Характерным является нарушение восприятия пациентами границ и содержания своего Я. Опишем три варианта парааутогнозии: деперсонализацию, апперсонализацию и редупликацию самовосприятия.
Деперсонализация
В переводе с латинского термин означает «отделение от личности». Нарушение проявляется отчуждением переживаний и их содержания, представленных в актах самовосприятия. Сфера Я тем самым как бы сужается, а то, что ранее осознавалось как принадлежащее собственной личности, воспринимается как некий внешний посторонний или даже незнакомый объект. В этом смысле деперсонализация противоположна тому, что К.Ясперс обозначает термином персонализация, - нормальному процессу включения в Я различных проявлений психического.
Границы и содержание понятия определяются неодинаково. В подтверждение этого приведем несколько суждений разных авторов. Точки зрения К.Ясперса и А.В.Снежневского изложены выше. Е.Блейлер упоминает только о деперсонализации и определяет ее как потерю личности, утрату «определенного представления своего собственного Я». Пациент видит себя чужим даже в зеркале, чувствует себя автоматом. Особенно плохо, подчеркивает Е.Блейлер, ощущаются собственные желания и стремления.
Деперсонализация может переживаться как очень тягостное нарушение, но иногда пациенту это безразлично. В описании нарушений личности при шизофрении, как бы оттеняя идею о связи нарушений самовосприятия и расстройства личности, автор продолжает тему так: «Граница между Я и другими личностями и даже предметами и отвлеченными понятиями может стушеваться; больной может отождествлять себя не только с любым другим лицом, но и со стулом, палкой. Его воспоминания расщепляются на две или больше частей; одни свои переживания он приписывает настоящему (имярек - В.А.), другие - своей новой личности... Другие с определенного момента становятся новой личностью». Часто деперсонализация «сопровождается аналогичным ощущением чего-то чужого во всем внешнем мире».
И.С.Сумбаев (1958) подчеркивает, что понятие деперсонализации не отличается достаточной ясностью. Автор ограничивается тем, что относит деперсонализацию «к нарушениям чувства или сознания Я, т. е. ...к патологии самосознания», ядром нарушения он считает «чувство утраты личностной собственности». И.С.Сумбаев полагает, что не следует размывать это понятие и относить к симптомам деперсонализации проявления синдрома Кандинского-Клерамбо.
Дереализацией автор называет чувство нереальности в восприятии как внешнего мира, так и своей собственной личности. Далее он описывает и иллюстрирует конкретные проявления деперсонализации: чувство утраты реальности Я, чувство автоматизма, чувство неестественности, чувство превращения в неодушевленный объект или чувство смерти, чувство невозможности выразить свои чувства, чувство непонимания происходящего, чувство утраты способности вспоминать и представлять что-либо и, наконец, «сознание удвоения своего Я» в виде расщепления Я. И.С.Сумбаев высказывает мнение о том, что «деперсонализация является защитной нервно-психической реакцией на угрозу, перед которой стоит организм».
«Поэтому, - завершает эту мысль автор, - надо считать, что психиатры допускают большую ошибку, добиваясь устранения деперсонализационного синдрома... грубыми физическими средствами (лоботомия, электросудорожная терапия)». Против расширения понятия «деперсонализация» выступают и некоторые другие авторы. Так, С.Ю.Циркин (2001) утверждает: «В отличие от психотических расстройств деперсонализация указывает на нарушение только эмоционального компонента самосознания или восприятия.
Рациональное понимание себя и смысловое содержание восприятия окружающего полностью сохранены. Если это не признать, то к частным проявлениям деперсонализации надо будет относить галлюцинации и помрачение сознания, а также деменции с нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности». Возражения против расширения границ понятия о деперсонализации сами по себе не являются все же достаточным основанием для сужения этих границ.
А.А.Меграбян (1972) указывает: «Наиболее часто в практике психоневрологической клиники встречаются такие психопатологические системные образования, как навязчивые состояния с ритуалом, галлюцинаторные и бредовые синдромы и более редко особые картины психического отчуждения типа деперсонализации. То общее, что в целом характеризует названные психопатологические состояния и позволяет отнести их к группе психического отчуждения в широком понимании этого явления, можно выразить в следующем определении. При некоторых заболеваниях... обнаруживается патологическая продукция психики больного, которая приобретает своеобразную автономность и выходит из-под контроля личности. Эта продукция проецируется вовне Я и во внешний мир (и даже персонифицируется). Она выражает противоположные тенденции, принимает чуждый, недоброжелательный, враждебный характер». Автор выстраивает как бы шкалу психического отчуждения, начиная отсчет с относительно легких проявлений и завершая психотическими формами.
У астенизированных невротиков с навязчивыми фобическими состояниями... все в окружающей среде кажется непонятным, необъяснимым и незнакомым, для них субъективно становится «чуждым», «недоброжелательным» и даже «враждебным». Случайные события они «рассматривают как имеющие прямое отношение к ним, как действие чуждых, непонятных, враждебно направленных сил».
«Больные с... картиной деперсонализации...переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они лишились чувственного и реального характера восприятий своего тела, а также чувства реальности и достоверности всех предметов и явлений внешнего мира... Больные жалуются на потерю своих эмоций, отсутствие образов в мыслительном процессе «пустоту» психики вплоть до исчезновения своего Я. Им кажется, что они обезличиваются и превращаются в безвольных автоматов... раздваиваются... наблюдают себя и внешнюю среду как бы со стороны, как чуждое, незнакомое, непривычное».
При «тотальной деперсонализации» пациенты «говорят о действительной нереальности окружающего, потере своего Я, раздвоении личности, перевоплощении в других людей, даже животных, высказывают мысли религиозно-мистического, оккультного содержания».
К психопатологическим феноменам, «имеющим отношение к явлениям психического отчуждения», автор далее относит ментизм, галлюцинации, псевдогаллюцинации, другие психические автоматизмы, бредовые идеи.
А.А.Меграбян приводит также ряд интересных конкретных наблюдений. Не упоминая прямо о феноменах присвоения, он тем не менее отмечает такое нарушение: «Иногда все предметы, находящиеся в поле зрения, как будто с одинаковой силой входят в сознание». Указывает на то, что деперсонализация может проявляться в нарушениях чувствительности. Описывая утрату способности воспринимать мысленные образы, подчеркивает, что
«образность представлений резко нарушается при активных волевых попытках, но при пассивном состоянии образы возникают самопроизвольно». Он приводит пример того, как болезненно переживаемая (с тревогой, напряжением и страхом) утрата способности воспринимать собственные эмоции спустя год сменилась равнодушием к расстройству -
«обнаруживался эмоциональный дефект шизофренической природы». Отмечает случай с расщеплением пространства на видимое и скрытое за горизонтом. Сообщает о больном, который в начале болезни локализовал акты дыхания в брюшной полости, ощущал сердце сместившимся влево и вниз, а мозг то поднимающимся вверх, то опускающимся вниз. Позднее этот пациент обнаружил ипохондрический нигилистический бред и требовал направить его на вскрытие. Рассказывает, наконец, о больной, которая поначалу «каждую ночь» воспринимала себя необычайно красивой, а в дальнейшем и в бодрственном состоянии утверждала, что она первая красавица, напоминает этим ангела, а потому ее преследуют и хотят уничтожить.
А.С.Тиганов (1985) рассматривает деперсонализацию в рамках соответствующего синдрома и определяет ее как «расстройство самосознания, чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего Я». В относительно легких случаях расстройство выражается в том, что больные ощущают внутреннюю измененность, касающуюся своих чувств и мыслей, которые становятся не похожими на прежние. Возможна утрата чувств, нередко пропадает чувство сна. Кульминация расстройства - это утрата собственного я.
В более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением чувства мыслей, действий, т. е. отчуждением собственного Я. Деперсонализация может, наконец, выражаться феноменом расщепления Я, когда больные утверждают, что в них появились как бы два человека, каждый из которых по-разному воспринимает окружающее, думает, действует. Синдрому деперсонализации, указывает автор, часто сопутствует синдром дереализации. Последний проявляется чувством неясности, призрачности, нереальности воспринимаемого, нарушениями восприятия времени, феноменами «уже виденное» и «никогда не виденное».
