Методические рекомендации неотложные состояния в кардиологии. Неотложные состояния в кардиологии

Красноярск, 2011

КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием»

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Неотложная кардиологическая помощь при острых нарушениях кровообращения на догоспитальном этапе

(учебное пособие для специалистов скорой и неотложной помощи)

Красноярск, 2011

Рецензент : д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Е. А. Попова

Учебное пособие предназначено для специалистов со средним медицинским образованием, имеющих специальность «Скорая неотложная помощь», в качестве дополнительной учебной литературы. Пособие содержит учебную информацию: этиология, патогенез, клиника основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, встречающихся в практике скорой и неотложной медицинской помощи. Учебное пособие подробно отражает вопросы оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных с острыми нарушениями кровообращения на догоспитальном этапе в виде алгоритмов действий.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА.. 5

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.. 6

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.. 8

Классификация ИБС (1983 г.) 8

Острый коронарный синдром (ОКС) 9

Стенокардия. 10

Инфаркт миокарда (ИМ) 12

Тест «Кардио БСЖК». 15

Неотложная помощь при ОКС.. 17

Тромболитическая терапия ОИМ с подъемом ST на догоспитальном этапе. 17

Алгоритм действий при оказании неотложной кардиологической помощи при ОКС на догоспитальном этапе. 20

АРИТМИИ.. 23

Нарушения сердечного ритма. 23

Клинические формы нарушения сердечного ритма и проводимости. 27

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) кардиоверсия-дефибрилляция. 28

Хирургическое лечение аритмий. 33

Аритмогенный шок. 35

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) 36

Клинические формы нарушения сердечного ритма и проводимости. 37

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) 37

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (пароксизмальная тахикардия с узким QRS) 37

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. 39

Экстрасистолия. 43

Мерцательная аритмия (МА) 50

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 55

Нарушения сердечной проводимости. 56

Алгоритм действий оказания неотложной кардиологической помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе. 61

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.. 69

Сердечная астма. Отек легких. 70

Кардиогенный шок. 71

Аневризма сердца. 72

Разрывы сердца. 72

Тромбоэмболические осложнения. 73

Перикардит. 73

Постинфарктный синдром.. 73

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 74

Алгоритм действий оказания неотложной кардиологической помощи при осложнениях ОИМ на догоспитальном этапе. 75

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК) 78

Алгоритм действий оказания неотложной помощи при осложненном ГК на догоспитальном этапе. 81

ЛИТЕРАТУРА: 83

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Одной из важных задач реализации национального проекта «Здоровье» является снижение заболеваемости населения и смертности в первую очередь от неинфекционных заболеваний, среди которых первое место занимают болезни системы кровообращения.

Создание широкой сети отделений интенсивной терапии и совершенствование применяемых технологий позволили значительно снизить больничную смертность при этой патологии. Но, необходимо отметить, что важным этапом в решении поставленной задачи является своевременная диагностика, проведение энергичного лечения неотложных состояний при острых нарушениях кровообращения уже на догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в профильные стационары, где возможно проведение терапии с использованием современных высокотехнологичных методов и способов лечения.

Своевременность и качество медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую зависит от профессиональной компетентности медицинских работников службы скорой медицинской помощи. Целью разработки данного пособия является формирование необходимых компетенций фельдшеров скорой помощи в проведении неотложных мероприятий при чрезвычайных ситуациях, причиной которых являются сердечно-сосудистые заболевания.

Неотложная кардиологическая помощь – это комплекс экстренных мероприятий, включающий в себя диагностику, лечение и предупреждение острых нарушений кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает в себя временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Электрокардиография – это запись электрических потенциалов сердца на бумажную ленту.

Стандартная скорость записи ЭКГ – 50 мм/сек, при этом ширина минимальной клеточки на ЭКГ соответствует 0,02 сек, (5 клеток – это 0,1 сек.), а высота составляет 1 мм. Стандартная амплитуда вольтажа ЭКГ составляет 10 мм.

Различают следующие отведения ЭКГ:

1. Стандартные:

первое стандартное: левая рука и правая рука

второе стандартное: левая нога и правая рука

третье стандартное: левая нога и левая рука

2. Усиленные отведения от конечностей:

AVR-от правой руки

AVL-от левой руки

AVF-от левой ноги

3. Грудные отведения:

V 1 - четвертое межреберье у края грудины справа.

V 2 - четвертое межреберье по левому краю грудины.

V 3 - посередине между отведениями V2 и V4.

V 4 - пятое межреберье слева по среднеключичной линии.

V 5 - пятое межреберье слева по передне-подмышечной линии.

V 6 - пятое межреберье слева по средне-подмышечной линии.

Дополнительные отведения ЭКГ:

1. По Нэбу:

красный электрод - во втором межреберье справа у края грудины (отведение D ).

зеленый электрод - пятое межреберье слева по среднеключичной линии (отведение A )

желтый электрод - пятое межреберье слева по задне-подмышечной линии (отведение I ).

Переключатель отведений поочередно ставиться в положение 1, 2, 3.

Используются для диагностики инфаркта миокарда высоких передних отделов и нижних отделов.

2. По Слопаку:

желтый электод - пятое межреберье слева по задне-подмышечной линии

красный электрод помещают поочередно в 4-х точках во втором межреберье слева.

Обозначаются отведения по Слопаку S 1 -S 4 :

S 1 - у левого края грудины.

S 2 - на середине расстояния между отведениями S 1 и S 3 .

S 3 - второе межреберье слева по среднеключичной линии.

S 4 - второе межреберье слева по передне-подмышечной линии.

Переключатель отведений во время записи находится в положении первого стандартного отведения ЭКГ (1).

Используются для диагностики инфаркта миокарда с локализацией в базальных отделах (когда прямые признаки ОИМ - подьем сегмента ST и появление патологического Q в стандартных отведениях ЭКГ отсутствуют).

При регистрации ЭКГ используют специальный гель или салфетки смоченные физиологическим раствором для обработки кожных покровов в местах наложения электродов.

ЛЮБЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ НЕОБХОДИМО ПРИВЯЗЫВАТЬ К КОНКРЕТНОМУ БОЛЬНОМУ ИЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ!

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) – самое широко распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Это поражение миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока. В патогенезе ИБС ведущую роль играет коронарный тромбоз или спазм крупного коронарного сосуда.

Участок сердечной мышцы, который не получает питание за счет данного сосуда, начинает испытывать атрофические изменения из-за дефицита кислорода и глюкозы. В конечном итоге, если сосуд остается заблокированным, участок сердечной мышцы подвергается некрозу, теряет способность сокращаться с прежней эффективностью. Весь процесс, вплоть до причинения необратимого ущерба мышечной ткани, занимает промежуток времени от нескольких минут до часа. Иногда, если закупорка сосуда не является абсолютной и какое-то количество крови через него продолжает поступать, интервал времени между началом атрофических изменений и окончательным отмиранием мышечной ткани может растянуться во времени до нескольких часов.

