Лебединский нарушения психического развития у детей. Лебединский В.В

В.В. Лебединский Нарушения психического развития в детском возрасте
Оглавление

Введение. 2

Глава 1. Клинические закономерности дизонтогенеза 4

1.1. Понятие дизонтогенеза 4

1.2. Этиология и патогенез дизонтогений 4

1.3. Соотношение симптомов дизонтогенеза и болезни 7

Глава 2. Психологические закономерности дизонтогенеза 11

2.1. Соотношение клинической и патопсихологической
квалификации психических нарушений 11

2.2. Закономерности психического развития в норме

и патологии 11

Глава 3. Параметры оценки психического дизонтогенеза 21

3.1. Функциональная локализация нарушения 21

3.2. Роль времени в возникновении симптомов дизонтогенеза 27

3.3. Первичные и вторичные нарушения 28

3.4. Общее и частное в синдромах дизонтогенеза 30

^ Глава 4. Классификация психического дизонтогенеза 32

4.1. Типы классификаций психического дизонтогенеза 32

4.2. Общее психическое недоразвитие 33

4.3. Задержанное психическое развитие. 46

4.4. Поврежденное психическое развитие. 58

4.5. Дефицитарное психическое развитие. 65

4.5.1. Аномалии развития в связи с недостаточностью

зрения и слуха 65

4.5.2. Аномалии развития в связи с недостаточностью
двигательной сферы 71

4.6. Искаженное психическое развитие. 82

4.7. Дисгармоническое психическое развитие. 105

Заключение. 118

Библиография 121

Введение

При исследовании психически больного ребенка патопсихоло­гу обычно очень важно определить психологическую квалифика­цию основных психических расстройств, их структуру и степень выраженности. В этой части исследования задачи детского пато­психолога практически те же, что и патопсихолога, изучающего взрослых больных. Эта общность задач в большой мере определяет и общность методов исследования, разработанных в отечествен­ной патопсихологии Б.В.Зейгарник, А. Р.Лурия, В.Н.Мясище-вым, М.М.Кабановым, С.Я.Рубинштейн, М.Н.Кононовой и др.

Однако патопсихологическая оценка психических нарушений в детском возрасте не может быть полноценной, если она не учитывает также и отклонений от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, т. е. особенностей дизон-тогенеза, вызванного болезненным процессом либо его послед­ствиями.

Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов при большинстве методов показывает преиму­щественно негативную сторону характера отклонений развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохран­ным фондом развития, и поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий.

В связи с этим^специфической задачей детской патопсихоло­гии является определение качества нарушения психического раз­вития ребенка.

Изучение закономерностей аномалий развития психики помимо детской патопсихологии сосредоточено также в двух других обла-стяхзнаний: дефектологии и детской психиатрии.

Выдающийся вклад в изучение аномалий развития сделан Л. С. Выготским, который на модели умственной отсталости сфор­мулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фунда­ментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий раз­вития. К ним прежде всего относится положение, что развитие аномального ребенка подчиняется тем же основным закономер­ностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка. Тем самым дефектология при изучении аномального ребенка смогла ассимилировать многочисленные данные, накопленные детской психологией.

Л.С.Выготский (1956) выдвинул также положение о первич­ном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушения психического развития. Им было показано значение этих вторич­ных дефектов для прогноза развития и возможностей психолого-педагогической коррекции.

В отечественной дефектологии эти положения получили даль­нейшее развитие прежде всего в ряде теоретических и экспери­ментальных исследований, тесно связанных с разработкой систе­мы обучения и воспитания аномальных детей [Занков Л. В., 1939; Левина Р.Е., 1961; Боскис P.M., 1963; ШифЖ.И., 1965; и др.]. Была изучена психологическая структура ряда вторичных дефек­тов при различных аномалиях развития сенсорной сферы, умствен­ной отсталости, разработана система их дифференцированной пси­холого-педагогической коррекции, х Другой отраслью изучения аномалий развития является, как указывалось, детская психиатрия. На разных этапах формирова­ния этой области медицины проблемы аномалий развития зани­мали различное по значению место. На этапе становления детской психиатрии как ветви общей психиатрии была тенденция к поис­ку общности и единства психических заболеваний детского и взрос­лого возраста. Поэтому акцент ставился на психозах; аномалиям же развития уделялось наименьшее внимание.

) По мере формирования детской психиатрии как самостоятель­ной области знания в патогенезе и клинической картине болез­ни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, обусловленной аномальным развитием в ус­ловиях болезни [Симеон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1955; Уша­ков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979; идр.]. Клинические наблюде­ния показали разнообразие и своеобразие симптоматики анома­лий развития при различной психической патологии. При этом если объектом дефектологических исследований являлся дизон-тогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болез­ненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего забо­левания (шизофрения, эпилепсия), динамике дизонтогенетичес-ких форм психической конституции (различные формы психо­патий) и аномальном развитии личности в результате деформи­рующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Рядом клиницистов были предложены варианты клинических классификаций отдельных видов анома­лий психического развития у детей.