Ю.Л.Нуллер сближает деперсонализацию с понятием болезненной психической анестезии, указывая на важную роль последней в формировании депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза. Автор особо выделяет такие случаи заболевания, когда деперсонализация полностью определяет клиническую картину заболевания. Как и И.С.Сумбаев, он склонен рассматривать деперсонализацию в качестве защитной реакции организма.
В.Ю.Воробьев и А.К.Качаев (1999) различают три типа деперсонализации.
Первый и наиболее легкий вариант расстройства - это чувство утраты ранних форм самосознания. Сюда авторы включают чувство утраты активности , чувство утраты единства Я и чувство утраты собственного существования.
- чувство отчуждения собственных движений, поступков, действий и речи;
- чувство раздвоения Я;
- чувство превращения Я в ничто, пустоту, точку и одновременно с этим чувство чуждости своего тела и чувство нереальности, чуждости и незнакомости окружающего.
Второй, промежуточный в плане тяжести вариант нарушения - это психическая анестезия. Ему свойственны:
- чувство притупления и утраты высших эмоций;
- утрата телесных чувств;
- чувство безжизненности, омертвления и блеклости окружающего.
Третий, наиболее тяжелый тип расстройства распространяется на восприятие идеаторных форм самосознания. Его, по мнению авторов, отличают:
- чувство собственной измененности;
- чувство своего интеллектуального и духовного оскудения;
- ощущение собственной чуждости среди людей;
- утрата своего мировоззрения;
- утрата собственных взглядов и суждений;
- ощущение своей безликости;
- менее выраженные симптомы дереализации и соматопсихической деперсонализации.
А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак (2000) определяют деперсонализацию как нарушение самосознания, проявляющееся «искажением восприятия собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических и психических проявлений». Авторы различают алло-, ауто- и соматопсихический варианты деперсонализации.
Аутопсихическая деперсонализация, полагают авторы, проявляется как «чувство утраты активности, единства Я и существования». Упомянутые чувства развиваются в той же последовательности, как они названы. Аллопсихическую деперсонализацию авторы характеризуют как «ощущение собственной измененности», за которым далее следует «чувство полной утраты представлений о своем Я», т. е. ощущение своей «безликости».
Соматопсихическая деперсонализация представляется как утрата («отчуждение») чувства сна, отсутствие «объективного облегчения» после уринации, дефекации, еды и других физиологических актов. Авторы считают, что «деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими изменениями личности», не конкретизируя, к сожалению, характер этой связи. Ж.Годфруа (1992) пишет, что деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с повседневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля.
В МКБ-10 (1994) «синдром деперсонализации-дереализации» определяется как расстройство, «при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, будто он видит себя со стороны или как будто умер.
Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций». Отмечается, что «количество пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико, и что наиболее часто феномен деперсонализации-дереализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства». «Элементы этого синдрома могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипногогический/гипнопомпический феномен». О шизофрении при этом не упоминается, хотя при ее описании подчеркивается, что характерные для этой болезни расстройства «поражают фундаментальные функции».
Сообщается, однако, о типичных для шизофрении переживаниях открытости и воздействия, об идеях отношения и «отнятии мыслей», о «вмешивающихся мыслях» и комментирующих галлюцинациях, т. е. о том, что обозначается некоторыми авторами как «психотическая деперсонализация». Собственно деперсонализация и дереализация фигурируют как один из признаков шизотипического расстройства. Указывается также, что деперсонализация является расстройством, близким к т. н. предсмертным состояниям, связанным с моментами крайней опасности для жизни. Этим авторы хотят, вероятно, подчеркнуть серьезность нарушения. В МКБ-10, в сравнении с отечественной систематикой, особенно заметна тенденция делить одно и то же расстройство на части в угоду представлениям об искусственных рамках болезненных форм.
В психоанализе под деперсонализацией понимается симптом, «который приводит пациента к жалобам на ощущение собственной нереальности», а под дереализацией - симптом, «который приводит пациента к жалобам на нереальность мира» (Райкрафт, 1995). Р.Шейдер (1994) в своем лаконичном описании указывает, что при деперсонализации больной «чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны». При дереализации возникает «ощущение нереальности или отдаленности окружающего».
«В большинстве случаев провоцирующие факторы (например, стресс) выявить не удается. По нашему мнению, деперсонализационное расстройство обычно возникает у предрасположенных к нему лиц в периоды перемен - социальных, психологических или физиологических. Никаких проверенных методов лечения нет». «Обычно подозрение на деперсонализационное расстройство, - отмечает автор, - возникает, когда больной затрудняется рассказать о своих чувствах или постоянно прибегает к иносказаниям и сравнениям». Приведем также определение Р.Карсона, Дж.Батчера и С.Минека (2004).
Авторы говорят о «расстройстве деперсонализации», «при котором теряется ощущение собственного Я». При дереализации, указывают они, «мир воспринимается в том или ином отношении искаженным». В очень кратком изложении авторы перечисляют некоторые конкретные нарушения самовосприятия, не упоминая при этом о собственно отчуждении. Сообщая о переживании «выхода из собственного тела», они как бы успокаивают читателя, добавляя, что «в своих мягких формах оно чрезвычайно распространено и не может служить поводом для беспокойства».
Завершим этот краткий обзор изложением позиции И.И.Сергеева и А.Л.Басовой (2006). Авторы описывают синдром «бредовой деперсонализации», указывая, что последняя «представляет собой бредовое переживание больными измененности своего психического, физического Я или окружающей действительности, сопровождающееся формированием характерных бредовых идей». Они как бы утверждают, что бредовая деперсонализация является бредовым выражением основных проявлений деперсонализации. Мнение о том, что к феноменам деперсонализации не следует относить нарушения, в принципе не конвертируемые в бред, явно при этом не отвергается.
- феномен расщепления;
- феномен перевоплощения и
- феномен исчезновения.
Разграничивается ауто-, сомато- и аллопсихическая бредовая деперсонализация. Главными проявлениями аутопсихического варианта расстройства авторы считают бред Котара, бред двойников, бред психического перевоплощения и бред одержимости.
Перечисляются такие конкретные симптомы нарушения:
- пациенты убеждены в исчезновении своего психического Я или какой-то части последнего (нет души, пустота внутри, голос звучит сам по себе, душа раскололась);
- утрата границ между Я и внешним миром;
- расщепление Я;
- превращение Я в Я другого существа;
- вселение в собственную душу иной, как правило, отрицательной сущности;
- отделение души от тела.
Соматопсихический вариант расстройства, считают авторы, представлен бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом.
Наконец, аллопсихическому варианту расстройства свойственны:
- бредовое переживание ирреальности или отсутствия внешнего мира;
- бред инсценировки;
- бред параллельных миров.
Такие пациенты ощущают себя находящимися в нереальности, в другом, параллельном реальному мире или что они живут одновременно в двух мирах, чувствуют, что все «подстроено», кругом одни «декорации» и все воспринимаемое есть плод воображения и иллюзия, они уверены также в том, что их мир заселен «двойниками людей нашего мира».
Пожалуй, нет ни одного психиатрического термина с такой многострадальной судьбой, как «деперсонализация». Он призван не только обозначать разнообразные по проявлениям, тяжести, и разные, полагаем, по существу, а также по своим последствиям нарушения, но даже и разъяснять их, т. е. представить какую-то теорию. Никакой теории при столь неоднозначных трактовках этот термин не представляет, скорее, напротив, он порождает лишь иллюзию понимания. В этом смысле назвать ещё не означает что-то разъяснить. Более того, прокрустово ложе синдрома деперсонализации-дереализации явно не умещает всего разнообразия других нарушений самовосприятия. Впрочем, не вдаваясь в сопоставление приведенных точек зрения, предоставляем читателю самому анализировать столь разные подходы к пониманию деперсонализации. Мы же пытаемся далее описать разнообразные проявления последней, по возможности не выходя за рамки упомянутого ее определения, используя при этом традиционное, хотя и не слишком четкое разграничение нарушения на сомато-, алло- и аутопсихический варианты.