Классификация ИБС (1983 г.)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 30суток)

2.2 Стабильная стенокардия напряжения (с 1по 4 ф.к.)

2.3 Прогрессирующая стенокардия

2.4 Спонтанная стенокардия (Принцметала)

2.5 Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней ОИМ)

3. Острый инфаркт миокарда

3.1 Крупноочаговый (трансмуральный) - с зубцом Q

3.2 Мелкоочаговый (нетрансмуральный) - без зубца Q

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Стенокардия

Стенокардия или «грудная жаба» характеризуется приступообразными давящими или сжимающего характера болями за грудиной, возникающими при физической нагрузке различной интенсивности. Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, возникает на высоте физической нагрузки. Продолжительность болевого синдрома не превышает 20 минут, в течение которых боль уменьшается или полностью проходит после приема нитроглицерина (таблетки или спрей).

Стабильной стенокардией можно считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца. У многих больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Для стабильной стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке и исчезающие при ее устранении. Нитраты (кардикет, моночинкве, мономак и др.), принятые до нагрузки, предупреждает или задерживает возникновение приступа стенокардии. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.

К нестабильной стенокардии следует отнести следующие состояния:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения , давностью не более одного месяца.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов загрудинных болей в ответ на нагрузку (снижение толерантности к физической нагрузке); уменьшение вплоть до полного исчезновения эффекта от приема нитроглицерина; появление новых зон периферической иррадиации болей, которых ранее не было; возникновение ночных приступов удушья, сопровождающихся холодным потом общей слабостью; отрицательная динамика на ЭКГ во время приступа (депрессия сегмента ST, появление отрицательных зубцов T)

Изменения ЭКГ при стенокардии (схема). А – ЭКГ вне приступа: сегмент ST не смещен. Б – ЭКГ во время приступа стенокардии: отмечается снижение сегмента ST

3. Стенокардия Принцметала , при которой отсутствует связь с физической нагрузкой. Считается, что в основе ее лежит спазм неизмененного крупного коронарного сосуда. Болевые приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью (с 2-х до 5-6-ти утра), продолжительностью до 15-20 минут, не достаточный эффект от приема нитроглицерина, но хороший эффект от приема антагонистов кальция. Классическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа, проходящий (в отличие от инфаркта миокарда) после его прекращения.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда.

Знать! У больных с нестабильной стенокардией гораздо выше риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, чем у больных со стабильной стенокардией. Поэтому все больные с клиникой НС подлежат экстренной госпитализации в профильные отделения или центры сердечно-сосудистой патологии.

Инфаркт миокарда (ИМ)

Наиболее драматичным заболеванием в неотложной кардиологии обычно считается инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – это острый ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки по коронарным артериям. Причиной развития ОИМ ведущую роль играет тромбоз крупного коронарного сосуда (80%), реже спазм сосуда (20%).

При развитии ИМ с подъемами ST (ИМП ST), как правило, формируется «красный» тромб , состоящий из нитей фибрина, склеивающих форменные элементы крови, который вызывает окклюзию (закупорку) коронарного сосуда. Такие больные нуждаются в экстренной тромболитической терапии или эндоваскулярных вмешательствах (первичной баллонной ангиопластике, стентировании сосуда в специализированных сердечно-сосудистых центрах) в целях восстановления проходимости сосуда («абортированный инфаркт»), возобновления кровообращения и предупреждения развития крупноочагового (трансмурального) ИМ - с зубцом Q.

При развитии ИМ без подъемов ST (ИМБП ST) формируется «белый» неокклюзионный тромб , состоящий из склеенных между собой лейкоцитов без нитей фибрина. Такой тромб может являться источником микротромбоэмболий вследствие отрыва его частей и продвижения, последних в более мелкие сосуды с образованием небольших очагов некроза мелкоочагового (нетрансмурального) ИМ – без зубца Q. В таких случаях тромболитическая терапия не показана ввиду отсутствия нитей фибрина в основе самого тромба, на который она действует.

Различают периоды ОИМ

1. Продромальный – продолжительность от нескольких часов до 30 суток. Клинически протекает как прогрессирующая стенокардия.

2. Острейший – продолжительность от 20 минут до 2-х часов от начала инфаркта. На ЭКГ – регистрируется монофазный подъем сегмента ST (монофазная кривая Парди).

3. Острый – продолжительность до 10 дней от начала инфаркта. На ЭКГ – формируется патологический зубец Q, начало снижения сегмента ST.

4. Подострый – с 10-го по 30-й день заболевания. На ЭКГ - сегмент ST находится на изолинии, идет формирование отрицательных коронарных зубцов T.

5. Рубцевания – с 30-го по 60-тый день. В зоне инфаркта миокарда происходит формирование рубца (замещение миокардиальной ткани на фиброзную ткань). Через 2 месяца после перенесенного ОИМ выставляется диагноз «постинфарктный кардиосклероз ». Возникновение повторного ОИМ в более ранние сроки называется рецидивированием инфаркта .

Классификация ОИМ

Клинические формы ОИМ

1. Болевой – типичное клиническое течение, основным проявлением которого служит ангинозная боль , не зависящая от положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к многократному приему нитратов. Боль имеет давящий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; соправождается холодным потом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, чувством страха смерти.

2. Абдоминальный – проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

3. Астматический – единственным признаком является приступ удушья с затрудненным вдохом (инспираторная одышка) , являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких). Наиболее часто развивается при повторных ОИМ, а также у больных при наличии застойной сердечной недостаточности.

4. Аритмический - при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. Чаще всего развивается желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

5. Церебральный - в клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика,быстро проходящая в течение суток

6. Безболевой – отсутствуют жалобы на боли за грудиной , больного может беспокоить внезапно возникшая общая слабость, одышка при минимальной физической нагрузке, появление периферических отеков, увеличение печени.

Диагностика ОИМ

Тест «Кардио БСЖК»

Для диагностики ОИМ разработан экспресс-тест «Кардио БСЖК », выявляющий повышенный уровень раннего кардиомаркера некроза миокарда – сердечного белка связывающего жирные кислоты . Быстрота и простота постановки анализа позволяет широко использовать экспресс-тест на догоспитальном этапе, в том числе и на скорой помощи. Терапевтическое окно эксресс-теста составляет от 2-х до 24-х часов с момента появления клинических симптомов ОИМ.

Показания к применению теста:

1. Атипичная картина заболевания

2. Отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ, блокада левой ножк пучка Гиса

3. Рубцовые изменения миокарда

4. Ранние рецидивы некроза миокарда

5. Выявление коронарных осложнений в кардиохирургии в раннем послеоперационном периоде.

Постановка теста.

В овальное окно планшеты вносится 100-150 мкл гепаринизированной цельной венозной крови.

