Ушиб живота – серьезная травма, которая встречается очень часто. В среднем она составляет до 4% от всего количества ушибов. При этом их относят к категории одних тяжелейших, так как вероятность летального исхода высока. Статистика смертей от повреждения гласит, что травмы живота занимают третью позицию, уступая только черепно-мозговым и по численности летальных исходов. Ушиб может быть получен при падении, в ДТП, из-за катаклизмов природного характера или вследствие драки.
Ушиб передней брюшной стенки в соответствии с международной классификации болезней МКБ 10 предполагает, что код классификатора – S30.1. Это травмирование брюшной стенки. К разделу S30 относят , области поясницы, таза, нижней части спины.
Причины
Ушибы передней брюшной стенки и у детей, и у взрослых медицинские сотрудники называют абдоминальными. Они отличаются большим количеством возможных функциональных нарушений, потерей анатомической целостности.
Чаще всего травмы живота у ребенка и взрослого – это повреждения закрытого типа, составляющие около 85% от полной численности. Открытые повреждения всего 15%, а к их основным причинам относят следующие:
- Падение с высоты с учетом приземления брюшной стенкой на острые поверхности или элементы.
- Разные ранения от огнестрельного оружия или холодного (ножа).
Последствия таких ран могут быть разными – кровотечения, выпадение органов. При наличии последнего не допускается самостоятельно вправлять органы, чтобы не навредить пострадавшему.
Причин закрытых тупых травм живота гораздо больше, к основным относят:
- Воздействие ятрогенных факторов, среди которых терапевтические воздействия и риски.
- Несчастные случаи, которые могут произойти на рабочем месте.
- Падение на разнообразные предметы – твердые и тупые.
- Удары.
- Проглатывание агрессивных химических средств, к которым относят кислоты и щелочи, и предметов, имеющих острые углы.
Симптомы
К основным характеристикам ушиба брюшной полости относят большое количество тяжелых повреждений, необходимость в послеоперационном вмешательстве и наличие последующих осложнений, высокий уровень летальности.
Признаки повреждений травм открытого и закрытого характера принципиально разные. К этим отличиям относят:
- Механизм получения.
- Тяжесть состояния.
- Методы диагностирования повреждения и последующего лечения.
- Конечный исход.
Все это приводит к тому, что симптомы повреждений разного характера рассматриваются отдельно. Симптоматика может быть следующей:
- Травмирование брюшной стенки. Они характеризуются отеками, болевыми ощущениями. Боль усиливается в процессе чихания и кашля, при внезапной смене положения тела и при испражнениях.
- Разрывы фасций и мышц. Симптоматика в основном схожа, но боль в животе более ярко выражена.
- Разрыв тонкой кишки. Основные проявления – рвота, учащенный пульс, ощущение напряжения мышц.
- Разрыв толстой кишки. Признаки схожи с вышеописанной травмой, но появление шоковых состояний от боли встречаются чаще, а также могут быть внутренние кровотечения.
- Закрытые абдоминальные повреждения. Частое последствие – , внутреннее кровотечение, обмороки, понижение давление, бледность кожи, разрыв мочевого пузыря.
- . Это первичные и вторичные повреждения, последние обычно наблюдаются у детей. Наблюдается сильная боль и самопроизвольное кровотечение. Имеется и симптоматика болевого шока.
- Травмы поджелудочной железы. Это может быть ушиб, сотрясение или разрыв.
- . Наблюдаются болевые ощущения в области поясницы, кровь в моче, повышенная температура тела.
При любом виде повреждений имеются синяки мягких тканей, кровоподтеки.
Первая помощь
Ушиб брюшной стенки обязательно требует первичной помощи. При оказании первой помощи при ушибе живота выполняют следующее:
- Пациент должен лечь в удобную позу.
- На живот нужно положить что-то легкое и холодное.
- Если нет видимых признаков ранения, уточняется симптоматика для того, чтобы дать человеку обезболивающий препарат. Допускается инъекция кеторолака или 50% раствора метамизола. При открытых травмах можно использовать наркотические обезболивающие средства, к примеру, тримеперидин.
- После оказания ПМП пациента быстро доставляют в ближайшее медучреждение или вызывают скорую помощь.
Особенности оказания первой помощи не отличаются в зависимости от того, как была получена травма, например, в ДТП или при падении с высоты.
Диагностика и лечение
Ушиб передней брюшной стенки может иметь разную тяжесть. Главная сложность заключается в отсутствии внешних ран и кровотечений. Наблюдаются внутренние кровопотери, что ухудшает состояние больного и затрудняет первичную диагностику. В любом случае при наличии закрытых и открытых абдоминальных повреждений требуется немедленное оперативное вмешательство.
Терапевтические методы диагностики и лечения подбираются сразу же после первичной диагностики. Они позволяют купировать или предотвратить кровотечения внутренних органов, вероятность перитонита. Дальнейшее лечение зачастую хирургическое.
Диагностика предполагает следующее:
- Анализы крови и мочи.
- Электрокардиограмма.
- Рентген для определения степени повреждения.
- Ультразвуковое исследование для определения наличия кровотечений.
- Компьютерная томография.
- Методика катетеризации, если есть подозрения разрыва мочевого пузыря.
- Лапароскопия.
