Что такое эмболизация сосудов. Эндоваскулярная эмболизация сосудов как метод удаления новообразований

Весной хочется стать красивее, здоровее, главное, чтобы метод достижения цели не оставлял после себя шрамы. Все это стало реальным с помощью эмболизации.

Эксперты

Алексей Гайдуков
заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний периферических

Если не поливать дерево, оно засохнет, если перекрыть воду в подвале, прорвавшаяся труба сразу перестанет топить соседей - наверное, такие мысли приходили в голову разработчикам гениального метода эмболизации сосудов. В чем его гениальность? Прежде всего в том, что теперь стало возможным лечить болезни, до этого тяжело поддающиеся лечению. А еще он позволил эффективно побеждать некоторые очень вредные болячки без большого разреза, вообще без операции.

У каждого органа нашего тела есть питающий его кровеносный сосуд. Есть он и у опухоли, которая хоть органом не является, но очень хочет им казаться. И ведь кажется, но только до тех пор, пока не перекроешь ей кислород, то есть ее кровоснабжение. Как это сделать? Эмболизировать питающий сосуд. Что имеем в сухом остатке? Cухой остаток в виде осунувшейся, скукоженной опухоли без дальнейших претензий на рост. Так эмболизируют миому матки. А еще эмболизация - как будто пришивание внутренней заплаты на кровоточащий сосуд, если другим способом остановить кровотечение не получается. Например, при упорных носовых кровотечениях. А можно эмболизировать аневризму (мешковидное расширение) сосудов головного мозга, грозящую разрывом и инсультом. И жить долго и счастливо.

Добрый доктор, который делает эмболизацию, всегда в бронежилете, но им он защищается не от пуль, а от рентгеновских лучей. К счастью, для пациентов они не опасны, ведь время экспозиции очень небольшое. Эмболизацию обычно проводят под местной анестезией, человек все время находится в сознании. Через прокол в сосуде руки или ноги вводят проводник, который под контролем рентгена доходит до нужного сосуда. Затем в просвет сосуда вводят эмболизирующее вещество, которое может быть химического или механического действия. Если все прошло гладко, в этот же день пациента могут выписать домой. Остается отслеживать результат, который в большинстве случаев положительный.

КАПАЮЩИЙ КРАН

С носовым кровотечением хотя бы раз в жизни сталкивается каждый из нас - переутомление, повышение артериального давления, травма, а иногда и генетические причины в виде поверхностного залегания сосудов, «слабости» их стенки.

Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки достигает 98%.

Причин много, но субстрат чаще всего один - в кровеносном сосуде слизистой носа появляется дефект, который то заживает, то открывается вновь. В итоге носовые кровотечения могут стать серьезной проблемой и сильно осложнить жизнь. Раньше для их остановки требовались длительные тампонады и хирургическая коррекция. Сегодня остановить кровотечение раз и навсегда можно, эмболизировав сосуд или разрастание сосудов. При этом за счет хорошо развитого кровоснабжения слизистая носа не будет испытывать недостатка крови.

ДОКТОР, ЧТО ТЫ ВВОДИШЬ?

В качестве эмболизирующих веществ применяются:

Гель-пена, материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. Через некоторое время (неделя-две) материал рассасывается.

Эмболизирующие микрочастицы - например, акриловые микросферы с желатиновым покрытием. Именно они чаще всего используются для эмболизации миомы матки.

Эмболизирующие спирали из нержавеющей стали или платины. Благодаря размеру и форме их можно разместить даже в очень маленьком сосуде.

Жидкие склерозирующие вещества (спирты), которые при введении в сосуд способствуют образованию тромба.

Жидкие клеевые композиции. Они затвердевают сразу же, как только попадут в кровь.

УЗЕЛОК РАЗВЯЖЕТСЯ

Внедрение эмболизации в гинекологию напоминало маленькую революцию. Миома матки - распространенное заболевание, проявляющееся образованием доброкачественных опухолевых узлов, чаще всего рано или поздно требовало хирургического лечения. Пусть доброкачественные, но со временем узлы росли, деформируя матку, вызывая боли, повышая риск кровотечений. Самая частая операция при миоме - удаление матки, лишала женщину одного из главных женских органов. И вот в арсенале докторов появилась эмболизация артерий матки. Достаточно перекрыть питающий миому кровеносный сосуд, как она перестает расти, а затем и вовсе уменьшается в размерах, как будто усыхает. Учитывая, что миоматозный узел всегда имеет собственное кровоснабжение, питание окружающих тканей не ухудшается. И овцы целы, и волки сыты.

МЕШОК В ГОЛОВЕ

Аневризма одного из мозговых сосудов - очень коварное заболевание. Коварство состоит в том, что болезнь зачастую никак себя не проявляет, установить диагноз очень трудно. Даже если аневризму обнаружили вовремя, предстоит большая нейрохирургическая операция. Уж слишком высок риск разрыва аневризмы с развитием тяжелейшего инсульта. Но медицина не стоит на месте: КТ И МРТ головного мозга проводят все большему числу пациентов, аневризмы стали выявлять чаще, а теперь благодаря внедрению эмболизации большой операции можно избежать. Введя в просвет аневризмы эмболизирующее вещество, можно «выключить» ее из кровотока, при этом кровоснабжение мозга не пострадает, а риск разрыва аневризмы исчезнет.

