Гемолитико уремический синдром у вич инфицированных. Признаки, связанные с гемолитико-уремическим синдромом, и его лечение

При современном ритме человеческой жизни времени для принятия пищи остаётся всё меньше и меньше. Зачастую мы пищу не готовим сами, предпочитаем использовать полуфабрикаты или уже готовые к употреблению продукты. По причине спешки ингредиенты не всегда оказываются в нужной степени термически обработанными. После их употребления в пищу нередки случаи расстройства пищеварения. Наряду со знакомыми всем симптомами кишечной инфекции в ряде случаев развивается грозное осложнение - гемолитико-уремический синдром.

Определение болезни Гассера

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляет собой сочетание трёх важнейших симптомов:

Синонимы гемолитико-уремического синдрома: болезнь Гассера, ГУС. Впервые заболевание было описано американским физиологом Гербертом Спенсером Гассером в 1955 году.

Классификация заболевания

ГУС в зависимости от причины возникновения подразделяется на группы:

Типичный, развивающийся на фоне инфекции, вызванной кишечной палочной Эшерихией коли особого вида (более 90% случаев).

Атипичный (10% случаев), который в свою очередь подразделяется:

• вторичный, развивающийся на фоне стрептококковой инфекции, ВИЧ-инфекции,
• ГУС на фоне системных заболеваний соединительной ткани, онкологического процесса;
• заболевание на фоне приёма лекарственных препаратов (циклоспорин, хинин);
• генетически обусловленный (наследственный) тип, для развития которого необходимо определённое сочетание полученных от родителей генов;

Заболевание наиболее часто встречается среди детей от четырёх месяцев до пяти лет на фоне развития кишечной инфекции. Для взрослых характерно протекание заболевания в атипичной форме, в том числе прибеременности.

Механизм развития гемолитико-уремического синдрома

В типичном случае гемолитико-уремический синдром развивается на шестые сутки заболевания инфекцией, вызванной Эшерихией Коли (эшерихиоз). Микроорганизм кишечная палочка особого подвида за время нахождения в организме вырабатывает большое количество вредных веществ (токсинов). Они в первую очередь нацелены на поражение тонкой стенки сосудов органа, который содержит их в огромном количестве - почки. В результате внутри просвета повреждённого сосудистого русла возникает множество кровяных сгустков. На построение последних уходит множество кровяных пластинок - тромбоцитов. В результате уменьшается количество этих клеток крови, свободно циркулирующих в сосудистом русле. Таким образом возникает первый признак гемолитико-уремического синдрома - тромбоцитопения.

В норме через почечную сосудистую систему за пять минут проходит весь объем крови, циркулирующий в организме человека. Сформированные внутри просвета сосудов почек тромбы - причина травмирования главных клеток крови, переносящих кислород - эритроцитов. Точкой приложения повреждающего фактора является хрупкая оболочка этих клеток, которая разрывается, выбрасывая своё содержимое в кровоток. Подобное разрушение клеток называется гемолизом. С течением заболевания количество эритроцитов, способных переносить кислород, становится всё меньше и меньше. Возникает гемолитическая анемия, второй значимый критерий для диагностики гемолитико-уремического синдрома.

Вышеописанное поражение сосудов приводит к тому, что почки оказываются неспособными производить мочу. Её количество, выделяемое организмом за сутки, резко уменьшается (олигурия), что приводит к неспособности почек очистить кровь от вредных продуктов белкового обмена. Развивается почечная недостаточность - третий критерий диагностики гемолитико-уремического синдрома.

Факторами развития гемолитико-уремического синдрома являются:

• недостаточная кулинарная обработка говядины, заражённой кишечной палочкой;

  загрязнение воды естественных водоёмов и плавательных бассейнов;

  некипяченое коровье молоко;

  немытые овощи и фрукты;

  немытые руки;

  передача возбудителя от больного человека здоровому;

  приём оральных контрацептивов;

  беременность;

Клинические аспекты кишечных инфекций - видео

Клиническая картина заболевания

Для кишечной инфекции, предшествующей развитию гемолитико-уремического синдрома, характерны тошнота, рвота, жидкий стул с примесью крови, боль в животе, повышение температуры.

Гемолитико-уремический синдром начинается остро обычно не ранее шестых суток от момента появления первых симптомов, когда последние уже идут на спад. Характерны следующие проявления:

бледность кожных покровов;

желтушность склер и слизистых оболочек;

уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки (олигурия);

повышение артериального давления;

мелкоточечные кровоизлияния;

раздражительность;

заторможенность;

Методы диагностики заболевания

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

аппендицит;

кишечная колика;

перфорация кишечника;

тромбоцитопеническая пурпура;

Лечебные мероприятия при гемолитико-уремическом синдроме

Лечение гемолитико-уремического синдрома проводится в условиях стационара врачом-инфекционистом (при типичной форме ГУС) или терапевтом (при атипичной форме ГУС) с соблюдением постельного режима. Необходимо соблюдать диету.

Разрешённые к употреблению продукты при гемолитико-уремическом синдроме:

овощи свежие и термически обработанные;

овощные супы;

ягоды и фрукты;

• кисломолочные продукты;

  некрепкий чай и кофе;

Продукты, разрешённые к употреблению при ГУС

Продукты, употребления которых следует избегать:

• острые специи;

  поваренная соль;

  лук и чеснок;

  копчёности и колбасы;

• мясные бульоны;

• субпродукты;

Продукты, запрещённые при ГУС

Для лечения заболевания используются:

Для лечения нетипичных форм гемолитико-уремического синдрома используется очищение жидкой составляющей крови - плазмы с помощью специально аппарата (плазмаферез). Лечение антибиотиками нецелесообразно, поскольку их применение увеличивает вероятность развития заболевания.