Новым стимулом клинического изучения явлений дизонтоге-неза явились успехи в области фармакологии, способствовавшие значительному уменьшению тяжести психических расстройств. Снятие остроты психопатологических симптомов привело к уве­личению числа детей, способных к обучению, и содействовало большей концентрации внимания на нарушениях процесса раз­вития. Поэтому вместе с задачей расширения психофармакологиче­ской помощи больным детям все более актуальной и перспектив­ной становилась проблема психолого-педагогической реабилита­ции и коррекции.

За рубежом эта тенденция оказалась настолько значительной, что даже вступила в неправомерный антагонизм с нейролепти­ческой терапией, характеризуя последнюю как фактор, тормозя­щий нормальный психический онтогенез.

Такая тенденция не могла не оказать влияния на ориентацию исследований в детской патопсихологии. Возрастание роли пси­холого-педагогических мероприятий привело к тому, что наряду с диагностикой заболеваний все более актуальной становится диа­гностика отдельных нарушений, препятствующих овладению оп­ределенными знаниями и умениями, психическому развитию ре­бенка в целом. При этом выявленные в ходе психологической ди­агностики отклонения могут оказаться на периферии клинической симптоматики болезни, но в то же время существенно затруднять психическое развитие больного ребенка.

Разработка методов дифференцированной психолого-педаго­гической коррекции в свою очередь стимулирует дальнейшие ис­следования механизмов формирования патологических новообра­зований в процессе различных вариантов аномального развития.

Таким образом, данные детской патопсихологии, дефектологии и клиники освещают различные стороны аномалий развития. Исследо­вания в области детской патопсихологии и дефектологии показа­ли связь механизмов аномального и нормального развития, а так­же ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Кли­ницисты же описали соотношение симптомов болезни и анома­лий развития при различных психических заболеваниях.

Сопоставление данных, накопленных в этих областях знаний, может способствовать углублению представлений об аномалиях развития в детском возрасте и систематизации их психологиче­ских закономерностей.
Глава 1

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА

1.1. Понятие дизонтогенеза

В 1927 г. Швальбе [см.: Ушаков Г. К, 1973] впервые употребил термин «дизонтогенез», обозначив им отклонения внутриутроб­ного формирования структур организма от их нормального разви­тия. Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широ­кое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфоло­гические системы организма еще не достигли зрелости.

Как известно, почти любое более или менее длительное патоло­гическое воздействие на незрелый мозг может привести к наруше­ниям психического развития. Проявления этого будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространен­ности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в кото­рых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основ­ную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, по-требностно-эмоциональная сфера.

В отечественной дефектологии применительно к дизонтогени-ям принят термин аномалия развития.

^ 1.2. Этиология и патогенез дизонтогений

а Изучение причин и механизмов формирования дизонтогений нервно-психического развития особенно расширилось в последние десятилетия в связи с успехами генетики, биохимии, эмбриоло­гии, нейрофизиологии.

Как известно, нарушения нервной системы могут быть вызва­ны как биологическими, так и социальными факторами.

Среди биологических факторов значительное место занимают так называемые пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мута­ции, наследственно обусловленные дефекты обмена и др.).

Большая роль отводится внутриутробным нарушениям (в связи с тяжелыми токсикозами беременности, токсоплазмбзом, люэ­сом, краснухой и другими инфекциями, различными интоксика­циями, в том числе гормонального и лекарственного происхож­дения), патологии родов, инфекциям, интоксикациям и травмам, реже - опухолевым образованиям раннего постнатального пери­ода. При этом нарушения развития могут быть связаны с относи­тельно стабильными патологическими состояниями нервной си­стемы, как это имеет место при мозговой недостаточности вслед­ствие хромосомных аберраций, многих резидуальных органических состояниях, а также возникать на почве текущих заболеваний (врожденных дефектов обмена, хронических дегенеративных за­болеваний, прогрессирующей гидроцефалии, опухолей, энцефа­литов, шизофрении, эпилепсии и т.д.).

Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера1 обусловливают повышенную восприимчивость централь­ной нервной системы ребенка к различным вредностям. Как изве­стно, целый ряд патогенных факторов, не оказывающих влияния на взрослого, вызывает нервно-психические нарушения и анома­лии развития у детей. При этом в детском возрасте встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которых у взрос­лых либо совсем не бывает, либо они наблюдаются очень редко (ревматическая хорея, фебрильные судороги и др.). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекци­онные процессы, связанные с недостаточностью мозговых защит­ных барьеров и слабостью иммунитета.

Большое значение имеет время повреждения. Объем, по­ражения тканей и органов при прочих равных условиях тем бо­лее выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Сток-кардом [см.: Гибсон Дж., 1998] было показано, что тип порока развития в эмбриональном периоде определяется временем па­тологического воздействия. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор воздействует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Поэтому одни и те же поро­ки развития могут возникать в результате действия различных внешних причин, но в один период развития, и, наоборот, одна и та же причина, действуя в разные периоды внутриутробного

1 Основная функция гематоэнцефалического барьера заключается в охране от проникновения в мозг различных вредных веществ из крови. Различные пато­логические процессы (инфекции, интоксикации и другие вредные воздействия) могут нарушать проницаемость барьера, вследствие чего токсины, циркулирую­щие в крови, проходят через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на нервную систему.

онтогенеза, может вызвать разные виды аномалий развития. Для нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредно­сти в первую треть беременности.

