Бредовая деперсонализация (варианты, динамика, коморбидность). «Меня как бы нет»: что такое деперсонализация

И характеризуется тем, что человек перестает осознавать себя, как целостную личность, которая словно разделяется на две части: наблюдающую и действующую. Человеку кажется, что он смотрит сам на себя “со стороны ”.

Наш герой растерян и смотрит на собственные руки, так как будто они ему не принадлежат, и он не знает, что с ними делать.
Позади него находится тень части его сознания. Эта тень все видит, слышит, знает и понимает, однако сделать ничего сама не может. Она не может передать сигнал своему телу для того, чтобы управлять им, а может только пассивно наблюдать за тем, что с ним происходит. А тело ощущает панику из-за того, что не знает, как правильно собой управлять. Оно чувствует себя потерянным, не знает, как ему сориентироваться, плохо понимает направление движения, так как эмоциональная и сенсорная чувствительность заблокированы.

В отличие от диссоциативного расстройства идентичности, при деперсонализиции не образуется нескольких отдельных личностей, которые активизируются в разное время. Человеку кажется, что его собственный голос, его мысли, чувства и тело принадлежат кому-то другому. Наблюдающая часть видит то, что происходит с телом, но не может им полноценно управлять.

Люди с синдромом деперсонализации перестают испытывать яркие эмоции, а чувства становятся приглушенными. Они практически не ощущают ни радости, ни злости, ни веселья, ни страха, ни горя. Их преследует ощущение отчуждённости, неестественности, собственных движений и поступков. У таких людей практически не меняется настроение, – оно не бывает ни плохим, ни хорошим. Вследствие притупления чувствительности утрачивается эмоциональные связи с окружающими миром, так как такой человек становится не способным к сочувствию и сопереживанию, а также теряет эмоциональный интерес к тому, что происходит с другими людьми. Они слабо реагируют на какие-то неприятности в своей жизни и ведут себя так, словно присутствуют где-то в другом измерении.

Часто деперсонализация сопровождается синдромом дереализации , при котором снижается сенсорная чувствительность, и окружающий мир для человека становится серым и неинтересным. Человек ощущает себя, как будто в тумане или во сне, или так как будто снимают какой-то фильм, и всё это происходит как бы и не с ним. Звуки воспринимаются, как приглушенные, краски блеклыми, еда безвкусная, притупляется боль, ощущения от предметов либо отсутствуют, либо становятся совершенно иными. Вследствие этого обстановка вокруг начинает казаться совершенно незнакомой и впервые увиденной, появляется ощущение замедленного течения или полной остановки времени. В таком состоянии человек начинает бояться потерять ориентировку в пространстве.

Основной конфликт при синдроме деперсонализаци - дереализации заключается в расщеплении сознания из-за заблокированной чувствительности. Ведь, именно, чувства и ощущения помогают нам адаптироваться к окружающему миру и осознавать свои потребности. ​

Интервью: Александра Савина

Синдром деперсонализации-дереализации - это на самом деле комбинация двух разных симптомов - деперсонализации и дереализации, - просто зачастую они проявляются вместе. При деперсонализации человеку кажется незнакомым собственное тело, он воспринимает себя как будто со стороны, как другого человека. При дереализации меняется восприятие окружающего мира: происходящее кажется нереальным, человек отстраняется от того, что его окружает. Такое расстройство может быть симптомом другой болезни, например депрессии или ПТСР, а может возникать самостоятельно.

Это достаточно распространённый, но малоизвестный синдром - по данным исследований Великобритании и США, с ним сталкиваются до 2 % населения, но многим долгое время не могут поставить верный диагноз. Мы поговорили с Валерией Копировской, у которой диагностировали синдром деперсонализации-дереализации, проявившийся из-за депрессии.

В 2012 году я окончила школу и поступила в институт, параллельно старалась работать. Уже следующим летом я бросила учёбу: хотелось изменить жизнь и зарабатывать самостоятельно. Чтобы отвлечься и составить план действий, я решила отправиться в Летнюю школу «Русского репортёра». Ещё по дороге туда у меня начали сами собой катиться слёзы, я никак не могла остановиться. На третью ночь я проснулась от сильного ощущения тревоги и страха и так и не смогла их побороть. Это состояние меня очень пугало, и вдали от дома оно быстро ухудшалось - спустя неделю я решила уехать. Я не сразу рассказала окружающим о происходящем, чем, мне кажется, только усугубила ситуацию.

Я решила поступить в другой вуз и выбрала не самый лёгкий вариант - НИУ ВШЭ. Тогда же я захотела срочно выйти на работу, чтобы максимально отвлечься от своего состояния. Мне казалось, что это лучший способ восстановиться, но депрессия - коварная штука: спорт, друзья, помощь другим - это важно, но без сопутствующего лечения едва ли работает.

В ноябре работать становилось всё тяжелее и я уволилась. Уже тогда я начала вести себя импульсивно: не доводила дела, пусть и самые незначительные, до конца. Например, меня приглашали на собеседование, а я в последний день отказывалась - думала, что поищу что-нибудь ещё или продолжу готовиться к экзаменам. Да, все мы иногда не завершаем начатое, но тогда всё было по-другому: я постоянно ощущала внутренний дискомфорт и совсем не могла принимать решения.

У человека искажается картина мира: он становится «плоским», бесцветным, эмоции тускнеют

Главная сложность была в том, что мою проблему не воспринимали всерьёз. Друзья считали, что у меня просто слишком много свободного времени, говорили, что мне нужно работать, учиться, ставить высокие цели. Первым, кто решил отправить меня к специалисту, был мой дедушка. Среди моих родственников есть психотерапевт, он диагностировал мне невротическую депрессию. Его метод лечения - эриксоновский гипноз - многие считают ненаучным, но, тем не менее, мы его использовали. В первые сеансы я ощущала себя очень странно - погружалась в какие-то сны, образы, будто бы в другое измерение. На третьем приёме мне стало нехорошо, и я потеряла сознание. Тогда мы решили, что будем заниматься только психотерапией. Не знаю, в каком именно методе работал этот специалист, но вскоре я поняла, что мне он не подходит и что-то идёт не так.

Спустя два месяца стало хуже. Я чувствовала, что мой разум работает не так, как раньше: мысли скачут, спонтанно возникают какие-то образы - проще всего сравнить это с состоянием полусна. Я постоянно ощущала, что всё вокруг меня нереально. При деперсонализации у человека искажается картина окружающего мира: он становится «плоским», бесцветным, как будто стоит блок на эмоции - ощущения тускнеют, не удаётся испытывать всю гамму чувств к людям. Восприятие себя и окружающих тоже начало меняться, и это пугало меня ещё сильнее, я заподозрила у себя шизофрению. Я начала активно искать в интернете, что это за странные ощущения, и постоянно натыкалась на одни и те же слова: «деперсонализация» и «дереализация». Но даже в таком состоянии я понимала, что делать выводы самой не лучшая затея.

Психотерапевт отправил меня к знакомому психиатру - сама того не подозревая, я попала на приём к одному из лучших специалистов в стране. Им оказалась дружелюбная женщина, которой мне сразу захотелось всё рассказать. От неё, уже официально, я услышала о синдроме деперсонализации-дереализации. У меня, безусловно, была депрессия, но она перешла в «осложнённую» стадию, при которой проявляются и эти симптомы. Врач прописала сильные лекарства, но успокоила: начинать фармакотерапию нужно плавно, постепенно повышая дозы. Лечение дало сильные побочные эффекты: тахикардию, тремор, повышенную тревожность. Никому не сказав, спустя две недели я забросила его и стала искать что-то новое - типичная ошибка тех, кому диагностируют расстройство.

