го лечения:

проводят консервативную кор­рекцию кровотока в течение 1-3 нед с целью подготовки условий для воз­можного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср0 2);

местное лечение растворами йо-дофоров;

после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср0 2) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конеч­ности с окончательным формирова­нием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где пока­затели Тср0 2 возросли до 30 мм рт.ст.

Вариант III:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ нет возможностей для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лос­кутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;

продолжают общую интенсив­ную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;

на втором этапе после стабили­зации общего состояния больного выполняют реампутацию с оконча­тельным формированием культи ко­нечности.

Вариант IV:

▲ общее состояние больного удов­летворительное или средней тяжести;

▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой опера­ции;

▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе производят ре­конструктивную сосудистую опера­цию. На втором этапе через неболь­шой интервал времени (1-3 нед), необходимый для компенсации кро­вотока (определяют по динамике значения Тср0 2), выполняют ампу­тацию (экзартикуляцию) поражен­ной конечности с окончательным формированием культи;

лечение дополняется консерва­тивной коррекцией кровотока.

Вариант V:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ имеются условия для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

общая интенсивная терапия од­новременно с хирургическим лече­нием: ампутация пальца или резек­ция стопы без ушивания раны;

продолжение общей интенсив­ной терапии в послеоперационном периоде;

местное лечение раны раствора­ми йодофоров;

после стабилизации общего со­стояния больного производится хи­рургическая коррекция кровотока;

после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср0 2) производят реам­путацию с окончательным форми­рованием культи конечности.

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо ус­ловно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации. Усло­вия, при которых выполняют ампу­тацию и экзартикуляцию пальца сто­пы, резекцию и дистальную ампута­ цию стопы:

сохраненный или восстановлен­ ный магистральный кровоток до нижней трети голени;

значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;

Условия, при которых производят ампутацию голени:

невозможность формирования культи стопы на минимально необ­ходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии бедра с хорошими пе­ретоками в области коленного сус­тава;

значение градиента между ниж­ней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых произво­дится ампутация бедра:

невозможность сохранения го­лени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по об­щей и глубокой бедренным артериям;

значение градиента между сис­темным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

экзартикуляция бедра:

невозможность выполнения ам­путации бедра при наличии жизне­способных тканей по задней и наруж­ной поверхности верхней трети бедра;

отсутствие магистрального кро­вотока по всем артериям бедра;

снижение значения Тср0 2 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняют­ся ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между верхней третью конт-ралатерального (непораженного) пле­ча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток до ниж­ней трети предплечья;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации должно быть равно или боль­ше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация предплечья:

невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;

при измерении сегментарного ар­териального давления значение гра­диента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не долж­но превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии плеча с хорошими пе­ретоками в области локтевого сустава;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации предплечья должно быть рав­но или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация плеча:

невозможность сохранения пред­плечья;

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между здоровым и поражен­ным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по подмышечной артерии;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

7.17.1. Ампутации нижних конечностей

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погиб­ших пальцев и/или части стопы луч-

ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновре­менно с сосудистой операцией или в течение 1-2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы - через 3-4 нед.

При ампутации пальцев стопы и са­мой стопы используют лоскуты тыль­ной, подошвенной и боковых повер­хностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-не­кротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособ­ность.

Для закрытия раневых поверхнос­тей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покров­ных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мяг­ких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую повер­хность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тка­ней.

Весьма важным приемом при за­крытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с после­дующим использованием его в ка­честве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных по­лостей и полости над культей кости.

Ампутация пальцев стопы. Пока­заниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангре­на фаланги или всего пальца; крае­вые некрозы мягких тканей, охваты­вающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктив­ные поражения скелета пальца на фо­не выраженной ишемии. При ука­занных состояниях в зависимости от протяженности поражения произво­дят:

ампутацию пальца на уровне средней фаланги;

ампутацию пальца на уровне ос­новной фаланги;

экзартикуляцию пальца;

ампутацию по Гаранжо (вычле­нение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).

Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротичес­кого очага формируют лоскуты тыль­ной, подошвенной или боковых по­верхностей.

Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необ­ходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осцилли­рующей пилой. При наличии соот­ветствующих условий (данные о хо­рошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохра­нить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особен­но это касается I и V пальцев, игра­ющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).

Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатыва­ют рашпилем с целью предотвраще­ния избыточного давления выступа­ющими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересека­ют как можно проксимальнее. Сухо­жильное влагалище сгибателей иссе­кают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости по­лость над костной культей ликвиди­руют 1-2 синтетическими рассасы­вающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.

Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить ос­нование основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-

Рис. 7.73. Уровень ампу­тации пальца стопы.

Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.

Рис. 7.75. Уровень ампу­тации стопы по Гаранжо.

способных мягких тканей, выполня­ют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсне­вой кости и иссекают суставную кап­сулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.

Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти паль­цев стопы Гаранжо предложил ампу­тацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочле­нении (рис. 7.75). Этот вид ампута­ции позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосу­дистой хирургии применение данно­го способа ограничено из-за неболь­шого количества пациентов, у кото­рых ишемическое поражение охваты­вает всего лишь дистальные фаланги пальцев.

Ампутация и резекция стопы. По­казаниями к ампутации и резекции

стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или централь­ных секторов; длительно не зажива­ющие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфо­логическими изменениями при не­возможности хирургической коррек­ции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патоло­гией в зависимости от объема и рас­пространенности поражения произ­водят следующие усечения стопы:

резекция стопы;

ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);

Ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,

секторальную, поперечную.

а б

Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а - по наружному краю; б - по внутреннему краю.

Рис. 7.77. Уровень секто­ральной резекции стопы.

Распространение гнойно-некро­тического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструк­тивные изменения в последнем явля­ются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсне­вой кости.

Краевая резекция стопы - хирур­гическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсне­вых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым ис­ключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы вы­ступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ам­путации (как это бывает при попе-

речной резекции), что является про­филактикой развития вторичных не­крозов и трофических язв. Увеличе­нию мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лос­кут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. По­верх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом обра­зуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.

а - низкая, б - средняя, в - высокая трансметатарзальная ампутация.

Секторальная резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II-IV) (рис. 7.77).

Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних паль­цев и у их основания является пока­занием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кос­ти. В данном случае производят по­перечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограни­ченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые со­седние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредс­твенной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По воз­можности для закрытия раневого де­фекта необходимо использовать жиз-

неспособные покровные ткани ам­путированных пальцев.

Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.

Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгод­ная операция в анатомическом и фун­кциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий неко­торых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функ­цию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюс­невых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию - ниже го­ловок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю - на уровне диафиза плюс­невых костей (рис. 7.78, б) и высо­кую - через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).

В классическом варианте форми-

рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у боль­ных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизне­способные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно при­менять и атипичные лоскуты, фор­мируемые из сохранивших жизне­способность тканей удаленных паль­цев. При распространенном пораже­нии тыльных покровных тканей зна­чительную помощь оказывает плас­тика свободным расщепленным кож­ным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом сус­таве (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скаль­пелем по линии сустава, начиная сза­ди бугристости пятой плюсневой кос­ти в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бу­горка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пере­секают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюс­невой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Куль­тю стопы после вычленения по Лис­франку формируют за счет подош­венного лоскута. При необходимос­ти операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил дан­ную операцию, дополнив ее резекци­ей выступающей части первой кли­новидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность форми­рования контрактур голеностопного сустава в порочном положении куль­ти стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживаю­щих трофических язв.

Ампутации стопы на более высо­ком уровне (по Жоберу, Бона-Иеге-

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку-Хею (б).

ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Го­дунову) - уровне костей предплюс­ны и заднего отдела стопы - в настоящее время утратили свое зна­чение и в сосудистой хирургии не применяются.

