Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ, цитомегалия) - распространенная вирусная болезнь, вызываемая цитомегаловирусом (ЦМВ), характеризующаяся разнообразием проявлений от бессимптомного течения до тяжелых генералезированных форм с поражением внутренних органов и ЦНС, особенно при наличии иммунодефицита.
Впервые клетки необычно больших размеров обнаружил и назвал их "тельцами, подобными простейших" немецкий патолог Г. Рибберт в 1881 г., когда исследовал почки детей, умерших от различных болезней. В дальнейшем такие "тельца" проявляли в других органах, особенно часто в слюнных железах. Вирус, который это вызывал, независимо друг от друга выделили американские исследователи: патолог М.Смит - из слюнных желез умершего ребенка (1955), вирусолог В.Роув - из лимфоидной ткани человека (1956), выдающийся педиатр и вирусолог, лауреат Нобелевской премии Т.Г.Веллер - у больного с подозрением на токсоплазмоз (1957). Именно Т.Г.Веллер дал название вируса по вызванным им эффектом в клетках - цитомегалия.
По данным ВОЗ, после 35 лет у каждого третьего жителя планеты обнаруживают антитела к ЦМВ. В разных странах частота инфицирования вирусом варьирует от 45 до 98%; высокая она в развивающихся странах, и в регионах с низким социально-экономическим статусом. Актуальность ЦМВ-инфекдии обусловлена ее значительной распространенностью среди новорожденных и детей раннего возраста, высокой смертностью, трудностями интерпретации танатогенеза, особенно в случаях генерализации инфекционного процесса, ролью в течении ВИЧ-инфекции как ВИЧ-ассоциированной болезни.
ЦМВ относится к роду Cytomegalovirus, подсемейства Betaherpesvirinae, семьи Herpesviridae. На сегодня известно 2 серовара вируса и множество штаммов, что, возможно, приводит к заболеваемости различного потенциала. ЦМВ хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к дезинфекционным растворам и нагреванию. Вирус растет только в человеческих клетках, лучше - в культуре фибробластов и, как другие герпесвирусы, способен вызывать характерный феномен цитомегалии - увеличение размеров клеток с включением в их структуру самих вирусов в виде глаза совы.
цитомегаловирусРезервуаром ЦМВ в природе является исключительно человек, больной или вирусоноситель. Вирус обнаруживают в крови, моче, испражнениях, секретах и биоптатах почти из всех тканей организма. Для заражения в естественных условиях требуется довольно тесный контакт с источником инфекции. Механизмы передачи ЦМВ:
воздушно-капельный (со слюной, контактно-бытовой путь);
гемоконтактный;
контактный (половой путь);
вертикальный (трансплацентарно, от больной матери к ребенку во время родов и грудного вскармливания).
Так, примерно у 10% серопозитивных беременных ЦМВ обнаруживают в половых путях, а во время родов инфицируется половина новорожденных. В 30-70% серопозитивных матерей вирус выделяется с грудным молоком, что вызывает инфицирование до 50% младенцев. К категории риска заражения ЦМВ относятся:
новорожденные;
люди, работающие в детских заведениях;
лица, имеющие большое количество половых партнеров;
реципиенты различных тканей и крови;
больные с иммунодефицитными состояниями.
В месте внедрения вирусов реакция отсутствует. В дальнейшем часто формируется бессимптомная персистенция. У части зараженных ЦМВ, попадая в кровь, инфицирует лимфоциты и моноциты.
Влияния вируса на иммуноциты по своей разрушительности уступают только ВИЧ. Как и для ВИЧ-инфекции и туберкулеза, для цитомегалии характерно резкое угнетение функции Т-хелперов при сохранении или повышении активности Т-супрессоров. Пораженные клетки резко меняются, образуются типичные цитомегаличные клетки с большими внутриядерными включениями. В разные органы-мишени ЦМВ попадает из крови и непосредственно из макрофагов, занесенных в эти органы. Нейтрализующие противовирусные антитела не способны защитить организм. Вирусоспецифические ІgМ обнаруживают почти сразу после инфицирования и еще в течение 3-4 месяцев спустя, сохраняются в течение всей последующей жизни.
Единой общепринятой классификации ЦМВ-инфекции на сегодняшний день не существует. Нередко клинически выделяют:
ЦМВ-латенции - без клинических признаков поражения любого органа, однако при наличии специфических антител без нарастания их титра
врожденная
приобретенная
ЦМВ-болезни - со специфическими органными поражениями
локализованная
генерализированная
острая (при первичном инфицировании)
хроническая (с рецидивами).
У иммунокомпетентных взрослых инфекция, как правило, имеет безсимптомное течение. В отдельных случаях клиническая картина напоминает инфекционный мононуклеоз (ЦМВ-мононуклеоз) с теми же симптомами, что и при ВЭБ-инфекционном мононуклеозе. На этом фоне могут возникать гранулематозный ЦМВ-гепатит с лихорадкой, тошнотой, рвотой, желтухой, ЦМВ-панкреатит, ЦМВ-интерстициальная пневмония, миокардит, протекающие нетяжело.
