Цитомегаловирусная инфекция клиника диагностика лечение. Цитомегаловирусная инфекция человека - цич

(ЦМВ-мононуклеоз, ЦМВ-синдром). Приобретенная ЦМВ-инфекция по своим клиническим проявлениям напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными реакциями гетерогемаглютинации (реакции Пауля-Буннеля, Ловрика-Вольнера, Гоффа-Бауэра, Ли-Давидсона). Инкубационный период при этой форме достаточно длительный – от 20 до 60 дней. Повышается температура тела до высоких цифр, часто с ознобом, температурная кривая неправильного типа; общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии, выраженный тонзиллит. Возможно увеличение селезенки.

В периферической крови относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров больше 5 -10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, чаще пониженным и реже незначительно повышенным. Часто присутствует тромбоцитопения (менше 100 000 в 1 мкл). Может умеренно повышаться активность печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). Заболевание длится 2-6 недель. После острой формы в течение нескольких недель сохраняется астенизация, вегето-сосудистые расстройства.

Клиника генерализованных форм ЦМВ-инфекции.

По тяжести течения ЦМВ-энцефалит в большинстве случаев требует первичного лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ).

Среди неврологических проявлений регистрируются: общемозговые (до развития отека мозга и коматозного состояния) и ликворногипертензивные симптомы (до развития декомпенсированной гидроцефалии) при острых формах, или обострениях хронического процесса; поражения черепных нервов; парезы конечностей (как парапарезы, так и по гемитипу) до плегии; синдромы поражения пирамидной и экстрапирамидной систем (с формированием гиперкинетического синдрома, синдрома БАС) судорожный синдром; мозжечковые расстройства; диэнцефальный синдром; нарушение высшей нервной деятельности; корковый синдром; бульбарный синдром (с необходимостью искусственной поддержки деятельности витальных функций).

В редких случаях ЦМВ-панэнцефалит может приводить к апаллическому синдрому (состоянию).

При подостром и хроническом течении ЦМВ-энцефалита часто общеинфекционная или менингеальная симптоматика не отмечается. У таких больных очаговая неврологическая симптоматика развивается постепенно и первоначально проявляется корковым синдромом. В широком плане под корковым синдромом следует понимать различные сочетания продуктивных и непродуктивных форм расстройств сознания, высших интегративных функций с формированием очаговых церебральных симптомов поражения тех или иных долей головного мозга (лобных, височных, теменных).

При этом находят элементы различных видов афазии или агнозии, нарушение схемы тела и праксиса, восприятия, мышления и памяти, что свидетельствует о локальном, мозаичном поражении коры головного мозга.

В клинической картине псевдофункциональних нарушений у таких больных отмечаются эмоционально-волевые и астено-депрессивные психопатологические феномены. В период обострения ЦМВ-энцефалита на фоне выраженной астении, снижения физической и психической активности, нарушения формулы сна и поведения возникают эпилептические пароксизмы. При этом чаще наблюдаются простые абсансы без потери сознания.

Однако с течением времени эпилептические припадки трансформируются в парциальные или в генерализованные судороги. Достаточно редко ЦМВ-энцефалит может манифестировать генерализованными припадками при относительно удовлетворительном самочувствии пациентов без предварительных предвестников (ауры).

У большинства больных ЦМВ-энцефалитом отмечаются простые или миоклонические абсансы, которые по мере прогрессирования воспалительного процесса часто трансформируются в парциальные формы эпилепсии. Последние наблюдаются в виде джексоновской и ее двигательной и сенсорной разновидностях, что обусловлено особенностями анатомо-топического расположения очагов. Выявляются генерализованные приступы, при которых фокальный компонент отсутствует. Джексоновские приступы и абсансы чаще сопровождают подострое или хронически-рецидивирующее течение ЦМВ-энцефалита, генерализованные судороги — при остром варианте.

Эпендимит (вентрикулит) — развивается вследствие воспаления эпендимы желудочков мезга (ткани, выстилающей внутримозговые полости) и попадании крови в желудочки мозга в результате геморрагического компонента воспаления в зоне желудочков, или из очагов кровоизлияний в участках подкорковых ядер или зрительного бугра. Развивается коматозное состояние, появляются горметония и защитные рефлексы.

Отмечается рвота, нарушение функции сфинктеров, гиперемия кожи, гипертермия, брадикардия, шумное дыхание, расходящееся косоглазие, маятникообразный нистагм, миоз, отсутствие роговичных рефлексов, менингеальные симптомы, лейкоцитоз. Постепенно явления горметонии исчезают, однако асинапсия растёт, развивается мышечная гипотония, дыхание Чейн-Стокса, тахикардия, исчезают сухожильные рефлексы.

При миелите поражение спинного мозга имеет диффузный характер с развитием спастической тетраплегии или пареза нижних конечностей, пирамидных патологических рефлексов, значительного снижения чувствительности в дистальных отделах ног, вовлечением в процесс мозжечковых систем, тяжелого расстройства функций тазовых органов по центральному или периферическому типу.

Наиболее характерные признаки поражения ЦМВ нервных стволов нижних конечностей — онемение, сильная ломота, резкое снижение болевой, тактильной и глубокой мышечно-суставной чувствительности в стопах, парестезии, каузалгии и гиперпатии. В результате в клинической картине у больных цитомегаловирусной инфекцией нередко наблюдается сенситивная, псевдотабетическая или мозжечково-сенситивная атаксия.

Синдром Гийена-Барре (СГБ): первыми признаками являются парестезии и парезы в нижних конечностях с последующим распространением в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, нижнего пояса, туловища, шеи, дыхательной мускулатуры. В большинстве случаев имеют место поражения двигательных ядер лицевых, бульбарных и глазодвигательных нервов.

