Поражение печени при заболевании сифилисом в настоящее время встречается редко вследствие эффективности лечения сифилиса антибиотиками. Заболевания печени при сифилисе чаще возникают вследствие шприцевого заражения вирусным гепатитом либо аллергических реакций на мышьяк с холангиолитом и внутрипеченочной обтурационной желтухой. Имеют также значение неспецифические обменные и иммунологические нарушения с развитием жировой или амилоидной дистрофии. Повреждение печени под воздействием спирохеты можно наблюдать при врожденном сифилисе и во вторичной или третичной стадии приобретенного сифилиса.
Врожденный проявляется в виде интерстициального диффузного гепатита, затем постепенно фиброзная ткань разрастается между клетками печени и портальным трактом. Печеночные клетки сдавливаются и атрофируются. Плод в этих случаях погибает или до, или вскоре после рождения. Если ребенок выжил, часто проявляется врожденный сифилис и других органов. У старших детей могут наблюдаться милиарные гуммы печени. Часто под капсулой и на поверхности разреза видны мелкие серые и желтоватые пятнышки (милиарные некрозы) нередко на фоне интерстициального гепатита.
Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана. Лечение пенициллином во время беременности матери и очень раннее энергичное лечение детей дают большой эффект.
При приобретенном сифилисе взрослых печень может поражаться во вторичной септической стадии, когда спирохеты попадают в печень и развивается диффузный паренхиматозный гепатит с умеренной желтухой, увеличением печени; его трудно дифференцировать от вирусного гепатита.
Рис. 2. Солитарные гуммы печени
При третичном сифилисе хроническое поражение печени протекает в виде сифилитических гумм, которые могут быть единичными (цветн. рис. 2) и множественными. Гумма состоит из грануляционной ткани с творожистым некрозом в центре, сифилитический эндартериит является важным фактором этого поражения и причиной некроза. Гумма может частично или полностью подвергаться склерозу, образуя рубцы, деформирующие печень,- дольчатая печень (hepar lobatum). В зависимости от локализации рубцы могут сдавливать воротную вену (что влечет за собой развитие портальной гипертонии), редко - крупные желчные протоки.
Клинические симптомы неспецифичны и незначительны. Иногда наблюдаются боли в правом подреберье, лихорадка, отражающая активность воспалительной фазы заболевания, могут наблюдаться увеличение живота, падение веса, периоды небольшой желтухи, анорексия. Гуммы обычно обнаруживают при лапароскопии или на аутопсии.
Узловое поражение печени не рассматривают как цирроз, хотя его можно спутать с ним или метастазами рака в печени.
Лечение пенициллином может уменьшить размер гумм на длительный срок. См. также Сифилис.
Сифилитический гепатит печени (сифилис печени) является одним из наиболее частых проявлений висцерального сифилиса, уступая по частоте лишь сифилитическому аортиту и сифилису ЦНС. Сифилитические поражения печени хронического типа встречаются на секции у одной трети всех трупов больных сифилисом. При жизни они распознаются только в половине всех случаев.
Сифилис печени многообразен. Наиболее типичной формой хронического сифилитического гепатита печени является гуммозный гепатит. Форма эта носит специфический для сифилиса характер, притом такой, какой свойствен и всевозможным другим локализациям сифилиса. Но существуют и другие формы хронических сифилитических поражений печени. Гуммозный гепатит представляет собой тип сифилитического интерстициального (мезенхимального) гепатита. Ему нужно противопоставить сифилитический паренхиматозный (эпителиальный) гепатит и связанный с ним .
Сифилитический хронический эпителиальный гепатит
В основе заболевания лежит поражение печеночных клеток дистрофически-дегенеративного характера со вторичной реакцией со стороны мезенхимы.
Сифилотоксический гепатит можно поставить в параллель с сифилитическим нефрозом или амилоидозом. Там тоже речь идет о глубоких дистрофических процессах, вызванных какими-то токсическими влияниями сифилитического происхождения, но не спирохетами непосредственно.
Сифилис может приводить к хроническому эпителиальному гепатиту тремя путями:
1) в результате острого гепатита («сифилитическая желтуха»);
2) в результате «хронически» действующей сифилитической интоксикации;
3) как осложнение интерстициально-гуммозного гепатита.
Эпителиальный гепатит встречается в любом возрасте. В молодом возрасте он или является результатом дистрофических расстройств, сопровождающих другие проявления врожденного сифилиса (как и при липоидном нефрозе), или сочетается с врожденным интерстициальным гепатитом. У людей в возрасте 20-30 лет хронический эпителиальный гепатит обычно является исходом острых гепатитов (желтух). В более позднем возрасте он развивается или в результате длительной сифилитической интоксикации, или присоединяясь к гуммозному гепатиту.
В отношении патологоанатомической картины этой формы надо подчеркнуть:
1) интенсивность дистрофических изменений со стороны печеночных клеток;
2) выраженность реакции со стороны ретикуло-эндотелиальной системы (как купферовских клеток, так и соответствующих элементов в селезенке и других органах);
3) сравнительно большую частоту случаев со смешанным вне- и внутридольковым размножением соединительной ткани (часто преобладает последний – инсулярный тип);
4) относительно слабую склонность соединительной ткани печени к сморщиванию.
