Ожоги – это поражение тканей в результате действия высоких температур, электрического тока, химических веществ (кислот, оснований и др.), ионизирующего излучения. Термические ожоги возникают не только при взаимодействии с огнем, но и от кипятка, пара либо раскаленных предметов. По тяжести повреждения ожоги зависят от высоты температуры, длительности ее воздействия, от величины поврежденной поверхности и от того, какая часть тела обожжена.
Самые частые случаи поражения — это ожоги верхних и нижних конечностей, а так же глаз, а самые нераспространенные ожоги – головы и туловища. Если глубина повреждения тканей велика и ожог очень обширен, то это может представлять большую опасность для жизни пострадавшего.
Типы
Исходя из причины, вызвавшей повреждение, различают следующие типы ожогов:
- Термические (тепловые) ожоги возникают при воздействии огня, пара, горячих предметов или жидкостей.
- Электрические ожоги возникают при контакте с электрическим источником или молнией.
- Химические ожоги возникают при контакте с химическими веществами, обладающими местным раздражающим действием.
- Лучевые ожоги вызываются солнечным или ионизирующим излучением, источниками ультрафиолетового излучения и т.д.
- Также ожог может быть обусловлен трением при контакте с твердой поверхностью (наблюдается у мотоциклистов и атлетов).
Степени
В зависимости от того, как глубоко поражены ткани выделяют четыре степени ожогов:
Ожог 1 степени
При первой степени ожога происходит поверхностное повреждение кожи (эпидермиса), сопровождаемое болезненностью, покраснением, отеком кожи. Такие ожоги чаще всего могут быть получены при длительном пребывании на солнце (солнечный ожог) или при контакте с горячей жидкостью (ожог кипятком) или паром. Ожоги первой степени проходят относительно быстро.
Ожог 2 степени
Ожоги второй степени затрагивают два верхних слоя кожи – эпидермис и дерма. Основными симптомами таких ожогов являются сильная боль, покраснение, образование волдырей и пузырей.
Ожог 3 степени
Ожоги третьей степени сопровождаются глубоким повреждением кожи, а также расположенных под ней сосудов и нервных стволов. Такие ожоги чрезвычайно болезненны, кожа теряет чувствительность. В тяжелых случаях может происходить некроз (омертвение) тканей.
Ожог 4 степени
Четвертая степень ожогов характеризуется обугливанием кожи и повреждением более глубоко расположенных тканей — подкожной клетчатки, мышц и даже костей.
Подобные степени используются и при классификации других типов ожогов. Тяжесть ожога также связана с площадью поражения. Площадь ожога выражается в процентах относительно площади поверхности кожи. Для приблизительного оценивания поражения используют «правило ладони»: площадь ладони взрослого примерно равняется 1% от всей площади поверхности его тела.
Опасными для взрослого человека являются тотальный ожог первой степени, ожоги второй-третьей степени при поражении более 30% поверхности тела, глубокий ожог примерно 10 — 15% поверхности тела, ожоги промежности, верхних дыхательных путей и лица.
У детей незамедлительное обращение к врачу требуется при любых размерах глубоких ожогов, ожогах второй степени размером больше ладошки, ожогах первой степени с поражением более 10% поверхности тела, ожогах в области шеи, лица, кистей, стоп, суставов и промежности.
Первая помощь
Первая помощь при термических ожогах включает:
- Прекращение воздействия повреждающего фактора — погасить или снять горящую одежду, вынести из зоны горящего здания, спрятать от солнечных лучей и так далее.
- При ожогах первой и второй степени быстрое охлаждение обожженного участка проточной холодной водой (температура — порядка 12-18 градусов, время воздействия – 15-20 минут). Затем покрытие области ожога влажной чистой тканью.
- При ожоге третьей степени – прикрытие области поражения влажной чистой тканью без обработки холодной водой.
- При ожоге стоп и кистей прокладывание между пальцами влажной чистой ткани.
- Снятие браслетов и колец.
- Использование обезболивающего средства: парацетамола или ибупрофена.
При ожогах первой и второй степени необходимо быстро охладить обожженный участок проточной холодной водой в течение 15-20 минут
Ни в коем случае нельзя:
- удалять прилипшую к ране одежду;
- вскрывать и прокалывать пузыри;
- прикасаться к обожженным местам;
- наносить на ожог кремы, масла, мочу, сыпучие препараты, йод, перекись и т.д.;
- прикладывать лед, вату, пластыри и т.п.
При химических ожогах кислотами (за исключением серной) раневую поверхность необходимо промыть холодной водой в течение 15–20 минут. Ожог серной кислотой обрабатывают 3% раствором соды или мыльной водой. Ожоги, полученные в результате действия щелочей, тщательно промывают водой, после чего обрабатывают 2% раствором лимонной или уксусной кислоты.
При электрических ожогах необходимо устранить источник электрического поражения , соблюдая личную безопасность, после этого поврежденные участки закрывают повязкой.