У иммунокомпрометированных лиц ЦМВ-инфекция всегда имеет генерализированный характер и может поражать различные органы и системы с развитием тяжелой пневмонии, миокардита, энцефалита, асептического менингита, тромбоцитопении, гемолитической анемии, гастрита, гепатита, ретинита т.д. Нередко развивается диссеминированная форма ЦМВ. Частым ее проявлением при ВИЧ-инфекции является ретинит, реже - эзофагит, колит, полирадикулопатия, энцефалит.
Как лечить цитомегаловирусную инфекцию?
Вирусоносительство и мононуклеозоподобный синдром у лиц с нормальным иммунитетом лечения не требует. Лечение назначают при выявлении различных генерализированных форм инфекции. Эффективное лечение цитомегаловирусной инфекции обеспечивается лишь одновременным применением противовирусных средств и коррекции клеточного звена иммунного ответа. Для лечения поражений ЦНС и генерализированного течения ЦМВ-инфекции назначают ганцикловир или валацикловир, но их эффективность оценивается скептически. При ЦМВ-ретинита допустимо применение валганцикловира. Применяют также лефлуномид. В развитых странах популярностью пользуются фоскарнет и цидофовир. Такого рода противовирусные препараты оцениваются как высокотоксичные и обладают массой осложнений, поэтому они назначаются только по жизненным показаниям. Специфические анти-ЦМВ иммуноглобулины применяют, как правило, при выраженных иммунодефицитных состояниях (у ВИЧ-инфицированных соединяются антиретровирусной терапией) или в случае невозможности проведения этиотропной и иммуностимулирующей терапии (у беременных).
С какими заболеваниями может быть связано
При генерализированной форме цитомегалические метаморфозы испытывают клетки эпителия почти всех органов и систем. В результате развиваются:
очаговая или интерстициальная пневмония,
подострый холестатический гепатит,
очаговый нефрит,
катаральный или язвенный энтероколит,
возможно формирование пороков развития кишечника и других внутренних органов,
при поражении головного мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты.
Периодически наблюдается реактивация инфекционного процесса. Как правило, это обусловлено снижением киллерной функции лимфоцитов и/или продукции интерферона. При резком угнетении активности естественных киллеров возможны быстрое распространение вирусов с кровью и лимфой в различные органы и ткани, генерализация инфекции и даже развитие септических состояний.
Кроме того, взаимное сочетание инфекций (цитомегалия, ВИЧ-инфекция, туберкулез) приводит к осложнению течения каждой из них и углублению иммуносупрессии.
ЦМВ-болезнь рассматривают как классическую "оппортунистическую" инфекцию, то есть такую, что активируется только на фоне иммунодефицита. Эта патология является ВИЧ-ассоциированной (у всех больных с ВИЧ-инфекцией выявляют нарастание титра антител к вирусу цитомегалии). Реактивация ЦМВ также может быть свидетельством и других выраженных иммунодефицитов - как первичных, так и вторичных (лучевая болезнь, злокачественные опухоли, особенно на фоне химио- или лучевой терапии, медикаментозная иммуносупрессия и пр.).
У иммунокомпетентных лиц осложнения возникают редко. Однако наблюдаются кожная сыпь, артриты, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. У больных с иммунодефицитом, кроме того, могут развиваться пневмония, плеврит, кишечные кровотечения, слепота, сепсис. После перенесенной острой ЦМВ-инфекции возможна персистенция инфекции и переход ее в латентную форму, которая может активизироваться в случае угнетения иммунитета. Так, для больных с иммунодефицитом генерализированная ЦМВ-болезнь может иметь летальный исход.
Лечение ЦМВИ обычно проводится в условиях стационара. В каждом индивидуальном случае назначается еще и поддерживающая терапия. Пациентам рекомендуется во всем следовать врачебным назначениям. Самолечение не допускается.
Какими препаратами лечить цитомегаловирусная инфекция?
Валацикловир - в дозе 2-3 г в сутки,
Валганцикловир - по 0,9 г в сутки (1 или 2 раза в сутки) в течение 21 дня,
Ганцикловир - 0,005-0,01 г/кг массы тела в сутки,
Лефлуномид - по 0,2 г в сутки в течение 7 дней, а затем по 0,04-0,06 г в сутки,
Фоскарнет,
Цидофовир.
Лечение цитомегаловирусной инфекции во время беременности
Анализ на наличие цитомеголовируса рекомендуется делать при планировании беременности, его же осуществляют уже беременным женщинам. Цитомегаловирус не подвергают лечению у беременных женщин, которым он диагностируется. поскольку прогноз такой беременности при любых обстоятельствах оценивается как неблагоприятный.
Следует осуществлять контроль за беременными в течение трех триместров, в случае необходимости (высокий риск инфицирования) - назначать специфический иммуноглобулин.
У беременных цитомегалия имеет различные клинические формы. Как правило, женщины жалуются на головную боль, утомляемость, выделения из половых органов беловато-серого цвета, увеличение и болезненность подчелюстных слюнных желез. Некоторые характерные для инфекции симптомы возникают в комплексе:
резистентность к проводимой терапии,
гипертонус тела матки,
вагинит, кольпит,
гипертрофия, кисты и преждевременное старение плаценты,
многоводие.
