Аппаратную вентиляцию используют главным образом для лечения вентиляционной недостаточности, застоя и отека легких, синдрома «малого сердечного выброса».
Вентиляционная недостаточность. Можно выделить три основные группы больных с вентиляционной недостаточностью, требующие проведения ИВЛ. Первую группу составляют больные с относительно нормальными легкими, но с угнетением дыхательного центра. Диапазон этой группы достаточно широк: от больных с послеоперационной депрессией дыхательного центра (вызванной лекарственными веществами), нуждающихся в ИВЛ в течение нескольких часов, до пациентов, у которых поражение дыхательного центра обусловлено эмболией, эпизодом гипоксии или остановкой сердца, и требующих аппаратной вентиляции на протяжении многих дней. Наилучшим показателем, определяющим необходимость искусственной вентиляции, является уровень артериального pCO 2 выше 55-60 мм рт. ст., хотя на решение этого вопроса могут влиять и другие факторы. Например, у многих больных после искусственного кровообращения развивается метаболический алкалоз, связанный с пред операционным применением диуретиков (вызывающих потерю калия) и утилизацией больших количеств цитрата консервированной крови. При выраженном метаболическом алкалозе наступает депрессия дыхания, что приводит к нормализации рН. В этих условиях (например, при BE+ 10 мэкв/л и pCO 2 60 мм рт. ст.) прибегать к искусственной вентиляции больного будет очевидной ошибкой.
Во вторую группу, относящуюся к вентиляционной недостаточности, входят больные пожилого и среднего возраста с хроническими легочными заболеваниями. У них часто увеличены физиологическое мертвое пространство, венозное примешивание и сопротивление дыхательных путей. Лечение подобных больных представляет определенную проблему, поскольку применение неуправляемой кислородной терапии может привести к гиперкапнии, а управляемая оксигенотерапия не всегда полностью нормализует сниженное артериальное pCO 2 . Применение изопреналина * и других бронходилататоров усиливает опасность гиперкапнии и гипоксемии (Fordham, Resnekoy, 1968). Поэтому может оказаться необходимым перевод больного на искусственную вентиляцию в более ранние сроки по сравнению с больными без сопутствующих заболеваний легких. В подобных случаях решение вопроса об использовании ИВЛ должно опираться на тщательный анализ функций сердца и дыхания.
Оценка состояния больных третьей группы также встречает определенные трудности. У этих больных обычно четко проявляются признаки нарушения дыхания, однако изменения газов крови выражены значительно меньше, чем можно было бы ожидать, судя по клиническому состоянию больных. Объясняется это тем, что в возникновении вентиляционной недостаточности принимает участие большое число факторов. Образование значительного количества секрета, рассеянные области ателектазов, застойные явления в легких, плевральный выпот и большое сердце - все это приводит к существенному увеличению работы дыхания. В то же время уменьшение мозгового кровотока, гипоксемия, седативные средства и токсемия могут вызвать угнетение дыхательного центра. В конце концов наступает момент, когда сопротивление дыханию превышает способность больного обеспечивать адекватную вентиляцию - наступает вентиляционная недостаточность. Поэтому постановка показаний к аппаратной вентиляции у таких больных определяется главным образом клиническими признаками и в значительной мере зависит от наличия внешних проявлений нарушений дыхания. Эти признаки включают увеличение частоты дыхания (свыше 30-35 в минуту у взрослого и свыше 40-45 в минуту у детей), приобретающего «хрюкающий» затрудненный характер с использованием вспомогательных мышц. Больной выглядит изможденным, с трудом произносит не более нескольких слов, теряет интерес к окружающему. Учащение пульса (свыше 100- 120 ударов в минуту у взрослых и свыше 130 ударов в минуту у детей) и некоторое затемнение сознания служат указанием на необходимость срочных мер. Газы крови в этих случаях часто не отражают тяжести состояния больного. Артериальное pCO 2 редко превышает 50-55 мм рт. ст. Однако иногда низкое артериальное pO 2 указывает на выраженное увеличение шунтирования справа налево и, возможно, на падение сердечного выброса. Последнее обычно можно установить по низкому pO 2 смешанной венозной крови.
Устанавливая показания к ИВЛ, необходимо принять во внимание анамнез, характер произведенной операции, общее течение послеоперационного периода и наличие расстройств дыхания. В общем к аппаратной вентиляции прибегают в более ранние сроки у больных с предшествующими заболеваниями легких и сложным характером порока, особенно если есть сомнения в радикальности операции. Возникновение отека легких также служит показанием к более раннему началу лечения. Таким образом, ИВЛ следует применить в более ранние сроки у больного, подвергавшегося радикальной коррекции тетрады Фалло, чем оперированного по поводу простого дефекта межжелудочковой перегородки. Аналогичным образом трахеостомию и аппаратную вентиляцию можно применить профилактически в конце операции у больного с выраженным повышением давления в левом предсердии и хроническим заболеванием легких в анамнезе, подвергающегося операции замены митрального клапана. Следует учесть, что появившиеся расстройства дыхания в последующем могут прогрессировать крайне быстро.
Отек легких . Выявление застоя в легких или их отека при рентгенологическом исследовании нельзя считать достаточным показанием к ИВЛ. Оценивать ситуацию следует с учетом анамнеза, изменения давления в левом предсердии и А - аpO 2 . У больного с длительно существующим повышением давления в левом предсердии отек развивается относительно редко. Однако повышение давления в левом предсердии выше исходного уровня можно рассматривать как наиболее важный показатель в пользу начала аппаратной вентиляции. Весьма полезную информацию дает также величина А - аpO 2 при дыхании чистым кислородом. Этот показатель следует использовать для оценки эффективности лечения. Если А - аpO 2 при дыхании 100% кислородом, несмотря на все предпринимаемые меры, продолжает расти или если в этих же условиях артериальное pO 2 падает ниже 100-200 мм рт. ст., несомненно следует прибегнуть к искусственной вентиляции.
Синдромы «малого сердечного выброса» и «постперфузионных легких». Так как правильность подбора больных для операции и хирургическая техника за последние годы значительно улучшились, первый из этих синдромов встречается реже. У больного с малым сердечным выбросом отмечают цианоз, периферическую вазоконстрикцию и низкое артериальное давление в сочетании с высоким венозным. Мочеотделение уменьшено или отсутствует. Часто наблюдают метаболический ацидоз. Постепенно наступает затемнение сознания. pO 2 смешанной венозной крови обычно низкое. Иногда периферическая циркуляция настолько ограничена, что перфузия большинства периферических тканей отсутствует. В этом случае pO 2 смешанной венозной крови может быть нормальным, несмотря на малый сердечный выброс. У этих больных, почти как правило, совершенно чистые легкие и нет показаний к ИВЛ ** за исключением возможности уменьшения работы дыхания. Так как ее увеличение у такого рода больных маловероятно, необходимость в применении искусственной вентиляции весьма сомнительна.
С другой стороны, получены данные, позволяющие считать ИВЛ безусловно целесообразной при «постперфузионном легочном синдроме». Как уже было сказано, характерной особенностью этого синдрома является выраженное увеличение венозного примешивания и внутрилегочного шунтирования справа налево. Подобные явления возникают у всех больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, но их тяжесть значительно варьирует у разных больных. В большой степени шунтирование обусловлено наличием экссудата в альвеолах, что определяет довольно медленный темп нормализации. Однако всегда есть еще один компонент, связанный с возникновением ателектазов. В этом случае могут помочь энергичная физиотерапия и длительная аппаратная вентиляция. Эффект остающихся шунтов можно ослабить применением 100% кислорода. Поскольку известно, что при этом состоянии увеличена работа дыхания, ее снижение приведет к дальнейшему улучшению артериальной оксигенации. Это повышает насыщение смешанной венозной крови и таким путем сглаживает эффект шунтирования на артериальную оксигенацию. Таким образом, можно заключить, что хотя искусственная вентиляция способна уменьшить сердечный выброс (Grenvik, 1966), снижение работы дыхания и общего венозного примешивания обычно более чем компенсирует этот сдвиг. В результате общее состояние больного значительно улучшается.
