31-01-2014, 12:25
Описание
Патология глазодвигательного аппарата обусловлена как местными причинами, связанными преимущественно с изменениями в мышцах или нервных ветвях, так и центральными - зависящими от поражений проводящих путей и центров глазодвигательных нервов вследствие сосудистых нарушений, воспалительных и опухолевых процессов, травм или аномалий развития головного мозга. У детей наиболее часто встречается такое нарушение, как содружественное косоглазие. Значительно реже и преимущественно у взрослых наблюдаются параличи или парезы глазодвигательных мышц.
Кроме указанных изменений, встречается также гетерофория - скрытое косоглазие. Его можно обнаружить по так называемому установочному движению: если ладонью (заслонкой) выключить глаз из акта зрения, то он отклоняется в сторону мышц с более высоким тонусом, а при включении в акт зрения вновь возвращается в первоначальное положение. Установочное движение свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения. Замедление или отсутствие «установочного движения» может указывать на слабость бинокулярного или на наличие лишь одновременного зрения, а следовательно, и на возможность возникновения постоянного косоглазия.
Существует еще так называемое мнимое косоглазие. В отличие от содружественного косоглазия, при котором «косит» то один, то другой глаз, при мнимом косоглазии создается впечатление, что «косят» оба глаза одновременно либо к носу (сходящееся косоглазие), либо к вискам (расходящееся косоглазие). Такое состояние обусловлено особенностями строения лицевого черепа и, в частности, дивергентным или конвергентным расположением оснований глазниц (базисное расстояние), а также выраженным углом между зрительной и оптической осью глаза (угол гамма). При мнимом косоглазии не бывает установочных движений глаз, как при гетерофории. С возрастом оно может уменьшиться или исчезнуть в связи с видоизменением лицевого черепа.
СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз- от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна (в полном объеме); углы девиации (отклонения) правого и левого глаза идентичны как по величине, так и направлению; чаще косит один глаз, иногда оба глаза поочередно.
Косоглазие не только является косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера детей, но сопровождается большим функциональным недостатком. Ввиду отсутствия бинокулярного зрения имеются ограничения в восприятии внешнего мира. В связи с тем что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии.
В среднем около 2% всех детей страдают косоглазием. Оно, как правило, появляется в первые 3 года жизни и более чем в половине случаев сопровождается понижением остроты зрения на одном или обоих глазах. Все это обусловливает необходимость не только в раннем выявлении и своевременном лечении этой патологии, но и в изыскании методов и средств ее профилактики. Конечная цель лечения косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения.
Среди причин косоглазия наиболее частыми являются аметропия (дальнозоркость, близорукость), врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, детские инфекционные болезни, травмы в период новорожденное, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением остроты зрения и слепотой. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазми) и к расстройству так называемого оптомоторного фузионного рефлекса (от лат. fusio - слияние), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение.
Амблиопия (понижение остроты зрения от «бездеятельности») при содружественном косоглазии развивается в результате расстройства бинокулярного зрения и называется поэтому дисбинокулярной. Однако не всегда амблиопия при косоглазии может быть дисбинокулярной. Она может предшествовать косоглазию и быть его причиной. К такого рода амблиопиям относится понижение зрения при аметропиях и анизометропиях (рефракционная амблиопия), при катарактах и бельмах роговицы (обскурационная амблиопия).
Может встречаться и так называемая истерическая амблиопия. Степень амблиопии определяется по величине снижения рстроты зрения с коррекцией (табл. 10). Дисбинокулярная (рефракционная) амблиопия, как правило, поддается эффективному лечению, и зрение восстанавливается полностью или почти полностью. Другие виды амблиопии не всегда обратимы. Подчас за амблиопию ошибочно принимают субклиническую форму дегенерации макулы (вследствие перинатальных геморрагий и др.). Такая патология не поддается ликвидации.
Данные этой таблицы необходимо сопоставлять с возрастом, так как у детей в возрасте 1-3 года острота зрения, равная 0,6-0,8 , может быть вариантом возрастной нормы, а не амблиопией, что можно уточнить, проведя пробное лечение.
В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков косоглазие может иметь различные характеристики (табл. 11). В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.
Косоглазие может быть периодическим, переходящим в постоянное, или сразу постоянным. Далее важно установить доминирующую предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (бельмо роговицы, катаракта, патология стекловидного тела и глазного дна). Вслед за этим необходимо решить, связано ли оно с состоянием аккомодации или нет.
Различают косоглазие аккомодационное, обусловленное некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной коррекции аметропии с помощью очков.
Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что в отличие от аккомодационного оно не полностью исчезает после коррекции аметропии с помощью очков.
Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием коррекции аметропии с помощью очков.
Затем следует установить, является ли косоглазие монолатеральным (право- или левосторонним) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся).
Монолатеральное косоглазие является более серьезным нарушением зрения, чем альтернирующее, так как при монолатеральном косоглазии в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. Поэтому необходимо в процессе лечения «перевести» монолатеральное косоглазие в альтернирующее.
Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что попеременно «косит» то один, то другой глаз. Вследствие этого при альтернирующем косоглазии почти всегда высокое и одинаковое зрение в обоих глазах, т. е. амблиопия не возникает.
В заключение следует охарактеризовать вид косоглазия. Различают сходящееся, расходящееся, горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие.
Сходящееся косоглазие (рис. 62) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что некорригированная дальнозоркость является одним из факторов, способствующих возникновению сходящегося косоглазия, при этом дальнозоркий глаз постоянно аккомодирует и поэтому всегда стимулирует усиленную конвергенцию. В результате систематического побуждения обоих глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается и один из них начинает «косить» в сторону носа.
Расходящееся косоглазие (рис. 63) сопровождается примерно в 60% случаев близорукой рефракцией. Полагают, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия. Это объясняется тем, что у близоруких людей слабая аккомодация, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции.
Наличие той или иной аметропии при различных видах косоглазия не является единственной причиной косоглазия и может считаться лишь одним из многих факторов, способствующих его развитию.
Характеризуя вид косоглазия, необходимо определить величину угла девиации. При этом важно уловить особенность, патогномоничную содружественному косоглазию (в отличие от паралитического). Такой особенностью является равенство первичного и вторичного углов девиации. Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - реже косящего или не косящего глаза. Первичный и вторичный углы девиации определяют в амбулаторной практике с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения (прикрытие глаза заслонкой, ладонью). Величина угла отклонения может быть определена лишь приблизительно, так как она не влияет на методику консервативного лечения косоглазия.
После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, возникает необходимость выявить и определить степень аметропии или выявить эмметропию.
