Толстая кишка (intestinum crassum) представляет собой конечный отдел кишечной трубки и состоит из нескольких частей, имеющих особенности строения и топографии. Она начинается слепо в подвздошной ямке и заканчивается анальным отверстием.
Части кишки: 1) слепая кишка (cecum); 2) червеобразный отросток (appendix vermiformis); 3) восходящая ободочная кишка (colon ascendens); 4) поперечная ободочная кишка (colon transversum); 5) нисходящая ободочная кишка (colon descendens); 6) сигмовидная кишка (colon sigmoldeum); 7) прямая кишка (rectum).
В толстой кишке осуществляются всасывание воды и минеральных веществ, уплотнение и формирование каловых масс, которые обволакиваются и склеиваются секретом слизистых (бокаловидных) клеток. Каловые массы состоят из клетчатки растительной пищи, остатков непереваренных мышечных и сухожильных волокон, зерен, нерастворенных солей молока, слизи, эпителиальных клеток, холевой кислоты и других веществ. В каловых массах имеется много микроорганизмов, составляющих 30-50% объема кала. В 1 г. каловых масс содержится 15 млрд. микроорганизмов, которые играют значительную роль в подготовке каловых масс и в жизнедеятельности организма. Главными представителями микрофлоры кишечника являются кишечная палочка (В. coli), молочная палочка (В. lacteus), гнилостная палочка (В. putrificus). Все микроорганизмы вызывают разложение клетчатки до моносахаридов, молочной, масляной и янтарной кислот. При образовании кислот сопутствующим продуктом служат газы - водород, метан, углекислый газ и сероводород. При разложении аминокислот или других полипептидов формируются вещества, которые придают каловым массам характерный запах. В результате брожения и гнилостного распада белков и других веществ синтезируются витамины К, группы В и яды, небезопасные для организма. Яды поступают в кровь и частично обезвреживаются в печени, а также выводятся с мочой и каловыми массами. Состав каловых масс изменяется в зависимости от качества принимаемой пищи, степени ее расщепления и всасывания пищевых веществ. При поступлении в толстую кишку значительного их количества микроорганизмы брожения и гниения выделяют много газов и ядовитых веществ, которые вызывают сильную перистальтику толстой кишки, что приводит к освобождению кишечника от каловых масс. В этих случаях освобождение кишечника является важным защитным механизмом, препятствующим возникновению интоксикации организма.
Каловые массы постепенно продвигаются от слепой кишки к заднепроходному отверстию. Длина толстой кишки 1-1,5 м, диаметр - в начальной части 6-7 см и в конечной 3-4 см. Все отделы кишки имеют общее строение.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, находящимся на собственной соединительнотканной пластинке. Бокаловидных клеток, выделяющих слизь, значительно больше, чем в тонкой кишке. В собственной соединительнотканной пластинке залегают лимфатические фолликулы. Мышечный слой слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae) значительно толще, чем в тонкой кишке.
Подслизистая основа (tela submucosa) образована рыхлой соединительной тканью, содержащей сплетения кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. В ней залегает скопление лимфатических фолликулов. В прямой кишке особенно значительного развития достигает венозное сплетение. В мышечной оболочке (tunica muscularis) имеется сплошной слой круговых мышечных волокон, но развитых неравномерно. Многие исследователи находят до 10 мест, где круговой мышечный слой утолщен наподобие сфинктеров. В прямой кишке круговые волокна формируют внутренний сфинктер (m. sphincter ani internus). Продольный мышечный слой ТОЛСТОЙ КИШКИ представлен в виде трех лент (tenia coli). Только на аппендикулярном отростке и прямой кишке они сливаются в сплошной мышечный слой.
Мышечные ленты: 1) свободная лента (tenia libera); находится на передней поверхности слепой, восходящей и нисходящей кишок, на задней поверхности поперечной ободочной кишки; 2) брыжеечная лента (tenia mesocolica); на поперечной ободочной кишке к ней прикрепляется брыжейка; 3) сальниковая лента (tenia omentalis); к ней прикрепляется большой сальник (omentum ma jus). Мышечные ленты при сокращении укорачивают толстую кишку, но также выполняют функцию опоры для кольцевого мышечного слоя, составляющего основу полу лунных складок. Между полу лунными складками имеются выпячивания (haustra coli) (рис. 247).
Серозная оболочка полностью покрывает червеобразный отросток, слепую, поперечную ободочную и сигмовидную кишки. Остальные отделы покрыты мезоперитонеально, а концевой отдел прямой кишки вообще лишен брюшины. В области свободной и сальниковой лент серозная оболочка образует отростки (appendices epiploicae), которые у упитанных людей заполнены жировой тканью.
Строение частей толстой кишки. Слепая кишка
Представляет собой чаще мешкообразное расширение, но бывает и воронкообразной формы. Ее размеры весьма непостоянны и колеблются: длина - от 3 до 10 см, ширина - от 5,5 до 8 см. Размеры кишки зависят во многом от пола и возраста. Рост кишки продолжается до 16 лет. У женщин кишка более развита и располагается ниже. Слепая кишка в 69% случаев занимает правую подвздошную ямку. Положения слепой кишки изображены на рис. 251-257. Слепая кишка располагается интра- или мезоперитонеально. При интраперитонеальном положении у кишки выявляется брыжейка длиной 3-4 см. Слепая кишка соединяется с подвздошной кишкой, образуя илеоцекальный угол кишечника.
Слепая кишка соприкасается с петлей тонкой кишки, правым мочеточником, задней и боковой брюшными стенками, при низком положении - с органами малого таза, а при высоком - с висцеральной поверхностью печени. У детей до 14-15 лет встречается высокое положение слепой кишки. У женщин с V-VI мес. беременности слепая кишка оттесняется к печени, а после родов занимает первоначальное положение.
Рентгенограммы слепой кишки и илеоцекального угла
Контрастное вещество достигает илеоцекального угла через 4-5 ч. Канал заслонки заполняется равномерно, имеются четкие контуры диаметром 3-4 мм. Если сульфат бария заполняет слепую кишку из тонкой кишки, тень неоднородная из-за наличия каловых масс. Поэтому, чтобы выявить контуры слизистой оболочки слепой кишки, рекомендуется заполнять кишечник контрастной массой после его опорожнения от кала. В этом случае будут видны поперечные складки слизистой, иногда наполняется червеобразный отросток.
Червеобразный отросток
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2-4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Диаметр отростка 6-8 мм, длина его колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18-24 см. У детей червеобразный отросток относительно длиннее, чем у взрослых. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. В медицинской практике встречается заболевание отростка, поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Положение слепой кишки изложено выше, а в отношении ее отростка выделяется несколько вариантов.
1. Нисходящее (каудальное) положение встречается в 40-50% случаев (рис. 251), у детей - в 60%. Характеризуется тем, что отросток спускается в малый таз и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, мочеточником, яичником и маткой.
2. Латеральное положение наблюдается в 25% случаев. При этом отросток направлен в сторону паховой связки (рис. 252).
3. Медиальное положение выявлено в 17-20% случаев (рис. 253). Отросток направлен к средней линии и соприкасается с петлями тонких кишок.
4. Заднее (ретроцекальное) положение наблюдается в 9-13% случаев. Отросток находится позади слепой кишки и верхушкой может достигать почки или даже печени (рис. 254).
5. Переднее положение встречается редко. Отросток лежит на передней стенке слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток соприкасается с печенью (рис. 255).
6. Чрезвычайно редко встречается левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка (рис. 256).
Проекция на переднюю брюшную стенку вариантов червеобразного отростка приведена на рис. 257.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) имеет длину 12-20 см, начинается от valvula ileocecalis и заканчивается под печенью правым изгибом ободочной кишки (flexura coli dextra). Задняя стенка восходящей кишки лишена брюшины и прилежит к задней брюшной стенке и правой почке.
Поперечная ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) начинается от правого изгиба ободочной кишки и заканчивается в области ее левого изгиба (flexura coli sinistra). Ее длина подвержена значительным колебаниям - от 30 до 60 см. Положение кишки не строго поперечное, так как в середине она провисает вниз, а левый изгиб кишки находится в левой подреберной области, несколько выше правого. Кишка занимает интраперитонеальное положение и подвешена на брыжейке (mesocolon), которая прикрепляется на уровне II поясничного позвонка к задней брюшной стенке.
Нисходящая ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки и заканчивается у начала брыжейки сигмовидной кишки. У детей нисходящая часть всегда длиннее восходящей. У взрослых нисходящая ободочная кишка имеет длину от 10 до 30 см. Кишка покрыта брюшиной с трех сторон. Поверхность, не покрытая брюшиной, прилежит к задней стенке и соприкасается с левой почкой.
Сигмовидная кишка
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) - весьма вариабельный отдел кишечника; ее длина колеблется от 15 до 65 см. Начинается от нисходящей кишки и заканчивается на уровне мыса крестца. Благодаря брыжейке сигмовидная кишка находится интраперитонеально и подвижна. Сигмовидная кишка, имеющая длинную брыжейку, располагается не только в левой подвздошной ямке, малом тазу, но может выходить и в правую половину брюшной полости, что является характерным для новорожденных. При длинной брыжейке легко возникают завороты. Сигмовидная кишка соприкасается с петлями тонких кишок, мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и яичником.
Прямая кишка
Прямая кишка (rectum) (рис. 258) представляет конечный отдел кишечника. По форме она не отражает своего названия, так как в верхней части, согласно кривизне крестца, имеется крестцовый изгиб, а в нижней части - промежностный. Промежностный изгиб огибает копчик и располагается в промежности. В верхнем изгибе отмечается расширение (ampulla recti), где скапливаются каловые массы. Нижний изгиб всегда уже и расширяется только при прохождении кала.
Слизистая оболочка, покрытая цилиндрическим эпителием, содержит много слизистых (бокаловидных) клеток. Мышечный слой слизистой развит лучше, чем в других отделах кишечника. В утолщенном подслизистом слое залегают сосудистые и нервные сплетения. В нем много лимфатических фолликулов. В нижней части прямой кишки за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя формируются продольные столбы (columnae rectales), ориентированные радиально к заднепроходному отверстию. Между столбами имеются углубления - пазухи (sinus rectales). В области этих пазух, близко к собственной мембране слизистой оболочки, локализуется сплетение нижних прямокишечных вен, которые и служат источником образования геморроидальных узлов. Затем в средней части расширения кишки выявляются три поперечные складки; основу их составляют круговые мышечные пучки. В области заднепроходного отверстия рельеф ровный и кожа переходит в слизистую оболочку.
Мышечная оболочка существенно отличается по строению от других отделов толстой кишки. Круговой (внутренний) мышечный слой хорошо развит и в нижней части кишки формирует гладкомышечный внутренний сфинктер (m. sphincter ani internus), находящийся под контролем вегетативной нервной системы. Сфинктер раскрывается рефлекторно только при наполнении ампулы прямой кишки. На поверхности внутреннего сфинктера располагается слой циркулярных поперечнополосатых мышечных волокон наружного сфинктера (m. sphincter ani externus), в свою очередь связанного с мышцей, поднимающей прямую кишку. Наружный сфинктер относится к мышцам промежности и находится под контролем сознания человека.
