Хирургия. Переливание крови

Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.

Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.

В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причём эти попытки носили порой курьёзный, иногда трагический характер. Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.

В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.

Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в 1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический подход к переливанию крови позволил всё же накопить определённый опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.

В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.

Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор).

Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов (агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВ0».

Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М. Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова (1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В.Н. Шамов и С.С. Юдин.

В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.

Министерство Здравоохранения и социального развития Читинская Государственная Медицинская Академия Федерального Агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Кафедра общей хирургии

С.Ю.ЧИСТОХИН

Лекции по общей хирургии

для студентов 3 курса

ЧГМА – 2009

Лекция 1. Кровотечения…………………………………………………….3

Лекция 2. Группы крови. Резус-фактор……………………………………5

Лекция 3. Техника переливания компонентов крови……………………..7 Лекция 4. Осложнения после трансфузии. Кровезаменители…………..10 Лекция 5. Детоксикация в хирургии……………………………………...12 Лекция 6. Общая анестезия (наркоз)……………………………………...15 Лекция 7. Местная анестезия……………………………………………...17 Лекция 8. Операция. Постоперационный период………………………..22

Лекция 9. Травмы…………………………………………………………..26

Лекция 10. Обморок, коллапс, шок………………………………………...30 Лекция 11. Переломы костей……………………………………………… 33

Лекция 12. Вывихи……………………………………………………..…...40

Лекция 13. Черепно-мозговые травмы….…………………………..……..41

Лекция 14. Травмы груди…………………………………………..………45 Лекция 15. Травмы живота…………………………………….…..……….47 Лекция 16. Ожоги………………………………………………..………….50 Лекция 17. Отморожения……………………………………...……………54

Лекция 18. Раны. Раневой процесс…………………………...……………56 Лекция 19. Местная гнойная инфекция…………………………………....61 Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств..65

Лекция 21. Остеомиелиты………………………………………………......68 Лекция 22. Сепсис………………………………………………………..… 71

Лекция 23. Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк……………...…..74 Лекция 24. Некрозы. Язвы. Свищи…………………………………………77

Лекция 25. Опухоли….………………………………………………………82

Лекция 26. Пластическая хирургия……………………………………..…..84

Лекция 1 Кровотечения

Кровотечение – это состояние, характерное для различных травм. Это любой выход крови из сосудистого русла.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация

В зависимости от причины:

1. Haemorragia per rexin – механическое повреждение, разрыв сосуда. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.

2. Haemorragia per diabrosin – аррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухоли или еѐ распада, при разрушении сосуда изъязвлением, при деструктивном воспалении.

3. Haemorragia per diapedesin – диапедезные кровотечения – просачивание через ненормально расширенные поры стенок сосудов. Возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, которая наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине, оспе.

4. Кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, изменения свѐртывающей и противосвѐртывающей систем крови.

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальное – кровь течет быстро, пульсирующей струей, ярко алого цвета. Чем больше сосуд, тем сильнее струя и тем больше кровопотеря.

2. Венозное – пульсирующая струя тѐмно-вишнѐвого цвета.

3. Капиллярное – в виде капелек на поверхности кожи. Кровоточит вся раневая поверхность.

4. Паренхиматозное – кровь смешанного цвета, возникает при повреждении паренхиматозных органов – печени, почек, селезѐнки, лѐгких, мышц, кости в губчатой зоне. Кровотечение обильное, т.к. сосуды не спадаются, сливаются со стромой.

По отношению к внешней среде:

1. Наружное – кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду. При данном кровотечении видна локализация повреждения, откуда изливается кровь, и само кровотечение. Цвет крови разный в зависимости от вида кровоточащего сосуда (алый, вишнѐвый).

2. Внутреннее – кровь изливается в полости и ткани организма. Источник кровотечения не визуализируется. Истечение крови можно увидеть, если она вытекает во внешнюю среду. При лѐгочных кровотечениях вытекает алая пенистая кровь, при желудочнодуоденальных – рвота «кофейной гущей» (haematotemsis). Мелена (чѐрный стул) наблюдается при кровотечениях из верхних отделов

кишечника. Если кровь выделяется с калом – это признак кровотечения из прямой или сигмовидной кишки.

Внутричерепные кровотечения (haematocranium) – эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые.

Haemothorax – кровотечения в грудную полость.

Haemopericardium – кровотечение в полость перикарда.

Haemophthaim – кровотечение в глазницу.

Haemomediastinum – гематома вокруг аорты.

Haemoretroperitoneum

По времени возникновения:

1. Острые – переносятся тяжело, т.к. компенсаторные реакции срабатывают не сразу.

2. Подострые.

3. Хронические – геморрагические кровотечения:

Первичные – возникают непосредственно после повреждения сосуда.

Вторичные (повторные) – возникают через какой-либо промежуток времени после остановки первичного кровотечения. Делятся на ранние (через 1 сутки, возобновляются из-за неправильно наложенного шва и т.п.) и поздние (через 5-6 суток, возобновляются из-за разрушения тромбов эритроцитами).

Кровопотеря

1. Лѐгкая – 500-700 мл у мужчин, до 1000 мл у женщин. Снижение ОЦК на 10 – 12 %.

2. Средняя – до 1,5 л у мужчин, до 2,0 л у женщин. Снижение ОЦК на 15 – 20 %. Тахикардия до 100 уд/мин, снижение АД до 90-100 мм рт ст, бледность кожи, холодные конечности.

3. Тяжѐлая – до 2,0 л у мужчин, до 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК на 20 – 30 %. Беспокойное поведение, цианоз, бледность, увеличение ЧДД, холодный пот. Пульс 120 уд/мин, АД – 80-90 мм рт ст, олигурия.

4. Крайне тяжѐлая - > 2,0 л у мужчин, > 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК более 30%. Ступор, резкая бледность, тахикардия (130140/мин), АД 30 мм рт ст и ниже, пульс нитевидный, акроцианоз, анурия.

Клиническая картина кровопотерь

Жалобы: слабость, головокружение, головные боли, снижение слуха, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi: когда началось кровотечение, чем сопровождалось. Anamnesis vitae: собрать сведения о свѐртывающей системе, о наличии

коагулопатий, голодании, эндокринной патологии, диабета.