Сделаем, однако, одно предварительное примечание. Проявления психического и в норме переживаются по-разному, если иметь при этом в виду чувство личностной принадлежности. Индивид, например, что-то может делать по своему желанию, под давлением извне, подчиняясь чувству долга или сознанию необходимости. Психологи различают в связи с этим два очень разных вида мотивации.
Первый обозначается термином декларативная мотивация - это желание индивида, его намерение что-то делать. Второй вид - это процедурная мотивация, т. е. побуждения, возникающие в связи с активацией имплицитных программ поведения, фиксированных в памяти. Последний вид мотивации - это бессознательные побуждения, в известной мере чуждые сознанию индивида.
Считать последние симптомом деперсонализации было бы, конечно, неправильно. С другой стороны, деперсонализация как психопатологический феномен, несомненно, имеет какие-то градации, разные степени выраженности и тем самым разные по своей тяжести симптомы. Получается так, что одна и та же степень нарушения различных проявлений психического может повлечь формально неодинаковые по своей тяжести симптомы. Например, если отчуждение касается осознанного побуждения, желания, то в случае его отчуждения пациент почувствует, что это не его желание, а такое, которое не принадлежит его сознательному Я. Но если отчуждение касается бессознательного побуждения, то та же степень нарушения проявится ощущением насильственности побуждения, т. е. более тяжелым расстройством, хотя на самом деле это может быть и не так. Кроме того, отчуждение может касаться как самого психического акта, так и его содержания.
Очевидно, что высказывания «эта мысль принадлежит не мне, а другому человеку» и «эта мысль моя, но мне чуждо ее содержание» не являются тождественными. Сказанным мы всего лишь пытаемся обратить внимание на то, что оценка тяжести того или иного симптома деперсонализации не может быть адекватной, если при этом не учитывать, о каком конкретном проявлении психического идет речь.
Автор статьи: Мария Барникова (врач-психиатр)Синдром деперсонализации: причины, признаки и преодоление
17.06.2016Мария Барникова
Состояние деперсонализации, характеризующееся отчуждением человека от собственной личности, в клинической психиатрической практике фиксируется довольно часто.
Состояние деперсонализации, характеризующееся отчуждением человека от собственной личности, в клинической психиатрической практике фиксируется довольно часто. Деперсонализация – частый спутник , депрессий и навязчивых страхов. Такое расстройство психосенсорного восприятия может наблюдаться при соматических и неврологических заболеваниях, тяжелых расстройствах психической сферы и интенсивных гормональных «встрясках» организма. Как проявляется деперсонализация личности, по каким причинам возникает такой сбой, рассмотрим подробно в этой публикации.
Психосенсорные нарушения при деперсонализации: виды и симптомы
В психиатрических кругах под термином «деперсонализация» подразумеваются три разных психосенсорных аномалии.
Соматопсихический вид нарушений психосенсорного синтеза также именуется «расстройство схемы тела». Данное нарушение проявляется тем, что больной утрачивает способность воспринимать подлинную форму, размеры, пропорции отдельных зон тела или фигуры целиком. Человек не может избавиться от навязчивой идеи, что с его телом произошли какие-то чудовищные трансформации. Персона предпринимает неоднократные попытки убедиться в ненормальности: изучает свое отражение в зеркале, которое не подтверждает изменений. Однако, только отвернувшись от зеркала, аномальные ощущения возвращаются вновь.
Пример. При расстройстве схемы тела человек убежден,что «пальцы удлинились, расширились, кисть стала весить, как десятикилограммовая гиря», «его голова распухла и теперь не может удержаться на шее», «у него пропало туловище, нижние конечности растут от ушей», «он стал ростом, как новорожденный младенец», «на его ноге шесть пальцев».
Аутопсихический вид нарушения часто обозначается термином «деперсонализация личности». Для такой формы расстройства характерно значительное изменение восприятия индивидуумом собственной личности. Человек утрачивает понимание своей индивидуальности, болезненно воспринимает изменения в собственном «Я».
При этом нарушении больной не может идентифицировать свои переживания как собственные чувства и эмоции. Персона наблюдает за своими психоэмоциональными процессами как бы со стороны. Она предполагает, что не может контролировать и управлять собственной сферой чувств, считает, что не руководит своим мышлением и волей.Больной утверждает, что из памяти стерлись все события, и он изучает свою личную историю, как будто смотрит документальный фильм.
Человек, как внешний наблюдатель, исследует и анализирует свой внутренний мир, оценивает поведение.Он сообщает, что ощущает внутри души пустоту, и у него вовсе отсутствует какое-либо настроение. Индивид указывает, что какие бы ни происходили события, они не отражаются на его внутреннем мире: он не может на них как-то реагировать.
Пример. При деперсонализации индивид твердит, что «он утратил свою внешность и неразличим от других людей», «он остался без собственных эмоций, чувств, переживаний», «в его душу проникли чужие ощущения», «он лишился возможности думать, и в его голове нет собственных рассуждений и мыслей».
Аллопсихический вид психосенсорного сбоя носит название «дереализация». При таком расстройстве у больного изменяется восприятие окружающего мира, он утрачивает способность воспринимать и оценивать объективные явления действительности. При дереализации реальность принимает чужеродный, фантастичный вид. Окружающая атмосфера становится «неестественной», «фальшивой», «искусственно созданной». Меняется восприятие объектов действительности. Предметы кажутся размытыми, призрачными, химерными. Все события реальности предстают в понимании больного «театральными», «сказочными».
Пример. При дереализации субъект утверждает, что «все люди внешне трансформировались в роботов», «городская обстановка напоминает атмосферу сказочного царства», «поток автотранспорта, как записанный на пленку», «природа похожа на сценические декорации».
Если симптомы аутопсихического и аллопсихического вида нарушений синтеза определяются у пациента одновременно, при этом отсутствуют признаки тяжелых психических расстройств, выносят предположение о развитии синдрома деперсонализации-дереализации .
У многих больных синдром деперсонализации часто протекает с иными психопатологическими симптомами, которые также указывают на нарушения психосенсорного синтеза. Этими аномалиями являются навязчивые ощущения:
- «уже испытанное» (dejaeprouve);
- «уже пережитое» (dejavecu);
- «уже виденное» (dejavu);
- «никогда не виденное» (jamaisvu).
Частота проявления симптомов и продолжительность аномального явления – индивидуальна для каждого больного. Симптомы деперсонализации могут развиться в ответ на какое-то серьезное психотравмирующее событие и проявляться непродолжительный срок. Также признаки синдрома могут возникать время от времени без воздействия провоцирующих факторов и наблюдаться продолжительное время.
Стоит отметить: несмотря на интенсивность и яркость аномальных переживаний больного, симптомы деперсонализации нельзя трактовать, как специфичные признаки патологий психической сферы. У большинства больных синдром деперсонализации является расстройством невротического уровня, что подтверждает объективная оценка состояния пациентов. Около 70% людей, страдающих любой формой психосенсорного расстройства:
- сохраняют полный контроль над своими действиями;
- способны направить мышление в желаемое русло;
- могут сдерживать внешнее проявление эмоций;
- не утрачивают интеллектуальных способностей;
- критично воспринимают собственные переживания;
- понимают нелогичность и нереальность ощущений.
Специфической чертой синдрома деперсонализации является факт: больному очень тяжело или вовсе не удается четко описать, что конкретно изменилось в его восприятии. При таком психологическом феномене человек часто прибегает к красочным и оригинальным описаниям своего состояния.
Пример. Индивид сообщает: «пейзаж, как в сказочном царстве»;«люди, как зомбированные»;«движения, как на замедленных слайдах».
