Под реактивным артритом понимают специфическое поражение суставов, которое стало следствием перенесенной инфекции . Несмотря на то, что механизм воспаления суставов схож при всех реактивных артритах, микроорганизмов, способных запустить патологический процесс, существует много. В некоторых случаях характерные комплексы симптомов выносят в отдельную патологию. Так, например, реактивный артрит после хламидиоза , сопровождаемый поражением глаз, называется синдромом Рейтера .
Реактивные артриты относятся к ревматологическим заболеваниям и лечатся в отделениях этого профиля. Они встречаются приблизительно в 2,5% случаев после перенесенных кишечных инфекций и в 0,8% случаев после перенесенной мочеполовой инфекции. Болезнь поражает в основном людей в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины по данным различных исследований заболевают примерно в 10 – 15 раз чаще, чем женщины (особенно большая разница в распространенности при синдроме Рейтера ). Также замечено неравномерное распределение заболеваемости в зависимости от географического расположения. Это объясняется различной распространенностью инфекций, способных вызвать реактивные артриты.
Определенную предрасположенность к развитию реактивных артритов и синдрома Рейтера имеют представители некоторых народов. Это объясняется генетическими факторами. Антигенами, повышающими вероятность появления данной патологии, обладает почти 20% населения скандинавских стран, приблизительно 4% населения стран северной Африки, всего 0,5 – 2% японцев. В Европе, в среднем, распространенность этих антигенов составляет 5 – 8%.
Причины реактивного артрита
Реактивный артрит является воспалительным процессом, который вызван активностью собственной иммунной системы организма. Поражение суставов объясняется воздействием антител, которые атакуют клетки соединительной ткани. Эти антитела отсутствуют в здоровом организме, однако появляются в результате инфекционных заболеваний. Существует ряд инфекций, при которых риск развития реактивного артрита особенно велик.Связь между инфекцией и клетками объясняется тем, что в строении бактерий и клеток организма есть схожие по строению белки (данное явление называется также молекулярной мимикрией ). Иммунитет по данным белкам распознает возбудителя болезни и атакует его. Клетки же суставов оказываются атакованными по ошибке из-за сходств структурных белков. Определенную роль при этом играет и генетический фактор. На сегодняшний день однозначно установлено, что наличие специфических генов повышает риск развития артрита после инфекции.
При синдроме Рейтера пораженными оказываются не только суставы, но и слизистая оболочка глаз. При классическом течении присутствуют также признаки хронической мочеполовой инфекции. Механизм развития воспаления при синдроме Рейтера такой же, как и при других реактивных артритах. Поскольку иммунной системе необходимо время, чтобы распознать болезнь и образовать специфические антитела, поражение суставов наступает через некоторое время после дебюта инфекционного заболевания. Обычно этот срок составляет от 2 недель до 2 месяцев.
Наиболее распространенными видами хламидий являются :
- C. psittaci;
- C. pneumoniae;
- C. trachomatis.
Наиболее важными антигенами хламидий являются:
- термостабильный антиген;
- термолабильный антиген.
Урогенитальный хламидиоз является одной из самых распространенных мочеполовых инфекций как у мужчин, так и у женщин. Это отчасти объясняет и частоту случаев реактивных артритов в медицинской практике (а именно – синдрома Рейтера ).
Другие мочеполовые инфекции
Помимо хламидий в редких случаях заболевание может быть спровоцировано уреаплазменной или микоплазменной инфекцией. Эти микроорганизмы также являются носителями антигенов, способных запустить патологическую цепочку, ведущую к развитию реактивных артритов. В отличие от хламидиоза в случае микоплазмоза редко поражается слизистая оболочка глаз. Таким образом, речь идет о поражении только суставов.К развитию реактивного артрита могут привести следующие кишечные инфекции:
- дизентерия (возбудитель – бактерии из рода Shigella );
Дыхательные инфекции
В медицинской практике встречаются случаи развития реактивного артрита после респираторных (дыхательных ) инфекций. Чаще всего, это определенные виды гриппа или другие вирусные заболевания. В общей структуре реактивных артритов на долю респираторных инфекций приходится не более 5 – 10% случаев. Белки в составе вирусов редко имеют большое сходство с клетками организма. Как правило, для развития артрита необходимо наличие и врожденной генетической предрасположенности.Другие инфекционные болезни
В редких случаях реактивные артриты могут развиться после вирусных гепатитов , при ВИЧ или других вирусных или бактериальных инфекциях. Механизм развития воспаления при этом остается таким же, как и при вышеперечисленных инфекциях. Важнейшей особенностью является то, что собственно микроорганизмы при реактивных артритах никогда не обнаруживаются в суставах. Поражение соединительной ткани происходит исключительно антителами. Многие врачи спешат с постановкой диагноза, из-за чего определяют реактивный артрит, не исключив обычного септического поражения (когда сам микроб попадает с током крови в сустав и вызывает воспаление ).Отдельно рассматривают реактивные артриты, развившиеся после вакцинации у детей. Они являются редким осложнением, которое наблюдается не более чем в 0,2 – 0,5% случаев. Поражение суставов в этих случаях вызвано введением в организм микробных агентов, которые запускают аутоиммунную реакцию. Первые симптомы болезни возникают в течение месяца после вакцинации. Наряду с поражением суставов обычно отмечают умеренное повышение температуры , общее беспокойство, плохой аппетит . Обычно реактивные артриты у детей после вакцинации протекают легко, нередко наблюдается спонтанное выздоровление в течение 10 – 15 дней. Тем не менее, чтобы избежать развития болезни, необходимо обратиться к ревматологу за консультацией.
Реактивные артриты в редких случаях развиваются после применения вакцин против следующих инфекций:
- вирусные гепатиты.
Помимо инфекционных агентов определенную роль в развитии реактивных артритов и синдрома Рейтера играют генетические факторы. В первую очередь, это особый антиген HLA-B27. Это белок, расположенный на поверхности клеток, который предрасполагает к развитию аутоиммунного поражения суставов. При наличии этого антигена шанс, что инфекционный процесс осложнится реактивным артритом, повышается в 5 – 10 раз. Кроме того, болезнь в этих случаях будет тяжелее протекать и хуже реагировать на лечение. Предполагается, что существуют и другие врожденные генетические факторы, которые могут предрасполагать к развитию реактивных артритов.
Симптомы реактивного артрита
Первые симптомы реактивного артрита обычно появляются через 2 – 10 недель после начала инфекционного заболевания. За это время иммунная система распознает чужеродные антигены и вырабатывает к ним достаточное количество антител. Антитела начинают атаковать не только инфекцию, но и собственные клетки организма, что и ведет к появлению первых симптомов.В некоторых случаях реактивный артрит может развиться и параллельно с инфекционным заболеванием. Это случается, если организм пациента уже входил в контакт с данной инфекцией ранее. Например, если пациент в прошлом перенес хламидиоз, его организм сохранил клеточную память. Тогда при повторном попадании хламидий в организм антитела выработаются быстрее, и артрит разовьется параллельно с мочеполовой инфекцией.
Симптомы при реактивных артритах можно условно разделить на следующие группы:
- общие симптомы;
- симптомы сопутствующих инфекций;
- суставные проявления;
- симптомы при синдроме Рейтера;
- кожные симптомы;
- специфические поражения других органов.
Общие симптомы
Общие симптомы – это проявления реактивного артрита, которые не относятся конкретно к какой-либо системе, а затрагивают весь организм в целом. В первую очередь, к ним относят повышение температуры тела. Температура повышена постоянно, без выраженных перепадов в течение суток. В то же время показатели редко превышают 38 градусов. Кроме повышения температуры могут наблюдаться выраженное похудение , слабость мышц, нарушения сна .Симптомы сопутствующих инфекций
Как уже объяснялось выше, реактивные артриты развиваются после перенесенных инфекционных заболеваний. Некоторые из них на момент поражения суставов уже проходят, но некоторые – приобретают хроническое течение. В таких случаях помимо симптомов собственно артрита у пациента будут наблюдаться умеренные симптомы инфекционных заболеваний. Они предопределяются местоположением первичного очага инфекции в организме.Параллельно с поражением суставов могут наблюдаться признаки следующих типов инфекции:
- Мочеполовые инфекции . Признаками мочеполовой инфекции является покраснение отверстия мочеиспускательного канала (у мужчин ), жжение при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание. У женщин при хроническом течении инфекции может наблюдаться дисменорея (сбои менструального цикла ) и усиленные боли при менструации. Кроме того, мочеполовые инфекции при обострении ведут к выделениям из уретры (данный симптом более заметен у мужчин ).
- Кишечные инфекции . При хронических кишечных инфекциях симптоматика обычно скудная. Однако больные могут припомнить эпизоды диареи (длившейся от нескольких дней до нескольких недель ), рвоты . Также типичными признаками являются тошнота , умеренные боли в животе , потеря аппетита, повышенное газообразование.
- Дыхательные инфекции . Основными симптомами при респираторных заболеваниях будут длительный сухой кашель , чихание, осиплость голоса, выделения из носа, умеренное покраснение слизистой оболочки горла. Все это симптомы, типичные для обыкновенной простуды . Тем не менее, как уже упоминалось выше, такие инфекции тоже способны запустить аутоиммунный процесс с поражением суставов.
Суставные проявления
Признаки поражения суставов являются ведущими при любом варианте реактивных артритов. Как правило, они появляются уже на 2 – 3 неделе после начала заболевания. Интенсивность проявлений может нарастать медленно, в течение нескольких дней, или развиться быстро, за 12 – 24 часа. В большинстве случаев именно симптомы, связанные с воспалением суставов, приводят пациента на консультацию к врачу.Суставы поражаются преимущественно на нижних конечностях. Признаки воспаления несимметричны (то есть если на правой ноге поражен коленный сустав, то на левой аналогичных симптомов обычно не наблюдается ). Одновременно признаки воспаления появляются на 3 – 4 суставах (олигоартрит ). Поражение происходит по восходящему типу – от нижерасположенных суставов вверх. Нередко первыми затрагиваются суставы пальцев ног.
Типичными суставными проявлениями реактивных артритов являются:
- Умеренные боли в суставах. Как правило, они более выражены утром и могут усиливаться при движении.
