Флегмона желудка — гнойное воспаление желудочном стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя.
Историческая справка. Термин «флегмона желудка» предложен П. Коноваловым (1888).
Распространенность. Частота флегмоны желудка среди других его хирургических заболеваний составляет 0,004-0,01 %. Встречается она преимущественно у мужчин в возрасте 40- 60 лет.
Причины флегмоны желудка и патогенез. Развитие флегмоны желудка связано с проникновением микробной флоры в его стенку. Чаще это происходит через слизистую оболочку, поврежденную вследствие механической травмы инородным телом, при хирургических вмешательствах, язвенной болезни, раке (первичная флегмона). Нередко развитие воспалительного процесса обусловлено гематогенно-лимфогенным заносом инфекции (вторичная флегмона).
Возбудителями заболевания являются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробные микробы.
Появлению флегмоны желудка способствуют сенсибилизация организма, сниженная кислотопродуцирующая функция желудка. Первично поражается подслизистый слой органа, наличие в котором большого количества рыхлой соединительной ткани создает благоприятные условия для распространения воспаления. Патологическая анатомия. Гнойное воспаление у больных флегмоной желудка может быть ограниченным (абсцесс), локализующимся в какой-то одной его области, или диффузным, поражающим весь желудок. Нередко оно распространяется на пищевод и двенадцатиперстную кишку. При остром воспалении стенка желудка утолщена, отечна, с множеством субсерозных гнойников и точечных кровоизлияний, наложений фибрина. На разрезе она имеет студнеобразный вид. С поверхности разреза при надавливании выделяются гной и газ. Слизистая оболочка изъязвлена. Микроскопически отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки желудка, более выраженная в подслизистом слое.
Изменение стенки желудка у лиц с хронической формой флегмоны напоминает ее поражение опухолью. Она утолщена, уплотнена, отечна. В ходе микроскопического исследования находят диффузную инфильтрацию подслизистого слоя и мышечной оболочки лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и фибробластами.
Симптомы флегмоны желудка. Выделяют острую, подострую и хроническую формы флегмоны желудка.
Острая форма в подавляющем числе наблюдений связана с первичным поражением желудка. К основным ее клиническим проявлениям относятся интенсивная, режущая или схваткообразная в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, слюнотечение, икота, зловонная отрыжка, жажда. Боль уменьшается в вертикальном положении тела, что объясняется снижением давления желудка на нервные сплетения- Одновременно повышается температура до 38-39 °С. При острой форме флегмоны желудка состояние больных прогрессивно ухудшается: снижается АД, нарастают тахикардия, метеоризм. На 3-4-е сутки после начала заболевания вследствие гнойного поражения всех слоев стенки желудка или прорыва абсцесса в брюшную полость развивается перитонит. Часто острая форма флегмоны осложняется желудочным кровотечением из изъязвленной слизистой оболочки, перфорацией желудка.
Подострая форма свойственна вторичной флегмоне желудка. Для данной формы заболевания типично медленное нарастание основных клинических симптомов.
Хроническая форма является исходом острого воспаление. Как правило, она протекает с периодами обострения и ремиссии, часто сопровождается сужением желудка, изъязвлением слизистой с кровотечением.
Диагностика флегмоны желудка. У больных флегмоной желудка пальпаторно в эпигастральной области находят опухолевидное образование тестоватой консистенции. Во время фиброгастроскопии желудка отмечаются скопления гнойной жидкости, некротические изменения слизистой оболочки. На обзорной рентгенограмме, а также на в проекции желудка определяются пузыри воздуха, несмещающиеся при перемене положения тела больного. Для диагностики флегмоны желудка может использоваться и рентгеноконтрастное исследование желудка с водной взвесью бария сульфата, в ходе которого выявляются утолщение желудочной стенки, исчезновение свойственной ей эластичности, дефекты наполнения, а при хронической форме — рубцовая деформация.