Неприятный симптом деперсонализации – изнуряющие переживания иррациональной тревоги. Человек испытывает панический страх из-за того, что его одолевают странные «ненормальные» ощущения. Его тревогу усиливает факт, что он не понимает природы своих аномалий, не может подобрать логичных объяснений происходящему. Индивид накручивает себя, что он «точно сошел с ума», и не решается поведать о своих переживаниях окружающим, чтобы его не посчитали сумасшедшим. По этой причине большинство людей обращаются за врачебной помощью несвоевременно, когда симптомы расстройства стали настолько интенсивными, что лишили человека нормального существования.
Причины развития психосенсорных расстройств при деперсонализации
В большинстве случаев возникновение деперсонализации сопряжено с длительным воздействием на индивида неблагоприятных внутренних и внешних факторов. Установлено, что старт психосенсорного расстройства наблюдается из-за наличия сбоев в биохимических процессах в организме, в числе которых:
- нарушение взаимодействия биологически активных элементов – нейротрансмиттеров;
- структурно-функциональные нарушения в нейронной опиатной системе;
- недостаточная функция ингибирующего медиатора – гамма-аминомасляной кислоты.
Развитие деперсонализации нередко фиксируется у больных, в семейном анамнезе которых зафиксированы случаи маниакально-депрессивных состояний, тревожно-фобических расстройств, психосенсорных нарушений. Причиной развития заболевания выступают тяжелые соматические, неврологические и психические недуги, среди которых:
- эпилепсия;
- органическое заболевание нервной системы;
- эндокринная патология;
- шизофренические расстройства;
- врожденные дефекты центральной нервной системы;
- новообразования головного мозга;
- психотические формы аффективных расстройств.
Нередко деперсонализация определяется на фоне интоксикационных и абстинентных из-за токсикомании, алкоголизма или бесконтрольного употребления психотропных средств. Фиксируются случаи расстройства как следствие тяжелых черепно-мозговых травм, сопровождающихся сотрясением или ушибом мозга. Явление деперсонализации может возникать при различных внутримозговых кровоизлияниях.
Особую роль в развитии психосенсорных нарушений играет тип личности и структура характера человека. Большинство особ, ощутивших явление деперсонализации, – экстраверты, люди аналитического склада ума, которые фиксируют внимание на собственных переживаниях. Такие персоны – тревожные, ранимые, впечатлительные. Их отличает внутренняя робость, нерешительность, склонность болезненно реагировать на какие-либо изменения. Это дисциплинированные, ответственные, педантичные особы, которые нередко являются перфекционистами.
Спусковым механизмом для развития нарушения психосенсорного восприятия выступают любые психотравмирующие ситуации, как внезапно наступившие, так и длительно действующие. При этом не имеет значения, насколько серьезной и глубокой была психическая травма, главное: насколько важным и существенным воспринимает субъект это событие. Среди провокаторов синдрома деперсонализации:
- конфликтная атмосфера на работе;
- напряженная обстановка в семье;
- расставание супругов;
- внезапная смерть или неизлечимая болезнь близкого человека;
- собственное заболевание или травма, приковавшая к больничной койке;
- внезапное изменение финансового положения;
- потеря работы;
- вынужденная изоляция индивида от социума;
- чрезмерно насыщенный трудовой график;
- отсутствие полноценного отдыха;
- физическая и умственная усталость.
Не менее веская причина, инициирующая расстройство, – внутренний конфликт личности. Состояние, когда субъект не имеет единого морального стержня, не определился с собственными целями, не обладает цельным мировоззрением. В таком маятникообразном положении противоположные стороны личности, чуждые и враждебные, как бы стараются доказать собственное превосходство. Итогом такого внутреннего конфликта становится отчуждение от собственного «Я».
Лечение деперсонализации
Перед избранием схемы лечения деперсонализации необходимо провести обстоятельные диагностические мероприятия, включая методы нейровизуализационногоисследования, для объективного установления факторов, инициировавших этот психопатологический феномен. При определении неврологической патологии, заболевания органического происхождения, психического расстройства медикаментозное лечение нацелено на избавление от основного недуга. Если симптомы другого заболевания не подтверждаются, приступают к лечению деперсонализации как самостоятельного патологического состояния.
В какой бы форме ни проявлялся синдром, работа с пациентом начинается с проведения разъяснения. Специалист информирует пациента, что его состояние не обязательно является признаком серьезного психического недуга, а эпизодически возникает у объективно здоровых людей. Врач указывает на то, что ощущения деперсонализации – хорошо изученное и обратимое явление, которое при грамотной и последовательной работе вполне реально преодолеть.
Основная цель начального этапа психотерапевтической работы – переключить внимание пациента с внутренних ощущений на обстоятельства внешнего мира. Показать, что действительность состоит не только из анализа личных переживаний, а насыщена разнообразными внешними событиями. Научить адекватным схемам взаимодействия с социумом и указать на существование огромного спектра сфер, в которых каждая личность может проявить свои способности и раскрыть потенциал. Фактически, задача психотерапевта: устранить фиксацию индивидуума на собственных переживаниях, мотивировать на изменение мировоззрения и поиск новых ориентиров.
При легком течении синдрома деперсонализации целесообразен прием комплексных витаминных препаратов и психостимулирующих лекарственных средств, например: кофеина (Caffeine). Тяжелая форма расстройства требует проведения комплексной медикаментозной терапии. Поскольку состояние деперсонализации часто сопровождается высоким уровнем тревожности, рационален краткосрочный прием транквилизаторов, например: феназепама (Phenazepaitium). В программу лечения синдрома могут быть включены:
- антипсихотики, например: сонапакс (Sonapax);
- антидепрессанты с седативным действием, например: амитриптилин (Amitriptylinum);
- цитопротекторы, например: цитофлавин (Cytoflavin);
- антиоксиданты, например: мексидол (Mexidolum);
- ноотропы, например: нооцетам (Noocetam).
В последние годы отмечается тенденция избегать назначения при синдроме деперсонализации-дереализации противосудорожных препаратов. В любом случае выбор фармакологических препаратов основывается на доминирующих симптомах, демонстрируемых больным. При этом медикаментозная терапия проходит под непрерывным врачебным контролем, что позволяет своевременно откорректировать и оптимизировать выбранную программу лечения.
Оценка статьи:
Интервью: Александра Савина
Синдром деперсонализации-дереализации - это на самом деле комбинация двух разных симптомов - деперсонализации и дереализации, - просто зачастую они проявляются вместе. При деперсонализации человеку кажется незнакомым собственное тело, он воспринимает себя как будто со стороны, как другого человека. При дереализации меняется восприятие окружающего мира: происходящее кажется нереальным, человек отстраняется от того, что его окружает. Такое расстройство может быть симптомом другой болезни, например депрессии или ПТСР, а может возникать самостоятельно.
Это достаточно распространённый, но малоизвестный синдром - по данным исследований Великобритании и США, с ним сталкиваются до 2 % населения, но многим долгое время не могут поставить верный диагноз. Мы поговорили с Валерией Копировской, у которой диагностировали синдром деперсонализации-дереализации, проявившийся из-за депрессии.
В 2012 году я окончила школу и поступила в институт, параллельно старалась работать. Уже следующим летом я бросила учёбу: хотелось изменить жизнь и зарабатывать самостоятельно. Чтобы отвлечься и составить план действий, я решила отправиться в Летнюю школу «Русского репортёра». Ещё по дороге туда у меня начали сами собой катиться слёзы, я никак не могла остановиться. На третью ночь я проснулась от сильного ощущения тревоги и страха и так и не смогла их побороть. Это состояние меня очень пугало, и вдали от дома оно быстро ухудшалось - спустя неделю я решила уехать. Я не сразу рассказала окружающим о происходящем, чем, мне кажется, только усугубила ситуацию.
Я решила поступить в другой вуз и выбрала не самый лёгкий вариант - НИУ ВШЭ. Тогда же я захотела срочно выйти на работу, чтобы максимально отвлечься от своего состояния. Мне казалось, что это лучший способ восстановиться, но депрессия - коварная штука: спорт, друзья, помощь другим - это важно, но без сопутствующего лечения едва ли работает.