Физиотерапевтические мероприятия, хирургические вмешательства, народные средства не применяются.

В 1955 г. Гассер описал очень тяжелый синдром, часто встречающийся у детей, характеризующийся постоянным сочетанием острой нефропатии с гематурией, с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, артериальной гипертензией, неврологическими расстройствами.

Этиопатогенез гемолитико-уремического синдрома.

Этиопатогенез - невыясненный. Неоднократно многими авторами было отмечено, что заболевание появляется во время небольших эпидемий, в особенности, летом или осенью. Часто появлению синдрома предшествуют инфекционные эпизоды. В других случаях он отмечается после некоторых вакцинаций (против дифтерии, столбняка, коклюша, тифа, полиомиелита). Эти наблюдения позволили некоторым авторам подтверждать инфекционную этиологию синдрома. Однако, бактериологические исследования (мазок из зева, копрограмма, урокультуры и гемокультуры) всегда отрицательные, так же как и все попытки выделить некоторые вирусы.

Большая аналогия, существующая с клинической и гистопатологической точек зрения, между синдромом Гассера и экспериментальной болезнью, произведенной сенсибилизацией к микробным токсинам (феномен Sehwarzmann - Sanarelli) заставила некоторых авторов считать синдром ГУС проявлением повышенной чувствительности к бактериальным эндотоксинам.

С другой стороны, сочетание гемолитической анемии с острой почечной недостаточностью и с тромбоцитопенией наводит на мысль о возможности существования какого-то иммунологического механизма.

Недавно, главная роль была отведена состоянию повышенной свертываемости крови, ведущей к осаждению фибрина, в капиллярах клубочков. За начальным патологическим процессом, состоящим из разрушения красных кровяных шариков и скопления тромбоцитов, следует активизация факторов коагуляции. Еще не уточнено, является ли первичным фактором фибриноидный тромб или нарушение сосудистой стенки.

Синдром известен и под другими названиями:

• Синдром Гассера;
• Синдром острой эритробластопении;
• Синдром Гассера-Каррера.

Симптоматология (клиника) гемолитико-уремического синдрома.

Синдром чаще всего проявляется у детей, чем у взрослых. Самые частые и тяжелые формы встречаются у грудных детей.

У грудного ребенка, начало болезни проявляется в большинстве случаев легким или тяжелым гастроэнтеритом, иной раз внезапными желудочно-кишечными, почечными или кожными кровотечениями и, только в исключительных случаях, острой дыхательной недостаточностью.

У маленького ребенка, и редко у грудного, синдром начинается нехарактерной симптоматологией: лихорадочное состояние, насморк, кашель, рвота, понос.

После некоторого периода времени (между 1-19 днями от начала болезни) появляются тяжелые клинические признаки с прогрессивной эволюцией. Больной проявляет одно или многие из следующих клинических явлений:

• бледность, покровы имеют вид «лимонно-желтой желтухи»;
• кожные кровоизлияния;
• массивные гематурии;
• умеренная гемоглобулинурия;
• олигурия, доходящая быстро до анурии;
• судороги.

Наиболее часто встречается сочетание бледности покровов с почечными проявлениями.

Геморрагические признаки проявляются в форме:

• пурпуры,
• кровоподтеков,
• гематемезиса,
• мелены,
• гематурии или гематомы на месте вливаний.

Геморрагический синдром появляется обычно между 2-ым и 4-ым днем течения болезни и соответствует значительному снижению числа периферических тромбоцитов.

Почечные признаки создают, в общем, картину острого заболевания почек с гематурией или анурией. Они появляются одновременно с установлением гемолитической анемии и клинически проявляются:

• значительной макроскопической гематурией;
• постоянной олигоанурией;
• распространенными, но преходящими, отеками.

Гематологические признаки всегда существуют: они тяжелые и проявляются, как правило, внезапно: острая гемолитическая анемия является самой тяжелой формой клинического проявления гематологического синдрома.

Неврологические признаки - ранние и частые. Обычно появляются в первые три дня развития заболевания и, в большинстве случаев, нестабильные.

Признаком, чаще всего встречающимся, является судорожное состояние, реже наблюдаются приступы гипертонии. Взамен, самое тяжелое неврологическое проявление - судороги. Они появляются рано или при терминальном состоянии и вызываются гипокальциемией, артериальной гипертензией или мозговым отеком.

Артериальная гипертензия, в большинстве случаев, ранняя (и обычно в первый или на второй день заболевания), редко она устанавливается поздно, одновременно с терминальной почечной недостаточностью. Максимальные величины не достигают очень высокого уровня и, обычно, не превышают 140 мм. рт. ст. В случаях, когда артериальное давление достигает очень больших величин (160-190 мм. рт. ст.), в особенности у грудного ребенка, довольно быстро наступает недостаточность левой половины сердца, проявляющаяся появлением острого отека легкого.

Общие признаки:

• анорексия,
• бледность,
• астения,
• увеличение печени и селезенки,
• рвота,
• устойчивые поносы,
• состояние дегидратации,
• кожная сыпь (кори- и скарлатиноподобная);
• общие отеки;

Со временем общее состояние ухудшается. В клинической картине появляется разница в зависимости от возраста, при котором устанавливается синдром.

Биогуморальные исследования гемолитико-уремического синдрома.