Мышечные ленты продольного (наружного) слоя толстой кишки на прямой кишке образуют непрерывную мышечную пластинку.
Серозная оболочка покрывает верхнюю часть кишки и затем переходит в брыжейку; средняя часть кишки покрыта брюшиной спереди, нижняя часть лежит вне брюшины. Брюшина с прямой кишки переходит на боковую стенку таза и внутренние органы. Прямая кишка задней стенкой соприкасается с крестцом и копчиком, передней - с мочевым пузырем, у мужчин - с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин - с влагалищем и маткой.
Особенности толстой кишки в детском возрасте
В раннем детском возрасте толстая кишка по внешней форме напоминает тонкую, так как у нее отсутствуют жировые подвески и выпячивания, появляющиеся только после 4-5 лет. Слепая кишка и червеобразный отросток имеют пропорционально несколько большие размеры, чем у взрослого. Слепая кишка заканчивается воронкообразным сужением, переходящим без четких границ в червеобразный отросток. Топографически слепая кишка и червеобразный отросток занимают более высокое положение, т. е. располагаются выше гребня подвздошной кости. Только на 1-м году жизни они опускаются в правую подвздошную ямку. У детей первых лет жизни длина червеобразного отростка относительно больше, чем у взрослого человека, и составляет 4-5 см, в 5 лет - 7-8 см, в 18 лет - 9-12 см. Лимфатическая ткань в отростке появляется в конце 1-го месяца жизни.
Восходящая толстая кишка коротка и правый ее угол из-за большой печени смещен влево. Поперечная ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки относительно длиннее, чем у взрослого. Прямая кишка длинная, не имеет изгибов. У девочек соприкасается с маткой, влагалищем. Подслизистый слой прямой кишки очень рыхлый, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки.
Рентгенограммы толстой кишки
Рентгенография толстой кишки производится в прямой и боковой проекциях на обзорных или прицельных снимках. Контрастное вещество только через 24 ч неравномерно заполняет все отделы толстой кишки (рис. 259). На этих снимках можно изучить форму каждого отдела толстого кишечника и оценить скорость движения контрастной массы по толстой кишке. Для оценки рельефа слизистой оболочки кишки необходимо ввести с помощью баллона через задний проход сульфат бария. Кишечник предварительно освобождают от каловых масс. На обзорных прямых снимках можно определить четкий и ровный рельеф стенки кишки, незначительные выпячивания, которые изменяют форму и глубину. Поэтому рекомендуется изучать ряд снимков, сделанных последовательно. При опорожнении кишечника часть контрастного вещества остается между складками слизистой оболочки, которые хорошо видны на прицельных снимках (рис. 260). Иногда производится двойное и тройное контрастирование толстой кишки (рис. 261). По методике двойного контрастирования опорожненную от сульфата бария кишку наполняют воздухом. На светлом фоне лучше видны контуры кишечной стенки. При тройном контрастировании вводят воздух в опорожненную кишку и брюшинную полость.
Акт дефекации
При наполнении ампулы прямой кишки каловыми массами возникает рефлекторное сокращение мышечной оболочки прямой и сигмовидной кишок и расслабление внутреннего сфинктера. При дефекации наступает расслабление наружного сфинктера и сокращение мышцы, поднимающей прямую кишку. В этом случае прямая кишка стремится подняться навстречу движениям каловых масс. Одновременно сокращаются мышцы живота, диафрагмы, что повышает внутрибрюшное давление. В условиях, когда выполнить акт дефекации невозможно, наружный сфинктер плотно закрывается и позывы на дефекацию постепенно затухают. Они возникают вновь с определенной периодичностью и большей силой до тех пор, пока не произойдет полное освобождение ампулы прямой кишки.
Печень
Печень (hepar) является самой крупной железой (масса ее 1500 г.), совмещающей несколько важнейших функций. В эмбриональном периоде печень непропорционально велика и выполняет функцию кроветворения. После рождения эта функция угасает. Прежде всего печень осуществляет антитоксическую функцию, что заключается в обезвреживании фенола, индола и других продуктов гниения в толстом кишечнике, всасывающихся в кровь. Превращает аммиак как продукт промежуточного белкового обмена в менее ядовитую мочевину. Мочевина хорошо растворяется в воде и выводится из организма с мочой. Как пищеварительная железа печень образует желчь, которая поступает в кишечник, способствуя пищеварению. Важная функция печени - участие в белковом обмене. Аминокислоты, поступая в кровь через кишечную стенку, частично превращаются в белки, а многие достигают печени. Печень - единственный орган, способный осуществлять превращение холестерина липопротеидов в желчные кислоты. Печеночные клетки синтезируют альбумин, глобулин и протромбин, которые с помощью тока крови и лимфы разносятся по организму. Не случайно 60-70% всей лимфы организма с высоким содержанием белка образуется в печени. Печеночные клетки синтезируют фосфолипиды, входящие в состав нервной ткани. Печень является местом превращения глюкозы в гликоген. Ретикулоэндотелиальная система печени активно участвует в фагоцитозе погибших эритроцитов и других клеток, а также микроорганизмов. Благодаря хорошо развитой сосудистой системе и сокращению сфинктеров печеночных вен печень представляет депо крови, в которой происходит интенсивный обмен веществ.
Печень имеет клиновидную форму с двумя поверхностями: fades diaphragmatica et visceralis, отделенных друг от друга передним острым краем и задним - тупым. Диафрагмальная поверхность выпукла и, естественно, обращена к диафрагме (рис. 262). Висцеральная поверхность несколько вогнутая, с бороздами и отпечатками от органов (рис. 263). В центре на висцеральной поверхности печени в горизонтальной плоскости располагается поперечная борозда (sulcus transversus) длиной 3-5 см, представляющая ворота печени. Через нее проходят печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки и лимфатические сосуды. Сосуды сопровождаются нервными сплетениями. Справа поперечная борозда соединяется с продольной бороздой (sulcus longitudinalis dexter). В передней части последней залегает желчный пузырь, а в задней части - нижняя полая вена. Слева поперечная борозда соединяется также с продольной бороздой (sulcus longitudinalis sinister), где в передней части лежит круглая связка печени, а в задней - остаток венозного протока, соединяющего в период внутриутробного развития воротную и нижнюю полую вены.
В печени различают четыре неравные доли: правую (lobus dexter) - наибольшую, левую (lobus sinister), квадратную (lobus quadratus) и хвостатую (lobus caudatus). Правая доля располагается справа от правой продольной борозды, левая - слева от левой продольной борозды. Впереди поперечной борозды и по бокам, ограниченным продольными бороздами, находится квадратная доля, а позади - хвостатая доля. На диафрагмальной поверхности можно видеть границу только правой и левой долей, отделенных друг от друга серповидной связкой. Печень покрыта брюшиной практически со всех сторон, за исключением поперечной борозды и заднего края. Брюшина имеет толщину 30-70 мкм, от ее соединительнотканного слоя отходят в паренхиму междольковые прослойки. Поэтому в механическом отношении печень - очень нежный орган и легко разрушается.
В местах перехода брюшины с диафрагмы на печень и с печени на внутренние органы образуются связки, которые способствуют удержанию печени в определенном положении. В фиксации печени определенную роль играет внутрибрюшное давление.
Связки . Серповидная связка (lig. falciforme) располагается в направлении спереди назад. Состоит из двух листков брюшины, которые переходят с диафрагмы на печень. Под углом 90° соединяется с венечной связкой, а спереди - с круглой связкой.
Венечная связка (lig. coronarium) устроена сложно (рис. 262). На левой доле она состоит из двух листков, на правой доле, начиная от уровня нижней полой вены, листки брюшины расходятся и между ними обнажается участок печени заднего края, не покрытый брюшиной. Связки удерживают печень на задней брюшной стенке и не мешают смещаться переднему краю при изменении положения внутренних органов и дыхательных смещениях диафрагмы.
Круглая связка (lig. teres hepatis) начинается в левой продольной борозде и заканчивается на передней брюшной стенке около пупка. Она представляет редуцированную пупочную вену, по которой у плода течет артериальная кровь. Эта связка фиксирует печень к передней брюшной стенке.
Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) располагается между диафрагмой и левой долей печени впереди брюшного отдела пищевода. Слева заканчивается свободным краем, а справа продолжается в венечную связку.
Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) соединяет диафрагму с правой долей печени, состоит из двух листков брюшины и представляет конечную часть венечной связки.
От печени к внутренним органам отходят еще связки, описанные в соответствующих разделах: ligg. hepatogastricum, hepatorenale, hepatocolicum, hepatoduodenale. В последней связке располагаются печеночная артерия, воротная вена, общий желчный, пузырный и печеночный протоки, лимфатические сосуды и узлы, нервы.
Внутренняя структура печени представлена печеночными клетками, которые объединяются в печеночные балки, а балки соединяются в дольки; дольки образуют 8 сегментов, которые соединяются в 4 доли. Паренхима обеспечивает продвижение крови из воротной вены, находящейся под низким давлением (10-15 мм рт. ст.), в нижнюю полую вену. Следовательно, строение печени определяется архитектурой сосудов.
В ворота печени входит воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости, от желудка, селезенки, тонкой и толстой кишок. В печени на глубине 1-1,5 см воротная вена делится на правую и левую ветви, которые дают 8 крупных сегментарных ветвей (рис. 264) и соответственно выделяется 8 сегментов (рис. 265). Сегментарные вены разделяются на междольковые и септальные, которые распадаются на широкие капилляры (синусоиды), находящиеся в толще дольки (рис. 266).
Вместе с воротной веной проходит печеночная артерия, ветви которой сопровождают ветви воротной вены. Исключение составляют те ветви печеночной артерии, которые снабжают кровью брюшину, желчные протоки, стенки воротной вены, печеночной артерии и вены. Вся паренхима печени разделяется на дольки, представляющие образования для более оптимального переброса крови из воротной вены и печеночной артерии в печеночные вены, а затем в нижнюю полую вену. Между дольками имеются прослойки соединительной ткани (рис. 267). На стыке 2-3 долек проходят междольковые артерия, вена и желчный проток, сопровождаемые лимфатическими капиллярами. Печеночные клетки располагаются двухслойными балками, ориентированными радиально к центру дольки. Между балками находятся кровеносные капилляры, которые собираются в центральную вену дольки и составляют начало печеночных вен. Желчные капилляры начинаются между двумя рядами печеночных клеток. Таким образом, печеночные клетки, с одной стороны, контактируют с эндотелием синусоидов и ретикулярными клетками, по которым течет смешанная кровь, а с другой - с желчными капиллярами. Стенка синусоидов и печеночные клетки оплетены ретикулярными волокнами, создающими каркас для печеночной ткани. Синусоиды от междольковой вены проникают в рядом лежащие дольки. Эти участки долек, снабжающиеся кровью междольковой вены, объединяются в функциональную единицу - ацинус, где междольковая вена занимает центральное место (рис. 268). Ацинус наглядно выявляется при патологии, так как зона некроза печеночных клеток и новая соединительная ткань формируются вокруг ацинуса, разобщая гемодинамическую единицу - дольку.