При легкой травме пострадавшего стоит успокоить и напоить теплым чаем. Если же пострадавший без сознания, то первая помощь при ожогах включает следующие дополнительные меры:
- придание удобного положения;
- обеспечение доступа свежего воздуха;
- освобождение дыхательных путей, повернув набок голову;
- расслабление стягивающей одежды;
- контроль пульса и дыхания до приезда медицинской помощи.
Лечение
В лечении ожогов выделяют четыре этапа.
Первый этап включает оказание первой помощи на месте чрезвычайного происшествия, а также лечение ожога небольшой тяжести в травмопунктах или хирургических кабинетах поликлиник.
Второй этап предполагает стационарное лечение ожога в хирургических или травматологических отделениях городских (районных) больниц. Такое лечение показано при поверхностных обширных ожогах или глубоких с площадью поражения до 5% поверхности тела.
Третий этап проводится в специализированных ожоговых отделениях городских и областных больниц, при поверхностных ожогах более 35% поверхности тела и глубоких ожогах площадью порядка 15%.
Четвертый этап — лечение пострадавших с глубокими ожогами более 15% площади поверхности тела осуществляют в крупных ожоговых центрах.
В поликлинике пострадавшему вводят обезболивающие и успокоительные препараты, противостолбнячную сыворотку, удаляют отслоившиеся участки кожи, надсекают пузыри, накладывают противоожоговые повязки. После заживления проводят физиотерапевтическое лечение.
В стационаре осуществляют противошоковую терапию, профилактику развития инфекционных процессов, лечение ожоговых ран открытым и закрытым способами, хирургические вмешательства, включая пересадку кожи.
С уважением,
Красный костный мозг – это место, где рождаются и развиваются лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, после чего выходят в кровь и приступают к своим обязанностям, заменяя погибшие или отжившие клетки. Благодаря этой особенности костный мозг является очень важным органом кроветворной системы организма.
Основной задачей красного костного мозга является кроветворение. Вместе с другими органами кроветворной системы он принимает участие в поддержании стабильного числа клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов). С этой функцией костный мозг справляется за счет того, что на замену отмершим или погибшим клеткам он продуцирует новые, молодые и здоровые клетки.
Костный мозг формироваться начинает ещё в ключице малыша через два месяца после оплодотворения. Месяц спустя он уже есть во всех плоских костях и начинает активно влиять на формирование костной ткани. К началу одиннадцатой неделе в нем начинают скапливаться стволовые клетки. Между 20-28 неделями у малыша образовывается костномозговой канал, который в течение этого времени превращается в кроветворный орган.
Костный мозг бывает красным и желтым. В кроветворении принимает участие красный костный мозг. Что касается желтого, то он состоит в основном из жировой ткани, и в формировании клеток крови не участвует. Хотя в экстремальных ситуациях способен взять на себя эту функцию.
Между красным и желтым мозгом разделения четкого нет. Объясняется это тем, что сразу после рождения желтый мозг медленно начинает вытеснять красный из костей. В результате уже к четырем-пяти годам все крупные полости трубчатых костей заполняются желтым мозгом. Поэтому с возрастом у человека функция кроветворения уменьшается, а потому кровяные клетки обновляются не так быстро, как в детстве.
Как формируются клетки крови
Красный костный мозг по виду является полужидкой субстанцией красного темного цвета, которая находится в пористой части костей скелета. Большая часть его располагается в костях ребер и таза. Помимо этого он есть в позвонках, длинных трубчатых костях.
Состоит красный костный мозг из кроветворной ткани и стромы (неоформленной соединительной ткани). При этом он полностью пронизан питающими и синусоидными капиллярами, через которые молодые сформировавшиеся клетки выходят в кровь. Также в костный мозг проникают нервные волокна, которые обеспечивают его связь с центральной нервной системой.
В красном костном мозгу находится три основных вида клеток, которые участвуют в кроветворении. К первому относят стволовые клетки, которые в ходе деления образуют клетки, из которых впоследствии будут сформированы эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
Второй вид – это мультипотентные клетки. В ходе их деления образуются лейкоцитарный, а также эритроцитарный ростки кроветворения, из которых выходят лейкоциты и эритроциты. Каждый лейкоцит является важной частью иммунной системы: он защищает от патогенов, которые атакуют извне, также к его функциям относится уничтожение поврежденных клеток организма. Эритроциты обладают способностью насыщать ткани кислородом, забирать и выводить наружу углекислый газ. Среди их функций – участие в различных обменных процессах, транспортировка к клеткам некоторых питательных элементов.
Помимо этого, из дочерних клеток мультипотентных частиц появляются предшественники тромбоцитов. Их называют мегакариобласты.
К третьему виду относят зрелые ростки кроветворной системы. Из миелоидной стволовой клетки идут четыре ростка:
- Мегакариоцитарный – из него развиваются тромбоциты. Так называют клетки, которые являются частью свертывающей системы, и активизируются сразу, как только повреждаются ткани организма. Также среди их функций – участие в некоторых иммунных реакциях.
- Эритроидный – здесь образуются эритроциты.
- Гранулоцитарный – отсюда появляются лейкоциты, в составе которых есть ядро (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
- Моноцитарно-макрофагальный – образуются моноциты (безъядерные лейкоциты).