Характер нарушения зависит также от мозговой локали­зации процесса и степени его распространенности. Особен­ностью детского возраста является, с одной стороны, общая не­зрелость, а с другой - большая, чем у взрослых, тенденция к росту и обусловленная ею способность к компенсации дефекта .

Поэтому при поражениях, локализованных в определенных центрах и проводящих путях, длительное время может не наблю­даться выпадения определенных функций. Так, при локальном. поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при дефицитарности функции, возникшей на фоне общемозго­вой недостаточности, наблюдаемой при диффузных органических поражениях ЦНС. В первом случае компенсация идет за счет со­хранности других систем мозга, во втором - общая недостаточ­ность мозга ограничивает компенсаторные возможности.

Большое значение имеет и интенсивность поврежде­ния мозга. При органических поражениях мозга в детском воз­расте наряду с повреждением одних систем наблюдается недо­развитие других, функционально связанных с поврежденной. Со­четание явлений повреждения с недоразвитием создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики.

Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по сте­пени выраженности и в принципе обратимых, связан и с влия­нием неблагоприятных социальных факторов. И чем раньше сло­жились для ребенка неблагоприятные социальные условия, тем более грубыми и стойкими будут нарушения развития.

К социально обусловленным видам непатологических откло­нений развития относится так называемая микросоциально-педаго­гическая запущенность, под которой понимается задержка интел­лектуального и в определенной мере эмоционального развития, обусловленная культуральной депривацией - неблагоприятны­ми условиями воспитания, создающими значительный дефи­цит информации и эмоционального опыта на ранних этапах раз­вития.

К социально обусловленным видам патологических наруше­ний онтогенеза относится патохарактерологическое формирование личности - аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений, вызванных длитель­ными неблагоприятными условиями воспитания, такая аномалия возникает в результате патологически закрепившихся реакций про­теста, имитации, отказа, оппозиции и т.д. [Ковалев В.В., 1979; ЛичкоА.Е., 1977; и др.].

^ 1.3. Соотношение симптомов дизонтогенеза

и болезни

В формировании структуры дизонтогенеза большую роль иг­рают не только различные по этиологии и патогенезу поражения мозга, но и сами клинические проявления болезни, ее симпто­матика. Симптомы болезни тесно связаны с этиологией, локали­зацией поражения, временем его возникновения и, главным об­разом, с патогенезом, прежде всего с той или иной выраженно­стью остроты течения болезни. Они обладают определенной ва­риабельностью, разной степенью тяжести и длительности про­явлений.

Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и про­дуктивные.

В психиатрии к негативным симптомам относятся явления «вы­падения» в психической деятельности: снижение интеллектуаль­ной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышле­ния, памяти и т.д.

Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных рас­стройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т.д.

Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно от­ражают именно явления «выпадения» функции. В детском же воз­расте часто бывает трудно отграничить негативные симптомы бо­лезни от явлений дизонтогенеза, при котором «выпадение» функ­ции может быть обусловлено нарушением ее развития. Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное сла­боумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных рас­стройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении.

Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и указывающие скорее на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также игра­ют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психо­моторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилепти­ческие припадки и другие симптомы и синдромы, при длитель­ном воздействии могут играть роль существенного фактора в об­разовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении.

Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые возрастные симптомы, отражающие патологически искаженные и утрированные прояв­ления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагиро­вания на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы не­редко более специфичны для возраста, чем для самого заболева­ния, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизо­френии, невротических состояний и т.д.

В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на раз­личные вредности следующим образом:

1. сомато-вегетативный (0-3 года);

2. психомоторный(4-10лет);
3. аффективный (7-12 лет);

4. эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Для каждого из этих уровней характерны свои преимуществен­ные «возрастные» симптомы.

Для сомато-вегетативного уровня реагирования ха­рактерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с на­рушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройства­ми. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.

Психомоторный уровень реагирования включает пре­имущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора [Волохов А.А., 1965; см.: Ковалев В.В., 1979].

Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной воз­будимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологи­ческом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В пато­логии это прежде всего проявляется в так называемых «патологи­ческих реакциях пубертатного возраста» [Сухарева Г.Е., 1959], включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интере­сы (например, «синдром философической интоксикации»), с дру­гой - сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого урод­ства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психоген­ные реакции - протеста, оппозиции, эмансипации [Личко А. Е., 1977; Ковалев В.В., 1979] и т.д.

Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает возникновения симптомов предыду­щих уровней, но они, как правило, занимают периферическое место в картине дизонтогении. Преобладание же патологических форм реагирования, свойственных более младшему возрасту, сви­детельствует о явлениях задержки психического развития [Лебе­динская К.С, 1969; Ковалев В.В., 1979; и др.].

При всей важности выделения отдельных уровней нервно-пси­хического реагирования и последовательности их смены в онто­генезе необходимо учитывать известную условность такой перио­дизации, так как отдельные проявления нервно-психического реаги­рования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клинико-психологической структуры нарушения. Так, например, роль сомато-вегетативных нарушений велика не только на уров­не 0-3 лет, когда идет интенсивное формирование данной си­стемы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпе­вает массивные изменения. Ряд патологических новообразований пубертатного возраста (основной уровень которых квалифициру­ется в рамках «идеаторно-эмоционального») связан и с рас-тормаживанием влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Далее, психомоторные рас­стройства могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомотор­ных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Наруше­ния развития аффективной сферы имеют большое значение и в самом младшем возрасте. Особое место среди них занимают рас­стройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводя­щие к различной степени задержки психического развития. В воз­расте от 3 до 7 лет в клинической картине различных заболеваний большое место занимают такие аффективные расстройства, как страхи. Наконец, разнообразные нарушения интеллектуального и речевого развития разной степени выраженности являются пато­логией, «сквозной» для большинства уровней развития.

