Когда супруги долгое время не могут зачать ребенка, беременности заканчиваются выкидышами и ЭКО не дает результатов, супруги обращаются к репродуктологам. Бесплодие возникает по разным причинам, и одна из них - совпадение супругов по лейкоцитарным антигенам. Такое совпадение влечет за собой различные патологии, в том числе и хроническое невынашивание плода.
Понятие HLA-типирования и показания к назначению анализа
HLA – это человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека. HLA является человеческим вариантом главного комплекса гистосовместимости. Его основное предназначение - регулирование работы иммунной системы. Гены, кодирующие HLA, расположены в 7 локусе 6 хромосомы. Этими генами кодируются атигенпредставляющие белки, расположенные на поверхности клеток.
Поскольку данные антигены определяют иммунитет, их необходимо учитывать при трансплантации органов. Игнорирование этого фактора приводит к отторжению пересаженного органа. HLA может уменьшать или увеличивать вероятность развития онкологических опухолей, вызывать появление аутоиммунных недугов.
Немалую роль система антигенов играет в выборе полового партнера. Проведенные в 1980-х гг. исследования показали, что женщины выбирают мужчин с отличающимся HLA. Комбинированные оральные контрацептивы подавляют биологический механизм выбора, и женщин, наоборот, начинают привлекать мужчины с одинаковым HLA.
Чем обусловлен такой выбор? Дело в том, что плод наследует комплекс антигенов от обоих родителей. Для успешного течения гестации важно, чтобы HLA у отца и матери был разным и, как следствие, отличался у матери и эмбриона. Если окажется, что система совместимости у беременной женщины и у ребенка одинаковая, организм матери воспримет тело эмбриона как свои клетки. Иммунная система решит, что это не чужеродный организм, а опухоль, новообразование, и будет атаковать клетки эмбриона.
Совпадение HLA приводит к хроническому невынашиванию, выкидышам, в том числе при ЭКО. Невозможность выносить ребенка является прямым показанием к диагностике лейкоцитарных антигенов, которая называется HLA-типированием.
Классы HLA-типирования и их отличия
Существуют 2 класса HLA:
- І класс - кодируют гены на локусах А, В, С. Эти антигены представляют собой пептиды - фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Они расположены на поверхности всех клеток, кроме эритроцитов и трофобластов. Если в организм попадает клетка с чужеродным антигеном, к ней стекаются Т-киллеры и уничтожают ее. Наличие некоторых антигенов этого класса вызывает заболевания. Например, если у человека есть антиген В27, то у него разовьются спондилит и синдром Рейтера. Молекула В27 включает аутоиммунные процессы против своего же организма, а запускают ее активность бактериальные инфекции: хламидии, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы.
- II класс - кодируют гены на локусах DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR. Расположены на поверхностях дендритных клеток, макрофагов и В-лимфоцитов. Доказано, что инсулинзависимый сахарный диабет появляется у людей с антигенами DR3, DR4.
Для определения совместимости супружеской пары имеет значение HLA ІІ класса. Именно клетки, содержащие HLA ІІ типа, вырабатывают антитела к «отцовской части» эмбриона или воспринимают плод как часть женского организма, от которого нужно избавиться.
Как проводится анализ?
Существуют 2 способа проведения анализа на HLA:
- серологический;
- молекулярно-генетический.
При серологическом методе у обследуемого берут кровь и соединяют ее с сывороткой. По тому, выделяются ли антитела, определяется присутствие HLA-антигенов в крови. Этот метод имеет ряд неудобств. Некоторые гены могут оказаться неактивными и не иметь соответствующих им белков, могут быть в слишком низкой концентрации. К тому же возможна перекрестная реакция с другими антигенами.
Второй метод использует полимеразную цепную реакцию и является наиболее точным. Врач-генетик находит и сравнивает нужные участки хромосомы, которые кодируют ген. Каждый ген имеет несколько аллелей - вариантов, которые могут совпадать с аллелями другого человека или нет. Для анализа подойдет любая клетка тела, обычно берут мазок со слизистой оболочки полости рта.
