Лучевая диагностика играет большую роль в первичном обследовании больных с травмой и определении тактики ЭМП. Основным методом лучевой диагностики, применяемым на этом этапе, является рентгенография. Однако во многих травматологических центрах для постановки окончательного диагноза и исключения повреждений все шире используют другие методы, такие* как , спиральная КТ, ангиография и РТ. Совершенствование методов лучевой диагностики позволило повысить точность получаемой информации и сократить время обследования, а развитие эндопаскулярных методов лечения создало альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам при некоторых повреждениях сосудов.
Выбор метода лучевой диагностики индивидуален и зависит от ряда факторов, которые перечислены ниже.
- Наличие оборудования для проведения того или иного исследования и его близость к месту оказания ЭМ П.
- Качество и скорость получения информации с помощью имеющегося оборудования.
- Наличие специалистов по лучевой диагностике и опыт проведения ими экстренных исследований.
- Наличие специалистов, которые могут проанализировать полученную информацию.
- Возможность своевременно передать результаты исследования другим специалистам.
- Возможность контролировать основные физиологические показатели, поддерживать жизненно важные функции, в том числе проводить реанимационные мероприятия, при внезапном ухудшении состояния больного во время транспортировки к месту проведения исследования или во время самого исследования.
Основной фактор, определяющий возможность проведения исследования и его продолжительность, - стабильность гемодинамики больного. При тяжелом шоке и неэффективности первого этапа ЭМП любые исследования могут быть небезопасны. Единственное исследование, которое может быть проведено, - прикроватное УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. Если больной поступил в состоянии шока, но его лечение оказалось эффективно, можно выполнить прикроватную рентгенографию грудной клетки, таза и позвоночника, в то время как транспортировать его в другие отделения для выполнения КТили МРТ опасно. При исходно стабильной гемодинамике в отсутствие ухудшения состояния больного на первом этапе ЭМП при необходимости можно выполнить КТ или МРТ. Оптимальное применение методов лучевой диагностики требует тесного сотрудничества и взаимодействия между хирургами-травматологами, медицинскими сестрами и персоналом, обеспечивающим проведение исследований. Специалист по лучевой диагностике может и должен помочь хирургу-травматологу выбрать необходимые исследования и определить их очередность, чтобы максимально полно ответить на вопросы, возникшие в той или иной клинической ситуации.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ
Рентгенография грудной клетки в задней прямой проекции позволяет точно диагностировать пневмоторакс, в том числе напряженный, пнев-момедиастинум, пневмоперикард, Ушиб, -а; м. Механическое повреждение тела без нарушения целостности наружных покровов, сопровождающееся разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целостности подкожной клетчатки, мышечных волокон, а иногда — внутр. органов (печени, селезёнки и др.).
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id="jqeasytooltip14" title="Ушиб">ушиб легкого, средний и тотальный Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости вследствие внутр. кровотечения, сопровождающееся болью в груди, кашлем, одышкой, нарушением сердечной деятельности. От гемо... и греч. thorax— грудь" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip4" id="jqeasytooltip4" title="Гемоторакс">гемоторакс , повреждения костей грудной клетки и синдром Мендельсона. Среди недостатков метода следует отметить необходимость выполнения больным команд и его неподвижности во время исследования, низкое качество рентгенограмм при проведении прикроватного исследования и отсутствие контрастирования. При рентгенографии грудной клетки затруднена диагностика повреждений сердца и средостения, разрыва легкого, малого пневмоторакса, незначительных повреждений грудного отдела позвоночника. Рентгенография грудной клетки не выявляет примерно половину повреждений левого купола и большинство повреждений правого купола диафрагмы.Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует переломы ребер, наличие жидкости в плевральной полости, утолщение костальной плевры, наличие облако-видных затемнений средней и высокой интенсивности, которые соответствуют кровоизлияниям в паренхиму легких. УЗИ позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральных полостях и наличие гемоперикарда.
Неотложная помощь. После исключения возможных повреждений внутренних органов проводится противошоковая терапия.
Сдавления грудной клетки возможны при авариях на производстве, автомобильных травмах и других ситуациях. Диагноз ставится на основании признаков так называемой травматической асфиксии: голова, лицо и грудная клетка пострадавшего приобретают багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей. На коже и видимых слизистых наблюдаются петехиальные высыпания.
Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.
Переломы ребер бывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении возможны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.
Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным признакам перелома ребер относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных переломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I-III стадии.
Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рентгенография грудной клетки. Следует еще раз отметить, что отрицательный ответ при рентгенологическом исследовании не исключает наличие переломов ребер.
Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока - противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Перелом грудины обычно бывает на границе ее тела и рукоятки или мечевидного отростка. Возникает типичная локализованная боль, связанная с дыханием. Дифференциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.
Неотложная помощь: обезболивание производится в/м или в/в введением 2-4 мл 50% р-ра аналгина. При сильных болях показана новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Консультация хирурга.
4.8. Синдром длительного сдавления ,принципы лечения (краш-синдрома):
Принципы лечения СДС наиболее удачно сформулированы Р. Н. Лебедевой и соавт, (1995):
Поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);
Своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);
Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;
Детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);
Анальгезия, анестезия, психотропная терапия;
Гипербарическая оксигенация;
Энтеральное и парентеральное питание.