Симптомы прогрессируют в течение одной-двух недель, но в исключениях тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При этом особое беспокойство вызывает дыхательная недостаточность: развитие парадоксального дыхания при парезе диафрагмального нерва и снижение экскурсии грудной клетки при парезе межреберных мышц, что нередко требует перевода больных на ИВЛ и зондовое питание.

Выраженные вегетативные расстройства с вовлечением в процесс вегетативного аппарата сердца приводят к аритмии, ортостатической гипотензии и часто к остановке сердца. При синдроме Гийена-Барре, особенно его остром развитии, выраженный болевой синдром — миалгии, невралгии. Чаще болевой синдром представлен радикулярными симптомами натяжения, болезненностью нервных стволов. Чаще в процесс вовлекаются филогенетически молодые нервы — малоберцовый и лучевой, в результате чего развиваются «висячие» стопа и кисть.

Поражение печени при ЦМВ-инфекции.

Параллельно с поражением ЦНС у больных в патологический процесс вовлекается чаще всего печень (СМV-гепатит диагностируется в 30-50% случаев генерализованной ЦМВ-инфекции с поражением ЦНС). Отмечается умеренно выраженный гепатолиенальный синдром (пальпаторно, по результатам УЗИ и КТ брюшной полости), экстрапечёночные аномалии, склонность к кровотечениям (десневым, носовым).

Показатели функции печени (билковосинтезирующая, ферментативная, желчегонная и другие) умеренно меняются. Маркеры вирусных гепатитов (НВV, НСV) при этом отрицательные. Поражение печени при ЦМВ-инфекции наступает вследствие прямого гепатоцитопатического действия ЦМВ и за счет развития аутоиммунных процессов, о чем свидетельствуют значительно повышенные уровни ЦИК, наличие антимитохондриальных, антинуклеарных антител и аутоантител к ткани печени. Может развиться склерозирующий холангит.

Отмечается спленомегалия (у 15% больных) с явлениями гиперспленизма (до диагностики ЦМВ-инфекции некоторым больным предлагалась даже спленэктомия).

Поражение органов желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина поражения органов ЖКТ у больных цитомегаловирусной инфекцией может быть весьма разнообразной: хронический сиаладенит с нарушением слюноотделения, эзофагит (катаральный, эрозивный, язвенный), эрозивно-язвенный гастродуоденит, полипоз желудка (чаще поражается антральный отдел), язвенно-некротический энтероколит, язвенный колит, васкулит толстой кишки. Среди осложнений вышеназванной патологии возможны осложнения в виде профузного кровотечения, асцита, перфоративных процессов, перитонита и др.

Поражение органа зрения.

В виде хориоретинита, ретинита, конъюнктивита, катаракты, иногда двусторонней, атрофии зрительных нервов. Основные симптомы ретинита: «плавающие» пятна, точки, мигающие вспышки, скотома. Больные жалуются на расплывчатость контуров окружающих предметов, снижение остроты зрения или дефекты полей зрения, при этом один глаз поражен больше второго. На глазном дне выявляются очаги ретинального некроза вдоль крупных сосудов, сопровождающиеся геморрагиями в сетчатку.

Следствие ЦМВ-ретинита — хориоретинальная атрофия и пролиферация пигментного эпителия. Ретинит может осложняться атрофией зрительного нерва, отслоением сетчатки. При прогрессировании процесс становится двусторонним и может завершиться амаврозом. Лимфаденопатия регистрируется у трети больных, увеличение периферических лимфатических узлов может быть разной степени, болезненность их обычно умеренная.

Пневмония — интерстициальная или сегментарная, плевропневмония иногда даже с развитием спонтанного пневмоторакса; часто с вялым затяжным течением.

Также могут диагностироваться: миокардит, артрит, острый нефрит , иногда с острой почечной недостаточностью, сыпь на половых органах, которая напоминает герпетическую. Реакция со стороны системы крови бывает разной: отмечена мононуклеарная реакция, тромбоцитопения, характерные для ЦМВ-синдрома, а также гиперлейкоцитоз, гиперэозинофилия, анемия.

Спинномозговая жидкость при ЦМВ-энцефалите в большинстве случаев прозрачная, без цвета, ликворное давление может быть очень высоким, плеоцитоз — чаще двузначный, иногда трехзначный (до 1000 клеток/мкл), преобладают лимфоциты; белок СМЖ чаще в пределах нормы или умеренно повышен, иногда может быть незначительная белково-клеточная диссоциация. При осложнении ЦМВ-энцефалита субарахноидальном кровоизлиянии — СМЖ геморрагического характера.

У всех больных ЦМВ-инфекцией с поражением ЦНС существенно снижается количество и функциональная активность Т-лимфоцитов, поглощающая активность нейтрофилов, существенно увеличиваются общие IgМ и IgА без существенного снижения IgG; наблюдается дисбаланс СD4 и CD8 клеток в сторону существенного уменьшения СD4. Нарушения в иммунной системе саме крупнные в остром периоде болезни.

Отметим некоторые особенности клиники ЦМВ-энцефалита : частое поражение белого вещества, преимущественно в перивентрикулярных участках, выраженная внутричерепная ликворная гипертензия. Особенности течения: высокая летальность, значительная инвалидизация. Часто (50%) имеется развитие «доброкачественного» гепатита, генерализованной лимфаденопатии, патологических изменений в системе крови (гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия).

Цитомегаловирусная инфекция - это острая или хроническая антрапонозная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразием клинической картины с различной степенью выраженности от латентных форм, до клинической манифестации на фоне снижения иммунной защиты, часто протекает под маской других заболеваний.

