Эпидуральное кровь скапливается под костями. Эпидуральные гематомы при чмт

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Эпидуральная гематома обычно возникает, если человек получил тяжелую травму головы. При этом рвется сосуд и кровь выливается между черепом и твердой оболочкой. Обширные гематомы приводят к сдавливанию тканей, чем нарушают работу органа. Поэтому важную роль в успешном восстановлении играет срок, в который была оказана медицинская помощь.

Гематомой называется скопление крови в определенном участке головного мозга. При этом может наблюдаться местное и обширное сдавливание тканей. В последнем случае от проблемы страдают все отделы органа.

В среднем в пространстве между черепом и твердой оболочкой может накапливаться около 120 мл крови. В некоторых случаях объем может быть меньшим. В тяжелых случаях объем достигает двухсот пятидесяти миллиграмм. В диаметре гематома достигает семи сантиметров и чаще всего располагается в височной области.

В отличие от других гематом эпидуральные развиваются в связи с повреждением артерий. Она обладает односторонней локализацией и ограниченностью при распространении. В детском возрасте проблема встречается очень редко в результате анатомического строения черепа.

Механизм возникновения

Развитие эпидуральных гематом происходит при различных , даже при не тяжелых. Чаще всего это происходит, если, когда человек находился в неподвижном положении, его ударили палкой или кулаком, а также, если она сам ударился во время падения. Чаще всего повреждается участок в области висков или темени. В результате этого череп немного деформируется, часто происходит перелом, и разрываются сосуды, которые питают твердую оболочку мозга. В таких условиях в области удара происходит формирование гематомы.

Эпидуральное кровоизлияние является следствием кровотечения из артерий, из-за чего они развиваются в быстром темпе.

Если ломается чешуя височной кости, разрывается ствол средней оболочечной артерии, в височных долях формируется гематома, которая распространяется на теменную, теменно-затылочную, лобную и базальную доли мозга.

В редких случаях гематомы формируются при повреждении оболочечных вен, дуральных синусов и сосудов диплоэ. Если источниками кровотечения являются не артерии, то болезнь протекает в подострой или хронической форме и гематомы отличаются атипичным расположением.

Из-за поступления крови из поврежденного сосуда происходит отслаивание мозговой оболочки в области черепных швов. Поэтому эпидуральные гематомы отличаются меньшей площадью и больше толщиной, чем другие.

Хоть часто кровоизлияния возникают по причине перелома черепа, проблема может наблюдаться и при его целостности. Обычно это происходит в детском возрасте.

Гематома является не сжимающейся массой, которая состоит из жидкой или густой крови, поэтому она отдавливает мозговое вещество и твердую оболочку и приводит к образованию вмятины, развитию процессов местной и общей компрессии.

Формы

В зависимости от особенностей течения, гематома может быть острой, подострой и хронической. Последний вариант встречается в очень редких случаях и не обладает практическим значением.

В острых случаях проблема развивается в нескольких вариантах, которые классифицируют в зависимости от того, когда после травмы появились первые признаки повреждений. Эти периоды называют светлыми промежутками. Их не бывает, когда больной получил тяжелую травму, вызвавшую повреждение головного мозга. После получения травмы больной впадает в кому, развивается сильный , состояние не улучшается. Небольшой шанс на выживание оставляет оперативное лечение, но чаще всего все заканчивается летальным исходом.

Классический вариант

В этом случае можно четко просмотреть светлый промежуток. Ее течение включает в себя получение травмы, образование светлого промежутка, резкое ухудшение состояния больного.

Если травма легкая или средняя, то человек теряет сознание на короткий срок, но постепенно восстанавливается и его состояние становится удовлетворительным. При этом больной страдает от оглушения, головных болей и слабости.

В некоторых случаях наблюдается амнезия, снижается рефлекторная деятельность, и возникают другие проявления черепно-мозговых травм.

В таком состоянии человек находится на протяжении нескольких часов, после этого самочувствие ухудшается. У него начинает сильнее болеть голова, беспокоят приступы рвоты, сонливость, парезы, зрачки не реагируют на свет, может наблюдаться повторный обморок. Постепенно пострадавший впадает в кому.

При гематомах, сопровождающихся отеком головного мозга, больной теряет сознание с полным нарушением рефлексов или впадает в кому. Из-за этого нарушаются все жизненно важные процессы.

