Я уже думал даже не заходить на этот форум,поскольку не хочу всё это по 10000разу пркручивать в голове,анализировать,пытаться понять первопричины и т.д. Много изучено,много испробовано на себе.Даже профессора вся история моего заболевания интересовала только при первом моём визите к нему(это было после 2 месяцев лежания в клинике неврозов и приёма лошадиных доз трицикликов и нейролептиков...они там всех лечат-назначат кучу препаратов,а потом сами не могут понять,что подействовало,а что нет и в итоге приходится так и принимать весь этот винигрет).В дальнейшем,врач искходил из моего состояния на настоящий момент времени и назначал адекватное лечение.Феназепам мне оч. помог,на нём я легко общался,знакомился,шутил,чувствовал себя уверенным,неплохо соображал и всегда мог поддержать и развить любую беседу.Да-чувств он мне не вернул,тут видимо всё таки ещё и депрессивный аспект присутствует,поскольку чувства начинали появляться только на Антидипах,причём на миним.терапевтических дозах.
Я заболел 7 лет назад,был нервный срыв,неглубокая депрессия,побегали по всем врачам-везде диагноз здоров,невропатолог ставил ВСД,к психиатру отправить ни у кого ума не хватило:((Тогда бы сходил,попил бы месяцок антидип. и все эти 7 лет ЖИЛ,а не существовал.Но я и сам тогда не думал,что у меня что то с психикой(во первых ничего в этом не понимал-15лет всего было,во вторых накрутил себе,что у меня,как и у моей мамы,которая умерла в 1998 году-рассеяный склероз,т.к. симптомы были похожи...нарушение координации,потом дикция стала нечёткой..вообщем я решил что у меня либо эта неизлечимая болезнь,либо что то другое,связаное с органикой мозга.С этой мыслью прожил 3 года,закончил 3 курса универа,был в постоянном напряге,утомлении,тревоге...но чувства ещё были...затем сделал ЯМРТ и она поазала,что никаких органических нарушений нет.Тогда я всеръёз задумался,что это всё таки психика и лёг в клинику неврозов.Там сказали,что молодец,что пришёл,собрали консилиум и назначили мне флюанксол2 мг и симбалту 60мг ну и для прикрытия тревоги атаракс и тиоприд(вообщем 13 таб в день,это их стиль:).Диагноз был:тревожно-депрессивный синдром.Это было первое лечение за 7 лет болезни и уже через нгеделю мне стало значительно лучше,а через 2 стали появляться чувства,отличное настроение,интерес ко всему.Я почувствовал себя как 7 лет назад.Обострилось обоняние,я нюхал в больнице какието ароматические салфетки и мне это было оч. приятно,вызывало какие то ассоциации,слушал радио,общался с соседями по палате,хотя когда только пришёл,они мне показались просто ужасными людьми(один всё время ругался,другой спал,третий молчал,четвёртый...).Но счастье моё было недолгим...с самого начала приёма симбалты меня слегка подташнивало...пропил 3 недели и затошнило так,что не мог есть...сначала 2 выходных дома...потом симбалту отменили и назначили клофранил-такая же реакция-не мог есть и пить неделю(обострение гастро...чего то там:)
Вообщем пока я страдал с желудком и корчился в постели эффект счастья ещё сохранялся,как только становилось чуть лучше,я уже начинал болтать по телефону,мечтать,строить планы...я мог только подумать о чём то приятном,представить,вообразить и уже чувствовал внутри радостные ощущения(как было до всех этих хворей).Через 2 недели эффект улетучился,вернулась раздражительность,пропал ко всему интерес....после этого назначали различные атидипы в течении полугода-ничего не действовало,эти пол года я провёл в кровати.Потом второй раз лежал в клинике(уже писал об этом),брал академку.Ну и после клиники думал делать ЭСТ,как последний шанс.Приехал В Скворцова степанова,пообщался с заведующим и тот сказал,что возможно это не депра,а деперсонализация,а она ЭСТ не лечится,а становится только хуже.Отправил меня на кафедру к профессору,т.к.сам там работал ранее ассистентом.Там меня радушно приняли и 8 месяцев феназепама...потом симбалта с неполным эффектом(хорошее настроение,работоспосбность) 3 мес.,затем она перестала действать,назначил сам себе Иксел,он подействовал лучше симбалты-было и настроение и какие то зачатки чувств-обоняние,удовольствие от еды,но не стойко и быстро проходило.Может нужна была ударная доза и закрепить нормотимиком...вообщем иксел через 3 мес приёма тоже перестал действовать.Профессор назначил Паксил,3 недели пил-нольэффекта,только аппетит пропал полностью и спал сутками.Теперь ламиктал...да ещё и доза 75...далёкая от терапевтической(хотят наращивать меделнно,дабы избежать побочек).Просто оч. неприятно осознавать,что даже когда этот ламиктал и подействует,то он максимум что сделает это закрепит то что есть сейчас и не допустит ухудшения.А мне сейчас,простите хреново,чувствую себя никаким...приходится на людях изображать интерес,эмоции...так уже 3 года(на учёбе никто и подумать не мог,ч то у меня дп,все меня видели весёлым...но я приезжал с учёбы и уже никуда ехать или идти не было сил,постоянно сидел дома).
Вот вкратце моя история.Если мне не назначат в ближайшее время препорат последнего поколения для лечения деперсонализации-Налоксон.Я буду просить у местного психиатра назначить мне фенозепам в большой дозировке..может и до 20 мг. в день дойдёт,лишь бы снять эту резистентность.Местный психиатр узнала о деперсонализации(последние данные за 10 лет:) от меня.Распечатал статью на которую выложил вам ссылку и собираюсь отнести ей,думаю ей будет оч. интересно и познавательно это всё прочесть.Когда я ей сказал,что деперсонализацию лечат Налоксоном,у неё вообще глаза округлились:))Т.к. ранее налоксон использовался только в наркологической практике для снятия абсистентного синдрома,передозировки унаркоманов.В отсутствии наркотических веществ в организме,налоксон не проявлял никакой терапевтической активности.А теперь,по результатам многих исследований это препарат первого ряда,при лечении деперсонализации.
Извините что столько наплёл...)
Miss Milkie Я никогда не отчаиваюсь...даже когда кажется что "приплыл"...такой характер что-ли...даже врачи удивлялись,говорили,что симптомы у меня тяжёлые,а сам я лёгкий(в клинике неврозов тоже хотели к профессору вести в связи этим).Тут ещё дело в том,что нет и чувства грусти,печали,жалости к себе...просто пустота и безразличие на уровне чувств...и каоето автоматичное желание вернуть ЖИЗНЬ на уровне разума.
Татьяна, 28 лет: «Впервые с чувством нереальности происходящего я столкнулась, когда мне было 22 года. Однажды я просто перестала испытывать какие-либо эмоции; родные вдруг стали чужими, я не хотела ни с кем общаться, никуда выходить. Я не чувствовала себя - личность стерлась, а я стала другим человеком: ощущение, будто души больше нет, только одна оболочка. Это сопровождалось постоянной тревогой, самокопанием, головными болями, ощущением безысходности. Это страшное состояние, когда суицид кажется единственным способом все прекратить.
Я очень испугалась и срочно вызвала маму, так как сама даже к врачу не могла пойти. Невропатолог в больнице сказала, что у меня , и выписала коктейль из антидепрессантов и нейролептиков. Удивительно, но чуть ли не с первых дней приема таблеток я вернулась к жизни: симптомы прошли, улучшилось настроение, выросла трудоспособность, я стала общительной и открытой. Через месяц я перестала принимать эти препараты и к врачу больше не пошла (хотя меня предупреждали, что лекарства бросать нельзя). На четыре года я забыла о проблемах.
Симптомы вернулись, когда родственник предложил мне новую работу. Там были довольно высокие требования к сотрудникам - обязательное наличие водительских прав, профильное образование в сфере морских перевозок и свободный английский. Мне дали полгода на подготовку. Родственник оплатил все курсы, университет - и тут начались стрессы. Я чувствовала, что меня накрывает, поэтому самовольно вернулась к таблеткам. На время становилось немного легче. Я старалась из последних сил не ударить лицом в грязь, заполучить эту работу, не подвести человека, который верил в меня и к тому же потратил деньги. Но мне становилось хуже и хуже, и собеседование на работу я провалила. Это был очень сложный период.
После этого я стала сидеть на форумах, гуглить статьи о психических отклонениях с похожими симптомами. Были мысли, что у меня шизофрения и я окончательно слетаю с катушек. Я начала бегать по психиатрам, но все поголовно опровергали мои подозрения. Повторно диагностировали депрессию, назначили антидепрессанты - немного отошла тревожность, но эмоции и чувства так и не вернулись.
Однажды на каком-то сайте я увидела описание диагноза, который в точности совпадал с моими симптомами. Тогда и началось мое знакомство с расстройством деперсонализации-дереализации. Я обращалась к врачам, но они в принципе не знали, что это такое и как это лечить. Иногда меня просто не хотели слушать - сразу назначали лекарства и отправляли домой. Один профессор сказал, что это я «в интернете начиталась». Свое спасение я нашла в онлайн-консультациях с врачом, который имел дело с дереалом: по его схеме начала принимать антидепрессанты и противоэпилептические препараты.
