Диффузная лейомиома матки. Миома: доброкачественная опухоль матки

Стенка матки состоит из слизистого (эндометрия), мышечного (миометрия) и брюшинного (периметрий) слоев. В любом из них может зародиться новообразование, но если в патологическом процессе участвуют преимущественно клетки миометрия, опухоль носит название лейомиомы или миомы. Данное доброкачественное заболевание диагностируется у каждой четвертой женщины от 30 до 40 лет и имеет гормональную природу.

Этиология

Ученым до конца не известно, почему в тканях матки происходят изменения, вызывающие неконтролируемый рост клеток. Появление опухолей у женщин отмечается в период после 30 лет, когда у многих уже имеется негативный гинекологический анамнез:

воспаления органов половой сферы;
эндокринные патологии;
прерванные беременности;
отсутствие хотя бы одних родов;
неадекватная контрацепция;
случаи опухолевых заболеваний у родственниц.

Решающую роль в развитии миом играет переизбыток в крови гормона эстрогена. Он возникает вследствие абортов, отсутствия сексуальной разрядки, задержки менархе и позднего наступления климакса.

Гиперэстрогения сопутствует сбоям менструального цикла, бесплодию, невынашиванию, поликистозу яичников , проблемам с весом.

Классификация

Лейомиомы по характеру распространения подразделяют на 2 вида: диффузные и узловые. Диффузная форма, охватывающая значительные участки матки, диагностируется достаточно редко. Когда речь идет об опухоли миометрия, подразумевается новообразование в виде одиночного или множественных узлов разного диаметра в толще маточной стенки.

В основе классификации лейомиом лежит их расположение в органе:

Интрамуральная опухоль возникает непосредственно в мышечной ткани матки, не выходя за ее пределы.
Субмукозные узлы растут из миометрия по направлению к внутренней полости под слизистой оболочкой матки.
Субсерозные миомы локализуются ближе к наружному слою органа под брюшиной, отделяющей женские органы от полости малого таза.

Симптомы

До 70% больных миомой не ощущают ее присутствия. Бессимптомное течение характерно для интрамуральных опухолей. Долгое время их можно обнаружить только на УЗИ, а прогрессируя, такие узлы вызывают боли и кровотечения.

Субсерозные опухоли имеют ножку, в чем и состоит их основная опасность. Длинные ножки предрасположены к перекруту, вызывая сильные боли и создавая риск серьезных осложнений, включая некроз и перитонит. Лейомиомы на коротком толстом основании имеют тенденцию разрастаться до больших объемов и сдавливать соседние органы: прямую кишку (запоры, геморрой) и мочевыводящие пути.

Подслизистый узел под слоем эндометрия становится причиной длительных и болезненных месячных, межменструальных кровотечений, что приводит к анемии. Для субмукозных миом характерны постоянные ноющие боли, которые перед менструацией усиливаются и приобретают схваткообразный характер. Локализация болей – нижняя часть живота и крестец.

Общая для всех форм опухолей клиника выражена:

болями;
гипертрофией матки;
дискомфортом, чувством давления;
обильными менструальными и ациклическими кровотечениями.

Обследование

Во время гинекологического осмотра подозрение на опухоль подтверждается, если врач обнаружит увеличенную матку и нащупает уплотнение в ее стенке. Дальнейшее обследование направлено на уточнение диагноза: определение доброкачественности опухоли (биопсия и гистология), ее размера, локализации, сопутствующих нарушений. Обязательно проводится УЗИ, дополнительно назначают методы КТ, МРТ, лапароскопию, рентгеновскую гистеросальпингографию, гистероскопию .

Лечение

Тактика лечения миомы зависит от многих факторов: насколько выражены симптомы, каков размер опухоли, мешает ли она нормальной жизни женщины. Также рассматривается общее состояние здоровья и возраст пациентки, желание иметь детей.

По возможности отдается предпочтение консервативной терапии. В ее основе - прием гормонов, направленных на торможение роста образования. Такое лечение оправдано, если узел не превышает 2 см, не вызывает болей и кровопотерь. Гормональные средства (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные контрацептивные таблетки) устраняют гиперэстрогению - как основной фактор, провоцирующий рост опухолевых клеток.

При лейомиоме, которая не поддается медикаментозному лечению и представляет опасность, показано удаление хирургическим путем. Поводом для оперативного вмешательства являются:

гипертрофия матки свыше 12 недель беременности;
большие кровопотери, развитие анемии;
быстрый рост опухоли;
подслизистая локализация;
риск перекрута ножки.

При неосложненных формах возможно применение малоинвазивных методов: эмболизации маточных артерий и ультразвуковой абляции. Большинство операций сегодня проводятся путем органосберегающих технологий: миомэктомия через влагалище, щадящий лапароскопический доступ. Если опухоль большая и труднодоступная, ее удаляют во время классической лапаротомии. В тяжелых случаях рекомендована гистерэктомия (удаление тела матки с узлами).

Прогноз

Опухоль часто становится причиной бесплодия и выкидышей, поскольку нарушает гормональный фон, кровоснабжение матки и механически препятствует зачатию. Небольшие узлы, особенно субсерозные, дают возможность забеременеть, причем вынашивание благотворно влияет на величину опухолей, способствуя их рассасыванию.

Миомэктомия также сохраняет для женщины вероятность беременности, однако в этом случае необходимо наблюдать за поведением послеоперационных рубцов.

Наличие узла или рубцовой ткани на маточной стенке может привести к послеродовому кровотечению, так как в этом месте орган теряет эластичность и не способен эффективно сокращаться.

Что касается риска перерождения лейомиомы в раковую опухоль - он существует примерно у 1 женщины на 100 случаев заболевания.

Меры профилактики

Специфической профилактики миомы не существует. Для женщины важно беречь здоровье репродуктивной системы, соблюдать регулярность и гигиену половой жизни, не отказываться от деторождения, поддерживать нормальный гормональный фон, компенсировать эндокринные расстройства. Даже при отсутствии жалоб периодичность осмотра у гинеколога должна быть не реже, чем раз в 6 месяцев.

На видео показано удаление субсерозного узла при ляпороскопическом доступе с сохранением матки и придатков.

