Экзотические инфекционные заболевания. Экзотические инфекции

Туберкулёз (от лат.tuberculum – бугорок) – инфекционное заболевание, поражающее лёгкие человека с развитием общего воспаления.

Вызывается заболевание микобактериями трёх видов – человеческого, бычьего и промежуточного.

Туберкулёз – заболевание, которым болеют не только люди, но также и животные – домашний скот (коровы и другой крупный рогатый скот), свиньи, а также куры.
Исторически туберкулёз имел иное название – в русскоязычной среде его называли чахоткой. Данное заболевание вплоть до начала ХХ века было неизлечимым, причём больные умирали долго, постепенно «чахли», их состояние постоянно ухудшалось.

В группе риска туберкулёза сегодня – люди с ослабленным или недостаточно сформированным иммунитетом – дети, пожилые люди, а также женщины. Носителями микобактерий, по оценке Всемирной организации здравоохранения, являются более 35% жителей Земли.

Сегодня туберкулёз излечим, однако ежегодно до двух миллионов человек умирают от этого заболевания. Как правило, смерть наступает в тех случаях, когда пациент не знает о своём заболевании, отказывается от лечения, проживает в регионе, где медицина недостаточно развита, либо недоступна пациентам по экономическим причинам.

Причины развития туберкулёза

Выделяют основную причину развития туберкулёза – микобактерии, а также побочные (условия окружающей среды и состояние медицины).

Так, чаще всего туберкулёз вызывается:

• микобактериями человеческого типа;
• микобактериями бычьего типа;
• микобактериями промежуточного типа;
• микобактериями иных типов, живущими в окружающей среде (таковых более 70 типов, и в большинстве своём они не имеют эпидемиологического значения, а агрессивными по отношению к человеку становятся лишь в тех случаях, когда организм сам по себе ослаблен, а условия окружающей среды способствуют активному развитию микроба).

Для сельских жителей наиболее распространённой причиной заражения являются M. Avium, микобактерии бычьего типа. Как правило, туберкулёзом болеют пациенты, страдающие от иммунодефицитных состояний.

Возбудитель туберкулёза – палочка Коха, по названию исследователя, впервые описавшего бактерию и её воздействие на человека. клеточная стенка палочки Коха состоит из полисахаридов, благодаря чему микобактерия способна переносить даже самые неблагоприятные внешние условия, а также сохранять стабильные размеры. Микобактерии не способны передвигаться самостоятельно, поскольку у них отсутствуют жгутики.

В состав палочки Коха входит туберкулин (туберкулопротеиды, специфические белки с антигенной функцией). Именно антигенная функция обеспечивает повышенную чувствительность к воздействию данного белка, а липидная фракция добавляет устойчивости к воздействию кислотных и щелочных сред.

Пути заражения туберкулёзом

Основные пути:

• аэрогенный (воздушно-капельный);
• контактный (при непосредственном контакте);
• алиментарный (при нарушениях всасывающей функции пищеварительной системы в целом и, в частности, кишечника);
• трансплацентарный.

Если организм человека здоров, то элементы дыхательной системы обеспечивают защиту от воздействия любых инфекций, и палочек Коха – в том числе. Однако малейшие заболевания органов дыхания или снижение их защитной функции (например, в результате токсического воздействия) приводит к заражению. Микобактерии поражают бронхиолы, альвеолы и т.д, преодолевая естественные защитные барьеры слизистой оболочки дыхательной системы.

Этапы развития туберкулёза

Первый этап, таким образом, получил определение латентного микробизма. На этом этапе человек может находиться достаточно длительное время – иногда годы. В то же время, если на данном этапе иммунные ответы на воздействие микобактерий не формируются, то это приводит к резкому увеличению количества микобактерий.

Второй этап определяется с распространением палочек Коха в лимфатические сосуды, из них – в лимфоузлы, распространяясь по всему организму. Этап этот получил название первичной микобактериемии. На данном этапе органами-мишенями становятся лёгкие, надпочечники, органы детородной системы, лимфоузлы, эпифизы и метафизы костей, то есть, все органы и ткани с развитой системой микроциркуляции лимфы и крови. В местах поражения развивается фагоцитоз.

Первыми страдают полинуклеарные лейкоциты, вторыми – макрофаги. Первые гибнут из-за слабой бактерицидной защиты, вторые теряют жизнеспособность из-за факторов вирулентности. После поражения макрофагов наступает стадия незавершённого фагоцитоза — палочка Коха выходит в пространство между клетками, увеличивая там число протеолитических ферментов.

В случае, если фагоцитоз оказывается неэффективным, микобактерии начинают интенсивно и уже неограниченным образом размножаться. В свою очередь, это ведёт к снижению плотности, разжижению тканей и, как следствие, прогрессу заболевания. На этом этапе уже образуются туберкулёзные гранулемы, вырастающие из очагов казеозного некроза. Это уже – специфические признаки туберкулёза.

Симптомы туберкулёза

На первых этапах заболевание может никак не проявляться, продолжительный период может проходить при отсутствии специфических симптомов. Либо же симптоматика может оказаться «смазанной» и поставить верный диагноз без более пристальной диагностики практически невозможно.