Но мне повезло: я нашла в соцсетях группы о людях с синдромом деперсонализации-дереализации. Однажды мне написал один из их участников, с которым у меня были общие знакомые, и предложил помочь. Он посоветовал мне обратиться к врачу, который специализируется на этом расстройстве и помог ему справиться с ним. Было одно «но»: он мог консультировать только по скайпу, поскольку жил в Израиле. Это было неожиданно и рискованно - но я была готова рискнуть.

Мы начали общаться по скайпу и первым делом подобрали другую схему лечения: в ней было новое лекарство, нормотимик, о котором до этого в России мне не сказал ни один врач. За границей оно считается золотым стандартом для работы с деперсонализацией-дереализацией. В итоге моя схема лечения выглядит следующим образом: антидепрессант, нейролептик и нормотимик, а также обязательная когнитивно-поведенческая психотерапия. Сейчас я принимаю лекарства и откладываю средства на консультации - к сожалению, в России трудно рассчитывать на бесплатную психотерапевтическую помощь. Такая депрессия лечится минимум два, а в идеале - три-четыре года.

Состояние деперсонализации-дереализации меняет человека: ты иначе видишь себя (деперсонализация) и мир вокруг (дереализация). Как правило, эти два симптома проявляются вместе. Я практически не испытываю эмоций - вернее, мне кажется, что я их не испытываю, что они «сломались». Психика включает защитный режим, при котором все эмоции очень слабые, еле ощутимые. Пропадает интерес к жизни: я очень любила смотреть фильмы, ходить на концерты, слушать музыку, но сейчас не могу воспринимать их как раньше. Донести это до людей сложнее всего - они просто не верят, что такое возможно. Передо мной как будто мутное стекло, которое мешает увидеть все краски жизни. Сложно смотреть фильмы и читать книги, потому что нет ощущения «включённости» в то, что я делаю, не удается погрузиться в них. Текст или картинка воспринимаются плоскими, серыми, тусклыми.

Деперсонализация и дереализация влияют на общение с людьми. Если раньше я тонко чувствовала человека, с которым говорю, то сейчас практически ничего не испытываю. Я хорошо помню, как воспринимала окружающих раньше, какие чувства у меня вызывало общение с приятными и интересными людьми. Кстати, тоска по прошлому тоже стала недоступной: я не могу воспроизвести прежние ощущения, хотя хорошо помню их. Воспоминания, с одной стороны, помогают понять, что я однажды я смогу чувствовать мир с прежней силой. С другой - это опасная ловушка: при деперсонализации-дереализации не рекомендуют вспоминать прошлое, чтобы не усугубить симптомы. Порой сны сложно отличить от реальности: кажется, будто всё, что сейчас происходит со мной, не наяву. Со временем я решила использовать это состояние - например, я просто не чувствую страха и спокойно выступаю перед публикой, не стесняюсь в общении с людьми.

Когда мне говорят, что любят, я не могу внутренне ответить тем же, просто потому что стоит «блок»

Отношения с другими людьми меняются: я много думаю о том, что не могу в полной мере испытывать чувства, и это вгоняет в ещё большую тоску. Когда мне говорят, что любят, я не могу внутренне ответить тем же, просто потому что стоит «блок» - при этом головой я понимаю, как отношусь к этому человеку. Раньше навигатором были эмоции - сейчас я ориентируюсь только на разум. Дело ещё и в процессах в организме: ощущение любви связано с выработкой определённых веществ, которых мне сейчас не хватает, но лекарства должны восстановить баланс.

Я стараюсь не отказываться от своих увлечений, несмотря на то что сейчас у меня нет прежнего интереса - я понимаю, что это исключительно из-за расстройства. При депрессии человек много или, наоборот, слишком мало спит, часто отвлекается, медленнее соображает и вообще может быть заторможенным. Из-за этого в работе и учёбе возникают трудности - мне мешает заторможенность, но я стараюсь. Я могу несколько раз перечитывать страницу только из-за того, что она воспринимается «плоско». На работе и в учёбе я никому ничего не говорю о своем состоянии - не потому что боюсь, а потому что в обществе много заблуждений по поводу психических расстройств, и мне бы не хотелось, чтобы они мне мешали.

Без непонимания со стороны окружающих, конечно, не обошлось. Я слышала, что я «просто ною», «просто ленюсь» - приятного мало, особенно если это происходит в острый период расстройства. В какой-то момент я решила, что больше не буду никому ничего говорить - тем более что люди при общении со мной всегда удивлялись, что у меня депрессия. Проявления деперсонализации-дереализации обычно никто не замечает. Я хорошо умею маскировать свои проблемы и даже в такой ситуации стараюсь вести себя максимально «естественно»: не уходить в себя на людях, пытаться жестами показывать, что мне интересно, изображать эмоции. Очень жаль, что сейчас на русском нет ни одной книги, посвящённой деперсонализации и дереализации, которая могла бы помочь и тем, у кого они проявились, и тем, кто окружает такого человека. Зато я нашла кучу англоязычной литературы, которую стараюсь изучать - например, «Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality» и «Feeling Unreal: Depersonalization Disorder and the Loss of the Self».

Трудности возникли, когда появились отношения. При синдроме деперсонализации-дереализации сложно почувствовать симпатию, любовь, испытывать эмпатию - чувства как будто заблокированы. Поэтому я строила отношения рационально: анализировала, что человек мне нравится, что он совершает правильные поступки и так далее. Около полугода я не говорила партнёру о своей проблеме, но понимала, что это нечестно: у мужчины есть ко мне чувства, а я при всём желании в данный момент не могу испытывать их к нему. Когда мы поговорили, я встретила понимание и поддержку, за что, конечно, благодарна, хотя мы уже давно не вместе.

В других городах России люди, столкнувшиеся с деперсонализацией и дереализацией, часто просто не понимают, что с ними, думают, что они сходят с ума, и это вызывает ещё больший стресс. В Европе и США врачи давно уже знакомы с этим синдромом и помогают реабилитироваться за короткий промежуток времени. В России немногие способны поставить правильный диагноз, к тому же люди часто не могут позволить себе лечение - нужны лекарства и психотерапия. Стоимость только одного антидепрессанта на неделю начинается обычно с тысячи рублей.

Сейчас у меня сохраняются симптомы деперсонализации и дереализации - они уходят, но медленно; я планирую продолжать лечение. Понимаю, что на это может уйти и пять, и десять, и больше лет, но я знаю, что это можно вылечить. Я планирую учиться дальше: хочу окончить НИУ ВШЭ и уехать учиться за границу - стараюсь ставить перед собой амбициозные задачи.

Деперсонализация, известная также как дереализация или диссоциация, - это диссоциативное расстройство, при котором человек воспринимает собственные действия как бы со стороны. При деперсонализации люди могут испытывать притупление чувств или даже ощущать нереальность своих воспоминаний. Около четверти всех людей испытывали краткие периоды деперсонализации в тот или иной момент своей жизни, однако для некоторых это является постоянным и неприятным ощущением. Если вы страдаете хронической деперсонализацией, которая отрицательно влияет на вашу работу, повседневную жизнь и отношения с окружающими, либо приводит к эмоциональной неустойчивости, немедленно обратитесь к врачу.

