Различают следующие исходы болезней:

• 1) выздоровление;
• 2) возобновление болезни - рецидив (от лат. recidivus - возобновление, возврат);
• 3) затягивание болезни или переход в хроническую форму;
• 4) смерть.

Выздоровление

Выздоровление - процесс восстановления нарушенных функций больного организма и его приспособления к существованию в окружающей среде. Для человека как существа социального основным критерием выздоровления является возвращение к трудовой деятельности. Выздоровление в этом смысле называют реабилитацией (от лат. re - снова и abilitas - годность). При этом имеется в виду как возвращение выздоровевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалификация его в связи с изменением состояния здоровья.

Вопросы реабилитации людей после различных заболеваний являются в настоящее время предметом особого внимания и становятся специальным разделом медицины. Механизмы выздоровления изучают с помощью методов экспериментальной терапии на экспериментальных моделях различных заболеваний, а также с помощью наблюдений над выздоровлением больных людей.

Раньше выздоровление рассматривали как процесс «обратного развития» болезни. Это неверно. Выздоровление после каждой болезни представляет собой качественно новое состояние человека, создающее новые формы его отношения к окружающей среде (биологической и социальной). Выздоровление становится клинически заметным обычно в последней стадии развития болезни и некоторыми обозначается как выражение ее последней стадии. Это тоже неверно. Процессы, приводящие к выздоровлению, начинаются в организме с начала заболевания. Они представляют собой совокупность реакций заболевшего организма на возникшее в нем повреждение клеток, органов и их систем.

Различают выздоровление полное и неполное.

При полном выздоровлении в организме не остаётся следов тех расстройств, которые были при болезни. Раньше полное выздоровление называли словами «Restitutio ad integrum » (восстановление к целому, невредимому). Следует учитывать, что при клинически «полном» выздоровлении организм не возвращается к прежнему состоянию до болезни, но в нем возникают новые процессы жизнедеятельности и регуляции функций. Например, после перенесения инфекционной болезни в организме выздоровевшего наблюдаются выработка антител, усиление фагоцитарной активности лейкоцитов, усиление выделительных процессов и др. После выздоровления на месте бывшего нарыва остается рубец и т. д.

При неполном выздоровлении возникает состояние организма с различными остаточными явлениями в виде нарушения функций и их регуляции.

Механизмы выздоровления . Различают следующие группы механизмов выздоровления:

• 1) срочные, неустойчивые, «аварийные» защитно-компенсаторные процессы или реакции (секунды, минуты);
• 2) относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по Селье, «фаза закрепления» по А. И. Струкову) умеренной длительности (дни, недели);
• 3) продолжительные и устойчивые защитно-компенсаторные процессы (месяцы, годы).

Некоторые авторы (Селье) специально выделяют в самостоятельную группу «истощающие механизмы» защиты и компенсации при выздоровлении. Вряд ли такие стороны защитно-компенсаторных реакций как их обратные вредоносные влияния следует выделять в самостоятельную группу. В любых случаях механизмы выздоровления могут включать отрицательные для организма компоненты. Вредные стороны защитно-компенсаторных процессов (например, при лихорадке, воспалении, стрессе, шоке) заключаются прежде всего в том, что они протекают неэкономно, при значительных затратах энергии и веществ.

Все виды указанных процессов управляются нервными и гуморальными механизмами.

Срочные защитно-компенсаторные реакции представляют собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и удаляет их (рвота, кашель, чиханье, выделение слюны, слез, слизи и т. д.). Срочным защитным рефлексом является также выделение адреналина и глюкокорти-коидных гормонов коры надпочечников при стресс-реакции, а также реакции, направленные на сохранение так называемых «жестких» констант: артериального кровяного давления, осмотического давления крови и тканей, содержания сахара в крови и т. д.

