Введение . Нарушения подвижности глазного яблока или глазодвигательные нарушения (ГДН) встречаются у пациентов с различными заболеваниями. Сопровождаются тягостными субъективными ощущениями двоения, головокружением, тошнотой, нарушением ориентировки в пространстве, а также косметическим дефектом (расходящееся или сходящееся косоглазие, отсутствие подвижности глазного яблока, опущение века). Различают миогенные и неврогенные нарушения подвижности глазного яблока. Миогенные офтальмопатии обусловлены поражением мышц глаза в орбите, чаще всего наблюдаются при травмах глаза, воспалительных процессах в орбите, эндокринологической патологии, аутоимунных процессах. Неврогенные офтальмопатии – изолированные или сочетанные поражения III (глазодвигательного), IV (блокового), VI (отводящего) черепных нервов (ЧН) наблюдаются у пациентов с различными заболеваниями нервной системы. Особенности клинической картины (клиническая оценка глазодвигательной системы), данные параклинических методов обследования (в т.ч. КТ, МРТ), проведенные в оптимальном объеме, как правило, позволяют определить причину ГДН и выявляют этиологию процесса. Выяснение этиологии ГДН способствует определению тактики дальнейшего лечения больных у профильных специалистов, а ранняя диагностика основного заболевания, приведшего к ГДН позволяет сохранить пациенту жизнь и поддерживать качество жизни.
Клиническая оценка глазодвигательной системы . Исследование окуломоторных функций проводится в определенной последовательности. Обычно вначале оценивается положение головы, так как существуют окуломоторные состояния, приводящие к ее вынужденному наклону. К ним относятся паралич блокового нерва с наклоном головы в здоровую сторону и наклон головы в рамках так называемой реакции глаз на наклон, являющейся частью системы рефлекторного поддержания вертикальности.
Затем оцениваются положение глазных яблок и их отклонение. Проводится тест поочередного прикрывания глаз ладонью. При этом можно зафиксировать отклонение оси глазного яблока кнутри, кнаружи и по вертикальной оси. Очень важно прикрывать глаз на несколько секунд, не перемещая руку слишком быстро, поскольку глазам нужно время для возможной девиации. Если держать глаз прикрытым слишком короткое время, обнаружить патологические изменения будет затруднительно. Наиболее чувствительным является тест на попеременное закрывание-открывание глаз – таким образом можно увидеть максимальный угол отклонения глаза. Вертикальная дивергенция или вертикальное косоглазие обычно указывают на поражение центральной нервной системы, косая девиация является составляющей реакции глаз на наклон.
На следующем этапе проводится оценка плавных содружественных следящих движений глазных яблок. Пациента просят следить за плавно перемещающимся предметом (неврологическим молоточком или пальцем исследователя). Отмечается, является ли слежение действительно плавным или саккадирующим, фиксируются ограничения движений глазных яблок и отсутствие или наличие диплопии. Ошибкой, которую часто допускают при оценке плавных следящих движений глаз, является излишняя быстрота перемещения визуального объекта, за которым следит пациент, а также его отведение слишком далеко. В этом случае легко принять за патологию возникающий установочный нистагм. При проверке вертикального плавного слежения необходимо приподнимать и удерживать веки пациента, чтобы видеть его глаза, когда он смотрит вниз.
Далее исследуются саккады - быстрые согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении. При выполнении теста саккад глаза пациента должны следить за целью, создаваемой генератором визуальных или звуковых стимулов. Обычно при неврологическом осмотре такими генераторами являются движения или щелчки пальцами. При этом цель движется не непрерывно, как в тесте плавного слежения, а скачко образно, от одной позиции к другой. Пациент должен попытаться зафиксировать взгляд на цели, а затем перевести его на следующую позицию быстрыми движениями глаз (саккадами). Оцениваются инициация, скорость и объем саккадирующих движений глазных яблок. В норме саккады должны состоять из одного быстрого движения, которое приводит к точной фиксации взгляда на новой цели. Частыми ошибками при исследовании саккад являются слишком быстрый темп смены генераторов стимулов либо постепенное его ускорение в ходе исследования. Необходимо выполнять тестирование медленно, с частотой примерно 1 Гц. Еще одна ошибка заключается в том, что саккады проверяются в положении слишком сильно отведенных глазных яблок, при этом можно перепутать саккады с возникающим установочным нистагмом. Необходимо, чтобы глазные яблоки отклонялись при исследовании не более чем на 30°. То же справедливо и для вертикальных саккад - если врач отводит цель слишком далеко вверх и вниз, пациент теряет ее из виду, при этом саккады не могут быть оценены достоверно.
Затем необходимо исследовать функцию фиксации взора при крайних отведениях глазных яблок. При этом иногда отмечается наличие установочного нистагма - единичных подергиваний глазных яблок, возникающих при крайнем отведении взора. В норме может наблюдаться несколько нистагмоидных подергиваний глаз вследствие наступления утомления глазных мышц. При патологии возникают разнообразные варианты нистагма, анализ которых позволяет определить локализацию патологического процесса. При оценке установочного нистагма также не нужно уводить цель слишком далеко в стороны, так как пациент должен быть в состоянии ее зафиксировать. Затем исследуется функция конвергенции/дивергенции глазных яблок. Нарушение конвергенции глаз топически указывает на дисфункцию мезенцефальных структур.
В заключение неврологу необходимо провести некоторые тесты по оценке вестибулярной функции, которая находится в тесной связи с окуломоторной системой. Следует отметить наличие спонтанного нистагма. Для объективной оценки целесообразно применение специальных приспособлений, например очков Френзеля, что позволяет выявить именно периферический вестибулярный спонтанный нистагм, который, как правило, может подавляться при фиксации взора, поэтому его сложно увидеть без подобных очков. Они также подавляют фиксацию взора и, таким образом, позволяют достоверно установить наличие спонтанного нистагма.
Следующим этапом является проведение теста встряхивания головы. Пациента просят закрыть глаза, и исследователь быстрыми движениями производит встряхивание его головы (врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости) около 20 раз. После открытия глаз отмечают, появляется ли нистагм. К примеру, если имеет место периферический дефицит на левой стороне, встряхивание головы будет вызывать нистагм вправо. Но если в патологический процесс вовлечен мозжечок, то возникает вертикальный нистагм при встряхивании головы в горизонтальной плоскости.
