Холецистит этиология клиника профилактика лечение. Хронический холецистит: этиология, клинические проявления, диагностика, принципы лечения

Воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

1. калькулезный
2. бескаменный

По морфологическим изменениям:

1. Катаральный
2. Деструктивный: флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
2. прободной с явлениями перитонита.
3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
4. острый холецистопанкреатит
5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия (не более 90 ударов в мин.) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

Дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальна я терапия (варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них)

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина (5 мл).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Chronic acalculous cholecystitis (САС), acalculous cholecystopathy, biliary pain without gallstones

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хронический холецистит (K81.1)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Хронический бескаменный (некалькулезный) холецистит (ХНКХ)- это воспалительное заболевание желчного пузыря при отсутствии ЖКБЖКБ - желчнокаменная болезнь
, связанное с хроническим воспалением стенки желчного пузыря и моторной дисфункцией желчных путей.

Примечание 1
ХНКХ является клиническим понятием, базирующимся на длительном течении болезни, наличии приступов желчной колики и/или других билиарных симптомов при отсутствии конкрементов . Грань между ХНКХ и дискинезией желчевыводящих путейДискинезия желчевыводящих путей - это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечаются либо чрезмерное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря
(ЖВП) и/или спазмом сфиктера ОддиСпазм сфинктера Одди - заболевание, проявляющееся нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока (ОЖП), главного панкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера
весьма размыта и базируется на гистологических изменениях в стенке желчного пузыря и бактериальной обсеменнености желчи при ХНКХ.
Таким образом, диагноз ХНКХ чрезвычайно сложен и является скорее диагнозом исключения. Есть мнения, что ХНКХ должен быть только гистологическим диагнозом, тогда как клинически все симптомы должны быть определены термином "дискинезия ЖВП".

Примечание 2
Из данной подрубрики исключены:
- все остальные случаи некалькулезного холецистита (К81.-);
- дисфункция сфинктера Одди ();

Калькулезный острый и хронический холециститы (К80.-).

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 90

Максимальный инкубационный период (дней): не указан

Длительность симптомов (возникающих непостоянно) для установления клинического диагноза должна составлять не менее 3 месяцев.

Классификация

Не существует общепризнанной классификации хронического некалькулезного холецистита.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) изучены недостаточно.
Считается, что к развитию ХНКХ могут приводить несколько факторов.

1. Изменения состава желчи. Желчь меняет свои свойства и реологию (становится мене текучей), раздражает стенку желчного пузыря (ЖП), вызывая слущивание эпителия, проникновение желчи в толщу стенки до мышечного слоя.
Изменения в составе желчи связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.
Возможно нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер - от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы.

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями (так называемые "клинические маски" ХНКХ).

3 . Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров. Приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки ЖП.
Возможно дисфункция ЖП связана с низкими концентрациями желчных липидов в содержимом двенадцатиперстной кишки. Другая гипотеза рассматривает нарушения моторики ЖП, как проявления общей дискоординации работы желудочно-кишечного тракта (с проявлениями, например, в виде синдрома раздраженного кишечника).

4 . Повышенная резистентность желчных протоков , что затрудняет отток желчи.

5. Хроническая ишемия стенки ЖП .

Гистологически выявляются фиброз и признаки хронического воспаления стенки ЖП^
- эпителиальные дефекты слизистой обнаруживаются у 50-60% пациентов после холецистэктомии, выполненной по поводу ХНКХ;
- утолщение стенки артериол было найдено у 75% пациентов с ХНКХ;
- утолщенные стенки желчного пузыря (4 мм или более) - у 80-85% пациентов с ХНКХ;
- застой желчи был найден у 60% пациентов с ХНКХ.

Следующие заболевания были описаны, как ассоциированные с возникновением ХНКХ:
- криоглобулинемия с выраженным васкулитом;
- хронические гранулематозные заболевания;
- почечная карцинома после лечения сунитинибом;
- травма;
- синдром Черджа-СтроссСиндром Черджа-Стросс - одна из форм форм васкулита (болезнь, характеризующаяся воспалением кровеносных сосудов). Главным его отличием от других васкулитов является наличие ярко выраженного аллергического компонента, поражение сосудов мелкого и среднего калибра различных органов (преимущественно легких, почек, кожи) и сходство клиники с клиническими проявлениями бронхиальной астмы
с поражением печени;
- инфекционный мононуклеоз;
- дуоденит;
- холестатический гепатит;
- узелковый полиартериит у пациентов с / без синдрома Шегрена;
- новообразования ЖП, вызывающие функциональный застой желчи;
- хроническая мезентериальная ишемия;
- вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ,антиретровирусная терапия, синдром восстановления иммунитета;
- состояние после трансплантации и лимфопролиферативные расстройства (PTLD);
- лучевая терапия;
- цитомегаловирус;
- лейкоз;
- волчанка и антифосфолипидный синдром;
- малярия;
- безалкогольная жировая дистрофия поджелудочной железы и стеатопанкреатит;
- пороки развития ЖП;
- эозинофильный васкулит.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Распространенность . Точная заболеваемость неизвестна. Предполагается, что около 10% случаев всех эндоскопических холецистэктомий связаны с ХНКХ.

Пол . Точные данные отсутствуют, но в большинстве исследований предполагается преобладание пациентов женского пола.

Возраст . В основном болеют лица старше 40 лет, хотя имеется достаточно случаев возникновения ХНКХ в молодом и детском возрасте.

Факторы и группы риска

Достоверно не определены.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; постпрандиальная боль; положительный симптом Мерфи; непереносимость жирной, острой пищи и алкоголя; диспепсия; отрыжка; вздутие живота; чувство тяжести в верхней половине живота; боль в подложечной области

Cимптомы, течение

Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) чрезвычайно неспецифична и характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
В картине заболевания преобладает болевой синдром , который возникает в области правого подреберья, реже - одновременно (или даже преимущественно) в подложечной области. Нередко на этом фоне появляется острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре.

Для ХНКХ характерны периодические эпизоды умеренной или тяжелой желчной боли в правом подреберье или эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
, продолжающиеся в течение многих часов. Боли возникают и/ или усиливаются после приема жирной и жареной пищи, яиц, острых продуктов, вина и пива.

Боль может сопровождаться одним или несколькими из следующих признаков:
- тошнота, рвота, постоянное чувство тяжести в верхней части живота;
- отрыжка, вздутие живота;
- боль возникает после еды (постпрандиальная боль);
- боль возникает ночью;
- боль чаще иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже - в левое подреберье;
- обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.

Разновидности боли при ХНКХ:
- интенсивная приступообразная (печеночная колика);
- менее интенсивная, постоянная, ноющая;
- сочетание приступообразной боли с постоянной.

Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при ХНКХ, проявляющемся гипертонической дискинезиейДискинезия - общее название расстройств координированных двигательных актов (в т.ч. внутренних органов), заключающихся в нарушении временной и пространственной координации движений и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов.
, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии - менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.

Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолециститеПерихолецистит - воспаление брюшины, покрывающей нижнезаднюю и боковые поверхности желчного пузыря, и (или) соединительной ткани, отделяющей его передневерхнюю поверхность от печени
.
Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе; боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуоденитуПеридуоденит - воспаление брюшины, покрывающей двенадцатиперстную кишку, и (или) тканей, прилегающих к задней стенке кишки.
, развивающемуся на почве хронического холецистита.

Рвота не является обязательным симптомом ХНКХ, и наряду с другими диспепсическими расстройствами может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией - гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет.

Наблюдаются слабость , вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.

