Коагулограмма при беременности расшифровка рфмк. Коагулограмма — узнаем всю правду

Как только происходит волшебство зачатия ребенка, организм будущей матери начинает изменяться. Все свои ресурсы он направляет на создание оптимальных условий для развития и роста малыша. Однако и о женщине природа не забыла. Тело готовится к периоду вынашивания и будущим родам: изменяется гормональный фон, свойства крови, иммунная система, психика. О метаморфозах одной из важнейших систем нашего организма мы и поговорим – разберемся, какие показатели считаются нормой коагулограммы при беременности, а какие – патологией.

Кровь на коагулограмму при беременности: зачем и сколько раз?

Гемостазиограммой, или коагулограммой, называется анализ крови, который позволяет оценить активность свертывающего и противосвертывающего компонентов гемостаза. Чрезмерные отклонения показателей коагулограммы при беременности могут стать причиной выкидыша или преждевременных родов.

Если у женщины повышена активность свертывающей составляющей, возможно образование тромбов в сосудах плаценты, что становится причиной гипоксии плода. Также подобное отклонение провоцирует образование тромбов в венозных сосудах организма беременной, в результате развиваются такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей.

Когда коагулограмма показывает преобладание противосвертывающего компонента гемостаза, нужно быть готовой к возникновению спонтанных кровотечений. Такое состояние чревато преждевременной отслойкой плаценты, тяжелой кровопотерей во время родов и после них.

Обычно женщина сдает кровь на коагулограмму при беременности всего три раза:

• Во время первого посещения гинеколога (с целью диагностирования деликатного состояния);
• Во втором триместре (на 22-24 неделе);
• На последних месяцах вынашивания (на 30-36 неделе).

Относительно редко будущая мама делает анализ на коагулограмму при беременности уже непосредственно перед родами. В основном так поступают, если вынашивание ребенка будет заканчиваться кесаревым сечением.
Если у дамы в положении в анамнезе были проблемы со свертывающей системой, врач по своей инициативе может порекомендовать дополнительное прохождение этого исследования.

Чаще всего подобное происходит при наличии следующих патологий:

• Варикозная болезнь;
• Нарушения иммунной системы;
• Заболевания печени;
• Болезни сердца и сосудов;
• Дисфункция эндокринной, мочевыделительной или кроветворной системы;
• Бесплодие или невынашивание беременности;
• Многоплодная беременность;
• Гестозы, фетоплацентарная недостаточность;
• Склонность женщины к кровотечениям;
• Наличие вредных привычек у беременной.

Коагулограмма при беременности: расшифровка анализа

А теперь займемся самым важным и интересным – рассмотрим основные показатели гемостазиограммы и оценим результаты своих анализов.

Первым в списке стоит белок фибриноген, который синтезируется в печени и отвечает за образование тромбов. В норме значение этого показателя колеблется в диапазоне 2-4 г/л. В первом триместре он изменяться не должен, а вот во втором возможно повышение фибриногена до 4-5 г/л. Перед родами нормальное значение белка – 6 г/л.

ПТВ, или протромбиновое время, – это показатель противосвертывающего компонента коагулограммы. Нормальное значение ПТВ – не выше 18 секунд. При беременности данный показатель изменяться не должен, а если подобное случилось – необходимо срочно выяснить причину.

Нормальная коагулограмма при беременности не обходится без определения ПТИ (протромбинового индекса), который колеблется в пределах 70-140%. Если врач наблюдает повышение показателя, можно предположить возможную отслойку плаценты.

Еще один компонент гемостазиограммы – АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – своеобразный индикатор ДВС-синдрома. Нормальное значение АЧТВ – 22-35 секунд. У женщин в положении этот показатель изменяется до 17-20 секунд. Если значение АЧТВ ниже 17 секунд, у беременной наблюдается повышенное тромбообразование; при показателе выше 35 секунд стоит задуматься о склонности женщины к кровотечениям.

Антитромбин ІІІ является одним из главных противосвертывающих компонентов гемостаза. Нормативное значение этого показателя колеблется от 75 до 125%. Если его уровень ниже 75%, возможно развитие тромбозов, когда превышает 125% – увеличивается риск возникновения кровотечений.

Гемостаз невозможен без тромбоцитов, которых в норме не меньше 150-400 тыс/мкл. У беременных значение этой составляющей зачастую находится на уровне нижней границы нормы. Дальнейшее снижение показателя свидетельствует о ДВС-синдроме.

Еще один показатель коагулограммы при беременности – тромбиновое время. Его нормальное значение у будущей мамы не должно быть выше 18-25 секунд. Превышение нормы свидетельствует о проблемах с печенью.

D-димер в гемостазиограмме является показателем процесса тромбообразования; в норме он равен 33-726 нг/мл. При естественном течении беременности его значение постепенно увеличивается. Если врач наблюдает резкий рост D-димера, скорее всего, женщина больна сахарным диабетом, у нее патология почек или гестоз.

Самостоятельной расшифровкой коагулограммы при беременности заниматься не стоит. Тем более не нужно нервничать и беспокоиться, если результаты исследования слегка не будут соответствовать норме: каждый организм индивидуален, поэтому небольшие отличия от нормативных значений – обычное дело. Однако для вашего спокойствия проконсультируйтесь со своим акушером-гинекологом.

Текст: Виктория Макалюк

5 5 из 5 (1 голос)

В этом случае состояние здоровья человека отслеживается и лечение время от времени корректируется. МНО обычно используется не только как самостоятельный анализ, но и для проявления результатов ПВ. При таком методе диагностики врач может лучше следить за состоянием больного. При лечении коагулянтами доза препарата выбирается так, чтобы она постоянно поддерживала на достаточном уровне МНО.

Диагностика протромбина

Для человека очень важно содержание в организме такого белка, как протромбин. Это сложное соединение находится в крови пациента и влияет на свертываемость крови. Коагулологическое исследование включает в себя диагностику протромбина. Этот элемент предшествует образованию другого белка, тромбина. Его наличие очень важно в организме. Он способствует образованию тромбов. Образование протромбина происходит в печени. Поэтому детальное исследование дает возможность оценить не только свертываемость крови, но и функционирование печени и всей системы пищеварения. МНО - это достаточно тяжелый тест и самый важный из всех, которые проводятся для контроля гомеостаза.

Существует несколько характеристик, по которым можно оценить исследование:

1. Протромбин по Квику. Результат такого анализа будет представлять собой процентное соотношение наличия белка в крови пациента к стандартному показателю. Для такого исследования существует специальный график, который показывает нормальные данные для пациентов разных возрастов и пола.
2. Контроль МНО включает исследование протромбинового времени. Этот показатель позволяет оценить время, которое необходимо плазме для того, чтобы начать сворачиваться. Временной промежуток измеряется в секундах.
3. Протромбиновый индекс - это отношение значений времени свертывания крови больного к такому же показателю у здорового человека.

МНО представляет собой определение отношения протромбинового времени, а результат приводится к специальному индексу. Вместе с исследованием, которое определяет уровень свертываемости крови, для каждого пациента в обязательном порядке проводится исследование ПТИ. Подобная диагностика включает в себя результат, который можно получить при приеме варфарина. Это медикамент, который способствует понижению свертываемости плазмы.

У здорового человека показатель должен находиться в таких пределах - 24,0-42,6. Если результаты отличаются, это говорит о наличии у пациента отклонений и заболеваний. Нередко провоцировать подобное изменение могут заболевания сердца и крови. Если свертываемость крови будет недостаточно быстрой, то это способствует обильному кровотечению у больных. Для того чтобы оценить МНО и ПТИ, есть разные методы исследования. Иногда результаты различных диагностик могут отличаться.

Нормальные показатели

Значение МНО обычно не зависит от того. какие реагенты были добавлены в плазму при анализе. Особая чувствительность к ним наблюдается только при исследовании ПТИ. То, каким будет результат исследования, зависит от активности белковых клеток в крови пациента. Выработка элемента происходит в печени, при воздействии витамина К. Обычно именно эти белки больше всего страдают от воздействия различных медикаментов. Поэтому исследование крови - это необходимая процедура для тех больных, которые вынуждены принимать антикоагулянты. Если МНО будет продолжать расти, то это будет свидетельствовать о замедлении свертываемости крови. В этом случае дозировка препарата может быть изменена.

Значение МНО - это величина непостоянная, и ее можно изменять. В случае надобности индекс можно увеличить или уменьшить. Если пациент абсолютно здоров, у него нет никаких патологий, опухолей и осложнений, то его индекс должен находиться в пределах 0,85-1,25. Если у человека аритмия или любые другие заболевания сердца, которые подразумевают прием варфарина, то значение МНО необходимо контролировать между 2 и 3. Исследуется кровь после проведения серьезных операций, таких как протезирование сердечных клапанов. В этом случае уровень МНО должен зависеть от того, какой именно клапан был заменен.

В среднем показатели должны находиться в пределах от 2 до 3,5. Повреждение легочной артерии требует длительного лечения, которое сопровождается контролем уровня МНО. Для таких пациентов необходимо поддерживать его на уровне 2,0-3,0. Такое же значение необходимо при профилактических мерах лечения любых заболеваний сердца или реабилитации после операции на венах. Отклонение от нормы может быть достаточно опасно и провоцировать сильные повреждения организма. Поэтому если уровень МНО в организме человека нарушен, то его стараются поддерживать искусственным путем.