Где лечиться:

1) В каждом субъекте федерации есть больница с отделением ангиографии.

2) В Москве на базе многопрофильных больниц открыто 11 региональных сосудистых центров.

3) В Москве, Пензе, Челябинске, Красноярске, Хабаровске, Калининграде, Перми, Астрахани работают крупнейшие федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии.

4) В Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других крупных городах работают федеральные, региональные, научно-исследовательские центры сосудистого профиля.

5) В ведомственных учреждениях (Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко, Главный клинический госпиталь МВД и т. д.).

Эмболизация при раке относится к малоинвазивным методикам лечения онкозаболевания, применяется при многих видах раковой опухоли, но в большинстве случаев – при злокачественных новообразованиях печени. Цель процедуры – закупорить (перекрыть) кровеносные сосуды, питающие онкоочаг. Без кровообращения атипичные клетки прекращают распространение, что ведет к уменьшению, разрушению и гибели опухоли.

Эмболизация при раке - это современный прогрессивный метод борьбы с метастазами в труднодоступных местах, когда оперативное удаление опухоли представляет определенные трудности. Методика активно используется при крупных онкообразованиях, во время подготовки к оперативному вмешательству.

Виды эмболизации

Эмболизация при раке осуществляется тремя способами:

1. Артериальная или трансартериальная (ТАЭ) эмболизация – применяется при опухолях печени и матки. В артерию вводится катетер, через который подается эмболизирующий агент, приводящий к обструкции сосуда.
2. Химиоэмболизация – комбинация ТАЭ и химиотерапии проводится одним из двух вариантов. Первый – цитостатики предварительно покрывают частицами эмболизирующего вещества. Второй – через катетер в артерию вводят химиопрепарат, затем просвет сосуда закупоривают.
3. Радиоэмболизация – комбинация эмболизации и облучения заключается в доставке микросфер (радиоактивные частицы) в артерию, которые оседают рядом с онкоочагом, выделяя радиоактивное излучение на протяжении нескольких часов или дней.

Эмболизация при раке используется в трех вариантах:

• Основной самостоятельный метод лечения.
• – на последних стадиях онкопроцесса для устранения болевого синдрома, купирования кровотечения, уменьшения побочных эффектов и осложнений болезни.
• Предоперационная эмболизация – используется при больших объемах опухоли для уменьшения ее размеров и улучшения операционного доступа, а также для снижения кровопотери во время операции.

Ее применяют как отдельный метод, так и в составе комплексного лечения, сочетая с лучевой или химиотерапией

Преимущества и недостатки

Эмболизация при раке является перспективной альтернативой хирургическому вмешательству в онкологии благодаря своим преимуществам:

• Малотравматичная технология, не оставляющая рубцов, как после операции.
• Минимальный риск инфицирования и других осложнений.
• Отсутствие кровотечения после процедуры.
• Нет особой необходимости в применении общей анестезии. Это особенно актуально для лиц с непереносимостью медикаментозных средств.
• Восстановление в кратчайший период.
• Высокая эффективность.
• Сохранение целостности тканей.
• Возможность применения при неоперабельных формах онкозаболеваний.
• Минимальное токсическое воздействие.
• Возможность подбора доз эмболизирующего агента индивидуально, в зависимости от вида новообразования, локализации, стадии.
• Вероятность развития побочных эффектов сведена к минимуму.
• Не требуется длительная госпитализация.
• Возможность проведения манипуляции несколько раз до получения терапевтического эффекта без вреда для других органов и организма в целом.

Недостатки эмболизации немногочисленны. Назначается процедура индивидуально и подходит не для всех случаев. Проводить манипуляцию должен высококвалифицированный опытный специалист. При неопытности хирурга эмбол может проникнуть в здоровые ткани, и привести к осложнениям.

Эмболизация при некоторых типах рака

Химиоэмболизация при эффективна благодаря анатомическим особенностям. Ветви печеночной артерии кровоснабжают новообразования печени. Трансартериальная эмболизация закупоривает ветви, при этом не нарушая работу здоровых тканей, которые кровоснабжаются другим источником (ветвями воротной вены). При некоторых видах опухолей печени можно рассчитывать на полное выздоровление благодаря ТАЭ.

Эмболизация при раке шейки матки чаще сочетается с химиотерапией и лучевой терапией, включает три этапа. Первый этап – проведение двух курсов химиотерапии. Второй этап – двухсторонняя эмболизация маточных артерий при раке шейки матки, проводится через день-два после второго курса химиотерапии в рентген операционной. Третий этап – через неделю после ТАЭ выполняется облучение. Недостаток данного метода – системное воздействие цитостатика на организм.

Эмболизация при показана, когда у больного наблюдается кровохарканье, либо имеются противопоказания к операции или облучению. Для механической окклюзии используются в основном микроскопические волокна тефлонового велюра. Для химической – гипертонический раствор или этиловый спирт. Эмболизацию бронхиальных артерий проводят с гемостатической целью и с целью введения химиопрепаратов в зону опухоли. Улучшение наблюдается у 90% пациентов.