Также в красном костном мозгу находится лимфоидная стволовая клетка, которая дает лимфоцитарный росток. Он является ответственным за ранние этапы созревания лимфоцитов. Так называют ещё один вид лейкоцитов, что не имеет ядра.
После того как процесс формирования эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в красном костном мозге заканчивается, они по мере необходимости по капиллярам поступают кровоток. При этом лейкоциты через какое-то время покидают кровеносные сосуды и расселяются вокруг них.
Некоторые В-лимфоциты после контакта с антигеном (белковыми соединениями, которые вызывают иммунный ответ организма) возвращаются в красный мозг. Дальше они преобразуются в плазматические клетки, которые отвечают за выработку антител. В дальнейшем, при повторном соприкосновении с антигенами, иммунитет будет готов с ними бороться.
Зачем нужна биопсия?
У здорового человека в крови незрелые клетки крови находятся в очень малом количестве, поскольку в кровь поступают лишь после полного созревания. Если анализ показал их присутствие в крови, это однозначно говорит о развитии в организме патологических процессов.
Как это происходит, можно рассмотреть на примере лейкоцитов. Если организм поражает болезнь, первыми начинают гибнуть самые зрелые из них. Если они не справились с задачей, в бой вступают более молодые клетки крови. В случае их гибели из костного мозга в кровь выходят незрелые лейкоциты и атакуют патогены. Поэтому если анализ показал присутствие до конца несозревших лейкоцитов в крови, это сигнализирует о серьезных патологических процессах в организме.
Поэтому при тяжелой форме анемии, при подозрении на развитие некоторых видов раковых опухолей, заболеваний крови, лейкоза, врачи назначают сделать процедуру, которая называется биопсия костного мозга. Затем, на основе полученных результатов врач сможет сделать заключение о характере заболевания.
Гистология костного мозга является самым точным методом для диагностики онкологического заболевания. Ошибка при биопсии возможна лишь в том случае, если были нарушены правила изъятия образца на анализ, а также, если на момент обследования злокачественные клетки только начали зарождаться. При этом гистология не только является единственным методом точно определить наличие злокачественных клеток на начальной стадии недуга, но и позволяет подобрать подходящий метод лечения.
Биопсия не является опасной процедурой, по времени занимает несколько минут. Проводят гистологию под местным обезболиванием. Вначале пациент ложится на спину, затем кожу грудины обрабатывают антисептиком. Затем с помощью иглы делают прокол на уровне грудины напротив третьего ребра посередине. После этого шприцом отсасывают небольшое количество костного мозга, затем вынимают иглу, наложив после этого стерильную повязку.
Мазок красного костного мозга из извлеченного материала готовят немедленно и сразу же приступают к подсчетам. Повышение или понижение количества клеточных элементов костного мозга является свидетельствованием о самых разных заболеваниях системы крови. Поэтому результаты гистологии должны изучить гематологи, терапевты, онкологи, неврологи.
Прежде чем поставить точный диагноз, также должны быть учтены данные других обследований, а также результаты анализов крови, которые были сданы пациентом. И лишь затем врач назначает лечение, придерживаться которого нужно обязательно.
Занятие 50. ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Цель занятия : изучить органы кроветворения: лимфатические узлы, селезенку, красный костный мозг.
Материалы и оборудование . Анатомические препараты: лимфатический узел и селезенка крупного рогатого скота, лошади и свиньи. Гистологические препараты, строение лимфатического узла (73), селезенки (74), красный костный мозг (75). Таблицы и диапозитивы: лимфатическая система, поверхностные лимфатические узлы, строение лимфатического узла, лимфатического фолликула, селезенки, красного костного мозга, схема кроветворения в красном костном мозге.
К органам кроветворения, которые к тому же являются и органами иммунологической защиты у млекопитающих, относятся красный костный мозг, селезенка, лимфатические узлы, тимус (вилочковая, или зобная, железа), миндалины, лимфатические фолликулы, лимфоидные (пейеровы) бляшки кишечника и др. Красный костный мозг и тимус считаются центральными органами кроветворения. В них первоначально появляются клетки крови (особенно лейкоциты), которые затем заселяют другие органы кроветворения. Клеточные элементы всех органов кроветворения входят в состав ретикулогистиоцитарной или макрофагической системы организма - мощного защитного аппарата, разбросанного по многим органам.
Лимфатический узел - lymphonodus - орган желто-бурого цвета длиной от 0,2 до 20 см, имеет бобовидную, округлую или уплощенную форму и углубление, именуемое воротами. Здесь в лимфатический узел входят артерии, нервы, а у свиньи - и приносящие лимфатические сосуды (у остальных животных приносящие лимфатические сосуды входят в лимфатический узел со стороны капсулы). Из ворот выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. Лимфатические узлы выполняют защитную, барьерную и кроветворную функции. Лимфоузлы получили название либо по месту расположения (подчелюстной, паховый, краниальный сре-достенный и др.), либо по названию органа, с которого они собирают лимфу (легочные, печеночные и др.).