Jim_Filim/depositphotos.com, Alexstar/depositphotos.com, blueringmedia/depositphotos.com, XiXinXing/depositphotos.com

Лейомиома матки – это одна из разновидностей доброкачественных образований, локализующихся в тканях матки.

Характеристика и классификация новообразований

Зачастую лейомиому называют просто миомой, но это не совсем верно. Миома – это обобщающее название любого доброкачественного образования в области матки.

А уже по виду составляющих тело опухоли клеток она подразделяется на:

Поэтому лейомиома считается одной из самых ранних форм болезни. Она развивается из гладких мышечных волокон. В итоге их бесконтрольного деления возникает небольшое уплотненное образование, которое со временем может увеличиваться в размерах и менять свой физический состав.

Опухоль при этом заключена в псевдокапсулу, которая состоит из тех же клеток мышечной ткани.

Такой миоматозный узел хорошо виден при УЗИ и МРТ исследованиях. Если он располагается не по задней стенке матки, то его можно обнаружить даже при обычном гинекологическом осмотре. Лейомиома матки чаще всего диагностируется у женщин в возрастной категории от 30 до 45 лет.

Существуют несколько типов классификации лейомиом.

Так, по направлению роста и конечной локализации различают:

Каждая форма имеет свои отличия как в симптомах, так и в выборе лечения.

Классификация по отношению к строению матки:

Затрагивает область шейки матки. При этом наблюдаются частые систематические воспалительные и инфекционные заболевания мочеполовой системы;
Перешеечная. Располагается так, что непосредственно сдавливает область маточного перешейка и мочевыводящих канальцев, вызывая проблемы с нормальным мочеиспусканием;
Корпоральная. Опухоль находится в мышцах тела матки.

По количеству образовавшихся миоматозных узлов существует два вида леоймиомы:

Независимо от местоположения и количества узлов, лейомиома матки чаще всего имеет округлую форму, а размер образования варьируется от 3 мм до 15 см. В литературе описаны опухоли и большего размера, но во врачебной практике они встречаются крайне редко.

Причины возникновения и проявления патологии

Как и любой вид миомы, лейомиома может появиться у женщины, независимо от ее возраста, веса и расы. Но существует ряд факторов, значительно повышающих такой риск:

Но точных причин, вызывающих появление новообразований, до сих пор не выявлено, поэтому в группе риска находится каждая женщина.

Лейомиома матки отличается довольно невыраженной клинической картиной, а иногда какие-либо симптомы просто отсутствуют. Но все же проявления болезни можно обнаружить, и при разной локализации опухоли они также будут отличаться.

Так, субсерозная форма характеризуется следующими симптомами:

Опасным и самым вероятным осложнением при этой форме заболевания является перекрут ножки опухоли, и как следствие ее некроз (который требует экстренного хирургического лечения). А вот препятствий в наступлении беременности эта форма не вызывает.

Симптомы интерстициальной формы:

Болевой синдром чаще всего отсутствует и возникает лишь при значительных размерах образования и сдавливании им соседних тканей и нервов.

Клиническая картина (симптомы) субмукозной миомы:

Методы диагностирования и лечения

Помимо обычного осмотра у врача-гинеколога, для подтверждения диагноза необходимо пройти ряд дополнительных исследований.

К таким процедурам относятся:

Нередко требуется прохождение двух и более диагностических процедур для сбора наиболее точной информации о лейомиоме и выбора наиболее эффективного лечения.

Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от желания женщины в дальнейшем иметь детей. Так, пациенткам детородного возраста (18-40 лет) врачи рекомендуют начать с консервативного лечения. Такая терапия подразумевает довольно длительный прием гормональных препаратов – антагонистов эстрогена и эстрадиола. Действенность лечения можно оценить лишь через 5-7 месяцев после начала приема медикаментов. Зачастую терапия лишь удерживает опухоль в состоянии покоя и препятствует ее дальнейшему росту.

Но не всегда можно остановиться лишь на консервативном лечении. Существует ряд прямых показаний к хирургической операции:

Операцию проводят либо с сохранением, либо с полным удалением матки. Последний вариант выбирается врачами крайне редко и только, если пациентка старше 40 лет. Вмешательство может производиться полостным методом или с помощью лапароскопии.

Только полное удаление матки гарантирует отсутствие рецидивов болезни в будущем.

Также в лечении лейомиомы в настоящий момент применяются:

Все методы являются малоинвазивными, а восстановительный период, в течение которого заживает слизистая матки, длится от 2 до 4 месяцев. Но возможность использования этих способов удаления опухоли ограничена размерами миомы – они не должны превышать 1,5-3 см.

После проведения любого лечения лейомиомы необходима гормональная терапия. Это позволит снизить риск развития новых опухолей. В период менопаузы врачи придерживаются выжидательной тактики, так как физиологические гормональные изменения (угасание функции яичников) могут либо затормозить процесс, либо вообще привести к его регрессу.

Лейомиома и беременность

Беременность на фоне наличия любой формы миомы возможна, но особенности ее течения во многом зависят от места локализации опухоли. Так, субсерозная и интерстициальная формы, практически не мешают ни процессу зачатия, ни течению беременности, но только в том случае, когда размеры образования невелики.

И даже при множественном наличии небольших узлов ни матери, ни ребенку ничего не угрожает.

А вот субмукозная лейомиома может мешать продвижению созревшей яйцеклетки в полость матки, а также ее нормальному прикреплению, если оплодотворение все же произошло. Подслизистое расположение образования также может существенно менять форму и размер матки, что негативно влияет на расположение и питание плода, и протекание всей беременности.

Большие по размеру опухоли при любой локализации грозят:

Но такие последствия возникают только при очень больших образованиях – свыше 8 см. Малые опухоли требует лишь чуть более тщательного контроля состояния беременной со стороны врача.

Лейомиома матки является доброкачественной опухолью, которая успешно поддатся лечению. Но узнать о ее существовании нужно как можно раньше, когда еще можно обойтись простым приемом таблеток без использования скальпеля.

Подслизистая лейомиома матки встречается у женщин довольно часто. Это опухоль, которая поражает подслизистый слой матки. Интрамуральная лейомиома матки также является разновидностью миомы. Известно, что матка является главным органом репродуктивной системы женщины. Основная ее функция – обеспечение роста и развития плода. Матка состоит из нескольких слоев: слизистого, мышечного и серозного. В отличие от рака, доброкачественные опухоли не дают метастазов, поэтому прогноз для жизни благоприятный. Тем не менее лейомиома может привести к серьезным осложнениям. Рассмотрим, каковы этиология, клиника и лечение заболевания.