Патология с неявным светлым промежутком

Развитие такой клинической картины характерно для тяжелых травм черепа. После потери сознания наблюдается кома, и часто нарушаются важные для жизни функции.

При этом происходит обострение очаговой и стволовой симптоматики, что постепенно приводит к параличу, расширению зрачков. Больной находится в крайне тяжелом состоянии.

Подострое течение

Эпидуральная гематома головного мозга в случае острого подострого течения имеет сходство с острой формой, но отличается рядом особенностей:
Изменений в жизненно важных функциях не наблюдается. Возникают некоторые проявления замедление частоты сокращений сердца и возрастания показателей артериального давления. Также замечают:

• светлый промежуток появляется через четверть часа после травмы и продолжается почти две недели;
• проявляется повреждение невыражено;
• сознание является полноценным или наблюдается небольшое оглушение;
• развиваются застойные явления в области глазного дна.

Светлый период быстро заканчивается сопором и комой.

Основные проявления

Эпидуральная гематома – это проблема, которая развивается в трех вариантах. При классическом варианте больной на некоторое время теряет сознание, после чего частично или полностью восстанавливается. У пациента при этом:

• болит и кружится голова;
• наблюдается слабость;
• в некоторых случаях ухудшается память и человек забывает о том, что случилось до травмы.

Ухудшение самочувствия наблюдается на протяжении нескольких часов. Пациента мучает тошнота, возникают приступы рвоты, происходит усиление головных болей, повышение возбуждения. В этом случае больной может повторно потерять сознание и впасть в кому. Постепенно развивается клиническая картина в виде:

• повышения давления крови в артериях;
• нарушения дыхательного ритма;
• увеличения частоты сокращений сердца.

При наличии незначительного светлого промежутка. То есть момент, который продолжается от получения травмы до ухудшения самочувствия, длится недолго. При этом после травмы больной может сразу потерять сознание и впасть в кому.

При таком развитии событий расширяется зрачок и опускается веко с той стороны, где произошло кровоизлияние. С противоположной стороны происходит повышение сухожильных рефлексов и развитие мышечной слабости. Это состояние называют пирамидной недостаточностью.

Если больной получил тяжелую травму, то он быстро теряет сознание с развитием комы. Облегчение состояния не происходит до того, пока не проведут оперативное вмешательство. В этом случае высока вероятность смерти больного.

Варианты диагностики

Перед тем как назначить подходящий метод лечения, эпидуральную гематому отличают от других видов кровоизлияний. Для осуществления дифференциальной диагностики . На результатах исследования эпидуральное кровоизлияние увидят в виде двояковогнутой линзы.

Чтобы определить, насколько остро развивается патология, проверяют, сколько времени прошло от получения травмы до появления первых симптомов. В острых случаях ухудшение состояния наблюдается на протяжении трех дней. Подострые формы длятся три недели, а при хроническом течении проявления могут отсутствовать гораздо дольше.

Как проводят лечение

Если размеры гематомы не больше 50 мл и симптоматика грубая и развивается медленно, то прибегают к консервативному лечению с постоянным контролем врача.

В более тяжелых ситуациях назначают оперативное вмешательство. В ходе процедуры с помощью фрезы делают отверстие в черепе в том месте, где расположена гематома. Если сдавливание тканей мозга быстро нарастает проводят полноценную трепанацию и полностью удаляют эпидуральное кровоизлияние, после чего ищут и перевязывают поврежденный сосуд.

Если наблюдается венозное кровотечение, проводят его коагуляцию и тампонаду с применением гемостатической губки.

Если повреждены синусы, назначают их пластику и тампонаду. Устранение повреждений диплоических вен осуществляется с применением хирургического воска.

Кроме операции, прибегают также к противоотечному, гемостатическому и симптоматическому лечению. Восстановление после эпидуральной гематомы осуществляется с применением рассасывающих и нейрометаболических препаратов. Чтобы больному быстрее удалось вернуть силу мышцам, ему рекомендуют делать массажи и выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Четверть подобных заболеваний приводят к гибели больных. Какими будут последствия, зависит от многих факторов, среди которых размер кровоизлияния, место его расположения, возраст.

Если оперативное вмешательство было проведено при умеренной декомпенсации, шансы на выживание довольно высокие. Больной может полностью восстановить утраченные неврологические функции.