Для правильного определения причин, которые могут привести к косоглазию, а также установления характера уже имеющегося косоглазия и выбора наиболее рационального лечения необходим тщательный сбор анамнеза с освещением вопросов, касающихся течения беременности и родов, перенесенных тяжелых заболеваний, возраста, в котором появились первые признаки косоглазия, и проведенных лечебных мероприятий. Показано полное офтальмологическое обследование. Должны быть очень тщательно проверены острота и характер зрения (монокулярное, монокулярное альтернирующее, одновременное, бинокулярное). Независимо от определения остроты зрения у всех детей с помощью объективных методов (скиаскопия, авторефрактометрия) исследуют рефракцию и при необходимости на основании полученных данных и с учетом возраста ребенка назначают оптимальную коррекцию с помощью очков. Необходимо помнить, что дети легко привыкают к неправильно подобранным очкам.
Угол косоглазия измеряют чаще зеркальным офтальмоскопом (по Гиршбергу). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол девиации равен 15° , в центре радужки - 25-30° , на крае роговицы - 45° , за краем роговицы - 60° и более (рис. 64).
Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеют функциональное состояние мышц и объем движений глаза.
На основе выявленных изменений у лиц с косоглазием должен быть сформулирован рациональный клинический диагноз, который укажет стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения. Диагноз должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие первичное, содружественное, постоянное, частично аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени и дальнозоркостью высокой степени. Однако врачу любой специальности можно ограничиться таким вариантом диагноза: косоглазие первичное, постоянное содружественное, сходящееся, с амблиопией.
Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории (оптикотропии) - симметричного прямого положения глаз.
Лечение пациентов с косоглазием начинают с момента установления диагноза и оно носит чаще комплексный нлеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптический характер.
Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается в первые недели. Другим условием лечения амблиопии при дальнозоркости (но не при близорукости) является одновременная тренировка амблиопического глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортирование различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.). В определенных условиях лечение может начинаться с обратной окклюзии, при этом выключается хуже видящий глаз на 1-3 нед и затем осуществляется раздражение макулы (при нецентральной фиксации).
Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).
Широкое распространение в лечении амблиопии нашла ненализация («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометрии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопический глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации. Педализацию следует начинать у маленьких детей как можно раньше, т. е. сразу после установления диагноза.
При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно. В таких случаях необходимо сначала уменьшить или устранить оперативным путем девиацию, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.
Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев (до 90 % ). Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть в дальнейшем ликвидирована с помощью ортоптодиплоптическош лечения. Повторные операции требуются редко. При альтернирующем косоглазии предпочтительнее одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз. Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общей анастезией. При показаниях проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляют (рецессия) одну и усиливают (укорачивают) другую (резекция) мышцу на одном, а затем и на другом глазу.
- 6. Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не был достигнут полный успех в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.
На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70 % случаев.
Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуальным и поэтапным. Между каждым этапом лечения должна осуществляться строгая (документированная) преемственность. Для обеспечения быстрого, систематического и высокоэффективного устранения косоглазия и амблиопии у детей в нашей стране создана стройная система детских глазных специализированных учреждений: детские (глазные) сады; кабинеты охраны зрения детей, глазные санатории, специализированные лагеря отдыха, глазные стационары в больницах.
Профилактика содружественного косоглазия . Для предупреждения развития данной патологии необходима большая профилактическая работа в детских районных поликлиниках, яслях, детских садах, детских домах и школах. Большая организаторская и методическая работа в деле профилактики косоглазия должна осуществляться кабинетами охраны зрения детей.
Все медицинские работники и родители должны знать, что в норме движения глаз у ребенка не координированы только до 2-3 мес, а затем глаза принимают правильное положение и благодаря появлению бинокулярной фиксации движения глаз становятся сочетанными. Если к указанному возрасту этого не происходит, то следует предполагать наличие патологического состояния глаз или ЦНС, требующих исследования. Педиатры и патронажные сестры обязаны прививать родителям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию функций глаз ребенка; родители должны знать, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка до поступления его в школу правильную осанку. Учитывая роль рефракции в развитии косоглазия, офтальмологу необходимо проверять ее у всех детей до года, но не позднее чем в 1 1/2 года жизни. При врожденном косоглазии корригирующие очки (с учетом возрастной рефракции) ребенку можно надевать уже со второго полугодия. Это предупреждает развитие амблиопии.
Следует помнить о значении наследственного предрасположения к развитию аномалий рефракции и косоглазия, и поэтому исследование клинической рефракции у детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие, необходимо проводить в первую очередь в первые 3-4 мес. Организованные коллективы необходимо формировать в соответствии со списками, представленными офтальмологом, по принципу клинической рефракции («миопическая» и «гиперметропическая» группы в детских садах и начальных классах школ).
Успех профилактики и лечения косоглазия зачастую зависит от отношения ко всем мероприятиям (профилактические осмотры, режим питания, отдыха и занятий, ношение очков, окклюзионной повязки и др.) родителей, педагогов и медиков, от умения увлечь ребенка, поддержать в нем желание вылечиться. Осуществление перечисленных предупредительных мер позволяет не менее чем в 2 раза уменьшить возможность развития косоглазия, которое обусловлено аметропиями.
ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Основным ведущим признаком паралитического косоглазия, обусловленного нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы (рис. 69). Это отличает его от содружественного косоглазия.
Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения.
При нарушении функций мышц вертикального действия (чаще верхней косой) у детей появляется так называемая глазная кривошея: ребенок наклоняет голову с целью избавления от двоения. При такой кривошее грудино-ключично-сосцевидная мышца не изменена и ребенок может держать голову правильно. Истинная кривошея не зависит от состояния глаз, и наклонение головы при нем обусловлено первичной контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вторичный угол отклонения глаза в отличие от такового при содружественном косоглазии больше первичного. Имеется двоение, головокружение.
В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны (табл. 12).
Паралитическое косоглазие в отличие от содружественного встречается у детей и взрослых сравнительно редко (сотые доли процента от всей заболеваемости органа зрения).
Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических изменений и травм головного мозга, а вторые - при наличии аналогичных процессов и травм глазницы и самих нервных ветвей. Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв самой мышцы). Врожденные параличи встречаются нечасто и бывают, как правило, комбинированными.
При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.
Таким образом, кардинальными признаками паралитического косоглазия являются следующие:
- ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону нефункционирующей или малофункционирующей наружной глазной мышцы;
- первичный угол девиации меньше вторичного;
- девиация постоянная;
- двоение предметов перед глазами;
- вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы (нерва), головокружение.
Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер паралитическое косоглазие не исчезает, может встать вопрос об оперативном вмешательстве.?