Топография . Правая доля печени лежит в правом подреберье и не выступает из-под реберной дуги. Передний край левой доли пересекает реберную дугу справа на уровне VIII ребра. От конца этого ребра нижний край правой доли, а затем левой пересекает эпигастральную область в направлении костной части переднего конца VI ребра и заканчивается по среднеключичной линии. В эпигастральной области поверхность печени соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Верхняя граница справа по среднеключичной линии соответствует V ребру, слева, несколько ниже, - пятому - шестому межреберному промежутку. Это положение обусловлено большей правой долей и меньшей левой, на которую оказывает давление тяжесть сердца.
Печень соприкасается со многими органами брюшной полости. На диафрагмальной поверхности, которая соприкасается с диафрагмой, имеется сердечное вдавление (impressio cardiаса). На задней поверхности есть глубокая борозда для нижней полой вены (sulcus v. cavae), а левее - менее выраженное позвоночное вдавление. Большая площадь печени соприкасается с другими органами висцеральной поверхностью. На висцеральной поверхности правой доли имеется надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis), маловыраженное пищеводное вдавление (impressio esophageal почечное вдавление (impressio renalis), желудочное вдавление (impressio gastrica), отмечается отпечаток верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки (impressio duodenalis), наиболее выраженное вдавление правой ободочной кишки (impressio colica). Левая доля печени соприкасается с каудальным отделом и малой кривизной желудка.
Печень новорожденного относительно больше (на 40%), чем у взрослого человека. Абсолютная масса ее 150 г, через год - 250 г, у взрослого - 1500 г. У детей левая доля печени равна правой, а затем она отстает в росте от правой доли. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги. На висцеральной поверхности печени в глубокой ямке (fossa vesicae felleae) залегает желчный пузырь.
Желчевыводящая система печени
Печеночные клетки вырабатывают в сутки до 1 л желчи, поступающей в кишечник. Печеночная желчь представляет жидкость желтого цвета, пузырная желчь более вязкая, темно-коричневой окраски с зеленоватым оттенком. Желчь образуется непрерывно, а ее поступление в кишку связано с приемом пищи. Желчь состоит из воды, желчных кислот (гликохолевая, таурохолевая) и желчных пигментов (билирубин, биливердин), холестерина, лецитина, муцина и неорганических соединений (фосфор, соли калия и кальция и др.). Значение желчи в пищеварении огромно. Прежде всего желчь, раздражая нервные рецепторы слизистой оболочки, вызывает перистальтику, удерживает жир в эмульгированном состоянии, что увеличивает поле влияния фермента липазы. Под влиянием желчи активность липазы и протеолитических ферментов возрастает. Желчь нейтрализует хлористоводородную кислоту, поступающую из желудка, тем самым сохраняя активность трипсина, и подавляет действие пепсина желудочного сока. Желчь обладает и бактерицидными свойствами.
К желчевыводящей системе печени следует отнести желчные капилляры, септальные и междольковые желчные протоки, правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный, общий желчный протоки и желчный пузырь.
Желчные капилляры имеют диаметр 1-2 мкм, их просветы ограничены печеночными клетками (рис. 269). Таким образом, печеночная клетка одной плоскостью обращена в сторону кровеносного капилляра, а другой - ограничивает желчный капилляр. Желчные капилляры располагаются в балках на глубине 2 / 3 радиуса дольки. Из желчных капилляров желчь поступает на периферию дольки в окружающие ее септальные желчные протоки, которые сливаются в междольковые желчные проточки (ductuli interlobulares). Они соединяются в правый (длиной 1 см) и левый (длиной 2 см) печеночные проточки (ductuli hepatici dexter et sinister), а последние сливаются в общий печеночный проток (длиной 2-3 см) (ductus hepaticus communis) (рис. 270). Он покидает ворота печени и соединяется с пузырным протоком (ductus cysticus) длиной 3-4 см. От места соединения общего печеночного и пузырного протоков начинается общий желчный проток (ductus choledochus) длиной 5-8 см, впадающий в двенадцатиперстную кишку. В его устье есть сфинктер, регулирующий поступление желчи из печени и желчного пузыря.
Все протоки имеют идентичное строение. Они выстланы кубическим эпителием, а крупные протоки - цилиндрическим эпителием. У крупных протоков соединительнотканный слой также выражен значительно лучше. В желчных протоках практически отсутствуют мышечные элементы, только в пузырном и общем желчном протоках имеются сфинктеры.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет форму вытянутого мешка объемом 40-60 мл. В желчном пузыре происходит концентрация желчи (в 6-10 раз) за счет всасывания воды. Желчный пузырь располагается в передней части правой продольной борозды печени. Его стенка состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Часть стенки, обращенная в брюшную полость, покрыта брюшиной. В пузыре различают дно, тело и шейку. Шейка пузыря обращена к воротам печени и вместе с пузырным протоком располагается в lig. hepatoduodenale.
Топография пузыря и общего желчного протока . Дно желчного пузыря соприкасается с париетальной брюшиной, проецируясь в углу, образованном реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота или при пересечении с реберной дугой линии, соединяющей верхушку подмышечной ямки с пупком. Пузырь соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка и верхним отделом двенадцатиперстной кишки.
Общий желчный проток залегает в латеральной части lig. hepatoduodenale, где он может легко пальпироваться на трупе или во время операции. Затем проток проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки, располагаясь справа от воротной вены или в 3 - 4 см от пилорического сфинктера, проникая в толщу головки поджелудочной железы; его конечная часть прободает внутреннюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В этой части кишечной стенки формируется сфинктер общего желчного протока (m. sphincter ductus choledochi).
Механизм желчеотделения . Так как желчь в печени вырабатывается постоянно, то в период между пищеварением сфинктер общего желчного протока сокращен и желчь поступает в желчный пузырь, где происходит концентрация ее путем всасывания воды. В период пищеварения наступает сокращение стенки желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока. Концентрированная желчь пузыря примешивается к жидкой печеночной желчи и вытекает в кишечник.
Рентгенограммы желчных путей
Холецистограммы можно получить только после введения через пищеварительный тракт органического контрастного вещества, куда входят соединения йода. После всасывания в кровь препараты йода выделяются с желчью и концентрируются в желчном пузыре. Тень пузыря длиной 5-8 см и шириной 2-3,5 см бывает видна на снимке (рис. 271). При нарушении проходимости желчных протоков или присутствии камней тень будет значительно слабее. Проекция пузыря зависит от конституции человека. У лиц гиперстенического телосложения пузырь находится высоко, а у астеников может быть даже в тазу, но это не является патологией.
Холеграммы содержат тень не только пузыря, но и желчных протоков. Протоки печени выявляются через 5-15 мин, а желчный пузырь - через 30 мин после введения контрастного вещества (рис. 272). На этих снимках контуры всех протоков ровные, тень равномерная. Помимо обзорных холеграмм, можно сделать ряд серийных снимков, на которых удается проследить последовательность заполнения контрастным веществом протоков и желчного пузыря.
Холангиограммы выполняются с целью изучения проходимости желчных протоков. Контрастное вещество вводится в паренхиму печени методом пункции, а также через дренаж желчного пузыря или протоков во время лапароскопии. В настоящее время с помощью фиброскопа из волокнистой оптики удается зондировать устье общего желчного протока и выполнить контрастирование протока. Тень на рентгенограмме ductus choledochus вначале имеет ширину 8-12 мм, а на месте впадения в двенадцатиперстную кишку - 2 мм.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа (pancreas) выделяет в сутки до 2 л пищеварительного сока содержащего амилазу (для расщепления углеводов), липазу (для переваривания жира) и трипсиноген, который под действием энтерокиназы кишечного сока превращается в трипсин. Трипсин расщепляет белки пищи до аминокислот. В альвеолярной железистой части располагаются островки Лангерганса (1 млн.), которые в своей совокупности представляют эндокринный аппарат железы общей массой 0,6-2 г. Помимо пищеварительного сока, эндокринный аппарат железы образует гормон- инсулин, регулирующий процесс усвоения клетками углеводов.
Поджелудочная железа имеет головку (caput), тело (corpus) и хвост (cauda) (рис. 273). Масса поджелудочной железы 70-80 г, толщина 3-4 см, длина 17 см. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой. Соединительная ткань проникает между дольками железы.
Головка поджелудочной железы окружена двенадцатиперстной кишкой. Через головку проходит общий желчный проток, а к ее задней поверхности прилегает воротная вена. Вниз от головки отходит крючковидный отросток (processus uncinatus). Тело железы имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности и пересекает нижнюю полую вену и брюшную аорту на уровне I поясничного позвонка. На задней поверхности железы проходят селезеночные артерия и вена. Хвост достигает ворот селезенки, имеет переднюю и заднюю поверхности. Спереди тело и хвост покрыты париетальной брюшиной. Через все отделы поджелудочной железы проходит выводной проток, который формируется путем слияния внутридольковых и междольковых протоков. Через головку поджелудочной железы проходит добавочный проток (ductus pancreaticus accessorium), который открывается в двенадцатиперстную кишку малым сосочком на расстоянии 2-3 см от ее большого сосочка. Проток поджелудочной железы открывается вместе с общим желчным протоком (рис. 270).
У живого человека поджелудочная железа имеет красноватый оттенок. Поджелудочную железу можно пальпировать и без вскрытия сальниковой сумки путем введения пальцев через foramen epiploicum, которое располагается позади lig. hepatoduodenale и малого сальника.
Связки . Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) представляет листок брюшины, натянутый между задней поверхностью по малой кривизне желудка и передней поверхностью тела поджелудочной железы. В этой связке проходит левая желудочная артерия.
Поджелудочная железа у новорожденных и детей не имеет особенностей строения. Только головка железы относительно меньше, чем у взрослого. Кроме того, у детей число инсулярных островков меньше в 8 раз по сравнению со взрослым человеком.
Рентгенограммы поджелудочной железы
Поджелудочная железа из-за наслоения органов и в силу небольших ее размеров на обзорном снимке в прямой или задней проекции не видна. Контрастирование возможно только путем введения зонда под контролем фиброскопа непосредственно в устье протока поджелудочной железы. У здорового человека общий поджелудочный проток достигает хвоста. Проток имеет ровные и четкие контуры диаметром 1-2 мм. Одновременно с протоком контрастируются второстепенные протоки 1-го, 2-го, 3-го порядка, расположенные равномерно по всей длине железы (рис. 274).
Эмбриональное развитие печени
На 4-й неделе эмбрионального развития в вентральной стенке начального отдела средней кишки образуется выпячивание - зачаток печени, которое проникает между листками вентральной брыжейки. Листки брыжейки образуют серозную капсулу и соединительнотканный каркас для железистой паренхимы печени. В дальнейшем из быстрорастущей клеточной массы формируются печеночные балки, а между ними врастают кровеносные капилляры. Под влиянием тока крови капилляры приобретают в дольках преимущественно радиальную ориентацию.
Аномалии развития печени . Аномалии развития печени чаще выражаются в появлении более глубоких борозд между долями, что отражает филогенетическое развитие, так как у многих животных печень четко разграничивается глубокими щелями на доли, а изредка встречается добавочная печень. Чаще всего аномалии касаются формы желчного пузыря и его протоков.