При этом часто наблюдаются:
интимное прикрепление хориальной ткани плаценты,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
кровопотеря в родах (1% и более от массы тела женщины),
скрытый послеродовой эндометрит,
впоследствии - нарушение менструального цикла.
При острой инфекции могут поражаться печень, легкие, мозг. В основном ЦМВ-инфекция у беременных протекает как латентная инфекция с периодическими обострениями. При установлении диагноза решающее значение имеют результаты лабораторного исследования. Вспомогательную роль играют наличие отягощенного акушерского анамнеза, угроза прерывания предыдущей беременности или преждевременных родов, рождения детей с пороками развития.
У женщин с хронической ЦМВИ часто наблюдают псевдоэрозии шейки матки, эндометрит, дисфункцию яичников, экстрагенитальные заболевания (гепатит, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменную болезнь, хронический гайморит, пневмонию, хронические заболевания подчелюстных и околоушных слюнных желез). Врожденная ЦМВ-болезнь может протекать как генерализировано, так и локально. Выделяют острую, подострую и хроническую стадии. На ранних этапах онтогенеза плод чувствительный к действию ЦМВ, так как вирус проявляет тропность к клеткам с высоким уровнем обменных процессов. Плод может погибнуть или формируются пороки развития внутренних органов и головного мозга. При этом острая и подострая стадии инфекции протекают внутриутробно, дети рождаются с проявлениями хронической цитомегалии. У них преобладают такие пороки:
голопрозэнцефалия,
микроцефалия,
спинномозговая грыжа,
гидроцефалия, колобома,
катаракта,
недоразвитие глазного яблока,
синдактилия,
кистофиброз поджелудочной железы,
хейлосхизис ("заячья губа"),
палатосхиз ("волчья пасть") др.
При инфицировании в позднем фетальном периоде или во время родов дети рождаются с проявлениями острой стадии ЦМВ-инфекции, характерным признаком которой является генерализация процесса. Генерализированное течение часто напоминает таковое при гемолитической болезни новорожденных, в частности ее пренатальной форме. Ведущий симптом - желтуха. Рано появляется гепатоспленомегалия. В сыворотке крови определяют высокие уровни непрямого и прямого билирубина, повышенная активность аминотрансфераз. Выраженные общие признаки интоксикации. ЦМВ-гепатит характеризуется поражением желчных проток, клинически не проявляется холестазом, далее - развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Изменения в печени часто сопровождаются симптомами менингоэнцефалита.
Присущи и такие локальные проявления ЦМВ-инфекции, как респираторный дистресс-синдром, полихромная анемия (с ретикулоцитозом, нормобластозом, тромбоцитопенией). Развивается геморрагический синдром в виде петехий, экхимозов, носовых, пупочных кровотечений, мелены. Желтуха на фоне гепатоспленомегалии, анемии, геморрагического синдрома и менингоэнцефалита - типичное проявление генерализированной внутриутробной цитомегалии.
Для локальных поражений характерны нарушения зрения вплоть до полной слепоты, поражения пищеварительного канала, печени, эндокринных желез (надпочечников, гипофиза), а также дыхательной системы (интерстициальная затяжная пневмония, обструктивный бронхит). При вовлечении в процесс мелких бронхов и бронхиол развивается перибронхит, при переходе в хроническую стадию - фиброз и пневмосклероз.
Прогноз у детей с врожденной ЦМВ-инфекцией неблагоприятный, смертность достигает 60-80%. Более чем у 90% детей, которые выжили, наблюдаются задержка интеллектуального и речевого развития, нарушение психомоторных реакций, глухота, хориоретиниты с атрофией зрительного нерва, нарушения развития зубов, сахарный диабет.
В последние годы всё чаще говорят об этиологической роли цитомегаловируса в возникновении ряда заболеваний детей раннего возраста, а иногда и взрослых – интерстициальной пневмонии, гепатита, токсической диспепсии, менингоэнцефалита, миокардита, спленомегалии и др. Кроме того, появляется всё больше сообщений о выделении ЦМВ при некоторых опухолях системы крови- лейкозах, системном мононуклеозе.
В современной классификации вирусов ЦМВ человека под видовым названием Cytomegalovirus hominis был отнесён к подцарству Deoxyvira, классу Deoxycubica, порядку Halpovirides и входит вместе с вирусом герпеса простого в семейство Herpesvirudae, род Cytomegalovirus.
Эпидемиология
ЦМВ выделяется со слюной, мочой, материнским молоком, передаётся контактным и респираторными способами.
Цитомегаловирусная инфекция может поражать некоторые отделы мочеполового тракта мужчин. Обнаружение ЦМВ в сперме ставит вопрос о распространении этой инфекции по типу венерических заболеваний. Это заставляет также считаться с возможностью вертикальной передачи вируса (от матери плоду).