Целесообразно проведение теста поворота головы, который является важным для оценки вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). Пациента просят смотреть прямо, исследователь удерживает его голову, предварительно установив, что пассивные движения в шее не ограничены и не вызывают дискомфорта. Затем производится очень быстрый поворот головы, при этом пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке. Исследователь отмечает, остается ли взгляд сфокусированным на цели или перемещается вместе с головой, а затем совершаются корригирующие саккады с рефиксацией взора, что является признаком недостаточности ВОР. При проведении теста поворота головы не следует слишком быстро возвращать голову в исходное положение - в таком случае трудно определить функционирование ВОР. Поэтому необходимо сделать одно движение и удерживать взгляд и голову повернутыми. Еще одной частой ошибкой является слишком сильный поворот головы в сторону. В этой ситуации можно перепутать ВОР с возникающим установочным нистагмом. Достаточный угол поворота - примерно 20° - 30°.
Следующим этапом осмотра является исследование так называемого подавления ВОР при фиксации взора. Этот тест важен для оценки функции клочка мозжечка. Пациент должен сфокусировать взгляд на больших пальцах вытянутых вперед рук, а затем одновременно повернуть голову и руки с одинаковой угловой скоростью. Врач при этом оценивает, оставался ли взгляд испытуемого сфокусированным на цели или глаза совершали движения, что указывает на нарушение подавления ВОР, свидетельствующее о патологии мозжечка (флоккулярной и пара-флоккулярной зон).
При наличии технической возможности также проводится оценка оптокинетического («железнодорожного», «зрительного») нистагма (ОКН), являющегося физиологической реакцией на движение различных предметов перед глазами. Медленная фаза нистагма направлена в сторону двигающихся объектов. Для исследования ОКН больному предлагают смотреть на вращающийся перед его глазами (со скоростью 10 оборотов в 20 с) барабан с нанесенными на белом фоне черными полосами. При этом генерируется нистагм, имеющий направление, обратное вращению барабана. При оценке ОКН не следует раскручивать барабан слишком быстро, иначе пациент не сможет как следует фиксировать изображения. Исследование ОКН - полезный прием, особенно у детей или у пациентов, с которыми затруднен контакт, у больных со сниженным уровнем сознания. В норме ОКН вызывается равномерно во всех направлениях. У пациентов можно наблюдать такое явление, когда ОКН возникает в сторону вращения барабана, что бывает при наличии спонтанного нистагма невестибулярного происхождения (подробнее клинической оценке глазодвигательной системы читайте в статье «Глазодвигательные расстройства в практике невролога» С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская (журнал «Нервные болезни» №4, 2015 [читать ]).
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
по материалам статьи «Клиническое обследование пациента с головокружением» В.Т. Пальчун, А.Л. Гусева, Ю.В. Левина; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва (журнал «Consilium Medicum» №2, 2015)
ЧАСТЬ 1 (нистагм )
Исследование глазодвигательных реакций начинают с исследования спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора ( статью «Нистагм» на сайт).
«Природа нистагма »:
■ Периферический (вестибулярный), SpN наблюдается при возникновении асимметрии между ампулярными рецепторами полукружных каналов двух лабиринтов при отсутствии физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т.е. в покое при неподвижной голове. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленный компонент) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в более сильную сторону (быстрый компонент), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами со стороны наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. Например, SpN влево означает, что медленная фаза направлена вправо, а быстрая – влево. Таким образом, наличие периферического SpN подтверждает поражение одного из лабиринтов.
■ Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в разных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (например, мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.
При оценке SpN исследователь должен сделать следующие выводы:
1
- есть ли SpN;
2
- если есть SpN, то в какую сторону он бьет в том или ином положении взора;
3
- уменьшается или увеличивается SpN при отсутствии фиксации взора.
SpN, выявляемый при отсутствии фиксации взора, называют скрытым . Чтобы исключить фиксацию взора, можно попросить пациента закрыть глаза. Это самый легкий и очевидный способ, широко распространенный в прошлом, при котором исследователь аккуратно кладет большие пальцы на верхние веки пациента, ощущая движения глазных яблок. В данном случае при достаточной интенсивности SpN сам факт его наличия устанавливается, однако направление и характер нистагма при разных отведениях взора остаются недоступны для анализа. Для определения скрытого SpN удобными и простыми в использовании являются очки Френзеля.
Для справки (очки Френзеля). Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда (при отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический», т.е. установочный, нистагм, не имеющий клинического значения).
- SpN, определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, так как возникает из-за нарушения координации глазодвигательных мышц при их избыточном нефизиологичном отведении.
Кроме SpN в этом тесте исследователь может обнаружить прямоугольные саккадические осцилляции (square-wave jerks), представляющие мелкоразмашистые саккады 0,5 - 5°, повторяющиеся через небольшие временные интервалы. У них нельзя определить направление, так как глаза осциллируют в разные стороны от центрального положения с примерно одинаковой скоростью. Наличие таких прямоугольных саккадических осцилляций может наблюдаться в норме, чаще у злостных курильщиков и при сильном волнении, а также являться одним из признаков прогрессирующего надъядерного паралича взора или некоторых мозжечковых синдромов.
1
- горизонтальный нистагм, может быть с ротаторным компонентом;
2
- интенсивность периферического SpN значительно увеличивается при отсутствии фиксации взора;
3
- периферический SpN всегда однонаправлен и подчиняется закону Александера, т.е. направление и плоскость нистагма остаются постоянными при взоре в любую сторону, а интенсивность уменьшается при взгляде в сторону медленного компонента.
Центральный SpN имеет следующие характеристики :
1
- разнонаправленный SpN, как при взоре прямо, так и при отведении взора в разные стороны (например, при патологии мозжечка, особенно клочка или околоклочка, а
также при нейродегенеративных заболеваниях характерно наличие SpN при отведении взора в разные стороны;
2 - исключительно горизонтальный SpN, возникающий при отведении взора, может свидетельствовать о структурных изменениях в области ствола мозга, а именно в предлежащем ядре языкоглоточного нерва (nucleus prepositus hypoglossi), в мозжечке (клочок, околоклочок), т.е. в областях нейронального интегратора, отвечающих за удержание горизонтального взора;
3 - исключительно вертикальный SpN, наблюдаемый при отведении взора (характерен для повреждения областей среднего мозга, включающих ядро Кахаля, т.е. области нейронального интегратора, отвечающей за удержание вертикального взора;
4 несодружественный горизонтальный SpN, более выраженный в находящемся в состоянии отведения глазе и менее выраженный в глазе, находящемся в состоянии приведения (свидетельствует о наличии межъядерной офтальмоплегии вследствие поражения медиального продольного пучка);
5 - вертикальный нистагм вниз, как правило, усиливается при взгляде вниз и в сторону, (является признаком двустороннего поражения клочка или околоклочка мозжечка).
Общие отличия периферического SpN от центрального представлены в таблице:
Тест встряхивания голоы позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1 - 2 нистагменных толчка. Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы.
Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным.