* β-Стимулятор. Препарат известен также под другими названиями: изупрел, изопротеренол, изадрин, новодрин (прим. перев.).
** Точка зрения авторов нам представляется по меньшей мере спорной, поскольку как наш опыт, так и наблюдения других авторов (В. И. Бураковский с сотр., 1971) свидетельствуют о несомненной пользе искусственной вентиляции при синдроме «малого сердечного выброса», естественно в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями (прим. перев.).
Иску сственная вентиля ция лёгких - обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких.
Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях: при отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ), при остро развившемся нарушении ритма дыхания, его патологическом ритме, дыхании агонального типа: при учащении дыхания более 40 в 1 мин, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°) или выраженной неустраненной гиповолемией; при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушений метаболизма. К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания для предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей; корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают вход в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает свои губы ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Желательно, чтобы рот оказывающего помощь был изолирован марлевой салфеткой или отрезком бинта, но не плотной тканью. При ИВЛ изо рта в нос воздух вдувают в носовые ходы больного. При этом его рот закрывают, прижимая нижнюю челюсть к верхней и стараясь подтянуть подбородок кверху. Вдувание воздуха проводят обычно с частотой 20-25 в 1 мин ; при сочетании ИВЛ с массажем сердца - с частотой 12-15 в 1 мин. Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую полость больного S-образного воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного.
Аппаратные методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет). В СССР наиболее распространены РО-6А в его модификациях (РО-6Н для наркоза и РО-6Р для интенсивной терапии), а также упрощенная модель РО-6-03. Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Первым отечественным аппаратом для струйной высокочастотной ИВЛ является респиратор «Спирон-601»
Респиратор обычно присоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю. Чаще аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме -12-20 циклов в 1 мин. В практику входит также ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин ), при котором значительно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижаются положительное давление в легких в конце вдоха и внутригрудное давление, менее затруднен приток крови к сердцу. Кроме того, при ИВЛ в высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.
Существуют три способа высокочастотной ИВЛ (объемная, осцилляционная и струйная). Объемную проводят обычно с частотой дыхания 80-100 в 1 мин, осцилляционную - 600-3600 в 1 мин, обеспечивая вибрацию непрерывного или прерывистого (в нормочастотном режиме) газового потока. Наибольшее распространение получила струйная высокочастотная ИВЛ с частотой дыхания 100-300 в 1 мин, при которой в дыхательные пути через иглу или катетер диаметром 1-2 мм вдувается струя кислорода или газовой смеси под давлением 2-4 атм . Струйную ИВЛ можно проводить через интубационную трубку или трахеостому (при этом происходит инжекция - подсасывание атмосферного воздуха в дыхательные пути) и через катетер, введенный в трахею через носовой ход или чрескожно (пункционно). Последнее особенно важно в тех случаях, когда нет условий для осуществления интубации трахеи или у медперсонала нет навыка проведения этой процедуры.
Искусственную вентиляцию легких можно проводить в автоматическом режиме, когда самостоятельное дыхание больного полностью подавлено фармакологическими препаратами или специально подобранными параметрами вентиляции легких. Возможно также проведение вспомогательной ИВЛ, при которой самостоятельное дыхание больного сохраняется. Подача газа осуществляется после слабой попытки больного произвести вдох (триггерный режим вспомогательной ИВЛ), либо больной приспосабливается к индивидуально подобранному режиму работы аппарата.
Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), обычно используемый в процессе постепенного перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию. При этом больной дышит самостоятельно, но в дыхательные пути подается непрерывный поток подогретой и увлажненной газовой смеси, создающей искоторое положительное давление в легких на протяжении всего дыхательного цикла. На этом фоне с заданной периодичностью (обычно от 10 до 1 раза в 1 мин) респиратор производит искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ЛЛВЛ) с очередным самостоятельным вдохом больного. Постепениое уреженне искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию.
Широкое распространение получил режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) от 5 до 15 см вод. ст. и более (по специальным показаниям!), при котором вну-трилегочное давление в течение всего дыхательного цикла остается положительным по отношению к атмосферному. Этот режим способствует наилучшему распределению воздуха в легких, уменьшению шунтирования крови в них и снижению альвеолярно-артериальной разницы по кислороду. При искусственной вентиляции легких с ПДКВ расправляются ателектазы, устраняется или уменьшается отек легких, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови при одном и том же содержании кислорода во вдыхаемом воздухе.
Однако при ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха существенно повышается внутригрудное давление, что может приводить к затруднению притока крови к сердцу.Не потерял своего значения относительно редко используемый метод ИВЛ - электростимуляция диафрагмы. Периодически раздражая либо диафрагмальные нервы, либо непосредственно диафрагму через наружные или игольчатые электроды, удается добиться ритмичного ее сокращения, что обеспечивает вдох. К электростимуляции диафрагмы чаще прибегают как к методу вспомогательной ИВЛ в послеоперационном периоде, а также при подготовке больных к оперативным вмешательствам.
При современном анестезиологическом пособии ИВЛ осуществляют в первую очередь в связи с необходимостью обеспечения мышечной релаксации курареподобными препаратами. На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков в достаточных для полноценной анестезии дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания сопровождалось бы артериальной гипоксемией. Поддерживая хорошую оксигенацию крови, ИВЛ помогает организму справиться с операционной травмой. При ряде оперативных вмешательств на органах грудной клетки (легких, пищеводе) используют раздельную интубацию бронхов, что позволяет во время операции выключать одно легкое из вентиляции для облегчения работы хирурга. Такая интубация также предупреждает затекание в здоровое легкое содержимого из оперируемого. При оперативных вмешательствах на гортани и дыхательных путях с успехом используют чрескатетерную струйную высокочастотную ИВЛ, облегчающую осмотр операционного поля и позволяющую поддерживать адекватный газообмен при вскрытой трахее и бронхах. Учитывая, что в условиях общей анестезии и мышечной релаксации больной не может реагировать на гипоксию и гиповентиляцию, особое значение приобретает контроль за содержанием газов крови, в частности постоянный мониторинг показателей парциального давления кислорода (рO 2) и парциального давления двуокиси углерода (рСО 2) чрескожным путем с помощью специальных датчиков. При проведении общей анестезии у истощенных, ослабленных больных, особенно при наличии дыхательной недостаточности до операции, при выраженной гиповолемии, развитии в процессе общей анестезии каких-либо осложнений, способствующих возникновению гипоксии (снижение АД, остановка сердца и др.), показано продолжение ИВЛ в течение нескольких часов после окончания оперативного вмешательства. В случае клинической смерти или агонии ИВЛ является обязательным компонентом реанимационного пособия. Прекращать ее можно только после полного восстановления сознания и полноценного самостоятельного дыхания.
В комплексе интенсивной терапии ИВЛ является наиболее мощным средством борьбы с острой дыхательной ю. Обычно ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через нижний носовой ход или трахеостому. Особое значение приобретает тщательный уход за дыхательными путями, их полноценное дренирование. При отеке легких, пневмонии, дистресс-синдроме респираторном взрослых показана искусственная вентиляция легких с ПДКВ иногда до 15 см вод. ст . и более. Если гипоксемия сохраняется даже при высоком ПДКВ, показано сочетанное применение традиционной и струйной высокочастотной ИВЛ.