Особенности лейомиомы матки

Субсерозная лейомиома, как и субмукозная, может встречаться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст 35-50 лет. Сегодня все чаще данным недугом страдают девушки. Это одна из самых часто выявляемых гинекологических патологий. Ее доля в общей структуре заболеваемости достигает 25%. Лейомиому еще называют фибромиомой или просто миомой матки. Опухоль представляет собой узел, расположенный рядом с полостью органа. В некоторых случаях опухоль может проникать в шейку матки или влагалище. Субмукозная лейомиома возникает в результате нарушения деления гладкомышечных клеток. Фибромиома имеет следующие особенности:

зависит от гормонального фона женщины;
регрессирует после менопаузы;
не способна к метастазированию;
бывает простой и пролиферативной.

Кроме того, различают следующие разновидности фибромиом: интрамуральную лейомиому матки, субсерозную, миому шейки матки, интерстициосубсерозную и локализующуюся в области связочного аппарата.

Подслизистая лейомиома названа так потому, что опухоль начинает расти из наружного мышечного слоя органа, распространяясь на другие слои. В процессе обследования больной нередко обнаруживаются множественные узлы. Одиночные новообразования могут быть отделены от окружающих тканей капсулой. Размеры опухоли редко превышают 10 см. При наличии пролиферативной опухоли наблюдается интенсивный ее рост, тогда как простые новообразования растут очень медленно.

Этиологические факторы

Подслизистая лейомиома развивается по разным причинам. Они включают в себя:

изменение гормонального фона;
генетическую предрасположенность;
нарушение обменных процессов;
позднее начало месячных;
нарушение функционирования яичников, гипофиза;
прием гормональных препаратов;
нерегулярные половые контакты;
наличие сопутствующей патологии (ожирения, диабета, гипертонической болезни);
гинекологические заболевания;
травмы во время родов;
проведение медицинских манипуляций (диагностического выскабливания, аборта).

Точная причина развития опухоли до конца не ясна. Наибольшее значение имеет изменение гормонального фона, когда нарушается выработка эстрогенов и прогестерона. Прослеживается связь между развитием заболевания и половой активностью. Установлено, что девушки, у которых имеются проблемы с получением удовольствия от полового контакта, чаще страдают лейомиомой матки.

Наличие постоянного полового партнера в возрасте от 25 лет снижает риск заболевания. Немаловажную роль в развитии подслизистой опухоли играют предрасполагающие факторы. К ним относятся стресс, курение, плохая экология, переутомление, гиподинамия.

Клинические проявления

Субмукозная миома встречается значительно реже, чем другие формы этой опухоли. Она отличается выраженностью клинических симптомов и тяжелым течением. Возможные симптомы включают в себя:

маточные кровотечения;
нарушение менструального цикла (меноррагии, альгоменорею);
болевой синдром в нижней части живота или пояснице;
слабость;
недомогание;
развитие анемии на фоне потери крови;
нарушение функции кишечника и мочеполовой системы.

Обильные и продолжительные менструации – наиболее частое проявление лейомиомы.

У здоровой женщины потеря крови во время менструации невелика (100-150 мл). При опухоли выделение крови может стать очень обильным. Кроме того, возможны так называемые метроррагии. Они не связаны с менструальным циклом. На фоне обильного и продолжительного кровотечения нередко развивается анемия. Проявляется она бледностью кожных покровов, слабостью, возможны обмороки. Анемия развивается вследствие снижения концентрации в крови гемоглобина.

Опухоль большого размера способна сдавливать окружающие органы (кишечник, мочевой пузырь). Это приводит к учащению или урежению мочеиспускания, развитию хронических запоров. При сдавливании прямой кишки возможно появление тенезмов (позывов в туалет). Сдавливаться могут и кровеносные сосуды. В данной ситуации имеется риск развития варикозного расширения вен, тромбоза, отеков. Возможно повышение температуры тела и появление неврологической симптоматики.

Наиболее частой жалобой больных женщин при поступлении к врачу является болевой синдром. Боль при опухоли локализуется в нижней части живота. В большинстве случаев она носит тупой, давящий характер. В случае нарушения кровотока в миоматозном узле боль может быть острой. Это происходит в процессе перекрута ножки узла. Данное состояние может стать причиной развития «острого живота». Подобное состояние может сопровождаться повышением температуры тела больной. Все это требует неотложной медицинской помощи. У некоторых женщин боли возникают во время менструаций. Они являются схваткообразными.

Диагностические мероприятия

Диагностика заболевания предполагает:

опрос больной;
внешний осмотр;
полное гинекологическое обследование;
лабораторное исследование (анализ крови и мочи);
УЗИ органов малого таза;
гистероскопию;
лапароскопию;
компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Наибольшую ценность представляет ультразвуковое исследование. С его помощью выявляется снижение эхогенности тканей матки. Эти очаги имеют округлую форму. УЗИ позволяет определить величину узлов, уточнить их локализацию. Анализ крови при выраженной картине заболевания может выявить повышение СОЭ, анемию. Осуществляется дифференциальная диагностика. В этой ситуации требуется исключить опухоль яичников. С этой целью организуется лапароскопия. Делается небольшой прокол и визуально оценивается состояние органов малого таза.

Лечение подслизистой лейомиомы

Основная задача лечения – предупреждение возможных осложнений, устранение симптомов болезни и уменьшение в размерах новообразования. Консервативная терапия применяется в случае незначительных размеров опухоли и удовлетворительного состояния больной или при наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Консервативное лечение предполагает применение гормональных средств, соблюдение диеты. При наличии кровотечений показана транексамовая кислота, антифибринолитики. Лечение возникшей железодефицитной анемии проводится препаратами двухвалентного железа («Ферроплекс»). При выраженном болевом синдроме врач может назначить обезболивающие из группы НПВС.