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влаж­ная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным пораже­нием мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ам­путации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластичес­кий. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли при­менение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-

ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фас­цию голени. Размеры лоскутов оди­наковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения го­лени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшивают­ся над культями мышц и костей (рис. 7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя- ном (1959), предусматривает форми­рование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или зад­него. В настоящее время используется

преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мы­шечного тканевого кровотока и по­вышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на приме­нении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икро­ножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем под­шивания икроножной мышцы к

Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.

Рис. 7.81. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу.

мышцам-антагонистам и к надкост­нице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхност­ной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине слу­чаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

К миопластическому способу ам­путации голени относится модифи­кация метода Бюржеса по Митишу- Светухину. Способ разработан в Ин­ституте хирургии им. А.В.Вишневс­кого РАМН для больных с хроничес­кой критической ишемией.

При окклюзии артерий голени, по­верхностной бедренной и подколен­ной артерий у больных с сохранен­ным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит пита­ние тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше ще­ли коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышеч-ный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мыш­цы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.

В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации го­лени полностью удалять камбало-видную мышцу, а при необходимос­ти и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышеч-ного лоскута .

Техника операции (рис. 7.82). Про­дольным разрезом по наружной (гра­ница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тка­ней в дистальном направлении дово­дят до уровня слияния сухожильного

Рис. 7.82. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша-Светухина.

растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, рас­положенного на 3-4 см выше грани­цы отека и гиперемии тканей в слу­чае распространения воспаления на голень. После рассечения собствен­ной фасции голени выделяют икро­ножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.

Дистальную ножку образовавшего­ся заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожи­лия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину кам­баловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколен­ной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосу­дисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность мак­симально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необхо­димом уровне.

Поперечным полуовальным разре­зом по переднебоковым поверхнос­тям голени на 1,0 см ниже предпола­гаемого уровня пересечения больше-

берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, от­деляя от надкостницы болыиеберцо-вой кости в виде кожно-фасциально-го лоскута на протяжении 1,5-2 см. В косопоперечном направлении рас­секают переднюю и наружную груп­пы мышц с обработкой сосудов и не­рва. Пилой Джигли поочередно про­изводят транспериостальную остео­томию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость пере­пиливают на 1,5-2 см выше выбран­ного уровня пересечения большебер-цовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направле­нии. Поперечно рассекают оставши­еся мышцы задней группы.

После произведенной ампутации культю голени можно условно разде­лить на 2 части: переднюю - перед­ний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружаю­щими мышцами и заднюю - икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее осталь­ных частей на значение, равное сагит­тальному поперечнику торца форми­руемой культи.

Образовавшееся пространство по­зади берцовых костей дренируют пер­форированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетичес­кими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выво­дят на кожу через отдельные разре­зы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адап­тируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в тече­ние 1-3 дней.

Этот метод ампутации голени об­ладает рядом преимуществ:

Культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;

во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мо­билизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает трав­мирование нервов на протяжении;

снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник - ише-мизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);

сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;

возможно выполнение успеш­ной ампутации голени после неудач­ной попытки шунтирования берцо­вых артерий;

удаление камбаловидной мыш­цы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и порш-необразных его движений при ходьбе.

Противопоказаниями к примене­нию данного метода ампутации яв­ляются следующие факторы:

▲ окклюзия магистральных арте­рий пораженной конечности с уров­ня пупартовой связки, включая глу­бокую артерию бедра;

▲ показатели транскутанного на­пряжения кислорода менее 28-30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ам­путации голени.

Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с кри­тической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.

Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартику­ляция голени или чресколенная ам­путация как самостоятельная опера­ция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоя­нием и большим объемом поражения тканей.

Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным раз­резом тканей по передней поверхнос­ти области коленного сустава форми­руют длинный передний лоскут. Раз­рез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже буг­ристости большеберцовой кости на 2-3 см и заканчивают на уровне дру­гого мыщелка. По ходу разреза пере­секают собственную связку надколен­ника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассе­кают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его бо­ковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают зад­нюю стенку капсулы сустава и пере­секают ее. Выделяют сосудисто-не­рвный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описан­ным выше способом. Отсекают го­ловки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверх­ности коленного сустава.