Пальпация
Типичный пальпаторный симптом хронического холецистита - болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного.
Пальпации желчного пузыря могут препятствовать чрезмерно толстый жировой слой на передней стенке живота, значительно развитая мускулатура брюшного пресса, атипичное расположение желчного пузыря.
При длительно текущем хроническом холецистите желчный пузырь может сморщиваться из-за развития соединительной ткани, и в этом случае, даже при гнойном холецистите, его пальпировать не удается.

В целом клиническая картина ХНКХ не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения без специальных методов исследования.

Диагностика

Хронический некалькулезный холецистит (ХНКХ) является скорее диагнозом исключения.

Подозрения на ХНКХ возникают при сочетании следующих признаков:
- боль в правом подреберье (иногда постпрандиального характера);
- лабораторные тесты без существенных отклонений;
- отсутствие конкрементовКонкременты - камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
в желчевыводящих путях (по данным УЗИ и КТ);
- признаки воспаления стенки желчного пузыря (по данным УЗИ).

Для подтверждения диагноза ХНКХ проводится HIDA-сканированиеHIDA-сканирование (Hepatobiliary Iminodiacetic Acid Scan) - радиоизотопное сканирование с меченными технецием производными иминодиуксусной кислоты
.

Инструментальные исследования

1. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA) является основным методом оценки функции желчного пузыря (ЖП), особенно высока ее ценность при проведении добавочных тестов с холецистокинином или жирной пищей.
Снижение фракции выброса ЖП менее 35% служит диагностическим признаком его дисфункции.
Чувствительность и специфичность метода составляют более 70%, положительная прогностическая ценность - более 90%. Следует иметь в виду, что чувствительность и специфичность исследования варьируются в связи с различными методиками его проведения (различная скорость введения холецистокинина, различные нормы фракции выброса и прочее).

2. УЗИ желчного пузыря позволяет иногда выявить утолщение стенки желчного пузыря, отсутствие конкрементовКонкременты - камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
в ЖП и желчевыводящих путях, гиперэхогенность желчи.
УЗИ также полезно в дифференциальной диагностике. Результаты УЗИ, как правило, при ХНКХ вполне нормальные.
УЗИ правого верхнего квадрата живота позволяет выявить аномалии желчного пузыря, наличие или отсутствие камней, утолщение стенки, наличие жидкости вокруг ЖП (перихолецистит), образования печени.
Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков предполагает обструкцию желчных путей, возникающую в связи с наличием камня, стриктуры, или новообразования.
В некоторых случаях, после определения в 3D-режиме объема ЖП натощак, применяется метод стимуляции стандартным желчегонным завтраком с последующей оценкой фракции выброса ЖП. Считается нарушением уменьшение объема ЖП менее, чем на одну треть.
Метод требует тщательной подготовки пациента, аппаратуры экспертного класса и высокой квалификации врача, но даже при соблюдении этих условий обладает малой чувствительностью.

3. Компьютерная томография редко бывает полезна в диагностике бескаменных холецистопатий. Однако этот метод помогает исключить (при наличии показаний) другие заболевания и проводится в основном с целью дифференциальной диагностики.

4. Холесцинтиграфия с приемом жирной пищи. Метод используется относительно редко. Оценивается фракция выброса ЖП. В норме она более 50%.

Дополнительные исследования:
1. ЭКГЭКГ - Электрокардиография (методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
.
2. ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
.
3. ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.
4. Холецистография различными способами.
5. Слепое дуоденальное зондирование (с развитием методов лучевой диагностики значительно уменьшились показания к проведению этого метода диагностики).

Лабораторная диагностика

Не существует никаких лабораторных тестов, способных подтвердить диагноз хронического некалькулезного холецистита вне стадии обострения.

Примечание. Случаи ХНКХ в стадии обострения кодируются в подрубрике "Острый холецистит с хроническим холециститом" - К81.2.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) следует проводить с многими заболеваниями, характеризующимися:
- хронической болью в правом верхнем квадранте живота, в эпигастрии, около пупка, а также хроническими мигрирующими болями в животе и постпрандиальными болями различной локализации;
- диспепсией (вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, нерегулярным стулом);
- признаками нарушения пассажа желчи;
- положительным симптомом Мерфи;
- изменениями желчного пузыря, выявляемыми при визуализации.

Заболевания , с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ХНКХ:
- хронический калькулезный холецистит с и без обструкции;
- холангит;
- обострение ХНКХ;
- опухоли гепатобилиарной зоны;
- хронический панкреатит;
- гастрит и дуоденит;
- синдром раздраженного кишечника;
- внутренние грыжи без гангрены.

Осложнения

Главным осложнением хронического некалькулезного холецистита считается образование желчных камней.
Заболевание может обостряться с развитием картины острого некалькулезного холецистита, перивисцерита, может приводить к развитию панкреатитаПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
, реактивного гепатита.

Лечение за рубежом

Холецистит - это воспалительный процесс, протекающий в стенке жёлчного пузыря различной степени выраженности, с возможным развитием нарушения двигательно-тонической функции и образованием камней.

Классификация
1. Острый холецистит
По наличию или отсутствию конкрементов в желчном пузыре:
- острый калькулёзный холецистит;
- острый акалькулёзный холецистит.

По форме воспаления:
- катаральный;
- деструктивный: с образованием флегмоны, гангренозный (перфоративный).

По клиническому течению:
- неосложнённый;
- осложнённый:
жёлчным или гнойным перитонитом;
обтурацией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока;
околопузырным абсцессом;
перфорацией стенки жёлчного пузыря;
септическим холангитом;
абсцессом печени;
острым панкреатитом;
печёночно-почечной недостаточностью;
внутренним жёлчным свищём;
обтурационной желтухой.

2. Хронический холецистит
Хронический акалькулёзный холецистит
По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.

Фаза процесса:
- обострение;
- стихающее обострение;
- ремиссия.

Функциональное состояние желчного пузыря:
- дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
- дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
- отсутствие дискинезии жёлчных путей;
- отключённый желчный пузырь.

Хронический калькулёзный холецистит
- латентная форма (камненосительство);
- рецидивирующий калькулёзный холецистит.

Этиология и патогенез
Частыми причинами возникновения острого холецистита являются инфицирование желчного пузыря, формирование камней в жёлчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи. Кроме того, причиной нарушения оттока могут стать перегиб протока желчного пузыря или его сужение, возникшее как следствие длительного воспалительного процесса, давление новообразованием в самом протоке или рядом расположенных органов.

Острый холецистит
Клиника
Типичным проявлением острого холецистита является боль, локализованная под правым ребром с распространением в правую подлопаточную область, правое плечо, область эпигастрия. Болевые проявления часто связывают с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкогольных напитков. Их интенсивность колеблется от выраженной боли (наиболее часто) до тупой, незначительной. Болевые проявления с развитием воспалительного процесса нарастают.

Рвота, возникающая, как правило, на пике болевого синдрома, не приводит к улучшению общего состояния, появляется привкус горечи и сухости во рту.
При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов иногда с желтушным оттенком. В периоды усиления болевого симптома больные становятся беспокойными, часто меняют положение тела.
Во время пальпации живота - мышцы напряжены, иногда удаётся пропальпировать болезненный желчный пузырь, который уплотнён и увеличен.
Патогномоничными для острого холецистита являются следующие симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, де Мюсси-Георгиевского.
В первые несколько часов заболевания температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Если присоединяются осложнения, температура тела повышается до 39 град. Цельсия и выше.

Лабораторные показатели при остром холецистите имеют второстепенное значение и обычно указывают на признаки воспалительного процесса в организме.
Ведущей инструментальной диагностикой острого холецистита является сонография. Выявления 3-х сонографических признаков: увеличенный жёлчный пузырь, утолщенная стенка жёлчного пузыря, неровные и неоднородные контуры жёлчного пузыря с высокой точностью позволяют подтвердить острый холецистит.