По положению в теле лимфатические узлы делят на поверхностные , собирающие лимфу с кожи, вымени, поверхностных слоев мышц, органов ротовой и носовой полостей, наружных половых органов, и глубокие , собирающие лимфу с мышц, внутренностей и стенок полостей тела. Общее количество лимфоузлов достигает у крупного рогатого скота 300, у свиньи - 200, у лошади - 8000 (с пакетами до 40).
Поверхностные лимфоузлы (см. цв. табл. VI) имеют большое диагностическое значение, так как легко доступны для обследования. К ним относятся парные: околоушный 2 - лежит под околоушной слюнной железой, собирает лимфу из органов и тканей головы; подчелюстной 58 и заглоточные 3 лимфатические узлы - лежат в межчелюстном пространстве и возле глотки, собирают лимфу из органов ротовой и носовой полостей, из слюнных желез; поверхностный шейный 55 - расположен впереди плечевого сустава под плечеголовной мышцей и собирает лимфу с шеи, грудной конечности и грудной клетки; подмышечный 60 - находится позади плечевого сустава, собирает лимфу с грудной конечности; надколенный (подвздошный) 61 - лежит впереди напрягателя широкой фасции бедра, собирает лимфу со стенок грудной, брюшной и тазовой полостей, бедра, голени; подколенный 42 - лежит на икроножной мышце, собирает лимфу с голени и стопы; поверхностный паховый 37 -у самцов располагаются сбоку пениса, собирают лимфу с половых органов, у самок лежат сзади под основанием вымени и собирают из него лимфу.
Препарат 73 . ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ (окраска гематоксилин-эозином) .
Лимфатический узел, как всякий компактный орган, состоит из соединительнотканной стромы и паренхимы (рис. 106). Строма представлена капсулой 1 и отходящими внутрь органа прослойками - трабекулами 2 . Снаружи к капсуле прилегает слой рыхлой соединительной ткани, связывающей лимфатический узел с прилежащими органами. В этом слое проходят приносящие лимфатические сосуды.
Рис. 106. Гистологическое строение
лимфатического узла (малое увеличение)
Краевая, более темная зона препарата называется корковым веществом 3 лимфатического узла, центральная, более светлая зона - мозговым веществом 4 . Тра-бекулы делят корковое вещество на дольки, а в мозговом веществе располагаются беспорядочно, образуя сложную сеть.
Основу лимфатического узла составляет ретикулярная ткань, состоящая из ретикулярных клеток и сети ретикулярных волокон. Она содержит большое количество лимфоцитов, образующихся здесь же. Ядра лимфоцитов придают ретикулярной ткани зернистую структуру.
Корковое вещество делится на две зоны: кортикальную и пара-кортикальную. Кортикальная зона расположена под капсулой и состоит из лимфатических фолликулов 5-округлых зернистых шаровидных образований лилового цвета. Середина каждого фолликула более светлая - это центр размножения, или светлый центр 6 . В нем размножаются ретикулярные клетки и большие лимфоциты, присутствуют макрофаги. По мере дифференциации они превращаются в средние и малые лимфоциты и отодвигаются на периферию фолликула, образуя более темное кольцо по его краю.
Под фолликулами, на границе с мозговым веществом расположена паракортикалъная зона П . В ней выселившиеся из фолликулов лимфоциты и макрофаги беспорядочно заполняют петли ретикулярного остова. Здесь же оседают и накапливаются Т-лимфо-циты и плазматические клетки. При развитии защитной иммунной реакции паракортикальная зона сильно разрастается, проникая между фолликулами и в мозговое вещество.
Мозговое вещество образовано мякотными (мозговыми) тяжами из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. Они имеют вид сети, между петлями которой находятся пространства, заполненные лимфой, - синусы.
По лимфатическому узлу постоянно медленно протекает лимфа. Вливаясь в узел по приносящим лимфатическим сосудам, она растекается по краевому корковому синусу 8 -щелевидному пространству под капсулой лимфоузла. Из него лимфа поступает в промежуточные корковые синусы 9 - щелевидные просветы между трабекулами и фолликулами, а потом в промежуточные мозговые синусы 10 . Протекая мимо фолликулов и мякотных тяжей, лимфа очищается, анализируется, обогащается лимфоцитами и иммунными
белками, поступает в воротный синус , собирается в выносящие лимфатические сосуды и выносится из лимфоузла.
Селезенка - lien (рис. 107) крупного рогатого скота А - плоский орган удлиненной формы от серо-синего до красно-коричневого цвета, мягкой консистенции. На ней различают париетальную и висцеральную 1 поверхности и округленные края. На висцеральной поверхности находятся ворота селезенки 2 , через которые проходят артерии 3, вены 4 и нервы 5 . У лошади Б селезенка треугольной формы с основанием, направленным вверх, и с вершиной, обращенной вниз. Передний край ее острый и вогнутый, задний - тупой и выпуклый. Цвет сине-красный, консистенция довольно мягкая. У свиньи В селезенка длинная, узкая, на поперечном разрезе треугольная, ярко-красного цвета, довольно плотной консистенции.
Селезенка по структуре и функции сходна с лимфатическими узлами. В эмбриональный период в селезенке образуются эритроциты, после рождения - лимфоциты и моноциты.