Возбудитель принадлежит к семейству Herpesviridae (ВГЧ 5 – вирус герпеса человека 5 типа), подсемейству β, роду Cytomegalovirus. У возбудителя есть некоторые составляющие, обуславливающие клиническую картину, они будут представлены в причинно-следственной последовательности:

• Возбудитель ДНК-содержащий, он встраивает свой геном в геном клетки макроорганизма, что вызывает её изменения – инфицированная клетка увеличивается в размерах и становится цитомегальной клеткой, которая продуцирует вирус цитомегалии, и репликация этого вируса нарушает синтетические процессы и энергетический обмен в заражённых клетках.
• Этот вирус имеет тропность к нейронам и нейроглии, но также и к другим тканям: эпителиальные клетки слюнных желёз, почечных канальцев и других тканей, эндотелий сосудов, лейкоциты (лимфоциты, макрофаги,нейтрофилы), мегакариоциты, фибробласты; Такая расширенная тропность объясняет полиморфность клиники и развитие иммунодепрессии, поэтому стоит на втором месте от СПИДа по развитию ИДС (иммунодефицитного состояния); Также, тропность к клеткам формирует основание для развития аутоимунных заболеваний (системная красная волчанка, гломерулонефрит, аутоиммунные гепатиты, рассеянный склероз и др.)
• Сильное повреждающее действие ЦМВИ оказывает на Т и В-клетки (именно это объясняет иммунодепрессию), вызывая Т-клеточный иммунодефицит, поликлональную активацию В-лимфоцитов, нарушение функционирования макрофагов и выработки интерферонов с цитокинами.
• Особенности этого возбудителя заключаются в низкой цитопатогенности и вирулентности.
• Как и все герпесвирусы, цитомегалия вызывает длительную персистенцию и латентное течение при достаточном иммунном ответе, и реактивироваться вызывая генерализацию при ослаблении иммунитета.
• В отличии от других герпес-вирусов, этот имеет более длительную репликацию, что не позволяет сформироваться иммунитету; Иными словами информация об этом вирусе для клеток иммунной системы формируется слишком длительно.

Устойчивость

неустойчив во внешней среде и на него губительно действуют высокие температуры (при 56⁰С гибнет в течении 10-20 минут), замораживание, высушивание, действие стандартных дезинфектантов.

Восприимчивость и распространённость

Восприимчивость и распространенность повсеместная, но в странах с низким социально-экономическим уровнем отмечается тенденция заражения детского населения, а в странах более развитых эта цифра сведена к минимуму. Но чем старше человек, тем больше вероятность его заражения и, достигая 50 летнего возраста количество инфицированных достигает 99%.

Причины заражения

Источник – больной или вирусоноситель. Пути передачи инфекции: контактный и контактно-бытовой, воздушно-капельный, фекально-оральный, парентеральный (гемотрансфузионный), половой, вертикальный (трансплацентарный).

Симптомы цитомегаловирусной инфекции

Инкубационный период практически не определяется, т.к зависит от возраста инфицированного и от состояния его иммунной системы, но принято считать от 2-12 недель. В этот период происходит проникновение возбудителя в организм через слизистые или повреждённую кожу с последующим заражением лейкоцитов и размножением в них, в дальнейшем наступает вирусемия (как только концентрация возбудителя достигает предельного уровня, наступает период клинических проявлений). Период клинических проявлений начинается на фоне ослабленного иммунитета и характеризуется гематогенной диссеминацией в различные органы, в противном случае наступает длительная персистенция с последующей активацией при иммунодепрессии. Клинические проявления зависят от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), но на первый план выступает симптомы интоксикации, лихорадки и полиорганных поражений (мононуклеозоподобный синдром, поражение лёгких, почек, ЦНС, печени и других ораганов). Т.к инфицироваться может любой орган, то ниже будут описаны наиболее часто встречающиеся случаи:

• При поражении эпителия слюнных желёз, возникает ЦМВ-сиалоаденит, который проявляется повышением температуры тела, увеличением и болезненностью слюнных желёз (чаще околоушных), в последующем возможно фиброзирование железы с дальнейшем прикрощением её функционирования, что приводит к постоянной сухости во рту.
• При поражении лимфоцитов возникает мононуклеозоподобный синдром, который развивается преимущественно у детей младше 3 лет жизни и характеризуется повышением температуры и появлением симптомов интоксикации длительностью до 2 недель, также отмечают генерализованный лимфаденит и гепатоспленомегалию, аденоидит и катаральный тонзиллит, полиморфная экзантема и увеличение слюнных желёз, в крови – лимфоцитоз и атипичные мононуклеары.
• ЦМВ-пневмония чаще бывает интерстициальной и характризуется повышением температуры, малопродуктивным коклюшеподобным кашлем, одышкой и цианозом.
• При поражении ЦНС возникают менингиальные симптомы, нарушение сознания, психические расстройства, судороги, спастические парезы.
• При поражении мочевыделительной системы, в ОАМ – протеинурия, цилиндрурия и большое количество эпителия.
• При поражении печени, появляются симптомы простого гепатита с холестатическим синдромом, отмечается желтуха, гепатоспленомегалия, возможны боли в правой подвздошной области, в крови – повышение прямой фракции билирубина, повышение активности трансаминаз и щелочной фосфотазы, а также увеличение холистерина.
• При поражении ЖКТ – тошнота, рвота, метеоризм, диарея без патологических примесей. Какой бы орган не был поражён, в нём развивается серозное воспаление, т.е в поражённых клетках начинает размножаться вирус и при его иннактивации, которое осуществляется лимфацитами и в результате выделяется белково-слизистый секрет, обволакивающий вирус – это «маскирует» вирус и делает его незаметным для клеток иммунной системы. Таким образом, делая возбудитель недоступным для иммунитета и блокируя сам иммунитет (заражая лейкоциты), создаются благоприятные условия для формирования микст-инфекции (наслоение двух инфекций), и часто развиваются бактериальные, грибковые и/или дополнительные вирусные инфекции.