ЧАСТЬ 2 (движение глаз )
Помимо исследования SpN при разных отведениях взора обязательно проводить исследование всех видов движений глаз, которые осуществляются под контролем премоторных центров, лежащих в стволе мозга.
Физиологи выделяют 4 глазодвигательные системы (которые постоянно активно взаимодействуют, чередуются друг с другом для того, чтобы человек в обычной жизни четко различал интересующие его объекты внешней среды):
1 - саккады;
2 - плавное слежение;
3 - оптокинетическая система (оптокинез) ;
4 - вестибулярная система (вестибулоокулярный рефлекс – ВОР).
При проведении теста саккад пациента просят переводить взгляд с одной мишени на другую по команде врача. В качестве мишени можно использовать карандаши разного цвета или указательные пальцы врача, расположенные по обе стороны от пациента на небольшом расстоянии. Следует обязательно исследовать как вертикальные, так и горизонтальные саккады, при этом оценивать задержку, скорость, точность саккад, а также сочетанность движений обоих глаз.
Замедление саккад свидетельствует о наличии нарушений в стволе. Избирательное замедление только горизонтальных саккад характерно для нарушений в области моста (парамедианная ретикулярная формация моста), а избирательное замедление только вертикальных саккад – для нарушений в области верхних отделов среднего мозга в ростральном промежуточном ядре медиального продольного пучка (rostral interstitial nucleus). Замедление саккад только одного глаза, как правило, проявляющееся в виде нарушения приведения глаза, часто наблюдается при межъядерной офтальмоплегии.
Дисметрия саккад легко определяется по направлению возникающих дополнительных корректирующих саккад, направленных на фиксацию взора на мишени. В норме глаза переводятся с мишени на мишень одним большим скачком, при этом возможно возникновение одной маленькой (около 2°) коррекционной саккады, особенно в тесте вертикальных саккад. Эта физиологическая дисметрия, как правило, исчезает в повторных тестах между неподвижными мишенями. Различные виды дисметрии («недолет», «перелет») в основном встречаются при поражении разных областей мозжечка. «Недолеты» характерны для поражения червя, «перелеты» – для двустороннего поражения заднего ядра шатра (posterior fastigial nucleus).
Задержка саккад, как правило, является следствием поражения высших корковых центров, вызывая так называемую глазодвигательную апраксию.
Плавное слежение . Плавное слежение позволяет человеку четко различать объект, движущийся в поле зрения.
При исследовании плавного слежения пациента просят следить глазами за мишенью (например, за кончиком карандаша), которую врач медленно перемещает (со скоростью примерно 10°/с) перед глазами пациента на расстоянии до 0,5 м. Тест считается выполненным, если скорость движения глаз пациента соответствует скорости движения мишени. Если плавное слежение замедлено или ускорено, наблюдаются корректирующие саккады, догоняющие или возвращающие взор к объекту.
Нарушение плавного слежения свидетельствует о поражении центральных отделов вестибулярной системы (зрительная кора, медиально-верхние отделы височной доли, средняя часть верхней височной извилины, корковый центр взора в лобных долях,
дорсолатеральные ядра моста, мозжечок, вестибулярные и глазодвигательные ядра).
Однако всегда нужно учитывать, что плавное слежение чрезвычайно зависимо от внимания пациента, ухудшается с возрастом и чувствительно к действию медицинских препаратов.
Как и саккады, плавное слежение нужно оценивать в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Нарушения могут выявляться только в одну сторону, например, при поражении задних отделов червя мозжечка наблюдается ипсилатеральное нарушение плавного слежения. Нарушение плавного слежения во все стороны указывает на поражение клочка и/или околоклочка мозжечка, например, при спиноцеребеллярной атаксии, передозировке антиконвульсантами, бензодиазепинами или алкогольной интоксикации.
Оптокинетическая система . Тест на оптокинез. Оптокинетический рефлекс служит для стабилизации всего поля зрения при его движении относительно смотрящего (например, при взгляде из окна движущегося поезда), в отличие от плавного слежения, при котором слежение происходит за одним-единственным объектом. Оптокинетический рефлекс складывается из взаимодействия двух систем: плавного слежения и саккад.
Для его исследования используют оптокинетический барабан, который врач вращает перед глазами пациента, в то время как пациент считает возникающие в поле зрения полоски. При этом медленная фаза нистагма будет направлена в сторону вращения барабана, а быстрая – в противоположную.
Сохранный горизонтальный и вертикальный оптокинетический нистагм, как правило, указывает на отсутствие повреждений в области среднего мозга и моста.
Асимметрия горизонтального оптокинеза (сравнение оптокинеза вправо с оптокинезом влево) указывает на одностороннее поражение коры или ствола мозга, а ухудшение вертикального оптокинеза по сравнению с горизонтальным характерно для надъядерного паралича взора вследствие поражения среднего мозга. Отсутствие содружественности движения глаз при оптокинезе, проявляющееся, как правило, в нарушении приведения одного из глаз, свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии.
Вестибулярная система (вестибулоокулярный рефлекс – ВОР).
Исследование ВОР (тест поворота головы, тест Хальмаги). ВОР обеспечивает поворот глаз в орбите со скоростью, эквивалентной скорости поворота головы, только в противоположную сторону. Этим обеспечивается четкость воспринимаемых образов при движении головы, так как образ не смещается с центральной ямки сетчатки. Проще всего проводить и трактовать исследование ВОР с горизонтального полукружного канала.
Методика проведения теста следующая: врач берет голову пациента двумя руками, просит пациента сфокусироваться на кончике носа врача и резко поворачивает голову поочередно то вправо, то влево из срединного положения, но не более чем на 15 - 20° в сторону. Движение врача должно быть коротким, но быстрым и желательно непредсказуемым для пациента.
В норме глаза пациента при резком повороте головы совершают такой же резкий скачок в противоположную сторону так, что складывается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на кончике носа врача.
При одностороннем поражении одного из лабиринтов, например при поражении правого горизонтального полукружного канала, при повороте головы вправо глаза поворачиваются также вправо, после чего с запозданием возникает корректирующая саккада влево, необходимая для повторной фиксации взора на мишени. Эта корректирующая саккада, визуально регистрируемая в тесте, и является признаком дефицита ВОР вправо в данном примере.
Как правило, нарушение ВОР свидетельствует именно о периферическом поражении вестибулярной системы, потому что его рефлекторная дуга включает вестибулярный анализатор (ампулярный рецептор в полукружном канале), ядра вестибулярного нерва, глазодвигательного, отводящего и блокового нерва, без вовлечения высших отделов ЦНС. В редких случаях ВОР может быть нарушен при центральном поражении вестибулярной системы, в основном мозжечка. При этом можно наблюдать гиперактивность ВОР и появление корректирующей саккады, направленной в сторону поворота головы.