Результатом проникновения ЦМВ через плаценту является внутриутробная инфекция плода, приводящая к формированию тяжёлых пороков развития. Заражение ребёнка может происходить и во время родов в случае наличия цитомегаловирусной инфекции шейки матки у рожениц. В результате этого может развиваться хроническая генерализованная цитомегалия у детей раннего возраста и первых лет жизни. Выделение огромного количества ЦМВ с мочой и слюной делает таких детей опасным источником инфекции для окружающих, которые могут заражаться алиментарным (через пищу, воду) или респираторным (воздушно-капельным) путём. При перенаселённости, плохих гигиенических условиях инфекция передаётся легко и приобретается в раннем возрасте.
Врожденная цитомегаловирусная появляется, когда от инфицированной матери вирус передается плоду через плаценту. Рожденные младенцы характерны сыпью, большой селезенкой или печенью, желтухой, воспалением сетчатки и маленькой головой.
Если девочка инфицируется до детородного возраста, то можно думать, что к моменту родов у неё уже выработаны антитела, которые предупреждают инфекцию плода. Если же женщина избежала заражения, а в её окружении имеются люди, инфицированные ЦМВ , то родится ребёнок, не имеющий антител к ЦМВ , который может приобрести инфекцию в детском возрасте. В этом случае инфекция протекает в форме острого или подострого заболевания.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что ЦМВ способен долго сохраняться, а возможно, и размножаться в лейкоцитах циркулирующей крови внешне здоровых людей. Эта форма жизни вируса, связана с опасностью развития цитомегаловирусного мононуклеоза у людей, которым переливают кровь таких доноров.
Малая известность вируса
Согласно исследованиям , только 22% женщин в США слышали про ЦМВ , в то время как 97% опрошенных слышали про синдром Дауна и 98% знают про ВИЧ /СПИД (данные за июль 2006 года). Более поздние опросы показали, что лишь 14% женщин слышали про ЦМВ (2008 год). Кроме того, при анализе данных выяснилось, что менее половины гинекологов рассказывают беременными пациентами про цитомегаловирусы.
Цитомегаловирус и беременность
ЦМВ передается от человека к человеку при близком контакте с биологическими жидкостями, такими, как кровь, моча, слюна, сперма, вагинальная жидкость и грудное молоко. После попадания ЦМВ в организм человека, она остается там на всю жизнь. Большинство людей, которые инфицированы ЦМВ имеют слабые, похожие на грипп симптомы или могут не иметь их вовсе; исключение составляют младенцы с врожденными инфекциями или люди, которые имеют ослабленную иммунную систему.
Для беременных женщин, половые контакты – частый источник ЦМВ . Ограничение числа половых партнеров и практикование безопасного секса может уменьшить риск заражения ЦМВ .
Другим распространенным источником инфекции для беременной женщины является контакт с мочой или слюной маленьких детей, которые инфицированы ЦМВ и распостраняют вирус. Родители детей, которые заражены ЦМВ вирусом, имеют в несколько раз больше шансов заразиться цитомегаловирусом, чем родители, чьи малолетние дети не заражены вирусом. Тем не менее, ЦМВ не распространяется столь легко – менее 1 из 5 родителей, чьи дети заражены ЦМВ ,сами заразились в течении года.
Хотя беременная женщина не может полностью исключить риск заражения ЦМВ от маленьких детей, она может снизить вероятность заражения не допуская попадания детской мочи или слюны в глаза, нос или рот.
Лечение
В связи с всё более широким внедрением в практику лечения некоторых заболеваний кортикостероидных и химиотерапевтических препаратов возникла проблема так называемого ятрогенного цитомегаловирусного заболевания, в основе которого лежит активация латентной («дремлющей») инфекции. Аналогичная проблема встала и перед трансплантологией. Применение иммунодепрессивных препаратов в практике пересадок почек приблизительно в 90% случаев приводит к активации латентной цитомегаловирусной инфекции. Вряд ли можно сомневаться в том, что такое же осложнение возникнет при пересадке других органов. Открытие онкогенности у некоторых герпес-вирусов животных ставит вопрос также и о изучении этих свойств у ЦМВ .
Строение ЦМВ
ЦМВ почти не чувствителен к действию интерферона, что, по-видимому, является важным фактором, определяющим значительную частоту латентной цитомегаловирусной инфекции. Вместе с тем ЦМВ препятствует продукции интерферона в условиях смешанной инфекции, одним из компонентов которой является вирус, обладающий интерфероногенной активностью при моноинфекции. В этой связи возникает проблема изучения специфических особенностей вирусных заболеваний, развивающихся на фоне цитомегаловирусной инфекции.
Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции
Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции многообразны. Поскольку вирус поражает почти все органы в различных сочетаниях, заболевание может протекать как в очень легкой, так и в тяжёлой форме с токсикозом и заканчиваться летальным исходом.
Цитомегаловирусная инфекция может приводить к развитию как системных заболеваний (цитомегаловирусный мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так и поражений некоторых органов (печень, лёгкие, головной мозг, сердце и др.). Цитомегаловирусы иногда вызывают местное разрастание лимфоидной ткани, что приводит к поражению аденоидов и миндалин, а в некоторых случаях и к развитию мезентериального лимфаденита, являющегося причиной непроходимости кишечника. В этом случае больной попадает в руки хирурга, так как возникает необходимость срочной лапаротомии.