Вспомогательную ИВЛ применяют сеансами до 30-40 мин при лечении больных с хронической дыхательной ю. Ее можно использовать в амбулаторно-поликлинических и даже домашних условиях после соответствующей тренировки больного.
ИВЛ используют у больных, находящихся в коматозном состоянии (травма, операция на головном мозге), а также при периферическом поражении дыхательных мышц (полирадикулоневрит, травма спинного мозга, боковой амиотрофический ). В последнем случае ИВЛ приходится проводить очень длительно - месяцы и даже годы, что требует особенно тщательного ухода за больным. Широко используют ИВЛ и при лечении больных с травмой грудной клетки, послеродовой эклампсией, различными отравлениями, нарушениями мозгового кровообращения, ом, ом.
Контроль адекватности ИВЛ . При проведении экстренной ИВЛ простыми методами достаточно наблюдения за цветом кожи и движениями грудной клетки больного. Стенка грудной клетки должна подниматься при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе. Если вместо этого поднимается эпигастральная область, значит вдуваемый воздух поступает не в дыхательные пути, а в пищевод и желудок. Причиной чаще всего бывает неправильное положение головы больного.
При проведении длительной аппаратной ИВЛ о ее адекватности судят по ряду признаков. Если самостоятельное дыхание больного не подавлено фармакологически, одним из основных признаков является хорошая адаптация больного к респиратору. При ясном сознании у пациента не должно быть ощущения нехватки воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одинаковыми с обеих сторон, кожа имеет обычную окраску, сухая. Признаками неадекватности ИВЛ являются нарастающая , тенденция к артериальной гипертензии, а при использовании искусственной вентиляции с ПДКВ - к гипотензии, что является признаком снижения притока крови к сердцу. Исключительно важен контроль за рО 2 , рСО 2 и кислотно-основным состоянием крови, рО 2 в процессе ИВЛ следует поддерживать не ниже 80 мм рт. ст . При тяжелых нарушениях гемодинамики (массивная кровопотеря, травматический или кардиогенный ) желательно повышение рО 2 до 150 мм рт. ст . и выше. рСО 2 следует поддерживать, изменяя минутный объем и частоту дыхания, на максимальном уровне, при котором наступает полная адаптация больного к респиратору (обычно 32-36 мм рт. ст .). В процессе длительной ИВЛ не должны наступать метаболический ацидоз или метаболический алкалоз . Первый чаще всего свидетельствует о нарушениях периферического кровообращения и микроциркуляции, второй - о гипокалиемии и клеточной гипогидратации.
Помимо знания методических и (пато-) физиологических основ прежде всего необходим некоторый опыт.
В стационаре вентиляция осуществляется через интубационную или трахеостомическую трубку. Если предполагается вентиляция дольше одной недели, следует наложить трахеостому.
Для понимания искусственной вентиляции, различных режимов и возможных настроек вентиляции в качестве основы можно рассмотреть нормальный дыхательный цикл.
При рассмотрении графика «давление/ время» становится понятно, как изменения единственного параметра дыхания могут влиять на дыхательный цикл в целом.
Показатели ИВЛ:
- Частота дыхания (движений в минуту): каждое изменение частоты дыхания при неизменной продолжительности вдоха влияет на соотношение вдох/выдох
- Соотношение вдох/выдох
- Дыхательный объем
- Относительный минутный объем: 10-350% (Galileo, ASV-режим)
- Давление вдоха (P insp), примерные настройки (фирма Drager: Evita/Oxylog 3000):
- IPPV: PEEP = нижний уровень давления
- BIPAP: P tief = нижний уровень давления (=РЕЕР)
- IPPV: P plat = верхний уровень давления
- BIPAP: P hoch = верхний уровень давления
- Поток (объем/время, tinspflow)
- «Скорость подъема» (скорость нарастания давления, время до уровня плато): при обструктивных нарушениях (ХОБЛ, астма) необходим более высокий начальный поток («резкий подъем») для быстрого изменения давления в бронхиальной системе
- Длительность плато поток → = плато → : фаза плато является фазой, во время которой происходит распространенный газообмен в различных участках легкого
- PEEP (положительное давление в конце выдоха)
- Концентрация кислорода (измеренная как фракция кислорода)
- Пиковое дыхательное давление
- Максимальная верхняя граница давления = граница стеноза
- Разность давления между РЕЕР и P реак (Δр) = разница давления, необходимая для преодоления растяжимости (= эластичности = сопротивления сжатию) дыхательной системы
- Триггер потока/давления: триггер потока или триггер давления служит «пусковым моментом» начала вспомогательного/поддерживающего давление дыхания при усиленных методах искусственной вентиляции. При запуске потоком (л/мин) для осуществления вдоха через дыхательный аппарат необходима определенная скорость потока воздуха в легких пациента. В случае, если триггером служит давление, для вдоха вначале должно быть достигнуто определенное отрицательное давление («вакуум»). Желаемый триггерный режим, включая порог срабатывания триггера, устанавливается на дыхательном аппарате и должен подбираться индивидуально на период проведения искусственной вентиляции. Преимуществом потокового триггера является нахождение «воздуха» в состоянии движения и более быстрое и легкое поступление вдыхаемого воздуха (= объема) пациенту, что уменьшает дыхательную работу. При инициации потоком до его появления (=вдох) необходимо достичь отрицательного давления в легких пациента.
- Периоды дыхания (на примере прибора Evita 4):
- IPPV: время вдоха - Т I время выдоха =Т Е
- BIPAP: время вдоха - T hoch , время выдоха = T tief
- АТС (автоматическая компенсация трубки): пропорциональное потоку поддержание давления для компенсации связанного с трубкой турбодинамического сопротивления; для поддержания при спокойном спонтанном дыхании необходимо давление около 7-10 мбар.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
Вентиляция с отрицательным давлением (ВОД)
Метод используется у пациентов с хронической гиповентиляцией (например, при полиомиелите, кифосколиозе, мышечных заболеваниях). Выдох осуществляется пассивно.
Наиболее известными являются так называемые железные легкие, а также грудные кирасные устройства в виде полужесткого приспособления вокруг грудной клетки и другие кустарные аппараты.
Данный режим вентиляции не требует интубации трахеи. Однако уход за пациентом затруднен, поэтому ВОД - метод выбора только в неотложной ситуации. Пациент может быть переведен на вентиляцию с отрицательным давлением как метод отлучения от ИВЛ после экстубации, когда минует острый период заболевания.
У стабильных пациентов, требующих проведения длительной вентиляции, может также использоваться метод «поворачивающейся кровати».
Вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): показания
Нарушение газообмена вследствие потенциально обратимых причин дыхательной недостаточности:
- Пневмония.
- Ухудшение течения ХОБЛ.
- Массивные ателектазы.
- Острый инфекционный полиневрит.
- Церебральная гипоксия (например, после остановки сердца).
- Внутричерепное кровоизлияние.
- Внутричерепная гипертензия.
- Массивное травматическое или ожоговое повреждение.
Существует два основных типа аппаратов для ИВЛ. Аппараты, регулируемые по давлению, вдувают воздух в легкие, пока не будет достигнут нужный уровень давления, затем инспираторный поток останавливается и после короткой паузы происходит пассивный выдох. Этот тип вентиляции имеет преимущества у больных с РДСВ, так как позволяет снизить пиковое давление в дыхательных путях без воздействия на производительность сердца.