Индекс у беременных

Коагулологическое исследование крови у женщин проводится как обязательная процедура во время беременности. Протромбиновый индекс дает возможность определить предположительное кровотечение или предотвратить образование тромбов. Норма у женщин составляет от 80 до 90%. Если у пациентки данный индекс меньше должного, то ей выписывают коагулянты. В противном случае есть риск обильных кровотечений во время родов или даже на протяжении беременности. Повышенное значение показателя означает очень большую свертываемость крови и говорит о том, что есть риск образования тромбов. Для того чтобы избежать этого и сохранить здоровье пациентки, ей выписывают медикаменты, которые не дают плазме быстро сворачиваться.

Немаловажным для беременной является анализ на протромбиновое время. Этот показатель должен быть известен не только лечащему врачу, но и тому, кто будет принимать роды. Если у пациентки вдруг откроется сильное кровотечение, нужно будет знать, какие именно препараты можно использовать. Также знание этого показателя позволяет предотвратить кровопотерю. Часто незнание протромбинового времени приводит к смертям рожениц по причине сильной кровопотери.

Пройти данные анализы можно самостоятельно или при постановке на учет в больницу. Лучше всего, конечно, обратиться в консультацию. Там смогут назначить все необходимые анализы крови и корректно их расшифруют. Каждая беременная пациентка должна знать, что сдать кровь на МНО она обязана. Этим она обезопасит и себя, и ребенка. Если врачу не будет известно протромбиновое время, то предотвратить тромбоз сосудов, отслойку плаценты или кровотечение он не сможет.

Расшифровка результата

Назначение на анализ выдает врач на основе предварительных результатов других исследований. Важно обратить внимание на расшифровку диагностических данных. Есть определенные нормы, отклонение от которых может свидетельствовать о наличии заболеваний и отклонений, а также о риске тромбоза сосудов.

1. У здорового человека протромбиновое время должно быть в пределах 9-12,6 секунд.
2. Если у пациента индекс времени ниже 80% или выше 110%, то это говорит о нарушениях в организме.
3. Значение МНО должно находиться в пределах 0,85-1,15.
4. Если вычисления проходили по методу Квика, то показатель должен быть не менее 78% и не более 142%.

Любое отклонение от нормы повлечет за собой последствия. Если протромбиновый показатель будет ниже нормы, то это говорит о недостатке в организме витамина К. Это значит, что печень пациента не может вырабатывать достаточное количество белка, который необходим для нормальной жизнедеятельности человека. Такое нарушение нередко бывает врожденным.

При повышении МНО у пациента есть предрасположенность к заболеваниям сердца, инфаркту, образованию тромбов. Провоцировать такое изменение в организме могут злокачественные опухоли и высокое содержание эритроцитов. Повышение показателя также может свидетельствовать о заболеваниях пищеварительной системы. Если индекс МНО превышен в 5 раз, то состояние пациента требует немедленной его госпитализации. Часто такое увеличение сопровождается сильным поражением мозга, почек и образованием язв в желудке, печени, кишечнике, поджелудочной железе.

Все права защищены. Использование любых материалов сайта допустимо только при соблюдении соглашения об использовании сайта и с письменного разрешения администрации.

Внимание! Все статьи, размещенные на сайте носят ознакомительный характер. Мы настоятельно рекомендуем Вам, по вопросам применения лекарственных препаратов и проведения медицинского обследования обращаться к врачу нужной квалификации! Не занимайтесь самолечением!

Коагулограмма при беременности - обязанность или необходимость?

Каждая беременная женщина сдаёт ряд анализов. Одни из них - обязательные, а другие сдаются при определённых показаниях. Исследования крови позволяют оценить работу женского организма и вовремя выявить возможные осложнения в протекании беременности. В список необходимых входит и анализ на свёртываемость - коагулограмма.

Зачем сдавать этот анализ при беременности

Состояние кровеносной системы является важным показателем здоровья беременной. Отклонения от показателей нормы могут указывать на развитие серьёзных осложнений. Коагулограмма - анализ, который показывает уровень свёртываемости крови (гемостаза) в организме. В медицине его называют ещё «гемостазиограмма». Это достаточно сложное исследование, позволяющее определить работу свёртывающей и противосвёртывающей систем.

Беременность предполагает множество изменений в физическом и психоэмоциональном плане. Работа кровеносной системы женщины не является исключением. В это время увеличиваются показатели гемостаза. Так женский организм постепенно готовится к появлению дополнительного круга кровообращения и к неизбежной кровопотере при родах.

Для будущей мамы и малыша любые изменения коагулораммы могут означать развитие патологии. При пониженном уровне гемостаза возможна сильная кровопотеря, отслойка плаценты. Если показатель повышен, присутствует угроза образования тромбов (сгустков крови), что неминуемо приведёт к гипоксии плода. Кроме того, склонность к тромбообразованию может угрожать закупоркой сосудов лёгочной артерии. Возможен также тромбоз вен нижних конечностей и вен малого таза.

Важно! Нарушение свёртываемости крови при отсутствии должного наблюдения и лечения может привести к преждевременным родам или выкидышу.

Видео: чем важны показатели свёртываемости крови

В каких случаях показан анализ на свёртываемость

Плановый анализ проводится три раза за всю беременность:

1. При постановке на учёт у гинеколога.
2. На 22–24 неделе (II триместр).
3. На 30–36 неделе (III триместр, незадолго перед родами).

Следует учесть, что коагулограмму выполняют 1 раз в триместр только при нормальном течении беременности. В некоторых случаях рекомендуется дополнительное проведение исследований. Это происходит тогда, когда у женщины диагностированы или подозреваются:

• аутоиммунные заболевания;
• варикозное расширение вен;
• болезни печени;
• резус-конфликт с отцом ребёнка;
• сосудистые, эндокринные патологии;
• нарушения работы кровеносной системы,
• нарушения работы мочеполовой системы;
• предрасположенность к кровотечениям или повышенной свёртываемости;
• невынашивание предыдущей беременности;
• многоплодная беременность;
• нарушения со стороны плаценты;
• малокровие или железодефицитная анемия;
• склонность к тромбоэмболии, инфарктам, инсульту.

Вредные привычки будущей мамы также являются показанием для постоянного контроля свёртываемости крови.

Беременной может быть назначен расширенный анализ коагулограммы. Это происходит в случае:

• наличия любых осложнений в I и III триместре (отеки, повышение давления);
• гестоза (токсикоза второй половины беременности);
• многоплодной беременности;
• беременности после долгого бесплодия;
• предрасположенности женщины к заболеваниям крови.

Если врач посчитает нужным, исследование свёртываемости будет проводиться ежемесячно.

Как подготовиться к процедуре

Забор крови происходит из вены. Перед исследованием не рекомендуется принимать пищу 8–12 часов. Анализ сдаётся только в утренние часы натощак. Не следует также употреблять кофе, чай, компоты и другие напитки. Разрешается пить только обычную негазированную воду.

Перед исследованием женщине необходимо успокоиться, поскольку доказано, что напряжение и стресс влияют на результат.

Если женщина принимает какие-либо лекарственные препараты, об этом обязательно нужно заранее сообщить лаборанту и прописать названия медикаментов в бланке анализа.

Видео: правильная подготовка к анализу крови

Расшифровка показателей и норма

Анализ на свёртываемость содержит восемь ведущих показателей:

1. Фибриноген - белок, который вырабатывается печенью. Он является основным элементом тромбообразования. Благодаря маточно-плацентарному кровообращению, его показатели постепенно увеличиваются с приближением дня родов. Отклонение от нормы указывает на воспалительный процесс, проходящий в организме женщины.
2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - период, в течение которого образовывается один сгусток крови. У беременных это значение немного снижается, что является нормой. Большое понижение уровня говорит о риске появления тромбов, увеличение же указывает на предрасположенность к кровотечениям.
3. Тромбиновое время (ТВ) - период свёртываемости крови. При беременности он увеличивается. Отклонение от нормы часто возникает при сбоях в работе печени.
4. Волчаночный антикоагулянт - показатель образования антител. В норме они не должны обнаруживаться в крови беременной женщины. Их появление, как правило, свидетельствует об аутоиммунных заболеваниях, гестозе, наличии тромбов в артериях и венах.
5. Тромбоциты - клетки крови, которые принимают активное участие в процессе свёртывания и отвечают за состояние кроветворной системы. При беременности их уровень незначительно снижается, а существенное понижение говорит о наличии прогрессирующего заболевания.
6. D-димер - показатель процедуры тромбообразования. При беременности он немного повышается. Резкий рост указывает на развитие сахарного диабета, болезней почек или гестоза.
7. Антитромбин III - белок, замедляющий процесс свёртываемости крови. Уменьшение его количества означает склонность к образованию тромбов, а повышение уровня - повышенный риск кровотечений.
8. Протромбин - компонент плазмы крови. Повышение уровня может сигнализировать об отслойке плаценты.

При нормально протекающей беременности обычно бывает достаточно четырёх показателей коагулограммы:

При необходимости делают развёрнутую картину свёртываемости крови. Даже небольшое отклонение от нормы может привести к серьёзным последствиям.

Расшифровка результатов коагулограммы проводится только врачом, поскольку существуют погрешности в показателях, которые могут быть связаны с хроническими болезнями женщины, недостаточным питанием, приёмом лекарственных препаратов.

Таблица: норма коагулограммы

Возможные изменения по триместрам

Показания несколько изменяются во время беременности. Дело в том, что организм женщины готовится к предстоящим родам и свёртываемость крови повышается.