В ноябре работать становилось всё тяжелее и я уволилась. Уже тогда я начала вести себя импульсивно: не доводила дела, пусть и самые незначительные, до конца. Например, меня приглашали на собеседование, а я в последний день отказывалась - думала, что поищу что-нибудь ещё или продолжу готовиться к экзаменам. Да, все мы иногда не завершаем начатое, но тогда всё было по-другому: я постоянно ощущала внутренний дискомфорт и совсем не могла принимать решения.
У человека искажается картина мира: он становится «плоским», бесцветным, эмоции тускнеют
Главная сложность была в том, что мою проблему не воспринимали всерьёз. Друзья считали, что у меня просто слишком много свободного времени, говорили, что мне нужно работать, учиться, ставить высокие цели. Первым, кто решил отправить меня к специалисту, был мой дедушка. Среди моих родственников есть психотерапевт, он диагностировал мне невротическую депрессию. Его метод лечения - эриксоновский гипноз - многие считают ненаучным, но, тем не менее, мы его использовали. В первые сеансы я ощущала себя очень странно - погружалась в какие-то сны, образы, будто бы в другое измерение. На третьем приёме мне стало нехорошо, и я потеряла сознание. Тогда мы решили, что будем заниматься только психотерапией. Не знаю, в каком именно методе работал этот специалист, но вскоре я поняла, что мне он не подходит и что-то идёт не так.
Спустя два месяца стало хуже. Я чувствовала, что мой разум работает не так, как раньше: мысли скачут, спонтанно возникают какие-то образы - проще всего сравнить это с состоянием полусна. Я постоянно ощущала, что всё вокруг меня нереально. При деперсонализации у человека искажается картина окружающего мира: он становится «плоским», бесцветным, как будто стоит блок на эмоции - ощущения тускнеют, не удаётся испытывать всю гамму чувств к людям. Восприятие себя и окружающих тоже начало меняться, и это пугало меня ещё сильнее, я заподозрила у себя шизофрению. Я начала активно искать в интернете, что это за странные ощущения, и постоянно натыкалась на одни и те же слова: «деперсонализация» и «дереализация». Но даже в таком состоянии я понимала, что делать выводы самой не лучшая затея.
Психотерапевт отправил меня к знакомому психиатру - сама того не подозревая, я попала на приём к одному из лучших специалистов в стране. Им оказалась дружелюбная женщина, которой мне сразу захотелось всё рассказать. От неё, уже официально, я услышала о синдроме деперсонализации-дереализации. У меня, безусловно, была депрессия, но она перешла в «осложнённую» стадию, при которой проявляются и эти симптомы. Врач прописала сильные лекарства, но успокоила: начинать фармакотерапию нужно плавно, постепенно повышая дозы. Лечение дало сильные побочные эффекты: тахикардию, тремор, повышенную тревожность. Никому не сказав, спустя две недели я забросила его и стала искать что-то новое - типичная ошибка тех, кому диагностируют расстройство.
Но мне повезло: я нашла в соцсетях группы о людях с синдромом деперсонализации-дереализации. Однажды мне написал один из их участников, с которым у меня были общие знакомые, и предложил помочь. Он посоветовал мне обратиться к врачу, который специализируется на этом расстройстве и помог ему справиться с ним. Было одно «но»: он мог консультировать только по скайпу, поскольку жил в Израиле. Это было неожиданно и рискованно - но я была готова рискнуть.
Мы начали общаться по скайпу и первым делом подобрали другую схему лечения: в ней было новое лекарство, нормотимик, о котором до этого в России мне не сказал ни один врач. За границей оно считается золотым стандартом для работы с деперсонализацией-дереализацией. В итоге моя схема лечения выглядит следующим образом: антидепрессант, нейролептик и нормотимик, а также обязательная когнитивно-поведенческая психотерапия. Сейчас я принимаю лекарства и откладываю средства на консультации - к сожалению, в России трудно рассчитывать на бесплатную психотерапевтическую помощь. Такая депрессия лечится минимум два, а в идеале - три-четыре года.
Состояние деперсонализации-дереализации меняет человека: ты иначе видишь себя (деперсонализация) и мир вокруг (дереализация). Как правило, эти два симптома проявляются вместе. Я практически не испытываю эмоций - вернее, мне кажется, что я их не испытываю, что они «сломались». Психика включает защитный режим, при котором все эмоции очень слабые, еле ощутимые. Пропадает интерес к жизни: я очень любила смотреть фильмы, ходить на концерты, слушать музыку, но сейчас не могу воспринимать их как раньше. Донести это до людей сложнее всего - они просто не верят, что такое возможно. Передо мной как будто мутное стекло, которое мешает увидеть все краски жизни. Сложно смотреть фильмы и читать книги, потому что нет ощущения «включённости» в то, что я делаю, не удается погрузиться в них. Текст или картинка воспринимаются плоскими, серыми, тусклыми.
Деперсонализация и дереализация влияют на общение с людьми. Если раньше я тонко чувствовала человека, с которым говорю, то сейчас практически ничего не испытываю. Я хорошо помню, как воспринимала окружающих раньше, какие чувства у меня вызывало общение с приятными и интересными людьми. Кстати, тоска по прошлому тоже стала недоступной: я не могу воспроизвести прежние ощущения, хотя хорошо помню их. Воспоминания, с одной стороны, помогают понять, что я однажды я смогу чувствовать мир с прежней силой. С другой - это опасная ловушка: при деперсонализации-дереализации не рекомендуют вспоминать прошлое, чтобы не усугубить симптомы. Порой сны сложно отличить от реальности: кажется, будто всё, что сейчас происходит со мной, не наяву. Со временем я решила использовать это состояние - например, я просто не чувствую страха и спокойно выступаю перед публикой, не стесняюсь в общении с людьми.
Когда мне говорят, что любят, я не могу внутренне ответить тем же, просто потому что стоит «блок»
Отношения с другими людьми меняются: я много думаю о том, что не могу в полной мере испытывать чувства, и это вгоняет в ещё большую тоску. Когда мне говорят, что любят, я не могу внутренне ответить тем же, просто потому что стоит «блок» - при этом головой я понимаю, как отношусь к этому человеку. Раньше навигатором были эмоции - сейчас я ориентируюсь только на разум. Дело ещё и в процессах в организме: ощущение любви связано с выработкой определённых веществ, которых мне сейчас не хватает, но лекарства должны восстановить баланс.
Я стараюсь не отказываться от своих увлечений, несмотря на то что сейчас у меня нет прежнего интереса - я понимаю, что это исключительно из-за расстройства. При депрессии человек много или, наоборот, слишком мало спит, часто отвлекается, медленнее соображает и вообще может быть заторможенным. Из-за этого в работе и учёбе возникают трудности - мне мешает заторможенность, но я стараюсь. Я могу несколько раз перечитывать страницу только из-за того, что она воспринимается «плоско». На работе и в учёбе я никому ничего не говорю о своем состоянии - не потому что боюсь, а потому что в обществе много заблуждений по поводу психических расстройств, и мне бы не хотелось, чтобы они мне мешали.
Без непонимания со стороны окружающих, конечно, не обошлось. Я слышала, что я «просто ною», «просто ленюсь» - приятного мало, особенно если это происходит в острый период расстройства. В какой-то момент я решила, что больше не буду никому ничего говорить - тем более что люди при общении со мной всегда удивлялись, что у меня депрессия. Проявления деперсонализации-дереализации обычно никто не замечает. Я хорошо умею маскировать свои проблемы и даже в такой ситуации стараюсь вести себя максимально «естественно»: не уходить в себя на людях, пытаться жестами показывать, что мне интересно, изображать эмоции. Очень жаль, что сейчас на русском нет ни одной книги, посвящённой деперсонализации и дереализации, которая могла бы помочь и тем, у кого они проявились, и тем, кто окружает такого человека. Зато я нашла кучу англоязычной литературы, которую стараюсь изучать - например, «Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality» и «Feeling Unreal: Depersonalization Disorder and the Loss of the Self».