В связи с этими особенностями понятно, что при сифилотоксических гепатитах печень дольше, нежели при алкогольном циррозе, сохраняет увеличенные размеры.
О специфическом происхождении этого рода форм свидетельствуют отдельные находки характерных проявлений сифилиса в различных органах в виде эндартериитов, периартериитов, единичных гумм и т. д., обнаруживаемые при патологоанатомическом исследовании.
Клинически большинство случаев сифилотоксического гепатита представляет собой довольно тяжелое страдание, сравнительно быстро прогрессирующее, раньше описывавшееся как «сифилитический цирроз». В первой стадии обычно отмечается общее недомогание, тяжесть в подреберьях, иногда кожный зуд, плохой аппетит, повышенная нервозность. Печень увеличена, обычно гладкая, почти безболезненная. Желтуха появляется довольно рано и колеблется в своей интенсивности. Функциональные расстройства со стороны печени выражены сильнее, нежели при алкогольном гепатите. Селезенка обычно увеличивается, иногда даже раньше, чем печень. Известно, что и другие, внепеченочные, локализации позднего сифилиса иногда сопровождаются увеличением селезенки.
Во второй стадии печень становится плотнее и несколько меньше, однако обычно она долгое время сохраняет увеличенные размеры и ровную поверхность. Коллатерали образуются редко и выражены слабо. Несмотря на это, асцит появляется только в очень поздний период болезни и не достигает тех степеней, которые выражаются при портальном циррозе. Эти особенности стоят в связи с малой склонностью фиброзной ткани печени к сморщиванию.
Появляющиеся иногда кровотечения носят не механический, а большей частью дискразический характер и редко бывают обильными. Анемия встречается часто и носит нередко макроцитарный характер. Обычное явление – лейкопения. Моноцитоз встречается часто в выраженной степени. Поражения сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек нередко наблюдаются как параллельные проявления сифилиса.
Течение заболевания по сравнению с остальными формами сифилиса печени наименее благоприятно. Болезнь обычно прогрессирует, длительность заболевания варьирует между 2 и 5 годами. Смертельный исход чаще всего наступает от печеночной недостаточности.
Сифилитический хронический мезенхимальный (интерстициальный) гепатит
В основе заболевания лежит внедрение в печень самих бледных спирохет и развитие там продуктивно-инфильтративных изменений. Спирохеты поступают в печень чаще всего через печеночную артерию, поскольку это относится к приобретенному сифилису. Это и понятно, поскольку вообще распространяется преимущественно гематогенно и поскольку первичные очаги, создающие спирохетемию при приобретенном сифилисе, расположены обычно в общем круге кровообращения, вне системы воротной вены. Второй путь – через воротную вену – играет главную роль при врожденном сифилисе (спирохеты поступают через плаценту и пупочную вену). При приобретенном сифилисе этот путь имеет сравнительно малое значение и лишь при сифилитических очагах в брюшной полости, первичном сифилисе желудка или селезенки и т. д., хотя, конечно, не исключается возможность проникновения спирохет в воротную кровь из артериальной системы при любых условиях. Лимфатический путь играет минимальную роль (например, в случаях, когда сифилитические очаги расположены в непосредственном соседстве с печенью или в мезентериальных или портальных лимфатических узлах).
Гуммозный гепатит обнаруживается обычно через 10-20 лет после инфицирования. Понятно поэтому, что заболевание наблюдается чаще у пожилых. Однако известны случаи гепатита, развившегося уже через год после заражения.
Данный тип гепатита встречается при сифилисе в двух формах: в форме ограниченного гуммозного гепатита и в форме милиарного гуммозного или разлитого интерстициального гепатита.
Очаговый гуммозный гепатит
Патологоанатомическая картина очагового гуммозного гепатита состоит в образовании в печени гумм, величина которых колеблется от просяного зерна до яблока. В одних случаях имеется несколько крупных гумм, в других – много мелких.
Гуммы чаще располагаются в периферических отделах печени, под брюшинным листком, одевающим печень, но встречаются и в глубине печени. Чаще они обнаруживаются на верхней поверхности печени; на нижней поверхности они помещаются преимущественно в спигелевой доле, т. е. поблизости от ствола воротной вены и общего печеночного протока, а при определенной величине могут сдавливать эти органы. Иногда гуммы расположены по переднему краю печени и вдаются в брюшную полость.
При осмотре гуммы имеют вид выпуклых опухолей округлых или неправильных очертаний; цвет свежих гумм розовый, старых – беловато-желтоватый. С течением времени гуммы в результате сморщивания входящей в их состав и инкапсулирующей их соединительной ткани становятся плотнее, а в центре их образуется творожистая масса, которая потом может обызвествиться, окаменеть. В других случаях гумма, подвергаясь в центре некрозу, размягчается и нагнаивается. Вокруг нее образуется плотная фиброзная ткань наподобие капсулы.