Первостепенное значение имеют гормональные лекарства. Это могут быть производные андрогенов или гестагены. Чаще всего для лечения фибромиомы используются следующие гормональные лекарства: «Дюфастон», «Норколут», «Утрожестан», «Даназол». Длительность курса лечения определяет врач. Обычно он составляет несколько месяцев. Существуют также специальные гормональные спирали, которые могут вводиться в полость матки. При субмукозном расположении узлов консервативное лечение является малоэффективным. В данной ситуации требуется операция.

Показания к операции включают в себя быстрое увеличение в размерах опухоли, наличие сопутствующей патологии яичников, бесплодие, невынашивание беременности, тяжелую степень анемии на фоне меноррагии. Наиболее современной операцией при лейомиоме матки является эмболизация маточных артерий. Кроме того, могут проводиться гистерэктомия, гистерорезектоскопия, лапароскопические операции.

Гистерорезектоскопия является наиболее эффективным методом лечения при подслизистых узлах.

При этом врач удаляет узлы с внутренней поверхности органа. Таким образом, подслизистая лейомиома требует радикального лечения.

Доброкачественная мышечная опухоль, растущая на любой стенке матки, влияет на репродуктивную способность. Миома матки при беременности провоцирует осложнения, связанные с благополучным вынашиванием плода, поэтому при наличии лейомиомы прегравидарная подготовка является обязательным условием успешного вынашивания плода и рождения малыша.

Планирование желанного зачатия проводится после полного обследования и под обязательным контролем врача.

Отзывы специалистов неутешительны - миома больших размеров является существенным препятствием для успешного наступления беременности. Кроме этого, лейомиома величиной около 12 недель опасна маточными кровотечениями и требует хирургического вмешательства. Иногда одиночный узел малых размеров быстро растет, создавая проблемы для фертильной функции.

Как показывают отзывы врачей, ведение беременной женщины, имеющей миоматозный узел малых размеров, расположенный на задней стенке матки, не представляет никаких сложностей. Гораздо хуже, когда имеется узел в области перешейка или многоузловая миома с расположением узлов на задней и передней стенках: в этих ситуациях зачать и родить ребенка крайне сложно. Лечение миомы матки при беременности заключается в обеспечении оптимального плацентарного кровотока и сохранении жизни малыша.

Какие могут быть осложнения

Миома матки при беременности может привести к следующим осложнениям:

замершая беременность при сроке до 12 недель;
угрожающий аборт, при котором появится боль и кровянистые выделения;
привычное невынашивание (самопроизвольное прерывание желанной беременности при сроке до 12 недель 2 и более раз);
тяжелый ранний токсикоз;
гестоз во время 2 половины беременности (отеки, артериальная гипертензия, нарушение функций почек);
плацентарные нарушения, являющиеся основой для замедления роста и отставания в развитии плода;
неправильное расположение плода внутри матки (миоматозный узел изменяет форму плодовместилища, что влияет на положение ребенка);
нарушения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовых сил);
высокая вероятность оперативных родов;
послеродовое кровотечение из-за нарушения сократительной способности мышцы матки.

Лейомиома опасна на любом этапе вынашивания плода. Осложнения чаще возникают при стечении неблагоприятных обстоятельств, когда плацента формируется на миоматозно измененной задней или передней стенке матки или узел больших размеров способствует образованию предлежания плаценты.

Подобные ситуации индивидуальны, поэтому в каждом конкретном случае врач постарается сделать максимум для сохранения беременности.

Каковы неблагоприятные факторы для вынашивания плода

Как показывают отзывы врачей, крайне сложно забеременеть, выносить и родить при следующих состояниях:

субмукозный узел, который деформирует полость матки;
множественная миома малых размеров с обильными менструациями и анемией;
одиночный интерстициальный узел, который быстро растет;
лейомиома, осложненная гиперпластическими процессами эндометрия или эндометриозом;
миома больших размеров;
возраст старше 35 лет, когда, кроме лейомиомы, имеются хронические сопутствующие болезни.

В некоторых случаях планирование будущей беременности начинается с операции. Врач с помощью эндоскопического вмешательства удалит субмукозный или субсерозный узел. Чаще требуется предварительная гормонотерапия для уменьшения больших размеров узлов. Категорически противопоказано зачатие и вынашивание в следующих случаях:

сочетание лейомиомы и дисплазии шейки матки;
предраковые изменения эндометрия (аденоматозная гиперплазия) на фоне миомы;
обнаружение кистозных опухолей яичников с высоким риском злокачественности;
онкопатология любой локализации.

Во время беременности из-за сниженной иммунной защиты любая раковая опухоль очень быстро прогрессирует, что создает реальную опасность для жизни женщины.

Каковы условия для успешного вынашивания плода

Миома матки при беременности не создаст проблем при следующих состояниях:

лейомиома малых размеров;
отсутствие гормональных нарушений и молодой возраст женщины;
интерстициальный узел небольших размеров, величина которого во время вынашивания не изменяется;
отсутствие гинекологической патологии (эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия).

Врач знает, когда можно беременеть, и когда риск осложнений минимален. Планирование желанного зачатия надо проводить с учетом врачебных рекомендаций с обязательным использованием лекарственных средств.

Как готовится к зачатию и вынашиванию

Прегравидарная подготовка включает комплекс диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих благоприятное зачатие и вынашивание плода. Обязательными будут следующие исследования:

выявление и лечение хронических инфекций;
ультразвуковое сканирование;
оценка гормонального фона;
комбинированное лечение при лейомиоме.

Показаниями к операции перед желанным зачатием будут следующие виды миоматозной опухоли:

субсерозный узел на ножке;
подслизистый узел;
интерстициальный с центростремительным ростом;
сочетание лейомиомы с гинекологической патологией (полип матки, киста яичника).

В некоторых случаях можно спутать миоматозный и эндометриоидный узел, образовавшийся в стенке матки. Поэтому после операции обязательно проводится гистологическое исследование.

Создав благоприятные условия, врач назначит Утрожестан для подготовки эндометрия к зачатию. Женщине надо будет соблюдать рекомендации доктора, и своевременно делать тест при задержке менструации, чтобы с момента наступления беременности начать сохраняющую терапию.

Какие лечебные мероприятия эффективны

Миома матки при беременности требует обязательных лечебных мероприятий для предотвращения опасных осложнений. С ранних сроков и до 12 недель необходимо применять следующие препараты:

Фолиевая кислота для профилактики пороков развития у плода;
Утрожестан для сохранения беременности.