Однако, кроме образования клеток лимфоидного ряда и защитной функции, селезенка выполняет функцию депо крови (особенно выражена у лошадей, жвачных, свиней и хищных), участвует в обмене железа, так как в ней осаждаются и фагоцитируются поврежденные и старые эритроциты.
Рис. 107. Селезенка (висцеральная поверхность):
А
- крупного рогатого скота; Б
- лошади; В
- свиньи
Селезенка расположена по ходу кровеносных сосудов и ее ретикулярная ткань находится в тесном контакте с их стенками.
Препарат 74 . ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ (окраска гематоксилин-эозином). Селезенка - компактный орган, состоит из стромы и паренхимы (рис. 108). Соединительнотканная строма образует толстую плотную капсулу 1 , хорошо видимую под малым увеличением в виде красной полосы, окаймляющей орган. В ней встречаются эластические волокна и гладкомышечные клетки. От капсулы внутрь органа отходят трабекулы 2 в виде отдельных тяжей, которые образуют сетчатый соединительнотканный остов. В трабекулах проходят трабекулярные артерии 3 , имеющие хорошо выраженную собственную стенку, и вены 4 , у которых хорошо виден эндотелий.
Паренхима селезенки состоит из красной и белой пульпы. Белая пульпа - это совокупность всех лимфатических фолликулов селезенки. У рогатого скота она составляет около 20 %, свиньи - 11, у лошади - 5 % объема селезенки.
Лимфатический фолликул селезенки 5 имеет то же строение, что и лимфатический фолликул лимфатического узла. Найдите его на препарате. Центральный, более светлый участок фолликула - светлый центр 6 содержит в основном молодые, а также делящиеся клетки. Обратите внимание на сосуд, расположенный сбоку от светлого центра, - это центральная артерия лимфатического фолликула селезенки 7 . Фолликул образует как бы муфту вокруг центральной артерии, которая окружена Т-лимфоцитами. Здесь же происходит дифференцировка лимфоцитов - трансформация их в плазматические клетки, в различные виды Т- и В-лимфоцитов. Периферия фолликула занята зрелыми формами лимфоцитов, макрофагов, моноцитов и плазматических клеток.
Красная пульпа 8 - это межфолликулярная ретикулярная ткань с большим количеством кровеносных сосудов - пульпарные артерии, разветвления которых - артерии-кисточки - имеют подобие сфинктеров. Они разветвляются на капилляры, венозные концы которых мешковидно расширяются, образуя венозные синусы . В них перед впадением в вены также имеются сфинктеры. В стенках капилляров селезенки имеются крупные щели, через которые
плазма и клетки крови (особенно при закрытом венозном оттоке) выселяются в окружающую ретикулярную ткань, придавая пульпе красноватый цвет и позволяя лимфоцитам и макрофагам селезенки очищать кровь от отживших эритроцитов, токсинов и чужеродных веществ.
Найдите на препарате место, наиболее бедное эритроцитами. При большом увеличении рассмотрите ретикулярные отросчатые клетки с овальными светлыми ядрами, составляющие основу как красной, так и белой пульпы.
Красный костный мозг - это кроветворная часть мозга, развивающаяся из мезенхимы вместе с развитием скелета, заполняет полости трубчатых костей и промежутки между перекладинами губчатого вещества костей. С возрастом часть костного мозга замещается желтым - жировым костным мозгом . В течение всей жизни красный костный мозг сохраняется в губчатом веществе костей, составляя 4-5 % массы тела. Он темно-красного цвета, мягкой консистенции, его основа - ретикулярная ткань тесно связана с эндостом - внутренней выстилкой костных перекладин, пронизан густой сетью сосудов микроциркуляторного русла, в которое выходят дифференцированные клетки.
Препарат 75 . КРАСНЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ (мазок-отпечаток, окраска азур-эозином).
Под большим увеличением микроскопа (цв. табл. VII, А) на препарате видны клетки крови на разных стадиях развития. В органе эти клетки залегают группами в петлях ретикулярной сети. Между ними встречаются одиночные крупные жировые клетки 2 (на мазке их не видно).
Родоначальными для всех видов клеток костного мозга считаются полипотентные стволовые клетки , морфологически неотличимые от малых лимфоцитов. Их немного: одна на 510 тыс. клеток. В течение всей жизни они не теряют способности к делению, но делятся редко. Часть этих клеток превращается в гемоцитобласты 6 - недифференцированные крупные округлые клетки с голубоватой цитоплазмой и крупным округлым светлым ядром. Гемацитобласты дифференцируются в клетки эрит-роидного или миелоидного ряда. Процесс превращения гема-цитобласта в эритроцит называется эритропоэзом . Он проходит в несколько стадий. В процессе эритропоэза клетка уменьшается в размере, меняются тинкториальные свойства ее цитоплазмы, на последней стадии развития выталкивается ядро. Первоначальная стадия - базофилъный эритробласт (проэритробласт) 3 - небольшая клетка с темно-синей цитоплазмой и темным ядром. Следующие стадии: полихромофильный эритробласт 1 - имеет более светлую цитоплазму и темное ядро, оксифилъный (эозинофильный) эритробласт - с бледно-оранжевой цитоплазмой и мелким плотным ядром, нормобласт 2 - мелкая клетка с ярко-красной цитоплазмой и очень плотным мелким, иногда
эксцентрическим ядром. После выталкивания ядра клетка становится эритроцитом 4 .
