Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами — это малоинвазивный метод лечения геморроя, который используют врачи во всем мире.
Чем раньше начать лечить геморроидальную болезнь, тем быстрее и проще можно избавиться от патологии. Но, к сожалению, люди обращаются к врачам только в крайних случаях, когда болезнь прогрессирует и не дает нормально жить.
Геморрой может достигнуть такой стадии, когда зуд и боли будут чувствоваться не только во время дефекации, но и на протяжении всего дня или ночи. В таком случае, консервативные методы лечения уже не помогут. В ход вступает универсальный проктологический метод — лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Суть лечения
Лигированием в медицине называется метод, подразумевающий перетягивание кровеносных сосудов специальными нитями – лигатурами. В случае с геморроем используются латексные кольца, которые надеваются на узел и пережимают его. Кровь перестает поступать в кавернозные вены, а узел постепенно отмирает. Вскоре отпадает вместе с лигатурой, выходя из организма естественным образом.
Фото: процедура наложение латексного кольца
Это интересно! Методика проведения лигирования геморроидальных узлов напоминает древний метод избавления от бородавок. Люди брали капроновую нить и перевязывали ею основание образования. Кровь переставала поступать к бородавке, она засыхала и отпадала.
Как проходит операция
Современному методу лигирования геморроя примерно 40 лет. За это время методика значительно усовершенствовалась и проходит с минимальным дискомфортом и рисками для пациента.
Во время процедуры врач вводит в задний проход аноскоп с подсветкой, чтобы контролировать ход манипуляций. Затем вводит специальный прибор (вакуумный лигатор), который втягивает в себя геморроидальную шишечку. Спусковой механизм сбрасывает латексное кольцо на основание узла. Готово.
Техники выполнения лигирования
Существуют разные подходы к лечению геморроидальной патологии. В зависимости от течения болезни врач может применить конкретную технику.
Таблица: методы выполнения операции
Показания и противопоказания
Латексное лигирование оптимально подходит для лечения геморроя 2 и 3 стадий, когда воспаленные узлы визуально видны. На первой стадии образования совсем небольшие, и от них легко избавиться более простыми медикаментозными способами. Необходимость процедуры определяет врач-проктолог после осмотра пациента.
Противопоказаниями к проведению операции с латексными кольцами являются:
- нарушения свертываемости крови;
- анальные трещины;
- (узлы располагаются и внутри, и снаружи анального прохода);
- наличие воспаления.
Результаты лечения
Эффективность метода составляет 85%. Это достаточно высокие показатели для лечения такого сложного заболевания, как геморрой.
Пациенты переносят манипуляции нормально, поэтому процедура обычно проходит без общего наркоза. Чаще делается местная анестезия.
Операция занимает 15- 20 минут, после чего человек отправляется домой.
Советы врачей после выполнения процедуры
- Сразу после процедуры не рекомендуется много есть. Дефекация в течение 24 часов после операции нежелательна.
- Пациенту рекомендуется пара дней покоя. Лучше выполнить процедуру перед выходными днями. Либо оформить больничный лист.
- Медикаментозное лечение включает анальгетики и слабительные препараты.
- Желательно также соблюдать диету! Исключить жирное, острое, алкоголь и продукты, провоцирующие метеоризм.
Иногда одной процедуры бывает недостаточно, потому что геморроидальных узлов может быть несколько.
В этом случае лигирование проводится с интервалом в 7-9 дней.
Преимущество и недостатки
Латексное лигирование геморроидальных узлов позволяет убрать неприятную симптоматику, а также насовсем избавиться от воспаленных шишек. Если пациент будет соблюдать предписания врача, то рецидив маловероятен. На месте отпадания узла нарастает новая соединительная ткань.
В отличие от хирургических методов лечения геморроя, процедура с латексными кольцами проводится быстрее и проще.
Пациент пребывает в сознании, манипуляции не сопровождаются кровотечением, а риски осложнений минимальны. После операции пациент испытывает легкий дискомфорт, который можно ликвидировать анальгетиками.
Стоимость операции
Цены за лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами составляют от 6 тысяч рублей и выше. Стоимость зависит от региона и стадии заболевания. Эта сумма вполне подъемна даже для людей со средним достатком, поэтому процедура считается доступной для всех.
Мнение эксперта: «Лигирование латексными кольцами считается малотравматичным и малоинвазивным методом лечения геморроя. В России чаще используют данную методику при выпадении внутренних геморроидальных узлов. Главной задачей является прекращение кровотока в узле, что приводит к его отмиранию и отторжению.
Чтобы исключить риски возможных осложнений, перед процедурой обязательно должны проводиться очистительные клизмы. После операции пациенту назначают медицинские препараты (анальгетики)».
Общеизвестно, что лечат геморрой с помощью разных методов. На начальных стадиях используют медикаментозную терапию, по мере усиления патологического процесса переходят к миниинвазивным техникам. Осложнённый недуг требует выполнения радикального вмешательства.
Латексное лигирование приобрело популярность среди медиков и больных благодаря своей простоте и результативности. Данный метод назначается широкому кругу пациентов, в том числе и тем, кому противопоказаны радикальные вмешательства, а консервативная терапия не принесла облегчения.
Процедура выполняется в условиях амбулатории и отличается непродолжительным восстановительным периодом. Насколько эффективна данная техника и каковы показания и ограничения к её проведению, разберёмся дальше.
Суть методики
Геморройный узел образуется из кавернозных телец вследствие повышенного кровяного давления в сосудах и деформации венозных и капиллярных стенок. Рост и увеличение патологических образований прекратится в том случае, если перекрыть их кровоснабжение. Именно этот принцип и лежит в основе техники лигирования.
Лигирование – малоинвазивная техника, представляющая собой передавливание ножки геморройного узелка особыми латексными кольцами. В результате прекращается снабжение кровью поражённых сосудов, кавернозное тельце отмирает и естественным образом выводится из организма.