Status praesens objectivus:

Сознание – ясное при лѐгкой кровопотере, спутанное при средней. Обмороки, коллапс – при тяжѐлых кровопотерях.

Состояние – соответствует тяжести кровопотери. При крайне тяжѐлой кровопотере – прадагональное и агональное состояние.

Положение – при средней кровопотере – гиподинамия, при тяжѐлой – адинамия.

Цвет кожи. Кожа, слизистые оболочки, склера бледные, без оттенков.

Дыхание – везикулярное, укорочен вдох и выдох. Одышка – тахипноэ

> 35/мин (тяжѐлые кровопотери), 28-32/мин (средние).

ССС: при аускультации тоны сердца глухие, при тяжѐлой кровопотере

– неуловимы. Нормокардия (пульс 90/мин) – лѐгкая степень, умеренная тахикардия 115/мин (средняя кровопотеря), пульс > 140/мин (нитевидный – при тяжѐлой кровопотере).

АД снижено:

- лѐгкая гипотония – 90-100,

- средняя гипотония – 60-90,

- тяжѐлая гипотония – меньше 60.

Мочевыделительная система: снижение диуреза:

- лѐгкая – нормурия,

- средняя – олигурия (< 500 мл/сут., <50 мл/ч).

- тяжѐлая – анурия.

Диагностика

ОАК: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Лейкоцитоз.

Лекция 2 Группы крови. Резус – фактор.

Система АВО – самая сильная из всех антигенных систем организма.

В организме существует около 300 антигенных систем. Сила системы определяется способностью к агглютинации.

II – Аβ (ААβ, АОβ)

III – Вα (ВВα, ВОα)

А, В, О – агглютиногены (антигены на мембране эритроцитов); α, β – агглютинины (антитела в плазме крови).

Агглютинация – явление, заключающееся в склеивании эритроцитов при наличии в крови одноимѐнных антигенов и антител (А и α, В и β).

Определение групповой принадлежности

1 способ – способ стандартных сывороток. Сыворотки готовят из донорской крови. У сывороток известна концентрация, срок хранения, серийный номер. Сыворотка представляет собой дефибринизированную плазму. Титры сывороток окрашивают разными красителями:

I – естественный цвет (бесцветная сыворотка);

II – сыворотка синего цвета, на флаконе – 2 полоски по диагонали;

III – сыворотка окрашена красным кралителем, на флаконе – 3 полоски по диагонали;

IV – сыворотка ярко жѐлтого цвета, 4 полоски по диагонали.

Если агглютинации нет ни в одной лунке, в крови нет А и В антигенов, значит данная кровь I группы.

Если агглютинация произошла в 1 и 3 лунке, значит в крови есть А-антиген и это кровь II группы.

Если агглютинация произошла с 1 и 2 сывороткой, значит в крови есть В- антиген. Это кровь III группы.

Если агглютинация произошла с 1, 2, 3 сыворотками, в крови есть и А, и В антигены. Это кровь IV группы.

2 способ – способ стандартных эритроцитов. Эритроциты готовятся из донорской крови. Из вены берут 3-4 мл крови, центрифугируют, осадок эритроцитов отмывают в физиологическом растворе. Хранятся эритроциты недолго, поэтому готовятся ex tempori. Для определения берут известные эритроциты и неизвестную сыворотку.

« - » - агглютинации нет;

« + » - агглютинация есть.

3 способ – метод цоликлонов. Цоликлоны – это моноклональные антитела.

Эти АТ производят в культуре тканей, в клетках гибридомы. Цоликлон антиА – аналог α-агглютинина, красного цвета;

Цоликлон антиВ – аналог β-агглютинина синего цвета.

Резус-фактор. Система резус-фактор (Rh) открыта К. Ланштейнером. Данная система состоит из 3 фрагментов гликопротеидной природы: Д, С, Е.

Д – самый сильный фрагмент, является настоящим антигеном, вызывает агглютинацию.

С – неполный антиген, гаптен.

Е – гаптен, отвечает за конглютинацию.

Все фрагменты могут быть доминантными и рецессивными. Существует 8 сочетаний фрагментов:

Донор является положительным по Rh, если у него хотя бы один антиген доминантный (сочетания: СДЕ, СДе, сДЕ, сДе, СдЕ, Сде, сдЕ. Донор отрицателен при наличии всех рецессивных генов: сде.

Реципиент – либо положительный, либо отрицательный, определяется по антигену Д. Если он доминантный, реципиент положительный (первая колонка генотипов); если рецессивный – реципиент отрицательный (вторая колонка генотипов).

Резус-принадлежность определяется экспресс-способом на чашке Петри с помощью антирезусной сыворотки (лошадиная). Уникальную сыворотку можно приготовить из крови Rh - женщины с IV группой крови, которая была беременна Rh + плодом.

К антиД-сыворотке добавляют эритроциты, ставят в термостат (45ºС) на 7-10 минут. Затем наблюдают за результатом:

Если агглютинация произошла, фрагмент Д присутствует, кровь резус-положительная;

Если агглютинации нет, фрагмент Д отсутствует, кровь резусотрицательная.

Все антигенные системы термолабильны. Чем меньше температура, тем активнее агглютинация. Резус-система – термостабильная система.

Лекция 3 Техника переливания компонентов крови

Трансфузиология – наука о переливании крови, еѐ компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путѐм воздействия на состав крови. Переливание крови – мощное средство лечения различных заболеваний, единственное средство спасения больных при ряде патологических состояний (кровотечения, анемия, шок, большие хирургические операции).

Гемотрансфузия восполняет утраченный ОЦК. Перелитая кровь выполняет следующие функции: заместительную, гемостатическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую.

Цельную кровь не переливают!!! Переливают только компоненты крови.

Компоненты крови – это разделѐнные клетки и плазма крови. К ним относятся:

1. Эритроцитарная масса – отмытые от остатков плазмы эритроциты в консерванте и физиологическом растворе. Эритроцитарная взвесь – соотношение 1:1. Показания: кровотечения, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемия, сепсис.