Процесс превращения гемоцитобласта в гранулоцит называется миелопоэзом (гранулопоэзом) . В клетках миелоидного ряда рано накапливается специфическая зернистость (благодаря чему можно различать эозинофильные, базофильные и нейтрофильные клетки) и меняется форма ядра. У юных форм миелоцитов ядро округло-овальное, по мере дифференцировки оно становится палочковидным (изогнутая палочка) или бобовидным - палочкоядерные гранулоциты (метамиелоциты) и наконец - сегментированным - сегментоядерные гранулоциты . Наряду с незрелыми формами можно видеть большое количество зрелых нейтрофилъных, эозинофильных 7 и базофильных гранулоцитов , так как в костном мозге их в 20-50 раз больше, чем в периферической крови.
В костном мозге около капилляров встречаются гигантские клетки - мегакариоциты 8 . Они округлой формы, имеют ядро, состоящее из многих округлых сегментов, налегающих друг на друга, и цитоплазму серо-голубого цвета с большим количеством псевдо-подий, из которых образуются кровяные пластинки, поступающие в кровь. Процесс отделения кровяных пластинок от мегакариоци-тов называется плазматозом. В костном мозге они не накапливаются.
Задания и вопросы для самопроверки . 1. Из чего состоит аппарат крово- и лимфообращения, его значение и функции? 2. Дайте характеристику строения кровеносных сосудов. 3. Как устроено сердце? 4. Какие вы знаете сосуды большого и малого кругов кровообращения? 5. Как ветвится аорта? 6. Какие артерии конечностей вы знаете? 7. Назовите главнейшие вены. 8. Перечислите, какие органы принимают участие в кроветворении в эмбриональном и постэмбриональном онтогенезе. 9. Какие клеточные элементы крови образуются в красном костном мозге? 10. Опишите строение и функции костного мозга. 11. Перечислите промежуточные клеточные формы, образующиеся в процессе эритропоэза. 12. Каково анато-мо-гистологическое строение лимфоузла? 13. Топография основных лимфоузлов и лимфатических сосудов. 14. Анатомо-гистологическое строение и расположение селезенки.
Костный мозг является одновременно органом кроветворения и органом иммунной системы. Следует отметить, что гемоцитопоэз в костном мозге и строение миелоидной ткани в литературе описаны довольно подробно. В то же время в научной литературе очень мало данных о лимфоидной ткани в костном мозге, о ее структуре и лимфоцитопоэзе. Возможно, это связано с техническими трудностями. Дело в том, что крайне сложно получить гистологические срезы костного мозга с сохраненным взаиморасположением тканевых структур. Препараты мазков и суспензий костного мозга не сохраняют микротопографию и цитоархитек-тонику лимфоидной ткани, да и миелоидной тоже, хотя позволяют подсчитать число тех или иных клеток и даже описать их. Однако практически невозможно установить, где эти клетки располагались в костном мозге и какие клетки были их «соседями». Мы приведем ту информацию о лимфоидных структурах костного мозга, которую смогли получить в доступной научной литературе.
Выделяют красный костный мозг, имеющий темно-красный цвет и полужидкую консистенцию, и желтый (ожиревший).
У взрослого человека красный мозг располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов трубчатых костей. Желтый костный мозг заполняет костномозговые полости диафизов длинных (трубчатых) костей. Общая масса костного мозга равна примерно 2,5-3 кг (4,5-4,7% массы тела). Около 50% его у взрослого человека принадлежит красному, остальное-желтому мозгу. Костный мозг, занимающий полости всех костей тела человека, отграничен от костной ткани выстилающим эти полости эндостом. Соединительнотканной стромой костного мозга является связанная с эндостом и кровеносными сосудами, в том числе широкими синусами, ретикулярная ткань (ретикулярные волокна и клетки), в петлях которой располагаются различной степени зрелости клетки крови и иммунной (лимфоидной) системы, их предшественники, а также жировые клетки. По функциональному назначению в красном костном мозге выделяют миелоидную ткань (образующую клетки крови), а также клетки лимфоидного ряда, совокупность которых в костномозговых полостях можно рассматривать как лимфоидную ткань костного мозга.
По данным Е. Osgood (1954), в костном мозге взрослого мужчины среди клеток лимфоидного ряда (лимфоидной ткани) находится 4-1011 лимфоцитов и 2-1010 плазмоцитов. Что касается относительного содержания в красном мозге взрослого человека ядерныхклеток, то М. Wintrobe (1967) приводит такие цифры: на долю лимфоцитов приходится 10%, а плазмоцитов - 0,4%.