Лигатуру – те самые латексные колечки – изготавливают из гипоаллергенного натурального материала, обладающего высокой эластичностью. Это позволяет с лёгкостью накидывать кольцо на узелки и сдавливать их основания.
Извлекать лигатуру нет необходимости, поскольку она выйдет с отмершими кавернозными образованиями естественным путём, то есть в процессе опорожнения кишечника. Полное отмирание узелка обычно занимает порядка двух недель.
Данная малоинвазивная техника эффективно и быстро устраняет неприятную симптоматику геморроя. При этом, в отличие от радикального операционного вмешательства, все манипуляции проходят под местной анестезией и отличаются малой травматичностью. Именно поэтому организм восстанавливается в максимально сжатые сроки.
Лигирование латексными кольцами используют при второй и третьей стадии варикозного расширения геморроидальных вен, когда кавернозные тельца уже имеются чёткие очертания и наблюдается выраженная симптоматика: кровоточивость, болезненность, зуд и жжение.
Малоинвазивная методика применяется исключительно при прямокишечной форме патологического процесса. Внешний геморрой является прямым противопоказанием, поскольку существует угроза развития серьёзных осложнений.
Таким образом, процедура не проводится при таких состояниях и заболеваниях, как:
Лечение геморроя латексными кольцами на последней стадии аномального процесса возможно лишь при хорошо очерченной ножке и отсутствии выраженного воспаления.
Но в большинстве случаев четвёртая степень характеризуется размытыми границами между наружными и подслизистыми узелками и наличием осложнений. Поэтому перевязывать геморройные шишки на таком позднем этапе нецелесообразно, поскольку не приведёт к выздоровлению.
Подготовка к процедуре
Перед перевязкой внутренних геморроидальных узлов пациент обязан пройти стандартную проктологическую диагностику и такие дополнительные методы обследования, как анализ крови, мочи и ультразвуковую допплерографию прямокишечных сосудов.
Подобные диагностические процедуры позволят не только установить степень прогрессирования патологического процесса, но и определиться с тактикой подготовки больного к малоинвазивному вмешательству с учётом результатов обследования.
Чтобы сама операция и восстановительный послеоперационный период прошли без осложнений, специалисты советуют больным придерживаться нескольких важных правил.
- Разгрузка кишечника. За три дня до проведения вмешательства из рациона исключают острые, солёные, жареные, жирные блюда и сладости. Под запретом алкоголь. Объём пищи уменьшают в 2 раза, чтобы предупредить возможные проблемы с дефекацией после операции.
- Очистка кишечника от кала. Доктор назначает мощный послабляющий препарат, например, Фортранс, который принимают за 1-2 дня до процедуры. Непосредственно перед вмешательством следует провести очистительную клизму (лучше всего доверить её постановку медицинской сестре в стационаре, чтобы не повредить геморройные шишки).
Приём нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофен, Парацетамол) и антикоагулянтов повышает угрозу возникновения кровотечения во время хирургических манипуляций, так что нужно отказаться от НВПС за несколько дней до посещения проктолога.
Лигирование геморроя латексными кольцами: техники проведения процедуры
Удаление геморройных узлов с помощью лигатуры проходит в лабораторных условиях – в частной или государственной клинике. В подавляющем большинстве случаев процедура не требует анестезии, поскольку не вызывает интенсивного болевого синдрома.
Отсутствие обезболивания позволяет доктору контролировать правильность проведения операции. Появление болезненности свидетельствует о том, что вместо узелковой ножки лигатор захватил кусочек слизистой оболочки прямокишечного канала.
Важно!
В отдельных случаях, когда пациент ощущает сильную боль при хирургических манипуляциях, доктор может принять решение о применении местной анестезии.
Для проведения процедуры требуется аноскоп – небольшой трубковидный прибор, с помощью которого доктор видит прямокишечную полость. Через эту трубку вводится лигатор – инструмент, предназначенный для накидывания колец на геморройную ножку.
Перевязка внутренних геморроидальных узлов может осуществляться двумя различными способами.
Механическое удаление узлов
В задний проход вводится аноскоп, который фиксируется таким образом, чтобы хирург мог отчётливо видеть геморройный узелок. После этого в трубку вводят механический лигатор с колечком, при помощи зажима ухватывают верхушку кавернозного образования и втягивают в полость прибора.
После затягивания шишки доктор нажимает на спусковой крючок, набрасывая лигатуру на геморройную ножку. В результате кольцо сжимает геморрой (основание узла) довольно плотно, но при этом не затрагивает близлежащие ткани. При чрезмерном пережатии возможно возникновение болевого синдрома.
Такое вмешательство чаще всего применяется при чётко очерченных геморроидальных узлах с тонкими основаниями. Сама процедура длится четверть часа и не требует обычно использования анестетиков.
Удаление вакуумным способом
Через фиксированный аноскоп в прямокишечный канал вводят вакуумный лигатор, предварительно подключённый к отсосу, который создаёт нужное отрицательное давление. При включении отсоса хирург прикрывает пальцем отверстие, которое расположено на вершине лигатора, и узелок всасывается внутрь прибора благодаря разнице давления.
Затем на ножку кавернозного образования набрасывают латексные кольца при помощи спускового устройства. После этих манипуляций хирург открывает отверстие в приборе для стабилизации давления. Осталось только убрать лигатор и аноскоп из ректального канала.
Вакуумное лигирование геморроидальных узлов считается более совершенным методом, так как его применяют даже в сложных случаях, когда очертания внутреннего узелка выражены не очень чётко.
За одну процедуру можно перевязать только 1-2 кавернозных образований. Подобное ограничение введено для снижения риска послеоперационных осложнений и болезненности у пациентов. При множественных очагах делается перерыв, и к повторному лигированию возвращаются через 4-6 недель.
Невзирая на малую травматичность проведённого хирургического вмешательства, послеоперационный период включает применение некоторых лекарственных препаратов. Они подбираются доктором с учётом самочувствия больного.