Шаги

Возвращение к реальности

Осознайте и примите чувство деперсонализации. Обычно это чувство не представляет опасности и со временем проходит. Напоминайте себе о том, что это временно, хоть и неприятно. Таким образом вы снизите отрицательное влияние деперсонализации.

• Говорите себе: “Это чувство вскоре пройдет”.
• Говорите себе: “Мне не очень хорошо сейчас, но я в порядке”.
• Вспомните о других моментах в прошлом, когда вы испытывали деперсонализацию, и подумайте о том, что это чувство проходило.

1. Сосредоточьтесь на окружающем мире. Обратите внимание на температуру воздуха, на окружающие вас предметы и доносящиеся до вас звуки. Присмотритесь к ближайшим предметам, таким как вращающийся рядом с вами вентилятор или ручка, которой вы пишете прямо сейчас. Это вернет ваше сознание к текущему моменту и уменьшит ощущение деперсонализации.

   Общайтесь с окружающими. Вступите в разговор или возобновите прерванную беседу. Это поможет вам вернуться в настоящий момент. Если вокруг вас никого нет, пошлите сообщение, позвоните другу или родственнику и поговорите с ним.

   • Не следует сообщать окружающим об испытываемой вами деперсонализации.
   • В то же время учтите, что многие знают о деперсонализации и испытывали ее в прошлом. При желании можно обсудить свои чувства с близким другом.

   Избавление от деперсонализации из-за тревоги

   1. Практикуйте диафрагмальное дыхание. Когда вы испытываете чувство тревоги, ваш организм переходит в режим "бей или беги". Глубокое диафрагмальное (брюшное) дыхание предотвращает подобную реакцию и помогает расслабиться. Прежде чем приступить к такому дыханию, лягте на спину. Приподнимите колени, подложив под них подушку. Положите одну руку на грудь, а вторую на живот, чтобы следить за движениями диафрагмы. Сделайте медленный глубокий вдох носом. При этом ваш живот должен приподняться, в то время как грудь останется на месте. Напрягите мышцы живота и выдохните воздух через слегка приоткрытые губы так, чтобы грудь по-прежнему не шевелилась. Повторите упражнение.

      • Если вы не одни, отлучитесь в уборную или другое уединенное место, где никто вам не помешает.
      • Можно дышать в таком ритме в течение 5-10 минут 3-4 раза в день каждый раз, когда вы чувствуете тревогу или отдаление от реальности.

   2. Боритесь с негативными мыслями. Деперсонализация может привести к тому, что вы почувствуете, что сходите с ума и теряете контроль над своим разумом, или даже теряете сознание и перестаете дышать. Отгоняйте негативные мысли и противопоставляйте им положительные утверждения, такие как:

      • Все будет хорошо. Необходимо просто расслабиться.
      • Чувство нереальности не опасно. Все будет нормально.
      • Мне не нравятся эти ощущения, но вскоре они пройдут.
      • Я присутствую здесь и в настоящий момент.

   3. Уделяйте время позитивной деятельности. Подойдет какое-либо хобби, например игра на гитаре или коллекционирование чего-либо - лишь бы это помогало вам избавиться от стресса. Почаще отвлекайтесь от текущих проблем и занимайтесь своим хобби, особенно в периоды повышенного беспокойства и деперсонализации. Это поможет вам предотвратить приступы сильной тревоги и деперсонализации.

      • Ежедневно снижайте стресс, то есть старайтесь ненадолго отвлекаться от текущих проблем, расслабляться и заниматься тем, что вам нравится.

   4. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Поскольку деперсонализация часто связана с тревогой и депрессией, физическая активность прекрасно помогает избавиться от чувства “нереальности”. Занятия спортом повышают уверенность в себе, снимают напряжение и помогают справиться со стрессом. Совершайте ежедневные прогулки, начните бегать трусцой или займитесь другой физической активностью, которая позволит снизить стресс.

   5. Уделяйте достаточно времени сну. Следует спать по 8-9 часов в сутки - это помогает снизить тревожные чувства и преодолеть вызванную ими деперсонализацию. Связь между сном и тревогой/стрессом является улицей с двусторонним движением, и сложности с чем-то одним вызывают проблемы с другим. Соблюдайте правильную гигиену сна и уделяйте сну достаточно времени, чтобы предотвратить деперсонализацию.

      • Не употребляйте кофеин и алкоголь, поскольку они возбуждают и нарушают сон.
      • Перед сном занимайтесь чем-то расслабляющим: читайте, слушайте умиротворяющую музыку или медитируйте.
      • Отведите свою спальную комнату исключительно для сна и расслабления. Отключайте все электронные устройства хотя бы за час до сна.

   Получение профессиональной помощи

   1. Обратитесь к психотерапевту. Если чувство деперсонализации влияет на вашу повседневную жизнь, вам необходима консультация специалиста. Для лечения деперсонализации применяют различные методы. При выборе врача поинтересуйтесь, в каких областях он специализируется и есть ли среди них то, что необходимо вам. При деперсонализации часто используют следующие методы лечения:

      • Когнитивная психотерапия. Эта терапия позволяет изменить ваши мысли о собственной нереальности.
      • Поведенческая психотерапия. Данный метод помогает выработать такие стратегии поведения, которые позволяют отвлечься от симптомов деперсонализации.
      • Психодинамическая терапия направлена на то, чтобы избавиться от болезненных ощущений и переживаний, которые вызывают желание отвлечься от своей личности и реальности.
      • Методы возвращения к реальности. Эти методы схожи с предыдущими способами и заключаются в использовании пяти органов чувств для того, чтобы вернуть полноценное восприятие собственной личности и окружающего мира.
      • Если занятия не дают ожидаемого результата, можно сменить психолога.

   2. Не пропускайте сеансы терапии. Их частота будет определяться серьезностью испытываемого вами расстройства деперсонализации. Некоторые посещают сеансы раз в месяц, другим требуются еженедельные и даже ежедневные визиты к психологу. Врач определит, насколько часто вам следует посещать занятия.

      • Пропуск сеансов терапии лишит вас необходимой помощи, поэтому старайтесь посещать все назначенные сеансы.
      • Если вам требуется срочная помощь, позвоните 112.
      • Если у вас возникли суицидальные мысли, позвоните 112, опишите свою проблему, и вас переключат на психолога.

   3. Заведите дневник и записывайте в него свои симптомы. Так вы сможете легче описать свое состояние врачу. Записывайте, где и когда у вас случились приступы деперсонализации, и старайтесь отмечать как можно больше подробностей, в том числе и свои мысли во время приступов. При желании вы сможете показать эти записи психотерапевту или использовать их в качестве напоминания на терапевтических сеансах.

   4. Узнайте о деперсонализации как можно больше. Чем больше вы ознакомитесь со своим недугом, тем успешнее сможете преодолеть его.

