Методика искусственного пневмоторакса применяется при лечении. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких Методические рекомендации для врачей-фтизиатров

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Оглавление:

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

ПНЕВМОТОРАКС ИСКУССТВЕННЫЙ (греч, pneuma воздух + греч, thorax грудь, панцирь) - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого; применяется при особых показаниях для лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, иногда с диагностической целью.

Впервые П. и. был применен в 1882 г. итальянским врачом Форла-нини (С. Forlanini). В России первые сообщения об использовании П. и. были сделаны А. Н. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем П. п. разрабатывался Ф. А. Михайловым (1952), В. А. Равич-Щербо (1953) и др.

Механизм леч. действия П. и. полностью не изучен. В сократившемся легком спадаются эластические стенки каверны и создаются благоприятные условия для ее заживления. Усиление кров о- и лимфообращения ведет к улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях, способствуя дезинтоксикации организма, разрушению токсинов микобактерий туберкулеза и продуктов тканевого распада, снижению повышенной чувствительности организма и развитию репаративных процессов. Такое понимание механизма действия П. п. в отличие от прежних взглядов о «покое» коллабпрованного легкого получило широкое распространение.

До внедрения в практику антибактериальных средств П. и. считался наиболее эффективным методом лечения туберкулеза легких.

Показания к наложению П. и. больным туберкулезом в условиях эффективного применения современных противотуберкулезных средств (см.) значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и П. и. продолжает применяться в случаях, когда невозможно провести адекватную длительную химиотерапию в силу особенностей работы больного, его личностных качеств, при непереносимости противотуберкулезных средств, а также при беременности, сахарном диабете и т. д. Наиболее эффективен П. и. при недавно возникшем туберкулезном процессе; при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе с эластической каверной, реже при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада. П. и. может быть наложен по срочным показаниям при легочном кровотечении.

С диагностической целью П. и. применяется при рентгенол, исследовании для выявления или уточнения локализации различных патол. образований в грудной полости: ганглионевромы в заднем средостении, инородных тел (в легочной ткани или грудной стенке), перед оперативным вмешательством по поводу туберкулемы для уточнения состояния плевральной полости (наличие спаек или облитерации).

В случае облитерации плевральной полости пневмоторакс (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнение полости маслом (см. Олеоторакс) применяют после различных оперативных вмешательств, в т. ч. экстраплеврального пневмолиза (см.).

Противопоказаниями к П. и. являются хрон, распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмосклероз, эмфизема легких, выраженные явления легочно-сердечной недостаточности, сильная одышка, непрекращающпйся кашель, краевое расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита, эпилепсия.

Методика

П. и. рекомендуется накладывать после курса антибактериальной терапии продолжительностью от 2 до 4 мес., к-рая снимает туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных п свежих очаговых изменений в легких. Примененный по показа-нпям на фоне антибактериальной терапии П. и. повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Для наложения П. и. используют специальные аппараты, подающие воздух в плевральную полость. Известны ранее широко использовавшиеся аппарат системы Качкачева и аппарат для наложения П. п., выпускаемый Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 1). Данные аппараты работают по принципу сообщающихся сосудов. Аппарат для пневмоторакса снабжен U-образным жидкостным манометром, являющимся контролирующим элементом, двумя сообщающимися баллонами, до половины наполненными жидкостью (2,5% р-ром карболовой к-ты), и иглой для введения воздуха в плевральную полость.

При наложении П. и. больного укладывают на здоровый бок, под который подложен упругий валик, рука, согнутая в локтевом суставе, поднята или закинута за голову. Место прокола грудной стенки выбирают индивидуально; чаще всего его производят в подмышечной области, в четвертом - пятом межреберье по верхнему краю ребра, используя стерильную платиновую или стальную иглу. Иглой быстро проходят кожу и подкожную клетчатку и более медленно париетальную плевру (при этом появляется ощущение прохождения через препятствие), а затем игла как бы проваливается в свободное пространство (рис. 2).

В момент проникновения иглы в плевральную полость на манометре появляются выраженные колебания отрицательного давления, после чего можно приступать к введению воздуха в плевральную полость. Отсутствие колебаний на манометре указывает на то, что игла либо не прошла париетальную плевру, либо находится в легком, либо закупорилась. В этом случае воздух вводить нельзя. При появлении из просвета иглы крови иглу нужно немедленно извлечь во избежание развития воздушной эмболии. Если колебания на манометре вокруг нуля небольшие, воздух вводить также нельзя, т. к. игла находится в просвете бронха.