Эмболизация при раке почки показана при невозможности проведения полноценного оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Через катетер, подведенный к сосудам пораженной почки, вводят эмбол (желатинообразный, пластиковый шарик), который закупоривает сосуд. Развитие опухоли замедляется или полностью останавливается. Когда состояние больного позволяет проводят нефрэктомию. В некоторых случаях методику используют перед оперативным вмешательством для снижения уровня кровопотери.

Показания и противопоказания

Эмболизация используется в различных областях медицины, например, в сосудистой хирургии вен нижних конечностей, в гинекологии при миоме матки, но в онкологии эту методику считают экспериментальной. Еще нет достаточных исследований, долгосрочных прогнозов, поэтому возможность проведения этой малоинвазивной операции рассматривают у каждого больного в отдельности.

Ограничения к выполнению процедуры связаны с конкретным диагнозом. Противопоказания в основном относительные:

• Гепатит, цирроз.
• Декомпенсированная почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность.
• Венозное кровотечение при варикозной болезни.
• Бронхолегочная эмболия.
• Объемные полости распада в онкоочаге.
• Невозможность надежной фиксации катетера.
• Генерализованный онкопроцесс.
• Непереносимость рентгеноконтрастного вещества.
• Аномалии артерий.
• Острый инфекционный процесс.
• Беременность.
• Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови.
• Операбельный рак матки.

Вопрос о целесообразности эмболизации решается в каждом конкретном случае и зависит от состояния пациента.

Проведение эмболизации

Эмболизация при раке осуществляется в основном амбулаторно. Предварительно проводится диагностика. Главный метод обследования – ангиография с контрастированием, позволяющая оценить состояние сосудов, выявить источники кровоснабжения ракового очага.

Особой подготовки не требуется, но больной не должен есть и пить за 4–5 часов до операции. Для выполнения манипуляции общий наркоз используется редко, чаще – местное обезболивание. После обезболивания прокалывают артерию в нужном месте, вводят микрокатетер, через который запускается эмбол. В качестве эмболизирующих материалов используются:

• Жидкие вещества – удобны тем, что свободно проникают через сосудистые разветвления.
• Клееподобные вещества – превращаются в полимер после реакции с ионами.
• Вязкие материалы – применяются в качестве химиоэмболизации преимущественно при онкозаболеваниях печени.
• Склерозирующие – уплотняют эндотелий, используются для эмболизации некрупных сосудов.
• Микрочастицы – нужны для окклюзии мелких сосудов.
• Желатиновая губка или гель-пена – вызывает временную закупорку.
• Акриловые микросферы – вызывают постоянную окклюзию.
• Спирали – приводят к мгновенному тромбообразованию.

Для предупреждения осложнений после эмболизации ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

Эффективность эмболизации

По данным исследований и наблюдений, если процедура прошла успешно, и удалось закупорить сосуд, по которому происходит кровообращение опухоли, то пациент начинает чувствовать себя лучше, отмечается уменьшение болевого синдрома. У некоторых больных боли проходят довольно быстро, если удается полностью закупорить все сосуды, питающие опухоль. В некоторых случаях, если образование получает кровоснабжение из нескольких ветвей или хорошо развиты коллатерали, манипуляция оказывается неэффективной.

Эффективность эмболизации оценивается по следующим критериям:

• Регрессия полная – исчезновение проявлений заболевания, выздоровление.
• Регрессия частичная – уменьшение размеров онкоочага на 50% и более, отсутствие других очагов поражения.
• Стабилизация – объем пораженного органа уменьшается менее, чем наполовину, отсутствие новых очагов.
• Прогрессирование – увеличение объемов пораженного органа на 25% и более, появление новых онкоочагов.

Неэффективность эмболизации может быть связана с анатомическими особенностями, формой раковой опухоли, отсутствием опыта у врача. Некоторые виды опухолей при метастазировании могут трансформироваться в быстрорастущую форму, поэтому перед процедурой следует провести тщательное обследование больного.

Метод эмболизации исследуется и апробируется врачами-исследователями разных стран. Специалисты считают, что в скором времени с развитием микроэндоскопической техники, его можно будет использовать для лечения рака разных локализаций. Уже сейчас в ведущих онкологических центрах для визуализации кровеносного русла используют новейшую аппаратуру, работающую по принципу МРТ в режиме реального времени. Это облегчает проведение и улучшает эффективность процедуры.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

(по материалам:

1. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата //Вестник травматологии и ортопедии. - 2004. - № 3. - С. 40-44. (С.П.Миронов, А.В.Балберкин, А.К.Морозов, З.Г.Нацвлишвили, А.Ф.Колондаев, Г.И.Хохриков, А.Л.Баранецкий, Ю.В.Буклемишев. ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва).

2. Возможности артериальной эмболизации в лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата //"Современные проблемы травматологии и ортопедии". Материалы конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области. - Великий Новгород, 2004. - С. 14-15. (А.В.Балберкин, З.Г.Нацвлишвили, А.К.Морозов, Г.И.Хохриков, А.Ф.Колондаев. ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва).

Эндоваскулярная хирургия - перспективная и быстро развивающаяся область современной медицины. Один из ее методов, рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов - уже более 30 лет используется при лечении повреждений и заболеваний сердечно-сосудистой системы, сосудистых новообразований и мальформаций различных органов, особенно в случае их труднодоступной локализации (1-3). В последние годы этот метод активно совершенствуется, спектр показаний к его применению постоянно расширяется (2, 3, 10, 12, 17, 18, 21).