Эмбриональное развитие поджелудочной железы
Поджелудочная железа закладывается там же, где и печень, только из дорсальной и вентральной почек, которые позднее срастаются в один орган. Дорсальный зачаток врастает между листками дорсальной брыжейки. Вентральная закладка образуется вместе с закладкой печени и в дальнейшем будет связана с общим желчным протоком. В результате поворота кишки вентральный зачаток переходит в дорсальное положение и срастается с дорсальным зачатком поджелудочной железы. Из вентрального зачатка развивается головка, а из дорсального - тело и хвост железы. Проток вентрального зачатка связан с общим желчным протоком, достигает наибольшего развития, а проток дорсального зачатка образует добавочный проток поджелудочной железы.
Инсулярные островки закладываются одновременно с ацинарными секреторными отделами поджелудочной железы.
Аномалии развития поджелудочной железы . Поджелудочная железа закладывается из двух зачатков, поэтому иногда развиваются независимые друг от друга части железы. Встречается кольцевидная форма железы, при которой вся железистая масса собрана вокруг двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой аномалией бывает наличие небольших добавочных поджелудочных желез, расположенных в стенках кишки, желудка, печени или брыжейки. Редкой аномалией является отсутствие поджелудочной железы.
Филогенез печени и поджелудочной железы
Печень представляет собой сложную трубчатую железу, которая содержит сеть желчных капилляров и протоков, возникающих из малого железистого выпячивания стенки кишки. Этот выступ впервые появляется у ланцетника, обильно снабжается кровью. Эти сосуды служат прообразом в будущем воротной вены. У более высокоорганизованных животных железистая часть обособляется от кишки, но связана с ней желчным протоком. Процесс формообразования печени в эмбриональном периоде фактически повторяет формообразующие процессы филогенеза.
Поджелудочная железа является альвеолярной железой и располагается у миног и двудышащих в толще стенки кишки, а у рыб и некоторых млекопитающих (крыса, мышь, кролик и др.) - в дорсальной брыжейке в виде отдельных долек, которые соединены протоками. У всех животных также имеются островки Лангерганса, составляющие инкреторную часть железы.
Серозные оболочки
Серозные оболочки покрывают вторичную полость тела и находящиеся в ней органы. Из вторичной полости формируются две плевральные, перикардиальная, брюшинная и две полости около яичек. Как правило, полости всегда ограничены париетальным и висцеральным листками. Между этими листками оформляется серозная полость. Между серозными листками имеется тончайший слой серозной жидкости, что облегчает смещение органов не только при изменении положения тела, но главным образом при дыхании, сердцебиении и пищеварении. При сращении париетального и висцерального листков возникают тяжелые функциональные нарушения органов.
Серозная оболочка различных полостей отличается лишь толщиной и некоторыми мелкими, несущественными особенностями. Серозная оболочка покрыта мезотелием, имеющим плоскую многоугольную форму, крупные ядра и четкие межклеточные границы. Соединительнотканная основа серозной оболочки состоит из эластических и коллагеновых слоев, ориентированных в различных направлениях. Под базальной мембраной располагается слой эластических волокон, поверхностных коллагеновых, коллагеново-эластических и глубокий коллагеновый слои. Чередование и толщина каждого слоя брюшины различны в зависимости от функциональной нагрузки данного участка брюшины. Слоистое строение соединительнотканной основы серозных оболочек обеспечивает их высокую прочность.
Брюшина
Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м 2 . В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная - внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.
Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).
Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.
Подобное положение органов называется экстраперитонеальным . Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально . Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.
Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).
Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Париетальная брюшина с передней и задней стенок продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень в виде связок - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (см. Связки печени). Печень, за исключением заднего ее края, покрыта висцеральной брюшиной; ее задний и передний листки встречаются у ворот печени, где между ним проходят ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двойной листок брюшины соединяет печень с почкой, желудком и двенадцатиперстной кишкой в виде связок - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenal, hepatorenale. Первые три связки формируют малый сальник (omentum minus). Листки брюшины малого сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая ее переднюю и заднюю стенки. На большой кривизне желудка они вновь соединяются в двухслойную пластинку, свисающую свободно в брюшной полости в виде складки на расстоянии 20-25 см от большой кривизны у взрослого человека. Эта двухслойная пластинка брюшины поворачивает вверх и достигает задней брюшной стенки, где и прирастает на уровне II поясничного позвонка.
Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.
Двухслойная брюшина на уровне II поясничного позвонка расходится в двух направлениях: один листок выстилает заднюю брюшную стенку выше II поясничного позвонка, покрывая поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и представляет париетальный листок сальниковой сумки. Второй листок брюшины от задней брюшной стенки опускается вниз к поперечной ободочной кишке, окружая ее со всех сторон, и вновь возвращается к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка. В результате слияния 4 листков брюшины (двух - большого сальника и двух - поперечной ободочной кишки) формируется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon), которая и составляет нижнюю границу верхнего этажа брюшинной полости.
В верхнем этаже брюшинной полости между органами находятся ограниченные пространства и сумки. Правое поддиафрагмальное пространство называется печеночной сумкой (bursa hepatica dextra) и представляет узкую щель между правой долей печени и диафрагмой. Внизу она сообщается с правым боковым каналом, который образован восходящей кишкой и брюшной стенкой. Вверху сумка ограничена венечной и серповидной связками.
Левая поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) меньше, чем правая.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет объемную полость, вмещающую 3-4 л, и в значительной степени изолирована от брюшинной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником и желудком, желудочно-ободочной связкой, снизу - брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади - париетальной брюшиной, сверху - диафрагмально-желудочной связкой. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью сальниковым отверстием (for. epiploicum), ограниченным спереди lig. hepatoduodenale, сверху - печенью, сзади - lig. hepatorenal, снизу - lig. duodenorenale.
Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.
Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от тонкой кишки переходит на заднюю брюшную стенку и подвешивает петли тощей и подвздошной кишки, образуя брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки имеет длину 18-22 см, прикрепляясь к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка слева. Следуя слева направо и сверху вниз, последовательно пересекая аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, он заканчивается справа на уровне подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейку проникают кровеносные сосуды и нервы. Корень брыжейки разделяет средний этаж брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы.
Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.
Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.
В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.
Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.
В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.
Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.
Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.
Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.
Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.
Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева (рис. 277, 278).
Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть - мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6-8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.
У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) - более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой (рис. 280). Брюшина передней и задней поверхностей стенок матки на ее боках соединяется в широкие маточные связки (ligg. lata uteri), которые на боковой поверхности малого таза продолжаются в париетальную брюшину. В верхнем крае каждой широкой маточной связки залегает маточная трубка; к ней прикрепляется яичник и между ее листками проходит круглая связка матки.
Брюшина боковых стенок таза непосредственно соединена с брюшиной задней и передней стенок. В паховой области брюшина покрывает ряд образований, формируя складки и ямки. По средней линии на передней стенке брюшины имеется срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая одноименную связку мочевого пузыря. По бокам мочевого пузыря располагаются пупочные артерии (аа. umbilicales), прикрытые медиальными пупочными складками (plicae umbilicales mediales). Между срединной и медиальными складками имеются надпузырные ямки (fossae supravesicales), которые лучше выражены при опорожненном мочевом пузыре. Латеральнее на 1 см от plica umbilicalis medialis находится боковая пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), которая возникла в результате прохождения а. и. v. epigastricae inferiores. Латеральнее plica umbilicalis lateralis формируется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), которая соответствует внутреннему отверстию пахового канала. Брюшина между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрывает медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis).
Развитие брюшины и формирование брюшинной полости
В стадии зародышевого щитка кишечная трубка начинает обособляться из стенки желточного мешка (энтобластический пузырек (рис. 281). В этой стадии развития справа и слева в момент скручивания зародышевого щитка на желточный мешок нарастают боковые стенки туловища эмбриона. В результате желточный пузырь как бы разделяется на две части: часть, лежащая ближе к хорде, включается внутрь тела и превращается в кишечную трубку; вторая часть остается вне зародыша и превращается в ductus omphalomesentericus, который в дальнейшем преобразуется в пупочный канатик. Кишечная трубка на 4-й неделе за счет развития мезодермы превращается в четырехслойную, которая дифференцируется на серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу. Из энтодермы формируются эпителий слизистой оболочки и железы.
Затем появляются складки на вентральной стороне зародыша, которые отделяют эмбрион от внезародышевых структур, относящихся к пупочному канатику и плаценте, а дорсальная часть зародыша приобретает выпуклость, нависающую над пупочным канатиком. Включение кишки в тело эмбриона происходит не на всем ее протяжении одномоментно. В связи с усиленным ростом головного конца первой погружается в полость тела первичная кишка, расположенная под начальным отделом нервной трубки. Передний конец первичной кишки отделен от ротовой бухты слоем энтодермальных клеток. Затем включается в тело в хвостовом конце эмбриона задняя кишка, которая также отделена от клоаки эпителиальной перепонкой (рис. 282). Средняя кишка включается в полость тела позднее, только после полного ее отшнуровывания от желточного мешка и образования пупочного кольца на передней стенке живота.
После полного включения кишки в полость брюшины между стенками туловища и кишечной трубкой формируется первичная полость тела (celom), которая ограничена париетальным листком - соматоплеврой и висцеральным листком - спланхноплеврой. Первичная полость тела представлена двумя изолированными полостями, в дальнейшем превращающимися во вторичные две плевральные полости и полость брюшины. У мужчин от последней отделяются еще две полости около яичек. В головном конце вокруг сердца формируется головная полость. В процессе развития сердце с перикардиальной полостью и поперечной перегородкой, где закладывается диафрагма, опускается в грудную часть туловища, разделяя первичную полость на верхний и нижние отделы. Таковы общие преобразования полостей в начале эмбрионального развития.
Формирование брюшинной полости тесно связано с развитием кишечной трубки и формированием органов. Растущая кишка и другие органы оттягивают соматоплевру и оказываются полностью или частично покрытыми ею. В тот период, когда кишечная трубка имеет равномерный диаметр и соответствует длине туловища эмбриона, она фиксируется к задней стенке туловища дорсальной брыжейкой, к передней стенке - вентральной брыжейкой. В области нижней части вентральной брыжейки в ранний период развития наступает ее редукция (прорыв) и возникает непарная брюшинная полость (рис. 283). Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, и часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы (рис. 284).
Дальнейшие изменения брыжеек, формирование сумок, углублений, связок будут происходить под влиянием неравномерного роста кишечной трубки (рис. 285). Желудок, имея вентральную и дорсальную брыжейки, первоначально располагается в сагиттальной плоскости, а затем на II и III мес. развития делает поворот вокруг сагиттальной и вертикальной осей. В результате большая кривизна желудка поворачивается влево и вниз; одновременно с ней поворачивается и опускается дорсальная брыжейка желудка, образуя большой сальник. Подобные изменения в положении желудка и дорсальной брыжейки приводят к образованию пространства между задней стенкой желудка и париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. Это пространство представляет сальниковую сумку (bursa omentalis), которая оказывается фактически изолированной от всей брюшинной полости, чему способствует развитие печени в вентральной брыжейке желудка и сращение ее с диафрагмой. Сальниковое отверстие, соединяющее брюшинную полость с сальниковой сумкой, широкое на III-IV месяце, а затем значительно суживается. У взрослого человека через сальниковое отверстие можно провести 1-2 пальца. Одновременно с формированием сальниковой сумки в дорсальной брыжейке желудка закладывается селезенка. В процессе поворота желудка селезенка вместе с дорсальной брыжейкой смещается в левую подреберную область.
Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками первичной спинной брыжейки. Затем, когда происходит поворот желудка, дорсальная брыжейка вместе с поджелудочной железой ложится на заднюю стенку брюшной полости и сливается с париетальной брюшиной.
Подвешенная на дорсальной брыжейке кишка растет неравномерно. Брыжейка двенадцатиперстной кишки рано укорачивается и кишка фиксируется на париетальной брюшине к задней брюшной стенке. Вторичная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, представляет часть брыжейки поперечной ободочной кишки.
Тощая, подвздошная и толстая кишки подвешиваются на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. В середине кишечной трубки около начала ductus omphalomesentericus возникает пупочная петля (рис. 284), лежащая в сагиттальной плоскости. В ней можно выделить верхнее и нижнее колена. При удлинении кишки пупочная петля поворачивается на 90° и занимает горизонтальное положение, причем верхнее колено петли располагается справа, а нижнее - слева. Потенции роста верхнего колена пупочной петли значительно выше, чем нижнего, а это способствует тому, что верхнее колено кишечной петли опускается на дорсальной брыжейке позади нижнего колена (рис. 285). В нижнем колене закладывается слепая кишка, которая оказывается лежащей под печенью. По мере роста толстой кишки в длину и роста печени слепая кишка постепенно оттесняется в правую подвздошную ямку. Иногда слепая кишка и у взрослого человека остается под печенью. Кишечная трубка формируется из части желточного мешка, который "втягивается" в полость эмбриона и условно разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишки. Кишечная трубка в области глотки сообщается с ротовой бухтой, а на каудальном конце - с клоакой. Уже в конце 4-й недели происходят развитие и дифференцировка внутренних органов.
Глотка . На 5-6-й неделе из головной части передней кишки дифференцируется глотка, которая в этой стадии внутриутробного развития представляет мешок с расширенными 4 парами жаберных карманов. В боковых частях этих карманов имеются участки жаберных "щелей", где энтодерма и эктодерма формируют тонкую пластинку. Иногда эта пластинка прерывается и возникает жаберная щель, что представляет аномалию развития. Глоточный карман I жаберной дуги превращается в барабанную полость и слуховую трубу. Из второй пары жаберных карманов формируются надминдаликовое углубление, миндалина и пазуха для небной миндалины. Производным эпителия третьего и четвертого карманов являются паращитовидные и вилочковая железы.
Пищевод . Из передней кишки от места закладки дыхательной системы до начала расширения желудка образуется пищевод, представляющий короткую трубку.
Желудок . На 4-й неделе внутриутробного развития возникает расширение в конечной части передней кишки. Первоначально появляется расширение в области большой кривизны, увеличивающееся по сагиттальной линии в направлении хорды, а малая кривизна обращена вперед и находится между двумя листками вентральной брыжейки брюшины (рис. 285). На 4-й неделе в результате увеличения желудка происходит его поворот вокруг сагиттальной оси и левая стенка становится передней, а правая - задней. Повороту желудка способствует развивающаяся печень. Кроме того, длинная ось желудка не занимает сагиттального положения, а располагается по диагонали слева направо. Это положение создается только после опускания кардиальной части желудка, чему способствуют увеличивающееся сердце и опускание диафрагмы. В этот период развития быстро растет пищевод.
Кишечник . Кишечник на 4-й неделе развития короткий, лежит параллельно нервной трубке и имеет незначительный изгиб, обращенный к широкому пупочному отверстию. У кишки есть вентральная и дорсальная брыжейки. В дальнейшем вентральная брыжейка по всей длине кишки редуцируется, за исключением части на уровне двенадцатиперстной кишки и желудка, а через дорсальную брыжейку врастают артерии. На 4-й неделе развития кишечная трубка усиленно растет в длину и образует первичную петлю кишки, которая еще связана желточным стебельком с пупочным канатиком (рис. 285). Первичная петля кишки не помещается в брюшной полости и частично выходит в пупочный канатик. Для удобства дальнейшего изучения в кишечной петле выделяют переднее колено первичной кишечной петли, находящееся между желточным стебельком и желудком, и заднее колено - между желточным стебельком и клоакой. В дальнейшем из переднего колена первичной кишечной петли развивается двенадцатиперстная, тощая и части подвздошной кишки, а из заднего колена - конечная часть подвздошной кишки и все отделы толстой кишки.
Характерным является то, что диаметр тонкой кишки больше, чем толстой, до V мес. внутриутробного развития. Эта особенность, вероятно, связана с интенсивностью кровоснабжения тонкого отдела кишечника.
Первый поворот первичной кишечной петли совершается на 7-й неделе в объеме 90° из сагиттального положения в горизонтальное, и тогда верхнее колено будет располагаться справа, а нижнее - слева. На 10-11-й неделе одновременно с поворотом кишечной петли тонкая кишка образует петли в пупочном отверстии, которые затем втягиваются в брюшную полость. Иногда в этом отделе кишки возникают аномалии развития в виде кишечного дивертикула (рис. 286). За счет усиленного роста заднего колена кишки слепая кишка вместе с подвздошной оказываются расположенными в эпигастральной области и впереди переднего колена первичной кишечной петли. Затем на IV-V мес. развития слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Этот процесс происходит до 15 лет.
Аномалии развития кишечной трубки и производных брюшины . Врожденная пупочная грыжа выражается в том, что петли тонких кишок выходят через расширенное пупочное отверстие из брюшной полости. В области тонкой кишки формируется дивертикул Меккеля, представляющий часть желточного мешка. Встречается полное заращение тонкой кишки, сужение или отсутствие какого-либо ее отдела.
Заворот кишок наблюдается реже, чем предыдущая аномалия развития, и характеризуется тем, что в процессе роста кишечных петель и их поворота наблюдается неправильное закручивание, препятствующее прохождению пищевой кашицы.
Очень редкой аномалией является состояние, при котором возникает обратное положение органов (situs viscerum inversus).
Филогенез брюшины, брюшинной полости и кишечной трубки
У одноклеточных и некоторых многоклеточных организмов пищеварение и усвоение питательных веществ осуществляются самостоятельно каждой клеткой. Более совершенной системой является обособление кишечной трубки. В этом случае между кишечной трубкой и покровами тела полость отсутствует. Первичная полость тела возникает у круглых червей. Она занимает положение между кишечной трубкой и стенками тела. Вторичная полость тела дифференцируется только у высших червей и сообщается с протоками половых желез и наружной средой. Поэтому вторичная полость у этих животных может иметь несколько камер.
Ланцетник имеет парную вторичную полость, представляющую обособленные камеры кишечной трубки. У позвоночных общая вторичная полость тела развивается независимо от кишечной полости. В ее стенках, как и у низших животных, возникают органы выделения и выводящие пути половых желез. У всех позвоночных животных перикардиальная полость представляет часть общей полости брюшины. Брюшинная полость самок высших позвоночных сообщается с внешней средой за счет яйцеводов половой системы; у низших позвоночных животных эта связь устанавливается за счет воронок выделительных канальцев.
Кишечная трубка у животных является производным энтодермального листка. У кишечнополостных на одном конце есть слепое энтодермальное впячивание, образующее глоточную трубку, соединенную с пищеварительным мешком. Эти животные не имеют еще кишечной трубки, открытой на переднем и заднем концах тела. Ротовое отверстие служит для приема пищи и удаления непереваренных частиц. От пищеварительной полости в ткани тела проникают слепые выросты, по которым питательные вещества достигают клеток. Подобное строение кишки имеется и у низших червей. Только начиная с высших червей, кишечная трубка сообщается с ротовым и анальным отверстиями. Для высших червей характерна еще та особенность, что к экто- и энтодермальному слою кишки прирастают мезодермальные клетки, образующие мышцы и кровеносные сосуды. Так как брюшинная полость отсутствует, стенка кишки вступает в связь с тканями тела. В этом случае в процессе пищеварения изменяется форма кишечной трубки и форма тела и, наоборот, изменение формы тела и его положения изменяет форму кишечной трубки. Хотя вторичная полость тела у этих животных отсутствует, кишечная трубка может быть четко подразделена на передний, средний и задний отделы. Из этих отделов в дальнейшем начинается дифференцировка органов. Значительные усложнения кишечной трубки отмечаются у головоногих моллюсков (осьминог, кальмар). У них в глотке имеются клювообразные челюсти и в просвет кишки открываются протоки печени и поджелудочной железы.
У хордовых вся кишечная трубка представляет производное энтодермы, а из эктодермы возникают только органы начального и конечного отделов. Глоточная кишка для дыхания прорезана жаберными щелями.
У низших позвоночных эпителий кишечника имеет энтодермальное происхождение, только в глотку открываются жаберные щели. У этих животных кишка свободно располагается в общей полости тела и покрыта серозной оболочкой.
Этот принцип строения сохраняется и у высших позвоночных. Только у наземных животных исчезают жабры и возникают легкие, представляющие вырост эпителия вентральной стенки глотки.
Органы пищеварительной системы, особенно глотка, пищевод, желудок, толстая и тонкая кишка, в своем филогенетическом происхождении взаимно связаны. Сравнительная анатомия ротовой полости и ее органы, печень, поджелудочная и слюнные железы разбираются отдельно.
Глотка у всех животных находится между ротовой полостью и пищеводом. У наземных животных с появлением легочного дыхания через глотку проходит воздух, а у водных животных вода - в жаберные щели. Из эпителия глотки происходят щитовидная, паращитовидные и зобная железы, а у наземных животных еще передняя часть гипофиза.
Пищевод соединяет глотку с желудком. У многих животных переход пищевода в желудок не имеет четких границ. В слизистой оболочке пищевода много слизистых желез; у птиц пищевод формирует зоб для хранения и предварительного размачивания пищи.
Желудок представляет расширенную часть кишки, где клетки выделяют кислое содержимое. У круглоротых, двудышащих и карповых рыб желудок вообще отсутствует. У амфибий и рептилий намечена четкая дифференцировка между желудком и пищеводом, а затем между железистым отделом с хорошо развитой слизистой оболочкой и его пилорической частью. Особенности железистого и пилорического отделов четко выражены у птиц. В железистой части у них совершается пропитывание секретом, а в мышечной - перетирание пищи проглоченными твердыми инородными телами и роговыми пластинками слизистой оболочки.
Желудок у млекопитающих главным образом отличается не столько формой, сколько распределением эпителиальной выстилки. У многих животных (крыса, хомяк, лошадь, корова) кардиальная часть, свод, а иногда и тело желудка выстланы эпителием кожного типа, а другие части - эпителием кишечного типа. Желудок китообразных, жвачных разделен на камеры. Это разделение особенно четко выражено у жвачных, у которых кардиальная часть превращается в рубец, свод - в сетку, тело - в книжку и пилорическая часть - в сычуг. Рубец, сетка и книжка выстланы многослойным плоским эпителием (кожный тип), и только сычуг является истинной частью желудка (имеет пищеварительные железы) и выстлан цилиндрическим эпителием (кишечный тип). В сычуге происходит истинное пищеварение. У верблюдов в эпителии желудка имеются клетки, которые выполняют функцию резервуаров для воды.