Множественные и значительные изменения составляют один из главных признаков синдрома Гассера.

Гематологическое исследование при гемолитико-уремическом синдроме выявляет:

• повышенный непрямой билирубин (как правило, выше 20 мг/л) во время кризиса деглобулинизации;
• гемолитическую анемию;
• значительный лейкоцитоз, с большим числом молодых элементов в периферической крови (миелоциты, миелобласты);
• повышение числа ретикулоцитов (выше 15%) и наличие нормобластов в периферической крови после гемолитического кризиса указывает на хорошую регенерацию костного мозга;
• выраженная тромбоцитопения;
• нарушение коагуляции: время кровотечения и свертывания повышенные; увеличивается время протромбина; снижается фактор коагуляции II, У, VIII.

Исследования функции печени показывают:

• повышение глютамической-пировиноградной и глютамической-щавелевоуксусной трансаминазы;
• повышение щелочных фосфатаз.

Исследование функции почек ведет к следующим данным:

• массивная альбуминурия, начинающаяся за 2-3 дня до появления гематурии;
• гематурия;
• цилиндрурия;
• преходящая гликозурия;
• олиго- или анурия;
• задержка азота существует всегда и иногда достигает больших значений (3,5 г/л), однако, чаще всего, мочевина в крови равняется около 1 г/л.

Появляются и другие биогуморальные изменения:

• гипопротеинемия (менее 45 г/л), обусловленная повышенными почечными потерями;
• пониженная кальциемия;
• значительное увеличение калиемии;
• умеренный метаболический ацидоз.

Электроэнцефалограмма выявляет иногда нарушения биоэлектрических кривых, характеризующихся появлением медленных, распространенных волн, без очаговых признаков.

Исследование глазного дна показывает чаще всего отек и микрогеморрагии.

Патологоанатомические исследования гемолитико-уремического синдрома:

Микроскопические обследования выявляют патоморфологические изменения, характерные для синдрома и входящие в 3 категории поражений:

1. тромботическая микроангиопатия - исключительно почечная;
2. общая тромботическая микроангиопатия;
3. кортикальный двусторонний некроз почек: этот тип поражений, свойственный грудному ребенку, обусловливает быстрое появление анурии.

Течение и прогноз ГУС у детей

Течение и прогноз в основном зависят от тяжести поражения почек и, в меньшей мере, от гематологических проявлений или от артериальной гипертензии. Даже, несмотря на лечение, как правило, течение болезни не благоприятное, часто ведет к смерти вследствие острой почечной недостаточности, поражения артерий мозга, сердечной недостаточности или наслоенных инфекций.

В случае с более благоприятным течением, признаки исчезают обычно в следующем порядке: тромбоцитопения в 10-13 дней, азотемия в 20 дней, гематурия в 25-30 дней, гемолиз в 35-40 дней и - последние - альбуминурия и олигурия после 45 дней. Но альбуминурия может еще наблюдаться месяцами, так, что не может быть речи о выздоровлении до истечения двух лет.

Лечение ГУС у детей

Жизнь больного зависит от раннего и соответственного лечения. Синдром Гассера требует экстренного терапевтического вмешательства и, чаще всего, помещение больного в отделение интенсивного терапии.

В случае инфекционной этиологии, и с целью предупреждения появления наслоенных инфекций, следует прибегать к антибиотикам, признанным как нетоксичные (кристаллический пенициллин, синтетические пенициллины, тетрациклины), в больших дозах, парентально.

Патогенетическое и симптоматическое лечение имеет целью устранение и корригирование почечной недостаточности, гемолиза, артериальной гипертензии и неврологических проявлений.

Лечение почечной недостаточности:

• соответствующий диететический режим: сниженное потребление жидкостей, в зависимости от диуреза; прекращение перорального кормления грудного ребенка;
• корригирование гидро-электролитических расстройств. С целью замены и восстановления гидро-электролитического равновесия следует применять перфузии 5% или 10%-го раствора глюкозы.

Если установилась гиперкалиемия и она стала значительной, рекомендуются ионообменные смолы. Повторная плазматическая внепочечная очистка. Если при всех терапевтических усилиях не достигается снижения азотемии и гиперкалиемии, с одной стороны, или уменьшения задержки жидкостей и артериальной гипертензии, с другой стороны, следует прибегать к внутрибрюшинному диализу на 1-2 и даже 3 дня непрерывно или в несколько сеансов. Хорошие результаты были получены в последнее время гемодиализом в несколько сеансов, с помощью искусственной почки.

Тяжелая анемия, проявившаяся после кризиса деглобулинизации, корригируется повторными переливаниями крови (обычно необходимо от 5 до 12 переливаний) или экссангвинационными переливаниями крови (повторяемыми 2 или 3 раза).

Артериальная гипертензия: обычно применяются, с хорошим результатом, гипотензивные лекарства (резерпин, гидрализин) или, в тяжелых случаях, даже метилдопа.

Против массивного внутрисосудистого свертывания в сосудах почек и некроза коркового слоя почек, рекомендуется применение противосвертывающих веществ: гепарина, стрептокиназы, стрептодорназы.

Гепарин будет применяться под повторным гематологическим контролем (пробы свертывания), в дозах 100 ед/кг веса тела/день с промежутками в 4 или 6 часов и будет продолжаться до улучшения клинических симптомов, нормализации свертывания крови и исчезновения возбуждающих факторов (возможных) процесса внутрисосудистого свертывания. Отмена назначения гепарина требуется только при появлении кровотечений, внушающих беспокойство. Стрептокиназа и стрептодорназа в очень малой мере воздействуют на процессы внутрисосудистого свертывания и поэтому от них отказались.