Исследование ВОР можно также проводить в плоскостях сагиттальных полукружных каналов (переднего и заднего), однако без использования специального оборудования (системы видео-импульсного теста) различить корректирующую саккаду крайне сложно, что на практике делает исследование ВОР в сагиттальных плоскостях малоинформативным и редко используемым.
Для подтверждения нарушения ВОР, если при проведении теста поворота головы возникновение корригирующей саккады сомнительно, применяют тест «Динамическая острота зрения » (ДОЗ). Для проведения теста ДОЗ необходимо использовать таблицу для проверки остроты зрения, например таблицу Сивцева. Сначала измеряется острота зрения пациента в покое (голова неподвижна), затем врач начинает поворачивать голову пациента из стороны в сторону на 30° в горизонтальной плоскости с частотой 2 Гц (2 поворота в секунду), при этом повторно измеряя остроту зрения. В норме острота зрения при поворотах головы не меняется или происходит потеря не более 3 строк. Потеря более 3 строк свидетельствует о нарушении ВОР.
Тест встряхивания головы . Этот тест позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1 - 2 нистагменных толчка.
Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы. Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным.
60466 0
При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.
Анамнез
Уже с первых слов по характеру звучания голоса больного (гнусавость, осиплость, афоничность, дребезжание голоса, одышка, стридор и др.) можно составить представление о возможном заболевании. При оценке жалоб больного обращают внимание на их характер, давность, периодичность, динамику, зависимость от эндо- и экзогенных факторов, сопутствующих заболеваний.
Внешний осмотр. Внешнему осмотру подвергается область гортани, занимающая центральную часть передней поверхности шеи, поднижнечелюстная и над-грудинная области, боковые поверхности шеи, а также надключичные ямки. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, состояние венозного рисунка, форму и положение гортани, наличие отека подкожной клетчатки, припухлостей, свищей и других признаков, свидетельствующих о воспалительных, опухолевых и иных поражениях гортани.
Пальпация
Пальпация гортани и передней поверхности шеи проводится при обычном положении головы и при ее запрокидывании, при этом оценивают рельеф пальпируемой области (рис. 1).
Рис. 1. Выступы и впадины предгортанной области: 1 — выступ подъязычной кости; 2 — подъязычно-щитовидная впадина; 3 — выступ щитовидного хряща (кадык, Адамово яблоко); 4 — межперстневидно-щитовидная впадина; 5 — выступ дуга перстневидного хряща; 6 — подгортанный выступ, образованный первыми кольцами трахеи; 7 — надгрудинная впадина; пяк — подъязычная кость; щх — щитовидный хрящ; пх — перстневидный хрящ; гр — грудина
При поверхностной пальпации оценивают консистенцию, подвижность и тургор кожи, покрывающей гортань и прилегающие области. При глубокой пальпации обследуют область подъязычной кости, пространство около углов нижней челюсти, затем спускаются по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, определяя состояние лимфоузлов. Пальпируют надключичные ямки и области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы, боковые и затылочную поверхности шеи и лишь затем переходят к пальпации гортани. Ее охватывают с обеих сторон пальцами обеих рук, перебирая ее элементы. Оценивают форму, консистенцию, устанавливают возможное наличие болезненности и других ощущений. Затем смещают гортань вправо-влево, оценивая ее подвижность, а также возможное наличие звуковых феноменов — хруста (при переломах хрящей), крепитации (при эмфиземе). При пальпации области перстневидного хряща и конической связки нередко выявляют покрывающий их перешеек щитовидной железы. Ощупывая яремную ямку, просят больного сделать глотательное движение: при наличии эктопированной доли щитовидной железы может ощущаться ее толчок.
Ларингоскопия
Ларингоскопия — основной вид исследования гортани. Сложность метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к оси полости рта, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным путем. Осмотр гортани может быть проведен либо с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия ), при использовании которого ларингоскопическая картина представляется в виде зеркального отображения, либо при помощи специальных директоскопов, предназначенных для прямой ларингоскопии .
Для непрямой ларингоскопии используют плоские гортанные зеркала, подобные тем, которые используют для задней зеркальной эпифарингоскопии. Чтобы избежать запотевания зеркала, его подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением задней металлической поверхностью к коже тыльной поверхности кисти исследующего.
Непрямую ларингоскопию проводят в трех позициях обследуемого: 1) в положении сидя с несколько наклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой; 2) в позиции Киллиана (рис. 2, а) для лучшего обзора задних отделов гортани; в этой позиции врач осматривает гортань снизу, стоя перед обследуемым на одном колене, а он наклоняет голову книзу; 3) в позиции Тюрка (б) для осмотра передней стенки гортани, при которой обследуемый запрокидывает голову, а врач проводит осмотр сверху, стоя перед ним.
Рис. 2. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)
Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее перо, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора осматриваемой области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. При введении зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована таким образом, чтобы она образовала с осью полости рта угол в 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него, освещает полость гортани. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звуков «и» и «э», что способствует более полному осмотру надгортанного пространства и гортани. При фонации возникает смыкание голосовых складок.
Самым частым препятствием при непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают производить в уме обратный отсчет двузначных чисел или, сцепив кисти, тянуть их изо всех сил. Предлагают также обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врачу необходимо проводить в гортани некоторые манипуляции, например удаление фибромы на голосовой складке.
При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии глотки и корня языка. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.
Ларингоскопическая картина гортани при непрямой ларингоскопии представляется в зеркальном отражении (рис. 3): сверху видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.
Рис. 3. Внутренний вид гортани при непрямой ларингоскопии: 1 — корень языка; 2 — надгортанник; 3 — бугорок надгортанника; 4 — свободный край надгортанника; 5 — черпалонадгортанная складка; 6 — складки преддверия; 7 — голосовые складки; 8 — желудочек гортани; 9 — черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом; 10 — клиновидный хрящ; 11 — межчерпаловидное пространство
При непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, смотрящим через отверстие лобного рефлектора (в чем легко убедиться при закрытии этого глаза). Поэтому все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными. Сверху, то есть фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной (1), затем бледно-розовый надгортанник (2), свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок надгортанника (3), образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки (7) белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации.
В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся; во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль бифуркации трахеи. В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны розовые и более массивные складки преддверия (6). Они отделены от голосовых складок входом в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки (5), которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами — это рожковидные (санториниевы) хрящи; латеральнее них располагаются врисберговы хрящи (10).
Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от вредных привычек и воздействия профвредностей. У гипотрофичных лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников — розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без выраженных признаков заболевания этого органа. При воздействии профессиональных вредностей (пыль, пары едких веществ) слизистая оболочка приобретает лакированный оттенок — признак атрофического процесса.