Причина моей деперсонализации - невроз, который сопровождается тревогой: при стрессах организм защищается и мозг как будто отключается, происходит изоляция от внешнего мира. Такое случается с впечатлительными людьми, которые переживают по любому поводу, принимают все близко к сердцу. Я из таких.
Мой стаж - 2,5 года. Знаю, что может быть ухудшение, но выход есть. Сейчас я вышла на этап, когда новая работа в радость, я снова чувствую себя собой, умственные способности, эмоции и чувства как и до болезни. И, хоть я все еще на таблетках, лучше так, чем снова страдать. Надеюсь, когда-то получится их отменить. Странно звучит, но эта болезнь изменила меня в лучшую сторону. Благодаря ей я по-настоящему начала ценить жизнь и близких людей. Стала более терпеливой. Я радуюсь, что могу снова жить нормальной жизнью, чувствовать, любить, получать удовольствие от общения с людьми и от любимых занятий.
Наше общество очень презрительно относится к нуждающимся в психологической помощи. Если узнают, что человек был у психиатра, то сразу клеймят психом и сторонятся. Тем не менее не стоит бояться обращаться за квалифицированной помощью, главное в этом вопросе - найти действительно хорошего врача. А таких очень мало».
Николай, 27 лет: «Я с детства невротик: заикание, обсессивно-компульсивное расстройство (синдром навязчивых мыслей). В августе 2014 года я попал к психиатру с депрессией и нарушением восприятия реальности, мне тогда было 25 лет. Началось все с редких , которые сменялись приступами сильной дереализации. Мир переворачивался вверх ногами, и приходилось ложиться на пол и закрывать глаза, это помогало прийти в себя. После очередного такого приступа у меня появилась тревожность.
Ровно 6 месяцев я брыкался в поисках и придумывании физических болячек, чтобы оправдать свое состояние. Признаться самому себе, что ты немножко «ку-ку», трудно, так и появляется ипохондрия. Катализатором ипохондрии еще выступает такая неприятная данность, как неквалифицированная медицина. Инертность, идущая из СССР, еще сохраняется - врачи лепят диагноз «ВСД» (которого уже давно в мировой классификации болезней нет), говорят, что все в порядке, выписывают витаминки и отправляют домой. Поэтому и приходилось заниматься самодиагностикой и страшно бояться, что же там такое со мной на самом деле. К большому сожалению, диагноз «деперсонализационное расстройство» я поставил себе сам, в очередной раз бороздя интернет. Через знакомых мне удалось лечь в психоневрологический диспансер. Там меня качали теми же советскими препаратами, ставили капельницы, был даже массаж и циркулярный душ. При выписке значительных результатов не было: спать стало легче, но состояние оставалось таким же мучительным.
Деперсонализация - это в привычном смысле слова потеря себя; когда не можешь понять, что ты за человек
Наконец мне чудом удалось попасть к хорошему психиатру. Грамотно подобранные препараты построили надежный фундамент для моего восстановления. Сейчас фармакология достигла такого уровня, что лекарства работают надежно при минимуме побочных эффектов и последствий для организма. Безусловно, они не устраняют психологические проблемы, но предоставляют взлетную полосу для поднятия на ту высоту, где эти проблемы можно было бы устранить. Антидепрессант стал ощутимо действовать где-то через 3–4 недели после начала приема. Улучшилось настроение, появились силы, жизнь стала приносить удовольствие. Дальше потихоньку: начало восстанавливаться общение с друзьями, я стал выходить в свет, проснулось либидо и желание чем-то заниматься. Я восстановился на работе: когда дойти до туалета - огромное испытание, работа становится чем-то невыносимым.
Деперсонализация - это в привычном смысле потеря себя; когда не можешь понять, что ты за человек. Восстановление после этого приводит к переосмыслению жизненных установок. Например, в прошлом я ограничивал себя, старался соответствовать представлениям, диктуемым обществом. Жил по по принципу «как надо», а не «как хочу». В этот период и теряется понимание своей персоны: кто ты? зачем ты? кем ты должен быть? Ты деперсонализируешься. В переломный момент расстройства ты понимаешь, что жить нужно ради себя, а не для других, перестаешь постоянно искать изъяны и исправлять их, чтобы стать кем-то. Я принял себя».
Анастасия, 20 лет: «В школе надо мной часто , дома никто не воспринимал всерьез, были постоянные крики и скандалы из-за алкогольной зависимости отца. В 15 лет я решила попробовать наркотики и, не зная «правильных дозировок», приняла слишком много за один раз. После этого у меня резко ухудшилось самочувствие: начались кратковременные панические атаки, учащенное сердцебиение, появилась шаткость походки, головокружения. Сначала я думала, что у меня что-то с сердцем или сосудами; со временем это переросло в страх инфаркта, инсульта или внезапной смерти. Дальше было обследование всего организма, но ничего конкретного так и не выяснилось: врачи либо ничего не находили, либо ставили диагноз «вегетососудистая дистония». Один врач посоветовал мне провериться на рак.
Со временем ситуация прогрессировала. Появилось жуткое чувство внутри вроде тревоги: я не могла нормально спать, казалось, что я с минуты на минуту умру. В один день я поняла, что не ощущаю своего тела. Появилось одновременно чувство легкости и невесомости, а потом я стала ловить себя на мысли, что меня как бы нет. Ощущения в руках стали не мои, отражение в зеркале не то. Тогда я осознала, что мне грозит не инфаркт, а шизофрения. Я полностью отдалась этому страху: физические симптомы исчезли, остался неописуемый ужас, что сейчас я потеряю связь с реальностью и контроль над собой. Я стала прятать ручку от балкона, чтобы в порыве беспамятства вдруг не выброситься окно. Мир, каким я его знала, разлетелся вдребезги. Выходя на улицу, я понимала, что между мной и реальностью большой барьер. Мир за стеклом казался плоским, бесцветным, мертвым. Я не могла понять, сон это или реальность, а может, я вообще умерла. Время просто остановилось, его не было, не было для меня. А в душе пустота, тишина и никаких эмоций.
О том, что это никакая не шизофрения, я узнала на сайте о диссоциативном расстройстве. Так начался новый этап. В «ВКонтакте» я нашла группу о дереале, где таких, как я, были сотни. Около недели я просидела в сообществе, читая информацию, личные истории и рекомендации, пока полностью не поняла, что это оно - расстройство деперсонализации-дереализации.
В 11-м классе все дошло до того, что с ЕГЭ меня забирали на скорой. Когда я зашла к доктору, он что-то начал спрашивать, а я молчала: настолько устала от этого дерьма, что не могла сказать ни слова. Родители узнали о том, что у меня серьезные проблемы с психикой. Мне казалось, что мама меня не понимает. Меня снова повели по врачам, но найти толкового специалиста у нас не получилось. В больницах советских времен врачи с деперсонализацией вообще не знакомы: в одной из таких мне прописали 12 сомнительных таблеток в день, а еще глицин - от него совершенно нет толка при моих симптомах. Попадались такие врачи, которых больше интересовали мои взгляды на жизнь, чем мое здоровье.
В итоге своего психиатра, с которым мы поддерживаем связь и сейчас, я нашла через мамину знакомую. Если говорить о лечении, то без антидепрессантов не обойтись. Они помогают вернуться в прежний режим и значительно улучшают состояние. Сейчас мне 20, и я до сих пор на таблетках: решила, что лучше чувствовать себя хорошо с ними, чем каждый день думать о самоубийстве».
Мнение эксперта
Артем Костюжев
«В основе синдрома деперсонализации-дереализации лежит попытка психики адаптироваться к стрессу в условиях его высокой интенсивности, например во время страха или паники. Этот синдром как отдельное расстройство внесен в международную классификацию болезней (МКБ-10), но нередко встречается в качестве вторичного синдрома при сильной тревоге, депрессии и других острых состояниях. Деперсонализация и дереализация хоть и объединены в один термин из-за своей схожести и общей природы, но представляют два самостоятельных симптома, которые могут проявляться раздельно друг от друга. При деперсонализации пациенту кажутся незнакомыми собственное лицо, фигура, улыбка, речь, будто наблюдаешь за собой как за посторонним. Дереализация же касается восприятия окружающей обстановки: места, времени, обстоятельств и т. д. Иногда добавляется чувство «пьяности», «нереальности» и «плывущей картинки».
Главная причина ДП/ДР лежит в активации опиатных рецепторов - есть предположение, что таким образом организм человека пытается снизить сильную тревогу. Стресс может стать поводом, если он был интенсивным и вызвал вегетативный криз (по типу панической атаки).
Ощущения при деперсонализации-дереализации пугают своей необычностью. Больному кажется, что он потерял контроль над собственным телом, а это само по себе провоцирует еще более сильный страх. От шизофрении это отличается прежде всего отсутствием симптомов психоза (галлюцинации, бред, кататония и др.). Также синдром ДП/ДР может наблюдаться при острых психотических эпизодах, но тогда должны быть соответствующие обязательные симптомы тяжелой психической болезни.