Примечание. 1.При рН крови ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955). В этих случаях находящийся в плазме свободный гемоглобин начинает превращаться в гидрохлористый гематин, который задерживается в канальцах, что способствует формированию миоглобинурийного нефроза, чего не наблюдается при щелочной моче. Профилактика данного осложнения достигается ощелачиванием плазмы в/в капельным введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.
2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.
Объем помощи на месте поражения. Прежде чем освобождать пораженных из-под завалов, необходимо провести профилактику ишемического токсикоза в такой последовательности: обезболивание анальгетиками, введение щелочных кровезаменителей в вену или per os для предупреждения закупорки почечных канальцев кристаллами миоглобина, образующимися при реперфузии на фоне ацидоза. Чтобы не допустить после поступления в кровь ишемических токсинов, далее необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После этого пораженного освобождают, выносят в безопасное место и заменяют жгут на тугое бинтование сдавленных тканей конечности, а сдавленные участки туловища накрывают мешками с хладагентом. Это необходимо для возобновления кровотока в сдавленных тканях в ограниченном, щадящем режиме, а также в ишемизированных тканях, что дает возможность предупредить их деструкцию, токсикоз и реактивную гиперемию. Весь объем догоспитальной помощи завершается охлаждением тканей и транспортной иммобилизацией.
4.9. Повреждения конечностей у раненных, пораженных делят на открытые и закрытые. Среди последних различают огнестрельные и неогнестрельные. Как открытые, так и закрытые повреждения делят на три группы: повреждения мышечных тканей, переломы костей, повреждения суставов. Признаками перелома кости являются: выраженный болевой синдром (локальная боль, усиливающаяся при малейшем движении); деформация сегмента конечности; патологическая подвижность и крепитация в области перелома; наличие припухлости. Огнестрельные переломы делятся на неполные и полные. Среди последних различают поперечные, продольные, косые, раздробленные. Среди переломов длинных трубчатых костей встречаются осколочные и многооскольчатые переломы. Распознавание их не представляет большой сложности - при этих переломах отмечаются: деформация конечности, патологическая подвижность, крепитация в области перелома.
Последовательность оказания - первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной помощи на ПМП раненным, пораженным при переломах конечностей состоит в следующем:
· обезболивание;
· наложение на рану асептической повязки, туалет раны (перекись водорода, хлоргикседин и др.), использование аэрозоля «цимезоль», с помощью которого можно остановить развитие раневой инфекции до 2-3 сут;
· транспортная иммобилизация с фиксацией двух смежных сегментов поврежденной конечности.
Перед наложением шин на обнаженные конечности их следует обернуть ватно-марлевыми прокладками. Иммобилизирующие шины необходимо прикреплять бинтами на всем протяжении конечности. Основная опасность при бинтовании - перетяжка конечности. В холодное время года после наложения шины конечность нужно утеплять.
При транспортной иммобилизации поврежденных конечностей шины можно накладывать поверх одежды и обуви.
Методы транспортной иммобилизации зависят от локализации повреждения.
При переломах плеча верхнюю конечность иммобилизируют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед за 30° и несколько отводят от туловища. Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне туловища спереди и сзади. Шину фиксируют марлевым бинтом.
При переломах предплечья лестничную шину накладывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положении, как и при переломах плеча. Дополнительно применяется косынка.
При переломах голени накладывают три лестничных шины: заднюю, отмоделированную соответственно контурам икроножных мышц и пятки, а также две берцовые. При всех переломах нижних конечностей стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.
При переломах бедра вся нижняя конечность иммобилизруется шиной Дитерихса, перед наложением шины нужно обернуть ватой оба надкостыльника, которые упираются пораженному в подмышечную и пахово-промежностную область, а также внутреннюю поверхность бранш, затем проводят вытяжение поврежденной конечности по длине, устраняя ротационное смещение закруткой на фанерной подошве. Шину к туловищу прикрепляют матерчатыми бинтами.
Для иммобилизации переломов бедра, множественных переломов можно использовать противошоковый костюм «Каштан», в котором предусмотрена тракционная шина сразу для обеих конечностей и таза и обеспечивается тяга по длине конечности до 12 кг.
Кроме перечисленных шин для иммобилизации поврежденных костей используются пластмассовые шины трех типов: 1-й тип – ширина 115 мм, длина 900-1300 мм - для голени; 2-й тип – ширина 100 мм, длина 900-1300 мм - для верхней конечности и 3-й тип – ширина 100 мм, длина 750-1100 мм - для детей. В качестве средств для лечебно-транспортной иммобилизации могут использоваться различные варианты шин и комбинированных повязок.
В табл. 5. сведены в единую систему данные о последовательности выявления характера повреждений и неотложных мероприятиях на догоспитальном этапе.
