, может наступить беременность. Клиника развитой формы заболевания характеризуется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, кожи и скелета. Постоянный симптом - повышение кровяного давления, вследствие чего рано возникает кардиосклероз, нефросклероз, патология сетчатки. При осмотре больных на груди, животе видны фиолетовые или багровые стрии, кожа сухая, лицо багрово-цианотичное. Часто наблюдаются гирсутизм, выпадение волос, фурункулез.

Рентгенологические исследования выявляют в позвоночнике и черепе общий остеопороз и деминерализацию костей, что связывают с нарушением синтеза белков. У половины больных отмечают стероидный диабет, близкий к диабету при длительной кортизонотерапии. Клинико-лабораторные исследования обнаруживают гиперхолестеринемию, снижение альбумино-глобулинового индекса, в тяжелых случаях - гипокалиемию, повышение потерь калия с мочой.

Большое диагностическое значение имеют гормональные исследования. Для заболевания характерно значительное увеличение экскреции 17-ОКС при нормальном или умеренно повышенном выделении 17-КС.

Болезнь Иценко - Кушинга необходимо дифференцировать с внегипофизарно-гипоталамическим гиперкортицизмом, в частности, гиперплазией или опухолью коры надпочечников или яичников. Для этого используют пробу с дексаметазоном на подавление коры надпочечников. Трехдневное применение дексаметазона (по 0,5 мг 4 раза в сутки) у здоровых людей снижает выделение 17-ОКС до 2,5 мг/сут. При гиперплазии коры надпочечников снижение экскреции 17-ОКС наполовину от первоначального уровня наступает только при дозе 8 мг (по 2 мг 4 раза в сутки). При опухолях коры надпочечников (кортикоетеромах) эта доза не подавляет повышенную экскрецию 17-ОКС. Подозрение на опухоль вызывают быстрое прогрессирование явлений синдрома Иценко-Кушинга, резко повышенная экскреция 17-ОКС и 17-КС, а также результаты ретропневмоперитонеума и внутривенной урографии.

Может наступить и на почве гиперпродукции андрогенов яичником при , арренобластоме. Для дифференцирования используют данные влагалищного исследования, пневмоперитонеума и гормональных исследований. Для яичниковой гиперандрогении характерна нормальная или незначительно повышенная экскреция 17-КС. При фракционном исследовании выявляют повышенное содержание метаболитов яичникового происхождения (андростерон, этиохо-ланолон). Проба с хорионическим гонадотропином положительна (Ю. А. Крупко-Болыпова и соавт., 1968), проба с дексаметазоном отрицательна.

Дифференциальная диагностика с надпочечно-половым синдромом описана в соответствующем разделе.

Ожирение, гирсутизм и диабет наблюдаются и при очень редко встречающемся синдроме Морганьи - Мореля - Стюарда, патогномоничным признаком которого является гиперостоз лобной кости. Предполагают, что в основе этого заболевания лежит недостаточность щитовидной железы и компенсаторная гиперфункция коры надпочечников или тотальная гиперсекреция клеток передней доли гипофиза.

Лечение болезни Иценко - Кушинга проводится в эндокринологических учреждениях. Основной метод - рентгенооблучение гипоталамо-гипофизарной области и удаление одного или обоих надпочечников. Двустороннюю адреналэктомию проводят двухмоментно, с интервалом в 1 месяц, оставляя не более 10% ткани надпочечников (О. В. Николаев, 1965, 1966). Гормонотерапия при болезни Иценко - Кушинга имеет вспомогательное значение. Средние дозы эстрогенов способствуют восстановлению менструальной функции, но не снижают гиперфункцию коры надпочечников. Для лечения остеопороза применяют анаболические стероиды, витамин D. Гипертрихоз лечат рентгеновским методом или устраняют путем депиляции. Если под влиянием лечения менструальная функция восстановилась и наступила беременность, то ее продолжение и роды могут быть разрешены только при строгом контроле и профилактике острого гипокортицизма.

Яичниковая аменорея

Эта форма патологии наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохраненной функции гипофиза. Встречается она в 40-50% всех случаев аменорей (К. Н. Жмакин, 1966). В основе лежит полное или частичное отсутствие гормональной активности яичников. Клиническая картина заболевания зависит от времени появления и степени выраженности яичниковой недостаточности. В случаях врожденных дефектов или повреждения яичников в детском или пубертатном возрасте возникает первичная аменорея, которая сопровождается различными нарушениями сомато-по-лового развития и половой дифференцировки. Повреждения, наступившие после полового созревания, вызывают вторичную аменорею и не приводят к изменениям фенотипа. Если функция яичников частично сохраняется, периоды аменореи могут сменяться гипоменструальным синдромом или дисфункциональными кровотечениями.

Вторичная яичниковая аменорея, как правило, имеет гипо-гормональный характер и сопровождается резким снижением уровня обоих половых гормонов.

Врожденные формы первичной аменореи чаще всего являются результатом хромосомных аномалий.

Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад - проявляется в виде синдрома Шерешевского - Тернера, чистой и смешанной форм дисгенезии. Каждой из этих форм свойственны определенные особенности соматического развития, но всем им присуще резкое недоразвитие половых признаков (Eberle и соавт., 1973). Синдром Шерешевского - Тернера, известный также как синдром Тернера, Бонневи - Ульриха, типичная форма дисгенезии, описан Н. А. Шерешевским (1925) и Тернером (1938). Встречается он в 2-4 случаях на 1000 новорожденных. В его основе лежит врожденное нарушение сомато-половой дифференцировки в результате отсутствия одной Х-хромосомы. у таких больных отрицательный. Помимо характерного кариотипа ХО встречаются больные с «мозаикой» ХО/ХХ, ХО/ХХХ и др. Процент полового хроматина у них связан с величиной аберрантного клона ХО. Так, при кариотипе ХО/ХХ половой хроматин иногда можно выявить в 20% клеток. Причина заболевания неизвестна.