Методы и сроки оперативного лечения содружественного косоглазия при паралитическом косоглазии мало приемлемы. Показания и время операции могут быть определены лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист и др.). Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное и полное восстановление их функций.
НИСТАГМ. ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ
Нистагм (nystagmus) представляет собой спонтанные колебательные движения глаза. Различают следующие виды нистагма: маятникообразный, клонический (толчкообразный) и смешанный; по направлению - горизонтальный, вертикальный, ротаторный и диагональный (направление оценивают по быстрой фазе колебаний), по размаху - крупно-, средне- и мелкоразмашистый (колебания соответственно15°, 10°, 5° ). Частота колебательных движений может превышать несколько сотен в минуту. Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий (хотя центральное зрение может быть высоким) и головокружениями, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.
Нистагм, как и паралич, имеет в своей основе центральный или местный генез. Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста, продолговатого мозга, второй лобной извилины, пластинки крыши (четверохолмия), гипофиза и некоторых других отделов большого мозга вследствие воспалительных и опухолевых процессов или сосудистых расстройств. С другой, стороны, он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз вследствие помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.
При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, диэнцефальные, истерические, а также другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают оптический и лабиринтный нистагмы.
Существует и физиологический нистагм, к которому относят такие его виды, как оптокинетический, лабиринтный и нистагмоидные подергивания (при крайних отведениях глаз). Как известно, на основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у малышей и аггравантов. Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль, например, в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата у космонавтов.
Лечение нистагма затруднительно, а часто и безуспешно. Все усилия направляют на устранение общей причины, его вызвавшей, что является уделом многих специалистов. Все лечебные мероприятия, позволяющие повысить остроту зрения (лечение амблиопии, коррекция с помощью очков, рефлексотерапия, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также восстанавливающие тонус мышц, могут приводить к уменьшению нистагма. Оперативное вмешательство на мышцах дает эффект в основном лишь при горизонтальном нистагме.
Офтальмоплегия (ophthalmoplegia) - паралич мышц глазного яблока, может проявляться в виде наружной (паралич глазодвигательных мышц), внутренней (паралич сфинктepa, дилататора, ресничной мышцы) или полной (паралич внутренних и наружных мышц глазного яблока) формы, что характеризуется как «синдром верхнеглазничной щели».
Лечение офтальмоплегии необходимо проводить совместимо с невропатологом. Оно должно быть направлено прежде не его на устранение причины заболевания. Чаще всего приходится прибегать к пластическим операциям, которые не всегда дают положительный (даже косметический) эффект.
ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встречается довольно часто - у 1,5 -- 2,5% детей. В структуре глазной заболеваемости на эту патологию приходится 7% случаев.
Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.
Корреспонденция сетчаток составляет анатомофизиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помощи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, - диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки. В механизме бинокулярного зрения отчетливо проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора; слияние изображений рассматриваемого объекта совместно с деятельностью глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление.
Таким образом, сенсорная фузия возможна при моторной. Фузия занимает ведущее место в обеспечении нормальной полноценной работы органа зрения. При слабо развитой фузии достаточно небольшого толчка, чтобы глаз отклонился внутри или кнаружи.
Таким толчком могут быть некорригированная гиперметропия (средняя или высокая), различная рефракция глаз - анизометропия, нарушение равновесия в моторном аппарате глаз, также изнуряющие заболевания, сильные эмоции и др. Формирование и становление бинокулярного зрения происходит от 2 месяцев до 6--10 лет и укрепляется до 15 лет, высшая степень бинокулярного зрения - стереоскопическое зрение совершенствуется всю жизнь в зависимости от требований профессии и т. п. При рождении ребенок сознательного зрения не имеет. Глаза блуждают независимо друг от друга.
В 2 -- 4 недели освещение и игры (погремушки) побуждают пристально смотреть на свет.
К началу 2-го месяца развиваются совместные движения обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи между раздражением сетчаток и движением глаз. В акт аккомодации включается конвергенция. В 4--5 месяцев отмечается длительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия.
Необходимые условия для формирования бинокулярного зрения:
Острота зрения должна быть не менее 0,4. Должна быть хорошо скоординированная функция всех 12 глазодвигательных мышц.
Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах - изейкония. Анизометропия более 2-х диоптрий обуславливает развитие анизейконии. Требуется хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.
Необходима четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация.
Мнимое или кажущееся косоглазие
Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y - положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.
В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.
Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами. При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7--8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.
Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественного косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором - отсутствует.
Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм - направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.
Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5 -- 8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3 -- 4-месячного - достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4 -- 6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения - фузионный рефлекс (фузия) - способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2 -- 6 лет.
На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм - бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.
Таким образом, содружественное косоглазие - преимущественно патология раннего детского возраста.
Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.
К нарушению механизма бификсации приводят - низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно-дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых - расходящееся.
В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.
Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.
Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.
Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией - разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, что в первом случае оно вызывается главным образом неодинаковой четкостью монокулярных изображений, а во втором - их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.
При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.
Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего. В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез - состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, - когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично-аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.
Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит то правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза. При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество - становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза - амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.
По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8--0,4), среднюю (0,3--0,2), высокую (0,1--0,05), очень высокую (0,04 и ниже).
При амблиопии отмечается сочетание двух факторов - активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.
Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.
По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:
I. Правильная
II. Перемежающаяся Неправильная II. Неправильная неустойчивая и устойчивая A) Парафовеолярная
III. Б) Макулярная
IV. B)Парамакулярная Г) Периферическая
V. III. Отсутствие фиксации
При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной - изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.
Нарушение зрительной фиксации при амблиопии - неблагоприятный прогностический признак.
Конечная цель лечения содружественного косоглазия - восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего. Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.
Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного. Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением. Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор). Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат. Плеоптика должна проводиться, как только установлены показания, т. е. с 4 -- 6 месяцев и до 3 -- 5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6 -- 7 лет - в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.
Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое-то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.
Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2 -- 4-месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики. В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии. В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения - ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).
Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2 -- 3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них. Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».
Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке вначале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода - года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны, когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это - чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, тем больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.
Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов. В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз.
Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).
При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах-антагонистах.
После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75 -- 85% случаев. Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65 -- 70% случаев. Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.
Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто-ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».
2224 0
Патология глазодвигательного аппарата , видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (син.: страбизм, гетеротропия ), встречается часто - у 1,5-2,5% детей. Особой формой патологии глазодвигательного аппарата является нистагм.
Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.
Различают две основные формы косоглазия - содружественное и паралитическое. Встречаются также атипичные виды косоглазия. От истинного косоглазия следует отличать мнимое и скрытое косоглазие.