При всей распространенности, этот диагноз не до конца изучен в том, что касается механизмов и происхождения, что и приводит к сложностям в терапии. В США расстройство лечится преимущественно с помощью антидепрессантов и ламотриджина. В России четкого стандарта и рекомендаций нет: при ДП/ДР часто ищут «основное расстройство», надеясь, что синдром отступит сам. Нередко деперсонализация или дереализация быстро проходят, если встречаются в структуре панического или иного тревожного расстройства, но могут потребоваться годы на лечение этих расстройств при депрессии и биполярном аффективном расстройстве».
Басова Анна Яновна
бредовая деперсонализация
(варианты, динамика, коморбидность)
14.00.18 – Психиатрия (медицинские науки)
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный центр психического здоровья РАМН
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Защита диссертации состоится «28» января 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
|
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук |
Довженко Татьяна Викторовна |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Деперсонализация упоминается в психиатрической литературе со второй половины XIX века. Одно из наиболее полных описаний этого расстройства сделано M. Krishaber в 1873 г. Несмотря на давнюю известность и высокую феноменологическую стабильность этого синдрома, основные проявления которого не менялись на протяжении столетия (M. Sierra, G.E. Berrios, 2001), он остается предметом дискуссий до наших дней. Так, до настоящего времени не решен вопрос о границах этого феномена, обсуждается правомерность отнесения к нему различных расстройств. Не существует единой точки зрения относительно синдромологической принадлежности деперсонализации, не однозначна ее оценка как продуктивного или негативного расстройства. В современной психиатрии отсутствует общепризнанная классификация деперсонализации. Наиболее распространенной остается систематика, предложенная K. Haug еще в 1939 году, однако она не полностью удовлетворяет клиницистов. Большинство других градаций носит описательный характер. При этом к деперсонализации относят как неврозоподобные, так и явно психотические расстройства, в том числе, входящие в синдром Кандинского-Клерамбо. Одна из основных причин сложившейся ситуации - особое, промежуточное положение деперсонализации в ряду психопатологических образований. Несмотря на то, что в современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации включен в раздел F4 «Невротические и соматоформные расстройства», многие исследователи указывают, что деперсонализация возникает, в первую очередь, при шизофрении (E. Bleuler, 1920, Б.Д. Фридман, 1934, А.А. Меграбян, 1962, А.Е. Личко, 1989, C. Scharfetter, 1991, Sierra M., et al., 2004, и др.) При этом отнесение деперсонализации к невротическим расстройствам подвергается сомнениям, а сам синдром рассматривается либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как стадия его развития. Многие авторитетные авторы выделяют «особую» или «бредовую деперсонализацию» (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, В.А. Гиляровский, 1958, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.К. Ануфриев, 1992, А.В. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.). Так, по А.В. Снежневскому (1983), бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, властителем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения». В.А. Гиляровский (1958) характеризует бредовую деперсонализацию как «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что он превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в этих случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в смысле особой деперсонализации , без участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти идеи об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда».
Несмотря на то, что факт существования бредовой деперсонализации признан многими авторитетными авторами, специальных исследований, посвященных этому расстройству, до настоящего времени практически не проводилось. Не определены границы бредовой деперсонализации, не изучена ее психопатологическая структура и клинические варианты, взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из небредовой формы этого расстройства в бредовую. До настоящего времени не выделены отдельные клинические варианты бредовой деперсонализации. Не установлены структура и фабулы бреда, характерные для каждого варианта бредовой деперсонализации, ее особенности при различных формах шизофрении. Остается не исследованным преморбидный склад личности таких больных, динамика этого расстройства, взаимосвязи с другими психопатологическими синдромами. В западной психиатрической литературе неоднократно упоминались случаи агрессивного и аутоагрессивного поведения больных с бредовой деперсонализацией, преимущественно в виде, так называемых, «бредовых нарушений идентификации» (A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et al., 1994–1997, и др.), но отечественные авторы специально этот вопрос не рассматривали. В современных исследованиях подробно описаны особая мучительность, стойкость как неврозоподобных, так и бредовых деперсонализационных переживаний, их высокая резистентность к фармакотерапии.
Таким образом, изучение феноменологии бредовой деперсонализации, ее клинических вариантов, характерных бредовых фабул, особенностей динамики, взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями остаются в настоящее время одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.
Цель работы
Выделить клинические варианты бредовой деперсонализации при шизофрении в психопатологическом и динамическом аспектах.
В связи с этим поставлены следующие задачи :
1. Изучить феноменологию бредовой деперсонализации.
2. Систематизировать клинические варианты бредовой деперсонализации.
3. Определить фабулы бреда, характерные для бредовой деперсонализации.
4. Оценить динамику бредовой деперсонализации.
5. Выделить расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации.
6. Определить влияние бредовой деперсонализации на поведение больных.
Научная новизна исследования
Впервые выделены ключевые признаки бредовой деперсонализации, сформулирована сущность и определены границы этого расстройства, описаны его феноменологические особенности. Предложена психопатологическая структура бредовой деперсонализации. Выделены ауто-, сомато- и аллопсихический варианты бредовой деперсонализации, установлен перечень бредовых идей, характерных для каждого из них. Предложена оригинальная систематика феноменов бредовой деперсонализации, позволяющая оценить ее взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями. Установлены корреляции между клиническими вариантами бредовой деперсонализации и течением шизофрении. Впервые подробно представлены преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией. Выделены варианты ее динамики, изучена взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из одной формы в другую. Выявлены расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации. Установлены особенности патологического поведения таких больных, показана их зависимость от преобладающих феноменов бредовой деперсонализации. Проведена оценка непосредственной эффективности фармакотерапии этого расстройства.
Практическая значимость работы
Определение основных признаков бредовой деперсонализации, ее феноменологических особенностей и границ способствуют более точной диагностике этого расстройства. Проведен сравнительный анализ разных систематик бредовой деперсонализации. Определены их преимущества и недостатки. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии. Выявлены особенности патологического поведения больных с бредовой деперсонализацией, в том числе различные варианты аутоагрессивного, суицидального и агрессивного поведения. Показано, что суицидальное поведение свойственно больным с феноменом исчезновения, тогда как другие формы аутодеструктивного поведения характерны для больных с феноменом расщепления. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.
Публикация материалов исследования
Внедрение в практику
Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов, аспирантов и повышении квалификации преподавателей медицинских ВУЗов на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 05.12.2007 г. (протокол №3) и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 18.06.2008 г.
Объем и структура работы
Работа выполнена на страницах машинописного текста. Она состоит из введения, шести глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Психопатология и клинические варианты бредовой деперсонализации», «Динамика бредовой деперсонализации», «Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации», «Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией»), практических рекомендаций, заключения и выводов. Работа содержит 24 таблицы и 6 рисунков. Указатель литературы включает 263 источника, из них 106 – на русском и 157 – на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для изучения бредовой деперсонализации динамически, на протяжении всего срока госпитализации, наблюдались 68 больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев) в период с 1998 г. по 2006 гг. Изученная выборка была сформирована на основании доминирования в клинической картине проявлений бредовой деперсонализации. Все обследованные больные страдали параноидной или шизоаффективной шизофренией. В связи с возможностью развития синдрома деперсонализации при органическом поражении головного мозга (А.С. Шмарьян, 1949, Н.М. Вяземский, 1964, Т.А. Доброхотова, 2006, и др.), а также с высокой вероятностью патопластического влияния экзогенно-органических заболеваний на клиническую картину шизофрении, из исследования были исключены больные с тяжелыми острыми или хроническими соматическими заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, злоупотреблением алкоголем, наркотическими веществами и другими видами выраженного органического поражения ЦНС. В исследование не включались пациенты, в клинической картине которых имела место болезненная психическая анестезия, поскольку это расстройство рассматривается многими авторами как вторичное по отношению к депрессивному синдрому (K. Haug, 1936, В.И Аккерман, 1936, F. Fish, 1985, и др.), причем правомерность отнесения его к деперсонализации ставится под сомнение.
Катамнестически обследовано 27 больных (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.
Нозологическая квалификация расстройств основывалась на классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F20 и F25. Большинство больных (66,1%) страдали параноидной шизофренией (F20.0) с эпизодическим (48,5%) или непрерывным (17,6%) типом течения. У 33,9 % больных диагностировано шизоаффективное расстройство (F25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.
За основу синдромальной квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ-10 для рубрики F48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), дополненные на основании литературных данных (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.В. Снежневский, 1983, и др.) и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: переживание качественного изменения своего «Я», тела и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты; а также бредовый уровень деперсонализационных расстройств, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне. Таким образом, бредовая деперсонализация представляла собой бредовое переживание больными качественного изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.