Таблица 5. Выявления характера повреждений пораженного и
неотложные мероприятия медицинской помощи на месте происшествия
| Последовательность осмотра и выявления повреждений | Объективные данные, клинические проявления | Неотложные мероприятия медицинской помощи |
| Определение целостности кровеносных сосудов | - бледное лицо - неэффективная попытка вдоха - рвотные массы на лице - препятствие для дыхания в ротовой полости (инородное тело) | - очистка полости рта, удаление инородного тела - интубация трахеи, - искусственная вентиляция легких |
| 1. Осмотр головы, позвоночника: -черепно-мозговые повреждения, ранения огнестрельные и неогнестрельные: мягких тканей; непроникающие, проникающие ранения черепа и мозга | - повреждение кожи, апоневроза, мышц, надкостницы, гематомы - повреждение мягких тканей, кости при целостности твердой мозговой оболочки - переломы свода, основания черепа | - остановка наружного кровотечения - холод на голову - асептическая повязка - кордиамин или раствор кофеина - литическая смесь: |
| - повреждение всех оболочек и мозга - кровотечения из уха, носа - односторонний, двухсторонний экзофтальм - нарушение ритма дыхания - отсутствие корнеальных рефлексов, блуждающие глазные яблоки – поражение ствола мозга. | аминазин - 2% 2,0 мл, димедрол - 2% 1,0 мл фуросемид – 2,0 мл атропин - 0,1% 1,0 мл | |
| - позвоночника и спинного мозга: ранение мягких тканей; проникающие ранения позвоночника с повреждением спинного мозга | - повреждения мягких тканей, мышц, тел позвонков - выявление двигательных нарушений, трофических нарушений, тазовые расстройства | - остановка наружного кровотечения, асептическая повязка - обезболивание шейно-грудного отделов позвоночника - транспортная иммобилизация |
| - челюстно-лицевой области | - деформация нижней челюсти, западение подбородка, нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка -перелом тела верхней челюсти, -отрыв верхней челюсти -кровотечение | - обезболивание - асептическая повязка - фиксация языка - иммобилизация |
| 2. Осмотр груди: неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие с повреждением ребер, лопатки; многочисленные переломы ребер | - одышка, удушье, кровохарканье, открытый двусторонний пневмоторакс, дыхание частое поверхностное - САД – снижено, пульс частый и мягкий - клапанный пневмоторакс - эмфизема лица, шеи, средостения и возникновение напряженного пневмоторакса - гемоторакс | - пункция плевральной полости проводится во 2-3 межреберье по среднеключичной линии с подключением лепесткового клапана - обезболивание - вагосимпатические блокады раствор новокаина - 0.25% 60 мл на ПМП - сердечные |
| 3. Осмотр живота проникающие и непроникающие; пулевые и осколочные сквозные, слепые, касательные с повреждением полых органов, кишечника, желудка; паренхиматозных органов - печени, селезенки и брыжейки; ранение почек и мочеточников | - сухой язык - напряжение мышц брюшной стенки -вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга - отсутствие шумов при аускультации живота - тупость при перкуссии поясничной области за счет забрюшинной гематомы - гемоперитонеум - шок - гематурия | |
| 4. Осмотр таза и тазовых органов: огнестрельные и неогнестрельные; с повреждением костей таза, мочевого пузыря; прямой кишки, задней уретры, предстательной железы | - напряжение мышц брюшной стенки - гематурия - проникновение мочи в рану - выхождение кала через рану - деформация таза - наличие дефекта в области лобка | - асептическая повязка - обезболивание - сердечные - катетеризация мочевого пузыря |
| 5. Осмотр конечностей огнестрельные и неогнестрельные; с повреждением мягких тканей, суставов | - патологическая подвижность - костная крепитация - видимая деформация конечности в области перелома диафиза и эпифиза - шок III-IV степени САД ниже 70 мм рт. ст. - кровопотеря зависит от перелома верхней или нижней конечности и будет от 1,5 до 3 л | при ранениях: - асептическая повязка - обезболивание -иммобилизация конечностей |
| 6. Массовая отслойка кожи и клетчатки | - размягчение в подкожной клетчатке | - асептическая повязка |
4.10. Под политравмой понимают множественную или сочетанную травму, представляющую опасность для жизни или здоровья пораженного и требующую оказания неотложной медицинской помощи.
Доврачебная, первая врачебная помощь при политравме на месте происшествия предусматривает:
· восстановление проходимости верхних дыхательных путей;
· остановку наружного кровотечения путем наложения асептической повязки или жгута;
· обезболивание;
· иммобилизацию переломов стандартными шинами;
· инфузионную терапию при шоке, СДС, ожогах;
· подготовку пораженного к эвакуации.
На месте происшествия при осмотре и сортировке пораженных выделяют две группы - находящихся в сознании и без сознания. Среди находящихся в сознании определяют, кто нуждается в неотложной медицинской помощи в специализированных и общих хирургических отделениях и тех, помощь которым после оказания первой врачебной помощи может быть отсрочена, их эвакуируют во вторую очередь в общие хирургические отделения. Находящихся без сознания и тех у кого после оказания первой врачебной помощи оно не вернулось, эвакуируют в первую очередь лежа на боку на следующий этап.
4.11. Под комбинированными поражениями принято понимать повреждения, полученные в результате действия нескольких поражающих факторов - механического, термического, химического, радиационного, холодового.
Комбинированные механо-термические повреждения возникают при действие механического и термического факторов с преимущественным действием механического фактора. У пораженных с комбинированными термомеханическими поражениями чаще всего развивается и тяжело протекает травматический и ожоговый шок. По степени тяжести комбинированные термомеханические повреждения можно условно разделить на четыре группы (табл. 6).