Лечение травмы живота открытого и закрытого типа отличается. Любые открытые раны обязательно требуют быстрого оперативного вмешательства. Проникающие ранения лечатся в зависимости от травмирования органов. Непроникающие травмы нуждаются в хирургическом вмешательстве, промывания области. После операции структуры, которые нежизнеспособны, иссекаются, накладываются швы.
Клиническая хирургия других травм предполагает следующие:
- Хирургические методы лечения востребованы при разрывах фасций и мышц, ушибах
- Крупные гематомы вскрываются под местным обезболиванием. В заключение накладывают давящую стерильную повязку.
- Травмы органов требуют быстрой хирургической помощи и переливание крови.
- Пациентам показан постельный режим, физиолечение, инфузионная терапия.
- На протяжении послеоперационного времени назначаются антибиотики и анальгетики.
Осложнения и последствия
Ушиб передней стенки и желудка может иметь ряд осложнений:
- Развитие перитонита.
- Внутренние кровотечение, которые приводят к резкому ухудшению состояния. Возможен летальный исход от объемной кровопотери.
- Абдоминальный сепсис.
- Септический шок.
- Энтеральная недостаточность.
Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.
Повреждения желудка
У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и крайне редко - изолированные проникающие разрывы.
Клиническая картина в таких случаях характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием острого перитонита. Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови. Рентгенологически выявляется свободный газ в брюшной полости.
Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки имеют неопределенную клиническую картину. Общее состояние в первые часы после травмы может быть тяжелым, но явления шока быстро ликвидируются проводимой терапией. Рвота бывает 1-2 раза. Жалобы на боль в надчревной области. Болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии.
Лечение. При проникающих разрывах срочную лапаротомию назначают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Найденный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной оболочки. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной полости наглухо.
Послеоперационный период при изолированном разрыве желудка обычно протекает нетяжело. Ребенку назначают парентеральное питание на 2-3 сут, антибиотики широкого спектра действия (5-7 дней), физиотерапию (поле УВЧ). Кормление через рот жидкой пищей назначают с 3-го дня после вмешательства и проводят дробными порциями, постепенно расширяя диету. На общий стол переводят к концу 3-й недели.
Повреждения кишечника
Повреждения кишечника (91 наблюдение) у детей возникают преимущественно от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и при падении с высоты. Причиной внутрибрюшного разрыва прямой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежностью, а у новорожденных и грудных детей - неумелое проведение медицинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника. Сравнительно часто наблюдаются со-четанные повреждения.
Все повреждения целесообразно разделять по характеру возникающих нарушений на три основные группы:
1) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);
2) разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв);
3) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клинической картины и хирургической тактики.
Клиническая картина наиболее типична при проникающих разрывах кишки. Это связано с тем, что в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрыта или незначительных размеров, что ведет к замедленному развитию перитонеальных явлений. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы острого воспаления брюшины могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Все это ведет к опреде-- ленным трудностям диагностики.
Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является боль в животе. Локализация болей не может служить четким ориентиром анатомического повреждения кишки. В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение. Иногда выражена синюшность кожи, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не настораживает хирурга. Рвота почти всегда сопровождает травму кишечника. Она может быть однократной, но при развитии перитонита
возникает повторно. Температура тела субфебрильная, но вскоре достигает высоких показателей.
Наиболее ценные для диагностики данные получают при осмотре, перкуссии и пальпации живота. Болезненность при ощупывании передней брюшной стенки (в первые часы после травмы над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита,- по всему животу) - один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В это время можно четко определить напряжение мышц передней брюшной стенки
Данные, полученные при перкуссии живота, имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов Врач отмечает болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже - притупление в отлогих местах. Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника Симптом Щеткина-Блюмберга может быть определен с достоверностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита.
При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6-12 ч) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления).
Клинические анализы крови обычно показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево
Определенное значение для диагностики имеет обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет общее состояние) или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергнуть этот диагноз.
Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки зависит от характера повреждения. Если травма двенадцатиперстной кишки сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита.
Иное течение наблюдается при отсутствии повреждения париетальной брюшины В первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние остается сравнительно удовлетворительным. Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных величин Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». В редких случаях симптомы бывают выражены недостаточно отчетливо Только нарастающая интоксикация и усиление болей в животе (в связи с развитием забрюшинной флегмоны) в таких случаях позволяют считать доказанной пробную лапаротомию.
Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не оказывает существенной помощи в диагнозе, так как свободный газ обычно не выявляется. Иногда под тенью печени, ближе к средней линии, удается обнаружить небольшое пятно просветления без четких границ.
Повреждение тонкой кишки при проникающих разрывах у детей сопровождается шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрющным кровотечением. Ребенок поступает в стационар в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Обычно активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния.
Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2 -3 ч) выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости.
Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита.
Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения и обычно выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в первые 1-2 сут после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.
Повреждение толстой кишки имеет клиническую картину, сходную с наблюдаемой у детей при травме тонкой кишки.
Клиническая картина внутрибрюшного разрыва прямой кишки в значительной степени определяется характером повреждения и возрастом ребенка. Старшие пациенты поступают в первые часы после травмы в тяжелом состоянии, с явлениями шока, что чаще всего связано с наличием сочетанной травмы (переломы, ушибы и др.). Дети жалуются на резкую болезненность в области раны промежности и нижних отделах живота. Общее состояние, которое становится несколько лучше после противошоковых мероприятий, вскоре ухудшается, боли в животе усиливаются, появляется рвота, повышается температура тела. Пальпация брюшной стенки болезненна в нижних отделах живота, определяются симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость обычно не выявляется.