Таблица: диапазон допустимых значений свёртываемости крови при беременности

120–415 х 10 млрд/л

нижняя граница постепенно снижается от 74% до 70%

верхняя граница составляет 115–116%

После сдачи первого анализа на свёртываемость крови у беременной в норме выявляют повышенное число тромбоцитов, немного увеличенную плотность фиброгенов, а также более короткий период свёртываемости крови, по сравнению с обычными показателями нормы для взрослого человека. Кроме того, показатели D-димера на протяжении всей беременности меняются в сторону увеличения. Оценку этого значения следует проводить как до наступления беременности, так и на протяжении всего процесса вынашивания малыша. А вот показатели протромбина меняться не должны.

Патологические отклонения от нормы

Сильное отклонение от нормы в сторону уменьшения или увеличения может свидетельствовать о развитии:

• сахарного диабета беременных;
• заболеваний печени, почек.

Отсутствие свёртываемости крови неизбежно приводит к маточному кровотечению и выкидышу, а повышенная свёртываемость - к образованию тромбов, что вызывает недостаточную поставку кислорода к плоду и гипоксию (кислородное голодание).

Следует учитывать, что изменение значений коагулограммы возможно также при позднем токсикозе (гестозе), который приводит к серьёзным последствиям:

• внутриутробной задержке развития плода;
• преждевременным родам;
• отслойке плаценты;
• сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, врач обращает внимание на показатель образования антител (волчаночный антикоагулянт). При нормальном течении беременности он отсутствует. Его появление свидетельствует о наличии в организме женщины аутоиммунных заболеваний. Как правило, сразу возрастает время образования одного сгустка крови (АЧТВ).

Выявление волчаночного антикоагулянта происходит при:

• ревматоидном артрите (поражении суставов);
• системной волчанке (сбое в работе иммунной системы, при котором развивается воспаление в различных органах и тканях организма);
• ишемическом инсульте (нарушении мозгового кровообращения).

Отклонение от нормы этого значения может указывать на:

• развитие тромбоза кровеносных сосудов;
• инфаркт плаценты - резкое прекращение её кровоснабжения;
• внутриутробную смерть плода;
• самопроизвольный аборт.

При лечении гепарином также наблюдается положительное значение показателя волчаночного антикоагулянта, это нормально.

Если проводится лечение противосвёртывающими лекарственными средствами (Варфарином, Фенилином), необходимо регулярно контролировать значение МНО (международного нормализованного отношения). Это отношение фактического протромбинового времени, установленного при анализе, и среднего значения протромбинового времени. Допустимая норма составляет 2,5.

Если патология выявлена вовремя, шансы на предотвращение её дальнейшего развития очень велики.

Коагулограмма - обязательное исследование свёртываемости крови, которое проходит каждая беременная женщина. Не стоит сразу расстраиваться, а тем более впадать в панику, если показатели немного отклоняются от средних значений. Прислушивайтесь к рекомендациям своего врача, чтобы своевременно корректировать все нежелательные изменения.

• Распечатать

Материал публикуется исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не может считаться заменой медицинской консультации со специалистом в лечебном учреждении. За результаты использования размещённой информации администрация сайта ответственности не несёт. По вопросам диагностики и лечения, а также назначения медицинских препаратов и определения схемы их приёма рекомендуем обращаться к врачу.

Зачем будущим мамам назначают коагулограмму?

В период вынашивания ребёнка будущие мамы сдают очень много анализов. Некоторые из них являются обязательными, другие же проводятся только по медицинским показаниям. Так врачи наилучшим образом могут контролировать состояние здоровья матери и плода. Коагулограмма при беременности является одним из обязательных анализов. Она позволяет определить показатели свёртываемости крови у женщины и тем самым даёт возможность предупредить различные осложнения течения беременности.

Зачем будущим мамам делают коагулограмму?

Коагулограмма имеет и другое название – гемостазиограмма. Этот анализ необходим для оценки активности свёртывающей и антисвёртывающей составляющих крови у беременных. Любые значительные отклонения от нормальных показателей говорят о возможном прерывании беременности либо преждевременном родоразрешении.

Гемостазом называется постоянство внутренней среды организма. Этим понятием также обозначают способность сохранять качество и количество крови.

Если гемостаз в норме, то и беременность протекает без осложнений. При повышенном уровне свёртываемости крови высока вероятность образования тромбов на стенках сосудов плаценты. Это является причиной кислородного голодания плода. Более того, тромбы могут образоваться в венах (тромбоэмболия, тромбозы конечностей и глубоких вен таза).

Если по результатам коагулограммы было выявлено повышенное содержание противосвёртывающей составляющей крови, то велика вероятность отслоения плаценты и возникновения кровотечений у будущей мамы.

Акушеры-гинекологи обычно направляют беременных сдавать данный анализ три раза за всю беременность:

• после постановки на учёт в женской консультации;
• на 22–24 неделях;
• на 30–36 неделях.

Иногда коагулограмма назначается перед родами. Так происходит в случаях, когда решается вопрос о кесаревом сечении. Если у будущей мамы в анамнезе уже имелись проблемы со свёртываемостью крови, специалист вправе назначить дополнительное исследование.

Повторно анализ назначается при следующих заболеваниях:

• варикозное расширение вен;
• пониженный иммунитет;
• болезни печени;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• болезни крови, почек, эндокринной системы;
• недоношенная беременность;
• многоплодная беременность;
• гестоз;
• нарушение функционирования плаценты;
• кровотечения;
• вредные привычки.

Как проводится анализ?

Кровь на коагулограмму берут из вены. Анализ делается с утра и натощак. До того как будет произведён забор крови, нужно не есть около восьми часов.

Чтобы добиться максимальной информативности результатов, нужно знать как сдавать этот анализ и соблюдать определённые рекомендации.

1. Нельзя есть тяжёлую пищу вечером перед сдачей анализа.
2. Можно пить только воду, но никак не газированную.
3. Нельзя пить чай, кофе, спиртное.
4. За полтора часа до забора крови нельзя курить.
5. Примерно за десять минут нужно выпить стаканчик воды.
6. За 15 минут не рекомендуется нервничать и утомляться.
7. Если вы употребляли какие-либо лекарства, проинформируйте вашего врача.

Расшифровка результатов

Максимально точно расшифровать коагулограмму может только акушер-гинеколог.

В анализе выявляют несколько основных показателей:

• протромбиновое время - время, в течение которого кровь свёртывается;
• протромбиновый индекс - процентное соотношение времени свёртываемости к эталонной плазме;
• фибриноген - белок крови, который участвует в образовании тромбов;
• АЧТВ - время, в течение которого происходит образование одного сгустка крови;
• волчаночный антикоагулят - эти антитела нарушают функции фосфолипидов и уничтожают их. Если в крови беременной женщины обнаружен данный показатель, то это говорит о возможном выкидыше в ближайшее время;
• тромбоциты - клетки крови, образующиеся в костном мозге;
• D-димер - белок, присутствующий в крови после распада фибрина;
• антитромбин 3 - белок с особой спецификой, необходимый для свёртываемости крови и предотвращения образования тромбов.

А какие же значения данных показателей являются нормальными при беременности?

• Протромбиновое время: примерно 20– 25 секунд;
• протромбиновый индекс: от 70 до 140 процентов;
• фибриноген: 2–4 (допустимо до 6,5) грамм на лит;
• АЧТВ: от 17 и до 35 секунд;
• волчаночный антикоагулят: в анализе не должен присутствовать;
• тромбоциты: от 140 до 150 тысяч на миллилитр;
• D-димер: примерно 0,28 миллиграмм на миллилитр, в третьем триместре показатель может быть в три раза больше;
• антитромбин 3: от 75 до 121%.

Таблица «Показатели коагулограммы при беременности»

21–40 недель – 1,5

Показатели свёртываемости на разных сроках

Во время беременности свёртываемость крови увеличивается в связи с тем, что возрастает её количество. Всё потому что организм готовится к большим кровопотерям во время родов.

Фибриноген

Когда анализ сдаётся впервые в первом триместре, практически сразу же обнаруживается более высокий показатель свёртываемости, а также большое содержание фибриногена в крови. Количество фибриногена увеличивается до шести грамм на миллилитр.

Протромбиновый индекс

В свою очередь протромбиновый индекс никаким образом измениться не должен. Отклонения его от нормальных значений бывают обусловлены отслоением плаценты.

Д-димер

Д-димер является одним из продуктов процесса разложения тромбов. Его исследование необходимо проводить как при планировании беременности, так и во время неё. У женщины до беременности показатель распада тромбов - около 0,24 мг на мл, но не должен быть более 0,5.

Нормой во время вынашивания ребёнка считаются следующие значения:

• до 13 недели – не более 0,75 мг на мл;
• 14–20 недели – не более 1;
• 21–40 недели – не более 1,5.

Следовательно, у будущей мамы постепенно увеличивается содержание в крови Д-димера. Хотя другие показатели при исследовании остаются нормальными.

Значения показателей выше нормы могут указывать на следующие патологии:

• гестационный сахарный диабет;
• болезни почек;
• гестоз;
• заболевания печени;
• отслоение плаценты.

Пониженный показатель распада тромбов можно встретить реже. Но это не является прямым показанием к дополнительным исследованиям и не свидетельствует о каких-либо отклонениях.