Одна из ведущих областей использования рентгеноэндоваскулярной окклюзии - онкология. Эмболизация многочисленных патологических сосудов, кровоснабжающих опухолевые узлы, позволяет редуцировать размеры опухоли, замедлить ее развитие, облегчить выполнение оперативных вмешательств и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Селективная эмболизация артерий находит все более широкое применение при комбинированном лечении хорошо васкуляризованных новообразований, в том числе опорно-двигательного аппарата (8, 11, 13, 15, 16, 22), а также как паллиативная методика, дающая возможность улучшить качество жизни больных с неоперабельными злокачественными опухолями и множественными метастазами (9, 20, 23, 24, 25).

При миомах матки эмболизация ветвей маточных артерий позволяет добиться клинических результатов, не уступающих результатам оперативных вмешательств, при сокращении числа и тяжести осложнений, уменьшении сроков госпитализации и значительной экономии материальных затрат на лечение и последующую реабилитацию (4).

Ряд авторов (6, 7, 19) использовали данный метод у пациентов с аневризмальными кистами труднодоступных локализаций - позвоночника и таза. При этом удалось избежать значительного объема кровопотери в ходе последующей операции, а у части больных достичь положительного эффекта без проведения в дальнейшем реконструктивного вмешательства. В случае рецидива выполнялись повторные эмболизации, что не сказалось на конечном результате лечения. Авторы приходят к выводу о необходимости применения предоперационной селективной артериальной эмболизации в комбинированном лечении данной группы больных.

В отдельных публикациях сообщается о возможности серьезных осложнений данного метода (5, 14). Анализ причин осложнений свидетельствует, что это эндоваскулярное вмешательство должно выполняться в условиях ангиографического (рентгенохирургического) кабинета персоналом, имеющим специальную подготовку, с использованием соответствующего высококачественного стандартного инструментария. Тогда оно становится достаточно безопасным и максимально эффективным.

Метод позволяет повысить эффективность комбинированного лечения, снизить риск при обширных оперативных вмешательствах, а иногда и вовсе отказаться от них (6, 7, 15, 19).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Селективная эмболизация артерий применена нами у 34 пациентов с первичными и метастатическими опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (в двух случаях эмболизация проводилась повторно). Возраст больных составил от 14 до 68 лет. Женщин было 20, мужчин - 14.

Метастатическое поражение костей различных отделов скелета имело место в 12 случаях, первичные злокачественные опухоли костей - в 14 (остеогенная саркома у 6-х пациентов, хондросаркома у 5-х, злокачественная гигантоклеточная опухоль у 2-х и примитивная нейроэктодермальная опухоль у одного). У 4-х больных выявлены сосудистые новообразования: гемангиома и гемангиоперицитома костей таза и крестца, плечевой кости, внутренней головки квадрицепса бедра; по 2 случая - аневризмальных кист (костей таза и плечевой кости) и злокачественных мягкотканых опухолей (синовиальная саркома бедра и ангиолейомиосаркома голени).

Селективная либо суперселективная эмболизация артерий и их патологических ветвей? кровоснабжающих опухолевый очаг, при первичных злокачественных опухолях, а также у части пациентов с метастазами аденокарцином, применялись как часть комбинированного лечения.

При остеогенных саркомах, примитивной нейроэктодермальной опухоли эмболизация выполнялась после проведенной ранее химиотерапии в предоперационном периоде. У пациентов с хондросаркомами, злокачественной гигантоклеточной опухолью - за 2-5 дней до оперативного вмешательства.

После выполнения эмболизации ветвей артерий, питающих патологические очаги, пациенты с ангиогенными новообразованиями костей направлялись на лучевую терапию; в одном случае после завершения курса лучевой терапии эмболизация проведена повторно в связи с выявлением при контрольной артериографии резидуального повышенного патологического кровотока в опухоли. Для лечения больной с аневризмальной кистой костей таза метод использован в комбинации с пункционным лечением (дважды с интервалом в 9 месяцев).

Шести больным проводилось паллиативное лечение. У пациентки с повторным обширным рецидивом хондросаркомы плечевой кости и множественным метастатическим поражением легких селективная эмболизация ветвей плечевой и подключичной артерий была выполнена перед паллиативным курсом химиотерапии. При опухолях почки, а также в случае альвеолярной саркомы бедра, сопровождавшихся множественным метастатическим поражением костей таза, позвоночника, селективная эмболизация ветвей, соответственно, внутренней подвздошной артерии и двух сегментарных позвоночных артерий проводилась с целью уменьшения болевого синдрома и замедления роста метастатических опухолевых узлов.

Сроки наблюдения за больными составили от 3 недель до 2,5 лет.

МЕТОДИКА.