Лечение
Неоперативное лечение острого холецистита преследует следующие цели:
- обеспечить жёлчному пузырю функциональный покой (постельный режим, голод в течение суток);
- восстановление потерянной организмом жидкости (солевые растворы, 5 % раствор глюкозы);
- снятие болевого симптома (НПВС, в тяжелых случаях применяется блокада круглой связки печени);
- снятие гладкомышечного спазма желчевыводящих путей;
-антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).

Хирургическое лечение острого холецистита назначают при:
- наличии симптомов разлитого перитонита;
- развитии обтурационного холецистита, утолщении стенки жёлчного пузыря 9 мм и более, неровном контуре и определении многослойности стенок желчного пузыря;
- формировании абсцессов и эмпиемы.
Оперативное лечение не применяют при отказе пациента, в состоянии агонии или предагонии.

Профилактика

При выявлении камней в жёлчном пузыре, появлении клинических симптомов заболевания необходимо рассмотреть возможность холецистэктомии в плановом порядке для предотвращения развития острого холецистита.

Прогноз
В 80% случаев при естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием камней, наступает самостоятельное выздоровление, однако в 30 % случаев развивается новое обострение. В 20% случаев формируются опасные для жизни осложнения. Смертельный исход при осложненном холецистите достигает 60 %. Смертность при калькулёзном холецистите в 2 раза выше, чем при акалькулёзном; гангрена и разрыв желчного пузыря встречаются чаще.

Хронический холецистит
Патогенез
Постепенное развитие хронического холецистита обусловлено вначале функциональными нарушениями нервно - мышечного аппарата и формирующейся гипо - или атонии. Проникшая в жёлчный пузырь микрофлора способствует возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке, который постепенно распространяется на остальные слои жёлчного пузыря с образованием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. Вовлечение в воспалительный процесс серозной оболочки органа приводит к формированию спаек с соседними органами.

Клиника
Хронический холецистит характеризуется продолжительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Характерный болевой симптом ощущается в правом подреберье и напрямую связан с активностью воспалительного процесса. Боль может распространяться в область правой лопатки, ключицу, плечо и, как правило, возникает или усиливается при отступлении от диеты.

Больные предъявляют жалобы на горькую отрыжку, горечь во рту, чувство тяжести и распирания в области эпигастрия, тошноту и рвоту. Рвотные массы содержат примесь желчи и слизь в большом количестве. Температура тела может соответствовать субфебрильным показателям.
Боль определяется при пальпации области правого подреберья.

Лабораторная и инструментальная диагностика осуществляется, как и при остром холецистите. Утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм при проведении сонографии, является признаком хронического холецистита. Лабораторные показатели подтверждают наличие воспалительного процесса, но они же могут находиться в пределах нормы (в зависимости от выраженности воспалительного процесса и общей реактивности организма).

Дифференциальный диагноз острого и хронического холецистита проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, острой непроходимостью кишечника, острым инфарктом миокарда, новообразованиями брюшной полости.

Лечение
При лечении хронического холецистита большая роль отводится соблюдению лечебной диеты, при помощи которой должны предупреждаться задержка содержимого в жёлчном пузыре и уменьшение воспалительных процессов.
Употребление пищи должно быть небольшими порциями с частотой приёма не менее 6-ти раз в день. Рекомендованы нежирные сорта рыбы и мяса в отварном или тушёном виде, каши, овощные салаты с растительным маслом.

Прогноз, как правило, благоприятный. Ухудшение состояния происходит во время обострения. Работоспособность в периоды ремиссии сохраняется.

Профилактика
Необходимо придерживаться режима питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, отказаться от употребления алкоголя. Показана двигательная активность, проведение санации очагов инфекции. Более того, требуется осуществлять противорецидивное лечение не менее 3-х раз в год.

Хронический холецистит (ХХ) – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, в ряде случае сопряженное с образованием в нем конкрементов.

Этиология хронического холецистита: бактериальная инфекция (от условной патогенной флоры – стрептококки, эшерихии до патогенной флоры – синегнойная палочка, протей, сальмонеллы), реже – протозойная (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз) или вирусная инфекция, попадающая в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или контактным путями на фоне действия предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей).

Выделяют бескаменный ХХ и калькулезный ХХ.

Клинические проявления хронического холецистита:

1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика)

Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:

а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря

б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа

г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)

3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.

Диагностика хронического холецистита:

1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.

2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в, затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

3. Лабораторные исследования:

а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса)

б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей.

Лечение хронического холецистита:

1) диета – стол № 5 (ограничение жирных и острых ингредиентов)

2) при обострении – АБ, проникающие в желчь (эритромицин по 0,25 г 4 раза/сут, ампициллин по 0,5 г 4 раза/сут, оксациллин по 0,5 г 4 раза/сут, тетрациклины по 0,25 г 4 раза/сут)

3) спазмолитики (в ряде случаев с анальгетиками): но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин (анальгетик+спазмолитик) 2-5 мл в/м 2-3 раза в день.

4) желчегонная терапия для ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики (магния сульфат, сорбит, ксилит) и холеретики (дигидрохолевая кислота, аллохол, холензим).

N.B. При калькулезном ХХ назначение желчегонных препаратов противопоказано, т.к. это может спровоцировать закупорку камнем желчных путей и резкое обострение процесса.

5) при развитии калькулезного холецистита – хирургическое лечение (лапараскопическая холецистэктомия)

6) физиотерапия: в фазу стихания – тепловые процедуры (озокеритовые и грязевые аппликации)

Диспансерное наблюдение : 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ 1 раз в год.

МСЭ: обострение легкой степени ВН не сопровождается, при обострении средней и тяжелой степени общая ВН – от 12 до 22 дней. Реабилитация : соблюдение диеты, общеукрепляющие мероприятия.

Острый холецистит - острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Острый холецистит чаще развивается на фоне хронического воспаления желчного пузыря. Острый холецистит можно рассматривать как острое осложнение хронических заболеваний желчного пузыря, чаще всего - ЖКБ.

Нередко для больного жизненно важно, чтобы врач своевременно распознал развитие именно этого осложнения и не расценил его как обострение хронического калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит - воспалительное заболевание, поражающее стенки желчного пузыря преимущественно в зоне шейки, протекающее, как правило, с нарушением циркуляции желчи. Продолжительность болезни более 6 мес. Хронический калькулезный холецистит - воспалительное заболевание, поражающее стенки желчного пузыря, связанное с наличием в нем камней.

Продолжительность заболевания более 6 мес. Обострение хронического калькулезного холецистита - обострение воспалительного заболевания желчного пузыря, связанное с наличием в нем камней, протекающее обычно без острого нарушения желчединамики и всегда без деструктивных процессов в стенке желчного пузыря. При латентных формах ЖКБ (камненосительство) свободно лежащие в просвете пузыря камни не вызывают воспалительных изменений стенок и нарушений циркуляции желчи.