Таблица 6. Классификация механо-термических повреждений
по степени тяжести
| Степень тяжести травмы | Степень тяжести ожога | Механические повреждения |
| Легкая | I-III А (до 10 % поверхности тела), III Б – IV (до 3% поверхности тела) | Ушибы, растяжения, кожные раны, изолированные повреждения мелких костей конечности, переломы ключицы. Сотрясение мозга легкой степени |
| Средняя | I – III А (10 - 20 % поверхности тела), III Б – IV (до 10 % поверхности тела) | Ранения с повреждением сухожилий и обширной зоной повреждения мягких тканей. Вывихи в крупных суставах конечностей, отрывные переломы ребер, костей таза, одной из парных трубчатых костей. Открытые переломы костей стопы. Изолированные переломы позвоночника. Сдавления, сотрясения мозга средней и тяжелой степени |
| Тяжелая | I - III А (20 - 30 % поверхности тела); III Б – IV (10 - 20 % поверхности тела) | Ранение мягких тканей с повреждением нервов и вскрытием крупных суставов. Закрытые множественные переломы костей таза, конечностей. Открытые изолированные переломы крупных костей конечностей с малой зоной повреждения мягких тканей. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, переломы костей черепа. Сдавление конечностей |
| Крайне тяжелая | I – III А (31 – 50 % поверхности тела); III Б- IV (более 20% поверхности тела) | Ранение с повреждением магистральных сосудов. Открытые переломы с обширной зоной повреждения мягких тканей. Открытые внутрисуставые переломы. Травматические ампутации конечностей. Множественные переломы костей таза. Переломы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Множественные переломы костей черепа, его основания. |
К неотложным мероприятиям доврачебной, первой врачебной помощи при комбинированных механо-термических повреждениях пораженного относятся:
· остановка кровотечения наложением асептической повязки, перевязка кровоточащего сосуда;
· в исключительных случаях и на минимально короткое время - наложение жгута на обожженную конечность;
· трахеостомия при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей, интубация воздуховодом;
· отсечение нежизнеспособных обожженных конечностей, висящих на кожном лоскуте;
· наложение асептической повязки на обожженную поверхность;
· при ожоговой поверхности не более 1 % поверхности тела - орошение хлорэтилом, асептическая повязка после туалета раны;
· эвакуация пораженного на следующий этап.
Принципы лечения ожогового шока
После купирования болевого синдрома при лечении ожогового шока, так же как и травматического, на первое место выходит инфузионная терапия. Ее продолжительность и объем зависят от степени ожога, его поверхности и состояния защитно-приспособительных функций организма. Инфузионная терапия лечения ожогового шока представлена в табл. 7.
Таблица 7. Программа трансфузионной терапии ожогового шока
(В. А. Климанский, Я. А. Рудаев, 1984)
Существующие методы исследования грудной клетки позволяют врачу вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.
Рентгенологическое исследование грудной клетки во фронтальной плоскости обычно делают всем страдающим заболеваниями органов дыхания, но иногда его дополняют боковым снимком. Рентгеновский снимок грудной клетки обеспечивает хорошее изображение контуров сердца и главных кровеносных сосудов, помогая выявить заболевания легких, смежных органов и стенки грудной клетки, в том числе ребер. С помощью этого исследования можно диагностировать пневмонии, опухоли легких, спадение легких при пневмотораксе, жидкость в плевральной полости и эмфизему. Хотя рентгенологическое исследование грудной клетки редко помогает установить точную причину болезни, оно позволяет врачу определить, какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обеспечивает более точные данные. При проведении КТ делают серию рентгеновских снимков, которые анализирует компьютер. Иногда во время КТ внутривенно или через рот вводят контрастное вещество, что помогает уточнить строение некоторых структур в грудной клетке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обеспечивает детальные изображения, что особенно ценно, когда врач подозревает заболевание кровеносного сосуда в грудной клетке, например, аневризму аорты. В отличие от КТ, при МРТ не используют рентгеновские лучи - прибор регистрирует магнитные характеристики атомов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. К этому исследованию часто прибегают, чтобы обнаружить жидкость в плевральной полости (пространстве между двумя слоями плевры). Ультразвук можно использовать как средство контроля при введении иглы для отсасывания жидкости.
Радионуклидное исследование легких с применением микроколичества короткоживущих радионуклидов позволяет проанализировать газообмен и кровоток в легких. Исследование состоит из двух стадий. На первой человек вдыхает газ, содержащий радионуклидный маркер. УЗИ дает возможность увидеть, как газ распределяется в дыхательных путях и альвеолах. На второй стадии радионуклидное вещество вводят в вену. С помощью УЗИ врач определяет, как это вещество распределяется в кровеносных сосудах легких. Такое исследование позволяет обнаружить тромбы в легких (тромбоэмболию легочной артерии). Радионуклидное исследование также используется во время предоперационного обследования больных со злокачественной опухолью легких.