Артериальную эмболизацию осуществляли с помощью ангиографического комплекса CAS-800 (Toshiba). Производили катетеризацию общей бедренной артерии по стандартной методике, с установкой интродьюсера соответствующего диаметра (5-6F) и последующим ангиографическим исследованием интересующей области. Применяли катетеры диаметром 5F и 6F без боковых отверстий. В качестве эмболизирующего агента использовали металлические спирали Жантурко 0,038" и 0,021" с волокнами дакрона разного диаметра. Для дистальной эмболизации при отсутствии артериовенозных шунтов вводили гранулы поливинилалкоголя размером 300-500 мкм. Эмболизация частицами поливинилалкоголя требовала постоянного визуального контроля для предотвращения рефлюкса в магистральные сосуды. При необходимости тотальной эмболизации агенты применяли в сочетании. После выполнения эмболизации производили контрольную ангиографию и, если требовалось, - дополнительную эмболизацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

При выполнении эмболизации, независимо от используемого эмболизирующего агента, в абсолютном большинстве случаев всех удалось добиться субтотальной или полной редукции патологического артериального кровотока (Рис. 1).

В ходе выполнения последующих оперативных вмешательств выявлена отчетливая зависимость между достигнутой степенью редукции кровотока в опухоли, опухолевом ложе и более крупных артериях, тесно контактирующих с опухолью, - и интенсивностью кровотечения из опухолевого ложа в ходе выделения опухоли. Эмболизация крупных артериальных ветвей, тесно контактирующих с опухолевым очагом, позволяла избежать риска интенсивных интраоперационных кровотечений.

Тем не менее абсолютная величина кровопотери при объемных операциях по поводу первичных злокачественных и метастатических опухолей в целом оставалась значительной: 400-2100 мл при тотальной редукции патологического кровотока и 3500-7500 при невозможности достичь полноценной эмболизации. Средняя кровопотеря составила 2,5 л.

В послеоперационном периоде заживление ран прошло первичным натяжением, без осложнений, которые могли бы быть связаны с нарушением местного кровообращения при выполнении артериальной эмболизации.

При паллиативном лечении отмечалось быстрое и выраженное уменьшение болевого синдрома. Эффект сохранялся весь период наблюдения за этими пациентами (от 3 недель до 2 месяцев).

У пациентов с аневризмальными кистами комплексный подход, включавший артериальные эмболизации, в том числе повторные, и пункционное лечение, сопровождался улучшением структуры патологических очагов, уменьшением их размеров.

Так, у пациентки с аневризмальной кистой костей таза после выполнения эндоваскулярного вмешательства и последующей пункционной терапии в течение 3-х месяцев практически полностью исчезли болевой синдром при ходьбе и хромота. На контрольных Р-граммах через 6, 12 и 18 месяцев сохраняются благоприятные изменения структуры патологического очага, уменьшение его размеров. Реконструктивное оперативное вмешательство отложено по настоянию пациентки.

Ранний постэмболизационный период проходил без выраженных осложнений. У большей части больных отмечались незначительный кратковременный подъем То тела (до субфебрильных значений) и небольшие боли в области редукции кровотока. Лишь в одном случае, у пациентки с обширным метастазированием альвеолярной саркомы в Th6-8 позвонки и средостение, через сутки после эмболизации двух сегментарных позвоночных артерий То тела поднялась до фебрильных значений, появились признаки интоксикации, что мы связали с некрозом опухоли. На фоне назначения антибиотиков и инфузионной терапии проявления острой воспалительной реакции были купированы в течение 4-х дней.

Ни в одном случае не отмечено признаков нарушения кровотока по магистральным сосудам конечности или клинически значимой ишемии области редукции кровотока.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

По данным литературы, эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов в наибольшей степени зависит от достигнутой степени редукции кровотока в патологическом очаге (16). Полученные нами результаты подтверждают этот вывод. Величина интраоперационной кровопотери у наших больных в случае достижения тотальной редукции патологического кровотока была намного меньше, чем при неполной. При паллиативном лечении пациентов с метастатическими поражениями скелета быстрое и выраженное (вплоть до полного исчезновения) уменьшение болей достигалось в случае тотальной или субтотальной редукции кровотока в патологическом очаге (у 4-х больных из 6-и). В противном случае болевой с-м уменьшался только через 2-3 недели и в меньшей степени.

Мы согласны с мнением Manke с соавт. (16), что эффективность метода зависит в первую очередь от достигнутой степени редукции патологического кровотока в самой опухоли. Вместе с тем, по нашему мнению, для хода операции не меньшее значение имеет и уменьшение кровотока в опухолевом ложе, позволяющее существенно сократить кровопотерю.

Полная или субтотальная редукция патологического кровотока не всегда технически осуществима. Например, при опухолевом поражении позвоночника приходится считаться с наличием сосудистых коллатералей, с одной стороны, и возможностью нарушения спинального кровообращения, с другой (20).

Проведение артериальных эмболизаций при опухолях больших размеров, кровоснабжающихся за счет нескольких крупных ветвей магистральной артерии или из разных сосудистых бассейнов, может быть сопряжено с риском развития ишемии и некроза мягких тканей (2, 3).

Из-за невозможности достичь полной редукции патологического артериального кровотока в связи с риском осложнений или наличием развитых коллатералей приводит к тому, что уменьшение интраоперационной кровопотери может колебаться в широких пределах, по данным разных авторов - от 1,5 до 4 раз.