- Припухлость суставов. Припухлость иногда заметна даже невооруженным глазом. При пальпации (прощупывании ) ткани вокруг сустава не плотные, слегка отечные.
- Покраснение кожи над суставом. Покраснение кожи объясняется воспалительным процессом, при котором кровь приливает к тканям.
- Поражение околосуставных структур. Воспалительный процесс при реактивных артритах не ограничивается суставными поверхностями костей. По мере развития болезни наблюдается воспаление суставной сумки (бурсит ), сухожилий (тендинит ) и сухожильных влагалищ (тендовагинит ). Если эти воспалительные процессы развиваются в области стопы (плантарный фасциит ), то пациент может испытывать сильные боли при ходьбе. Внешне это проявляется заметной хромотой.
- Увеличение лимфатических узлов. При выраженном воспалительном процессе лимфатические узлы увеличиваются из-за усиленного оттока жидкости из тканей. При поражении суставов верхних конечностей прощупываются лимфоузлы в подмышечных впадинах, а при поражении суставов нижних конечностей – паховые лимфоузлы. Во время пальпации они обычно безболезненны и мобильны (легко двигаются под кожей ).
При реактивных артритах могут поражаться следующие суставы (от более часто затрагиваемых суставов к более редким вариантам):
- коленные;
- голеностопные;
- межфаланговые суставы пальцев ног и рук;
- локтевые;
- лучезапястные (кисть руки );
- другие (межпозвонковые, крестцово-подвздошные, грудино-ключичные, нижнечелюстные ).
Симптомы при синдроме Рейтера
Для синдрома Рейтера характерен особый комплекс симптомов, который отличает его даже от многих других реактивных артритов. Другое название синдрома Рейтера – уретроокулосиновиальный синдром. Это указывает на основные области поражений. В первую очередь появляются симптомы мочеполовой инфекции (обычно хламидиоза ), затем – признаки воспаления слизистой оболочки глаз, а потом суставные симптомы. Так выглядит типичная триада при синдроме Рейтера. Тем не менее, нередко наблюдаются и другие симптомы, характерные для реактивных артритов.Отличительными симптомами при синдроме Рейтера являются:
- Симптомы поражения глаз. Они могут наблюдаться уже через 1 – 2 недели после обострения хламидиоза. Симптомы могут быть как односторонними, так и двусторонними. В первую очередь, больные жалуются на покраснение глаз, их сухость или, наоборот, слезоточивость, умеренную режущую боль. При выраженном воспалительном процессе может появиться ощущение инородного тела в глазу или светобоязнь. Однако конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза ) в ряде случаев может протекать и бессимптомно. Если проявления болезни длились 1 – 2 дня и не вызывали серьезного дискомфорта, больные могут и не заметить патологию.
- Сосискообразоное утолщение пальцев ног является следствием воспалительного отека и припухлости в области межфаланговых суставов.
- Признаки поражения мочеполового тракта (описаны выше в соответствующем разделе ). Кроме того, из-за хронической хламидийной инфекции могут параллельно развиваться простатит (у мужчин ) и цервицит или вагинит (у женщин ).
Кожные симптомы
Кожные симптомы у больных с реактивным артритом отмечаются относительно редко. Обычно они возникают одновременно с суставными проявлениями болезни, но могут встречаться и в другие периоды болезни. Кожные симптомы могут быть разнообразными – от покраснения отдельных участков кожи до появления небольших эрозий. Последние напоминают поражения кожи при псориазе . На ощупь пораженные участки кожи уплотненные, но безболезненные. Иногда наблюдается кератодермия – огрубение кожи и ее повышенное шелушение. В первую очередь этот симптом затрагивает кожу ладоней и стоп.Наряду с поражением кожи нередко появляются признаки поражения слизистых оболочек. Эрозии на слизистой оболочке рта и половых органов могут дополнять основную триаду симптомов при синдроме Рейтера. Поражения кожи и слизистых при реактивных артритах никогда не бывает гнойным, потому что гной предполагает наличие микробов.
Специфические поражения других органов
В редких случаях аутоиммунный процесс может влиять на работу других органов и систем, приводя к воспалению тканей. Это приведет к появлению необычных для реактивных артритов симптомов. Тогда у врача могут возникнуть проблемы с диагностикой, особенно если признаки поражения суставов незначительны.В редких случаях при реактивных артритах могут появиться симптомы поражения следующих органов и тканей:
- Поражение почек. Может проявиться задержкой мочи и изменениями в ее биохимическом и клеточном составе.
- Поражение сердечной мышцы. Поражение миокарда проявляется периодическими нарушениями сердечного ритма. Специфические признаки можно заметить на ЭКГ (электрокардиограмме ).
- Поражение перикарда (сердечной сумки ). Перикардиты после перенесенной инфекции могут вызвать умеренные боли в груди и шум трения перикарда при аускультации (прослушивании ).
- Полиневрит (воспаление периферических нервов ). Полиневрит развивается крайне редко при запущенных формах болезни. Пациент при этом может жаловаться на умеренные мигрирующие боли, нарушения чувствительности, быстрое затекание конечностей.
В зависимости от длительности вышеупомянутых симптомов различают следующие формы течения реактивных артритов:
- острое течение реактивного артрита – до полугода;
- затяжное течение – от полугода до года;
- хроническое течение - более 1 года.
Диагностика реактивного артрита
На данный момент не разработано единых диагностических критериев, которые были бы стандартом для обнаружения реактивного артрита. Во многом это объясняется многообразностью проявлений данного заболевания и его сходством с другими ревматологическими патологиями. Каждый из этапов в диагностике реактивных артритов очень важен, так как может предоставить информацию о течении болезни и исключить другие патологии. Первым этапом является общий осмотр пациента и сбор анамнеза. Затем для уточнения диагноза применяют лабораторные и инструментальные методы.Общий осмотр проводится на приеме у врача. Первичное обследование может провести врач-терапевт или семейный врач, но наибольшую информацию о поражении суставов сможет собрать ревматолог. При сопутствующих признаках поражения глаз или других органов прибегают к помощи соответствующих специалистов.
Во время общего осмотра врач обращает внимание на следующие особенности:
- Характер поражения суставов. При реактивном артрите, в том числе при синдроме Рейтера, суставы обычно поражаются несимметрично. Кроме того, в отличие от многих других заболеваний воспалительный процесс затрагивает суставную сумку и сухожилия мышц. Соответствующие симптомы врач обнаруживает именно при объективном осмотре пациента.
- Эрозии на слизистой оболочке полости рта. Эрозии на слизистых оболочках рта (реже половых органов или на коже ) также повышают вероятность того, что у пациента именно реактивный артрит. Нередко пациенты замечают небольшие изъязвления, но не придают им большого значения, так как не могут связать их с поражением суставов. Из-за этого врач должен сам внимательно осмотреть слизистые оболочки.
- Симптомы поражения глаз. Поражение глаз и суставов характерно для синдрома Рейтера. При других вариантах реактивных артритов оно чаще всего отсутствует. Таким образом, признаки воспаления глаз показывают, что нужно делать дальнейшие анализы, направленные на поиски именно мочеполовой инфекции.
- Признаки хронической мочеполовой инфекции. При подозрении на реактивный артрит врачу нужно осмотреть наружные половые органы. Покраснение слизистой оболочки могут указывать на хронический воспалительный процесс. Это предопределит направление диагностических тестов и поможет исключить другие заболевания суставов.
Лабораторные методы исследования являются наиболее информативными при диагностике реактивного артрита и синдрома Рейтера. С их помощью можно определить характерные для данного заболевания изменения в анализе крови, а также обнаружить признаки инфекционного процесса, который запустил патологическую цепочку. По результатам лабораторных исследований возможна окончательная постановка диагноза.
Для диагностики реактивных артритов применяют следующие лабораторные методы исследования:
- типирование антигена HLA-B27
- микробиологические исследования;
- серологические исследования;
- исследование синовиальной жидкости.
Анализ крови
Анализ крови при реактивном артрите имеет огромное значение, так как в нем можно обнаружить много характерных изменений. В зависимости от цели исследования может быть взята как кровь из вены, так и кровь из пальца. При необходимости по ходу лечения кровь будут брать еще несколько раз, чтобы подтвердить положительную тенденцию. Изменения при реактивном артрите и синдроме Рейтера будут наблюдаться как в общем, так и в биохимическом анализе крови . В первую очередь они указывают на наличие воспалительного процесса.При реактивном артрите в анализе крови могут наблюдаться следующие изменения:
- Лейкоцитоз. Повышение уровня лейкоцитов более 9 млн/мл является признаком воспалительного процесса. При реактивных артритах лейкоцитоз будет умеренным, обычно до 11 – 12 тысяч.
- Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ). Данный показатель также является признаком воспалительного процесса. Норма составляет у мужчин до 10 мм/ч, у женщин – до 15 мм/ч. Ложное повышение СОЭ может наблюдаться во время беременности или у пожилых людей (после 60 лет ).
- Умеренная анемия. Понижение уровня эритроцитов и гемоглобина (менее 110 г/л ).
- Обнаружение в крови С-реактивного белка. Этот белок свидетельствует о наличии в организме острого воспалительного процесса. Его концентрация обычно прямо пропорциональна интенсивности воспаления. Кроме С-реактивного белка могут быть обнаружены и другие признаки воспалительного процесса - сиаловые кислоты, серомукоид.
Другие специфические анализы проводятся для исключения определенных заболеваний. Прежде всего, это ревматоидный фактор и LE-клетки. Эти анализы проводятся не во всех лабораториях и требуют отдельного направления от врача.
Анализ мочи
Анализ мочи в определенных случаях также может указать на присутствие воспалительного процесса. Кроме того, многие ревматические заболевания, поражающие суставы, влияют и на работу почек. Таким образом, анализ мочи проводят, в том числе и для того, чтобы обнаружить поражение почек.Характерными изменениями в анализе мочи при реактивном артрите являются:
- Протеинурия – выделение с мочой повышенного количества белков крови.
- Микрогематурия – присутствие в моче небольшого количества крови. Обычно это количество настолько мало, что не меняет цвет мочи и не может быть замечено невооруженным глазом. Кровь обнаруживают с помощью специального биохимического анализа.
- Лейкоцитурия – повышенное выделение лейкоцитов с мочой. Может наблюдаться вследствие лейкоцитоза, инфекционного или воспалительного процесса в почках.