Сочетание только кортикотерапии (при предполагаемой иммунологической этиологии процесса), или в сочетании с иммуносупрессивными веществами (азатиоприна) не дало ожидаемых результатов.

Итак, что необходимо прежде всего знать в связи с гемолитико-уремическим синдромом (сокращенно - ГУС). Врачи связывают это заболевание главным образом с тремя симптомами: гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Следует отметить, что последний признак обычно проявляется наиболее ярко. Болезнь диагностируется в основном у маленьких детей.

Возможные причины

Основные факторы, которые связаны с гемолитико-уремическим синдромом - это аллергическая реакция на медикаменты, а также вирусная инфекция. Поэтому закономерно то, что заболевание начинает развиваться после острых респираторных и желудочных инфекций или на фоне приема антибиотиков. Что касается патогенеза ГУС, то в этом отношении наибольшее значение придается наличию аутоаллергических реакций. В ряде случаев они могут даже привести к возникновению системной микроангиопатии.

Симптоматика

Какие признаки обычно бывают обусловлены гемолитико-уремическим синдромом? Следует отметить, что течение болезни условно подразделяется врачами на три периода. Первый, продромальный, может длиться от одних суток до двух недель. Второй, так называемый «период разгара» - от одной до трех недель. Затем наступает период выздоровления (или смерть) пациента.

Первая часть заболевания в целом напоминает отравление и сопровождается такими симптомами, как рвота, понос со следами крови. У некоторых больных на этой стадии отмечаются судороги, сонливость и даже потери сознания. После у многих пациентов наступает видимое выздоровление. С гемолитико-уремическим синдромом специалисты связывают также тромбоцитопению и поражения почек. Медики отмечают, что клиническую картину, как правило, отличает полиморфизм. У некоторых больных могут доминировать проявления у других - признаки острой Общим для всех случаев признаком считается гемолитическая анемия - она появляется в разгаре ГУС.

Гемолитико-уремический синдром у детей на втором этапе характеризуется мертвенной бледностью кожи. При наличии желтухи может быть выявлена гипербилирубинемия. Прямая реакция Кумбса обычно отрицательна, гемоглобин понижен, число эритроцитов уменьшено. Также у больных часто идет носом кровь.

Диагностика

Обычно врачи диагностируют ГУС, опираясь на три главных критерия: наличие гемолитической анемии, и уремии. В целом клиническая картина напоминает синдром Мошковица (поражение почек, тромбы сосудов и т. д.), с той только разницей, что последний обычно наблюдается у детей постарше, причем микротромбоз возникает в основном в области сердца и печени.

Гемолитико-уремический синдром: лечение

Подавление аутоагрессии - вот основная цель лечения. Как правило, врачи направляют все силы на то, чтобы предотвратить внутрисосудистую коагуляцию. Хорошо помогают гепарин и преднизолон. Если медикаментозное лечение не помогает, показан гемодиализ.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые описан как самостоятельное заболевание Gasser и соавт. в 1955 г., характеризуется сочетанием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности, в 45-60 % случаев заканчивается летально.

Около 70 % ГУС описано у детей первого года жизни, начиная с месячного возраста, остальные - у детей старше 4-5 лет и единичные случаи у взрослых.

Тяжесть ГУС обусловливают степень анемии и степень нарушения почечных функций; прогноз тем серьезнее, чем более длителен период анурии.

Этиология и эпидемиология

В зависимости от причины развития ГУС можно выделить две его разновидности:

1. ГУС как следствие синдрома ДВС на фоне инфекционного воздействия (острого респираторного вирусного заболевания, кишечной инфекции, обусловленной Е. Coli, S. Dysenteriae).

Данный вариант встречается у детей раннего возраста; он доминирует в клинической картине и не всегда удается выделить основное заболевание, течение которого он осложняет. При своевременном и адекватном лечении исход, как правило, благоприятный, выход в ХПН крайне редок. Эти особенности и доминирование клиники ГУС позволяют его выделить в отдельную нозологическую форму - ГУС как заболевание детей раннего возраста преимущественно инфекционного генеза.

2. ГУС как состояние, осложняющее течение основного заболевания: системного заболевания соединительной ткани, гломерулонефрита, неблагоприятного течения беременности и родов, связан с приемом гормональных контрацептивов, обширными оперативными вмешательствами.

Данный вариант ГУ С обусловлен первичным повреждением эндотелия иммунными комплексами. Встречается у детей дошкольного и школьного возраста и его симптоматика переплетается с симптоматикой основного заболевания. Этот вариант ГУ С целесообразно рассматривать как синдром, а не как отдельное заболевание. Прогноз зависит от исхода основного заболевания.

3. Семенные формы ГУ С с аутосомно-рецессивным или доминантным характером наследования.