Расширенная гемостазиограмма

При нормальном течении беременности акушеры-гинекологи назначают обычное исследование крови на коагулограмму. В него входит определение таких показателей, как протромбиновый индекс, АЧТВ, содержание в плазме крови фибриногена, а также тромбоцитов.

Если обнаруживаются те или иные отклонения, назначается развёрнутая коагулограмма. Так происходит, например, при многоплодной беременности, при раннем или позднем токсикозе, предрасположенности будущей мамы к заболеваниям крови, бесплодии и выкидышах в прошлом, при гормональных сбоях в связи с приёмом лекарств. В этих случаях специалисты рекомендуют проводить анализ ежемесячно.

Один из показателей гемостаза. С его помощью можно оценить отношение тромбов в плазме крови в процентах, ведь при увеличении объёма крови в организме их количество также увеличивается.

Отклонения от нормы наблюдаются при тромбозах крупных сосудов. Также это может свидетельствовать о переутомлении, различных тяжёлых травмах, ожогах.

РМФК-коагулограмма отличается от обычного анализа более высокой степенью информативности. Повышенное значение показателя свидетельствует о большом риске образования тромбов на стенках сосудов.

Нормальными показателями РМФК-коагулограммы у беременной женщины считаются 3,38-4,0 миллиграмма на сто миллилитров, а превышать норму РМФК может примерно в три раза.

МНО – это такой показатель, который рассчитывается из значения коагулограммы, показывающего время свёртываемости крови для определённого человека и его эталонного значения. Исследование данного параметра крови требуется для оценки состояния свёртывающего и противосвёртывающего компонентов крови. Обычно исследование проводится в каждом триместре один раз.

Если показатели МНО превышают нормальное значение, то это может говорить о возможном возникновении кровотечений различного характера. Если же он, наоборот, ниже нормы, то это свидетельствует о риске образования тромбов.

Нормальным считается значение МНО от 0,8 до 1,2. Когда женщина проходит курс лечения противосвёртывающими препаратами, показатель может увеличиваться до 2,5.

Собственно, коагулограмма представляет собой самый обычный анализ крови, в результате которого могут быть выявлены патологии, мешающие нормальному протеканию беременности. А значит, при плохой коагулограмме врачи смогут вовремя среагировать на изменения в состоянии матери или плода и наиболее эффективно оказать необходимую помощь. Поэтому не стоит сомневаться, сдавать вам кровь или нет. Не нужно также сетовать, если ваш лечащий акушер-гинеколог назначил вам дополнительные исследования. Всё это - лишь во благо. Чтобы вы смогли родить своего любимого кроху вовремя и без каких-либо осложнений.

Коагулограмма при беременности, расшифровка, у “беременных своя норма”

Коагулограмма – это тест на определение свертывания крови. Расшифровка коагулограммы показывает норму или патологию свертывающей системы крови. Самые серьезные осложнения беременности – венозный тромбоз, преэклампсию, тромбофилию и некоторые другие можно своевременно распознать благодаря коагулограмме. У беременных риск венозного тромбоза в 5 раз выше, чем у небеременных дам, именно поэтому коагулограмму обязательно надо мерить во время беременности и не один раз!

Система свертывания (коагуляции) – это аварийная служба крови, она срабатывает в момент кровотечения в родах и ей нет цены, но она таит в себе страшную угрозу, если начнет срабатывать в организме беременной раньше срока! Читайте еще про коагулограмму в норме, царицу Клеопатру и Елену Проклову.

Во время беременности коагуляция изменяется, в начале и в середине беременности преобладают тонкие механизмы настройки на кровоснабжение двух организмов, двух тел, кровь текучая, скользит свободно по самым тоненьким сосудам, свободно проходит в самые укромные уголки двух тел, в родах, наоборот, она закрывает кровоточащие сосуды благодаря образованию тромбов. Тромбы – это хорошо в момент кровотечения и очень плохо, если кровотечения нет.

Свертывающая функция крови при нормальной беременности изменяется, происходит повышение факторов свертывания. Это естественно, так как появляется дополнительный круг кровообращения, который обеспечивает питание плода и кровоснабжение матки. Организм будущей мамы готовится к возможной кровопотере при родах. Исследование крови на свертываемость у беременных проводится трижды, а в случае измененных показателей и чаще.

Коагулограмма дает возможность оценить все ступени свертывания крови не только беременных, но и любых других пациентов. Любые существенные отклонения указывают на патологическое течение и даже риски прерывания беременности на разных сроках. Гемостаз – это способность организма поддерживать качественный и количественный состав крови. При нормальном гемостазе течение беременности происходит без отклонений. При повышении уровня тромбообразования существует определенный риск для кровеносных сосудов плаценты. Образование мельчайших тромбов в плаценте – это одна из основных причин гипоксии плода. Тромбы также могут образовываться и в крупных венах организма матери. Имеется вероятность отслойки плаценты и профузного кровотечения с возможностью развития очень опасного осложнения – ДВС синдрома. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Этот синдром развивается при сильных кровотечениях и характеризуется тем, что гармоничная система коагуляции перестает работать как единая система, происходит разлад, разбалансировка свертывания крови и все это заканчивается печально – полиорганной недостаточностью.

Основные показатели

Показателей коагуляции множество. Сейчас можно определить различные факторы свертывания, которых множество. Но имеются основные, которые могут многое рассказать о том, как протекает беременность, и чего следует опасаться.

В зависимости от лаборатории делается сокращенный анализ коагулограммы или развернутый. Сокращенная коагулограмма содержит показатели ФИБРИНОГЕН, АЧТВ, ПРОТРОМБИН, а в развернутой коагулограмме могут быть определены и другие показатели.

Расшифровка коагулограммы

Фибриноген – этот белок – предшественник фибрина. Нормы для небеременных составляют около 2,0 – 4,0 г/л. Повышенный его уровень у небеременных показывает, что имеется воспаление или некроз. Снедели в норме фибриноген повышается и достигает 6 г /л перед родами.

• небеременные 2.3 – 5 г / л;
• первый триместр 2.4- 5.1 г / л;
• второй триместр 2.9- 5.4 г / л;
• третий триместр 3.7 – 6.2 г / л;

АЧТВ – это время коагуляции или активированное частичное свертывания время, в норме у небеременных составляетс и зависит от множества факторов. АЧТВ меняется за считанные секунды в случае аварии в организме и используется в основном, чтобы расследовать необъяснимые кровотечения или нарушения определенных свойств крови. Этот тест может быть использован, чтобы помочь врачу оценить тяжесть ситуации в случае длительных кровотечений.

АЧТВ у беременных в норме может быть и ниже 24. По мере приближения к родам может происходить уменьшение АЧТВ дотак как организм готовится к кровопотере и увеличивается количество фибриногена. Более короткое АЧТВ сигналит об угрозе ДВС.

Увеличение АЧТВ говорит о том, что кровь плохо сворачивается, гипокоагуляция. Причин тому много и это всегда патология, например в крови дефицит факторов свертывания.

Пример болезни с дефицитом фактора свертываемости – гемофилия, как раньше говорили, царская болезнь. Классической гемофилией женщины не болеют, но болеют их сыновья. Читайте про свертываемость крови у детей

Знаменитая носительница гена гемофилии была королева Виктория, она не болела, но передала этот ген ребенку – герцогу Леопольду. В последствии ее ген добрался и до русского царевича Алексея Николаевича. Даже если никто в семье не имеет проблем со свертываемостью, новорожденный может родиться уже больным. Примерно одна треть детей с положительным тестом на гемофилию не имеют родственников с этой болезнью. Смотрите видео в конце статьи.

Это обследование необходимо и до операции, чтобы выяснить, находится ли женщина в группе повышенного риска для неконтролируемого кровотечения.

Протромбин – определяют в процентах по сравнению с контрольным образцом плазмы. В норме%.

Этот показатель характеризует заключительный этап свертывания: образование фибриногена из фибрина. Для этого процесса необходим тромбин.

Тромбиновое время характеризует свойства плазмы и способность ее к свертыванию. Врачи обычно назначают это обследование для оценки того, насколько хорошо работают препараты для коррекции свертывания или чтобы проверить свертываемость в процессе беременности. Заболевания печени, гемофилия и другие нарушения коагуляции могут показать ненормальное тромбиновое время. Определение этого показателя используется для выявления нарушения функции печени в продукции фибриногена.

Нормальный диапазон значений

• у небеременной взрослой женщины: 12.7 до 15,4 секунд;
• 1 триместр беременности: 9,7 до 13,5 секунд;
• 2 триместр: 9,5 до 13,4 секунды;
• 3 триместр: 9.6 до 12,9 секунд;

Увеличение протромбинового времени может означать угрозу кровотечения или образование гематом. Этот тест показывает дефицит витамина K, протромбина и других элементов в крови.

Протромбиновый индекс отражает скорость определенных звеньев свертывания и рассчитывается на основе протромбинового времени. Он не должен выходить за пределы:. Отклонения от нормальных значений предупреждают об отслойке плаценты.

Остальные показатели коагулограммы назначаются врачом по показаниям. Не все лаборатории делают развернутую коагулограмму.

Расшифровка расширенной коагулограммы

Волчаночный антикоагулянт – это сигнал SOS!