2. Лейкоцитарная масса – отмытые от обломков клеток лейкоциты. Это среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов и тромбоцитов и плазмы. От одного донора можно получить незначительное количество лейкоцитов, поэтому смешивается лейкоцитарная масса нескольких доноров. Показания: лейкопения, агранулоцитоз, угнетение кроветворения, сепсис.

3. Тромбоцитарная масса – получают из плазмы консервированной донорской крови. Показания: тромбоцитопении, заболевания системы крови, лучевая терапия.

4. Плазма:

Свежезамороженная плазма – может быть изготовлена на всех станциях переливания крови. Плазма замораживается в холодильниках промышленного типа при температуре -25-30ºС. Хранится в течение нескольких месяцев.

Быстрозамороженная плазма – готовится на центральных (очень крупных) станциях переливания крови. Заморозка происходит

мгновенно при температуре сжиженных газов (-180-270ºС). Такая плазма сохраняет 99% свойств, хранится до 10 лет.

Нативная плазма не применяется при переливании крови, хранится всего 20 – 30 дней.

Переливание плазмы показано при дефиците ОЦК, шоке, кровопотере, ожоговой болезни, гемофилии, перитоните, сепсисе. Противопоказание – тяжѐлые аллергические заболевания.

Препараты крови – молекулярный уровень переработки донорской крови. Это разделѐнные на молекулы отдельные составные части крови. К ним относятся отдельные факторы свѐртывания крови – фибриноген, протромбин, VII и VIII факторы; эритропоэтин; альбумин, глобулин, протеин; криопреципитат;

Показания к гемокомпонентной терапии (трансфузии):

Относительные – отменены!

Абсолютные – по жизненным экстремальным показаниям в целях восполнения ОЦК. Применяется при тяжѐлых и крайне тяжѐлых

кровопотерях, тяжѐлом шоке.

Переливание плазмы производят при коагулопатиях врождѐнного и приобретѐнного характера (хирургическое вмешательство, продолжающееся кровотечение).

Криопреципитат – отдельно выделенная группа факторов свѐртывания крови из плазмы. Применяется при тромбоцитопениях.

При наличии противопоказаний переливать компоненты и преператы крови не следует.

Рецепиенту переливают компоненты крови из гемокона – кровяного контейнера размером 20*15 см.

На этикетке гемокона указывают наличие или отсутствие в крови НВsAg и антиВГС, систему Келл-Келлано. 7 – 8% людей являются Келл-положительными, более 90% - Келл-отрицательными.

1. Проводят пробу на группу крови.

2. Проба на совместимость. Из гемокона берут каплю крови и смешивают с 10 каплями сыворотки пациента на чашке Петри («холодовая проба на чашке Петри»). Если в течение 10 мин не наступит агглютинации, кровь совместима, можно переливать.

3. Проба на Rh-совместимость. В пробирку наливают сыворотку пациента и устанавливают еѐ под углом 45-60º. В пробирку добавляют 1 каплю 35%-го р-ра полиглюкина и каплю крови из хвостика гемокона. Кровь совместима, если сыворотка остаѐтся прозрачной, без хлопьев.

4. Проба in vivo. В порт гемокона вставляется капельная система. В течение 10 – 15 минут производят струйное (1 капля в секунду) вливание крови пациенту из гемокона. Делают перерыв 5 мин. так делают 3 раза, с 5-минутными выжиданиями. Дополнительно вливают физиологический раствор. Если отсутствуют патологические реакции со стороны организма пациента, вливают оставшуюся кровь.

Виды трансфузий (способы переливания крови):

Внутривенные – 98-99% всех вливаний. Кровь вливают в периферические вены (кубитальные), центральные вены (при катетеризации подключичной вены и других крупных магистральных вен), в сагиттальный синус (через родничок, для детей 1 года жизни).

Внутриартериальное введение компонентов крови – при очень больших операциях, травмах. Вливают под давлением 100 мм рт ст.

Внутрикостное – в губчатое вещество костей – подвздошную, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Выполняется под местной анестезией. Вливают капельно любые компоненты крови.

Цельную донорскую кровь не переливают. Но возможна аутогемотрансфузия – переливание собственной крови. Она может быть:

- Заготовлена заранее. Перед крупными операциями. За 7 – 9 дней до операции у пациента берут 0,5 л крови и накануне – ещѐ 0,5 л. Во время операции в момент кровопотери кровь вливается обратно.

- Реинфузия. Если во время операции в какую-либо полость организма изливается кровь, еѐ можно собрать, отфильтровать и влить пациенту во время той же операции. Собранная кровь годна для вливания только при условии, что она стерильна.

Лекция 4 Осложнения после трансфузии. Кровезаменители.

Выделяют реакции и осложнения после трансфузии.

Являются вариантами нормы. Например, гипертермическая реакция – повышение температуры тела пациента. Реакции могут быть лѐгкими, средними и тяжѐлыми.

Лѐгкая реакция – пациента практически ничего не беспокоит. Температура тела повышается на 1 – 1,5ºС (до 38,1ºС).

Средняя реакция – температура 38 – 39,5ºС, ознобы, ухудшение самочувствия, слабость. При средних реакциях применяют лѐгкие гипотермические воздействия, влажное обѐртывание, препараты кальция, перманганат калия, тиосульфат натрия (внутривенно медленно), антигисаминные препараты – Н1 -блокаторы (димедрол, диазолин, тавегил, кларитин).

Тяжѐлая реакция – температура около 40ºС, ознобы, пот, лихорадка. У пациента резко ухудшается самочувстсвие, наблюдается головокружение, слабость, тахикардия, АД не меняется, пульс сохранѐн. В данном случае вводят средние дозы преднизолона (3-5 ампул), антигистаминные препараты (2-4 мл). Применяют внутривенное вливание охлаждѐнного физиологического раствора, прохладное влажное обѐртывание.

Осложнения

Шоки

- Технические ошибки и неудачи (тромбоэмболии, тромбофлебиты,

- Передача трансмиссивных инфекций

Виды шока:

Посттрансфузионный шок по АВО-несовместимости. В основе патогенеза данного вида шока лежит одномоментный массивный

гемолиз эритроцитов и воздействие на хемо- и барорецепторы сосудистого русла. У пациента наблюдается беспокойство,

Инфузия (infusio) - вливание, трансфузия (transfiisio) - переливание, гемотрансфузия (heamotransfusio) - переливание крови.