Иногда биоматериал сдает не пара, а только будущий отец. Это объясняется тем, что некоторые аллели влияют на спермограмму, изменяют вид сперматозоидов, их подвижность и жизнеспособность.
Специальной подготовки перед диагностикой не требуется. Супруги обращаются в лабораторию в удобный для них день, сдают биоматериал и ждут результатов. Обычно результаты готовы через 6 рабочих дней.
Расшифровка результатов
Составлением и расшифровкой результатов анализа на HLA-типирование занимаются врач-генетик и врач-иммунолог. По окончании исследования составляют таблицу, куда вносят информацию об обнаруженных аллелях. Сначала генетик вносит буквенно-цифровые кодировки генов: DRB1, DQA1, DQB1, а затем добавляет цифры, шифрующие аллели, причем первые две цифры кодируют номер группы аллелей гена, а остальные две - вариант гена. У взрослых людей при расшифровке DRB1 имеет значение номер группы аллелей, а при расшифровывании остальных - номер варианта.
Совпадение по двум аллелям увеличивает вероятность выкидыша до 35%. При совпадении 4 аллелей супруги считаются полностью несовместимыми для деторождения.
Что делать супругам, у которых совпадают HLA? Врачи предлагают лечить бесплодие с помощью иммунизации:
- Активная иммунизация. Женщине вводят лимфоциты мужа - так ее организм привыкает к другим клеткам и учится их распознавать.
- Пассивная иммунизация. Этот метод используют при экстракорпоральном оплодотворении. За 2-3 месяца врачи-репродуктологи назначают специальные препараты: Октагам, Интраглобин, Иммуновенин. Эти лекарства содержат человеческий иммуноглобулин, который повышает содержание антител в организме.
Где можно сдать анализ, сколько это стоит?
Где можно сделать типирование? HLA-типирование - это сложный анализ, который требует применения специального оборудования. Не в каждой больнице есть генетическая лаборатория и специалисты, обладающие необходимыми знаниями. Супругам придется искать специализированные клиники, которые занимаются генетической диагностикой и репродуктивными технологиями.
Сколько стоит анализ? Стоимость HLA-типирования немаленькая и зависит от того, какой конкретно класс антигенов будет исследоваться. HLA-типирование ІІ класса стоит в среднем 5 000-7 000 руб. на одного человека. Следует учитывать, что дополнительно оплачиваются анализ крови и консультация врача-генетика, которая может стоить 1 500-2 500 руб. Еще дороже стоит лечение - цена на лекарства для пассивной иммунизации может доходить до 35 000 руб.
К анализу на HLA-типирование следует прибегать в последнюю очередь. Сначала необходимо исключить другие возможные причины бесплодия и только потом делать генетический анализ.
В практике акушера-гинеколога встречаются случаи, когда у относительно здоровых супругов долгое время не получается завести совместного ребенка. При изучении данных статистки оказалось, что 70-80 % таких ситуаций обусловлены иммунологической несовместимостью родителей. Документально зафиксировано, что в браке с другими людьми, у таких супругов рождались здоровые дети без помощи медицины.
Актуальность проблемы бесплодия и невынашивания беременности приводит к поиску новых способов решения данной патологии. В последнее время становится «модным» направлять отчаявшиеся супружеские пары на HLA-типирование. Целевая аудитория потенциальных клиентов этого обследования растет с каждым годом. Для чего нужно и как проводится это исследование? Что делать супругам, которые выполнили долгожданный анализ и узнали нерадостные результаты?
Иногда причиной бесплодия считают биологическую несовместимость супругов.
Отдельные теоретические аспекты
HLA (human leucocyte antigens – антигены лейкоцитов человека) определяют MHC (major histocompatibility complex — главный комплекс гистосовместимости).
Было установлено, что на поверхности лейкоцитов есть особые антигены, которые способны распознавать чужеродные клетки и уничтожать их для защиты собственного организма. Это свойство позволяет своевременно распознавать миллионы вирусов, бактерий и аномальных клеток, с которыми иммунная система сталкивается каждый день.
Антигены HLA представляют собой сложные белки, которые состоят из нескольких отдельных участков. Каждый такой участок закодирован определенным видом гена (научный термин — аллелем).