Среди обследованных больных заметно преобладали женщины – 70,6%, мужчины составляли 29,4%. Это соответствует литературным данным, согласно которым деперсонализация значительно чаще встречается у женщин (W. Mayer-Gross, 1935, А.А. Меграбян, 1962, H. Kaplan et B. Sadock, 1994, и др.) На момент обследования большинство больных (63,2%) находились в возрасте от 21 до 40 лет, то есть в период максимальной социальной и трудовой активности. Больные в возрасте до 21 года составляли 13,3%, а в возрасте старше 51 года – 8,8%. Средний возраст больных на момент обследования – 33,8±1,37 года. У подавляющего большинства больных (94,1%) шизофрения манифестировала в возрасте от 14 до 40 лет, практически равномерно распределившись по разным возрастным группам. Значительную часть составили больные с возникновением заболевания в юношеском возрасте (32,4%). Средняя продолжительность шизофрении на момент осмотра составляла 8,4±0,96 года. Несмотря на достаточно большую длительность заболевания, количество госпитализаций было относительно невелико (в среднем 3,7±0,56), более половины больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%), что свидетельствовало об относительно благоприятном течении шизофрении с невысокой прогредиентностью процесса.
У обследованных больных деперсонализация впервые возникала в различные возрастные периоды (в том числе в детском и юношеском возрасте у 35,3%). Наиболее ранний возраст возникновения этого расстройства составил 3 года, наиболее поздний – 59 лет. У больных старше 41 года возникновение деперсонализации было достаточно редким (8,8%). В доманифестный период этот синдром обнаружен в 26,5% случаев. У 32,3% больных деперсонализация впервые возникла в первом приступе заболевания. У почти половины пациентов деперсонализация возникла после манифестации эндогенного процесса (41,2%).
Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Изучены структура, феноменология, клинические варианты и динамика бредовой деперсонализации, ее коморбидность с другими психическими расстройствами, поведение больных, непосредственная эффективность фармакотерапии. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов c, n, j с помощью программ Microsoft Excell 97, Statistica for Windows 6,0.
Рисунок 1. Психопатологическая структура синдрома бредовой деперсонализации
Результаты исследования
Психопатологическая структура бредовой деперсонализации
Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеаторный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью которых можно проанализировать структуру этого синдрома (см. рис. 1).
Перцептивная составляющая (первичные деперсонализационные переживания) возникала непосредственно перед клинической манифестацией бредовой или неврозоподобной деперсонализации. Она представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Эти переживания возникали на филогенетически древнем протопатическом уровне (М.И. Аствацатуров, 1936) в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный характер и не имели аналогов в прошлом опыте больного.
Идеаторная составляющая деперсонализации отражала эпикритический (М.И. Аствацатуров, 1936) или рефлексивный (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003) уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Идеаторный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свои переживания. При неврозоподобной деперсонализации у больных сохранялась критика к своему состоянию. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающей дезинтеграции самосознания больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания.
Структура такого бреда зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психотическом состоянии приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативного бреда (по О.П. Вертоградовой, Н.Ф. Дементьевой, 1973), фабула которого отражала деперсонализационные переживания. В тех случаях, когда течение шизофрении становилось непрерывным, в структуре бреда начинал преобладать интерпретативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций (В.А. Концевой, 1971, С.В. Попилина, 1973).
Аффективный компонент бредовой деперсонализации возникал уже на уровне первичных деперсонализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности).
Поведенческий компонент бредовой деперсонализации проявлялся в виде патологического поведения больных. Он зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний.
На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при возникновении деперсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных.
Клинические варианты бредовой деперсонализации
Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была использована классическая систематика деперсонализации K. Haug (1939), что позволило разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (см. табл. 1). Как правило, у одного больного выявлено несколько вариантов бредовой деперсонализации, поэтому итоговая сумма превышала 100%.
Таблица 1. Варианты бредовой деперсонализации (по
K
.
Haug
, 1939)
|
Варианты бредовой деперсонализации |
Наблю-дения (в %) |
|
|
Аутопсихическая |
Бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости |
|
|
Соматопсихическая |
Бред физического перевоплощения, бред Котара (нигилистический ипохондрический бред) |
|
|
Аллопсихическая |
Бред инсценировки, бред «параллельных миров», бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира») |
Аутопсихическая бредовая деперсонализация , выявлена у подавляющего большинства (92,6%) обследованных больных. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены:
В исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе», «душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее») ;
В отсутствии границы между «Я» и окружающим миром («моя душа растворяется как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, а где моя мама») ;
В превращении собственного «Я» в «Я» другого существа («мое «я» переродилось, я уже не Саша, а Ольга», «я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями») ;
В расщеплении «Я» («я раздвоилась на мужскую и женскую половинки») ;
Во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности («моя душа как в коконе, окружена бесом», «инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души») ;
В отделении души от тела («моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела» ).
Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интерпретативному, а в других – к образному бреду. Выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации отражало высокую степень дезинтеграции самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания», по Е.Н. Каменевой (1970).
Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех обследованных больных. Она представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа («я превратилась в мужчину», «у меня тело моей сестры») или в какой-либо объект («я стал памятником Ломоносову») , а также в исчезновении, гибели всего тела или его части («высохла и обвисла кожа, нет вен, нет давления, тело исчезает, внутренних органов тоже нет», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ» ). При соматопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи относились преимущественно к образному, реже к чувственному или острому интерпретативному бреду.
Аллопсихическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях возникало бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них «разыгрывается театр» (бред инсценировки), они попали в параллельный мир («бред параллельных миров») или, что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, «бред гибели мира»). Они заявляли, что все окружающее «подстроено» , «вокруг одни декорации» , они находятся «в какой-то нереальности», «в параллельном мире преступников» , «попали в параллельный мир, населенный двойниками людей из нашего мира» , живут «одновременно в двух мирах», все, что они видят вокруг – «это воображение», «этот мир – созданная мною иллюзия».
При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи в одних случаях относились к чувственному, в других - к образному бреду.
В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира («солипсический» бред).
Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозоподобной деперсонализации, оказалось возможным использование классификации деперсонализационных расстройств K. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматопсихической (27,9%). Столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации, по К. Haug, с другими психическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими нарушениями.
С другой стороны, изучение феноменологических особенностей каждого варианта деперсонализационно-бредовых расстройств позволило выделить однотипные болезненные переживания, и объединить их в 3 феномена: расщепления, перевоплощения и исчезнове
ния (см. табл. 2).
Феномен расщепления (35,3% всех больных с бредовой деперсонализацией) проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я». Наиболее часто развивался феномен расщепления психического «Я» , при котором больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному («мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая – в планетарном», « моя душа разделилась на две половины: светлую Наташу и темную Алевтину», «моя душа распалась на мужскую и женскую») . Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие – «двойники» знакомых людей («я живу в нескольких реальностях») . Больные с феноменом разделения психического и физического «Я» утверждали, что их душа отделилась от тела («моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами», «моя душа отделилась от тела и ушла в Астрал», «мое тело осталось дома, а душа улетела к президенту») .
Феномен перевоплощения (30,9% больных), проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми («психически я уже не Маша, а Боромир», «я переродился, я – Христос», «Я Янь-Цзы первая») . При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект («я превратилась в сову», «сайентологи подменили мои гены и теперь я превращаюсь в другое существо», «мое тело было землей: печень – США, сердце – Франция, желудок – Германия», «я превратилась в Салмана Радуева» ). Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного в виде переживания тотального перевоплощения человека в другое существо с развитием бреда метаморфозы. Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось («это на самом деле не палата, а тюремная камера », «это был не настоящий лес, а декорации », «это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких »). Феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями.
Феномен исчезновения (33,8% больных) проявлялся бредом Котара в виде нигилистического ипохондрического и мегаломанического бреда, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического «Я»: «я умерла, меня уже не существует», «душа мертва», «мое «Я» раздавлено, ничего не сохранилось», «я теряю свою внутреннюю сущность», «я растворяюсь», «мозг рассыпался», «не могу смотреть телевизор или читать книги – растворяюсь в них» . Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании исчезновения своего тела или его частей («от меня остался один скелет, обтянутый кожей, как панцирь, а внутри пусто», «тело умерло, остались одни мощи», «моего тела не существует, я могу проходить сквозь стены »). Подобные расстройства нередко было невозможно разграничить с сенестопатиями и висцеральными галлюцинациями. При феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что «на самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности» , все, что они видят вокруг – «это воображение ». В ряде случаев у больных возникал тотальный феномен исчезновения – бредовая убежденность больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (нигилистический мегаломанический или «солипсический» бред).
Таблица 2. Феномены бредовой деперсонализации
|
Феномен расщепления |
Феномен перевоплощения |
Феномен исчезновения |
|
|
Доля больных в % к общему числу больных с бредовой деперсонализацией (N =68) |
|||
|
Бред одержимости, двойников, «параллельных миров» |
Бред метаморфозы, инсценировки, синдром Капгра, синдром Фреголи |
Бред Котара (нигилистический, нигилистический мегаломанический, в т.ч. «гибели мира») |
|
|
Преобладающая динамика бредовой деперсонализации |
Приступообразная (от 3 дней до 6мес.) |
Приступообразная пароксизмальная (менее 1-3 дней) |
Затяжная |
|
Аффект |
Депрессивный, маниакальный, смешанный |
Депрессивный |
|
|
Течение болезни |
Приступообразное реже непрерывное |
Непрерывное, реже приступообразное |
Таким образом, классификация деперсонализационных расстройств K. Haug (1939) и, предложенная в данном исследовании, систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках одного феномена бредовой деперсонализации можно выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения. Однако, в отличие от классификации K. Haug (1939), в каждом клиническом наблюдении преобладал один феномен бредовой деперсонализации. Это позволило определить взаимосвязь предложенных феноменов с течением основного заболевания, выделить характерные коморбидные расстройства (в том числе аффективные), а также прогнозировать поведенческие нарушения и перспективы терапии.