Мнимое, или кажущееся, косоглазие
Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом (точка фиксации). Между ними образуется так называемый угол у положительный или отрицательный. В первом случае ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри, во втором - кнаружи от центра. Вследствие отклонения глазных яблок при большом угле у создается впечатление о наличии косоглазия.В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным утлом у. Кажущееся косоглазие обычно симметричное. Мнимая односторонняя девиация наблюдается лишь в тех редких случаях, когда большой угол у выражен только на одном глазу. Ложное впечатление о наличии косоглазия может создаваться при асимметрии лица и глазниц, а также при широком одностороннем эпикантусе.
В случае затруднений установить правильный диагноз помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.
Скрытое косоглазие, или гетерофория
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами (особенности положения глазных яблок в глазницах, импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношение между аккомодацией и конвергенцией, тонус глазодвигательных мышц и др.). В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного анализатора нарушение мышечного равновесия не проявляется. При разобщении глаз отмечается относительная слабость каких-либо мышц и зрительная линия одного из них отклоняется кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория); иногда наблюдается отклонение верхнего конца вертикального меридиана роговицы кнутри (инциклофория) или кнаружи (эксциклофория).
При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения, для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7-8 призм, дптр и более) и ослабленной фузионной способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию. Возникновению указанных явлений способствуют общие заболевания и ослабление организма, умственное переутомление, аметропии, длительная зрительная работа на близком расстоянии и с мелкими деталями.
Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественного косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, во втором - отсутствует.
Для того чтобы более точно определить гетерофорию, к одному из глаз приставляют палочку Меддокса. При наличии гетерофории изображение источника света, видимого этим глазом, будет расположено вне точки фиксации. По направлению отклонения изображения определяют вид гетерофории, а по величине отклонения по тангенциальной шкале или силе призмы, переводящей изображение на точку фиксации, - степень гетерофории.
При гетерофории, сопровождающейся астенопическими явлениями, прежде всего необходимо создать оптимальные гигиенические условия для зрительной работы и упорядочить режим дня. При наличии аметропии назначают корригирующие очки. Проводят ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью призм) для восстановления нормальных фузионных резервов, противоположных данному виду гетерофории. При безуспешности этих мероприятий рекомендуют носить очки с призмами, вершина которых направлена в сторону отклонения глаза, или производят (в исключительных случаях) операцию на глазных мышцах с целью изменить мышечный баланс.
Содружественное косоглазие
Различают две основные формы содружественного косоглазия - сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу, и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ось отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм - направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями , которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной. Вертикальные отклонения глаза кверху (суправергенция, гипертропия) или книзу (инфравергенция, гипотропия) как самостоятельные формы содружественного косоглазия встречаются редко.Этиология и патогенез
Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Уже в возрасте 2-4 мес у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между обеими половинами зрительного анализатора, а также между оптическим и двигательным аппаратами, т. е. примитивное бинокулярное зрение. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2-6 лет.На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм - бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.
Отмеченная связь косоглазия с онтогенетическими особенностями бинокулярной зрительной системы подтверждена не только клиническими наблюдениями, но и результатами экспериментов. А. Н. Добромыслов (1961, 1965) производил обезьянам тенотомию одной из горизонтальных прямых мышц и выключал оперированный глаз из акта зрения посредством блефарорафии. Автор установил, что у обезьян в возрасте до 1 года операция приводит к стойкому косоглазию, тогда как у обезьян в возрасте от 2 до 20 лет вызывает лишь временную девиацию. Такие различия в результатах опыта автор справедливо объясняет более прочным динамическим стереотипом бинокулярного зрения у взрослых обезьян.
Таким образом, содружественное косоглазие - преимущественно патология раннего детского возраста.
Рис. 78. Распределение больных с косоглазием в зависимости от возраста, в котором
оно появилось: а - сходящееся косоглазие; б - расходящееся косоглазие
На рис. 78 показано распределение больных содружественным косоглазием в зависимости от времени его появления. У 17,5% больных сходящееся косоглазие появилось на первом году жизни, в том числе у 9% оно отмечалось с рождения. Относительная частота возникновения косоглазия достигает максимума (22,2%) в возрасте 3 лет, а затем резко снижается. Для больных с расходящимся косоглазием характерно более равномерное распределение в зависимости от времени появления девиации. Максимальная относительная частота расходящегося косоглазия отмечается в возрасте 2-3 лет, затем она заметно снижается и вновь повышается в возрасте 9 лет.
Из 4559 обследованных больных у 4502 (89,9%) было сходящееся косоглазие и у 457 (10,1%) - расходящееся. Таким образом, сходящееся косоглазие встретилось в 10 раз чаще, чем расходящееся. Очевидно, это объясняется тем, что у детей младшего возраста имеется повышенная склонность к конвергентным движениям из-за чрезмерной аккомодации, связанной с наличием гиперметропии, а также вследствие того, что в указанный возрастной период происходит активное формирование механизма бификсации, требующего преимущественного участия конвергенции.
Механизм нормального бинокулярного зрения можно представить в виде замкнутой системы врожденных и приобретенных, афферентных и эфферентных нервных связей между: 1) оптическим рецептором каждого глаза и соответствующим зрительным центром; 2) кортикальными центрами обеих половин зрительного анализатора; 3) зрительными центрами и корковыми центрами движений глаз; 4) корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и самими мышцами.
В основе возникновения содружественного косоглазия может лежать изолированное или комбинированное поражение каждого из указанных звеньев. Помимо того, на «физиономию» косоглазия большое влияние оказывает возраст ребенка, т. е. особенности этапа онтогенеза, на фоне которого развивается косоглазие. Все это определяет многообразие этиологических факторов, вызывающих косоглазие, и различия конкретного механизма его развития.
Отклонение глаза, связанное с неправильным прикреплением мышц, их укорочением, фиброзом или отсутствием, встречается крайне редко и обычно носит атипичный характер. При нерезко выраженных аномалиях развития и прикрепления мышц, как правило, сохраняется симметричное положение глаз. Приходится удивляться тому, как тонко компенсирует этот недостаток центральная нервная система в процессе управления глазодвигателями.
К казуистическим относятся и такие случаи косоглазия, при которых появление девиации связано с асимметрией костей лица и глазниц вследствие их аномалий или повреждений. Обычно эти факторы лишь способствуют развитию косоглазия.
Содружественное косоглазие относится к заболеваниям с генетическим предрасположением, при котором наследственность выступает в качестве патогенетического или условноэтиологического фактора, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.
Основные этиологические факторы содружественного косоглазия представлены в табл. 20. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.