Ангиография дает возможность точно оценить кровоснабжение в легких. В кровеносный сосуд вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Таким образом получают изображения артерий и вен легких. Ангиографию чаще всего используют при подозрении на эмболию легочной артерии. Это исследование считают эталонным для диагностики или исключения эмболии легочной артерии.
Пункция плевральной полости
При пункции плевральной полости шприцем отсасывают плевральный выпот - патологическую жидкость, которая скопилась в плевральной полости, и отправляют его на анализ. Пункцию плевральной полости выполняют в двух случаях: когда необходимо уменьшить одышку, вызванную сдавливанием легких скопившейся жидкостью или воздухом, или если нужно взять жидкость для диагностического исследования.
Во время пункции пациент удобно сидит, наклонившись вперед и положив руки на подлокотники. Небольшой участок кожи (чаще всего на боковой поверхности груди) дезинфицируют и обезболивают местным анестезирующим средством. Затем врач вводит иглу между двумя ребрами и забирает небольшое количество жидкости в шприц. Иногда для контроля при введении иглы используют УЗИ. Собранную жидкость отправляют на анализ, чтобы определить ее химический состав и проверить на наличие бактерий или злокачественных клеток.
Если накопился большой объем жидкости, и это вызывает одышку, жидкость отсасывают, что позволяет легкому расправиться и облегчает дыхание. Во время пункции в плевральную полость могут быть введены вещества, которые предотвращают избыточное накопление жидкости.
После процедуры делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы видеть ту часть легких, которая прежде была затенена жидкостью, и убедиться, что пункция не вызвала каких-либо осложнений.
Риск осложнений во время и после пункции плевральной полости незначителен. Иногда пациент может чувствовать небольшую боль, поскольку легкие заполняются воздухом, расширяются, и листки плевры трутся друг о друга. Возможны также кратковременное головокружение и одышка, спадение легких, внутреннее кровотечение в плевральную полость или наружное кровотечение, обморок, воспаление, прокол селезенки или печени и (очень редко) случайное попадание в кровоток воздушных пузырьков (воздушная эмболия).
Пункционная биопсия плевры
Если пункция плевральной полости не позволяет выяснить причину плеврального выпота, или необходимо микроскопическое исследование ткани опухоли, врач проводит пункционную биопсию. Сначала делают местную анестезию, как при пункции плевральной полости. Затем, используя иглу большего диаметра, врач берет маленький кусочек плевры. В лаборатории его исследуют на наличие признаков злокачественной опухоли или туберкулеза. В 85-90% случаев плевральная биопсия позволяет точно диагностировать эти болезни. Возможные осложнения - те же, что при пункции плевральной полости.
Бронхоскопия
Бронхоскопия - прямое визуальное исследование гортани и дыхательных путей с помощью волоконно-оптического инструмента (бронхоскопа). Бронхоскоп имеет на конце источник света, который позволяет врачу рассмотреть бронхи.
Бронхоскопия используется в диагностических и лечебных целях. С помощью бронхоскопа можно удалять слизь, кровь, гной и инородные тела, вводить лекарства в определенные области легких, искать источник кровотечения.
Если врач подозревает злокачественную опухоль легких, бронхоскопия дает возможность исследовать дыхательные пути и брать образцы ткани из любых подозрительных областей. С помощью бронхоскопа можно взять на анализ мокроту и исследовать ее на наличие микроорганизмов, которые вызывают пневмонию. Их трудно получить и идентифицировать другими способами. Бронхоскопия особенно необходима при обследовании больных СПИДом и пациентов с другими расстройствами иммунитета. Она помогает оценить состояние гортани и дыхательных путей после ожогов или вдыхания дыма.
Не менее 4 часов до начала процедуры человек не должен есть и пить. Часто назначают успокаивающее средство, чтобы уменьшить беспокойство, и атропин для снижения риска развития спазма гортани и замедления частоты сердечных сокращений, которые возможны во время исследования. Горло и носовой проход обезболивают аэрозолем анестезирующего средства, а затем гибкий бронхоскоп проводят через ноздрю в дыхательные пути.
Бронхоальвеолярный лаваж - это процедура, которую проводят, чтобы забрать для анализа материал из мелких дыхательных путей, не доступных при бронхоскопии. После введения бронхоскопа в мелкий бронх врач через трубку вводит солевой раствор. Затем жидкость вместе с клетками и бактериями отсасывается обратно в бронхоскоп. Исследование материала под микроскопом помогает при диагностике инфекций и злокачественных опухолей. Посев этой жидкости - лучший способ идентифицировать микроорганизмы. Бронхоальвеолярный лаваж также применяют при лечении легочного альвеолярного протеиноза и других состояний.
Трансбронхиальная биопсия легких позволяет получить кусочек ткани легких через бронхиальную стенку. Врач забирает часть ткани из подозрительной области, проводя инструмент для биопсии через канал в бронхоскопе, а затем через стенку мелких дыхательных путей - в подозрительную область легких. Для более точной локализации иногда прибегают к рентгенологическому контролю. Это позволяет уменьшить риск случайного повреждения и спадения легких при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). Хотя трансбронхиальная биопсия легких сопровождается риском развития осложнений, она обеспечивает дополнительную диагностическую информацию и часто помогает избежать операции.
После бронхоскопии человек находится под наблюдением в течение нескольких часов. Если была произведена биопсия, делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.