Цитомегаловирус – крупный часто встречающийся герпес-вирус, который может вызвать серьезные инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Инфекция может привести к пневмонии, гастроэнтериту, ретиниту и энцефалиту. Противовирусные препараты могут остановить размножение вируса, но не уничтожить его.
Известную трудность представляет вопрос классификации цитомегаловирусной инфекции. В 1950 г. Wyatt указал на необходимость различать при этом заболевании локализованную форму вирусной инфекции, к которой отнёс случаи, когда инфицировались только слюнные железы, и, если были поражены внутренние органы – “генерализованную вирусную инфекцию слюнных желез”.
Клиническая картина цитомегалии в зависимости от возраста
Следует признать, что клиника цитомегалии весьма разнообразна и не имеет постоянных классических симптомов. Однако можно разделить все многообразие клиники цитомегаловирусной инфекции новорождённых с учётом наиболее часто сочетающихся симптомов на следующие формы:
- Желтушная форма цитомегалии новорождённых.
- Гемолитический вариант: желтуха с момента рождения или в первые часы после рождения; геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, кровавая рвота); гепатомегалия, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, увеличение активности трансаминазы, анемия, тромбоцитопения, эритробластоз.
- Гепато-лиенальный вариант: желтуха с момента рождения или в первые две недели после рождения; геморрагический синдром (редко); гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, анемия, гипотрофия, ретикулоцитоз, эритробластоз (редко).
- Мозговой вариант: желтуха с энцефалическим синдромом, микроцефалия, кальцификаты в перивентрикулярной зоне мозга (по данным рентгенографии), судороги, гипотрофия.
- Безжелтушная форма.
- Гепато-лиенальный вариант: увеличение печени и селезёнки, анемия, тромбоцитопения, иногда ретикулоцитоз, гипотрофия.
- Почечный вариант: подострый нефрит , анемия, гипотрофия.
- Лёгочный вариант: интерстициальная пневмония, бронхит, анемия.
У подростков выделяют также надпочечниковую форму с кровоизлияниями в надпочечники и синдромом Уотерхауса-Фридриксена (острая надпочечниковая недостаточность, часто приводящая к смерти).
Клинико-анатомические формы цитомегалии у взрослых
Резюмируя данные литературы, можно выделить следующие клинико-анатомические формы цитомегалии у взрослых:
- Гриппоподобная : субфебрильная температура, часто назофарингит, длительный кашель, иногда кратковременная желтушность, часто наблюдается у беременных. Цитомегалы обнаруживаются в осадках слюны и мочи.
- Лёгочная : длительная лихорадка интермитирующего типа, упорный кашель, клиническая симптоматика интерстициальной пневмонии; часто приводит к летальному исходу при сочетании с заболеваниями кроветворной системы, диабетом, Цитомегалы обнаруживаются в лёгких (альвеолы, эпителий бронхов) и других внутренних органах. Обнаружение цитомегалов в мокроте важно для постановки прижизненного диагноза.
- Желудочно-кишечная : клинически проявляется как язвенная болезнь желудка, язвенный колит, полипоз прямой кишки, язвенный энтерит. Цитомегалы обнаруживаются в слизистой оболочке желудка, тонкой и толстой кишки, полипах прямой кишки. Цитомегалы могут быть выявлены в осадке промывных вод желудка.
- Печёночная : наблюдается клиническая симптоматика хронического гепатита, иногда с переходом в цирроз печени. Может заканчиваться летальным исходом. Цитомегалические клетки чаще обнаруживаются в эпителии желчных ходов, реже в клетках паренхимы печени. Важное для диагностики значение имеет пункционная биопсия печени.
- Почечная : полиурия, полидипсия, протеинурия, гипоизостенурия, микрогематурия, уремия; часто приводит к летальному исходу. Цитомегалические клетки обнаруживаются в осадке мочи, что помогает установить прижизненный диагноз. При гистологическом исследовании биопсии почек или органа после вскрытия цитомегалы выявляются в эпителии извитых канальцев; иногда наблюдается нефросклероз.
- Глазная : протекает с клинической симптоматикой хориоретинита, хориоидита, увеита. Могут наблюдаться помутнение хрусталика, рубцовые изменения роговицы.
- Гематологические : развивается типичная клиническая симптоматика мононуклеоза (часто при переливании крови при хирургическом вмешательствах).
Классификация ЦИЧ
Linzenmeier в 1952 г. предложил следующую классификацию ЦИЧ :
- Острая форма с тяжёлым поражением гемато-поэтической системы, многих внутренних органов и головного мозга. ЦМВ может быть причиной мертворождённости, недоношенности или гибели детей в первые 10-12 нед. после рождения.
- Подострая форма встречается у детей в возрасте до 2 лет; для неё наиболее характерна атипичная интерстициальная пневмония с образованием цитомегалических клеток в лёгких.
- Хроническая форма протекает бессимптомно и выявляется лишь после смерти во время вскрытия. Эта форма проявляется у детей в возрасте от 2 до 3 лет.