Таблица 20. Этиологические факторы содружественного косоглазия
К нарушению механизма бификсации при наличии благоприятных условий ведут «ближайшие» причины. Одна из них - низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием возмущающих воздействий (конвергентно-дивергентные стимулы, гетерофория и др.) легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых - расходящееся.
Причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония - разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, что в первом случае оно вызывается главным образом неодинаковой четкостью монокулярных изображений, а во втором - их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени на этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден и бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.
Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефракционный фактор и поражения центральной нервной системы. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систему установки глаз к конечным расстояниям. Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом и конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с некорригированной аметропией это соответствие нарушается.
При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к эзотропии, при некорригированной миопии - к экзотропии. Отмеченная тенденция обычно легко преодолевается благодаря фузии и не приводит к отклонению одного из глаз от точки фиксации.
Если же способность к слиянию нарушена, то конвергентно-дивергентные движения освобождаются от контролирующих влияний механизма бинокулярного зрения и появляется сходящееся или расходящееся содружественное косоглазие, вначале обычно периодическое, а затем постоянное. Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бинокулярного зрения уже хорошо развит и достаточно прочен.
Таким образом, существует форма содружественного косоглазия, в развитии которой решающая роль принадлежит аккомодационно-рефракционному фактору. Это так называемое аккомодационное косоглазие.
Другие формы содружественного косоглазия именуют неаккомодационными.
Из данных, представленных на рис. 79, видно, что аккомодационное косоглазие возникает в основном в возрасте 2-3 лет, когда уже достаточно развита ресничная мышца и начинается более активная зрительная работа на близком расстоянии, при которой предъявляются повышенные требования к системе бификсации. Больные этой возрастной группы составляют 52,2% от общего числа больных с аккомодационным косоглазием, а все больные от 2 лет и старше - 77,1%.
Рис. 79. Распределение больных с аккомодационным косоглазием в зависимости от возраста, в котором оно появилось
Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной системы, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешковые и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, что вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.
Направление и величина отклонения определяются также действием других мышц, связанным с гетерофорией, анормальной иннервацией, аккомодационно-рефракционным фактором. Так, при парезе отводящего нерва глазное яблоко может отклониться не только кнутри, но и, например, кверху из-за вертикальной фории, обусловленной преобладанием нижней косой мышцы; парез верхней косой мышцы, помимо гипертропии, может сопровождаться отклонением глаза кнутри вследствие усиленной аккомодационной конвергенции и т. д.
В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано, к косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы протекает, как и у взрослых, т. е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и вынужденным положением головы.
На раннем этапе онтогенеза причиной содружественного косоглазия могут быть даже незначительные структурные и нейродинамические изменения в подкорковых и корковых областях, от деятельности которых зависит относительное положение глаз. Отмеченный фактор, препятствующий формированию бинокулярного зрения или вызывающий его нарушение, уже сравнительно хорошо изучен. Неясна пока природа содружественного косоглазия, связанного с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т. е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии.
Таким образом, под влиянием перечисленных выше этиологических факторов происходит дискоординация деятельности сенсорной и моторной систем обоих глаз , т. е. расстройство бинокулярного зрения и механизма бификсации, видимым проявлением которого служит отклонение зрительной оси одного глаза от точки фиксации. Создаются противоестественные условия для зрения при двух открытых глазах, исключающие возможность проецирования объекта фиксации на идентичные пункты сетчаток.
Вследствие значительной диспаратности изображений происходит одновременное возбуждение некорреспондирующих (диспарантных, неидентичных) ретинокортикальных элементов обеих половин зрительного анализатора, в результате чего возникает тенденция к появлению двойственных зрительных образов и затрудняется зрительная ориентировка в пространстве. Для того чтобы сохранить способность правильно оценивать пространственные отношения и адаптироваться к новым, необычным условиям для зрения, организм вынужден включать в действие защитные и приспособительные механизмы. Вследствие активного торможения реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза возникающие здесь изображения исключаются из зрительного восприятия.
Появлением содружественного косоглазия на фоне развития монокулярных и бинокулярных функций, когда зрительный анализатор особенно пластичен, можно объяснить ту сравнительную легкость, с какой происходят торможение зрительных восприятий одного из глаз и перестройка всей бинокулярной зрительной системы ребенка. Приспособленная к деятельности в условиях асимметричного положения глаз, эта видоизменившаяся система все более фиксируется и постепенно приобретает характер коркового динамического стереотипа. В коре головного мозга формируются качественно новая интеграция монокулярных зрительных функций и новый интегративный центр, координирующий деятельность анормального бинокулярного зрения.
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.
Основными клиническими проявлениями патологии глазодвигательного аппарата являются следующие: неправильное положение глазных яблок, ограничение движений глазных яблок, нарушение конвергенции и дивергенции, нистагм.
Наиболее частая патология глазодвигательного аппарата – косоглазие (страбизм), которое встречается у 8-12% детей и является медицинской, социальной и психологической проблемой.
Косоглазие
Косоглазие характеризуется неправильным положением глазных яблок (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нарушением бинокулярного зрения.
Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение – сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.
Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.
На рисунке 16.1 схематично представлен механизм бинокулярного зрения.
Рис. 16.1 – Схема механизма бинокулярного зрения. Объяснение в тексте
Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток (а и а 1 , и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.
Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими (неидентичными), или диспаратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не происходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия (от греч.: diploos – двойной и opos – глаз.Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или нижнее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утомлении, интоксикации (в том числе алкогольной) и т. д.
Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой» в ладони, а также опыты со спицами и чтением с карандашом.
Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рисунок 16.2).
Рис. 16.2 – Опыт Соколова
Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.
Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.
Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот.
Бинокулярное зрение – очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.
Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).
По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого – гетерофории (от греч.: heteros – другой).
Ортофория (от греч.: ortos – прямой, правильный и fero – стремлюсь) – правильное положение глазных яблок, когда центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.
Мнимое косоглазие – означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии сохраняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.
Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) – означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории – выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предварительно пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит, под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Однако при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по профессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.
К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.
Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза.
Альтернирующее косоглазие
Способы определения угла косоглазия
Самым простым и ориентировочным способом является определение угла косоглазия по Гиршбергу (рисунок 16.3).
Рис. 16.3 – Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Объяснение в тексте
На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно отражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положении отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки – 45, между ними – 30, за лимбом – 60 градусов, и более.
Определение угла косоглазия на синоптофоре
Синоптофор (рисунок 16.4) – прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.
Рис. 16.4 – Упражнение на синоптофоре
Рисунки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном – кошка с ушами, но без хвоста, на другом – с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).