Оценка результатов

Результат тестирования оценивается визуально в прямоугольном окне планшеты через 20-25 минут как положительный (две полосы) или отрицательный (одна полоса):

Неотложная помощь при ОКС

Запоминаем!!!

Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания, т.е. на догоспитальном этапе в значительной степени определяет прогноз заболевания. Различают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST. Высокий риск сопровождает ОКС с подъемом сегмента ST. Этим пациентам показаны проведение тромболитической терапии и, в ряде случаев, госпитализация в стационар с возможностями кардиохирургического вмешательства. Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Тромболизис, проведенный в течение первых 2-х часов острого инфаркта миокарда (а в идеале – в течение первых 60 мин. - «золотой час»), позволяет «абортировать» т.е. прервать развитие острого инфаркта миокарда, предотвратить развитие некроза сердечной мышцы, профилактировать развитие осложнений.

АРИТМИИ

Нарушения сердечного ритма

Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови, доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени. Если укорачивается период систолы, сердце не успевает полноценно обеспечить организм движением крови и кислородом. Если сокращается период диастолы – сердце не успевает отдохнуть.

Нарушение сердечного ритма - это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы .

Сердечная мышца (миокард) состоит из мышечных волокон. Различают два вида этих волокон:

· рабочий миокард или сократительный , обеспечивающий сокращение

· проводящий миокард, создающий импульс к сокращению рабочего миокарда и обеспечивающий проведение этого импульса .

Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами , возникающими в синусовом узле (SА node), находящимся в правом предсердии, откуда импульсы распространяются по проводящей системе сердца, которая задает необходимую частоту, равномерность и синхронность сокращений предсердий и желудочков в соответствии с потребностями организма.

Вначале импульс из синусового узла (SA узел ) распространяется по проводящим волокнам правого и левого предсердий , заставляя их сокращаться, затем он достигает атриовентрикулярный узел (АV узел ), расположенный в нижней части правого предсердия, из которого начинается пучок Гиса . Последний идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви – правую и левую ножки пучка Гиса , которые в свою очередь делятся на мелкие волокна – волокна Пуркинье . По волокнам Пуркинье электрический импульс в конечном итоге достигают непосредственно мышечных волокон правого и левого желудочков, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Таким образом, задается ритм сердечной деятельности, и ритмичные сокращения перемещают кровь по системам большого и малого кругов кровообращения.

Частота нормального (синусового) ритма от 50 сокращений (во время сна, в покое), до 150-160 (при физической, психоэмоциональной нагрузке, высокой температуре). Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокринная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная нервная система через ее симпатический и парасимпатический отделы . Электрический импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраций электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мембрану. Основные участники этого процесса – калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий.

Причинами нарушений сердечного ритма служат изменения нервной и эндокринной регуляции или функциональные нарушения , а также аномалии развития сердца, его анатомической структуры, заболевания сердца, сопровождающиеся органическими нарушениями . Часто это бывают комбинации этих основных причин.

Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту называется синусовой тахикардией . При этом сокращения мышцы сердца – полноценные и сердечные комплексы на электрокардиограмме не изменяются, просто регистрируется учащенный ритм. Это может быть реакция здорового человека на стресс или физическую нагрузку, но может быть и симптомом сердечной недостаточности, различных отравлений, заболеваний щитовидной железы и др.

Урежение частоты сердечных сокращений реже 60 в минуту называется синусовой брадикардией . При этом сердечные комплексы на ЭКГ также не изменяются. Такое состояние может возникнуть у хорошо тренированных физически людей (спортсменов). Брадикардией могут сопровождаться заболевания щитовидной железы, опухоли мозга, отравления грибами, переохлаждение, передозировка отдельных лекарственных средств и т.д.

Нарушения проводимости и ритма сердца – это очень частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего из нарушений сердечного ритма встречаются:

· экстрасистолия (внеочередное сокращение)

· мерцательная аритмия (полностью неправильный ритм)

· пароксизмальная тахикардия (резкое учащение сердечного ритма от 150 до 250 ударов в минуту)

· нарушение проводимости (СА-, АВ- блокады)

Аритмии и блокады могут возникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит их вид.

Экстрасистолии или мерцательные аритмии ощущаются пациентом как сердцебиения, сердце бьется чаще обычного или появляются перебои в сердце.

Если же пациент ощущает замирание, остановку сердца и при этом у него бывают головокружения и потери сознания, вероятнее всего у пациента блокада сердечного ритма или брадикардия.

Основным методом диагностики нарушений сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определить вид аритмии .

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

1.1. Наджелудочковая

1.2. Желудочковая

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

2.1. Наджелудочковая (суправентрикулярная) с узкими комплексами QRS

2.2. Желудочковая с широкими комплексами QRS

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

3.1 Фибрилляция предсердий

3.2 Трепетание предсердий

Аритмогенный шок

Аритмогенный шок представляет собой разновидность нарушений кровообращения, при которой адекватное кровоснабжение органов и тканей нарушено вследствие дисбаланса ритма сердечных сокращений. Наиболее часто аритмогенный шок может развиваться на фоне желудочковой тахикардии, брадиаритмии (полная СА или АВ блокада).

Клинические признаки аритмогенного шока:

· снижение АД (систолическое АД – САД ниже 90 мм рт. ст.) сохраняющееся в течение не менее 30 минут

· холодная влажная кожа, холодный пот – (обусловлена резким спазмом кожных сосудов, положительный симптом «бледного пятна» более 2-х секунд)

· заторможенность, вялость (вследствие гипоксии головного мозга)

· олигурия (снижение диуреза) – менее 20 мл/ч (связано с нарушением почечного кровотока)

Неотложная помощь при ПТ

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии. Отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин (АТФ) эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Действия при

Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы – это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus).

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ) используются следующие вагусные пробы :

· проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха

· погружение лица в ледяную воду

· искусственное вызывание рвотного рефлекса путем надавливания 2 пальцами на корень языка или раздражения задней стенки глотки

Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства:

· аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно в количестве 1-2 мл

· верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно в количестве 4 мл 0,25 % р-р (10 мг).

· новокаинамид в/в струйно (медленно) в количестве 10 % р-р

10 мл на 10 мл физ. р-ра. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % р-ра мезатона.

· амиодарон (кордарон) - 6 мл 5 % р-р (300 мг)

· дигоксин - 1 мл 0,025 % р-р (0,25 мг)

Знать!

· Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано.

· На догоспитальном этапе применение более двух антиаритмических препаратов не рекомендуется

· При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию - ЭИТ (кардиоверсия).

Желудочковая тахикардия

(схема неотложной помощи)

Знать!

При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы стимуляции блуждающего нерва (вагусные пробы ), применять верапамил, АТФ и сердечные гликозиды ввиду неэффективности.

Помнить!!! При неэффективности медикаментозной терапии , а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию – ЭИТ .

Экстрасистолия

Экстрасистолы – это внеочередные по отношению к нормальному ритму сердца сокращения сердечной мышцы .

Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с провалом. При прощупывании пульса в это время может быть выпадение пульсовой волны. Больные нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда).

Экстрасистола происходит при возникновении электрического импульса вне синусового узла (SА узел). Такой импульс распространяется по сердечной мышце в период между нормальными импульсами и вызывает внеочередное сокращение сердца. Очаг возбуждения, в котором возникает внеочередной импульс (эктопический), может появиться в любом месте проводящей системы сердца. Экстрасистолы могут возникать при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе позвоночника, эндокринных болезнях, артериальной гипертензии. Часто внеочередные сокращения вызывают алкоголизм, чрезмерное употребление кофе, переедание, курение. Появление экстрасистол это один из признаков передозировки сердечных гликозидов. Заболевания нервной системы также могут вносить свой вклад в возникновения этих нарушений ритма сердца. Экстрасистолы могут появиться и у здорового человека при чрезмерных физических и психических нагрузках.

По частоте различают:

· редкие экстрасистолы (менее 5 экстрасистол в минуту)

· экстрасистолы средней частоты (от 6 до 15 в минуту)

· частые экстрасистолы (более 15 в минуту).

По месту возникновения экстрасистолы бывают:

· наджелудочковые , возникающие в предсердии

· АВ-узловые, возникающие в области АV узла

· желудочковые, источником которых является проводящая система желудочков или межжелудочковой перегородки

ЭКГ-признаки при наджелудочковой экстрасистолии: комплекс QRS-узкий (ширина его менее 0,12 сек.), перед комплексом нет зубца Р.

ЭКГ -признаки при АВ-узловых экстрасистолах : внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу.

ЭКГ- при знаки при желудочковой экстрасистолии: внеочередной комплекс QRS-широкий (более 0,12 сек.), деформирован; зубец Т смещен вниз по отношению к основному желудочковому комплексу, отрицательный.

Экстрасистолы могут быть единичные или групповые .

Групповыми называются экстрасистолывозникающие подряд без очередного сокращения сердца между ними.

Экстрасистолы могут располагаться по отношению к комплексам основного ритма в определенном порядке, т.е. аллоритмия .

Чередование экстрасистол через один комплекс основного ритма (каждая вторая экстрасистола) называется бигеминия , чередование через два комплекса основного ритма (каждая третья экстрасистола) называется тригеминия ; каждая четвертая – квадроминия и т.д.

ЭКГ при бигеминии

ЭКГ при тригеминии

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну:

1. Редкие мономорфные (возникающие из одного очага возбуждения) экстрасистолы - менее 30 в час

1 А – менее 1 в минуту

1 В – более одной в минуту

2. Частые одиночные экстрасистолы – более 30 в час

3. Полиморфные (политопные т.е. возникающие из нескольких очагов возбуждения) экстрасистолы

4. Сложные экстрасистолы

4 А – парные экстрасистолы («куплеты»)

4В – групповые экстрасистолы, включая пробежки желудочковой тахикардии («залповые»)

5. Ранние экстрасистолы типа R на T

Наиболее неблагоприятными считаются желудочковые экстрасистолы 3-5 классов по Лауну .

ЭКГ: политопные экстрасистолы

ЭКГ: групповые экстрасистолы

ЭКГ: желудочковая экстрасистолия R на T

миокард инфаркт аритмия электрокардиограмма

1. Инфаркт миокарда - это ограниченный некроз сердечной мышцы в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Причина - тромб, эмбол, реже спазм коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения коронарных артерий. Предрасполагающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряжения, тяжелый труд.

Выделяют пять периодов развития ИМ:

1. Предынфарктный период - от нескольких минут до 1,5 месяцев. Учащаются приступы нестабильной стенокардии, увеличивается их интенсивность.
2. Острейший период. Часто возникает внезапно, продолжается от 20 минут до 2 часов. В этот период формируется варианты течения ИМ:

Ангинозный (болевой) - самый частый, до 90% ИМ. Начинается сильной болью за грудиной, давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера. Боль усиливается, отдает в левое плечо, руку, ключицу, лопатку, нижнюю челюсть слева. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до 2-3 суток. Часто сопровождается чувством страха, вегетативными реакциями (холодный пот, побледнение или покраснение лица).

Атипичный болевой - атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру. Немая, или безболевая, форма является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало «дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. Развивается немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке.

Астматический -ИМ начинается с одышки, сердечной астмы или отека легких. Чаще встречается у пациентов пожилого возраста и при повторном ИМ.

При абдоминальном варианте инфаркт начинается с болей в животе, тошноты и рвоты, вздутия живота. Иногда такой вариант принимают за хирургическое заболевание.

Аритмический вариант ИМ может начинаться резким учащением сердечного ритма или наоборот полной атриовентрикулярной блокадой с потерей сознания.

Церебральный вариант ИМ - при отсутствии болей в сердце и появлении головных болей, головокружения, расстройства зрения из-за уменьшения кровоснабжения мозга. Иногда могут возникнуть параличи и парезы конечностей.

3. Острый период длится около 10 дней. Окончательно формируется зона некроза, начинает образовываться рубец. В конце первых - начале вторых суток начинает повышаться температура тела. Это связано с резорбцией (всасыванием в кровь) некротических масс. Появление температурной реакции после тяжелого болевого приступа имеет большое диагностическое значение, особенно при дифференциальной диагностике с тяжелым приступом стенокардии. Температура тела достигает максимальных величин на 2-4-е сутки, до 38-39 °С и, при неосложненном течении, нормализуется во второй половине первой недели. В это же время в периферической крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
4. Около 8 недель - подострый период - полностью формируется и уплотняется рубец.
5. 6 месяцев длится постинфарктный период, происходит стабилизация состояния. Но возможен повторный ИМ, возникновение стенокардии напряжения, сердечной недостаточности.

Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ следующие:

1) при проникающем или трансмуральном (зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - по типу «кошачьей спинки»; слияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q - основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения - противоположные смещения ST и Т (например, в 1-ом и 2-ом стандартном отведениях по сравнению с 3-им стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь; 2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.

Основные критерии для постановки диагноза инфаркта миокарда:

1) клинические; 2) электрокардиографические; 3) биохимические (кардиоспецифические маркеры - миокардиальные ферменты (например, КФК-МВ) и компоненты клеток (например, тропонин I, тропонин Т, миоглобин), которые выходят в кровь после некроза клетки миокарда. Маркеры появляются в разное время после повреждения).

Осложнения: нарушения ритма сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок, нарушения ЖКТ (парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение), перикардит, пристеночный тромбоэндокардит, разрывы миокарда, острая и хроническая аневризма сердца, синдром Дресслера, тромбоэмболические осложнения, постинфарктная стенокардия.