При введении воздуха один из баллонов аппарата поднимают на большую высоту, при этом жидкость поступает из него в баллон, расположенный ниже,вытесняет находящийся там воздух, который под небольшим давлением через иглу нагнетается в плевральную полость. В первый раз вводят 200-300 см 3 воздуха.

Лечение методом П. и. может быть разделено на три периода: формирование газового пузыря и создание коллапса легкого; сохранение П. и. путем периодических вдуваний воздуха; прекращение П. и. и расправление легкого.

В периоде формирования газового пузыря для создания оптимального коллапса легкого дополнительно вдувают воздух сначала через день по 200-300 см 3 (2-3 раза), затем два раза в неделю по 300-400 см 3 в течение 1-2 нед. Постепенно промежутки между вдуваниями удлиняют до 5-7 дней, а количество вводимого воздуха увеличивают до 400- 500 см 3 в зависимости от давления в плевральной полости, к-рое должно быть отрицательным и оптимальным в каждом конкретном случае.

В общей сложности для создания оптимального П. и. необходим 1 мес. (рис. 3, а). Формирование газового пузыря и создание коллапса легкого проводится под еженедельным рентгенол, контролем; этот период завершается оценкой эффективности П. и. по данным клинико-рентгенологического и лаб. исследования. П. и. является эффективным в том случае, если удается отрегулировать оптимальный газовый пузырь, создать коллапс легкого, обеспечивающий спадение полости деструкции, прекращение бактерпо-выделения и ликвидацию клин, проявлений туберкулеза.

Препятствовать терапевтическому эффекту П. и. могут, в первую очередь, плевральные сращения, которые не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений (рис. 3. б). В таких случаях производят торакоскопию (см.) и внутриплевральное пережигание спаек (см. Торакокаустика). Если сращения массивны, то удается создать лишь частичный (селективный) П. и., который может оказаться эффективным (селективно-положительным), если очаг деструкции закрывается (рис. 3,f?). Если патол, изменения располагаются в участке легкого, который не удается колла-бировать (селективно-отрицательный П. п.), леч. эффект не достигается и П. и. должен быть прекращен (рис. 3, г). Иногда спадения каверны не происходит даже при полной! коллапсе легкого, напр, в тех случаях, когда развивается ригидность ее стенок за счет фиброза. При отсутствии леч. эффекта П. и. прекращают и применяют другие методы лечения.

В периоде сохранения П. и. для удержания легкого в состоянии коллапса периодически производят поддувание воздуха в плевральную полость. Чаще всего вдувания делают 1 раз в неделю; иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. Период сохранения П. п.- 1,5-2 года. При сочетании П. и. с леченгсем противотуберкулезными средствами продолжительность этого периода сокращается до 6 мес. Во избежание развития так наз. ригидности легкого не следует поддерживать П. и. более 2 лет.

В период прекращения П. и. уменьшают количество вводимого в плевральную полость воздуха, увеличивают интервалы между введениями. Если в результате утолщения висцеральной плевры развилась ригидность легкого, то легкое, несмотря на рассасывание воздуха, не расправляется, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, или оно расправляется очень медленно. При появлении первых признаков ригидности легкого П. и. рекомендуется прекращать. Длительность периода прекращения П. и. зависит от эластичности легкого. При сохранившейся эластичности легкое расправляется в течение 1-2 мес., в случае развившейся ригидности легкого сроки его расправления увеличиваются до 3-6 мес. и более. Двусторонний П. и., а также сочетание П. и. и пневмоперитонеума (см.) применяются в единичных случаях.

Сочетанное лечение противотуберкулезными средствами и П. и. эффективно, по данным А. Е. Рабу хина (1960) у 94,5% больных, по данным М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, по данным Л. С. Картозия (1965) у 90,2-94,7%. Определить эффективность П. и. в 70-80 гг. не представляется возможным ввиду редкого применения этого метода.

Осложнения

Осложнения при проведении П. и. могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. п.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50-150- 200 см 3) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинршеские проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть пара-медиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактерио-выделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть суб-плевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)- до 11%, Л. А. Винника (1960) - до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) - до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом П. п., находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хрон, нарушениям функции дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

• множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
• непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
• некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия - лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.