В связи с главнейшей функцией кишки - расщеплением и всасыванием питательных веществ - возникают приспособления, которые увеличивают поверхность слизистой оболочки для всасывания и продолжительности ее контакта с пищевыми веществами. У низших животных с этой целью в кишечнике образуется спиральная складка, которая направляет пищевую массу по более длинному пути в полости кишки. У наземных животных единая спиральная складка разделяется на многие полулунные и кольцевые складки, возникают ворсинки и микроворсинки. У селяхий и амфибий имеются клетки, которые захватывают частицы пищи - питательные вещества и воду из просвета кишечной трубки.
На форму и длину кишки оказывает влияние качество потребляемой пищи. У животных, получающих малокалорийную пищу, кишка более длинная в сравнении с плотоядными животными. У человека как всеядного имеется кишка, занимающая по длине нечто среднее между плотоядными и травоядными животными. У птиц осуществляется интенсивное всасывание пищи благодаря длинным и многочисленным ворсинкам, что способствовало укорочению кишки. Указанные выше приспособления для увеличения площади слизистой оболочки являются важными образованиями, которые вырабатывались в процессе филогенеза, обеспечив развитие наиболее оптимальной длины кишки.
Толстая кишка следует за тонкои кишкои и язляется конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход наружу каловые массы. В толстой хишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.
Располагается толстая хишка в брюшной полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 1,65м. Диаметр толстой кишки равен 5-8 см, в конечном отделе - около 4 см. Толстая кишка имеет несколько отличительных признаков:
- На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки, образованные в результате концентрации в этих местах продольного. Каждая из этих лент имеет ширину около 1 см и собственное название.
- Брыжеечная лента соответствует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной, сигмовидной оболочной) их брыжеек или линии прикрепления кишки (восходящей и нисходящей ободочных) к задней брюшной стенке.
- Сальниковая лента, находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки.
- Свободная лента, располагается на передних (свободных) поверхностях восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на ее нижней поверхности в связи с ее провисанием и небольшим скручиванием вокруг продольной оси.
- Между лентами ободочной кишки имеются многочисленные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки - гаустры ободочной кишки, отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофрированный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.
На наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань, - сальниковые отростки, длина их достигает 4-5 см.
Слепая кишка, расположена в правой подвздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет. Положение слепой кишки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низко - у входа в малый таз. Длина слепой кишки 6-8 см, поперечник достигает 7,0-7,5 см. На ее заднемедиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. В этом месте отходит червеобразный отросток (аппендикс), который представляет собой вырост слепой кишки длиной 2-20 см (в среднем 8,6 см), поперечник его равен 0,5-1,0 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитонеально) и имеет брыжейку. С практической точки зрения очень важно знание проекции основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости. Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка Мак-Вернея). Однако такое положение червеобразного отростка встречается редко. Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца). Расположение отростка зависит от его длины и места положения слепой кишки. В основном червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45%). латеральным (17-20%) или восходящим (13%). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки.
Переход подвздошной кишки в слепую - илеоцекальное отверстие предстазляет собой расположенную почти горизонтально щель, ограниченную сверху и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими илеоцекальньгй клапан(баугиниева заслонка). Спереди и сзади складки (заслонки) клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана. В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры. Илеоцекальный клапан, имеющий вид воронки, узкой частью обращенной в просвет слепой кишки, свободно пропускает пищевую массу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в слепой кишке складки илеоцекального клапана смыкаются и доступ из толстой кишки в тонкую невозможен. Несколько ниже илеоцекального клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (аппендикса), возле которого нередко видна полулунной формы складочка слизистой оболочки.
Восходящая ободочная кишка, является продолжением слепой кишки вверх. Располагается в правом отделе живота к проецируется в правой боковой области. Подойдя к висцеральной поверхности правой доли печени, кишка резко поворачивает влево - образуется правый изгиб ободочной кишки, а затем переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей ободочной кишки равна 15-20 см. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально - к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков (расположена мезоперитонеально) .
Поперечная ободочная кишка, лежит в брюшной полости поперечно, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, где эта кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 83 см (в среднем 50 см). Это превышает расстояние между точками ее начала и конца, поэтому поперечная ободочная кишка располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от длины кишки, типа телосложения, возраста. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного типа телосложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка (гирляндовидная форма). Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально). имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости, благодаря чему обладает значительной смещаемостью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к поперечной ободочной кишке, к ее правому изгибу, прилежат печень, желудок, селезенка (к ее левому изгибу), снизу - петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брюшной стенке, а при наполненном она оттесняется желудком книзу и отходит от брюшной стенки.
Нисходящая ободочная кишка, начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости и проецируется на переднюю брюшную стенку в левой боковой области. Длина кишки около 12-15 см. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мьллце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная ободочная кишка, расположена в левой подвздошной ямке, простирается от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сустава, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Располагается кишка в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Наличие брыжейки обеспечивает подвижность сигмовидной кишки.
Строение стенки ободочной кишки
Кнутри от серозной оболочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка, наружный продольный слой которой образует три широких пучка - ленты, а круговой слой распределен по всей длине кишки более или менее равномерно, немного утолщаясь в основании полулунных складок. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Ворсинок слизистая оболочка не образует. Имеются лишь полулунные складки ободочной кишки, которые располагаются в три ряда (между лентами) и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке много трубчатых кишечных желез и бокаловидных клеток. В слизистой оболочке и подслизистой основе залегают одиночные лимфоидные узелки, а в стенке червеобразного отростка - групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка.
Сосуды и нервы ободочной кишки
К ободочной кишке подходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку - подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишечные артерии, артерия червеобразного отростка) ; к восходящей ободочной кишке - правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке - средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке - левая ободочная артерия и к сигмовидной ободочной кишке - сигмовидные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам (от слепой кишки и червеобразного отростка). к брыжеечно-ободочным (околоободочным, правым, средним и левым ободочным) - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных, к нижним брыжеечным (сигмовидным) - от сигмовидной ободочной кишки. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов (сигмовидная кишка - из тазовых внутренностных нервов) и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.
Рентгеноанатомия ободочной кишки
Рентгенологическое исследование ободочной кишки проводят после заполнения ее контрастной массой, поступающей из тонкой кишки, а также через прямую кишку (высокая контрастная клизма). При сокращении продольного мышечного слоя ободочная кишка укорачивается, становятся четко видны гаустры. [Рис.2161]Три переполнении толстой кишки контрастной массой и расслаблении продольных мышечных лент гаустры сглаживаются и характерные внешние признаки ободочной кишки видны хуже. Физиологические сфинктеры толстой кишки (участки с ясно выраженным повышенным тонусом циркулярного мышечного слоя) также можно наблюдать при рентгенологических исследованиях. у живого человека наблюдается более низкое расположение поперечной ободочной кишки, чем на трупе. Червеобразный отросток в норме контрастируется в виде нитевидной полоски различных длины и положения.
Прямая кишка является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик, спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище.
Прямая кишка в действительности не является прямой, а образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый - крестцовый изгиб, соответствует вогнутости крестца; второй - промежностный изгиб, расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпуклостью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны. Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом. Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие - задний проход.
Строение стенки прямой кишки
Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трек сторон (мезоперитонеальное положение). а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит зкстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией. Продольный мышечный слой является сплошным слоем, в который внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Его высота 2-З см, нижняя граница соответствует месту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза. Слизистая оболочка прямой кишки, содержащая кишечные железы (бокаловидные, слизистые) и одиночные лимфоидные узелки, образует как поперечные, так и продольные складки. Поперечные складки прямой кишки в количестве 2-3, находятся в стенке ампулы прямой кишки. Они напоминают полу- лунные складки сигмовидной ободочной кишки, но имеют винтообразный код и образованы слизистой оболочкой с участием кругового слоя мышечной оболочки. у ампулы прямой кишки имеются непостоянные продольные складки, сглаживающиеся при наполнении кишки. у заднепроходного канала слизистая оболочка образует 6-10 постоянных расширяющихся книзу продольных складок, которые называются заднепроходными (анальными) столбами. Образующиеся между ними углубления - заднепроходные (анальные) пазухи, лучше выражены у детей, чем у взрослых. Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными (анальными) заслонками, которые в области заднего прохода формируют кольцеобразное возвышение - прямокишечно-заднепроходную линию. В нее переходят заднепроходные столбы. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает хорошо развитое прямокишечное венозное сплетение. Именно в этой области наблюдается переход кишечного эпителия в кожный (заднепроходно-кожная линия).
Сосуды и нервы прямой кишки
В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены - в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены). лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым). подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам. Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямокишечное сплетение). а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.
Рентгеноанатомия прямой кишки
При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) определяются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.
Толстая кишка , intestinum crassum , начинается от тонкой кишки и заканчивается задним проходом. В толстой кишке завершается переваривание и всасывание пищевых веществ, происходит всасывание воды и формирование каловых масс. В толстой кишке различают следующие части:
слепая кишка , cecum , и червеобразные отросток , appendix vermiformis ;
ободочная кишка , colon , в которой выделяют 4 части:
восходящая ободочная кишка , colon ascendens ;
поперечная ободочная кишка , colon transverses ;
нисходящая ободочная кишка , colon descendens ;
сигмовидная ободочная кишка , colon sigmoideum ;
прямая кишка , reсtum (proctos ).
Общая длина толстой кишки составляет 1,0-1,5 м. Диаметр толстой кишки равен 5-8 см, в конечном отделе – около 4 см.
Отличительные признаки слепой и ободочной кишки
Ленты ободочной кишки , teniae coli , продольные тяжи мышечной оболочки. Различают три ленты, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки:
брыжеечная лента , tenia mesocolica , идет по линии прикрепления брыжеек поперечной и сигмовидной ободочных кишок или по линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке;
сальниковая лента , tenia omentalis , идет по линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке и продолжается на другие ее отделы;
свободная лента , tenia libera , идет по передней поверхности слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочных кишок и по задней поверхности поперечной ободочной кишки.
Гаустры ободочной кишки , haustrae coli , мешкообразные выпячивания стенки кишки, расположенные между лентами ободочной кишки. Гаустры образовались за счет того, что ленты ободочной кишки короче (на 1/6) самой кишки.
Сальниковые отростки , appendices epiploicae , выпячивание серозной оболочки, заполненные жировой тканью, расположены вдоль свободной и сальниковой лент.
Слепая кишка является начальным отделом толстой кишки.
Голотопия : лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на правую паховую область. Длина слепой кишки 5-8 см, диаметр 7-7.5 см.
Синтопия : спереди к слепой кишке прилежит передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), но не имеет брыжейки.
Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной поверхности слепой кишки, длиной от 2 до 20 см (в среднем 8,5 см). Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет брыжейку , mesappendix . Червеобразный отросток, как правило, лежит в правой подвздошной ямке, но может занимать иное положение: а) нисходящее положение – отросток опускается малый таз; б) восходящее положение – отросток лежит позади слепой кишки; в) латеральное положение по отношению к слепой кишке; г) медиальное положение по отношению к слепой кишке; д) ретроцекальное положение – отросток располагается позади слепой кишки, в забрюшинном пространстве.