При планировании оперативного вмешательства, во время артериографии мы особое внимание уделяли анализу взаимоотношений магистральных артерий и их ветвей с опухолью, опухолевым ложем, имея ввиду возможные технические трудности в ходе операции. В случае необходимости проводили селективную или суперселективную эмболизацию артерий, не вовлеченных непосредственно в опухолевый процесс, но подверженных высокому риску повреждения в ходе выделения опухоли (Рис. 2).

Вместе с тем мы избегали избыточной редукции местного кровотока, которая при недостаточности коллатерального кровообращения могла бы привести к выраженной ишемии и некротическим изменениям мягких тканей. Необходимо также исключить возможность нарушения кровообращения в жизненно важных органах, магистрального кровообращения в конечности (2, 3).

По нашему мнению, селективная эмболизация артерий должна быть частью комплекса мер, направленных на уменьшение кровопотери при оперативных вмешательствах у больных с обширными или высоковаскуляризованными опухолями и опухолеподобными заболеваниями скелета, и использоваться наряду с такими мерами как интраоперационная реинфузия крови, реинфузия дренажной крови в раннем послеоперационном периоде и др.

Следует отметить, что после достижения выраженной редукции кровотока начинают происходить процессы его частичного восстановления - реканализация, развитие сосудистых коллатералей. Прогрессирующий рост опухолевого очага сопровождается повторным развитием патологической сосудистой сети.

В связи с этим многие авторы при развитии отрицательной клинической или рентгенологической динамики ранее рекомендовали повторное, даже неоднократное выполнение артериальных эмболизаций с целью восстановления достигнутого положительного результата.

Использование для эмболизации современных средств (металлические спирали, гранулы поливинилалкоголя, акриловый клей) позволяет достичь надежного прекращения кровотока и получить лучшие и более стойкие результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Артериальная эмболизация, проводимая в сроки 2-7 дней до выполнения сохранной операции у больных с высоковаскуляризованными злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата, является одним из основных методов профилактики массивной интраоперационной кровопотери и должна применяться наряду с интраоперационной реинфузией и реинфузией дренажной крови.

При гемангиомах, аневризмальных кистах костей таза, позвоночника метод должен использоваться как этап комбинированного лечения. Однако выраженное улучшение клинического течения и рентгенологических проявлений заболевания после артериальной эмболизации в некоторых случаях позволяют отказаться от дальнейшего лечения.

Как паллиативная мера, направленная на уменьшение выраженности болевого синдрома и частичный регресс опухолевого очага, артериальная эмболизация показана при неоперабельных высоковаскуляризованных первичных и метастатических опухолях.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Гранов А. М., Тютин Л. А., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Современные технологии диагностики и комбинированного хирургического лечения опухолей печени // Вестник российской академии медицинских наук. - 2003. - № 10. - С. 51-54.

2. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгеноэндоваскулярной хирургии. - Львов, Кобзар. - 1996. - С. 50-52.

3. Фишер М.Е., Мавричев А.С., Дударев В.С., Жолнерович Е.М. Справочник по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам. - Минск, 1995. - С. 33-36; 43-45; 51-52.

4. Baker C.M., Winkel C.A., Subramanian S., Spies J.B.Estimated costs for uterine artery embolization and abdominal myomectomy for uterine leiomyomata: a comparative study at a single institution // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2002. - Vol. 13. - No. 12. - P. 1207-1210.

6. DeRosa G.P., Graziano G.P., Scott J. Arterial embolization of aneurismal bone cyst of the lumbar spine. A report of two cases // J. Bone Jt. Surg. - 1990. - Vol. 72 (A). - No 5. - P. 777-780.

7. Boriani S., De Iure F., Campanacci L., Gasbarrini A., Bandiera S., Biagini R., Bertoni F., Picci P. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases // Spine. - 2001. - Vol. 26. - No. 1. - P. 27-35.

8. Bose B. Primary osteogenic sarcoma of the skull // Surg. Neurol. - 2002. Vol. - 58. - No. 3-4. - P. 234-240.

9. Camma C., Schepis ., Orlando A., Albanese M., Shahied L., Trevisani F., Andreone P, Craxi A, Cottone M. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials // Radiology. - 2002. - Vol. 224. - No. 1. - P. 47-54.

10. Daeubler B, Anderson SE, Leunig M, Triller J. Hemorrhage secondary to pelvic fracture: coil embolization of an aberrant obturator artery // J. Endovasc. Ther. - 2003. - Vol. 10. - No. 3. - P. 676-680.

11. Eustatia-Rutten C. F. A., Romijn J. A., Guijt M.J., Vielvoye G.J., van den Berg R., Corssmit E.P.M., Pereira A.M., Smit J.W.A. Outcome of palliative embolization of bone metastases in differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. End. Metab. -2002. - Vol. 88. - No. 7 - P. 3184-3189.

12. Hagiwara A., Minakawa K., Fukushima H., Murata A., Masuda H., Shimazaki S. Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization // J. Trauma. - 2003. - Vol. 55. - No. 4. - P. 696-703.

13. Hekster R.E., Luyendijk W., Tan T.I. Spinal cord compression caused by vertebral haemangioma relieved by percutaneous catheter embolisation // Neuroradiol. - 1972. - Vol. 3. - P. 160-164.

14. Kritpracha B, Pigott JP, Price CI, Russell TE, Corbey MJ, Beebe HG.

Distal internal iliac artery embolization: a procedure to avoid // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37. - No 5. - P. 943-948.