Дозировки и длительность терапии определяет врач. Кроме этого обязательного набора лекарств, специалист может посоветовать препараты для улучшения кровотока в маточных сосудах и поливитаминные средства. Любая боль в животе или кровянистые выделения в 1 триместре является основанием для госпитализации в больницу.

Утрожестан можно использовать в виде вагинальных свечей или капсул для приема внутрь. Аналог препарата – Дюфастон.

Врач будет подбирать лекарственное средство для каждой беременной женщины индивидуально.

Наличие лейомиомы влияет на ведение беременности в любом сроке, поэтому лечение будет продолжаться до 36 недель. Утрожестан в свечах во 2-3 триместре нужен для профилактики преждевременных родов. Обязателен ультразвуковой скрининг для обнаружения плацентарных нарушений и проведения терапии при задержке роста и развития плода. Показаниями для кесарева сечения являются следующие состояния:

перешеечный и интралигаментарный узел;
перекрут узла на задней или передней стенке матки;
некроз опухоли;
наличие рубца на матке.

Как показывают отзывы, планирование и ведение беременности при лейомиоме требует полного обследования и постоянного врачебного контроля. По показаниям потребуется сделать операцию, и после восстановительной терапии можно беременеть. На всех этапах вынашивания надо применять Утрожестан. Комбинированный и комплексный подход к лечению станет основой для долгожданного рождения здорового малыша.

Миома матки (лейомиома, фибромиома) – это доброкачественная опухоль, растущая из мышечного слоя органа. Эта опухоль считается самым распространенным заболеванием у женщин, а к периоду менопаузы оно обнаруживается едва ли не у трети представительниц прекрасного пола. Однако, услышав такой диагноз, многие женщины впадают в панику, считая его приговором, требующим обязательной операции и удаления целого органа. Во многом страхи обусловлены тем, что подходы к лечению чаще всего радикальны, а матка воспринимается как нечто «ненужное», отработавшее свою функцию, если женщина уже имеет детей. В то же время, в последние годы отмечается значительное «омоложение» опухоли и уже не редкость, когда она диагностируется в 30-летнем возрасте. Это обстоятельство заставляет врачей искать новые способы лечения, позволяющие не только сохранить матку, но и дать пациентке шанс стать мамой.

На сегодняшний день, ученые так и не пришли к точному мнению, почему же возникает эта опухоль. Наиболее вероятен гормональный фактор.

Миома чаще появляется при различных нарушениях гормонального фона, когда повышенная концентрация эстрогенов и прогестерона вызывает усиленное размножение гладкомышечных клеток и рост миоматозных узлов.

Кроме того, клетки новообразования сами имеют рецепторы к женским половым гормонам. Определенное значение отдается наследственности, поэтому, если мама или бабушка страдали миомой, то женщине следует быть очень бдительной к своему здоровью.

миома матки

Миома доброкачественна по своей сути, но если узлов много и отмечен их быстрый рост, то высока вероятность, что какой-то из них окажется (злокачественной опухолью). Доброкачественность процесса объясняет частую выжидательную тактику в отношении миомы, хотя современные методы лечения могут избавить женщину даже от небольших новообразований.

В литературе по-прежнему можно встретить термин «фиброма» матки или фибромиома, которые отражали значительное содержание в ней соединительной ткани, придающей большую плотность, но поскольку опухоль растет все-таки из гладких мышц, то от таких названий принято отказываться в пользу лейомиомы, более точно определяющей сущность этого процесса.

Причины и виды миомы матки

Матка представляет собой полый орган, стенка которого состоит из трех слоев. Средний, мышечный слой, и становится источником неопластического роста.

Среди причин, которые наиболее вероятно приводят к росту миомы матки, можно назвать:

Гормональный дисбаланс;
Наследственную предрасположенность;
Патологию иммунной системы;
Отсутствие родов и лактации до тридцати лет;
Неполноценную половую жизнь и венозный застой в малом тазу;
Частые внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания, повторные гистероскопии);
Чрезмерное увлечение оральными контрацептивами;
Хронические воспалительные процессы органов малого таза;
Длительный стресс, неврастению, вегето-сосудистую дистонию;
Наличие сопутствующей патологии, такой как ожирение, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.

Считается, что зачаток опухоли возникает в возрасте около 30 лет, а время для достижения размеров, позволяющих ее обнаружить, составляет около 5 лет. Довольно длительное время миоматозные узлы могут существовать без явного прогрессирования, не доставляя женщине существенного дискомфорта, но при неблагоприятных обстоятельствах (внутриматочные манипуляции, воспаление придатков или эндометрит) опухоль стремительно увеличивается. Обычно размеры узлов колеблются в пределах нескольких сантиметров, но нередко можно обнаружить и запущенные формы, когда диаметр опухоли может достигать 10 см и более.

Основу опухоли составляют гладкомышечные клетки, которые окружены различным количеством соединительной ткани. Если последняя преобладает, то новообразование могут называть фибромиомой.

Нередко миому сопровождают изменения эндометрия – гиперплазия, рост полипов, а также возможно сочетание опухоли с эндометриозом, что неудивительно, ведь все эти состояния имеют общие причины – гормональный дисбаланс.

Случается, что у одной и той же пациентки формируется сразу несколько очагов неопластической трансформации, тогда и узлов будет несколько – множественная миома матки. Такие узлы расположены в разных отделах органа, могут быть различных размеров, деформируют матку и сдавливают соседние органы.

В зависимости от расположения миоматозных узлов относительно мышечного слоя матки, выделяют:

Если опухоль появилась в области шейки матки, то ее называют шеечной. Эта локализация считается неблагоприятной, поскольку даже при небольших размерах новообразование быстро приводит к сдавлению соседних органов, протекает с болевым синдромом и нарушением репродуктивной функции.

В большинстве случаев выявляется узловая форма роста, она же может быть и множественной при наличии нескольких узлов, но встречается и диффузный вариант с утолщением всей стенки матки. Диффузная миома особенно сложна в лечении.

Интенсивный рост опухоли наблюдается у женщин пременопаузального возраста, для которого характерны скачки уровня половых гормонов. При климаксе же, наоборот, обычно рост миомы замедляется или останавливается полностью, что связано с постепенным угасанием гормональной активности яичников. Состояние беременности часто благоприятно влияет на небольшие очажки опухолевого роста, а после родов они могут совсем исчезнуть.