   Басова Анна Яновна

   бредовая деперсонализация

   (варианты, динамика, коморбидность)

   14.00.18 – Психиатрия (медицинские науки)

   диссертации на соискание учёной степени

   кандидата медицинских наук

   Москва – 2008

   Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

   Научный руководитель:
   

   ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
   

   Научный центр психического здоровья РАМН

   Ведущая организация:

   Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

   Защита диссертации состоится «28» января 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

   С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

   Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

   Довженко Татьяна Викторовна

   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

   Актуальность исследования

   Деперсонализация упоминается в психиатрической литературе со второй половины XIX века. Одно из наиболее полных описаний этого расстройства сделано M. Krishaber в 1873 г. Несмотря на давнюю известность и высокую феноменологическую стабильность этого синдрома, основные проявления которого не менялись на протяжении столетия (M. Sierra, G.E. Berrios, 2001), он остается предметом дискуссий до наших дней. Так, до настоящего времени не решен вопрос о границах этого феномена, обсуждается правомерность отнесения к нему различных расстройств. Не существует единой точки зрения относительно синдромо­ло­гической принадлежности деперсонализации, не однозначна ее оценка как продуктивного или негативного расстройства. В современной психиатрии отсутствует общепризнанная клас­си­фи­кация деперсонализации. Наиболее распространенной остается систематика, пред­ложенная K. Haug еще в 1939 году, однако она не полностью удовлетворяет клиницистов. Большинство других градаций носит описательный характер. При этом к деперсонализации отно­сят как неврозоподобные, так и явно психотические расстройства, в том числе, входящие в синдром Кандинского-Клерамбо. Одна из основных причин сложившейся ситуации - особое, промежуточное положение деперсонализации в ряду психопато­логи­чес­ких образований. Несмотря на то, что в современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации включен в раздел F4 «Невротические и соматоформные расстройства», многие исследователи указывают, что деперсонализация возникает, в первую очередь, при шизофрении (E. Bleuler, 1920, Б.Д. Фридман, 1934, А.А. Меграбян, 1962, А.Е. Личко, 1989, C. Scharfetter, 1991, Sierra M., et al., 2004, и др.) При этом отнесение деперсонализации к невротическим расстройствам подвергается сомнениям, а сам синдром рассматривается либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как стадия его развития. Многие авторитетные авторы выделяют «особую» или «бредовую деперсонализацию» (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, В.А. Гиляровский, 1958, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.К. Ануфриев, 1992, А.В. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.). Так, по А.В. Снежневскому (1983), бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, властителем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения». В.А. Гиляровский (1958) характеризует бредовую деперсонализацию как «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что он превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в этих случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в смысле особой деперсонализации , без участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти идеи об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда».

   Несмотря на то, что факт существования бредовой деперсонализации признан многими авторитетными авторами, специальных исследований, посвященных этому расстройству, до настоящего времени практически не проводилось. Не определены границы бредовой деперсонализации, не изучена ее психопатологическая структура и клинические варианты, взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из небре­довой формы этого расстройства в бредовую. До настоящего времени не выделены от­дельные клинические варианты бредовой деперсонализации. Не установлены структура и фабулы бреда, характерные для каждого варианта бредовой деперсонализации, ее особенности при различных формах шизофрении. Остается не исследованным преморбидный склад личности таких больных, динамика этого расстройства, взаимосвязи с другими психопатологическими синдромами. В западной психиатрической литературе неоднократно упоминались случаи агрессивного и аутоагрессивного поведения больных с бредовой деперсонализацией, преимущественно в виде, так называемых, «бредовых нарушений идентификации» (A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et al., 1994–1997, и др.), но отечественные авторы специально этот вопрос не рассматривали. В современных исследованиях подробно описаны особая мучительность, стойкость как неврозоподобных, так и бредовых деперсонализационных переживаний, их высокая резистентность к фармакотерапии.

   Таким образом, изучение феноменологии бредовой деперсонализации, ее клинических вариантов, характерных бредовых фабул, особенностей динамики, взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями остаются в настоящее время одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.

   Цель работы

   Выделить клинические варианты бредовой деперсонализации при шизофрении в психопатологическом и динамическом аспектах.

   В связи с этим поставлены следующие задачи :

   1. Изучить феноменологию бредовой деперсонализации.

   2. Систематизировать клинические варианты бредовой деперсонализации.

   3. Определить фабулы бреда, характерные для бредовой деперсонализации.

   4. Оценить динамику бредовой деперсонализации.

   5. Выделить расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации.

   6. Определить влияние бредовой деперсонализации на поведение больных.

   Научная новизна исследования

   Впервые выделены ключевые признаки бредовой деперсонализации, сформулирована сущность и определены границы этого расстройства, описаны его феноменологические особенности. Предложена психопатологическая структура бредовой деперсонализации. Выделены ауто-, сомато- и аллопсихический варианты бредовой деперсонализации, установлен перечень бредовых идей, характерных для каждого из них. Предложена оригинальная систематика феноменов бредовой деперсонализации, позволяющая оценить ее взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями. Установлены корреляции между клиническими вариантами бредовой деперсонализации и течением шизофрении. Впервые подробно представлены преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией. Выделены варианты ее динамики, изучена взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из одной формы в другую. Выявлены расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации. Установлены особенности патологического поведения таких больных, показана их зависимость от преобладающих феноменов бредовой деперсонализации. Проведена оценка непосредст­венной эффективности фармакотерапии этого расстройства.

   Практическая значимость работы

   Определение основных признаков бредовой деперсонализации, ее феноменологических особенностей и границ способствуют более точной диагностике этого расстройства. Проведен сравнительный анализ разных систематик бредовой деперсонализации. Определены их преимущества и недостатки. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии. Выявлены особенности патологического поведения больных с бредовой деперсонализацией, в том числе различные варианты аутоагрессивного, суицидального и агрессивного поведения. Показано, что суицидальное поведение свойственно больным с феноменом исчезновения, тогда как другие формы аутодеструктивного поведения характерны для больных с феноменом расщепления. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

   Публикация материалов исследования

   Внедрение в практику

   Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов, аспирантов и повышении квалификации преподавателей медицинских ВУЗов на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

   Апробация работы

   Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 05.12.2007 г. (протокол №3) и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 18.06.2008 г.

   Объем и структура работы

   Работа выполнена на страницах машинописного текста. Она состоит из введения, шести глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Психопатология и клинические варианты бредовой деперсонализации», «Динамика бредовой деперсонализации», «Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации», «Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией»), практических рекомендаций, заключения и выводов. Работа содержит 24 таблицы и 6 рисунков. Указатель литературы включает 263 источника, из них 106 – на русском и 157 – на иностранных языках.

   МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Для изучения бредовой деперсонализации динамически, на протяжении всего срока госпитализации, наблюдались 68 больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев) в период с 1998 г. по 2006 гг. Изученная выборка была сформирована на основании доминирования в клинической картине проявлений бредовой деперсонализации. Все обследованные больные страдали параноидной или шизоаффективной шизофренией. В связи с возможностью развития синдрома деперсонализации при органическом поражении головного мозга (А.С. Шмарьян, 1949, Н.М. Вяземский, 1964, Т.А. Доброхотова, 2006, и др.), а также с высокой вероятностью патопластического влияния экзогенно-органических заболеваний на клиническую картину шизофрении, из исследования были исключены больные с тяжелыми острыми или хроническими соматическими заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, злоупотреблением алкоголем, наркотическими веществами и другими видами выраженного органического поражения ЦНС. В исследование не включались пациенты, в клинической картине которых имела место болезненная психическая анестезия, поскольку это расстройство рассматривается многими авторами как вторичное по отношению к депрессивному синдрому (K. Haug, 1936, В.И Аккерман, 1936, F. Fish, 1985, и др.), причем правомерность отнесения его к деперсонализации ставится под сомнение.