Торакоскопия
Торакоскопия - визуальное исследование поверхности легких и плевральной полости через специальный инструмент (торакоскоп). Торакоскоп также используют для удаления жидкости из плевральной полости.
Процедуру обычно проводят под наркозом. Хирург делает три маленьких разреза в стенке грудной клетки и проводит торакоскоп в плевральную полость, в результате чего туда попадает воздух и легкое спадается. Это дает врачу возможность рассмотреть поверхность легких и плевру, а также взять образцы ткани для микроскопического исследования и ввести через торакоскоп лекарственные препараты, которые предотвращают накопление жидкости в плевральной полости. После удаления торакоскопа вводят плевральную дренажную трубку, чтобы вывести воздух, который поступал во время исследования в плевральную полость. В результате спавшееся легкое вновь расправляется.
После такого вмешательства возможны те же осложнения, что и при пункции плевральной полости и пункционной биопсии плевры. Для проведения торакоскопии требуется госпитализация.
Медиастиноскопия
Медиастиноскопия - прямое визуальное исследование области грудной клетки между двумя легкими (средостения) через специальный инструмент (медиастиноскоп). В средостении находятся сердце, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы. Медиастиноскопию применяют почти всегда, когда нужно установить причину увеличения лимфатических узлов или оценить, насколько распространилась опухоль легких, перед операцией на грудной полости (торакотомией).
Медиастиноскопию проводят в операционной под наркозом. Над грудиной делают маленький разрез, затем в грудную клетку вводят инструмент, что позволяет врачу видеть все органы средостения и в случае необходимости взять образцы ткани для диагностического исследования.
Торакотомия
Торакотомия - операция, при которой производят разрез грудной стенки. Торакотомия позволяет врачу видеть внутренние органы, брать кусочки ткани для лабораторного исследования и выполнять лечебные вмешательства при болезнях легких, сердца или крупных артерий.
Торакотомия - наиболее точный метод диагностики болезней легких, однако, это серьезная операция, поэтому к ней прибегают в тех случаях, когда другие диагностические методы - пункция плевральной полости, бронхоскопия или медиастиноскопия - не обеспечивают достаточной информации. Больше чем у 90% пациентов она позволяет диагностировать заболевание легких, потому что во время операции можно увидеть и рассмотреть пораженную область и взять на анализ большое количество ткани.
Торакотомия требует общего обезболивания, выполняют ее в операционной. В стенке грудной клетки делают разрез, вскрывают плевральную полость, осматривают легкие и берут для микроскопического исследования образцы ткани легких. Если ткань нужно взять из обоих легких, часто приходится делать разрез грудины. При необходимости удаляют сегмент легкого, долю или все легкое.
В конце операции в плевральную полость вводят дренажную трубку, которую удаляют через 24-48 часов.
Отсасывание
Отсасывание производят, когда нужно получить слизь и клетки из трахеи и больших бронхов для микроскопического исследования или определить наличие болезнетворных микробов в мокроте, а также удалить ее из дыхательных путей.
Один конец длинной гибкой пластиковой трубки присоединяют к откачивающему насосу, другой проводят через ноздрю или рот в трахею. Когда трубка находится в требуемом положении, начинают отсасывание короткими сериями, продолжающимися от 2 до 5 секунд. Людям, имеющим искусственное отверстие в трахее (трахеостому), трубку вводят непосредственно в трахею.
Спирометр состоит из наконечника, трубки и регистрирующего устройства. Человек делает глубокий вдох, а затем энергичный и максимально быстрый выдох через трубку. Регистрирующее устройство измеряет объем воздуха, который вдыхается или выдыхается за определенный отрезок времени при каждом дыхательном цикле.
Благополучный исход любого заболевания во многом зависит от того, как быстро было начато лечение. Все методы исследования грудной клетки можно разделить на две большие группы: общие клинические и лабораторно — инструментальные способы обследования.
Иногда для постановки диагноза врачу достаточно лишь провести аускультацию легких, или, проще говоря, «послушать» больного. В некоторых случаях требуется более серьезное обследование органов с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Методы клинического исследования органов грудной клетки
Перед началом осмотра больного врачу необходимо собрать анамнез. Доктор выясняет, на что жалуется пациент, спрашивает, когда появились первые симптомы заболевания, изучает медицинскую карту больного для уточнения информации о перенесенных или хронических болезнях.
К способам общего обследования грудной клетки относят: осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Осмотр и пальпация грудной клетки
При осмотре грудной клетки врач определяет ее величину, форму и симметричность, степень участия в дыхательных движениях ее обеих половин, частоту, глубину и тип дыхания, соотношение и продолжительность вдоха и выдоха, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.
Во время пальпации выясняется состояние подкожной клетчатки, возможные повреждения ребер, болезненные участки. Также проводится проверка на так называемое голосовое дрожание. Пациента просят произнести определенные фразы. В это время врач проверяет симметричность вибрации за грудиной.
Перкуссия
Метод перкуссии основан на простукивании органов грудной клетки, в результате чего возникают колебательные движения тканей. По характеру получившегося звука врач может определить плотность органов, их воздушность, эластичность и объем.