В красном костном мозге содержатся полипотентные стволовые клетки - предшественники всех клеток крови и лимфы. Стволовые клетки способны образовывать колонии кроветворных и лимфоцитообразующих элементов, каждый из которых является клоном, возникшим из одной клетки. Полипотентная стволовая клетка называется колониеобразующей единицей (КОЕ). Стволовые клетки костного мозга могут мигрировать, поэтому они всегда обнаруживаются в периферической крови. В костном мозге, в его гемоцитопоэтической (миелоидной) ткани из стволовых клеток образуются клетки-предшественники, из которых путем деления и дифференцировки по трем направлениям образуются в конечном итоге поступающие в кровь ее форменные элементы - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
Здесь же, в красном костном мозге, из стволовых клеток формируются моноциты, относящиеся к макрофагальной системе (моноцитопоэз), и клетки иммунной системы - В-лимфоциты (лимфопоэз). Стволовые клетки выселяются также в тимус, где они дифференцируются в Т-лимфоциты.
Согласно исследованиям A. Rubinstein и F. Trobaugh (1973), проведенным с использованием метода замораживания препаратов, предполагаемые стволовые клетки похожи на лимфоциты, их диаметр составляет 8 мкм. В цитоплазме «кандидатов» в стволовые клетки имеются единичные канальцы зернистой эндоплазматической сети. Путь дифференцировки КОЕ определяется после того, как клетка-предшественница вступает на определенный путь дифференцировки, для чего она нуждается в специфических гликопротеидных факторах, которые контролируют ее выживание и дифференцировку путем воздействия на активность генов. На дифференцировку стволовых клеток, как установил В. И. Руталь (1988), влияют клетки эндоста или она осуществляется через межклеточные контакты или с помощью биологически активных веществ (колониеобразующего фактора, гликозаминогликанов, гликопротеида).
В настоящее время известны лишь 6 типов дифференцировки клеток крови и иммунной системы под влиянием специфических гликопротеидов.
Строму красного костного мозга образует ретикулярная ткань в виде ретикулярных волокон и клеток. Как пишут К. А. Зуфаров и К. Р. Тухтаев (1987), клетки стромы образуют микроокружение, играющее важную роль в пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов в костном мозге. К. А. Зуфаров и К. Р. Тухтаев установили, что наиболее часто в костном мозге встречаются фибробластоподобные ретикулярные клетки. Они обладают тонкими цитоплазматическими отростками, контактирующими с соседними клетками и дифференцирующимися форменными элементами крови. К стромальным клеткам эти авторы относят и эндотелиальные клетки синусоидных гемокапилляров костного мозга, часто контактирующие с ретикулярными клетками.
Ретикулярные клетки костного мозга отличаются полиморфизмом - от звездчатых многоотростчатых до уплощенных или веретенообразных вариантов. Крупные овоидные или почкообразные ядра богаты эухроматином. Лишь по периферии под нуклеолеммой расположен узкий ободок гетерохроматина, часто имеется одно ядрышко. В цитоплазме находятся множество свободных рибосом, небольшое количество элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума, немного митохондрий и гранул гликогена. Степень выраженности комплекса Гольджи варьирует. Присутствие лизосом свидетельствует о фагоцитарной функции клеток. Тонкие пучки ретикулярных волокон находятся вблизи клеточной поверхности ретикулярных клеток, но они не инвагинируют в плазматическую мембрану подобно тому, как это наблюдается в селезенке или лимфатических узлах. В петлях ретикулярной ткани располагается миелоидная ткань - молодые и зрелые гемопоэтические элементы: эритроциты различной степени зрелости и их предшественники, клетки гранулоцитопоэтического ряда, «продуктом» зрелости которых являются сегментоядерные гранулоциты (нейтрофильные, эозинофильные и базофильныелейкоциты), а также элементы мегакариобластического ряда, формирующие кровяные пластинки. Между островками клеток гемопоэтического ряда располагаются небольшие скопления костномозговых лимфоцитов (В-лимфоцитов и их предшественников), концентрирующихся вокруг кровеносных сосудов. К. А. Лебедев и И. Д. Понякина (1990) также считают, что в очагах кроветворения костного мозга образуются и проходят полный цикл дифференцировки моноциты и все гранулоциты (а также эритроциты и тромбоциты). В этих очагах начинается также дифференцировка лимфоцитов. Именно в костном мозге происходит созревание В-клеток, превращающихся из стволовых клеток в малые лимфоциты, несущие поверхностные иммуноглобулины.
В костном мозге выделяют две группы клеточных элементов, различающихся по характеру пространственного распределения. К первой группе отнесены клетки эритро- и лимфобластического рядов. Распределены они в виде кластеров, скоплений: во всех случаях эритробластический ряд или в большинстве случаев - лимфобластический ряд. Клетки второй группы располагаются без видимой группировки и кластеров не образуют. Все эти элементы весьма динамичны, постоянно обновляются, различаясь как по функциональным свойствам, так и степени зрелости. По ряду морфологических признаков лимфоидные клетки молодого костного мозга сходны с лимфоцитами лимфатических узлов (форма, размеры, ядерно-плазменное отношение, тинкториальные особенности), но структура их ядра менее плотная. Лимфоидные клетки костного мозга при использовании вторичной люминесценции обладают ярко-красной цитоплазмой и неровным салатовым свечением ядра, точно отражающим место расположения хроматина. Т. М. Простакова (1973) также установила, что лимфоцитоподобные клетки костного мозга обычно имеют диаметр 7-10 мкм, их форма округлая, овальная, базофилия цитоплазмы выражена сильнее, чем у лимфоцитов.