Лечение флегмоны желудка. На ранней стадии заболевания, характеризующейся отсутствием перитонита, возможно проведение комплексного медикаментозного лечения. Оно включает: 1) массивную антибактериальную терапию, в том числе с регионарным введением в ствол чревной артерии; 2) назначение противовоспалительных, десенсибилизирующих препаратов, антиоксидантов и т. п.; 3) дезинтоксикацию организма (форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез и т. д.); 4) переливание крови, белковых препаратов и т. д. При перитоните показано выполнение экстренного хирургического вмешательства. У больных с органическим поражением желудка производится его резекция. В случаях тяжелого. состояния больных или диффузной флегмоны применяется обкалывание стенки желудка малого и большого сальников антибиотиками в сочетании с оментогастропексией. Брюшная полость санируется и дренируется.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургФлегмона желудка - абсцесс желудка, острый флегмонозный гастрит, "карбункул" или "рожистое воспаление" - синонимы одного и того же заболевания, в основе которого лежит гнойное воспаление стенки этого органа. Различают две формы заболевания - диффузную и ограниченную, или абсцесс. Воспалительный процесс в каждом из этих вариантов начинается с подслизистого слоя. Клинически флегмона желудка характеризуется внезапным началом и появлением сильных болей в верхней половине живота, чаще в подложечной области, прием пищи или жидкости значительно усиливает боль, применение атропина уменьшает ее. Боли могут быть режущие или тупые, грелка не уменьшает болевых ощущений. Помимо болей, для флегмоны желудка характерна многократная рвота желчью. Описано наблюдение, где в рвотных массах содержался гной. Одновременно с болями и рвотой появляются озноб и высокая температура. Температура в 1-е сутки от начала заболевания достигает 39-40 °С, реже она носит субфебрильный характер или совсем не повышается. При флегмоне желудка в начале заболевания наблюдаются как задержка стула и газов, так и поносы. Помимо этого, многие больные жалуются на усиленное слюноотделение, отрыжку, тошноту, мучительную жажду и неприятный запах изо рта. Вследствие развития перитонита быстро нарастают интоксикация и интенсивность болей. Часто больные ложатся на правый бок, что уменьшает боли в подложечной области, при положении больного на левом боку и при принятии им горизонтального положения боли усиливаются. У больных отмечаются нарастающие явления интоксикации - бледность кожных покровов, глухость тонов сердца, тахикардия, частота пульса достигает 100-120 уд. в 1 мин. Язык вначале чистый, сухой или влажный, а при присоединении перитонита обложен у корня грязноватым налетом. Пальпация живота болезненна в подложечной области, при присоединении перитонита наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови отмечается высокий лейкоцитоз (до 20-30х109/л), сдвиг формулы крови влево до юных форм и резкое увеличение СОЭ. Моча мутная, содержит небольшое количество белка, единичные свежие и выщелоченные эритроциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови могут быть повышены цифры креатинина и мочевины, а также молекул средней массы. В желудочном содержимом отмечаются низкая кислотность, большое количество слизи иногда с примесью лейкоцитов, часто высевается гноеродная микрофлора.
При рентгенологическом исследовании желудка обычно выявляется его высокое расположение, повышение тонуса, задержка в нем контрастирующей массы. Складки слизистой оболочки чаще сглажены, реже отечны, перистальтика соответственно месту локализации флегмонозного процесса отсутствует. Одним из важных рентгенологических признаков является наличие дефектов наполнения в желудке, которые могут менять свое расположение. Некоторые исследователи отмечают, что на обзорной рентгенограмме живота часто можно выявить наличие газов в подслизистой оболочке желудка. Ценные методы исследования - фиброгастроскопия и лапароскопия. Флегмону желудка следует отличать от нагноившейся кисты желудка, которая встречается очень редко и относится к пороку развития. Нагноившаяся киста желудка в отличие от абсцесса внутри выстлана слизистой оболочкой, а стенка абсцесса - воспалительной грануляционной тканью. При лапаротомии флегмону желудка необходимо отличать от прободения полых органов, гнойно-некротического панкреатита, осложнившегося гнойным оментобурситом с вовлечением в воспалительный процесс большого и малого сальников. Методы лечения флегмоны желудка варьируют от "ничего не делать" до гастрэктомии. Тактика во многом зависит от стадии флегмоны, наличия перитонита и от того, имеется ли гнойное расплавление или абсцесс в стенке желудка и не может ли флегмона быть осложнением опухолевого процесса. По данным литературы, летальность при консервативном лечении составляет 48 %, а при оперативном - 20 %.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Флегмона желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Страница 47 из 67
Воспалительный процесс в стенке желудка встречается очень редко и по отношению к общему числу заболеваний желудка составляет 1: 10 000. До 1948 г. по сборной статистике насчитывалось 360 больных с флегмоной желудка (Н. К. Кудрявцева). К 1958 году М. Д. Моисеенко сообщает, что им собрано из литературных источников 627 случаев заболевания. Правильный диагноз поставить трудно, так как заболевание мало знакомо врачам.
