Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.

При возникновении пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии - дать кислород, ввести камфору, кофеин.

Лечение пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива и зависит от механизма его возникновения.

По объему воздуха в плевральной полости выделяют следующие виды пневмоторакса: малый (менее 20 % легочной ткани находится в состоянии коллапса), средний (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) и большой пневмоторакс.

Малый пневмоторакс при рентгенографии выглядит как ободок воздуха по периферии легкого и обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография. При возникновении пневмоторакса в ограниченной сращениями части плевральной полости отмечается частичный пневмоторакс, при котором симптоматика отсутствует. Образование такого пневмоторакса может иногда пройти незаметно для самого больного и быть обнаружено только случайно при рентгеноскопии.

Средний пневмоторакс нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспирации с помощью иглы и 50-100-мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во втором межреберье по срединно-ключичной линии или в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии. Первая лечебная помощь - пункция плевральной полости и аспирация воздуха. При неклапанном пневмотораксе, когда проходят первые часы, наступает перелом в состоянии больного. Больной приспособляется к внезапно развившимся патологическим условиям, одышка уменьшается, сердечно-сосудистые расстройства сглаживаются. Непосредственная угроза для жизни исчезает.

При большом пневмотораксе необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.

Закрытый пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно воздух в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется, и плевральные листки вновь соединятся.

В случаях затруднения деятельности сердца при закрытом пневмотораксе показано удаление воздуха. При этом необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление воздуха. Учитывая сказанное, рекомендуется при закрытом пневмотораксе без прямых показаний не производить откачивания воздуха, а если такие показания существуют, то не создавать в плевральной полости большого отрицательного давления.

Наиболее тяжелые состояния, угрожающие жизни пациента, возникают при развитии клапанного пневмоторакса, когда в плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под все повышающимся давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, может наступить

смертельный исход. Требуется, по жизненным показаниям, провести экстренное дренирование. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую внутривенную иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии). Вместе с тем в случаях тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, независимо от формы пневмоторакса, а особенно часто при клапанном пневмотораксе, срочное откачивание большого количества воздуха противопоказано, если нет витальных показаний. Если имеется в распоряжении аппарат для наложения пневмоторакса, при помощи него медленно отсасывают под контролем манометра некоторое количество воздуха, пока давление не приблизится к нулю и смещение средостения не исчезнет. В некоторых случаях достаточно ввести в плевру толстую иглу для плевральной пункции, в результате чего достигается выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления, т.е. закрытый пневмоторакс превращается, в известной мере, в открытый. При закрытом пневмотораксе обычно бывает достаточно однократной эвакуации воздуха.

При пневмотораксе всегда нужно помнить о возможности инфицирования. В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано хирургическое лечение. Пациентам с повторными пневмотораксами показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитераци полости. Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.

К хирургическому лечению принадлежат закрытые ил открытые оперативные вмешательства. К закрытому вмешательству относится плевроскопия (торакоскопия), ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа. Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда пневмоторакс обусловлен разрывом каверны. В этих случаях оправдана резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетание с одномоментной торакопластикой. При наличии хронического пневмоторакса, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищем, показана операция удаления всего плеврального мешка - плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.

Лечение пневмоторакса у больных туберкулезом должно проводиться на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время могут быть в весьма редких, единичных случаях.

Дифференциальную диагностику пневмоторакса необходимо проводить с заболеваниями, которые проявляются болью в области грудной клетки и живота, а также сопутствующими одышкой, кашлем и т.п. При возникновении пневмоторакса могут возникать изменения на ЭКГ, имитирующие ишемию миокарда, ангинальный приступ или тромбоэмболию, возможно снижения вольтажа, связанное с фазами дыхания. Особенно внимательно следует оценивать рентгенологический синдром обширного просветления. Так, напряженный пневмоторакс могут имитировать такие патологии, как врожденная диафрагмальная грыжа, гигантская туберкулезная каверна, гипоплазия легкого, гигантская эхинококковая киста, легочная бронхогенная киста.

Чубарян Вартан Тарасович

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Рябов Георгий Вахтангович

Рябов Георгий Вахтангович Заведующий отделением для больных урогенитальным и костно-суставным туберкулезом Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Ко всему этому тяжелому комплексу патофизиологических нарушений в условиях широко открытого пневмоторакса присоединяется и нарушение вентиляции легких, возникающее также вследствие нарушения равновесия между правой и левой стороной. Так как на стороне пневмоторакса внутригрудное давление остается равным атмосферному и в фазе вдоха давление падает только на неповрежденной стороне, то в этой фазе воздух поступает только в легкое неповрежденной стороны, и притом не только из атмосферы, но и из легкого, находящегося под пневмотораксом (см. рис, 21-а). При выдохе же часть выдыхаемого воздуха изгоняется не только в окружающую атмосферу, но и в легкое поврежденной стороны. Этим в еще большей степени нарушается функция дыхания. И чем сильнее пытается больной компенсировать данное тяжелое состояние учащением и углублением дыхания, тем сильнее сказывается нарушение равновесия обеих сторон, тем более тяжелую форму принимает весь описанный патологический комплекс.

Всякому врачу, участнику Великой Отечественной войны, работавшему в медсанбатах или полевых подвижных госпиталях, хорошо известна картина этого тяжелого состояния. Но достаточно прикрыть раневое отверстие резиновой перчаткой и слегка прижать ее к краям раны, как облик тяжело раненного - измученного, цианотичного, задыхающегося - преображается в течение нескольких минут: прекращаются изнурительная одышка и кашель, исчезает цианоз, и получивший облегчение раненый засыпает. На этом и основана неотложная хирургическая помощь данной категории раненых - ушивание пневмоторакса.

Описанный грозный клинический симптомокомплекс развивается исключительно при широко открытом пневмотораксе, т. е. тогда, когда воздух беспрепятственно может проникать в плевральную полость на вдохе и также легко изгоняться из нее при выдохе. Чем уже диаметр канала, сообщающего полость пневмоторакса с атмосферным воздухом, тем медленнее происходит эта циркуляция воздуха, тем менее ярко выражен описанный грозный симптомокомплекс. И так как в клинике туберкулеза проникновение воздуха в плевральную полость большей частью является результатом бронхоплеврального сообщения, причем в подавляющем большинстве случаев это бывает бронх малого калибра, то открытый пневмоторакс, как правило, не дает картины столь остро протекающего нарушения функции дыхания и кровообращения.

Отметим еще одну особенность. Вскрытие плевральной полости путем резекции ребра при эмпиемах, казалось, должно было бы также привести к развитию грозного симптомокомплекса широко открытого пневмоторакса. Однако в большинстве случаев этого не наблюдается потому, что у данных больных средостение к моменту операции оказывается уже фиксированным спайками. В результате при вдохе и выдохе не происходит ни значительного перемещения его из стороны в сторону, ни прогибания слабого места, а потому и открытый пневмоторакс переносится значительно легче. Таким образом, мы стоим перед парадоксальным, казалось бы, фактом: здоровые, крепкие люди неизмеримо тяжелее переносят широко открытый пневмоторакс, нежели туберкулезные больные.

В клинике легочного туберкулеза часто приходится иметь дело с другой разновидностью пневмоторакса, именуемой клапанным, или вентильным пневмотораксом. Сущность этой разновидности пневмоторакса заключается в том, что вследствие нарушения целости висцерального листка плевры возникает сообщение между плевральной полостью и системой бронхов, причем это сообщение обладает способностью раскрываться только на вдохе, на выдохе же оно замыкается. Иногда это бывает лоскутный разрыв плевры, при котором легочно-плевральный лоскут при выдохе закрывает доступ воздуха из плевральной полости в бронх. Чаще, по-видимому, это бывает вентильный механизм, обусловленный сужением одного из концевых бронхов, просвет которого раскрывается на вдохе, а на выдохе, при сокращении всей массы легкого, замыкается. В обоих случаях создаются такие условия, в силу которых при вдохе воздух поступает в плевральную полость, но при выдохе не изгоняется из нее. В результате воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока на глубине вдоха его давление не станет равным атмосферному. Однако и после этого при форсированном вдохе воздух может поступать в плевральную полость. Иногда же повышение давления в бронхе при кашлевом толчке также может способствовать проникновению воздуха в плевральную полость. В результате’ нередко в плевральной полости давление воздуха поднимается выше атмосферного, давление воздуха на легкое и средостение становится очень значительным, средостение смещается далеко в противоположную от пневмоторакса сторону и сдавливает противоположное легкое настолько, что дыхание и этого легкого становится недостаточным. Развивается удушающий механизм в буквальном смысле этого слова. Некоторые авторы в связи с этим склонны так и называть эту разновидность пневмоторакса «удушающим». Не столь редко этот пневмоторакс принимает угрожающий жизни больного характер: цианоз, одышка, резкое смещение сердечной тупости в противоположную от пневмоторакса сторону, смещение трахеи, легко определяемое пальпацией, ярко выраженное смещение тонов аорты и легочной артерии в ту же сторону (симптом Карпиловского), трахеальные хрипы - вот клинический симптомокомплекс, который позволяет без особого труда распознать этот пневмоторакс. Манометрия плевральной полости в этих случаях показывает положительное давление, т. е. выше атмосферного на несколько сантиметров водяного столба (+3, +5). Иногда можно заметить, что у больного отмечается даже сглаживание межреберных промежутков и бочкообразное выпячивание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса.