Этиология

Камни прежде всего и почти исключительно развиваются в желчном пузыре. Образование камней в неизмененном (неповрежденном) общем желчном протоке наблюдается очень редко. В развитии заболеваний желчных путей и пузыря важную роль играют переедание и гиподинамия. Холециститами (особенно каменными) чаще болеют люди, страдающие ожирением. Предрасполагающим фактором служит избыточное потребление мяса и животных жиров. При вегетарианском рационе холециститы и ЖКБ встречаются реже. Причинами развития камней являются застой желчи, изменение ее состава (дисхолия) и инфекционно-воспалительные процессы в желчных протоках и пузыре. В последние десятилетия утвердились представления о продукции желчи как сложном секреторном процессе, решающая роль в котором отводится гепатоциту. Формирование неполноценных желчных мицелл, в которых отмечается избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и желчных кислот, создает предпосылки для формирования камней: желчь становится литогенной. Таким путем образуются наиболее распространенные камни - холестериновые. Высказано мнение о ятрогенных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей. Диета с большим содержанием жира, ограниченный двигательный режим способствуют повышению литогенности желчи. Ваготомия (нарушение нормального опорожнения пузыря), резекция дистальных отделов тонкой кишки (нарушение печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот), а также лигатуры общего желчного протока нередко оказываются факторами, способствующими развитию ЖКБ. Возникновению ЖКБ может способствовать также длительный прием лекарств (пероральные контрацептивы и др.). Более редкие пигментные камни обычно образуются вследствие гемолиза или нарушенного обмена желчных пигментов, в частности у больных гемолитическими анемиями, циррозом печени, ферментопатическими гипербилирубинемиями и др. Во многих случаях развитию каменного холецистита предшествует бескаменный холецистит, нарушающий нормальное опорожнение желчного пузыря. В свою очередь в развитии бескаменного холецистита основную роль, по-видимому, играет инфекция. Обычно возбудитель инфекции поступает в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путем, реже - восходящим, т. е. из двенадцатиперстной кишки. В частности, мы наблюдали у женщин первые признаки бескаменного холецистита спустя 3-6 мес. после острого аднексита, а у лиц обоего пола - спустя 3-6 мес. после острого аппендицита, тяжелой пищевой токсикоинфекции и др. Более редкими причинами развития бескаменного холецистита служат травмы, сепсис, ожоги. Серьезное значение придается также повреждению стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным. Нам довелось наблюдать лишь один случай тяжелого течения такого холецистита у больного, страдавшего алкогольным циррозом печени и кистозным панкреатитом. У него развился ферментативный холецистит, осложнившийся множественными мелкими перфорациями стенки желчного пузыря. Непосредственной причиной смерти явился гнойный перитонит. Определенное значение придается также расстройствам кровообращения в стенке пузыря, наблюдающимся у лиц с выраженным атеросклеротическим поражением артерий пузыря, реже - при системных заболеваниях сосудов (нодозный периартериит и др.). У лиц с холециститами травматической природы важная роль в развитии болезни принадлежит также сосудистому компоненту. Сравнительно редко встречающийся острый бескаменный холецистит бывает связан, как правило, с нарушением кровообращения в стенке пузыря или с забросом в желчный пузырь панкреатических ферментов. У больных холециститом из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и др. Как правило, высевается патогенная или условно-патогенная монокультура. Нередко желчь из воспаленного пузыря вообще не дает роста микробов. Между тем в желчи, полученной из двенадцатиперстной кишки у больных острыми и хроническими холециститами, бактериальная флора высевается почти всегда и имеет, как правило, сочетанный характер. Острые и хронические холециститы этиологически мало отличаются друг от друга. Много общего у них и в патогенезе. Однако имеются и существенные различия. Острые холециститы, как правило, связаны с острым нарушением желчединамики. В настоящее время этот элемент патогенеза является общепризнанным. Даже появился термин - «острый обтурационный холецистит». Обычно острое нарушение желчединамики в виде блокады пузыря происходит вследствие вклинения камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток. Возможно, вторично развивается основополагающее для острого холецистита явление - выраженный воспалительный (воспалительно-деструктивный) процесс стенки пузыря, одним из отражений чего оказывается значительное утолщение его стенок, выявляемое при УЗИ. При острой закупорке желчного пузыря не всегда развивается острый холецистит. При непродолжительной блокаде неинфицированного пузыря, как правило, возникает лишь приступ желчнопузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро желчединамика восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо пролабирует в общий желчный проток. У меньшинства колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях имеет место неполное нарушение желчединамики в зоне ущемления камня. У больных с непродолжительным приступом желчнопузырной колики выраженных признаков острого холецистита не развивается и, в частности, не регистрируется, по данным УЗИ, значительного утолщения стенок пузыря. Таким образом, следует различать простую миграцию камня, сопровождающуюся желчнопузырной коликой, и осложненную миграцию камня, приводящую к острому холециститу. Патогенетические отличия обострения хронического кулькулезного холецистита заключаются прежде всего в отсутствии острого нарушения желчединамики, более медленном развитии воспалительного процесса и менее интенсивном воспалительном процессе в стенке пузыря, что подтверждается, в частности, меньшим ее утолщением, меньшим снижением эхогенности и меньшей потерей четкости контуров по данным УЗИ. Особенности патогенеза бескаменного холецистита. Выделяют 3 стадии развития этого заболевания. Стадия I. С помощью рентгеноконтрастного исследования и УЗИ регистрируется непостоянное и незначительное нарушение эвакуации желчи (опорожнение пузыря). По форме и размерам пузырь не отличается от нормального, однако патологические изменения в области шейки пузыря выражены довольно отчетливо. Стадия II. Нарушения эвакуации желчи выражены отчетливо и постоянно. Пузырь нередко имеет шаровидную форму, несколько увеличен в размерах. Изменения в области шейки пузыря также выражены отчетливо. Стадия III. Отмечается постоянное и значительное нарушение эвакуации желчи. Площадь его плоскостного изображения существенно увеличена. Изменения в области шейки выражены отчетливо.

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей - распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей по крайней мере вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. Холецистэктомий подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита. В США ежегодно обнаруживают около 1 млн. новых заболеваний холелитиазом, из них почти у 80 000 (8%) выявляют камни в желчных протоках. Для сравнения отметим, что там же за год диагностируют около 25 000 новых заболеваний карциномой поджелудочной железы, половина из которых протекает с желтухой. Кроме того, выявляют 7000-8000 новых заболеваний карциномами желчных протоков, также протекающих с желтухой. У 80-85% больных, страдающих ЖКБ в развитых странах, определяются холестериновые камни. Они содержат более 60 % холестерина. У остальных 20-15% больных выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени и ферментопатических гипербилирубинемий. Длительное время вопрос о выделении бескаменных холециститов оставался неясным. В настоящее время большинство спорных вопросов разрешены и эта нозологическая форма приобрела права гражданства. Бескаменные холециститы чаще встречаются в молодом возрасте, каменные - в среднем и пожилом, причем с каждым десятилетием жизни частота каменных холециститов возрастает. В популяции камненосители встречаются, по-видимому, значительно чаще, чем больные активными формами ЖКБ. Если суммировать данные литературы и собственные наблюдения, то в гастроэнтерологических стационарах терапевтического профиля больные с различными заболеваниями желчного пузыря и протоков составляют от 6 до 30%. У этих больных выявляют в 60-70% каменные холециститы, их осложнения и последствия (включая постхолецистэктомический синдром), в 20-30% бескаменные холециститы и в 5-10% функциональные и редкие заболевания желчного пузыря и протоков. По некоторым данным, в гастроэнтерологическом стационаре ЖКБ представлена следующими клиническими вариантами: хронические калькулезные холециститы (т. е. активные формы ЖКБ) - 65%, латентные формы (камненосители) - 15%, постхолецистэктомический синдром - 20%.

Клиника

Для установления предварительного диагноза используют рентгенологические, ультразвуковые, а также и радионуклидные методы исследования желчного пузыря и желчных протоков. К достоинствам обзорной рентгенографии желчных путей относятся доступность и простота. Исследование противопоказано при беременности.

Несмотря на недостаточную информативность, с помощью этого метода выявляют интенсивно кальцинированные камни (около 10-20% от всех камней), а также редкие заболевания - «известковую желчь», «фарфоровый» пузырь, «эмфизематозный» холецистит и др. При проведении пероральной холецистографии больной принимает за 14 ч до исследования 4-6 г контрастного вещества (холевид, иопагност и др.

), после чего голодает. Исследование проводят утром натощак как в положение лежа, так и стоя.