Относительно устойчивые (защитные и компенсаторные) механизмы действуют в течение всей болезни. К ним относятся:

• а) Включение резервных возможностей или запасных сил повреждаемых и здоровых органов в условиях болезни. Например, в здоровом организме используется лишь 20-25% дыхательной поверхности легких. При воспалении легких включается дыхательная поверхность, в покое обычно не участвующая в дыхании, обеспечивая необходимый газообмен. Можно жить только с одним легким после удаления другого. В этом случае дыхание становится более глубоким и частым. Процесс этот включается рефлекторно: по чувствительным волокнам блуждающего нерва к дыхательному центру поступают импульсы от стволов перерезанных нервов и чувствительных нервных окончаний корня удаленного легкого. Здоровый человек использует только 20% мощности сердечной мышцы, 20-25% клубочкового аппарата почек, 12-15% паренхиматозных элементов печени и т. д. При различных болезнях в организме включаются различные дополнительные, запасные «мощности» и это способствует выздоровлению.
• б) Включение многочисленных аппаратов регуляторных систем, например переключение на высокий уровень теплорегуляции, увеличение числа лейкоцитов (реактивный лейкоцитоз).
• в) Процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками крови и тканей, нейтрализация их в виде окисления, восстановления, метилирования, алкилирования и т. д.).
• г) Реакции со стороны системы активной соединительной ткани (А. А. Богомолец), которая включает ретикулярные клетки, клетки эндотелия капилляров, купферовские клетки печени, клетки селезенки, лимфатических узлов, коры надпочечников, костного мозга, а также гистиоциты (макрофаги) рыхлой соединительной ткани. Клетки этой системы играют очень важную роль в механизмах заживления ран, в воспалении, в иммунных и аллергических реакциях.

К продолжительным устойчивым защитно-компенсаторным реакциям относятся компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация, например регенерация крови после кровопотери. Сюда же относятся иммунные реакции (выработка антител, чувствительных лимфоцитов), которые сохраняются иногда много месяцев и лет после окончания инфекционной болезни. Многочисленные пластические реакции центральной нервной системы, позволяющие осуществлять в поврежденном организме деятельность, направленную на приспособление его к существованию в среде, слагаются из следующих механизмов:

• 1) защитной пластической функции центральной нервной системы,
• 2) охранительного торможения в центральной нервной системе и
• 3) защитно-оборонительных (безусловных и условных) рефлексов.

В качестве одного из важнейших выражений защитной деятельности центральной нервной системы И. П. Павлов рассматривал явления, называемые им «механическим иммунитетом». Например, удаление участков коры головного мозга, разнообразные неполные перерезки спинного мозга на различных уровнях довольно быстро компенсируются оставшимися частями центральной нервной системы, обладающей большой защитной пластической способностью. Другой пример: собака после ампутации у нее одной из конечностей быстро привыкает бегать на трех оставшихся. В лабораторных условиях удается наблюдать, что собаки могут ходить и после ампутации у них двух конечностей - одной передней и одной противоположной задней. У животных, лишенных коры головного мозга, эти способности не обнаруживаются.

Рецидивы болезни . Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни. Например, воспаление корешков нервов (радикулит) после клинического выздоровления больного может много раз повторяться под влиянием простуды, механических травм и пр. Рецидивы нередко встречаются при роже, крапивнице, экземе и других заболеваниях. Причиной рецидивов является неполная ликвидация этиологического фактора болезни (инфекции и др.) или ее патогенетических механизмов.

Хронические болезни . Неполная ликвидация этиологического фактора и нарушения восстановления функций приводят также к переходу болезни в длительное хроническое состояние.

Типичными примерами перехода болезни в хроническое состояние являются развитие порока сердца при ревматизме, атрофических процессов в скелетной мускулатуре после полиомиелита и др. К хроническим относятся болезни старческого возраста (например, склеротические процессы в мозге, сердце, сосудах, почках и других органах).

Смерть

Смерть - прекращение жизни организма . Различают, смерть естественную и преждевременную, или патологическую.

Естественная смерть наступает вследствие естественного прекращения жизни, изнашивания организма и угасания его функций, т. е. представляет собой результат естественного завершения существования индивидуума.

Патологическая смерть может быть преждевременной в любом возрасте. Она может быть насильственной (убийство, самоубийство) или возникает от болезни. Скоропостижной называют смерть, наступившую внезапно. Такая смерть возникает, например, от разрыва аорты при, ее аневризме, разрыва сердца после инфаркта миокарда, разрыва фаллопиевой трубы при внематочной беременности.

Смерть человека может возникнуть от остановки сердца или от остановки дыхательных движений.