В-лимфоциты, мигрирующие из костного мозга вместе с кровью, заселяют В-зависимые (тимуснезависимые) зоны периферических органов и структур иммунной системы (селезенку, лимфатические узлы, лимфоидные узелки стенок органов пищеварительной и др.), где из них дифференцируются эффекторные клетки - В-лимфоциты памяти и антителообразующие плазмоциты. Вообще лимфоциты в костном мозге встречаются в виде как единичных клеток, так и мономорфных скоплений. По данным М. Г. Оникашвили и Р. Г. Абушелишвили (1977), общее количество лимфоидных элементов костного мозга составляет 10,83 ± 0,32% (пределы колебания от 6,3 до 17,2%). С. М. Goss (1959), W. Bloom и D. W. Fawcett (1962), А. Я. Фриденштейн и Е. А. Лурия (1980) и другие авторы указывают, что лимфоциты и моноциты располагаются главным образом вокруг артерий.
Согласно данным П. М. Мажуги (1978) и И. И. Новикова (1983), кровеносные сосуды костного мозга являются ветвями артерий, питающих кость. Эти артерии разветвляются в костномозговой полости на узкие бедные мышечными элементами артерии, окруженные тонким соединительнотканным адвентицием. От артерий отходят артериолы, которые распадаются на тонкостенные артериальные и более широкие венозные капилляры, называемые синусоидами. На долю последних приходится примерно 30% объема костного мозга. Диаметр синусоидов колеблется от 100 до 500 мкм, а диаметр узких капилляров составляет 5-15 мкм. По электронно-микроскопическим данным, полученным И. И. Новиковым (1983), стенки синусоид костного мозга образованы клетками, по строению близкими и к ретикулоцитам, и к эндотелиоцитам. Мелкие и средние синусоидальные сосуды постоянно заполнены эритроцитами. В цитоплазме эндотелиальных клеток обнаружены временные поры, которые, по мнению А. Хэма и Д. Кормака (1983), существуют только во время прохождения через них в кровяное русло новообразованных клеток крови. Вероятно, через эти поры из костного мозга уходят и лимфоциты. Однако миграция клеток осуществляется преимущественно через зоны контакта между эндотелиальными клетками. Эндотелиальные клетки синусоидных сосудов не обладают фагоцитарной функцией. Фагоцитоз осуществляют макрофаги, находящиеся в строме костного мозга. Их псевдоподии, проникающие между эндотелиальными клетками, фагоцитируют витальные красители. С этим связано устаревшее представление о якобы фагоцитарной функции эндотелиоцитов синусоидных сосудов.
Развитие и возрастные изменения костного мозга. Костный мозг появляется у эмбриона человека в начале 3-го месяца внутриутробной жизни. Ретикулярная строма красного костного мозга развивается из мезенхимы тела зародыша, а стволовые кроветворные клетки - из внезародышевой мезенхимы желточного мешка, после чего они заселяют ретикулярную сторону. С 12-й недели эмбриогенеза в костном мозге усиленно развиваются кровеносные сосуды, в том числе и синусоиды. Вокруг кровеносных сосудов появляется ретикулярная ткань, формирующая первые островки кроветворения. С этого времени костный мозг начинает функционировать как кроветворный орган. Начиная с 20-й недели развития костный мозг усиленно растет в костномозговых полостях, особенно в сторону эпифизов. В результате костные перекладины в диафизах трубчатых костей резорбируются, в них формируется общая костномозговая полость. В период внутриутробной жизни в костном мозге преобладают недифференцированные клетки. Они обычно присутствуют у недоношенных детей, а также в первые месяцы жизни и значительно уменьшаются в числе с возрастом. Костный мозг детей содержит больше В- и пре-В-клеток, чем мозг взрослых; процент этих клеток с возрастом снижается.У новорожденного костный мозг занимает все костномозговые полости. Отдельные жировые клетки в красном мозге впервые появляются после рождения (1-6 мес). После 4-5 лет красный мозг в диафизах трубчатых костей постепенно замещается желтым костным мозгом. К 20-25 годам желтый мозг полностью заполняет костномозговые полости диафизов трубчатых костей. Что касается костномозговых полостей плоских костей, то в них жировые клетки составляют до 50% объема костного мозга. В старческом возрасте костный мозг приобретает слизеподобную консистенцию (так называемый желатиновый костный мозг). Желтый костный мозг представлен в основном жировой тканью, которая заместила ретикулярную. Наличие в переродившихся ретикулярных клетках желтых пигментов типа липохромов дало название этой части костного мозга. Кровеобразующие элементы в желтом мозге отсутствуют. Однако при больших кровопотерях на месте желтого костного мозга могут вновь появиться очаги кроветворения за счет стволовых клеток, поступивших сюда с кровью.