Поведение новообразования и прогноз зависят от его микроскопического строения. Принято выделять простую лейомиому, состоящую из зрелых гладкомышечных клеток и достаточно большого количества соединительной ткани, и пролиферирующую (клеточную), для которой характерно интенсивное размножение клеток опухоли, что объясняет ее быстрый рост.

Проявления и диагностика миомы матки

Признаки миомы матки зависят от возраста женщины, количества, размеров и расположения опухолевых узлов, наличия других заболеваний репродуктивной системы. Небольшие узлы могут протекать бессимптомно, не вызывая никаких беспокойств и нарушения менструальной функции, а в период менопаузы постепенный регресс опухоли сопровождается уменьшением болезненных ощущений, если они были до этого.

Нередко опухоль выявляется случайно, а если проявления есть, но не отличаются значительной выраженностью, то они могут быть «списаны» на другую патологию, ведь нарушения цикла и обильные менструации не всегда пугают женщину, особенно ведущую активный образ жизни, много работающую и испытывающую постоянные стрессы. Болью во время менструации и вовсе никого не удивить, поэтому столь неспецифические признаки и расстройства воспринимаются скорее как функциональные, не связанные с наличием опухоли.

Симптомы миомы матки сводятся к:

Маточным кровотечениям, подчас обильным и длительным, вызывающим развитие анемии вследствие хронической кровопотери;
Болевому синдрому, при этом боль чаще локализуется в нижних отделах живота, может отдавать в поясницу. Усиление боли во время менструации характеризует подслизистый рост опухоли, а резкая острая боль может быть признаком некроза узла, перекрута его ножки и нарушения питания образования;
При сдавлении соседних органов возможны дизурические расстройства (частое, болезненное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря) и запоры.

Прогрессирование заболевания и хроническая кровопотеря рано или поздно приводят к появлению анемии , и пациентка начинает испытывать слабость, снижается работоспособность, женщине хочется чаще отдыхать, появляется склонность к головокружениям и обморокам.

Между тем, не глядя на довольно длительный латентный период и часто медленный рост опухоли, миома все же опасна развитием не только анемии и хронических нарушений, описанных выше. Вполне возможны и острые состояния, требующие неотложной хирургической помощи. Так, некроз узла вследствие нарушения кровотока, сопровождается интенсивной болью, повышением температуры тела и появлением признаков интоксикации, а перекрут ножки опухоли , расположенной субсерозно, вызывает клинику «острого живота». Другой опасностью, которую таит в себе миома матки, считают возможность злокачественности опухоли. Озлокачествление уже имеющихся узлов весьма маловероятно, но возникновение изначально саркомы у предрасположенных женщин – вполне возможно.

УЗИ органов малого таза

Для постановки правильного диагноза в случае миомы обычно достаточно осмотра гинеколога и ультразвукового исследования . При необходимости оно дополняется гистероскопией , кольпоскопией , лапароскопией , если есть подозрение относительно субсерозного варианта опухоли. Врач оценивает и общий гормональный фон, и функцию яичников, уточняет наличие или отсутствие инфекций полового тракта, врожденных аномалий матки и т. д. Учитывая растущее число «молодых» форм опухоли, для своевременной диагностики рекомендуется проходить ежегодное ультразвуковое исследование всем женщинам, начиная с 30-летнего возраста, а также более молодым лицам из групп риска. Раннее выявление небольших очагов опухоли у молодых женщин позволит в последующем применить консервативное лечение, что особенно важно, если пациентка только планирует обзавестись потомством.

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки – задача сложная. Сама необходимость оперативного вмешательства на органах малого таза приносит женщине психологический дискомфорт и переживания, а если речь идет об удалении целого органа, то такое решение должно быть очень хорошо взвешено лечащим врачом. В сложных случаях лучше проконсультироваться у нескольких специалистов, каждый из которых может предложить наиболее оптимальный и наименее травматичный для пациентки способ лечения.

Многие специалисты при миоме матки предпочитают радикальные способы лечения, то есть удаление узлов или всего органа, но когда пациентка молодая и планирует беременность, то такой подход может быть неприемлем, поэтому по возможности стоит постараться сохранить и матку, и детородную функцию. В случае же пожилых женщин, которые уже имеют детей, радикальная операция может создать психологические проблемы, поскольку отсутствие матки часто тяжело переживается пациенткой.

Современные подходы к лечению миомы матки подразумевают применение консервативной терапии, малоинвазивных вмешательств и операций по удалению узлов или всего пораженного органа. В каждом случае выбор метода осуществляется индивидуально с учетом характера опухолевого роста, размеров и локализации узлов, их количества, обязательно учитывается возраст больной и ее планы в отношении деторождения.

На сегодняшний день медицина шагнула далеко вперед в использовании щадящих способов лечения опухолей, а часто есть возможность обойтись без операции, поэтому выжидательная тактика, которая применялась еще совсем недавно и применяется отдельными специалистами сейчас, не совсем оправдана. Если диагноз миомы не вызывает сомнений, то лучше как можно раньше приступить к лечению, не дожидаясь, пока опухоль достигнет больших размеров, и возможности решить вопрос «малой кровью» уже не будет. Пациентке стоит сразу же поинтересоваться, в каких клиниках можно пройти лечение, где есть соответствующее оборудование и работают высококвалифицированные специалисты.

Консервативное лечение

Безоперационные методы лечения миомы матки не приводят к полному исчезновению опухоли, но они способны значительно замедлить рост узлов, поэтому такой подход применим для женщин в пременопаузальном периоде, когда с наступлением менопаузы узлы начнут медленно регрессировать сами и достигнут такого состояния, когда риска для здоровья уже не будет. Если женщина молодая, то консервативное лечение поможет уменьшить объем операции, которая возможно потребуется в будущем.

Показаниями к консервативной терапии могут служить молодой возраст и желание женщины сохранить детородную функцию, небольшие размеры узла, малосимптомное течение опухоли, высокий риск в случае проведения хирургической операции, а также подготовка к последующему хирургическому лечению.