Основные жалобы больных - недоразвитие половых признаков и аменорея. В типичных случаях, помимо гипогенитализма, обращает на себя внимание ряд характерных соматических дефектов: низкий рост (120-130 см), низко посаженная голова, короткая шея «сфинкса» с крыловидными кожными складками по бокам, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски, неразвитые грудные железы. Часто наблюдаются костные аномалии в виде вальгусных суставов, синдактилии, полидактилии, деформации позвоночника, и пороки развития внутренних органов - сердечно-сосудистой системы (незаращение боталлова протока, каорктация аорты), мочевыделительной (раздвоение мочеточников, отсутствие почки), глазные дефекты.

Признаки полового недоразвития выражены резко. Внешний вид гениталий приближается к женскому, но половые губы и матка недоразвиты, оволосение скудное. Умственное развитие больных нормальное, сексуальная ориентировка женская.

Гормональные исследования указывают на значительное повышение экскреции гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов. Выделение 17-КС и 17-ОКС нормально. Цитогормональные исследования выявляют понижение или отсутствие эстрогенного воздействия. Основной обмен нормальный или незначительно снижен, количество белоксвязывающего йода - в норме. Поглощение ускорено.

Диагноз заболевания при типичных проявлениях нетруден. В некоторых случаях при «мозаике» XO/XY может наблюдаться гипертрофия клитора, что напоминает проявления адрено-гени-тального синдрома. Однако для него характерен положительный половой хроматин и высокое выделение 17-КС. Для карликовости на почве гипофизарной недостаточности свойственно правильное телосложение, гипотиреоз и низкий уровень экскреции гонадотропинов.

Очень редко встречающаяся чистая форма дисгенезии гонад, которую выделили как самостоятельную нозологическую единицу Hoffenberger и Jackson (1957), характеризуется недоразвитием половой системы без соматических аномалий, свойственных синдрому Шерешевского - Тернера. Описано всего около 100 случаев этой патологии. Больные имеют чаще всего мужской генотип 46/XY и отрицательный половой хроматин, реже - нормальный женский генотип. Причина развития женских наружных половых органов при мужском генотипе до настоящего времени не выяснена. Заболевание может ничем не проявляться до тех пор, пока недоразвитие половых органов и первичная аменорея не обращают на себя внимания больных или родственников. Больные имеют типичный женский облик, нормальный рост, несколько евнухоидные пропорции тела. Дефектов соматического развития и аномалий внутренних органов нет. Оволосение тела по женскому типу, но скудное, грудные железы не развиты, наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Гормональные показатели свидетельствуют о снижении экскреции эстрогенов и гиперсекреции гонадотропинов, нормальной функции коры надпочечников и щитовидной железы.

Чистую дисгенезию гонад иногда приходится дифференцировать с гипофизарным гигантизмом (см. выше). Очень важными диагностическими данными являются тип полового хроматина и кариологические признаки.

Из ткани гонад иногда развиваются гормональноактивные опухоли, дисгерминомы, что сопровождается маскулинизацией. В этих случаях показано хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием опухоли.

Еще реже встречается смешанная форма дисгенезии гонад, описанная Johval (1964). Заболевание характеризуется полиморфизмом. Встречаются больные как с соматическими дефектами и хромосомной «мозаикой» XO/XY, так и без типичных аномалий, нормального роста и с генотипом XY. Половой хроматин отрицательный, наружные половые органы женские, но резко недоразвиты. При биопсии в гонадах с одной стороны выявляют элементы яичника, с другой - яичка. Фолликулы не пролиферируют, часто развиваются опухоли гонад. Эстрогены и 17-КС выделяются на уровне, характерном для мужчин.

Лечение дисгенезии гонад зависит от возраста и формы заболевания. В пубертатном периоде при отставании в росте применяют препараты щитовидной железы (тиреоидин по 0,001 раза в день), анаболические стероиды (неробол 0,1 мг/кг, ретаболил по 25-50 мг 1 раз в месяц и др.). применяют после 18 лет, так как в более раннем возрасте они замедляют рост. Гормональное лечение должно быть направлено в сторону усиления феминизации. В первые 6-12 месяцев лечения назначают большие дозы эстрогенов (стильбэстрол по 2-мг/сут, микрофоллин по 0,05-0,1 мг/сут, эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут) на протяжении 20 дней с 10-дневными перерывами. Эстрогенами усиливают развитие грудных желез, можно также добиться менструальноподобного кровотечения, после чего переходят на циклическую терапию меньшими дозами, с постепенным снижением на 25-50%. Рекомендуют сочетать эстрогены с тиреоидными препаратами и фолиевой кислотой (Е. Тетер, 1968), а введение прогестерона дополняют витамином Е (10-30 мг/сут). Циклическую терапию следует проводить не более 2-3 месяцев подряд, затем нужно делать месячный перерыв. Наличие опухолей является показанием к оперативному лечению. Необходимо удалять обе гонады, так как возможны рецидивы. Генеративная функция исключается, о чем следует ставить в известность больных.