В этом случае методика оказания неотложной помощи несколько отличается от таковой при открытом пневмотораксе. При удушающем пневмотораксе необходимо постараться вывести излишек воздуха из плевральной полости и не допускать его нового накопления. Иногда достаточно бывает произвести прокол межреберья, чтобы достаточное количество воздуха само вышло из плевральной полости силой собственного давления, но чаще этим мероприятием ограничиться нельзя. Приходится активно и большей частью повторно эвакуировать воздух из плевральной полости пневмотораксным аппаратом. Иногда положение спасает игла demeure с колпачком из пальца резиновой перчатки, препятствующим поступлению воздуха в плевру, иногда подводный дренаж по Петрову. В некоторых случаях длительно незакрывающееся бронхоплевральное сообщение обусловлено спайками, препятствующими спадению перфорации. В этих случаях пережигание плевральных сращений быстро ведет к закрытию легочно-плеврального отверстия.

Из всего сказанного совершенно ясно, что только закрытый пневмоторакс представляет собой ту разновидность пневмоторакса, которая может считаться приемлемой в качестве лечебного мероприятия, удовлетворяющего основному закону лечебной медицины - прежде всего не вредить.

Мы предпослали вопросу об искусственном пневмотораксе характеристику различных типов спонтанного пневмоторакса не только из принципиально теоретических соображений, но еще и потому, что клиника спонтанного пневмоторакса занимает не последнее место среди осложнений, сопутствующих легочному туберкулезу, в том числе и в условиях искусственного пневмоторакса. Правильное распознавание этих осложнений и рациональные терапевтические мероприятия в таком случае должны войти в арсенал необходимых сведений каждого врача- фтизиатра.

Возвращаясь к вопросу об искусственном пневмотораксе, отметим, что мысль о применении его с лечебной целью у туберкулезных больных, зародившаяся в двадцатых годах XIX столетия, на протяжении шести десятилетий оставалась нереализованной, если не считать одиночных попыток некоторых авторов, не проявивших, однако достаточной настойчивости в разработке этого метода. И только в конце, прошлого века Форланини в серии докладов показал эффективность этого способа лечения легочного туберкулеза.

Девяностые годы прошлого- столетия таким образом и следует считать началом развития коллапсотерапии при легочном туберкулезе и, в первую очередь, искусственного пневмоторакса.

Первые же годы применения искусственного пневмоторакса дали ряд ярких образцов его высокой эффективности. Следует отметить, что показания к применению искусственного пневмоторакса не были тогда еще столь подробно уточнены, как в настоящее время. Пневмоторакс применялся часто в разгаре инфильтративной вспышки на фоне высокой лихорадки. Основным показанием к вмешательству считалась в то время односторонность поражения.

Пневмоторакс, начатый на фоне выраженного лихорадочного состояния, с особенной наглядностью проявлял свое антитоксическое действие. У больных, считавшихся обреченными, быстро снижалась температура, прекращались ознобы и изнурительные поты, прекращался кашель, (восстанавливался аппетит, и в течение 10-15 дней тяжелый больной приобретал облик выздоравливающего. В отдельных случаях этот разительный метаморфоз происходил еще быстрее; иногда высокая температура приходила к норме в течение одних только суток. Литература этого периода времени пестрит восторженными описаниями чудодейственных результатов применения этого метода при таком, как тогда считали, бесперспективном заболевании, как туберкулез легких.

Конечно, дело не обошлось без скептиков, старавшихся опорочить искусственный пневмоторакс. Однако эффективность метода была настолько очевидной, что в начале настоящего столетия он получил мировое признание и лег в основу целого ряда других, по преимуществу хирургических мероприятий, направленных к тому, чтобы привести пораженное легкое примерно к такому же коллапсу, как и при искусственном пневмотораксе (торакопластика, пломбировка, искусственный паралич купола диафрагмы и др.).

Таким образом, все говорило в пользу того, что теоретические замыслы привести больное легкое в состояние покоя, выключить его из акта дыхания путем заполнения плевральной полости газом, не только оправдали себя, но результаты практического применения лечебного пневмоторакса превзошли все, даже самые смелые ожидания.

Однако, по мере того как накапливался клинический опыт, становилось все более и более ясным, что механизм лечебного действия пневмоторакса одним только покоем объяснить нельзя. Клиника пневмоторакса выдвигала на очередь ряд сложных вопросов. Одним из наиболее трудных для понимания моментов являлся факт чрезвычайно быстрого устранения клинических проявлений интоксикации. Все то, что известно нам о сущности воспалительных процессов и клиники выздоровления, представляется нам в свете следующих взаимосвязей: воспалительный процесс является источником интоксикации. При благоприятном течении воспалительного процесса, по мере его угасания смягчается и затем исчезает симптомокомплекс интоксикации как результат уменьшения всасывания токсических продуктов воспаления.

Клиника искусственного пневмоторакса шла вразрез с этими представлениями. Так, выше мы упоминали о том, что токсический симптомокомплекс (лихорадочное состояние) вслед за наложением пневмоторакса иногда снимался чрезвычайно быстро в течение немногих дней, а в отдельных случаях всего в 24-48 часов. Все, что нам известно о природе туберкулезной вспышки, плохо мирится с предположением о возможности столь быстрого, можно сказать, молниеносного угасания туберкулезной вспышки. И клинические наблюдения скоро дали ряд примеров, свидетельствующих о несостоятельности столь избыточного оптимизма во взглядах на сущность лечебного действия пневмоторакса. В ряде случаев больные, получившие столь яркое улучшение и считая себя уже здоровыми, быстро прекращали лечение. По мере того как газ в плевральной полости рассасывался и легкое расправлялось, у этих больных снова нарастали явления интоксикации, так как для надежной стабилизации туберкулезного процесса, как теперь уже известно, нужны годы лечения искусственным пневмотораксом.

Таким образом, мы стоим перед парадоксальным фактом: при искусственном пневмотораксе интоксикация исчезает раньше, чем успевает угаснуть воспалительная реакция в зоне туберкулезного поражения. Это не укладывалось в представление о покое, как основе лечебного действия, и побуждало искать еще других объяснений. В дальнейшем выяснилось, что для достижения лечебного эффекта вовсе не требуется полного сжатия легкого пневмотораксом, что в большинстве случаев достаточно сокращения его объема меньше, чем на половину. Было также установлено, что такой неполный коллапс, не обеспечивающий иммобилизации, имеет все преимущества по сравнению с полным сдавлением легкого.

Наконец, лично нам пришлось столкнуться с фактами, которые вообще не укладывались в представление о состоянии покоя при искусственном пневмотораксе. В 1935 г. наше внимание было привлечено к тому на первый взгляд непонятному факту, что в некоторых случаях при наличии у больных большого газового пузыря с полным спадением легкого, введение в плевральную полость очень небольших количеств воздуха (100-150 мл) влечет за собой повышение давления на 10-15 см водяного столба. Этот факт вынудил нас подвергнуть анализу соотношения между манометрическим давлением и количеством вводимого газа. Наши вычисления покоились на следующей основе. Нулевое давление пневмотораксного манометра фактически обозначает атмосферное давление, которое с известными отклонениями приблизительно измеряется высотой ртутного столба в 760 мм, в переводе же на водный манометр составляет высоту столба в 988 см. Мы сочли возможным для простоты вычислений считать атмосферное давление равным 1 000 см водяного столба. Это не является погрешностью, так как подобные небольшие повышения барометрического давления не представляют собой исключительной метеорологической редкости.

Принимая во внимание, что колебания водяного манометра в процессе наложения искусственного пневмоторакса на вдохе и выдохе редко превышают амплитуду в 10 см, мы считали, что, допуская даже такую большую амплитуду колебаний, как 10 на вдохе и 0 на выдохе, мы в переводе на язык физики фактически имеем давление 990 на вдохе и 1 000 на выдохе, т. е., исходя из давления в 1 000 см водяного столба, мы имеем разницу давлений в 1% к исходному.