Гистологически в начальный период образования гумм находят инфильтрат из круглых клеток кровяного и местного мезенхимального происхождения (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, иногда гигантские клетки), вокруг инфильтрата резко увеличивается число мелких сосудов. Это новообразование сосудов придает периферическому слою гумм характер грануляционной ткани; позже развиваются эндартерииты и эндофлебиты, в периферических отделах размножаются коллагеновые волокна и образуются фиброзные тяжи.
Некротизания гумм в центре обычно возникает уже после того, как вокруг гумм образуется рубцовая ткань. В некротических массах иногда сохраняются контуры сосудов. В одной и той же печени можно встретить различные стадии развития гумм. У одних больных в гуммозной печени преобладают фибробластические, склеротические процессы, у других – явления распада гуммы, эпителиальная ткань печени в местах гумм подвергается атрофии, в прочих – нормальна. Рубцы после гумм или вокруг них имеют лучистый и втянутый вид. Гуммозные изменения, если они развиваются близко к поверхности печени, сопровождаются обычно ограниченным перигепатитом, в виде утолщения одевающей печень серозной оболочки: иногда вокруг печени создается ряд сращений с соседними органами. Часто бывают изменены крупные сосуды (эндартериит печеночной артерии, пилефлебит воротной вены). Иногда находят пораженные сифилисом лимфатические узлы в воротах печени. Исходом гуммозного гепатита является сифилитическая «дольчатая печень»: орган изборожден щелями, весь в буграх, разъединенных с остальной тканью. В некоторых случаях обезображивается только одна доля.
В других органах и тканях встречаются изменения, которые развиваются параллельно на почве той же инфекции (аортит и т. п.).
Клиническая картина очагового гуммозного гепатита может давать самые разнообразные симптомы и симулировать многие заболевания; его принимают за холелитиаз болезнь, малярию, рак желудка или печени и т. п. Одним из ранних признаков болезни являются боли в правом подреберье или в подложечной области. Боли носят довольно интенсивный характер. Они либо длительны, держатся несколько часов или дней, либо остры и непродолжительны, носят схваткообразный характер. Время от времени они ослабевают и потом вновь усиливаются; как и другие боли при сифилисе, они могут усиливаться по ночам. Боли обычно держатся в течение всего заболевания, иногда же ограничиваются только начальным периодом, а потом проходят. Объясняются они воспалительным процессом, захватывающим богатую нервами глиссонову капсулу и иногда брюшину. В редких случаях они отсутствуют.
Другим характерным симптомом является лихорадка. Температура колеблется обычно между 37°С и 38°С, но может периодически подниматься и выше – до 39°С. Она бывает неправильного, чаще ремиттирующего типа, иногда наблюдаются внезапные подъемы ее на 2-3 дня, сопровождающиеся ознобом. Временами несколько дней, недель и изредка даже месяцев температура может быть нормальной. Подъемы температуры отражают активно-воспалительный процесс в печени, который может то обостряться и захватывать новые участки органа, то затихать; распад и нагноение гумм объясняют, кроме лихорадки, также и ознобы.
Самым важным и постоянным признаком болезни является неравномерное увеличение печени. Иногда уже на глаз заметны крупные бугры, исходящие из печени, или вся область печени выпирает. Нередко увеличивается какая-либо одна доля печени или на поверхности или по краю печени ощупываются выступы; они могут быть плоские, круглые, бугристые. В области выступов имеется обычно болезненность. В ранний период консистенция печени не особенно плотна: сами гуммы обычно плотнее остальной ткани органа. В поздний период печень становится меньше, плотнее, выступы могут приобретать даже хрящевую плотность. Иногда, напротив, бугры размягчаются и даже получают свойство зыбления. Над буграми иногда определяется шум трения брюшины.
Желтухи обычно не бывает. Только в редких случаях она появляется, иногда даже рано, в тех случаях, когда гуммы сдавливают крупные желчные протоки (при этом желтуха носит механический характер и функциональных расстройств со стороны печени нет). Желтуха может развиваться в поздний период, когда начинает нарушаться функция печеночной ткани, появляется уробилинурия, нарушения синтетической способности печени и т. д. Селезенка при гуммозном гепатите прощупывается редко, преимущественно в поздней стадии, если развивается портальная гипертония. Портальная гипертония, впрочем, во многих случаях не развивается, и асцит и коллатерали отсутствуют. Могут наблюдаться случаи асцита, развивающегося в результате сдавливания ствола воротной вены гуммами или рубцами в воротах печени. Состав крови изменен мало. Только в тяжелых формах имеется умеренная анемия. Часто встречается небольшой лейкоцитоз. Общее состояние больных вначале хорошее. В поздних стадиях оно нарушается, падает вес.