Лечащий врач для ускорения заживления поражённых участков может назначить следующие группы фармацевтических средств:
Геморрой после проведённого лигирования требует особого ухода. Не занимайтесь самолечением и подбором препаратов без предварительной консультации с доктором. Назначение медикаментов в послеоперационном периоде – прерогатива опытного проктолога.
Чтобы снизить риск возникновения осложнений и ускорить заживление повреждённых тканей в реабилитационный период, необходимо выполнять все советы лечащего доктора. Они касаются ограничения физических нагрузок и организации правильного питания.
- В течение нескольких суток после перевязки узлов пациенту не рекомендовано подолгу находиться в сидячем положении. В ином случае повышается риск соскальзывания латексного кольца, что чревато кровотечением.
- На протяжении 30 суток не следует заниматься тяжёлым физическим трудом, силовыми видами спорта (от них вообще лучше отказаться при геморрое). Через неделю можно плавать, бегать, заниматься спортивной ходьбой.
- Следует помнить об ежедневных гигиенических процедурах. После опорожнения кишечника область анального отверстия подмывают прохладной водой, вытирают мягкой тряпицей. Воду можно заменить ромашковым отваром.
В течение всего восстановительного периода следует уделять особое внимание предупреждению запоров. Для этого из рациона исключают крепящие и газообразующие продукты: бобовые, капуста, коровье молоко. Также под запрет попадают солёные, кислые, пряные блюда, крепкие чайные, кофейные напитки, алкоголь и газировка.
Пациент должен следить за температурой блюд и способом приготовления. Нельзя употреблять холодную или горячую пищу, идеальный вариант – тёплые блюда мягкой консистенции, приготовленные с помощью варки, запекания или тушения.
Обычно легирование геморроидальных узлов переносится хорошо. Нежелательные последствия возникают редко и в тех случаях, когда нарушена техника проведения операции или пациент не выполнял врачебные рекомендации во время реабилитации.
К числу возможных осложнений относят следующие состояния и симптомы:
Если у вас возникли эти или другие нежелательные последствия, не занимайтесь самолечением. Незамедлительно обратитесь к доктору для предупреждения ещё более тяжёлых осложнений.
Преимущества и недостатки процедуры
Следует понимать, что, как и любая другая методика избавления от геморроя, перевязка узлов имеет свои сильные и слабые стороны. С ними лучше познакомиться ещё до проведения хирургического вмешательства.
Итак, лигирование геморроидального узла имеет следующие важные преимущества:
- возможность избежать более радикального операционного вмешательства;
- отсутствие общего и даже местного (чаще всего) наркоза;
- возможность применения в период вынашивания ребёнка (по строгим показаниям);
- проведение в амбулаторных условиях;
- быстрота проведения (не превышает четверти часа);
- низкий риск развития осложнений;
- довольно короткий реабилитационный период;
- достаточно невысокая стоимость процедуры (цена за один узел – от 3 до 6 тысяч рублей).
К недостаткам процедуры специалисты и пациенты относят следующие особенности:
- возможность проведения только при внутреннем геморрое;
- вероятность рецидива;
- лигирование геморроидального узла не способно устранить причину заболевания;
- нередко происходит стягивание слизистой прямокишечного канала;
- ощущение чужеродного тела в заднем проходе в первые дни после операции.
Таким образом, данная миниинвазивная техника имеет больше преимуществ, чем недостатков. Если грамотный специалист после проведения диагностики рекомендует именно эту процедуру, не следует откладывать лечение. Иначе болезнь перейдёт в ещё более тяжёлую стадию.
Медицинская статистика гласит, что лигирование латексными колечками справляется с геморроидальной болезнью в 80 % случаев. То есть не исключены рецидивы и возвращение негативной симптоматики. Однако такая процедура менее травматична, чем радикальная операция, поэтому пациент скорее вернётся к нормальной жизни. Успешного выздоровления!
Отзывы о латексных кольцах при геморрое носят преимущественно положительный характер. Лигирование геморроидальных узлов, или латексное лигирование – малоинвазивный метод лечения продвинутых стадий болезни.
Суть метода заключается в наложении кольца из латекса на геморроидальный узел , вследствие чего он перестает получать кровоснабжение, ссыхается и отпадает.
Эффективность удаления геморроя латексными кольцами, по отзывам проктологов, составляет примерно 80%.
Риск развития осложнений после латексного лигирования геморроидальных узлов минимален. Аллергической реакции каучуковые латексные кольца не вызывают, медикаментозная нагрузка на организм отсутствует, травмирования тканей не происходит.
Процедура лигирования: преимущества, показания, противопоказания
Обычно процедура лигирования проводится на второй -третьей , реже на четвертой стадии заболевания. На начальной стадии необходимости в лигировании геморроидальных узлов нет, достаточно медикаментозной терапии (применяются мази , гели, свечи , таблетки и пр.), лечебной физкультуры и соблюдения диеты .
Лигирование латексными кольцами – удачная альтернатива хирургической операции. Удаление геморроидальных узлов проводится в амбулаторных условиях, безболезненна (проводится под местной анестезией или вовсе без нее), занимает 10-15 минут, практически не требует реабилитации. Пациент может сразу вернуться к привычной жизни.
Латексные кольца обычно накладываются на 1-2 узла, поэтому на поздних стадиях геморроя, с множеством геморроидальных узлов, процедура проводится в несколько этапов, перерыв между которыми составляет 2-3 недели. Такой подход позволяет свести к минимуму риск развития осложнений .
Чтобы избежать развития кровотечений, перед началом манипуляции следует отменить препараты, влияющие на свертываемость крови (после консультации с лечащим врачом).
Латексное лигирование противопоказано в следующих случаях:
- отсутствие четкой границы между наружными и внутренними узлами при комбинированной форме заболевания;
- проктит, парапроктит ;
Лигирование латексными кольцами не проводится сразу после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, при наличии анемии, тромбоцитопении, острых инфекционных заболеваний и т. д.
Рецидивы заболевания после лечения геморроя методом латексного лигирования практически не возникают.