Это означает, что если на выдохе объем газа в полости пневмоторакса равен 1 000 мл, то на вдохе, при падении давления до - 10, он будет занимать объем 1 010 мл. Короче говоря, в процессе дыхания объем находящегося в плевральной полости газа на вдохе и на выдохе меняется на ничтожно малую величину, всего лишь в. пределах одного процента. Этой величиной можно пренебречь, как практически не имеющей значения, и считать, что объем газового пузыря на вдохе и выдохе не меняется. Между тем, всем, применяющим искусственный пневмоторакс, хорошо известно, что если пневмоторакс не осложнен экссудатом или плевральными наложениями, то обе половины грудной клетки совершают приблизительно одинаковые дыхательные экскурсии: расширяются реберные дуги, опускается диафрагма, увеличивается переднезадний размер. За счет чего же, спрашивается, возможно такое увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, если газовый пузырь не меняет объема? Ответ совершенно ясен - только за счет увеличения объема легкого (рис. 22).

Итак, легкое под пневмотораксом должно расширяться на вдохе и сокращаться на выдохе с такой же силон, как и без пневмоторакса. Легкое должно дышать, состояние иммобилизации в условиях пневмоторакса противоречит законам физики.

Этот вывод настолько противоречил всем нашим концепциям о сущности лечебного действия пневмоторакса, отрицание покоя казалось настолько абсурдным, что мы
не сразу поверили в правильность наших выводов. Однако длительные поиски ошибки в наших вычислениях не увенчались успехом. Многочисленные варианты решения этой задачи всякий раз приводили к одному и тому же выводу: иммобилизация легкого в условиях неосложненного пневмоторакса в корне противоречит законам физики. Легкое в условиях пневмоторакса должно совершать столь же активные дыхательные экскурсии, как и без пневмоторакса.

Одновременно с этим реальная действительность давала нам новые и новые подтверждения правильности наших элементарно математических выводов. Наблюдения за больными у рентгеновского экрана показали нам факты, мимо которых мы проходили раньше, не осознавая их значения. Было установлено, что легкое под пневмотораксом расширяется на
вдохе и сокращается на выдохе, и амплитуда дыхательных экскурсий достигает часто весьма значительной величины. И это оказалось закономерностью, а не исключением. Наоборот, исключение составляли только больные со старым пневмоплевритом и массивными отложениями на плевре.

Только после этого мы решились послать эти наблюдения для опубликования в журнале. Работа была опубликована, хотя один из рецензентов назвал ее «математической шуткой».

Таким образом, понятие об иммобилизации легкого в условиях искусственного пневмоторакса можно было считать несостоятельным. Оставался, однако, неясным вопрос об интенсивности дыхательных экскурсий легкого.

Рис. 22. Экскурсии легкого при закрытом пневмотораксе на вдохе и выдохе. Сплошной контур- положение грудной стенки и диафрагмы на выдохе; пунктирный контур-положение на вдохе.

Мысль о значении покоя, хотя бы относительного, настолько укоренилась в нашем сознании, что отказаться от нее было трудно. Это был период, когда рядом авторов, в том числе и мной, были завершены попытки наложения двустороннего искусственного пневмоторакса. Применение последнего можно было признать, лишь допуская состояние неполного покоя, так как было ясно, что полная иммобилизация обоих легких несовместима с жизнью. Все эти соображения подсказывали необходимость продолжить начатые исследования и попытаться определить количественную сторону легочной вентиляции в условиях искусственного пневмоторакса. Эти наблюдения были проведены сотрудником Воронежской туберкулезной клиники Б. Г. Файншмидтом. Они заключались в том, что у больных, которым предполагалось начать лечение искусственным пневмотораксом, при помощи газовых часов измерялись легочная вентиляция, объем среднего разового вдоха и минутный объем дыхания. После того как пневмоторакс был наложен и наступила полная адаптация больного к нему, эти измерения повторялись. В случае же применения двустороннего искусственного пневмоторакса эти измерения производились еще раз или два.

Полученные в итоге этого исследования результаты оказались неожиданными и в первое время заставили нас даже сомневаться в точности исследования. Однако четкость и постоянство полученных результатов свидетельствовали о ясно выраженной закономерности. Эти исследования показали, что после наложения искусственного пневмоторакса вентиляция легких не уменьшается, а увеличивается. В одних случаях это было увеличение разового объема (углубление) дыхания, в других - учащение ритма дыхания, в-третьих - и то и другое, а в конечном итоге минутный объем дыхания оказался увеличенным почти во всех случаях. В особенности ярко сказалась эта закономерность при двустороннем искусственном пневмотораксе. При нем увеличение минутного объема дыхания вырастало на 50-60 и даже более 100% по сравнению с исходными данными. Вскоре, однако, эти парадоксальные результаты исследования нашли для себя простое физиологическое объяснение. Если учесть, что в сократившемся под влиянием пневмоторакса легком уменьшаются размеры альвеол, а, следовательно, уменьшается поверхность газообмена между альвеолярным воздухом и легочно-капиллярной сетью, то ясным становится, что создаются условия, затрудняющие этот газообмен. Приспособление организма в этих условиях требует противопоставить данному фактору другие механизмы. Этим механизмом и является усиленная вентиляция, которая уменьшению поверхности газообмена противопоставляет повышение парционального давления кислорода в альвеолах. Не будь этого компенсаторного механизма, мы стояли бы перед фактом глубокого нарушения газообмена, несовместимого с жизнью человека. Еще быстрее развилась бы катастрофическая недостаточность газообмена, если легкие в условиях пневмоторакса находились бы в состоянии даже относительного покоя.

Итак, в условиях пневмоторакса иммобилизации легких нет, этот миф должен быть рассеян. Наоборот, при пневмотораксе естественным механизмом адаптации является усиление вентиляции, т. е. усиление дыхательных экскурсий.

Не все авторы, однако, согласны с этой точкой зрения. Наши оппоненты (Ф. А. Михайлов) противопоставляют нашей концепции мысль о том, что пневмоторакс обеспечивает механический покой избирательно только для пораженных участков легкого. Измеряя у рентгеновского экрана размеры легкого на вдохе и выдохе при искусственном пневмотораксе, наложенном по поводу правостороннего верхнедолевого лобита, Ф. А. Михайлов отметил, что изменение пораженной доли на вдохе и выдохе незначительно, что экскурсируют только здоровые отделы легких. Мы не считаем убедительным и доказательным данное наблюдение. Во-первых, автором не представлено данных в пользу того, что долевое затемнение не является результатом долевого ателектаза, при котором, конечно, увеличение размеров доли почти невозможно. Но гораздо более существенно другое обстоятельство. Допуская, что в силу утраты эластичности пораженные участки легких стали малоподвижными, мы должны признать, что здоровые отделы должны тем более сильно двигаться, так как легкое в целом, как показали опыты Файншмидта, в условиях пневмоторакса экс- курсирует сильнее, чем без него. Если стать на эту точку зрения, то нужно ожидать, что та часть легкого, которая усиленно движется, особенно легко ранима, что в этих отделах следовало бы наблюдать особенно быстрое развитие туберкулеза. Этого, однако, мы почти никогда не видим.

Наряду с оппонентами нам приходится встречать и такую категорию «последователей» излагаемой нами концепции, которые, ссылаясь на нас, утверждают, что будто бы лечебным фактором и является усиленное дыхание. Легкое излечивается будто бы потому, что оно сильнее («лучше») дышит. И то и другое не соответствует нашей концепции. Нигде и никогда мы не утверждали, что усиление дыхательных экскурсий легкого является тем лечебным фактором, на котором основывается терапевтический эффект пневмоторакса. Нигде и никогда мы не утверждали, будто иммобилизация легкого является вредным фактором, препятствующим развитию лечебного эффекта. Факты свидетельствуют о том, что операция торакопластики является весьма эффективным вмешательством, а в результате этой операции часть легкого или все оно приводится в состояние весьма значительного ограничения дыхательных экскурсий. Мы говорим, что в основе лечебного действия пневмоторакса и других методов коллапсотерапии лежит не иммобилизация легких, не их неподвижность, а иные, более глубокие причины, меняющие существеннейшим образом все биологическое состояние легкого. «Покой» же, по-видимому, может в какой-то мере способствовать лечебному эффекту, но не он является ведущим фактором при коллапсотерапии, и наличие его отнюдь не является обязательным для достижения полноценного терапевтического эффекта. Отрицая ведущую роль покоя в лечебном действии пневмоторакса, мы далеки от мысли дискредитировать ценность этого лечебного мероприятия. Наоборот, мы считаем, что на современном этапе развития медицинской науки этот метод остается пока непревзойденным лечебным методом. Но для того, чтобы мы им правильно пользовались и совершенствовали его, нужно постараться приникнуть в сущность его биодинамического действия на больной орган. Но для этого должны быть откинуты все несостоятельные концепции, в том числе и представление о роли иммобилизации как основного лечебного фактора.