Выделяют три класса таких HLA-антигенов. Проводится HLA-анализ первых двух классов (HLA-A, HLA-В, HLA-С и DP, DR, DQ). Третий класс антигенов расположен не на поверхности клеток, а в плазме крови и отвечает за неспецифическую иммунную защиту.
Каждый человек индивидуален и обладает разными вариантами одного и того же гена. Генетический полиморфизм (разнообразие) повышает тот факт, что при рождении человек наследует разные варианты генов от матери и от отца.
На сегодняшний день практически невозможно подсчитать все варианты комбинаций этих генов. А вероятность того, что встретятся два человека с похожими антигенами довольно низкая.
HLA-типирование проводят в специализированных клиниках.
Беременность и HLA
Анализ на HLA-совместимость партнеров становится очень актуальным в теме бесплодия. Всегда существуют случаи, когда у здоровой женщины наблюдается самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. Большинство таких эпизодов остаются незамеченными и списываются на задержку менструации.
При ЭКО такие ситуации наблюдаются еще чаще, поскольку четко фиксируются докторами, ожидающими положительного результата. Отчаявшиеся женщины хотят знать причину, по которой произошло прерывание беременности и тут на помощь приходит HLA-анализ. Выясняется, что у супругов есть совпадение по нескольким генам. Повторимся еще раз, что это не означает, что пара несовместима, а просто у них среди нескольких тысяч комбинаций генов обнаружились схожие. Это не повод искать проблему и говорить о биологической несовместимости супругов.
Происхождение теории биологической несовместимости
Исследование проведенные на животных показали, что чаще всего оплодотворение происходит в случаях когда и обладают разными комбинациями генов HLA. Природа стремится к выживанию и генетическому разнообразию, поэтому самое жизнеспособное потомство получается при браке с генетически непохожим партнером.
После отдельных исследований на поверхности сперматозоидов обнаружили антигены HLA, и была выдвинута гипотеза, что прерывание беременности связано с иммунологическим конфликтом биологически совместимой пары.
Нет доказанных данных о влиянии совместимости супругов на невынашивание беременности.
Среди предложенных вариантов лечения: переливание отмытых лимфоцитов супруга, подшивание кусочка кожи беременной, введение иммуноглобулинов во время беременности – ни один не показал доказанного результата.
В настоящее время такие способы признаны неэффективными, а анализ на HLA и иммунологическая коррекция не рекомендуются у супругов с привычным невынашиванием беременности.
Чем опасен такой анализ?
Не представляется возможным провести полный анализ на HLA у супругов, поскольку для этого необходимо затратить огромные средства и время.
Анализ, который выполняют в лабораториях, представляет собой упрощенную версию. Оценить совпадения и предположить, что именно они стали причиной проблем с бесплодием равносильно тому, что сходить к гадалке.
Главную опасность такой диагностики представляют неверные выводы и, как следствие, неправильное лечение супругов.
Такой анализ и HLA-типирование имеет определенный смысл, если у супругов кровнородственный брак. Тогда можно хотя бы примерно предположить риск развития проблем (от невынашивания беременности до рождения детей с генетической патологией).
Прежде чем начинать лечить совместимость по антигенам следует проверить другие возможные причины бесплодия.
Вместо вывода
Понятие женского иммунологического бесплодия и HLA-типирование в контексте «бесплодия» в настоящее время подвергаются сомнению. В клинической практике способы лечения выявленной псевдонесовместимости не рекомендуются к применению.
При отсутствии проблем с репродуктивным здоровьем у супругов всегда остается шанс зачать ребенка, даже при совпадении по антигенам нескольких типов.
Вопросы к доктору
Вопрос: У нас с мужем совпадение по трем аллелям 2-го класса антигенов HLА. Прочитала, что нужно принимать иммуноглобулин. Будет ли эффект от такой терапии?
Ответ: Совпадение в паре по антигенам HLА является предметом жарких споров. Нет доказанных данных о связи совпадений с невынашиванием беременности. Поэтому рекомендовать иммуноглобулин или переливание лимфоцитов мужа при этих состояниях считают нецелесообразным. Следует исключить все другие факторы, влияющие на невынашивание: болезни органов репродуктивной системы, аллергию и др.