Противопоказания к искусственномц пневмотораксу

Различают общие и частные противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.
• дыхательная недостаточность II-III степеней;
• хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;
• некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

• казеозной пневмонии;
• распространённом диссеминированном туберкулёзе лёгких;
• фиброзно-кавернозном туберкулёзе:
• цирротическом туберкулёзе;
• экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;
• туберкулёзной эмпиеме плевры;
• туберкулёзе бронхов;
• туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация каверн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны - противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

, , , , , ,

Искусственный пневмоторакс (ИП) - это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно его деструктивных форм.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и оперативных вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили показания к лечению ИП. В настоящее время его применяют у ограниченной группы больных кавернозными формами туберкулеза легких в случаях недостаточной эффективности химиотерапии. Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса частично или полностью спадаются каверны, снижается интенсивность всасывания токсинов и рассеивания МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению ИП является деструктивный туберкулез со свежей каверной без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.
Срочным показанием может быть легочное кровотечение, если известно при этом, из какого легкого. Ранее наложение ИП иногда производили с диагностической целью для уточнения локализации различных образований - в легком или в грудной стенке. Частичное спадение легкого и появление воздушной прослойки между ним и грудной стенкой позволяли четко определить локализацию патологической тени. В настоящее время это достигается с помощью КТ.

Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом. Аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром. В положении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом-шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250-300 мл воздуха.
В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, повторяют его введение через 5-10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом. Лечебным коллапсом считают спадение легкого на "/3 первоначального размера легочного поля.

Типичным, но не опасным осложнением искусственного пневмоторакса является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. Тяжелее протекает медиасти-нальная эмфизема, при которой воздух из плевральной полости поступает в клетчатку средостения, затрудняя движение крови по венам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг). Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года и зависит от срока закрытия каверны. Все это время больной должен принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь частично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой.
В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции ранее широко применяли разрушение плевральных сращений путем их пережигания или торакокаустики. После осмотра плевральной полости торакоскопом выясняли возможность их разрушения и намечали место для введения термокаутера. Сращения пережигали платиновой петлей, раскаленной электрическим током. После достижения коллапса легкого пневмоторакс считали эффективным. В настоящее время коррекция неэффективного ИП обычно нецелесообразна. Однако при необходимости она может быть выполнена видеоторакоскопическим методом.

Пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и оперативным вмешательствам. Для введения воздуха в брюшную полость используют аппарат для наложения ИП.
Прокол брюшной стенки производят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3-4 см ниже. Вначале вводят 300-500 мл воздуха, а через 10-15 дней - еще 600-800 мл. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенологическом исследовании. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6-12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют в лечении инфилыративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Он также показан больным после резекции легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.

А. Г. Хоменко

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Впервые искусственный пневмоторакс (ИП) был применен для лечения больных туберкулезом легких итальянским врачом Форланини (Forlanini) в 1882 г., затем в 1883 г. в США Murphy. Во Франции Toussaint в 1880 г. и Potain в 1888 г. создавали искусственный пневмоторакс, аспирируя экссудат из плевральной полости у больных плевритом и вводя взамен него воздух. В России первые сообщения о искусственном пневмотораксе сделаны А. П. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем метод лечения с помощью искусственного пневмоторакса был детально разработан Ф. А. Михайловым и соавт., В. А. Равич-Щербо.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса связан прежде всего с коллапсом, т.е. спадением легкого. В самом начале применяли так называемый гипертензивный искусственный пневмоторакс, при котором легкое механически сдавливалось большим количеством воздуха, введенного в плевральную полость. Давление в плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе было положительным, т.е. выше атмосферного. Гипертензивный искусственный пневмоторакс применяли Saugmann (1914) и Muralt (1914). В последующем, после появления работ Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest и соавт. (1945), коллапс легкого стали вызывать с помощью значительно меньшего количества воздуха при давлении в плевральной полости ниже атмосферного.

Такой искусственный пневмоторакс называется гипотензивным. При нем коллапс легкого обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным сокращением эластичной легочной ткани, поэтому обязательным условием создания гипотензивного искусственного пневмоторакса является сохранение эластичности легочной ткани. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что приводит к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате чего создаются благоприятные условия для заживления каверны. Заживлению способствуют также развивающееся в коллабированном легком уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках.