Знаем ли мы в настоящее время биомеханизм лечебного действия пневмоторакса? К сожалению, нужно сознаться, что этот вопрос остается чрезвычайно мало освещенным, почти не разработанным. Мы считали бы целесообразным подойти к анализу его лечебного действия с точки зрения накопившегося клинического опыта, т. е. с учетом его несомненных достоинств и столь же несомненных недостатков.

В настоящее время нужно считать окончательно укоренившимся взгляд на туберкулез, как общее заболевание, как на туберкулезную болезнь. Удовлетворяет ли искусственный пневмоторакс понятию лечения всего организма, т. е. лечению туберкулезной болезни? На этот вопрос приходится ответить отрицательно, об этом свидетельствует огромное количество клинических наблюдении. Хорошо известно, что при замечательном, далеко идущем терапевтическом эффекте пневмоторакса, наложенного на одно легкое, мы никогда не имеем уверенности в том, что во втором легком не произойдет вспышки, вынуждающей нас спустя год - два - три прибегать к двустороннему вмешательству. Мы знаем, что при генерализованном туберкулезе значение пневмоторакса равняется нулю. Мы знаем также, что если пораженная часть легкого фиксирована спайками, то терапевтическое значение пневмоторакса обесценивается и требуются корригирующие операции для того, чтобы добиться коллапса пораженного участка. Таким образом, пневмоторакс является средством местного воздействия на одно из местных проявлений общей туберкулезной болезни. Это замечательное средство местного воздействия, которым, однако, не исчерпывается проблема лечения туберкулезнои болезни в целом. Исчерпывающий терапевтический эффект пневмоторакса мы получаем лишь в том случае если легочный туберкулезный очаг является тем ведущим звеном в течении туберкулезной болезни, блокирование которого имеет решающее значение в проблеме лечения. Все это говорит нам о том, что, подходя к вопросу о лечебных действиях пневмоторакса, мы должны искать света в состоянии коллабированного органа.

Едва ли нужно много говорить о том, что под влиянием пневмоторакса режим спавшейся легочной ткани существенным образом меняется: меняются условия кровообращения, как в силу чисто механических моментов, обусловленных сокращением эластической ткани легких, так в результате целого ряда рефлекторных импульсов, возникающих в измененных условиях поджатого легкого. Во- первых само состояние коллапса, в сочетании с раздражением плевральных листков, может явиться источником возникновения новых, необычных для данного легкого рефлексов, а, во-вторых, рефлексы, эфферентная дуга которых заканчивается в легких, дают иной конечный эффект, так как эффекторы находятся в иных условиях.

В одной из первых глав мы указывали на то, что многие из аллергических реакций протекают по типу вновь оргазованных (условных) рефлексов, сила и интенсивность которых зависит от степени сенсибилизации. Наши совместные с Г. С. Клочковой специальные исследования кожной реактивности показали, что, воздействуя на нервные окончания кожи различными фармакологическими средствами, мы можем усиливать или ослаблять интенсивность аллергической реакции. Давно известно, что в условиях полного наркоза, т. е. при выключении из рефлекторной дуги коры головного мозга, аллергические реакции не возникают. Все это свидетельствует о том, что рефлекторные факторы, развившиеся в форму своеобразных временных связей, накладывают свою печать на проявление аллергических реакций, усиливая их в одних случаях до степени тканевой катастрофы (некротическая реакция) или стирая их иной раз до степени полной ареактивности.

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ СР РФ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО

для врачей-фтизиатров

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии

Даггосмедакадемии, профессор К-

Решением центральной проблемной комиссии Даггосмед-академии от 01.01.2001 г., протокол №1, утверждены в качестве для врачей-фтизиатров

Список сокращений

Предисловие……………………………………………………………………
История вопроса……………………………………………………………….
Механизм лечебного действия ИП и ПП…………………………………….
Основные показания к наложению ИП, ПП и ИП+ПП……………………..
Показания и противопоказания для применения ИП……………………….
Способ наложения и ведения ИП…………………………………………….
Показания и противопоказания для применения ПП……………………….
Способ наложения и ведения ПП…………………………………………….
Осложнения при наложении и ведении ИП, неотложная помощь при них
Осложнения при наложении и ведении ПП………………………………….
Показания к одновременному применению ИП и ПП………………………
Алгоритм применения ИП и ПП……………………………………………...

ПРЕДИСЛОВИЕ

Деструктивный туберкулёз легких был и остается клинически наиболее тяжелым, эпидемиологически опасным и терапевтически малоэффективным разделом . Более того, в связи с неуклонным ростом лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм микобактерий туберкулёза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) удельный вес туберкулёза имеет тенденцию к росту, а эффективность лечения – наоборот, снижается (, 2003; , 2004; , 2005; , 2007). Все это диктует необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких. К ним в первую очередь относится коллапсотерапия – искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), целесообразность которых подтверждена многолетним опытом применения сотрудниками кафедры туберкулёза ДГМА и (, и др.). В 2010 году ассистентом кафедры фтизиатрии ДГМА защищена кандидатская диссертация на тему «Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких» с чёткой разработкой показаний и противопоказаний к ИП и ПП и алгоритмом их применения.

При всем этом, к сожалению, коллапсотерапия остается прерогативой узкого круга фтизиатров и не получила широкого применения даже во фтизиатрических стационарах республики.

Цель разработки и издания данных способствовать овладению методами коллапсотерапии широким кругом фтизиатров и тем самым существенному повышению эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Своеобразным толчком к развитию коллапсотерапии, в частности ИП, послужили случаи благоприятного влияния осложнений спонтанным пневмотораксом (СП) или экссудативным плевритом на течение кавернозного туберкулёза легких. Еще XVII-XVIII веках известны случаи, когда при проникающем ранении грудной клетки шпагой на дуэлях возникал травматический пневмоторакс, который способствовал благоприятному течению туберкулёза легких.

Впервые мысль о лечебном пневмотораксе была высказана в 1770 г. французским физиологом Буррю. В 1822 году физиолог Керсон высказался о целесообразности создания покоя пораженному туберкулёзом лёгкого путем спадения его и реализовал свою идею экспериментально на кролике. По предложению Керсона Бикерштет пытался применить пневмоторакс на больном, но операция не удалась из-за плевральных сращений.

В 1834 Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый СП, давший в дальнейшем улучшение туберкулёзного процесса. В 1835 году Шасиньоль и Боден впервые успешно применили открытый пневмоторакс для остановки легочного кровотечения. В 1837 г. Штосек в своем руководстве по заболеваниям органов грудной полости отметил благоприятное течение легочного туберкулёза осложненного спонтанным пневмотораксом. Публикации о подобных случаях с разными обоснованиями и интерпретациями были сделаны в 1838 году английским врачом Хьютоном, в 1843 году – Бахом, в 1849 году – Паролем, Штокесем, Ейзерем, Стерлингом, Гуштейном, Туссеном, Герардом и другими.

Итог всему предшествующему периоду развития ИП подвел в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Он впервые дал теоретическое обоснование и разработал методику применения ИП и справедливо считается его основоположником. Он же в 1888 году на международном конгрессе по туберкулёзу в Риме доложил о двух случаях излечения больных этим способом.

Первое время пневмоторакс применялся у безнадежно больных с распространенными процессами. К. Форланини говорил: «Больному терять нечего, а приобрести можно». В дальнейшем ИП получил широкое распро­странение во всем мире, в том числе и в Советском Союзе. По данным, в 1933 году лечением ИП по СССР было охвачено 30% больных с открытыми формами туберкулёза легких. А по данным, в 1937 г. только в Москве ИП был применен у 45% вновь выявленных бациллярных больных с деструктив­ными формами туберкулёза легких. В 1944 г. ИП в СССР был использован более чем у 40% вновь выявленных бактериовыделителей.