Донор - дающий кровь, реципиент - принимающий кровь.

Существует ряд хирургических заболеваний и состояний организма, при которых инфузионная терапия является единственным лечением, а в некоторых случаях обязательным наряду с другими методами (острая кровопотеря, перитонит, сепсис, кишечная непроходимость, холецистит и панкреатит, все виды шока, отравления и т.д.).

Наиболее распространенные пути парентерального введения трансфузионных сред:

• внутривенный;
• внутриартериальный;
• внутрикостный;
• прямокишечный.

Переливание крови

В инфузионной терапии переливание крови, ее компонентов и препаратов имеет большое значение.

Переливание крови может быть прямое (из вены в вену) и непрямое (кровь собирают, консервируют, хранят, переливают).

Если используется собственная кровь, такой метод называется аутогемотрансфузией. Ее забор осуществляется заблаговременно до операции, и переливание производится по мере необходимости во время операции или в раннем периоде после операции.

Переливание во время операции крови, собранной из серозных полостей, называется реинфузией. Применяется при массивных кровотечениях, при разрывах селезенки, внематочной беременности, ранениях грудной клетки. Собранная кровь процеживается через 4-8 слоев марли. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин.

Мысль о переливании крови зародилась в далекой древности, однако это стало возможным после открытия групп крови. Начало учения о группах крови относится к 1900 г., когда профессор Шотока заметил явление агглютинации. Через год К. Ландштайнер это явление назвал изоагглютинацией и объяснил его. Он разделил всех людей по групповой принадлежности на 3 группы. Через 6 лет (1907 г.) Я. Янским была открыта четвертая (IV) группа крови. Буквенное обозначение групп крови введено в 1928 г. В 1940 г. К. Ландштайнер установил наличие специфического белка в крови обезьян и назвал его резус-фактором. Он обнаружил этот белок у 85 % людей и назвал их резус-положительными, а людей, не имеющих его, - резус-отрицательными.

Под группами крови подразумевается различное сочетание антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютининоге- нами (АГ), и антител (АТ) по отношению к ним - агглютининов плазмы крови людей.

Антиген (АГ) - вещество, способное стимулировать иммунный ответ. Им могут быть белок, опухолевая клетка, токсин, вирус и т.д. Применительно к группам крови АГ - полипептиды, они появляются в эритроцитах в течение первых трех месяцев жизни и способны стимулировать иммунный ответ (вызывать образование антител).

Антитело (АТ) - специфические белки, синтезируемые в ответ на появление антигена, связаны гамма- и бета-глобулинами плазмы крови и появляются в течение первого года жизни.

Существует два групповых агглютининогена - А и В и два групповых антитела -аир.

Реакция агглютинации - взаимодействие одноименных АГ и АТ; данная реакция рассматривается как реакция иммунитета. Если у донора есть А, а у реципиента а, то при смешивании крови происходит реакция - кровь несовместима.

Агглютинируются только эритроциты сывороткой реципиента, а не наоборот.

Главное отличие системы «резус» от системы АВО в том, что в крови людей содержатся только агглютининогены этой системы, а антител к ним подобно системе АВО в норме нет.

Антитела могут образоваться только:

• при переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной донорской крови. Первое переливание обычно благополучное, но возникают трудности с определением резус-принадлежности в последующем, повторные переливания заканчиваются анафилактическим шоком;
• во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Последствием этой сенсибилизации является гемолитическая болезнь новорожденных или внутриутробная смерть плода.

Показания к переливанию крови в настоящее время резко сужены, так как существует много растворов, заменяющих функции крови. Практически единственным показанием для гемотрансфузии является острая кровопотеря более 25 % - 30 % ОЦК.

Противопоказания к переливанию крови:

• тяжелые нарушения печени, почек;
• аллергические заболевания и состояния;
• активная форма туберкулеза;
• тромбозы, эмболии;
• злокачественное полнокровие.

Правила переливания крови:

• обязательно сравнить запись группы крови и резус- принадлежности в истории болезни реципиента и на флаконе донора;
• проверить годность переливаемой крови;
• независимо от проверки документации выполняются следующие пробы:
• - на групповую принадлежность;
• - на индивидуальную совместимость;
• - на резус-совместимость;
• - на биологическую совместимость.

Пробы на совместимость по группам системы АВО и резус- принадлежности проводятся отдельно и не могут заменить одна другую.

Если переливается кровь из разных флаконов одного и того же донора индивидуальная, резус-совместимость и биологическая проба проводятся с кровью из каждого флакона.

Повторное переливание крови требует перепроверки группы крови больного.

При гемотрансфузиях переливают только одноименную группу крови.

Подготовка больного к переливанию крови включает:

• определение общего анализа крови и мочи накануне переливания;
• определение группы крови, резус-принадлежности крови больного;
• измерение АД, пульса, температуры;
• проведение пробы на совместимость крови;
• опорожнение мочевого пузыря.

После переливания крови необходимо:

• соблюдение больным постельного режима в течение 4 ч;
• трехкратное, с интервалами в 1 ч, измерение АД, пульса, температуры;
• контрольное исследование мочи через сутки после переливания.

Определение групп крови возможно по стандартным сывороткам, стандартным эритроцитам или моноклональным реагентам.

Требования к стандартным сывороткам:

• агглютинация должна начинаться через 15-20 с и быть выражена к 2 мин;
• не давать реакции с I группой крови;
• иметь титр не менее 1: 32;
• соответствовать срокам годности;
• на этикетке должны быть указаны время и место приготовления, группа крови, титр, срок годности.

При комнатной температуре сыворотки хранятся 4 месяца. Срок годности их определяется по контрольным эритроцитам. Вскрытые флаконы хранятся при температуре 4-8 °С, закрытые пробками.

Титр сыворотки - максимальное разведение, при котором еще возможна реакция агглютинации.