Аппараты, регулируемые по объему, вдувают в легкие в течение установленного времени вдоха заданный дыхательный объем, поддерживают этот объем, а затем наступает пассивный выдох.
Назальная вентиляция
Назальная перемежающая вентиляция с ПДДП создает инициируемое дыхательными усилиями пациента положительное давление в дыхательных путях (ПДДП), допуская при этом возможность выдоха в атмосферу.
Положительное давление создается небольшим аппаратом и подается через плотно прилегающую носовую маску.
Часто используется как метод домашней ночной вентиляции у пациентов с тяжелыми костно-мышечными заболеваниями грудной клетки или обструктивным сонным апноэ.
С успехом может применяться как альтернатива обычной ИВЛ у пациентов, не нуждающихся в создании ПДДП, например, при приступе бронхиальной астмы, ХОБЛ с задержкой С02, а также при затрудненном отлучении от ИВЛ.
В руках опытного персонала система проста в управлении, но некоторые пациенты владеют этой аппаратурой не хуже медицинских работников. Метод не должен применяться не имеющим опыта его использования персоналом.
Вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях
Постоянная принудительная вентиляция
Постоянная принудительная вентиляция подает установленный дыхательный объем с заданной частотой дыхания. Продолжительность вдоха определяется частотой дыхания.
Минутный объем вентиляции рассчитывается по формуле: ДО х частота дыхательных движений.
Соотношение вдоха и выдоха при обычном дыхании составляет 1:2, но при патологии может нарушаться, например при бронхиальной астме в связи с образованием воздушных ловушек требуется увеличение времени выдоха; при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ), сопровождаемом снижением эластичности легких, полезно некоторое удлинение времени вдоха.
Требуется полная седатация пациента. При сохранении собственного дыхания пациента на фоне постоянной принудительной вентиляции спонтанные вдохи могут наслаиваться на аппаратные вдохи, что ведет к перераздуванию легких.
Длительное применение данного метода ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, что создает трудности при отлучении от ИВЛ, особенно если сочетается с проксимальной миопатией на фоне глюкокортикоидной терапии (например, при бронхиальной астме).
Прекращение ИВЛ может происходить быстро или путем отлучения, когда функция управления дыханием постепенно передается от аппарата к пациенту.
Синхронизированная перемежающая принудительная вентиляция (СППВ)
СППВ легких позволяет пациенту дышать самостоятельно и эффективно вентилировать легкие, при этом происходит постепенное переключение функции управления дыханием от аппарата ИВЛ к пациенту. Метод полезен при отлучении от ИВЛ пациентов со сниженной силой дыхательных мышц. А также у пациентов с острыми заболеваниями легких. Постоянная принудительная вентиляция на фоне глубокой седатации уменьшает потребность в кислороде и работу дыхания, обеспечивая более эффективную вентиляцию.
Способы синхронизации отличаются в разных моделях аппаратов ИВЛ, но их объединяет то, что пациент самостоятельно инициирует дыхание через контур аппарата ИВЛ. Обычно аппарат ИВЛ устанавливают таким образом, чтобы пациент получил минимально достаточное число вдохов в минуту, и, если частота самостоятельного дыхания падает ниже установленной частоты аппаратных вдохов, аппарат ИВЛ производит принудительное дыхание с заданной частотой.
В большинстве аппаратов ИВЛ, осуществляющих вентиляцию в режиме СДППД, реализована возможность проведения нескольких режимов поддержки положительным давлением спонтанного дыхания, что позволяет уменьшить работу дыхания и обеспечить эффективную вентиляцию.
Поддержка давлением
Положительное давление создается в момент вдоха, что позволяет частично или полностью помочь осуществлению вдоха.
Этот режим может использоваться вместе с режимом синхронизированной принудительной перемежающейся вентиляции легких или как средство поддержания спонтанного дыхания при вспомогательных режимах вентиляции во время процесса отлучения от ИВЛ.
Режим позволяет пациенту установить собственную частоту дыхания и гарантирует адекватное расправление легких и оксигенацию.
Однако этот метод применим у пациентов с адекватной функцией легких при сохранении сознания и отсутствии утомления дыхательной мускулатуры.
Метод положительного давления в конце выдоха
ПДКВ представляет собой заданное давление, которое создается только в конце выдоха для поддержания объема легких, предупреждения коллабирования альвеол и дыхательных путей, а также для раскрытия ателектазированных и заполненных жидкостью отделов легких (например, при РДСВ и кардиогенном отеке легких).
Режим ПДКВ позволяет значительно улучшить оксигенацию за счет включения в газообмен большей поверхности легких. Однако платой за это преимущество является повышение внутригрудного давления, что может значительно уменьшить венозный возврат к правым отделам сердца и тем самым привести к снижению сердечного выброса. Одновременно повышается риск возникновения пневмоторакса.
Авто-ПДКВ возникает при неполном выходе воздуха из дыхательных путей перед очередным вдохом (например, при бронхиальной астме).
Определение и интерпретация ДЗЛК на фоне ПДКВ зависит от расположения катетера. ДЗЛК всегда отражает венозное давление в легких, если его значения превышают значения ПДКВ. Если катетер находится в артерии в верхушке легкого, где давление в норме низкое в результате воздействия гравитационных сил, определяемое давление является, скорее всего, альвеолярным давлением (ПДКВ). В зависимых зонах давление более точное. Устранение ПДКВ на момент измерения ДЗЛК вызывает значительные колебания показателей гемодинамики и оксигенации, и полученные значения ДЗЛК не будет отражать состояние гемодинамики при повторном переходе на ИВЛ.
Прекращение ИВЛ
Прекращение ИВЛ в соответствии со схемой или протоколом уменьшает продолжительность вентиляции и снижает частоту осложнений, а также расходы. У находящихся на искусственной вентиляции пациентов с неврологическими повреждениями отмечено, что при применении структурированной методики прекращения вентиляции и экстубации частота повторных интубаций снижается более чем на половину (12,5 по сравнению с 5%). После (само) экстубации у большинства пациентов не развиваются осложнения или не требуется повторной интубации.
Внимание: Именно при неврологических заболеваниях (например, синдром Гийена-Барре, миастении, высоком уровне повреждения спинного мозга) прекращение ИВЛ может быть затруднено и длительно в связи с мышечной слабостью и ранним физическим истощением или в связи с повреждением нейронов. Кроме того, повреждение спинного мозга на высоком уровне или ствола головного мозга может приводить к нарушению защитных рефлексов, что в свою очередь значительно усложняет прекращение вентиляции или делает его невозможным (повреждение на высоте С1-3 → апноэ, СЗ-5 → нарушение дыхания различной степени выраженности).
Патологические типы дыхания или нарушения механики дыхания (парадоксальное дыхание при отключении межреберных мышц) также могут частично затруднить переход к самостоятельному дыханию с достаточной оксигенацией.
Прекращение ИВЛ включает в себя пошаговое снижение интенсивности вентиляции:
- Снижение F i O 2
- Нормализация соотношения вдох - и доха (I: Е)
- Снижение уровня PEEP
- Снижение поддерживающего давления.
Приблизительно у 80% пациентов прекращение ИВЛ происходит успешно. Примерно в 20% случаев вначале прекращение не удается (- сложное прекращение ИВЛ). В определенных группах пациентов (например, при повреждении структуры легких при ХОБЛ) число неудач составляет 50-80%.