Исход очагового гуммозного гепатита в случаях с малым числом гумм благоприятен: гуммы могут подвергнуться рассасыванию и рубцеванию. В случаях больших изменений могут развиться тяжелые последствия; портальная гипертония с кровотечениями из слизистой ЖКТ, перигепатит с переходом воспалительного процесса на соседние органы (плевра, легкие, желудок) и механическими нарушениями в них и т. д. В случае нагноения гуммы могут послужить источником гнойных заболеваний смежных органов (поддиафрагмальный абсцесс, осумкованный гнойный перитонит и т. д.). Возможны кровоизлияния в печени вследствие разрыва сосуда. Болезнь продолжается многие годы, но трудно поддается учету (гуммы в печени иногда находят на вскрытии у людей, у которых при жизни не предполагалось заболевания печени).
Милиарный гуммозный, или разлитой интерстициальный, гепатит
При милиарном гуммозном гепатите наблюдается равномерное увеличение печени; поверхность ее усеяна мелкими беловатыми бляшками или узелками (с просяное зерно и меньше). В поздние фазы болезни печень может уменьшаться. При микроскопическом исследовании печень испещрена грануломами, состоящими из круглых мезенхимальных элементов местного и кровяного происхождения (ретикуло-эндотелиальные элементы, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы), вокруг них – капиллярные сети и коллагеновые волокна, позже образуются эндофлебиты и эндартерииты мелких сосудов. В итоге центр очажков некротизируется и на месте гранулом образуются рубцы. Наряду с такой грануломатозной формой, встречается распространенная форма сифилитического воспаления печени. При этом наблюдается диффузная инфильтрация мелкими клетками вокруг кровеносных сосудов по всей печени.
Инфильтраты могут также подвергаться некротизации, рассасыванию или замещению рубцовой тканью. С течением времени образуется значительный фиброз органа, напоминающий по рисунку аннулярный цирроз в том смысле, что соединительная ткань размножается преимущественно между дольками (т. е. там, где и располагаются в соседстве с сосудами грануломы и инфильтраты). При этой форме часто увеличена селезенка с изменениями в ней, сходными с теми, которые наблюдаются при циррозе печени.
Клиническая картина этой формы сифилитического гепатита во многом отличается от таковой при эпителиальной и гуммозной очаговой формах.
Первая стадия характеризуется:
Равномерным увеличением печени с незначительным ее уплотнением;
Болевыми явлениями со стороны печени и ее болезненностью при ощупывании (однако боли выражены не так сильно, как при очаговой форме, и реже носят приступообразный характер);
Повышением температуры (но лихорадка все же не бывает высокой);
Увеличением селезенки (тогда как при очаговой форме селезенка обычно не увеличена);
Отсутствием желтухи (при этом не бывает и той механической желтухи, которая иногда развивается при очаговой форме на почве сдавливания желчных протоков гуммами);
Отсутствием функциональных расстройств со стороны печени (в отличие от хронических сифилитических эпителиальных гепатитов).
Питание, состояние ЖКТ, сердечно-сосудистого аппарата, состав крови нарушаются сравнительно мало.
Во второй стадии печень уменьшается и становится более плотной, появляются симптомы портального застоя, в том числе асцит, самочувствие ухудшается, больные худеют.
Исход болезни менее благоприятен, нежели при очаговых гепатитах, хотя течение длительное. Смерть наступает от тех же причин, что и при циррозах печени вообще.
Печень при врожденном сифилисе
При врожденном сифилисе поражения печени могут быть разного типа. Патологоанатомически различают две формы врожденного сифилиса печени:
1) кремневую печень;
2) гуммозную печень.
Под первым термином подразумевается печень, в которой налицо резкие изменения как в паренхиме, так и в интерстиции в виде мелких островков, распространенных по всему органу; печень увеличена, тяжела и плотна. Под вторым термином подразумевается гуммозный гепатит.
Клинически различают гепатит при раннем врожденном сифилисе и гепатит при позднем врожденном сифилисе. При раннем врожденном сифилисе, кроме гепатита, имеются и другие признаки, достаточно ярко рисующие общее заболевание (старческий вид детей, кахексия, пемфигус и т. п.); дети быстро погибают. При позднем врожденном сифилисе поражения печени дают те же синдромы, что и при сифилисе приобретенном, с некоторыми, однако, особенностями:
При врожденном сифилисе имеется большая склонность к образованию асцита в связи с развитием пилефлебита воротной зоны;
Более сильно и рано увеличивается селезенка;
Налицо имеются такие общие стигматы, как инфантилизм, деформация черепа, изменение конечностей, зубов, кератит и т. п.
«Кремневая печень» наблюдается при раннем сифилисе, остальные формы – при позднем.
Диагностика сифилитических гепатитов
Для распознавания хронического сифилитического гепатита (разных форм) огромное значение имеет реакция Вассермана, соответствующий анамнез (в том числе семейный) и одновременное поражение сифилисом других органов (аортит, недостаточность аортальных клапанов, сифилитическое заболевание сосудов головного мозга, сухотка спинного мозга, сифилис органов движения, желудка, легких и др.), а также такие следы бывших сифилитических поражений, как лучистые рубцы на коже и слизистых, деформация костей, увеличение лимфатических узлов, расстройство пигментации, дефекты развития.