Наиболее часто встречающиеся неспецифические симптомы туберкулёза:

• признаки общей интоксикации организма:
  • подъём температуры при длительном её сохранении на чуть повышенном уровне (чаще – около 37 градусов по шкале Цельсия);
  • повышенная потливость, в особенности – во время ночного отдыха;
  • различные астенические проявления.
• постепенное снижение веса;
• лимфаденопатия (ограниченная или генерализованная), то есть, увеличение лимфатических узлов, болезненность увеличенных лимфоузлов.

При дальнейшем развитии заболевания список симптомов пополняется кашлем с отделением мокроты, болями в области грудной клетки (иногда боли сопровождают кашель), катаральными явлениями.

Группы риска, к таковым специалисты относят:

• по профессиональному признаку:
  • медицинских работников;
  • работников пищевой промышленности;
• по признаку хронических заболеваний пациенты, у которых подтверждены:
  • сахарный диабет;
  • иммунодефицитные состояния;
  • а также те, кто проходит лечение иммунносупрессантами (цитостатиками и глюкокортикоидами).

Диагностика туберкулёза

Диагностика туберкулёза представляет собой результаты комплексного обследования: в первую очередь, оценке клинической картины, лабораторных и инструментальных исследованиях. Первыми исследованию подвергаются биологические жидкости, в первую очередь – мокрота, выделяемая при кашле.

Используются следующие методы исследования мокроты:

• бактериологический;
• молекулярно-биологический;
• серологический.

В ходе лабораторных микробиологических исследований выявляются микобактерии, определяется их чувствительность по отношению к лекарственным средствам, которые обычно используются для лечения туберкулёза. Последнее особенно важно для тех пациентов, что некоторое время занимались симптоматическое самолечением, а потому имеют устойчивость к ряду препаратов, в том числе, и антибиотических.

Помимо мокроты, для анализа используются воды из бронхов и желудка (полученные при промывании последних), мазки из гортани, плевральная жидкость. Промывание бронхов – процедура крайне малоприятная, потому проводится под местным (а в ряде случаев – и под общим) обезболиванием. В ходе данной процедуры в бронхи вводится физиологический раствор.

Также достаточно широкое распространение в крупных медицинских центрах получила сегодня ПЦР-диагностика. Этот вид лабораторных исследований основывается на идентификации днк микобактерий, которые выделяются из образцов биологических жидкостей. Метод полимеразной цепной реакции позволяет быстро получить результаты – уже спустя пять-шесть часов, и при этом – с минимальными затратами. Впрочем, широкого распространения этот метод пока не получил, в виду своей инновационности.

Из аппаратных исследований при диагностике туберкулёза используются:

• флюорографическое обследование (основной метод первичной диагностики туберкулёза);
• рентгенологическое обследование;
• биопсия лёгкого;
• биопсия плевры;
• бронхоскопия;
• компьютерная томография.

При выявлении изменений в лёгких, отмеченных в ходе флюорографического обследования, пациент направляется на дополнительное обследование, в ходе которого выявляется локализация изменённых тканей, а также подтверждается или опровергается диагноз «туберкулёз». Как правило, вторым этапом аппаратного диагностического обследования является рентгенография грудной клетки.

С помощью рентгена могут быть выявлены как собственно патологические элементы, так и пневмофиброз, эмфизема лёгких, бронхоэкстаз. Кроме того, выявляются кальцинированные очаги ранее перенесённого или неактивного туберкулёза. Более подробную информацию о пациенте даст компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Туберкулинодиагностика (проба манту)

Первый в истории туберкулин был приготовлен посредством водной вытяжки из искусственно выращенных в пробирке микобактерий. Изготовил его сам Кох, из микобактерий человеческого и бычьего штаммов. Сегодня подобный туберкулин создаётся на глицериновом бульоне в концентрации от 0,00002 мг (PPD-S) до 0,00006 мг (PPD-L). Это значение представляет собой 1 ТЕ, то есть, международную единицу туберкулина, дающие положительные реакции у 80 и более процентов заражённых туберкулёзом, и при этом не вызывает слишком сильных реакций. Как правило, проба манту включает в себя 2ТЕ, т.е., две международные единицы туберкулина, однако используются и другие дозировки, а также прочие способы исследований обследования на чувствительность к туберкулину.

В частности, это:

• подкожная проба Коха;
• градуированная кожная проба;
• белково-туберкулиновая проба;
• эозинофильно-туберкулинова проба;
• анализ туберкулинового титра и т.д.

Туберкулинодиагностика основывается в сущности на аналоге аллергической реакции. Строго говоря, проба манту и является замедленной аллергической реакцией, вызванной контактом антигена (туберкулопротеина) с лимфоцитами (клетками иммунной системы). После введение туберкулина к месту скопления аллергена направляются лимфоциты, которые при взаимодействии с туберкулином создают биологически активные вещества, а проще говоря – формируют воспалительный процесс в зоне реакции. Ранее полагалось, что воспалительный процесс, возникающий при положительной пробе манту (по виду напоминающий папулу), аналогичен воспалению в очагах развития туберкулёза, однако в абсолютном большинстве случаев специфическое туберкулёзное воспаление при пробе манту не возникает.