При осмотре наружной раны может сложиться впечатление о ее незначительной глубине. Выделяющаяся из заднего прохода кровь позволяет заподозрить повреждение кишки. При пальцевом исследовании per rectum диагноз обычно не уточняется, так как разрыв локализуется сравнительно высоко, однако за пальцем появляются сгустки крови и каловые массы. Очистительная клизма при подозрении на внутрибрюшное повреждение прямой кишки противопоказана, так как вводимая при этом жидкость может дополнительно инфицировать брюшную полость.
Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает диагностике в тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах выявляют свободный газ под диафрагмой, однако отсутствие этого симптома не служит основанием для отказа от подозреваемого диагноза повреждения прямой кишки, так как в ряде случаев перфорация может быть прикрытой.
Дети первых месяцев жизни, у которых перфорация прямой кишки произошла во время медицинских манипуляций, обычно поступают в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии, что связано с имеющимся основным заболеванием (острая форма болезни Гиршпрун-га, энтероколит, сепсис и др.) и прогрессирующим перитонитом. Из сопроводительных документов и беседы с медперсоналом родильного дома или педиатрического отделения (откуда направлялся больной) обычно выявлялось, что общее состояние ребенка ухудшилось внезапно во время выполнения клизмы или вскоре после введения газоотводной трубки. Вначале возникло резкое беспокойство, сменяющееся вялостью. Ребенок отказывался от груди матери, появлялась рвота. Температура тела повышалась до 38-39 °С.
При осмотре в хирургическом отделении обращает на себя внимание адинамичность ребенка. Живот вздут, имеется отечность нижних его отделов, переходящая на мошонку у мальчиков или наружные половые органы у девочек. Пальпация передней брюшной стенки болезненная, перкуторно выявляют тимпанит во всех отделах (иногда в отлогих местах определяется жидкость).
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием - на обзорных рентгенограммах видно значительное количество свободного газа. Кишечные петли спавшиеся, в отлогих местах - затемнение (скопление жидкости).
Лечение. Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).
В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2-6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии.
Если ребенок поступил в тяжелом состоянии, с явлениями шока, и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий. Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. После того как общее состояние улучшается, диагноз становится более очевидным, и ребенку производят лапаро-томию.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 0,1-0,3 л (в зависимости от возраста).
Техника операции при повреждении кишечника. Производят срединную верхнюю лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не свидетельствует об отсутствии повреждений желудочно-кишечного тракта. В таких случаях ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Необходимо особое внимание обратить на возможное наличие забрюшинной гематомы, которая характерна для разрывов двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляются окрашивание брюшины желчью и небольшая эмфизема.
Выделившиеся при вскрытии брюшины газ и кровянистая жидкость с примесью кишечного содержимого указывают на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят ревизию кишечника. Дальнейшее хирургическое пособие определяется найденными патологическими изменениями.
Повреждение двенадцатиперстной кишки обнаруживают путем рассечения брюшины над гематомой, разделением имбибированной кровью брыжейки ободочной кишки или желудочно-ободочной связки. Отверстие в кишке зашивают двухрядным швом. Обширный разрыв и размозжен не являются показаниями к резекции поврежденного участка.
Разрывы тонкой кишки обычно имеют вывороченную по краям слизистую оболочку и мало кровоточат. Швы (два ряда) накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец».
Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения также являются показанием к резекции. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к необходимости повторных тяжелых операций.
Найденные разрывы толстой кишки зашивают трехрядными швами. В случаях циркулярного разрыва или размозжения кишки общее состояние ребенка обычно не позволяет произвести одномоментную резекцию. Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создавая противоестественный задний проход.
При внутрибрюшинном ранении прямой кишки кишечные петли смещают кверху и вправо, затем отграничивают салфетками и подтягивают в рану поврежденную часть прямой кишки. Рану ее стенки зашивают трехрядными швами. Полость малого таза промывают раствором новокаина с антибиотиками.
Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол вводят ниппельный дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано крайне редко - при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При ранениях прямой кишки через поврежденную промежность рану последней послойно зашивают наглухо.
Послеоперационное лечение требует в первые 1-3 сут активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям вводят антибиотики (через дренаж - 3-4 дня, подкожно - 5- 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4-5 дней). Для предупреждения пневмонии проводят оксигеноте-рапию, дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8-9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.
В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задвий проход закрывают через 3-4 нед после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.
Относятся к редким видам травм (0,9-5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы отмечаются чаще, чем изолированные.
Ранения, как правило, локализуются на передней стенке желудка, в кардиальном, антральном отделах, большой и малой кривизне, однако нередки сквозные ранения, поэтому при оперативном вмешательстве ревизия задней стенки желудка обязательна.
Относительная редкость повреждений желудка при закрытой травме живота в определенной степени может быть объяснена защищенностью его ребрами.
Механизм закрытой травмы: сильный удар твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки; сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом; резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка в момент травмы (при наполненном желудке повреждения более обширные).