Если взять вместе все формы хронического сифилиса печени, то реакция Вассермана оказывается отрицательной довольно часто (40% случаев); отрицательный ответ чаще получается при эпителиальных гепатитах, тогда как при гуммозных реакция положительна в 80% случаев. Так как заражение сифилисом иногда протекает без первичного аффекта, то понятно, что как факт заражения, так и давность его во многих случаях установить не удается.
Параллельное поражение других органов должно быть оценено при постановке диагноза с разумной осторожностью: иногда именно за счет него, а не за счет поражения печени реакция Вассермана может быть положительной. Доказывая специфичность внепеченочных поражений специфичностью процесса в печени и, наоборот, специфичность процесса в печени – поражением других органов, следует иметь ввиду возможности комбинации заболеваний разной этнологии. Но все же, если у больного с поражением печени реакция Вассермана положительна, то печеночный процесс надо считать сифилитическим, особенно в случаях, когда нет других локализаций сифилиса, а тем более когда подобной этиологии соответствует анамнез и сам характер печеночного заболевания.
Очень большое значение для распознавания имеет эффект антисифилитического лечения.
Лечение
Лечение сифилитических хронических гепатитов должно включать как неспецифические, так и специфические средства.
К специфическим средствам относится назначение производных пенициллина. Однако в случае аллергии больного на пенициллин или устойчивости имеющегося у больного штамма бледной трепонемы к пенициллину и его производным возможно, в качестве альтернативного способа лечения, использовать такие препараты как эритромицин или производные тетрациклина, а также цефалоспорины.
При третичном сифилисе и высокой устойчивости бледной трепонемы к антибиотикам, в случае удовлетворительного общего состояния больного, могут быть использованы в качестве дополнительных терапевтических препаратов бийохинол, миарсенол и новарсенол.
Неспецифическое лечение сифилитического гепатита включает применение витаминных препаратов, соблюдение диететического режима и др.
Профилактика
Профилактика хронических гепатитов на почве сифилиса состоит, конечно, в общей борьбе с сифилисом и энергичном лечении сифилиса вслед за его обнаружением с последующим многолетним контролем реакцией Вассермана. Огромную роль в развитии поражения печени играет отсутствие или недостаточность своевременного лечения сифилиса: большая часть больных с третичным сифилисом печени не лечилась вовсе или лечилась явно недостаточно. Особенно это относится к больным, у которых сифилитическая инфекция протекала долгое время незамеченной.
Большое значение в предупреждении сифилиса печени имеет санитарное просвещение, диспансеризация и т. п.
Что касается врожденного сифилиса, то, помимо общих социально-профилактических мер, большую роль играют обязательные освидетельствования беременных и тщательное своевременное лечение обнаруженного у них сифилиса.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Сифилис печени — это острое патологическое явление которое встречаются как при врожденном, так и при благоприобретенном сифилисе.
Врожденный сифилис
Врожденный сифилис печени проявляется в виде разлитой или очаговой мелкоклеточной инфильтрации.
При распространенных изменениях печень представляется значительно увеличенной и твердой, в других случаях, наоборот, наступает повреждение печеночных клеток с последующим сморщиванием новообразованной соединительной ткани, вследствие чего орган делается малым и бугристым. Иногда при врожденном сифилисе наблюдаются единичные довольно большие гуммы (мягкое новообразование или опухоль).
Приобретенный сифилис
Изменения в печени при приобретенном сифилисе относятся к третичному стадию болезни и развиваются обычно, по крайней мере в выраженной степени, только через несколько лет после первичной инфекции. При этом различают две формы этих изменений:
- разлитой сифилитический гепатит
- ограниченное образование гумм (образование сифилом).
Анатомически первая форма не отличается существенным образом от обыкновенного цирроза, хотя при сифилисе изменения редко распределяются так равномерно по всему органу, как при циррозе. Наоборот, гуммозный гепатит является наиболее характерной и клинически важной формой.
Отдельные гуммозные узлы в печени могут достичь величины яблока и более.
Выпуклая поверхность органа, особенно вблизи надостная связка позвоночника (ligamentum suspensorium), затем окружность ворот печени (глисонова капсула) являются по-видимому излюбленными местами расположения сифилитических гумм.
В большинстве случаев, попадающих на вскрытие, гуммы находятся уже преимущественно в стадии сморщивания. При этом печень большей частью бывает уменьшена и прорезана отдельными глубокими бороздами и втяжениями (дольчатая печень). Эти втяжения образуются плотными соединительнотканными рубцами, в середине которых можно различить отмершую и створоженную ткань, собственно гумму.
Ha-ряду с этим в паренхиме печени находят иногда, с одной стороны, неизмененные гуммозные узлы, а с другой - процессы регенерации. Так, например, большая часть правой доли печени может быть разрушена, в то время как левая доля вследствие регенеративных процессов оказывается значительно гипертрофированной. В мелких, иногда также и более крупных ветвях печеночной артерии и воротной вены нередко удается доказать существование сифилитического эндартериита.