Проба манту обычно проводится в средней или верхней трети предплечья, на передней поверхности. Развитие кожной реакции на туберкулин в основном завершается уже через 48 часов, а через 72 – завершается полностью. Таким образом, если не планируется повторная диагностика, лучше всего обследование проводить спустя трое суток после проведения пробы.

Развитие реакции манту происходит таким образом. Уже через полтора-два часа после постановки пробы отмечается появление «лимонной корки» — резорбция туберкулиновой подкожной сферы, а ещё спустя полчаса формируется розовое пятнышко – первая кожная реакция. Спустя четыре-восемь часов у большинства пациентов формируются водянистые мягкие розовые папулы. Через 12 часов они достигают наибольшего размера. По прохождении 14-20 часов ранняя папула дифференцируется, цветом и плотностью выделяется основная папула (пока в виде небольшого уплотнения в центре). Именно по основной впоследствии можно будет оценить пробу манту. Спустя сутки процесс дифференциации полностью завершается, а спустя двое суток после пробы манту у всех диагностируемых легко видна яркое гиперемическое пятно с явно различимой папулой в центре.

Спустя трое суток начинается процесс сокращения размеров папулы, спустя 96 часов она постепенно сморщивается. Сама по себе папула полностью исчезает спустя неделю, след же на коже, вызванный пигментацией, сохраняется несколько недель (обычно три-четыре), в зависимости от индивидуальных особенностей кожи пациента, а также от характера самой реакции.

При необходимости проведения повторной пробы манту, она проводится в другом месте, в противном случае ярко выраженная реакция может привести к ошибкам в диагностике. В тех случаях, когда реакция наступает быстро и удерживается на протяжении нескольких недель («воспламенение реакции»), речь, скорее всего, идёт о том, что введение туберкулина произошло на том же месте, где ранее уже проводилась туберкулинодиагностика.

Оценивается размер диаметра папулы в миллиметрах. Если размер составляет 5 миллиметров или более, проба признаётся положительной. Если диаметр папулы находится на границе, составляя от трёх до четырёх миллиметров, может быть проведена повторная проба на другом предплечье, с более концентрированным раствором (так, если первичная проба включала 1ТЕ, то вторичная – 2 ТЕ). Определение порога кожной чувствительности к туберкулину – титрование – включает в себя несколько проб манту поочерёдно на разных предплечьях для определения минимальной дозировки, при которой получена положительная реакция, то есть, папула с диаметром от пяти и более миллиметров.

В случае, если порог чувствительности на пробу с количеством туберкулина 1ТЕ составляет 19 миллиметров и более, а на 2ТЕ – более 22 миллиметров, не говоря уже о таких проявлениях как лимфаденит, лимфангоит, а также везикула свидетельствуют о гиперергии, то есть, повышенной туберкулиновой чувствительности. У подростков об этом свидетельствуют размеры папулы более 17 мм. В свою очередь, размер папулы до 19 мм на 1ТЕ и от 8 до 22мм на 2ТЕ называются нормергические.

При массовой диагностике в отечественной практике используются обычно растворы с содержанием туберкулина 2ТЕ.

На результаты пробы манту также могут повлиять и внешние, и внутренние факторы. Так, у женщин результат реакции обычно более ярко выражен (особенно – в послеродовый период, а также у женщин с избыточным весом или склонных к полноте), и с возрастом эта повышенная чувствительность к туберкулину снижается весьма медленно. А вот в период менструаций и при беременности реакция манту угнетается. В свою очередь, при диагностике мужчин необходимо иметь в виду, что их кожные реакции слабее, а с возрастом заметно снижаются. С возрастом реактивность кожи снижается (причём у мужчин – в большей степени), к тому же у них снижается роль поддерживающего антигенного воздействия инфекций.

По мнению ряда исследователей, чувствительность к туберкулину значительно увеличивается в весенний период и снижается в осенний период. Изменения чувствительности к туберкулину также имеют и профессиональные причины. Так, химики, текстильщики, специалисты, имеющие дело с синтетическим каучуком, свинцом и хромом показывают более ярко выраженные реакции.

К снижению туберкулиновой реакции приводят:

• недостаточное питание;
• химические и термические ожоги;
• очаги воспаления на коже;
• кожные проявления (псориаз, угревая сыпь и др.);
• сухость кожи;
• венозная гиперемия;
• гипотиреоз;
• алкоголизм;
• корь;
• авитаминоз (в особенности – недостаток витамина С);
• длительно удерживающаяся высокая температура тела;
• рентгеновское облучение в средних и больших дозах;
• употребление ряда фармацевтических препаратов (норсульфазола, пенициллина, йода, противогистаминных, пиридоксина, рутина, брома, бутадиона, железо-аскорбиновой кислоты, глюкокортикостероидов);

Лечение туберкулёза

Лечение туберкулёза производится только квалифицированными врачами и в условиях специализированного тубстационара.