Динамика бредовой деперсонализации
На основании анамнестических данных определены два преобладающих варианта преморбидного склада личности больных с бредовой деперсонализацией: шизоидный (преимущественно по типу «гипертимного», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного» шизоидов) – в совокупности 50% больных, психастенический – 30,9%. Выделен ряд контитуционально-личностных особенностей, облегчающих возникновение деперсонализации: интровертированность, психический инфантилизм с неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифоманическая конституция» по E. Dupre, 1925). С другой стороны, больные с бредовой деперсонализацией отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной синтонности (отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции.
В 26,5% случаев в доманифестном периоде наблюдались транзиторные рудиментарные деперсонализационные расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации. Патологическое фантазирование разной степени выраженности было обнаружено у 10,3% больных преимущественно в виде игрового перевоплощения. В дальнейшем у них развивалась бредовая деперсонализация с феноменом перевоплощения.
В подавляющем большинстве случаев (83,8%) у больных с бредовой деперсонализацией обнаруживалась классическая, неврозоподобная форма этого расстройства. Неврозоподобная деперсонализация в части наблюдений предшествовала возникновению бредовой деперсонализации, возникала после исчезновения бредовой формы этого расстройства или сосуществовала одновременно с ней. Во всех этих случаях небредовая деперсонализация в феноменологическом плане принципиально не отличалась от многократно описанной классической деперсонализации при вялотекущей шизофрении. В соответствии с типологией расстройств самосознания K. Haug (1939), были выявлены все три варианта классической, неврозоподобной деперсонализации: аллопсихический (дереализация) – у 47,4%, соматопсихический – у 35,1% и аутопсихический – у 73,7% обследованных больных с небредовой деперсонализацией. У большинства пациентов одновременно сочетались различные варианты небредовой деперсонализации, поэтому полученная сумма превышала 100%.
Лишь у 14,3% больных с небредовой деперсонализацией последняя оставалась самостоятельным расстройством, не связанным с бредом. В подавляющем большинстве случаев – 85,7%, небредовая деперсонализация представляла собой первый этап развития бредовой деперсонализации. Аутопсихическая деперсонализация принимала бредовый характер достоверно чаще (p<0,05), чем алло- и соматопсихическая. Поскольку в большинстве случаев различные клинические варианты деперсонализации по K. Haug сочетались, оказалось возможным проследить последовательность возникновения ауто-, сомато- и аллопсихического вариантов. В 77,9% случаев первой возникла аутопсихическая деперсонализация, значительно реже – аллопсихическая (14,7%). Соматопсихическая деперсонализация лишь в отдельных случаях (7,4%) предшествовала ауто- и аллопсихической. Как правило, она присоединялась к уже имевшимся расстройствам самосознания.
Таким образом, при параноидной и шизоаффективной шизофрении неврозоподобная деперсонализация представляет собой этап формирования бредовой деперсонализации.
Дальнейшее развитие бредовой деперсонализации зависело от течения шизофрении:
Для параноидной шизофрении было характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем, течение этого расстройства могло принять затяжной характер или же происходила обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.
Для шизоаффективной шизофрении было свойственно острое внезапное возникновение бредовой деперсонализации. По мере исчезновения приступа наблюдалось быстрое или постепенное исчезновение этого расстройства. В ряде случаев происходила трансформация из бредовой деперсонализации в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.
Сформировавшаяся бредовая деперсонализация протекала в виде пароксизмального (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразного (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжного (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев) вариантов (см. рисунки 2-3).
У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией течение чаще носило приступообразный (57,1%), реже – затяжной характер (38,1%), пароксизмальная динамика отмечалась в отдельных случаях (4,8%). Соматопсихическая бредовая деперсонализация протекала преимущественно приступообразно (57,2%), значительно реже динамика была пароксизмальной (21,4%) или затяжной (21,4%). Для аллопсихической бредовой деперсонализации было свойственно более кратковременное пароксизмальное (47,4%) или приступообразное течение (42,1%), затяжной вариант встречался наиболее редко (10,5%). Таким образом, затяжная динамика была более характерна для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой она наблюдалась достоверно чаще, чем при сомато- или аллопсихической (p<0,05). Приступообразное течение чаще встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное – при аллопсихической.
Течение феноменов бредовой деперсонализации представлено на рис. 3:
У больных с феноменом расщепления значительно преобладала приступообразная динамика (66,7%), реже отмечалось затяжное (25,0%) и, только в отдельных случаях, пароксизмальное (8,3%) течение. Феномен перевоплощения так же протекал преимущественно приступообразно (66,7%), значительно реже динамика была затяжной (14,3%) или пароксизмальной (19,0%). Для феномена исчезновения характерна тенденция к более длительному существованию этого расстройства: затяжное (60,9%) и приступообразное (34,8%) течение отмечались значительно чаще пароксизмального (4,3%).
Таким образом, затяжная динамика бредовой деперсонализации преобладала при феномене исчезновения, тогда как приступообразная – при феноменах перевоплощения и расщепления. Тенденция к преобладанию пароксизмального течения выявлялась у больных с феноменом перевоплощения.
Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации
Исследование феноменологии и динамики бредовой деперсонализации проводилось одновременно с изучением других психических расстройств, тесно связанных с рассматриваемым синдромом (см. табл. 3).
Таблица 3. Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации
|
Коморбидные расстройства |
Всего |
Аффективные расстройства |
|
|
Депрессивный синдром |
|
|
Маниакальный синдром |
|
|
Смешанный аффект |
|
|
Бред |
|
|
Псевдогаллюцинации |
|
|
Психические автоматизмы |
|
|
Сенестопатии |
|
|
Кататонические расстройства |
Бредовая деперсонализация проявила высокую коморбидность с аффективными, особенно – с депрессивными (52,9%) расстройствами, которые отмечались достоверно (p<0,05) чаще, чем маниакальные (20,6%) или чем смешенное состояние (26,5%). Преобладала тяжелая депрессия (58,3% больных с депрессией) с выраженной витальной тоской, тревогой или психомоторной заторможенностью, суицидальными мыслями или тенденциями, психотическими проявлениями. Депрессия средней тяжести установлена у 33,3% пациентов. В редких случаях (8,4% больных с депрессией) отмечалась легкая степень этого расстройства.
В большинстве наблюдений (79,4%) бредовая деперсонализация сочеталась с другими формами бреда, не связанного с ней. Наиболее часто выявлялись бред преследования (45,6% всех исследованных больных), бред воздействия (35,3%) и психические автоматизмы (35,3%). Более чем у половины исследованных больных (58,8%) обнаружены вербальные (54,4%) и зрительные (11,8%) псевдогаллюцинации, которые в большинстве случаев сочетались. У 27,9% пациентов бредовая деперсонализация сопровождалась сенестопатиями и сенесталгиями.
Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией
Патологическое поведение, которое могло представлять опасность как для здоровья и жизни самого пациента, так и для окружающих, было отмечено у 57,4% больных. Отметим, что в ряде случаев у одного больного отмечалось несколько поведенческих расстройств, поэтому простое суммирование долей заведомо превышает 100% (см. табл. 4).
Таблица 4. Патологическое поведение больных с бредовой деперсонализацией
|
Патологическое поведение (n=39) |
Частота наблюдений (в %) |
|
Аутодеструктивное поведение |
|
|
Суицидальные попытки |
|
|
Отказ от пищи |
|
|
Самоповреждения |
|
|
Другие (включая медицинские манипуляции) |
|
|
Нарушение половой идентификации |
|
|
Агрессивное поведение |
Среди поведенческих нарушений преобладали различные варианты аутоагрессивного (89,8% всех случаев патологического поведения), в том числе суицидального (30,8%), поведения. Аутоагрессивное поведение отмечалось у больных достоверно чаще (p<0,01), чем агрессивное (25,6%).
Аутоагрессивное поведениенаиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5%). Отказ от еды, в свою очередь, чаще (10,3%) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления), чем при других бредовых идеях. Больные мотивировали свое поведение тем, что не хотели «кормить демона», «вселившегося экстрасенса» и т.д. По словам больных, на фоне голодания деперсонализационные переживания ослабевали, однако при каждом приеме пищи они вновь усиливались. Нанесение самоповреждений было отмечено у 10,3% пациентов с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли больные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопсихическая бредовая деперсонализация). Такие самоповреждения не угрожали жизни больного и не носили тяжелый, калечащий характер. Они включали неглубокие порезы, ожоги от сигарет или раскаленных металлических предметов (ножницы, ножи), вырывание волос и т.д. При сильных болевых ощущениях переживания исчезновения своего тела на короткое время ослабевали, поэтому самоповреждения обосновывались необходимостью «убедиться, что я еще есть».