Существуют следующие методики прекращения ИВЛ:
- Тренировка атрофированных дыхательных мышц → усиленные формы вентиляции (с пошаговым снижением аппаратного дыхания: частоты, поддерживающего давления или объема)
- Восстановление истощенной/перегруженной дыхательной мускулатуры → контролируемая вентиляция чередуется с самостоятельной фазой дыхания (например, 12-8-6-4-часовой ритм).
Ежедневные попытки самостоятельного периодического дыхания сразу после пробуждения могут оказать положительное влияние на продолжительность вентиляции и пребывания в ОИТ и не становиться источником повышенного стресса для пациента (в связи со страхом, болью и т.д.). Кроме того, следует придерживаться ритма «день/ночь».
Прогноз прекращения ИВЛ можно сделать на основании различных параметров и индексов:
- Индекс быстрого поверхностного дыхания
- Данный показатель рассчитывается на основании частоты дыхания/объема вдоха (в литрах).
- RSB <100 вероятность прекращения ИВЛ
- RSB > 105: прекращение маловероятно
- Индекс оксигенации: целевое значение P a O 2 /F i O 2 > 150-200
- Окклюзионное давление дыхательных путей (р0,1): р0,1 - это давление на закрытый вентиль дыхательной системы в первые 100 мс вдоха. Оно является мерой основного дыхательного импульса (= усилие пациента) при самостоятельном дыхании.
В норме окклюзионное давление составляет 1-4 мбар, при патологии >4-6 мбар (-> прекращение ИВЛ/экстубация маловероятна, угроза физического истощения).
Экстубация
Критерии для выполнения экстубации:
- Находящийся в сознании, способный к взаимодействию пациент
- Уверенное самостоятельное дыхание (например, «Т-соединение/трахеальная вентиляция») в течение как минимум 24 часов
- Сохраненные защитные рефлексы
- Стабильное состояние сердца и системы кровообращения
- Частота дыхания менее 25 в минуту
- Жизненная емкость легких более 10 мл/кг
- Хорошая оксигенация (PО 2 > 700 мм рт.ст.) при низком F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
- Отсутствие значимых сопутствующих заболеваний (например, пневмонии, отека легких, сепсиса, тяжелой черепно-мозговой травмы, отека головного мозга)
- Нормальное состояние метаболизма.
Подготовка и проведение:
- Сообщить находящему в сознании пациенту о проведении экстубации
- Перед экстубацией провести анализ газов крови «ориентировочные» показатели)
- Приблизительно за один час до экстубации внутривенно ввести 250 мг преднизолона (профилактика отека голосовой щели)
- Аспирировать содержимое из глотки/ трахеи и желудка!
- Ослабить фиксацию трубки, разблокировать трубку и, продолжая отсасывать содержимое, вытянуть трубку наружу
- Вводить пациенту кислород через носовой зонд
- В течение следующих часов тщательно наблюдать за пациентом и регулярно контролировать газы крови
Осложнения искусственной вентиляции
- Повышение частоты нозокомиальных пневмоний или связанных с вентиляцией пневмоний: чем дольше проводится вентиляция или чем дольше пациент интубирован, тем больше опасность нозокомиальных пневмоний.
- Ухудшение газообмена с гипоксией вследствие:
- шунта справа-налево (ателектазы, отек легкого, пневмония)
- нарушения перфузионно-вентиляционного соотношения (бронхоконстрикция, накопление секрета, расширение легочных сосудов, например, под воздействием лекарств)
- гиповентиляции (недостаточное собственное дыхание,утечка газа, неправильное подключение дыхательного аппарата, увеличение физиологического мертвого пространства)
- нарушения функции сердца и кровообращения (синдром низкого сердечного выброса, падение объемной скорости кровотока).
- Повреждение ткани легкого из-за высокой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.
- Гемодинамические нарушения, в первую очередь в связи с изменением объема легких и давления внутри грудной клетки:
- уменьшение венозного возврата к сердцу
- увеличение сопротивления сосудов легких
- уменьшение конечного диастолического объема желудочков (снижение предварительной нагрузки) и последующее снижение ударного объема или объемной скорости кровотока; на гемодинамические изменения вследствие ИВЛ влияют характеристики объема и насосная функция сердца.
- Снижение кровоснабжения почек, печени и селезенки
- Снижение мочеотделения и задержки жидкости (с возникающими в результате отеками, гипонатриемией, снижением растяжимости легких)
- Атрофия дыхательной мускулатуры с ослаблением дыхательного насоса
- При интубации - пролежни слизистой оболочки и повреждения гортани
- Связанное с вентиляцией повреждение легких вследствие циклического спадания и последующего раскрытия ателектазированных или нестабильных альвеол (альвеолярный цикл), а также перерастяжения альвеол в конце вдоха
- Баротравма/объемная травма легких с «макроскопическими» повреждениями: эмфиземой, пневмомедиастинумом, пневмоэпикардом, подкожной эмфиземой, пневмоперитонеумом, пневмотораксом, бронхо-плевральными фистулами
- Повышение внутричерепного давления в связи с нарушением венозного оттока от мозга и снижение кровоснабжения мозга в связи с вазозоконстрикцией сосудов мозга при (допустимой) гиперкапнии
Страница 39 из 43
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ ПРИ ВТОРИЧНОЙ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Здесь и далее рассматриваются особенности применения ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, которая начинается не с поражения патологическим процессом анатомо-физиологического комплекса аппарата внешнего дыхания.
ИВЛ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ
Разлитой перитонит - тяжелое осложнение заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Он сопровождается высокой летальностью (35% и более) [Федоров В. Д., 1974; Савельев В. С., 1970]. Причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде чаще всего является сочетание ряда взаимоотягощающих патогенетических механизмов: интоксикации, гиповолемии, нарушений гемодинамики, почечной недостаточности.
Наиболее частой причиной ранних летальных исходов следует признать вторичную дыхательную недостаточность [Кассиль В. Л. и др., 1977; Малышев В. Д. и др., 1978]. В основе ее патогенеза лежат нарушения центральной гемодинамики, периферического кровообращения и микроциркуляции, ацидоз и снижение кислородотранспортной функции крови [Голиков П. П. и др., 1985, и др.]. В результате усиления метаболизма и гипертермии возникает повышенная потребность тканей в кислороде. Важную роль играют болевой фактор, расстройства водноэлектролитного баланса (гипокалиемия) и белкового обмена, слабость и истощение больных. К этим механизмам присоединяются и элементы первичной дыхательной недостаточности - нарушения откашливания и нарастающая бронхиальная обструкция, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы из-за пареза желудка и кишечника. Наиболее тяжело дыхательная недостаточность протекает при перитоните, обусловленном кишечной непроходимостью. Б. JI. Фрейдин (1984) показал, что в раннем послеоперационном периоде у больных с разлитым перитонитом возникает гипоксемия, обусловленная тяжелыми нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений в легких, возрастанием шунтирования крови справа налево. Для этих больных характерна выраженная гипервентиляция с увеличением работы и снижением эффективности дыхания.
Первичная острая дыхательная недостаточность также нередко развивается при разлитом перитоните, но обычно позже - при возникновении легочных осложнений (пневмония, гидро- и пиоторакс, «шоковое легкое») . Особенно часто и рано она возникает при сочетании перитонита с кровопотерей, что нередко бывает при проникающих ранениях брюшной полости и тупой травме живота.
Если ИВЛ начинают при выраженных признаках вторичной дыхательной недостаточности, то результаты, как правило, неудовлетворительные. Летальность при этом достигает 75-77%. Намного более эффективно профилактическое применение ИВЛ в виде заранее запланированного продолжения искусственного дыхания после окончания хирургического вмешательства.