   Катамнестически обследовано 27 больных (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

   Нозологическая квалификация расстройств основывалась на классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F20 и F25. Большинство больных (66,1%) страдали параноидной шизофренией (F20.0) с эпизодическим (48,5%) или непрерывным (17,6%) типом течения. У 33,9 % больных диагностировано шизоаффективное расстройство (F25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.

   За основу синдромальной квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ-10 для рубрики F48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), дополненные на основании литературных данных (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.В. Снежневский, 1983, и др.) и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: переживание качественного изменения своего «Я», тела и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты; а также бредовый уровень деперсонализационных расстройств, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне. Таким образом, бредовая деперсонализация представляла собой бредовое переживание больными качественного изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.

   Среди обследованных больных заметно преобладали женщины – 70,6%, мужчины составляли 29,4%. Это соответствует литературным данным, согласно которым деперсонализация значительно чаще встречается у женщин (W. Mayer-Gross, 1935, А.А. Меграбян, 1962, H. Kaplan et B. Sadock, 1994, и др.) На момент обследования большинство больных (63,2%) находились в возрасте от 21 до 40 лет, то есть в период максимальной социальной и трудовой активности. Больные в возрасте до 21 года составляли 13,3%, а в возрасте старше 51 года – 8,8%. Средний возраст больных на момент обследования – 33,8±1,37 года. У подавляющего большинства больных (94,1%) шизофрения манифестировала в возрасте от 14 до 40 лет, практически равномерно распределившись по разным возрастным группам. Значительную часть составили больные с возникновением заболевания в юношеском возрасте (32,4%). Средняя продолжительность шизофрении на момент осмотра составляла 8,4±0,96 года. Несмотря на достаточно большую длительность заболевания, количество госпитализаций было относительно невелико (в среднем 3,7±0,56), более половины больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%), что свидетельствовало об относительно благоприятном течении шизофрении с невысокой прогредиентностью процесса.

   У обследованных больных деперсонализация впервые возникала в различные возрастные периоды (в том числе в детском и юношеском возрасте у 35,3%). Наиболее ранний возраст возникновения этого расстройства составил 3 года, наиболее поздний – 59 лет. У больных старше 41 года возникновение деперсонализации было достаточно редким (8,8%). В доманифестный период этот синдром обнаружен в 26,5% случаев. У 32,3% больных деперсонализация впервые возникла в первом приступе заболевания. У почти половины пациентов деперсонализация возникла после манифестации эндогенного процесса (41,2%).

   Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Изучены структура, феноменология, клинические варианты и динамика бредовой деперсонализации, ее коморбидность с другими психическими расстройствами, поведение больных, непосредственная эффективность фармакотерапии. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов c, n, j с помощью программ Microsoft Excell 97, Statistica for Windows 6,0.

   Рисунок 1. Психопатологическая структура синдрома бредовой деперсонализации

   
   Результаты исследования

   Психопатологическая структура бредовой деперсонализации

   Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеаторный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью которых можно проанализировать структуру этого синдрома (см. рис. 1).

   Перцептивная составляющая (первичные деперсонализационные переживания) возникала непосредственно перед клинической манифестацией бредовой или неврозоподобной деперсонализации. Она представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Эти переживания возникали на филогенетически древнем протопатическом уровне (М.И. Аствацатуров, 1936) в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный характер и не имели аналогов в прошлом опыте больного.

   Идеаторная составляющая деперсонализации отражала эпикритический (М.И. Аствацатуров, 1936) или рефлексивный (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003) уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Идеаторный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свои переживания. При неврозоподобной деперсонализации у больных сохранялась критика к своему состоянию. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающей дезинтеграции самосознания больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания.

   Структура такого бреда зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психотическом состоянии приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативного бреда (по О.П. Вертоградовой, Н.Ф. Дементьевой, 1973), фабула которого отражала деперсонализационные переживания. В тех случаях, когда течение шизофрении становилось непрерывным, в структуре бреда начинал преобладать интерпретативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций (В.А. Концевой, 1971, С.В. Попилина, 1973).

   Аффективный компонент бредовой деперсонализации возникал уже на уровне первичных деперсонализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности).

   Поведенческий компонент бредовой деперсонализации проявлялся в виде патологического поведения больных. Он зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний.

   На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при возникновении деперсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных.

   Клинические варианты бредовой деперсонализации

   Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была использована классическая систематика деперсонализации K. Haug (1939), что позволило разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (см. табл. 1). Как правило, у одного больного выявлено несколько вариантов бредовой деперсонализации, поэтому итоговая сумма превышала 100%.

   Таблица 1. Варианты бредовой деперсонализации (по K . Haug , 1939)
   

   Варианты бредовой деперсонализации	Наблю-дения (в %)
   Аутопсихическая		Бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости
   Соматопсихическая		Бред физического перевоплощения, бред Котара (нигилистический ипохондрический бред)
   Аллопсихическая		Бред инсценировки, бред «параллельных миров», бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира»)

   Аутопсихическая бредовая деперсонализация , выявлена у подавляющего большинства (92,6%) обследованных больных. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены:

   В исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе», «душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее») ;

   В отсутствии границы между «Я» и окружающим миром («моя душа растворяется как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, а где моя мама») ;

   В превращении собственного «Я» в «Я» другого существа («мое «я» переродилось, я уже не Саша, а Ольга», «я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями») ;

   В расщеплении «Я» («я раздвоилась на мужскую и женскую половинки») ;

   Во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности («моя душа как в коконе, окружена бесом», «инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души») ;

   В отделении души от тела («моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела» ).

   Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интерпретативному, а в других – к образному бреду. Выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации отражало высокую степень дезинтеграции самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания», по Е.Н. Каменевой (1970).

   Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех обследованных больных. Она представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа («я превратилась в мужчину», «у меня тело моей сестры») или в какой-либо объект («я стал памятником Ломоносову») , а также в исчезновении, гибели всего тела или его части («высохла и обвисла кожа, нет вен, нет давления, тело исчезает, внутренних органов тоже нет», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ» ). При соматопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи относились преимущественно к образному, реже к чувственному или острому интерпретативному бреду.

   Аллопсихическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях возникало бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них «разыгрывается театр» (бред инсценировки), они попали в параллельный мир («бред параллельных миров») или, что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, «бред гибели мира»). Они заявляли, что все окружающее «подстроено» , «вокруг одни декорации» , они находятся «в какой-то нереальности», «в параллельном мире преступников» , «попали в параллельный мир, населенный двойниками людей из нашего мира» , живут «одновременно в двух мирах», все, что они видят вокруг – «это воображение», «этот мир – созданная мною иллюзия».

   При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи в одних случаях относились к чувственному, в других - к образному бреду.

   В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира («солипсический» бред).

   Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозоподобной депер­сона­лизации, оказалось возможным использование классификации деперсонализационных расстройств K. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматопсихической (27,9%). Столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации, по К. Haug, с другими психическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими нарушениями.

   С другой стороны, изучение феноменологических особенностей каждого варианта деперсонализационно-бредовых расстройств позволило выделить однотипные болезненные переживания, и объединить их в 3 феномена: расщепления, перевоплощения и исчезнове­
   ния (см. табл. 2).