Схема лечения, в зависимости от тяжести заболевания, включает в себя в большей или меньшей степени следующие блоки:

• режим дня и двигательный режим (постельный режим, щадящий режим или тренировочный режим);
• режим питания и диета;
• медикаментозная терапия;
• природная и аппаратная физиотерапия;
• при особо тяжёлых случаях – хирургическое лечение.

Противотуберкулёзная медикаментозная терапия позволяет достичь туберкулостатического эффекта, или, иными словами, снизить активность микобактерий и их вирулентность, подавить их размножение. Особенно важно проводить лечение комплексно и рационально, устранив не только симптомы заболевания, но и вылечив его. Непродуманная лечебная политика, в свою очередь, может привести к переводу туберкулёза в хроническую форму.

Основные противотуберкулёзные препараты (туберкулостатики):

• изониазид и его производные;

Продолжительность курса лечения зависит от возраста, веса и состояния пациента. Минимально эффективная суточная доза препарата – 0,3г – назначается обычно пожилым пациентам, а также пациентам с весом менее 55 килограммов. Как правило, суточная доза данного лекарственного средства – 0,6г. Изониазид (тубазид) используется в абсолютном большинстве случаев в сочетании с другими препаратами, исключения составляют лишь пациенты с аллергией на другие специализированные противотуберкулёзные средства.

• стрептомицин и его производные;

Комплексные противотуберкулёзные средства на основе стрептомицина широко используются для лечения пациентов любого возраста и веса. Минимальная эффективная суточная доза препарата – 0,5г (для пожилых пациентов и пациентов с весом менее 55 килограммов), для людей среднего возраста и более внушительной комплекции – от 1г ежесуточно. Используется и в качестве внутримышечного средства, и как аэрозоль для ингаляций (на базе физраствора).

Отдельно следует отметить Стрептосалюзид – препарат, являющийся сам по себе комплексным и объединяющий в себе стрептомицин и салюзид. Как правило, данное лекарственное средство не требует дополнительного включения в схему лечения других препаратов.

• ПАСК;

Для монолечения препараты ПАСК не используются – только в сочетании с изониазидом либо стрептомицидами.
— комбинированные препараты.

Дополнительные противотуберкулёзные препараты:

• канамицин;
• этионамид;
• циклосерин;
• этамбутол;
• рифампицин

Этот полусинтетический антибиотик, воздействующий именно на микобактерии – снижающий их активность, препятствующий их размножению – достаточно легко выводится с мочой больного, а потому используется как при лёгочном, так и при урогенитальном туберкулёзе. Суточная доза на 1 килограмм веса больного – 10 мг.
Комбинированная терапия, включающая в себя препараты из разных терапевтических групп, одновременно решает несколько задач. Это и контроль приёма пациентом препаратов (что особенно актуально для тех пациентов, которые от лечения уклоняются), и снижение лекарственной устойчивости микобактерий, и замедление их развития, и в целом достижение положительного лечебного эффекта.

Пути введения большинства препаратов – внутримышечный, внутриплевральный, ингаляционный, трахеобронхиальный.

Патогенез поражений. Туберкулез у человека вызывается двумя основными видами микобактерий - человеческим (М. tuberculosis) и бычьим (М. bo vis), реже микобактериями птичьего типа (М. avium). Заражение происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем, иногда через рот, при употреблении пищевых продуктов, инфицированных туберкулезными микобактериями, через кожу и слизистые.

Возможно внутриутробное инфицирование плода через плаценту.

При аэрогенном заражении первичный инфекционный очаг развивается в легких, а при алиментарном - в мезентеральных лимфатических узлах. В развитии болезни выделяют первичный, диссеминированный и вторичный туберкулез, который является эндогенной реактивацией старых очагов, При низкой сопротивляемости организма и неблагоприятных социальных условиях из места первичной локализации возбудитель может распространиться по всему организму и вызвать генерализованную инфекцию.

В месте проникновения микобактерий или участках, наиболее благоприятных для размножения бактерий, возникает первичный туберкулезный комплекс, состоящий из воспалительного очага (в легких это вневматический очаг под плеврой), пораженных регионарных лимфатических узлов и «дорожки» измененных лимфатических сосудов между ними. Диссеминация микробов может происходить бронхо-, лим-фо- и гематогенно.

Образование первичного комплекса характеризуется развитием гранулем в виде бугорков (бугорчатка или туберкулез). Образование гранулем не имеет характерных особенностей и представляет собой клеточную реакцию. Микобактерий окружают лейкоциты и все это скопление окружено эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками. Наиболее часто первичный очаг наблюдают в легких (очаг Гона). При хорошей сопротивляемости организма, микобактерий могут находиться в бугорке несколько лет или всю жизнь. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом паренхимы. При снижении иммунитета первичные очаги активизируются и прогрессируют с развитием вторичного процесса. Такая реактивация обычно происходит через 20-25 лет после первичного инфицирования; обычно ее провоцируют стрессы, нарушение питания и общее ослабление организма. По статистике, 80% людей заболевают леточной формой туберкулеза, остальные 20% - туберкулезом других органов и тканей (диссеминированный туберкулез). Встречаются поражения туберкулезом гениталий, костей и суставов, кожи и др.