Рис. 16.5 – Принцип устройства синоптофора
При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.
Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косоглазия на периметре со свечой.
В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия применяется прибор – компенсатор призматический офтальмологический (КПО).
Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в момент открытия.
Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бинокулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.
Четырехточечный цветотест
Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсекает все цвета кроме красного, перед левым – зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один – красный, два – зеленых и один – белый. Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.
Амблиопия- это функциональное снижение остроты зрения вследствие:
- недоразвития зрительной системы
- врождённого косоглазия
- очень большой разницы в потере зрения правого и левого глаза, когда различия составляют 10-15 диоптрий
- при односторонней катаракте
Под амплиопией понимают различные по происхождению формы понижения остроты зрения, причиной которых являются функциональные расстройства зрительного аппарата. Различают виды амблиопии:
- дисбинокулярная амблиопия- возникает вследствие расстройства бинакулярного зрения. Понижение остроты зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: с правильной(центральной)фиксацией и неправильной(нецентральной)фиксацией. Последняя встречается в 70-75 % случаев.
- Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнений оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врождённых или рано приобретённых. Диагноз ставиться, если низкая острота зрения сохраняется, несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза.
- Рефракционная амблиопия- понижение остроты зрения вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков острота зрения постепенно может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной этого вида амблиопии является анизометропия- неодинаковая рефракция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз; это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ.
- Истерическая амблиопия- возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма встречается редко.
Механизм формирования амблиопии можно рассмотреть на примере развития зрения у новорождённых. Острота зрения у них составляет около 1%. Постепенно глаза обучаются видеть мелкие детали предметов. Для нормального глаза новорождённого характерна слабая дальнозоркость. Если оптика глаза имеет врождённый дефект, то на сетчатку попадает размытое изображение. Если соотношение остроты зрения правого и левого глаза меньше 1:3, то плохое изображение одного глаза мешает развитию бинокулярного зрения. Поэтому «худший» глаз выключается из работы и отклоняется от зрительной оси. В нём идёт прогрессивная амблиопия. Амблиопия возникает не только в детском возрасте, но и у взрослых.
Косоглазие- характеризуется тем, что движения глаз не согласованы и глаза смотрят в разных направлениях. При этом отмечается неправильное положение глаз: зрительная ось одного глаза отклоняется от точки фиксации другого глаза. Возникновение патологии в любой из шести наружных глазных мышц приводит к двоению изображения при определённом направлении взора. Координированные движения глаз обеспечивают объединение информации, идущей от обоих глаз в центры мозга. Среди причин возникновения косоглазия наиболее частыми являются врождённые и приобретённые заболевания центральной нервной системы, общие детские и инфекционные заболевания, травмы в период новорожденности, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой. При ослаблении зрения или слепоте одного глаза отклонение его возникает из-за отсутствия стимула к слиянию изображений. Косоглазие подразделяют на содружественное и паралитическое и мнимое.
Содружественое- проявляется в раннем детстве. Оно характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения.
Паралитическое – возникает при нарушении двигательной функции одной из нескольких мышц глаза. Причина- поражение одного из черепно-мозговых нервов в результате минингита, энцефалита, черепно- мозговых травм. Глаз не движется в сторону парализованной мышцы. Фактор риска – семейная предрасположенность. Острота зрения косящего глаза редко снижается, ухудшается возможность правильно определять расстояние между предметами, их размеры, объем.
Мнимое - возникает вследствие того, что оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом.
Нистагм- означает непроизвольное ритмическое дрожание одновременно обоих глаз. Причина- в часто встречающейся патологии в период внутриутробного развития, во время родов и послеродовом периоде.
Вопрос. Воспалительные и неинфекционные заболевания органа зрения.
Коньюктевит- воспаление коньюктивы, наиболее частая причина красноты глаза. При коньюктевите сосуды. Которые её пронизывают, расширяются, становятся заметнее, поэтому глаз выглядит красным. Наиболее частые причины коньюктевита инфекции, аллергии, внешние раздражители- табачный дым, смог, хлорированная вода в бассейне. Вирусный коньюктевит сопровождается водянистыми выделениями. Обычно коньюктевит не опасен, но если выделений много и инфекция сильная, то она может повредить роговицу. При лечении применяются капли, мази и антибиотики.
Блефарит- распространённая инфекция глаз, представляет собой воспаление век, вызванное бактериями в коже у основания ресниц. При блефарите у основания ресниц появляются желтоватые чешуйки, иногда серые хлопья, напоминающие перхоть. Они могут вызвать зуд и раздражение, у некоторых людей развивается аллергическая реакция, ведущая к более серьёзным осложнениям. С блефаритом можно справиться ежедневным промыванием глаз тёплой водой с дектярным мылом.
Ячмень- острое гнойное воспаление сальной железы у края века или в его толще. Он выглядит как гнойный прыщик на краю века. Заболевание возникает от бактериальной (невирусной) инфекции, попадающая в устье протока желёз на краю века. Ячмень не заразен, длительность заболевания 3-6 дней. Лечиться ячмень обычными спиртовыми компрессами.
Птоз- обвисание верхнего века. Возникает из-за недостаточно развитой мышцы, поднимающей верхнее веко. Это бывает из-за глазной операции, например катаракты, или как осложнение других болезней – диабета, опухолей, инсульта. Для взрослого это косметическая проблема, хотя сильный птоз может ограничивать зрение. Рекомендуется оперативное лечение птоза в раннем возрасте.
Увеит- воспаление сосудистой оболочки глаза. Вызывается инфекцией, циркулирующей в крови. Сначала появляется туман перед глазами, потом светобоязнь и слёзотечение. Лечение противосполительными препаратами. Наиболее распространённые инфекции, вызывающие увеит,- хламидиоз, токсоплазмоз, ревматизм, сифилис.
Заболевания роговицы глаза. Роговица может быть повреждена различными путями, что делает её уязвимой для инфекции. Её поверхность может быть нарушена попаданием инородного тела, царапиной от ногтя или края контактной линзы.
Воспаление роговицы, называется кератитом, может сопровождаться острой болью. Боль ощущается при каждом моргании, когда веко движется по повреждённому месту. Глаз слезиться, краснеет, возникает светобоязнь, понижается острота зрения.
Зр ение- восприятие организмом внешнего мира, т. е. получение информации о нём, посредством улавливания специальными зрения органами отражаемого или излучаемого объектами света.