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее строение гортани в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Этот метод введен в практику М. Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Метод основан на применении жесткого директоскопа , введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.
Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя.
Противопоказаниями служат выраженное стенотическое дыхание, сердечнососудистая недостаточность, эпилепсия с низким порогом судорожной готовности, поражения шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, аневризма аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.
У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии; у детей младшего возраста — под наркозом; старшего возраста — либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата . За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина ). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).
Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Исследование можно проводить в положении сидя, лежа на спине, реже в положении на боку или на животе.
Процедура прямой ларингоскопии состоит из трех этапов (рис. 4).
Рис. 4. Этапы прямой ларингоскопии: а — первый этап; б — второй этап; в — третий этап; в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу; стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа
Первый этап (а) может быть проведен в трех вариантах: 1) при высунутом языке, который удерживают посредством марлевой салфетки; 2) при обычном положении языка в полости рта; 3) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху и голову пациента несколько отклоняют назад. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.
На втором этапе (б) конец шпателя слегка приподнимают, заводят за край надгортанника и продвигают на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. Шпатель при этом движении давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным; при наличии съемных протезов их предварительно снимают). Правильность введения шпателя подтверждается появлением в поле зрения голосовых складок.
Перед третьим этапом (в) голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. направление стрелок) и, придерживаясь срединной плоскости, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). В обоих случаях конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.
К особым видам прямой ларингоскопии относится опорная и подвесная ларингоскопия (рис. 5).
Рис. 5. Устройства для опорной (а) прямой ларингоскопии; б — схематическое изображение прямой подвесной ларингоскопии
Современные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеальных микроманипуляций. Эти комплексы снабжены устройствами для инжекционной вентиляции легких, наркоза и видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и видеомонитора.
Для визуального исследования гортани широко используют метод микроларингоскопии , позволяющий увеличивать внутренние структуры гортани. Более удобными для осмотра труднодоступных ее участков являются волоконно-оптические устройства, которые применяют, в частности, при функциональных расстройствах гортани.
Показаниями к микроларингоскопии служат: сомнение при диагностике предопухолевых образований и необходимость биопсии, а также необходимость хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Противопоказания те же, что и при обычной прямой ларингоскопии.
Применение микроларингоскопии требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная вентиляция легких показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.
Рентгенологическое исследование гортани
Ввиду того что гортань — полый орган, при ее рентгенологическом исследовании нет необходимости в контрастировании, однако в некоторых случаях этот метод применяется путем напыления рентгеноконтрастного вещества.
При обзорной и томографической рентгенографии применяют прямую и боковую проекции. При прямой проекции наложение позвоночника на хрящи гортани практически полностью их затеняет, поэтому в этой проекции применяют рентгенотомографию, которая уводит за плоскость изображения тень позвоночника, сохраняя в фокусе лишь рентгеноконтрастные элементы гортани (рис. 6).
Рис. 6. Рентгенотомографическое изображение гортани в прямой проекции (а) и схема опознавательных элементов (б): 1 — надгортанник; 2 — складки преддверия; 3 — голосовые складки; 4 — грушевидные синусы
С помощью томографического исследования получают четкие рентгенограммы фронтальных срезов гортани, при этом становится возможным выявление в ней объемных образований. При функциональной рентгенографии (во время глубокого вдоха и фонации) оценивают симметричность ее двигательной функции.
При анализе результатов рентгенографического исследования гортани следует учитывать возраст больного и степень кальцификации ее хрящей, островки которой могут появляться с 18-2 0-летнего возраста. Наиболее подвержен этому процессу щитовидный хрящ.
Как уже отмечалось, в некоторых случаях прибегают к контрастной рентгенографии с помощью аэрозольного напыления рентгеноконтрастного вещества (рис. 7).
Рис. 7. Рентгенограмма гортани с использованием рентгеноконтрастного вещества методом напыления: а — рентгенограмма в боковой проекции и схематическое изображение ее опознавательных признаков (б): 1 — ротоглотка; 2 — гортаноглотка; 3 — надскладочное пространство; 4 — под-складочное пространство; 5 — межскладочное пространство; 6 — трахея; 7 — контуры гортани, визуализированные аэрозольным напылением контрастного вещества; в — рентгенограмма гортани с напылением в прямой проекции
Методы функционального исследования гортани
Исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов, возникающих при нарушении дыхательной и голосовой функций. Афония или дисфония, стридорозное или шумное дыхание, искаженный тембр голоса и другие феномены могут указывать на характер патологического процесса.
При объемных процессах гортани голос сдавлен, приглушен, индивидуальный тембр его утрачен, нередко разговор прерывается медленным глубоким вдохом. При «свежем» параличе суживателей голосовой щели голос утрачивает звучность, через зияющую голосовую щель для произношения слова затрачивается большое количество воздуха, поэтому больному не хватает имеющегося в легких воздуха для произнесения целой фразы, из-за чего его речь прерывается частыми вдохами, фраза фрагментируется на отдельные слова и во время разговора возникает гипервентиляция легких с дыхательными паузами.
При хронической дисфункции голосовых складок, когда возникает компенсация голосовой функции за счет складок преддверия, голос, становится грубым, низким, хриплым. При наличии на голосовой складке полипа, фибромы или папилломы голос становится как бы надтреснутым, дребезжащим с примесями дополнительных звуков, возникающих в результате вибрации находящегося на голосовой складке образования. Стеноз гортани распознается по стридорозному звуку, возникающему во время вдоха.
Исследование голосовой функции гортани
Виброметрия — один из наиболее эффективных методов исследования голосовой функции гортани. Для этого используют акселерометры , в частности так называемый максималъный акселерометр , измеряющий момент достижения вибрирующим телом заданной частоты звука или максимального ускорения в диапазоне фонируемых частот, то есть параметров вибрации. Оценивают состояние и динамику указанных параметров как в норме, так и при различных патологических состояниях.
Реография гортани (глотография)
Метод основан на регистрации изменений омического сопротивления электрическому току, возникающих при сближении и расхождении голосовых складок, а также при изменениях их объема во время фонации. Изменения сопротивления электрическому току происходят синхронно с фонаторной вибрацией голосовых складок и регистрируются в виде осцилляции (реограммы) с помощью специального электрического прибора — реографа. Форма реоларингограммы отражает состояние двигательной функции голосовых складок. При спокойном дыхании (без фонации) реограмма представляется в виде прямой линии, слегка ундулирующей в такт дыхательным экскурсиям голосовых складок. При фонации возникают осцилляции, по форме близкие к синусоиде, амплитуда которых коррелирует с громкостью издаваемого звука, а частота равна частоте этого звука. В норме параметры глотограммы отличаются высокой регулярностью (постоянством). При нарушениях двигательной (фонаторной) функции эти нарушения на записях отображаются в виде характерных изменений, свойственных органическим и функциональным нарушениям. Нередко глотографию проводят одновременно с регистрацией фонограммы . Такое исследование называют фоноглотографией .