По данным Я. А. Элькина (1940), правильный диагноз был поставлен у 1 больного из 20, по данным Э. Ф. Ротермель (1932), у 2 из 300, по данным М. Д. Моисеенко (1954), у 10 больных из 39 и т. д.
Лапаротомия, которая производится по поводу перитонита, позволяет иногда диагностировать флегмону желудка, если хирург помнит о существовании такой патологии. Обнаружив во время операции перитонит и не найдя его первоисточника, хирург должен внимательно осмотреть желудок. При флегмоне стенка желудка утолщена, отечна, малоэластична; серозный покров желудка гиперемирован; сам желудок расширен и вокруг имеется обильное количество серозно-гнойного экссудата.
Так как симптомов патогномоничных для диагноза флегмоны желудка нет, возможно ошибочное диагностирование этого заболевания вместо перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесса печени, острого панкреатита, острого холецистита и поддиафрагмального абсцесса. У больных с флегмоной желудка в начале заболевания отмечаются небольшие боли в подложечной области. Иногда сразу возникают острые боли в эпигастральной области, а затем интенсивность их быстро нарастает. Они усиливаются при глотании. Больных беспокоит мучительная жажда, икота, тошнота и рвота, которая легко возникает при проглатывании воды или пищи. Рвота может быть желчью или кофейной гущей: иногда в рвотных массах может быть гной. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, определяется легкое напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации поджелудочной области. У некоторых больных можно прощупать поперечно идущий болезненный тяж. Температура 38-40° с резким ознобом. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту. Количество лейкоцитов достигает 20 000-40 000. Иногда больные себя лучше чувствуют в положении сидя или стоя, а из-за усиления болен лежать они не могут. Общее состояние всегда тяжелое.
И. И. Неймарк (1963) выделяет характерные признаки для флегмоны желудка: гной в рвотных массах или большое число лейкоцитов, усиление болей в горизонтальном и уменьшение их в вертикальном положении, резкое усиление болей после приема пищи и воды, сильная жажда и гнилостный запах изо рта.
В качестве диагностического приема рекомендуется рентгенологическое исследование желудка с приемом бария, хотя из-за тяжелого общего состояния больных редко производится. Так, по М. Ф. Манькину (1952), из 350 больных с флегмоной желудка рентгеноскопию желудка произвели только 25; при наличии дефекта наполнения у всех был поставлен диагноз опухоли желудка.
При осмотре таких больных обращает внимание несоответствие между общим тяжелым септическим состоянием и отсутствием больших изменений со стороны живота.
Флегмонозный гастрит может принять характер диффузного воспалительного процесса с отеком слизистой и всех слоев желудка. У одних больных процесс заканчивается образованием абсцесса, у других - некрозом стенки желудка. Флегмона желудка может развиться метастатическим путем при сепсисе, гриппе, тифе и других заболеваниях или как осложнение заболеваний самого желудка (язва, рак, химический или термический ожог), травматических повреждений, в результате зондирования, после гастростомии, гастротомии и резекции желудка, а также вследствие внедрения в стенку желудка инородных тел.
Мы наблюдали в 1960 г. больную X., 45 лет, которая накануне заболевания ела уху из костистой рыбы. На второй день к утру больная стала жаловаться на боли и чувство распирания в подложечной области, тошноту, рвоту и плохое самочувствие. Заболеваний желудка в прошлом не отмечает.
При осмотре определялась резкая болезненность и напряжение верхних сегментов прямых мышц живота с иррадиацией под мечевидный отросток и к пупку. Частый пульс, 96 ударов в минуту, хорошего наполнения. Лейкоцитов 11200.