Высказанные соображения делают более предпочтительной группировку возрастных симптомов на основании эмпирических данных, содержащихся в клинических исследованиях (табл. 1).

Таблица 1 Возрастные симптомы

Возраст	Возрастные симптомы
0-3 года	Судорожные припадки. Возникают в результате по­вышенной судорожной готовности детского мозга. Нарушения сознания (чаще всего в виде оглушен­ности, снижения ориентировки в окружающем, тре­вог и страха). Сомато-вегетативные нарушения (сна, аппетита, ра­боты кишечника и т.д.). Страхи. Универсальная защитная реакция. Негативизм, агрессия (кризис 2 - 3 лет). Депрессия. Преимущественно в условиях сепарации с матерью. Недоразвитие отдельных психических функций: ло-комоторики, речи, навыков опрятности и т.д.
3 - 6 лет	Двигательные расстройства: заикание, тики, навяз­чивые движения, гиперкинезы. (Имеются данные, что на этот возрастной период приходится пик созрева­ния лобно-моторных систем.) Гипердинамический синдром: двигательное беспо­койство, расторможенность, недостаточная целена­правленность, импульсивность. Реакция протеста. Негативизм. Страхи. Патологиче­ские фантазии
Младший школьный возраст	У мальчиков - явления возбудимости, двигатель­ной расторможенности, агрессии. У девочек - астенические проявления: сниженное настроение, плаксивость. Страхи (особенно часто связаны со школьной дез­адаптацией). Трудности обучения

Возрастные симптомы, отражая патологически измененную фазу развития, как известно, тем не менее всегда обладают и оп­ределенной клинической спецификой, характерной для заболе­вания, их вызвавшего. Так, страхи в дошкольном периоде являют­ся возрастным симптомом, потому что они в определенной мере присущи и здоровому ребенку этого возраста. В патологии детско­го возраста страхи занимают одно из ведущих мест в становлении бредовых расстройств при шизофрении, связываются с наруше­нием сознания при эпилепсии, приобретают выраженный сверх­ценный характер при неврозах. То же касается и таких возрастных проявлений, как фантазии. Будучи неотъемлемой частью психи­ческой жизни нормального ребенка дошкольного возраста, в па­тологических случаях они принимают характер аутистических, вычурных, нелепых, стереотипных при шизофрении, тесно свя­заны с повышенными влечениями при эпилепсии, носят болез­ненный гиперкомпенсаторный характер при ряде неврозов, пси­хопатиях и патологических развитиях личности.

Изучение возрастных симптомов, лежащих на стыке между симптомами болезни и дизонтогенеза, может дать ценные результаты для исследования ряда закономерностей аномалий развития. Однако эта область до настоящего времени в психологическом плане практически почти не исследована.

Таким образом, в детском возрасте взаимоотношения между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза могут быть представлены следующим образом:

Негативные симптомы болезни в значительной мере опреде­
ляют специфику и тяжесть дизонтогенеза;

Продуктивные симптомы, менее специфичные для характе­
ра дизонтогенеза, все же оказывают общее тормозящее воздей­
ствие на психическое развитие больного ребенка;

Возрастные симптомы являются пограничными между про­
дуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонто­
генеза.

При этом возрастные симптомы носят стереотипный характер и отражают характер реактивности психофизиологических меха­низмов мозга в отдельные периоды детского развития.

25 августа 2008 г. ушел из жизни Виктор Васильевич Лебединский - известный специалист в области детской нейропсихологии, кандидат психологических наук, Заслуженный деятель науки РФ, доцент факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

В.В. Лебединский родился 19 июня 1927 г. в семье служащих. С детства очень много читал, интересовался классической музыкой, искусством и историей. С 12 лет посещал публичные лекции на историческом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова, куда и поступил после окончания средней школы на отделение новой истории, которое закончил в 1950 г. С 1951 по 1962 гг. он работал учителем истории старших классов в школах № 638 и 527 Москвы.

Большую роль в судьбе В.В. Лебединского и в становлении его как психолога сыграло то, что более 40 лет рядом с ним была Клара Самуиловна Лебединская - известный детский психиатр, которая являлась не только женой и другом, но и единомышленником, поддерживающим его научные изыскания и помогающим претворять их в практической деятельности.

Профессиональным психологом В.В. Лебединский стал после встречи с А.Р. Лурия. С 1962 г. он работал в МГУ сначала на отделении психологии философского факультета, а затем на факультете психологии, где прошел путь от старшего лаборанта до доцента кафедры нейро- и патопсихологии. Параллельно он работал в течение 12 лет под руководством А.Р. Лурия в Институте им. Н.Н. Бурденко, занимаясь нейропсихологической диагностикой и принимая участие в «разборах» течения болезни пациентов. В это же время он интенсивно изучал общую психологию, неврологию, нейропсихологию и вел семинарские занятия со студентами по общей психологии (многие из известных теперь психологов страны учились у Виктора Васильевича и до сих пор вспоминают эти семинары как одни из самых ярких).