Период формирования специфического иммунитета: формируется поздно, на 28 день болезни, из-за медленной репликации, «маскировкой» вируса и нарушений со стороны иммунного ответа. Не смотря на это, выручает клеточный иммунитет и в места скопления вируса, прибывают макрофаги, формируя лимфогистоцитарные инфильтраты - формируются фибробласты -это приводит к фиброзу и кистозу в поражённых тканях и/или органах. К сожалению, гуморальный иммунитет имеет меньшее значение и практически малозначим, т.к комплексы антитела уничтожают возбудителя находящегося вне клеток (а основная его численность расположена внутриклеточно), а формирующиеся ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) антиген-антитело длительно находятся в крови и в дальнейшем откладываются в различных тканях и органах, вызывая их повреждение и формирование аутоиммунных заболеваний.

Особенность течения врождённой ЦМВИ будет зависеть от сроков гестации, т.к на ранних сроках это может привести к выкидышу или тяжёлым порокам развития, так в первые 28 недель беременности, ребёнок рождается с множественными пороками развития и задержкой внутриутробного развития, и на этом фоне возникают микст-инфекции с дальнейшим летальным исходом. Также при внутриутробном заражении, обмен веществ приобретает катаболическую направленность и поэтому часто регистрируется метаболический синдром.

У большей части детей поражается ЦНС и возникают энцефалиты и менингоэнцефалиты, возникают продуктивно-некротические изменения в веществе головного мозга, в результате чего развиваются кисты и кальцинаты. У новорожденных клиника полиморфна: нарушение сознания от возбужджения до сопорозного состояния, мышечная гипо- или гипертония, угнетение или отсутствие рефлексов характерных для новорожденных, судороги, менингиальные знаки и др. Также из-за тропности к нервной ткани, отмечают нейросенсорную глухоту с двухсторонним снижением слуха и нарушением восприятия речи, также страдает и зрительный анализатор.

С первых дней жизни появляется желтуха, которая связана с ЦМВ-гепатитом в результате которого происходит усиленный гемолиз эритроцитов, а в последующем быстро развивается холестатический синдром; Поражение печение помимо желтушности кожных покровов и эктеричности склер, будет сопровождаться болями в правой подвздошной области, а при дополнительной диагностике будет отмечаться гепатоспленомегалия, изменение цвета мочи и кала, отмечается гипербилирубинемия за счёт прямой фракции билирубина (т.к функция печени нарушается, то нарушается и конъюгация билирубина, не происходит его тансформации и он остаётся токсичным), увеличивается активность трансаминаз/щелочной фосфотазы (ЩФ)/холестирина.

Также желтушный синдром может быть вызван поражением костного мозга, что также приводит к усиленному гемолизу эритроцитов, но в этом случае моча и кал не изменяют цвета, умеренное увеличение ЩФ и трансаминаз, а гипербилирубинемия возникает за счёт непрямой фракции; Но помимо желтушного синдрома наблюдается и геморрагический синдром, т.к при поражении костного мозга, под удар попадают и его мегакариоциты, что приводит к тромбоцитопениям и как следствие ДВС-синдрому; Геморрагичекий синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу и появлением пятнисто-папулёзной сыпи на слизистых, а также кровоизлияний в головной мозг и надпочечники, открываются желудочно-кишечные кровотечения в виде мелены и рвоты «кофейной гущей», также кровотечения из носа и пупочной ранки;

Эти желтухи нужно дифференцировать с затянувшейся физиологической желтухой новорожденных, конъюгационной желтухой и гемолитической болезни новорожденных.

При поражении ЦМВ лёгких, появляются одышка, диспноэ, тахипноэ, апноэ, и при рентгенологическом обследовании – двусторонние интерстициальные инфильтраты и эмфизема, все эти признаки говорят о интерстициальной пневмонии.

При поражении почек развивается гломерулонефрит или нефрит, проявляющийся положительным симптомом Пастернацкого, цитомегалическими клетками в моче, а также цилиндрами, эритрацитами, лейкоцитами, а в крови увеличен остаточный азот и мочевина.

При поражении ЖКТ, возникают симптомы гастроэнтерита: тошнота, рвота, жидкий стул, метеоризм, изъязвления толстого отдела кишечника приводит к возникновению патологических примесей в стуле и дальнейшим развитием перитонита; Также возможно развитие панкреатита; Все вышеперечисленные формы возникают при остром начале, а при хроническом течении отмечаются стёртые малоинформативные признаки: субфебрилитет, плохая прибавка в массе, отставание в психомоторном развитии, генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия и другие проявления описанные выше с преобладанием какоего-либо признака.

Хроническая форма рассматривается как латентная инфекция, с дальнейшими обострениями. Первое время, до 6 месяцев в среднем, у детей не отмечается никаких явных проявлений из-за антител матери получаемых с молоком, поэтому этот период называют «светлым промежутком».