Вопрос: После проведения анализа и выявления HLА-совместимости по нескольким генам у дочери с ее мужем, доктор порекомендовал провести ей активную иммунизацию. Что это значит и поможет ли это?
Ответ: Активная иммунизация – это введение в организм матери культуры очищенных лимфоцитов мужа. Такая манипуляция повторяется несколько раз и призвана приучить иммунную систему женщины распознавать антигены супруга. Эффективность этого способа подвергается сомнению и окончательных доказанных данных по этой процедуре пока нет.
Вопрос: Я в браке за двоюродным братом. Мы решили завести ребенка, но родственники пугают нас, что у малыша может быть генетическая патология. Как нам быть?
Ответ: В таких браках существует риск развития ребенка с генетической патологией около 7-10 %, при условии, что в роду нет генетических заболеваний и других случаев кровнородственных браков. Однако, риск развития ребенка с генетической патологией существует и в обычной паре. Если вы с мужем твердо решили завести малыша, обратитесь к специалисту, который проанализирует вашу ситуацию и поможет вам завести здорового ребенка.
Чтобы избежать отторжения пересаженной ткани, органа или даже красного костного мозга, ученые стали разрабатывать систему генетического сходства у позвоночных животных и человека. Она получила общее название - (англ. MHC, Major Histocompatibility Complex ).
Обратите внимание, что MHC является главным комплексом гистосовместимости, то есть он не единственный! Есть и другие системы, значимые для трансплантологии. Но в медвузах их практически не изучают.
Поскольку реакции отторжения осуществляются иммунной системой, то Главный комплекс гистосовместимости напрямую связан с клетками имунной системы, то есть с лейкоцитами . У человека главный комплекс гистосовместимости исторически называется Человеческим лейкоцитарным антигеном (обычно везде используется английское сокращение - HLA, от Human Leucocyte Antigen ) и кодируется генами, расположенными в 6-й хромосоме.
Напомню, что антигеном называется химическое соединение (обычно белковой природы), которое способно вызывать реакцию иммунной системы (образование антител и др.), ранее я уже более подробно писал об антигенах и антителах .
Система HLA представляет собой индивидуальный набор различного типа белковых молекул, находящихся на поверхности клеток. Набор антигенов (HLA-статус) уникален для каждого человека.
К первому классу МНС относятся молекулы типов HLA-A, -B и -C. Антигены первого класса системы HLA находятся на поверхности ЛЮБЫХ клеток. Для гена HLA-А известны около 60 вариантов, для HLA-B - 136, а для гена HLA-С - 38 разновидностей.
Расположение генов HLA в 6 хромосоме .
Представителями МНС второго класса являются HLA-DQ, -DP и -DR. Антигены второго класса системы HLA находятся на поверхности только некоторых клеток ИМУННОЙ системы (в основном это лимфоциты и макрофаги ). Для транплантации ключевое значение имеет полная совместимость по HLA-DR (по другим HLA-антигенам отсутствие совместимости менее значимо).
Hla-типирование
Из школьной биологии надо помнить, что каждый белок в организме кодируется каким-либо геном в хромосомах, поэтому каждому белку-антигену системы HLA соответствует свой ген в геноме (наборе всех генов организма ).
HLA-типирование - это выявление разновидностей HLA у обследуемого. У нас есть 2 способа определения (типирования) интересующих нас антигенов HLA:
1) с помощью стандартных антител по их реакции «антиген-антитело » (серологический метод, от лат. serum - сыворотка ). С помощью серологического метода мы ищем белок-антиген HLA . HLA-антигены I класса для удобства определяют на поверхности Т-лимфоцитов, II класса - на поверхности В-лимфоцитов (лимфоцитотоксический тест ).
Схематическое изображение антигенов, антител и их реакции . Источник рисунка: http://evolbiol.ru/lamarck3.htm
Серологический метод имеет много недостатков :
нужна кровь обследуемого человека для выделения лимфоцитов,
некоторые гены неактивны и не имеют соответствующих белков,
возможны перекрестные реакции с похожими антигенами,
искомые HLA-антигены могут быть в слишком низкой концентрации в организме или же слабо реагировать с антителами.