Показаниями к продолженной ИВЛ у больных с разлитым перитонитом являются:
поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);
повторные оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита или множественных абсцессов брюшной полости;
наличие симптомов дыхательной недостаточности и (или) тяжелой интоксикации в предоперационном периоде;
расстройства гемодинамики до начала или в течение анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.
Продолженная ИВЛ не должна осуществляться по так называемому методу вспомогательного дыхания, когда анестезиолог после окончания операции использует триггерную систему или сжимает мешок наркозного аппарата в ритме дыхания больного, часто отставая от него. При этом больной не освобождается от работы дыхания. Более того, нередко нагрузка возрастает, так как больному в начале вдоха приходится преодолевать сопротивление всего контура наркозного аппарата или респиратора. При продолженной ИВЛ самостоятельное дыхание должно быть полностью подавлено по методике, описанной в главе VII.
Если адаптация больного к респиратору значительно затруднена, то целесообразно в течение первых 1-2 ч использовать высокочастотную или сочетанную ИВЛ (см. главу III). Для устранения реакции больного на интубационную трубку можно в течение 2-3 ч вводить седуксен, оксибутират натрия или применять закисно-кислородную смесь в соотношении 1:1. Использовать миорелаксанты мы не рекомендуем из-за их неблагоприятного действия на периферическое кровообращение и невозможности контроля за адекватностью вентиляции легких. После проведения продолженной ИВЛ в течение 4-5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полностью восстановившемся сознании. Можно также заменить оротрахеальную трубку назотрахеальной, которую больные обычно переносят лучше.
ИВЛ следует проводить в гипервентиляционном режиме, поддерживая Расо, на уровне 29-31 мм рт. ст. В связи с увеличением венозно-артериального шунта в легких Fi0, должна быть не менее 0,5. Целесообразно использовать ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и создание сопротивления выдоху не сопровождается нарушениями гемодинамики. Однако у некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные показатели РаO2 (выше 90 мм рт. ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях приходится, увеличивая ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения Раог до 150-200 мм рт. ст.
Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлитой перитоните 6 ч. За это время у некоторых больных удается ликвидировать наиболее опасные расстройства метаболизма, активной инфузионной терапией устранить грубые нарушения гемодинамики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анемию, снизить интоксикацию. Особое внимание необходимо уделить профилактике почечной недостаточности. С этой целью в отсутствие противопоказаний следует как можно раньше вводить сосудорасширяющие препараты - эуфиллин, глюкозо-новокаиновую смесь * . Однако в наиболее тяжелых случаях приходится проводить ИВЛ более длительное время. Прекращать продолженную ИВЛ мы рекомендуем по методике, приведенной в главе X.
Следует подчеркнуть, что профилактическое применение продолженной после операции ИВЛ не только уменьшает летальность более чем в Iх/2 раза по сравнению с больными, которым ИВЛ начинали на фоне уже развившейся дыхательной недостаточности. Продолженную ИВЛ почти в ** 1/3 наблюдений удается прекратить в течение 1-х суток. Если отключение респиратора не производится преждевременно, то в дальнейшем показания к ИВЛ появляются только при развитии каких-либо осложнений, причем бронхолегочные осложнения возникают в 3,2 раза реже, чем у больных, у которых ИВЛ была начата в связи с дыхательной недостаточностью. У последних средняя длительность ИВЛ составляла 9,2 сут, причем ни у одного больного не удалось прекратить искусственное дыхание ранее 3 сут.
*Смесь равных объемов 5% раствора глюкозы и 0,25% раствора новок&ина. Вводится капельно под контролем артериального давления.
**Обычно в первые часы после операции вводят 200-400 мл смеси или больше, чередуя ее с другими инфузионными средами.
Приводим пример успешного применения продолженной ИВЛ после операции по поводу разлитого перитонита.
Больной С., 42 лет, поступил в отделение неотложной хирургии Московской больницы им. С. П. Боткина 14.05.79 г. в 15 ч 20 мин. За 2 дня до этого, находясь в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в живот. К врачу обратился только в день поступления.
Состояние крайне тяжелое: сознание спутанное, на вопросы больной отвечает с трудом. Кожные покровы серо-цианотичны, черты лица заострены, выражен цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож. В легких рассеянные сухие хрипы. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Пульс 132 в минуту, нитевидный. Артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Центральное венозное давление отрицательное. Язык сухой. Живот доскообразный, в отлогих участках определяется притупление. Печеночная тупость сохранена.
Гематокрит 24%, содержание гемоглобина 87 г/л, калия 3,2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л. РаO2 при ингаляции кислорода через маску 74 мм рт. ст., РасO2 28 мм рт. ст., BE артериальной крови -8,5 ммоль/л. Немедленно начата инфузионная терапия. Больной оперирован. При лапаротомии обнаружены надрыв капсулы селезенки и разрыв подвздошной кишки на расстоянии 20 см от илеоцекального клапана. В брюшной полости около 1,5 л крови со сгустками и кишечного содержимого. Произведена спленэктомия, рана кишки ушита, введены дренажи для перитонеального диализа.
В процессе операции перелито 2300 мл жидкости. Артериальное давление стабильно удерживалось на уровне 130/70 - 140/80 мм рт.ст., но сохранялась тахикардия 136-140 ударов в минуту. После окончания оперативного вмешательства восстановилось внешне адекватное самостоятельное дыхание с частотой 22 в минуту, но с учетом крайне тяжелого состояния больного до операции решено продолжить ИВЛ. Больной переведен в отделение реанимации. ИВЛ продолжена респиратором рО-6 с МОД 22 л/мин, или 340 см3/(кг* мин-1), частотой 24, затем 20 в минуту при Fi0i 0,65. В связи с восстановлением сознания и выраженной реакцией на интубационную трубку дважды введено по 10 мг седуксена. Через 4 ч после перевода в отделение реанимации больной адаптирован к респиратору без применения фармакологических агентов, спокоен, знаками отвечает на простые вопросы. Бледность кожных покровов уменьшилась, но сохраняется цианоз ногтевых лож. Артериальное давление стабильно 130/70 мм рт. ст. Центральное венозное давление остается отрицательным. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Началось выделение мочи по катетеру. РO2 капиллярной крови 86 мм рт. ст., РсO2 29 мм рт. ст., BE -4,5 ммоль/л.
Через 7 ч после конца операции сделана попытка прекратить ИВЛ. За это время больному перелито внутривенно 3800 мл жидкости, введено несколько г хлорида калия. Выделилось 480 мл мочи. В брюшную полость по дренажам введено 6500 мл диализирующей жидкости с добавлением диоксидина: получено 6000 мл. Однако через 20 мин после отключения респиратора больной стал беспокоен, усилился цианоз, дыхание участилось до 32 в минуту. ЖЕЛ составляла 780 см3 (12 см3/кг). Возобновлена ИВЛ. Больной хорошо адаптировался к респиратору при МОД 17 л/мин, или 260 см /(кг* мин-1), частоте дыхания 20 в минуту и Fio. = 0,45.
Утром 15.05, через 13 ч после конца операции, больной в ясном сознании, кожные покровы сухие. Сохраняется легкий цианоз ногтевых лож. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс 108 в минуту, ритмичный, полный. Артериальное давление 130/60 мм рт. ст. Центральное венозное давление 25 мм вод. ст. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Гематокрит 26%, содержание гемоглобина 88 г/л, калия плазмы 3,7 ммоль/л, натрия 148 ммоль/л. РаO2 112 мм рт. ст., РасO2 33,5 мм рт. ст., BE -1,4 ммоль/л, РO2 капиллярной крови 90 мм рт. ст. РсO2 32 мм рт. ст., BE -1,8 ммоль/л. С момента поступления перелито внутривенно 9300 мл жидкости. Получено 2400 мл мочи без стимуляции диуреза. Брюшная полость промыта 10 500 мл диализирующей жидкости.