Клинические проявления. Инкубационный период при туберкулезе сравнительно продолжительный - от нескольких недель до 5 лет. Заболевание может развиваться остро: резкая одышка, боли в грудной области. Реактивный туберкулез проявляется кашлем, иногда с кровохарканьем; снижением массы тела; ночным потоотделением; субфебриль-ной температурой тела. Симптомов, специфичных только для туберкулеза, нет, так как туберкулез характеризуется многообразием клинических форм, анатомических изменений.

Иммунитет. Иммунитет при туберкулезе нестерильный, обусловлен наличием в организме Z-форм микобактерий. Приобретенный иммунитет является следствием активации Т-клеток с помощью антигенов микобактерий туберкулеза. Поэтому исход болезни определяется активностью клеточных факторов иммунитета.

Одним из факторов защиты являются бактериофаги, оказывающие действие как на вирулентные, так и на авирулен-тные штаммы туберкулезных палочек.

Методы диагностики туберкулеза:

1. Микроскопирование. Этот метод прост, доступен, позволяет быстро дать ответ. В мазках, окрашенных по Цилю- Нильсену, можно выявить красные палочки на голубом фоне. Недостатком этого метода является его небольшая чувствительность (ввиду очень медленного роста микобактерий могут не попасть в мазок, их можно выявить при содержании 100 000-500 000 микобактерий в 1 мл материала).

2. При отрицательном микроскопировании применяют микробиологический метод: высев исследуемого материала на питательные среды (обычно Левенштайна-Йенсена).

Для простоты выделения в среды добавляют антибиотики, подавляющие рост сопутствующих микроорганизмов. Достоинство этого метода заключается в возможности получения чистой культуры, что позволяет ее идентифицировать и определить чувствительность к лекарственным препаратам. Недостаток - медленный рост палочки Коха (от 4 до 14 недель).

3. Обязательным методом обследования является туберку-линодиагностика, основанная на определении чувствительности организма к туберкулину. Микобактерий содержат эндотоксины, которые освобождаются при распаде клеток. Р. Кох в 1890 г. выделил этот токсин и назвал «туберкулином». Имеется несколько препаратов туберкулина. «Старый» туберкулин Коха представляет собой 5-6-недельную культуру в глицериновом бульоне, стерилизованную текучим паром (100°С) в течение 30 с, выпаренную при 70°С до 110 первоначального объема и профильтрованную через фарфоровые свечи. «Новый» туберкулин Коха - высушенные микобактерий туберкулеза, растертые в 50% глицерине до получения гомогенной массы. Туберкулин из микобактерий бычьего типа (М. bo vis) содержит белки, жирные кислоты, липиды. Для постановки реакции Манту (предложена французским ученым в 1908 г.) применяется «новый» туберкулин Коха. Эта реакция ставится внутрикожно. При положительной реакции через 48 часов (у пожилых лиц - через 72 ч) в месте введения образуется папула диаметром 10 мм с гиперемиро-ванными краями. Следует знать, что не всегда положительный результат является признаком активного процесса туберкулеза, равно как и отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие процесса, так как у больных с иммунодефицитами реакция обычно отрицательна.

4. Для раннего выявления больных туберкулезом используется рентгенологический (флюорографический с 15 лет) метод диагностики. По действующим директивным документам периодичность его проведения определяется эпидситуацией по туберкулезу и группами населения, подлежащего осмотрам.

Профилактика туберкулеза обеспечивается путем ранней диагностики, своевременного выявления больных и их диспансеризации, обезвреживания молока и мяса больных животных. Профилактика заключается в проведении социальных мероприятий (улучшение условий труда и быта населения, повышение его материального и культурного уровня).

Для иммунопрофилактики используется вакцина БЦЖ - аттенуированные микобактерии бычьего типа. В России вакцинацию проводят всем новорожденным. В США - только в группах повышенного риска. Иммунизация, как средство профилактики туберкулеза, не оптимальна, и чем более серьезнее складывается эпидситуация по туберкулезу, тем она менее эффективна. Введение последующих ревакцинаций БЦЖ в более старшем возрасте не оказывает влияния на заболеваемость. Поэтому самое главное в специфической иммунизации - это защитить детей. После вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб для предупреждения гиперреактивных осложнений (некротические реакции и т. д.).

М. bovis - вызывает туберкулез у крупного рогатого скота и в 5% случаях у человека. Крупный рогатый скот заражается туберкулезом аспирационно, при вдыхании инфицированной пыли, а также алиментарно - через зараженные корм и воду. Бацилловыделение с молоком часто происходит даже у животных, у которых нет клинически выраженных изменений. В связи с этим большое значение имеет инфицирование человека молоком или молочными продуктами, полученных от больных животных.

Особую опасность туберкулез крупного рогатого скота и птиц представляет для работников животноводства и птицеводства, мясокомбинатов, убойных пунктов, среди которых туберкулез носит выраженный профессиональный характер.