Лечение направленно на профилактику осложнений, ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии. Алгоритм оказания неотложной помощи: сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг, повторно каждые 7-10 минут или изосорбид динитрат 0,1% 10 мл на 200 мл физ р-ра в/в (или аэрозоль); внутрь ацетилсалициловая кислота 250-325 мг (разжевать); при выраженном болевом синдроме в/в дробно морфин 10 мг в 10 мл физ р-ра, медл по 3-5 мг с 5- мин интервалами до полного устранения болевого синдрома (при передозировке наркотических препаратов в качестве антидота налоксон 1-2 мл 0,5% р-ра в/в); в случае резистентного болевого синдрома использовать средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл (50 - 70 мг/кг) в/в медленно).

Оценить противопоказания к тромболитической терапии (ТЛТ): внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней); ОНМК, травмы, оперативные мешательства на головном мозге (в течение года); острая хирургическая патология; аневризмы сосудов; патология свертывающей системы крови; прием антикоагулянтов; постреанимационный период; повторное введении стрептокиназы (до 2 лет); терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний; АД больше 180/100 мм рт. ст.

Тромболизис на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если он проводится в полном объеме (Стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза) в/в капельно в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введение 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены), если время транспортировки больного в стационар составляет более 30 минут и транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства. При отсутствии показаний к тромболитической терапии - в/в болюсно ввести 5000 ЕД гепарина. При рецидивирующем или повторном инфаркте миокарда повторное применение стрептокиназы не допускается в сроки от 6 дней до 6 месяцев (опасность анафилактического шока). Оксигенотерапия.

2. Кардиогенный шок - это критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровообращения органов и тканей.

Главным диагностическим признаком является значительное снижение систолического артериального давления, которое ниже 90 мм рт. ст. При этом разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) составляет 20 мм рт. ст. или меньше. Развивается клиника резкого ухудшения перфузии органов и тканей: нарушение сознания от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики; диурез менее 20 мл/ч. Симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, мраморная, кирпичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены, резкое снижение температуры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока.

Нормальные показатели ЦВД 5-8 см вод. ст.; ниже 5 см вод. ст. свидетельствует о гиповолемии, выше 8 см вод. ст. - недостаточность правого желудочка.

Прежде всего, необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок, вследствие правожелудочковой недостаточности или медленно текущего разрыва миокарда, от аритмического, рефлекторного (болевого). Важно исключить причины снижения АД, такие как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например при стрессорных эрозиях или язвах желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему:

при отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20о нижними конечностями; оксигенотерапия 100% кислородом; при выраженном ангинозном приступе - 1 мл 1 % раствора морфина или 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила, или 1 мл 2 % раствора тримеперидина в/в медленно, струйно; лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, острой брадиаритмии; 400 мл декстрана/натрия хлорида или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, или 5 % раствора глюкозы в/в кап; допамин 200 мг в/в кап. Увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до достижения минимально возможного, обеспечивающего перфузию, уровня АД; при отсутствии эффекта - дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, начиная с 0,4 мг/мин (8-10кап /мин) доводя скорость введения до 0,8-1 мг/мин, или норэпинефрин 2-4 мг в 400 мл 5 % р-ра глюкозы в/в кап. Повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня АД; госпитализировать после стабилизации состояния.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0 мл. Контролировать ЦВД, что позволяет определить допустимую инфузионную терапию. Чем выше ЦВД тем меньше инфузионная терапия.

3. Гипертонический криз - это внезапное повышение АД до уровня, обычно не свойственного данному больному, приводящее к острому региональному нарушению кровообращения и поражению органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, кишечник). Внешними факторами, провоцирующими криз, могут быть:
1) психоэмоциональный стресс;
2) метеорологические влияния;
3) избыточное потребление поваренной соли;
4) гипертензивные кризы, которые развиваются вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина.

Весной и осеню кризы возникают чаще, чем зимой и летом. Кризы могут возникать и на фоне обострения ряда хронических заболеваний. Клинические симптомы криза проявляются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, распирающей головной болью в затылочной области, усиливающейся при наклонах, натуживании, кашле, тошнотой, рвотой, нарушениями ритма сердца. При кризе возникают опасные нарушения церебрального коронарного, реже почечного и абдоминального кровообращения, что приводит к инсульту, инфаркту миокарда и другим тяжелым осложнениям. ЭКГ выявляет гипертрофию левого желудочка.

Для нейровегетативной формы криза (адреналовый или криз I типа) характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта миокарда.

При водно-солевой форме криза (II типа) ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давления повышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Лечение гипертонического криза заключается в срочном снижении АД до нормального уровня, необходимого для предотвращения или ограничения поражений органов-мишеней, для предотвращения осложнений.

Криз первого типа: диазепам 0,5% -1-2 мл в/в или дроперидол 0,25% -1-2 мл в/в если криз возник на фоне эмоционального напряжения или стресса; при выраженной тахикардии - пропранолол 20-60 мг сублингвально; бендазол 1% 3-5 мл в/в (дибазол - вазодилатирующее средство). Диуретики, особенно парентерально, при кризе первого типа не вводить, из-за гиповолемии, обусловленной обильным диурезом, индуцированным повышением АД.

Кризы второго типа: сублингвально или внутрь каптоприл 12,5 -25 мг или клонидин 0,01% - 1мл в/в; магния сульфат 5-20 мл 20% раствора в/в (по показаниям); фуросемид 40-100 мг (1% раствор 4-10 мл) в/в.