2) с помощью молекулярно-генетического метода - ПЦР (полимеразной цепной реакции ). Мы ищем участок ДНК, который кодирует нужный нам антиген HLA. Для этого метода годится любая клетка организма, имеющая ядро. Зачастую достаточно взять соскоб со слизистой оболочки рта.
Наиболее точным является именно второй метод - ПЦР (оказалось, что некоторые гены системы HLA можно выявить только молекулярно-генетическим методом). HLA-типирование одной пары генов стоит 1-2 тыс. рос. рублей . При это сравнивают имеющийся вариант гена у пациента с контрольным вариантом этого гена в лаборатории. Ответ может быть положительным (совпадение найдено, гены идентичны) или отрицательным (гены разные). Для точного выяснения номера аллельного варианта обследуемого гена может понадобиться перебрать все возможные варианты (если помните, то для HLA-B их 136). Однако на практике никто не проверяет все аллельные варианты интересующего гена, достаточно подтвердить наличие или отсутствие только одного или нескольких наиболее значимых .
Итак, молекулярная система HLA (Human Leucocyte Antigens ) кодируется в ДНК короткого плеча 6-й хромосомы. Там находится информация о белках, расположенных на клеточных мембранах и предназначенных для распознавания своих и чужеродных (микробных, вирусных и др.) антигенов и для координации клеток иммуннитета. Таким образом, чем больше сходства между двумя людьми по системе HLA, тем больше вероятность долгосрочного успеха при пересадке органа или ткани (идеальный случай - пересадка от однояйцевого близнеца). Однако изначальный биологический смысл системы MHC (HLA) состоит не в иммунологическом отторжении пересаженных органов, а заключается в обеспечении передачи белковых антигенов для распознавания различными разновидностями Т-лимфоцитов , ответственных за поддержание всех видов иммунитета. Определение HLA-варианта называетсятипированием .
В каких случаях проводят HLA-типирование?
Это обследование не является рутинным (массовым) и выполняется для диагностики только в сложных случаях :
оценка риска развития ряда заболеваний с известной генетической предрасположенностью,
выяснение причин бесплодия , невынашивания беременности (привычных выкидышей), иммунологической несовместимости.
Среди причин бесплодия особое место занимают генетические и иммунологические факторы. Особое – потому что они не поддаются коррекции либо корректируются очень сложно. Эти же обстоятельства оказывают влияние не только на возможность зачатия, но и на течение беременности и здоровье будущего ребенка, нередко становясь причинами выкидышей или врожденных заболеваний. Поэтому анализ кариотипа супружеской пары и HLA-кариотипирование – исследования, необходимые для выявления причин бесплодия и минимизации рисков генетических аномалий.
Зачем сдавать анализы кариотипа и HLA?
Анализы на кариотип и HLA-типирование позволяют определить генетические и иммунологические причины бесплодия
Кариотипом называют признаки хромосом, присущие отдельному организму, – их форму, число, строение и прочие. В некоторых случаях измененные хромосомы, никак себя не проявляя и не оказывая влияния на носителя, становятся причиной бесплодия, появления генетических заболеваний у ребенка или замершей беременности. Кариотипирование – это процедура исследования крови, которая призвана выявить у обоих родителей хромосомные перестройки, а также изменение расположения их фрагментов. Анализ может проводиться без аберраций или с аберрациями. Во втором случае это расширенное исследование, позволяющее рассчитать количество аномалий и выявить их воздействие на геном.
Второе исследование называется HLA-типирование ; оно подразумевает определение у супругов антигенов тканевой совместимости (Human Leucocyte Antigens), набор которых у каждого человека также индивидуален. Благодаря их молекулам организм различает чужеродные клетки и вырабатывает против них специфические антитела. Если HLA у будущих родителей сходны, можно говорить об : организм воспринимает зародыша как чужеродное тело и отторгает его.