А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, Э.И. Гайтур

Эпидуральная гематома представляет обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

10.1. Эпидемиология

По данным литературы частота эггадуральных ге­матом (ЭДГ) среди наблюдений первично госпи­тализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9% . Разброс показателей обусловлен особенностями нейротравматологических клиник: процент ЭД^ниже там, где принимают всю ост­рую ЧМТ, и* резко возрастает при концентрации пострадавших только с тяжелой ЧМТ. В среднем, удельный вес ЭДГ в структуре ЧМТ не превышает 1,5-2%. На изолированные ЭДГ приходится до "/ 4 всех случаев компримирующих мозг внутричереп­ных кровоизлияний.

Широкое использование КТ и МРТ привело к значительному увеличению прижизненной выяв-лясмости ЭДГ, прежде всего за счет бессимптом­ных и малосимптомных форм их клинического те­чения, что чаще наблюдается при легкой ЧМТ.

В возрастном спектре ЭДГ преобладают моло­дые 16-25 лет. F.A. Guitierrez и соавт утвержда­ют, что около 60% всех пострадавших с ЭДГ при­ходится на лиц моложе 20 лет. S. Kwiatkowski подчеркивает, что ЭДГ преимущественно встреча­ется у пациентов до 40 лет . Вместе с тем у младенцев и детей до 2 лет эпидуральные гематомы встречаются редко, что обусловлено более плотным, чем у взрослых, сращением твердой мозговой обо­лочки с внутренней пластинкой костей черепа . По этой же причине у пожилых и стариков удель-

ный вес ЭДГ также снижается по сравнению с молодым и средним возрастом.

Отражая общую структуру ЧМТ по полу, ЭДГ встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин . У детей это соотношение меняется: в возрасте до двух лет частота встречаемости ЭДГ одинакова у мальчиков и у девочек, позднее ЭДГ у мальчиков примерно в три раза превосходят ЭДГ у девочек . В пожилом и старческом возрасте ЭДГ у мужчин развиваются в два раза чаще, чем у женщин.

10.2. Механизмы образования

Эпидуральные гематомы развиваются при травме головы различной интенсивности, чаще сравни-тельно нетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, кулаком, ботинком и т.п.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (падение с малой высоты на улице, на лестнице, падение с лошади, с велосипеда, при катании на лыжах, вследствие толчка движущимся транспор­том и т.п.). Местом приложения травмирующего предмета обычно является боковая поверхность головы, чаще височная и нижнетеменная области.

Возникающая при этом временная локальная деформация черепа, часто с имггрессионным пе­реломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для формирования гомолатеральной эпидуральной гематомы в облас­ти удара 34, 8, 39, 32].

ЭДГ преимущественно образуются вследствие артериального кровотечения, что обусловливает их склонность к острому темпу развития. Вследствие

Эпидуралъные гематомы

перелома чешуи височной кости, пересекающего борозду средней оболочечной артерии, происходит разрыв се ствола либо главных ветвей (передней и задней). Это определяет характерную локализацию ЭДГ в височной области с распространением в те­менном, теменно-затьтлочном, лобном и базалъ-ном направлениях.

Реже источником формирования ЭДГ являются поврежденные оболочечные вены, дуральные си­нусы и сосуды диплоэ. Неартериальные источники кровотечения более характерны для ЭДГ подострого и хронического течения, а также «атипичного» рас­положения.

Поступающая из поврежденного сосуда кровь, отслаивая ТМО, распространяется чаще всего в пределах черепных швов, где оболочка плотно сра­щена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Отметим, что хотя роль переломов костей в формировании ЭДГ исключительно велика (они встречаются в 75-90% наблюдений , эпидуральные гематомы могут возникать и при целости черепа, особенно у детей .

Представляя собой несжимаемую массу, состоя­щую из жидкой крови или ее сгустков, эпидураль­ные гематомы отдавливают подлежащую твердую оболочку и вещество мозга (нередко образуя вмя­тину, соответствующую их форме и величине) и запускают%роцесс местной и общей компрессии.

Травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

Симптомы:

Эпидуральная гематома, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей мозга. Ее излюбленное расположение - височная, височно-теменная, височно-лобная, височно-базальная области; диаметр эпидуральной гематомы обычно составляет 7-8 см.
Для эпидуральной гематомы характерно то, что центральная ее часть толще (2-4 см), чем периферические отделы. Представляя собой несжимаемую массу, состоящую из жидкой крови и ее свертков, эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образуя вмятину соответственно своей форме и величине. Характерным и наиболее часто выявляемым источником при эпидуральной гематоме являются поврежденные средняя оболочечная артерия и ее ветви, иногда оболочечные вены, синусы и сосуды диплое.

Клиника. Выделяют 3 основных варианта течения острых ЭГ:

Классический вариант с развернутым светлым промежутком. Встречается часто. После ЧМТ (обычно легкой или средней степени), сопровождавшейся непродолжительной потерей сознания, происходит полное его восстановление или остается лишь умеренное оглушение. Пострадавший отмечает умеренную головную боль, общую слабость, . Выявляется кон- и ретроградная амнезия. Могут быть обнаружены умеренная асимметрия носогубных складок, анизорефлексия, спонтанный , умеренные менингеальные симптомы и другие признаки, укладывающиеся в клиническую картину легкой ЧМТ. Сравнительно благополучное состояние при острых ЭГ продолжается от нескольких десятков мин до нескольких час. Затем происходит усиление головных болей, порой до нестерпимых, обусловливающих больного. Возникает , которая может повторяться. Лицо становится гиперемированным. Общее состояние больного значительно ухудшается, развивается сонливость, возникает вторичное выключение сознания, нередко с последовательной сменой умеренного оглушения глубоким оглушением, сопором и комой. Наряду с этим проявляется , а также тенденция к повышению АД. Иногда кома развивается настолько стремительно, что промежуточные стадии выключения сознания не улавливаются. Уже в период, предшествующий частичному выключению сознания, у больных с ЭГ начинает нарастать очаговая неврологическая симптоматика. Чаще всего углубляется (до степени глубокого пареза) контралаеральная брахиофациальная недостаточность. Возникает , первоначально с умеренным расширением зрачка на стороне гематомы, а затем с предельным мидриазом и отсутствием реакции зрачка на свет. Иногда при ЭГ развитие симптомов местного сдавления мозга может значительно опережать появление признаков общей его компрессии. Когда выключение осознания достигает комы, нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Фазность клинического течения ЭГ, описанная в классическом варианте, сохраняется, но в этих случаях характер и выраженность симптоматики имеют существенные отличия. Обычно ЧМТ является тяжелой, первичная утрата сознания достигает степени комы. Выявляется грубая гнездная симптоматика, а также те или иные нарушения жизненно важных функций, обусловленные первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем, однако (через несколько часов), коматозное состояние сменяется сопором, глубоким оглушением с возможностью минимального словесного контакта с больным. В этом периоде удается установить наличие , чаще всего с помощью объективизирующих ее признаков (реакция на перкуссию черепа, стоны с схватыванием головы руками, поиски антальгического положения, психомоторное возбужденней др.). Стертый светлый промежуток через различные сроки (минуты, часы, иногда сутки) сменяется повторным углублением (оглушение переходит в сопор, сопор - в кому). Это сопровождается нарастанием двигательного возбуждения, рвотой, появлением или углублением расстройств жизненно важных функций, развитием горметонии, тяжелых вестибуло-глазодвигательных нарушений и другой стволовой симптоматики. Усиливается и очаговая симптоматика: углубляется гемипарез вплоть до , появляется одностороннее расширение зрачка или же имевшийся становится предельным.
Вариант без светлого промежутка. Встречается сравнительно редко. К нему относятся те случаи течения острых ЭГ, когда даже стертый светлый промежуток после травмы ни анамнестически, ни при наблюдении в стационаре не устанавливается.
Обычно это больные, получившие тяжелую травму с сопутствующими гематоме множественными повреждениями черепа и мозга. У них констатируется сопорозное или коматозное состояние с момента травмы без каких-либо элементов ремиссии вплоть до операции или гибели больного.
Клиническая картина подострых ЭГ в период, следующий непосредственно за травмой, аналогична таковой при классическом варианте острых ЭГ. Но наступающий через 10-20 мин после травмы светлый промежуток при подострых ЭГ, в отличие от острых, продолжается не несколько часов, а несколько дней, в отдельных случаях до 10-12 сут. В этом периоде общее состояние больного обычно не внушает серьезных опасений, жизненно важные функции мало изменены, может отмечаться лишь тенденция к брадикардии и повышению АД. Очаговая симптоматика длительно остается мягко выраженной. Сознание больного ясное или же имеется умеренное оглушение. Однако в дальнейшем характерно постепенное развитие расстройства сознания, порой с волнообразным углублением его выключения до глубокого оглушения и сравнительно быстрым восстановлением спонтанно или под влиянием . Обычно как неуклонно прогрессирующему, так и ундулирующему нарушению сознания предшествует усиление головной боли и умеренное психоморное возбуждение. При подостром течении ЭГ, в отличие от острого, может развиваться такой объективный признак компрессии мозга, как застойные явления на глазном дне. Хронические ЭГ встречаются редко.
ЭГ чисто лобной или теменной локализации часто отличаются относительно медленным развитием компрессионного синдрома и мягкостью очаговой симптоматики. При ЭГ полюса лобной доли клиническая картина характеризуется подострым развитием компрессии мозга с доминированием синдрома оболочечной ирритации и при скудости очаговой неврологической симптоматики: психопатологические нарушения имеют лобную окраску. При ЭГ парасагиттальной локализации в очаговой симптоматике на фоне подострого течения компрессионного синдрома преобладают пирамидные нарушения, среди которых наиболее выражен контралатеральный парез стопы. ЭГ полюса затылочной доли характеризуется постепенным развитием общемозговой симптоматики в сочетании с контралатеральной гомонимной гемианопсией.