Перкуссию можно проводить посредственным и непосредственным способом. Посредственный метод предусматривает постукивание пальцем одной руки по пальцу другой, приложенной к телу больного, а при непосредственной перкуссии врач напрямую стучит пальцам по разным точкам на грудной клетке. В зависимости от интенсивности удара можно приблизительно определить глубину локализации патологического процесса: от 7 см при сильной перкуссии до 1,5 – 2 при тишайшей. За исключением случаев двустороннего воспаления легких, перкуссия проводится симметрично с обеих сторон.
Аускультация
Этот метод обследования основан на прослушивании физиологических звуков органов грудной клетки во время дыхания. Аускультацию выполняют при помощи стетоскопа или фонендоскопа.
Все возникающие шумы делят на основные и дополнительные. Основные связаны с физиологией процесса дыхания. А дополнительные, такие как сухие или влажные хрипы, появляются только при воспалительных процессах в органах грудной клетки или вследствие их травматического повреждения при переломах ребер.
Методы лучевой диагностики
Лучевая диагностика является неотъемлемой частью комплексного обследования грудной клетки. Сначала делают обзорный рентгеновский снимок органов, а затем, при необходимости проводят дальнейшее исследования.
Методы лучевой диагностики включают:
- Рентгенографию.
- Флюорографию.
- Рентгеноскопию, но с развитием более современных способов лучевой диагностики ее применяют все реже из-за достаточно сильной лучевой нагрузки на организм пациента.
- Компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
- Контрастные методы исследования.
- Радионуклидные обследования.
Флюорография
Широко применяется при профилактических обследованиях в целях раннего обнаружения туберкулеза. Для диагностики других заболеваний органов грудной клетки ее практически не используют.
При проведении рентгенографии снимки делают в двух проекциях – боковой и передней. Для улучшения контрастности легких исследование делается на глубоком вдохе и задержке дыхания.
На рентгеновском снимке достаточно четко видны все органы и костный скелет грудной клетки, крупные кровеносные сосуды. Отклонениями от нормы считаются очаги затемнения или осветления на легких, изменение их формы и легочного рисунка. В зависимости от величины и места расположения подобных отклонений можно диагностировать пневмонии, плеврит, пневмоторакс, скопления жидкости, опухоли. Также на снимке видны повреждения ребер.
Контрастные и радионуклидные методы лучевой диагностики
Проведение рентгеновского обследования с одновременным введением рентгеноконтрастного препарата требуется для получения более четкого изображения. Дело в том, что такое средство постепенно заполняет все участки органов грудной клетки и позволяет получить серию детальных снимков. К способам контрастной лучевой диагностики относят:
- Ангиографию. При проведении этой процедуры обследуют малый круг кровообращения. Для этого с помощью катетера в организм пациента вводится водорастворимый йодосодержащий препарат. Далее делают серию снимков, на которых определяется сначала артериальная фаза кровотока, а затем венозная. Данная методика позволяет определить наличие тромбов, аневризм, сужений или анатомических нарушений строения сосудов.
- Пневмомедиастинографию. Этот метод применяется в онкологической практике для определения точной локализации опухолей.
- Плеврографию, при которой контрастный препарат через дренаж вводится непосредственно в плевральную полость.
- Фистулографию проводят при наружных свищах грудной клетки для определения их вида, размера, а также для обнаружения источника гнойного процесса.
Радионуклидное исследование органов, расположенных в грудной клетке в некоторой степени похоже на обследование с использованием контраста. Суть этого метода заключается во введении в организм пациента радиоактивных изотопов. На первом этапе их вдыхают в составе смеси газов, а во втором они вводятся внутривенно. Распределение изотопов отслеживается на УЗИ. Подобное обследование проводится в основном для оценки эффективности проведенного лечения злокачественных новообразований в легких.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ
Ультразвуковое обследование для диагностики заболеваний органов дыхания применяется нечасто. В основном УЗИ проводят для контроля введения пункционной иглы.
КТ и МРТ появились сравнительно недавно, но получили очень широкое распространение благодаря относительной безопасности и высокому качеству получаемых снимков по сравнению с рентгеном и контрастными исследованиями.
При компьютерной томографии получают серию послойных рентгеновских снимков органов грудной клетки, которые анализируются компьютером и выводятся на экран монитора. Иногда, для повышения качества изображения также вводят рентгеноконтрастные препараты.
Метод МРТ основан на том, что ткани организма способны излучать электромагнитное поле под воздействием радиочастотных импульсов. Полученные сигналы с помощью компьютера преобразуются в высококачественные изображения срезов органов.
Инструментальные методы исследования органов грудной клетки
Подобные обследования проводятся в тех случаях, когда необходим клинический анализ ткани легких или бронхов, а также скопившейся там жидкости. Кроме того, некоторые такие методики позволяют визуально оценить состояние дыхательных путей.
- Бронхоскопия проводится с помощью специального инструмента – бронхоскопа. Таким образом врач может не только осмотреть гортань и бронхи, но и ввести лекарственные препараты непосредственно в грудную полость, взять на анализ мокроту или провести пункцию. Также во время бронхоскопии удаляют скопления слизи, гноя или попавшие в дыхательные пути инородные предметы.