В течение более 70 лет ИП, а впоследствии к нему присоединился и ПП, был чуть ли не единственным эффективным средством лечения больных туберкулёзом лёгких. С изобретением противотуберкулёзных препаратов, предполагая, что они решат все проблемы фтизиатрии, почти все фтизиатры перестали пользоваться или резко сократили показания к нему. Даже после того, как стала очевидна ограниченность возможностей химиотерапии, особенно за последние три десятилетия из-за неуклонного роста устойчивости МБТ к АБП, к коллапсотерапии вернулся лишь ограниченный круг фтизиатров. Причем у тех, кто прибегает к ИП и ПП в комплексном лечении туберкулёза лёгких, частота их применения колеблется в широких пределах: от 14 до 61%. В разграничении показаний и противопоказаний к ИП и ПП в сроках и длительности их наложения существует немотивированная произвольность. Большинство фтизиатров и по сей день обходятся в своей практике без применения коллапсотерапии, а те, кто применяет её, не всегда руководствуются обоснованными установками в выборе этого метода, показаниях и противопоказаниях, сроках наложения и других вопросах. При этом одни авторы отдают предпочтение ИП, другие – ПП, а третьи применяют оба вида коллапсотерапии (, 1992; , 1996; , 1998; , 1999; , 2000, 2003; , и др., 2002; и соавторы, 2002 г.; , 2006; , 2004, 2007; , и др., 2005). В связи с этим вопросы выбора ИП и ПП и сочетания их в комплексном лечении нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, несомненный интерес представляет разграничение показаний и противопоказаний, сроков наложения ИП и ПП в зависимости от локализации, давности и распространённости деструктивного туберкулёзного процесса, осложнений, лекарственной устойчивости (ЛУ), возраста больных и других обстоятельств. В данных методических рекомендациях нами сделана попытка аргументированно изложить свою точку зрения по этим вопросам.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ИП И ПП

Из всего многообразия положительного действия ИП и ПП на лечение деструктивного туберкулёза лёгких можно выделить следующие. Коллапсотерапия обеспечивает покой пораженному легкому, уменьшает натяжение перетянутой из-за деструкции лёгочной ткани, приводит к сближению стенок полостей, уменьшению их размеров и ускорению заживления, а также спадению зияющих сосудов при лёгочном кровотечении. Снижение напряжения в свою очередь приводит к улучшению лимфо - и кровообращению в лёгких, особенно в наиболее часто поражённых верхних отделах лёгких, а, соответственно, и усилению проникновения лекарственных веществ в зоны локализации процесса. Далее, что очень важно, но не всегда придается этому должного значения, нахождение воздуха в плевральной или брюшной полостях, т. е. там, где он не должен быть, является сигналом тревоги, мобилизирующим скрытые защитные силы организма на стимуляцию иммунитета и восстановительных процессов, что в конечном счете приводит к ускорению заживления полостей распада и каверн, свёртывающей системы.

В сократившемся при ИП и ПП лёгком уменьшается и газообмен, снижается содержание кислорода. Это, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности МБТ, как аэробу, снижает метаболические процессы в них, оказывает бактериостатическое действие, а с другой стороны стимулирует грануляцию, фиброз с последующим рубцеванием каверн.

Все это в комплексе оказывает существенное влияние на повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ИП, ПП, ИП+ПП:

ограниченный и распространенный деструктивный туберкулёз лёгких при неэффективной ХТ сроком до 1,5-2-х лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 5 см (с учетом феномена «раздувания»);

МЛУ МБТ; непереносимость или повышенная чувствительность больных к ПТП; сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие прове­дение адекватной ХТ в полном объёме в положенные сроки (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, наркомания и др.); рецидивы заболевания; женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка; дефицит АБП, делающий невозможной рациональную ХТ; наличие 2-3 полостей в легком; недисциплинированность больных, когда нет уверенности в проведении рациональной ХТ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИП

При определении показаний к ИП прежде всего надо учесть клинические формы и локализацию патологического процесса.

По клиническим формам – инфильтративная, кавернозная, ограниченный диссеминированный деструктивный туберкулёз лёгких, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких – индивидуально, туберкулома в фазе распада (после очищения от некротических масс), казеозная пневмония – индивидуально. Накладывают ИП предпочтительно при кавернах, локализованных в следующих сегментах: верхушечных (I), задних (II), переднем сегменте латерального отдела (III), верхушечно-нижнем (VI), латерально-нижнем (IX), задне-нижнем (X). При кавернах в VI сегменте ИП целесообразно применять после бронхоскопии. Для ИП оптимальными являются тонкостенные каверны без значительной перикаветарной инфильтрации, предпочтительно при расположении ее не субплеврально и отсутствии фиброза в зоне каверны. Он предпочтителен также при возникновении такого осложнения, как плевропульмональный свищ.

Иногда ИП накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

При двустороннем поражении лёгких ИП накладывают на сторону большего поражения, что способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. В некоторых случаях при двусторонних процессах ИП иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локали­зованных процессов в обоих лёгких ИП иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комп­лексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 недель после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивиду­ально. Чаще лечение ИП начинают со стороны большего поражения.

В выборе вида коллапсотерапии определённое значение имеет и возраст больного. При необходимости ИП используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

Различают общие и частные противопоказания к наложению ИП.

К общим относятся:

возраст старше 60 лет и моложе 8-10 лет; пневмокониоз с дыхательной недостаточностью II-III степени; хронические заболевания лёгких (бронхиальная и др.); тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения; некоторые и психические заболевания (эпилепсия, шизофре­ния, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространенность и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания.

При легочных поражениях. К ним относятся:

распространенные формы казеозной пневмонии (вопрос решается индивидуально); распространенный острый или подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (вопрос также решается индивидуально); туберкулема; лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание ИП из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений; цирротического туберкулёза лёгких.

При поражении плевры в виде:

экссудативного или адгезивного плеврита.

При кавернах:

размером более 5 см; расположенные в цирротических участках лёгкого; примыкающие к плевре; блокированных кавернах с наличием жидкости, обусловленного поражением дренажных бронхов (противопоказание временное); каверны с неотторгнувшимся казеозом (противопоказание временное).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИП

Перед наложением ИП рентгенотомографическим путем уточняется размеры и локализацию полостей, проводится исследование функции внешне­го дыхания (ФВД), бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов (спе­цифического, рубцового и т. д.).

Введение воздуха в плевральную полость производит­ся пневмо-тораксным аппаратом в процедурном кабине­те. Каждая инсуффляция регистрируется в журнале и ис­тории болезни с указанием начальных и конечных пока­заний манометра и количества введенного воздуха, возни­кающих осложнений.

Больной укладывается на здоровый бок. Во время прокола грудной клетки врач внимательно смотрит на манометр и лицо больного. Для расши­рения межреберий согнутую под прямым углом в локте­вом суставе руку на стороне операции больной уклады­вает ладонью на ухо, а на здоровой стороне – кисть укладывается под голову. Область пункции обрабатывается 5% настойкой йода и 70° этиловым спиртом и насухо вы­тирается стерильной салфеткой. Пневмотораксный ап­парат проверяется на проходимость воздуха. Пункция плевральной полости производится вне зоны поражения лёгкого, как правило, в четвертом или пятом межреберьях по средней подмышечной линии по верхнему краю ниже­лежащею ребра строго вертикально: иглой последова­тельно проходят кожу, мышцы, париетальную плевру. После пункции проходимость иглы восстанавливается мандреном, при этом исключается травма сосуда (отсут­ствие крови на стерильном марлевом тампоне при про­ведении по нему мандреном). При свободной плевраль­ной полости появляются отчетливые отрицательные ко­лебания манометра, синхронные фазе вдоха и выдоха. Введение воздуха в плевральную полость допустимо по­сле получения отрицательных колебаний манометра: –9/–6, –10/–8, –8/–6. В числителе указываются колебания манометра на вдохе, в знаменателе – на выдохе. При первой инсуффляции в плевральную полость вводится 250-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 30-50 мл введенного воздуха. При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл воздуха возрастает примерно на 1-2 см вод. ст. Если же подъем происходит быстрее, то можно думать о ригидности лёгкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление во время инсуффляции почти не меняется, что говорит о большой сократительности лёгкого и об отсутствии плевральных сокращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время инсуффляции и его падения в моменты, когда подача воздуха прерывается, говорит о сращениях, между которыми воздух медленно расходится.

Большая разница в цифрах между давлениями во время вдоха и выдоха говорит об эмфизематозности лёгочной ткани (например, -15/-3, -12/-1 и т. д.) Не получив показания манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить воздух запрещается.

После инсуффляции кожу места прокола вновь обрабатывают йодом или спиртом. Вторая инсуффляция (350-400 мл) производится на следующий день, третья – объемом 450-550 мл – через 1-2 дня.