Симптомы сифилиса печении
- Цирроз печени. Ограниченные сифилитические изменения в печени часто не дают никаких симптомов. Если же поражение слишком обширно или если оно захватывает как раз такой участок, что должно наступить расстройство воротного кровообращения, то в этих случаях развивается картина болезни, которая по понятным причинам в существенных чертах вполне сходна с обыкновенным циррозом печени.
- Брюшная водянка . Как и при , первым симптомом, который заставляет больных обратить внимание на их страдание, является брюшная водянка.
- Асцит и увеличение селезенки . Как только вследствие сифилитических процессов сморщивания в печени наступает закупорка большого количества ветвей воротной вены или гумма, случайно расположенная в воротах печени, сдавливает главный ствол самой воротной вены, — неизбежно следует застой в области воротной вены и в первую очередь и увеличение селезенки.
- Нарушение со стороны аппетита и пищеварения . Помимо этого, вследствие расстройства кровообращения в пищеварительном тракте, наступают часто нарушения со стороны аппетита, пищеварения и т. д. Застой в венах пищевода, желудка или кишок может повести к сильной кровавой рвоте или значительным кишечным кровотечениям.
- Желудочные и кишечные кровотечения. Иногда кровотечение происходит из маленьких варикозных узлов, возникших вследствие длительного застоя. Однако нам приходилось также наблюдать сильные желудочные и кишечные кровотечения без грубого изменения соответствующих слизистых оболочек, т.-е. кровотечения (per diapedesin).
- Желтуха . Известно, что при сифилисе печени представляет собою редкое явление, однако она может все-таки появиться, если вследствие анатомических изменений поражаются большие или в большом количестве малые желчные протоки.
- Боли в печеночной области. Следует отметить, что нередко (но ни в коем случае не всегда) сифилис печени обусловливает сильные боли, которые ощущаются больным то во всей печеночной области, то в одном определенном месте. Давление на орган снаружи в этих случаях также чрезвычайно болезненно.
Исследование печени в зависимости от характера и стадия заболевания дает различные результаты. Иногда большие гуммы в печени прощупываются через брюшные стенки в виде отчетливых, обычно плоских полушарообразных опухолей.
Часто прощупывается также нижний, обыкновенно тупой край всей увеличенной печени или по крайней мере одной из увеличенных ее долей. В других случаях бугры и возвышения прощупываются на передней поверхности печени. Само собою разумеется, что от общей величины органа зависит величина печеночной тупости при перкуссии.
Течение болезни
Течение болезни обычно продолжительно и затягивается нередко на многие годы. По всей вероятности, анатомические изменения могут существовать часто много лет, прежде чем начинают вызывать клинические явления.Улучшение и временами приостановка процесса встречаются чаще, чем при обычном циррозе. Однако в большинстве случаев, когда имеются обширные анатомические изменения, конечный исход бывает неблагоприятным.
В практическом отношении важна одна форма сифилиса печени (правда, анатомически мало исследованная), которая протекает в хронической или более острой форме и сопровождается продолжительной послабляющей лихорадкой. Уже неоднократно наблюдались стойкие лихорадочные состояния неясного происхождения, когда можно было доказать увеличение печени и при которых после применения йодистого калия наступало выздоровление.
Температурная кривая при сифилисе печени похожа иногда на гектическую лихорадку при туберкулезе, в некоторых же случаях на лихорадку при малярии, септических и пиемических заболеваниях и т. д. Вследствие этого гуммозные процессы в печени неоднократно уже ошибочно принимались за нарывы печени.
Что касается осложнений, то необходимо следить за другими сифилитическими заболеваниями кожи и т. д. Чрезвычайно редко наблюдались сочетание спинной сухотки с сифилисом печени.Наоборот, раз я был свидетелем типической артропатии при выраженном сифилисе печени. Однажды я видел осложнение сифилиса печени туберкулезом брюшины, что чрезвычайно интересно с точки зрения аналогичного сочетания с бугорчаткой брюшины.
Диагноз
Диагноз сифилиса печени не всегда удается поставить легко и с уверенностью. Обычно на основании симптомов болезни (объективные изменения печени, брюшная водянка, увеличение селезенки) удаётся распознать страдание печени, но характер его часто остается под сомнением.
В первую очередь следует, само собой разумеется, обратить внимание на этиологический момент. Если мы имеем дело с несомненным пьяницей, то прежде всего следует предположить обыкновенную форму цирроза.
Наоборот, если анамнез указывает на сифилис и удается доказать существование других признаков этой болезни (поражение костей, рубцы в зеве, реакция Вассермана и т. д.), то безусловно скорее надо предположить сифилитическое страдание печени. Из отдельных признаков для сифилиса печени характерны грубые неровности на поверхности органа.
В отличие от мелкой зернистости при обычном циррозе и иногда также сильные боли в области последнего. Помимо этого, необходимо принять во внимание, что течение сифилиса печени гораздо более продолжительно, чем течение обычного печеночного цирроза.