На месте перехода подвздошной кишки в слепую кишку находится подвздошнослепокишечное отверстие , ostium ileocecalis , вокруг которого слизистая оболочка образует две складки – подвздошнослепокишечный клапан , valva ileocecalis , в толще складок циркулярный слой мышц образует сфинктер , m. sphincter ileocecalis . Клапан и сфинктер регулируют продвижение содержимого тонкой кишки, где имеется щелочная среда, в толстую, где среда вновь кислая, и препятствует обратному прохождению содержимого толстой кишки в тонкую.
Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Она поднимается к правой доли печени и здесь образует правый изгиб ободочной кишки , flexura coli dextra , после чего переходит в поперечную ободочную кишку.
Голотопия : восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область живота.
Синтопия : сзади прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к правой почке, спереди и латерально – к передней брюшной стенке, медиально граничит с петлями тонкой кишки. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта с трех сторон (мезоперитонеальное положение).
Поперечная ободочная кишка идет от правого изгиба ободочной кишки до левой подреберной области, где образует левый изгиб ободочной кишки , flexura coli sinistra, и переходит в нисходящую ободочную кишку.
Голотопия : находится на границе между эпигастрием и мезогастрием.
Синтопия : сверху прилежит печень, желудок, селезенка; снизу – петли тонкой кишки; сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку , mesocolon transversum , которая прикрепляется к задней брюшной стенке. К передней поверхности поперечной ободочной кишки прикрепляется большой сальник.
Нисходящая ободочная кишка начинается от левого ободочного нагиба, идет вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную кишку.
Голотопия : проецируется на левую боковую область живота.
Синтопия : сзади прилежит квадратная мышца поясницы, подвздошная мышца и левая почка; спереди и слева – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки. Нисходящая ободочная кишка брюшиной покрыта с трех сторон (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и доходит до III крестцового позвонка, где продолжается в прямую кишку.
Голотопия : проецируется на левую паховую область.
Синтопия : спереди к сигмовидной кишке прилежит передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы. Брюшиной сигмовидная кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку , mesosigmoideum , которая прикрепляется к задней брюшной стенке.
Строение стенки слепой и ободочной кишки
Слизистая оболочка и подслизистая основа образуют полулунные складки , plicae semilunaris , которые располагаются тремя рядами между мышечными лентами. В слизистой оболочке находятся кишечные железы и одиночные лимфатические фолликулы.
Мышечная оболочка имеет наружный продольный слой, который образует три мышечные ленты, и внутренний циркулярный слой, расположенный по всей длине кишки.
Серозная оболочка покрывает отделы ободочной кишки по-разному: слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки покрыты брюшиной со всех сторон, а восходящая и нисходящая ободочные кишки – с трех сторон.
Прямая кишка является конечной частью толстой кишки. Ее длина составляет 15 см, а диаметр от 2.5 до 7.5 см. Функция – накопление и выведение каловых масс.
Голотопия: прямая кишка расположена в малом тазу.
Синтопия: сзади находятся крестец и копчик; спереди у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки; у женщин – матка и влагалище. Прямая кишка имеет два изгиба:
крестцовый изгиб , flexura sacralis , соответствует вогнутости крестца;
промежностный изгиб , flexura perinealis , расположен в области промежности и направлен выпуклостью вперед.
Внешнее строение прямой кишки
На уровне крестца прямая кишка образует расширение, которое называется ампулой прямой кишки , ampulla recti . В ней накапливаются каловые массы. Более узкая часть, называется заднепроходным каналом , canalis analis . Заднепроходный канал открывается наружу задним проходом , anus .
Строение стенки прямой кишки
Слизистая оболочка прямой кишки с подслизистой основой образуют поперечные и продольные складки. Поперечные складки , plicae transvers a e , в количестве 2-3, находятся в ампуле прямой кишки и напоминают полулунные складки сигмовидной кишки. Непостоянные продольные складки имеются в ампуле прямой кишки, они сглаживаются при наполнении кишки. Постоянные продольные складки, в количестве 6-10, находятся в заднепроходном канале и называются заднепроходными столбами , columnae anales . Между ними образуются углубления – заднепроходные пазухи , sinus anales , в которых скапливается слизь, облегчающая прохождение кала. Между заднепроходными пазухами и задним проходом находится геморроидальная зона , zona hemorroidalis . Эта зона лишена складок, здесь под слизистой оболочкой лежит прямокишечное венозное сплетение.
Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев мышц. Циркулярный мышечный слой вокруг заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода , m. sphincter ani int . Наружный (производный) сфинктер заднего прохода , m. sphincter ani ext . , находится под кожей и входит в состав мышц промежности.
Серозная оболочка по-разному покрывает отделы прямой кишки. Верхняя ее часть покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку , mesorectum , средняя часть – с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а нижняя часть не покрыта брюшиной (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка образована соединительной тканью.
Возрастные особенности толстой кишки. Толстая кишка новорожденного короткая, отсутствуют гаустры ободочной кишки и сальниковые отростки. Окончательно они формируются к 6-7 годам.
Слепая кишка новорожденного нечетко отграничена от червеобразного отростка, ширина ее преобладает над длиной. Располагается слепая кишка выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (до 14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Формирование клапана, закрывающего вход в червеобразный отросток, начинается с появления в конце 1-го года жизни складки у входа в отросток. Длина червеобразного отростка в этот период составляет в среднем 6 см, а к 20 годам – 20 см. Его слизистая оболочка на 1-м году жизни содержит большое количество лимфоидных узелков.
Восходящая ободочная кишка развита слабо, у новорожденных она прикрыта печенью. К 7 годам ее спереди покрывает сальник. Максимальное ее развитие отмечается в 40-50 лет.
Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку. Спереди кишка покрыта печенью. У детей первого года жизни длина поперечной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.
Нисходящая ободочная кишка у новорожденных длиной около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет – 16 см.
Сигмовидная ободочная кишка новорожденного (длина около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. В 40 лет просвет сиговидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.
Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет – формирование изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см.
Аномалии и пороки развития толстой кишки
Аплазии слепой кишки и червеобразного отростка.
Атрезии и стенозы. Чаще наблюдаются в восходящей и нисходящей ободочных кишках и сочетаются с аномалиями мочеполовой системы.
Удвоение толстой кишки. Наблюдается удвоение всей толстой кишки, только слепой кишки с червеобразным отростком или удвоение только червеобразного отростка. Относится к редким порокам развития.
Долихоколон – длинная толстая кишка. Образуется при избыточном росте поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок.
Долихосигма – аномальное удлинение сигмовидной кишки.
Врожденный мегаколон. Обусловлен недоразвитием ганглиев нервных сплетений толстой кишки. В пораженных отделах кишки отсутствует перистальтика, а в вышележащих отделах наступает атония, они резко расширяются, что приводит к запорам и непроходимости.
Атрезия заднего прохода. Является следствием неперфорации клоакальной мембраны у плода.
Врожденные свищи прямой кишки. Соединяют прямую кишку с мочеполовыми органами или открываются на промежности.
Печень
Печень , hepar , самая большая пищеварительная железа. Основные функции печени: 1) секреция желчи, необходимой для пищеварения; 2) обезвреживание токсических веществ; 3) кроветворение у плода; 4) депонирование гликогена и крови; 5) участие в различных видах обмена веществ.
Внешнее строение печени
У печени различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , обращена вверх и вперед, прилежит к диафрагме. Висцеральная поверхность , facies visceralis , обращена вниз и назад, граничит с органами брюшной полости. Диафрагмальную и висцеральную поверхности разделяет спереди острый нижний край , margo inferior . Задний край закруглен.
В печени различают две доли – большую правую , lobus dexter , и меньшею левую , lobus sinister ; границей между ними является серповидная связка печени , lig. falciforme . У нижнего края печени эта связка переходит в круглую связку печени , lig. teres hepatis , которая содержит заросшую пупочную вену. При переходе брюшины с диафрагмы на задний край печени образуются венечная связка , lig. coronarim , и правая и левая треугольные связки , lig . triangulare dex . et sin .
На висцеральной поверхности печени различают три борозды: правая и левая сагиттальные и поперечная. Поперечная борозда соединяет обе сагиттальные борозды и образует ворота печени , porta hepatis . В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят – общий печеночный проток и лимфатические сосуды.
На висцеральной поверхности печени между правой и левой сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная доля , lobus quadratus , лежит кпереди от ворот печени, а хвостатая доля , lobus caudatus , кзади от ворот печени.
Голотопия : печень проецируется на правую подреберную, надчревную и левую подреберную области.
Скелетотопия : верхняя граница печени находится по правой срединноключичной линии на уровне IV межреберья, а по левой окологрудинной линии – на уровне хряща VII ребра. Нижняя граница печени идет по краю реберной дуги. В надчревной области нижний край печени проецируется между пупком и мечевидным отростком. Нижняя и верхняя границы печени соединяются справа на уровне X межреберья по средней подмышечной линии, а слева на уровне соединения VIII и VII реберных хрящей.
Синтопия : сверху печень граничит с диафрагмой. На ее висцеральной поверхности имеются вдавления, которые соответствуют прилежанию соседних органов. На левой доле находятся желудочное и пищеводное вдавления. На квадратной доле – дуоденальное вдавление. На правой доле – почечное, надпочечниковое и ободочно-кишечное вдавления. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), ее задняя поверхность срастается с диафрагмой и брюшиной не покрыта.
Внутреннее строение печени
Под серозной оболочкой печени находится фиброзная капсула , capsula fibrosa . Эта оболочка вместе с сосудами входит в вещество печени и проникает между ее дольками. Долька печени , lobulus hepatis , является морфофункциональной единицей печени (рис. 6). В печени человека имеется около 500 000 долек. Печеночная долька построена из радиально расположенных печеночных балок, состоящих из печеночных клеток, вырабатывающих желчь. Между печеночными клетками идут внутридольковые желчные протоки , ductuli biliferi ; они открываются в междольковые протоки , ductus interlobulares , которые объединяются в правый и левый печеночные протоки. Эти протоки выходят из долей в ворота печени и там соединяются, при этом образуется общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.
Рис. 6. Схема микроскопического строения печеночных долек: 1 – портальная триада (внутридольковый желчный проток, артерия, вена); 2 – трабекулы печеночных клеток (гепатоцитов); 3 – клетки Купфера; 4 - центральная вена; 5 - синусоид
Особенность кровеносных сосудов печени заключается в том, что кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. В ворота печени входит воротная вена, vena portae, которая несет кровь от непарных органов брюшной полости. Воротная вена делится в печени до венозных капилляров, из которых кровь, после дезинтоксикации, поступает в центральные вены, venae centrales. Выйдя из дольки печени, центральные вены впадают в собирательные вены, которые, соединяясь между собой, образуют печеночные вены, venae hepaticae. Печеночные вены в количестве 3-4 выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену, v. cava inferior. Такое строение венозных сосудов, когда из вены вновь образуется вена, называется чудесной венозной сетью.
Возрастные особенности. Печень новорожденного больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени 135 г, что составляет 4,0-4,5 % от массы тела (у взрослых 2-3%). Левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги 1,5-2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.
Аномалии печени
Гиперплазия – врожденное увеличение печени.
Гипоплазия – врожденное уменьшение печени.
Добавочная печень – скопление печеночной ткани на поверхности желчного пузыря или в большом сальнике.