При закрытой травме живота возможен полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев или обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. И в том, и в другом случае могут выявляться разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При легкой травме - ушибе стенки желудка - наблюдаются только кровоизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.
Клиника и диагностика. Клиническая картина определяется характером, локализацией повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Симптомы перитонита в первые часы выражены нечетко, что усложняет диагностику, особенно при шоке.
Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы «острого живота» выявляются только после выведения больного из тяжелого состояния. Патогномоничным симптомом считают рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако этот симптом встречается у 20-30% больных.
При полных разрывах стенки рентгенологическое исследование дает четкие данные: свободный газ в брюшной полости, исчезновение желудочного пузыря или его деформация. Однако исследование, несомненно, лимитируется состоянием больного, сопутствующей травмой.
В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а имеются лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения.
В том случае, если вмешательство при ушибе и неполном разрыве стенки желудка и его связок производится несвоевременно, клиническая картина заболевания развивается своеобразно: период шока, период мнимого благополучия и перитонит.
В связи с тем что поставить ранний диагноз повреждения желудка с помощью клинических методов часто бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях (черепно-мозговая травма, позвоночник, таз, ребра), при минимальных подозрениях на катастрофу в животе даже при тяжелом состоянии целесообразно использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез и лапароскопию).
Лечение. Подозревается ли при клиническом исследовании повреждение желудка или оно устанавливается при лапароцентезе и лапароскопии независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, гематома стенки и др.), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.
Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.
После ревизии желудка (передней, задней стенки) при обнаружении полного разрыва стенки желудка операция сводится к экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее двухрядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальником на ножке.
При обширных разрывах стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдается довольно редко, следует также ограничиваться ушиванием.
Показания к резекции должны быть ограничены, что было подтверждено советскими хирургами во время Великой Отечественной войны, когда даже при огнестрельных ранениях желудка, отличающихся значительной зоной разрушения, резекция на этапах медицинской помощи производилась чрезвычайно редко.
Исключение составляют случаи сужения пилорического отдела, обнаруженные после ушивания раны желудка, когда операция может быть расширена (резекция).
Следует обращать серьезное внимание на гематомы стенки желудка и его связочного аппарата с переходом на стенку желудка. Такие гематомы могут приводить к глубокому расстройству кровообращения в стенке желудка, развитию некроза, перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение остановлено и стенка желудка ушита. Операции при повреждении желудка завершают ушиванием брюшной стенки наглухо и введением дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки в подреберье и подвздошных областях. Эти дренажи используют для перитонеального диализа и введения антибиотиков. Если дренажи функционируют, их оставляют на 2 суток, вводя раствор Рингера-Локка. После операции в желудок вводят постоянный двупросветный зонд Миллера-Эббота.
В послеоперационном периоде на 2 суток назначают голод. На 3-и сутки больному разрешается пить, на 4-е сутки при гладком течении назначается щадящая диета (кисели, жидкая манная каша, яйцо, чай, соки). В первые дни после операции внутривенно вводят жидкость (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, белковые препараты), по показаниям переливают кровь и кровезаменители. Продолжительность перитонеального диализа, зондирования желудка, введения жидкостей зависят от характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и операции, наличия сопутствующих повреждений брюшной полости и состояния больного.
Исходы. Прогнозировать исходы после операции при повреждениях желудка очень сложно.
По сборной статистике, летальность при закрытых повреждениях желудка достигает 41-46%
Необходимо отметить, что летальность при повреждениях желудка связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения живота, сочетанная травма (черепно-мозговая, позвоночник, грудная клетка, таз) утяжеляют состояние, ухудшают прогноз.
При ушибах, гематомах, неполных разрывах стенки желудка, при изолированных ранениях прогноз более благоприятный (восстановление работоспособности, отсутствие жалоб).
9706 0
Повреждения желудка наблюдают довольно редко. Доля их составляет 5% общего числа повреждений органов брюшной полости. Изолированная травма желудка встречается редко, в большинстве случаев ей сопутствуют повреждения соседних органов (поджелудочная железа, селезёнка, печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).
Механизм закрытой травмы: сильный удар твёрдым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления, сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка (при наполненном желудке повреждения в результате гидродинамического удара более обширны).
Классификация
Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:- ушибы и гематомы стенки желудка;
- неполные и полные разрывы стенки желудка;
- отрыв кардиального отдела желудка;
- отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;
- размозжение стенки желудка.
Клинические признаки, диагностика
Клиническую картину определяют характер, локализация повреждений и время, прошедшее с момента травмы. Перитонеальные симптомы в первые часы после травмы выражены нечётко, что усложняет диагностику, особенно при шоке. В большинстве случаев закрытые повреждения желудка обнаруживают во время операции по поводу перитонита.При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжёлого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжёлой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.
Полный разрыв стенки желудка проявляется «кинжальной» болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину.
При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. Диагностику перфорации стенки желудка облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной области, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В связи с тем что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на «катастрофу» в животе использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия).
Лечение
Подозревают ли при клиническом исследовании повреждение желудка или диагноз устанавливают при лапароскопии, независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, субсерозная гематома), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.После ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краёв раны желудка и ушиванию её в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке (рис. 53-8).
Рис. 53-8. Этапы ушивания раны желудка: а - иссечение краёв раны желудка; б - наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка.