Температура 37,8°. Диагноз до операции: ограниченный перитонит верхней половины живота. Разрезом от мечевидного отростка до пупка вскрыта брюшная полость. В ней обнаружен серозный мутный выпот. В теле желудка на границе верхней и средней трети выявлено ограниченное флегмонозное воспаление передней стенки желудка величиной 6X4 см. Этот участок передней стенки ушит погружными швами в направлении продольной оси желудка с подтягиванием к швам свободного куска большого сальника. К месту швов подведена тонкая резиновая трубка для лечения антибиотиками. У больной после операции образовался большой плотный внутрибрюшной инфильтрат, который постепенно рассосался под влиянием рентгенотерапии и лечения антибиотиками. Больная выздоровела.
В таких случаях швы легко прорезаются и перитонит может прогрессировать.
А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова (1954), С. М. Микиргумов (1957), получили хороший результат при лечении флегмон желудка дренированием с введением тампонов в брюшную полость и комбинированной терапией антибиотиками, вводили местно (через дренаж) и внутримышечно.
В. А. Белявский (1954), В. Н. Шарин(1948), С. С. Добротин (1960) и другие рекомендуют, если позволяет состояние больного, производить при флегмоне резекцию желудка в пределах здоровых тканей, так как она предупреждает образование рубцовых деформаций желудка или перерождение в будущем в злокачественную опухоль. У тяжелобольных предпочтительно ограничиться консервативной терапией после вскрытия брюшной полости и установления диагноза, обколоть антибиотиками стенку желудка, область вокруг очага и сам очаг, вставить тампоны и дренаж в брюшную полость для введения антибиотиков (Д. Л. Ротенберг, 1953; А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова, 1954).
Имеются отдельные попытки при установлении диагноза «флегмона желудка» лечить больных только антибиотиками (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1951), однако консервативная терапия является опасной для больного.
Гнойный панкреатит - нагноивание поджелудочной железы, с сопутствующими абсцессами от крохотных, почти невидимых, до явно заметных и видимых невооруженным глазом на УЗИ. При этом паренхима полностью пропитывается гноем. Это недомогание с высокой смертностью и зачастую обнаруживается в связи с уже имеющимся острым панкреатитом. К тому же, эта болезнь может выступать в качестве осложнения, особенно после перенесенного сифилиса, тифа, паротита.
Инфекция из двенадцатиперстной кишки и желчного протока проникает прямо в поджелудочную железу, пропитывая её ткани. Лимфатические пути и органы, примыкающие к железе, также могут быть инфицированы, перенося инфекцию в органы брюшной полости.
Однако следует учесть один момент: гнойный панкреатит и абсцесс железы - не то же самое, это совершенно разные заболевания. При диагностировании важно безошибочно определить болезнь, чтобы выбрать правильное решение в отношении лечения, поскольку и способ лечения здесь будет отличаться.
Он обусловлен диффузным нагноением (флегмона) ткани поджелудочной и развивается на протяжении 2-х недель от того времени, как панкреатит острой формы начал своё развитие. Флегмона - это рассеянное гнойное воспаление клетчаточных пространств. Если абсцессы имеют свои чёткие границы, то флегмона этих границ не имеет. Соответственно, абсцесс поджелудочной железы - это обособленное сосредоточие гноя. Кроме того, абсцесс образовывается на протяжении более продолжительного времени, чем такой панкреатит. Его формирование может составить до 6 недель времени. Абсцесс железы в меньшей степени опасен для жизни и в случае операционного вмешательства не имеет высокой смертности.
Для лечения гнойного панкреатита оптимальным решением будет лапаротомия - операция в области живота путём разреза брюшной стенки. Тогда как при абсцессе железы удаётся достигнуть воспаления путём пункционного дренирования. Такая мини операция даёт возможность добраться до образованных гнойных патологических абсцессов и удалить их. Такая операция выполняется посредством постоянного сканирования и контроля методами визуализации, такими как рентгеноскопия, УЗИ, КТ.
Цель послеоперационного лечения - устранение инфекции, интоксикации, борьба с болевым синдромом и обезвоживанием организма. Важно восстановить нормальную функциональность сердечнососудистой системы и урегулировать секреторную деятельность поджелудочной.