Пациента инструктируют, что если боль усиливается и становится нестерпимой, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Как проводится лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Стандартная подготовка к латексному лигированию включает в себя медицинское обследование. Вечером накануне и непосредственно перед процедурой опорожняют кишечник при помощи клизмы или слабительных препаратов. В некоторых клиниках с этой целью применяют процедуру гидроколонотерапии (очищение толстого кишечника посредством многократного наполнения его водой и опорожнения).
Пациент располагается на боку или на спине, подтянув ноги к животу. В прямую кишку вводится аноскоп , на геморроидальный узел при помощи лигатора (инструмент для наложения на геморроидальные узлы латексных колец) накладывается латексное кольцо, которое пережимает его ножку. Для манипуляции используется механический или вакуумный лигатор. Латексные кольца хорошо растягиваются, диаметр внешней стороны латексного кольца составляет 5 мм, внутренней – 1 мм. Питание геморроидального узла вследствие передавливания кровеносных сосудов, расположенных в ножке, нарушается, на протяжении нескольких недель он отмирает и отпадает в процессе опорожнения кишечника.
Виды латексного лигирования геморроидальных узлов
Механический лигатор
В случае применения механического лигатора аноскоп вводится в анальный канал и фиксируется таким образом, чтобы в его просвете был виден узел. После этого в аноскоп вводится механический лигатор с латексным кольцом, геморроидальный узел захватывается зажимом, втягивается в головку лигатора, где на него набрасывается латексное кольцо таким образом, чтобы сжимать основание геморроидального узла, не захватывая окружающие ткани. При помощи механического лигатора удобнее удалять внутренние геморроидальные узлы , которые имеют четкие края и ножку.
Удаление геморроидальных узлов проводится в амбулаторных условиях, безболезненна (проводится под местной анестезией или вовсе без нее), занимает 10-15 минут, практически не требует реабилитации.
Вакуумный лигатор
Вакуумный лигатор, присоединенный к отсосу, создающему отрицательное давление, подводят к геморроидальному узлу через аноскоп и включают отсос. Геморроидальный узел втягивается в лигатор, на него набрасывается латексное кольцо, после этого давление в головке вакуумного лигатора выравнивается с внешним, прибор удаляется. Операция при помощи вакуумного лигатора может проводиться даже в тех случаях, когда ножку геморроидального узла определить и выделить сложно.
После лигирования латексными кольцами внутренних геморроидальных узлов постельного режима не требуется. На протяжении часа после операции пациент находится под наблюдением медицинского персонала. Если нет никаких отклонений, по прошествии этого времени больной может покинуть клинику.
Возможные осложнения после лигирования геморроидальных узлов
Риск развития осложнений после латексного лигирования геморроидальных узлов минимален. Аллергической реакции каучуковые латексные кольца не вызывают, медикаментозная нагрузка на организм отсутствует, травмирования тканей не происходит.
В первые дни после лигирования латексными кольцами при геморрое, по отзывам пациентов, возникает ощущение присутствия постороннего тела в анальном канале. Возможно появление незначительных болевых ощущений, что связано с пережимом ножки геморроидального узла и нарушением в нем трофики. При выраженной боли в первый день-два после процедуры врач может назначить анальгетический препарат. Болевые ощущения после лигирования геморроя латексными кольцами, по отзывам пациентов, чаще встречаются при удалении двух и более узлов одновременно. Пациента инструктируют, что если боль усиливается и становится нестерпимой, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. В таком случае латексное кольцо снимут и изменят его расположение.
Лигирование латексными кольцами не проводится сразу после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, при наличии анемии, тромбоцитопении, острых инфекционных заболеваний и т. д.
Изредка латексное кольцо может соскользнуть. Обычно это происходит в тех случаях, когда во время набрасывания оно не захватило полностью геморроидальный узел.
После операции пациент может обнаружить незначительное количество крови на туалетной бумаге, это нормально. Обильное ректальное кровотечение может развиваться при разрыве латексного кольца, в случае несоблюдения больным рекомендаций врача (особенно это касается правил дефекации и общей гигиены, ограничения физических нагрузок, соблюдения диеты).
Еще одним осложнением, способным развиться после лигирования наружных геморроидальных узлов, является тромбоз . Случается это редко, у пациентов с комбинированной формой заболевания при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Тромбоз проявляется выраженной болью, отеком перианальных тканей, иногда кровотечением. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим, в зависимости от стадии тромбоза.
Присоединение вторичной бактериальной инфекции проявляется повышением температуры тела, общим ухудшением состояния, болезненностью, зудом , жжением в анусе, затруднением дефекации.
В случае развития любых осложнений после проведенного латексного лигирования геморроидальных узлов следует незамедлительно обратиться к врачу .
Профилактика осложнений
В послеоперационном периоде пациенту необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок, регулярно опорожнять кишечник, тщательно выполнять правила личной гигиены.
В первые сутки после латексного лигирования следует избегать дефекации, с этой целью пациенту на сутки запрещают принимать твердую пищу. В дальнейшем важно соблюдать диету после операции с тем, чтобы добиться регулярного и мягкого опорожнения кишечника. Для этого в рационе должны присутствовать в достаточном количестве богатые клетчаткой продукты – овощи (следует избегать тех, которые вызывают повышенное газообразование, например, бобовых, белокочанной капусты, редьки), фрукты, цельнозерновой хлеб, крупы.
Латексные кольца обычно накладываются на 1-2 узла, поэтому на поздних стадиях геморроя, с множеством геморроидальных узлов, процедура проводится в несколько этапов, перерыв между которыми составляет 2-3 недели.
Показан обильный питьевой режим (не менее 1,5 л воды в сутки), который также способствует нормализации стула. Не следует употреблять острую и жирную пищу, спиртные (в том числе и слабоалкогольные) напитки, а также любые продукты, способствующие развитию запора.
На месте отпавшего геморроидального узла остается небольшой рубец. Чтобы рана нормально зажила, и не развились поздние послеоперационные осложнения, пациенту предписываются регулярные осмотры у лечащего врача на период от нескольких месяцев до года – в зависимости от индивидуальных особенностей организма.