Волчаночный антикоагулянт – этот показатель у беременной должен быть равен нулю «0». Этого антигена не должно быть в крови здоровой беременной женщины. Он характеризует наличие антител (IgM и IgG) к наружной оболочке тромбоцитарных клеток. Это соответственно увеличивает и АЧТВ. Такие антитела возникают, если имеются аутоиммунные болезни или появляется преэклампсия – токсикоз II половины беременности. При этих заболеваниях возникают тромбозы крупных и мелких сосудов. Беременность, которая протекает с такой патологией, в большинстве случаях заканчивается самоабортом, инфарктом, отслойкой плаценты, внутриутробной гибелью плода.

Антитромбин III – норма: 72 – 116%. Этот белок т системы является ингибитором тромбина или фактором системы крови. Он тормозит некоторые процессы образования кровяного сгустка. Его снижение может привести к тому, что возникают тромбозы.

Д-димер – норма: меньше 248 нг/мл.

Он является белком, который появляется после распада фибрина. Д-димер возрастает с течением беременности и достигает наибольших значений к периоду родов. Аномальные, высокие показатели Д-димера характерны для женщин с преэклампсией и при беременности, которая сопровождается сахарным диабетом или заболеваниями почек.

• Д-димер может быть указан и в мг/мл:
• у небеременных норма – 0,24–0,5;
• 13 – 14 недель – норма – 0,75;
• 20 недель – 1;недель до 1,5.

Тромбоциты – это клетки красной крови, без которых гемостаз невозможен. Норма тромбоцитов –тыс/мкл вне беременности.

У беременных своя норма тромбоцитов! До 130 тыс/мкл – норма – незначительное снижение их количества при неосложненной беременности. Выраженная тромбоцитопения (сильно мало тромбоцитов) сигнал бедствия – угроза ДВС.

В интернете очень много ошибочных мнений о коагулограмме беременных. Расшифровку должен делать ТОЛЬКО акушер гинеколог или врач лаборант, работающий в женской консультации. Во время беременности своя норма, отличная от нормы небеременных женщин! КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ для расшифровки такого сложного исследования пользоваться советами мамочек на форумах.

Волосы дыбом становятся, когда почитаешь, какие ужасные решения принимают будущие мамочки после расшифровки анализа всеми светлыми немедицинскими умами интернета. Пьют лекарства, травят себя и своего будущего младенца!

Какова норма показателя МНО?

Даже для здорового человека биохимический анализ крови является обязательным к применению хотя бы раз в год. С помощью такого анализа можно оценить, находятся ли в норме те или иные внутренние органы. Еще одним достаточно популярным видом анализа является коагулограмма. В ее рамках включено сразу несколько типов тестов, которые помогают оценить свертываемость крови, соответствует ли МНО цифрам нормы.

Общие сведения

МНО расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чтобы оценить свертываемость крови человека, необходимо использовать анализ, определяющий протромбиновое время. Выполнение такого анализа несложно. В лабораторных условиях к крови добавляют особый тканевой фактор, после чего засекается время образования сгустка. Полученный показатель и является ПТВ.

У здорового человека данный показатель должен быть в пределахпроцентов. Если анализ демонстрирует показатель ниже этой нормы, то у человека повышен риск внезапного кровотечения. Если норма отклоняется в сторону увеличения, то это может говорить о повышенном тромбообразовании.

На сегодняшний день применяются различные методы определения этого показателя, поэтому в зависимости от реагента расшифровка анализа будет различной.

Обязательно уточняйте в лаборатории, где вы делали анализ, какие показатели для них норма. Стоит отметить, что такой показатель чаще всего используется на территории постсоветского пространства, в то время как в других странах применяется другой показатель – МНО, который к слову более стабилен.

МНР позволят стандартизировать анализ ПТВ. Следовательно, показатель, полученный в разных лабораториях, сильно отличаться не будет. По большому счету МНР - это тот же анализ, определяющий ПТВ, однако расшифровка предполагает использование особого стандартизированного фактора.

Анализ на МНО сдается на постоянной основе теми, кто принимает антикоагулянты, например, Варфин. Чтобы понять, какая для крови того или иного человека доза является идеальной, требуется сдавать анализ на постоянной основе. Его расшифровка помогает понять, насколько эффективно лечение или профилактика.

Если же говорить о лицах, которые никаких антикоагулянтов не принимают, то показатели могут быть следующими:

• Показатель МНР 1 говорит, что у человека нормальный уровень ПТВ.
• МНР со значением два демонстрирует повышенное время свертывания.
• МНР со значением три, соответственно, говорит о трехкратном превышении нормы.

Стоит подчеркнуть, что оптимальное значение МНР рассчитывается с учетом вашего состояния. Например, для больных мерцательной аритмией, норма – показатель от двух до трех.

В период беременности

Во время беременности у женщин организм претерпевает серьезные изменения. Не удивительно, что и показатель МНР меняется с каждым триместром, ведь свертываемость крови - жизненно-важный показатель во время родов.

На время беременности у женщин происходит образование третьего круга кровообращения, в котором принимает участие матка и плацента. По этой причине уровень протромбина при беременности в крови повышен, так как непосредственно количество крови увеличено. В норме при беременности становится повышен и уровень фибриногена, что приводит к сокращению ПТВ. Если норма для небеременной женщины составляетсекунд, то во время беременности она сокращается досекунд.

Чаще всего во время беременности сдавать анализ на МНО нужно трижды. Однако если имеют место быть какие-то осложнения, например, уровень повышен, а не понижен, сдача выполняется чаще. Не забывайте, что любое отклонение от нормы во время беременности может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, проблем с развитием плода.

Расшифровка полученного анализа всегда должна выполняться квалифицированным специалистом, который и назначит вам соответствующее лечение при необходимости. Обращаться за советом к знакомым не стоит, поскольку риск проблем с будущим ребенком в таком случае повышен.

Расшифровка результатов

Показатель МНО в первую очередь зависит от того, насколько эффективны определенные кровяные белки. Они называются факторами свертывания. За образование данных компонентов отвечает печень, именно на них оказывается действие антикоагулянтами. Это является причиной обязательного прохождения анализа на МНО пациентами, принимающими соответствующие препараты.

Конечно, это не единственная причина, по которой врач может отправить вас на сдачу такого анализа. Например, обязателен такой тест перед любым хирургическим вмешательством. У здорового человека для нормального протекания операции показатель должен быть в пределах от 0,85 до 1,25. Если говорить о норме, принятой на международном уровне, то МНО должен быть в пределах 1. Такой же уровень должен поддерживаться при различных терапиях, однако ряд заболеваний предполагает повышение цифр. Например, проблемы с сосудами, могут доводить показатель до 3-4,5.

Если же человек не принимает какие-либо лекарства, влияющие на разжижение крови, и его показатель превышает цифру в 1,25, существует риск развития целого ряда патологий:

• проблемы со свертываемостью крови;
• заболевания печени;
• неверное всасывание жиров кишечником;
• предынфарктное состояние;
• опухоли злокачественного типа.

Если анализ обнаружил показатель более шести, то человек нуждается в немедленной госпитализации, поскольку существует серьезный риск кровотечений. Речь идет и о внутренних кровотечениях, которые могут стать следствием любого воспалительного или язвенного заболевания ЖКТ. Сосудистые нарушения головного мозга, проблемы с почками, все это также создает большой риск кровоизлияния.

Сниженное же количество МНО в организме может быть причиной дефицита витамина К, недостатка протромбина, имеющего врожденную или приобретенную природу. Некроз или травма при большой кровопотере также сказываются на этом показателе. В течение послеродового периода и на протяжении беременности у женщин также отмечаются пониженные цифры.

Аббревиатура МНО мало о чем говорит человеку, который не является медицинским работником. Для того, чтобы понять, что же означают эти загадочные буквы, в этой статье мы ознакомим вас с некоторыми особенностями свертывающей системы крови. Также вы узнаете: для чего назначается тест-анализ МНО, каковы его нормальные показатели, кому он показан, как часто должен проводиться и где он может выполняться. Итак, что же такое норма МНО и какие методы контроля обычно используются?

Свертывающая система крови

Свертываемость крови - это жизненно важное приспособление, которое защищает организм от кровопотери. Однако в некоторых случаях, при нарушениях в системе гемостаза, оно может становится патологическим.

Нормальная густота крови обеспечивается слаженным функционированием двух систем: свертывающей и противосвертывающей. Ее жидкое состояние регулируется противосвертывающими механизмами, а тромбообразование – свертывающими. При нарушении баланса между ними у человека появляется повышенная склонность к кровоточивости или образованию кровяных сгустков (тромбов).

Одним из наиболее значимых показателей коагулограммы, отражающей состояние свертывающей системы, является сложный белок – протромбин. Его еще называют фактором II свертывания крови. Он образуется при участии витамина К в печени. Именно по показателям этого белка, являющегося предшественником тромбина, доктор может оценить состояние свертывающей системы и склонность пациента к кровотечениям или тромбообразованию.

Определение уровня протромбина в крови может проводиться по таким методикам:

• ПТВ (протромбиновое время);
• уровень протромбина по Квику;
• ПТИ (или протромбиновый индекс);

В повседневной клинической практике врачи наиболее часто назначают именно анализы ПТИ или МНО, т. к. они наиболее достоверно отображают состояние свертывающей системы.

Что такое МНО и для чего он назначается?

Длительный прием антикоагулянтов должен сопровождаться контролем свертываемости крови. Его можно проводить в лаборатории, сдав кровь для анализа.