15. Lin P.P., Guzel V.B., Moura M.F., Wallace S., Benjamin R.S., Weber K.L., Morello F.A. Jr, Gokaslan Z.L., Yasko A.W.Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization // Cancer. - 2002. - Vol. 95. - No. 6. - P. 1317-1325.

16. Manke C, Bretschneider T, Lenhart M, Strotzer M, Neumann C, Gmeinwieser J, Feuerbach S. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss // Am. J. Neuroradiol. - 2001. - Vol. 22. - P. 997-1003.

17. Nagata Y., Mitsumori M., Okajima K., Mizowaki T., Fujiwara K., Sasai K., Nishimura Y., Hiraoka M., Abe M., Shimizu K., Kotoura Y.

Transcatheter arterial embolization for malignant osseous and soft tissue sarcomas. II. Clinical results // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1998. - Vol. 21. - No 3. - P. 208-213.

18. Misasi N, Sadile F. Selective arterial embolization in orthopaedic pathology. Analysis of long-term results // Chir. Organi Mov. - 1991. - Vol. 76. - No. 4. - P.311-316.

19. Papagelopoulos P.J., Choudhury S.N., Frassica F.J., Bond J.R., Unni K.K., Sim F.H. Treatment of aneurysmal bone cysts of the pelvis and sacrum // J. Bone Jt. Surg. - 2001. - Vol. 83-A. - No. 11. - P. 1674-1681.

20. Prabhu V.C., Bilsky M.H., Jambhekar K., Panageas K.S., Boland P.J., Lis E., Heier L., Nelson P.K. Results of preoperative embolization for metastatic spinal neoplasms // J. Neurosurg. - 2003. - Vol. 98 (2 Suppl). - P. 156-164.

21. Pritsch T., Pritsch M., Halperin N. Therapeutic embolization for late hemarthrosis after total knee arthroplasty. A case report // J. Bone Jt. Surg. - 2003. - Vol. 85-A. - No. 9. - P. 1802-1804.

22. Torigoe T., Higure A., Hirata K., Nagata N., Itoh H. Malignant hemangiopericytoma in the pelvic cavity successfully treated by combined-modality therapy: report of a case // Surg. Today. - 2003. - Vol. 33. - No. 6. - P. 479-482.

23. Vogl T.J., Mack M.G., Balzer J.O., Engelmann K., Straub R., Eichler K., Woitaschek D., Zangos S. Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transarterial chemoembolization before laser-induced thermotherapy // Radiology. - 2003. - Vol. 229. - No. 2. - P. 457-464.

24. Walker M.P., Yaszemski M.J., Kim C.W., Talac R., Currier B.L. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment // Clin. Orth. Rel. Res. - 2003. - No. 415 Suppl. - P. s165-s175.

25. Wunder J.S., Ferguson P.C., Griffin A.M., Pressman A., Bell R.S. Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results // Clin. Orth. Rel. Res. - 2003. - No. 415 Suppl. - P. s187-s197.

	Рис. 1 а Больная Х., 26 лет. Злокачественная гигантоклеточная опухоль проксимального отдела правой плечевой кости. Высокая васкуляризация опухоли, наличие большого количества патологических сосудов.
	Рис. 1 б. Та же больная после эмболизации артериальных ветвей, кровоснабжающих опухоль. Полная редукция патологического кровотока.
	Рис. 2 а Больная С., 15 л. Хондросаркома левой лонной кости. Запирательная артерия натянута над опухолью, что может создать технические трудности при ее выделении в ходе операции.
	Рис. 2 б Та же больная. Кровоток по запирательной артерии редуцирован. Технических трудностей при последующей операции не отмечено.

Эмболизация — малоинвазивная процедура, которая может дополнять хирургическое лечение или использоваться самостоятельно. Хирург через прокол в бедренной артерии проводит специальный катетер в артерии, непосредственно питающие опухоль и через него закрывает их специальными частицами — эмболами, которые перекрывают кровоток. В ряде случаев используют эмболы, способные выделять химиопрепарат в ткань опухоли — такое вмешательство называется химиоэмболизация.

Эмболизация артерий для лечения опухолей и их метастазов помогает решить следующие задачи:

• в качестве самостоятельного метода лечения — эмболизация (чаще всего в варианте химиоэмболизации) может приводить к ишемии ткани опухоли и ее гибели. Для некоторых заболеваний, например, ряд опухолей печени, этот етод лечения может приводить к полной ремиссии без хирургического лечения.
• в сочетании с хирургическим лечением эмболизация используется как вспомогательная технология — чаще всего для уменьшения кровотечения во время операции за счет деваскуляризации (обескровливания) новообразования;
• в ряде случаев эмболизация, выполненная перед операцией, дает возможность проведения более радикальной операции за счет предварительного уменьшения опухоли;
• эмболизация также может применяться для борьбы с симптомами и осложнениями онкологических заболеваний — это в первую очередь остановка опасных кровотечений, которые угрожают жизни пациента, кроме того — облегчение боли, вызванной злокачественным новообразованием; еще одним эффектом является уменьшение объема и замедление роста опухоли.