В строении толстого кишечника человека выделяют пять отделов, каждый из которых при отсутствии патологий четко осуществляет определенные функции. Причем мышцы этой части ЖКТ неподвластны воле человека – они выполняют свою миссию, в соответствии с наполняемостью переваренной пищей. И даже в том случае, если человек голодает, и кол-во выделяемого кала не превышает 30 г (что предельно мало при норме 200-500 г), кишечник все равно функционирует.
Толстая кишка (intestinum crassum ) располагается в брюшной полости и в полости таза следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке заканчиваются процессы переваривания пищи, формируются каловые массы, которые выводятся наружу через задний проход. В анатомии толстого кишечника человека различают слепую кишку (с червеобразным отростком), восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.
Длина толстого кишечника колеблется от 1 до 1,65 м, диаметр ее равен 5-8 см, в конечном отделе - около 4 см. Толстая кишка отличается от тонкой кишки своими большими поперечными размерами, а также рельефом своей наружной поверхности. На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки (taeniae coli), шириной около 1 см каждая, образованные в результате концентраций в этих местах продольного мышечного слоя.
Брыжеечная лента (taenia mesocolica ) соответствует месту прикрепления к толстой кишке ее брыжеек (поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка) или линии прикрепления кишки к задней брюшной стенке (восходящая и нисходящая ободочная кишка).
Сальниковая лента (taenia omentalis ) проходит по передней стороне поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки. Свободная лента (taenia libera) располагается на свободной передней стороне восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, на нижней стороне поперечной ободочной кишки. На уровне сальниковой и свободной лент от стенки толстой кишки отходят пальцеобразные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань.
Эти сальниковые отростки (appendices epiploicae ) толстого кишечника человека имеют длину 4-5 см. Между лентами ободочной кишки образуются выпячивания - гаустры ободочной кишки (haustrae coli), которые хорошо видны на рентгеновских снимках. Гаустры в строении толстого кишечника человека, отделенные друг от друга заметными бороздами, образуются в результате несоответствия длины продольных лент и участков ободочной кишки между лентами.
На этих фото показано строение толстого кишечника:
Строение слепой кишки человека
Слепая кишка (caecum ) как отдел толстого кишечника представляет собой начальную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Длина слепой кишки равна 6-8 см, поперечник - 7,0-7,5 см. Расположена слепая кишка в правой подвздошной ямке, на подвздошной и большой поясничной мышцах. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон, однако брыжейки не имеет. Одна из особенностей строения этого отдела толстого кишечника заключается в том, что на заднемедиальной стороне слепой кишки внизу все три ленты ободочной кишки сходятся в одной точке. В этом месте от слепой кишки отходит червеобразный отросток - аппендикс (appendix vermiformis ) , который является важным органом иммунной системы.
В месте впадения подвздошной кишки в слепую находится подвздошно-слепокишечное отверстие (ostium ileocaecale ) , которое имеет вид горизонтальной щели. Это отверстие в строении слепой кишки сверху и снизу ограничено двумя вдающимися в полость слепой кишки складками (губами), образующими подвздошно-слепокишечный (илеоцекальный) клапан (valva ileocaecalis). Кпереди и кзади складки (губы) сближаются и образуют в анатомии толстого кишечника уздечку подвздошно-слепокишечного клапана (frenulum valvae ileocaecalis). В толще складок клапана находится круговой слой мускулатуры, сокращения которой препятствуют возврату пищевых масс из слепой кишки в подвздошную кишку. Несколько ниже подвздошно-слепокишечного клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis ) .
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника человека
Восходящая ободочная кишка толстого кишечника (colon ascendens ) , покрытая брюшиной спереди и с боков, является продолжением слепой кишки кверху в правой боковой области брюшной полости. Под висцеральной поверхностью правой доли печени восходящий ободочний отдел толстого кишечника резко поворачивает влево, образуя правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra), и переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей ободочной кишки равна 15-20 см. Сзади эта кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней стороне правой почки, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens ) начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и на уровне гребня левой подвздошной кости переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящий ободочный отдел толстого кишечника располагается в левой боковой области брюшной полости. Длина кишки - около 12-15 см. Задней своей поверхностью эта кишка прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце. Справа от нисходящей ободочной кишки в строении толстого кишечника находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков.
Строение поперечного и сигмовидного отделов толстого кишечника
Поперечная ободочная кишка (colon transversum ) , имеющая длину 30-85 см (в среднем 50 см), расположена в брюшной полости поперечно или провисает книзу в виде дуги и простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra). Сделав левый изгиб, этот отдел толстого кишечника переходит в нисходящую ободочную кишку. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку.
Сверху к поперечной ободочной кишке, к ее правому изгибу, прилежат печень, желудок. К левому изгибу кишки прилежит селезенка, внизу располагаются петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum ) в виде двух-трех петель расположена в левой подвздошной ямке. Этот отдел в строении толстого кишечника простирается от уровня гребня подвздошной кости вверху до мыса крестца, где она переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку.
Ободочная кишка снаружи покрыта серозной оболочкой (или адвентицией), под которой располагается мышечная оболочка. Наружный продольный слой мышечной оболочки не сплошной, он образует три широких пучка - ленты. Круговой слой сплошной, он расположен глубже. Подслизистая основа и слизистая оболочка образуют полулунные складни ободочной кишки (plicae semi-lunares coli), которые располагаются между лентами и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке много лимфоидных узелков, а также трубчатых кишечных желез и бокаловидных клеток, выделяющих слизь.
Иннервация слепой и ободочной кишки: блуждающие нервы, а также вегетативные верхнее и нижнее брыжеечные нервные сплетения.
Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочно-кишечная, правая и средняя ободочно-кишечные артерии) и нижней брыжеечной артерии (левая ободочнокишечная и сигмовидно-кишечная артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены.
Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочно-кишечным, слепокишечным, к брыжеечно-ободочно-кишечным и к нижним брыжеечным (сигмовидным) лимфатическим узлам.
Строение прямой кишки толстого кишечника
Прямая кишка (rectum ) толстого кишечника , расположенная в полости малого таза, является конечной частью толстой кишки, в которой накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Длина прямой кишки у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик, кпереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище.
В полости малого таза по всей длине прямой кишки образуются два изгиба в сагиттальной плоскости: крестцовый изгиб (flexura sacralis
)
, соответствующий вогнутости крестца, и промежностный изгиб (flexura perinealis
)
, расположенный впереди копчика и направленный выпуклостью вперед. У прямой кишки различают ее ампулу (ampulla recti), расположенную на уровне крестца, и более узкий заднепроходный (анальный) канал (canalis analis), который внизу имеет отверстие - задний проход (anus).
Прямая кишка в ее верхнем отделе покрыта брюшиной со всех сторон, в средней части - с трех сторон, а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта и ее наружной оболочкой является адвентиция. Продольный мышечный слой у прямой кишки сплошной, в него внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой мышечный слой в нижней части заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus ) . Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani externus), расположенный непосредственно под кожей, является мышцей диафрагмы таза.
Слизистая оболочка прямой кишки образует поперечные складки и продольные столбы. Поперечные складки прямой кишки (plicae transversae recti ) , в количестве двух-трех, находятся в области ампулы прямой кишки. У заднепроходного канала слизистая оболочка образует 6-10 продольных складок, которые называют заднепроходными (анальными) столбами (columnae anales). Между этими складками в строении прямой кишки видны углубления - заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales), которые внизу ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными (анальными) заслонками (valvulae anales). Эти заслонки в области заднего прохода расположены на одном уровне и образуют прямокишечно-заднепроходную линию (linea anorectalis ) .
Иннервация: тазовые внутренностные нервы (парасимпатическая) и волокна верхнего и нижних подчревных сплетений (симпатическая).
Ободочная кишка - часть толстой кишки, состоящая из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок . Участок поперечной ободочной кишки рассмотрен ниже на черно-белом рисунке.
Макроскопически ободочная кишка (ОК) характеризуется не только большим диаметром (он может достигать 8 см и более), но также лентами ободочной кишки, гаустрами, сальниковыми отростками и полулунными складками.
Чтобы показать ленты ободочной кишки, нужно пересечь серозную оболочку (СеО) и подсерозную основу (ПсО). В этом случае ленты видны как утолщения наружного слоя мышечной оболочки. Различают три ленты: брыжеечную ленту (БЛ) в месте прикрепления брыжейки (Бр), свободную ленту (СЛ) и сальниковую ленту (СаЛ), следующую линии прикрепления большого сальника (БС).
Вдоль кишки имеются гаустры (Г) - расширения, возникающие вследствие несоответствия длины лент и участков кишки между ними.
Почти вся толщина стенки ободочной кишки погружена в полулунные складки (ПС) между двумя гаустрами, одновременно видимыми на внутренней и наружной поверхностях кишки. Многочисленные складки (С) увеличивают поверхность слизистой оболочки ободочной кишки. Они видны только на внутренней поверхности кишки. Поскольку формирование гаустр и полулунных складок зависит от сокращения лент, то локализация обеих структур вариабельна.
Сальниковые отростки (СО) - ограниченные скопления резервной белой жировой ткани в подсерозной основе, локализованные преимущественно вдоль лент.
Маленький увеличенный кубик стенки ободочной кишки показан на рис. 2.
Рис. 2. При взгляде сверху поверхность кишки покрыта многочисленными микроскладками (Мс), в которых открываются либеркюновы крипты (ЛК) в виде округлых ямок. В этой кишке нет кишечных ворсинок.
Стенка ободочной кишки состоит из следующих слоев:
образована однослойным призматическим эпителием (Э), формирующим либеркюновы крипты (ЛК); в нем бокаловидные клетки доминируют над абсорбирующими клетками. Собственная пластинка (СП) - хорошо кровоснабжаемая и хорошо иннервируемая рыхлая соединительная ткань со множеством блуждающих клеток. Мышечная пластинка слизистой оболочки (МПС) - слой гладких мышечных клеток;
- относительно толстый слой рыхлой соединительной ткани с крупными кровеносными и лимфатическими сосудами, множеством жировых клеток, а также подслизистым нервным сплетением. Одиночные лимфоидные узелки (ЛУ) разбросаны по всей длине ободочной кишки;
делится на внутренний круговой (ВК) и наружный продольный (НП) слой гладкой мышечной ткани. Как отмечалось, последний слой формирует ленты ободочной кишки. Мышечное нервное сплетение (указано стрелкой) также находится в стенке ободочной кишки;
- опять слой рыхлой соединительной ткани со скоплениями белой жировой ткани (ЖТ), которая формирует сальниковые отростки (СО). Несколько участков ободочной кишки прикреплены к задней или боковой стенке брюшной полости, эти участки не имеют серозной оболочки, в этих местах подсерозная основа сообщается с адвентицией;
, т. е. висцеральная брюшина, окружает ободочную кишку, за исключением ее ретроперитонеальных частей.
В ободочной кишке путем всасывания воды происходят концентрация и солидификация материала, который не был абсорбирован в тонкой кишке. Либеркюновы крипты продуцируют большую часть слизи для защиты слизистой оболочки от механического воздействия твердого содержимого кишки. Энтероэндокринные клетки секретируют тканевые гормоны местного назначения.