Почему происходит нарушение или потеря зрения в детском возрасте? Дело в том, что организм ребенка (и орган зрения в особенности) в раннем детстве подвержен действию различных вредных влияний (не считая генетических заболеваний). В наше время таких факторов великое множество, начиная с инфекций, травм и заканчивая чрезмерными нагрузками при просмотре телевизора, занятиях на компьютере, использовании игровых приставок. Знание основных принципов строения зрительной системы поможет понять, как работает орган зрения и какие его внутренние структуры могут быть поражены.
Зрительную систему условно можно разделить на три функционирующих системы – глазное яблоко, проводящие пути и зрительная кора головного мозга.
Глазное яблоко (глаз) прочно защищено костями глазницы. Стенки глаз образованы тремя оболочками. Наружная – белочная оболочка (склера) - служит прочным чехлом для расположенных внутри структур. Передний отдел склеры прозрачный и немного выпуклый кпереди (роговица). Средняя оболочка – сосудистая. Она обеспечивает полноценное питание практически всех структур глаза. За роговицей сосудистая оболочка, образует радужку, которая имеет индивидуальную для каждого окраску и рисунок. Она защищает сетчатку от избытка света, проникающего через роговицу. В центре радужки расположено отверстие – зрачок, который служит диафрагмой при прохождении света внутрь глаза.
За радужкой располагается фокусирующая линза – хрусталик, который вследствие изменения своей кривизны позволяет рассматривать близко и далеко расположенные предметы. Внутреннее пространство глаза заполнено желеобразной массой – стекловидным телом, создающим плотный внутренний каркас глаза. Третья, внутренняя оболочка глаза – сетчатка, самая сложная по устройству и выполняемым функциям оболочка. Она тонкой пленкой выстилает стенки полости глаза и, будучи придавленной стекловидным телом и внутриглазной жидкостью к сосудистой оболочке, имеет жесткое крепление только у места выхода из глаза зрительного нерва и по так называемой зубчатой линии недалеко от ресничного тела. Сетчатка состоит из различных видов клеток, главные из которых палочки, колбочки и нервные (ганглиозные) клетки. Палочки и колбочки под воздействием света образуют электрические импульсы, которые передаются в нервные клетки. Палочки отвечают за черно-белое или сумеречное зрение, а так же помогают контролировать периферическое пространство относительно точки фиксации глаза. Колбочки определяют цветное зрение и в силу того, что их максимальное количество находится в центральном отделе сетчатки (макуле, или желтом пятне), куда приходят лучи, сфокусированные всеми линзами глаза, играют исключительную роль в восприятии объектов, расположенных в точке фиксации взгляда. В отличие от палочек, колбочки очень требовательны к поступающей энергии и кислороду, поэтому сетчатка имеет свои дополнительные сосуды, которые обеспечивают надежное и достаточное питание составляющих ее клеток.
Нервные клетки, центральные отростки которых образуют зрительный нерв, связаны с несколькими палочками. Только каждой колбочке соответствует своя нервная клетка, что подчеркивает их значимость.
Зрительный нерв содержит волокна нервных клеток и сосуды, питающие глаз. В месте его выхода из глаза зрительные клетки отсутствуют, поэтому из этого участка (слепое пятно) зрительная информация не поступает.
Волокна зрительного нерва, частично перекрещиваясь, проходят в затылочную область головного мозга – в зрительную кору, где происходят сложнейшие процессы анализа полученной информации с формированием зрительного образа.
Для наиболее комфортного функционирования глаз снабжен дополнительными образованиями – мышцами (осуществляют его движения), веками (защищают его спереди от вредных физических и химических воздействий), слезной железой (смазывает роговицу снаружи и удаляет с нее механические и инфекционные агенты), пара и ретробульбарной клетчаткой (выполняет роль амортизатора).
Катаракта . Это помутнение хрусталика (одной из прозрачных сред глаза), которое проявляется сероватым свечением в области зрачка, т.е. зрачок не черный, а серый. Лечение катаракты чаще всего хирургическое, т.к. длительное существование помехи при прохождении света в глаз приводит к резкой задержке развития зрения и развитию, так называемой, амблиопии (ленивый глаз). После удаления помутневшего хрусталика (если сразу не установлен искусственный) будет необходимо носить специальные очки или контактную линзу, заменяющие хрусталик (в последнее время уровень развития микрохирургической техники позволил применять раннюю имплантацию искусственных хрусталиков). Есть некоторые виды катаракт, которые не оперируют в раннем детстве. В таких случаях необходимо проводить периодические курсы стимулирующего лечения и оттягивать хирургию до более взрослого возраста ребенка, когда появится возможность для безопасной имплантации искусственного хрусталика.
Похожие на катаракту изменения могут быть и при другом более грозном и опасном заболевании – ретинобластоме (опухоль сетчатки). Это очень агрессивная опухоль, которая на ранних стадиях может лечиться лучевым методом (подшивание к глазу специальных радиоактивных аппликаторов), но на поздних, когда появляется риск распространения опухоли за пределы глаза, путь только один – удаление пораженного глаза. Таких детей должны наблюдать опытные офтальмоонкологи.
Глаукома. Вследствие повышения внутриглазного давления глаз ребенка растягиваются и становятся большими, выдвигаясь вперед (вплоть до ограничения полного смыкания век). Так же при глаукоме может мутнеть роговица (формируется бельмо). Так как это заболевание связано с изменениями структур глаза, ответственных за выработку и отток внутриглазной жидкости, то лечение в основном хирургическое. Если к моменту операции не затронут зрительный нерв (у детей, в отличие от взрослых, в первую очередь растягивается глаз и мутнеет роговица, а затем поражается зрительный нерв), то возможно сохранение хорошего зрения. В дальнейшем требуется постоянное наблюдение офтальмолога за внутриглазным давлением и динамикой функций глаза.
Нистагм. Беспорядочное движение глаз в горизонтальном направлении (реже бывают вертикальные или круговые движения). Из-за отсутствия неподвижной фиксации взгляда у ребенка не формируется четкого центрального зрения. Причиной могут стать как различные заболевания глаз (высокая близорукость, поражения центрального отдела сетчатки и т.д.), так и поражение головного мозга. По мере стабилизации существующих нарушений амплитуда подергиваний может уменьшиться, вплоть до неподвижной фиксации взора. Таких детей должны наблюдать совместно офтальмолог и неонатолог-невролог.
Птоз верхнего века. Диагностика этого заболевания не представляет трудности. Это состояние, когда один (оба – редко) глаз не открываются полностью, за счет провисания верхнего века. Развитие зрения в такой ситуации определяется степенью птоза. Если веко прикрывает зрачок, то требуется операция для коррекции такого дефекта, если опущение века не мешает ребенку (нет ограничения для рассматривания этим глазом игрушек на различных расстояниях, не возникает косоглазия, не выявляются другие признаки задержки развития глаза), то необходимо проводить специальные тренировки и в дальнейшем решать вопрос об операции с косметической целью.