Анализ кала
Анализ кала проводят для обнаружения кишечной инфекции, которая могла стать причиной развития реактивного артрита. С его помощью иногда удается обнаружить повышенное количество бактерий из семейств Salmonella, Shigella, Yersinia. Кал пациента просят принести самостоятельно в специальной стерильной емкости. Повторный анализ может понадобиться в конце лечения, чтобы подтвердить его успешность.Типирование антигена HLA-B27
Как уже отмечалось выше, данный антиген сильно повышает риск развития ряда заболеваний суставов, в том числе и реактивных артритов. Анализ назначается пациентам с признаками поражения суставов на ранней стадии, когда симптомы, позволяющие точно поставить диагноз, еще не появились. При наличии антигена HLA-B27 у пациента вероятность, что поражение суставов вызвал реактивный артрит, очень высока. Поэтому врач сможет раньше начать лечение и предотвратить возможные осложнения.Анализ проводится методом ПЦР (полимеразной цепной реакции ). Она позволяет с высокой точностью определить наличие генов в ДНК , отвечающих за образование данного антигена. Для анализа необходима венозная кровь пациента. Перед сдачей крови не рекомендуется курить (хотя бы за час до анализа ), так как это может повлиять на конечные результаты.
Если результат анализа оказывается положительным, это повышает вероятность того, что у пациента реактивный артрит примерно в 20 раз. Другими словами, врач может быть почти уверен в правильности постановки диагноза уже на ранней стадии болезни. Шанс того, что при положительном результате теста воспаление суставов все же не аутоиммунной природы составляет приблизительно 10 – 15%. Отрицательный результат анализа на HLA-B27 не исключает диагноз «реактивный артрит», но сильно снижает его вероятность.
Микробиологические исследования
Микробиологическое исследование делается для обнаружения различных инфекций, которые могли привести к развитию реактивного артрита либо к поражению суставов другой природы. В первую очередь, ищут мочеполовые и кишечные инфекции, так как именно они обычно осложняются воспалением суставов. В диагностике дыхательных инфекций микробиологические методы исследования почти не применяются.Для обнаружения инфекций, которые привели к реактивному артриту, можно исследовать следующие материалы от пациента:
- кровь;
- моча;
- синовиальная жидкость (жидкость, полученная из полости сустава при пункции );
- мазок со слизистой оболочки половых органов.
Для обнаружения инфекции у больных с реактивным артритом применяют следующие микробиологические методы:
- Микроскопия . Микроскопическое исследование подразумевает обычный анализ пробы под микроскопом. Врач при этом обращает внимание на форму бактерий и их восприимчивость к тем или иным красителям. Микроскопию можно делать при взятии мазка со слизистой оболочки половых органов или при исследовании кала.
- Посев на питательные среды . Другим способом обнаружения микробов является их посев на специальные питательные среды. В благоприятных условиях микроорганизмы размножатся, образовав целые колонии. Наблюдая за ростом колоний и их особенностями, врач может установить вид возбудителя. Посев можно делать из образцов анализа кала, мочи, крови, синовиальной жидкости, мазка со слизистой оболочки.
- Антибиотикограмма. Антибиотикограмма – это микробиологический анализ, который проводят после получения колонии возбудителя. В лабораторных условиях врачи проверяют, к каким антибиотикам наиболее чувствителен данный возбудитель. Это помогает назначить наиболее эффективное лечение. Антибиотикограмма назначается пациентам с хроническими кишечными или мочеполовыми инфекциями, которые в прошлом уже проходили курс лечения.
- ПЦР. Полимеразная цепная реакция, о которой уже говорилось выше, может с успехом применяться и для обнаружения различных инфекций. При этом ведется поиск ДНК возбудителя. Исследование является дорогостоящим, но дает очень надежные результаты. ПЦР выявляет признаки инфекции, даже когда острый период болезни закончился, и другие микробиологические анализы не дали результатов. При реактивных артритах это очень важно, потому что поражение суставов обычно наступает через несколько недель после перенесенной болезни.
Серологические исследования
Серологические исследования – это группа анализов, которые основываются на поиске в крови специфических антител против определенной инфекции. Эти тесты не дают стопроцентного результата, так как инфекционный процесс на момент поражения суставов уже закончился. Тем не менее, антитела продолжают циркулировать в крови еще некоторое время (обычно от 2 недель до 2 месяцев, в зависимости от заболевания ). В этот период с помощью серологических тестов можно подтвердить, что пациент перенес ту или иную инфекцию.Для серологического исследования берется кровь пациента. Результат обычно получают в течение суток. При синдроме Рейтера, например, анализ на антитела против хламидий обнаруживаются у 50 – 65% пациентов. Достаточно высокие показатели и для других возбудителей. Обнаружение антител указывает на высокую вероятность именно реактивного поражения суставов в ответ на инфекцию, позволяя исключить другие ревматологические заболевания.
Исследования синовиальной жидкости
Синовиальную жидкость получают путем пункции воспаленного сустава. В норме эта жидкость способствует лучшему скольжению суставных поверхностей и улучшает движение в суставе. Пункцию проводят под местным обезболиванием. Врач вводит специальную иглу и набирает некоторое количество синовиальной жидкости. Ее впоследствии используют для микробиологических и цитологических исследований. При реактивных артритах в синовиальной жидкости не обнаруживают возбудителей болезни, так как воспаление вызвано не инфекцией, а воздействием собственного иммунитета организма. В то же время в ней можно найти антитела к соответствующей инфекции (чаще всего – к хламидиям ). Также будет высоким уровень лейкоцитов, что говорит об интенсивном воспалительном процессе.Инструментальная диагностика необходима, прежде всего, для уточнения характера поражения суставов. Многие ревматологические заболевания связаны с деформацией суставных поверхностей, которые легко определяются в ходе специальных исследований. При реактивных артритах характерных изменений обычно не наблюдается. Поэтому на первых этапах заболевания, при остром течении, назначать инструментальные исследования бессмысленно. Однако если артрит носит затяжной или хронический характер (что не слишком характерно для реактивных аутоиммунных процессов ) возникает необходимость в дополнительных диагностических процедурах. Длительное воспаление на этот момент уже приводит к некоторым структурным изменениям.
В диагностике реактивных артритов используют следующие методы инструментального обследования:
- рентгенография;
- ультразвуковое исследование (УЗИ );
- артроскопия.
Рентгенография
Рентгенография – это диагностический метод, основанный на получении картинки с помощью рентгеновского излучения. Лучи проходят сквозь толщу тканей и попадают на специальную чувствительную пленку. Впоследствии по получившемуся изображению врачи делают заключения об изменениях в суставе.При хроническом течении артрита могут отмечаться следующие изменения на рентгенограмме:
- Околосуставной остеопороз. На снимке он проявляется участком размягчения костной ткани возле сустава, под хрящом.
- Сужение суставной щели. В норме между костями на снимке есть определенное расстояние. При интенсивном воспалении из-за отека и набухания хряща оно уменьшается.
- Эрозии суставной поверхности. Данный дефект на снимке выглядит как неровность или шероховатость поверхности хряща в полости сустава.
- Костные шпоры. Костные шпоры – это небольшие наросты, которые обычно локализуются на пяточных костях, но иногда могут появляться и на костях запястья или на позвонках.
- Признаки поражения межпозвонковых суставов.
Рентгенография суставов может проводиться, в том числе и беременным женщинам, если в этом возникает острая необходимость. Современные аппараты позволяют максимально снизить дозу облучения и сфокусировать лучи в пределах сустава. Кроме того, для защиты наиболее чувствительных частей тела будут использованы специальные экраны.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование заключается в обследовании сустава с помощью звуковых волн. Оно позволяет выявить ряд патологий, которые незаметны на рентгеновском снимке. В частности, речь идет о воспалительных процессах в околосуставных тканях.На УЗИ можно обнаружить следующие признаки реактивного артрита:
- бурсит;
- тендинит;
- тендовагинит.
УЗИ также является безболезненным, быстрым и дешевым исследованием, которое практически не имеет противопоказаний. Исследование длится 3 – 5 минут для каждого из пораженных крупных суставов. Применение данного способа исследования при поражении мелких суставов бессмысленно, потому что аппараты не обладают достаточно высоким разрешением. Другими словами, минимальные очаги воспаления и изменения в суставах различить попросту не удастся.
Артроскопия
Артроскопия является сравнительно редким методом исследования при реактивных артритах. Суть метода заключается во введении в полость сустава специальной камеры. С ее помощью врач получает возможность своими глазами оценить состояние тканей в пределах сустава. В подавляющем большинстве случаев под артроскопией понимают исследование коленного сустава. Он является достаточно крупным для данной процедуры. Другие суставы в силу анатомического строения хуже подходят для данного исследования.При артроскопии врач может оценить состояние следующих структур коленного сустава:
- суставный хрящ;
- синовиальная оболочка;
- крестовидные связки;
- поверхность менисков.
Данная процедура является болезненной, поэтому выполняется под анестезией. Кроме того, для ее проведения требуется специальная аппаратура, что повышает цену исследования. Из возможных осложнений наиболее опасным является занесение инфекции в полость сустава с развитием септического артрита. Все это ограничивает применение артроскопии во врачебной практике. Ее назначают только в случаях, когда уточнить диагноз или эффективность лечения другими способами невозможно.
Помимо вышеперечисленных признаков реактивного артрита существует ряд показаний для исключения данного диагноза. Обнаружение любого из этих критериев у пациента заставит врача продолжить поиски правильного диагноза, несмотря на наличие антигена HLA-B27, недавно перенесенную инфекцию и другие типичные признаки.
Критериями для исключения реактивного артрита являются следующие диагностические данные:
- обнаружение в крови ревматоидного фактора (характерно для других ревматических поражений суставов );
- обнаружение тофусов – специфических узлов с солями мочевой кислоты (характерно для подагры );
- ревматические и ревматоидные узелки на коже;
- псориаз волосистой части головы;
- повышенный титр антистрептолизина-О.