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

• Серологический метод направлен на обнаружение специфических антител в крови, но результаты нельзя считать стандартными как при других инфекционных заболеваниях, так при обнаружении специфических IgG невозможно точно сказать, есть ли заражение, т.к эти антитела передаются от матери ребёнку трансплацентарно. Опровергнуть или подтвердить заражение можно только путём определения степени авидности (прочность связывания антитела и антигена) и чем она меньше тем недавнее произошло заражение (если менее 30%). Если в крови определяются только IgM, без IgG, говорит об острой инфекции. При исследовании крови на наличие специфических антител, используют парные сыворотки с интервалом 14-21 суток.
• Вирусологический метод заключается в обнаружении возбудителя в биологических материалах с помощью культурального метода и молекулярного, последний метод наиболее информативен и позволяет установить наличие инфицирования в ранние сроки. Но наличие возбудителя в слюне ещё не говорит о активном заражении, а вот обнаружение возбудителя в крови/ ликворе/ моче /амниотической жидкости – диагностически неблагоприятные показатели.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Особого режима и диеты при заболевании ЦМВИ не требуется, а вот этиотропная терапия включает в себя ряд медикаментозных препаратов: ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет натрия, цидовир. Считатеся, что интерфероновый ряд и иммунокорректоры не эффективны, но в повседневной практике этого утверждать нельзя.
При обнаружении возбудителя в крови беременной, назначают неоцитотек (иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный), этот препарат назначают и новорожденным но в других концентрациях.
При врождённой ЦМВИ, помимо неоцитотека, назначают пентаглобин. Длительность терапии зависит от доминирующей клиники, так при поражении ЦНС длительность лечения может превышать 6 недель.

Реабилитация заключается в контроле участковыми педиатрами или терапевтами. Для детей первых лет жизни эти осмотры осуществляются в 1,3,6 и 12 месяцев, а потом 1 раз в пол года, а дополнительные осмотры специалистов – по показаниям. Параллельно с осмотрами, проводят и контроль лабораторных данных: ОАК, мочи, маркёры ЦМВИ методом ИФА и ПЦР, моча и слюна ЦМК, иммунограмма, и остальные лабораторные анализы – по показаниям. В реабилитационную терапию входит охранительный режим, сбалансированное витаминизированное питание, обогащённое витаминами и микроэлементами.

Осложнения цитомегаловирусной инфекции

Осложнения также многообразны, как и клиника. Со стороны ЖКТ: гепатит, эзофагит, язвы, панкреатит, может привести к формируванию сахарного диабета 2 типа. Со стороны органов зрения – ретинит, который может привести к полной потери зрения. При поражении надпочечников может сформироваться надпочечниковая недостаточность. Которая проявляется стойкой гипотонией, гиперпигментацией кожи, анорексия, психоневрологические нарушения и т.д (в зависимости от того, какой слой поражён в наибольшей степени). При поражении слухового нерва, возникает сенсорноневральная глухота, возникающая у 60% больных активными формами. При поражении сердца возникает миокардит и/или дилатационная кардипатия. Это только часть возможных осложнений, и невозможно предугадать, какой орган будет поражён в той или иной степени, и какая клиника будет доминирующая.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Вакцина против ЦМВИ не прошли лицензирования в отношении безопасности, поэтому основное значение имеет неспецифическая профилактика, которая заключается только в соблюдении личной гигиены и санитарно-профилактического режима при контакте с больным манифестной формой. Так для профилактики реактивации ЦМВИ у реципиентов трансплантантов, используют цитотек, ганцикловир, фоскарнет и ванцикловир.

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae , занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь. Наиболее удачным представляется следующее определение этого заболевания: «Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно у детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные, похожие на совиный глаз, цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Этиология

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название «детская цитомегалия», которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120-150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2-8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Эпидемиология

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся государствах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери — носители ЦМВ. Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствуют реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Опасность проникновения инфекции через плацентарный барьер возрастает при длительной вирусемии и хроническом характере инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором — у 7%, в третьем — у 12%. Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражаются 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВ в более поздние сроки после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия. В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный IgA, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный IgA повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ.

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. Имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем заражают своих матерей.

Источником ЦМВ для взрослых и детей может стать моча больного или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также воздушно-капельный путь инфицирования. У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм реципиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. В литературе имеется много сведений о заражении реципиентов после проведения данных манипуляций. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

Патогенез

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов. Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

Патанатомия

Характерный патоморфологический признак ЦМВ — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи и цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерные и цитоплазматические включения и содержат размножающийся вирус. Изменения ядра клетки придают ей сходство с совиным глазом. Гигантские клетки локализуются преимущественно в эпителии выводных протоков слюнных желез, в эпителии дистальных отделов нефрона в почках, в эпителии желчных протоков в печени, в эпителии эпендимы желудочков головного мозга.

В ответ на воздействие ЦМВ в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, имеющие иногда характер узелков. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже — печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике — язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита.

Врожденная генерализованная ЦМВИ характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миело-эритробластоза в печени, селезенке и почках. Отмечается также поражение глаз — увеит, помутнение хрусталика и субатрофия радужной оболочки.

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980):

• врожденная ЦМВИ — острая форма, хроническая форма;
• приобретенная ЦМВИ — латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.

Клиника ЦМВИ у детей

Острая форма врожденной ЦМВИ. Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС. Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом. Дети рождаются недоношенными, с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность заболевания постепенно нарастает, и она сохраняется в течение 1-2 мес. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3-5 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз — до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы — до 28 ЕД.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных. Часто также встречаются поражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ. У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС, в частности микроцефалия — в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит, в редких случаях переходящий в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ. Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ. Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируются лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ. Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагностировать заболевание трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ-гепатоциты деструктивно изменены, вплоть до некроза, что обусловливает развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущая роль принадлежит синдрому холестаза.

В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25-40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический (обнаружение антител IgМ к ЦМВИ) методы. Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы. В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты. Сиалоаденит носит хронический характер. Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита. При этом специфическим изменениям подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому («гигантоклеточному») изменению подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ.

• Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2-3 нед).
• Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.
• Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Для определения антител к ЦМВ используются различные методы.