- Бронхоальвеолярный лаваж делают для анализа мокроты из мелких дыхательных путей. Для этого во время бронхоскопии их наполняют солевым раствором, который затем отсасывают через бронхоскоп. Затем проводят бакпосев и микроскопическое исследование полученной жидкости. Таким образом можно выявить злокачественные опухоли и определить бактериального возбудителя пневмонии.
- Во время проведения биопсии для анализа берут экссудат, скопившийся в плевральной полости, небольшие кусочки ткани плевры или легких. Ее делают под общей или местной анестезией специальной биопсийной иглой, у которой на конце имеется приспособление для захвата ткани органа. В процессе манипуляции при необходимости отсасывают скопившуюся в грудной клетке жидкость.
- Торакоскопия – это визуальное обследование поверхности легких и плевры. Процедуру проводят только под общим наркозом. Врач делает небольшой надрез на грудной клетке и вводит торакоскоп. Во время процедуры также возможно введение лекарственного препарата или удаление экссудата.
- Медиастиноскопия позволят обследовать пространство между двумя легкими и выяснить причину увеличения лимфоузлов или определить степень разрастания опухоли. Манипуляцию делают практически так же, как и торакоскопию.
- Торакотомия – это диагностическая операция на грудной клетке. Она проводится в исключительных случаях, когда все остальные методы исследования не принесли результата.
Сегодня практически каждому врачу доступна масса способов комплексного обследования грудной клетки. Это позволяет максимально быстро и точно провести диагностику и назначить необходимое лечение.
3021 0
Рентгенологическое исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму груди следует считать обязательным. Практически нет противопоказаний к применению этого метода. Даже шок не может явиться основанием для отказа от неотложного рентгенологического исследования, проводимого одновременно с противошоковыми мероприятиями .
Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгенография грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства, исследование, как правило, ограничивается выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимационном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм использование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено-контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимающего тело больного.
Обзорные снимки на такой каталке выполняются без изменения положения больного, перемещаются лишь трубка рентгеновского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, которые следует обязательно делать, если позволяет состояние больного.
При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, разрывах бронхов показано применение суперэкспонированных снимков грудной клетки, которые производятся при одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспозиции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорными снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неотложного рентгенологического исследования суперэкспонированные снимки позволяют отчасти заменить томографию.
Рентгеноскопия
Произвести просвечивание грудной клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости больного, находящегося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм.Просвечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше осей вращения и изменений положения больного использует рентгенолог, тем больше анатомических и функциональных особенностей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления малых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорастворимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф перемещенного органа.
Использование во время просвечивания электронно-оптического усилителя изображения не только расширяет диагностические возможности метода, но и снижает лучевую нагрузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгенокинематография и видеомагнитофонная запись.
Электрорентгенография отличается от обычной рентгенографии устройством приемника рентгеновского излучения и способа выявления скрытого изображения. Время получения электрорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин.
Такая быстрота получения информации является несомненным достоинством метода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентгенограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный метод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной торакальной хирургии.
Томография легких в неотложной рентгенодиагностике не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентгенологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. Однако это не исключает применения томографии для исследования структуры легочных образований в процессе динамического наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных гематом, гематом средостения.
Для определения структуры патологической тени применяют томографию в двух стандартных проекциях. При изучении крупных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из анатомического их расположения. При использовании томографической приставки к отечественному рентгеновскому аппарату РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом размазывания в 30%.
Бронхография для неотложной рентгенодиагностики разрывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод обременительный и небезопасный для больного.
Поскольку при травматическом повреждении легких нарушаются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным является использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радиоизотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть степень и сущность сосудистых расстройств в легком.
Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыворотки, меченного 13Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По получаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.
Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 131I в 4—5 мл изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локтевую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равномерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на любом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере.
Сканограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распространенность патологического процесса. К моменту радиоизотопного исследования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмоторакс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование легких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного в стационар.
Весьма перспективно использование в диагностике травматических повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесообразность сочетания которой с рентгенологическими методами обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолокации (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого признания у практических хирургов он пока не получил.
Ультразвуковое исследование необременительно для больного — его проводят непосредственно у постели или в приемном покое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плевральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральных наложений воспалительного характера. Если с помощью рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры свободной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидкости в плевральной полости.
В диагностике торакальных повреждений большую роль играют диагностические пункции. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеизвестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунктируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспирации разрежение в плевральной полости, можно уточнить характер пневмоторакса и хилоторакса.
Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.
Для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой стороны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опасностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых травмах груди.
В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости н средостения.
Определенную информацию при травме груди дает торакоскопия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Кутепов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удобнее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].
Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежутке по передней или средней подмышечной линии; через боковой отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторакса. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следующую методику осмотра.
После введения торакоскопа в плевральную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном положении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяснив причину возникновения газового пузыря, установив наличие или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических образований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала осматривают верхний отдел плевральной полости.
С этой целью торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают передние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной стенкой, а также устанавливают положение легкого по отношению к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. После этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по направлению к верхушке.
Само собой разумеется, что в условиях специализированного) торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяжелой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд других, более сложных методов и средств, число которых непрерывно увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз повреждения уже на операционном столе.
Е.А. Вагнер