Необходимо следить, что­бы к концу инсуффляции в плевральной полости сохра­нялось отрицательное давление на вдохе и выдохе (–4/–3, –3/–2 и т. д.). После окончания инсуффляции внутриплевральное давление не должно переходить нулевую отметку манометра пневмотораксного аппарата (например, -4/+2, -3/+3). Это наблюдается при повышении внутриплеврального давления выше атмосферного. Это чревато появлением риска разрыва плевральных спаек с последующим возникновением спонтанного пневмоторакса.

После трех инсуффляций проводится обзорная рентгенография на вдохе и выдохе. Оптимальный газовый пузырь ИП занимает 1/3 объема гемиторакса. Частота инсуффляции и количество вводимого воздуха устанавливаются на основании физикальных данных, результатов рентгенологического исследования и показаний манометра. Как правило, инсуффляции объемом 450-550 мл производятся 1 раз в 7 дней.

Различные варианты сформированного ИП:

полный гипотензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/3 объема, при этом функциональные показатели сохранены; полный гипертензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/2 объема и более. Применяют для остановки легочного кровотечения; селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражен-ных участков лёгкого; селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения пораженных участков. Требует коррекции (рассечение спаек) или отмены ИП.

В некоторых случаях при наложении ИП возникает анатомически неполный, но клинически вполне эффективный частично-селективно положительный ИП, который благополучно заканчивается закрытием полости распада. При этом поддерживание такого пневмоторакса может способствовать расслоению относительно свежих спаек с последующим возникновением полного селективно-положительного ИП.

Обоснованность продолжения ИП в этих случаях оценивают по рентгено-граммам в боковой проекции, на которых газовый пузырь определяется сзади или спереди от каверны, т. к. на рентгенограммах в прямой проекции газовый пузырь может не определяться. При возникновении селективно-отрицательного ИП считается, что его поддерживать явно не эффективно. Мы считаем, что при данной ситуации, когда сформирован селективно-отрицательный ИП, его целесообразно не распускать, а дополнить ПП.

Возможные колебания манометра и их оценка:

Отсутствие колебаний манометра. Необходимо иг­лу прочистить мандреном. Если колебания манометра вновь отсутствуют – игла в мягких тканях. Необходимо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра –2/–1, –3/–2 – игла над париетальной плеврой. Необходи­мо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра на вдохе, положительные на выдохе (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – игла в просвете бронха. Необходимо извлечь иглу. Пункция повторяется на следующий день; Постепенное нарастание давления в манометре, не связанное с дыхательными фазами – игла в вене. Необ­ходимо извлечь иглу; Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это наблюдается при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании лёгкого иглу немного подтянуть к себе с последующей прочисткой иглы мандреном. Инсуффляцию можно осторожно продолжить. Колебания манометра около нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. В этом случае игла находится в легком. Необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях инсуффляцию можно продолжить. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшого объема воздуха могут стать еще более отрицательными. Это наблюдается при плевролегочном рефлексе и неадекватном (количество введенного воздуха) спадении лёгкого, 2-3 минуты подождать, затем повторно измерить давление. Толчкообразное нарастание давления в манометре синхронно с пульсовыми ударами – игла в артерии. Не­обходимо извлечь иглу; Устанавливается отрицательное давление (–8, –6, –10) и не меняется на фазе вдоха и выдоха, свидетельствующее о "присасы­вающем" действии париетальной плевры. Необходимо осторожно на­чать инсуффляцию воздуха, вскоре колебания манометра становятся отчетливыми на фазе вдоха и выдоха. Показания манометра зависят еще от конституции больного (высокий – с большой грудной клеткой, или низкий – с небольшой грудной клеткой), а также от наличия или отсутствия массивных плевральных спаек. Так, у высоких пациентов и при отсутствии плевральных спаек давление будет более отрицательным, чем у низких пациентов, как и у больных с массивными спайками, ограничивающих плевральную полость.

Основная причина неэффективности ИП – это плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пораженных участков лёгкого и заживлению каверн. Плевральные спайки формируются у большинства больных (до 80%).

Эффективность ИП зависит от наличия, вида и лока­лизации плевральных сращений. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, воронкообразные и плоскостные. У впервые выявленных больных с ограниченным поражением легких сращения при ИП чаще отсутствуют или формируются единичные линейные плевральные сращения, не препятствующие коллапсу лёгкого. При распространенном туберкулёзе, со­хранении деструктивных изменений в течении 1-2 лет повышает возможность появления массивных плевральных сраще­ний, часто препятствующих ИП. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения с применением торакокаустики. При обширных спайках торакокаустика является чаще целесообразным. Для оценки коллапса лёгкого и уточнения локализации плев­ральных сращений необходимы рентгенологическое ис­следование в прямой и боковой проекциях или компью­терная томография. При достаточном коллапсе пораженного участка лёгкого и спадения каверн по­сле формирования ИП можно прогнозировать эффек­тивность ИП, также и при массивных плевральных сращениях.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП

Преимущественно локализация каверн в нижних отделах, а также локализация каверн в верхних отделах – при выраженных плевральных спайках и распространенный двусторонний процесс.

По формам – показания те же, что и при ИП. Отличительным является распространенность деструктивного процесса: полисегментарное двустороннее, иногда тотальное поражение.

Другим отличием в показаниях к ПП от ИП является возможность их наложения при инфильтративном туберкулёзе и при отсутствии распада с локализацией процесса в нижней доле, реже в II и III сегментах верхней доли. ПП чаще применяется при обширных двусторонних диссеминированных процессах с наличием свежих штампованных каверн, фиброзно-кавернозном туберкулёзе, казеозной пневмонии – после инфильтративных изменений, у впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, а также при прогрессирующем деструктивном туберкулёзе лёгких с целью подготовки к хирургическому лечению.

Противопоказания к наложению ПП делятся на общие и частные.

К общим относятся:

крайняя степень истощения больного (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж); тяжелые сопутствующие заболевания; сопутствующие заболевания органов брюшной полости; перенесенные операции на органах брюшной полости; заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации; дыхательная недостаточность II и III степени; амилоидоз внутренних органов.

К частным противопоказаниям относятся:

милиарный туберкулёз; «блокированные» каверны в базальных сегментах лёгких; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью; цирротический туберкулёз лёгких; субплевральная локализация каверны выше II-III ребра (вопрос решается индивидуально).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПП

Перед наложением ПП обычно проводится бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Инсуффляция воздуха в брюшную полость производится натощак (за 1-2 часа до приема пищи) иглой длиной 6-10 см с просве­том 2 мм. Перед началом процедуры необходимо осво­бождение мочевого пузыря и кишечника.

Больной укладывается на спину, под левый таз подкладывает валик. Для от­ведения кишечника от левой половины брюшной стенки вытянутая левая нога кладется на правую.

Прокол брюшной стенки производится по наружному краю левой прямой мышцы живота на 2-3 см ниже и левее пупка. При затруднении инсуффляции воздуха в этой точке прокол можно производить по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и 70° спиртом. Больной напрягает брюшной пресс, надувая живот, игла держится как пис­чее перо, прокол производится до ощущения пустоты. Просвет иглы прочищается мандреном и проверяется на отсутствие крови при проведении его по стерильному марлевому тампону (прокол сосуда).

Манометр аппарата может не давать колебаний. В мо­мент введения воздуха отмечаются дыхательные колебания (+2, +4, +6).

При первой инсуффляции вводится 500 мл воздуха, через день – 700-800 мл, через 2-3 дня – 1000-1300 мл. В дальнейшем инсуффляция 1 раз в 7 дней до 1300-1500 мл. По окончании инсуффляции про­изводится перкуссия в эпигастральной области в гори­зонтальном положении (наличие тимпанического звука), что подтверждает правильность проведения манипуляции.

Воздух перемешается в верхние отделы живота, припод­нимает диафрагму, оттесняя печень, желудок, селезенку к низу. Для получения лечебного эффекта ПП достаточ­ным является подъем диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается рентгенографиче­ски.

Нами разработан способ лечения экссудативного плеврита путем применения ПП (Патент на изобретение № 000 от 10.06.09 г. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16).

Сущность метода лечения экссудативного плеврита заключается в использовании воздуха для наложения ПП на фоне этиотропного лечения.

Использование ПП в комплексе с этиотропной терапией позволяет предотвратить образование спаек и ускорить рассасывание жидкости в плевральной полости за счет подъема уровня жидкости в верхние «свободные» в функциональном отношении отделы плевральной полости без инвазивного вмешательства в плевральную полость.