Многие отечественные авторы считают деление цитомегалии на локализованную и генерализованную формы условным, так как по данным их исследований существенной разницы между этими формами ни по клиническим проявлениям, ни по морфологическим изменениям в органах не отмечалось.
Отдельное место занимает цитомегаловирусная инфекция, обнаруженная у взрослых. Она встречается значительно реже, чем у детей; однако за последние годы в связи с расширением вирусологической и серологической диагностики она стала не столь редкой находкой. Значительную долю среди взрослых больных, составляют лица, пострадавшие в результате заражения через перелитые препараты крови и трансплантированные ткани и органы.
Ряд авторов указывают на особенную опасность цитомегаловирусной инфекции для беременных, у которых она может вызывать плацентит, кальцификацию плаценты и вызывать самопроизвольные аборты и преждевременные роды.
Nelson и Wyatt (1959) предложили следующую классификацию цитомегаловирусной инфекции у взрослых:
- Лёгочная форма (мононуклеарные пневмонии).
- Печёночно-надпочечниковый некротический синдром.
- Смешанная органная инфекция.
- Гематологическая форма.
Таким образом, цитомегаловирусная инфекция у взрослых отличается от цитомегалии у детей. Во-первых, у взрослых не наблюдается поражения слюнных желез, во-вторых, у них часто поражаются лёгкие, реже печень и надпочечники и очень редко другие органы, не наблюдается поражений головного мозга.
Наконец, у женщин детородного возраста цитомегалия часто протекает как латентная инфекция с поражением эндометрия, желез цервикального канала, плаценты с развитием плацентарного хореоамнионита и базального децидуита, что, как уже говорилось, приводит к невынашиванию беременности и инфицированию плода.
Цитомегаловирусная инфекция и злокачественные новообразования
В литературе имеются сообщения о нередком выделении ЦМВ от детей старшего возраста и взрослых со злокачественными новообразованиями. Вирус выделяли из мочи, слюны и мокроты на культурах фибробластов эмбриона человека. По данным большинства авторов, ЦМВ чаще выделяется у больных с гипогаммаглобулинемией или у больных, подвергшимся кортикостероидной терапии.
У погибших от лейкоза цитомегалические клетки, как правило, обнаруживают в таких органах, как лёгкие, почки, печень, и др. По мнению некоторых авторов генерализованная цитомегалия может служить основной причиной смерти. В пользу этой точки зрения свидетельствует то, что у больных к моменту смерти не было обострения лейкемического процесса. Выделение ЦМВ больными с лейкозом может быть результатом как внесения вируса при гемотрансфузии, так и активации латентной инфекции под влиянием основного патологического процесса.
То обстоятельство, что присутствие в периферической крови антител не препятствует циркуляции ЦМВ , свидетельствует о ведущем патогенетическом значении инфицированности лейкоцитов этим агентом в развитии генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Можно предположить, что локализация ЦМВ в лейкоцитах не только защищала его от действия антител периферической крови, но и способствовала его размножению в этих элементах крови. Данных, достоверно свидетельствующих о том, ЦМВ может сам служить пусковым фактором неопластических процессов, на настоящее время нет.
Врожденная цитомегалия. Олигофрения. Увеличение печени и селезенки:
Клиника. Различают локализованную и генерализованную формы цитомегалии. К локализованным относят случаи с изолированными поражениями слюнных желез. Заболевание клинически протекает бессимптомно. Диагностируется случайно, обычно при патологоанатомическом исследовании. Генерализованные формы цитомегалии возникают при внутриутробном инфицировании. При этом у ребенка с момента рождения отмечаются субфебрильная температура, угнетение нервной системы, мышечная гипотония, гипорефлексия, гипотрофия, нередко отечный синдром, расширение вен передней брюшной стенки. Среди генерализованных форм различают легочную, печеночную, почечную, желудочно — кишечную, гематологическую, церебральную, надпочечниковую и кожную. Нередко поражения различных органов сочетаются у одного и того же больного. В практической работе чаще приходится иметь дело с гематологической и печеночной формами.
Для гематологической формы характерны желтуха (с преимущественным увеличением свободной фракции билирубина), анемия, эритробластоз. Печеночная форма проявляется желтухой, увеличением печени и селезенки, темной окраской мочи и обесцвеченным калом. Заболевание протекает по типу врожденного холестатического гепатита с высоким содержанием в сыворотке крови связанного билирубина, холестерина, β — липопротеидов, щелочной фосфатазы при относительно низкой активности печеночно — клеточных ферментов. Церебральная форма цитомегалии характеризуется признаками менингоэнцефалита, энцефалита или проявляется пороком развития головного мозга в виде микроцефалии, гидроцефалии, микроцефалии, микрогирии с отставанием в умственном развитии. В головном мозге могут обнаруживаться кальцинаты. Почечная и легочные формы протекают с соответствующими симптомами нефрита и пневмонии.
Течение болезни длительное, часто заканчивается летально в связи с присоединением бактериальной инфекции или наблюдается дефектное выздоровление — дети отстают в физическом и умствен ном развитии.