Смерть клиническая и биологическая . Различают смерть клиническую и биологическую. При клинической смерти прекращается работа сердца и дыхания, исчезают все рефлексы. Клиническая смерть является обратимой, если она продолжается не более 5-6 минут. Биологической смертью называется необратимый этап умирания организма. Прежде всего происходят необратимые изменения в нервной системе. В первую очередь выключается кора головного мозга, затем подкорковые центры, стволовая часть головного мозга и спинной мозг. Позднее происходит выключение функций желез внутренней секреции, паренхиматозных органов и других тканей. Однако это не означает смерти всех клеток и тканей. Она наступает на несколько суток позднее. У мертвого человека некоторое время еще продолжают расти ногти, волосы, продолжается размножение клеток эпидермиса кожи и слизистых оболочек. При вскрытии трупа вскоре после смерти можно наблюдать перистальтику кишок.

Отдельные органы после извлечения из трупа можно оживить в изолированном виде. Такие опыты производили с сердцем, печенью, почкой и другими органами человека и животных.

Клетки эпителия, соединительной и других тканей, взятые от трупа, можно культивировать вне организма в виде тканевых культур. Метод тканевых культур в настоящее время широко применяется с целью изучения отдельных сторон механизма развития болезни.

Терминальные состояния. Агония . В некоторых случаях время перехода от жизни к клинической смерти затягивается (от нескольких часов до нескольких дней) и оказывается очень мучительным для умирающего человека. Этот период называют агонией (от греч. agonia - борьба).

Агония представляет собой последний этап жизни умирающего. Агонии предшествует терминальная пауза, во время которой артериальное давление падает почти до нуля, а дыхательные движения останавливаются. Во время агонии кровяное давление вновь немного (на 15-20 мм рт. ст.) повышается и возобновляются дыхательные движения. Они носят характер отдельных глубоких вдохов с широко открытым ртом. Человек как бы ловит воздух (дыхание типа gasping - затруднение, по англ.). Падение кровяного давления и остановка сердечной деятельности приводят организм умирающего к состоянию гипоксемии и гипоксии. В крови нарастает содержание молочной и пировиноградной кислот.

Безусловные признаки смерти - охлаждение тела, окоченение его и появление трупных пятен.

Постепенное угнетение и прекращение обмена веществ вызывают понижение температуры тела. При некоторых болезнях (например, при перегревании) температура трупа непосредственно после клинической смерти повышается за счет активации гликолиза и других процессов распада. Вскоре температура трупа понижается и уравнивается с температурой окружающей среды. Трупное окоченение наступает через 6-10 часов после смерти. Оно вызывается накоплением в мышцах молочной кислоты и кислотным набуханием коллоидов мышц. Через сутки трупное окоченение проходит (подробнее см. в учебнике патологической анатомии). Трупные пятна представляют собой скопление крови в венах вследствие сокращения артериол трупа и перехода крови в Венозные сосуды. Трупные пятна наблюдаются на частях тела, обращенных вниз.

Гемоглобин из эритроцитов переходит в плазму и окружающие ткани. Там он откладывается в виде пятен и полосок грязно-темно-багрового цвета. Они называются трупной имбибицией.

Оживление организма

Оживление организма (реанимация) - выведение организма человека или животного из состояния клинической смерти путем применения комплекса искусственно проводимых мер.

Первые научно обоснованные попытки оживления умерших организмов принадлежат русским ученым. Так, в 1805 г. Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимоумерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. Первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена А. А. Кулябко в 1902 г. Ф. А. Андреев в 1913 г. предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингера - Локка с адреналином.

В 20-е годы С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин сконструировали первый в мире аппарат для искусственного кровообращения - так называемый автожектор, с помощью которого проводились успешные опыты по оживлению как изолированной головы собаки, так и организма в целом. Автожектор сконструирован по принципу работы сердца теплокровных животных и представляет собой систему из двух насосов (артериального и венозного), приводимых в действие электромоторами. Венозный насос отсасывает кровь из полых вен и прогоняет ее через изолированные легкие или оксигенаторы. Пройдя через оксигенаторы, насыщенная кислородом кровь собирается в резервуаре и оттуда артериальный насос нагнетает ее в артериальную систему организма. Сила нагнетания и отсасывания регулируется автоматически.

В опытах по оживлению животных, пользуясь автожектором Брюхоненко, Н. Н. Сиротинин и его сотрудники показали возможность оживления организма и полного восстановления функции центральной нервной системы даже через 16-20 минут после остановки сердца и дыхания (клинической смерти).