В случаях контрастирования желчного пузыря применяют пробный завтрак (яйца и др.), уточняющий состояние эвакуаторной функции.

К достоинствам метода относится его доступность, к недостаткам плохая визуализация желчного пузыря, достигающая при активных формах ЖКБ 40-45%. Однако плохая визуализация желчного пузыря может быть связана не только с нарушением проходимости пузырного протока и шейки, но и с гипербилирубинемией, нарушением всасывания в тонкой кишке (понос), нарушением выделительной функции печени.

Все случаи плохой визуализации пузыря рассматриваются как результат технически неполноценного исследования. Предположение в этих случаях об «отключенном желчном пузыре» считается неправомочным.

Его можно делать лишь на основании внутривенной холеграфии в случаях, когда общий желчный проток визуализируется, а пузырь - нет. При хорошей визуализации желчного пузыря идентификация камней желчного пузыря возможна у 80-85% обследованных.

У этих больных исследование дает представление об объеме пузыря, его аномалиях. При внутривенной холеграфии с введением йодсодержащих контрастных веществ возможны аллергические реакции, вплоть до коллапса.

В связи с этим контрастные вещества вводят обязательно в присутствии врача, имея рядом стерильный шприц и ампулу с преднизолоном. Через 30 мин после введения 40 мл 5% раствора билигноста исследуют крупные желчные протоки, через 60 мин - желчный пузырь.

К достоинствам внутривенной холеграфии относится ее малая инвазивность. Если невозможно использовать другие, диагностически более эффективные виды холеграфии, внутривенная холеграфия сохраняет свое значение.

Однако визуализация общего желчного протока часто невысока. Желчный пузырь обычно виден лучше, чем при пероральной холецистографии.

К противопоказаниям (кроме беременности и непереносимости йода) относится гипербилирубинемия выше 50-60 мкмоль/л. Камни общего желчного протока выявляют лишь у 60% обследованных.

УЗИ позволяет без особой подготовки определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни, опухоль и холестероз стенки пузыря. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку - «тень», которая видна за камнем.

С помощью УЗИ камни желчного пузыря выявляют у 95-96% больных, страдающих этим заболеванием. В 1-2% случаев отмечаются ложно-положительные результаты.

Достоверность этих исследований проконтролирована во время операций. Эффективность методики в выявлении камней и неполных стриктур общего желчного протока значительно ниже (менее 80%).

К достоинствам метода относится сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременного исследования желчных протоков, печени, желчных путей и поджелудочной железы. Результаты не зависят от уровня гипербилирубинемии.

Относительной помехой к качественному выполнению исследования являются газы в кишечнике, выраженное ожирение, асцит, наличие бария в кишечнике. Метод наиболее эффективен в выявлении камней желчного пузыря.

УЗИ необходимо также при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху. К недостаткам метода относится плохая визуализация дистальной части общего желчного протока.

Радионуклидная холесцинтиграфия (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) осуществляется с помощью производных иминодиуксусной кислоты, меченных 99Tc (препараты «Ида», «Хида» и др.).

Визуализация желчного пузыря достигается также при относительно неяркой желтухе (уровень билирубина не выше 126-210 мкмоль/л). Холесцинтиграмма обычно оказывается малой разрешающей способности - детали пузыря и протоков часто видны плохо.

Основное достоинство метода - точное указание блокады пузыря, что широко используется в диагностике острого холецистита. Переходим к комплексной предварительной диагностике основных заболеваний.

Острый холецистит. Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль.

Вторая особенность боли - ее интенсивность, третья характерная черта - «необычность». Больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал».

Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца.

Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток. Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела.

Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38 °С и выше.

В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.

Е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.

Кроме того, становится болезненным поколачивание по правой реберной дуге. Наконец, может выявляться симптом Щеткина - Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области.

В первые часы заболевания все эти симптомы могут быть выражены неотчетливо. В частности, нередко трудно верно оценить небольшую болезненность при глубокой пальпации.

Часто самым ранним признаком является напряжение мышц. Для выявления легкого напряжения мышц мы пользуемся следующим приемом.

От реберных дуг ведем обе руки по наружным краям правой и левой прямых мышц живота. Сопоставимая разница пальпаторных ощущений позволяет нередко выявить легкое напряжение мышц в области желчного пузыря уже в первые часы заболевания.

Достаточно рано появляется также болезненность при несильном поколачивании по правой реберной дуге в зоне, примыкающей к желчному пузырю. Таким образом, уже в первые часы заболевания обычно появляется напряжение мышц в зоне желчного пузыря, вскоре регистрируется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге и далее резкая болезненность при глубокой пальпации.

Конечно, последовательность возникновения симптомов может быть и иной. При средних темпах развития патологического процесса через 6- 12 ч от начала заболевания у большинства больных все эти симптомы выражены достаточно отчетливо.

При быстром развитии процесса эти симптомы очевидны уже через 2-3 ч от начала приступа. Подобная закономерность развития симптоматики нередко нарушается при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, а также у лиц старше 65-70 лет.

У первых обычно бывает хорошо выражена болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, но локальная болезненность и напряжение мышц могут долго отсутствовать. У большинства больных старше 65-70 лет местные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, не выражены и только сухой язык, лихорадка и общая интоксикация оказываются более надежными показателями тяжести состояния больных пожилого и старческого возраста.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания прослушиваются обычно отчетливо. По мере прогрессирования пареза кишечника определяют вздутие живота и ослабление кишечных шумов, что в дальнейшем нередко дополняется затрудненным отхождением газов.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ повышена. В моче часто увеличено количество уробилина, иногда определяются желчные пигменты.

Дуоденальное зондирование противопоказано. Уровень билирубина в сыворотке крови в первые часы заболевания чаще в пределах нормы.

Активность аминотрансфераз сыворотки крови обычно повышена в 2-5 раз. Рентгеноконтрастные исследования диагностически малоэффективны.

Пероральная холецистография невыполнима, внутривенная же дает очень большой процент неопределенных, диагностически малодоказательных результатов. В этих случаях врач остается с теми же сомнениями, которые были и до выполнения рентгенологического исследования.

Тем не менее имеются сторонники этой диагностической процедуры. Наиболее эффективно УЗИ, позволяющее в условиях естественной контрастности тканей, без подготовки больного выявить картину воспаленного, с утолщенными стенками, блокированного камнем, обычно увеличенного желчного пузыря.

При этом обычно удается обнаружить причину блокады, т. е.

Камень в шейке пузыря или пузырном протоке. Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита.

При остром катаральном холецистите выявляют утолщение стенок (до 0,5-0,7 см), понижение их эхогенности, сочетающейся с потерей четкости контуров, а также увеличение размеров пузыря, его напряженность. При деструктивных формах толщина стенок достигает 1 -1,5 см, в их толще появляются линейные или лентовидные эхонегативные включения, характерные для особенно выраженных воспалительно-инфильтративных процессов.

Для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в паравезикальных тканях.

Больной с подозрением на острый холецистит должен находиться под наблюдением врача не менее 4 ч, причем каждые 2 ч его необходимо осматривать. Если больной находится в терапевтическом кабинете поликлиники или в терапевтическом стационаре, ему необходима консультация хирурга.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с желчно-пузырной коликой, т. е.

С простой миграцией камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита. При желчной колике в отличие от острого холецистита больной беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате.

При интенсивной боли в правом подреберье результаты объективного исследования живота довольно скромны - отмечается обычно только болезненность при глубокой пальпации, незначительная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Температура тела нормальная или субфебрильная.

В периферической крови небольшой лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига; чаще картина крови не изменена. При экстренном УЗИ определяется блокированный камнем увеличенный желчный пузырь без изменения толщины и характера стенок.