Поскольку миома матки растет под влиянием женских половых гормонов, то вполне понятно применение различных групп гормональных препаратов для лечения без операции:

Комбинированные оральные контрацептивы (новинет, марвелон, овидон и др.);
Внутриматочные системы с гормональной активностью (Мирена);
Агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (ГТРГ) – золадекс, диферелин;
Антагонисты прогестерона (мифепристон) и антигонадотропины (даназол).

Комбинированные оральные контрацептивы способны не только уменьшить рост узлов, но и нормализовать менструальный цикл, избавить пациентку от мучительных и обильных кровотечений и связанной с ними анемии. Эти препараты защищают от нежелательной беременности на период лечения, но недостатком их являются противопоказания, ограничивающие применение у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек, варикозным расширением вен, мигренью. После 35-40 лет их назначение также может быть нежелательным.

Внутриматочные системы, выделяющие местно гормоны, лишены многих побочных эффектов, свойственных таблетированным препаратам, и могут использоваться вплоть до менопаузы. Условиями их применения будут небольшой размер опухолевого узла (до 6-7 недель беременности), отсутствие воспалительных изменений в матке и ее деформации.

Назначение агонистов ГТРГ преследует цель создания медикаментозной псевдоменопаузы, когда естественный уровень половых гормонов падает, и наступает состояние, близкое к климаксу. Помимо миомы, они оказывают терапевтический эффект и при гиперплазии эндометрия, и эндометриозе, нередко сопутствующих опухоли. При таком лечении возможно уменьшение узлов на треть и даже наполовину, однако побочные эффекты заставляют не только ограничить лечение полугодием, но и в некоторых случаях отказаться от него вовсе. Наиболее неблагоприятными последствиями применения препаратов этой группы считаются приливы, чувство жара, колебания давления, нарушение сна и эмоциональные расстройства.

В последнее время в качестве консервативного лечения стали применяться антагонисты прогестерона, которые способствуют уменьшению размеров узлов, но при этом не вызывают тяжелых явлений климакса, что дает им преимущество по сравнению с предыдущей группой лекарств. Чаще всего их назначают в качестве подготовительного этапа перед операцией, но изучается и возможность длительного самостоятельного применения.

Качественно новые подходы к лечению миомы матки заключаются в возможности применения препаратов, тормозящих активность различных факторов роста новообразования, а также ангиогенез (развитие сосудов опухоли). Уже доказано положительное влияние интерферона при миоме матки. Многие лекарства проходят стадию клинических испытаний, а поиск средств, которые позволили бы полностью отказаться от операции, продолжается.

Гормональная терапия пока еще не может быть единственным методом лечения, особенно у молодых женщин, когда отмена препаратов приводит к возобновлению роста узлов уже через 2-3 месяца, и размеры матки приходят в исходное состояние. Гормонотерапия, как правило, назначается перед планируемым оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли, а в течение одного-двух месяцев после лечения должна быть произведена операция.

Таким образом, в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная схема лечения в зависимости от характера опухолевого роста, возраста женщины и наличия противопоказаний к конкретным препаратам. Стоит напомнить, что самостоятельно лечить миому таким способом без консультации и контроля со стороны гинеколога недопустимо и даже опасно.

Хирургическое лечение миомы

Еще недавно хирургическое лечение миомы подразумевало удаление всего органа. Операция позволяет сразу избавиться от опухоли, однако риск осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий остается высоким и по сей день. Необходимость проведения общего наркоза, манипуляции внутри брюшной полости, возможность кровотечений и спаечного процесса, высокий риск при вынашивании беременности в последующем заставляют врачей искать новые, более щадящие методики лечения опухоли. Так, при возможности женщине стараются провести эмболизацию маточных артерий, ФУЗ-МРТ-абляцию, избирательное удаление узлов при сохранении матки.

Если возможности консервативного лечения и малоинвазивных методик исчерпаны, наблюдается прогрессирование заболевания, имеется высокий риск злокачественной трансформации и возраст женщины уже немолодой, то прибегают к удалению всей пораженной матки с шейкой или без.

Неинвазивные методы лечения

Среди неинвазивных методик удаления миомы выделяют эмболизацию маточной артерии (ЭМА) и ультразвуковую абляцию (ФУЗ-МРТ-абляцию), которые, хоть их и относят к хирургическому лечению, все же не являются операцией в общепринятом понимании этого термина.

ФУЗ-МРТ-абляция подразумевает воздействие на миоматозный узел фокусированного ультразвукового луча, который приводит к нагреванию тканей опухоли и их необратимой гибели. Кроме того, при таком воздействии нарушается кровоток в опухоли и рецидива не происходит. Процедура проводится под контролем МРТ, что дает шанс прицельно воздействовать на неоплазию, не повреждая при этом окружающие ткани. Селективный некроз опухоли приводит к уменьшению ее размеров, тем самым женщина избавляется от болевого синдрома, обильных маточных кровотечений, сдавления узлами соседних органов.

ФУЗ-МРТ-абляция

Несомненными преимуществами метода являются:

Длительность процедуры всего 3-4 часа;
Прицельное действие на опухоль;
Возможность амбулаторного проведения абляции без общего наркоза;
Сохранение матки и отсутствие кровопотери, как в случае хирургической операции;
Восстановление трудоспособности уже на следующий день.

Показаниями к ФУЗ-МРТ-абляции являются наличие болевого синдрома, маточных кровотечений, размеры узла от 2 до 15 см, признаки сдавления соседних органов и тканей. Как правило, процедуру проводят сразу, если диаметр опухоли не превышает 9 см, если же опухоль больше, то целесообразнее назначить гормонотерапию в течение нескольких месяцев для уменьшения размеров опухоли.

Метод весьма хорош, но и он имеет противопоказания, которые связаны также с необходимостью проведения МРТ: клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), выраженные степени ожирения, наличие кардиостимуляторов и имплантов из металлических материалов. Кроме того, определенные сложности могут возникнуть при рубцах брюшной стенки, спаечном процессе. Нельзя проводить ФУЗ-абляцию и при воспалительных процессах в малом тазу, патологии яичников, бесплодии и нереализованной детородной функции, выраженной деформации матки, наличии субсерозных узлов на ножке. Среди наиболее частых осложнений процедуры – местные ожоги первой степени и небольшая воспалительная реакция.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – довольно перспективный метод лечения, который во многих случаях позволяет обойтись без операции. При высоком операционном риске ЭМА является альтернативой обычному хирургическому лечению.