МНО (или международное нормализованное соотношение) – это важный лабораторный тест, который отражает отношение показателей протромбированного времени пациента к показателям протромбинового времени здорового человека. Такая стандартизация показателей протромбина позволила врачам привести разные способы исследования состояния свертывающей системы крови к единому, всем понятному и общепринятому показателю. Этот лабораторный анализ дает стабильные результаты, которые одинаковы при выполнении теста в разных лабораториях. Тест МНО был одобрен различными международными организациями и экспертами Всемирной Организации Здравоохранения.

Внедрение стандарта МНО позволило проводить эффективный контроль качества и безопасности терапии больных, которым назначаются препараты для разжижения крови (например, Варфарин, Синкумар, Финилин). назначаются при склонности к повышенному тромбообразованию, наблюдающемуся при многих патологиях: тромбоэмболические осложнения при коронарной недостаточности, тромбоз, и др.

Повышение показателей МНО указывает на предрасположенность к кровотечениям, и врач принимает решение о снижении дозировки антикоагулянтов. При снижении значений этого теста у больного возрастает риск образования тромбов. Такие показатели указывают на низкую эффективность разжижающих кровь препаратов, и доктор принимает решение об увеличении дозы.

Нормы теста МНО и расшифровка анализа

У здорового человека нормальные показатели теста МНО находятся в диапазоне от 0,7 до 1,3 (обычно – 0,85-1,25), т. е. ближе к 1. При приеме Варфарина и других антикоагулянтов нормальные показатели МНО должны составлять от 2,0 до 3,0. Именно такое значение величины обеспечивает надежную профилактику тромбозов.

Изменение показателей МНО у людей, не принимающих препараты для разжижения крови, указывает на происходящие в организме патологические нарушения.

Повышение показателей МНО выше 1 указывает на возможное наличие таких патологий:

• врожденные патологии свертывающей системы;
• недостаток витамина К в организме;
• патологии печени;
• неправильное всасывание жиров в кишечнике;
• побочные действия антиподагрических препаратов, некоторых антибиотиков, стероидов и анаболиков.

В первую очередь, такая гипокоагуляция опасна развитием наружных или внутренних кровотечений. Критическими являются показатели МНО выше 6,0. Особенно опасны такие скачки при гипертонии, воспалительных и язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, патологиях сосудистой и мочевыделительной систем. В таких случаях больному показана срочная госпитализация и лечение.

Снижение показателей МНО ниже 1 указывает на возможное наличие таких патологий или ошибок:

• повышение или понижение гематокрита;
• повышение уровня антитромбина III;
• побочные действия глюкокортикоидов, противозачаточных, мочегонных или противосудорожных средств;
• забор крови для анализа проводился из катетера, находящегося в центральной вене;
• во время анализа плазма крови находилась при +4 °C более длительное время, чем указано в нормативах.

Изменение показателей МНО у людей, принимающих Варфарин или другие антикоагулянты, указывает на необходимость коррекции дозировки этих препаратов.

Гипокоагуляция (снижение свертываемости и повышение МНО) может приводить к развитию кровотечений, и в таких случаях дозу препаратов снижают. Наружные кровотечения в таких случаях могут провоцироваться даже минимальными механическими травмами, а внутренние (полостные, маточные, желудочные и др.) – любыми заболеваниями и физиологическими процессами (например, менструацией).

При гиперкоагуляции у пациентов повышается риск тромбообразования и возрастает риск развития тяжелых осложнений (ТЭЛА и тромбозов). В таких случаях дозировка антикоагулянтов увеличивается.

Показания для назначения МНО

Назначение анализа крови на МНО проводится по определенным показаниям. Показатели нормы этого теста отличаются в зависимости от основного заболевания пациента.

Показания:

1. Предоперационное обследование пациентов. Норма – ближе к 1 (от 0,7 до 1,3, обычно – 0,85-1,25).
2. Прием препаратов для разжижения крови (например, Варфарина). Норма – 2,0-3,0.
3. Терапия ТЭЛА. Норма – 2,0-3,0.
4. Состояние после выполненного протезирования аортального клапана механическим имплантатом. Норма – 2,0-3,0.
5. Состояние после выполненного протезирования митрального клапана механическим имплантатом. Норма – 2,5-3,5.
6. Профилактическое лечение ТЭЛА при пороках сердца. Норма – 2,0-3,0.
7. Профилактическое лечение тромбозов глубоких вен после хирургических операций. Норма – 2,0-3,0.

Анализ МНО пациентам, принимающим препараты для разжижения крови, проводится через определенные промежутки времени, которые устанавливаются врачом индивидуально. В начале заболевания, когда больной находится в стационаре, такие анализы проводятся ежедневно. Далее пациенту рекомендуется выполнять контроль МНО раз в неделю и, если показатели теста стабильны, то частоту анализов могут снизить до 1 раза в 2-3 недели.

Поводом для назначения внеочередного теста могут стать такие изменения в жизни больного или симптомы гипокоагуляции:

• длительное простудное или другое заболевание;
• изменение схемы сопутствующей терапии;
• изменение образа жизни или диеты;
• резкая смена климата;
• немотивированные носовые кровотечения;
• кровоточивость десен;
• беспричинное появление гематом;
• кровь в моче:
• продолжительные и обильные менструации у женщин;
• прожилки крови в мокроте или в рвотных массах;
• кровь в кале (или дегтеобразный кал);
• длительные кровотечения при порезах;
• ничем необъяснимые уплотнения, боли и припухлость в суставах на фоне приема препарата для разжижения крови.

Где можно сдать кровь для определения МНО?

Провести тест МНО можно такими способами:

Наиболее удобно выполнять тест МНО дома, т. к. пациенту не придется часто посещать поликлинику, сдавать венозную кровь (именно ее наиболее часто используют в лабораториях для выполнения этого анализа) и тратить свое время на ожидания в очередях. Для проведения такого теста необходима свежая кровь из пальца. Безболезненный прокол кожи выполняется при помощи специального автоматического устройства (скарификатора). В прибор для измерения, который снабжен дисплеем, вставляются тест-полоски, на которые наносится образец крови. Через непродолжительный отрезок времени на дисплее появляется показатель МНО. Пользоваться таким портативным аппаратом легко, просто и очень удобно.

Анализ МНО по рекомендациям ВОЗ должен назначаться при всех методиках лечения, при которых необходим постоянный мониторинг свертываемости крови. Он наиболее точно отображает состояние свертывающей системы крови человека. Этот тест был одобрен всеми ведущими экспертами по контролю лечения антикоагулянтами и при антитромботической терапии.

Как только женщина беременеет – вся ее жизнь становится иной. Перестраивается организм, готовясь к росту плода, меняется физиология, появляются абсолютно новые взгляды на жизнь, изменяется эмоциональное состояние.

Но еще одним важным моментом становится учет в женской консультации и бесконечные сдачи анализов, в том числе коагулограмма, что значительно усложняет жизнь во время вынашивание плода. Что это за анализ, как часто его нужно делать и для чего – рассмотрим ниже.

Что такое коагулограмма?

Коагулограмма (анализ на свертываемость) – это обычный анализ крови, помогающий исследовать ее способность к свертыванию: нет ли нарушений в виде повышенной или пониженной свертываемости.

Делается он в обязательном порядке, так как с его помощью исследуется система гемостаза, также определяется склонность организма будущей матери к тромбам и кровотечениям, влияющим на патологическое развитие ребенка, сложные или преждевременные роды, выкидыши, другие нарушения. Предоставления результатов системы гемостаза в графическом виде еще также называют гемостазиограммой.

При анализе коагулограммы проверяют основные и дополнительные показатели свертываемости (представлены ниже в таблице).

Коагулограмма
Виды	Показатели
1. Основная
	2. Протромбин, в том числе Мно
	3. АЧТВ
	4. Тромбиновое время
2. Расширенная	Основные показатели
	+ дополнительные
	5. Показатель антитромбина III (АТ3)
	6. D-димер
	7. Волчаночный антикоагулянт

Нарушения когда назначают расширенную коагулограмму

Нормы коагулограммы при беременности

Анализ на свертываемость является важной диагностикой нормального вынашивание ребенка. Показатели нормы коагулограммы для беременной женщины представлены таблицей ниже.

П/н	Коагулограмма норма при беременности таблица
	Показатели коагулограммы	Значение для беременных по триместрам
1	Фибриноген (фактор I)	норма	1й триместр
		4-5 г/л	2й триместр
		6 г/л	3й триместр
	Белок в первом триместре беременной такой же, как показатель нормы, а после он повышается
2	Тромбиновое время	11-18 секунд	1й, 2й и 3й триместр
	Если тромбиновое время понижено, то при поражении сосудов или органов может привести к метроррагии, а если повышено – то к нарушениям работы печени.
3	Активированное частичное тромбопластиновое время (Ачтв)	17-20 сек
	У женщины в положении значение завышено относительно нормы
4	Протромбин	78-142 %	на протяжении всей беременности
	Повышение значения приводит к отслойке плаценты
5	Протромбиновое время	до 18 секунд	на протяжении всей беременности
	Значение при беременности соответствует норме. Если есть значительные различия, то нужно срочно пройти обследование и устранить причину его изменения
6	Волчаночный антикоагулянт	антитела отсутствуют
	Количество антител должен показать нулевое значение, в ином случае - это говорит об аутоимунном осложнении беременности
7		78-130 ед.	1й триместр
		85-135 ед.	2й триместр
		90-140 ед.	3й триместр
	Повышение значения говорит, что возможно образование тромбоза вен
8	Антитромбин III	75-125%	на протяжении всей беременности
	Если антитромбин 3 понижен – это предупреждает о возможном сгущении крови и создании тромбов, а если увеличен - о кровотечениях
9	D-димер	0-525 нг/мл	1й триместр
		438-1200 нг/мл	2й триместр
		888-2085 нг/мл	3й триместр
	Указывает на образование тромбов: небольшое увеличение для беременных не страшно, но его резкое повышение может быть причиной почечных заболеваний, сахарного диабета и других осложнений.