Стробоскопия гортани
Стробоскопия гортани является одним из важнейших методов функционального исследования, позволяющим визуализировать движения голосовых складок при разной частоте стробоскопического эффекта. Это позволяет визуализировать движения голосовых складок во время фонации в замедленном темпе или даже «останавливать» их в определенном состоянии разведения или сведения.
Стробоскопия гортани проводится при помощи специальных устройств, названных стробоскопами (от греч. strobos — кружение, беспорядочное движение и skopo — смотрю). Современные стробоскопы подразделяются на механические или оптико-механические, электронные и осциллографические. В медицинской практике широкое распространение получили видеостробоскопические установки с широкими многофункциональными возможностями (рис. 8).
Рис. 8. Блок-схема видеостробоскопической установки (модель 4914; фирма «Брюль и Кьер»): 1 — видеокамера с жестким эндоскопом; 2 — программный электронный стробоскопический блок управления; 3 — видеомонитор; М — гнездо для подключения микрофона; П — гнездо для подключения педали управления стробоскопом; ИТ — индикаторное табло
При патологических состояниях голосового аппарата могут наблюдаться различные стробоскопические картины. При оценке этих картин необходимо учитывать визуально уровень положения голосовых складок, синхронность и симметричность (зеркальность) их колебаний, характер смыкания их и аускультативно тембровую окраску голоса. Современные видеостробоскопы позволяют одновременно записывать в динамике стробоскопическую картину гортани, амплитудно-частотные характеристики фонируемого звука, фонограмму голоса и затем производить корреляционный анализ между регистрируемыми параметрами и видеостробоскопическим изображением. На рис. 9, приведена фотография стробоскопической картины гортани.
Рис. 9. Видеоларингостробоскопические изображения голосовых складок при фонации в норме (по D. М. Tomassin, 2002): а — фаза смыкания голосовых складок: б — фаза размыкания голосовых складок
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
Удивительно, но на такой малый по размерам орган зрения нацелен огромный арсенал обследований и диагностических процедур: от простых буквенных таблиц до получения послойного изображения сетчатки и диска зрительного нерва с помощью ОСТ и детального изучения хода сосудов на глазном дне при ФАГ.
Большинство исследований проводятся по строгим показаниям. Тем не менее, отправляясь на прием к офтальмологу, будьте готовы потратить от получаса до часа и более в зависимости от количества и сложности исследований, необходимых именно Вам, и от загруженности Вашего доктора.
Определение остроты зрения и рефракции
Остроту зрения определяют для каждого глаза в отдельности. При этом один из них закрывают щитком или ладонью. На расстоянии 5 метров Вам будут показывать различной величины буквы, цифры или знаки, которые Вас попросят назвать. Острота зрения характеризуется знаками наименьшего размера, которые способен различить глаз.
Далее Вам подадут оправу, в которую доктор будет ставить различные линзы, предлагая Вам выбрать, с какой из них видно яснее. Или же перед Вами установят прибор, называемый фороптером, в котором смена линз осуществляется автоматически. Рефракция характеризуется силой линзы, которая обеспечивает наивысшую для этого глаза остроту зрения, и выражается в диоптриях. Положительные линзы требуются при дальнозоркости, отрицательные – при близорукости, цилиндрические – при астигматизме.
Автоматическая рефрактометрия и аберрометрия
Аберрометр на основании анализа волнового фронта глаза определяет даже незаметные оптические несовершенства его сред. Эти данные важны при планировании проведения LASIK.
Исследование полей зрения
Проводится с помощью прибора – периметра, представляющего собой полусферический экран. Вас просят фиксировать исследуемым глазом метку и, как только заметите боковым зрением светящиеся точки, возникающие в разных участках экрана, нажимать кнопку сигнала или говорить «да», «вижу». Поле зрения характеризуется пространством, в котором глаз с постоянно фиксированным взглядом определяет зрительные стимулы. Характерные дефекты поля зрения возникают при заболеваниях глаз, например, при глаукоме, а также при поражении зрительного нерва и головного мозга опухолью или в результате инсульта.
Измерение внутриглазного давления
Бесконтактное измерение проводится с помощью автоматического тонометра. Вас просят установить подбородок на подставку прибора и фиксировать взглядом светящуюся метку. Автотонометр выпускает струю воздуха по направлению Вашего глаза. На основании сопротивления роговицы потоку воздуха прибор определяет уровень внутриглазного давления. Методика абсолютно безболезненна, прибор не контактирует с Вашими глазами.
Контактная методика измерения внутриглазного давления принята в России качестве стандартной. После закапывания «замораживающих» капель, доктор касается Вашей роговицы грузиком с окрашенной площадкой. Уровень внутриглазного давления определяется на бумаге по диаметру отпечатка неокрашенной зоны. Эта методика также безболезненна.
Так как глаукома – это заболевание, связанное с повышением внутриглазного давления, регулярное измерение его - необходимое условие сохранения здоровья Ваших глаз.
Тест с «прикрыванием»
Существует множество методик диагностики косоглазия. Самая простая из них – тест с «прикрыванием». Доктор просит Вас фиксировать взглядом объект вдали и, поочередно прикрывая ладонью один из Ваших глаз, наблюдает за другим: не будет ли установочного движения. Если оно происходит кнутри, диагностируют расходящееся косоглазие, если кнаружи – сходящееся.
Биомикроскопия глаза
Щелевая лампа или биомикроскоп позволяет под большим увеличением рассмотреть структуры глаза. Вас просят установить подбородок на подставку прибора. Доктор освещает Ваш глаз светом щелевой лампы и под большим увеличением осматривает вначале передний отдел глаза (веки, конъюнктиву, роговицу, радужку, хрусталик), а затем с помощью сильной линзы осматривает глазное дно (сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды). Биомикроскопия позволяет диагностировать почти весь спектр глазных заболеваний.
Осмотр сетчатки
С помощью офтальмоскопа доктор направляет в Ваш глаз пучок света и осматривает через зрачок сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды.
Нередко для более полного обзора Вам предварительно закапывают капли, расширяющие зрачок. Эффект развивается через 15-30 минут. Во время их действия, иногда в течение нескольких часов, Вы можете испытывать трудности при фокусировании взгляда на предметах, расположенных вблизи. Кроме того, повышается чувствительность глаза к свету, по пути домой после обследования рекомендуется надеть солнцезащитные очки.
Каждое заболевание требует детального изучения, не стали исключением и патологии гортани. Исследование гортани важный процесс для установки правильного диагноза и назначения нужного лечения. Существуют разные методы диагностики этого органа, основным, из которых считается ларингоскопия.