Воспалительные заболевания (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, кератит, увеит). Основными признаками этой группы болезней глаз являются боль, покраснение, отек, обильные выделения из глаз и слезотечение. Не следует при воспалительных заболеваниях глаз закапывать материнское молоко – это прекрасная питательная среда для вредоносных микроорганизмов, к тому же жир, содержащийся в молоке, может нарушать отток слезы. Средства и методы лечения этих заболеваний должен определять только опытный офтальмолог, так как необоснованно назначенные антибиотики могут приводить к различным нарушениям иммунитета и нормальной бактериальной флоры ребенка. Иногда обычных гигиенических процедур достаточно, чтобы справиться с так называемым «гноением» глаз. Не считая кератита и увеита, эти заболевания не влияют на зрение, но при хроническом их течении могут резко ухудшать состояние здоровья младенца. Кератит – воспаление роговицы, часто может приводить к ее помутнению. Увеит – тяжелое заболевание сосудистой оболочки глаза, часто приводящее к резкому ухудшению остроты зрения. Иногда встречается внутриутробный увеит, когда воспаление происходило еще во время внутриутробного развития ребенка.
Так же в родильном доме, а для недоношенных детей – в отделениях выхаживания недоношенных, при осмотре ребенка офтальмологом могут быть выявлены и другие заболевания глаз.
Самыми грозными из них на сегодняшний день считаются ретинопатия недоношенных и атрофия зрительных нервов. Так же рано диагностируются врожденная близорукость и дальнозоркость высокой степени.
Ретинопатия недоношенных – заболевание сетчатки глаза, которое может приводить к ранней ее отслойке и при отсутствии адекватного лечения – к безвозвратной потере зрения. Определить данное заболевание может только высококвалифицированный офтальмолог, знакомый с данной болезнью. Только он назначает терапию и определяет сроки и виды хирургического вмешательства. Легкие стадии ретинопатии могут оставлять после себя незначительные изменения, не влияющие существенно на зрение.
Атрофия зрительного нерва. Основной причиной данного заболевания является различные поражения головного мозга (особенно его зрительной коры). Исключение составляют ряд атрофий неизвестного происхождения, при которых не выявляются нарушения центральных структур нервной системы. Если атрофия зрительного нерва полная, то зрение отсутствует. В случае частичной атрофии, острота зрения определяется степенью и локализацией поражения (отсутствие только центрального или только периферического зрения, выпадение отдельных зон и т.п.). Подтвердить предположение врача могут специальные исследования (зрительные вызванные потенциалы, магнитно-резонансная томография). Лечением атрофии зрительных нервов должны заниматься офтальмолог и неонатолог, применяя стимулирующую, ноотропную и сосудорасширяющую терапию.
Врожденная миопия и дальнозоркость высокой степени – выявляются при измерении рефракции. Из-за отсутствия четкости картинки, приходящей на сетчатку формируется низкая острота зрения и развивается рефракционная амблиопия. Лечение таких нарушений требует проведения специального функционального лечения и, по возможности, раннего назначения корригирующих очков или контактных линз. При раннем и адекватном лечении возможно развития хороших зрительных функций.
Роддомом не ограничивается наблюдение за развитием и динамическим состоянием органа зрения ребенка. Впереди годы обучения и тренировки зрительной системы, налаживания связей с другими органами и системами организма, развития сложных рефлекторных связей. В первые месяцы жизни перед ребенком, как из тумана проявляются различные объекты окружающего мира. Сначала младенец только фиксирует взгляд на крупных предметах (первый месяц), затем пытается прослеживать их перемещение в пространстве – изучает проходящих мимо родителей, следит за движущимися игрушками (3-4 месяц), в 6 месяцев острота зрения ребенка позволяет ему наблюдать за мелкими объектами, визуально узнавать своих, а годовалый малыш уже собирает «мелкий мусор» на полу. К 6-7 годам зрение ребенка достигает уровня взрослого человека (по специальным таблицам читает 10-ую строчку).
Если зрение ребенка не соответствует вышеуказанным нормам или родители не уверены в четкости зрительных реакций на игрушки, необходимо срочно обратиться к офтальмологу для более детального обследования.
Вопросы к семинарам по анатомии зрительного анализатора:
Вопросы к семинару №1.
1. Эволюция зрительной системы.
2. Эмбриогенез зрительной системы у человека.
3. Строение глазного яблока.
4. Диоптрический аппарат.
5. Защитный аппарат.
6. Слёзные органы.
7. Глазодвигательный аппарат.
8. Строение сетчатки.
9. Подкорковые центры зрения.
10. Представительство органа зрения в коре больших полушарий.
11. Этапы развития зрительной системы у ребёнка.
Вопросы к семинару № 2.
1. Психофизические эквиваленты света.
2. Временные свойства и световая чувствительность зрения.
3. Трансформация световой энергии в фоторецепторах и адаптация.
4. Зрительный контраст.
5. Механизмы цветового зрения.
6. Механизмы бинокулярного зрения.
7. Механизмы поддержания остроты зрения.
8. Оптические механизмы зрения.
9. Глазодвигательные механизмы зрения.
10. Центральные механизмы зрения.
11. Формирование зрительных функций в онтогенезе.
Вопросы к семинару №3. (4 часа).
1. Близорукость.
2. Дальнозоркость.
3. Астигматизм.
4. Катаракта.
5. Амблиопия.
6. Косоглазие (2 студ).
7. Нистагм.
8. Коньюктевит.
9. Блефарит.
10. Ячмень.
12. Заболевания роговицы глаза.
13. Заболевания сетчатки(вырождение жёлтого пятная).
14. Заболевания сетчатки (дистрофические заболевания сетчатки).
15. Заболевания сетчатки (ретинопатия).
16. Заболевания сетчатки (отслоение сетчатки).
17. Заболевания сетчатки (пигментный ретинит).
18. Заболевания сетчатки (опухоли, злокачественные и доброкачественные)
19. Нарушение цветового зрения и контрастности.
20. Атрофия зрительного нерва.
21. Глаукома.
22. Врождённая глаукома.
23. Вторичная глаукома.
24. Нарушения зрения центрального происхождения.
Вопросы к семинару №4.
1. Нарушение остроты зрения.
2. Нарушения световой чувствительности.
3. Нарушение цветоощущения.
4. Снижение контрастности восприятия.
5. Нарушение восприятия величины предметов.
6. Нарушения восприятия формы предметов.
7. Нарушения поля зрения.
8. Нарушение восприятия движения.
9. Боль и другие ощущения в глазах.