Поражения у людей отличает склонность к осложнениям, генерализации, экссудативным реакциям и бронхогенному метастазированию. Морфологически не отличается от М. tuberculosis. Методы выделения возбудителя также аналогичны микобактериям человеческого типа. М. bovis выделяют у 60 видов млекопитающих, но эпидемиологическую опасность представляют крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки и кошки.

Схема выделения мнкобактернй туберкулеза

Люми-л "несцентная4 микроскопия

Бактериологический метод

M. leprae - возбудитель проказы (лепры или болезни Хансена).

Проказа известна с древности. В средние века она поражала целые селения. К проказе относились с мистическим ужасом, она всегда была окутана покровом тайны. Проказа становилась основой многих литературных сюжетов. О прокаженных писали Стивенсон, Конан-Дойль, Джек Лондон. В средневековой Европе прокаженные отсекались от мира здоровых людей. Необходимость изоляции и сейчас остается основным условием борьбы с проказой. При диагнозе «проказа» человек вынужден порвать с прежней жизнью и поселиться в лепрозории. Начиная с XIV в. заболеваемость проказой в Европе резко снизилась, и сейчас проказа встречается в нескольких странах в виде спорадических случаев. В настоящее время в мире насчитывается около 2 млн больных проказой. Возбудитель открыт норвежским ученым Хансеном (1873 г.).

Морфологические и культу рал ьные свойства. Палочки лепры прямые или изогнутые, концы могут быть заостренными или утолщенными, неподвижные, спор и капсул не образуют, спирте-, кислотоустойчивые, грамполо-жительные.

M. leprae трудно выращивать на питательных средах. Культуры развиваются очень медленно (6-8 недель), образуют колонии в виде сухого морщинистого налета.

Эпидемиология проказы до конца не изучена. Избирательность заражения не поддается логике. В медицинской литературе описывают случай, когда за больным проказой отцом ухаживала старшая дочь, а заболели средняя и младшая, которые меньше всех контактировали с больным. Поэтому в каждом конкретном случае невозможно выявить путь заражения.

Резервуар инфекции - больной человек. Предположительно заражение происходит контактным путем или воздушно-капельным. Основным способом борьбы с проказой остается изоляция больных. Ведущая роль в распространении инфекции принадлежит социально-экономическим факторам, о чем свидетельствует высокая заболеваемость в странах третьего мира. В России уровень заболеваемости невысокий. В Липецкой, Иркутской, Ленинградской областях - по 1 больному, в Ростовской области - 70 человек (Дон является эндемичной по проказе территорией - еще с тех времен, когда казаки отправлялись в дальние походы).

Патогенез поражений. Проказой болеют только люди, поэтому источник болезни - больной человек. Патогенез обусловлен образованием бугорков (по типу туберкулезных) в различных органах и тканях, куда возбудитель попадает с током крови и лимфы. При хорошей сопротивляемости организма болезнь протекает латентно и может не проявляться в течение жизни. Вероятность заболевания зависит от иммунного статуса организма человека. Тяжелой формой заболевания считается лепро-матозная.

Клинические проявления. Инкубационный период - от 3 до 5 лет, иногда затягивается до 20 лет. В начале заболевания общие симптомы интоксикации: лихорадка, слабость, боли в костях и др. Появляются поражения кожи в виде высыпаний, которые представляют четко ограниченные пятна (леприды) разной окраски и размеров. Потом возникают другие симптомы: отсутствие чувствительности к высокой или низкой температуре, к боли.

Если поражения локализуются на лице, то у больных отмечают выпадение бровей и ресниц, а сплошные инфильтраты придают вид «львиного лица», у больного пропадает голос.

Лабораторная диагностика. Материал от больного получают энергичным соскобом слизистой носа, пункции увеличенных лимфатических узлов. Диагностика осуществляется микроскопированием. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Также для диагностики применяют ложную пробу с аллергеном М. leprae (лепроминовая проба), которая всегда отрицательна при поражениях лица. Это связано с отсутствием клеточных иммунных реакций.

Схема выделения возбудителя лепры ЛЕПРА

Экспресс-метод

"Соскоб со слизи-4* ^стой оболочки носа,1 пунктах или гистологический срез лепрозных узлов, k отделяемое язв, и др.

Окр. по Цилю-л Нильсену

Метод выявления гиперчувствительности

Проба с лепромином

Лечение. В медицинских кругах бытуют легенды об ученых, прививавших себе лепру, чтобы опробовать испытываемые средства спасения. Однако эксперименты не увенчались успехом: препарата, победившего проказу, нет до сих пор. Часто интенсивная химиотерапия проводится на протяжении всей жизни больного проказой. Основные препараты - сульфоны, рифампицин, клофазилин.

ВОПРОСЫ для САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите основные морфологические и кулыпуралъные свойства микобактерий.

2. Какие группы микобактерий вызывают заболевание?

3. Что вы знаете о свойствах туберкулезной палочки?

4. Что можно сказать об эпидемической ситуации по туберкулезу?

5. Что такое «туберкулин» ? Его практическое применение.

6. В чем заключается профилактика туберкулеза? Что такое БЦЖ?

7. Назовите методы диагностики туберкулеза.

8. Какой возбудитель вызывает заболевание туберкулеза у животных?