Некоторые исследователи не разделяют точку зрения о целебном значении иммобилизации коллабированного легкого и «покое» легкого в условиях искусственного пневмоторакса (В. А. Равич-Щербо, А. Е. Рабухин). Согласно мнению этих ученых, в условиях искусственного пневмоторакса не происходит уменьшения вентиляции, коллабированное легкое экскурсирует, расширяясь при вдохе и спадаясь при выдохе, в легком усиливается лимфоообращение и возникает гиперемия вследствие усиления кровообращения, что способствует заживлению. Эти представления получили широкое распространение и признание. В процессах заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, а иногда более обширные.

Показания к применению . Сложившиеся представления о механизме действия искусственного пневмоторакса определили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных туберкулезом показания к искусственному пневмотораксу значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период искусственный пневмоторакс и другие методы коллапсотерапии были наиболее распространенными методами лечения больных туберкулезом легких.

Применение сочетания химиотерапии и искусственного пневмоторакса возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью искусственного пневмоторакса, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению химиотерапии. В связи с этим в современных условиях искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

Искусственный пневмоторакс может быть использован при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невозможно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда длительное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными, а также при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключающих лечение химиопрепаратами. Искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической каверны, реже - при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения искусственного пневмоторакса являются сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением искусственного пневмоторакса следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению искусственного пневмоторакса.

Противопоказаниями к наложению искусственного пневмоторакса также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т.е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссудативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения искусственного пневмоторакса.

Техника наложения искусственного пневмоторакса сравнительно проста. Больного укладывают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают индивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом-пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно - плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство.

Если просвет иглы находится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний манометра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении просвета иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200-300 мл). Для введения воздуха используют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком.

Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочистить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью искусственного пневмоторакса:

1. формирование газового пузыря, т.е. создание коллапса легкого;
2. сохранение искусственного пневмоторакса путем периодических вдувание воздуха;
3. прекращение искусственного пневмоторакса и расправление легкого.

В периоде формирования искусственного пневмоторакса основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200-300 мл воздуха через день (2-3 раза), затем по 300-400 мл 2 раза в неделю в течение 1-2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней, количество вводимого воздуха - до 400-500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптимального пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования искусственного пневмоторакса завершается оценкой его эффективности.

Достижению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пережигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструкции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), искусственный пневмоторакс. Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (селективно-отрицательный искусственный пневмоторакс), то эффекта не отмечается, и искусственный пневмоторакс должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спадение каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндобронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный механизм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны - ее увеличение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны искусственный пневмоторакс должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью искусственного пневмоторакса можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный искусственный пневмоторакс.

Основная задача во втором периоде - удержать легкое в состоянии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения искусственного пневмоторакса уменьшается до 3-6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения искусственного пневмоторакса добиваются расправления спившегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вводимого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что проявляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, несмотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление легкого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности искусственного пневмоторакса и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать искусственный пневмоторакс более 1 года.

Осложнения искусственного пневмоторакса могут быть обусловлены погрешностями в технике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, возникающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эмболия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необходимо уложить больного в положение Тренделенбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания - лобелий, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении искусственного пневмоторакса, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50-200 мл), травматический пневмоторакс может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут отмечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2-3 дня. Иногда травматический пневмоторакс протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или субплеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к искусственному пневмотораксу может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при травматическом пневмотораксе. В таких случаях искусственный пневмоторакс дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликвидируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

Пневмоплеврит . На любом этапе лечения с помощью искусственного пневмоторакса может развиться пневмоплеврит, который часто встречался в доантибактериальный период - более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пневмоплеврит развивался у больных, у которых искусственный пневмоторакс формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделении. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и искусственного пневмоторакса частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г. Хоменко, - до 11%, согласно сведениям JL С. Картезия, - до 11,3%, по материалам JI. А. Винник, - до 6,6%,

На любом этапе лечения искусственным пневмотораксом пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть сохраняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита искусственный пневмоторакс прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозинофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс, как и другие методы коллапсотерапии, был одним из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что искусственный пневмоторакс перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью искусственного пневмоторакса.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением находятся больные, леченные в прошлом с помощью искусственного пневмоторакса. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений - последствий искусственного пневмоторакса и самого туберкулезного процесса.