   Феномен расщепления (35,3% всех больных с бредовой деперсонализацией) прояв­лял­ся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувст­венном пере­живании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружа­ю­щего мира, разделении психического и физического «Я». Наиболее часто разви­вал­ся фено­мен расщепления психического «Я» , при котором больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачи­ва­лось чувство принадлежности их самому больному («мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая – в планетарном», « моя душа разделилась на две половины: светлую Наташу и темную Алевтину», «моя душа распалась на мужскую и женскую») . Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие – «двойники» знакомых людей («я живу в нескольких реальностях») . Больные с феноменом разделения психического и физического «Я» утверждали, что их душа отделилась от тела («моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами», «моя душа отделилась от тела и ушла в Астрал», «мое тело осталось дома, а душа улетела к президенту») .

   Феномен перевоплощения (30,9% больных), проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми («психически я уже не Маша, а Боромир», «я переродился, я – Христос», «Я Янь-Цзы первая») . При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект («я превратилась в сову», «сайентологи подменили мои гены и теперь я превращаюсь в другое существо», «мое тело было землей: печень – США, сердце – Франция, желудок – Германия», «я превратилась в Салмана Радуева» ). Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного в виде переживания тотального перевоплощения человека в другое существо с развитием бреда метаморфозы. Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось («это на самом деле не палата, а тюремная камера », «это был не настоящий лес, а декорации », «это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких »). Феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями.

   Феномен исчезновения (33,8% больных) проявлялся бредом Котара в виде нигилистического ипохондрического и мегаломанического бреда, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического «Я»: «я умерла, меня уже не существует», «душа мертва», «мое «Я» раздавлено, ничего не сохранилось», «я теряю свою внутреннюю сущность», «я растворяюсь», «мозг рассыпался», «не могу смотреть телевизор или читать книги – растворяюсь в них» . Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании исчезновения своего тела или его частей («от меня остался один скелет, обтянутый кожей, как панцирь, а внутри пусто», «тело умерло, остались одни мощи», «моего тела не существует, я могу проходить сквозь стены »). Подобные расстройства нередко было невозможно разграничить с сенестопатиями и висцеральными галлюцинациями. При феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что «на самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности» , все, что они видят вокруг – «это воображение ». В ряде случаев у больных возникал тотальный феномен исчезновения – бредовая убежденность больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (нигилистический мегаломанический или «солипсический» бред).

   Таблица 2. Феномены бредовой деперсонализации
   

   	Феномен расщепления	Феномен перевоплощения	Феномен исчезновения
   Доля больных в % к общему числу больных с бредовой деперсонализацией (N =68)
   	Бред одержимости, двойников, «параллельных миров»	Бред метаморфозы, инсценировки, синдром Капгра, синдром Фреголи	Бред Котара (нигилистический, нигилистический мегаломанический, в т.ч. «гибели мира»)
   Преобладающая динамика бредовой деперсонализации	Приступообразная (от 3 дней до 6мес.)	Приступообразная пароксизмальная (менее 1-3 дней)	Затяжная (более 6мес.)
   Аффект		Депрессивный, маниакальный, смешанный	Депрессивный
   Течение болезни		Приступообразное реже непрерывное	Непрерывное, реже приступообразное

   Таким образом, классификация деперсонализационных расстройств K. Haug (1939) и, предложенная в данном исследовании, систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках одного феномена бредовой деперсонализации можно выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения. Однако, в отличие от классификации K. Haug (1939), в каждом клиническом наблюдении преобладал один феномен бредовой деперсонализации. Это позволило определить взаимосвязь предложенных феноменов с течением основного заболевания, выделить характерные коморбидные расстройства (в том числе аффективные), а также прогнозировать поведенческие нарушения и перспективы терапии.

   Динамика бредовой деперсонализации

   На основании анамнестических данных определены два преобладающих варианта преморбидного склада личности больных с бредовой деперсонализацией: шизоидный (преимущественно по типу «гипертимного», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного» шизоидов) – в совокупности 50% больных, психастенический – 30,9%. Выделен ряд контитуционально-личностных особенностей, облегчающих возникновение деперсонализации: интровертированность, психический инфантилизм с неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифоманическая конституция» по E. Dupre, 1925). С другой стороны, больные с бредовой деперсонализацией отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной синтонности (отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции.

   В 26,5% случаев в доманифестном периоде наблюдались транзиторные рудиментарные деперсонализационные расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации. Патологическое фантазирование разной степени выраженности было обнаружено у 10,3% больных преимущественно в виде игрового перевоплощения. В дальнейшем у них развивалась бредовая деперсонализация с феноменом перевоплощения.

   В подавляющем большинстве случаев (83,8%) у больных с бредовой деперсонализацией обнаруживалась классическая, неврозоподобная форма этого расстройства. Неврозоподобная деперсонализация в части наблюдений предшествовала возникновению бредовой деперсонализации, возникала после исчезновения бредовой формы этого расстройства или сосуществовала одновременно с ней. Во всех этих случаях небредовая деперсонализация в феноменологическом плане принципиально не отличалась от многократно описанной классической деперсонализации при вялотекущей шизофрении. В соответствии с типологией расстройств самосознания K. Haug (1939), были выявлены все три варианта классической, неврозоподобной деперсонализации: аллопсихический (дереализация) – у 47,4%, соматопсихический – у 35,1% и аутопсихический – у 73,7% обследованных больных с небредовой деперсонализацией. У большинства пациентов одновременно сочетались различные варианты небредовой деперсонализации, поэтому полученная сумма превышала 100%.

   Лишь у 14,3% больных с небредовой деперсонализацией последняя оставалась самостоятельным расстройством, не связанным с бредом. В подавляющем большинстве случаев – 85,7%, небредовая деперсонализация представляла собой первый этап развития бредовой деперсонализации. Аутопсихическая деперсонализация принимала бредовый характер достоверно чаще (p<0,05), чем алло- и соматопсихическая. Поскольку в большинстве случаев различные клинические варианты деперсонализации по K. Haug сочетались, оказалось возможным проследить последовательность возникновения ауто-, сомато- и аллопсихического вариантов. В 77,9% случаев первой возникла аутопсихическая деперсонализация, значительно реже – аллопсихическая (14,7%). Соматопсихическая деперсонализация лишь в отдельных случаях (7,4%) предшествовала ауто- и аллопсихической. Как правило, она присоединялась к уже имевшимся расстройствам самосознания.

   Таким образом, при параноидной и шизоаффективной шизофрении неврозоподобная деперсонализация представляет собой этап формирования бредовой деперсонализации.

   Дальнейшее развитие бредовой деперсонализации зависело от течения шизофрении:

   Для параноидной шизофрении было характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем, течение этого расстройства могло принять затяжной характер или же происходила обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.

   Для шизоаффективной шизофрении было свойственно острое внезапное возникновение бредовой деперсонализации. По мере исчезновения приступа наблюдалось быстрое или постепенное исчезновение этого расстройства. В ряде случаев происходила трансформация из бредовой деперсонализации в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.

   Сформировавшаяся бредовая деперсонализация протекала в виде пароксизмального (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразного (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжного (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев) вариантов (см. рисунки 2-3).