В таблице коагулограммы нормальные значения показателей, по итогам лабораторного анализа свертываемости, дадут результат изокоагуляции.

Изокоагуляция – это определение, означающее, что состояние системы свертывания соответствует норме, а потому — беременность протекает обычно, соответственно беспокоиться не о чем.

Если же подтверждается гестоз или другое нарушение протекания беременности, то свертываемость происходит с нарушениями, значит сразу нужно начать лечение, или может развиться синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВС-синдром).

Этот синдром возникает поэтапно.

1. Гиперкоагуляция – 1й этап, на котором возникают многочисленные тромбы, которые препятствуют нормальному сосудистому пути между матерью и плодом.
2. Гипокоагуляция – 2й этап, когда тромбы разрушаются за счет ослабления факторов, отвечающих за свертывание.
3. Акоагуляция – последний этап, при котором наступает несвертываемость крови, развивается маточное кровотечение опасное для жизни матери и ребенка.

Но помните, если даже результаты анализа далеки от нормы, но коагулограмма была сделана вовремя, а лечение производится оперативно — то от многих рисков можно избавиться.

Необходимость и частота сдачи анализа на свертываемость при беременности

Для беременных женщин коагулограмма – чрезвычайно важный анализ. С ее помощью следят за балансом свертывающей и противосвертывающей систем.

1. Отсутствие такого баланса несет, как было сказано выше, угрожающие здоровью будущей матери и плода, последствия.
2. Дисбаланс в сторону противосвертывающей системы может побуждать метроррагию, отслойку плаценты, кровопотери во время и после родов у роженицы, а в сторону свертывающей – сгущает кровь, образовывая тромбы. При этом ребенок, который получает кислород исключительно из плаценты, переживает кислородное голодание — развивается гипоксия, возможно развитие патологий мозга, женщина страдает болями в ногах и развитием тромбообразований, также это может вызвать инфаркт, инсульт или выкидыш.

Процедура сдачи анализа такая: перед забором крови лучше поголодать, то есть сдать анализ натощак. Кровь берут из вены на локтевом изгибе, расшифровывает результат гемостазиограммы ваш лечащий врач.

При нормальных показателях диагностику делают планово три раза:

• Во время постановки беременной на учет (обычно это 1 триместр);
• Во втором триместре;
• За неделю-две до родов, что особенно важно для женщин, которых готовят на роды с кесаревым сечением.

В случае осложнений или ненормального протекания беременности, гомеостаз проверяют значительно чаще, чтоб адекватно реагировать и назначить эффективное лечение.

Показатели нормы для женщины в этот период в связи изменениями физиологии несколько отличаются от показателей до зачатия, так как женский организм настраивает еще одну циркуляцию крови через маточно-плацентарно-плодовый кровоток (страхуя себя от значительных кровопотерь). А потому диагностику результатов коагулограммы может сделать исключительно ваш учетный врач.

Гемостазиограмма показателей при беременности и расшифровка результатов

Что определяют показатели свертываемости:

– это специальный белок, являющийся основным компонентом сгустка крови, вырабатываемый у здорового человека печенью и он распространяется движением крови по всем кровеносным сосудам. Если в сосуде есть поврежденное место, то этот белок превращается в нерастворимый фибрин, который становится главной составляющей тромба, закупорившего повреждение сосуда, тем самым останавливая истечение из него жидкости. Такой тромб при нормальном количестве элементов будет существовать на месте поражения до полного заживления раны.

Остановка кровотечения

В случае недостатка факторов 1 и 2 — может вызвать метроррагию, а если они будут в переизбытке, то появятся нездоровые тромбы – те, что отрываются и блуждают по сосудам, создавая помехи для свободного сосудистого пути. Норма фибриногена измеряется в мг/дл или г/л, причем г/л оставляет мг/дл*0,555/100. К концу срока перед родами значение немного увеличивается. А его пониженное значение не должно опуститься по коагулограмме за 0,5 г/л, так как это очень опасно для здоровья.

Увеличение белка может быть причиной:

• Воспалительных заболеваний;
• Патологии обмена белков;
• Оперативного вмешательства перед забором анализов на диагностику;
• Поражений кожи действием высокой температуры (ожог);
• Увеличенного количества эстрогена;
• Малого числа гормонов, которые должна вырабатывать щитовидная железа.

Критическое снижение фибриногена (ниже 0,5 г/л) опасно:

• Развитием ДВС-синдрома;
• Нехваткой витаминов С и В12;
• Сбоем работы сердца или печени;
• Послеродовыми осложнениями;
• Острым промиелоцитарным лейкозом.

Оно требует тромболитического лечения.

Тромбиновое время – это период, за который плазма объединяясь с тромбином создает тромб.

АЧТВ – временной отрезок создания сгустка крови, по которому проверяют, насколько качественно работает свертывающая система и достаточность плазменных факторов в крови.

Удлинение временного отрезка говорит о наличии у беременной:

• ДВС-синдрома 2й или 3й стадии;
• Гемофилии А, В, С;
• Ускоренного производства антител к фосфолипидам.

Укороченный промежуток может быть причиной:

• ДВС-синдрома 1й стадии;
• Тромбозов;
• Травмирования вены во время забора анализов.

Протромбин (фактор 2) — сложный белок, один из основных факторов гомеостаза, определяющих качество свертываемости крови, что производится печенью при помощи витамина К.

По коагулограмме его повышение опасно:

• Образованием тромбов;
• Поражением сердечной мышцы;
• Тромбоэмболическим синдромом.

Образованием тромбов

А снижение протромбина говорит о:

• Низком числе фибриногенов в крови и развитии ипофибриногенемии;
• Низкого содержания витамина К — у детей проявляется как геморрагический диатез;
• Недостаток протромбина, вызывающего метроррагию.

Повышается и снижается протромбин также из-за принятия женщиной в положении лекарственных препаратов замедляющих или усиливающих действия кумарина.

МНО (протромбиновое время) – это промежуток времени, когда создается тромбиновый сгусток при попадании в кровь Са и тканевого фактора.

Волчаночный антикоагулянт – это антифосфолипидные антитела — Ig класса M, G, которые в случае патологий иммунной системы вырабатываются для нарушения непроницаемости мембран тромбоцитов. Его наличие опасно осложнениями и выкидышем.

Растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК) – это промежуточное потребление, которое появляется в результате расщепления фибриновых комков, которые очень сложно определяются из-за своего скорого выведения из плазмы. Допускается повышение нормы Рфмк во 2 триместре и до конца срока.

Антитромбин III – это белок, чьей главной задачей поставлено препятствовать гемостазу и появлению сгустков.

D-димер – это период создания тромба и расщепления фибрина. Это число за время беременности постепенно повышается.

Выводы

Гемостазиограмма имеют огромное значение, как для жизни, так для здоровья беременной женщины с ее будущим ребенком. И если коагулограмма в норме — значит не о чем беспокоиться, соответственно опасности для здоровья матери и плода нет. Но если показатели за пределами нормальных – значит нужно как можно быстрее обратиться к своему врачу за консультацией.

Главное не паниковать, а проходить все обследования, которые назначает ваш врач, чтобы при необходимости – корректировать лечение для получения хороших показателей.

В основном, случаем, требующим определения МНО, является применение антикоагулянтов непрямого действия (Варфарин, Финилин, Варфарекс, Синкумар и др.).

МНО в анализе крови

МНО в анализе крови – это лабораторный показатель функционирования системы гемостаза, отражающий отношение значений протромбинового времени (ПТВ) к значениям данного показателя (ПТВ) здорового человека .

МНО показывает, есть ли у пациента склонность к повышенному образованию тромбов и развитию тромбоэмболических состояний или, наоборот, к пониженной свертываемости и кровотечениям, ведь снижение гемокоагуляционных способностей может также приводить к серьезным осложнениям даже при незначительных повреждениях тканей.

Норма международного нормализованного отношения у здоровых людей стремится к 1 и находится в диапазоне значений от 0,7 до 1,3.

Что касается отдельных норм у мужчин и женщин, то здесь для здоровых людей разницы не делают, ровно, как и при использовании антикоагулянтов с лечебной или профилактической целью – нормы по половому признаку отличий не имеют.

Между тем, не следует забывать, что снизить международное нормализированное отношение и создать опасность у женщин могут противозачаточные средства, которые любят использовать представительницы прекрасной половины человечества, пребывающие в репродуктивном возрасте (чтобы предотвратить нежелательную беременность), или гормонозаместительная терапия, назначаемая с целью коррекции гормонального фона в климактерическом периоде.

Повышенное образование сгустков крови в кровеносных сосудах молодых пациентов, страдающих сердечными пороками, людей после 50 лет в силу возрастных и гормональных изменений, или больных, перенесших операцию протезирования сердечных клапанов, чревато риском развития опасных тромбоэмболических состояний ( , ).