При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объём оперативного вмешательства может быть расширен. Если рана локализуется на малой кривизне, вблизи кардиальной части необходимо рассечь печёночно-желудочную связку в бессосудистом месте, перевязать и мобилизовать желудочную артерию, что позволяет выделить стенку желудка, и ушить повреждения стенки двухрядным швом. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При локализации раны в области дна желудка также следует рассечь желудочно-селезёночную связку для ревизии задней стенки. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке.
Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надёжно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки. В желудке оставляют назогастральный зонд.
Прогнозировать исходы после операций при повреждении желудка сложно. Прогноз при ушибах и надрывах стенки желудка благоприятный. При полных разрывах стенки желудка исход зависит от объёма повреждения, сроков оперативного вмешательства, сопутствующего повреждения соседних органов, наличия сочетанных повреждений. При операциях, произведённых через 6 ч и более после травмы, летальность, по различным данным, составляет от 18 до 45%. Высокая летальность связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанная травма существенно ухудшают прогноз.
Страница 54 из 67
Подкожные повреждения желудка встречаются редко и происходят в результате воздействия внешней силы (удар твердым предметом в подложечную область, падение с высоты на живот на землю или воду, прижатие автомашиной к стенке, переезд колесами автомобиля и пр.). Желудок, как известно, расположен в глубине брюшной полости. Несмотря на то, что он находится рядом с другими органами (тонкий и толстый кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа, почка), изолированные, закрытые повреждения желудка встречаются чаще, чем комбинированные.
Из 63 случаев, приведенных в литературе Н. П. Алексеевой (1949) и Ю. М. Бицько (1951), изолированные подкожные повреждения желудка и в сочетании с повреждениями других органов составили: только желудка- 44 больных; желудка и печени-4; желудка и двенадцатиперстной кишки - 2; желудка и тонких кишок - 4; желудка, двенадцатиперстной кишки и печени- 1; желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы-1; желудка, поджелудочной железы, печени - 1; желудка, поджелудочной железы - 1; тонких кишок-1; желудка, поджелудочной железы, селезенки - 1; желудка, селезенки - 1 больной.
Н. Н. Милостанов и Р. А. Гешвантер (1960) исследовали 33 больных с повреждением полых органов живота. Из них у 29 была травмирована тонкая кишка и у 4 - желудок. Д. А. Василенко (1956) из 37 человек с закрытыми повреждениями желудочно-кишечного тракта наблюдал только 1 больного с неполным разрывом желудка. Е. И. Фидрус (1961) из 284 оперированных за длительный период больных с закрытыми повреждениями желудочно-кишечного тракта наблюдал 9 больных с закрытыми повреждениями желудка (3,1%). Из них у 6 были изолированные и у 3 сочетанные повреждения; у 2 был самопроизвольный разрыв желудка (стеноз привратника на почве язвы с острым расширением желудка). В. И. Акимов и З. М. Кантор (1963) у 205 из 717 больных с травмой живота наблюдали повреждения внутренних органов. Из них разрыв желудка был у 4 человек (2%).
М. И. Никифоров (1958) только у 2 из 101 больного с закрытым повреждением желудочно-кишечного тракта констатировал травму желудка.
На исход травмы живота влияют, кроме силы удара, ее направление, топографо-анатомические и физиологические особенности органов брюшной полости. Так, форма желудка и его расположение брюшной полости изменяется при наполнении желудка пищей, жидкостью и газами, а также зависят от степени наполнения соседних органов и положения тела человека.
Описаны случаи самопроизвольного разрыва желудка у здоровых людей (А. Ф. Осипов, 1955).
Так, Murfield наблюдал больного с разрывом желудка после приема соды. На операции было обнаружено отверстие длиной более 5 см, но в стенке желудка не было никаких патологических изменений.
Разрыву желудка способствуют и другие факторы, в частности, неожиданная травма при расслабленных брюшных мышцах. Ответная реакция на травму (сокращение мышц брюшного пресса) зависит от физического развития больного, возраста и перенесенных заболеваний в прошлом.
Подкожные повреждения желудка наблюдаются в виде ушибов, неполных (надрывы отдельных слоев стенок) и полных разрывов. Ушиб сопровождается кровоизлиянием (в большей или меньшей степени) в толщу стенок желудка.
Разрывы серозной и слизистой оболочек, мышечного слоя могут быть различной степени и глубины. Эти повреждения называются частичными. В некоторых случаях происходит разрыв всех слоев желудка. Такой разрыв называется полным. При таком разрыве желудка рана может быть линейной или лоскутной.
Разрыв может произойти в любом месте желудка, однако наиболее часто он встречается на передней стенке, большой кривизне и в области привратника. Полный отрыв желудка описали А. П. Шварц, П. Н. Алексеева, П. Н. Петров, В. М. Зверев, С. М. Яновский и Т. Ф. Джамалова и др.
Приведем характерный случай полного разрыва привратника желудка при его травме.
В областную больницу поступил грузчик П., 28 лет, с жалобами на острые боли в животе. При погрузке бревен на платформы неожиданно получил удар бревном весом в 600-800 кг в подложечную область и правое подреберье. В момент удара был прижат к стенке платформы и почувствовал острые боли («удар кинжалом») в подложечной области. Появилась общая слабость, больной не мог встать и лежал на спине с приведенными к животу ногами. Сознания не терял. На месте происшествия пострадавшему была сделана инъекция 1 мл 1% раствора морфина. Боли несколько утихли, но затем снова усилились, и больной через 4,5 часа после получения травмы был направлен в больницу.