Трудности возникли, когда появились отношения. При синдроме деперсонализации-дереализации сложно почувствовать симпатию, любовь, испытывать эмпатию - чувства как будто заблокированы. Поэтому я строила отношения рационально: анализировала, что человек мне нравится, что он совершает правильные поступки и так далее. Около полугода я не говорила партнёру о своей проблеме, но понимала, что это нечестно: у мужчины есть ко мне чувства, а я при всём желании в данный момент не могу испытывать их к нему. Когда мы поговорили, я встретила понимание и поддержку, за что, конечно, благодарна, хотя мы уже давно не вместе.
В других городах России люди, столкнувшиеся с деперсонализацией и дереализацией, часто просто не понимают, что с ними, думают, что они сходят с ума, и это вызывает ещё больший стресс. В Европе и США врачи давно уже знакомы с этим синдромом и помогают реабилитироваться за короткий промежуток времени. В России немногие способны поставить правильный диагноз, к тому же люди часто не могут позволить себе лечение - нужны лекарства и психотерапия. Стоимость только одного антидепрессанта на неделю начинается обычно с тысячи рублей.
Сейчас у меня сохраняются симптомы деперсонализации и дереализации - они уходят, но медленно; я планирую продолжать лечение. Понимаю, что на это может уйти и пять, и десять, и больше лет, но я знаю, что это можно вылечить. Я планирую учиться дальше: хочу окончить НИУ ВШЭ и уехать учиться за границу - стараюсь ставить перед собой амбициозные задачи.
Можно на ты,мы же почти ровесники:)Я уже думал даже не заходить на этот форум,поскольку не хочу всё это по 10000разу пркручивать в голове,анализировать,пытаться понять первопричины и т.д. Много изучено,много испробовано на себе.Даже профессора вся история моего заболевания интересовала только при первом моём визите к нему(это было после 2 месяцев лежания в клинике неврозов и приёма лошадиных доз трицикликов и нейролептиков...они там всех лечат-назначат кучу препаратов,а потом сами не могут понять,что подействовало,а что нет и в итоге приходится так и принимать весь этот винигрет).В дальнейшем,врач искходил из моего состояния на настоящий момент времени и назначал адекватное лечение.Феназепам мне оч. помог,на нём я легко общался,знакомился,шутил,чувствовал себя уверенным,неплохо соображал и всегда мог поддержать и развить любую беседу.Да-чувств он мне не вернул,тут видимо всё таки ещё и депрессивный аспект присутствует,поскольку чувства начинали появляться только на Антидипах,причём на миним.терапевтических дозах.
Я заболел 7 лет назад,был нервный срыв,неглубокая депрессия,побегали по всем врачам-везде диагноз здоров,невропатолог ставил ВСД,к психиатру отправить ни у кого ума не хватило:((Тогда бы сходил,попил бы месяцок антидип. и все эти 7 лет ЖИЛ,а не существовал.Но я и сам тогда не думал,что у меня что то с психикой(во первых ничего в этом не понимал-15лет всего было,во вторых накрутил себе,что у меня,как и у моей мамы,которая умерла в 1998 году-рассеяный склероз,т.к. симптомы были похожи...нарушение координации,потом дикция стала нечёткой..вообщем я решил что у меня либо эта неизлечимая болезнь,либо что то другое,связаное с органикой мозга.С этой мыслью прожил 3 года,закончил 3 курса универа,был в постоянном напряге,утомлении,тревоге...но чувства ещё были...затем сделал ЯМРТ и она поазала,что никаких органических нарушений нет.Тогда я всеръёз задумался,что это всё таки психика и лёг в клинику неврозов.Там сказали,что молодец,что пришёл,собрали консилиум и назначили мне флюанксол2 мг и симбалту 60мг ну и для прикрытия тревоги атаракс и тиоприд(вообщем 13 таб в день,это их стиль:).Диагноз был:тревожно-депрессивный синдром.Это было первое лечение за 7 лет болезни и уже через нгеделю мне стало значительно лучше,а через 2 стали появляться чувства,отличное настроение,интерес ко всему.Я почувствовал себя как 7 лет назад.Обострилось обоняние,я нюхал в больнице какието ароматические салфетки и мне это было оч. приятно,вызывало какие то ассоциации,слушал радио,общался с соседями по палате,хотя когда только пришёл,они мне показались просто ужасными людьми(один всё время ругался,другой спал,третий молчал,четвёртый...).Но счастье моё было недолгим...с самого начала приёма симбалты меня слегка подташнивало...пропил 3 недели и затошнило так,что не мог есть...сначала 2 выходных дома...потом симбалту отменили и назначили клофранил-такая же реакция-не мог есть и пить неделю(обострение гастро...чего то там:)
Вообщем пока я страдал с желудком и корчился в постели эффект счастья ещё сохранялся,как только становилось чуть лучше,я уже начинал болтать по телефону,мечтать,строить планы...я мог только подумать о чём то приятном,представить,вообразить и уже чувствовал внутри радостные ощущения(как было до всех этих хворей).Через 2 недели эффект улетучился,вернулась раздражительность,пропал ко всему интерес....после этого назначали различные атидипы в течении полугода-ничего не действовало,эти пол года я провёл в кровати.Потом второй раз лежал в клинике(уже писал об этом),брал академку.Ну и после клиники думал делать ЭСТ,как последний шанс.Приехал В Скворцова степанова,пообщался с заведующим и тот сказал,что возможно это не депра,а деперсонализация,а она ЭСТ не лечится,а становится только хуже.Отправил меня на кафедру к профессору,т.к.сам там работал ранее ассистентом.Там меня радушно приняли и 8 месяцев феназепама...потом симбалта с неполным эффектом(хорошее настроение,работоспосбность) 3 мес.,затем она перестала действать,назначил сам себе Иксел,он подействовал лучше симбалты-было и настроение и какие то зачатки чувств-обоняние,удовольствие от еды,но не стойко и быстро проходило.Может нужна была ударная доза и закрепить нормотимиком...вообщем иксел через 3 мес приёма тоже перестал действовать.Профессор назначил Паксил,3 недели пил-нольэффекта,только аппетит пропал полностью и спал сутками.Теперь ламиктал...да ещё и доза 75...далёкая от терапевтической(хотят наращивать меделнно,дабы избежать побочек).Просто оч. неприятно осознавать,что даже когда этот ламиктал и подействует,то он максимум что сделает это закрепит то что есть сейчас и не допустит ухудшения.А мне сейчас,простите хреново,чувствую себя никаким...приходится на людях изображать интерес,эмоции...так уже 3 года(на учёбе никто и подумать не мог,ч то у меня дп,все меня видели весёлым...но я приезжал с учёбы и уже никуда ехать или идти не было сил,постоянно сидел дома).
Вот вкратце моя история.Если мне не назначат в ближайшее время препорат последнего поколения для лечения деперсонализации-Налоксон.Я буду просить у местного психиатра назначить мне фенозепам в большой дозировке..может и до 20 мг. в день дойдёт,лишь бы снять эту резистентность.Местный психиатр узнала о деперсонализации(последние данные за 10 лет:) от меня.Распечатал статью на которую выложил вам ссылку и собираюсь отнести ей,думаю ей будет оч. интересно и познавательно это всё прочесть.Когда я ей сказал,что деперсонализацию лечат Налоксоном,у неё вообще глаза округлились:))Т.к. ранее налоксон использовался только в наркологической практике для снятия абсистентного синдрома,передозировки унаркоманов.В отсутствии наркотических веществ в организме,налоксон не проявлял никакой терапевтической активности.А теперь,по результатам многих исследований это препарат первого ряда,при лечении деперсонализации.
Извините что столько наплёл...)
Miss Milkie Я никогда не отчаиваюсь...даже когда кажется что "приплыл"...такой характер что-ли...даже врачи удивлялись,говорили,что симптомы у меня тяжёлые,а сам я лёгкий(в клинике неврозов тоже хотели к профессору вести в связи этим).Тут ещё дело в том,что нет и чувства грусти,печали,жалости к себе...просто пустота и безразличие на уровне чувств...и каоето автоматичное желание вернуть ЖИЗНЬ на уровне разума.