• Реакция связывания комплемента (РСК). Наиболее распространенный способ исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1:4 — отрицательная, 1:8 — слабоположительная, 1:16 — положительная, 1:32 — резко положительная.
• Иммунофлюоресцентный анализ. Определяет повышение титра антител Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.
• Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.
• Твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G.
• Иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики, с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

Лечение

Надежной противовирусной терапии ЦМВИ пока не существует. В частности, это связано с тем, что для собственного воспроизводства ЦМВ использует метаболический аппарат клетки-хозяина. Тактика лечения больных должна учитывать возможность первичной, латентной стадии и повторных заболеваний. При врожденной ЦМВИ проводят комплексное патогенетическое лечение, в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени руководствуются общими принципами терапии вирусного гепатита. При пневмониях, часто имеющих смешанную вирусно-бактериальную природу, назначают антибиотики в обычном порядке. У нас в стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих различной активностью против ЦМВ. Это рибавирин (виразол, ребетол), ацикловир (ловир, цикловир, зовиракс, герперакс), интерферон (виферон, интераль, инфагель) и др. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют включению нуклеотидов в синтезируемые вирусные ДНК.

Два пуриновых нуклеозида — цитарабин и видарабин — также являются эффективными ингибиторами репликации вирусной ДНК. Они полностью ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, а также включаются в состав клеточной и вирусной ДНК. Поскольку эти лекарства неспецифичны, они обладают определенной цитотоксичностью.

Действие зовиракса более специфично. Зовиракс малотоксичен, легко проникает в зараженные вирусом клетки. Он более эффективен при лечении ЦМВИ, нежели цитарабин и видарабин.

При приобретенной латентной форме ЦМВИ у беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, назначают витамины (адаптовит, аквадетрим, алвитил, алфаВИТ, бенфогамма, биовиталь, викасол, витабаланс 2000, витрум пренатал, гендевит, гериавит, геримакс, додекс, доппельгерц витамин Е, компливит, макровит, никодин, ревивона, токофер-200, триовит, цебион, эвитол, эндурацин). В качестве специфического средства используется нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против ЦМВ. Препарат вводится внутримышечно по 6-12 мл с интервалом в 2-3 нед в первом триместре беременности. Назначается левамизол (декарис, левамизол) по 50 мг дважды в день после еды в течение 3 мес. При отсутствии эффекта переходят на Т-активин по 100 мкг подкожно 2 раза в неделю. Число мертворождений при такой тактике лечения снижается в 5 раз.

У больных с трансплантированным сердцем имеется положительный опыт лечения ЦМВИ ганцикловиром в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2-3 нед. Кроме того, ганцикловир (цемевен) эффективен у 70-90% больных ВИЧ-инфекцией, получавших лечение по поводу ЦМВ-ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 2-3 нед, поддерживающая — 5 мг/кг/сут внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволяло получить положительный результат у 50-70% больных с ЦМВ-пневмонитом.

Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (фоскарнет натрия, гефин) (при лечении больных ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фоскарнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 2-3 нед, затем сутки его вводят инфузионно в дозе 90-120 мг/кг. У больных после трансплантации костного мозга фоскарнет применяется в средней суточной дозе 100 мг/кг в течение 3 нед. У 70% больных при этом наблюдалось выздоровление от ЦМВИ, нормализовалась температура, улучшились лабораторные показатели.

В настоящее время идут разработка и испытания новых перспективных химиопрепаратов против ЦМВИ.

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз неблагоприятный, тогда как при приобретенной генерализованной ЦМВИ он определяется основным заболеванием. При латентной форме приобретенной ЦМВИ прогноз благоприятный.

Профилактика

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины, которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей осведомленности в самых различных областях медицины и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ способствует повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа. n

Литература

1. . Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД. — Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990.
2. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. — М.: Медицина, 1976.
3. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине //Тер. Aрхив, 1989. — № 11.
4. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Акушерство и гинекология. — 1989. — № 12.
5. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — М.: Медицина, 1987.
6. Казанцев А. П., Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980.
7. Доклад научной группы ВОЗ «Иммунологическая недостаточность». — М.: Медицина, 1980.
8. Козлова С. И., Семанова Е., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987.
9. Харрисон Дж. Руководство по внутренним болезням: В 10 т. — 1998. — Т. 5.
10. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Практика, 2000.

В. В. Скворцов , кандидат медицинских наук
Р. Г. Мязин
Д. Н. Емельянов , кандидат медицинских наук
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - вирусное заболевание, которое связано с заражением человека цитомегаловирусом. Этот возбудитель относят к герпесвирусам 5 типа, он широко распространен в популяции. 50–80% всех людей в мире инфицированы ЦМВ. Однажды заразившись, человек инфицирован навсегда, но для здоровых это не опасно. Вирус повышает свою активность, только если происходит снижение иммунитета. Это частая ситуация при ВИЧ-инфекции или при приеме иммунодепрессивных (снижающих иммунитет) препаратов.

Если женщина впервые заразилась цитомегаловирусной инфекцией во время беременности, это может привести к серьезной патологии плода.

Причины и факторы риска

Цитомегаловирус передается через близкий физический контакт человека с человеком. Это может происходить через жидкости организма:

• слюну
• кровь (в том числе при переливании крови и трансплантации органов)
• грудное молоко
• семенную жидкость и вагинальный секрет.

Во время беременности заражение происходит через плаценту или непосредственно во время родов.

Инфицирование возможно при поцелуе или при контакте с предметами, на которых есть частички слюны или мочи больного человека. Основная часть людей заражается в детстве, обычно в яслях или детском саду, т.е. там, где есть много контактов между детьми. Реже инфицирование происходит в возрасте 10-35 лет.