Причины возникновения:

Эпидуральная гематома развивается при травме головы различной интенсивности, чаще среднетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента снебольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, молотком и т. д.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (при падении на улице, на лестнице, с велосипеда, вследствие толчка движущимся транспортом, при ударе о косяк двери, об угол полки и т. п.). Местом приложения травмирующего предмета чаще бывает боковая поверхность головы, преимущественно височная и нижнетеменная области. Возникшая при этом временная локальная деформация черепа, нередко с импрессионным переломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для образования эпидуральной гематомы в области удара. Частота встречаемости эпидуральной гематомы по отношению ко всем случаям ЧМТ колеблется
в пределах 0,5-0,8%. Объем эпидуральной гематомы варьирует в пределах 30-250 мл, наиболее часто составляет 80-120 мл.

Лечение:

Для лечения назначают:

При установлении диагноза ЭГ обычно показано неотложное хирургическое вмешательство. В области расположения ЭГ производят костнопластическую или резекционную трепанацию. После образования костного окна с помощью аспиратора, шпателя или ложечки полностью удаляют жидкую кровь и свертки. После удаления ЭГ отыскивают источник кровотечения и осуществляют тщательный гемостаз. Операцию, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают укладкой костного лоскута на место и послойным ушиванием раны. Иногда возможно самопроизвольное дренирование ЭГ через трещины прилежащих костей в подапоневротическое пространство; в таких случаях достаточно пункционного опорожнения скапливающейся под апоневрозом крови. При небольших по объему ЭГ(до 30 мл) и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях КТ-контроля допустимо воздерживаться от хирургического вмешательства. Через 3-4 нед. - на фоне консервативного лечения - происходит рассасывание ЭГ.

Эпидуральная гематома образуется вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и представляет собой скопление крови, которое заполняет внутреннее пространство между твердой церебральной оболочкой и костями черепа.

Для эпидуральных гематом характерна травматическая природа происхождения. Наиболее часто причиной ее образования являются следующие механизмы воздействия:

• удар некрупным предметом по голове : камнем, молотком и др.;
• удар головой о неподвижный предмет : падение с небольшой высоты, удар о ступени, угол стола и т. д.

Зоной соприкосновения в этих случаях обычно выступает нижнетеменная или височная область черепа, а источником кровотечения – диплоические и менингеальные вены, венозные синусы, средняя менингеальная артерия и ее ветви.

Симптоматика

В большинстве случаев отмечаются характерные клинические проявления эпидурального кровоизлияния. Оно характеризуется выраженным светлым промежутком – пострадавший непродолжительно теряет сознание, которое затем восстанавливается, но сохраняется некоторая оглушенность.

Основными жалобами выступают: умеренная головная боль, слабость и головокружения. Первоначально такое состояние расценивают как ЧМТ легкой и средней степени тяжести.