При осмотре в области правого подреберья обнаружена кожная ссадина 8X15 см. Живот в акте дыхания не участвует. Брюшная стенка резко напряжена. Печеночная тупость отсутствует, в обеих подвздошных областях притупление. При легком сотрясении брюшной стенки ясно выражен шум плеска. Язык сухой. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, ритмичный. Температура 36,8°. Артериальное давление 105/65 мм рт. ст. Общее состояние тяжелое. С диагнозом «подкожный разрыв желудка» больной был оперирован. На операции обнаружен полный циркулярный разрыв привратника, как будто его пересекли острым режущим инструментом. В брюшную полость из отверстий поступают желудочное содержимое и небольшое количество крови. В брыжейке, поджелудочной железе и вдали от места разрыва на желудке наблюдаются субсерозные кровоизлияния. Произведена резекция желудка в модификации Финстерера. Исход - выздоровление.
У данного больного диагноз повреждения желудка был поставлен правильно, но при оказании первой помощи на месте была допущена ошибка. Больному была сделана инъекция морфина, в результате чего боли на время утихли, и это вызвало задержку отправки его в больницу на 4,5 часа.
С. М. Яновский и Т. Ф. Джамалова (1958) оперировали больную, 32 лет, с подкожным отрывом пилорического отдела желудка и размозжением верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
В. П. Козлов (1966) оперировал больного с травмой живота и во время операции обнаружил полный циркулярный разрыв двенадцатиперстной кишки и ее нижней горизонтальной части.
У оперированного нами больного и у больных, описанных С. М. Яновским и Т. Ф. Джамаловой, Н. П. Алексеевой, диагноз разрыва желудка был поставлен правильно, так как был учтен механизм травмы и ярко выраженные клинические симптомы.
П. Н. Петров (1960) сообщил случай полного поперечного разрыва желудка и двенадцатиперстной кишки с отрывом общего желчного протока в результате закрытой травмы живота.
У некоторых больных сразу после травмы живота бывает слабо выражены симптомы повреждения желудка (кровоизлияния в стенку, разрыв слизистой или серозной оболочек). Боль появляется только спустя 5-6 часов и постепенно усиливается. Симптоматика при ушибах желудка менее демонстративна, чем при частичных разрывах и наиболее выражена при полных разрывах и отрывах кардиальной части желудка или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Обычно больные отмечают истинную причину заболевания - травму - и место приложения наибольшей силы удара.
У большинства больных с разрывом желудка в животе отмечаются различной интенсивности боли и рвота, которая при повреждении слизистой бывает кровавой. На коже живота в области ушиба могут наблюдаться кровоподтеки и ссадины различной величины. Живот в акте дыхания не участвует, брюшная стенка напряжена. При полном разрыве может исчезнуть печеночная тупость. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Характерна выраженная тахикардия с пульсом малого наполнения, при нормальной температуре. Дыхание поверхностное и частое. Важным методом исследования является рентгеноскопия брюшной полости, при которой может быть обнаружен свободный газ под диафрагмой и высокое стояние ее купола, свидетельствующее о полном разрыве стенки желудка.
М. Ф. Камаев считает, что для диагноза повреждения желудка патогномонична ранняя рвота с примесью чистой крови, а также наличие симптомов, наблюдающихся при прободной язве желудка.
Симптомы травматического повреждения желудка не только напоминают признаки прободной язвы желудка, но часто служат причиной ошибочного диагноза перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
А. В. Ильяшенко и В. П. Рубецкая упоминают о 3 больных, которые были назначены на операцию с диагнозом «прободная язва желудка», однако во время последней у всех был обнаружен разрыв желудка.
При позднем поступлении больного в хирургическое отделение характерная симптоматика исчезает, наслаивается другая, указывающая на развитие перитонита, и условия для правильной диагностики становятся еще более трудными.
Лечение разрыва желудка может быть только хирургическим, при этом необходимо ушить поврежденные участки стенки желудка. Раны желудка в результате травмы могут иметь рваные, ушибленные и размозженные края, которые надо иссечь и после этого зашить.
При размозжении стенок, больших разрывах и отрывах желудка от двенадцатиперстной кишки производится резекция желудка.
Диагностика закрытого повреждения двенадцатиперстной кишки сложна и редко распознают разрыв ее до операции. Но и во время операции забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки может быть не замечен хирургом. При этом выпота в брюшной полости может не оказаться. В некоторых случаях наблюдается отек стенки кишки. Через брюшину просвечивает желчь в виде желто-зеленых пятен. Желчью может быть пропитана брыжейка поперечноободочной кишки. Нередко обнаруживается забрюшинная гематома, а иногда забрюшинная эмфизема в виде пузырьков газа, вышедшего из просвета разорванной кишки.
Больной С., 25 лет, доставлен в больницу в состоянии алкогольного опьянения. Во время драки получил удар ногой в область правого подреберья. Отмечаются ушибленные раны бровей и верхней губы. Имеются явно выраженные признаки тупой травмы живота.