Что происходит при ЦМВ

Первая встреча с вирусом чаще всего протекает бессимптомно. Только в 2% случаев отмечают симптомы, похожие на ОРВИ (повышение температуры тела, лихорадка, боль в горле, боли в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов). У людей с нормальным иммунитетом инфекция обычно не вызывает серьезных осложнений.

Гораздо опаснее врожденная цитомегаловирусная инфекция. Чаще всего беременные женщины получают ЦМВ от больных детей младшего возраста. Различные врожденные патологии диагностируют у 10% детей, инфицированных во время внутриутробного развития. Вирус существенно увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, спонтанного прерывания беременности.

ЦМВ относят к группе так называемых TORCH-инфекций, чаще всего связываемых с аномалиями развития плода и патологией беременности. Заражение вирусом может произойти до беременности или непосредственно во время внутриутробного развития ребенка. В первом случае нет клинических проявлений, а в крови выявляются только специфические «поздние» антитела. Такая ситуация не опасна ни для плода, ни для женщины, риск осложнений не превышает 1%.

Первичное инфицирование матери во время беременности связано с большим риском для плода (30–50%). В результате 10–15% детей могут иметь нарушения слуха или зрения, судороги, замедление внутриутробного развития, микроцефалию (уменьшение размера мозга). После рождения возможны неврологические симптомы, задержка умственного и физического развития, поражение печени, которое чаще всего проявляется желтухой, увеличение селезенки.

Симптомы ЦМВ

Существует несколько видов патологий, которые вызывает цитомегаловирусная инфекция. У здоровых людей заболевание может себя вообще ничем себя не проявлять и человек может даже не узнать, что заразился. Реже болезнь протекает в виде острой цитомегаловирусной инфекции, по симптомам напоминающей инфекционный мононуклеоз:

• увеличение лимфатических узлов
• температура тела выше 38 градусов
• слабость, утомляемость, отсутствие аппетита
• боль в мышцах и суставах
• сильная боль в горле, воспаление миндалин
• головная боль.

Как правило, выздоровление наступает за 2 недели.

В тяжелых случаях возможны поражение печени, желтуха, боли в грудной клетке, кашель, одышка, диарея, боли в животе.

У больных с иммунодефицитом цитомегаловирусная инфекция протекает более тяжело, так как вирус быстро распространяется по организму и вызывает:

• поражение центральной нервной системы с возможными судорогами, возникновением комы
• тяжелую диарею
• пневмонию, затруднения дыхания
• ретинит (поражение сетчатки)
• гепатит (поражение печени).

У новорожденных, которые внутриутробно заразились ЦМВ, могут быть:

• желтуха
• пневмония
• мелкоточечная пурпурная сыпь
• увеличение печени и селезенки
• низкий вес при рождении
• маленький размер головы.

Диагностика ЦМВ

Заподозрить инфекцию можно по общему анализу крови, где уровень лимфоцитов превышает 50%, и атипичные лимфоциты составляют до десятой части всех этих клеток крови.

Точную диагностику цитомегаловирусной инфекции обычно проводят с помощью анализа биологических жидкостей методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) или ИФА (иммуноферментного анализа). Другие способы диагностики, как, например, выращивание культуры ЦМВ, в настоящее время почти не применяют. ПЦР определяет наличие специфических для ЦМВ участков ДНК в образцах слюны, грудного молока и т.д. ИФА позволяет определить антитела к цитомегаловирусу в сыворотке крови. Как правило, оценивают наличие иммуноглобулинов - IgG и IgM. Высокий уровень IgM (иммуноглобулинов класса М) в крови больного обычно свидетельствует о первичном инфицировании. При реактивации вируса количество IgM также может расти, но не так сильно, как в первый раз. Если определяют иммуноглобулины класса G (IgG), то встреча организма с ЦМВ уже не первая; эти антитела остаются на всю жизнь. Их количество может расти при активации вируса. Расшифровка результатов анализов ведется врачом, так как появление специфичных антител к вирусу может отставать от заражения до 4 недель.

Цитомегаловирус относят к группе герпесвирусов, и, если в организме присутствует вирус Эпштейна-Барр (тоже из семейства герпесвирусов), результат может быть ложноположительным.

Для диагностики поражения печени проводят определение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.

Лечение

Пациенты с нормальным иммунитетом специфического лечения не требуют. Болезнь проходит самостоятельно, как и ОРВИ, в течение нескольких недель.

Если беспокоит высокая температура, сильная боль в мышцах, то применяют противовоспалительные препараты: парацетамол или ибупрофен. Важно пить большое количество жидкости, это не только уменьшит симптомы болезни, но и позволит избежать обезвоживания.

Пациентам с иммунодефицитами назначают противовирусные препараты. Эти лекарства не могут полностью удалить ЦМВ из организма и вылечить от инфекции, но способны замедлить размножение вируса. Схема лечения цитомегаловирусной инфекции у больных с ослабленной иммунной системой может включать в себя:

• ганцикловир
• валганцикловир
• фоскарнет
• цидофовир (не зарегистрирован в РФ).

Противовирусные препараты имеют побочные эффекты, поэтому лечение требует медицинского контроля. Принимают противовирусные средства не менее 14 дней.

Новорожденных с ЦМВ-инфекцией лечат в специализированных отделениях перинатальных центров, где проводят противовирусную терапию ганцикловиром или валганцикловиром. После выписки таким малышам нужен постоянный контроль зрения и слуха, наблюдение у невролога.

Профилактика ЦМВ

Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции отсутствует. Эффективной и безопасной вакцины против ЦМВ пока не существует. Вирус передается при половых контактах, поцелуях, совместном использовании столовых приборов, игрушек, зубных щеток. Поэтому соблюдение общих правил гигиены, мытье рук с мылом перед приготовлением еды, после похода в туалет или смены подгузника поможет предотвратить заражение. При контакте с биологическими жидкостями (спермой, мочой) необходимо использовать резиновые перчатки.