Видео с YouTube по теме статьи:
Catad_tema Болезни толстой и прямой кишки - статьи
Catad_tema Хирургические болезни - статьи
Вакуумное лигирование геморроидальных узлов
Р.К. Палиенко, В.С. Андриец
Кафедра хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, Киев, Украина
Введение
Современное лечение больных с геморроем проводится в амбулаторных условиях в проктологических кабинетах и клиниках «одного дня». Согласно мировой статистики количество операций проведенных в амбулаторных условиях у проктологических больных составляет от 60% до 90% от общего количества проктологических операций, а в общем объеме амбулаторных операций, проктологические составляют 26%.
При проведении диагностического осмотра проктологического больного врач не только устанавливает заболевание, но и оценивает степень его тяжести и общее состояние больного, на основании чего принимает решение о проведении медикаментозного, малоинвазивного или радикального хирургического лечения.
Применение малоинвазивных технологий в лечении проктологических больных в последнее десятилетие существенно снизило количество операций по поводу геморроя в условиях стационара, чему способствовали как широкое внедрение в практику новых медицинских технологий и современного медицинского оборудования, так и економические подходы при расчетах расходов на лечение больных (которые на порядок ниже при амбулаторном лечении, чем при лечении больных в условиях стационара).
На сегодняшний день существует два основных направления малоинвазивного лечения геморроя: первое - направленное на деструкцию кавернозной ткани геморроидальных узлов (лигирование геморроидальных узлов, криодеструкция геморроидальных узлов, биполярная коагуляция геморроидальных узлов - методика BICAP), и второе - направленное на снижение кровотока по геморроидальным артериям, в первую очередь из системы верхней прямокишечной артерии (фотокоагуляция, операция Лонго - методика PPH - procedure for prolaps and haemorrhoids, склеротерапия, методика прошивания сосудов верхней прямокишечной артерии под контролем доплерометрии - методика HLA - haemorrhoids ligation artery).
Методика перевязки геморроидальных узлов была предложена более 2000 лет тому Авлом Корнелием Цельсом. Авель Корнелий Цельс (35 год до н.э. - 35 год н.э) перевязывал кровоточащие и тромбированные геморроидальные узлы лигатурой проксимальнее зубчатой линии.
В конце XIX века, в 1884 году, русский хирург, уроженец полтавщины Николай Васильевич Склифосовский предложил предварительно прошивать ножку кровоточащего геморроидального узла и затем двумя лигатурами производить его перевязку в противоположных направлениях.
Blaisdell P.S. в 1958 году предложил первый лигатор для наложения резиновых колец на внутренние геморроидальные узлы. А в 1962 году Barron J усовершенствовал лигатор и в 1963 году опубликовал первый опыт по лигированию геморроидальных узлов у 150 больных.
В настоящее время вакуумное лигирование заменило 80% геморроидэктомий.
Для перевязки геморроидальных узлов используются лигаторы двух видов - механические и вакуумные. При выполнении лигирования при помощи механического лигатора, необходимо захватывать геморроидальный узел щипцами и выводить его через рабочее окно лигатора (рис. 1). Этот метод требует помощи дополнительного ассистента, который должен удерживать аноскоп и осветитель. При выполнении перевязки геморроидальных узлов вакуумным лигатором происходит засасывание патологически измененного геморроидального узла в рабочую часть лигатора за счет отрицательного давления в головке аппарата (рис. 2), создаваемого внешним отсосом (электрическим или механическим).
Целью работы стала разработка стандарта метода вакуумного лигирования геморроидальных узлов и принципов профилактики осложнений после вакуумного лигирования геморроидальных узлов.
Рис.1. Механический лигатор.
Рис.2. Вакуумный лигатор.
Материал и методы
На кафедре хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, расположенной на базе Киевской областной клинической больницы за период с 2003 года по 2007 год проведено лечение 671 пациента с внутренним геморроем по методу вакуумного лигирования геморроидальных узлов резиновыми кольцами. Мы остановились на выборе метода вакуумного лигирования геморроидальных узлов по той причине, что он самый дешевый из малоинвазивных методов и наименее травматичный.
Возраст больных составлял от 20 до 72 лет, однако большинство больных было в возрасте от 30 до 50 лет. Соотношение больных по половому признаку составило 1:1.
Условно больные были разделены на две группы. Первую группу составили 156 больных в период начала освоения и отработки методики. Вторую - 515 пациентов, которым вакуумное лигирование выполнялось по протоколу разработанного стандарта.
Обе группы были рандомизированы как по полу и возрасту, так и по степени выраженности заболевания. Однако, на основании результатов лечения больных первой группы из второй группы были исключены больные с внутренним геморроем III степени.
Предоперационное обследование обоих групп больных помимо ректороманоскопии включало ряд общеклинических исследований электрокардиограмму, флюорографию, общий анализ крови и мочи, сахар крови, реакцию Вассермана, протромбиновый индекс, анализ кала на яйца глист. При выделении крови из прямой кишки (в том числе и при кровоточащем геморрое!) для исключения объемной патологии толстой кишки выполнялась колоноскопия. Кроме того, проводилась оценка общего состояния пациента по шкале ASA.
На вакуумное лигирование геморроидальных узлов отбирали пациентов с I, II и III степенью внутреннего геморроя (по IV-х степенной классификации).
Протокол вакуумного лигирования базировался на трех основных составляющих - дифференцированном отборе пациентов, соблюдении техники выполнения методики, послеоперационном лечении.
Методика вакуумного лигирования проводилась как амбулаторно (92% больных), так и в условиях стационара (8%).
Критериями отбора больных для амбулаторного лечения были:
- внутренний (кровоточащий) и комбинированный геморрой I и II степени;
- возраст до 60 лет;
- состояние больного по шкале ASA = ASA I, ASA II;
- возможность наблюдения за пациентом втечение 24 часов после лечения (наличие телефона, родственников, доступность срочной медицинской помощи).