   У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией течение чаще носило приступообразный (57,1%), реже – затяжной характер (38,1%), пароксизмальная динамика отмечалась в отдельных случаях (4,8%). Соматопсихическая бредовая деперсонализация протекала преимущественно приступообразно (57,2%), значительно реже динамика была пароксизмальной (21,4%) или затяжной (21,4%). Для аллопсихической бредовой деперсонализации было свойственно более кратковременное пароксизмальное (47,4%) или приступообразное течение (42,1%), затяжной вариант встречался наиболее редко (10,5%). Таким образом, затяжная динамика была более характерна для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой она наблюдалась достоверно чаще, чем при сомато- или аллопсихической (p<0,05). Приступообразное течение чаще встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное – при аллопсихической.

   Течение феноменов бредовой деперсонализации представлено на рис. 3:

   У больных с феноменом расщепления значительно преобладала приступообразная динамика (66,7%), реже отмечалось затяжное (25,0%) и, только в отдельных случаях, пароксизмальное (8,3%) течение. Феномен перевоплощения так же протекал преимущественно приступообразно (66,7%), значительно реже динамика была затяжной (14,3%) или пароксизмальной (19,0%). Для феномена исчезновения характерна тенденция к более длительному существованию этого расстройства: затяжное (60,9%) и приступообразное (34,8%) течение отмечались значительно чаще пароксизмального (4,3%).

   Таким образом, затяжная динамика бредовой деперсонализации преобладала при феномене исчезновения, тогда как приступообразная – при феноменах перевоплощения и расщепления. Тенденция к преобладанию пароксизмального течения выявлялась у больных с феноменом перевоплощения.

   Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации

   Исследование феноменологии и динамики бредовой деперсонализации проводилось одновременно с изучением других психических расстройств, тесно связанных с рассматриваемым синдромом (см. табл. 3).

   Таблица 3. Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации
   

   Коморбидные расстройства	Всего (в %)
   Аффективные расстройства
   Депрессивный синдром
   Маниакальный синдром
   Смешанный аффект
   Бред
   Псевдогаллюцинации
   Психические автоматизмы
   Сенестопатии
   Кататонические расстройства

   Бредовая деперсонализация проявила высокую коморбидность с аффективными, особенно – с депрессивными (52,9%) расстройствами, которые отмечались достоверно (p<0,05) чаще, чем маниакальные (20,6%) или чем смешенное состояние (26,5%). Преобладала тяжелая депрессия (58,3% больных с депрессией) с выраженной витальной тоской, тревогой или психомоторной заторможенностью, суицидальными мыслями или тенденциями, психотическими проявлениями. Депрессия средней тяжести установлена у 33,3% пациентов. В редких случаях (8,4% больных с депрессией) отмечалась легкая степень этого расстройства.

   В большинстве наблюдений (79,4%) бредовая деперсонализация сочеталась с другими формами бреда, не связанного с ней. Наиболее часто выявлялись бред преследования (45,6% всех исследованных больных), бред воздействия (35,3%) и психические автоматизмы (35,3%). Более чем у половины исследованных больных (58,8%) обнаружены вербальные (54,4%) и зрительные (11,8%) псевдогаллюцинации, которые в большинстве случаев сочетались. У 27,9% пациентов бредовая деперсонализация сопровождалась сенестопатиями и сенесталгиями.

   Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией

   Патологическое поведение, которое могло представлять опасность как для здоровья и жизни самого пациента, так и для окружающих, было отмечено у 57,4% больных. Отметим, что в ряде случаев у одного больного отмечалось несколько поведенческих расстройств, поэтому простое суммирование долей заведомо превышает 100% (см. табл. 4).

   Таблица 4. Патологическое поведение больных с бредовой деперсонализацией
   

   Патологическое поведение (n=39)	Частота наблюдений (в %)
   Аутодеструктивное поведение
   Суицидальные попытки
   Отказ от пищи
   Самоповреждения
   Другие (включая медицинские манипуляции)
   Нарушение половой идентификации
   Агрессивное поведение

   Среди поведенческих нарушений преобладали различные варианты аутоагрессивного (89,8% всех случаев патологического поведения), в том числе суицидального (30,8%), поведения. Аутоагрессивное поведение отмечалось у больных достоверно чаще (p<0,01), чем агрессивное (25,6%).

   Аутоагрессивное поведениенаиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5%). Отказ от еды, в свою очередь, чаще (10,3%) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления), чем при других бредовых идеях. Больные мотивировали свое поведение тем, что не хотели «кормить демона», «вселившегося экстрасенса» и т.д. По словам больных, на фоне голодания деперсонализационные переживания ослабевали, однако при каждом приеме пищи они вновь усиливались. Нанесение самоповреждений было отмечено у 10,3% пациентов с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли больные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопсихическая бредовая деперсонализация). Такие самоповреждения не угрожали жизни больного и не носили тяжелый, калечащий характер. Они включали неглубокие порезы, ожоги от сигарет или раскаленных металлических предметов (ножницы, ножи), вырывание волос и т.д. При сильных болевых ощущениях переживания исчезновения своего тела на короткое время ослабевали, поэтому самоповреждения обосновывались необходимостью «убедиться, что я еще есть».

   Суицидальные попытки совершили 30,8% больных с патологическим поведением. Наи­бо­лее часто (20,5%) предпринимали суицидальные попытки пациенты с ниги­лис­ти­чес­ким, в том числе нигилистическим мегаломаническим бредом (феномен исчезновения). В таких слу­чаях суицидальные попытки не были связаны с деперсо­нализацией, а обусловливались тяжестью депрессии. Больные пытались отравиться боль­шими дозами психотропных препа­ра­тов, пускали в квартиру бытовой газ, выпрыгивали из окна, наносили тяжелые самопорезы. Суи­цид оставался незавершенным из-за вмешательства соседей, родственников или по стече­нию обстоятельств. Исчезновение депрессии во всех случаях сопровождалось прекращением суицидальных попыток, даже при сохраняющейся бредовой деперсонализации.

   В отдельных случаях, при бредовой деперсонализации с идеями метаморфозы (феномен перевоплощения) суицидальные идеи носили устойчивый характер, они были включены в фабулу бреда, не зависели от эмоционального состояния и плохо поддавались психофармакотерапии.

   Нарушение половой идентификации, сопровождавшееся поведенческими расстройствами, обнаруживалось у 15,4% больных с патологическим поведением. Наиболее часто подобные нарушения возникали при бреде метаморфозы (феномен перевоплощения), при котором больные полностью ощущали себя превратившимися в мужчину.

   Агрессивное поведение было отмечено лишь у 25,6% пациентов с поведенческими нарушениями. Такая форма патологического поведения обнаруживалась преимущественно у больных с переживаниями раздвоения своего «Я», одержимости (феноменом расщепления) . Они неожиданно начинали кричать, ругаться или избивать близких, расшвыривать вещи, бить посуду, вести себя нелепо в общественных местах. У всех больных с агрессивным поведением отмечался маниакальный или смешанный аффект. Ни в одном случае агрессивное поведение не достигало такой степени выраженности, которая повлекла бы за собой обращения в правоохранительные органы.