Патогенез

Многообразие факторов, вызывающих развитие ГУ С с однотипными клиническими проявлениями, свидетельствуют об общности механизма их действия. Показано, что основным свойством агента, вызывающего ГУ С, является его способность повреждать эндотелиальные клетки (ЭК). Специальные ультраструктурные исследования выявляют у больных ГУС отек ЭК, отслоение их от базальной мембраны и уменьшение просвета капилляров. Непосредственное разрушающее действие на ЭК оказывают микробы, бактериальные токсины, вирусы, комплексы антиген-антитело. Повреждение ЭК на фоне кишечной инфекции обусловлено действием веротоксина Е. Coli и шигатоксина S. Dysenteriae, которые являются как цитотоксинами, так и нейротоксннами. В последнее время особую роль отводят Е. Coli 0157: Н7, имеющей различные веротоксины. В разрушении ЭК участвуют выделяемые из полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) протеолитические ферменты и свободные метаболиты окисления. Усиливают патологический процесс в ЭК и медиаторы воспаления - интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактов некроза опухоли (ФНО), которые продуцируются ПМЯЛ под влиянием бактерий и выделяемых из них эндотоксинов. ПМЯЛ активируются при ГУС интерлейкином-8. Еще одним механизмом повреждения ЭК является активация системы комплемента.

Выделяют два пусковых момента, предшествующих развитию ГУС. При диарейных формах ГУС наблюдаются активация факторов свертывания крови и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), что обусловливает характерную клинико-морфологическую картину заболевания. При вариантах ГУС, не связанных с кишечными инфекциями, чаще всего обнаруживают внутрисосудистую активацию тромбоцитов на протяжении длительного срока наблюдения, нередко без каких-либо признаков ДВС. Однако в настоящее время доказано, что главным пусковым моментом развития ГУС является повреждение ЭК. Последующее преимущественное вовлечение или коагуляционного, или тромбоцитарного звена гемостаза, по-видимому, обусловлено степенью и качественными нарушениями сосудистого эндотелия. Накопление вазоактивных субстанций, высвобождаемых из активированных тромбоцитов и поврежденных ЭК, разбухание самих ЭК и накопление агрегатов тромбоцитов способствуют сужению просвета капилляров и артериол почек. Это ведет к уменьшению фильтрующей поверхности, в результате чего снижается скорость клубочковой фильтрации и развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Развитие гемолитической анемии при ГУС объясняют, с одной стороны, механическим повреждением эритроцитов при прохождении через тромбированные сосуды микроциркуляции, другой причиной гемолиза эритроцитов являются выраженные электролитные нарушения в крови. При этом эритроциты приобретают вид «скорлупок» или «капюшонов».

ГУС у детей раннего возраста

Осложняет течение инфекционного процесса, вызываемого разнообразными вирусными и бактериальными агентами; описан как осложнение прививок против оспы, дифтерии, кори, столбняка и полиомиелита.

Клиническая картина

В течении синдрома выделяют три периода: продромальный, период разгара и восстановительный период.

Продромальный период начинается с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта или верхних дыхательных путей. К ним присоединяются неврологические расстройства разной степени, недостаточность периферического кровотока и обменные нарушения. Отмечаются бледность кожи и слизистых, склеры нередко инъецированы, в области носа, век, губ появляется пастозность. В конце продромального периода, которой длится от двух до семи дней, возникает олигоанурия.

Период разгара характеризуется тремя ведущими синдромами: гемолитической анемией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием с тромбоцитопенией, ОПН.

Кожа и слизистые становятся бледно-иктеричными. Появляется геморрагический синдром: однократные или повторные носовые кровотечения, петехиальная сыпь и экхимозы на коже.

Для олигоанурической стадии ОПН при данном синдроме характерно отсутствие отеков, так как имеются значительные потери жидкости со стулом и путем перспирации.

Неврологические нарушения разнообразны и выявляются у половины детей. Ранними клиническими признаками поражения ЦНС являются изменение отношения к окружающим, неадекватные эмоциональные реакции, гипервозбудимость, беспокойство, которые через несколько часов, реже дней, сменяются прогрессирующей вялостью, возможно развитие комы. Мышечные подергивания, миоклонические судороги и гиперрефлексия указывают на необходимость экстренного применения диализа до появления гораздо более серьезных признаков поражения ЦНС при ГУ С. Менингеальные симптомы отсутствуют, у части больных отмечается ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига. Давление спинномозговой жидкости может быть повышено, содержание белка - несколько увеличено, но отсутствие плеоцитоза и нормальное содержание сахара в ликворе помогают дифференцировать ГУС от менингита. Нарушения функции ЦНС могут быть вторичными по отношению к уремической интоксикации; у части больных они обусловлены рассеянным капиллярным тромбозом сосудов мозга либо вызваны вирусом, одинаково тропным как к нервной, так и к почечной ткани.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, приглушенностью тонов сердца, систолическим шумом, возможны экстрасистолы. Степень поражения миокарда соответствует выраженности гиперкалиемии. Артериальное давление, сниженное в первом периоде, за 2-3 дня клинических проявлений повышается. Стойкая артериальная гипертензия прогностически является неблагоприятным признаком и косвенно указывает на тяжелый необратимый некроз коры почек. Артериальная гипертензия и гиперкалиемия, как правило, приводят к сердечной недостаточности. При раннем применении диализа перикардит встречается редко.

Соответственно тяжести метаболических расстройств и ацидоза появляется одышка. Над легкими выслушивают жесткое дыхание, реже - мелкопузырчатые хрипы. Если начало синдрома протекало на фоне ОРВИ, то обычно диагностируют пневмонию. Нередким осложнением гипергидратации является отек легких с рентгенологической картиной затемнения прикорневой зоны в виде силуэта бабочки со свободной от затемнения периферической зоной.