Год выпуска: 2007

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из основных причин смертности взрослого населения в России, и слова А.С. Пушкина «ужасный век, ужасные сердца» вполне отражают суть проблем, рассматриваемых в книге. Среди этих проблем самыми важными являются две: предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний и оказание неотложной кардиологической помощи. Поэтому не случайно особое внимание мы уделяем современным методам первичной, вторичной и неотложной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях. При этом под неотложной профилактикой понимается комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений. По тем же соображениям приводятся сведения по дифференциальной диагностике и профилактике обмороков.
Лечение неотложных кардиологических состояний - тоже далеко не простая задача, поскольку они развиваются внезапно, могут протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждений, поэтому оказывать экстренную помощь при них приходится врачам практически всех лечебных специальностей.
Известно, что на непосредственные и отдаленные результаты неотложной кардиологической помощи существенно влияет фактор времени. Своевременные элементарные лечебные мероприятия, доступные даже самому больному, нередко способны предупредить развитие опасных осложнений и дают более значительный эффект, чем запоздалая интенсивная терапия. К сожалению, вследствие как объективных, так и субъективных причин неотложная медицинская помощь не всегда оказывается вовремя. Поэтому книга начинается с вопросов ее организации. Поэтому в книге представлены рекомендации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, используя которые, врачу легче будет составить программу первой помощи для каждого конкретного больного.
При возникновении неотложных состояний врачу прежде всего не хватает информации. Часто не остается и времени для того, чтобы эту информацию получить или осмыслить. Пытаясь следовать завету Сократа «знать не многое, а нужное», мы включили в книгу лишь наиболее значимые сведения, необходимые для предупреждения и лечения неотложных кардиологических состояний.
Помимо традиционных, предлагаются новые способы неотложной диагностики и лечения. Описаны особенности применения лекарственных средств для профилактики и лечения неотложных кардиологических состояний.
С учетом реальных возможностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и самих больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предложена единая концепция оказания экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.
Осознавая, что предрассудки вообще, и в медицине в частности, невероятно живучи, мы все же сделали попытку рассеять хотя бы те из них, за которые больной может поплатиться жизнью («необходимость перевода мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую», «смешанная астма» и т. п.). Для большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями небезобиден другой предрассудок - так называемое курсовое лечение. К разряду наиболее широко распространенных врачебных заблуждений относится и оценка результатов лечения по «суррогатным маркерам», когда главной целью проводимой терапии становится стремление нормализовать содержание протромбина, холестерина, добиться появления положительного зубца Г на ЭКГ и пр. Поэтому в книге подробно обсуждаются современные методы оценки эффективности и безопасности лечения, их значение для медицинской практики. Представлены данные крупнейших контролируемых многоцентровых исследований и результаты их метаанализа.
Хотя отдельные врачебные ошибки рассматриваются в соответствующих главах, способам их предупреждения посвящена специальная глава.
Каждая глава заканчивается рекомендациями по оказанию неотложной кардиологической помощи, в которых учтен не только зарубежный, но и, прежде всего, отечественный опыт и современные реалии.
Цель издания - помочь врачам (а следовательно, и больным) максимально использовать все имеющиеся возможности как для оказания экстренной помощи, так и для предупреждения неотложных кардиологических состояний.
Непосредственным поводом для написания книги послужил большой интерес практикующих врачей к предыдущей работе «Основы неотложной кардиологии», которая неоднократно переиздавалась. Безусловно, чем глубже наши знания, тем больше возникает вопросов, на которые пока еще нет ответов. В этом смысле материал, представленный в новой книге,- тоже лишь основа для того, чтобы ориентироваться в одной из самых захватывающих областей медицины - неотложной кардиологии.

В шестом издании книги большинство глав дополнены сведениями, появившимися за последние 4 года.
Рассмотрены наиболее существенные результаты недавно закончившихся важнейших контролируемых многоцентровых исследований.
Подробно описаны новые лекарственные средства: специфический I t ингибитор ивабрадин (кораксан), сенситезатор кальция левосимендан (симдакс), агонист I t) имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз), препарат из сочетания жизненно важных очищенных омега-3-полиненасыщенных жирных кислот - омакор, эффективный ненаркотический болеутоляющий препарат налбуфин и др.
Глава «Неотложные состояния в кардиологии» дополнена информацией о самых незаменимых и дорогостоящих аппаратах для оказания неотложной кардиологической помощи - дефибрилляторах (в том числе новых аппаратах с двухфазной формой импульса).
Большинство глав дополнены краткими разделами об основе всех основ оказания экстренной медицинской помощи - тактике.
Так как при остром нарушении коронарного кровообращения окончательно диагностировать нестабильную стенокардию, субэндокардиальный или трансмуральный инфаркт миокарда можно только в процессе динамического наблюдения, а неотложные мероприятия необходимо дифференцировано проводить с первых минут заболевания, главы «Неотложные состояния при стенокардии» и «Неотложные состояния при инфаркте» переработаны в главы «Стенокардия», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST».
Очень существенно переработана глава «Неотложные состояния при артериальной гипертензии».
В связи с тем, что приводимые в 5-м издании книги «Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи» утверждены в качестве стандартов оказания скорой медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», в них внесены соответствующие уточнения.
Остается надеяться, что внесенные дополнения сделают книгу не только более интересной, но и более полезной.

44. Какой препарат является НАИБОЛЕЕ предпочтительным при кардиогенном шоке, сопровождающем инфаркт миокарда?

Норадреналин

Нитропруссид натрия
Адреналин

45.Частой причиной кардиогенного шока при инфаркте миокарда являются все нижеперечисленные осложнения, за исключением:

Разрыва головки папиллярной мышцы.

Разрыва межжелудочковой перегородки.

Перикардита.

Инфаркта миокарда правого желудочка.

Разрыва левого желудочка.

46. Какой из перечисленных изменений зубца Р на ЭКГ НАИБОЛЕЕ характерен для гипертрофии правого предсердия:

«двугорбый» (2 горб больше 1) зубец Р I, avL отведениях;

Высокий заостренный Р в II, III, avF отведениях;

уширенный отрицательный зубца Р;

зазубренный зубец Р;

двухфазный зубец Р.

47. Стандартными отведениями ЭКГ называют

V 1 , V 2 , V 3

отведения по Нэбу
V 4 , V 5 , V 6

48. Во II стандартном отведении ЭКГ регистрируется разность потенциалов

с левой руки - правой ноги

С правой руки - левой ноги

с левой руки - левой ноги

с правой руки - правой ноги

с верхушки сердца - левой руки

49. Кардиогенный шок чаще развивается:

При первом инфаркте миокарда.

При повторном инфаркте.

Частота возникновения этого осложнения одинакова при первом и при повторном инфаркте миокарда.

Четкой закономерности не выявляется.

При сопутствующей артериальной гипертензии

50. При истинном кардиогенном шоке у больных с острым инфарктом миокарда летальность достигает:

51. Кожные покровы при кардиогенном шоке:

Цианотичные, сухие.

Бледные, сухие.

Бледные, влажные.

Розовые, влажные.

Желтые, сухие

52. В основе патогенеза истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда лежит:

Снижение насосной функции сердца.

Стрессовая реакция на болевые раздражители.

Артериальная гипотония.

Гиповолемия.

Гиперкоагуляция

53. Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов является все, КРОМЕ:

Выраженная брадикардия

Перемежающаяся хромота, синдром Рейно.

Бронхиальная астма.

Декомпенсированный сахарный диабет.

Гастрит.

54. Какой из нижеперечисленных препаратов НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать больным ИБС с синдромом слабости синусового узла:

Нитратов
Корватона

Верапамила

Коринфара
Фуросемида

55. Синдром Фредерика характеризуется

Мерцательной аритмией с полной атриовентрикулярной блокадой

мерцательной аритмией с полной блокадой правой ножки пучка Гиса

мерцательной аритмией с экстрасистолией типа бигеминии

синоаурикулярной блокадой

наслаиванием зубца Р на комплекс QRS

56. Для замещающего ритма из АВ- соединения характерна частота:

менее 20 в мин;

20-30 в мин;

40-50 в мин;

60-80 в мин;

90-100 в мин.