При несоответствии состояния больного вышеуказанным критериям, вакуумное лигирование проводилось в условиях стационара. При этом средний срок пребывания больного в стационаре составил 2 дня.
Критериями исключения больных из вакуумного лигирования были:
- острое и хроническое воспаление в прямой кишке и параректальной клетчатке (острый геморрой, папиллит, криптит, анит, проктит, парапроктит, сфинктерит, анальная трещина, параректальный свищ, рубцовое сужение анального канала);
- гельминтозы;
- острая урогенитальная патология;
- субкомпенсированная и декомпенсированная сопутствующая патология (сахарный диабет, зоб, анемия, нарушение сердечного ритма, сердечная, дыхательная, почечная недостаточность, желтуха, портальная гипертензия, др.);
- онкопатология;
- заболевания крови и нарушения свертывающей системы крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения, гепатолиенальный синдром, др.);
- иммунодефицитные состояния;
- спинальные больные;
- беременность (угроза прерывания беременности, III триместр);
- больные с нарушением психики;
- острые инфекционные заболевания, в том числе сифилис и туберкулез.
Методика проведения вакуумного лигирования
Подготовка пациента для проведения методики вакуумного лигирования геморроидальных узлов включала механическую очистку прямой кишки от каловых масс очистительными клизмами или специальными препаратами (эндофальк, фортранс).
Техника лигирования внутренних геморроидальных узлов имеет ряд особенностей:
- лигирование выполняли проксимальнее зубчатой линии;
- лигирование каждого узла одномоментно проводили 2-мя лигирующими кольцами;
- за один сеанс лигировали не более 2-х геморроидальных узлов;
- лигирование выполняли при отрицательном давлении 0,4-0,6 атмосфер;
- по окончании лигирования в анальный канал устанавливали мазевой тампон (левосин, офлокаин);
- проводили не менее 2-х сеансов лигирования;
- проводили контроль зоны лигирования на 3-5 сутки;
- повторный сеанс лигирования проводили через 4-6 недель.
При выполнении перевязки внутренних геморроидальных узлов с применением внешнего электрического отсоса необходимо контролировать давление, создаваемое на рабочей части лигатора. Это давление должно быть в пределах от 0,4 до 0,6 атмосфер. Меньшее давление не позволяет максимально захватить геморроидальный узел, а засасывает только слизистую. Большее давление может вызвать разрыв слизистой и привести к кровотечению.
При лигировании геморроидального узла производится его перевязка резиновыми кольцами специальной жесткости. Выпускаются резиновые кольца для лигирования стандартной жесткости и усиленной жесткости. При выполнении лигирования внутренних геморроидальных узлов I степени, достаточно использовать кольца стандартной жесткости (рис. 3). При проведении лигирования внутренних геморроидальных узлов II и III степени необходимо использовать резиновые кольца повышенной жесткости (рис. 4), так как, для передавливания большего массива кавернозной ткани геморроидального узла требуется большая сила сжатия. Лигированные латексными кольцами стандартной жесткости геморроидальные узлы больших размеров (рис. 5) в послеоперационном периоде не отторгаются изза недостаточного пережатия сосудов и формируют псевдополипы, которые затем необходимо удалять хирургическим путем. Стандартное лигирование предусматривает перевязку одного геморроидального узла одновременно двумя резиновыми кольцами.
Рис. 3. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами стандартной жесткости при I степени внутреннего геморроя.
Рис. 4. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами повышенной жесткости при II степени внутреннего геморроя.
Рис. 5. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами стандартной жесткости при II степени внутреннего геморроя.
Стандартное проведение вакуумного лигирования не требует местного обезболивания, а если боль возникает в момент засасывания геморроидального узла в рабочую часть лигатора, необходимо восстановить положительное давление в головке лигатора, снять его со стенки анального канала и переставить краниальнее предыдущего положения.
Выполнять лигирование необходимо краниальнее зубчатой линии. Необходимо следить чтобы под резиновое кольцо не попала анальная крипта, ибо в последующем это может привести к криптиту или даже острому парапроктиту. В литературе описаны случаи развития острого парапроктита и сепсиса после перевязки геморроидальных узлов резиновыми кольцами.
Стандартно за один сеанс лигирования допустимо двух геморроидальных узлов (рис. 6). Это положение является одним из составляющих “правила двоек” два кольца на узел, два узла за сеанс, два сеанса на курс лечения для достижения наиболее оптимального результата.
Рис. 6. Вид анального канала после вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов.
После окончания сеанса лигирования, в анальный канал мы устанавливали мазевой тампон обильно пропитанный гидрофильной противовоспалительной мазью содержащей в своем составе анестетик (левосин, офлокаин или др.). Большинство пациентов после лигирования ощущают чувство дискомфорта по типу наличия инородного тела в прямой кишке или испытывают позыв к акту дефекации. Более чем у половины больных ощущение дискомфорта проходит втечение 36 часов. В случае выраженного дискомфорта после лигирования мы внутримышечно вводили ненаркотические анальгетики (анальгин, кетанов). При наличие дискомфорта более 6 часов рекомендовали прием анальгетиков в первые сутки после лигирования.
Послеоперационное медикаментозное лечение
Стандарт вакуумного лигирования включает послеоперационное медикаментозное лечение с целью профилактики тромбэмболических нарушений и развития острого парапроктита:
- ангиопротекторы и венотоники;
- антикоагулянты и дезагреганты;
- противовоспалительные препараты;
- антиангинальные;
- кровоостанавливающие;
- антисептики;
- слабительные;
- ранозаживляющие.
Типовая схема медикаментозного лечения, введенная в стандарт вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов:
- флебодиа 600 (полусинтетический диосмин) по 1 таб. х 2 раза/сутки 1-2 недели, затем по 1 таб. х 1 раз/сутки 1 месяц;
- гепатромбин Г (комбинированный препарат состоящий из гепарина, преднизолона, полидоканола) по 1 свече х 2 раза/сутки 5 дней;
- свечи с облипиховым маслом по 1 свече х 1-2 раза/сутки 3-4 недели;
- пиколакс (натрия пикосульфат) по 10-15 капель на ночь х 1-2 недели.