Стоимость в клиниках и лабораториях Москвы
В таблице указана примерная стоимость анализов в нескольких лабораториях Москвы.
| Кариотипирование | HLA- типирование | Примечания | |
| Геномед, медико-генетический центр | 5400 руб. (для каждого супруга) | 6000 руб. (для каждого супруга) | |
| Инвитро | Около 7000 руб. | 5100 р. | Оба анализа входят в программу полного генетического обследования пары стоимостью от 73 до 82 тыс. р. на каждого из супругов. |
| Био-Оптима | 5400 р. | 5300 руб. | |
| ЦиР | От 5900 (без аберраций) до 9750 (с аберрациями) рублей | 5550 р. | При оплате анализов через Интернет клиника предоставляет скидку до 30 %. |
| Институт генетики РАМН | 5000 р. | 5000 р. | |
| НЦ им. Кулакова | 5000 руб. | 3500 р. | |
| Медицинский центр иммунокоррекции | От 2900 до 5800 (с аберрациями) | 2900 – один анализ, 5800 – типирование пары |
Отметим некоторые особенности анализов в указанных клиниках:
- Исследование кариотипа довольно длительное – 21-23 дня. HLA-типирование занимает 5-7 дней.
- В большинстве клиник предлагаются также комплексные генетические исследования, направленные на диагностику вероятности возникновения отдельных заболеваний у ребенка (например, муковисцидоза, аутизма и прочих).
- Цена указана без стоимости забора крови (200-300 рублей) и консультации генетика (от 1500 р.)
Трактовать результаты исследований должен исключительно врач! Они не являются диагнозом и основанием для самолечения!
Показания к проведению исследований
Оба анализа не являются обязательными при . Как правило, они назначаются в следующих случаях:
- Женщинам, планирующим беременность в возрасте старше 35 лет.
- Супругам, у которых уже были случаи рождения детей с врожденными заболеваниями.
- Женщинам с привычной невынашиваемостью.
- Семьям, в которых были неоднократные случаи выкидышей на ранних сроках.
- Парам, страдающим бесплодием.
- В том случае, если в ходе УЗИ были выявлены отклонения в развитии плода.
- В рамках обследования перед
Генотипирование супружеской пары (HLA II класса) - генетическое исследование, которое определяет разновидности HLA II класса у обоих супругов. Анализ помогает выявить иммунологические факторы невынашивания беременности.
Система HLA (Human Leucocyte Antigen) - определяет гистосовместимость тканей и представляет набор различных типов белков, которые присутствуют на поверхности клеток. Каждому человеку свойственен свой набор HLA антигенов.
Гены, кодирующие белки системы HLA расположены на коротком плече 6-ой хромосомы.
Существует два класса HLA антигенов: HLA I класса и HLA II класса. Антигены первого класса системы находятся на поверхности всех клеток организма. Кодирующие их гены расположены в трех локусах А, В и С, они отличаются высокой степенью полиморфизма. Гены HLA II представлены локусами в D области: HLA-DQ, -DP и -DR. Антигены присутствуют на поверхности клеток иммунной системы: лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.
Для нормального протекания беременности, ключевое значение имеет отсутствие совместимости по HLA II класса.
Во время беременности будущий ребенок наследует два аллеля каждого гена HLA - один от матери, другой от отца. Для материнского организма отцовские антигены плода являются чужеродными. Женский организм вырабатывает защитные антитела, которые связываются с отцовскими HLA-антигенами плода и защищают их. Это способствует нормальному развитию плода и протеканию беременности.
В случае, когда у родителей есть совпадения по 3 и более антигенам HLA II класса, образование защитных антител резко снижается или не происходит. Для иммунной системы матери развивающийся плод становится чужим, запускаются механизмы, направленные на его элиминирование. Происходит отторжение эмбриона и выкидыш.
Чем больше совпадений по антигенам, тем выше риск неправильного иммунного ответа со стороны матери на плод во время беременности.
Показания:- привычное невынашивание беременности;
- неудачные попытки ЭКО.
Специальная подготовка не требуется. Рекомендуется взятие крови не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.
Одновременно производится забор крови у обоих супругов.
Интерпретация результатов
Ответ выдается в качественном формате. Для обоих супругов указывается генотип и фенотип.
Выдается заключение о наличие совпадений.
Считается, что наличие трёх и более совпадений может увеличивать риск иммунного невынашивания беременности. Состояние требует консультации иммунолога.
Отсутствие совпадений говорит о протекании беременности без изменений.