Одним из главных условий быстрой и успешной реанимации организма животного является восстановление достаточно интенсивного кровотока с хорошо оксигенированной кровью.

В годы Великой Отечественной войны (1941-1945) В. Н. Неговский и сотрудники разработали «комплексную методику оживления» организмов, суть которой заключается в следующем. В периферическую артерию (например, в плечевую) в центральном направлении нагнетают подогретую до 38° кровь, к которой добавлены глюкоза, адреналин и перекись водорода. При этом достигается двоякий эффект:

• 1) введенная под определенным давлением по направлению к сердцу кровь проникает в коронарные артерии и начинает питать сердечную мышцу;
• 2) артериальное нагнетание крови вызывает раздражение рецепторов стенок сосудов и сердца.

Через 30-40 секунд после артериального нагнетания крови, когда сердце начинает сокращаться, начинают вводить кровь в вену. Этим обеспечиваются достаточное диастолическое наполнение правого сердца и стимуляция его к более сильным сокращениям. Одновременно производят вдувание воздуха под определенным давлением в легкие через трубку, введенную в гортань. Этим путем удавалось возвращать к жизни собак через 5-6 минут после остановки дыхания и сердечной деятельности. В более поздние сроки иногда удается восстановить дыхание, сердцебиение и вегетативные функции, но функция коры головного мозга, как правило, не восстанавливается и животное вскоре погибает.

Успешному оживлению организма способствует гипотермия (искусственно создаваемое охлаждение тела животного или человека, но не ниже его биологического нуля).

Применение различных методов восстановления жизнедеятельности может иметь успех, если их применять в агональном периоде или во время наступления клинической смерти при острой травме, шоке, кровопотере, удушении и т. п. Оживление невозможно в тех случаях, когда смерть явилась результатом тяжелого длительного заболевания, вызвавшего глубокие, непоправимые нарушения в жизненно важных органах, например в сердце, мозге, легких.

Общие принципы классификации болезней

Согласно другому принципу, болезни классифицируют по особенности патогенеза, например болезни обмена веществ, аллергические болезни, опухоли, отечная болезнь, шок, коллапс и др. Весьма популярным является органный принцип классификации болезней, например болезни сердца и сосудов, легких, почек, печени и т. д.

Важное место в классификации болезней занимают возрастные принципы. Различают болезни новорожденных (микропедиатрия), детские болезни.(педиатрия), болезни старческого возраста (гериатрия). Специальным разделом медицины являются женские болезни (гинекология).

Согласно принятой классификации, болезни подразделяют следующим образом:

Статистическая классификация болезней

В основе выздоровления лежит потенцирование саногенных механизмов, формирование эффективных адаптивных процессов и реакций, которые ликвидируют причину болезни и/или её патогенные последствия, полностью восстанавливают гомеостаз организма. Такое выздоровление называют полным.

Полное выздоровление, однако, не означает возврата организма к его состоянию до болезни. Выздоровевший после болезни организм характеризуется качественно (и часто количественно) иными показателями жизнедеятельности: в нём формируются новые функциональные системы, меняется активность системы иммунобиологического надзора (ИБН), метаболизма, развиваются многие другие адаптивные изменения.

Выздоровление неполное

При сохранении в организме так называемых остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений от нормы после её завершения выздоровление называют неполным.

Рецидив

Рецидив – повторное развитие или повторное усиление (усугубление) симптомов болезни после их устранения или ослабления. Как правило, симптомы рецидива сходны с симптомами первичной болезни, хотя в некоторых случаях могут отличаться (например, при рецидиве хронического миелолейкоза могут доминировать признаки анемии).

Рецидивирование обычно является результатом действия причины, вызвавшей и первый эпизод болезни, снижения эффективности механизмов адаптации и/или резистентности организма к определённым факторам (например, снижение противоопухолевой резистентности организма может способствовать рецидивированию новообразований; подавление активности системы ИБН нередко сочетается с рецидивированием инфБ).

Ремиссия

Ремиссия – временное ослабление (неполная ремиссия) или устранение (полная ремиссия) признаков болезни. При некоторых заболеваниях ремиссия является их закономерным преходящим этапом (например, при малярии, ревматических болезнях, возвратном тифе), сменяющимся рецидивом. В этом случае ремиссия не означает выздоровления.