У тяжелых больных с распростра­ненной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лече­ния целесообразно производить эк-зартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преиму­щества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вме­шательства - 1-3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивает­ся. Повязка накладывается с раство­рами йодофоров. После стабилиза­ции общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра од­ним из описанных ниже способов.

Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или

влажная гангрена нижней конечнос­ти вследствие окклюзии артерий го­лени и бедра.

При ампутации бедра разные авто­ры в зависимости от ее уровня исполь­зуют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костно­пластический. У больных с ишемичес-кой гангреной конечности костно­пластический способ ампутации не нашел широкого применения и в на­стоящее время не используется.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих за­болеваниях сосудов чаще всего при­меняют фасциопластический спо­соб, реже - тендопластический.

Фасциопластический способ ампута­ции бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: фор­мируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4-5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересе­кают и прошивают чуть выше наме­ченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.

n.cutaneus femoris posterior) обраба­тывают и пересекают выше предпо­лагаемого уровня остеотомии бед­ренной кости на 3-4 см; бедренную кость перепиливают транспериос-тально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют пер­форированной силиконовой труб­кой, подсоединяемой к активной ас­пирации; кожно-фасциальные лос­куты сшивают над опилом кости.

Рис. 7.84. Миопластический способ ам­путации бедра в средней трети.

Ампутация по Каллендеру относит­ся к классу тендопластических опе­раций; так же как и при ампутации по Гритти-Шимановскому, форми­руют два лоскута: несколько боль­ший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вы­членением надколенника и иссечени­ем остатков капсулы коленного суста­ва. Усечение бедренной кости произ­водят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожи­лием четырехглавой мышцы, кото­рое фиксируют к мышцам и надкос­тнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожны­ми швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией при­меняется редко.

Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампу­тации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоску­та - передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны пер­форированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В после­операционном периоде проводят ас-пирационное дренирование.

Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампута­ции бедра.

Экзартикуляция бедра. Показани­ями к экзартикуляции бедра у боль­ных с облитерирующими поражени­ями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной под­вздошной артерий.

Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью яв­ляется использование для формиро­вания культи наиболее жизнеспособ­ных мышц задней группы. Кровоснаб­жение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают вы­ше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже пахо­вой складки на 6-7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клет­чатку, фасции и мышцы. Попутно об­нажают магистральные сосуды и нерв­ные пучки, обрабатывая их класси­ческим способом. Переднюю повер­хность капсулы тазобедренного суста­ва рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от

тела подвздошной кости. Сильно ро­тируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пе­ресекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вер­тел и бедренную кость от мягких тка­ней. После удаления нижней конеч­ности избыток мягких тканей иссека­ют и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный раз­рез начинают на 5-6 см выше боль­шого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровс­ кому. Суть этого способа заключает­ся в предварительной перевязке под­вздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для фор­мирования культи.

Экзартикуляция - операция заключающаяся в удалении всего пальца и дополняющаяся резекцией головки плюсневой кости (см. анатомию стопы).

Ампутация отличается от экзартикуляции тем, что часть пальца сохраняется, что в функциональном плане является наиболее предпочтительно.

Экзартикуляция (ампутация) пальца стопы - операция, выполняемая широким кругом специалистов. Подавляющее большинство ампутаций выполняется у пациентов с диабетической стопой. Несмотря на региональные различия, в большинстве стран эти операции выполняются общими, сосудистыми и ортопедическими хирургами (особенно теми, которые специализируются в хирургии стопы и голеностопного сустава).

Далее здесь мы будем рассматривать ампутацию и экзартикуляцию пальца в одном ключе, поскольку в хирургии диабетической стопы основные показания, осложнения и другие вопросы не касающиеся техники операции сходны.

Показания.

Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:

• Гангрена
• Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
• «Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).

Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен "обратить вспять обратимое"). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.

Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.

Противопоказания.

Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия, отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.

Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.

Анатомия.

Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3.
Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков.
Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.

Информирование пациентов.

Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.

Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.

Предоперационная подготовка.

В индивидуальном порядке необходимо рассмотреть прием антибиотиков. Ниже приведены несколько вариантов комбинации лекарств:

• Цефазолин 1 г. внутривенно интраоперационно или
• Бензилпенициллин 1,2 г. каждые 6 часов в течение 24 часов
• плюс Метронидазол 500 мг. внутривенно во время операции, далее по 500мг каждые 12 часов в течение 24 часов.
• профилактика тромбоэмболии в соответствии с последними рекомендациями

Оборудование и препараты, необходимые для экзартикуляции (ампутации) пальцев ног:

• Диатермия.
• Повидон-йод, хлоргексидин или др. аналогичный анисептик.
• Зубатые крючки.
• Скальпель с лезвием №15.
• Распатор.
• Инструмент для резекции кости (кусачки Люэра, осциллирующая пила...).
• Кюрретка.
• Хирургические и анатомические пинцеты и зажимы.
• Перевязочные материалы (включая марлю, смоченную раствором йода).
• В зависимости от конкретного метода может потребоваться дополнительное оборудование.

Анестезия и положение пациента.

Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.

Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.

Послеоперационный период.

Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы (в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.

Тактика подхода к экзартикуляции.

Перед ампутацией пальца ноги необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка обеих конечностей, включающее дуплексное ультразвуковое исследование даже у пациентов с не прощупывающейся пульсацией. Возможно понадобится консультация сосудистого хирурга. Ампутация должна быть выполнена на правильно определенном анатомическом уровне, чтобы снизить риск повторных операций. После ампутации обязательно отправляется образец ткани на патогистологическое иссследование.

Техника операции экзартикуляции пальца.

Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы).

1 этап - выполнение ракеткообразного разреза

2 этап - мобиллизация плюсне-фалангового сочленения

3 этап - вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава

Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости

4 этап - резекция головки плюсневой кости

5 этап - удаление сухожилий

6 этап - при необходимости удаляются некротизированные ткани

Окончательный вид раны - в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока

Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:

• Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
• Гематома, серома - скопление крови или жидкости.
• Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
• Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
• Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
• Столбняк - результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
• Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.

Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

Показания к ампутации

1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.

2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).

4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.

5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.

6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).

7. Злокачественные опухоли костей и суставов.

8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.

Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.

Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.

Способы ампутации

1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

Техника операции ампутации

Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .

При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.

Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.

Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.

При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.

При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.

Экзартикуляция

Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .

Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

Особенности ампутации у детей

При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.

При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .

В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.

Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.

Протезирование на операционном столе

В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).

Преимущества экспресс-протезирования:

1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;

2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;

3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;

4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.

Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.

После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.

После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.

1395 0

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

• злокачественные опухоли;
• гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
• отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
• тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
• открытые травмы с раздроблением костей;
• травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
• травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

• сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
• хронические с амилоидозом;
• продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
• врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
• непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

1. Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
2. Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
3. Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
4. Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

• формирование лоскутов кожи;
• рассечение мышечных волокон;
• рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
• перепиливание кости и обработка спила;
• перевязка сосудов;
• пресечение нервов;
• зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

1. При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
2. Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
3. При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
4. Артерии и вены перевязываются по отдельности.
5. Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.

Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.

Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.

Показания

Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.

Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:

• травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
• злокачественные опухоли;
• серьезные повреждения нервов;
• болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
• отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
• инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
• врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
• сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.

При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным

Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.

Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.

В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.

Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.

Основные принципы

Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:

• максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
• сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
• обеспечивают мобильность суставам ступни.

Техника проведения

Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.

Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.

Вычленение пальцев по Гаранжо

Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.

Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.

Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев

Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.

После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.

Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.

Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.

Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.

Экзартикуляция ногтевых фаланг

Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.

Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.

Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.

При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.

Экзартикуляция средних фаланг

Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.

Экзартикуляция пальцев рук

Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.

Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу

Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.

Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.

Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.

Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.

Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.

Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой

Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.

Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.

Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню

При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.

Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.

После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.