Прямая и непрямая ларингоскопия
Процедура проводится при помощи специального прибора — ларингоскопа, который детально показывает состояние гортани и голосовых связок. Ларингоскопия может быть двух типов:
- прямая;
- непрямая.
Прямая ларингоскопия выполняется при помощи гибкого фиброларингоскопа, который вводится в просвет гортани. Реже может быть применено эндоскопическое оборудование, этот инструмент жесткий и, как правило, используется только в момент оперативного вмешательства. Обследование выполняется через нос. За несколько дней до процедуры, пациента просят принять определённые препараты, подавляющие секрецию слизи. Перед самой процедурой, глотку опрыскивают анестетиком, а нос капают сосудосужающими каплями, чтобы избежать травматизма.
Непрямая ларингоскопия — такой осмотр гортани производится при помощи помещения в глотку специального зеркала. Второе зеркало-отражатель находится на голове у отоларинголога, что позволяет отразить и осветить просвет гортани. Такой метод в современной отоларингологии применяют крайне редко, предпочтение отдаётся прямой ларингоскопии. Само обследование проводится в течении пяти минут, пациент находится в положении сидя, полость глотки опрыскивается анестетиком, чтобы убрать рвотный позыв, после чего в него помещается зеркало. Чтобы осмотреть голосовые связки, пациента просят произнести протяженно звук «а».
Есть еще один вид ларингоскопии — это ригидное исследование. Эта процедура довольно сложна в выполнении, делается под общим наркозом, по времени занимает около получаса. В полость глотки вводится фиброларингоскоп и начинают осмотр. Ригидная ларингоскопия позволяет не только осмотреть состояние гортани и голосовых связок, но и взять пробу материала для биопсии или удалить имеющиеся полипы. После выполнения процедуры, на шеи больного помещают мешочек со льдом, чтобы избежать отёка гортани. Если выполнялась биопсия, в течении нескольких дней может отходить мокрота с примесью крови, это норма.
Ларингоскопия или фиброскопия позволяет выявить такие патологические процессы:
- новообразования в гортани, а биопсия уже позволяет выявить доброкачественный или злокачественный процесс;
- воспаление слизистой оболочки глотки и гортани;
- также фиброскопия поможет увидеть наличие в глотке инородных тел;
- папилломы, узлы и другие образования на голосовых связках.
Осложнения при фиброскопии
Исследование гортани таким способом может вызвать определённые осложнения. В независимости, каким именно типом ларингоскопии был произведён осмотр гортани, может возникнуть отёк этого органа, а вместе с ним и нарушения со стороны дыхательной функции. Особенно велик риск у людей с полипами на голосовых связках, опухолью в гортани и при выраженном воспалительном процессе надгортанника. Если развивается асфиксия, требуется срочное проведение трахеотомии, процедура, во время которой делается небольшой надрез на шеи и вставляется специальная трубочка, позволяющая дышать.
Фарингоскопия
Такая процедура как фарингоскопия знакома абсолютно всем еще с детства. Это осмотр врачом слизистой оболочки горла. Фарингоскопия не требует предварительной подготовки, а производится при помощи лобного рефлектора. Такие методы исследования глотки знакомы не только отоларингологу, но и педиатру, а также терапевту. Методика позволяет осмотреть верхнюю, нижнюю и среднюю часть глотки. В 
зависимости от того какую именно часть нужно осмотреть, выделяют следующие виды фарингоскопии:
- задняя риноскопия (носовая часть);
- мезофарингоскопия (непосредственно горло или средний отдел);
- гипофарингоскопия (нижний отдел глотки).
Преимущество фарингоскопии — это отсутствие, каких либо противопоказаний и осложнений после выполнения процедуры. Максимум, что может возникнуть — это незначительное раздражение слизистой, которое проходит само через несколько часов. Недостатком фарингоскопии является невозможность осмотреть отделы гортани и выполнить при надобности биопсию, как это возможно при эндоскопических методах.
Компьютерная томография и МРТ
КТ гортани является одним из наиболее информативных методов исследования. Компьютерные срезы позволяют получить послойную картину всех анатомических структур в области шеи: гортани, щитовидной железы, пищевода. Компьютерная томография позволяет выявить:
- различные повреждения и травмы гортани;
- патологические изменения в лимфатических узлах в области шеи;
- наличие зоба в тканях щитовидной железы;
- присутствие различных новообразований на стенках пищевода и гортани;
- состояние сосудов (топография гортани).
Процедура считается безопасной для пациента, так как в отличие от обычного рентгена, компьютерная томография имеет значительно меньшее излучения и не наносит вреда человеку. В отличие от рентгена, лучевая нагрузка при томографии меньше в десятки раз.
Особенностью процедуры считается возможность просмотреть состояние органа без вмешательства в него. Важную роль компьютерная томография играет в выявлении онкологии. В этом случае для осмотра пищевода, гортани и других, находящихся вблизи анатомических структур используют контрастное вещество. С его помощью лучи рентгена показывают патологические места на снимках. Качество рентгена при помощи компьютерной томографии повышается.
МРТ гортани по своему принципу схоже с КТ, но считается еще более усовершенствованным методом. МРТ самый безопасный метод диагностики неинвазийным путём. Если КТ разрешено делать лишь спустя определённые промежутки времени, хоть лучи рентгена не очень сильны во время этой процедуры, но всё же такое ограничение есть. То в случае с МРТ такой проблемы нет, его можно повторять по несколько раз подряд без вреда для здоровья. Разница процедуры в том, что в КТ используется рентген, точнее его лучи, а в МРТ — магнитное поле, а оно совершенно безвредно для человека. В любом из вариантов томография гортани надёжный и действенный метод для выявления патологий.
Стробоскопия
Рентген, УЗИ, томография и ларингоскопия не могут в полной мере оценить состояние голосовых связок, для их исследования требуется стробоскопия гортани. Этот метод заключается в возникновении вспышек света, которые совпадают с колебаниями связок, создавая своеобразный стробоскопический эффект.
Такие патологии как воспалительный процесс в связках или наличие новообразований выявляются по следующим критериям:
- не одновременное движение голосовых связок. Так одна складка начинает свое движение раньше, а вторая запаздывает;
- неравномерное движение, одна складка заходит больше на среднюю линию, чем вторая. Вторая же складка имеет ограниченное движение.
УЗИ
Такое исследование как УЗИ области шеи, может предварительно выявить ряд патологий, таких как:
- гипертиреоз;
- новообразования в области шеи, но злокачественность может подтвердить только биопсия;
- кисты и узлы.