Лечение реактивного артрита
Лечением реактивного артрита должны заниматься врачи-ревматологи. При параллельном его развитии с острым инфекционным заболеванием лечащим специалистом может стать и врач-инфекционист. Основную роль при этом будет играть то, какие симптомы преобладают у конкретного пациента. При синдроме Рейтера с выраженным поражением глаз может понадобиться и консультация офтальмолога.Лечение реактивных артритов и синдрома Рейтера может проводиться как в стационарных условиях (в больнице
), так и в домашних условиях. Как правило, на первых порах больного кладут в больницу для проведения надлежащего обследования и постановки точного диагноза. При умеренной интенсивности симптомов госпитализация не обязательна. Тогда ответственность за проведение всех диагностических процедур ложится на самого пациента.
Для безусловной госпитализации пациента на первых этапах существуют следующие показания:
- необходимость индивидуального подбора противовоспалительных препаратов;
- обострение болезни во время лечения базовыми противовоспалительными препаратами;
- появление атипичных форм болезни (перикардит, нефрит, васкулит – воспалительное поражение сосудов );
- подозрение на септический (бактериальный ) артрит;
- необходимость проведения артроскопии или других инвазивных исследований;
- высокая температура и тяжелое общее состояние пациента.
Медикаментозное лечение реактивных артритов можно разделить на несколько основных направлений:
- устранение воспалительного процесса;
- лечение кишечной или дыхательной инфекции;
- лечение хламидиоза;
- лечение конъюнктивита при синдроме Рейтера.
Устранение воспалительного процесса
Основной проблемой при реактивных артритах и синдроме Рейтера является воспаление суставов. Антибиотикотерапия помогает искоренить инфекцию, которая запустила патологический механизм, но она никак не влияет на сам воспалительный процесс. Даже после гибели микроорганизмов в крови еще некоторое время могут циркулировать антитела, продолжающие атаковать соединительную ткань. Для быстрого улучшения состояния пациента назначаются различные противовоспалительные препараты. Их подбор и дозировку делает лечащий врач в зависимости от тяжести течения болезни.Основные противовоспалительные средства, применяемые при реактивных артритах
| Группа препаратов | Препарат | Рекомендуемая доза | Лечебный эффект |
| Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС ) | Диклофенак | 100 – 300 мг в сутки в 2 – 3 приема в зависимости от массы тела пациента. | Препараты обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Это связано с угнетением медиаторов воспалительного процесса и прерыванием биохимической цепочки воспаления. Побочным эффектом при неправильном употреблении является поражение слизистой оболочки желудка (гастрит , язва ). Эффективность конкретного препарата оценивается через 7 – 10 дней после начала его приема. |
| Мелоксикам | 0,3 – 0,5 мг препарата на 1 кг массы тела (мг/кг ) 1 раз в сутки. | ||
| Нимесулид | 5 мг/кг 2 – 3 раза в сутки. | ||
| Напроксен | 15 – 20 мг/кг в сутки, дозу разбить на 2 приема. | ||
| Ибупрофен | 35 – 40 мг/кг в течение дня в 2 – 4 приема. | ||
| Иммуносупрессоры | Метотрексат | 7,5 – 15 мг, доза принимается за несколько раз в течение недели по схеме, предписанной врачом. | Данная категория препаратов воздействует не на цепочку воспаления, а непосредственно на иммунную систему. Они вызывают ее угнетение, из-за чего синтез антител нарушается и воспаление стихает. Данные препараты назначаются только в самых тяжелых случаях реактивного артрита. |
| Азатиоприн | 150 мг/сутки | ||
| Сульфасалазин | 2 г/сутки, срок приема определяет лечащий врач в зависимости от переносимости препарата. | ||
| Глюкокортикоиды | Преднизолон, реже его аналоги (в других дозах! ) – кортизон, дексаметазон | 30 – 60 мг/сутки, доза снижается постепенно, по мере исчезновения симптомов. | Данные препараты обладают более выраженным, чем НПВС противовоспалительным действием. Побочным эффектом являются гормональные сбои и ослабление иммунитета. |
| Метилпреднизолон | 1000 мг в течение 3 дней, внутривенно в виде капельницы (в рамках пульс-терапии ). |
При моноартритах (поражении одного сустава ) могут назначить также внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Это можно осуществить параллельно с проведением артроскопии. Полость сустава промывают специальным раствором, после чего в нее вводится некоторое количество гормонального противовоспалительного препарата . Обычно для достижения выраженного улучшения достаточно одной инъекции. Прогресс, однако, коснется только сустава, в который ввели препарат. Последующее поражение других суставов этот способ лечения не исключает.
Лечение кишечной или дыхательной инфекции
Для лечения кишечной инфекции прибегают к антибиотикотерапии. Нередко на момент развития реактивного артрита возбудители болезни уже погибли. Тогда лечение ограничивается приемом противовоспалительных препаратов. Перед назначением антибиотиков рекомендуется провести микроскопическое исследование кала или ПЦР для обнаружения конкретного возбудителя. В зависимости от результатов этих обследований врач назначит тот или иной антибактериальный препарат. Идеальным вариантом является составление антибиотикограммы.Дыхательные инфекции, как правило, вызваны вирусами. Специфического лечения против них не существует. На момент развития артрита симптомы дыхательной инфекции уже отсутствуют либо идут на спад. При затяжном течении простуды или при продуктивном кашле (с мокротой ) берут на посев мокроту . При обнаружении в ней возможных возбудителей болезни назначается соответствующий курс лечения.
Лечение хламидиоза
При подтверждении хламидийной инфекции у пациента необходимо провести курс лечения. Именно наличие в организме болезнетворных бактерий провоцирует воспалительный процесс. Существуют различные тактики лечения хламидиоза, но все они, так или иначе, основываются на применении антибиотиков. Выбор препарата и его дозы делается лечащим врачом на основании проведенных диагностических исследований.Основные антибактериальные препараты, применяемые в лечении хламидиоза
| Фармакологическая группа | Препарат и его аналоги | Рекомендуемая доза |
| Макролиды | Эритромицин (эрмицед ) | 0,5 г дважды в сутки или 0,25 г четырежды в сутки в течение недели. |
| Азитромицин (сумамед ) | Лечение дробное. В первый день – 1 г препарата раз в сутки за час до еды. Со второго дня до конца лечения - 0,5 г раз в сутки. Курс лечения длится 5 – 10 дней. | |
| Кларитромицин (клацид ) | 0,25 г два раза в день в течение 1 – 2 недель. | |
| Рокситромицин (рулид ) | По 150 мг утром и вечером перед едой. Курс лечения – 1 – 2 недели. | |
| Мидекамицин (макропен ) | 0,4 г три раза в сутки не менее 2 недель. | |
| Джозамицин (вильпрафен ) | 0,5 г дважды в сутки в течение 10 – 15 дней. | |
| Тетрациклин | Тетрациклин | 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 – 14 дней. |
| Доксициклин | 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 – 14 дней. | |
| Фторхинолоны | Офлоксацин | 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки, курс лечения 7 – 10 дней. |
Каждая группа препаратов имеет свои преимущества и недостатки. Лечение тетрациклинами позволяет быстро достигать высокой концентрации антибиотика в крови, но при сокращении сроков приема до 1 недели возрастает риск рецидивов или появления устойчивых к антибиотикам видов хламидий. Однако прием максимальных доз и продолжительный курс приема антибиотика не гарантирует полного выздоровления. Это приводит в 5 – 15 % к рецидивам или возникновению устойчивых к антибиотикам форм хламидий. В подобных ситуациях рекомендуется повторный курс антибиотиков через 7 – 14 дней при использовании преимущественно других эффективных противохламидийных препаратов. В среднем курс лечения мочеполовой хламидийной инфекции составляет от 7 – 14 дней до 3 недель. В комплексной терапии реактивных артритов тетрациклины используют редко, так как они плохо сочетаются с другими препаратами и обладают рядом побочных эффектов. К ним прибегают, когда хламидии не чувствительны к другим препаратам.
Эритромицин обладает схожей с тетрациклинами эффективностью при лечении различных форм мочеполового хламидиоза. Он успешно очищает организм даже при бессимптомном течении инфекции. Однако следует помнить, что при лечении макролидами в 10 – 15% случаев не достигается выраженного клинического и микробиологического эффекта. Также возможны рецидивы как ранние (до 1 месяца после завершения лечения ), так и поздние. В этих случаях повышается риск и повторного реактивного воспаления суставов.
Кроме того, при обнаружении реактивного артрита после хламидийной инфекции необходимо воздержаться от незащищенных половых контактов. Повторное попадание хламидий вызовет новое обострение болезни и усложнит лечение. Чтобы этого избежать следует найти постоянных половых партнеров пациента или пациентки и провести профилактическое обследование. Нередко у них будет обнаружения хроническая хламидийная инфекция в бессимптомной форме. Тогда назначается параллельное лечение и половых партнеров.
Сроки лечения, указанные в таблице, являются ориентировочными. В 30 – 40% случаев эти курсы лечения не позволяют полностью искоренить инфекцию. Это связано с особенностями строения и жизненного цикла хламидий. Единственным критерием выздоровления является отрицательный итоговый анализ. Порой для этого приходится повторять курсы антибиотикотерапии в течение 2 – 3 месяцев. Точные сроки и режим приема устанавливает лечащий врач.
Лечение конъюнктивита при синдроме Рейтера
Если конъюнктивит в рамках синдрома Рейтера длится более 2 дней и сопровождается выраженными симптомами со стороны глаз, необходимо пройти отдельный курс лечения данного заболевания. Он включает местное применение противовоспалительных препаратов, которые уменьшат воспалительный процесс. Для уточнения диагноза и полноценного лечения больных с выраженными глазными симптомами обычно помещают в стационар.Стандартной схемой лечения конъюнктивита и увеита при синдроме Рейтера является:
- Циклопентолат . Применяется в виде 1% раствора, закапывать в глаза по 1 – 2 капли дважды в день. Назначают в первые 5 – 10 суток терапии.
- Дексаметазон . Применяется в виде 0,1% раствора, закапывать по 1 – 2 капли от 3 до 6 раз в сутки (в зависимости от интенсивности воспаления ). Применяется 15 – 30 суток.
- Диклофенак . Применяется в виде 0,1% раствора по 1 – 2 капли в сутки в течение 2 – 4 недель.
- Фенилэфрин . Назначается только при сильном воспалительном процессе с угрозой осложнений. Применяется в виде 1% раствора по 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном (0,25 мл ) 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 5 – 10 суток.
Физиотерапевтические процедуры при реактивных артритах назначаются редко. При выраженном поражении определенного сустава может быть назначена его иммобилизация (обездвиживание ) с помощью специальной шины или даже гипсовой повязки. После окончания лечения повязку снимают и начинают лечебную физкультуру и массаж. Это необходимо, чтобы предотвратить окостенение суставов, вернуть им подвижность и восстановить тонус мышц.
После выздоровления и восстановления рекомендуется соблюдение следующих профилактических мер для предотвращения обострений:
- Воздержание от незащищенных половых актов.
- Обязательное обращение к врачу при дыхательных или кишечных инфекциях.
- Предупреждение врача перед вакцинацией об эпизодах реактивного артрита в прошлом.
- Соблюдение общих правил личной гигиены (мытье рук, кипячение воды и т. п. ).
- Соблюдение диеты . Данный пункт не является полноценным компонентом лечения, поскольку даже самое строгое соблюдение диеты не ослабит симптомы без приема соответствующих медикаментов. Обострение же может спровоцировать обилие жирной пищи и регулярное употребление алкоголя.
Последствия реактивного артрита
Без надлежащего лечения реактивные артриты способны вызвать ряд серьезных осложнений. Прежде всего, это касается людей с хроническим течением болезни. Осложнения связаны с частыми обострениями и длительным вяло текущим воспалительным процессом. Чаще всего они встречаются у пациентов, которые обладают генетической предрасположенностью (антигеном HLA-B27
).Наиболее распространенными являются следующие последствия реактивных артритов:
- хронизация воспалительного процесса;
- ограничение подвижности в суставе;
- хронические боли в суставе ;
- хронические болезни внутренних органов;
- снижение остроты зрения .
Хронизация воспалительного процесса
Хронизация воспалительного процесса в суставах встречается в среднем у 20% пациентов с реактивными артритами. Она может считаться самым распространенным последствием данного заболевания, так как накладывает отпечаток на жизнь пациента. Человек вынужден длительное время (более года ) принимать противовоспалительные препараты, что отражается на его работоспособности. К тому же многие из препаратов обладают побочными эффектами, и их длительный прием приведет к возникновению других проблем.Ограничение подвижности в суставе
Ограничение подвижности в суставе возникает после интенсивного воспалительного процесса. Отчасти оно объясняется слабостью мышц, если сустав был обездвижен, отчасти – изменениями в полости самого сустава. Наиболее заметно это осложнение при поражении крупных суставов (коленный, локтевой, лучезапястный ). При аналогичных проблемах с суставами пальцев ног, например, это не сильно отразится на уровне жизни пациента.Хронические боли в суставе
Хронические боли в суставе после перенесенного реактивного артрита остаются редко, но могут беспокоить пациента еще долгие годы. Даже после стихания воспалительного процесса и клинического выздоровления боль иногда остается. Это объясняется структурными изменениями в полости сустава (например, костными наростами на суставных поверхностях или нарушениями выработки суставной жидкости ). В результате этих нарушений при движении кости будут сильно тереться друг о друга, что и проявится болевыми ощущениями. Такие боли плохо поддаются медикаментозному лечению и иногда требуют хирургического вмешательства. Чаще всего пораженными оказываются крупные суставы конечностей, но в редких случаях поражаются и межпозвонковые соединения. При сильных болях человек частично теряет трудоспособность, что становится основанием для получения инвалидности .Хронические болезни внутренних органов
Как уже упоминалось выше, воспалительный процесс при реактивных артритах в редких случаях затрагивает и некоторые внутренние органы. Если пациент поздно обратился к врачу, это может привести к некоторым структурным изменениям и нарушению функции этих органов. В частности, речь идет об утолщении листков плевры и ухудшении фильтрации почек. Наиболее тяжелым осложнением является амилоидоз – отложение патологического белка, которое серьезно нарушает функцию органа.Снижение остроты зрения
Снижение остроты зрения является довольно редким последствием синдрома Рейтера. Чаще всего оно вызвано не самой болезнью (которая обычно проходит без последствий самостоятельно ), а неправильным приемом препаратов. Без консультации врача-офтальмолога это приведет к обострению хронических заболеваний, если таковые имеются. В частности, речь идет о скрытых формах глаукомы или ускоренном прогрессировании катаракты . Это и становится причиной снижения остроты зрения. Известны и случаи, когда функцию глаз нарушал и сам воспалительный процесс. Это грозит в основном носителям антигена HLA-B27, которые поздно обратились за медицинской помощью. Своевременная консультация специалиста позволяет предотвратить осложнения со стороны глаз более чем в 99% случаев.Многофункциональность генов большого комплекса гистосовместимости человека выразилась в их способности определять предраспоженность индивида к поражению определенным заболеванием.
Основная масса работ выполнена по обнаружению коррелятивных связей между антигенами локусов HLA-A,B и болезнями, где получены четкие, многократно подтвержденные позитивные ассоциации, некоторые из которых не имеют популяционной рестрикции.
6.2.1. Ассоциация между сублокусами HLA-A,B и болезнями
Для характеристики ассоциаций выделены группы заболеваний, поражаемость которыми зависит от HLA-фенотипа. Основные данные были суммированы к симпозиуму "HLA и болезни" , который подтвердил целесообразность выделения групп HLA-зависимых болезней человека.
Ревматоидные заболевания . Самая сильная ассоциация из всех ныне известных была найдена между анкилозирующим спондилитом (синдром Бехтерева) и антигеном HLA-B27. Открытая впервые в 1973 г. , она была подтверждена не менее чем с 95% вероятностью по всем диагностическим критериям, которые были использованы .
К 1976 г. в Европе, Америке и Азии (Япония) были обследованы более 800 человек, больных анкилозирующим спондилитом, (AS) и контрольная группа здоровых людей, состоявшая более чем из.. 6300 человек. У больных обнаружено от 81 до 97% носителей HLA-В27, тогда как у здоровых только 4 - 12%.
У здоровых японцев антиген В27 не выявляется , в то время как у 66,7% больных AS HLA-B27 обнаружен. Показатель относительного риска для этой патологии колоссально высок (приближается к 100).
Проведено обследование в Европе и Америке и 320 пациентов с синдромом Рейтера (контрольная группа составляла более 5500 человек). Антиген B27 обнаружен у 65 - 95% пациентов и только у 4 - 14% здоровых лиц. Относительный риск для этой болезни приближается к 40.
Повышенное содержание В27 характерно также для других: форм ревматоидных заболеваний (Salmonella-apтрит; Yersenia-артрит). Таким образом, носительство гена HLA-B27 является серьезным сигналом опасности, предрасполагающей к ревматоидным заболеваниям; по-видимому, детерминируемый им антиген непосредственно включен (см. 6.2.2) в этиологию и патогенез анкилозирующего спондилита и синдрома Рейтера.
Нервные заболевания . Было найдено достоверное повышение частоты связанных между собой антигенов А1-В8 при myastenia gravis. Проведено обследование 260 больных (контрольная группа 1880 здоровых лиц); при этом показатель относительного риска для европейцев и европеоидов колебался от 3 до 6.
Дерматоидные заболевания . Обнаружена положительная корреляционная зависимость между антигенами В13, В37 и В17 (сублокус HLA-B) и различными формами псориаза (psorias vulgaris, psorias non-specificata) с высоким показателем относительного риска (от 6 до 12). Найдена положительная связь антигенов В8 с дерматитами герпесного происхождения; показатель относительной риска при этом составляет от 5 до 25.
Эндокринные заболевания . При ювенильном диабете (инсулин-зависимом) повышена частота антигенов В8, В18, В15. При тиреотоксикозах и болезни Аддисона также завышено содержание В8. Эти исследования были выполнены на значительно меньшем материале, чем предыдущие, и поэтому создалось впечатление, что предрасположенность к эндокринным заболеваниям связана не столько с наличием В8, сколько с существованием антигенный детерминант, близко с ним связанных.
Желудочно-кишечные болезни . Наибольшему изучению подверглась целиакия (детская и юношеская формы); контингент обследованных больных составлял около 400 человек (контрольная группа около 3000). Обнаружена четкая положительная ассоциация данного заболевания с антигеном В8 со средним показателем относительного риска около 9.
Иммунопатии . При нескольких формах иммунопатологии, например при синдроме Sjogren, отмечена их связь с В8 при относительном риске до 3.
Канцерогенные заболевания . Обобщение результатов исследований в Регистрационном центре, произведенное в 1976 г. (1500 I пациентов с болезнью Ходжкина, 5000 контрольная группа; 500 пациентов с острой лимфобластической анемией, 3000 контрольная I группа), показало, что имеется преобладание определенных антигенов HLA (Al, А9, А10, В5, В8, Bwl8 при 1-й болезни и А2, В8, В12 при 2-й), однако оно статистически мало значимо: средний f комбинированный риск не превышает 1,5.
Имеется некоторое превышение антигенов А10 и В18 при карциноме молочной железы; в то же время не получено значимых отклонений в распределении HLA-антигенов у больных миеломой, лимфомой Burkitt"a, злокачественной меланомой.
Работа в этой области затруднена как множественностью форм "злокачественных новообразований, что относится к диффузным и солидным опухолям, так и возможностью модификации трансплантационных антигенов на клеточной мембране в ходе развития опухолевого процесса.
В табл. 54 суммированы наиболее достоверные и многократно подтвержденные ассоциации между антигенами сублокусов HLA-А,В и болезнями.
Таблица 54
Наиболее достоверно установленные ассоциации болезней с HLA-антигенами (составлено по N. Grumet, 1977; J. de Vries, R. van Rood, 1979)
| Болезнь | Антиген | Относительный риск (R) |
| Анкилозирующий спондилит | B27 | 88 - 90 |
| Синдром Рейтера | B27 | 36 |
| Артриты, связанные с: Salmonella-инфекцией | B27 | 18 |
| Yersenia-инфекцией | B27 | 18 - 24 |
| Аддисонова болезнь | B8 | 4 |
| Гемохроматозы | B14, A3 | 9,8 - 10 |
| Рассеянный склероз | A3, B7 | 2,2 |
| Ювенильный сахарный диабет | B8, B15 | 2,2 |
| Хронический гепатит | B8/B8 | 13 |
| Болезнь Грейва | B8 | 3 |
| Miastenia gravis | B8 | 4 |
| Псориаз | B13, B17 | 5,5 |
| Дерматиты герпесного происхождения | B8 | 14 |
Для некоторых заболеваний, поименованных в табл. 54, имеется географическая и популяционная обусловленность, связанная с особенностями неравновесного сцепления на разных контингентах. Так, показано, что инсулинзависимый сахарный диабет в западно-европейских популяциях сочетается со специфическими аллелями HLA-B8 и В15, тогда как в США - с HLA-B8 (Rubinstein R. et al., 1977; Barbosa В. et al., 1978; Platz P. et al., 1978; Rotter R., Riman K. 1978].
Нами было предпринято [Балаболкин М. И. и др., 1980] изучение сахарного диабета для выяснения особенностей ассоциативных связей в восточно-европейской популяции и анализе ассоциация при различных формах заболевания.
В обследовании находился 91 больной сахарным диабетом, из которых 45 пациентов имели инсулинзависимую форму, а 46 - инсулиннезависимую. Отклонения от нормального распределения HLA-антигенов представлены в табл. 55.
Анализируя полученные результаты, следует отметить большую фенотипическую частоту антигена В8 у пациентов обеих групп. Завышенная частота антигена А1 у больных связана, по- видимому, с высоким неравновесным сцеплением между антигенами В8 и А1. существующим у европейцев и европеоидов. Однако частота антигена В8, а соответственно и показатель относительного риска в группе больных инсулинзависимым сахарным диабетом оказались значительно выше, чем у пациентов
Таблица 55
Положительные и отрицательные ассоциации HLA-антигенов у больных: сахарным диабетом, %
с инсулиннезависиой формой заболевания. Для обеих групп характерна заниженная астота антигена В7. Следовательно, наличие В8 (возможно гаплотипа А1-В8) является генетическим моментом, предрасполагающим к развитию сахарного диабета, как определенной нозологической формы. Носительство В7, наоборот, является протекторным моментом в развитии данного заболевания (см. 6.3.1). Положительные и отрицательные ассоциации, касающиеся антигенов А1,В8, В7, характерны для всех изученных групп населения, поражаемых сахарным диабетом .
В то же время имеющиеся различия по антигенным HLA-accoциациям между двумя изученными формами сахарного диабета указывают на определенную генетическую гетерогенность в его возникновении.
В нашем исследовании не удалось получить позитивной ассоциации между инсулиизависимой формой и антигеном В15, напротив, фенотипическая частота В15 была практически равноценна нормальному распределению при обеих изученных формах сахарного диабета. По-видимому, этот факт также следует отнести к популяционным особенностям "нашего" сахарного диабета.
Мы провели изучение двух заболеваний, не зарегистрированных в Копенгагенском центре ВОЗ как HLA-зависимые и имеющих четкую клиническую тропность, связанную с поражением почек хронической почечной недостаточности (представленной гломеруло- и пиелонефритом) и амилоидоза, при котором поражение почки является ведущим синдромом.
Ранее было показано, что при хронической почечной недостаточности повышена частота антигена HLA-2, наиболее распространенного у европейцев и европеоидов (Mickey М. et al.), но на московском материале эти данные не были подтверждены: превышение частоты А2 было незначительным (табл. 56). В то же время выявилась положительная корреляция с антигенами А1, А10, В5 и В8.
Таблица 56
Положительные ассоциации антигенов сублокусов HLA-A и HLA-B с хронической почечной недостаточностью (по А. Г. Долбину и Ю. М. Зарецкой)
| Антиген | Число пациентов носителей антигена n = 65 | Число здоровых носителей антигена n = 65 | Относительный риск | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| А1 | 20 | 31 | 10 | 15 | 2,46 |
| А10 | 20 | 31 | 6 | 10 | 4,04 |
| В8 | 15 | 23 | 8 | 12 | 2,14 |
| В5 | 23 | 35 | 12 | 18 | 2,68 |
| А2 | 38 | 58 | 31 | 47 | 1,46 |
Амилоидоз, заболевание с нередким летальным исходом, представляет собой совокупность нескольких форм с неясной этиологией и патогенезом [Мухин Н. А. и др., 1979].
Нами обследовано [Мухин Н. А. с соавт., 1980] 52 больных амилоидозом, у которых диагноз был подтвержден биопсией почкиг печени, слизистой прямой кишки и десен: у 11 больных был первичный амилоидоз, у 11 - наследственный, у 30 - вторичный. Среди причин вторичного амилоидоза были следующие: хронические нагноения, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, туберкулез. Синдром поражения почек был отмечен у всех больных..
Корреляционный анализ проводили сравнительно в двух группах (табл. 57): группе наследственного амилоидоза, генетическая обусловленность которого казалась весьма логичной, и подобно ему первичного амилоидоза, и группе вторичного амилоидоза, возможность генетической предрасположенности при котором была проблематичной.
Для больных обеих групп выявлена завышенная частота антигена HLA-B5. Это позволяет рассматривать носительство данной детерминанты как маркер, предрасполагающий к развитию
Таблица 57
Значимые отклонения от нормального распределения HLA-антигенов при амилоидозе
| а. Ассоциации HLA-антигенов при наследственном и первичном амилоидозе | |||
| Антиген | Больные (n = 22, в скобках %) | Контроль (n = 200, в скобках %) | Относительный риск (R) |
| А9 | 10 (45,5) | 38 (19) | 3,6 |
| В5 | 8 (36,4) | 32 (16) | 3,0 |
| В17 | 4 (18,2) | 19 (9,5) | 2,1 |
| Bw2l | 3 (13,6) | 8 (4,0) | 3,8 |
| A3 | 5 (22,7) | 61 (30,5) | 0,67 |
| б. Ассоциации HLA-антигенов при вторичном амилоидозе | |||
| Антиген | Больные (n = 30, в скобках %) | Контроль (n = 800, в скобках %) | Относительный риск (R) |
| А1 | 10 (33,3) | 38 (19) | 2,1 |
| В5 | 7 (23,3) | 32 (16) | 1,6 |
| В27 | 8 (26,7) | 22 (11) | 2,9 |
| A3 | 5 (16,7) | 61 (30,5) | 0,41 |
амилоидоза наследственной, первичной или вторичной формы. В обеих: группах оказалась заниженной частота антигена HLA-A3, поэтому в определенном смысле A3 можно расценивать как ген-протектор (см. 6.3.1). Таким образом показана определенная общая генетическая обусловленность в развитии различных форм заболевания. Для вторичного амилоидоза количество ассоциированных антигенов меньше и показатели относительного риска по ним сравнительно невелики (А1 - 2,1, В27 - 2,9), что, очевидно, объясняется значительной полиморфностью заболеваний, составляющих группу вторичного амилоидоза. Иллюстрацией такого положения служит ассоциация по антигену HLA-B27, характерная для ревматоидных заболеваний, входящих в эту группу амилоидоза.
6.2.2. Гипотезы о включении продуктов HLA-комплекса в патогенез заболеваний
Поток информации о "заинтересованности" первых двух сублокусов HLA в патогенезе заболеваний и особенно поражающе высокая ассоциация между В27 и группой ревматоидных болезней привели к рождению ряда гипотез, которые основаны на предположении о непосредственном включении HLA-антигенов в патогенез заболеваний и, как правило, предполагают наличие инфекционного агента, инициатора заболевания.
Рецепторная гипотеза рассматривает антигенную HLA-детерминанту как рецептор, к которому прикрепляется активная часть вируса вследствие их комплементарности друг другу, что облегчает проникновение вируса в клетку и инициирует болезненный процесс. Однако этой гипотезе противоречит факт практически 100% поражаемости населения некоторыми вирусами вне зависимости от HLA-фенотипа.
Гипотеза молекулярной мимикрии находит большее фактическое подтверждение. Она основана на структурном сходстве HLA-детерминант и антигенов некоторых патогенных организмов, вследствие чего организм, будучи иммунологичееки толерантным к "своим" HLA-антигенам, оказывается толерантным и к соответствующему микробу или вирусу.
Гипотеза модификации HLA-антигенов основана па экспериментах R. Zinkernagel (1974), описанных выше (см. 4.3.3). Открытая им способность вируса модифицировать клетку была подтверждена в модельных опытах и с другими вирусами .
В этом случае клетка может быть разрушена или в соответствии с феноменом двойной рестрикции, или по механизмам выработки аутоиммунитета на модифицированный антиген тканевой совместимости.
Как видно из разобранных выше гипотез, пытающихся непосредственно включить HLA-антигены в патогенез заболевания, они не могут объяснить всех ассоциаций HLA с болезнями; их настроение покоится на слишком широких "допусках".
Поэтому все больший удельный вес приобретает гипотеза о роли генов иммунного ответа (см. 6.3), появившаяся после открытия ассоциаций HLA-D и DR-локусов с болезнями, к описанию которых мы переходим.
6.2.3. Позитивные ассоциации между сублокусами HLA-D,DR и болезнями
Установление коррелятивных связей между регионом HLA-D,DR и болезнями было предметом изучения и обсуждения на 7-м (1977) и 8-м (1980) рабочих совещаниях.
Общее заключение 8-го Уоркшопа о том, что большинство болезней, ранее ассоциированных с HLA-А,В-антигенами, имеют более сильные ассоциации с DR-антигенами, а значит, в значительной степени с DW-антигенами.
Как показали A. Cudworth и Н. Festenstein (1978), ассоциация инсулинзависимого диабета с антигенами Dw3 и Dw4 сильнее, чем с антигенами сублокусов HLA-B; 58% больных исследованной выборки являлись носителями Dw3 (R = 6,4), а 42% - Dw4 (R = 3,7.
Было установлено , что около 60 % больных ревматоидным артритом являются носителями Dw4/DR4, находящихся между собой в высоком неравновесном сцеплении; эта ассоциация выше, чем ранее отмеченная с антигеном В15.
Ассоциация рассеянного склероза с Dw2 оказалась более значимой, чем ранее установленная ассоциация с антигеном В7: в обследованной выборке 70% пациентов являлись носителями Dw2 и только 40% - В7 .
На 8-м Уоркшопе удалось сравнить данные разных лабораторий по взаимосвязи локуса HLA-DR с болезнями (табл. 58) и выявить наиболее заинтересованную группу антигенов.
Таблица 58
Перечень болезней, высокоассоциированных с HLA-DR-локусом (по материалам P. Terasaki (edit), Histocompatibility Testing, 1980)
* (Объединенное сообщение A. Svejgaard (1980). )
** (Объединенное сообщение R, Dawkins (1980). )
Было показано, что ряд заболеваний, которые включают аутоиммунный компонент (miastenia gravis, болезнь Грейва, ювенильный диабет, красная волчанка), связаны с аллелями DR2-DR3-DR4 , Выдвинуто представление, что эти детерминанты представляют собой мишени для цитотоксических ауто- антител.
Панель для HLA-B27/HLA-B7 болезнь Бехтерева – проточная цитометрия
Описание анализа:
Панель для HLA-B27/HLA-B7 - иммунологический тест, предназначенный, для количественного определения в крови антигенов IgG HLA-B27/HLA-B7 методом проточной цитометрии.
HLA-B27 - это антиген, который определяют для дифференциальной диагностики аутоиммунных болезней. Он выявляется у 90 % больных (европеоидной расы) анкилозирующим спондилитом и синдромом Рейтера, а также при некоторых других аутоиммунных патологиях. Антиген HLA-В7 также связан с риском развития анкилозирующего спондилоартрита, но его выявляют и при других неаутоиммунных заболеваниях.
Показания
- Подозрение на наличие анкилозирующего спондилита и синдрома Рейтера.
Материал для исследования: цельная кровь.
Подготовка к исследованию: забор крови производится строго натощак (не менее 8 часов после последнего приема пищи).
КОД: 320
Цвет пробирки: Ф
Стоимость: 3100
Обращаем Ваше внимание, что цены указанные на сайте могут иметь незначительные отклонения от официального прейскуранта.
Для Владивостока и Артема появлась возможность сдачи анализов на дому (забор крови).
+ Сроки выполнения исследований
- Биохимические, Гематологические, Общеклинические исследования, Коагулологические исследования, Иммунохимические – 1 рабочий день**
- ИФА-диагностика, ПЦР-мазки – 2 рабочих дня**
- ПЦР-кровь, аллергодиагностика – до 3 рабочих дней**
- Проточная цитометрия – до 2 рабочих дней**
- Иммунологические исследования – до 5 рабочих дней**
- Бактериологические исследования – до 7 рабочих дней**
- Генетическая диагностика биологического родства – до 21 рабочего дня**
- Молекулярно-генетические исследования крови без заключения – до 5 рабочих дней**
- Молекулярно-генетические исследования крови с заключением – до 21 рабочего дня**
- Высокоспецифические иммунологические исследования – забор крови для иммунологических исследований производится каждый день и только в отдельную пробирку. Исследования проводятся один раз в неделю, по вторникам, результат выдается со среды, после 13.00.
- Генетическая диагностика - полный перечень исследований с ценами можно скачать на сайте , Исследования проводятся в сторонней генетической лаборатории ООО “ИНТО-Cтил”.
* * Сроки выполнения исследований исчисляются с момента поступления материала в лабораторию, без учета дня забора материала. При доставке из других ЛПУ сроки могут увеличиться за счет времени доставки.
+ Пояснения, по обозначению цвета пробирки- К – пробирка с красной крышкой, для получения сыворотки;
- Ф – пробирка с фиолетовой крышкой, для получения плазмы и исследования цельной крови;
- Ч – пробирка с черной крышкой, для исследования уровня СОЭ;
- Ж – пробирка с желтой крышкой, для исследования проб мочи;
- С – пробирка с серой крышкой, для определения уровня глюкозы;
- З – пробирка с зеленой крышкой, для исследования электролитов и иммунологических исследований;
- Г – пробирка с голубой крышкой, для коагулологических исследований;
- Б – Контейнер для биоматериала (стерильный);
- М – мазок (препарат) на предметном стекле различных локализаций;
- СЛ – пробирка для сбора слюны;
- ТРС – транспортная среда жидкая;
- Т/Г – зонд-тампон стерильный в пробирке (с гелем);
- П – пленка для взятия соскоба на энтеробиоз.
| ПРИМОРСКИЙ КРАЙ | ||
| Владивосток |
Антиген HLA-B27
может обнаруживаться у здоровых (6-8% в популяции), а также у больных неспецифическим язвенным колитом, при болезни Крона.
Иммуноглобулины различных классов (G, А, М, Е, D) исследуются в целях диагностики первичного или вторичного иммунодефицита. При ревматических заболеваниях отмечается иммунодефицит IgA, надо лишь учитывать то, что он может быть обусловлен влиянием таких препаратов,
как
пеницилламин, сульфасалазин,
каптоприл. Увеличение содержания IgA нередко наблюдается при сероиегативных спондилоартропатиях. Важными диагностическими критериями ревматических заболеваний являются обнаружение в крови криоглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)
, Криоглобулинемия III типа встречается при СКВ, РА, системной склеродермии, синдроме Шегрена. Наличие этого белка в крови должно настораживать врача на возможность появления у таких больных осложнений в виде васкулита, пурпуры, гломерулонефрита, нейропатии, синдрома Рейно. Обнаружение криоглобулинов в крови (более 0,016 ед. опт. пл.)
при СКВ ассоциируется с активностью процесса и поражением почек,
а при синдроме Шегрена - с развитием системных проявлений болезни. Исследование содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови ревматологических больных имеет определенную ценность.
Увеличение их концентрации отражает воспалительную и иммунологическую активность патологического процесса при СКВ, РА, сероиегативных спондилоартропатиях.
Определенную диагностическую ценность представляет исследование некоторых ферментов крови (особенно при патологии мышц), таких как креатин-фосфокиназа (КФК), щелочная фосфатаза, трансаминазы,
лактатдегидрогеназа и др. Однако повышение их уровня в крови возможно и при некоторых неревматических заболеваниях. Исследование для выявления предрасположенности к заболеваниям из группы серонегативных спондилоартритов, в ходе которого с помощью метода проточной цитометрии определяется антиген HLA-B27 . Синонимы русские Человеческий лейкоцитарный антиген B27 Иммуногенетический маркер HLA-B27 Дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний Синонимы английские HLA typing, flow cytometry (flow cytofluorometry) Ankylosing spondylitis Histocompatibility Antigen Ankylosing spondylitis Human Leukocyte Antigen Метод исследования Проточная цитометрия. Какой биоматериал можно использовать для исследования? Венозную кровь. Как правильно подготовиться к исследованию? Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования. Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования. Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием (по согласованию с врачом). Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования. Не курить в течение 30 минут до исследования. Общая информация об исследовании Антиген HLA-B27 – это специфический белок , обнаруживаемый на поверхности иммунных клеток. Он относится к белкам главного комплекса гистосовместимости человека, который обеспечивает различные иммунные реакции. Носительство антигена HLA-B27 ассоциировано с повышенным риском развития заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов. Так, этот антиген может быть выявлен у 90-95% пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), 75% пациентов с реактивным артритом (синдром Рейтера), 50-60% пациентов с псориатической артропатией, 80-90% пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и 60-90% пациентов с энтеропатическим артритом. Наличие антигена HLA-B27 у пациентов с другими заболеваниями суставов (подагра, ревматоидный артрит, септический артрит) не превышает 7-8%. Учитывая эту особенность, выявление антигена HLA-B27 имеет большое диагностическое значение в клинике ревматологических болезней. Определение антигена HLA-B27 имеет наибольшее значение при диагностике раннего анкилозирующего спондилоартрита. В большинстве случаев между появлением первых признаков заболевания и постановкой окончательного диагноза проходит 5-10 лет. Это связано с тем, что основным диагностическим критерием заболевания являются рентгенологические признаки сакроилеита, который развивается лишь после нескольких лет воспалительного процесса в крестцово-подвздошных суставах. Пациенты с жалобами на боль в спине без радиологических признаков сакроилеита фактически в поле зрения ревматолога не попадают. Обнаружение HLA-B27 в такой ситуации может оказаться достаточным основанием для направления пациента к узконаправленному специалисту. Определение антигена HLA-B27 показано при обследовании пациента с жалобами на боль воспалительного характера в спине при отсутствии радиологических признаков сакроилеита или при обследовании пациента с асимметричным олигоартритом. Наличие HLA-B27 связано с повышенным риском внесуставных проявлений анкилозирующего спондилоартрита. Наибольшее значение имеют ассоциации антигена HLA-B27 и острого переднего увеита, недостаточности аортального клапана, острого лейкоза, IgA-нефропатии и псориаза. HLAB27 – позитивные пациенты более подвержены риску туберкулеза и малярии. С другой стороны, присутствие HLA-B27 играет и определенную «защитную» роль: некоторые вирусные инфекции (грипп, герпес-вирусная инфекция 2-го типа, инфекционный мононуклеоз, гепатит С и ВИЧ) протекают в более легкой форме у носителей HLA-B27. Определение антигена HLA-B27 проводят для прогнозирования осложнений ревматоидного артрита. Наличие HLA-B27 связано с трехкратным увеличением риска атланто-аксиального подвывиха. Для определения антигена HLA-B27 могут быть использованы различные лабораторные методы: лимфоцитотоксический тест, методы молекулярной диагностики (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) и метод проточной цитометрии. Метод проточной цитометрии является быстрым и надежным способом выявления антигена HLA-B27. При этом он имеет некоторые ограничения, которые следует учитывать при интерпретации результата. Так, моноклональные антитела к антигену HLA-B27, используемые в тесте, не являются абсолютно специфичными, но также могут реагировать и с другими антигенами семейства HLA-B(в первую очередь – HLA-B7, и в меньшей степени – HLA-B40, 73, 22, 42, 44). Учитывая эту особенность, во избежание диагностических ошибок современные протоколы определения антигена HLA-B27 используют двойные антитела, позволяющие дифференцировать антиген HLA-B27 с другими антигенами семейства HLA-B. Такой подход увеличивает специфичность и чувствительность теста до 97,6 и 98,8% соответственно. Несмотря на наличие стойкой ассоциации атигена HLA-B27 и риска развития спондилоартритов, положительный результат теста не всегда отражает реальный риск заболевания у конкретного пациента. Это связано с тем, что антиген HLA-B27 представлен 49 различными вариантами, характеризующимися различной степенью ассоциации с этой группой заболеваний. Так, вариант HLA-B2708 имеет наибольшую ассоциацию с болезнью, а варианты HLA-B2706 и HLA-B2709, по-видимому, вовсе не связаны с риском заболевания. Около 7-8% здоровых людей европейской популяции являются носителями антигена HLA-B27. При интерпретации положительного результата могут помочь дополнительные данные о наследственности пациента. Следует отметить, что существуют и другие, как наследственные, так и приобретенные факторы риска развития серонегативных спондилоартритов. Отсутствие HLA-B27 не противоречит диагнозу «анкилозирующий спондилоартрит». В таком случае анкилозирующий спондилоартрит классифицируется как HLAB27-негативный. Для чего используется исследование? Для дифференциальной диагностики суставного синдрома (серонегативных спондилоартритов, ревматоидного и септического артрита, подагры и других); для скрининга, диагностики и прогноза анкилозирующего спондилоартрита; для оценки риска развития атлантоаксиального подвывиха при ревматоидном артрите. Когда назначается исследование? При суставном синдроме: асимметричный олигоартрит, особенно в сочетании с болью в поясничной области воспалительного характера (утренняя скованность более 1 часа, улучшение при физической нагрузке, ухудшение в ночное время суток) и признаки энтезита; при отягощенном наследственном анамнезе по анкилозирующему спондилоартриту; при ревматоидном артрите. Что означают результаты? Наличие антигена HLA-B27: наблюдается у 90-95% пациентов с анкилозирующим спондилоартритом и ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, а также у 60-90% с реактивным артритом и 50% с псориатической артропатией; наблюдается у 7-8% здоровых людей европейской популяции. Отсутствие антигена HLA-B27: наблюдается у 10% пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (HLAB27-негативный спондилоартрит); наблюдается у 92-93% людей европейской популяции. Важные замечания Выявление антигена HLA-B27 увеличивает риск развития какого-либо заболевания из группы спондилоартритов в 20 раз; отсутствие антигена HLA-B27 не противоречит диагнозу «анкилозирующий спондилоартрит». Ревматологические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта Идиопатические воспалительные заболевания кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Микроскопический колит и коллагенозный колит. Инфекционный гастроэнтерит. Болезнь Уиппла. Глютенчувствительная энтеропатия (целиакия, или глютеновая болезнь, нетропическая спру). Артриты при наложении обходных межкишечных анастомозов. 3. Какие суставы поражаются наиболее часто при развитии воспалительных периферических артритов у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона? Афтозный стоматит (< 10 %). Воспалительные заболевания глаз (острый передний увеит) (5-10 %). Узловатая эритема (< 10 %).