Сознание, является универсальным инструментом приспособления к окружающей среде. Сознание как система непрерывной, рефлекторно обусловленной связи, круговой трансформации, взаимоперехода реального в идеальное, по мнению A. A. Меграбяна, позволяет преобразовать среду человека, располагать пространственные представления предметов друг возле друга (1972). Таким образом, формируется субъективное содержание сознания личности, самосознание. Оно включает в себя чувство противопоставления «Я» и всего окружающего мира (существует «Я» и «не-Я»), чувство уникальности и активности «Я». Мозг человека, управляющий его поведением и интегрирующий процесс самосознания, обладает колоссальными возможностями. Если представить ряд из 24 млрд. клеток коры, они образуют путь длиной 5000 км. Огромное количество нейронов и синапсов дает возможность устанавливать бесчисленные ассоциативные связи, а с учетом особых свойств синапсов подобные связи принимают динамический характер. Известно, что количество возможных комбинаций связей при наличии, например, 10 млрд. клеток равно почти 50 трлн возможных соединений. Если же иметь в виду, что в настоящее время количество нейронов в мозгу оценивается в 100 млрд, а связи между отдельными нейронами могут быть не только прямыми, но и опосредованными, то возможное число сочетаний достигает таких порядков, которые трудно представить.
И. М. Сеченов в «Рефлексах головного мозга» (1866) описывает неисчерпаемое богатство психики и приводит данные о количестве ассоциаций, ассоциативных связей, возникающих в сознании человека в течение дня: «Каждая из них (т. е. связей, возникающих в сознании человека, каждая ассоциация) начинается ежедневно при пробуждении и кончается после засыпания. В день, считая его за 12 ч и положив средним числом на каждую новую фазу нового зрительного ощущения по 5 с, через глаз войдет более 8000. ощущений, через ухо никак не меньше, а через движение мышц несравненно больше». По И. М. Сеченову, в сознании человека любое предметное ощущение сопровождается «валовым» чувством, которое отражает чувственное состояние всего тела, самоощущение. Кроме того, мощная сфера ассоциативных связей организует не только чувственную, но и познавательную форму самосознания. Самосознание, таким образом, формирует сознание, оценку человеком самого себя, своего знания, нравственного облика, идеалов и мотивов поведения, всего того, что составляет целостное «Я». В самосознании человек выделяет себя как «Я» из всего окружающего мира, определяет свое место в социуме, в трансформации природных и общественных событий. Нарушение сферы самосознания приводит к изменению осознания своего «Я», к феномену как особому психопатологическому состоянию, в котором присутствует компонент отчуждения.
Еще А. Фовиль (1844), ученик Ж. Эскироля, писал об одном солдате, который считал себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем, где он был тяжело ранен. Когда его спрашивали о здоровье, он говорил: «Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите - это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него». Говоря о себе, он никогда не говорил «я», а всегда «это». В. Гризингер (1845) описывал больных, отказывающихся от своей прежней личности, так как им казалось, что тело их мертвое или чужое, неодушевленное, из дерева, стекла, воска и т. д. Он описал подобные состояния у меланхоликов, эпилептиков, при лихорадочных состояниях.
Уже позже Р. Крисгабер (1873) опубликовал работу, в которой было дано клинико-психологическое описание явлений деперсонализации у невротиков. Р. Крисгабер, по словам А. Пика, был талантливым клиницистом, любимым учеником Клода Бернара. В работе «Церебро-кардиальная невропатия» на основании ряда клинических наблюдений, которые блестяще характеризовали деперсонализационные нарушения чувственных восприятий, Р. Крисгабер отмечал, что у некоторых больных чувственные восприятия настолько глубоко искажены, так отличаются от нормальной жизни, что они сомневаются в реальности существования как своей собственной личности, так и окружающих предметов. Автор указывал, что, несмотря на хорошую память, здравость суждения и вытекающего из этого представления об изменении «Я», ощущения больных уже не те, которыми они были раньше. Далее он указывает, что состояние раздвоения и удвоения личности может возникнуть на основе расстройства сознания «Я». По его мнению, расстройства сознания личности возникают из нарушения чувственных восприятий. Эти больные вследствие нехватки чувственных впечатлений получают недостаточное впечатление от внешнего мира и самого себя. В основе феноменов отчуждения, по Р. Крисгаберу, лежат вазоневротические расстройства. Описанные случаи он рассматривал как особое заболевание, которое назвал цереброкардиальной невропатией. В дальнейшем французские психиатры стали применять понятие «болезнь Крисгабера».
«Больной И. 22 лет, педагог. Поступил 11 сентября 1940 года. Отец диабетик и алкоголик. Мать со странностями. С детства был впечатлительным, мечтательным, обидчивым, проявлял неуверенность в своих силах, очень внушаемый, легко попадает под влияние товарищей. В пубертатном периоде все эти черты характера обострились, постоянно испытывал чувство собственной неполноценности, особенно сексуальной, мастурбировал. В 15 и 17 лет возникали астенические реакции в связи с переутомлением: появлялась слабость, раздражительность, падала работоспособность. В мае 1937 года после операции грыжесечения потерял сон, аппетит, стал раздражителен, мнителен, постоянно прислушивался к себе, появились апатия, безразличие ко всему окружающему, угнетенное настроение, потеря интереса к работе, с которой перестал справляться. Находился в клинике с диагнозом: психастеническая реакция у астенопата. После двухмесячного пребывания был выписан со значительным улучшением. Приступил к работе. Постепенно состояние стало вновь ухудшаться, постоянно обращался к врачам. В начале учебного года не мог работать. 11 ноября 1940 года поступил в клинику. При поступлении: растерян, плохо разбирается в своем состоянии, сомневается в своем возрасте, семейном положении и т. п. Парамимичен и паратимичен, часто неадекватный смех, гримасничанье и застывание.
В клинике: психический статус вначале крайне пестрый и полиморфный. Растерян, тревожен, напряжен, на лице жалкая, недоумевающая улыбка, как бы просящая о помощи. Чувствует, что с ним что-то происходит, чувствует себя изменившимся, иным, боится своего состояния, испытывает страх. Ищет поддержки и защиты у врачей. Окружающий мир, предметы, люди изменились, стали далекими, иными, чужими, непонятными. «Я знаю, что вы доктор М., но я не узнаю вас», - говорит больной. Кажется, что стены движутся, давят, окружающие предметы меняют свои пространственные соотношения. Пол искривлен, зигзагообразен, стены палаты удаляются, падают. Часто вид предмета не рождает представления об этом предмете. «Вот вижу чернильницу, но не знаю ее применения», - говорит больной. Порой наблюдаются явления, напоминающие амнестическую афазию, больной не может назвать предмета, но говорит, для чего он служит. Свое тело воспринимает измененным, слишком маленьким и слишком узким. Кажется, что оно разрезано продольно пополам, не слышит своего голоса и часто, чтобы проверить себя, громко кричит. Чувствует себя автоматом, оторванным от окружающего мира, как бы находящимся в пустоте. Кажется, что «Я» больного состоит из двух «Я»: «несчастного, ненавистного Перова, которого я не хочу знать, - говорит больной, - и Феди Иванова». «Кто я, я себя не чувствую, я кричу, чтобы проверить, мой ли это голос». Отмечаются яркие слуховые и галлюцинации и ощущения прохождения электрического тока. Бывают нестойкие бредовые идеи воздействия и отношения. Кратковременное возбуждение сменяется застыванием. В дальнейшем выступает диссоциация мышления, и больной переходит в резко выраженный кататонический синдром с явлением мутацизма, негативизма, восковидной гибкости, отказа от пищи и т. п. Переведен в психиатрическую больницу в состоянии глубокой кататониии».