9. Что такое «проказа»?

10. Каковы клинические проявления проказы?

§ 2. Род corlnebacterIUm

К роду Corinebacterium относятся бактерии, имеющие булавовидные утолщения на концах, патогенные для человека и животных, растений и непатогенные коринебактерии (диф-тероиды).

Морфологические и культуральные свойства. Corinebacterium diphtheriae (от лат. corina - булава, diphtera - кожа) - это прямые или слегка изогнутые палочки, полиморфные, хорошо окрашиваются по полюсам. Спор не образу ют, жгутиков не имеют, имеют микрокапсулу. У дифтерийных бактерий имеются булавовидные утолщения по концам. По консистенции это желеобразная масса. Впервые был выделен у спириллы. В мазках палочки располагаются под углом, напоминая вид растопыренных пальцев. Грамположительные. Аэробы или факультативные анаэробы. Opt t роста - 37°С, рН среды 7,2-7,6. Хорошо растут на средах, содержащих белок (кровяной агар, свернутая сыворотка, сывороточный агар). На кровяном агаре образует небольшие, круглые колонии с ровными краями, сероватого цвета. На теллуритовом агаре образуют крупные, шероховатые (R-формы) розеткообразные колонии черного или серого цвета.

По культуральным и биологическим свойствам корине-бактерии дифтерии подразделяются на три биовара: gravis, mitis и intermedius.

Ферментативные свойства. Дифтерийные палочки не свертывают молоко, не разлагают мочевину, не выделяют индол, сероводород выделяют слабо. Ферментируют глюкозу и мальтозу.

Токсинообразование. Коринебактерии дифтерии вырабатывают очень сильный экзотоксин. Нетоксигенные штаммы не вызывают заболевания. Токсигенность коринебакте-рий дифтерии связана с лизогенностью (наличие в токсиген-ных штаммах умеренных фагов - профагов). Дифтерийный экзотоксин - это сложный комплекс, который проявляет все свойства экзотоксина - термолабильный, высокотоксичный, обладает специфическим действием на организм (поражает сердечную мышцу, надпочечники и нервную ткань). При действии 0,4% формалина, в течение месяца, при 40°С токсин переводится в анатоксин, который затем используют для иммунопрофилактики дифтерии (АДС, АКДС). Токсин не устойчив во внешней среде, разрушается под действием света, О2, при нагревании до 60°С. Активность токсина выражают в единицах Dim (Dosis letalis minima - минимальная смертельная доза). 1 ED Dim дифтерийного токсина равна наименьшей концентрации, убивающей морскую свинку массой 250 г на 4-5-е сутки.

Антигенная структура. На основании строения О- и К-антигенов различают 11 сероваров возбудителя дифтерии, которые установлены путем реакции агглютинации.

Резистентность. Возбудители дифтерии достаточно устойчивы к различным факторам внешней среды. При комнатной температуре на различных предметах могут сохраняться от 1 до 2 месяцев. При нагревании до 60°С и действии 1% раствора фенола погибают через 10 мин. Коринебактерии устойчивы к низким температурам и высушиванию.

Патогенез поражений. Входные ворота дифтерии - слизистые оболочки носоглотки, глаз и реже кожа. На месте внедрения возбудителя образуется дифтеритическая пленка серовато-желтого цвета, которая с трудом отделяется от подлежащих тканей. Этот процесс сопровождают регионарные лимфадениты. Если дифтеритическая пленка разрастается, воспалительный процесс со слизистой глотки распространяется на гортань и бронхи, это может привести к асфиксии. Дифтерийные бактерии вырабатывают очень сильный экзотоксин, при попадании его в кровь развивается токсинемия. Токсин поражает сердечную мышцу, надпочечники, почки. Человек может умереть от паралича сердца.

Клинические проявления дифтерии зависят от места внедрения возбудителя. Различают дифтерию зева (80-90% случаев), дифтерию носа, кожи, глаз, половых органов и др. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 до 7 лет. Заболевание начинается с повышения температуры тела, боли при глотании, появлении пленки на миндалинах, увеличения лимфатических узлов.

После перенесения дифтерии у человека вырабатывается длительный иммунитет.

Профилактика. Профилактика этого заболевания заключается в ранней диагностике и госпитализации больных, выявлении бактерионосителей.

Специфическую профилактику проводят путем введения в организм дифтерийного анатоксина, который входит в состав комбинированных вакцин: АКДС, АДС и АДС-М. Иммунизацию проводят начиная с 3-месячного возраста, далее повторную ревакцинацию как детям, так и взрослым (см. календарь прививок).

Классификация дифтерии по анатомической локализации

I. Дифтерия ротоглотки:

1. Локализованная - 75%:

а) островчатая; б) пленчатая.

2. Распространенная - 7-10%. Клинические 3. Токсическая 20%:

формы: а) субтоксическая; б) токсическая I ст. тяжести; в) токсическая II ст. тяжести; г) токсическая Ш ст. тяжести; д) гипертоксическая.