Наиболее часто ремиссии являются следствием либо своеобразия причины болезни (например, особенностей жизненного цикла малярийного плазмодия и возбудителя возвратного тифа), либо изменения реактивности организма (например, периодические сезонные ремиссии у больных с различными проявлениями герпетической инфекции), либо лечения пациента, не приводящего к полному выздоровлению (например, при терапии больных со злокачественными новообразованиями или ревматическими болезнями).

Осложнения

Осложнение –патологический процесс, состояние или реакция, развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для неё. Осложнения в большинстве случаев являются результатом опосредованного действия причины болезни либо её патогенетических звеньев (например, гипертонический криз при гипертонической болезни; ангиопатии и/или коматозные состояния при сахарном диабете; перфорация стенок желудка или кишечника при язвенной болезни). Осложнения усугубляют течение основной болезни.

При неблагоприятном развитии болезни возможны и другие исходы: затяжное, хроническое течение и прекращение жизнедеятельности, смерть пациента.

Смерть

Смерть – процесс прекращения жизнедеятельности организма. Этому предшествует более или менее длительный период умирания организма. Он включает: – преагонию, – терминальную паузу, – агонию, – клиническую смерть, – биологическую смерть. Первые четыре этапа периода умирания обратимы при условии своевременно и эффективно проводимых врачебных мероприятиях по реанимации организма. Биологическая смерть необратима.

Клиническая смерть – принципиально обратимый этап терминального состояния. Он характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения и кровообращения. При нормотермии организма этот период длится обычно 3-6 минут, при гипотермии может быть пролонгирован до 15-25 минут. Основным фактором, определяющим длительность периода клинической смерти, является степень гипоксии нейронов коры головного мозга.

На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных мероприятий . К числу основных среди них относят: – возобновление дыхания (искусственная вентиляция легких); –восстановление сердечной деятельности и кровообращения (массаж сердца, при необходимости – его дефибрилляция, искусственное кровообращение с использованием оксигенированной крови); –коррекция кислотно-основного состояния (устранение ацидоза) и ионного баланса; – нормализация состояния системы гемостаза и микрогемоциркуляции. Успех указанных мероприятий повышается при их проведении в условиях гипотермии и/или гипербарической оксигенации.

Оживленный организм в течение более или менее длительного времени находится в особом нестабильном – постреанимационном патологическом состоянии. Онополучило название «постреанимационная болезнь». Это состояние, как правило, включает несколько стадий: –временной стабилизации жизнедеятельности организма, – преходящей дестабилизации ее (в связи с развитием разной степени выраженности полиорганной недостаточности), – нормализации жизнедеятельности и выздоровления пациента.

Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма и физиологических процессов в нем. При этом оживление организма как целостной системы (включая и восстановление мышления) уже невозможно, хотя еще и есть возможность возобновить функцию отдельных органов (сердца, почек, печени и др.).

Перельман М. И., Корякин В. А.

Клиническое излечение больных туберкулезом . Под клиническим излечением от туберкулеза понимают стойкое заживление туберкулезного поражения, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными на протяжении дифференцированных сроков наблюдения.

В процессе эффективной химиотерапии излечение от туберкулеза характеризуется исчезновением клинических симптомов заболевания. У больных восстанавливается хорошее самочувствие, стойко нормализуется температура тела, исчезают локальные проявления заболевания в органах дыхания - боли в грудной клетке, кашель, мокрота, кровохарканье, хрипы в легких.

Наряду с исчезновением клинических симптомов интоксикации нормализуются функции дыхания и кровообращения, гемограмма, лабораторные показатели. За этот период регрессирования заболевания можно не выявить существенных изменений в рентгенологической картине туберкулезного процесса в легких.

При эффективном лечении больных, не имеющих клинических проявлений болезни, о продолжающемся заживлении туберкулеза будут свидетельствовать снижение массивности бактериовыделения или его прекращение, рентгенологически наблюдаемое уменьшение или исчезновение инфильтративных и деструктивных изменений в легких. При этом вначале отмечается прекращение бактериовыделения, а затем через 1-2 мес лечения закрываются полости распада.