Олигоанурия частично компенсируется деятельностью других органов и систем, в первую очередь усилением функции железистого аппарата слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и потовыми железами. Вместе с желудочным и кишечным соками в просвет кишечника у детей выделяются 15-2 г мочевины в сутки. Повышение накопления продуктов азотистого метаболизма и электролитные расстройства усиливают симптомы гастроэнтерита. Может развиться парез кишечника. Однако это осложнение чаще встречается в полиурическую фазу и связано с гипокалиемией. У большинства больных определяют гепатомегалию, реже - с одновременным увеличением селезенки.

При соответствующей патогенетической терапии олигоанурическая стадия переходит в полиурическую, которая не менее опасна для больного, так как организм ребенка катастрофически теряет воду и электролиты.

Тяжесть и длительность этой фазы зависят от глубины поражения почек и темпа регенерации клеток канальцевого эпителия. Длительность полиурической фазы 3-4 нед. Уже в конце 1-й недели полиурической стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс.

Лабораторные данные

Данные клинического анализа крови зависят от периода заболевания и компенсаторных возможностей организма. В периоде разгара наблюдается нормохромная гиперреге-нераторная анемия различной тяжести, морфологически отмечается выраженный анизоцитоз эритроцитов (микро- и макроцптоз), эритроциты приобретают искаженные фрагментированные формы в виде палочек, треугольников, дисков яичной скорлупы с фестончатыми краями (фрагментоцитоз). Одним из важнейших признаков является тромбоцитопения, степень выраженности которой совпадает с остротой гемолитического криза; у большинства больных снижение числа тромбоцитов может быть значительным. Отмечается лейкоцитоз (20-60 х 10*/л) со сдвигом влево вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток. В ряде наблюдений описана лейкопения. Иногда наблюдается эозинофилия (до 8-25 %).

Гемолитический характер анемии подтверждается повышением общего билирубина сыворотки крови (за счет непрямого билирубина), снижением содержания гаптоглобина, значительным повышением уровня свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурией.

Соответственно тяжести почечной недостаточности выявляют высокое содержание остаточного азота, мочевины и креатинина крови. Скорость прироста уровня мочевины крови зависит от интенсивности катаболических процессов. Чаще суточный прирост мочевины колеблется в пределах 4,899,99 ммоль/л, а креатинина 0,088-0,132 ммоль/л. Прирост мочевины свыше 6,6 ммоль/л является показанием к экстракорпоральной детоксикации.

Нередко наблюдается гипоальбуминемия (30,0-17,6 г/л), гипоальбуминемия ниже 25 г/л является неблагоприятным прогностическим фактором у детей раннего возраста с ГУС на фоне кишечной инфекции.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются повышением в крови концентрации внутриклеточных электролитов (калий, магний, фосфаты) и снижением концентрации внеклеточных электролитов (натрия и хлора), которое обычно соответствует тяжести дегидратации в результате обильной рвоты и поносов.

Гемокоагуляционные изменения зависят от фазы ДВС- синдрома. Гиперкоагуляция сопровождается укорочением времени свертывания венозной крови, времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста, нормальным или несколько увеличенным уровнем факторов протромбинового комплекса. В крови и моче определяются продукты деградации фнбрина; антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови компенсаторно увеличиваются.

В фазу гипокоагуляции, которая обычно наблюдается в терминальный период заболевания, вследствие потребления факторов свертывания отмечаются удлинение времени свертывания, времени рекальцификации, уменьшение степени тромботеста, снижение факторов, принимающих участие в образовании активного кровяного тромбопластина, факторов протромбинового комплекса и уровня фибриногена. Обычно эти изменения сопровождаются обширными кровоизлияниями на месте инъекции и тяжелыми кровотечениями из респираторного или желудочно-кишечного тракта.

В анализе мочи выявляют протеинурию, макро- или микрогематурию. При гемолитической анемии моча приобретает цвет темного пива за счет гемоглобина. Очень характерным для ГУС является обнаружение в моче фибриновых комков. Рыхлый слизистый комок величиной от кукурузного зерна до лесного ореха белого или слегка розового цвета, плавающий в моче, имеет большое диагностическое значение, поскольку указывает на процесс внутрисосудистого свертывания с отложением фибрина на эндотелии капиллярных петель клубочков.

Патологоанатомические исследования больных, погибших от ГУС, выявляют различную степень поражения почек от картины острого микротромботического гломерулонефрита до двустороннего некроза коры почек. Наряду с изменениями в почках выявляется картина днссеминированного тромбоза сосудов (в основном мелкого калибра) многих внутренних органов, сопровождающегося геморрагическими либо ишемическими инфарктами. Тяжесть поражения одних и тех же органов варьирует у разных больных при идентичности клинической картины.

Терапия ГУС зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек.

I. Лечение в период анурии включает методы внепочечной детоксикации, заместительную (антианемическую) и симптоматическую терапию.

При ГУС необходимо возможно раннее применение гемодиализа независимо от степени уремической интоксикации. Гемодиализ с общей гепаринизацией и переливанием свежегепаринизированной крови позволяет прервать диссеминированное внутрисосудистое свертывание и гемолиз, одновременно нормализуя водно-электролитный обмен. В этих случаях показан ежедневный гемодиализ на протяжении всего периода олигоанурии. При невозможности провести гемодиализ рекомендуют заменные переливания крови, многократные промывания желудка и кишечника. Заменное переливание крови необходимо проводить максимально рано. Поскольку кровь детей с ГУС содержит измененные эритроциты, которые могут агглютинироваться антителами, содержащимися в переливаемой плазме, целесообразно начинать заменные переливания крови с введения отмытых эритроцитов, разбавленных в свободном от антител растворе альбумина, и лишь затем переходить на введение цельной крови. При отсутствии отмытых эритроцитов заменные переливания крови можно проводить, используя свежегепаринизированную цельную кровь. Во время продолжающегося гемолиза при снижении содержания НЬ ниже 65-70 г/л показана трансфузионная терапия свежегепаринизированной кровью (3-5 мл/кг), независимо от трансфузий. Следует учитывать, что в крови, хранящейся свыше 7-10 дней, идет накопление значительного количества калия из эритроцитов. При низком уровне антитрембина III, даже на фоне нормального или увеличенного содержания свободного гепарина, первостепенное значение имеет заместительная терапия компонентами крови, содержащими антитромбин III. Наибольшее количество сохраняется в свежезамороженной, меньшее в нативной (консервированной) плазме. Доза препарата 5-8 мл/кг (на инфузию).