57. Для замещающего ритма из волокон Пуркинье характерна частота:

Менее 20 в мин;

20-30 в мин;

40-50 в мин;

60-80 в мин;

58. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:

в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах;

в межузловых предсердных трактах;

+ в общем стволе пучка Гиса;

в атриовентрикулярном узле;

в синоатриальной зоне;

59. При трепетании предсердия возбуждаются с частотой:

свыше 300 в мин;

150-200 в мин;

200-300 в мин;

100-150 в мин;

до 150 в мин.

60. Остро возникшая АВ-блокада I степени НАИБОЛЕЕ вероятно локализуется в:

Атриовентрикулярном узле;

правой ножке пучка Гиса;

левой ножке пучка Гиса;

стволе пучка Гиса;

синусовом узле.

61. Для полной блокады левой ножки пучка Гиса без очаговых изменений характерно ВСЕ, КРОМЕ:

увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V5-6; I; аVL;

углубление и уширение в отведениях зубца S; V1-2; III; аVF;

уширение зубца R в отведениях V5-6; I; аVL;

Наличие зубца Q в отведениях V1-2;

ширина комплекса QRS>0,12.

62. Для неполной блокады левой ножки пучка Гиса характерно ВСЕ, КРОМЕ:

наличие расширенного и зазубренного зубца R в отведениях I; аVL; V5-6;

уширенный и углубленный QS в III; аVF; V1-2;

отклонение электрической оси сердца влево;

Уширение комплекса QRS более 0,12;

комплекс QRS от 0,10 до 0,11.

63. Для АВ-блокады I степени характерно все, КРОМЕ:

продолжительность РQ > 0,20 при ЧСС 60-80 в I мин;

сохраняется правильный синусовый ритм;

зубец Р перед каждым комплексом QRS;

удлинение РQ;

Укорочение РQ.

64. Какой из перечисленных ЭКГ - признаков НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:

комплекс QRS в I отведении типа rS;

амплитуда RIII > RII;

Глубокий S III, аVF;

зубец S в V5-6.

65. При тахикардии с частотой возбуждения желудочков 160 в мин и уширенными комплексами QRS НАИБОЛЕЕ вероятно наличие:

пароксизма суправентрикулярной тахикардии;

пароксизма антидромной тахикардии при синдроме WPW;

ускоренного идиовентрикулярного ритма;

Пароксизма желудочковой тахикардии;

фибрилляции желудочков.

66. Признаком пароксизмальной синоатриальной тахикардии является:

Внезапное начало и внезапный конец тахикардии;

в некоторых случаях наличие АВ-блокады;

разные интервалы R-R;

двухфазный зубец Р;

двугорбый зубец Р.

67. При АВ-блокаде II степени по типу Мобитц II НАИБОЛЕЕ вероятно наблюдается:

постепенное удлинение РQ перед выпадением желудочкового комплекса;

постепенное укорочение РР перед выпадением желудочкового комплекса;

Выпадение одного или нескольких комплексов QRS;

полная разобщенность зубца Р и комплекса QRS;

разные интервалы РР.

68. НАИБОЛЕЕ характерным признаком блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса является:

изменение конечной части желудочкового комплекса;

Резкое отклонение электрической оси влево;

отклонение электрической оси вправо;

расширение комплекса QRS > 0,12;

укорочение QТ.

69. Лечение лидокаином экстрасистолии противопоказано при:

политопной желудочковой экстрасистолии;

групповой желудочковой экстрасистолии;

частой желудочковой экстрасистолии;

ранней желудочковой экстрасистолии;

Суправентрикулярной экстрасистолии.

70. У больных ИБС с синдромом слабости синусового узла следует избегать назначения:

Нитратов.

Адреномиметиков.

Бета-блокаторов.

Антиагрегантов.

Диуретиков.

71. Из перечисленных антиангинальных препаратов в наибольшей степени подавляет автоматизм синусового узла:

Корватон.
Дилтиазем.
Коринфар.
Нитросорбид.

72. Среди дополнительных путей атриовентрикулярного проведения чаще встречается:

Пучок Джеймса.

Пучок Махайма.

Пучок Кента.

Правая ветвь пучка Гиса

Левая ветвь пучка Гиса

73. У больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта НАИБОЛЕЕ ЧАСТО возникает:

Мерцательная аритмия.

Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

Желудочковая тахикардия.

Атриовентрикулярная блокада.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

74. Основным признаком феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ является:

Укорочение интервала PR.

+"Дельта-волна".

Уширение комплекса QRS.

Дискордантное смещение сегмента ST.

Блокада правой ножки пучка Гиса.

75. Для урежения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии назначают все нижеперечисленные препараты, КРОМЕ:

Финоптин.

Дигоксин.

Хинидин.

Кордарон.

Анаприлин.

76. При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано введение:

Новокаинамида.

Финоптина.

Кордарона.

Хинидина.

Ритмилена.

77. Наиболее эффективен в купировании приступов наджелудочковой тахикардии:

Строфантин.

Финоптин.

Лидокаин.

78. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь следует назначить:

Финоптин.

Лидокаин.

Сердечные гликозиды.

79. Признаком дисфункции синусового узла является:

Выраженная синусовая брадикардия.

Мерцательная аритмия.

Предсердная экстрасистолия.

Атриовентрикулярная блокада I степени.

Синусовая тахикардия.

80. Полная нерегулярность ритма желудочковых сокращений наиболее характерна для:

Предсердной тахикардии.

Мерцания предсердий.

Атриовентрикулярной узловой тахикардии.

Желудочковой тахикардии.

Синусовой тахикардии.

81. Согласно наиболее распространенной классификации антиаритмических препаратов выделяют:

2 класса.

3 класса.

4 класса.

5 классов.

6 классов.

82.Наибольшее количество антиаритмических препаратов относится:

К 1-му классу.

Ко 2-му классу.

К 3-му классу.

К 4-му классу.

К 5-му классу.

83.Какой из классов антиаритмических препаратов дополнительно разделяют на подклассы "А", "В", "С":

84.Самым опасным осложнением, связанным с приемом хинидина является:

Головокружение.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта.

Возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт".

Возникновение фиброза легких.

Головная боль.

85. Самым опасным осложнением, связанным с приемом кордарона, является:

Нарушение функции щитовидной железы.

Возникновение фиброза легких.

Фотосенсибилизация.

Периферические нейропатии.

Паркинсонизм.

86. Среди антиаритмических препаратов холинолитическое действие в наибольшей степени выражено у:

Хинидина.

Новокаинамида.

Ритмилена.

Этмозина.

Этацизина.

87. Средняя доза верапамила (финоптина) при в/в введении составляет:

88 Самым частым осложнением при в/в введении новокаинамида (особенно при очень быстром введении) является:

Резкая брадикардия.

Гипотония.