Также УЗИ покажет гнойные воспалительные процессы. Но по заключению УЗИ диагноз не 
устанавливается, и требуются дополнительные диагностические процедуры. Например, если на УЗИ было выявлено образование в области пищевода, будет назначен эндоскопический метод исследования с биопсией. Если поражены лимфатические узы в области шеи или есть подозрение на опухоль в гортани, назначат КТ или МРТ, так как эти методы дают более обширную картину происходящего, нежели УЗИ.
Методы исследования гортани разнообразны, применение того или иного, зависит от предполагаемой патологии и пораженного органа. Любые не проходящие симптомы, должны насторожить и стать поводом для посещения отоларинголога. Лишь специалист, проведя нужное обследование, сможет точно установить диагноз и назначить подходящее лечение.
Регулярное обследование является лучшей профилактикой глазных болезней. Диагностику таких заболеваний может проводить только опытный врач-офтальмолог в специализированном оборудованном кабинете. Важно чтобы офтальмолог вовремя выявил первые признаки отклонений. Успешное лечение во многом зависит от оперативности их обнаружения на этапе обратимых перемен.
Одного осмотра врача и последующей беседы с ним недостаточно. Необходимо проведение дополнительных специфических методов обследования на современном оборудовании для уточнения диагноза и назначения лечения. Врач подробно должен рассказать вам о точной диагностике и определении остроты зрения, а также о возможных отклонениях и патологиях.
Ультрасовременные методы диагностирования способствуют установлению высокоточного диагноза и позволяют с высокой эффективностью контролировать лечение. Перед вами представлены наиболее частые способы диагностики самых распространенных глазных заболеваний.
Осмотр врача выявляет отклонения с помощью следующих безболезненных процедур:
Процедура, позволяющая офтальмологу увидеть отделы глазного дна на поверхности глаза. Этот метод остается одним из самых значимых и популярных в диагностировании глазных заболеваний. Бесконтактный метод производится при помощи линзы или специального устройства офтальмоскопа.
Позволяет оценивать при профилактических осмотрах основную функцию – остроту зрения для дали. Снижение зрения является важным сигналом в диагностировании заболеваний. Осмотр сначала производится без коррекции – пациент, поочередно закрывая один глаз, называет буквы на таблице, указываемые окулистом. Если имеются нарушения, то процедура производится с коррекцией, применяя специализированную оправу и линзы.
Данный метод определяет оптическую силу глаза и диагностирует рефракционные отклонения и дефекты зрения: миопия, дальнозоркость, астигматизм. Сейчас процедура стала проводиться на рефрактометрах, что позволяет пациенту не тратить много времени и облегчает манипуляции глазного доктора.
Исследование рекомендовано для людей после 40 лет, так как у них есть повышенный риск развития глаукомы. Процедура измеряет внутриглазное давление, которое проводится такими способами: методом пальпации, по Маклакову (при помощи грузиков) пневмотонометром и другими.
Важный метод, определяющий наличие периферического зрения и диагностики патологических заболеваний – глаукомы и процесса разрушения зрительного нерва. Исследование проводят на специализированных полусферных электроприборах, на которых отображаются световые зайчики.
Исследование зрения на цветовосприятие
Широко распространено и предназначено для определения нарушений порогов цветовой чувствительности – дальтонизма. Осмотр производится с использованием полихроматических таблиц Рабкина.
Процедура микроскопического исследования глазного отрезка специальным прибором – щелевой лампой. При значительном увеличении окулисту хорошо становятся видны ткани глаза – роговица и конъюнктива, а также хрусталик, радужная оболочка, стекловидное тело.
Определяет степень астигматизма передней поверхности и преломляющей силы роговицы. Радиус преломления измеряется офтальмометром.
Простой метод Гришберга позволяет определить угол косоглазия при помощи офтальмоскопа, в которые смотрит пациент. Офтальмолог определяет проблему, наблюдая за отражением света на роговичной поверхности.
Проводится при непроходимости слезных канальцев. В слезные пути вставляются тонкие трубочки (канюли) со шприцом и раствором. Если проходимость нормальная, то жидкость из шприца проникнет в носоглотку. При непроходимости раствор не пройдет и выльется наружу.
Проводится обычно у младенцев и людей в пожилом возрасте в лечебных целях, так как у них может наблюдаться стеноз слезных точек. Бужирование проводят расширяющими зондами с применением местного обезболивания.
Для определения диагноза распространенных недугов, таких как конъюнктивит, близорукость, катаракта, таких способов диагностики обычно бывает достаточно. Однако если глазной врач сомневается в диагнозе, то возможны дополнительные способы обследования заболеваний на специализированных оборудованиях, проводимых в оптометрических центрах.Дополнительные методы в диагностике глаз
УЗИ является популярным средством исследования благодаря получению точной информации в полном объеме и высокой результативности процедуры. Ультразвуковой осмотр необходим для обнаружения аномалий глаз, опухолей, отслойки сетчатки.
Метод определяет центральное поле зрения на цвета, применяется для обнаружения болезней зрительного нерва, глаукомы и сетчатки. Кампиметр для диагностирования представляет специальный большой экран, куда пациент смотрит каждым глазом попеременно через щель на черном экране.
Электрофизиологический метод исследования нашел обширное применение в исследовании коры головного мозга, сетчатки и уровнях поражения зрительного нерва, функции нервного отдела оптического аппарата.
Метод, изучающий поверхность роговицы перед лазерной коррекцией. Проводится на автоматизированной компьютерной системе путем сканирования с целью определения сферичности поверхности.
Исследование внутриглазного давления в динамике. ВГД занимает около 5 минут, за такой короткий срок можно получить важную информацию о состоянии оттока жидкости внутри глаза.
Метод позволяет точно определять толщину роговицы, его обязательно назначают при лазерных операциях
Показывает состояние глазного дна и сосудов сетчатки. Проводятся серии высокоточных снимков после введения флуоресцентного раствора внутривенно.
Бесконтактный современный метод ОКТ применяется для определения состояния зрительного нерва и сетчатки.
Оперативное исследование под оптическим прибором на предмет обнаружения клещей.
Процедура, определяющая слезоточивость. Проба проводится при симптомах сухого глаза. Больному за край нижнего века закладывают офтальмологический тест, с помощью которого можно установить его промокание слезой.
Способ точного определения глаукомы с помощью линзы. Исследуется угол передней камеры.
Используется при дистрофии и отслойке сетчатки, а также для получения данных о ее периферических отделах, не обнаруженных при классическом осмотре.
Высокоточные современные приборы и многообразие методик позволяет точно и эффективно проводить исследования зрительных органов на клеточном уровне. Большинство диагностик проводится бесконтактно и безболезненно, не требуя предварительной подготовки больного. В соответствующих разделах можно подробно ознакомиться с методами диагностики глазных заболеваний.