Вначале у больного наблюдается снижение аппетита. Вскоре появляется тошнота и отрыжка. Рвота — постоянный процесс, сопровождающий заболевание. Так как при гнойном панкреатите нарушается функционирование пищеварительного тракта, происходит повышенное выделение слюны, человек сильно худеет.
Симптомы гнойного панкреатита — это боли в животе или спине. При приёме жирной, а также острой пищи наблюдается резкая, сверлящая боль. Ещё одним возбудителем болевых рецепторов является алкоголь. Место проявления неприятных ощущений зависит от сектора воспаления железы. Процесс сопровождается повышенным газообразованием. Сильно меняется привычный стул. В кале можно заметить частички непереваренной пищи. Диарея также является симптомом.
Острый гнойный панкреатит
Это наиболее тяжелая форма панкреатита, которая наблюдается лишь у 10—15% пациентов. Отличительной чертой является чрезвычайно высокая летальность. В большинстве случаев первопричиной служат нервно-сосудистые расстройства или же пищевые отравления. Очень редко заболевание является результатом тифа, сифилиса, или паротита.
В железу инфекция проникает из двенадцатиперстной кишки или желчного протока. Если соседние органы поражены инфекцией, то воспалительный процесс может передаться по лимфатическим узлам. Тем не менее, большинство экспертов отмечают, что острый гнойный панкреатит — следствие сочетания нескольких болезнетворных факторов. Особую роль играет не просто проникновение инфекции, а наличие соответствующей среды. Острая форма болезни для успешного развития требует поврежденных сосудов, протоков и железистой ткани. Как только активируется выделение трипсина и липаза, начинаются нарушения кровообращения. Среди других факторов, вызывающих этот недуг, выделяют неправильное питание, травмы поджелудочной железы, болезни желудка.
Летальный исход
Наиболее негативное развитие событий возможно в 10—15% случаев. Поражаются несколько отделов забрюшинной клетчатки. Болезнь также атакует поверхность большого сальника, ободочную связку, висцеральную и париетальную брюшину. Сначала поражения носят очаговый характер. Летальный исход при гнойном панкреатите в большинстве случаев связан с несвоевременностью диагностирования. Как результат патогенетическая терапия применяется слишком поздно.
На самых ранних стадиях заболевания, диагностика которых стала возможна только после внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования, можно ограничиться консервативным лечением: массивная антибиотикотерапия, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, диета, строгое динамическое наблюдение.
Оперативное лечение флегмоны желудка показано при прогрессирующих формах заболевания, а также при неэффективном консервативном лечении локальных форм флегмоны желудка. Следует отметить, что при вторичных флегмонах желудка необходимо активно лечить и основное заболевание и чем раньше будет произведена операция, тем лучшим исход заболевания врачи вправе ожидать. Но оперативное лечение при флегмонах желудка очень трудное и требует от хирургов высокой квалификации.
Наиболее типичными операциями при флегмоне желудка являются: резекция желудка в пределах здоровых тканей, гастростомия, дренирование брюшной полости. Выбор объема операции зависит от общего состояния больного, степени развития процесса, типа процесса (ограниченность, прогрессирование), наличия осложнений.
Оптимальной считается операция
— резекция желудка, которая может производиться при отсутствии осложнений, относительно удовлетворительном состоянии больного. Но даже при этой радикальной операции необходимо помнить, что отечность тканей, гнойное поражение стенки желудка требует от хирурга высокой квалификации и, кроме того, необходимого соответствующего технического обеспечения.
В условиях перитонита, распространенности процесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде производится массивная антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей, плазмы и цельной крови, применение иммунных препаратов, перитонеальный диализ, сердечная и симптоматическая терапия.
Необходимо с первых дней активно бороться с парезом желудочно-кишечного тракта. Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный перитонит, сепсис, гнойную интоксикацию, вторичные кровотечения, которые могут привести к смерти больного.
Прогноз зависит от ряда факторов, таких, как состояние организма и возраст больного, распространенность и быстрота развития заболевания, степень гнойной интоксикации, наличие осложнений и, наконец, своевременность установления диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка неблагоприятный и летальность все еще высока.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,