Инволюция туберкулезного воспалительного поражения по срокам и исходам у разных больных индивидуальна и зависит от многих причин: своевременности выявления заболевания, характера туберкулезного процесса, адекватности лечения и т. д.

Процесс инволюции продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. В случаях свежего экссудативно-продуктивного воспаления излечение возможно через 3-4 мес химиотерапии и при полном исчезновении у ряда больных туберкулезного очага с restitutio ad integrum. Однако у большинства больных туберкулезные поражения оставляют в легких кальцинированные, плотные очаги или фокусы, фиброзно-рубцовые или цирротические изменения, тонкие кольцевидные тени остаточных полостей.

Вначале в области остаточных изменений сохраняется затихающий активный туберкулезный процесс, и только при продолжении репаративных процессов в них исчезает специфическое воспаление. Бугорки и небольшие очаги замещаются соединительной тканью, и на их месте формируются рубцы. Крупные очаги казеоза лишаются окружающих их грануляций, которые превращаются в фиброзную капсулу.

На этом этапе излечения, когда туберкулез представлен стабильными, без динамики поражениями, клиницист далеко не всегда располагает достоверными критериями наличия или отсутствия воспаления в остаточных туберкулезных изменениях. В связи с этим для определения стойкости клинического излечения в практике ориентируются на результаты дальнейшего контрольного наблюдения за больным.

Стойкость результатов лечения различна и зависит от характера исходной формы туберкулеза, его течения, режима химиотерапии, распространенности остаточных патоморфологических изменений, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов, возраста и пола больного, условий труда и быта.

При установлении клинического излечения недостаточно ориентироваться на какое-либо одно из этих условий. Каждое из них должно учитываться в совокупности с другими.

При определении сроков контрольного наблюдения учитывают главным образом два момента: величину остаточных изменений и наличие отягощающих состояние больного факторов.

Остаточные туберкулезные изменения в легких и плевре принято подразделять на малые и большие.

Малыми остаточными изменениями считают единичные компоненты первичного комплекса (очаг Гона, кальцинированные лимфатические узлы) размерами менее 1 см в диаметре, единичные интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1 см, ограниченный фиброз в пределах одного сегмента, нераспространенные плевральные наслоения, небольшие послеоперационные изменения в легочной ткани и плевре.

К большим остаточным изменениям после перенесенного туберкулеза органов дыхания относят множественные компоненты первичного туберкулезного комплекса и кальцинированные лимфатические узлы или единичные кальцинаты размером более 1 см в диаметре, единичные и множественные интенсивные очаги диаметром 1 см и более, распространенный (более одного сегмента) фиброз, цирротические изменения, массивные плевральные наслоения, большие послеоперационные изменения в легочной ткани и плевре, состояние после пульмонэктомии, плеврэктомии, кавернотомии и т. д.

К отягощающим факторам относят наличие у больных хронических заболеваний (алкоголизм, наркомания, психические заболевания, тяжелый и средней тяжести сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые и хронические воспалительные заболевания легких), проведение цитостатической, лучевой и длительной глюкокортикоидной терапии, обширные оперативные вмешательства, беременность, неблагоприятные условия быта и труда, тяжелые физические и психические травмы.

С учетом стойкости лечебного эффекта о клиническом излечении туберкулеза органов дыхания можно говорить у взрослых больных с малыми остаточными изменениями через 1 год наблюдения, с большими остаточными изменениями или малыми, но при наличии отягощающих факторов - через 3 года.

У детей и подростков заключение о выздоровлении от туберкулеза можно сделать через 1 год наблюдения при наличии кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлов и легких, сегментарных и долевых пневмосклерозов, через 2-3 года после затихания туберкулеза органов дыхания, исчезновения симптомов интоксикации, а также химиопрофилактики первичного инфицирования у детей до 3 лет.

В период наблюдения взрослых, подростков и детей обследуют по специальной схеме, включающей рентгенографию (флюорографию), исследование крови и мочи, мокроты или промывных вод бронхов на МБТ, туберкулиновые пробы.

После установления клинического излечения в области неактивных посттуберкулезных изменений с течением времени может наблюдаться дальнейшая положительная динамика в связи с происходящими в них обменными и репаративными процессами в виде обызвествления казеоза. В этот период важную роль приобретает противорецидивная химиопрофилактика, которая снижает потенциальную активность посттуберкулезных изменений и предупреждает рецидив заболевания.