Диагноз на основании клинических данных затруднителен. Из лабораторных методов наибольшее значение имеет обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи, в слюне, спинномозговой жидкости или в различных тканях, полученных с помощью пункционной биопсии. Прогноз часто неблагоприятный.
Лечение. Проводят посиндромную терапию. Применяют комплекс лекарственных средств в зависимости от поражаемого органа (пневмония, гепатит и т.д.). Профилактика не разработана.
«Инфекционные болезни у детей», Н.И.Нисевич
1. Этиология
Цитомегаловирус (ЦМВ)
1. Предрасполагающие факторы и патогенез
Примерно в 50 % случаев плод инфицируется от матери с первичной ЦМВИ.
В 10% случаев инфицирование плода происходит при рецидиве или обострении инфекции у матери во врем: беременности.
Тяжелые неврологические осложнения у детей встречаются только при первичной ЦМВИ у матери.
ЦМВИ, приобретенная во время родов, грудного вскармливания, после переливания препаратов крови и & компонентов, не приводит к тяжелым неврологическим нарушениям.
Вероятность того, что у женщины, предрасположенной к ЦМВИ разовьется первичная инфекция в течение данно! беременности, составляет менее 1 на 100. Если у беременной женщины все же возникает первичная ЦМВИ, то; каждой второй женщины происходит инфицирование плода. Если у новорожденного имеется врожденная ЦМВИ вероятность неврологических осложнений составляет 1/14.
Клиника
В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Такие поздние проявления ЦМВИ, как сенсорная
глухота, трудности в обучении и другие минимальные мозговые дисфункции могут развиваться в 10-15 % случаеЕ
клинически не выраженной инфекции
Синдром врожденной ЦМВИ (цитомегалия, инклюзионная болезнь) встречается редко. Типичными для данногс
синдрома являются: низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения, анемия, желтуха.
гепатоспленомегалия, микроцефалия и хориоретинит
Более широко распространенным симптомокомплексом, выявляемым у новорожденных с ЦМВИ, является
сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой.
Интра- или постнатальное заражение как правило, приводит к латентной инфекции, которая клинически проявляется
на фоне сниженного иммунитета. Инкубационный период составляет как минимум три недели, по истечении
которых у новорожденного могут появиться гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и пневмония. При клиническом
анализе крови могут быть выявлены атипичные лимфоциты. Тяжелая интерстициальная пневмония или ЦМВИ в
результате гемотрансфузии могут привести к летальному исходу у недоношенных новорожденных.
Диагностика.
У детей с врожденной ЦМВИ цитомегаловирус в высоких титрах выделяется с мочой и слюной, что позволяет легко и быстро его обнаружить с помощью вирусологического исследования.
Для выявления вируса необходимо собрать слюну в емкость с культуральной средой. Мочу и другие биологические жидкости посылают в лабораторию на льду (при температуре 0-4°С). Замораживание собранного материала приводит к инактивации вируса.
Диагностическое значение может иметь определение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и
периферической крови новорожденного с помощью ИФА (иммуноферментый анализ).
Частицы вируса могут быть обнаружены при электронной микроскопии слюны, осадка мочи или биоптата печени.
При цитологическом исследовании осадка мочи или тканей печени в ряде случаев можно определить типичные
гигантские клетки с включениями ("совиный глаз").
Для обнаружения ДНК вируса должна использоваться ПЦР (полимеразная цепная реакция)
Наличие постоянно высоких титров специфических анти-ЦМВ антител класса IgG в возрасте от 6 до 12 недель
жизни ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ.
Для установления тяжести ЦМВИ необходимо провести дополнительные диагностические исследования,
включающие нейросонографию, рентгенографию черепа или компьютерную томографию (для выявления
внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое
исследование функций печени.
Цитомегаловирус - ДНК – содержащий вирус, как и вирус Эпштейна - Барр относится к группе герпесвирусов (цитомегаловирус - человеческий герпесвирус человека 5 типа). Цитомегаловирус достаточно широко распространен среди всех групп населения. Так в подростковом возрасте около 12 – 15% детей имеют антитела против цитомегаловируса, что говорит об их инфицировании, когда у людей в возрасте старше 35 лет вирус обнаруживается в 50% случаев.
Цитомегаловирус (CMV) является возбудителем цитомегалии. Цитомегалия - инфекционная патология, которая по клиническим признакам и симптомам схожа с инфекционным мононуклеозом. Наиболее часто цитомегаловирусная инфекция проявляется в виде так называемой «затяжной простуды» с характерными для нее симптомами:
а) головная и суставная боли
б) слабость
в) повышение температуры тела
г) общее недомогание
д) увеличение в объеме слюнных желез и подчелюстных лимфатических узлов
Пути передачи инфекции:
1. воздушно – капельный – наиболее частый вариант передачи вируса, осуществляется при разговоре, чихании, поцелуях, кашле.
2. вертикальный – от матери к плоду во время беременности.
3. артифициальный – при выполнении различных медицинских вмешательств (хирургические операции, внутривенные и внутримышечные инъекции).
4. гемотрансфузионный – при выполнении заместительной гемокомпонентной терапии (переливания эритроцитарной взвеси, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы).