Лечение
Печень является одной из излюбленных локализаций сифилитического вируса. Рассмотрим подробнее данную тему сифилис печени, фото, симптомы. Специфические поражения ее встречаются даже в самом раннем периоде генерализации инфекции. Уже в продромальной стадии болезни, еще до появления положительной реакции крови на сифилис, наблюдается так называемый icterus syphiliticus praecox. Чаще, впрочем, он развивается в ранней вторичной стадии болезни, одновременно с первыми сифилитическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках или вслед за ними.
Симптомы сифилиса печени
Кроме желтушного окрашивания кожи, конъюнктивы и слизистых оболочек наблюдаются, правда не всегда отчетливо:
- припухание печени, болезненность при ощупывании ее;
- увеличение селезенки и умеренная в большинстве случаев лихорадка;
- в моче определяется присутствие уробилина и уробилиногена;
- кал окрашен нормально.
Значительно реже (когда дело идет о застойной желтухе, вызванной задержкой оттока желчи) в моче находят билирубин, кал теряет свою нормальную окраску, становится ахиличным.
Ранняя сифилитическая желтуха
В подавляющем большинстве случаев ранняя сифилитическая желтуха оканчивается благоприятно. Но иногда она является первым бросающимся в глаза симптомом острой желтой атрофии печени – тяжелого заболевания, почти всегда заканчивающегося смертью. Картина этого заболевания такова:
- при хорошем общем состоянии больного появляется сначала легкая, затем быстро усиливающаяся желтушная окраска покровов;
- пульс обычно ускорен (проявление общего токсикоза).
Печень быстро, почти на глазах начинает уменьшаться в размерах. Одновременно с этим умеренно увеличивается селезенка. Общее состояние резко нарушается: больной лихорадит, лихорадка носит неправильный тип. Температура иногда достигает высоких цифр: часто наблюдаются сильные боли в области печени, напоминающие собой печеночные колики. Появляются апатия и прострация, сонливость и судороги, затем развивается кома, заканчивающаяся смертью.
Гуммозная стадия сифилиса
В более поздней стадии сифилиса – гуммозной – наблюдаются две формы поражения печени: интерстициальный гепатит и гуммы печени в прямом смысле этого слова. Интерстициальный гепатит, как правило, развивается в поздних периодах инфекции, после 10-40 лет. В виде исключения наблюдался он и очень рано, через 4 месяца после заражения. В подавляющем большинстве случаев поражается (при приобретенном сифилисе) лишь одна из долей печени, чаще левая.
В основе поражения лежит диффузное разращение междольковой соединительной ткани, распространяющейся и внутрь долек в форме тяжей. Нередко сильно разрастается соединительная ткань вокруг воротных сосудов. В дальнейшем течении болезни эта соединительная ткань сморщивается и вызывает картину «кремневой печени»: орган уменьшается в объеме, уплотняется до плотности камня. Информация о сифилис печени, фото, симптомы дается с познавательной целью.
Кроме такого диффузного процесса встречается и более ограниченное, очаговое разрастание соединительной ткани. В таких случаях в результате сморщивания очагов поражения отшнуровываются отдельные участки печени в виде шишкообразных долей, ограниченных рубцовыми втяженнями (hepar lobatum). При развитии этих изменений в области воротной вены возникают явления застоя с обычными клиническими их симптомами. При очаговых процессах нередко развивается компенсаторная гипертрофия соседних участков печени. Часто наблюдается развитие перигепатита, дающего нередко спайки печени с соседними органами.
Клиническая картина интерстициального гепатита
Соответственно этим анатомическим изменениям клиническая картина интерстициального гепатита складывается так: вначале при диффузном гепатите печень представляется увеличенной, поверхность ее гладкой. Чаще увеличенной оказывается левая доля ее. Последующее сморщивание разросшейся соединительной ткани обусловливает изменение и размеров печени и поверхности ее. Печень уменьшается чаще в той или иной своей части, поверхность становится неровной, особенно при наличии компенсаторной гипертрофии. Орган получает многолопастную форму с выступами и глубокими иногда вдавлениями, особенно заметными на крае печени.
Желтуха – непостоянное явление, пожалуй, даже сравнительно редкое. Она развивается при сдавлениях сморщивающейся соединительной тканью более крупных желчных ходов или ducti hepatici. Субъективные ощущения сводятся к чувству тяжести в правом боку, усиливающемуся при телесных напряжениях.
Иногда, впрочем, бывают и боли, временами мучительные. В отдельных случаях наблюдаются и лихорадочные колебания температуры. Селезенка опухает не всегда. Однако увеличение ее может наблюдаться и как результат застойных явлений, обусловленных циррозом печени, и как проявление самостоятельного специфического поражения. Асцит и отек тоже непостоянны. Часто замечаются различные расстройства со стороны пищеварительного аппарата:
- рвоты,
- тошноты,
- поносы и т. д.
В запущенных, вовремя не распознанных и не подвергнутых рациональному лечению случаях – кахексия и летальный исход. Чрезвычайно важно рано распознать начинающийся гепатит: противосифилитическое лечение в таких случаях дает прекрасный результат.
Гумма печени у человека
Hepatitis gummosa встречается немного реже, чем интерстициальный гепатит; иногда он наблюдается одновременно с ним. В паренхиме печени развиваются гуммозные узелки и узлы в разном количестве и разной величины от макового зерна до грецкого ореха, яблока. При этом сифилис печени, фото, симптомы тут уже совершенно другие. Локализация гумм неодинакова: они располагаются по преимуществу близко к поверхности органа, реже в глубине. Чаще бывает поражена какая-нибудь одна доля печени.
По гистологическому строению, а также по эволюции гуммы печени ничем не отличаются от гумм других тканей. Конечным исходом их является рубцовая, склонная к сморщиванию ткань. При расположении гумм близко к поверхности печени последняя представляется бугристой, а в заключительной стадии – покрытий глубокими втяжениями-бороздами.
И при этой форме может развиться перигепатит. Изолированные единичные гуммы печени нередко протекают совершенно скрытно. При более распространенном процессе, особенно в стадии распада гумм, появляется целый ряд симптомов.
Субъективные жалобы больных сводятся к указаниям на боли (особенно при наличии перигепатита):
- то постоянные,
- то коликообразные, усиливающиеся при движениях.
Нередки разнохарактерные пищеварительные расстройства: тошноты, рвоты, иногда поносы. Лихорадка, временами достигающая высоких цифр, носит (в период размягчения гумм) септический характер, сопровождается иногда потрясающими ознобами. Наблюдается, впрочем, и лихорадка постоянного типа.
При исследовании печени на поверхности ее прощупываются узлы различных размеров, довольно плотные, шаровидной или уплощенной формы, чувствительные при надавливании. Позже, особенно четко по краю печени, выступают более или менее глубокие втяжения. Селезенка редко бывает увеличенной при гуммозной форме гепатита: лишь при выраженных явлениях застоя в системе воротной вены. Желтуха – почти постоянное явление. Асцит бывает часто.
Амилоид печени
В заключение – несколько слов об амилоиде печени. Как и всякие, другой этиологии, длительные нагноительные процессы в коже, костях, слизистых оболочках и т. п. Сифилитические такого характера поражения могут обусловить развитие амилоида внутренних органов, в том числе и сифилис печени, фото, симптомы, которые мы рассмотрели выше.
Этиология. В раннем периоде болезни сифилитическая инфекция может вызвать острый паренхиматозный гепатит, который, однако, нередко возникает и от случайно занесенного вируса болезни Боткина («шприцевая» инфекция», см. Боткина болезнь). При сифилисе печени чаще наблюдается гуммозный процесс в третичном периоде, с плотной, бугристой печенью. Распадаясь, гуммы замещаются соединительной тканью с образованием рубцов, обезображивающих печень (сифилитическая дольчатая печень — hepar lobularis). Поздний врожденний сифилис печени характеризуется обычно диффузным гепатитом в сочетании с гуммозным поражением в виде многочисленных мелких гумм.
Симптомы и течение. Острый паренхиматозный сифилитический гепатит протекает с симптомами обычного гепатита: желтухой, увеличенной и болезненной печенью. Течение этой болеэни обычно более длительно, чем болезни Боткина; наблюдается ускоренная РОЭ, число лейкоцитов нормально или повышено, лихорадка продолжительного ремиттирующего характера. При диффузном гепатите с мелкогуммозным процессом прощупывается плотная мелкобугристая болезненная печень и увеличенная селезенка. При наличии дольчатой печени поверхность ее тверда, неровна. Болезнь при неправильном и недостаточном лечении прогрессирует, но протекает сравнительно доброкачественно. Общее состояние больных продолжительное время остается удовлетворительным, функция печени мало нарушается. В конечной стадии болезни развивается желтуха и асцит от сдавления рубцовой тканью желчных протоков и воротной вены.
Диагноз. Острый сифилитический гепатит диференцируют с гепатитами другой этиологии; гуммоаный и цирротический процесс- с раком печени и циррозами другого происхождения. На сифилитический гепатит могут указывать данные анамнеза, положительная реакция Вассермана, клинические особенности течения болезни печени и другие проявления сифилитической инфекции у больного.
Лечение. Специфическое лечение: пенициллин, препараты ртути, бийохинол, иод; с применением новарсенола нужно быть осторожным, особенно при наличии желтухи, так как новарсенол сам по себе может вызвать токсический гепатит (см. Гепатит сальварсанный острый). Общий режим, диэта и неспецифическое лекарственное лечение, как при гепатитах паренхиматозных острых (см.)
Профилактика. Энергичное противосифилитическое лечение в начальных стадиях болезни, а также профилактика, общая с гепатитами хроническими (см.) и гепатитом сальварсанным (см). При обострениях болеэни, лихорадке, желтухе больной является временно нетрудоспособным; во время ремиссии, при хорошем самочувствии, компенсированной функции печени - ограниченно трудоспособным: больной не должен переутомляться и выполнять тяжелую физическую работу (см. Гепатиты хронические).