У пациента отмечается спонтанный нистагм, небольшая ассиметрия носогубных складок, конградная и ретроградная амнезия, легкие менингеальные знаки и невыраженная анизорефлексия.

Когда светлый период проходит, самочувствие больного резко ухудшается, появляются следующие симптомы:

• тошнота и рвота;
• острая нарастающая головная боль;
• психомоторное возбуждение;
• быстро прогрессирующее расстройство сознания – от оглушенности до глубокого угнетения сознания и комы.

В некоторых случаях стремительное угасание сознания сразу переходит в кому, что может вызывать сопутствующую артериальную гипертензию, брадикардию, нарастающий брахиоцефальный парез контралатеральных гематоме конечностей и стороны лица.

Зрачок глаза на стороне, соответствующей месту травмы, расширяется с последующим отсутствием реакции на свет. Иногда первоочередно отмечается очаговая симптоматика (анизокория и парез), которая опережает появление симптомов сдавления головного мозга.

Течение со стертым светлым периодом

Возможно течение патологии со стертым светлым периодом. Этот признак свидетельствует о глубоких нарушениях сознания и тяжелой ЧМТ. По прошествии нескольких часов происходит смена комы на промежуточное состояние – сопор, в это время предоставляется возможность словесного контакта с пострадавшим. Врач по его поведению определяет, имеется ли гемипарез и насколько интенсивна головная боль.

Светлый промежуток такого типа может продолжаться от пары минут до нескольких суток, а после него наступает резкое ухудшение самочувствия больного – нарастающее возбуждение перетекает в кому, а парез усугубляется до полной плегии конечностей, противоположных стороне, на которой образовалась гематома.

В результате этого возможно развитие нарушений витальных функций и поражение ствола мозга, что может проявляться тяжелыми глазодвигательными и вестибулярными расстройствами, горметонией и др.

Гематома без светлого периода

Эпидуральная гематома, протекающая без светлого периода, свидетельствует о множественном повреждении головного мозга и ЧМТ тяжелой степени. Практически сразу после удара пострадавший впадает в кому и остается в этом состоянии без изменений.

Наибольшая продолжительность светлого промежутка встречается при подострых эпидуральных гематомах и может достигать от 10 до 12 суток. Сознание больного в этот период остается преимущественно ясным, но фиксируются отдельные легкие очаговые признаки и склонность к брадикардии.

В дальнейшем постепенно, порой волнообразно, усугубляются нарушения сознания вплоть до глубокого сопора на фоне возбуждения и сильной головной боли.

В зависимости от места, где располагается образование, разнится очаговая симптоматика, а именно:

Диагностика

Диагностику эпидуральной гематомы проводит нейрохирург или невролог совместно с травматологом. Учитывается анамнез, жалобы пострадавшего и типичные клинические проявления – брадикардия, расстройство сознания и т. д.

В обязательном порядке проводят рентгенографию черепа, в ходе которой устанавливают наличие перелома, пересекающего борозды менингеальных сосудов. У большинства пострадавших локализация образовавшейся полости соответствует месту перелома.

Другие методы диагностики:

Исследование	Описание
Компьютерная томография (КТ)	КТ позволяет более точно установить объем образовавшейся гематомы и место ее локализации, а также дает более полную информацию об иных внутричерепных повреждениях, если таковые имеются
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	МРТ визуализирует изоденсивные и небольшие в размерах образования. Его используют с целью оценки состояния ствола и базальных структур мозга, а также для дифференциальной диагностики эпидуральных и субдуральных гематом
Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ)	Если не представляется возможным проведение МРТ или КТ, предпочтение отдают Эхо-ЭГ головного мозга. Исследование помогает определить наличие патологического объемного процесса в веществе головного мозга. По данным эхоэнцефалографии обычно отмечается прогрессирующее смещение серединного уха

Терапия

Консервативное лечение

Если объем образовавшейся полости не превышает 30–50 мл, у пациента не отмечается прогрессирующих симптомов и признаков компрессии мозга, возможно проведение консервативного лечения.

Основной целью терапии является постепенное рассасывание массива излившейся крови, а потому жизненно важно постоянно контролировать динамику объема гематомы.