5. трансплантационный – при пересадке донорских тканей и органов.
6. половой – осуществляется через зараженные биологические жидкости (сперма, шеечная и вагинальная слизь). Поэтому данный вирус относится к .
Попадая в кровь вирус, вызывает активизацию иммунного ответа, в результате чего происходит синтез и накопление специфических противовирусных антител, а также активация клеточных реакций с образованием противовирусных клеток – лимфоцитов.
Коварность инфекции заключается в том, что примерно 85% людей, зараженных цитомегаловирусом, даже и не знают об этом, так как вирусная инфекция в большинстве своем случаев протекает бессимптомно. Для здоровых людей с хорошим иммунным статусом, цитомегаловирус неопасен. Иная ситуация с яркой клинической картиной наблюдается при других половых инфекциях, таких, как и . То есть клиническая картина заболеваний различается, а путь инфицирования один. На основании этого эти инфекции и объединены в группу половых инфекций.
Цитомегаловирусная инфекция
составляет опасность только в 2 случаях:
1. иммунокомпрометированное население (иммунодефициты, ВИЧ – инфицированные лица и др.) с возникновением у них гепатита, эзофагита, колита, ретинита, ассоциированных с цитомегаловирусом.
2. беременные женщины, так как CMV относится к группе заболеваний, заражение которыми происходит через систему мать – плод, под общим названием TORCH – синдром. Этот синдром способны вызывать токсоплазмоз, краснуха, герепесвирус и цитомегаловирус.
Самым частым вариантом развития внутриутробной цитомегаловирусной инфекции является цитомегалия. Если мать заражена этим вирусом, то практически в 100 % случаев происходит и заражение плода, к счастью, 95 % случаев заражения плода внутриутробно не приводит к развитию заболевания. У оставшихся 5% родившихся младенцев инфекция может протекать в следующих формах:
1. сыпь петехиального характера – образована мелкими кожными кровоизлияниями.
2. недоношенность и ЗВУР (задержка внутриутробного развития).
3. желтуха – вариант развития гигантоклеточного гепатита с гипербилирубинемией, которая приводит к окрашиванию склер, видимых слизистых оболочек и кожи в желтоватый цвет.
4. хориоретитнит – острое воспаление в сетчатке новорожденного, приводящее к стойкому снижению зрения, вплоть до полной слепоты.
20 – 30% случаев внутриутробного заражения плода заканчивается летальным исходом, а большая часть выживших детей являются отсталыми в умственном и психическом развитии. Некоторые пары из-за цитомегаловируса не могут иметь детей длительное время, т.е. развивается . Цитомегаловирус часто определяется при электронной микроскопии на сперматозоидах. К сожалению при обычной данный вирус нельзя диагностировать, но наличие астенозооспермии может быть показанием для проведения более глубоких исследований, включая электронную микроскопию.
Опасность заражения плода, с возникновением у него врожденных пороков развития, наблюдается только в случае первичного заражения матери. Другими словами опасно заражение матери только во время беременности, когда у женщины нет защитных антител против вируса.
С целью диагностики следует для проведения следующих исследований:
1. Исследование крови на наличие генетического материала вируса (ДНК) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
2. Исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие:
а) ранних антител (IgM), характеризующих активный инфекционный процесс
б) поздних антител (IgG), свидетельствующих о ранее перенесенном инфекционном заболевании.
Профилактика цитомегаловируса
особо актуальна у лиц, находящихся в группе риска (иммунокомпрометированное населения, беременные женщины). Лицам с ослабленным иммунитетом следует воздерживаться от случайных сексуальных связей с малознакомыми партнерами. Особое внимание, в профилактическом отношении к инфекции, должны заслуживать женщины еще на этапе планирования семьи. Специфическая профилактика проводится противовирусными препаратами.
Лечение цитомегаловируса
Лечение цитомегаловируса
осуществляется комплексно и преследует 2 цели:
1. борьба с вирусом (применение противовирусных препаратов)
2. повышение факторов специфической и неспецифической защиты организма (иммунные препараты).
Противовирусные препараты, применяемые для лечения CMV – инфекции в :
1. Ацикловир (зовиракс, медовир)
2. Валацикловир (валтрекс)
3. Валгацикловир (вальцит)
4. Ганцикловир (цимевен)
Препараты незарегистрированные для использования на территории РФ:
1. Сидофавир (Vistide)
2. Фоскарнет (Foscavir)
Иммунотерапевтические средства:
1. препараты тимуса (тактивин, тималин)
2. интерфероны (альфа-, бета-, гамма – интерфероны)
3. индукторы интерферонов(циклоферон, арбидол).
Цитомегаловирусная инфекция широко распространена в человеческой популяции. CMV – инфекция является одной из наиболее частых инфекций, внутриутробное заражение плода которой, вызывает тяжелые пороки развития, порой даже несовместимые с жизнью. Однако диагностические исследования, грамотная их интерпретация и правильно подобранная схема терапии позволяет добиться поразительных результатов, что делает тестирование беременных женщин на предмет инфицирования цитомегаловирусом просто необходимым.