Суицидальные попытки совершили 30,8% больных с патологическим поведением. Наиболее часто (20,5%) предпринимали суицидальные попытки пациенты с нигилистическим, в том числе нигилистическим мегаломаническим бредом (феномен исчезновения). В таких случаях суицидальные попытки не были связаны с деперсонализацией, а обусловливались тяжестью депрессии. Больные пытались отравиться большими дозами психотропных препаратов, пускали в квартиру бытовой газ, выпрыгивали из окна, наносили тяжелые самопорезы. Суицид оставался незавершенным из-за вмешательства соседей, родственников или по стечению обстоятельств. Исчезновение депрессии во всех случаях сопровождалось прекращением суицидальных попыток, даже при сохраняющейся бредовой деперсонализации.
В отдельных случаях, при бредовой деперсонализации с идеями метаморфозы (феномен перевоплощения) суицидальные идеи носили устойчивый характер, они были включены в фабулу бреда, не зависели от эмоционального состояния и плохо поддавались психофармакотерапии.
Нарушение половой идентификации, сопровождавшееся поведенческими расстройствами, обнаруживалось у 15,4% больных с патологическим поведением. Наиболее часто подобные нарушения возникали при бреде метаморфозы (феномен перевоплощения), при котором больные полностью ощущали себя превратившимися в мужчину.
Агрессивное поведение было отмечено лишь у 25,6% пациентов с поведенческими нарушениями. Такая форма патологического поведения обнаруживалась преимущественно у больных с переживаниями раздвоения своего «Я», одержимости (феноменом расщепления) . Они неожиданно начинали кричать, ругаться или избивать близких, расшвыривать вещи, бить посуду, вести себя нелепо в общественных местах. У всех больных с агрессивным поведением отмечался маниакальный или смешанный аффект. Ни в одном случае агрессивное поведение не достигало такой степени выраженности, которая повлекла бы за собой обращения в правоохранительные органы.
Таким образом, у больных с бредовой деперсонализацией часто наблюдалось патологическое поведение, которое могло оказаться опасным как для жизни и здоровья самого больного, так и для окружающих. Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной степени предсказать характер поведенческих расстройств. В подавляющем большинстве случаев патологическое поведение проявлялось в виде аутоагрессии. Наибольшую опасность для себя в этом отношении представляли больные с феноменом расщепления и бредом одержимости. Суицидальные попытки чаще совершали пациенты с феноменом исчезновения и глубокими депрессивными расстройствами. Агрессивное поведение чаще отмечалось у больных с феноменом расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.
Проанализирована непосредственная эффективность комплексного лечения пациентов с бредовой деперсонализацией при шизофрении. Психофармакотерапия проводилась всем исследуемым больным и включала нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Значительное улучшение состояния с исчезновением бредовой деперсонализации отмечено в 25,0% случаев. У большинства обследованных больных на фоне лечения наступило лишь частичное улучшение (55,9%) с редукцией коморбидной симптоматики, в первую очередь, аффективных расстройств. Бредовая деперсонализация у таких больных полностью не исчезала, а дезактуализировалась или переходила в неврозоподобную форму. В большинстве случаев вскоре после выписки больные самостоятельно прекращали прием психотропных препаратов, что приводило к новому ухудшению состояния и усилению деперсонализации. У 19,1% больных, несмотря на проведенное лечение, состояние не изменилось или ухудшилось. Наиболее эффективной оказалась фармакотерапия при шизоаффективном расстройстве. Результаты лечения зависели и от преобладающего феномена бредовой деперсонализации: феномен перевоплощения поддавался лечению в наибольшей степени, а феномен исчезновения – в наименьшей.
Выводы
1. Бредовая деперсонализация представляет переживание больными качественного изменения психического, физического «Я» или окружающей действительности, по смыслу и содержанию соответствующее неврозоподобной деперсонализации, и сопровождающееся характерными бредовыми идеями.
2. Выделены перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты бредовой деперсонализации. Перцептивный компонент отражает протопатический уровень реагирования. Он возникает непосредственно перед манифестацией деперсонализации и представляет собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Развитие идеаторного компонента отражает эпикритический уровень реагирования. У больных с неврозоподобной деперсонализацией сохраняются критика к своему состоянию и рефлексия. При бредовой деперсонализации развивается чувственный, образный, острый или хронический интерпретативный бред, основой которого являются расстройства самосознания, и фабула которого отражает деперсонализационные переживания. Аффективный компонент выражается депрессивным, маниакальным или смешанным аффектом. Поведенческий компонент представлен патологическим поведением больных с синдромом бредовой деперсонализации.
3. Бредовая деперсонализация, так же как и неврозоподобная, может быть классифицирована в соответствии с классической систематикой K. Haug (1939) на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами. Аутопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости; соматопсихическая – бредом физического перевоплощения, бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим бредом); аллопсихическая – бредом инсценировки, «параллельных миров», бредом Котара (нигилистическим мегаломаническим, «бредом гибели мира»). Для бредовой деперсонализации наиболее характерен аутопсихический вариант.
4. Выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения.
4.1. Феномен расщепления проявляется бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключается в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».
4.2. Феномен перевоплощения проявляется бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он представляет собой бредовое переживание психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности.
4.3. Феномен исчезновения проявляется бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред «гибели мира»). Больным свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического «Я» или окружающего мира.
5. У больных шизофренией возможна трансформация неврозоподобной деперсонализации в бредовую с формированием характерных бредовых фабул. Наиболее часто бредовый характер принимает аутопсихическая деперсонализация, реже – соматопсихическая, аллопсихическая наиболее редко переходит в бредовую форму.
6. Формирование бредовой деперсонализации зависит от течения шизофрении и имеет следующие варианты:
6.1. Для параноидной шизофрении характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем течение бредовой деперсонализации приобретает затяжной характер или же происходит обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.
6.2. Шизоаффективному расстройству свойственны острое возникновение бредовой деперсонализации. По мере обратного развития приступа наступает быстрая или постепенная редукция бредовой деперсонализации. В ряде случаев бердовая деперсонализация трансформируется в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.
7. Выделены три основных варианта динамики бредовой деперсонализации: пароксизмальный (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразный (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев). У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией преобладают приступообразный и затяжной варианты, для соматопсихической деперсонализации более характерен приступообразный, а для аллопсихической – пароксизмальный вариант динамики бредовой деперсонализации. Затяжное течение бредовой деперсонализации преобладает при феномене исчезновения, приступообразное – при феноменах перевоплощения и расщепления.
8. Бредовая деперсонализация проявляет высокую коморбидность с аффективными расстройствами, особенно с депрессивным синдромом. В большинстве случаев бредовая деперсонализация сочетается с другими формами бреда (преимущественно с бредом преследования и воздействия), а также с психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сенестопатиями.
9. Для больных с бредовой деперсонализацией характерно патологическое поведение, преимущественно аутодеструктивное, в том числе и суицидальное. Последнее наиболее свойственно больным с феноменом исчезновения, другие формы аутодеструктивного поведения свойственны больным с феноменом расщепления и бредом одержимости. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.
Выявление основных признаков бредовой деперсонализации позволяет определить границы этого расстройства, более точно распознать синдром бредовой деперсонализации. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии.
Для уменьшения риска аутодеструктивных, в том числе суицидальных, и агрессивных действий больных шизофренией следует учитывать наличие в клинической картине заболевания феноменов исчезновения, расщепления, бреда одержимости, маниакального аффекта.
Наиболее эффективна фармакотерапия бредовой деперсонализации у больных с феноменом перевоплощения и шизоаффективной формой шизофрении.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Психопатология деперсонализации у больных с психотической шизофренией // Материалы XIII съезда психиатров России. – М. – 2000. – стр. 237.
2. Деперсонализация у больных психотической шизофренией. В сб. «Актуальные вопросы психиатрии» // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Г.К. Ушакова (1921-1981 гг.). – М. – 2001. – стр. 45-46.
3. Психопатология и динамика бредовой деперсонализации у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – т 12, выпуск 1. – стр. 5-10, (в соавт. с И.И. Сергеевым).
4. Бредовая деперсонализация: психопатология и динамика // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – т. 8, № 1. – стр. 8-12 (в соавт. с И.И. Сергеевым).
5. Психопатология бредовой деперсонализации при психотической шизофрении // Материалы XIV съезда психиатров России. – М. – 2005. – стр. 96 (в соавт. с И.И. Сергеевым).
6. Расстройства поведения при бредовой деперсонализации у больных шизофренией // В сб. «2-й национальный конгресс по социальной психиатрии: Социальное преобразование и психическое здоровье». – М. – 29-30.11.2006. – стр. 92.
7. Психопатологическая структура синдрома деперсонализации при психотической шизофрении // В сб. «Юбилейная научная сессия: Психоневрология в современном мире». СГУ СПБ ПНИИ им. В.М. Бехтерева Росздрава. – С-Пб. – 14-18.5.2007 – стр. 120, (в соавт. с И.И. Сергеевым).