В крови человека агглютининогены встречаются по одному или по два. В табл. 1 приведено цифровое изображение групп крови.

Таблица 1. Сочетание аглютиногенов и агглютининов в различных группах крови

Группа крови определяется с помощью двух серий стандартных сывороток (для избежания ошибок и погрешностей) каждой группы и записывается врачом в историю болезни, затем перепроверяется врачом-лаборантом. Резус-принадлежность определяется врачом-лаборантом.

Определение группы крови проводят при хорошем освещении и комнатной температуре (15-20 °С).

Оснащение:

• белые пластины со смачиваемой поверхностью;
• стандартные сыворотки в двух сериях;
• штатив с двумя рядами гнезд под сыворотки;
• пипетки для каждого флакона каждой серии;
• флакон с физиологическим раствором;
• песочные часы;
• стеклянные палочки или предметные стекла;
• иглы.

Техника определения группы крови с помощью стандартных сывороток. Производится забор крови из пальца, на пластинке слева направо подписываются ячейки с номерами групп крови. Пишутся инициалы и фамилия лица, у которого определяется группа крови. В каждую ячейку наносится большая капля соответствующей сыворотки в двух сериях пипеткой, которую тотчас помещают во флакон, из которого она была взята. Кровь для исследования берут из кончика ногтевой фаланги 3^1-го пальца (рис. 3), у новорожденных - из 1 -го пальца стопы. Укол производится стерильной разовой иглой после обработки пальца антисептиком, и рядом с каждой нанесенной на

Рис. 3.

Рис. 4.

блюдце каплей стандартной сыворотки наносятся маленькие капельки (в 10 раз меньше капли сыворотки) исследуемой крови.

Стеклянной пластинкой, каждый раз новой, кровь и сыворотка перемешиваются (рис. 4). Пластинка на 1- 2 мин оставляется в покое, а затем периодически покачивается.

По мерс наступления агглютинации, но не ранее третьей минуты, в ячейки с наступившей агглютинацией добавляют по капле физиологического раствора хлорида натрия и продолжают периодическое покачивание пластинки до истечения 5 мин.

При отсутствии агглютинации во всех ячейках исследуемая кровь относится к I (0) группе (рис. 5, я); при агглютинация в

• 1- й и 3-й ячейках - ко II (рис. 5, б); при агглютинация в 1-й и
• 2- й ячейках - к III (рис. 5, в); при агглютинации во всех трех ячейках - к IV (рис. 5, г).

Однако для исключения неспецифической агглютинабель- ности исследуемых эритроцитов необходимо провести контрольное исследование крови со стандартной сывороткой IV группы. Только при отсутствии агглютинации кровь соответствует IV группе.

Определение групповой принадлежности пациента с помощью моноклональных реагентов. Моноклональные реа-

Рис. 5. а - агглютинации нет; б - агглютинация с сыворотками в 1-й и 3-й ячейках; в - агглютинация с сыворотками в 1-й и 2-й ячейках; г - агглютинация с сыворотками во всех

трех ячейках

генты изготавливаются трех групп, каждая из которых окрашивается в разный цвет:

• анти-А - синий;
• анти- - красный;
• анти-АВ - бесцветный.

Температура хранения: +2...+8 °С.

Техника определения групп крови с помощью моноклональных реагентов. На пластину индивидуальными пипетками наносят по большой капле реагенты анти-А, анти- и анти-АВ под соответствующими надписями. Рядом с каплями реагентов наносят по одной маленькой капле исследуемой крови. Стеклянной палочкой капли перемешивают и, покачивая пластину, ведут в течение 5 мин наблюдение за реакцией.

Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной без признаков агглютинации.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми реагентами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого на пластине необходимо смешать одну каплю физиологического раствора с одной каплей исследуемых эритроцитов. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Оценка результатов реакции агглютинации с моноклонами анти-А и анти- приведена в табл. 2.

Таблица 2. Агглютинация эритроцитов с моноклонами в зависимости

от групп крови

Если нет агглютинации с моноклонами анти-А и анти- - группа крови I; при наличии агглютинации только с анти-А - группа крови II; при агглютинации только с анти- - группа крови III; если агглтинация с обоими реагентами - группа крови IV.

Индивидуальная совместимость. Пробы на совместимость проводятся с сывороткой (не плазмой!) крови реципиента.

Для получения сыворотки берут 5 мл крови без стабилизатора в пробирку, которую тут же подписывают (ФИО, группа, дата) и центрифугируют. Сыворотку можно получить и путем отстаивания взятой крови. Через 1-2 мин пробирку с кровью сильно встряхивают. Для отделения сгустка крови от стенок его обводят стеклянной палочкой (жидкая часть - сыворотка).

Кровь донора берут из флакона через иглу и помещают большую каплю на борт пластинки, пластинку сразу подписывают. Затем маленькая капля крови стеклянной палочкой смешивается с сывороткой реципиента в соотношении 1:10. Реакция проводится при комнатной температуре. Результат определяется через 5 мин. Физиологический раствор при этой пробе не применяется.

Резус-совместимость. При определении резус-совместимости следует подписать пробирку: ФИО и группа крови реципиента, номер флакона донора. Затем на дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33 %-ного раствора полиглюкина. Перемешивание полученной в пробирке смеси осуществляют наклонами пробирки (не встряхивая), поворачивая ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенке в нижней ее трети.

По истечении 5 мин в пробирку добавляется 2-3 мл изотонического 0,9 %-ного раствора хлорида натрия и перемешивается путем 2-3-кратного переворачивания пробирки.

Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации говорит о совместимости крови донора и крови больного.

Резус-совместимость можно определить и другим способом: на чашку Петри нанести 1 каплю сыворотки реципиента, смешать с 1/10 капли крови донора из флакона. Поставить на водяную баню при температуре 46^18 °С на 10 мин. При наличии агглютинации кровь по резус-фактору несовместима.

Биологическая проба. Струйно внутривенно вводится кровь (плазма и т. д.) по 10-15 мл с интервалами 3 мин. Троекратное повторение пробы без реакции дает право продолжать переливание.

Биологическая проба позволяет исключить возможную несовместимость крови по другим (кроме системы АВО и резус- системы) системам и группам антигенов.