В 1967 г. В.В. Лебединский защитил кандидатскую диссертацию на тему «Нарушения движений и действий у больных с поражением лобных долей мозга», а в 1972 г. получил ученое звание доцента.

Решающее влияние на формирование его научных интересов оказало общение с А.Р. Лурия, Н.А. Бернштейном и гениальным детским психиатром Г.Е. Сухаревой. На основе их идей, а также представлений Л.С. Выготского, Дж. Брунера, Ж. Пиаже, К. Левина В.В. Лебединский разработал оригинальную, ставшую классической клинико-психологическую классификацию аномального развития ребенка и создал новое научное направление - психологию аномального развития . Его книга «Нарушения психического развития в детском возрасте» (1985) выдержала три издания; без сомнения, она входит в золотой фонд литературы по психологии.

В последние годы Виктор Васильевич успешно занимался изучением механизмов формирования патологического развития личности в детском возрасте. Основываясь на идеях Н.А. Бернштейна, он предложил теорию уровневой организации базальных эмоций, а его ученица М.К. Бардышевская создала методику диагностики эмоциональных нарушений, которая может быть использована при исследовании детей разного возраста с различными вариантами дизонтогенеза (это подробно изложено в учебном пособии: Бардышевская М.К., Лебединский В.В. Диагностика эмоциональных нарушений у детей, 2004).

В течение 30 лет Виктор Васильевич активно сотрудничал с детской психиатрической больницей № 6 г. Москвы, детским санаторием № 44, Институтом коррекционной педагогики и психологии (ранее НИИ дефектологии); он пользовался большим уважением научных сотрудников и врачей-психиатров как прекрасный диагност аномалий развития, а его идеи об асинхронии развития активно применяются детскими клиницистами нашей страны в их практической работе.

Лекционные курсы В.В. Лебединского «Психология аномального развития», «Эмоциональные нарушения и их коррекция в детском возрасте» являются поистине уникальными. Как лектора его отличали высокий профессионализм, широкий кругозор и богатая эрудиция, что было подтверждено присвоением ему Ломоносовской премии за преподавательскую деятельность и отмечено присуждением звания «Заслуженный преподаватель МГУ» в 1997 г.

За годы работы на факультете он подготовил 11 кандидатов наук, его ученики работают в различных научных учреждениях и в детских клиниках страны.

В конце 1970-х гг. К.С. Лебединская, основываясь на научных представлениях Виктора Васильевича об асинхронии развития, организовала первую в нашей стране уникальную группу помощи детям с ранним детским аутизмом при Институте дефектологии, где с ними занимались психиатры, психологи, логопеды и другие специалисты (сегодня лучшие специалисты по аутизму – ученики К.С. Лебединской и В.В. Лебединского). Все, кто оказались счастливыми участниками и свидетелями интереснейших клинических разборов, получили урок утонченного психологического мышления, гуманистического отношения к детям и их родителям. Успехи работы группы с аутичными детьми были признаны не только в нашей стране, но и за рубежом.

В 1981 г. В.В. Лебединский был заместителем декана по учебной работе, он принимал активное участие в составлении первого учебного плана специалиста-психолога.

В 1990-х гг. В.В. Лебединский являлся членом комиссии по проблемам психического здоровья при Президиуме РАМН, членом республиканской проблемной комиссии «Медицинская психология» при АМН РФ и Минздрава РФ.

В.В. Лебединский - автор более 70 печатных работ, в которых детально обсуждаются различные проблемы дизонтогенеза. Особое внимание он уделял исследованиям уровней эмоциональной регуляции в нормальном онтогенезе и их нарушениям при искаженном психическом развитии. Оригинальность и практическая полезность разработок Виктора Васильевича вызывают глубокое уважение коллег, его лекции и клинические разборы высоко ценили студенты.

Круг интересов Виктора Васильевича выходил далеко за рамки психологии. Он отлично знал историю, любил классическую музыку, являлся тонким знатоком и ценителем русской и мировой живописи, но, конечно, главным смыслом и содержанием его жизни были поиски научной истины, а его идеалами в науке и искусстве являлись А.П. Чехов, С.В. Рахманинов и Н.А. Бернштейн.

В.В. Лебединского отличали открытый ум и широчайшая научная эрудиция, тактичность и интеллигентность, умение разглядеть и поддержать любую оригинальную идею, кому бы она ни принадлежала, а беседа с ним всегда была не только увлекательна и интересна, она побуждала глубже задумываться над психологическими проблемами и часто давала толчок собеседнику к новым поискам и оригинальным подходам к научным исследованиям.

Учебное пособие рассчитано...