Безусловно, полный отказ от пункции плевральной полости для извлечения жидкости не всегда возможен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И

ВЕДЕНИИ ИП, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Травматические пневмоторакс. Возникает при ра­нении иглой лёгкого. Как правило, травматический пневмоторакс при ИП носит ограниченный характер, но при эмфиземе легких может быть клапанным и требовать установки дренажа плевральной полости. Профилактика осложнения – медленное прохождение иглой всех слоев грудной клетки.

Более опасным осложнением травматического пневмоторакса является другая разновидность пневмоторакса, возникающая вследствие отрыва висцерального конца спайки, когда в полость плевры воздух поступает из лёгких. Такое осложнение нередко возникает при гипертензивных ИП. При таком осложнении внутриплевральное давление приближается к нулевой отметке, а это, в свою очередь, часто осложняется пневмоплевритом, т. е. в плевральной полости одновременно имеется и воздух, и жидкость.

Подкожная эмфизема. Может быть поверхностной и глубокой. Глубокая эмфизема образуется при проникно­вении воздуха между париетальным листком плевры, мышцами и далее в подкожную клетчатку. Возникает, когда часть среза иглы находится в плевральной полости, а часть – над париетальной плеврой. При пальпации грудной клетки определяется "хруст". Это осложнение большей частью не требует специального лечения. Медиастинальная эмфизема развивается в результате ранения лёгкого иглой, при этом воздух скапливается в средостении, вызывая боли за грудиной и в области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Небольшая медиастинальная эмфизема проходит самостоятельно; необходимы постельный режим, анальгетики. При нарастании сим­птоматики показано дренирование средостения. Газовая эмболия. Самое грозное осложнение при на­ложении ИП. Возникновение ее возможно при неправильной технике наложения ИП, когда нарушается ос­новное правило: вводить воздух только при отчетливых ко­лебаниях манометра, синхронных с фазами дыхания, характерных для плевральной полости. При ранении системы легочных артерий воздух скап­ливается в сосудах малого круга кровообращения, обу­словливая клиническую картину инфарктов легких (возникают кашель, боли в грудной клетке). При ранении венозной системы воздух проникает в большой круг кровообращения, обусловливая эмболию коронарных сосудов (клиническая картина инфаркта миокарда), сосудов сет­чатки (снижение или потеря зрения). При массивной эм­болии сосудов головного мозга наблюдаются внезапная потеря сознания, судороги, рвота, парезы, остановка ды­хания.

Первая помощь: периодическое сгибание нижних конечностей с максимальным приведением бедер к животу 10-20 раз и более с опущением головы ниже туловища (метод Гевиллера). Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. При ос­тановке дыхания – искусственная легких, непрямой массаж сердца, введение препаратов, стабили­зирующих артериальное давление, улучшающих микроциркуляцию – трентал, кавинтон, реополиглюкин.

Ригидный пневмоторакс. Его начальными призна­ками являются синусовый пневмоплеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого в акте дыхания. При манометрии плевральной полости – резкие размахи колебания манометра на вдохе и выдохе, быстрое на­растание давления в плевральной полости до положительных цифр после введения малого количества воздуха, боли перед очередным поддуванием. В этом случае удлинение промежутков между инсуффляциями, умень­шение объема вводимого воздуха. Ателектаз (краевой, перикавитарный) возникает при "передувании" – нужно уменьшить величину газо­вого пузыря ИП.

В условиях комбинированной химиотерапии ослож­нения при ИП немногочисленны. Чаще встре­чается пневмоплеврит, возникающий к 6 и более меся­цам ведения ИП, который ликвидируется несколькими плевральными пункциями. Контроль за количеством экссудата осуществляется при ультразвуковом исследо­вании, при котором удается определить объем выпота с точностью до 10-15 мл. Рентгенологическое исследова­ние на фазе вдоха и выдоха 1 раз в месяц необходимо для обнаружения начальных признаков ригидности коллаби­рованного лёгкого. Уменьшение подвижности лёгкого до 1,5 см, "подчеркнутый" край лёгкого указывают на на­чальные признаки ригидности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И ВЕДЕНИИ ПП

Эмфизема брюшной стенки:

а) подкожная, при пальпации брюшной полости оп­ределяется "хруст" и через 2-3 дня воздух самостоятельно рассасывается;

б) глубокая межмышечная эмфизема. Воздух проникает между мышцами и фасциями, раздвигая и отслаивая их. Объ­ективно – выраженный болевой синдром до появления симптомов раздражения брюшины. Назначают обезболивающие средства.

Медиастинальная эмфизема. Более неприятные осложнение, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это сопровождается резкими болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается "хруст" в яремной ямке и на шее. В редких случаях воздух может попасть в мошонку. Рентгенологически в боковой проекции определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства Пневмоперитонит. Встречается в 2-8% случаев. Протекает бессимптомно, реже с болями, формировани­ем спаек. При пункции брюшной полости из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение воздуха. Прекращать лечение ПП необходимо в случаях острого перитонита. Газовая эмболия. Грозное осложнение, чаше всего возникает при подъеме больного с кушетки после инсуффляции. Травма кишки и локальный перитонит.

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОВРЕМЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

По формам – при наличии очаговой диссеминации в базальных сегментах одного или обоих лёгких:

инфильтративная форма с обширным поражением по типу лобитов; казеозная пневмония; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; острый диссеминированный туберкулёз с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией с формированием множества каверн мелких и средних размеров; ЛУ остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких с МЛУ МБТ.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, играющих существенную роль в повышении эффективности лечения, нами разработан «Алгоритм применения краткосрочной коллапсотерапии в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких» (схема 1).

Узловыми исходными моментами алгоритма служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых нами больных. К таким факторам относятся прежде всего этапы лечения больных.

При установлении показаний к наложению ИП и ПП необхо­димо применять индивидуальный подход.

В каждом случае важно рассматривать не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и различные факторы.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения ИП или ПП в комплексе с индивидуализированной ХТ.

Данную лечебную тактику применения ИП или ПП возможно прогнозировать от начала интенсивной ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным деструктивным поражением лёгких через 2-4 недели, а при распространённом деструктивном поражении лёгких – через 1,5-2,5 месяца после ликвидации инфильтративных явлений вокруг каверны, очищения полостей распада от казеозных масс. В зависимости от различных факторов, осложняющих проведение интенсивной ХТ, длительность применения ИП или ПП при ограниченных процессах в среднем составляет 3,5±1,3 мес., а при распространенных процессах – 4,0±1,0 мес. При одновременном применении ИП и ПП у больных с бронхогенным обсеменением в одном или обоих лёгких коллапсотерапия начинается с ПП, который накладывают в течение 1-1,5 месяца, а затем присоединяют ИП со стороны более пораженного лёгкого. Такое сочетанное применение ИП+ПП на фоне индивидуальной ХТ продолжают от 2 до 3 месяцев с возможным продолжением ИП или ПП. При этом во всех случаях, если наблюдается положительный эффект, лечение переходит в фазу продолжения ХТ, а при отсутствии положительного эффекта необходима консультация фтизиохирурга.

У неоперабельных пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МЛУ МБТ) ИП или ПП применяются в течение 8-10-12 месяцев на фоне ХТ резервными и альтернативными препаратами до появления стабилизации процесса. В данных случаях это является хорошей подготовкой к хирургическому вмешательству.

Наш опыт показывает, что кратковременное наложение ИП в течение 2-4 месяцев не вызывает осложнений в виде пневмоплеврита, ригидности лёгкого, нарушений дыхательной функции лёгкого в процессе лечения и после его завершения в ближайшем и отдалённых периодах, а в некоторых случаях при формировании у больных плевропульмональных сращений ИП может способствовать если не заживлению каверны, то её трансформации в кистоподобную полость со стойким абациллированием. Таким образом, данный алгоритм рассчитан на возможность прогнозирования применения коллапсо-терапии в первые два месяца от начала ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным и распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких. За этот период удается уточнить непереносимость ХП, выявить ЛУ МБТ, сопутствующую патологию, затрудняющую проведение ХТ, т. е. получить все те факторы, на которых базируется прогноз.

Пневмоторакс искусственный - это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

В результате искусственного пневмоторакса уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, меняется лимфо- и кровообращение в легком, создаются благоприятные условия для заживления туберкулеза, в частности происходит спадение каверн.

Искусственный пневмоторакс применяют при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, а также в случае отсутствия эффекта после проведенной в течение 4-6 мес. антибактериальной терапии. Иногда искусственный пневмоторакс используют также при оказании неотложной помощи с целью остановки легочного кровотечения.