Трудоспособность больных туберкулезом . Восстановление трудоспособности является одной из основных целей лечения больных туберкулезом. Наряду с данными клинико-рентгенологического и лабораторного обследования при решении вопроса о клиническом излечении туберкулеза учитывается и восстановление трудоспособности больного.

Высокая эффективность антибактериального и хирургического лечения создали условия для восстановления трудоспособности и возвращения к профессиональному труду большинства больных туберкулезом. Наряду с этим у части больных туберкулезный процесс или его последствия вызывают стойкие, несмотря на лечение, нарушения функций организма, препятствующие профессиональной деятельности или требующие значительного изменения условий работы, т. е. приводят к стойкой потере трудоспособности.

Сроки восстановления трудоспособности больного определяются главным образом его клиническим состоянием и особенностями производственной деятельности. При этом имеют значение тяжесть клинического состояния, распространенность и фаза туберкулезного процесса, наличие или отсутствие деструктивных изменений и бактериовыделения, осложнений туберкулеза в виде легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза, почечной недостаточности, бронхиальных и торакальных свищей, нарушение функций организма.

Восстановление трудоспособности существенно задерживается у пожилых людей и у больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями.

Продолжительность временной нетрудоспособности больного во многом зависит также от адекватности назначенной терапии, преемственности в лечебной тактике на этапах стационар - санаторий - диспансер. У лиц интеллектуального труда она будет короче, чем у людей, выполняющих работу, связанную со значительными физическими нагрузками или в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях.

Продолжительность временной нетрудоспособности бывает различной. У большинства больных с впервые выявленным туберкулезом или реактивацией заболевания трудоспособность восстанавливается в первые 6-12 мес лечения. Восстановление трудоспособности может происходить в течение и более продолжительного времени. В этом случае вопрос о дальнейшем лечении и о продолжении листка нетрудоспособности решает ВТЭК.

В стране имеется сеть специализированных врачебно-трудовых экспертных комиссий для больных туберкулезом. Эти комиссии решают вопросы длительности лечения, перевода на инвалидность, трудоустройства или перемены профессии по эпидемиологическим показаниям.

Впервые заболевшему туберкулезом лечебные учреждения имеют право выдавать листок временной нетрудоспособности на срок до 12 мес. Больные, у которых по истечении 12 мес лечения не произошло полного затихания туберкулезного процесса в легких и нуждаются в лечении, врач направляет во ВТЭК для решения вопроса о продолжении листка нетрудоспособности.

Если из представленных медицинских документов следует, что по истечении нескольких месяцев дальнейшего лечения больной сможет приступить к работе, то ВТЭК продлевает листок временной нетрудоспособности на время, необходимое для долечивания больного. После излечения больной приступает к работе.

Если после года лечения стабилизации процесса не наступило и больной нуждается в длительном лечении, ВТЭК считает больного инвалидом той или иной группы. Группа инвалидности может устанавливаться на 6 мес или на 1 год с последующим переосвидетельствованием.

После года лечения на инвалидность могут быть переведены работники некоторых профессий (сотрудники родильных домов, школ и др.), где они по эпидемиологическим показаниям не могут возвратиться к прежней работе. Инвалидность может быть снята, если они изменят профессию.

На постоянную инвалидность II и I групп с запрещением работать переводят больных с запущенными или прогрессирующими формами туберкулеза.

При эффективном лечении восстановление трудоспособности взрослых больных с различными формами туберкулеза органов дыхания происходит в следующие сроки. У больных с малыми формами туберкулеза (очаговая, небольшая туберкулема или инфильтрат) без бактериовыделения и распада легочной ткани продолжительность временной нетрудоспособности составляет 2- 4 мес, при наличии распада и бактериовыделения у лиц с очаговым туберкулезом - 4-5 мес, с инфильтративным и диссеминированным - 5-6 мес, с туберкулемой легких - 5-6 мес.

У больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом в случаях хирургического вмешательства трудоспособность восстанавливается соответственно через 5-6 и 8-10 мес лечения.

При экссудативном плеврите без туберкулезного поражения легких и быстром (3-4 нед) рассасывании выпота больной становится трудоспособным через 2-3 мес лечения.