У пациентов со спондилитом на ранней стадии заболевания также могут отсутствовать изменения на рентгенограммах. Позднее на рентгенограммах могут появляться так называемые «блестящие углы» в области фиброзных колец, в передних отделах позвонков и в области образовавшихся синдесмофитов. Синдесмофиты являются, как правило, толстыми, краевыми и двусторонними. У некоторых пациентов также выявляются разрушение поверхности суставов и кальцификация надостных связок. Деформация ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Гипертрофическая остеоартропатия. Абсцессы поясничных мышц или септическое поражение бедра при образовании свищей (у пациентов с болезнью Крона). Вторичный остеопороз вследствие приема медикаментозных препаратов (например, преднизолона). Васкулиты. Амилоидоз. Воспаление, которое развивается как при идиопатических воспалительных заболеваниях кишки, так и при инфекциях, вызванных патогенными микроорганизмами, может нарушать нормальную интеграцию и функционирование кишки, что приводит к увеличению проницаемости ее стенки. При увеличении проницаемости стенки кишки неспособные к самостоятельному существованию бактериальные антигены легче проникают из просвета кишки во внутреннюю среду организма. Эти микробные антигены могут либо непосредственно откладываться в синовиальной оболочке суставов, в результате чего развивается местная воспалительная реакция, либо вызывать системный иммунный ответ, в процессе которого формируются иммунные комплексы, которые затем откладываются в суставах и других тканях организма. Начало артрита - внезапное. Вовлечение суставов - асимметричное, характерен олигоартрит; нижние конечности поражаются в 80-90 % случаев. Сакроилеит наблюдается в 30 % случаев. Исследование синовиальной жидкости - воспалительный экссудат (обычно 10 000-50 000 лейкоцитов/мм3), кристаллы отсутствуют, бактериальные исследования дают отрицательный результат. Течение и прогноз - у 80 % пациентов симптомы разрешаются в течение 1-6 мес; у 20 % течение принимает хронический характер, развиваются рентгенологические изменения периферических и/или крестцово-подвздошных суставов. Конъюнктивит. Острый передний увеит. Язвы ротовой полости (болезненные или безболезненные). Узловатая эритема (5 % при инфекциях, вызванных Yersinia). Циркулярный баланопостит (25 % при инфекциях, вызванных Shigella). Бленнорагическая кератодермия.
24. Как часто у пациентов с постэнтеритным реактивным артритом имеются клинические признаки синдрома Рейтера? У пациентов европеоидной расы и имеющих рентгенологические признаки сак-роилеита частота носительства HLA-B27 достоверно выше. У людей, являющихся носителями HLA-B27, риск развития реактивных артритов после гастроэнтерита в 30-50 раз выше такового у людей, которые не являются носителями HLA-B27. Только 20-25 % всех НЬА-В27-позитивных людей, перенесших инфекционный гастроэнтерит, вызванный Shigella, Salmonella или Yersinia, развиваются в дальнейшем постэнтеритные реактивные артриты. Гиперпигментация (кожи). Интерстициальный нефрит. Боль в животе. Кожная сыпь. Плеврит. * Воспаление глаз. Пневмонит. Лимфаденопатия. Подкожные узелки. Энцефалопатия. Эндокардит. Стеаторея. Остеомаляция. Связана со стеатореей, возникающей при тяжелой энтеропатии. Герпесоподобный дерматит. 7. Какие заболевания поджелудочной железы сопровождаются развитием ревма-тологических синдромов?
38. Перечислите клинические проявления синдрома панкреатического панникули-та (целлюлита).
Мягкие, красные узелки, обычно располагающиеся на конечностях, часто принимаемые за узловатую эритему и являющиеся на самом деле участками пан-никулита с некрозами подкожной жировой клетчатки. Артриты (60%) и артралгии, обычно голеностопных и коленных суставов. В синовиальной жидкости при этом, как правило, отсутствуют признаки воспаления, она имеет кремовый цвет, содержит капли жира, которые при окраске Суданом приобретают черный цвет. Эозинофилия. Остеолитические поражения костей вследствие некротических изменений костного мозга, плевроперикардит, лихорадка. Для запоминания хорошо применять мнемонему PANCREAS: Р - панкреатит (pancreatitis); А - артрит (arthritis); N - узелки, представляющие собой некрозы жировой ткани (nodules); С - рак поджелудочной железы (cancer); R - рентгенологические изменения (остеолитические поражения костей) (radiographic); Е - эозинофилия (eosinophilia); А - повышение концентрации амилазы, липазы и трипсина (amilase); S - серозиты, включая плевроперикардит (serositis). 39. Какова причина развития синдрома панкреатического панникулита?
40. Какие поражения костей встречаются при недостаточности поджелудочной железы?
При анализе результатов HLA-типирования больных с различными заболеваниями обнаружено, что определённые HLA-Ar ассоциируются с некоторыми патологическими процессами и что такая ассоциация - не простое совпадение. Эти данные легли в основу нового клинического направления в изучении биологической роли HLA-Ar. Около 10 болезней ассоциируются с областями А, В, С; 33 патологических состояния зависят от 8 HLA-DR Аг и т.д. Нередки ситуации, когда несколько генов имеют «привязку» к одной болезни. Например, D/DR-4, D/DR-2, D/DR-3 положительно связаны с инсулинозависимым сахарным диабетом. Аг HLA-B27 в популяции здоровых лиц встречается с частотой 9%. У больных с хроническим анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева) - в 96%. Тот же Аг регистрируется при болезни Рейтера в 76-80%, при псориазе и миеломной болезни - в 35-40%. HLA-B8 у здоровых людей представлен в 16%. У пациентов с поражением надпочечников (болезнь Аддисона) - в 80%, при подростковом ювенильном диабете - в 60%, герпетоидной форме дерматита - в 60%, хронических формах колита - в 60%, СКВ и хроническом гепатите - в 40%. При рассеянном склерозе обнаружено возрастание частоты встречаемости HLA-A3 и HLA-B17, при аллергии к пыльце растений - HLA-B7, при тиреотоксикозе - HLA-A2, инфекционном мо-нонуклеозе - HLA-B35. Существуют не только положительные, но и отрицательные связи, как, например, при ювенильном сахарном диабете соответственно с Аг HLA-B7, HLA-B15 и с HLA-B7. Таким образом, человек, обладая тем или иным аллелем гена, имеет определённую степень риска заболеть данной болезнью или группой болезней. Их можно распределить на 4 категории. При введении вакцин реакция разных людей неодинакова. Так, продукция гуморальных AT у лиц с Аг HLA-Bwl6 при иммунизации живой вакциной вируса гриппа значительно ниже, чем у лиц, не содержащих этот Аг. Содержание большой концентрации AT против вируса краснухи у детей связано с Аг HLA-A28. Значительный уровень AT против вируса кори и цитомегаловируса ассоциируется с Аг HLA-B8, а против вируса Эпстайна-Барр - с HLA-A10. Восприимчивость организма к менингококку связана с Аг HLA-Bwl6, высокая частота менингита - с HLA-B12. Активный пролиферативный ответ лимфоцитов на стрептококковый аллерген in vitro наблюдается при наличии Аг HLA-B15, значительная склонность к сенсибилизации стрептококковым аллергеном выявлена у пациентов с Аг гистосовместимости HLA-A2, но не HLA-Bw35.На основании этих данных сформулировано новое толкование иммунного статуса, который определяется суммарным эффектом активности генов, кодирующих клеточные и гуморальные факторы иммунитета и определяющих однотипную по силе иммунную реактивность к широкой группе Аг. Лабораторное распознавание Аг HLA-системы - весьма сложный и трудоёмкий процесс. Самое обсуждаемое
 | |