Больной с предположительным диагнозом «желчнопузырная колика, связанная с вероятной миграцией камня» также должен подвергаться врачебному наблюдению не менее 4 ч для исключения возможного развития в дальнейшем острого холецистита. Дифференциальная диагностика необходима также с обострением хронического калькулезного холецистита (см.

Ниже). В дифференциальной диагностике следует также учитывать возможность перфорации полого органа, в первую очередь гастродуоденальной язвы (см.

Выше), острого панкреатита (см. ниже) и почечной колики (см.

Выше). Хронический бескаменный (преимущественно шеечный) холецистит.

Особенности болевого синдрома достаточно характерны. Беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье, нередко отдающая в правую лопатку, правый плечевой сустав и правую надключичную область.

Боль усиливается после обильный еды, жирной пищи, холодных шипучих напитков и особенно после тряской езды, переноса тяжестей. Наконец, нередко усиление ее наблюдается при длительном пребывании в положении сидя.

Часто боль сочетается с изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10-15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая регистрируется более чем у 1/3 больных бескаменным холециститом. У 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.

Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, а также при подобных же обстоятельствах - аритмии, чаще типа экстрасистолии. Изменения ЭКГ касаются в основном конечного отдела желудочного комплекса - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной.

Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы отличаются вздутием живота, малоинтенсивной четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам. При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: 1) пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок (тело лежит в положении под углом 45°); 2) пальпацию следует осуществлять в момент глубокого вдоха и максимального выдоха; 3) пальпацию следует проводить также в положении стоя.

Пальпация дополняется поколачиванием в области желчного пузыря. При обострении бескаменного холецистита нецеленаправленная пальпация позволяет выявить отчетливую локальную болезненность лишь у 35-45% больных.

При целенаправленной пальпации и поколачивании с соблюдением приведенных выше условий локальную болезненность обнаруживают у 70-80% больных. У большинства больных край печени на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.

Зона печени, прилегающая к желчному пузырю, часто болезненна. Анализы периферической крови и мочи обычно в норме.

Дуоденальное зондирование мало помогает в подтверждении диагноза. Важные диагностические методы - пероральная холецистография и внутривенная холеграфия, дополненные при необходимости томографией.

Основное требование к этому исследованию: на прицельных рентгенограммах должна быть хорошо видна шеечная часть пузыря, при этом в части случаев удается визуализировать контрастированный пузырный проток. С помощью этих исследований выявляют различного рода деформации в области шейки пузыря, а также пузырного протока.

При длительном течении болезни изменяется общая конфигурация пузыря, он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются, изменяется форма - изображение пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке», а пузырный проток - с «нитью мелкого жемчуга».

УЗИ также дает возможность оценить изменения шеечного отдела пузыря. При этом определяют утолщение и деформцаию стенок, структуру тканей, особенно в период обострений.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому всем больным необходимо проводить эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реже необходима дифференциация с перигепатитом. У больного с перигепатитом обычно больше увеличена печень, пальпаторная болезненность отмечается по всему нижнему краю печени.

При поколачивании по реберной дуге болезненность определяется как по правой среднеключичной линии, так и по правой задней подмышечной линии. При УЗИ выявляют характерную картину перигепатита.

При латентных формах ЖКБ (камненосительстве) больной не предъявляет жалоб, которые можно было бы связать с желчным пузырем. Пальпация и поколачивание желчного пузыря безболезненны.

Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены. Диагноз устанавливают с помощью УЗИ и рентгеноконтрастных методов исследования, выявляя камень или камни, свободно лежащие и перемещающиеся в полости неизмененного желчного пузыря.

Обычно подобные находки обнаруживают при массовых профилактических обследованиях или в связи с заболеваниями других органов. Хронический калькулезный холецистит вне выраженного обострения.

Около 50% больных периодически беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье и эпигастрии. У другой половины с разной частотой наблюдаются приступы острой боли той же локализации Тупая боль очень напоминает такую у больных бескаменным холециститом (см.

Выше). Встречаются также атипичные формы (см.

Выше). Принципы пальпации и поколачивания передней брюшной стенки см.

В разделе «хронический бескаменный холецистит». Патологические результаты этих исследований выявляют у 40-50% больных.

У 10-20% обследованных отмечают умеренное увеличение СОЭ, еще реже - умеренное увеличение числа лейкоцитов в периферической крови. Результаты дуоденального зондирования не дают прямой информации о состоянии желчного пузыря и общего желчного протока, а также о наличии камней в пузыре.

Обилие кристаллов билирубината кальция свидетельствует в пользу литогенности желчи, а отсутствие порции В допускает возможность хронической блокады пузыря. Основной диагностической «слабостью» дуоденального зондирования остается неуточненная природа телец, видимых при микроскопическом исследовании, которые прежде относили к лейкоцитам.

Поэтому основным объектом исследования становится химический состав желчи. Однако степень сгущения и разведения ее в пузыре серьезно сказывается на результатах исследования.

В норме соотношение холатов (солей желчных кислот) к холестерину близко к 25:1. Снижение холато-холестеринового коэффициента более чем вдвое указывает только на предрасположенность к образованию камней.

Определение холато-холестеринового коэффициента и ряда других параметров желчи (рН и др.) прямого диагностического значения не имеет.

В последние годы вводится понятие «агрессивная желчь». Под этим понятием подразумевают желчь, обладающую высокой протеолитической активностью, восстановленным потенциалом, щелочной реакцией.

В этом плане различают желчь со стабильными и желчь с нестабильными потенциометрическими показателями. Нестабильная желчь агрессивна по отношению к слизистой оболочке желчных и панкреатических протоков, способствует камнеобразованию.

Если невозможно провести УЗИ, то холецистография и внутривенная холеграфия остаются основным диагностическим методом в выявлении камней желчного пузыря. Однако диагностические возможности метода ограничены.

При однократном рентгеноконтрастном исследовании частота достоверного обнаружения камней колеблется в пределах от 30 до 70%. При обнаружении камней желчного пузыря необходимо уточнить состояние общего желчного протока.

Определяют его диаметр (норма 0,8 см и менее), наличие или отсутствие в нем камней. Эти данные особенно значимы при обсуждении вопроса о последующем оперативном лечении.

Если нет возможности выполнить УЗИ, у больного с признаками отключенного желчного пузыря обычно предпринимается попытка визуализировать пузырь с помощью методики насыщения. С этой целью используют комплексную методику холецистохолангиографии.

При этом больной в течение 2-3 сут принимает внутрь по половинной дозе контрастного вещества (холевид, йопагност и др.).

Утром в день исследования через 10-12 ч после последнего приема холевида капельно внутривенно вводят билигност с одновременным введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина. Морфин вызывает спазм большого дуоденального соска и способствует повышению давления в желчных путях.

Если использование этой методики не приводит к визуализации желчного пузыря, то возникает необходимость в проведении эндоскопической ретроградной холангиографии. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Клиническая картина близка к обострению хронического бескаменного холецистита. Чаще отмечается неинтенсивная тупая боль в эпигастрии и правом подреберье, нарастает боль постепенно, обычно в течение нескольких дней.

У большинства больных глубокий вдох не вызывает резкого усиления боли. У 70-80% больных определяется умеренная болезненность при глубокой пальпации и у 60-70% - умеренная болезненность при поколачивании передней брюшной стенки в зоне желчного пузыря.

У 70-75% наблюдается умеренная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге в области правой среднеключичной линии. У 20-30% больных умеренный лейкоцитоз сочетается увеличением СОЭ.

Функциональные пробы печени при отсутствии самостоятельных заболеваний этого органа у большинства больных не изменены. Исключение составляют нередкие умеренные гипераминотрансфераземии (в 1 1/2-2 раза выше нормы).