Больные первичным туберкулезом с характерным для этой формы поражением лимфатических узлов и гиперергической реактивностью организма на инфекцию для восстановления трудоспособности нуждаются в специфическом лечении в течение 6-8 мес.

У больных, перенесших хирургические вмешательства на легких, нетрудоспособность обусловлена в основном вентиляционными нарушениями. Нормализация функции внешнего дыхания и соответственно восстановление трудоспособности происходят в среднем через 2-4 мес после операции. При эффективном лечебном пневмотораксе больные трудоспособны обычно через 3-2 мес после его наложения.

При определении сроков восстановления трудоспособности больных туберкулезом бактериовыделителей важное значение придается условиям их быта. Больные, проживающие в общежитии, в коммунальной квартире или имеющие малолетних детей, должны пройти более длительный курс лечения с продолжением листка нетрудоспособности на этапе стационар - санаторий.

Если трудоспособность больного туберкулезом в результате лечения восстанавливается, но условия его профессиональной деятельности не позволяют выписать его на работу, он может быть временно трудоустроен на другую более легкую или на прежнюю работу с сокращенным рабочим днем.

Такой вид трудоустройства проводится с выдачей так называемого доплатного листка нетрудоспособности с тем, чтобы компенсировать уменьшение размера заработка. Продолжительность трудоустройства с оформлением листка нетрудоспособности не должна превышать 2 мес. Этот срок обычно достаточен для адаптации больного к труду после эффективного лечения. Временное трудоустройство с выдачей доплатного листка нетрудоспособности не показано больным, отстраненным от работы по эпидемиологическим показаниям.

Больные с хроническими формами туберкулеза органов дыхания, наблюдающиеся в диспансере (1Б группа) по поводу активного туберкулезного процесса, в период компенсации заболевания могут быть трудоспособными и продолжать работать. Для снятия или предупреждения вспышки процесса им проводится лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности на срок не более 4-5 мес.

Работающие инвалиды в связи с заболеванием туберкулезом во время вспышки туберкулезного процесса также признаются временно нетрудоспособными на срок не более 4 мес подряд. Но если временная нетрудоспособность обусловлена нетуберкулезным заболеванием, то листок нетрудоспособности больным-инвалидам выдается на срок не более 2 мес подряд.

Трудовое устройство играет важную роль не только в трудовой, но и в социальной и медицинской реабилитации больных туберкулезом.

Рациональное трудоустройство заключается в предоставлении больному работы, соответствующей его физиологическим возможностям, профессиональной квалификации, санитарно-гигиеническим и эпидемиологическим условиям трудовой деятельности.

Трудоустройство больных, не являющихся инвалидами, осуществляет врачебная консультационная комиссия (ВКК) противотуберкулезного диспансера, больных-инвалидов в связи с туберкулезом - ВТЭК.

При внесении трудовых рекомендаций ВКК и ВТЭК учитывают правовые основы трудового устройства больных туберкулезом. В соответствии с инструкцией «О трудовом устройстве рабочих и служащих, имеющих заболевание туберкулезом», больные туберкулезом не должны допускаться к работам, где выделяются вредные пары, газы и в значительном количестве пыль, при наличии высокой температуры и влажности. Работающие в этих условиях больные по заключению ВКК диспансера должны переводиться администрацией предприятия на другие работы.

Кроме того, больным с активным туберкулезом любой локализации противопоказана работа, связанная с опасными, вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами.

Больные туберкулезом, перенесшие недавнее обострение и лечащиеся искусственным пневмотораксом, должны работать в облегченных условиях по прежней специальности или на другой более легкой работе с доплатой разницы в заработке за счет социального страхования по доплатному листку нетрудоспособности.

По заключению ВКК диспансера больные туберкулезом должны освобождаться от работы в ночное время и от сверхурочных работ.

Эффективными и простыми решениями трудоустройства являются устранение вредных факторов производства и создание благоприятных санитарно-гигиенических условий на привычной для больного работе.

Смена или обучение новой профессии показаны прежде всего больным с благоприятным клиническим прогнозом, выполняющим противопоказанную для них работу, занятым тяжелым физическим трудом, отстраненным от работы по эпидемиологическим показаниям, не имеющим квалификации, демобилизованным в связи с заболеванием туберкулезом военнослужащим.