С целью не допустить подобных неприятностей, людям, входящим в группу риска, то есть, имеющим патологию, сопровождаемую усиленным тромбообразованием, назначают препараты, способствующие разжижению крови и растворению свертков, например, варфарин и его аналоги (антикоагулянты непрямого действия). После некоторых заболеваний (ТЭЛА, инфаркт миокарда) или оперативных вмешательств больному до конца жизни приходится не расставаться с лекарственными средствами , разжижающими кровь – , которые он принимает ежедневно строго (!) в одно и то же время (17.00).

При приеме варфарина в печени пациента происходит блокирование синтеза свертывающих факторов, нуждающихся в участии витамина К (II, VII, IX, X), путем нарушения метаболизма последнего (Vit K). При снижении содержания свертывающих компонентов образование сгустков замедляется.

При приеме варфарина и других непрямых антикоагулянтов чаще назначается МНО и протромбин по Квику, в то время как сочетание ПТИ и МНО, если и используется, то, скорее, по привычке, нежели для получения полной информации. Сам по себе протромбиновый индекс (ПТИ) принадлежит к тестам прошлого века, пока еще не сдавшим свои позиции в отдельных случаях, но при исследовании МНО протромбиновый индекс просто не имеет особого смысла.

В протромбиновом тесте важен другой показатель – протромбин по Квику, который отрицательно коррелирует с МНО: при увеличении МНО протромбин по Квику снижается или напротив – падение уровня МНО соответствует повышенным значениям протромбина.

Когда назначают МНО. Расшифровка результатов

Международное нормализованное отношение не является ориентировочным тестом, как например, протромбин. МНО назначают по показаниям, к которым относятся:

• Подготовка пациента к операции (препятствием являются значения ниже 0,85 и выше 1,25);
• Беременность (норма 0,8 – 1,25);
• Диагностика АФС (антифосфолипидного синдрома – в числе других лабораторных тестов);
• Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА, инфаркте миокарде, профилактика тромбоэмболических состояний при сердечных пороках и тромбозов глубоких вен после оперативных вмешательств (зона нормальных значений – 2–0-3,0);
• Профилактика после – аортального (норма от 2,0 до 3,0) и митрального (норма – 2,5-3,5) (прием непрямых антикоагулянтов).

Расшифровку осуществляют, исходя из области нормальных значений для каждого состояния и для каждого конкретного пациента , ибо норма 2,0 – 3,0 при приеме варфарина тоже, в некоторой степени, ориентировочна: одного больного нужно держать на уровне МНО ближе к 2,0, а другому и около 3,0 – нормально. Следует заметить, что расшифровкой анализа (МНО), ровно, как и других показателей , занимается врач, особенно это касается исследования системы гемостаза при беременности.

Если читатель заметил, то измерение МНО все время связывают с применением непрямых антикоагулянтов. А что же антикоагулянты прямого действия, которые также используют для предотвращения ? Прямые антикоагулянты на результаты международного нормализованного отношения практически не влияют.

Наверное, пациенты быстрее разберутся с расшифровкой анализа, если нормальные значения для каждого состояния будут представлены в таблице:

Очевидно, что показатели здоровых мужчин и женщин заметно отличаются от таковых при приеме варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия или при наличии некоторых заболеваний, сопровождаемых нарушением гемокоагуляции. Однако нормы у женщин при беременности (нормально протекающей) или при использовании антикоагулянтов прямого действия практически не выходят за диапазон аналогичных значений у здоровых людей.

МНО сигнализирует…

Отклонения международного нормализованного отношения у людей, не использующих в качестве терапии или профилактики тромбозов непрямые антикоагулянты и считающих себя относительно здоровыми, указывают, что в организме касательно системы гемостаза что-то идет не так:

1. Увеличение значений МНО показывает, что имеет место снижение свертываемости крови (гипокоагуляция), которое может развиваться при врожденном дефиците факторов свертывания, недостатке витамина К, поражениях печени, заболеваниях ЖКТ, нарушающих всасывание липидов, побочных эффектах лекарств (антибактериальных препаратов, гормонов, лекарственных средств от подагры, анаболиков) и грозить возникновением кровотечений, как наружных, так и внутренних (МНО = 6,0 – показатель критический ). При артериальной гипертензии, язвенных процессах ЖКТ, патологических состояниях сосудистой системы и почек такой высокий уровень МНО является поводом к экстренной госпитализации в стационар . При беременности повышение значений показателя и падение концентрации протромбина по Квику предупреждает об опасности кровотечений;
2. Снижение значений МНО может свидетельствовать о технической ошибке при заборе крови (из катетера, установленного в центральной вене) или длительном ее хранении. Если все правила обращения с кровью соблюдены, то есть основание полагать, что МНО сигнализирует о каком-то непорядке в организме, коим может быть: изменение гематокрита, повышенное содержания , побочный эффект , противосудорожных лекарственных средств и препаратов, содержащих гормоны (в том числе, и оральных контрацептивов). Уменьшение значений МНО при беременности ниже допустимого уровня (и повышение содержания протромбина по Квику) показывает, что имеет место развитие тромбоэмболических осложнений.

Изменения МНО при приеме варфарина выше или ниже предусмотренных значений (норма 2,0 – 3,0) показывает, что доза лекарственного средства, разжижающего кровь, не подходит данному пациенту и ее следует скорректировать заново.

Контроль МНО в зависимости от обстоятельств

Больные, проходящие лечение антикоагулянтами (непрямыми) в стационарных условиях анализ сдают каждый день. Если врач отмечает стабильность результатов, то переводит пациента на еженедельное измерение МНО. Учитывая, что выписка из больницы не является основанием для отмены непрямых антикоагулянтов (их прием продолжается годами), то контроль МНО в домашних условиях осуществляется на первых порах 1 раз каждые 14-20 дней . Больной, если позволяет состояние, приходит в лабораторию поликлиники по месту жительства или ответственные за анализы сотрудники приезжают на дом, берут кровь, чтобы произвести измерение и расшифровку результатов в соответствии с нормой, обозначенной для данной патологии.

контроль МНО с помощью портативного прибора

Пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, можно успокоить: так часто кровь берут только в начале лечения, потом, когда результаты тестов стабилизируются, для больного необходимость постоянно быть привязанным к лаборатории отпадет (1 раз в месяц, 1 раз в 2 месяца). Однако любые поездки даже на относительно недалекие расстояния (500 км) и изменение привычного образа жизни прежде должны быть оговорены с лечащим врачом (с учетом МНО).

При приеме варфарина и ему подобных препаратов пациент постоянно поддерживает связь с поликлиникой и лечащим врачом, который знает, какие другие лекарственные средства принимает больной. Не могут ли они оказывать воздействие на результаты исследования системы гемокоагуляции? Конечно, если врач найдет эти лекарства влияющими на свертывание крови, то перед анализом их отменит. Как правило, люди, использующие непрямые антикоагулянты с профилактической целью, неплохо осведомлены и о самих тестах, и о правилах забора крови (кровь берут из вены) и о контроле МНО в домашних условиях, в большинстве случаев они четко придерживаются графика, не доставляя неудобств ни себе, ни медработникам.

Внеочередной анализ

К сожалению, пациенты, вынужденные принимать антикоагулянты в течение длительного времени, как и здоровые люди, не застрахованы от различных непредвиденных обстоятельств, а также от ситуаций, требующих изменения привычного уклада. Поводом для измерения МНО не по графику могут быть:

• Затянувшаяся простуда или острый инфекционный процесс;
• Необходимость в корректировке лечения сопутствующих заболеваний;
• Смена климатического пояса (перелет, переезд на дальние расстояния);
• Изменение питания, режима труда и отдыха, физической нагрузки;
• Кровотечения (носовые, десневые, у женщин – обильные месячные), длительные – при незначительных повреждениях кожных покровов;
• Появление крови в кале, моче, мокроте, рвотных массах;
• В период проведения антикоагулянтной терапии – болезненность в суставах, сопровождаемая припухлостью и уплотнением, в период проведения антикоагулянтной терапии.

Таким образом, человек, зависящий от препаратов, разжижающих кровь, должен всегда помнить, что любые изменения в его жизни являются поводом проверить международное нормализованное отношение.

Без паники…

Больные, направляемые на измерение МНО многократно (и постоянно), обычно в курсе всех тонкостей анализа, а вот люди, только начинающие «новую жизнь» (с непрямыми антикоагулянтами), могут пугаться, если им предложат повторить исследование. Никакой паники и преждевременных выводов в подобных случаях быть не должно, возможно, анализ не получился по не зависящим от больного причинам. Например, исказить значения показателя могут следующие факторы:

1. Взятая из вены и помещенная в пробирку с антикоагулянтом кровь была недостаточно перемешена (где-то образовались сгустки);
2. Кровь для определения международного нормализованного отношения была взята из капиллярных сосудов (вместо венозных), вследствие чего в пробу попал тканевой тромбопластин, который и направил ход событий по ложному пути;
3. Неправильное обращение с пробой и последующий гемолиз привели к искажению результатов исследования.

Медработники обычно сами ищут свою ошибку, заметив, что результаты явно искаженные, и не спешат с расшифровкой.

И наконец, следует отметить, что МНО никакой специальной подготовки со стороны пациента не требует (диета и образ жизни – в привычном режиме), однако лекарственные препараты, применяемые при сопутствующей патологии и способные изменить результаты анализа, нужно исключить. Впрочем, об этом обязательно расскажет врач.