Сущность ЭМА состоит в прекращении кровотока по сосудам, питающим миоматозные узлы. Через прокол в бедренной артерии вводится специальный проводник, по которому в ветви маточной артерии будет поступать эмболизирующее вещество (поливинилалкоголь). При этом питание узлов прекращается, а в здоровом миометрии восстанавливается за счет коллатералей (обходных путей).

Преимущества метода – избирательное действие на миому, отсутствие кровотечений и других послеоперационных осложнений, сохранение матки и детородной функции. Процедура также не требует общего наркоза и длительного нахождения в стационаре. ЭМА может быть проведена во всех случаях, а исключение составляют наличие субсерозных миом на ножке, воспалительного процесса в малом тазу, опухолевой патологии яичников и шейки матки, бесплодия при отсутствии детей, почечной недостаточности и аллергии на контрастные вещества. При сопутствующей патологии, затрудняющей проведение операции (диабет, гипертония, ожирение), ЭМА предпочтительна.

Среди осложнений метода можно назвать так называемый постэмболизационный синдром , связанный с повреждением ткани опухоли, когда возможно повышение температуры тела, появление тошноты и рвоты, боли в животе, в крови – лейкоцитоза. Описанные симптомы проходят в течение двух суток после ЭМА при условии симптоматической терапии.

Хирургия миомы матки

Когда возможности щадящих методов исчерпаны или невозможны в силу множественности узлов, их больших размеров, риска злокачественного процесса, врач вынужден прибегать к радикальным способам удаления опухоли. Оперативное лечение по-прежнему остается основным, и ему подвергаются до 80% женщин, больных миомой.

Показаниями к хирургическому лечению миомы матки служат:

Узлы большого размера;
Множественный характер роста;
Быстрый рост узлов;
Локализация миомы в области шейки матки;
Продолжающийся рост опухоли в менопаузе;
Нарушение функции рядом расположенных органов и сильные маточные кровотечения;
Некроз узла.

В каждом случае учитывается также возраст женщины, наличие сопутствующей патологии, характер роста и расположение опухоли. Радикальная операция подразумевает удаление всей матки. Если у пациентки имеются фоновые патологические изменения со стороны шейки матки (дисплазия эпителия, лейкоплакия и т. д.), то матка удаляется вместе с шейкой, хотя, конечно, врачи стараются ее сохранить.

лапороскопическая миомэктомия

Щадящим методом хирургического лечения миомы считают миомэктомию – избирательное удаление узлов с сохранением матки. Такой органосохраняющий подход весьма оправдан у молодых женщин до 40 лет, желающих сохранить матку и менструальную функцию, а также при желании пациентки забеременеть в будущем. Размеры узлов для такой операции колеблются в пределах от 20 до 50 мм, тогда удалять их наиболее оптимально.

Доступ при проведении операции может быть лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим. При лапаротомическом доступе делается разрез передней брюшной стенки, через который врач может осмотреть пораженный орган, удалить узлы или всю матку и качественно ушить сосуды и ложе опухоли. Лапаротомию предпочитают в случае миомэктомии, если женщина планирует беременность, поскольку от качества наложенных швов может зависеть ее течение исход. Для предупреждения разрыва матки в области рубцов, оставшихся после миомэктомии, родоразрешение производят путем кесарева сечения.

Лапароскопический доступ позволяет избежать больших разрезов и послеоперационных рубцов, а также имеет хороший косметический эффект. Таким доступом можно удалить не только отдельные узлы, но и весь орган (гистерэктомия), но для этого потребуется соответствующее оборудование и высокий профессионализм хирурга.

гистероскопия

Гистероскопический доступ оправдан при небольших подслизистых узлах, когда для их удаления достаточно проникнуть в полость матки. Такие операции проводят молодым женщинам, которым важно сохранить детородную функцию.

Решать вопрос радикальности лечения миомы должен опытный и высококвалифицированный хирург, который настроен по возможности сохранить женщине матку, и только при неэффективности более щадящих методов, множественных крупных узлах или риске злокачественности опухолевого процесса предпочтение будет отдано полному удалению органа. Вариант лечения, который предложит хирург, зависит не только от его профессионализма, но и от технических возможностей лечебного учреждения, наличия эндоскопической аппаратуры и т. д. Многие женщины готовы проехать не одну сотню километров для того, чтобы оно было наиболее комфортным и наименее травматичным.

Наряду с описанными способами лечения, важное значение имеет образ жизни женщины, которой следует избегать стрессов и интенсивных физических нагрузок, избавиться от вредных привычек при их наличии, принимать витаминные комплексы и препараты железа в случае развития анемии. Лечение народными средствами, которыми нередко увлекаются пациентки вместо похода к врачу, недопустимо. Опухоль не рассосется, а вот риск других осложнений весьма высок. Так, спринцевания с различными настоями могут привести к повреждению слизистой оболочки половых путей и развитию воспаления, а прием лекарственных трав внутрь приведет лишь к потере времени.

В целом, приоритетом в лечении миомы матки в последние годы становится применение малоинвазивных и безоперационных методов, позволяющих сохранить матку и детородную функцию. Возможно, исследования в области генетики помогут найти не только новые действенные способы лечения, но и разработать профилактические мероприятия, которые исключат саму необходимость лечения.

Учитывая увеличение частоты опухолевой патологии матки, особое значение придается профилактическим мероприятиям. Каждая женщина не просто должна, а обязана посещать гинеколога как минимум раз в год, если она ответственно относится к своему здоровью . Рекомендовано также проходить УЗИ органов малого таза, обследоваться на половые инфекции и своевременно их лечить. Следует избегать внутриматочных манипуляций, таких как аборты и частые выскабливания, а если женщина считает нужным отложить на некоторое время наступление беременности, то стоит подумать о приеме контрацептивных препаратов, ведь они не только помогут избежать аборта, но и будут способствовать нормализации гормонального фона. Здоровый образ жизни и забота о своем здоровье могут помочь женщине сохранить репродуктивную функцию, родить здоровых детей и избежать появления опухоли.

Видео: миома матки, хирургическое лечение

Видео: миома матки – причины, симптомы, лечение

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0