П. Дифтерия дыхательных путей:

1. Дифтерия гортани (круп локализованный);

2. Дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный);

3. Дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп);

4. Дифтерия носа:

а) катаральная форма; б) пленчатая форма; в) токсическая форма.

Ш. Другие локализации дифтерии:

1. Дифтерия глаза (конъюнктивальная форма):

а) катаральная; б) пленчатая; в) токсическая.

2. Дифтерия слизистой оболочки рта:

а) дифтерия щёк; б) подъязычной области; в) языка; г) губы.

3. Дифтерия половых органов (анально-генитапьная).

4. Дифтерия пищевода.

5. Дифтерия кожи.

Схема выделения возбудителя дифтерии метиленовым

(поЛеффлеру), кристалл - виолетом по Граму

Пленка, отделяемое носоглотки, глаз, ушей, уретры, раны и др

Бактериологический метод

Кровяно-теллуритовые среды, среда Бунина, соеда Клауберга и др.

Среда накопления

Чистая культура метиленовым

(по Леффлеру), кристалл - виолетом по Граму

Ферментативные свойства

§ 3. Род bordetella

Bordetella pertussis - возбудитель коклюша, был выделен от больных коклюшем в 1906 г. Т. Борде и О. Жангу.

Морфологические и культуральные свойства., Возбудители коклюша - мелкие палочки овоидной формы (кокко-бациллы), грам~, слабо окрашиваются анилиновыми красителями. Имеют капсулоподобную оболочку и включения во-лютина. Спор и жгутиков не имеют. Аэробы. Opt t -- 37°С. На простых средах растут плохо. Для первичного выделения бордетелл используют агар Борде-Жангу и КУА. Повышенное содержание СО2 способствует ускорению роста этих возбудителей. На агаре Борде-Жангу с добавлением крови бор-детеллы образуют колонии, напоминающие капельки ртути. Колонии бактерий коклюша бывают зернистыми и гладкими. В кровяном бульоне они образуют муть и дают небольшой осадок.

Резистентность. Во внешней среде бордетеллы не устойчивы. На солнечном свету погибают через 1 час. Чувствительны к дезрастворам.

Далее:

Заражение людей микобактериями туберкулеза бычьего типа было прежде очень распространено в Англии и Европе вследствие большого поражения рогатого скота и заражения людей через молоко. Скотники также иногда заражаются респираторным путем . Кошки и собаки подвержены заболеванию через зараженное молоко коров или от человека. Трудно сказать, инфицируют ли они в свою очередь человека .

Микобактерии туберкулеза бычьего типа также вирулентны для человека, как и человеческого типа. Бактериологически они различаются по трем признакам:
1) Микобактерии бычьего типа растут быстрее, а человеческого, медленнее в присутствии глицерина. Так как последний применяется при обычных культурах, микобактерии бычьего типа можно заподозрить по дисгоническому росту.

2) Микобактерии бычьего типа высоковирулентны для кролика; микобактерии человеческого типа вызывают лишь местные поражения.

3) Все штаммы человеческого типа ниацин-положительны, обычно в высокой степени, тогда как бычьего типа дают только слабую реакцию, а «анонимные» микобактерии, за редким исключением, отрицательную .

Тип заболевания. В прошлом туберкулез, вызванный микобактериями бычьего типа, часто бывал внелегочным, так как заражение через молоко естественно чаще наступало в детстве. В силу возраста инфицирования обычным был гематогенный туберкулез. При заражении через молоко первично поражались миндалины с железистым компонентом в шейных лимфатических узлах, или кишечник с железистым компонентом в мезентериальных лимфатических узлах и иногда вторичным абдоминальным туберкулезом. Вследствие пути инфекции туберкулез легких был необычным, если он не возникал гематогенным путем или при прямом контакте с коровами.

Значение в настоящее время. К концу 1960 г. все стада коров в Англии были объявлены свободными от туберкулеза, хотя иногда имели место нарушения контроля и возникали малые эпидемии. Микобактерии туберкулеза бычьего типа все еще временами выделяют у более пожилых больных, инфицированных ранее, обычно из поражений шейных лимфатических узлов или почек. При национальном обследовании в Англии в 1963 г. микобактерии бычьего типа были получены в культурах от 0,2% впервые диагностированных больных туберкулезом органов дыхания и свыше 1% заболевших в сельских районах Западной Шотландии в 1963-1965 гг. . Туберкулез бычьего типа полностью ликвидирован во всех скандинавских странах, за исключением обострений старого заболевания, но он все же является важной, хотя и уменьшающейся проблемой во многих других европейских странах. Он действительно ликвидирован в Северной Америке. Туберкулез бычьего типа считается не имеющим значения для большинства тропических и развивающихся стран или потому, что там не пьют молока, или потому, что если пьют, то сначала его кипятят.

Методы определения опасности туберкулеза бычьего типа для населения. В отношении туберкулеза бычьего типа во многих странах проводятся два организационных мероприятия: пастеризация молока и создание «аттестованных» стад туберкулинотрицательного скота. В Великобритании последнее было достигнуто финансовой поддержкой фермерам, бесплатным проведением туберкулиновых проб и забоем туберкулинположительного скота на последних этапах кампании .