При нормальном уровне антитромбина III или после его коррекции начинают гепаринотерапию, необходимо поддерживать постоянный уровень гепаринизации непрерывной инфузией гепарина 15 ЕД /(кг х ч). Эффект антикоагулянтной терапии оценивают по времени свертывания крови по Ли -Уайту каждые б ч. Если время свертывания н« удлиняется, то дозу гепарина следует увеличить до 30-40 ЕД/ (кгхч). Если же время свертывания удлиняется свыше 20 мин, то дозу гепарина уменьшают до 5-10 ЕД/(кг хч). После подбора индивидуальной дозы гепарина гепаринотерапию продолжают в этом же режиме. По мере улучшения состояния больного толерантность к гепарину может меняться, поэтому необходимо продолжать ежедневный регулярный контроль. Отмена гепарина проводится с постепенным уменьшением дозы в течение 1-2 сут во избежание развития гиперкоагуляции и «рикошетного эффекта».

В последние годы, наряду с антикоагулянтной терапией, применяют антиагреганты - ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол (курантил). Обычно их назначают одновременно в связи с их различным механизмом действия.

При ГУС на фоне инфекционного заболеваниям больным назначают антибиотики, не обладающие нефрогепатотоксическими свойствами Лучше использовать препараты пенициллинового ряда.

II. Лечение в полиурическую фазу.

Необходимо корригировать потери воды и электролитов, в первую очередь, ионов калия и натрия, назначение которых должно примерно в 2 раза превышать их экскрецию.

Показана антиоксидантная терапия витамином Е.

При длительности олигоанурнческого периода более 4 нед прогноз для выздоровления сомнителен. Прогностически неблагоприятными клиническими и лабораторными признаками являются стойкая неврологическая симптоматика и отсутствие положительной реакции на первые 2-3 сеанса гемодиализа. В прежние годы почти все дети раннего возраста с ГУС погибали, однако с применением гемодиализа летальность снизилась до 20 %.

Иммунопатологические заболевания и ГУС у детей старшего возраста

Острая почечная недостаточность

При гемолитико-уремическом состоянии

При иммунопатологических заболеваниях

В ряде наблюдений ГУС описан у детей как с врожденными иммунодефицитными состояниями (агаммаглобулинемия, синдром Вискотта-Олдрича), так и при вторичных иммунологических нарушениях (системные заболевания соединительной ткани, острый и подострый гломерулонефриты и др.)

Все звенья патогенеза ГУС при иммунокомплексных заболеваниях такие же, как при инфекционном процессе, разрешающим фактором является реакция антиген-антитело, образование в ее ходе иммунных комплексов, медиаторов воспаления, повреждающих прежде всего эндотелий и тромбоциты.

На фоне циркулирующих иммунных комплексов преимущественное значение в развитии патологического процесса приобретает внутрисосудистая активация тромбоцитов и ЭК. Внутрисосудистая активация тромбоцитов является следствием недостаточной продукции в ЭК простациклина (Р012), одного из наиболее мощных ингибиторов тромбоцитарной агрегации и вазодилататора. Снижение уровня простациклина, в свою очередь, приводит к нарушению существующего в норме баланса между РСТ2 и тромбоксаном-А2 (ТхА2) и усилению роли последнего как агрегирующего и сосудосуживающего агента.

Кроме того, имеются сведения о появлении при системных васкулитах аномального высокомолекулярного фактора Виллебранда (фВ), способного поддерживать повышенную агрегацию тромбоцитов. Следующее за этим нарушение микроциркуляции способствует еще большей активации кровяных пластинок и вовлечению в патологический процесс коагуляционного звена гемостаза. Процесс постоянно поддерживается аутоиммунной агрессией. Особенностью данной формы является вовлечение в патологический процесс не только капилляров, но и артериол и артерий, что проявляется выраженной злокачественной гипертензией. Прогрессирующее поражение различных органов обусловливает крайне неблагоприятный прогноз для этой формы заболевания.

В диагностике данного варианта ОПН большое значение имеют сбор анамнеза и осмотр ребенка, которые выявляют микросимптоматику, позволяющую заподозрить причину патологического процесса.

Предшествующие ОПН боли в животе, длительный субфебрилитет, изменения в анализах мочи, особенно в виде микропротеинурии, микрогематурии, выявленная геморрагическая сыпь на коже при манифестно нарастающей гипертензии, отечном синдроме позволяют предположить системное поражение с вовлечением в процесс почечной ткани. Из лабораторных данных отмечаются стабильная анемизация, тромбоцитопения, выраженный нейтрофильный сдвиг на фоне лейкопении, высокая СОЭ. Биохимические данные свидетельствуют о гипо- и диспротеинемии. Гиперхолестеринемия выявляется не обязательно, но определяются высокие показатели содержания сиаловых кислот и беталииопротеидов.