Отключен респиратор. Через 30 мин частота дыхания 26 в минуту, МОД 12,5 л/мин (192 см3/(кг- мин-1), ЖЕЛ 1050 см3 (16,1 см3/кг), РO2 капиллярной крови 68 мм рт. ст., РсO2 29,5 мм рт. ст., BE -3,0 ммоль/л. Через 60 мин дыхание ритмичное, 22 в минуту, МОД 11 л, или 170 см3/(кг* мин-1), ЖЕЛ 1100 см3 (16,9 см3/кг), РаO2 88 мм рт. ст., РасO2 31 мм рт. ст., BE -0,8 ммоль/л. Гемодинамика без изменений. Произведена экстубация трахеи.
В дальнейшем больной перенес еще одну операцию по поводу межпетлевого абсцесса. Наступило выздоровление.
К сожалению, иногда относительно удовлетворительные показатели гемодинамики и дыхания непосредственно после окончания операции вводят врача в заблуждение и расцениваются как признаки полного благополучия и способности больного обеспечить адекватное метаболическим потребностям самостоятельное дыхание.
Приводим наблюдение.
Больная К., 52 лет, поступила в хирургическое отделение одной Из московских больниц 7.09.80 г. с диагнозом: острый аппендицит, перитонит. Страдает ожирением II степени, гипертонической болезнью IIA стадии.
При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное дыхание ритмичное, средней глубины. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот умеренно вздут резко болезнен в правой половине. Симптомы раздражения брюшины выражены во всех отделах. Симптом Ревзинга положительный.
Через 20 ч после начала болей операция: обнаружен острый гангренозный перфоративный аппендицит, перитонит с наличием большого количества гнойного выпота в брюшной полости. В связи с этим произведены нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, брюшная полость тщательно осушена и промыта хлоргексидином.
Операция сразу начата под общим обезболиванием. В связи с анатомическими особенностями интубация трахеи удалась только с третьей попытки с помощью фибробронхоскопа. Артериальное давление 200/120 мм рт. ст. Отмечен выраженный цианоз кожных покровов, исчезнувший через 8-10 мин после начала ИВЛ. Через 20 мин после начала операции возникла пароксизмальная желудочковая тахикардия (на ЭКГ ритм сердца 186 в минуту), купированная через 10 мин внутривенным введением 5 мл 10% раствора новокаинамида, после чего артериальное давление снизилось до 100/60 мм рт. ст. Гемодинамика стабилизировалась только после внутривенного введения 90 мг преднизолона. За время операции (1 ч 40 мин) внутривенно перелито 1600 мл жидкости, в основном изотонического раствора хлорида натрия.
После окончания оперативного вмешательства восстановились сознание и самостоятельное дыхание. Появилась выраженная реакция на интубационную трубку. Артериальное давление в это время было 170/90 мм рт. ст., пульс 112 в минуту. Несмотря на возникшие в процессе анестезии осложнения, произведена экстубация трахеи.
На 2-е сутки состояние средней тяжести. Продолжена инфузионная терапия, введены антибиотики. К вечеру появились влажные хрипы в задних отделах легких. Назначен строфантин, введено 80 мг лазикса. Через 2 сут после операции состояние резко ухудшилось. Сознание спутано, заторможено. Кожные покровы влажные. Дыхание 34 в минуту, поверхностное, хриплое. В легких в нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 120 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Вначале ухудшение состояния было расценено как нарастание перитонита, однако при рентгенографии грудной клетки обнаружена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Произведена интубация трахеи, начата ИВЛ. Больная переведена в отделение реанимации Московской клинической больницы им. С. П. Боткина.
В течение ближайших суток после начала ИВЛ удалось добиться временного улучшения состояния: восстановилось ясное сознание, артериальное давление стабильно удерживалось на уровне 150-160/80- 90 мм рт. ст. РаO2, составлявшее при поступлении 64 мм рт. ст., после применения ПДКВ 12 см вод. ст. повысилось до 130 мм рт. ст. Однако в дальнейшем, несмотря на комплексную интенсивную терапию, патологические изменения в легких продолжали нарастать. РаO2 начало прогрессивно снижаться, и через 6 сут с момента перевода и 8 сут после операции наступила смерть.
Патологоанатомическое исследование: двусторонняя абсцедирующая пневмония, дистрофия паренхиматозных органов, отек головного мозга.
В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Гноя нет.
Первичная острая дыхательная недостаточность может возникать при разлитом перитоните на 2-4-е сутки послеоперационного периода и позже. Как уже отмечалось, ее причинами чаще всего являются бронхолегочные осложнения. Надо отметить, что при обследовании больных с перитонитом, находящихся на самостоятельном дыхании, в этот период вообще проявлялась гипоксемия со снижением РаO2 до 70-75 мм рт. ст., как правило, совпадающая с выраженной гипокалиемией.
Показания к ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности ставятся на основании критериев, перечисленных в главе V. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что у больного, оперированного по поводу разлитого перитонита, изменения в легких возникают на фоне и в результате крайне неблагоприятных нарушений метаболизма и развиваются быстро. Не следует слишком полагаться на консервативную терапию и откладывать начало ИВЛ.
По нашим данным, среди больных, которым ИВЛ начали менее чем через 3 ч после появления признаков дыхательной недостаточности, летальность была в 2х/2 раза ниже, чем среди больных, которым ИВЛ начали через 6 ч от момента появления клинических симптомов гипоксии. Мы рекомендуем начинать ИВЛ на стадии максимального напряжения компенсации, а не при уже начинающейся декомпенсации.
При проведении длительной ИВЛ у больных с разлитым перитонитом большие трудности могут встретиться в адаптации к респиратору. Напомним, что нередко стойкая «десинхронизация» больного является признаком катастрофы в брюшной полости (панкреонекроз, прорыв межпетлевого гнойника и др.).
Уход за больным сложен. Частые перемены положения затруднены из-за наличия дренажей, катетеров, проведения перитонеального диализа. Однако это не является основанием для отступлений от правил, изложенных в главе VIII. Особое внимание должно быть обращено на соблюдение асептики при манипуляциях. Это тем более важно, что обычно одними и теми же руками промывают дренажи и аспирируют мокроту из дыхательных путей. Серьезнейшее значение приобретают вопросы парентерального питания, снабжения организма необходимым количеством пластического материала и энергией.
Важную роль играет динамическое наблюдение за состоянием брюшной полости. Его должен осуществлять опытный хирург, понимающий, что некоторые методы интенсивной терапии могут маскировать симптомы перитонита. Так, ликвидация гипокалиемии приводит к появлению перистальтики кишечника, устранение дегидратации делает язык влажным, а тяжесть перитонита при этом может нарастать. В подобных случаях кооперация различных специалистов приобретает первостепенное значение.
Длительность ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности у больных с разлитым перитонитом зависит в первую очередь от тяжести и обширности патологического процесса в легких, а также от развития других осложнений: генерализации инфекции, появления абсцессов в брюшной полости. Большую роль в регрессе, дыхательной недостаточности играют восстановление функции желудка и кишечника, устранение метаболических нарушений. ИВЛ нельзя прекращать, если ликвидирована пневмония, но имеют место какие-либо тяжелые осложнения, в первую очередь гнойно-септического характера, а также не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости. В среднем длительность ИВЛ при первичной дыхательной недостаточности составляет 7 /2 сут, но в отдельных случаях искусственное дыхание приходится продолжать намного дольше - 1 мес и более.