   Таким образом, у больных с бредовой деперсонализацией часто наблюдалось патологическое поведение, которое могло оказаться опасным как для жизни и здоровья самого больного, так и для окружающих. Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной степени предсказать характер поведенческих расстройств. В подавляющем большинстве случаев патологическое поведение проявлялось в виде аутоагрессии. Наибольшую опасность для себя в этом отношении представляли больные с феноменом расщепления и бредом одержимости. Суицидальные попытки чаще совершали пациенты с феноменом исчезновения и глубокими депрессивными расстройствами. Агрессивное поведение чаще отмечалось у больных с феноменом расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

   Проанализирована непосредственная эффективность комплексного лечения пациентов с бредовой деперсонализацией при шизофрении. Психофармакотерапия проводилась всем исследуемым больным и включала нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Значительное улучшение состояния с исчезновением бредовой деперсонализации отмечено в 25,0% случаев. У большинства обследованных больных на фоне лечения наступило лишь частичное улучшение (55,9%) с редукцией коморбидной симптоматики, в первую очередь, аффективных расстройств. Бредовая деперсонализация у таких больных полностью не исчезала, а дезактуализировалась или переходила в неврозоподобную форму. В большинстве случаев вскоре после выписки больные самосто­ятельно прекращали прием психотропных препаратов, что приводило к новому ухудшению состояния и усилению деперсонализации. У 19,1% больных, несмотря на проведенное лечение, состояние не изменилось или ухудшилось. Наиболее эффективной оказалась фармакотерапия при шизоаффективном расстройстве. Результаты лечения зависели и от преобладающего феномена бредовой деперсонализации: феномен перевоплощения поддавался лечению в наибольшей степени, а феномен исчезновения – в наименьшей.

   Выводы

   1. Бредовая деперсонализация представляет переживание больными качественного изменения психического, физического «Я» или окружающей действительности, по смыслу и содержанию соответствующее неврозоподобной деперсонализации, и сопровождающееся характерными бредовыми идеями.

   2. Выделены перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты бредовой деперсонализации. Перцептивный компонент отражает протопатический уровень реагирования. Он возникает непосредственно перед манифестацией деперсонализации и представляет собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Развитие идеаторного компонента отражает эпикритический уровень реагирования. У больных с неврозоподобной деперсонализацией сохраняются критика к своему состоянию и рефлексия. При бредовой деперсонализации развивается чувственный, образный, острый или хронический интерпретативный бред, основой которого являются расстройства самосознания, и фабула которого отражает деперсонализационные переживания. Аффективный компонент выражается депрессивным, маниакальным или смешанным аффектом. Поведенческий компонент представлен патологическим поведением больных с синдромом бредовой деперсонализации.

   3. Бредовая деперсонализация, так же как и неврозоподобная, может быть классифицирована в соответствии с классической систематикой K. Haug (1939) на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами. Аутопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости; соматопсихическая – бредом физического перевоплощения, бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим бредом); аллопсихическая – бредом инсценировки, «параллельных миров», бредом Котара (нигилистическим мегаломаническим, «бредом гибели мира»). Для бредовой деперсонализации наиболее характерен аутопсихический вариант.

   4. Выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения.

   4.1. Феномен расщепления проявляется бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключается в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».

   4.2. Феномен перевоплощения проявляется бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он представляет собой бредовое переживание психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности.

   4.3. Феномен исчезновения проявляется бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред «гибели мира»). Больным свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического «Я» или окружающего мира.

   5. У больных шизофренией возможна трансформация неврозоподобной деперсонализации в бредовую с формированием характерных бредовых фабул. Наиболее часто бредовый характер принимает аутопсихическая деперсонализация, реже – соматопсихическая, аллопсихическая наиболее редко переходит в бредовую форму.

   6. Формирование бредовой деперсонализации зависит от течения шизофрении и имеет следующие варианты:

   6.1. Для параноидной шизофрении характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем течение бредовой деперсонализации приобретает затяжной характер или же происходит обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.

   6.2. Шизоаффективному расстройству свойственны острое возникновение бредовой деперсонализации. По мере обратного развития приступа наступает быстрая или постепенная редукция бредовой деперсонализации. В ряде случаев бердовая деперсонализация трансформируется в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.

   7. Выделены три основных варианта динамики бредовой деперсонализации: пароксизмальный (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразный (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев). У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией преобладают приступообразный и затяжной варианты, для соматопсихической деперсонализации более характерен приступообразный, а для аллопсихической – пароксизмальный вариант динамики бредовой деперсонализации. Затяжное течение бредовой деперсонализации преобладает при феномене исчезновения, приступообразное – при феноменах перевоплощения и расщепления.

   8. Бредовая деперсонализация проявляет высокую коморбидность с аффективными расстройствами, особенно с депрессивным синдромом. В большинстве случаев бредовая деперсонализация сочетается с другими формами бреда (преимущественно с бредом преследования и воздействия), а также с психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сенестопатиями.

   9. Для больных с бредовой деперсонализацией характерно патологическое поведение, преимущественно аутодеструктивное, в том числе и суицидальное. Последнее наиболее свойственно больным с феноменом исчезновения, другие формы аутодеструктивного поведения свойственны больным с феноменом расщепления и бредом одержимости. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

   Выявление основных признаков бредовой деперсонализации позволяет определить границы этого расстройства, более точно распознать синдром бредовой деперсонализации. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии.

   Для уменьшения риска аутодеструктивных, в том числе суицидальных, и агрессивных действий больных шизофренией следует учитывать наличие в клинической картине заболевания феноменов исчезновения, расщепления, бреда одержимости, маниакального аффекта.

   Наиболее эффективна фармакотерапия бредовой деперсонализации у больных с феноменом перевоплощения и шизоаффективной формой шизофрении.

   Список работ, опубликованных по теме диссертации

   1. Психопатология деперсонализации у больных с психотической шизофренией // Материалы XIII съезда психиатров России. – М. – 2000. – стр. 237.

   2. Деперсонализация у больных психотической шизофренией. В сб. «Актуальные вопросы психиатрии» // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Г.К. Ушакова (1921-1981 гг.). – М. – 2001. – стр. 45-46.

   3. Психопатология и динамика бредовой деперсонализации у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – т 12, выпуск 1. – стр. 5-10, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

   4. Бредовая деперсонализация: психопатология и динамика // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – т. 8, № 1. – стр. 8-12 (в соавт. с И.И. Сергеевым).

   5. Психопатология бредовой деперсонализации при психотической шизофрении // Материалы XIV съезда психиатров России. – М. – 2005. – стр. 96 (в соавт. с И.И. Сергеевым).

   6. Расстройства поведения при бредовой деперсонализации у больных шизофренией // В сб. «2-й национальный конгресс по социальной психиатрии: Социальное преобразование и психическое здоровье». – М. – 29-30.11.2006. – стр. 92.

   7. Психопатологическая структура синдрома деперсонализации при психотической шизофрении // В сб. «Юбилейная научная сессия: Психоневрология в современном мире». СГУ СПБ ПНИИ им. В.М. Бехтерева Росздрава. – С-Пб. – 14-18.5.2007 – стр. 120, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

   8. Суицидальное поведение у больных с бредовой деперсонализацией // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ11». – Москва. – 2008. – стр. 161.

   9. Феноменология бредовой деперсонализации у больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – №4. – 2008. – стр. 22-26, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

   
   
   
   • Total: 0
   • Вконтакте0
   • Google+0
   • ОК0
   • Facebook0