Диагноз: «подкожный разрыв кишечника?»
Оперирован через 4 часа после травмы. Срединная лапаротомия под интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом. При ревизии брюшной полости справа определяется забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу, вдоль позвоночника. Повреждения внутренних органов не обнаружено. Брюшная полость зашита наглухо. На 2-й день состояние плохое, появилось расстройство гемодинамики. Произведена пункция живота, получено 25 мл геморрагической жидкости. Назначена повторная лапаротомия, во время которой в забрюшинном пространстве через задний листок брюшины просвечивается зеленоватого цвета жидкость. При вскрытии забрюшинного пространства выделяется желчь и желудочное содержимое. В ретроперитонеальной нисходящей части двенадцатиперстной кишки обнаружен по полуокружности разрыв в 2,5 см. Произведено ушивание отверстия и дренирование через дополнительный разрез в правой поясничной области, полости малого таза. Илеостомия. На 4-й день образовался дуоденальный свищ. Перитонит. На 8-й день больной умер. На аутопсии: забрюшинная некротическая флегмона. Тромбоз ветвей брюшной аорты, двусторонняя пневмония.
У данного больного во время операции была допущена ошибка: не распознан ретроперитонеально расположенный разрыв двенадцатиперстной кишки.
Приводим наше наблюдение, когда небольшая травма живота вызвала забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Вначале не было выраженных симптомов повреждения кишки, так как больному ошибочно была сделана инъекция морфина и пантопона.
Больной Д., 22 лет, поступил 18 мая 1963 г. в одну из больниц с диагнозом «ушиб живота». На заводе в 12 часов ночи больной упал и ушиб верхнюю часть живота о болванку. Всю ночь лежал в медпункте завода. Были небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения пантопона, а затем морфина.
Госпитализирован в 7 часов 15 минут. Был бледен. Лежал на левом боку с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Тошнота и рвота. Пульс 112 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стейка не участвовала в дыхании. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.
Диагностирован разрыв полого органа (кишки). На операции обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, значительная имбибиция желчью брыжейки поперечноободочной кишки и наличие большого количества желчи, просвечивающейся через брюшину около двенадцатиперстной кишки. После рассечения пристеночного листка брюшины обнаружены два разрыва нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки (один - размером 0,3X0,3 см и другой - величиной в половину окружности кишки). Разрывы ушиты двумя рядами швов. Забрюшинно к области разрыва подведены тампоны через дополнительный разрез в правой поясничной области. Брюшная полость зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписался из больницы в хорошем состоянии.
Schmorell (1930) приводит пример слабо выраженной реакции при травматическом повреждении двенадцатиперстной кишки.
Распознавание забрюшинного разрыва двенадцатиперстной кишки особенно затруднено. Этот разрыв редко встречается, поэтому хирург не всегда предполагает возможность такого у оперируемого. Во время операции у таких больных нет жидкости в брюшной полости, но при внимательном осмотре можно обнаружить справа забрюшинную гематому. Иногда там же наблюдается эмфизема с мелкими пузырьками газа в забрюшинной клетчатке и окрашивание задней брюшины желчью в желто-зеленый цвет. Для иллюстрации таких повреждений приводим свои наблюдения.
Больной К., 30 лет, поступил в районную больницу на 2-й день заболевания с жалобами на острые боли в животе, рвоту, задержку газов, отсутствие стула и сильную жажду. Накануне, после употребления большого количества алкоголя, был избит на улице. Домой пришел сам. По словам больного, страдает язвенной болезнью много лет и с этим связывает свое настоящее заболевание. Общее состояние тяжелое, больной возбужден, стонет от болей, мечется. Лицо в ссадинах. Живот вздут, при пальпации резко болезненный на всем протяжении. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Печеночная тупость отсутствует. Язык сухой. Пульс 125 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
Диагноз до операции «прободная язва желудка». При вскрытии брюшной полости обнаружен разрыв двенадцатиперстной кишки у места перехода ее в тощую кишку и перитонит. Во время ревизии брюшной полости у больного прекратилось дыхание, и больной умер. На секции обнаружен разрыв кишки в указанном месте и перитонит.
Как видно из истории болезни, при постановке диагноза врачи допускали ошибки, не придав значения анамнестическим данным о драке, в которой больной участвовал, будучи в пьяном состоянии. Кроме того, хирург, решившись оперировать, не произвел подготовки больного к оперативному вмешательству (введение жидкости, сердечные средства).
Во время операции меры по реанимации применялись недостаточно полно.
Следует подчеркнуть, что травматические повреждения вообще, в том числе и органов брюшной полости, могут произойти в состоянии опьянения. В этих случаях при осмотре больного врач может недооценить симптомы, маскируемые опьянением, и в течение нескольких часов не может решиться на операцию, а за это время развивающийся перитонит меняет картину заболевания, и трудности диагностирования еще больше возрастают. В случае бессознательного состояния, большие трудности представляет получение объективных данных: выявление признаков повреждения полых и паренхиматозных органов.
Поспешность при проведении операции, нарушение правил тщательной ревизии брюшной полости могут привести к грубым ошибкам.