Головная боль.
90. При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано в/в введение:
91. При высокой частоте ритма во время мерцательной аритмии препаратом выбора для урежения частоты сокращений желудочков является:
1. Верапамил.
  Ритмилен.
  Новокаинамид.
  Этацизин.
92. Наиболее эффективным препаратом для предупреждения повторных приступов мерцательной аритмии является:
1. Новокаинамид.
  Кордарон.
  Анаприлин (обзидан).
  Финоптин.
93. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь используют:
1. Верапамил.
  Строфантин.
94. Для купирования приступа желудочковой тахикардии при отсутствии эффекта от лидокаина, применяют:
2. Верапамил.
  Строфантин.
95. Скорость проведения в миокарде желудочков в наибольшей степени замедляет:
2. Кордарон.
  Этацизин.
  Финоптин.
96. Скорость проведения в атриовентрикулярном узле в максимальной степени замедляет:
2. Ритмилен.
  Финоптин.
97.Теоретически антиаритмическое действие препаратов наиболее вероятно обусловлено:
98. Наибольшей "антифибрилляторной" активностью обладает:
1. Обзидан.
2. Этацизин.
  Финоптин.
99. Возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт" чаще всего отмечено на фоне приема:
100. Применение внутривенного введения сернокислой магнезии нередко эффективно при лечении:
101. Причиной синусовой тахикардии может быть все перечисленное, КРОМЕ:
1. Гипертиреоза.
  Гипотиреоза.
  Сердечной недостаточности.
  Нейроциркуляторной дистонии.
102. Наиболее достоверным признаком эффективности наружного массажа сердца из нижеперечисленных является:
1. сужение зрачков
2. уменьшение цианоза кожи
3. +появление пульса на сонной артерии
4. наличие трупных пятен
5. сухость склер глазных яблок
103. Наиболее достоверным показанием к проведению сердечно-легочной реанимации из нижеперечисленных является:
1. + отсутствие пульса на сонной артерии
2. патологический тип дыхания
3. кратковременная потеря сознания
4. диффузный цианоз кожных покровов
5. анизокория
104. Наиболее эффективными методами оксигенации при реанимации из нижеперечисленных является:
1. введение дыхательных аналептиков
2. дыхание "рот в рот"
3. введение витаминов группы В и С
4. +интубация трахеи и ИВЛ
5. дыхание "рот в нос"
105. Наиболее достоверным признаком клинической смерти являются:
1. остановка дыхания
2. судороги
3. расширение зрачков
4. патологическое дыхание
5. +отсутствие пульса на сонных артериях
106. Наиболее достоверным критерием адекватности восстановления кровообращения после остановки кровообращения являются:
1. порозовение цвета кожных покровов и слизистых оболочек
2. тахипноэ
3. +появление пульса на сонной артерии
4. восстановление диуреза
5. сужение зрачков
107. Наиболее вероятным показанием к проведению электрической дефибрилляции сердца является:
1. отсутствие пульса на сонной артерии
2. отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 1минуты
3. мерцание предсердий на ЭКГ
4. +регистрация фибрилляции сердца на ЭКГ
5. отсутствие сознания
108. Безусловным показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ на догоспитальном этапе являются:
1. Патологический тип дыхания
3. астматический статус 1-2 степени
4. артериальная гипертензия, осложненная отеком легких
5. повышение температуры тела выше 39,5°С и тахипное 25-30 в 1 минуту.
109. Выберите из нижеперечисленных препарат применение которого наиболее эффективно при остановке кровообращения:
1. +адреналин
2. антагонисты кальция
3. преднизолон
4. сердечные гликозиды
5. атропин
110. Наиболее частой непосредственной причиной остановки кровообращения является:
3. +фибрилляция желудочков
5. асистолия
111. Какое из нижеперечисленных условий позволяет НЕ проводить сердечно-легочную реанимацию:
1. +если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 минут
2. по просьбе родственников больного.
3. при наличии у больного тяжелого хронического заболевания и документальном его подтверждении
4. тяжелая черепно-мозговая травма
5. если с момента прекращения кровообращения прошло менее 20 минут
112. При выполнении ЗМС и ИВЛ одним медицинским работником следует придерживаться следующего соотношения вдох/компрессия:
1. +2 вдоха + 30 компрессий
2. 3 вдоха + 18 компрессий
3. 5 вдохов + 20 компрессий
4. 1вдох + 5 компрессий
5. 1вдох + 4 компрессии
113.Наиболее достоверным признаком эффективности непрямого массажа сердца является:
1. сужение зрачков
2. +наличие пульса на сонной артерии
3. регистрация систолического АД 80 мм.рт.ст. или более
4. появление редких спонтанных вдохов
5. сухие склеры глазных яблок.
114. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен при эндотрахеальном введении у пациента в состоянии клинической смерти:
1. норадреналин
2. +адреналин
3. лидокаин
4. атропин
5. эуфиллин
115. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен у пациентов в состоянии клинической смерти:
1. +адреналин
2. верапамил
3. обзидан
4. дигоксин
5. атропин
116. Наиболее вероятной непосредственной причиной остановки кровообращения
является:
1. пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
2. желудочковая экстрасистолия
3. +фибрилляция желудочков
4. электромеханическая диссоциация
5. асистолия
117. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен при брадикардии у новорожденного:
1. + атропин
2. эуфиллин
3. мезатон
4. кордиамин
5. преднизолон
118 Струйное введение хлорида кальция наиболее показано при одном из нижеперечисленных состояний,
1. при желудочковой пароксизмальной тахикардии
2. при пароксизме тахисистолической формы мерцания предсердий
3. +при передозировке верапамила с артериальной гипотензией
4. при фибрилляции желудочков
5. при массивной кровопотере
119. Какая, из нижеперечисленных манипуляций, наиболее часто вызывает осложнения при проведении сердечно-легочной реанимации:
A искусственная вентиляция легких
2. +внутрисердечные инъекции
3. непрямой массаж сердца
4. прекардиальный удар
5. абдоминальная компрессия после интубации трахеи
120. Укажите правильные параметры непрямого массажа сердца новорожденному ребенку:
1. +глубина продавливания грудной клетки 1-2 см
2. компрессия проводится одной ладонью
3. точка надавливания на грудину расположена на 2 см. выше мечевидного отростка
4. частота надавливаний составляет 90-100 в 1 минуту
5. одновременно проводится абдоминальная компрессия
121 Компрессия грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца у новорожденных выполняется:
1. запястьем одной руки
2. кончиками указательного и среднего пальцев одной кисти
3. запястьями обеих рук
4. +большими пальцами обеих кистей
5. вторым и третьим пястно-фаланговым суставами
1. измерить артериальное давление.
2. провести аускультацию сердца.
3. зарегистрировать ЭКГ.
4.+пальпация пульса на сонной артерии.
5. определить величину зрачков и их реакцию на свет.
123. Первые часы острого инфаркта миокарда часто осложняются
124. Тактика линейной бригады скорой помощи при осложненном течении острого инфаркта миокарда
125. Зону повреждения на ЭКГ отражают

Методические рекомендации неотложные состояния в кардиологии. Неотложные состояния в кардиологии

Нитратов

Корватона

Коринфара

Фуросемида