Обязательным препаратом в типовой схеме послеоперационного медикаментозного лечения является Флебодиа 600, что обусловлено особенностью его фармакокинетики и фармакодинамики:
- истинный венотоник – действует непосредственно на миоциты вен;
- биодоступность полусинтетического диосмина составляет более 80%;
- накопление препарата в полых венах и венах нижних конечностей;
- избирательное накопление в сосудах достигает максимума к 9 часу после введения;
- вазоконстрикторный эффект сохраняется 96 часов;
- дозозависимый эффект;
- антиангинальное и противовоспалительное действие в дозе 1200 мг/сутки обусловленное усилением кровотока в микроциркуляторном русле с повышением оксигенации тканей, торможением реакции высвобождения пероксид-анионов, эффектом уменьшения выраженности отека, снижением выработки лейкотриенов, антикомплементарной активностью;
- усиление фетоплацентарного кровотока (имеет значение при проведении вакуумного лигирования у беременных).
Обязательным являлся контрольный осмотр пациента на 3-5 сутки после лигирования с целью ранней диагностики таких ослонений как парапроктит и острый геморрой. При выявлении патологических изменений в ходе лечения проводили их медикаментозную и хирургическую коррекцию.
Результаты
При проведении анализа мы разделили свою работу на два этапа. Первый этап - это период освоения методики, определение показаний, противопоказаний для проведения лигирования, отбор пациентов, разработка схемы и подбор препаратов для медикаментозного лечения после проведения вакуумного лигирования. Второй этап - это период работы по стандарту который мы описали выше.
Время, затраченное на лигирование на первом этапе, составляло 4060 минут на одного пациента, с учетом выполнения всех учетных записей. На втором этапе это время сократилось до 10-20 минут. На первом этапе были случаи и потери резиновых колец в прямой кишке, и лигирование собственно слизистой анального канала (вместо кавернозной ткани геморроидальных узлов), и разрывы слизистой, и травматизация лигированных узлов наконечниками для мазей и даже периоды разочарования в этом методе при неудачном лигировании. На этот период приходится большинство ранних осложнений.
Количество местных осложнений после вакуумного лигирования в первой группе больных составило 8,3%. На этапе стандартизованной методики т.е. во второй группе 1,3%.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 до 12 месяцев у 96% больных. Количество больных с рецидивом геморроя в первой группе составило 11,5%, а во второй - 3,9%.
Выводы
Вакуумное лигирование геморроидальных узлов в амбулаторных условиях является высокоэффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения I и II степени внутреннего геморроя. Введение в практику лечения больных с внутренним геморроем стандартизованного метода вакуумного лигирования, включающего дифференцированный отбор пациентов, соблюдение техники выполнения методики, медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, базовым препаратом которой является ФЛЕБОДИА 600, позволили снизить количество местных осложнений в 6 раз и число рецидивов геморроя в 3 раза.
Литература
Лечение столько неприятного патологического процесса, как увеличение венозных скоплений, возможно с использованием разных методик.
И если при первых симптомах недуга применяют лишь , то при тяжёлых состояниях назначают .
На сегодняшний день проктологи нередко предлагают пациентам лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Эта техника показывает неплохие результаты, не столь травматична, как традиционные операции, однако и у неё имеются противопоказания.
В чём суть методики?
Латексное лигирование относится к (то есть характеризующимся меньшим вмешательством в человеческий организм) методам лечения геморроя. Смысл процедуры заключается в пережатии «ножки» геморроидальных узелков особыми окружностями из латекса.
Эти приспособления натуральны по составу, не содержат опасных ингредиентов и отличаются гипоаллергенностью. Их размеры невелики – диаметр не превышает 5 миллиметром.
Однако благодаря эластичному материалу они с лёгкостью накидываются на узелок и сдавливают его «ножку». Лигатура полностью рассекает основание за 2 недели, убирать её нет необходимости, поскольку она выйдет сама с «засохшими» шишками вместе с калом.
Перевязка кольцами геморроидальных узлов устраняет малоприятные признаки геморроя и проводится под местной анестезией. Восстановление проходит за относительно небольшой срок.
Процедура считается достаточно безболезненной, поскольку лигатура сдавливает мягкое основание узелка медленно. В результате шишка некротизируется постепенно, а острое воспаление тканей исключено.
Лигирование геморроидального узелка осуществляется с помощью двух различных технологий:
- механическая – шишка захватывается и перетягивается особым инструментом;
- вакуумная – узелок втягивается внутрь, и уже в безвоздушном пространстве на него накидываются латексные кольца.
Какую технику проведения вмешательства выбрать, решает доктор после осмотра пациента и анализа предварительной информации.
Одна процедура позволяет перетянуть 2 геморроидальные шишки, повторную операцию можно провести лишь через 4 недели. Обычно требуется несколько подобных манипуляций.
Показания и ограничения
Малоинвазивное вмешательство показано при геморрое 2 и 3 степени тяжести, поскольку венозные скопленья довольно-таки отчётливые и обладают выраженным основанием.
Малотравматичное вмешательство нецелесообразно при смешанной форме заболевания, когда внутренний и внешний геморроидальный узел сливаются и обнаружить границы между ними невозможно.
Помимо этого, удаление узелков кольцами из латекса нежелательно и даже противопоказано в случае:
- патологического процесса, когда узелки до конца не оформлены и помогает медикаментозная терапия;
- недуга с возникшими осложнениями (в такой ситуации показана более серьёзная операция);
- воспалительных процессах в области ануса – параректальный абсцесс либо свищ;
- нарушении свёртываемости крови.
В некоторых ситуациях лигирование латексными кольцами всё же назначают на 4 стадии патологического процесса, которая характеризуется выпаденьем узлов при малейшей активности. Однако есть важно условие – очертания шишки должны быть чётко выраженными.