Характерны изменения на глазном дне - очаги кровоизлияний, спазмы артериол, ангиопатия сетчатки. В некоторых случаях имеются изменения и болезненность в области суставов, на ЭКГ - явления кардита, перегрузки левых отделов сердца. На фоне активной терапии диуретиками возможно появление диуреза и даже выход на полиурию при стабилизации уремических показателей, что так же является подтверждением системности поражения соединительной ткани. Прогноз, как правило, неблагоприятный, и поэтому раннее включение в комплекс лечения плазмафереза, иммуносорбции (возможно, даже на фоне гемодиализа) позволяет воспользоваться методами медикаментозной иммуносупрессии и вывести ребенка в ремиссию.

ГУС, связанный со Streptococcus pneumoniae

Эта форма ГУС описана у детей старшего возраста на фоне стрептококковой пневмонии, сепсиса и анаэробной инфекции. У больных отмечают выраженную интоксикацию, гемолитическую анемию без реакции ретикулоцитов, положительный тест Кумбса, нередко возникающие сложности при определении группы крови АВО. Повреждение ЭК вызывается нейраминидазой - гидролитическим ферментом Str. pneumoniae, которая отщепляет сиаловую кислоту с поверхности плазматической мембраны эритроцитов, тромбоцитов и ЭК. При этом экспрессируется скрытый Т-крипт антиген (Т-АГ), с которым связываются Т-антитела класса иммуноглобулинов М (Т-АТ), присутствующие в плазме крови здоровых детей старше 6 мес и взрослых. Реакция Т-АГ-Т-АТ на поверхности клеток обусловливает полиагглютинабельность эритроцитов и выраженный гемолиз, внутрисосудистую активацию тромбоцитов с последующей агрегацией и тромбоцитопенией, а также поражение ЭК капилляров клубочков почек с нарушением их фильтрационной способности и развитие ОПН.?

Прогноз при этой форме ГУС неблагоприятный. И только точная диагностика может обеспечить эффективность терапии, поскольку больным ГУС, вызванным Str. Pneumoniae, опасно переливать кровь и свежезамороженную плазму, так как в них содержатся антитела к Т-АГ, которые могут усилить повреждение клеток за счет образования новых иммунных комплексов. При лечении основного заболевания, связанного с Str. Pneumoniae, наиболее эффективным средством считается пенициллин. Терапия ОПН не отличается от таковой при типичном ГУС.

Семейные формы ГУС

Описаны в семьях сразу у нескольких детей, а также в разных поколениях одной семьи у детей и взрослых. В основном прослеживается аутосомно-рецессивный путь наследования (чаще при родственных браках, реже - аутосомно-доминантный). Возможно рецидивирующее течение.

В настоящее время установлены две причины, предрасполагающие к развитию семейной формы ГУС.

Одна из них связана с аномалией синтеза PGI2 эндотелиальными клетками либо из-за недостатка плазменного фактора, который стимулирует его продукцию, либо вследствие ингибиции самого процесса синтеза PGI2. Естественно, что для людей с недостаточностью простациклина и преобладающим влиянием ТхА2 свойственна склонность к спазмированию сосудов и агрегации тромбоцитов. На этом фоне любой из факторов, провоцирующих активацию системы гемостаза, может стать пусковым в развитии внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, образовании тромбоцитарных тромбов. Склонность к спазму сосудов усугубляет течение ОПН у таких больных за счет снижения СКФ-и создает условия для развития гипертензии. Эффективность лечения данной формы ГУС повышается при переливании больным свежезамороженной плазмы с целью коррекции синтеза простациклина.

Описана семейная форма ГУС и в связи с наследственной аномалией в системе комплемента, в частности С3 компонента. Полагают, что снижение Сэ компонента комплемента сопровождается повышенной продукцией моноцитами ИЛ-1, который активирует прокоагулянтные свойства ЭК и создает условия для внутрисосудистой активации свертывания, крови. При лечении ГУС, развившегося на фоне дефекта в системе комплемента, как и в предыдущем случае, полезно переливание свежезамороженной плазмы как источника дефицитного компонента.

Следует отметить, что клинические и морфологические проявления ГУС, и особенно его атипичных форм, имеют большое сходство с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП, болезнь Мошковица), дифференциальная диагностика которых до настоящего времени остается спорной. Как и при ГУС, основным патогенетическим механизмом развития ТТП является тромбирование сосудов микроциркуляции. Но при этом значительную роль в тромбообразовании играет фактор Виллебранда (фВ), который у больных ТТП отличается необычно большим размером и, соответственно, высоким сродством к тромбоцитарной мембране. Причиной аномалии фВ при ТТП являются дефицит деполимеразы, превращающий макромолекулы фВ в молекулы нормального размера, а также снижение уровня иммуноглобулинов, ингибирующих агглютинацию тромбоцитов, индуцированную фВ. Высокий уровень аномального фВ в крови больных ТТП в ремиссию, равно как и снижение РСТ2 и С3 компонента комплемента при семейных атипичных формах ГУС, является неблагоприятным фактором. Присоединение различных патологических воздействий (инфекции, осложненное течение беременности и родов, прием гормональных контрацептивов, некроз ткани) может провоцировать внутрисосудистую агглютинацию тромбоцитов посредством фВ, уровень которого при этом резко снижается. Из лечебных мероприятий, как и при семейных формах ГУС, наиболее эффективны плазмаферез и переливание свежезамороженной плазмы.