Технология проведения эмболизации

Эмболизация выполняется врачами-рентгенохирургами в специально оборудованной ангиографической операционной. Перед эмболизацией всегда проводят ангиографию. В сосуды вводят рентгенконтрастное вещество, в ходе чего записывают рентгеновское изображение в цифровом видеоформате. Это помогает врачу оценить расположение и анатомию сосудов, определить, из каких артерий осуществляется кровоснабжение опухоли.

Чаще всего эмболизацию выполняют под местной анестезией. В редких случаях приходится использовать общую анестезию (наркоз). За 4-5 часов до процедуры пациента просят ограничить прием пищи, иногда дают успокоительные препараты.

В большинстве случаев доступ к нужному сосуду получают через бедренную артерию, это самый типичный доступ для всех ангиографичеких исследований и вмешательств, но могут использовать и другие артерии в других местах (лучевую на запястье, плечевую в области локтевого сгиба и т. п.). Врач обрабатывает кожу антисептиком и делает небольшой прокол, вводит в артерию специальный катетер размером не более 1,5 мм и продвигает его до тех пор, пока не достигнет нужного сосуда. Через катетер в сосуд вводят эмболы, которые перекрывают его просвет.

Метод эндоваскулярной окклюзии / эмболизации артерий опухоли

Сегодня используются различные методы эмболизации и эмболизирующие материлы: эндоваскулярное введение баллонов, спиралей, клеев на основе полихлорвинила, тромбообразующих и склерозирующих препаратов, эмбосфер, хемоэмболизация и т.д. Смысл методик заключается в окклюзии просвета сосуда, питающего орган или новообразование, ишемизации органа, а, следовательно, и опухоли.

Предоперационная окклюзия сосудов удаляемой опухоли позволяет добиться резкого уменьшения васкуляризации органа, что приводит к сокращению объема опухолевой массы, операционной кровопотери, в результате чего значительно упрощается оперативная техника перевязки сосудов и сокращается продолжительность операции. К тому же, проведение предварительной ангиоаграфии позволяет получить исчерпывающую информацию о распространении ракового процесса, что дает возможность наметить четкий план операции и избежать неправильного выбора доступа.

В итоге, успешная окклюзия приводит к тому, что опухоль заметно уменьшается в размерах, облегчается доступ к сосудистой ножке, снижается вероятность диссеминации раковых клеток по кровотоку, облегчается удаление паравазальных лимфоузлов, а засчет возникающего отека четко определяются границы опухоли. Проведенные морфологические исследования показывают, что в течение суток в просвете эмболизированной артерии образуется тромб, который полностью заполняет ее просвет. В дальнейшем формируется соединительнотканный каркас.

Возможно применение эмболотерапии и как паллиативного метода лечения неоперабельных больных с распространенным метастатическим поражением первичной опухоли, при опухолях с прорастанием в соседние органы и сосуды, при метастазах и прорастании опухолевого тромба в вену, а также у пациентов пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих соматических заболеваний. В таких случаях эмболизация более эффективна по сравнению с лучевой и химотерапией.

Таким образом, метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии является важным звеном в предоперационной подготовке онкологического больного, особенно при наличии больших гиперваскуляризированных опухолей. Наряду с этим, значимой эмболизация является и в плане паллиативного лечения неоперабельных больных.

Трансартериальная катетерная эмболизация в лечении опухолей мягких тканей и костей в Германии

В настоящее время онкологами Германии в лечении злокачественных новообразований мягких тканей и костей успешно применяется методика трансартериальной катетерной эмболизации, суть которой заключается в закупорке кровеносных сосудов, подающих артериальную кровь к определенному участку, в данном случае - к опухоли, вследствие чего происходит угнетение ее дальнейшего роста.

Вследствие того что новообразование из-за недостаточного кровоснабжения редуцируется, его можно перевести из неоперабельного в операбельное состояние и произвести абластичное радикальное удаление опухоли с анатомическим футляром с последующим восстановлением функции конечности путем замещения сформировавшегося костного дефекта аллотрансплантатом либо соответствующими металлоконструкциями.

Таким образом, специалисты рассматривают сейчас трансартериальную катетерную эмболизацию в качестве одного из оптимальных вариантов так называемого «неоадъювантного», т.е. предоперационного лечения, в особенности, когда речь идет об опухолях костей скелета и мягких тканей.

Еще одна задача, успешно решаемая посредством выполнения неоадъювантной эмболизации - это предотвращение обильной, угрожающей жизни больного, кровопотери в процессе хирургического вмешательства. Помимо этого, благодаря использованию указанного миниинвазивного метода удается в значительной мере уменьшить выраженность болевого синдрома, вызванного онкозаболеванием, что буквально сразу же чувствуют пациенты после завершения процедуры. Как паллиативная мера, катетерная эмболизация дает возможность ощутимо улучшить качество жизни больных и увеличить их двигательную активность.

Осуществляется процедура под ангиографическим видеоконтролем. При помощи селективного катетера в районе локализации опухоли аккуратно зондируется сосудистая зона и точно определяется артерия, питающая новообразование. Затем, используя другой, коаксильный двух-просветный катетер, в кровеносный сосуд подают эмболизат, представляющий собой жидкий субстрат частиц, которые, собственно, и призваны закупорить расходящиеся от этой артерии капилляры.