Данное заболевание начинается в форме астенической реакции: после непродолжительного улучшения через несколько месяцев больной вновь поступает в клинику в остром психотическом состоянии. Картина легкого помрачения сознания с переживанием беспомощности и растерянности сопровождалась дереализацией окружающего, раздвоением личности и различными психосенсорными нарушениями элементарного характера. Возникают нестойкие бредовые идеи воздействия и отношения. В дальнейшем развитии заболевания выступает диссоциация мышления, а затем больной переходит в стойкий кататонический ступор, длящийся несколько лет.
«Больной А., слесарь, поступил в клинику 3 сентября 1937 года с галлюцинаторно-бредовыми явлениями: считает, что в нем три личности, из которых одна владеет его волей и языком, а две другие - только его языком. Слышит голоса. Говорит то шепотом, то громко, в зависимости от того, кто сейчас владеет его языком Правильного телосложения, со стороны внутренних органов и нервной системы отклонений нет. В роду ничего патологического. По характеру развивался мягким, сенситивным, учеба давалась с большим трудом. По окончании семилетки поступил на завод подручным слесаря. В течение двух-трех лет больного неоднократно направляли на курсы учиться, но каждый раз он бросал учебу из-за неуспеваемости. Сильно переживал, огорчался по этому поводу. В 1935году вследствие напряженной работы и учебы на курсах почувствовал повышенную утомляемость, подергивание мышц лица, напряженность и угнетенность настроения. Замкнулся от окружающих, стал раздражительным, грубым, перестал работать. Постепенно стали возникать мысли о преследовании и враждебном отношении к нему окружающих. В состоянии речевого возбуждения был помещен в больницу, где лечился более года. Затем после короткого пребывания в домашней обстановке был помещен в клинику.
В клинике: большую часть времени проводит сидя в постели. Малоконтактен с окружающими. Выражение лица напряженное и сосредоточенное, точно к чему-то прислушивается. Мимика малоподвижна и маловыразительна, в разговоре своеобразно подтягивает правый угол рта. Движения угловатые: В беседе с врачом утверждает, что находится под гипнозом, что его «Я» и телом владеют три лица, что он, Миша, только оболочка, только футляр, частями которого управляют другие личности. Одно лицо - «отец»; он загипнотизировал его и управляет всем его существом, его «Я», мыслями, желаниями, движениями и языком. «Отец» заставляет его отказываться от пищи, бросаться в Дон, спать долгими часами. Эта личность приносит больному только вред. Его возраст - несколько миллионов лет. Постоянно чем-то занят, взял огромное количество «телефонных дел», считает, что силен, могуч, властен, жесток, он завладел всем его существом, оставив только оболочку. Две другие личности - женщины: «Вий», жена «отца», и Верочка, дочь «отца». Эти люди владеют только языком больного. Они не в силах снять гипноз «отца», но относятся дружелюбно к нему, всячески стараются уберечь и спасти его от вредных действий «отца». Во время беседы вдруг начинает говорить грубым мужским голосом «отца» либо шепотом «Верочки», в это время о себе говорит в третьем лице. Потом утверждает, что это с помощью его языка говорили «отец» и «Верочка». Речь богата неологизмами, которые выдает за различные иностранные языки Заявляет, что слышит голоса, приказывающие совершить то или иное действие, сам не имеет воли, скован и находится в полном подчинении «отца». Собственные слова, мысли, поступки переживаются, как чужие, принадлежащие не ему, внушенные извне. Утратил свое «Я», ощущает в себе три личности. Считает себя душевнобольным, «идиотом», никчемным человеком. Вял, бездеятелен, эмоционально равнодушен к родным и к окружающей жизни, не испытывает к ней никакого интереса. Негативистичен. Требует, чтобы отпустили домой, так как хочет работать, чтобы даром хлеб не есть. Временами оживляется, лицо принимает иное выражение, и грубым голосом говорит: «Я Мишу загипнотизировал еще в больнице через электролампочку. Я ему выдавлю правый глаз. Миша теперь мертвый, он ничего не знает». Затем тонким голосом больной начинает говорить от имени «Вия»: «Отпустите Мишеньку домой, этот идиот все гоняет его под гипнозом». Временами агрессивен, бросается с кулаками на персонал. Больному применяется инсулинотерапия. Через три месяца больной впадает в состояние . К концу пятого месяца больной переведен в психиатрическую больницу».
Своеобразие синдрома психического автоматизма в данном случае в том, личность, «Я» больного перевоплощается в другие личности. Больной чувствует полную утрату своего «Я», всем его существом, мыслями, желаниями, движениями и языком владеет чужая воля, воля «отца»; мысли ему не принадлежат, а внушаются извне. Таким образом, больной переживает полную внутреннюю пустоту, исчезновение собственной личности и периодически повторяющиеся состояния перевоплощения в «Я» других личностей. Он абуличен, эмоционально вял, безразличен к родным, у него отсутствует интерес к окружающей жизни. Через несколько месяцев больной впадает в состояние стойкого кататонического ступора, который длится несколько лет.
Деперсонализация, как показывает клинический анализ этого психопатологического феномена, в основном действительно отражает патологию самосознания во всей широкой ее гамме оттенков, начиная от утрированной рефлексии и заканчивая бредовыми формами. При этом многие исследователи, как это видно, говорят о синдроме деперсонализации, который приобретает существенное значение и для исследования кардинальных проблем психопатологии, и для клинической диагностики отдельных клинических психических заболеваний. Однако, если, например, Й. Берце (1929) полагал, что «гипотония сознания», одной из форм проявления которой может быть деперсонализация, является «основным» симптомом шизофрении, и с подобной оценкой поначалу соглашался В. Майер-Гросс (1935), то впоследствии прямолинейная диагностика исключительно эндогенного происхождения деперсонализации не подтвердилась и была отвергнута.
К. Хауг в многотомном руководстве по психиатрии под редакцией О. Бумке (1932) писал, что синдром «отчуждения Я - деперсонализации» не может служить сам по себе дифференциально-диагностическим признаком какой-то одной психической болезни, в частности шизофрении; наоборот, его наличие как моносимптома затрудняет диагностику, особенно когда он стоит на переднем плане в клинической картине болезни. К. Хауг полагает, что этот синдром потерял свое былое диагностическое значение, потому что его стали наблюдать при различных заболеваниях. По его мнению, деперсонализация повторила судьбу корсакового психоза. Если проследить в историческом аспекте формирование взглядов на различие психопатологических синдромов в нозологической диагностике, то можно убедиться, что они стали оцениваться по совокупному сочетанию с другими синдромами, в особенности с теми дефицитарными стигмами, которые появляются в процессе развития болезни. По этому поводу можно сказать, что скрупулезное добросовестное наблюдение всего течения заболевания, сопровождающегося деперсонализацией, может помочь в установлении точного диагноза.
Поскольку деперсонализация развивается как нарушение осознания целостного «Я», становится понятна ее связь с дереализацией, а также со сложной системой соматогностической сферы, что способствует выявлению экстеро- проприоцептивных оптико-вестибулярных феноменов особого характера. В. Х. Кандинский (1890) впервые отметил особого рода «внутреннее головокружение» с изменением чувства почвы, ощущением невесомости своего тела, изменения его положения в пространстве, что сопровождается остановкой мышлениия (шперрунгом), характерной для начальной шизофрении (идеофрении, по В. Х. Кандинскому, 1890). Он не только описал это расстройство, но и попытался его объяснить. Гораздо позже подобный феномен описал Г. Клоос (1935). Большая группа чувственно-гностических патологических отклонений включает в себя диаметрально противоположные явления, как бы два полюса феномена одного порядка, каждый из которых структурно связан с другим и все-таки имеет значительное своеобразие. На одном полюсе можно отметить сложные проявления психического отчуждения личности, а на другом - более элементарные соматогностические расстройства с признаками разной степени выраженности сенсорного распада. Проявления, связанные с психическим отчуждением, чаще (но не всегда) наблюдаются при эндогенном прогредиентном процессе, в то время как расстройства сенсорного синтеза (нарушения «схемы тела») обнаруживаются преимущественно при органической патологии, острых инфекциях и интоксикациях, характеризуя «осевой» синдром экзогенно-органической природы.