Уязвимым группам пациентов - например, принимающим иммунодепрессанты после пересадки органов или беременным - нужно более тщательно соблюдать гигиенические правила. По возможности нужно избегать контакта с маленькими детьми (особенно до 5 лет) и тем более не целовать их, не есть с ними из одной посуды.

Перед трансплантацией органов или переливанием крови проводят исследование ЦМВ-статуса потенциального донора.

Осложнения

Первичное заражение при беременности приводит к нарушению внутриутробного развития, микроцефалии, поражению печени, легких, центральной нервной системы плода. У новорожденных детей с симптомами поражения органов и систем в 30% случаев возможен летальный исход. У 40–90% из них имеются неврологические нарушения (задержка умственного развития, потеря слуха, нарушения зрения, эпилепсия).

У больных с ВИЧ-инфекцией цитомегаловирус может быть причиной следующих осложнений:

• хориоретинит (сочетанное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза)
• панкреатит, гепатит, колит
• синдром Гийена-Барре
• энцефалиты
• поражение периферических нервов
• воспаление легких вирусной природы
• поражение сердечной мышцы
• поражение кожи.

Редко осложнения бывают и у здоровых людей. Чаще всего это диарея, боль в животе и мышцах.

Химиотерапия по поводу злокачественных новообразований, иммуносупрессивная терапия при трансплантации внутренних органов) ЦМВ вызывает тяжелые заболевания (поражение глаз, легких, пищеварительной системы и головного мозга), которые могут приводить к смерти.

Распространенность и пути заражения цитомегаловирусом

• в быту: воздушно-капельным путем и контактным - со слюной при поцелуях
• половым путем: контактным - со спермой, слизью канала шейки матки
• при переливании крови и трансплантации донорских органов
• трансплацентарный путь - внутриутробное инфицирование плода
• инфицирование ребенка в родах
• инфицирование ребенка в послеродовом периоде через грудное молоко от больной матери.

Клинические проявления цитомегаловирусом

Длительность инкубационного периода цитомегаловируса составляет от 20 до 60 дней. Острая фаза болезни длится от 2 до 6 недель: повышение температуры тела и появление признаков общей интоксикации, ознобы, слабость, головная боль, боли в мышцах явления бронхита. В ответ на первичное внедрение развивается иммунная перестройка организма. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстройства. Множественное поражение внутренних органов.

Наиболее часто ЦМВ-инфекция проявляется как:

• ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция). В этом случае больные жалуются на слабость, общее недомогание, быструю утомляемость, головные боли, насморк, воспаление и увеличение слюнных желез, с обильным отделением слюны и белесоватыми налетами на деснах и языке.
• Генерализованная форма ЦМВ-инфекции с поражение внутренних (паренхиматозных) органов. Наблюдается воспаление печеночной ткани, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы, почек. Это сопровождается частыми "беспричинными" пневмониями, бронхитами, плохо поддающимися антибиотикотерапии; отмечается снижение иммунного статуса, уменьшается количество тромбоцитов в периферической крови. Нередки поражение сосудов глаза, стенок кишечника, головного мозга и периферических нервов. Увеличение околоушных и подчелюстных слюнных желез, воспаление суставов, кожная сыпь.
• Поражение органов мочеполовой системы у мужчин и женщин проявляется симптомами хронического неспецифического воспаления. Если не установлена вирусная природа имеющейся патологи - заболевания плохо поддаются антибиотикотерапии.

Патология беременности, плода и новорожденного - наиболее серьезные осложнения ЦМВ-инфекции. Максимальный риск развития этой патологии возникает при инфицировании плода во время беременности. Однако, необходимо помнить, что проблемы нередко возникают и у беременных с активацией латентной инфекции с развитием вирусемии (выход вируса в кровь) с последующим заражением плода. Цитомегаловирус - одна из наиболее частых причин невынашивания беременности.

Внутриутробная ЦМВ-инфекция плода приводит к развитию тяжелых заболеваний и поражений центральной нервной системы (отставание в умственном развитии, тугоухость). В 20-30% случаев ребенок погибает.

Диагностика ЦМВ-инфекции

Диагностика герпесвирусных (ВПГ и ЦМВ) инфекций:

1. Диагноз ВПГ и ЦМВ - инфекции можно ставить (особенно при малосимптомной, атипичной и скрытой формах герпеса) только на основании выявления вируса в биологических жидкостях организма (кровь, моча, слюна, отделяемое половых путей) методом ПЦР или при специальном посеве на культуру клеток. ПЦР отвечает на вопрос: вирус обнаружен или нет, но не дает ответа об активности вируса.
2. Посев на культуре клеток не только выявляет вирус, но и дает информацию о его активности (агрессивности). Анализ результатов посева на фоне лечения позволяет делать заключение об эффективности проводимой терапии.
3. Антитела IgM могут свидетельствовать или о первичной инфекции или об обострении хронической инфекции.
4. Антитела IgG - говорят только о том, что человек с вирусом встречался, инфицирование произошло. IgG при герпесвирусных инфекциях сохраняются пожизненно (в отличии, например, от хламидиоза). Есть ситуации, в которых IgG имеют диагностическое значение.

Лечение цитомегаловируса

ПЕРВИЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

от 2 100 руб

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Лечение должно быть комплексным, включать в себя иммунную и противовирусную терапию. Цитомегаловирус довольно быстро уходит с периферии и перестает выделяться из биологических жидкостей (кровь, слюна, грудное молоко) - наступает латентная фаза инфекции, - качественно проведенная иммунотерапия активирует защитные механизмы организма, которые контролируют в дальнейшем активацию латентной ЦМВ-инфекции.