8. Суицидальное поведение у больных с бредовой деперсонализацией // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ11». – Москва. – 2008. – стр. 161.
9. Феноменология бредовой деперсонализации у больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – №4. – 2008. – стр. 22-26, (в соавт. с И.И. Сергеевым).
Характерным является нарушение восприятия пациентами границ и содержания своего Я. Опишем три варианта парааутогнозии: деперсонализацию, апперсонализацию и редупликацию самовосприятия.
Деперсонализация
В переводе с латинского термин означает «отделение от личности». Нарушение проявляется отчуждением переживаний и их содержания, представленных в актах самовосприятия. Сфера Я тем самым как бы сужается, а то, что ранее осознавалось как принадлежащее собственной личности, воспринимается как некий внешний посторонний или даже незнакомый объект. В этом смысле деперсонализация противоположна тому, что К.Ясперс обозначает термином персонализация, - нормальному процессу включения в Я различных проявлений психического.
Границы и содержание понятия определяются неодинаково. В подтверждение этого приведем несколько суждений разных авторов. Точки зрения К.Ясперса и А.В.Снежневского изложены выше. Е.Блейлер упоминает только о деперсонализации и определяет ее как потерю личности, утрату «определенного представления своего собственного Я». Пациент видит себя чужим даже в зеркале, чувствует себя автоматом. Особенно плохо, подчеркивает Е.Блейлер, ощущаются собственные желания и стремления.
Деперсонализация может переживаться как очень тягостное нарушение, но иногда пациенту это безразлично. В описании нарушений личности при шизофрении, как бы оттеняя идею о связи нарушений самовосприятия и расстройства личности, автор продолжает тему так: «Граница между Я и другими личностями и даже предметами и отвлеченными понятиями может стушеваться; больной может отождествлять себя не только с любым другим лицом, но и со стулом, палкой. Его воспоминания расщепляются на две или больше частей; одни свои переживания он приписывает настоящему (имярек - В.А.), другие - своей новой личности... Другие с определенного момента становятся новой личностью». Часто деперсонализация «сопровождается аналогичным ощущением чего-то чужого во всем внешнем мире».
И.С.Сумбаев (1958) подчеркивает, что понятие деперсонализации не отличается достаточной ясностью. Автор ограничивается тем, что относит деперсонализацию «к нарушениям чувства или сознания Я, т. е. ...к патологии самосознания», ядром нарушения он считает «чувство утраты личностной собственности». И.С.Сумбаев полагает, что не следует размывать это понятие и относить к симптомам деперсонализации проявления синдрома Кандинского-Клерамбо.
Дереализацией автор называет чувство нереальности в восприятии как внешнего мира, так и своей собственной личности. Далее он описывает и иллюстрирует конкретные проявления деперсонализации: чувство утраты реальности Я, чувство автоматизма, чувство неестественности, чувство превращения в неодушевленный объект или чувство смерти, чувство невозможности выразить свои чувства, чувство непонимания происходящего, чувство утраты способности вспоминать и представлять что-либо и, наконец, «сознание удвоения своего Я» в виде расщепления Я. И.С.Сумбаев высказывает мнение о том, что «деперсонализация является защитной нервно-психической реакцией на угрозу, перед которой стоит организм».
«Поэтому, - завершает эту мысль автор, - надо считать, что психиатры допускают большую ошибку, добиваясь устранения деперсонализационного синдрома... грубыми физическими средствами (лоботомия, электросудорожная терапия)». Против расширения понятия «деперсонализация» выступают и некоторые другие авторы. Так, С.Ю.Циркин (2001) утверждает: «В отличие от психотических расстройств деперсонализация указывает на нарушение только эмоционального компонента самосознания или восприятия.
Рациональное понимание себя и смысловое содержание восприятия окружающего полностью сохранены. Если это не признать, то к частным проявлениям деперсонализации надо будет относить галлюцинации и помрачение сознания, а также деменции с нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности». Возражения против расширения границ понятия о деперсонализации сами по себе не являются все же достаточным основанием для сужения этих границ.
А.А.Меграбян (1972) указывает: «Наиболее часто в практике психоневрологической клиники встречаются такие психопатологические системные образования, как навязчивые состояния с ритуалом, галлюцинаторные и бредовые синдромы и более редко особые картины психического отчуждения типа деперсонализации. То общее, что в целом характеризует названные психопатологические состояния и позволяет отнести их к группе психического отчуждения в широком понимании этого явления, можно выразить в следующем определении. При некоторых заболеваниях... обнаруживается патологическая продукция психики больного, которая приобретает своеобразную автономность и выходит из-под контроля личности. Эта продукция проецируется вовне Я и во внешний мир (и даже персонифицируется). Она выражает противоположные тенденции, принимает чуждый, недоброжелательный, враждебный характер». Автор выстраивает как бы шкалу психического отчуждения, начиная отсчет с относительно легких проявлений и завершая психотическими формами.
У астенизированных невротиков с навязчивыми фобическими состояниями... все в окружающей среде кажется непонятным, необъяснимым и незнакомым, для них субъективно становится «чуждым», «недоброжелательным» и даже «враждебным». Случайные события они «рассматривают как имеющие прямое отношение к ним, как действие чуждых, непонятных, враждебно направленных сил».
«Больные с... картиной деперсонализации...переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они лишились чувственного и реального характера восприятий своего тела, а также чувства реальности и достоверности всех предметов и явлений внешнего мира... Больные жалуются на потерю своих эмоций, отсутствие образов в мыслительном процессе «пустоту» психики вплоть до исчезновения своего Я. Им кажется, что они обезличиваются и превращаются в безвольных автоматов... раздваиваются... наблюдают себя и внешнюю среду как бы со стороны, как чуждое, незнакомое, непривычное».
При «тотальной деперсонализации» пациенты «говорят о действительной нереальности окружающего, потере своего Я, раздвоении личности, перевоплощении в других людей, даже животных, высказывают мысли религиозно-мистического, оккультного содержания».
К психопатологическим феноменам, «имеющим отношение к явлениям психического отчуждения», автор далее относит ментизм, галлюцинации, псевдогаллюцинации, другие психические автоматизмы, бредовые идеи.
А.А.Меграбян приводит также ряд интересных конкретных наблюдений. Не упоминая прямо о феноменах присвоения, он тем не менее отмечает такое нарушение: «Иногда все предметы, находящиеся в поле зрения, как будто с одинаковой силой входят в сознание». Указывает на то, что деперсонализация может проявляться в нарушениях чувствительности. Описывая утрату способности воспринимать мысленные образы, подчеркивает, что
«образность представлений резко нарушается при активных волевых попытках, но при пассивном состоянии образы возникают самопроизвольно». Он приводит пример того, как болезненно переживаемая (с тревогой, напряжением и страхом) утрата способности воспринимать собственные эмоции спустя год сменилась равнодушием к расстройству -
«обнаруживался эмоциональный дефект шизофренической природы». Отмечает случай с расщеплением пространства на видимое и скрытое за горизонтом. Сообщает о больном, который в начале болезни локализовал акты дыхания в брюшной полости, ощущал сердце сместившимся влево и вниз, а мозг то поднимающимся вверх, то опускающимся вниз. Позднее этот пациент обнаружил ипохондрический нигилистический бред и требовал направить его на вскрытие. Рассказывает, наконец, о больной, которая поначалу «каждую ночь» воспринимала себя необычайно красивой, а в дальнейшем и в бодрственном состоянии утверждала, что она первая красавица, напоминает этим ангела, а потому ее преследуют и хотят уничтожить.
А.С.Тиганов (1985) рассматривает деперсонализацию в рамках соответствующего синдрома и определяет ее как «расстройство самосознания, чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего Я». В относительно легких случаях расстройство выражается в том, что больные ощущают внутреннюю измененность, касающуюся своих чувств и мыслей, которые становятся не похожими на прежние. Возможна утрата чувств, нередко пропадает чувство сна. Кульминация расстройства - это утрата собственного я.
В более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением чувства мыслей, действий, т. е. отчуждением собственного Я. Деперсонализация может, наконец, выражаться феноменом расщепления Я, когда больные утверждают, что в них появились как бы два человека, каждый из которых по-разному воспринимает окружающее, думает, действует. Синдрому деперсонализации, указывает автор, часто сопутствует синдром дереализации. Последний проявляется чувством неясности, призрачности, нереальности воспринимаемого, нарушениями восприятия времени, феноменами «уже виденное» и «никогда не виденное».
Ю.Л.Нуллер сближает деперсонализацию с понятием болезненной психической анестезии, указывая на важную роль последней в формировании депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза. Автор особо выделяет такие случаи заболевания, когда деперсонализация полностью определяет клиническую картину заболевания. Как и И.С.Сумбаев, он склонен рассматривать деперсонализацию в качестве защитной реакции организма.
В.Ю.Воробьев и А.К.Качаев (1999) различают три типа деперсонализации.
Первый и наиболее легкий вариант расстройства - это чувство утраты ранних форм самосознания. Сюда авторы включают чувство утраты активности , чувство утраты единства Я и чувство утраты собственного существования.