Читать полностью

В учебном пособии содержится систематическое изложение основных патопсихологических закономерностей нарушений психического развития у детей, показана роль различных факторов в возникновении асинхроний развития и представлена оригинальная классификация типов психического дизонтогенеза с описанием их клинико-психологической структуры.
Особенностью данного издания является включение работы К.С. Лебединской с соавторами, посвященной изучению клинико-психологической структуры основных типов нарушений поведения у подростков. В ней представлены результаты комплексного клинико-психологического обследования подростков, описаны основные типы нарушений поведения у подростков, показана зависимость изменений в поведении от неблагоприятных средовых условий, особенностей протекания периода полового созревания, различных видов неполноценности нервной системы.
Конкретные исследования отдельных вариантов нарушений психического развития представлены в Приложениях.
Учебное пособие рассчитано на студентов и аспирантов, специализирующихся в области клинической психологии и детской психиатрии, практикующих психологов, дефектологов, детских врачей и педагогов.
8-е издание, исправленное и дополненное.

Скрыть

ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

В.В.ЛЕБЕДИНСКИЙ

НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

образованию в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению и специальностям психологии

УДК 159.922(075.8) ББК88.8я73

Р е ц е н з е н т ы:

доктор психологических наук, профессор В.В.Николаева; кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Е. Ю. Балашова

Лебединский В. В.

Л 332 Нарушения психического развития в детском возрасте: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 144 с.

ISBN 5-7695-1033-1

Учебное пособие содержит систематическое изложение основных пато­ психологических закономерностей нарушений психического развития у детей. Выделен ряд общих закономерностей аномального развития. Пока­ зана роль различных факторов в возникновении асинхроний развития пато­ психологических новообразований, представлена оригинальная классифи­ кация типов психического дизонтогенеза, описана их психологическая структура.

Пособие может быть также полезно дефектологам, детским психиат­ рам, невропатологам, учителям и воспитателям специальных детских уч­ реждений.

Введение

При исследовании психически больного ребенка патопсихоло­ гу обычно очень важно определить психологическую квалифика­ цию основных психических расстройств, их структуру и степень выраженности. В этой части исследования задачи детского пато­ психолога практически те же, что и патопсихолога, изучающего взрослых больных. Эта общность задач в большой мере определяет и общность методов исследования, разработанных в отечествен­ ной патопсихологии Б.В.Зейгарник, А. Р.Лурия, В.Н.Мясищевым, М.М.Кабановым, С.Я.Рубинштейн, М.Н.Кононовой и др.

Однако патопсихологическая оценка психических нарушений в детском возрасте не может быть полноценной, если она не учитывает также и отклонений от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, т. е. особенностей дизонтогенеза, вызванного болезненным процессом либо его послед­ ствиями.

Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов при большинстве методов показывает преиму­ щественно негативную сторону характера отклонений развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохран­ ным фондом развития, и поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий.

В связи с этим^специфической задачей детской патопсихоло­ гии является определение качества нарушения психического раз­ вития ребенка.

Изучение закономерностей аномалий развития психики помимо детской патопсихологии сосредоточено также в двух других обла­ стях знаний: дефектологии и детской психиатрии.

Выдающийся вклад в изучение аномалий развития сделан Л. С. Выготским, который на модели умственной отсталости сфор­ мулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фунда­ ментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий раз­ вития. К ним прежде всего относится положение, что развитие

аномального ребенка подчиняется тем же основным закономер­ ностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка. Тем самым дефектология при изучении аномального ребенка смогла ассимилировать многочисленные данные, накопленные детской психологией.

Л.С.Выготский (1956) выдвинул также положение о первич­ ном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушения психического развития. Им было показано значение этих вторич­ ных дефектов для прогноза развития и возможностей психологопедагогической коррекции.

В отечественной дефектологии эти положения получили даль­ нейшее развитие прежде всего в ряде теоретических и экспери­ ментальных исследований, тесно связанных с разработкой систе­ мы обучения и воспитания аномальных детей [Занков Л. В., 1939; Левина Р.Е., 1961; Боскис P.M., 1963; Шиф Ж.И., 1965; и др.]. Была изучена психологическая структура ряда вторичных дефек­ тов при различных аномалиях развития сенсорной сферы, умствен­ ной отсталости, разработана система их дифференцированной пси­ холого-педагогической коррекции.

х Другой отраслью изучения аномалий развития является, как указывалось, детская психиатрия^ На разных этапах формирова­ ния этой области медицины проблемы аномалий развития зани­ мали различное по значению место. На этапе становления детской психиатрии как ветви общей психиатрии была тенденция к поис­ ку общности и единства психических заболеваний детского и взрос­ лого возраста. Поэтому акцент ставился на психозах; аномалиям же развития уделялось наименьшее внимание.

) По мере формирования детской психиатрии как самостоятель­ ной области знания в патогенезе и клинической картине болез­ ни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, обусловленной аномальным развитием в ус­ ловиях болезни [Симеон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1955; Уша­ ков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979; и др.]. Клинические наблюде­ ния показали разнообразие и своеобразие симптоматики анома­ лий развития при различной психической патологии. При этом если объектом дефектологических исследований являлся дизонтогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болез­ ненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего забо­ левания (шизофрения, эпилепсия), динамике дизонтогенетических форм психической конституции (различные формы психо­ патий) и аномальном развитии личности в результате деформи­ рующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Рядом клиницистов были предложены варианты клинических классификаций отдельных видов анома­ лий психического развития у детей.