Почему-то большинство людей думает, что о переливании крови знает все или почти все. Однако нередко познания в области трансфузиологии вообще ограничиваются аутогемотерапией ( – собственную, конечно).

Между тем, наука о переливании крови уходит корнями в далекое прошлое, ее развитие началось задолго до нашей эры. Попытки использовать кровь животных (собаки, свиньи, ягненка) успехов не приносили, а вот кровь другого человека (донора) спасала через раз. Почему так получалось – человечество узнало только в начале прошлого века (1901 год), когда австрийский врач Карл Ландштейнер, жизнь которого состояла из сплошных открытий, подарил миру еще одно – ученый нашел , которая легла в основу безопасного переливания крови на все времена. Вторая по значимости эритроцитарная была открыта Ландштейнером и Винером только через 40 лет (1940), после чего количество посттрансфузионных осложнений еще снизилось.

Общие вопросы

Заготовкой крови для будущих гемотрансфузий занимаются и специализированные медицинские учреждения (научно-практические центры трансфузиологии, банки крови, станции переливания крови) и кабинеты, находящиеся в ведении больших клиник хирургического и гематологического профиля. Кровь, предназначенная для переливания, забирается у донора в специальные контейнеры с консервантом и стабилизатором, исследуется на предмет инфекций (гепатиты, ВИЧ, сифилис) и уходит на дальнейшую обработку. Из нее получают компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма, тромбомасса) и препараты (альбумин, гамма-глобулин, криопреципитат и др.).

К переливанию крови относятся как к пересадке чужой ткани, подобрать идентичную по всем антигенным системам среду, в принципе, невозможно, поэтому цельную кровь теперь уже практически никто не использует, разве что случается острая необходимость в прямом переливании. Чтобы свести к минимуму иммунизацию пациента, при заготовке кровь стараются разделить на компоненты (в основном, эритроцитарную массы и плазму).

Для предупреждения инфекций, имеющих парентеральный путь передачи (ВИЧ, гепатиты), заготовленную кровь отправляют на карантинное хранение (до полугода). Однако никакая биологическая среда при температурном режиме обычного холодильника столько не хранится, не растеряв полезных свойств и не обзаведясь вредными качествами. Тромбоциты требуют особого обращения, их срок хранения ограничен 6 часами, а красные клетки крови, хоть и могут жить в холодильнике до 3 недель, но не выдерживают замораживания (оболочка разрушается и – ). В связи с этим при заготовке кровь стараются разделить: на форменные элементы (эритроциты, которые можно заморозить при температуре кипения азота (-196°С) в ограждающих клеточные мембраны растворах – впоследствии они отмоются), и плазму, выдерживающую ультранизкие температуры без всякого ограждения.

стандартная процедура переливания крови

В основном, люди знают о самом ходовом методе проведения гемотрансфузий: с помощью системы для переливания из контейнера с кровью (гемакон – мешок с гемоконсервантом, флакон) биологическая жидкость доставляется в кровеносное русло больного (реципиента) посредством прокола вены, конечно, после предварительных проб на совместимость, даже если группы крови пары «донор-реципиент» полностью совпадают.

Опираясь на достижения различных областей медицины (иммунологии, гематологии, кардиохирургии) и собственные клинические наблюдения, трансфузиологи нынешнего времени заметно поменяли свои взгляды в отношении и донорства, и универсальности гемотрансфузий, и других положений, которые раньше считались незыблемыми.

Задачи крови, попавшей в кровеносное русло нового хозяина довольно многогранны:

• Заместительная функция;
• Гемостатическая;
• Стимулирующая;
• Дезинтоксикационная;
• Питательная.

базовая совместимость крови по группе (AB0)

К проведению гемотрансфузии подходят осторожно, без упора на универсальность этой ценной, если правильно обращаться, биологической жидкости. Необдуманное расширение возможностей крови может оказаться не только не оправданным, но и опасным, ведь абсолютно идентичными могут быть только однояйцевые близнецы. Остальные люди, пусть даже родственники, заметно отличаются друг от друга индивидуальным антигенным набором, поэтому, если кровь обеспечивает жизнь одному, то с это не значит, что аналогичную функцию она будет выполнять в чужом организме, который может ее просто не принять и сам от этого погибнуть.

От сердца к сердцу

Существует много методов, позволяющих быстро возместить кровопотерю или выполнить другие задачи, возложенные на эту ценную биологическую среду:

1. Непрямое переливание (вышеописанный метод, предусматривающий переливание донорской крови в вену реципиента);
2. Прямая (непосредственная) гемотрансфузия – из вены дающего кровь в вену ее принимающего (непрерывное переливание – с помощью аппарата, прерывное – посредством шприца);
3. Обменное переливание – переливание консервированной донорской крови вместо удаленной частично или полностью крови реципиента;
4. Аутогемотрансфузия (или аутоплазмотрансфузия): предварительно заготовленная кровь переливается при необходимости тому, кто ее сдал, готовясь к операции, то есть, в этом случае донор и реципиент – одно лицо. (Не путать с аутогемотерапией);
5. Реинфузия (один из видов аутогемотрансфузии) – собственная ценная биологическая жидкость, излившаяся (при авариях, операциях) в полости и аккуратно извлеченная оттуда, вводится назад пострадавшему человека.

Компоненты крови можно переливать капельно, струйно, струйно-капельно – скорость выбирает врач.

Кстати, гемотрансфузия – считается операцией, проведение которой исключительно находится в зоне ответственности врача, а не среднего медперсонала (медсестра только помогает доктору).

Кровь, предназначенную для переливания, в кровеносное русло тоже доставляют различными способами:

Следует заметить, что упомянутый выше вид гемотрансфузии, называемый аутогемотрансфузией (внутривенное или другое введение биологической среды, заготовленной у самого больного на случай непредвиденных обстоятельств, возникающих в ходе оперативного вмешательства), имеет очень мало общего с аутогемотерапией, которая представляет собой переливание крови из вены в ягодицу и применяется в несколько иных целях. Аутогемотерапию сейчас чаще всего используют от прыщей, юношеских угрей и разного рода гнойничковых заболеваний кожи, но это отдельная тема, ознакомиться с которой .