- чувство отчуждения собственных движений, поступков, действий и речи;
- чувство раздвоения Я;
- чувство превращения Я в ничто, пустоту, точку и одновременно с этим чувство чуждости своего тела и чувство нереальности, чуждости и незнакомости окружающего.
Второй, промежуточный в плане тяжести вариант нарушения - это психическая анестезия. Ему свойственны:
- чувство притупления и утраты высших эмоций;
- утрата телесных чувств;
- чувство безжизненности, омертвления и блеклости окружающего.
Третий, наиболее тяжелый тип расстройства распространяется на восприятие идеаторных форм самосознания. Его, по мнению авторов, отличают:
- чувство собственной измененности;
- чувство своего интеллектуального и духовного оскудения;
- ощущение собственной чуждости среди людей;
- утрата своего мировоззрения;
- утрата собственных взглядов и суждений;
- ощущение своей безликости;
- менее выраженные симптомы дереализации и соматопсихической деперсонализации.
А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак (2000) определяют деперсонализацию как нарушение самосознания, проявляющееся «искажением восприятия собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических и психических проявлений». Авторы различают алло-, ауто- и соматопсихический варианты деперсонализации.
Аутопсихическая деперсонализация, полагают авторы, проявляется как «чувство утраты активности, единства Я и существования». Упомянутые чувства развиваются в той же последовательности, как они названы. Аллопсихическую деперсонализацию авторы характеризуют как «ощущение собственной измененности», за которым далее следует «чувство полной утраты представлений о своем Я», т. е. ощущение своей «безликости».
Соматопсихическая деперсонализация представляется как утрата («отчуждение») чувства сна, отсутствие «объективного облегчения» после уринации, дефекации, еды и других физиологических актов. Авторы считают, что «деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими изменениями личности», не конкретизируя, к сожалению, характер этой связи. Ж.Годфруа (1992) пишет, что деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с повседневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля.
В МКБ-10 (1994) «синдром деперсонализации-дереализации» определяется как расстройство, «при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, будто он видит себя со стороны или как будто умер.
Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций». Отмечается, что «количество пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико, и что наиболее часто феномен деперсонализации-дереализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства». «Элементы этого синдрома могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипногогический/гипнопомпический феномен». О шизофрении при этом не упоминается, хотя при ее описании подчеркивается, что характерные для этой болезни расстройства «поражают фундаментальные функции».
Сообщается, однако, о типичных для шизофрении переживаниях открытости и воздействия, об идеях отношения и «отнятии мыслей», о «вмешивающихся мыслях» и комментирующих галлюцинациях, т. е. о том, что обозначается некоторыми авторами как «психотическая деперсонализация». Собственно деперсонализация и дереализация фигурируют как один из признаков шизотипического расстройства. Указывается также, что деперсонализация является расстройством, близким к т. н. предсмертным состояниям, связанным с моментами крайней опасности для жизни. Этим авторы хотят, вероятно, подчеркнуть серьезность нарушения. В МКБ-10, в сравнении с отечественной систематикой, особенно заметна тенденция делить одно и то же расстройство на части в угоду представлениям об искусственных рамках болезненных форм.
В психоанализе под деперсонализацией понимается симптом, «который приводит пациента к жалобам на ощущение собственной нереальности», а под дереализацией - симптом, «который приводит пациента к жалобам на нереальность мира» (Райкрафт, 1995). Р.Шейдер (1994) в своем лаконичном описании указывает, что при деперсонализации больной «чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны». При дереализации возникает «ощущение нереальности или отдаленности окружающего».
«В большинстве случаев провоцирующие факторы (например, стресс) выявить не удается. По нашему мнению, деперсонализационное расстройство обычно возникает у предрасположенных к нему лиц в периоды перемен - социальных, психологических или физиологических. Никаких проверенных методов лечения нет». «Обычно подозрение на деперсонализационное расстройство, - отмечает автор, - возникает, когда больной затрудняется рассказать о своих чувствах или постоянно прибегает к иносказаниям и сравнениям». Приведем также определение Р.Карсона, Дж.Батчера и С.Минека (2004).
Авторы говорят о «расстройстве деперсонализации», «при котором теряется ощущение собственного Я». При дереализации, указывают они, «мир воспринимается в том или ином отношении искаженным». В очень кратком изложении авторы перечисляют некоторые конкретные нарушения самовосприятия, не упоминая при этом о собственно отчуждении. Сообщая о переживании «выхода из собственного тела», они как бы успокаивают читателя, добавляя, что «в своих мягких формах оно чрезвычайно распространено и не может служить поводом для беспокойства».
Завершим этот краткий обзор изложением позиции И.И.Сергеева и А.Л.Басовой (2006). Авторы описывают синдром «бредовой деперсонализации», указывая, что последняя «представляет собой бредовое переживание больными измененности своего психического, физического Я или окружающей действительности, сопровождающееся формированием характерных бредовых идей». Они как бы утверждают, что бредовая деперсонализация является бредовым выражением основных проявлений деперсонализации. Мнение о том, что к феноменам деперсонализации не следует относить нарушения, в принципе не конвертируемые в бред, явно при этом не отвергается.
- феномен расщепления;
- феномен перевоплощения и
- феномен исчезновения.
Разграничивается ауто-, сомато- и аллопсихическая бредовая деперсонализация. Главными проявлениями аутопсихического варианта расстройства авторы считают бред Котара, бред двойников, бред психического перевоплощения и бред одержимости.
Перечисляются такие конкретные симптомы нарушения:
- пациенты убеждены в исчезновении своего психического Я или какой-то части последнего (нет души, пустота внутри, голос звучит сам по себе, душа раскололась);
- утрата границ между Я и внешним миром;
- расщепление Я;
- превращение Я в Я другого существа;
- вселение в собственную душу иной, как правило, отрицательной сущности;
- отделение души от тела.
Соматопсихический вариант расстройства, считают авторы, представлен бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом.
Наконец, аллопсихическому варианту расстройства свойственны:
- бредовое переживание ирреальности или отсутствия внешнего мира;
- бред инсценировки;
- бред параллельных миров.
Такие пациенты ощущают себя находящимися в нереальности, в другом, параллельном реальному мире или что они живут одновременно в двух мирах, чувствуют, что все «подстроено», кругом одни «декорации» и все воспринимаемое есть плод воображения и иллюзия, они уверены также в том, что их мир заселен «двойниками людей нашего мира».
Пожалуй, нет ни одного психиатрического термина с такой многострадальной судьбой, как «деперсонализация». Он призван не только обозначать разнообразные по проявлениям, тяжести, и разные, полагаем, по существу, а также по своим последствиям нарушения, но даже и разъяснять их, т. е. представить какую-то теорию. Никакой теории при столь неоднозначных трактовках этот термин не представляет, скорее, напротив, он порождает лишь иллюзию понимания. В этом смысле назвать ещё не означает что-то разъяснить. Более того, прокрустово ложе синдрома деперсонализации-дереализации явно не умещает всего разнообразия других нарушений самовосприятия. Впрочем, не вдаваясь в сопоставление приведенных точек зрения, предоставляем читателю самому анализировать столь разные подходы к пониманию деперсонализации. Мы же пытаемся далее описать разнообразные проявления последней, по возможности не выходя за рамки упомянутого ее определения, используя при этом традиционное, хотя и не слишком четкое разграничение нарушения на сомато-, алло- и аутопсихический варианты.
Сделаем, однако, одно предварительное примечание. Проявления психического и в норме переживаются по-разному, если иметь при этом в виду чувство личностной принадлежности. Индивид, например, что-то может делать по своему желанию, под давлением извне, подчиняясь чувству долга или сознанию необходимости. Психологи различают в связи с этим два очень разных вида мотивации.
Первый обозначается термином декларативная мотивация - это желание индивида, его намерение что-то делать. Второй вид - это процедурная мотивация, т. е. побуждения, возникающие в связи с активацией имплицитных программ поведения, фиксированных в памяти. Последний вид мотивации - это бессознательные побуждения, в известной мере чуждые сознанию индивида.
Считать последние симптомом деперсонализации было бы, конечно, неправильно. С другой стороны, деперсонализация как психопатологический феномен, несомненно, имеет какие-то градации, разные степени выраженности и тем самым разные по своей тяжести симптомы. Получается так, что одна и та же степень нарушения различных проявлений психического может повлечь формально неодинаковые по своей тяжести симптомы. Например, если отчуждение касается осознанного побуждения, желания, то в случае его отчуждения пациент почувствует, что это не его желание, а такое, которое не принадлежит его сознательному Я. Но если отчуждение касается бессознательного побуждения, то та же степень нарушения проявится ощущением насильственности побуждения, т. е. более тяжелым расстройством, хотя на самом деле это может быть и не так. Кроме того, отчуждение может касаться как самого психического акта, так и его содержания.
Очевидно, что высказывания «эта мысль принадлежит не мне, а другому человеку» и «эта мысль моя, но мне чуждо ее содержание» не являются тождественными. Сказанным мы всего лишь пытаемся обратить внимание на то, что оценка тяжести того или иного симптома деперсонализации не может быть адекватной, если при этом не учитывать, о каком конкретном проявлении психического идет речь.