Введение воздуха в полость плевры (поддувание) осуществляют специальными аппаратами, в которых использован принцип сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух прозрачных градуированных баллонов. Манометр представлен U-образной трубкой, заполненной подкрашенной водой (для контрастности). По характеру колебания жидкости в манометре судят о нахождении иглы в плевральной полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение искусственного пневмоторакса (схема). Конец иглы находится в полости плевры. Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости: 1 - ; 2 - легкое; 3 - диафрагма; 4 - манометр. Рис. 2. Правосторонний искусственный пневмоторакс. Спадению (1) препятствуют плевральные (2).

Для пневмотораксного кабинета отводится светлое, теплое помещение. В кабинете находится или жесткая кушетка. Введение воздуха в плевру производится в положении больного лежа на здоровом боку. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок валик; рука с больной стороны укладывается на голову, что вместе с валиком обеспечивает максимальное расширение межреберных промежутков. В аптечном шкафу кабинета хранятся с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, кордиамином, 1% раствором новокаина, 2% раствором .

Для прокола применяются иглы калибра 2 или 3, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Пневмотораксный аппарат стерилизуется не реже одного раза в месяц, о чем делается запись в паспорте. Металлические и стеклянные части аппарата (краны, канюли), резиновые трубки стерилизуются кипячением или в автоклаве. Чистота вдуваемого воздуха обеспечивается ватными фильтрами, которые меняются каждые 15 дней. Съемный фильтр перед иглой меняется ежедневно. Перед проколом кожу больного обрабатывают спиртом или йодом. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл воздуха. После введения в плевральную полость каждых 50-100 мл воздуха давление контролируют манометром. После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом. В первый день поддувания больной находится на постельном режиме и требует наблюдения персонала. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. По мере формирования газового пузыря режим больного расширяется. Основная часть курса обычно проводится амбулаторно при частоте поддувания 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 1,5 года. Прекращение пневмоторакса рекомендуется проводить в условиях стационара или .

Иногда не удается создать эффективный из-за наличия плевральных спаек (рис. 2). Ликвидировать спайки не всегда можно даже методом внутриплеврального их разрушения (пережигание спаек термокаутером). В этих случаях прекращают искусственный пневмоторакс и применяют другие методы хирургического лечения туберкулеза.

Пневмоторакс искусственный - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость. Применяется при лечении туберкулеза легких (преимущественно при свежих деструктивных формах).

Клинический искусственный пневмоторакс предложен Форланини (С. Forlanini, 1882).

Несмотря на успешное применение в настоящее время антибактериальной химиотерапии, искусственный пневмоторакс все же остается на вооружении клиники, хотя показания для лечения изменились (см. ниже). Применяют как односторонний, так и двусторонний искусственный пневмоторакс.

После искусственного образования внутриплеврального воздушного пузыря с сохранением отрицательного давления в плевральной полости происходит постепенное спадение легкого вследствие избирательной эластичности (рис. 1) и сократительности, свойственной легким (Ф. А. Михайлов). Прежде всего спадаются пораженные участки легкого; здоровые сегменты, сохранившие эластичность, остаются в условиях отрицательного внутриплеврального давления сравнительно расправленными, воздушными. Однако легкое при искусственном пневмотораксе подвергается относительной иммобилизации, уменьшаются респираторные объемные колебания легкого, т. е. орган поставлен в условия относительного функционального покоя. Избирательному спадению легкого сопутствует лимфостаз. Вследствие этого ограничивается рассеяние микобактерий туберкулеза и стимулируется развитие соединительной ткани. Таким образом, усиливаются репаративные процессы, и в участках поражения экссудативные изменения рассасываются и уступают место фиброзным. При этом наблюдается постепенное спадение и заживление каверн. Возникают рубцовые изменения как в очагах поражения, так и в коллабированной перифокальной зоне.

Рис. 1. Некоторые варианты расположения газового пузыря: 1 - равномерное; г - частичный пневмоторакс; 3 - частичный пневмоторакс с тяжевидными сращениями (подлежащий исправлению); 4 - отрицательно селективный пневмоторакс; 5 - положительно селективный пневмоторакс с ателектазом.

В доантибактериальный период достижение полного клинического эффекта лечебного искусственного пневмоторакса требовало 2-3 лет и более. В настоящее время, когда лечение искусственным пневмотораксом сочетается с химиотерапией, этот срок сократился до 1,5-2 лет. Кроме того, осложнения искусственного пневмоторакса пневмоплевритом встречаются реже.

Методика и техника . Аппарат для искусственного пневмоторакса состоит из двух сообщающихся и перемещающихся один по отношению к другому сосудов, один из которых наполнен воздухом для введения в плевральную щель. Газ вводят через платиновую иглу под контролем водяного манометра, включенного в конструкцию аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса завода «Красногвардеец»: 1 и 6 - баллонодержатели; 2 и 7 - металлические стойки; 3 - резиновая трубка, соединяющая баллоны; 4 - резиновая трубка с канюлей; 5 - деревянное основание; 8 - U-образный манометр со шкалой; 9 - распределительный кран; 10 - панель.

Первичное наложение искусственного пневмоторакса производят в условиях, соответствующих операционной обстановке. Больного укладывают на здоровый бок и выбирают операционное поле с учетом локализации поражения (по возможности вне его). Прокол грудной стенки производят в соответствующем межреберье, чаще в IV или V, между подмышечными линиями. При внедрении кончика иглы в плевральную щель на манометре возникают выраженные колебания, отражающие колебания внутриплеврального отрицательного давления, позволяющие медленно вводить газ вначале под присасывающим влиянием легкого (рис. 3). При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл газа. После введения каждых 50 или 100 мл газа давление контролируют манометром. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. На другой день введение газа повторяют. Затем поддувания делают через день, через 2- 3 дня и, наконец, через 10 дней и более под рентгенологическим контролем темпа и качества спадения легкого и с учетом показаний манометра. Оптимальный (терапевтически эффективный) размер газового пузыря поддерживают в течение 1-2 лет.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса видоизменились, так как значительное число больных излечивается в настоящее время при помощи химиотерапии в условиях соответствующего гигиено-диетического режима.

Тем не менее лечебный пневмоторакс показан и эффективен при некоторых свежих процессах инфильтративного характера с распадом, рентгенологически определяемым или бактериологически подтвержденным (микобактерии туберкулеза в мокроте); при ограниченных диссеминациях с инфильтративными наслоениями и распадом; при выраженных кавернозных поражениях без значительного фиброза и участия плевры (рис. 4), а также в порядке неотложной помощи при легочных кровохарканьях и кровотечениях, когда установлен их источник.

Противопоказания: распространенные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения легких, особенно при явлениях легочно-сердечной недостаточности; непосредственно подплевральное расположение каверны; генерализованные формы туберкулеза с поражением других органов (кишечник, почки и т. д.); явления кахексии.

Лечение туберкулеза легких обычно начинают с антибактериальной терапии, и только если в течение 4-6 мес. нет положительных результатов, следует прибегнуть к искусственному пневмотораксу, продолжая при этом химиотерапию препаратами, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (Д. Д. Асеев).

Исправление искусственного пневмоторакса при недостаточном спадении пораженного легкого вследствие плевральных сращений производится методом плевроскопии и пережигания спаек по Якобеусу; в случаях, когда эти сращения являются препятствием к спадению легкого, следует своевременно прибегнуть к операции.

Осложнения . Наиболее частым осложнением является пневмоплеврит, возникающий, как правило, в первые месяцы после наложения искусственного пневмоторакса. Другие осложнения искусственного пневмоторакса - травматический пневмоторакс вследствие прокола легкого, подкожная и медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, нарушение коллапса и последующее недостаточное расправление легкого. См. также Коллапсотерапия, Туберкулез легких, лечение.

Рис. 3. Наложение искусственного пневмоторакса (схематично). Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости; видно положение иглы. На нижнем рисунке - строение грудной стенки (продольный разрез); 1 - кожа; 2 - межреберные мышцы; 3 - периплевральное пространство; 4 - париетальная плевра; 5 - висцеральная плевра; 6 - подкожная клетчатка.
Рис. 4. Эффективный правосторонний искусственный пневмоторакс: 1 - рентгенограмма до наложения искусственного пневмоторакса (каверна в подключичной зоне); 2 - томограмма каверны того же больного до наложения искусственного пневмоторакса; 3 - рентгенограмма после наложения искусственного пневмоторакса (каверна не определяется); 4 - томограмма того же больного после наложения искусственного пневмоторакса.