Новым стимулом клинического изучения явлений дизонтогенеза явились успехи в области фармакологии, способствовавшие значительному уменьшению тяжести психических расстройств. Снятие остроты психопатологических симптомов привело к уве­ личению числа детей, способных к обучению, и содействовало большей концентрации внимания на нарушениях процесса раз­ вития. Поэтому вместе с задачей расширения психофармакологиче­ ской помощи больным детям все более актуальной и перспектив­ ной становилась проблема психолого-педагогической реабилита­ ции и коррекции.

За рубежом эта тенденция оказалась настолько значительной, что даже вступила в неправомерный антагонизм с нейролепти­ ческой терапией, характеризуя последнюю как фактор, тормозя­ щий нормальный психический онтогенез.

Такая тенденция не могла не оказать влияния на ориентацию исследований в детской патопсихологии. Возрастание роли пси­ холого-педагогических мероприятий привело к тому, что наряду с диагностикой заболеваний все более актуальной становится диа­ гностика отдельных нарушений, препятствующих овладению оп­ ределенными знаниями и умениями, психическому развитию ре­ бенка в целом. При этом выявленные в ходе психологической ди­ агностики отклонения могут оказаться на периферии клинической симптоматики болезни, но в то же время существенно затруднять психическое развитие больного ребенка.

Разработка методов дифференцированной психолого-педаго­ гической коррекции в свою очередь стимулирует дальнейшие ис­ следования механизмов формирования патологических новообра­ зований в процессе различных вариантов аномального развития.

Таким образом, данные детской патопсихологии, дефектологии и клиники освещают различные стороны аномалий развития. Исследо­ вания в области детской патопсихологии и дефектологии показа­ ли связь механизмов аномального и нормального развития, а так­ же ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Кли­ ницисты же описали соотношение симптомов болезни и анома­ лий развития при различных психических заболеваниях.

Сопоставление данных, накопленных в этих областях знаний, может способствовать углублению представлений об аномалиях развития в детском возрасте и систематизации их психологиче­ ских закономерностей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА

1.1. Понятие дизонтогенеза

В 1927 г. Швальбе [см.: Ушаков Г. К, 1973] впервые употребил термин «дизонтогенез», обозначив им отклонения внутриутроб­ ного формирования структур организма от их нормального разви­ тия. Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широ­ кое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфоло­ гические системы организма еще не достигли зрелости.

Как известно, почти любое более или менее длительное патоло­ гическое воздействие на незрелый мозг может привести к наруше­ ниям психического развития. Проявления этого будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространен­ ности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в кото­ рых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основ­ ную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, по- требностно-эмоциональная сфера.

В отечественной дефектологии применительно к дизонтогениям принят термин аномалия развития.

1.2. Этиология и патогенез дизонтогений

а Изучение причин и механизмов формирования дизонтогений нервно-психического развития особенно расширилось в последние десятилетия в связи с успехами генетики, биохимии, эмбриоло­ гии, нейрофизиологии.

Как известно, нарушения нервной системы могут быть вызва­ ны как биологическими, так и социальными факторами.

Среди биологических факторов значительное место занимают так называемые пороки развития мозга, связанные с поражением

генетического мате риала (хромосомные аберрации, генные мута­ ции, наследственно обусловленные дефекты обмена и др.).

Большая роль отводитс я внутриутробным нарушениям (в связи с тяжелыми токсикозами беременности, токсоплазмбзом, люэ­ сом, краснухой и другими инфекциями, различными интоксика­ циями, в том числе гормонального и лекарственного происхож­ дения), патологии родов, инфекциям, интоксикациям и травмам, реже - опухолевым образованиям раннего постнатального пери­ ода. При этом нарушения развития могут быть связаны с относи­ тельно стабильными патологическими состояниями нервной си­ стемы, как это имеет место при мозговой недостаточности вслед­ ствие хромосомных аберраций, многих резидуальных органических состояниях, а также возникать на почве текущих заболеваний (врожденных дефектов обмена, хронических дегенеративных за­ болеваний, прогрессирующей гидроцефалии, опухолей, энцефа­ литов, шизофрении, эпилепсии и т.д.).

Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера1 обусловливают повышенную восприимчивость централь­ ной нервной системы ребенка к различным вредностям. Как изве­ стно, целый ряд патогенных факторов, не оказывающих влияния на взрослого, вызывает нервно-психические нарушения и анома­ лии развития у детей. При этом в детском возрасте встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которых у взрос­ лых либо совсем не бывает, либо они наблюдаются очень редко (ревматическая хорея, фебрильные судороги и др.). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекци­ онные процессы, связанные с недостаточностью мозговых защит­ ных барьеров и слабостью иммунитета.

Большое значение имеет в р е м я п о в р е ж д е н и я. Объем, по­ ражения тканей и органов при прочих равных условиях тем бо­ лее выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Стоккардом [см.: Гибсон Дж., 1998] было показано, что тип порока развития в эмбриональном периоде определяется временем па­ тологического воздействия. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор воздействует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Поэтому одни и те же поро­ ки развития могут возникать в результате действия различных внешних причин, но в один период развития, и, наоборот, одна

и та же причина, действуя в разные периоды внутриутробного

1 Основная функция гематоэнцефалического барьера заключается в охране от проникновения в мозг различных вредных веществ из крови. Различные пато­ логические процессы (инфекции, интоксикации и другие вредные воздействия) могут нарушать проницаемость барьера, вследствие чего токсины, циркулирую­ щие в крови, проходят через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на нервную систему.