Подготовительные мероприятия
Чтобы лечение геморроя латексными кольцами привело к положительным результатам, пациенту важно подготовиться к процедуре. О нужных мероприятиях должен рассказать лечащий доктор, но обычно выполняют конкретные действия по очистке ЖКТ.
- За несколько суток до процедуры из рациона исключают пищу, вызывающую у пациента проблемы с опорожнением кишечника. Кроме того, необходимо отказаться от спиртных напитков, пряностей, мясных бульонов – эти блюда способствуют повышенному притоку крови к прямой кишке, что повышает угрозу кровотечения при хирургическом вмешательстве.
- Очистить кишечник можно с помощью , либо приёма сильных послабляющих препаратов, например, . В последнем случае слабительное пьют перед лигированием, разбавляя лекарственный порошок в соответствии с инструкцией и собственной массой тела. Принимать разбавленное средство нужно в 2 приёма – накануне процедуры и ранним утром в день операции.
Перед процедурой также следует отказаться от приёма медикаментов, которые воздействуют на свёртываемость крови, в том числе и от ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Как проводится лигирование?
Лигирование внутренних геморроидальных узлов выполняется с применением аноскопа – приспособления, вводимого в прямую кишку. Ещё один необходимый инструмент – лигатор, который захватывает и затягивает шишку в колечко из латекса.
Обычно хирургическое вмешательство проводят без использования наркоза, поскольку в процессе проведения операции проктолог должен интересоваться у больного, не чрезмерно ли затянута лигатура.
Это необходимо, чтобы после процедуры не возник сильный болевой синдром. При ощущении пациентом боли доктор применяют местный наркоз.
Механический способ
Подобное лигирование геморроидального узла предполагает нахождение пациента на специальном кресле, причём больной должен лежать на боку или на спине, подтянув ноги к животу.
В задний проход необходимо ввести аноскоп так, чтобы можно было рассмотреть узелок. Затем в приспособление вставляют лигатор, и с его помощью захватывается геморроидальная шишка.
После втягивания узелка внутрь хирург активизирует лигатор, который сбрасывает латексную лигатуру на основанье. Кольцо сжимает геморрой («ножку»), причём близлежащие участки слизистой остаются нетронутыми.
Механическое лигирование назначается при хорошо очерченных геморроидальных узелках, у которых отчётливо просматривается основанье. Хирургическое вмешательство продолжается не больше четверти часа. Особенность процедуры в том, что её проводят лишь с помощью ассистента.
Вакуумный способ
С помощью анаскопического приспособления к узелку подводят особый лигатор, к которому подсоединяется отсос. После его подключения проктолог должен закрыть пальцем отверстие в головке прибора, чтобы создать отрицательное давления.
Узелок затягивается внутрь, после чего на его основание накидываются две лигатуры. Затем доктору нужно убрать палец с отверстия и стабилизировать давленье в лигаторной головке. В ином случае может произойти отрыв узелка и кровотечение.
К тому же этот вакуумное лигирование геморроидальных узлов показано и в том случае, если очертания шишки недостаточно чёткие.
Возможные осложнения
Невзирая на простоту техники, лигирование в некоторых ситуациях может привести к осложнениям. Среди самых распространённых негативных последствий выделяют:
- обильное кровотечение – подобные последствия возникают как сразу после процедуры, так и через несколько суток в результате отторжения лигатуры. Обычно является следствием несоблюдения пациентом предписанных врачом рекомендаций. Требуется срочное обращение к доктору;
- болезненность – порой болезненные ощущения, образующиеся в результате захвата близлежащих тканей, становятся настолько нестерпимыми, что не помогает приём анальгезирующих средств. В этом случае необходимо обратиться к доктору, чтобы снять латексные зажимы;
- слёт лигатуры – подобное осложнение возможно, если пациент опять же не соблюдал послеоперационный режим либо при неверно выполненной процедуре. Конечно, в подобной ситуации обращение к проктологу обязательно;
- тромбоз узелков – крайне редкое негативное последствие, характеризующееся сильнейшими болями. В особо тяжёлых случаях потребуется госпитализация и удаление кровяного сгустка.
У некоторых пациентов на месте отмершего узелка образуются анальные трещинки. Такое возможно при проблемах с опорожнением кишечника либо несоблюдении гигиенических требований. Лечатся трещины с помощью мазей и ректальных суппозиториев.
В отдельных случаях осложнения возникают из-за инфицирования. У больного повышается температура, слабость, трудности с опорожнением мочевого пузыря. В такой ситуации необходимы экстренные меры.
Итак, геморрой после проведённого лигирования может дать о себе знать осложнениями. Чтобы предотвратить их возникновение и облегчить прохождение восстановительного периода, необходимо тщательно соблюдать предписанные врачом рекомендации.
- После процедуры пациентам строго-настрого запрещено сидеть. Допустимо находиться в положении стоя или лёжа. Такое ограничение продолжается в течение 3 суток.
- Запрещено на протяжении 30 суток заниматься спортом или совершать интенсивные физические нагрузки. Через неделю пациенту разрешено плаванье, лёгкий бег и ходьба.
- Важен и рацион. Первые 24 часа больному нужно , потом на протяжении месяца суточный приём пищи дробят на несколько небольших порций. Из меню следует исключить продукты, которые приводят к брожению (чёрный хлеб, фасоль и горох, газированные напитки), а также жирное мясо, солёности и копчёности. Рекомендовано употреблять нежирную рыбу, кефир, пить больше жидкости.
- Возможен и приём медикаментов. При выраженных болях назначают анальгезирующие средства, для предупреждения тромбов – препараты против свёртываемости крови. Чтобы ранки после отделения узелков скорее зажили, назначают суппозитории, призванные снять воспаление и регенерировать слизистую прямой кишки.
Кроме того, в течение первых 10 суток пациентам запрещено . По истечении этого срока и при отсутствии нежелательных последствий ограничения на половую жизнь снимаются.