Хирургическое вмешательство

При образованиях большего размера и наличии компрессии головного мозга показано неотложное хирургическое вмешательство. В таких случаях на участке черепа с предполагаемой локализацией скопления делают фрезовое отверстие.

Через него посредством специального аспиратора кровяных сгустков и жидкости удаляют часть гематомы, после чего проводят трепанацию черепа с удалением образования в полном объеме и перевязку поврежденного сосуда.

Если источником кровотечения выступают вены, проводят их коагуляцию с последующим тампонированием гемостатической губкой. В случаях повреждения диплоических вен используют хирургический воск, а если обнаруживаются травмы синусов, производят их пластику и тампонаду. По окончании операции водружают на место костный лоскут и зашивают рану на поверхности кожи головы.

Одновременно с проводимыми манипуляциями применяют гемостатическое, противоотечное и симптоматическое лечение. В период восстановления пациенты получают нейрометаболические и рассасывающие лекарства. Для ускорения процесса восстановления мышц паретичных конечностей показан лечебный массаж и физкультура.

Закрытое наружное дренирование

В качестве альтернативы трепанации черепа может быть выбрано малоинвазивное хирургическое вмешательство – закрытое наружное дренирование. Этот метод признан более щадящим и имеет ряд преимуществ, однако может использоваться только в случаях, когда не требуется экстренное удаление образования.

Через кожный покров вводят внутрикостную иглу, которой выполняют перфорацию черепа. В образовавшееся отверстие помещают специальный дренажный катетер, диаметр которого не превышает 3 мм. К нему присоединяют приемник жидкости, который для обеспечения оптимального оттока жидкости располагают на 15–20 см ниже уровня головы.

При проведении малоинвазивной терапии целостность черепной коробки не нарушается, а риск инфицирования и вероятность рецидива патологии минимальные.

Прогноз и возможные последствия

Прогноз при эпидуральных гематомах напрямую зависит от возраста пациента, объема образования и сроков проведения операция. Наиболее благоприятный исход наблюдается в следующих случаях:

• консервативное лечение образований малого размера;
• проведение хирургического вмешательства на этапе умеренной декомпенсации. При этом вероятность восстановления утраченных неврологических функций наиболее высокая, а риск смертности минимальный.

При проведении операции на этапе декомпенсации прогноз наименее позитивный. В 40% случаев трепанация черепа заканчивается летальным исходом, а у выживших пациентов довольно часто наблюдается значительный неврологический дефицит.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Травма головы это всегда опасно, но наибольшую опасность для человека представляет субдуральная (наиболее распространенная) или эпидуральная гематома (диагностируемая в 1-2% случаев от общего количества травм). Опасность данных гематом заключается в сдавливании головного мозга, в результате чего могут возникнуть осложнения с психикой больного, а в особо критичных случаях возможен летальный итог.

Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.

В чем разница между субдурально и эпидуральной гематомой

Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:

1. Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.
2. Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.

Субдуральная

Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.

Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.

Классификация:

• острая;
• подострая;
• хроническая.

Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.

Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).

Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.

Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.

Субдуральная гематома на снимке

Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.

Эпидуральная

Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.

Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.

Классификация:

• острая;
• подострая.

Хронического течения данной болезни не отмечалось.

Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.

Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии

Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела

Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.

Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.

Характерные симптомы

Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.

Расположение менингеальной артерии

Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:

• головокружение;
• головная боль;
• слабость;
• потеря памяти (кратковременна либо долговременная);
• рвота;
• потеря сознания;
• коматозное состояние;
• повышение артериального давления;
• возбужденное состояние.

Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:

• невнятная речь;
• паралич;
• ухудшение или потеря зрения;
• судороги;
• слабость в конечностях;
• онемение.

К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.

Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.

Пора определиться, что за гематома…

Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.

Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.

При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.

Слева эпидуральная, справа субдуральная

Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ мочи.

К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.

Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.

Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.

Без интенсивной терапии не обойтись…

Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.

Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:

1. Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.
2. Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.

Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:

• кровоостанавливающие;
• мочегонные;
• препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.

В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.

Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:

• проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);
• удаление (отсос) непосредственно гематомы;
• поиск источника кровотечения;
• купирование данного источника;
• зашивание раны..

В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.

К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.

Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.

После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.

Что дальше?

Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.

К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.

Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:

• судорожный синдром;
• параличи конечностей;
• слабость в мышцах;
• кома или смерть.

Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.

Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.