онтогенеза, может вызвать разные виды аномалий развития. Для нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредно­ сти в первую треть беременности.

Характер нарушения зависит также от м о з г о в о й л о к а л и ­ з а ц и и п р о ц е е е а и степени его распространенности. Особен­ ностью детского возраста является, с одной стороны, общая не­ зрелость, а с другой - большая, чем у взрослых, тенденция к росту и обусловленная ею способность к компенсации дефекта .

Поэтому при поражениях, локализованных в определенных центрах и проводящих путях, длительное время может не наблю­ даться выпадения определенных функций. Так, при локальном

Поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при дефицитарности функции, возникшей на фоне общемозго­ вой недостаточности, наблюдаемой при диффузных органических поражениях ЦНС. В первом случае компенсация идет за счет со­ хранности других систем мозга, во втором - общая недостаточ­ ность мозга ограничивает компенсаторные возможности.

Большое значение имеет и и н т е н с и в н о с т ь п о в р е ж д е ­ н и я мозга. При органических поражениях мозга в детском воз­ расте наряду с повреждением одних систем наблюдается недо­ развитие других, функционально связанных с поврежденной. Со­ четание явлений повреждения с недоразвитием создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики.

Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по сте­ пени выраженности и в принципе обратимых, связан и с влия­ нием неблагоприятных социальных факторов. И чем раньше сло­ жились для ребенка неблагоприятные социальные условия, тем более грубыми и стойкими будут нарушения развития.

К социально обусловленным видам непатологических откло­ нений развития относится так называемая микросоциально-педаго­ гическая запущенность, под которой понимается задержка интел­ лектуального и в определенной мере эмоционального развития, обусловленная культуральной депривацией - неблагоприятны­ ми условиями воспитания, создающими значительный дефи­ цит информации и эмоционального опыта на ранних этапах раз­ вития.

К социально обусловленным видам патологических наруше­ ний онтогенеза относится патохарактерологическое формирование личности - аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений, вызванных длитель­ ными неблагоприятными условиями воспитания, такая аномалия возникает в результате патологически закрепившихся реакций про­ теста, имитации, отказа, оппозиции и т.д. [Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1977; и др.].

1.3. Соотношение симптомов дизонтогенеза

и болезни

В формировании структуры дизонтогенеза большую роль иг­ рают не только различные по этиологии и патогенезу поражения мозга, но и сами клинические проявления болезни, ее симпто­ матика. Симптомы болезни тесно связаны с этиологией, локали­ зацией поражения, временем его возникновения и, главным об­ разом, с патогенезом, прежде всего с той или иной выраженно­ стью остроты течения болезни. Они обладают определенной ва­ риабельностью, разной степенью тяжести и длительности про­ явлений.

Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и про­ дуктивные.

В психиатрии к негативн ым симптомам о тносятся явления «вы­ падения» в психической деятельности: снижение интеллектуаль­ ной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышле­ ния, памяти и т.д.

Продукт ивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных рас­ стройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т.д.

Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно от­ ражают именно явления «выпадения» функции. В детском же воз­ расте часто бывает трудно отграничить негативные симптомы бо­ лезни от явлений дизонтогенеза, при котором «выпадение» функ­ ции может быть обусловлено нарушением ее развития. Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное сла­ боумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных рас­ стройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении.

Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и указывающие скорее на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также игра­ ют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психо­ моторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилепти­ ческие припадки и другие симптомы и синдромы, при длитель­ ном воздействии могут играть роль существенного фактора в об­ разовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении.

Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые возрастные симптомы,

отражающие патологически искаженные и утрированные прояв­ ления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагиро­ вания на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы не­ редко более специфичны для возраста, чем для самого заболева­ ния, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизо­ френии, невротических состояний и т.д.

В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервнопсихического реагирования у детей и подростков в ответ на раз­ личные вредности следующим образом:

1) сомато-вегетативный (0-3 года);

2) психомоторный (4-10 лет);

3) аффективный (7-12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Для каждого из этих уровней характерны свои преимуществен­ ные «возрастные» симптомы.

Для с о м а т о - в е г е т а т и в н о г о у р о в н я реагирования ха­ рактерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с на­ рушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройства­ ми. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.

П с и х о м о т о р н ы й у р о в е н ь реагирования включает пре­ имущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора [Волохов А. А., 1965; см.: Ковалев В.В., 1979].

Для а ф ф е к т и в н о г о у р о в н я реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной воз­ будимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологи­ ческом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.

Э м о ц и о н а л ь н о - и д е а т о р н ы й у р о в е н ь реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В пато­ логии это прежде всего проявляется в так называемых «патологи­ ческих реакциях пубертатного возраста» [Сухарева Г.Е., 1959], включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интере­ сы (например, «синдром философической интоксикации»), с дру­ гой - сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого урод­ ства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психоген­ ные реакции - протеста, оппозиции, эмансипации [Личко А. Е., 1977; Ковалев В.В., 1979] и т.д.

Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает возникновения симптомов предыду­ щих уровней, но они, как правило, занимают периферическое