Больной 4 лет, попал под автомашину. Никто не видел, как это произошло, его нашли лежащим на дороге. Мальчик сказал, что автомашина проехала по животу. При осмотре пострадавшего в городской больнице врачи предполагали повреждение внутренних органов и произвели операцию, во время которой обнаружена забрюшинная гематома, надрывы париетальной части брюшины и жидкая кровь в брюшной полости. Повреждения полых и паренхиматозных органов не было найдено. Брюшная полость была зашита наглухо. Исход - выздоровление. Через 4 года ребенка оперировали по поводу огромной диафрагмальной грыжи, образовавшейся в результате отрыва всей левой половины диафрагмы.
Из истории болезни видно, что в больнице был правильно поставлен диагноз и определены показания к операции. Однако во время операции тщательная ревизия брюшной полости не была произведена.
Летальность после операции по поводу разрыва двенадцатиперстной кишки пока остается высокой. Е. С. Керимова сообщает о разрывах двенадцатиперстной кишки при тупых травмах живота у 10 больных (из них 9 умерло).
По данным Н. С. Андросова, из 35 больных с подкожными разрывами забрюшинной части двенадцатиперстной кишки летальный исход имел место у 17. Причиной смерти были: шок - у 8, перитонит - у 7 и дуоденальный свищ - у 2 больных.
В 1944 г. Johnson сообщил, что летальный исход наступил в 50% случаев (52 пострадавших), а у большей половины выживших наблюдались осложнения (16 человек). Разрыв двенадцатиперстной кишки при первой лапаротомии не был обнаружен у 19% этих больных. Cohn, Hawtorne и Trobese с 1943 по 1952 г. обобщили литературные данные и описали 25 случаев позадибрюшинных разрывов двенадцатиперстной кишки. Летальность в этой группе больных составила 20%, а у 20% выживших имели место послеоперационные осложнения.
С 1952 г. Соске и Меуег (1964) собрали материалы еще 48 случаев забрюшинных разрывов двенадцатиперстной кишки в результате тупой травме живота (на основании сообщений медицинской печати): 19% больных умерли, а из выживших у 69% развились осложнения; 15% больных с разрывами двенадцатиперстной кишки либо вовсе не были оперированы, или во время лапаротомии не был обнаружен разрыв. Из них у большинства наступил летальный исход.
А. Я. Яковлев, Н. Ф. Давыдкин и В. Т. Урлин (1965) сообщил о произведенной в два этапа (с благополучным исходом) редкой операции при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки.
Ошибки в диагностике могут возникать при тяжелой сочетанной травме живота с явлениями контузии головного мозга и шока.
Больная С., 7 лет, доставлена 19/VIII 1964 г. в больницу в бессознательном состоянии. Травматические повреждения получила при падении с мотоцикла. В начале диагностирована закрытая черепномозговая травма (коммоционный синдром, субарахноидальное кровоизлияние), ушиб живота с забрюшинной гематомой, шок средней тяжести, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения.
Девочка была бледна, заторможена, поджимала ноги к животу, периодически хватаясь рукой за живот. Живот участвовал в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Справа от пупка - ссадина и кровоподтек. Проводилась интенсивная терапия шока и черепномозговой травмы.
Через 10-12 часов состояние больной стало резко ухудшаться, усилилась бледность кожных покровов, пульс нитевидный, артериальное давление 60/30 мм рт. ст. При перкуссии живота притуплении не определялось.
Живот мягкий, но резко болезненный при ощупывании. Было заподозрено внутрибрюшинное кровотечение и повреждение органов брюшной полости.
Состояние девочки продолжало ухудшаться, несмотря на ряд принятых мер (внутривенное, внутриартериальное переливание крови и полиглюкина, люмбальная пункция, антибиотики, витамины, сердечные средства и т. д.). Хирург назначил операцию. Перед операцией произведена рентгеноскопия грудной клетки и обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Легочные поля прозрачны. Свободного газа и жидкости в плевральной полости не обнаружено. Сердце в норме. Справа под куполом диафрагмы обнаружен свободный газ и уровень жидкости. Слева в подреберье имелась кишечная арка с газом и уровнем жидкости.
К концу 2-го дня (через 20 часов) пребывания в стационаре произведена срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом закисью азота при крайне тяжелом состоянии больной. Из брюшной полости удалено более 1 л мутной жидкости с примесью желчи и каловым запахом. Обнаружены фибринозно-гнойные наложения на брюшине и тонких кишках. На расстоянии 10 см от связки Трейца найден полный циркулярный разрыв тощей кишки. Наложен анастомоз конец в конец. Из верхне-правого угла продолжалось поступление в рану желчи и кишечного содержимого. При ревизии обнаружен полный циркулярный разрыв в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Произведено сшивание кишки конец в конец в два этажа. Брюшная полость дренирована и зашита. Вскоре после операции наступила смерть.
У больной была тяжелая травма. В первые часы преобладали явления черепномозговой травмы и шок. Признаки повреждения тощей и двенадцатиперстной кишок были слабо выражены, и врачи этим симптомам не придали должного значения. Был произведен рентгеновский снимок черепа и очень поздно сделана рентгеноскопия грудной клетки и живота. При рентгеноскопии был обнаружен свободный газ в брюшной полости, в этот период диагноз «разлитой перитонит» не вызывал сомнений.
Следует помнить, что подкожные повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются реже, чем повреждения желудка. Чаще наблюдаются разрывы в местах перехода фиксированной части ее в свободную (место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую).