Работает не один аппарат ИВЛ, помогая человеку преодолеть критические моменты болезни.
Дыхание - это жизнь
Попробуйте задержать дыхание, глядя на секундомер. Нетренированный человек сможет не дышать не более 1 минуты, затем наступает глубокий вдох. Рекордсмены выдерживают более 15 минут, но это - результат десятилетних тренировок.
Мы не может задерживать дыхание потому, что окислительные процессы в нашем организме не останавливаются никогда - пока мы живы, конечно. Постоянно накапливается углекислый газ, и его нужно выводить. Постоянно требуется кислород, без него невозможна сама жизнь.
Какими были первые аппараты для дыхания?
Первый аппарат ИВЛ имитировал движения грудной клетки, поднимая ребра и расширяя грудную клетку. Назывался он «кираса» и надевался поверх грудной клетки. Создавалось отрицательное давление воздуха, то есть воздух поневоле засасывался в дыхательные пути. Статистических данных о том, насколько он был эффективен, не сохранилось.
Затем в течение веков использовали устройства, подобные кузнечным мехам. Вдували атмосферный воздух, давление регулировали «на глаз». Частыми были случаи разрыва легких из-за чрезмерного давления подаваемого воздуха.
Современные медицинские приборы работают по-другому.
В легкие вдувается смесь кислорода и атмосферного воздуха. Давление смеси ненамного превышает легочное. Этот метод несколько противоречит физиологии, но действенность его очень высока: все люди, подключенные к аппарату, дышат - следовательно, живут.
Как устроены современные аппараты?
Каждый аппарат ИВЛ имеет блоки управления и исполнения. Блок управления - это клавиатура и экран, на котором видны все показатели. Аппараты более ранних моделей устроены проще, там есть простая прозрачная трубка, внутри которой движется канюля. Движения канюли отображают частоту дыхательных движений. Есть также манометр, на котором видно давление нагнетаемой смеси.
Исполнительный блок - это набор устройств. Прежде всего, это камера высокого давления для смешивания чистого кислорода с другими газами. В камеру кислород может подаваться из центрального газопровода или баллона. Централизованную подачу кислорода устраивают в больших клиниках, где есть кислородные станции. Все остальные довольствуются баллонами, но качество от этого никак не меняется.
Обязательно есть регулятор скорости подачи газовой смеси. Это винт, изменяющий диаметр трубки, подающей кислород.
В хороших аппаратах есть также камера смешения и согревания газов. Имеется также бактериальный фильтр и увлажнитель.
Для пациента предназначен дыхательный контур, подающий обогащенную кислородом газовую смесь и отводящий углекислый газ.
Как присоединяется аппарат к пациенту?
Это зависит от состояния человека. Пациенты, у которых сохранены глотание и речь, могут получать живительный кислород через маску. Аппарат может временно «дышать» вместо человека при инфаркте, травме или злокачественной опухоли.
Людям, находящимся в бессознательном состоянии, вводят трубку в трахею - интубируют или выполняют трахеостому. То же самое делают людям, находящимся в сознании, но имеющим бульбарный паралич, такие пациенты не могут самостоятельно глотать и говорить. Во всех этих случаях аппарат ИВЛ - единственная возможность выжить.
Дополнительные медицинские устройства
Для выполнения интубации используются различные медицинские приборы: ларингоскоп с автономным освещением и Манипуляцию выполняет только врач, имеющий достаточный опыт. Вначале вводится ларингоскоп - прибор, отодвигающий надгортанники и раздвигающий Когда врач ясно видит, что находится в трахее, по ларингоскопу вводится сама трубка. Для фиксации трубки манжета на ее конце раздувается воздухом.
Трубку вводят через рот или нос, но через рот удобнее.
Медицинская техника для поддержания жизни
Дефибриллятор позволяет восстановить сердечный ритм и эффективное кровообращение. Ими в обязательном порядке оснащены кардиологические бригады скорой помощи и отделения интенсивной терапии.
Объективная оценка состояния здоровья организма невозможна без разнообразных анализаторов: гематологических, биохимических, анализаторов гомеостаза и биологических жидкостей.
Медицинская техника позволяет изучить все необходимые параметры и подобрать адекватное лечение в каждом конкретном случае.
Аппараты для спасательных бригад
Катастрофа, стихийное бедствие или несчастный случай могут произойти в любой момент и с кем угодно. Человека в критическом состоянии можно спасти, если будет в наличии оборудование для реанимации. В машинах спасательных бригад МЧС, медицины катастроф и кардиологических «скорых» обязательно есть аппарат ИВЛ портативный, позволяющий транспортировать пострадавших живыми до стационарных больниц.
Портативные аппараты отличаются от стационарных только размерами и количеством режимов. Чистый кислород находится в баллонах, количество которых может быть сколь угодно велико.
Режимы использования портативного аппарата обязательно включают принудительную и вспомогательную вентиляцию.
Оборудование для экстренной медицинской помощи
Во всем мире приняты определенные стандарты, а также медицинское оборудование и инструменты для оказания экстренной помощи. Так, автомобиль должен быть с высокой крышей, чтобы сотрудники для оказания помощи могли встать в полный рост. Необходим транспортный аппарат ИВЛ, пульсоксиметры, инфузоры для дозированного введения лекарств, катетеры для крупных сосудов, наборы для коникотомии, внутрисердечной стимуляции и спинномозговой пункции.
Оборудование машины экстренной помощи и действия медицинского персонала должны сохранить жизнь человека до момента госпитализации.
Родившийся малыш должен жить
Рождение человека - не только основное и волнующее событие в семье, но и опасный период. В ходе родов ребенок подвергается экстремальному стрессовому воздействию, и часто требуются Оживление новорожденных под силу только опытному неонатологу, поскольку организм только что родившегося ребенка имеет специфические особенности.
Сразу после рождения врач оценивает 4 критерия:
- самостоятельность дыхание;
- частоту сердцебиений;
- самостоятельность движения;
- пульсацию пуповины.
Если ребенок показывает хотя бы один признак жизни, то вероятность его выживания очень высока.
Оживление новорожденных
Искусственная вентиляция легких новорожденных имеет свои особенности: частота дыхательных движений находится в диапазоне от 40 до 60 (у взрослого в покое до 20), В легких могут оставаться нераскрывшиеся участки, а составляет всего 120-140 мл.
Из-за этих особенностей использование взрослых аппаратов для оживления новорожденных невозможно. Поэтому сам принцип восстановления дыхания другой, а именно высокочастотная струйная вентиляция.
Любой аппарат ИВЛ для новорожденных сконструирован так, что подает в дыхательные пути пациента от 100 до 200 мл дыхательной смеси с частотой более 60 циклов/минуту. Смесь подается через маску, интубация в подавляющей частоте случаев не используется.
Преимущество этого метода в том, что в грудной клетке сохраняется отрицательное давление. Это очень важно для дальнейшей жизни, потому что сохраняется нормальная физиология всех органов дыхания. Притекающая артериальная кровь максимально обогащается кислородом, что повышает выживаемость.
Современные аппараты отличаются высокой чувствительностью, они осуществляют функцию синхронизации и постоянной адаптации. Так, спонтанное дыхание и наилучший режим вентиляции поддерживает аппарат ИВЛ. Инструкция к аппарату обучает измерять малейший дыхательный объем, чтобы не подавлять самостоятельное дыхание новорожденного. Это дает возможность подстроить работу аппарата под конкретного ребенка, уловить его собственный ритм жизни и помочь ему адаптироваться к внешней среде.