Нередко наблюдается умеренная гиперуробилинурия. Дуоденальное зондирование, как правило, не проводят.

При рентгеноконтрастном исследовании и УЗИ выявляют признаки наличия камней, у ряда больных обнаруживают хроническую блокаду пузыря и относительно небольшое утолщение стенок пузыря. Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с острым калькулезным холециститом.

В пользу хронического калькулезного холецистита в стадии обострения свидетельствуют неинтенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии; наличие подобной боли в анамнезе; постепенное нарастание интенсивности боли в течение нескольких дней; отсутствие усиления боли при вдохе, значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига и выраженного увеличения СОЭ; умеренная болезненность при пальпации и поколачивании области желчного пузыря; при УЗИ размеры желчного пузыря не изменены или уменьшены, стенки незначительно утолщены (до 0,3-0,4 см), контуры их четкие за счет повышенной эхогенности тканей. Довольно часто деформирован желчный пузырь.

Диагностика камней общего желчного протока рассмотрена в разделе «Постхолецистэктомический синдром».

Дифференциальный диагноз

При диагностических затруднениях для установления окончательного диагноза обычно используют эндоскопическую ретроградную холангиографию, пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ и компьютерной томографии с выполнением прямой холецистохолангиографии. Острый холецистит. В настоящее время наряду с диагностической ценностью прицельной пункции желчного пузыря возрастает значение этой манипуляции как лечебного мероприятия, которая при необходимости может быть завершена установкой постоянного дренажа - микрохолецистостомией. В. Г.

Никитин и соавт. (1985) проводят специальную иглу при подходе к пузырю через печень, таким образом уменьшается возможность последующего истечения желчи в свободную брюшную полость. Диагностическая информация начинает поступать с первыми миллилитрами аспирированной желчи и основывается до лабораторного исследования на оценке консистенции, запаха, цвета, наличия хлопьевидных включений, кристаллов, песка. Если необходимо оценить функцию желчевыводящих путей, вводят контраст в полость пузыря.

Нередко после удаления жидкого содержимого пузыря и снижения в нем давления наблюдается смещение камня из шейки в полость пузыря и острая блокада прекращается. Клинически это совпадает с резким уменьшением боли. Латентные формы ЖКБ (камненосительство). Несмотря на кажущуюся простоту, окончательный диагноз этого состояния достаточно сложен.

Необходимо исключить воспалительный процесс в желчном пузыре. В пользу последнего свидетельствуют субфебрильная температура, утолщение и деформация стенок желчного пузыря, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови. Необходимо исключить также все признаки нарушения желчединамики (гипербилирубинемия, гипер-аминотрансфераземия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ сыворотки крови). Однако у 1/3 больных при однократном даже комплексном обследовании нельзя полностью исключить активную форму ЖКБ.

Как правило, за этими больными устанавливают пятилетнее врачебное наблюдение, в течение которого у 25-30% выявляют признаки активного заболевания желчного пузыря. На этой стадии особое внимание обращают на выявление заболеваний (сахарный диабет, гемолитические анемии, ферментопатические гипербилирубинемии и др.), на фоне которых активизация ЖКБ особенно вероятна. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Для установления окончательного диагноза необходимо оценить состояние желчного пузыря, общего желчного протока, а также печени, поджелудочной железы и гастродуоденальной системы. Это обследование проводят в таком объеме, чтобы в дальнейшем можно было решать вопрос о необходимости оперативного вмешательства. В частности, выполняют внутривенную холеграфию, позволяющую уточнить диаметр общего желчного протока, состояние терминального отдела его, наличие камней. Если результаты внутривенной холеграфии не дают однозначного ответа, то больному проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ).

В процессе исследования обычно достигается четкое контрастирование общего желчного и более мелких протоков, а также неблокированного желчного пузыря. ЭРПХГ особенно необходима при развитии одного из осложнений калькулезного холецистита - желтухи. В этих случаях требуется решить, возникла у больного внутрипеченочная или подпеченочная желтуха. Иногда контраст свободно проходит по крупным желчным протокам, что говорит о внутрипеченочном характере желтухи.

В других же случаях контраст, продвигающийся по общему желчному или общему печеночному протокам, останавливается в области препятствия или обтекает его. При подобных результатах можно однозначно говорить о подпеченочной (механической) желтухе и об уровне нахождения препятствия. Однако в 20-25% при выполнении ЭРПХГ не достигают контрастирования общего желчного протока. В половине этих случаев не удается канюляция большого дуоденального соска.

В другой половине канюляция удается, но контраст в общий желчный проток не поступает. Причины неконтрастирования могут быть различными. Нередко в этих случаях не представляется возможным точно дифференцировать наличие препятствия в дистальном отрезке терминального отдела общего желчного протока, техническую неудачу или особый вариант развития желчных путей. Трактовка возможных причин должна быть предельно осторожной - выполнена не одна лишняя лапаротомия по поводу предполагаемой низкой обтурации, которой не оказалось при операционной холангиографии.

Поэтому при наличии серьезных сомнений необходима чрескожная холангиография. Чрескожная чреспече ночная холангиография прежде выполнялась сравнительно редко из-за частых осложнений, В последнее десятилетие для выполнения этого исследования предложены усовершенствованные тонкие иглы (иглы Шиба), резко уменьшившие число осложнений. Метод приобрел достаточно широкое распространение и используется в основном при подозрении на подпеченочную (механическую) желтуху и неинформативности менее инвазивных методов. Часто удается заполнить желчные пути выше уровня блокады.

При неполной блокаде контраст может обтекать препятствие и таким образом удается получить представление о состоянии желчных путей в условиях подпеченочной желтухи.

Лечение

Лечение больных с острым холециститом проводят в хирургических отделениях стационара. Большинство этих больных подвергаются оперативному лечению. Сроки операции определяются соображениями большей безопасности больного и максимального эффекта этого вида лечения.

Не подвергаются оперативному лечению больные, не дающие согласия на операцию, и лица, имеющие очень серьезные противопоказания к операции. Последняя группа все шире подвергается так называемому пункционному лечению острого холецистита под контролем УЗИ и компьютерной томографии, причем больным проводится дренирование желчного пузыря и введение в него антибиотиков.

До перевода больных в хирургическое отделение (т. е.

На поликлиническом этапе или до перевода из терапевтического отделения стационара) лечение включает: постельный режим; применение обезболивающих средств (2-5 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно, при сильной боли вводят внутримышечно 1-2 мл 2% раствора промедола); спазмолитические средства (2-3 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитические средства (I мл 0,1% раствора атропина под кожу); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод; при некоторой задержке в переводе в хирургическое отделение внутривенное введение 500 мл раствора Рингера. Бескаменный холецистит.

По вопросу о показаниях к хирургическому лечению нет единого мнения, но большинство хирургов и терапевтов считают оперативное лечение мало целесообразным. Однако высказывается и другая точка зрения, при которой придают важное значение при решении этого вопроса состоянию эвакуаторной функции пузыря.

Если под влиянием инъекции панкреозимина (холецистокинина) размеры (объем) желчного пузыря сократились на 50% и более, то показаний к операции нет. Если же сокращение пузыря не наступило или менее выражено, то появляются показания.

Консервативное лечение при обострении бескаменного холецистита предусматривает общий режим с несколько большим чем обычно пребыванием в постели (до 10-11 ч/сут) пока сохраняется боль. Рекомендуется диета № 5 с нормальным соотношением белков и углеводов.

Квота жира около 80 г, до 30 г из них - растительные масла. По мере стихания болевого синдрома увеличивается количество овощных блюд (тертая сырая морковь, винегреты и др.

). Питание 4-5-разовое.