Проведение операции переливания крови

Опираясь на принципы обоснованности данной операции, врач, в первую очередь, должен тщательно изучить трансфузиологический и аллергологический анамнез пациента, поэтому в беседе с врачом больной должен обязательно ответить на ряд вопросов:

• Переливалась ли кровь ранее, если да, то какие были реакции?
• Отмечает ли пациент у себя аллергию или заболевания, развитие которых, возможно, обусловлено каким-то аллергеном?
• Если реципиент женщина, то выяснение акушерского анамнеза находится в числе первоочередных задач: замужем ли женщина, сколько у нее было беременностей, родов, имели ли место выкидыши, мертворождения, здоровы ли дети? Женщинам с отягощенным анализом операция откладывается до выяснения обстоятельств (проводится проба Кумбса с целью выявления иммунных антител);
• Чем страдал пациент на протяжении жизни? Какая сопутствующая патология (опухоли, гематологические болезни, гнойные процессы) имеет место на момент подготовки к гемотрансфузии?

В общем, чтобы избежать возможных осложнений, о человеке перед переливанием крови нужно знать все и, в первую очередь, не попадает ли он в группу опасных реципиентов.

В зависимости от того, какого эффекта ждет от полученного лекарства врач, какие надежды на него возлагает, назначаются те или иные компоненты (но не цельная кровь), которые, прежде чем быть перелитыми, тщательно исследуются и совмещаются по известным антигенным системам:

Операция переливания крови может иметь характер экстренного вмешательства, тогда врач ориентируется по обстоятельствам, но если она плановая, то больной соответствующим образом должен быть подготовлен: за несколько дней его ограничивают в потреблении белковой пищи, в день проведения процедуры дают легкий завтрак. Пациента на операцию предпочтительно брать утром, предварительно позаботившись, чтобы кишечник и, особенно, мочевой пузырь были освобождены.

Капля крови спасает жизнь, но может ее и погубить

Получая чужую цельную кровь, организм больного в большей или меньшей степени сенсибилизируется, поэтому, учитывая, что всегда существует опасность иммунизации антигенами тех систем, о которых мы не знаем, в настоящее время медицина почти не оставила абсолютных показаний к трансфузии цельной крови.

Абсолютным показанием к гемотрансфузии является тяжелое состояние больного, грозящее летальным исходом и ставшее результатом:

• (потеря составляет более 15% объема циркулирующей крови – ОЦК);
• , как следствие нарушения в системе гемостаза (конечно, лучше было бы перелить недостающий фактор, но его на тот момент может не оказаться в наличии);
• Шока;
• Тяжелой , которую не относят к противопоказаниям;
• Травмы и тяжелые оперативные вмешательства с массивной кровопотерей.

Зато абсолютных противопоказаний для переливания цельной крови более чем достаточно, и основную долю их составляет различная патология сердечно-сосудистой системы. Кстати, для трансфузии некоторых компонентов (эритроцитной массы, например) они могут перейти в разряд относительных:

1. Острый и подострый (подострый, когда имеется прогрессирование процесса с декомпенсацией кровообращения) септический ;
2. Свежие и эмболии;
3. Тяжелые ;
4. Отек легкого;
5. , миокардиосклероз;
6. с нарушением кровообращения 2Б – 3 степени;
7. , стадия – III;
8. Выраженный сосудов головного мозга;
9. Нефросклероз;
10. Кровоизлияния в сетчатку глаза;
11. Острая ревматическая лихорадка и атака ревматизма;
12. Хроническая почечная недостаточность;
13. Острая и хроническая печеночная недостаточность.

К относительным противопоказаниям относят:

• Общий амилоидоз;
• Диссеминированный туберкулез легких;
• Повышенную чувствительность к белкам, белковым препаратам, аллергические реакции.

Если на кону стоит жизнь человека (абсолютные показания), то противопоказаниями, как правило, пренебрегают (из двух зол выбирают меньшее). Но, чтобы максимально защитить больного, проводят специальные мероприятия: более тщательно подходят к выбору компонентов (например, можно перелить эритроцитарную массу, а можно менее агрессивный в плане иммунологических реакций ЭМОЛТ), стараются по максимуму заменить кровь кровезамещающими растворами, вводят антигистаминные препараты и др.

Что мы подразумеваем под словом «кровь»?

Человеческую кровь можно разделить на компоненты (клетки крови и плазма), из нее можно приготовить препараты, правда, дело это довольно трудоемкое, состоящее из длинного производственного процесса, который читателю будет не интересен. Поэтому мы остановимся на самых распространенных трансфузионных средах (компонентах), которые лучше цельной крови выполняют ее функции.

Эритроциты

Основным показанием к переливанию является дефицит клеток красного ряда. При низком (ниже 70 г/л) эритроциты переливаются, если падение его уровня обусловлено, в первую очередь, снижением содержания красных кровяных телец (ниже 3,5 х 10 12 /л) и гематокрита (ниже 0,25). Показания к переливанию эритроцитной массы:

1. Постгеморрагические анемии после ранений, оперативных вмешательств, родов;
2. Тяжелая форма – ЖДА (тяжелые нарушение гемодинамики у пожилых пациентов, расстройство сердечной и дыхательной деятельности, при низком гемоглобине у молодых в плане подготовки к операции или родам);
3. Анемичные состояния, сопровождающие хронические заболевания ЖКТ (особенно, печени) и других органов и систем;
4. Интоксикации при ожогах, отравлениях, гнойных процессах (эритроциты адсорбируют на своей поверхности токсические вещества);
5. Анемии при угнетении кроветворения (эритропоэза).

При наличии у пациента признаков нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле назначают в качестве гемотрансфузии эритроцитарную взвесь (разбавленная эрмасса).

С целью предупреждения посттрансфузионных реакций целесообразно использовать трижды (или 5 раз) отмытые эритроциты: с помощью физиологического раствора из эрмассы удаляют лейкоциты, тромбоциты, электролиты, консервант, микроагрегаты и другие ненужные больному организму вещества (ЭМОЛТ – эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами).

Ввиду того, что в настоящее время кровь, предназначенную для переливания, подвергают замораживанию, эрмасса в ее нативном состоянии практически не встречается. Переливают очищенный компонент в день отмывания, основанием для такой дополнительной обработки красных клеток крови считают:

• Наличие в анамнезе посттрансфузионных осложнений;
• Присутствие в крови реципиента ауто- или изоиммунных антител (что бывает при некоторых формах гемолитической анемии);
• Профилактику синдрома массивных гемотрансфузий, если предполагается переливание больших объемов крови;
• Повышенную свертываемость крови;
• Острую почечную и почечную недостаточность.

Очевидно, что дополнительно отмытая эритроцитарная масса дает возможность провести гемотрансфузию и помочь человеку даже в тех случаях, когда его заболевание входит в число противопоказаний.

гемакон с плазмой крови

Плазма

Плазма крови – самый доступный компонент и «ходовой товар», который концентрирует в себе значительное количество полезных веществ: белков, гормонов, витаминов, антител, поэтому нередко используется в сочетании с другими компонентами крови. Показаниями для применения этого ценного продукта являются: снижение ОЦК, кровотечение, истощение, иммунодефицит и другие тяжелые состояния.

Тромбоциты

Новорожденному с гемолитической желтухой, обусловленной ГБН, проводится заменное переливание крови отмытой эритроцитной массой группы 0(I), совместимой по системе Rh. Кроме этого, младенцу до и после гемотрансфузии вводят 20% альбумин в дозе 7–8 мл/кг веса и плозмозамещающие растворы, которые вливаются только после переливания эрмассы.

После заменного переливания, если малыш имеет не первую группу крови, у него формируется временная химера, то есть, определяется не своя группа крови, а группа донора – 0(I).

Вообще, переливание крови новорожденному – очень сложная и ответственная работа, поэтому мы затронули эту тему лишь вскользь, не углубляясь в тонкости процесса.

Осложнения

Осложнения при гемотрансфузиях могут иметь разное происхождение, но, в основном, они обусловлены ошибками медперсонала во время заготовки, хранения, проведения операции переливания крови.

Основные причины осложнений:

• Групповая несовместимость донора и реципиента (гемотрансфузионный шок с нарастающим внутрисосудистым гемолизом);
• Сенсибилизация организма пациента к иммуноглобулинам (аллергические реакции);

разрушение (гемолиз) чужеродных эритроцитов

• Недоброкачественность вводимой биологической среды (калиевая интоксикация, пирогенные реакции, бактериально-токсический шок);
• Погрешности в методике проведения гемотрансфузии (воздушная );
• Массивное переливание крови (синдром гомологичной крови, цитратная интоксикация, острое расширенное сердце – при быстром введении крови, синдром массивной трансфузии);
• Заражение инфекционными заболеваниями посредством перелитой крови (правда, карантинное хранение значительно снижает риск этих осложнений).

Следует отметить, что осложнения при переливании крови требуют немедленной реакции со стороны медперсонала. Клиника их довольно красноречива (лихорадка, озноб, удушье, цианоз, снижение артериального давления, тахикардия), и состояние может ухудшиться каждую минуту с развитием еще более серьезных осложнений: острая почечная недостаточность, инфаркт легкого, внутрисосудистый гемолиз и др.

Ошибки при переливании крови преимущественно допускают медработники, не достаточно изучившие основы трансфузиологии, но они могут стоить пациенту жизни, поэтому подходить к этому вопросу нужно серьезно и ответственно (семь раз отмерить и только потом отрезать).

Приняв решение провести гемотрансфузию, нужно правильно определить показания и противопоказания, то есть, взвесить все «за» и «против».

Видео: репортаж о донорстве и переливании крови

Видео: лекция о переливании крови

Наименование учебного заведения

7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции. Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию, закупорив ее ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см3 воздуха.

Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение артериального давления. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечнососудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечнососудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина, стрептокиназы, гепарина.

Массивной гемотрансфузией считается переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь, количество которой превышает 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомакомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлажденной (рефрижераторной) крови, поступление больших доз нитрата натрия и продуктов распада крови (калий, аммиак и др.), накапливающихся в плазме при ее хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, приводящее к перегрузке сердечнососудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боли в правом подреберье, частым малым аритмичным пульсом, снижением артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные (строфантин, коргликон) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Нитратная интоксикация развивается при массивной трансфузии. Токсической дозой Нитрата натрия считается 0,3 г/кг. Нитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови нитрата приводит к тяжелой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, снижение артериального давления, аритмия.

В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения Нитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Профилактикой калиевой интоксикации является переливание крови небольших сроков хранения (3-5сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов.

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности, от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьезного осложнения-синдрома гомологичной крови.

Клиническими признаками синдрома гомологичной крови являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, одышка, беспокойство, холодная на ощупь кожа, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Отек легких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечается падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери, замедление времени свертывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депониро-вание крови. Профилактика синдрома гомологичной крови предус-матривает восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезаменителей гемодинамического (противошокового) действия (полиглюкин, реополиглюкин), улучшающих реологические свойства крови (ее текучесть) за счет разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина, для поддержания транспортной функции кислорода его достаточно 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезаменителями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т. е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Заключение

В настоящее время переливание крови и другие методы применения крови с лечебной целью, а также кровезаменителей прочно вошли в лечебную практику при лечении многих тяжелых заболеваний и патологических состояний.

Трансфузиология стала неотъемлемой частью медицинской науки и здравоохранения, ее достижения заметно влияют на развитие терапии, хирургии, гематологии , акушерства и гинекологии .

По существу нет такой клинической специальности, где бы не использовались трансфузионные методы лечения.

Литература.

1. «Общая хирургия» - М.: Медицина, 1997

2. « Курс лекций по общей хирургии – РУДН, 1999.

3. , « Переливание крови и ее компонентов» Методические указания для студентов Ш курса. - Якутск, 1993.

4. , Папкин общей хирургии - Москва, 1998.

5. Серебренцев частные вопросы общей хирургии. - Москва, 1999.

6. , Маневич и реаниматология. - Москва, 1998г.