При выраженном болевом синдроме (включая местную пальпаторную и перкуторную болезненность) имеются основания предполагать воспалительный процесс в проксимальной части пузыря и вокруг него (перихолецистит). Поэтому рекомендуется ампиокс по 0,75-1 г 4 раза в день внутримышечно в течение 8-12 дней.

Это лечение дополняется внутримышечными инъекциями солкосерила по 2 мл ежедневно в течение 12-20 дней. В амбулаторной практике, когда четырехкратные инъекции выполнить трудно, используют вибрамицин по 0,1 -0,15 г 1 -2 раза в день внутрь в течение 7-9 дней в сочетании с описанным выше курсом лечения солкосерилом.

Вибрамицин противопоказан детям и беременным. При упорной боли в первые дни лечения используют 50% раствор анальгина по 2 мл внутримышечно, иногда в сочетании с 2 мл 2% раствора но-шпы.

Показаны холеретические (холесекретирующие) и холецистокинетические средства: фламин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-4 нед., бисульфат берберина (0,005 г) по 1 таблетке 3 раза в день 2-4 нед.

Никодин (0,5 г) по 1-2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2-3 нед. Поддерживаюищя терапия вне обострения заболевания.

Принципы диеты изложены выше. Питание должно способствовать стойкой ремиссии болезни и препятствовать развитию литогенности желчи.

Оно не должно быть избыточным. Желательно, чтобы у больного были весы и он имел возможность строго следить за стабильностью массы тела или снижением ее при избыточности.

Питание должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки. Рацион желательно обогащать овощами и растительным маслом, запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, жареные блюда, особенно нежелательна обильная еда на ночь.

При усилении чувства тяжести в правом подреберье или изжоги 2-3 раза в год на протяжении месяца проводится курс лечения желчегонными средствами. У лиц с упорным болевым и диспепсическим синдромом один раз в 7-10 дней проводят слепое дуоденальное зондирование.

С этой целью больной натощак маленькими глотками выпивает 1 1/2-2 стакана горячего раствора карловарской соли (2 пакетика) или ксилита (15 г). После этого на 40-60 мин удобно ложится на правый бок, положив на область печени теплую грелку.

При латентных формах ЖКБ больные не нуждаются в специальном консервативном лечении. Однако рекомендуется комплекс мероприятий, направленный на уменьшение роста существующих камней и их новообразования (см.

Бескаменный холецистит). При обсуждении показаний к оперативному лечению учитывается, что активизация болезни наблюдается в среднем у 10% в течение первых 5 лет, у 20% - в течение 15-20 лет наблюдений.

Дополнительные основания для оперативного лечения: - наличие сахарного диабета, гемолитической анемии, ферментопатической гипербилирубинемии. Наличие этих заболеваний повышает вероятность развития холецистита по сравнению с развитием его у камненосителей в популяции.

То же касается цирроза печени, однако при нем многое зависит от нередких противопоказаний; - размеры камней более 2 см (из тех же соображений); - наличие обызвествлений в стенке пузыря (из онкологических соображений). Единой тактики по отношению к оперативному лечению остальных камненосителей нет.

Мы выработали следующий подход. Если есть основание полагать, что больной будет придерживаться диетических рекомендаций, включая ограничение калорийности, а также сможет в повседневной практике увеличить объем движений, то вопроса об операции мы не ставим.

Рекомендуем 5-летнее наблюдение для исключения активных форм болезни. Если же из бесед с больным и родственниками таких надежд не возникает, то предлагаем больному вопросы дальнейшего лечения обсудить с хирургом.

Обострение хронического калькулезного холецистита. Режим - полупостельный до стихания интенсивной боли, затем - общий.

Диета та же, что при обострении бескаменного холецистита (см.).

При выраженной боли исключается грубая клетчатка, существенно ограничивается жир. Медикаментозное лечение то же, что при бескаменном холецистите, но, как правило, не применяют холеретические и холецистокинетические средства.

До последних лет полагали, что всем больным, имевшим обострения калькулезного холецистита, показано оперативное лечение. Появившаяся литолитическая терапия оказала на это положение лишь незначительное влияние.

Опыт лечения больных с обострением хронического калькулезного холецистита дает основание сформулировать основные принципы тактики терапевта: - необходимо как можно раньше передать больного на лечение хирургу, во всяком случае до того, пока камень еще не мигрировал в общий желчный проток, пока не развился стенозирующий дуоденальный папиллит. Эти осложнения существенно расширяют объем операции, увеличивают ее опасность (в 5 раз и более по сравнению с неосложненными формами).

Более того, они резко ухудшают отдаленные результаты - у многих поздно оперированных больных развивается постхолецистэктомический синдром (см. ниже); - надо стремиться передать больного хирургу на лечение в относительно хорошем состоянии, не дожидаясь развития острого холецистита, при котором операция становится часто жизненно необходимой, а опасность развития тяжелых осложнений возрастает в 10 раз и более по сравнению с вмешательством, проведенным в период ремиссии; - желчевыводящие пути у лиц, подлежащих оперативному лечению, должны быть тщательно обследованы.

Это касается в первую очередь желчного пузыря и общего желчного протока, но также и большого дуоденального соска. Вероятность развития острого холецистита возрастает у больных с активно смещающимися камнями (приступы колики, желтухи в прошлом) и активной инфекцией в желчном пузыре (лихорадка, особенно с ознобами, стойкое увеличение СОЭ), а также у лиц, страдающих сахарным диабетом и гемолитическими анемиями.

Некоторое значение при установлении прогноза имеют размеры камней. Наиболее опасны мелкие камни (до 0,4-0,5 см в диаметре), которые могут попадать и проходить через пузырный проток.

Также опасны крупные камни (более 2 см в диаметре), относительно легко приводящие к развитию пролежня в стенке пузыря. Готовя больного к консультации хирурга и к плановой операции на желчном пузыре и желчных путях, кроме указанных выше условий, терапевт должен убедиться в стабильности гемодинамических показателей; стабильности функции печени, отсутствии высокой активности патологического процесса в этом органе; стабильности функции почек; отсутствии малосимптомных гастродуоденальных язв; отсутствии выраженного дуоденостаза; отсутствии злокачественных опухолей, нередко наблюдаемых у камненосителей; в первую очередь это касается опухолей поджелудочной железы и правой почки.

Литолитическая терапия. Мелкие холестериновые камни могут быть растворены с помощью солей желчных кислот.

Показанием к лечению служат мелкие холестериновые, т. е.

Мелкие рентгеннеконтрастные, особенно плавающие камни. Любая степень кальцинации камней, пигментный состав камней, а также блокада желчного пузыря исключают эффективность этого вида лечения.

В качестве основных лечебных средств используют хенодезоксихолевую кислоту (ХДХК) и урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). ХДХК меняет растворимость компонентов желчи за счет образования сложных желчнокислотных - фосфолипидных мицелл, включающих холестерин желчи.

Желчь по своему составу приближается к нормальной. УДХК формирует жидкие кристаллы лецитин - холестерин.

Последний путь особенно эффективен в растворении холестериновых камней. Некоторую роль играет также торможение всасывания холестерина из тонкой кишки.

Побочное действие: повреждения печени (гипераминотрансфераземия) и понос. ХДХК обычно назначают из расчета 12-15 мг/кг массы тела больного.

Продолжительность лечения от 6 мес. до 4 лет.

УДХК назначают из расчета 8-10 мг/кг массы тела больного. Продолжительность лечения от 6 мес.

До 4 лет. Среди больных с холестериновыми камнями желчного пузыря, принимавших ежедневно 750 мг ХДХК в течение 2 лет, у 14% наблюдалось полное растворение камней.

Учитывая эти данные (а они достаточно типичны), а также необходимость последующей поддерживающей терапии, энтузиазм по поводу этого вида лечения в развитых странах несколько уменьшился.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .