В детской психиатрии к настоящему времени выделены два основных направления исследований: «Нарушения поведения», «Задержки психического развития». Поскольку при раннем детском аутизме (РДА) формируются личностные аномалии, сочетающиеся с расстройствами поведения и повреждением умственного развития, проблема аутизма в детстве сохраняет свою значимость и может быть отнесена к кругу выше перечисленных приоритетных программ.

Клиническая, патологическая единица РДА признается специалистами большинства стран. Несмотря на это во взглядах на генез и прогноз РДА нет устоявшихся мнений. Подходы к определению РДА претерпевают изменения, практически, на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его описания Kanner L. в 1943 году.

По данным психиатров Германии, США, Японии частота встречаемости РДА исчисляется от 4 до 1 б на 10000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек 4-5: 1. У детей с РДА коэффициент интеллигентности более чем в двух третях случаев ниже 70.

В ННИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП, на базе стационара, амбулатории и дневного полустационара нами проводились изучения клиники РДА, отрабатывались наиболее адекватные методы восстановительной терапии, научно обосновывались организационные формы помощи этим контингента больных. За последние три года (1990-1992) в дневном стационаре получили помощь ISO больных с РДА, п амбулаторном отделении - 1650 больных с РДА разного генеза, в возрасте 3-10 лет. 3-10 лет. Данные этого исследования анализируются в приведенной работе.

Понимание современных подходов к определению РДА вряд ли возможно без краткого экскурса в историю вопроса об аутизме в детстве. Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы. Первый, донозологический период конца 19 — начала 20 веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству. Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20- 40 годы нашего столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (Сухарева Г.Е., 1927, Симеон Т.П., 1929 и др.), а также о сущности «пустого» аутизма по Lulz J. (1937). Третий, каннеровский период (43-70 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L. Kanner (1943), так и Н. Asperger (1944), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L. Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого «шизофренического» спектра.

К проблеме раннего детского аутизма
©Башина В. М.

На основе психопатического анализа и данных дополнительных нейрофизиологических, биохимических, цитоморфологических исследований у 500 детей рассмотрены систематики аутизма в детстве (эндогенного, органического, хромосомного генеза). Обсуждены теоретические аспекты (дефиниция, вопросы генеза, коморбидности).

Введение в практику отечественной психиатрии МКБ-10, разработанной на базе синдромального подхода, требует осмысления как синдромальных, так и нозологических концепций, испольЗУЕМЫХ при разработке систематики шизофренических, шизоаффективных, аффективных психозов и, в частности, таких расстройств, как ранний детский аутизм.

Интерес к раннему детскому аутизму соотносится как с достаточно высокой частотой этого расстройства (10-26 на 1000 детского населения), его выявлением при шизофрении, личностных аномалиях, умственной отсталости, так и с рядом неясных аспектов связанных с этой проблемой, получившей особую значимость после выхода в свет работы L. Kanner . В последующем в пределах этого расстройства стали рассматривать почти всю раннюю детскую шизофрению и аутистические (вернее, аутистикоподобные – этот термин, введенный в настоящем исследовании, в отличие от определения «парааутистические расстройства» (от лат. — около, возле), в своем буквальном смысле указывающим только на место соответствующих расстройств вне собственного раннего детского аутизма, подчеркивает важную особенность. Аутистикоподобные расстройства тождественны по проявлениям раннему детскому аутизму, но имеют иное (неэндогенное) происхождение. Тот же смысл имеет обозначение других психопатологических проявлений (неврозоподобных, психопатоподобных), традиционно используемое в отечественной психиатрии) расстройства при других заболеваниях и умственной отсталости.

Клинико-психопатологическое и биологическое изучение разных видов аутизма в эволюционно-нозологическом и синдромальном аспектах, проведенное на базе НЦПЗ РАМН в 1984-1998 гг., позволяет обсудить наиболее значимые вопросы аутизма в детстве. Настоящее сообщение базируется на анализе выборочной группы из 500 детей с разными видами аутизма и аутистикоподобными синдромами. Детей наблюдали клинико-динамически и катамнестически в амбулатории и дневном стационаре для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН. Использовали клинико-психопатологический, психологический, нейрофизиологический, биохимический (изучались аутоантитела к фактору роста нервов) и другие методы обследования.

Систематика аутизма в детстве, предложенная М. Ш. Вроно, В. М. Башиной , В. М. Башиной и принятая в НЦПЗ РАМН, в настоящем сообщении соотнесена с МКБ-10 и использована для разграничения материала.

Из 500 больных детей с аутизмом (F84) 240 были с детским аутизмом эндогенного происхождения - F84.0, в их числе 30 - с инфантильным эволютивно-процессуальным аутизмом, начинающимся до 12-18 мес. жизни; 40 - с синдромом Каннера эволютивно-процессуального генеза, проявляющимся до 36-40 мес. жизни; 170 - с инфантильным психозом, т. е. ранней детской шизофренией или так называемым детским аутизмом процессуального генеза, начинающимся между 1 -м и 36-м мес. жизни; 160 - с атипичным аутизмом (F84-1) и в их числе 100 - с атипичным детским психозом (приступообразно-прогредиентная шизофрения), начинающимся между 3-м и 5-м годом жизни; 60 - с умеренной умственной отсталостью с аутистическими чертами (умственная отсталость с аутистикоподобными расстройствами органического, хромосомного, обменного генеза при синдромах Дауна, Мартина-Белл, фенилкетонурии, туберозном склерозе) с началом в тех же возрастных границах; 20 - с синдромом Аспергера (F84.5) конституционалыюго гснеза, начинающимся с первых лет жизни; 60 - с синдромом Ретта (F84.2) неясного генеза, начинающимся между 6-м и 28-м месяцами жизни; 20 - с аутистикоподобными расстройствами экзогенного происхождения по МКБ-10.

Переходя к анализу аутизма и аутистикоподобных расстройств в детстве, подчеркнем, что до сих пор обсуждается вопрос, что представляет собой детский аутизм. В общей психопатологии аутизм — очерченный признак расстройств шизофренического спектра — шизофрении, шизоидии . В психопатологии детства аутизм не только признак отдельной болезни, но и самостоятельное расстройство, синдром, болезнь . По L. Kanner аутизм - сложный симптомокомплекс, обнаруживаемый с первых лет жизни и определяемый чертами крайней самоизоляции, однообразным поведением, моторными стереотипиями, коммуникативными расстройствами речи, явлениями протодиакризиса, т. е. обособленное расстройство. Однако для его определения автор сохранил термин «аутизм», допустив определенную верификационную и методологическую неточность. Это привело к тому, что само феноменологическое определение «ранний детский аутизм» перестало соответствовать аутизму как признаку болезни по Е. Bleuler, а также к смешению таких психопатологических понятий, как аутизм-симптом и аутизм-синдром, аутизм-болезнь. В последующих описаниях аутизма в детстве можно отметить постоянный поиск его более точной дефиниции. Так, аутизм стали определять, как артистический синдром , детский аутизм , синдром Каннера [МКБ-10], болезнь Каннера , инфантильный аутизм, инфантильный психоз, и подразделять на детский аутизм и атипичный аутизм [МКБ-10]. Развернулась длительная дискуссия о сущности аутизма. При таком подходе к тому же возникала и очевидность смешения раннего детского аутизма Каннера с аутистикоподобными симптомами при заболеваниях органического, хромосомного, психогенного происхождения. Это нашло отражение во всех классификационных системах аутизма в детстве. При верификации аутизма в детстве используются по крайней мере два психопатологических определения: симптом, синдром, редко — болезнь. В общей психопатологии это не частный случай. А.В. Снежневский писал, что существующие до настоящего времени нозологические единицы не являются окончательными и требуется большая работа по их изучению, что позволит преодолеть как жесткий нозологизм, так и принятие синдромов за нозологическую единицу.

При рассмотрении детского аутизма Каннера психиатры всегда сталкиваются с еще одной не вполне решенной проблемой - определением психопатологической сути детсткого аутизма, отнесением его к психозу или нарушению развития. Эта проблема находит отражение и в систематике детского аутизма. Так, если в МКБ-9 ранний детский аутизм включен в рубрику психозов детства, то в МКБ-10 он стоит в рубрике общих (или так называемых первазивных) нарушений развития. Возможность в четверти случаев синдрома Каннера устойчивого дизонтогенеза без присоединения позитивной психотической симптоматики позволяет допустить правомерность систематики, принятой в МКБ-10 [I]. Вместе с тем в континууме нарушений развития и психозов шизофренического спектра синдром Каннера скорее всего занимает как бы промежуточное место. Двойственность в решении этого вопроса остается непреодоленной . Для специалистов, изучающих проблему аутизма в детстве, крайне актуальным остается и вопрос о его генезе. Сам Каннер отнес ранний детский аутизм к расстройствам шизофренического спектра. Однако это положение уже с 50-х годов подвергается пересмотру.

Особенно острая полемика по этому вопросу развернулась в 60-70-е годы, в периоде оживления антинозологизма , когда были высказаны положения о возможности аутизма органического, хромосомного и экзогенного происхождения. Последующие клинико-психопатологические исследования аутизма при синдроме Мартина - Белл, Дауна, фенилкетонурии, туберозном склерозе и других обменных и хромосомных расстройствах подтвердили возможность аутизма при заболеваниях этого круга . Собственные наблюдения сходных случаев позволяют говорить о наличии при них аутистикоподобных синдромов, так как выявлено их заметное отличие от эндогенного аутизма, о чем будет сказано ниже. В МКБ-10 аутизм этого типа отнесен в рубрику атипичного аутизма, подрубрику умеренной умственной отсталости с аутистическими чертами. Работы в области нейроморфологических изменений аксоно-дендритных связей при синдроме Ретта с аутистикоподобными расстройствами , о поражении перивентрикулярных областей мозга при умственной отсталости разного генеза с аутистикоподобными расстройствами содержат определенную информацию о возможности фенокопирования аутистикоподобных синдромов в связи с поражением сходных или близких структур головного мозга.

Дальнейший анализ материала подводит к необходимости коснуться так называемого нажитого детского аутизма как дефицитарного состояния, возникающего после перенесенного ребенком приступа шизофрении (по МКБ-10 - инфантильного или атипичного психоза) . Клинические особенности этих нажитых форм аутизма отчасти соответствуют синдрому Каннера и отличаются от него разной выраженностью резидуальных позитивных психопатологических (кататонических, галлюцинаторно-бредовых, аффективных) симптомов. Эта группа нажитого аутизма в зависимости от сроков начала процесса может относиться по МКБ-10 к рубрике детского (инфантильный психоз - F84.0) или атипичного аутизма (атипичный детский психоз - F84.1). В НЦПЗ РАМН формы нажитого аутизма после приступов ранней детской шизофрении определяются как детский аутизм процессуального генеза. При рассмотрении синдрома Аспергера следует отметить, что аутизм в этой группе расстройств идентичен одному из признаков конституционального дизонтогенеза.

Аутизм при синдроме Ретта имеет некоторое сходство как с процессуальным детским аутизмом, так и с аутистикоподобными синдромами при расстройствах хромосомного и обменного генеза. Его происхождение продолжает обсуждаться, поэтому синдром Ретта рассматривается как обособленная группа первазивных нарушений развития. Аутизм при так называемых парааутистических состояниях экзогенного происхождения близок собственно аугистикоподобным симптомам (эта группа расстройств в МКБ-10 не введена).

Описание и отграничение аутистикоподобных синдромов при расстройствах органического, хромосомного и неясного генеза от аутизма эндогенного происхождения следует признать большим г. достижением в истории изучения детского аутизма. Дальнейшее исследование этих видов аутизма должно, по нашему мнению, проводиться в аспекте определения их места в структуре основного заболевания, его первичности, вторичности, коморбидности. Эти вопросы пока только поставлены и ждут своего решения.

Обосновав клиническими наблюдениями (как собственными, так и приводимыми в литературе) возможность синдрома аутизма Каннера как обособленного расстройства эндогенной природы, а также возможность формирования детского аутизма после приступов шизофрении как нажитого дефицитарного расстройства и аутистикоподобных синдромов (при расстройствах органического, хромосомного генеза - как следствия обменных нарушений, а в круге парааутизма - как исхода экзогений), один из этапов многолетней дискуссии о генезе аутизма в некотором плане можно считать завершенным.

Итак, всем этим расстройствам у детей свойственны нарушение общения, уход ребенка в «свой мир» (пусть самый примитивный, на уровне моторных стереотипии), утрата резонанса на внешние раздражители с интактностью, поглощенностью однообразной деятельностью, переходом на затверженные примитивные моторные, реже идеаторные стереотипы. При этом возникает как бы блокада информационного поля ребенка, обедняется формирование новых связей, наблюдается выраженная задержка психического развития.

Когда мы ставим вопрос о сущности аутизма, то понимаем эту сущность прежде всего как нарушение взаимодействия с окружающим миром, а затем уже констатируем явления дизонтогенеза, диссоциированно-задержанное умственное и личностное развитие. Существование и деятельность ребенка как бы смещаются на примитивно-регрессивный уровень, что доставляет ему некоторое удовольствие. Такая трактовка, полагаем, не противоречит пониманию аутизма в общей психопатологии. «Пустой» внутренний мир детей при аутизме по J. Lutz вполне соотносится с «бедным аутизмом» по Minkowski . Такое понимание аутизма в детстве не противоречит и осмыслению аутизма по Н. Kranz как «погружения в себя безотносительно его содержания» и по J. Glatzel , рассматривающему аутизм с позиций нарушения информационного обмена со средой (цит. по: Красильников Г. Т. ).

Продуктивная, развивающая деятельность ребенка замещается примитивной, стереотипной, отчего происходит регресс на более низкие уровни развития. В двух третях наблюдений, в которых диагностирован синдром Каннера, возможно и появление позитивной психопатологической симптоматики. К тому же неизменно обнаруживается динамика состояния в форме периодических спадов и подъемов активности, соматоформных расстройств, сопровождающаяся нарастанием негативных изменений.

Цитоморфологические исследования дают возможность предположить, что при эндогенном аутизме происходит блокада информации, что объясняется синаптическими расстройствами между корковыми нейронами. При синдроме Ретта обнаруживаются нарушения, близкие нарушениям указанных структур мозга; при органическом аутизме поражение охватывает иные проводящие пути в центральной нервной системе, что, по-видимому, также способствует блокаде внешней информации; при парааутизм наблюдается не блокада информации, а ее недостаточность в связи с обеднением социальной среды.

При аутизме в детстве как обособленном расстройстве эндогенного происхождения всегда сочетаются патологический процесс и нейродизонтогенез, что особенно ярко обнаруживается в критические периоды роста ребенка. Новые данные о физиологическом апоптозе, поэтапных изменениях клеточных популяций нейронов в центральной нервной системе, их особом взаимодействии с областями-мишенями, нуждающимися в наибольшей стимуляции при становлении моторики, речи и других психических функций, помогают понять особую значимость аутистических проявлений в этом процессе. Нарушение информационного поля в связи с аутизмом качественно меняет состояние областей-мишеней, что способствует недоразвитию ребенка или его остановке в развитии.

Итак, аутизм в детстве может иметь эндогенное, органическое, хромосомное, экзогенное происхождение. Эндогенный детский аутизм и аутистикоподобные расстройства в каждой из перечисленных выше групп имеют свою специфику, преимущественный возраст начала, течение и исход. Для классического детского аутизма характерны начало до 3-летнего возраста, асинхронность в развитии основных сфер деятельности, эгоцентрическая речь, недостаточность и задержанное развитие эмоциональной и волевой сфер, сосуществование ранних и более поздно сформировавшихся функций, синдром переслаивания. В случаях умственной отсталости (УМО) с аутистикоподобными расстройствами прежде всего обнаруживаются признаки дисгенеза, характерные для того или иного вида УМО, нет асинхронности в развитии различных сфер деятельности; при сглаженности эмоциональных расстройств отмечаются большая сохранность личностной структуры, патологические неврологические знаки. Стереотипная деятельность сводится к примитивным раскачиваниям, привычным патологическим действиям. В процессе возрастной динамики возможно как нивелирование, так и углубление аутистикоподобных симптомов, а также формирование позитивных психопатологических расстройств типа дисфорий (особенно в кризовые периоды). При парааутистических состояниях экзогенного происхождения глубина аутистического отрешения незначительна, задержка умственного и речевого развития равномерна и сопровождается эмоциональной незрелостью. Формируется дефицитарный тип личности с обедненной эмоциональностью, недоразвитием высших социальных структур, невозможностью формирования направленных привязанностей, слабой волевой активностью, рентными установками.

Включение в МКБ-10 детского и атипичного аутизма, инфантильного и атипичного психозов, с нашей точки зрения, можно определить как завуалированный отказ от диагностики ранней детской шизофрении. В этом явлении отражается наметившийся в детской (и не только в детской) психиатрии отход от клинико-нозологических концепций. В Научном центре психического здоровья РАМН указанные выше состояния определяются как детский аутизм процессуального генеза. Опуская формулировку «ранняя детская шизофрения (протекающая приступами)», мы учитываем деонтологический аспект, защиту семьи ребенка-аутиста от «грозного» диагноза шизофрении. Такая позиция в определенном отношении сходна с синдромальной верификацией в МКБ-10, и ее возможность вряд ли правомерно отрицать. Последние данные о дисфункции моноаминергических систем при аутизме в детстве, по-видимому, могут быть положены в основу введения в терапию этих больных помимо традиционных препаратов (нейролептики, антидепрессанты) средств, обладающих нейропротекторными свойствами, нейротрофической активностью, регулирующих метаболизм нервной ткани. Систематика разных видов аутизма в детстве, попытка их соотношения с МКБ-10 отражают состояние проблемы на современном уровне знаний.

Реабилитациопные усилия при всех формах аутизма в детстве должны быть направлены на купирование позитивных и текущих негативных симптомов, улучшение трофики нервной ткани. Обязательно введение коррекционных обучающих программ.

Башина В. М. НЦПЗ РАМН, Москва

www.mavideniz.ru

Эффективная фармакотерапия и реабилитация больных с расстройствами аутистического спектра

Д.м.н. Н.В. Симашкова
Научный центр психического здоровья РАМН

Расстройства аутистического спектра (РАС) в детском возрасте привлекают все большее внимание исследователей и врачей общей практики в связи с их высокой распространенностью (50-100 на 10 000 детей ), резистентностью к фармакотерапии, недостаточной разработанностью абилитационных подходов, инвалидизацией больных. Специалисты едины в том, что терапия должна быть «мультимодальной», в разработке лечебно-реабилитационных программ должны активно участвовать врачи, психологи, социальные педагоги, родители, учителя. Это способствует улучшению социальной адаптации детей с аутистическими расстройствами.

Анализ данных литературы с учетом последних обзоров по лекарственной терапии показал, что, несмотря на определенный прогресс в этой области, на современном этапе фармакотерапия не стала каузальным (патогенетическим) методом лечения РАС. Это объясняется тем, что медикаменты не действуют на причину расстройства, их назначают для симптоматической терапии различных синдромов и форм РАС. Как показывают клинические наблюдения, ни один из методов лечения не является эффективным для всех пациентов, кроме того, каждый метод имеет свои недостатки. Аутизм характеризуется нарушением психического развития, аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи, моторики, стереотипностью деятельности и поведения, которые приводят к стойкой социальной дезадаптации . Именно поэтому аутизм необходимо диагностировать как можно раньше, чтобы вовремя приступить к абилитационным мероприятиям, не упустить сензитивные периоды развития ребенка, когда аутистическая симптоматика закрепляется и прогрессирует. При диагностике РАС мы опирались на МКБ-10, адаптированную для практики в Российской Федерации . РАС могут быть представлены в виде континуума аутистических расстройств, на одной стороне которого находится эволютивно-конституциональный синдром Аспергера, на другой — атипичный детский психоз шизофренического генеза; центральное положение занимает детский психоз (рис. 1).

Рис. 1. Континуум расстройств аутистического спектра

Синдром Аспергера
Синдром Аспергера (F84.5) встречается у 30-70 детей из 10 000. Эволютивно-конституциональный аутизм проявляется обычно при интеграции в социум (посещение детского сада, школы). У пациентов наблюдаются отклонения двухсторонних социальных коммуникаций, невербального поведения (жесты, мимика, манеры, зрительный контакт); больные не способны к эмоциональному сопереживанию. Выраженные нарушения внимания и моторики, отсутствие эффективной коммуникации в социуме делают их объектом насмешек, вынуждают менять школу даже при хороших интеллектуальных способностях ребенка. У больных с синдромом Аспергера отмечаются раннее речевое развитие, богатый словарный запас, употребление необычных речевых оборотов, своеобразные интонации, хорошее логическое и абстрактное мышление, а также мономанический стереотипный интерес к специфическим областям знаний. К 16-17 годам аутизм смягчается, в 60% случаев можно ставить диагноз шизоидного расстройства личности (F61.1), у 40% больных состояние утяжеляется в кризовые периоды развития с присоединением фазно-аффективных, обсессивных расстройств, нередко маскированных психопатоподобными проявлениями. При своевременной и эффективной фармакотерапии наблюдается благоприятный исход заболевания без дальнейшего углубления личностных расстройств.

Синдром Каннера
Клинические проявления эволютивно-процессуального синдрома Каннера (F84.0) определяет асинхронный дезинтегративный дизонтогенез с неполным созреванием высших психических функций. Синдром Каннера проявляется с рождения и характеризуется наличием следующих нарушений: это недостаток социального взаимодействия, коммуникации, наличие стереотипных регрессивных форм поведения. Рецептивная и экспрессивная речь развивается с задержкой, отсутствует жестикуляция, сохраняются эхолалии, фразы-штампы, эгоцентрическая речь. Больные синдромом Каннера не способны к диалогу, пересказу, не используют личные местоимения. Уровень интеллектуального развития более чем в 75% случаев снижен (IQ

Нарушения внимания у детей, страдающих аутизмом

Внимание! В Каталоге готовых работ Вы можете посмотреть дипломные работы по данной тематике.

Ранний детский аутизм — особая аномалия психического развития, при которой имеют место стойкие и своеобразные нарушения коммуникативного поведения, эмоционального контакта ребенка с окружающим миром.

Как отмечают исследователи /В.М. Башина, 1980, 1993; К.С. Лебединская, О.С. Никольская, 1987, 1988, 1990; М.М. Либлинг, 1990, 1997 и др./, самая главная особенность детей с аутизмом — это стремление избегать контакта с другими людьми. Ребенок ни на кого не смотрит, не общается с окружающими. У ребенка с аутизмом нарушено формирование всех форм довербального и вербального общения.

В.В. Лебединский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг /1990/ в своем исследовании указывают, что при аутизме своеобразный характер имеет игровая деятельность. Ее характерным признаком является то, что обычно ребенок играет один, предпочтительно используя не игровой материал, а предметы домашнего обихода. Он может длительно и однообразно играть с обувью, веревочками, бумагой, выключателями, проводами и т.п. Сюжетно-ролевые игры со сверстниками у таких детей не развиваются. Наблюдаются своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ в сочетании с аутистическим фантазированием. При этом ребенок не замечает окружающих, не вступает с ними в речевой контакт.

Н.Г. Манелис /2001/ указывает, что для детей с аутизмом характерны разнообразные нарушения психомоторики, которые проявляются, с одной стороны, в моторной недостаточности, отсутствии содружественных движений, а с другой — в появлении однообразных, стереотипных движений в виде сгибания и разгибания пальцев рук, потягиваний, взмахиваний кистями рук, подпрыгивании, вращения вокруг себя, бега на цыпочках и т.п. Особенно характерны вращающие движения кистями рук около наружных углов глаз. Такие движения появляются или усиливаются при волнении, при попытке взрослого вступить в контакт с ребенком. В.М. Башина также пишет, что у детей с аутизмом, «моторика угловатая, движения неритмичные, «закостенелые», или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню» /1993, с.154/.

Мимика ребенка маловыразительна, характерен взгляд мимо или «сквозь» собеседника.

В.Е. Каган /1981/ отмечает, что многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливостью, впечатлительностью, склонностью к страхам, при этом особенно выражен страх новизны, который рассматривается как болезненно обостренный инстинкт самосохранения.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма большое место занимают нарушения речи, которые отражают основную специфику аутизма, а именно - несформированность коммуникативного поведения. Поэтому у детей с аутизмом, прежде всего, нарушено развитие коммуникативной функции речи и коммуникативного поведения в целом. Независимо от срока появления речи и уровня ее развития, ребенок не использует речь как средство общения, он редко обращается с вопросами, обычно не отвечает на вопросы окружающих и в том числе близких для него людей /К.С. Лебединская, О.С. Никольская, 1989/.

В.М. Башина указывает, что «голос у детей с РДА то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разное - от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь развивается с отставанием. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Фраза обычно краткая: ассоциации разрыхлены, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно с нарушениями грамматического и синтаксического строя речи. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной» /1993, с.156/.

Интеллектуальное развитие этих детей крайне разнообразно. Среди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным умственным развитием. Отмечается также как частичная или общая одаренность, так и умственная отсталость.

Таким образом, для детей с РДА характерна неравномерность созревания психической, речевой, моторной, эмоциональной и других сфер жизнедеятельности, когда одни факторы реального окружения становятся резко значимыми, другие почти индифферентными, третьи - вовсе несущественными для аутиста, при равной их значимости для нормального ребенка.

Среди психических нарушений все исследователи указывают на особенности развития внимания у детей, страдающих аутизмом. Так, например, В.М. Башина, Н.В. Симашкова проведя экспериментальное исследование, показали, что «у детей с РДА обнаруживался дефицит зрительного и слухового направленного внимания» /1993, с.164/. Авторы указывают, что внимание детей с аутизмом крайне избирательно и очень кратковременно.

В.В. Лебединский /1985/ указывает, что внимание детей – аутистов почти никогда не бывает нормальным: или оно быстро ослабевает, или оно настолько отвлекаемо, что невозможна никакая концентрация.

В.Е. Каган /1981/ пишет, что произвольное целенаправленное внимание у детей, страдающих аутизмом, всегда более или менее нарушено: оно трудно привлекается, плохо фиксируется, легко рассеивается.

Е.М. Мастюкова /1992/ отмечает, что дефекты внимания детей с РДА обнаруживаются сравнительно быстро при выполнении ими любого, даже не сложного задания. Внимание их неустойчиво, объем мал, все формы произвольного внимания, как правило, недоразвиты.

Г.Т. Красильников в своем исследовании также пишет, что «внимание детей с РДА всегда в той или иной степени нарушено: его трудно привлечь, оно мало устойчиво, дети легко отвлекаются, им свойственна крайняя слабость активного внимания, необходимого для достижения заранее поставленной цели. Привлечь внимание аутичного ребенка младшего возраста возможно только с помощью ярко выраженных раздражителей, однако длительно сосредоточить их на чем-либо чрезвычайно сложно» /1996, с.108/.

К.С. Лебединская, О.С. Никольская указывают, что для детей — аутистов характерно преобладание непроизвольного внимания над произвольным. Это объясняется особенностями нейродинамики: слабостью внутреннего торможения и резко выраженным внешним торможением. Трудно регулируемое внешнее торможение лежит в основе частых отвлечений внимания и его неустойчивой направленности /1988, с.13/.

Слабость произвольного внимания, по мнению Л.М. Шипицыной /2001/, определяет отсутствие целевого направляющего признака внимания, что выражается в стремлении аутиста обойти трудности, не пытаясь их преодолеть. Слабостью же произвольного внимания объясняется стремление ребенка с РДА к частой смене объектов внимания, перенос внимания с целого на часть, с содержания на форму, на отдельный признак.

Зарубежные исследователи К. Гилберт и Т. Питерс /2002/ отмечали адинамичность внимания аутичного ребенка в смысле привлечения его к нужным объектам, при этом имелось в виду сложность привлечения внимания именно к нужным объектам. Авторы указывают, что внимание детей, страдающих аутизмом, даже будучи привлечено к определенным сторонам объекта, плохо фокусируется, слабо сосредотачивается на них, как бы скользит по поверхности. Поэтому многие авторы, как было показано выше, отмечают, что внимание ребенка данной категории не достигает такой высокой степени концентрации, как у нормальных детей.

В.М. Башина /1999/ экспериментально вывила, что дети с аутизмом существенно отстают от нормы в показателях объема внимания. Вместе с тем узость объема внимания отмечается многими исследователями. Так, Т. Грэндин и М.М. Скариано пишут о том, что «узость объема произвольного внимания аутиста проявляется, в частности, в особенностях запоминания, когда ребенок вначале запоминает четыре слова из десяти, а после повторного зачитывания он воспроизводит уже четыре слова другие, но не может воспроизвести те, которые он называл ранее» /1999, с.113/.

Е.М. Мастюкова /1992/ отмечает, что основной источник нарушения внимания – это колебание психической активности, являющаяся проявлением летучих, кратковременных фазовых состояний в коре головного мозга. Это обуславливает быструю истощаемость процессов, которая может наступить сразу после некоторого умственного напряжения. Это падение и колебание тонуса психической активности может иметь место у каждого ребенка с ослабленной нервной системой (даже у детей с нормальным психическим и эмоциональным развитием). Однако у многих детей-аутистов колебания тонуса психической активности возникает очень часто.

Как отмечает Е.М. Мастюкова /1992/, у некоторых детей с аутизмом, особенно осложненной умственной отсталостью, сложно бывает вызвать даже пассивное непроизвольное внимание: это удается сделать, применяя лишь сильные, действующие продолжительное время раздражители – яркий звучащий предмет, громкий звук. Иногда внимание ребенка может привлечь ненадолго самый незначительный раздражитель (стук, шорох, свет), однако сосредоточиться на чем-либо в течение более продолжительного времени он не в состоянии. У аутичных детей нарушения внимания выступают в самых разнообразных формах: «непроницаемости» или своего рода застывании, «повторяемости», когда дефект внимания проявляется в навязчивых повторных действиях, неспособности направлять и фиксировать свой взгляд вследствие либо непрерывной подвижности глаз, либо, наоборот, направленности взгляда в одну точку и трудности и замедленности его перемещения. Слабость внимания и его малый объем приводят к тому, что внешние сигналы не воспринимаются.

Н.Л. Белопольская /2000/ указывает, что при аутизме у ребенка очень часто отмечается невнимательность, которая проявляется в: – неумении сосредоточиться на деталях; – неспособности удерживать внимание и вслушиваться в обращенную к нему речь; – беспомощности в доведении задания до конца; – отрицательном, а чаще равнодушном, отношении к заданиям, требующим напряжения; – забывчивости (ребенок не способен сохранить в памяти инструкцию к заданию на протяжении его выполнения); – потери предметов, необходимых для выполнения задания.

Таким образом, как видно из вышеизложенного, практически во всех исследованиях, так или иначе связанных с проблемами нарушения психики при аутизме, можно найти указания на серьезные отклонении в функционировании внимания. В то же время данные об особенностях внимания аутичных детей позволяют более оптимистично прогнозировать результаты работы по коррекции и развитию внимания у данной категории детей.

Список литературы:

1. Башина В.М. Аутизм в детстве. – М.: Медицина, 1999. – 240с.
2. Башина В.М. Ранний детский аутизм // Альманах «Исцеление», 1993. — С.154-160.
3. Башина В.М., Симашкова Н.В. К особенностям коррекции речевых расстройств у больных с ранним детским аутизмом // Альманах «Исцеление», 1993. — С.161-165.
4. Белопольская Н.Л. Детская патопсихология. Хрестоматия. 2-е изд. – М.: Когито-Центр, 2000. – 351с.
5. Гилберт К., Питерс Т. Аутизм: Медицинское и педагогическое воздействие: Книга для педагогов-дефектологов / Пер. с англ. Деряевой О.В. – М.: Владос, 2002. – 144с.
6. Грэндин Т., Скариано М.М. Отворяя двери надежды: Мой опыт преодоления аутизма / Пер. с англ. Н.Л. Холмогоровой. — М.: Центр лечебной педагогики, 1999. — 228с.
7. Детский аутизм: Хрестоматия: Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений: 2-е изд., перераб. и доп. / Сост. Л.М. Шипицына. – М.: Дидактика Плюс, 2001. – 365с.
8. Каган В.Е. Аутизм у детей. — Л.: Медицина, 1981. — 206 с.
9. Красильников Г.Т. Аутизм и аутистический синдром // Журн. невропатологии и психиатрии, 1996, Т. 96, вып. 2. — С.105-110.
10. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение 1 // Дефектология. 1987. № 6. — С.10-16.
11. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение 2 // Дефектология, 1988. №2. — С. 10-15.
12. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. — М.: Изд-во МГУ, 1985. — 167с.
13. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. — М.: Изд-во МГУ, 1990. — 197с.
14. Манелис Н.Г. Ранний детский аутизм: психологические и нейропсихологические механизмы// Сб. науч.-практической конф. «Проблемы детского аутизма и парааутистических состояний». – М., 2001. – С.18-21.
15. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии. Ранняя диагностика и коррекция. — М.: Просвещение, 1992. — 95с.
16. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: Пути помощи. — М.: Теревинф, 1997. — 341с.
17. Питерс Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. – М.: Владос, 2002. – 240с.

Башина В.М.
Ранний детский аутизм

В детской психиатрии к настоящему времени выделены два основных направления исследований: "Нарушения поведения", "Задержки психического развития". Поскольку при раннем детском аутизме (РДА) формируются личностные аномалии, сочетающиеся с расстройствами поведения и повреждением умственного развития, проблема аутизма в детстве сохраняет свою значимость и может быть отнесена к кругу выше перечисленных приоритетных программ.

В ННИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП, на баз с стационара, амбулатории и дневного полустационара нами проводились изучения клиники РДА, отрабатывались наиболее адекватные методы восстановительной терапии, научно обосновывались организационные формы помощи этим контингента больных. За последние три года (1990-1992) в дневном стационаре получили помощь ISO больных с РДА, п амбулаторном отделении - 1650 больных с РДА разного генеза, в возрасте 3-10 лет. 3-10 лет. Данные этого исследования анализируются в приведенной работе.

Понимание современных подходов к определению РДА вряд ли возможно без краткого экскурса в историю вопроса об аутизме в детстве. Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы. Первый, донозологический период конца 19 - начала 20 веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству. Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20 - 40 годы нашего столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (Сухарева Г.Е., 1927, Симеон Т.П., 1929 и др.), а также о сущности "пустого" аутизма по Lulz J. (1937). Третий, каннеровский период (43 - 70 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L.Kanner (1943), так и Н. Asperger (1944), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L.Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого "шизофренического" спектра.

В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние B.Rimland (1964), Башина В.М. (1974); как аутистическое, постприступное, посте приступа шизофрении, Вроно М.Ш., Башина В.М., (1975), и др. Такие клиницисты, как Arn van Krevelen, 1952, Мнухин С.С. с соавторами, 1967 () и мн. др., выдвинули концепцию органического происхождения РДА, согласно которой имело место частичное или полное фенокопирование синдрома РДА. Наконец, ряд исследователей отстаивали полиэтиологичность РДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, - нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (Mahler М., 1952; Nissen G., 1971; Rutter M., 1982 и мн. др). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпировиноградной олигофрении, при X-ломкой хромосоме, синдроме Ретта и др. Наконец, четвертый: послеканнеровский период (80 - 90 годы) характеризуется отходом от позиций самого L.Kanner во взглядах на РДА. РДА стал рассматриваться как неспецифический синдром разного происхождения.

В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 С.С.Мнухиным с соавторами (); описание РДА типа Каннера в 1970, 1974 Г.Н.Пивоваровой и В.М.Башиной, Каганом В.Е. и 1982; РДА в круге постприступной шизофрении в 1975 году М.Ш.Вроно, В.М.Башиной и другими.

На основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития (28 челочек) детей с РДА, нами была установлена личностная патология стигматизированного (шизотипического), искаженного (шизоидного), задержанного и типа раннего детского аутизма Каннера-типов. Впервые удалось показать, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Признаки асинхронин развития проявлялись в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания, нарушении физиологического феномена вытеснения примитивных функций сложными, как это характерно для нормального развития детей, т.е. в синдроме "переслаивания" примитивных функций сложными (Башина В.М., 1979, 1974, 1989).

К тому же, именно эта работа помогла выявить континуум патологии личностного развития - от конституциональных шизотипических, шизоидных, к промежуточным - типа синдрома РДА Каннера, и от последних к постприступным (процессуальным шизофреническим) типам личностного поражения. Выявилась вариантность аутистических синдромов от легких до тяжелых, синдром Каннеровского РДА сближался с РДА процессуального шизофренического происхождения. В установленном феномене асинхронии развития, свойственном РДА Каннера, выступило главное отличи с его от всех других видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного происхождения, что важно для диагностики и прогноза РДА, разного происхождения, разного патогенеза.

Таким образом, к настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза. Для того чтобы соотнести разные концептуальные подходы в определении аутизма представим ряд последних классификаций РДА. Принятая у нас классификация РДА (НЦПЗ РАМН, 1987 г.):

КЛАССИФИКАЦИЯ РДА (РАМН, 1987 г.)

1.РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1.1. синдром раннего инфантильного аутизма Каннера / классический вариант (РДА);
1.2. аутистическая психопатия Аспергера;
1.3. эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм);
1.4. резидуально-органический вариант аутизма;
1.5. аутизм при хромосомных аберрациях;
1.6. аутизм при синдроме Ретта;
1.7. аутизм неясного генеза.

2. ЭТИОЛОГИЯ РДА:
2.1. эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая;
2.2. экзогенно-органическая;
2.3. в связи с хромосомным аберрациями;
2.4. психогенная;
2.5. неясная.

3. ПАТОГЕНЕЗ РДА:
3.1. наследственно-конституциональный дизонтогенез;
3.2. наследственно-процессуальный дизонтогенез;
3.3. приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

Основное ядро аутизма по нашим данным представлено состояниями шизофренического спектра, что составляет около 79%.

Как видим, в классификации, представленной нами, рассмотрены все виды раннего детского аутизма - конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и неуточненного генеза.

КЛАССИФИКАЦИЯ АУТИЗМА (Франция, 1987)

1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА
1.1 Ранний инфантильный аутизм типа Каннера;
1.2. другие типы инфантильного аутизма.

2.1 Психоз ранний дефицитарный;
2.2. Психозы шизофренического типа, возникающие в детстве;
2.3. Дисгармоничные психотики.

Во французской классификации очень четко выделен РДА Каннера и другие типы аутизма, без соответствующего их разграничения по этиологии, в группу аутизма состояния связанные с психозом не относятся. Похожая классификация принята у нас п МКБ-9 (1980 г.)

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 9 ПЕРЕСМОТРА (1980 г., Россия, принятая в Российской Федерации до настоящего времени)

1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1.1. Детский аутизм типа Каннера

2. РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ
2.1. Неуточненные психозы;
2.2. Шизофрения, детский тип;
2.3. Детский психоз без других указаний;
2.4. Шизофреноподобный психоз.

ДСМ-III-R (американская классификация болезней, 1987 г.)

1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА: "первазивные расстройства развития". Ось II.
1.1. Аутистические расстройства;
1.2. Первазивные расстройства развития без дополнительных определений.

РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики "психозов" относится к патологии развития и сближается с УМО (умственной отсталостью).

IСD-10 (ВОЗ, 1991). ПЕРВАЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

1. ТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
1.1. аутистические расстройства;
1.2. инфантильный аутизм;
1.3. Инфантильный психоз;
1.4. синдром аутизма Каннера.

2. АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
2.1. атипичные детские психозы;
2.2. УМО с аутистическими чертами.

3. СИНДРОМ РЕТТА

Касаясь международной классификации болезней, следует особо подчеркнуть, что к "первазивным расстройствам" отнесены теперь как состояния с нарушениями развития и аутизмом, так психозы раннего возраста. Все они подразделены на типичные, т.е. возникающие до 3 лет и атипичные, т.е. после 3 лет. Хотя эта классификация еще не адаптирована в отечественной психиатрии, следует знать, что аутистические расстройства представлены в ней многообразнее и как синдром Каннера, и как другие варианты аутизма, отдельно охарактеризован синдром Ретта.

Патогенетические механизмы раннего детского аутизма остаются недостаточно ясными, сохраняются предположения о поломке биологических механизмов аффективности, - о первичной слабости инстинктов, - об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия, - о недоразвитии внутренней речи, - о центральном нарушении слуховых впечатлении, которое ведет к блокаде потребности в контактах, - о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации, и многие другие (28 и др.).

Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, с неспособностью к формированию общения, неспособностью к осознаванию посторонних персон и неодушевленных предметов /явлениями протодиакризиса/, отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения, с "симптомами тождества". Для них характерно господство влечений, противоположные желания, аффекты, представления, в поведении отсутствует единство и внутренняя логика.

У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до полного внешнего реагирования, так называемая "аффективная блокада"; недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.

Во внешнем облике, при обычной миловидности, обращает на себя внимание взгляд, обращенный и пустоту, во внутрь себя, взгляд мимо, взгляд, с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения. Моторика угловатая, движения неритмичные, "закостенелые", или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню. Речь, обычно, не направлена к собеседнику, в периоде речи отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разнос - от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь разлипается с отставанием. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Фраза обычно краткая: ассоциации разрыхлены, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно краткая с нарушениями грамматического и синтаксического строя речи. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной.

Абстрактные формы познания сочетаются с протопагическими. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, перверзность аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипотонии или гипертонии.

После полутора - двух лет становится отчетливым нарушение последовательности вытеснения примитивных функций, сложными в пределах всех сфер деятельности, в этом выступает диссоциация развития личности.

Выраженность аутизма неодинакова, что несомненно зависит от генетической предрасположенности и внешних факторов. Дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности к 3 - 5 годам жизни ребенка. В дальнейшем этот тип расстройств у одних детей становится почти идентичным расстройствам описываемым как становление аутистической шизоидной психопатии типа Аспергера. Близкого же к ним порядка личностные расстройства аутистического типа могут иметь место и у детей с проявлениями аутизма в сочетании с негрубыми резидуальными состояниями вследствие минимальной мозговой дисфункции или более явных органических резидуальных поражениях головного мозга. Тогда как при отчетливо выраженном РДА типа Каннера, при РДА, формирующемся в постприступном периоде рано начавшейся шизофрении, и, в особенности, в связи с Х-ломкой хромосомой, синдромом Ретта наблюдается становление псевдоолигофренического дефекта, хотя и опять-таки в разной степени выраженности. Отсутствие лечения и коррекционно-педагогических форм реабилитации несомненно оказывает отрицательный эффект. Последние данные о терапии лиц с РДА, сочетанных с резидуальной неврологической патологией, также свидетельствуют о возможности положительного эффекта в плане некоторой нивелировки психической патологии (лечение проводилось по методу Осипенко Т.Н. - Скворцова И.А.). Эти факты нуждаются еще в накоплении.

Проблема реабилитации в общей проблеме раннего детского аутизма, остается краеугольной. Учитывая, что при отсутствии лечебно-коррекцнонной работы более чем в 70% случаев РДА наблюдается глубокая инвалидность это положение не требует особых доказательств. Этот факт становится еще более убедительным, если сказать, что нуждаемость в больничной помощи детей аутистов сокращается с 34 - 76% до 8% при правильной организации реабилитации (данные Национального общества содействия детям-аутистам США за 1982 г.).

У нас в стране до настоящего времени для детей-аутистов ведущими остаются лечебные виды помощи в системе больниц (в системе здравоохранения). Опираясь на собственный многолетний опыт работы с детьми-аутистами на базе 6 ДПБ, Клиники НИИ клинической психиатрии и амбулатории, а также дневного стационара для детей-аутистов, позволю утверждать, что для целей абилитации детей с РДА необходимы нестандартные учреждения, в которых бы можно было сочетать лечебную, педагогическую, логопедическую и другую коррекционную помощь. Реабилитационные подходы прежде всего базируются на том, что в клинике РДА основное место принадлежит аутистическим нарушениям поведения, речи, моторики, задержкам психического развития. Отмеченный круг расстройств способствует вторичному углублению психического недоразвития.

Коррекционная работа должна проводиться комплексно, группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитательниц, музыкального работника (эвритмиста).

1. Лечебная помощь строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка и представлена разными лечебными профилями: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной физиотерапией, массажем и другими се видами. Фармакотерапия направлена на купирование психопатологических проявлении болезни, вегето-сосудистой и всгето-висцеральной дистонии, на активизацию ребенка, на ослабление психического напряжения. Медикаментозное лечение должно соотноситься с высокой чувствительностью маленьких аутистов к нейролептикам, транквилизаторам, и необходимостью пребывания ребенка в условиях дома, в пути, с неустойчивой его активностью.
2. Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр для обычных и специализированных детских яслей и садов. Используются два режима: щадящий и активирующий. Адаптация ребенка к условиям дневного стационара базируется на использовании простейших - тактильных, пантомимических, моторных форм контактов, протопатических форм деятельности в условиях свободного выбора и полевого поведения. Оценка состояния рсбенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков проводится комплексно всеми специалистами и служит основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Направленная деятельность ребенка РДА планируется с учетом диссоциации психического развития. Используется индивидуальная, а позднее групповая игротерапия.

На первых этапах отрабатывается важнейшая реакция оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. В последующем, в процессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Вырабатываются связи между определенными частями тела и их словесными обозначениями, видами движений, а также их словесными определениями. У ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, членах, сторонах. Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в направленной деятельности.

У большинства детей на начальном этапе работы запас знаний, характер игровой деятельности отставали на 2-3 возрастных порядка. У них преобладала манипулятивная игра, отсутствовало партнерство, не было соотнесения игры с истинным назначением игрушек, не возникало ориентировочной реакции на новые игрушки, лиц, участвующих в игре.

На следующем этапе задача усложнялась переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшей стороной работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение игр, формирование игровых штампов, с постоянным использованием зрительно-моторного кo^lп.^cкca, лишь постепенно вводя от более простых более сложные формы игр и самой моторной деятельности, а также конкретно, последовательно, многократно излагать порядок всех игровых действий. Словесные комментарии необходимо давать в краткой форме.

Собственно педагогические программы были направлены на обучение детей понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению ориентировки в форме предметов, в пространстве. Аутисты с трудом переходили от одного вида движений к другому, не подражали, не воспроизводили последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетанных с речевыми ответами. Им трудно воспроизведение недавно усвоенных знаний, в особенности знаний из долговременной памяти по требованию. У них обнаруживалось декодирование слов. Этап от этапа решается задача усложнения деятельности увеличивается предлагаемый объем навыков и знаний. Наконец, следует обратить внимание на тот факт, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми, повторяющимися по несколько раз, с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями. Речевые задания должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением внимания на тональность. Только после усвоения одних и тех же программ, предлагаемых разными специалистами, примитивная, однообразная деятельность ребенка начинает разнообразиться, и становится направленной. Именно тогда дети переходят от пассивного к осознанному овладению режимных моментов, навыков. В процессе целостного воспитания у аутистов формируется осознание "Я" способность к отграничению себя от других лиц, преодолевается явление протодиакризиса.

И на последующих этапах работы, по-прежнему решается задача усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным групповым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям в группах по 3-5 и более детей.

2.3. Логопедическая работа начиналась с определения речевой патологии, свойственной детям аутистам. Соответствующая коррекция направлена на развитие слухового внимания, фонематического, речевого слуха. Осуществлялась постановка звуков, их автоматизация, вводились дыхательные, голосовые упражнения. Важной оставалась задача расширения словарного запаса, развитие способности к составлению предложений по картинкам, их сериям, как и работа над связным текстом, состоящим из бесед, пересказа, "проигрывания", драматизации разных тем, воспроизведение стихотворной речи и ряд других задач.

Речь, как наиболее молодая функция центральной нервной системы, страдает в болезни в первую очередь и восстанавливается постепенно, поэтапно, в обратном порядке.

2.4. Психологическая коррекция также начиналась с диагностики проявлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях его общей и игровой деятельности. Основной задачей являлось вовлечение аутистов в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Адекватными оказались игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное проигрывание. Освоение системы игровых штампов аутистами, способствует формированию у них памяти, внимания, восприятия. В процессе занятий создается в последующем у аутистов возможность переноса усвоенного, т.е. творческая регуляция поведения и повышение предметно-практической ориентировки в окружающем.

IV. Психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, а также на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.

За неимением места мы не можем подробнее, как того требует задача психотерапевтической помощи семье ребенка-аутиста, останавливаться на широких аспектах этого вида работы.

Итак, ко времени обобщения результатов лечебной и коррекционно-педагогической, логопедической, психологической работы из 180 аутистов 108 были адаптированы и переведены в сады и школы общего и специализированного, логопедического типа. Остальные 72 ребенка, аутизм у которых был связан со злокачественной шизофренией и с синдромом Ретта, смогли лишь частично освоить некоторые навыки по самообслуживанию, приспособиться к выполнению многих режимных моментов дневного стационара и находиться среди детей с более высокой социализацией. У некоторых из них даже началось формирование речи. Однако ряд детей нуждались в переводе на больничное лечение или домашнее содержание в связи с прогрессированием болезни. Особенно это касалось детей с синдромом Ретта.

Как видим, подход к оценке структуры психического дефекта у аутистов, прежде всего как к асинхронному развитию всех сфер деятельности ребенка, позволил вскрыть значимость в становлении его не только эндогенных, но и экзогенных факторов, на основании чего стало возможным обосновать необходимость проведения реабилитации. Реабилитация должна охватывать физиологически благоприятные для развития ребенка сроки: в возрасте 2-3 - 7 лет, несмотря на то, что коррекционные мероприятия естественно необходимы и в последующие годы:

8-18 лет. Сроки реабилитации рассчитываются индивидуально.

Исходя из нашего опыта, дневные стационары могут быть и смешанными, но с обязательным знанием работы по реабилитации с аутистами. Они могут формироваться как на базе больницы, так и амбулатории, а также в группах яслей, садов и школ. Такое их расположение только приблизит помощь ребенку-аутисту, облегчит его доставке.

Наконец, возможно открытие дневных стационаров и групп смешанного типа, с частичным введением в них детей с задержанным речевым и психическим развитием органического генеза. Такой подход решает проблему организации системы реабилитации для детей аутистов и в поселках с небольшой численностью населения. Важнейшей задачей для развития реабилитационных структур является обучение персонала подходам в коррекционной работе к детям с РДА, как и создание специальных воспитательских, дефектологических, логопедических программ для работы с ними. Программ официально признанных органами Здравоохранения, Просвещения и Социальной помощи для детей-аутистов у нас пока нет. Методические рекомендации, предложенные нами Минздраву СССР, так оказались и не реализованными на местах, несмотря на благоприятные результаты нашей работы. В последнее время стали появляться многочисленные работы из других стран, которые подтверждают высокую результативность в плане психической коррекции детей-аутистов при воздействии многопрофильными формами коррекции.

По настоящее время, помощь больным с РДА осуществляется преимущественно в больницах, пребывание в которых длительные сроки ведет к социальной депривации, явлениям госпитализма. Тогда как организация специализированной лечебно-коррекционной реабилитации ведет к социальному приспособлению более трети детей с РДА. Эти виды помощи создают условия и для возможности принимать участие в общественно полезном труде и родителям детей аутистов. Предлагаемые формы помощи являются и более экономичными, гуманными и лежат в основе профилактики (вторичного характера) форм психического недоразвития у детей аутистов.

Транскрипт

1 Аутизм в детстве Предисловие Введение Аутизм в детстве: определение, историческая справка Распространенность Систематика аутизма в детстве Виды аутизма в детстве. Детский аутизм эндогенного генеза. Синдром Каннера (эволютивнопроцессуальный) Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный) Детский аутизм (процессуальный) Начало процесса от 0 до 3 лет Начало процесса от 3 до 6 лет Клинические особенности детского аутизма процессуального генеза (с началом в 3-6 лет) с регрессивными проявлениями. Детский аутизм процессуальный с кататоническими и кататоно-регрессивными расстройствами. Детский аутизм процессуальный с полиморфными расстройствами. Детский аутизм процессуальный с аффективно-галлюцинаторными расстройствами. Приступы, характеризующиеся неврозоподобными расстройствами. Синдром Аспергера Аутистическиподобные синдромы при расстройствах хромосомного, обменного и неясного генеза. Синдром ломкой Х-хромосомы (Х-ФРА) с аутистическиподобным синдромом Фенилкетонурия с аутистическиподобным синдромом Туберозный склероз с аутистическиподобным синдромом Синдром Дауна с аутистическиподобным синдромом. Синдром Ретта. Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза. Психогенный парааутизм Дифференциация разных форм аутизма в детстве Этиология и патогенез аутизма в детстве Особенности картины ЭЭГ у детей с разными типами аутистических расстройств. ЭЭГ детей с аутизмом процессуального генеза с началом от 0 до 3 лет (тяжелое течение). ЭЭГ детей с аутизмом процессуального генеза с началом от 0 до 3 лет (среднепрогредиентное течение). Особенности ЭЭГ у детей с аутизмом процессуального генеза с началом от 3 до 6 лет. ЭЭГ у детей с синдромом Ретта. Исследования ЭЭГ у детей с синдромом ломкой Х-хромосомы. Особенности ЭЭГ у детей с синдромом Каннера. Особенности ЭЭГ у детей с синдромом Аспергера. Сравнение ЭЭГ-данных у разных групп детей с аутистическими расстройствами. Лечение и реабилитация. Обсуждение. Список основной литературы. Список дополнительной литературы Башина В. М. Аутизм в детстве. В книге обобщены результаты более чем 30-летнего изучения аутизма в детстве. В работе освещены новые современные подходы к определению типологии аутизма, обсуждаются его многофакторность, течение, прогноз, терапия и реабилитация. Впервые представлены результаты нейрофизиологического обследования детей с разными формами аутизма. Отечественная систематика аутизма в детстве сопоставлена с его систематикой в МКБ-10 (1994, 1995) в связи с введением последней в практику отечественного здравоохранения. Для детских психиатров, педиатров и специалистов смежных специальностей.

2 2 Предисловие Проблема детского аутизма является одной из наиболее актуальных в области детской психиатрии. Это объясняется как высокой частотой развития этих состояний, так и определенными трудностями своевременной диагностики и отсутствием детально разработанной системы специализированной помощи, что не может не привести к инвалидизации детей, страдающих детским аутизмом. Широкий спектр расстройств аутистического круга, включающего детский аутизм эндогенной этиологии и синдром Каннера, аутистическиподобные расстройства органического, хромосомного и экзогенного происхождения требуют решения и обоснования достаточно сложных вопросов дифференциальнодиагностического характера. Именно этому кругу проблем и посвящена предлагаемая монография, выполненная коллективом сотрудников Научного центра психического здоровья РАМН под руководством В. М. Башиной. Достоинство работы заключается не только в уникальном клиническом материале, филигранно разработанных принципах диагностики и дифференциальной диагностики, но и в детальном описании клиники синдрома Ретта и парааутизма, не публиковавшихся ранее в отечественной литературе. Чрезвычайно важен раздел, посвященный нейрофизиологическим исследованиям различных видов аутизма, что имеет не только теоретическое, но и сугубо практическое значение. Авторами монографии разработаны не только вопросы терапии, но и методы социально-восстановительной реабилитации детей, страдающих различными формами аутизма. Нет сомнения, что настоящая монография восполнит недостающие знания детских психиатров в области изучения аутизма и сыграет важную роль как в расширении представлений о детском аутизме, так и в реальном оказании помощи больным детям. Акад. РАМН, профессор, директор НЦПЗ РАМН А. С. Тиганов Введение Проблема аутизма в детстве по-прежнему привлекает к себе внимание. Проводятся мультидисциплинарные исследования детского аутизма, высказана концепция его многофакторности, выявлен ряд новых типов аутизма при разных заболеваниях обменного, хромосомного и органического генеза. Частота встречаемости детского аутизма составляет 26 случаев на детского населения. Вместе с тем в отечественной детской психиатрии специального клинического руководства по разным видам аутизма и аутистическиподобным расстройствам у детей до сих пор нет. Не налажена специализированная помощь этим детским контингентам, кроме дорогостоящей госпитальной. Недостаточное знание этой проблемы ведет к запоздалой диагностике, неточным реабилитационным рекомендациям и раннему формированию инвалидности при этой патологии. В основу работы положен анализ результатов многолетнего наблюдения, обследования и лечения более 1000 больных разными формами детского аутизма в дневном стационаре и амбулатории Научного центра психического здоровья РАМН. Предложена отечественная классификация аутизма в детстве, соотнесенная с МКБ-10 (1994), а также представлена МКБ-10 (1995). В работе должное внимание уделено ранним признакам болезни, ее течению, дефицитарным состояниям при процессуальном детском аутизме, разработаны его патогенез и дифференциально-диагностические критерии с другой патологией ЦНС. Обсуждается раздел по так называемым аутистическиподобным расстройствам не эндогенного генеза. В отдельном разделе рассматриваются результаты нейрофизиологического изучения разных форм аутизма в детстве, которые могут быть использованы в качестве дополнительных маркеров к клиникопсихопатологическим оценкам разных видов аутизма и в плане уточнения патогенеза аутизма. Наконец, предложены новые подходы к терапии и реабилитации аутизма в детстве. Группа больных с аутизмом нуждается в своевременно предоставленной социально-восстановительной реабилитации, обучении, в создании для них разных видов помощи в системах здравоохранения и социального обеспечения.

3 Мы надеемся, что книга будет способствовать оказанию помощи детям, больным аутизмом, созданию более благоприятных условий для их реабилитации в обществе. Аутизм в детстве: определение, историческая справка Определение аутизма у детей. Аутизм в детстве как отдельный признак или в целом психическое расстройство признается специалистами большинства стран. Основными определяющими его признаками являются аутистические формы контактов, расстройство речи, ее коммуникативной функции, нарушение социальной адаптации, расстройства моторики, стереотипная деятельность, нарушения развития. Во взглядах на патологическую сущность, структуру, систематику аутизма до сих пор отмечаются противоречия. Историческая справка. Выделяют несколько этапов в развитии учения об аутизме у детей. Первые упоминания о детях со стремлением к одиночеству и уходам приходятся на конец XIX начало XX в. (I этап). Так называемый доканнеровский период в развитии проблемы аутизма охватывает е годы нашего столетия, когда формировалось понятие аутизма у детей (II этап). Термин «аутизм» введен в психиатрию E. Bleuler (1911, 1922). Автор назвал аутизмом отрыв от реальности с наличием внутренней жизни, особого мира грез и фантазий при шизофрении. Значительно позже он признавал возможность присутствия аутизма в клинической картине таких болезней, как маниакальнодепрессивный психоз (МДП), а также шизоидная психопатия, при истерических и аффективных расстройствах. По мнению автора, в основе аутизма лежат аффективные комплексы, как, несомненно, и нарушения мышления. В определении E. Bleuler аутизм как феноменологический признак представлял достаточно сложную категорию, не укладывающуюся в один симптом, а определяемую скорее констелляцией симптомов, характерных для клиники шизофрении. Понятие «аутизм» быстро вошло в практику психиатрии и стало широко использоваться применительно не только к шизофрении, но и другим патологическим состояниям. Многие клиницисты внесли свои дополнения в понятие аутизма. E. Kretschmer (1924) отмечал взаимосвязь аутизма с шизоидней; по мнению E. Minkowski (1927), аутизм является следствием нарушения «витального» инстинкта; этот автор описал «аутистическую активность» не только «богатого», но и «бедного» аутизма; J. Glatzel (1982) проанализировал аутизм в аспекте информационного нарушения между личностью и средой. Собственную трактовку аутизма предложил H. S. Sullivan (1953), отнеся его к следствиям регресса на ранние уровни психического онтогенеза. На взаимосвязь личностной дезадаптации и аутизма обращал внимание И. Т. Викторов (1980), а на связь между нарушением сознания «Я» и аутизмом С. Ф. Семенов (1975) и др. Многие аспекты в понимании аутизма остаются дискутабельными до сих пор. Наибольший интерес в этом плане представляет тот факт, что такие неравнозначные понятия, как «аутизм», «аутистическое расстройство», «аутистический синдром», «аутистическое мышление», «аутистическое поведение», нередко употребляются как синонимы; это ведет к серьезным квалификационным и диагностическим трудностям [Красильников Г. Т., 1996]. Не меньшие сложности встают перед клиницистами, сталкивающимися с проблемой аутизма в детстве. В детской психиатрии понятие аутизма как симптома или синдрома стало впервые использоваться со времени выделения ранней детской шизофрении [Сухарева Г. Е., 1926, 1937; Гуревич М. О., Озерецкий Н. И., 1930; Bender L., 1933, 1956; Lutz J., 1938] и шизоидии [Симеон Т. П., 1929; Homburger A., 1926, и др.]. Впервые Т. П. Симеон проследила за формированием шизоидной психопатии у детей 3 5 лет, подчеркнув, что им свойственны аутизм и малая привязанность к объектам реального мира. J. Lutz (1938) назвал аутизм у детей «пустым», что сближало его с так называемым бедным аутизмом, по E. Minkowski (1927). Как видим, на том этапе перед клиницистами стояла проблема доказательства возможности формирования аутизма у незрелой личности ребенка. Уход от реальности, погружение в хотя и бедный, но собственный мир, нередко ограниченный только однообразной деятельностью, послужил основанием отнести этот вид расстройств у детей к аутизму, по E. Bleuler. Третий этап в развитии проблемы аутизма в детстве принято называть каннеровским (40 80-е годы). Этот период ознаменован выходом в свет кардинальных работ по детскому аутизму, среди них первая принадлежала L. Kanner (1943). В ней автор особые состояния у детей, начинающиеся с первых лет жизни и определяемые крайней самоизоляцией, предложил назвать «ранним детским аутизмом». Концепция раннего детского аутизма L. Kanner отличалась от блейлеровской трактовки аутизма, несмотря на то что в ее истоках 3

4 лежали крупнейшие исследования аутизма при шизофрении, шизоидии, проведенные в Европе, США . Ранний детский аутизм L. Kanner отнес к особому расстройству шизофренического спектра, подчеркнув его отличие от шизофрении и шизоидии. В клиническое описание раннего детского аутизма L. Kanner внес не только собственно симптомы аутизма, но и расстройства речи, моторики, поведения, стереотипность деятельности, интересов. Сложные и разные психопатологические симптомы в клинике детского аутизма позволили автору отнести его к обособленному расстройству, но феноменологическое определение автор сохранил за ним прежнее аутизм. С этого периода времени нередко возникает смешение понятий детского аутизма как расстройства и аутизма как симптома, по Е. Блейлеру. Поэтому мы считаем необходимым особо подчеркнуть еще раз, что, когда речь идет о раннем детском аутизме, имеется в виду не симптом аутизма в блейлеровском понимании, который свойствен как признак разным болезням и прежде всего шизофрении, а расстройство (болезнь), называемое ранним детским аутизмом Каннера, или синдромом Каннера. Нам хотелось бы обратить внимание читателей и на тот факт, что ранний детский аутизм по своей структуре отличается от того, что в общепатологическом смысле принято называть болезнью, поскольку аутизм это расстройство, которое с рождения определяется преимущественно симптомами нарушенного развития, и в клинической его картине практически отсутствуют явные психопатологические симптомы позитивного ряда. Уместно вспомнить, что и на более ранних этапах изучения психозов у детей в классической психиатрии можно найти описания особых форм помешательства, которые, обнаруживаясь с рождения, определялись преимущественно дегенеративными признаками в виде отклонений в умственном развитии и поведении . Позже и другие исследователи высказывались в пользу существования с раннего детства непрогредиентных состояний, которым свойственна «неуравновешенность», или неравномерность в развитии . Об особом развитии детей, которое могло представлять собой «предрасположение к слабоумию» либо быть уже болезнью, проявляясь только симптомами нарушения развития, высказывался и E. Kraepelin (1920). Следовательно, если выделение раннего детского аутизма как расстройства не было неожиданностью и являлось результатом длительного изучения особого вида врожденных расстройств у детей, то феноменологическое определение его как ранний детский аутизм внесло путаницу, смешение понятий. С этого времени ранний детский аутизм как расстройство, обособленная болезненная единица стала смешиваться с узким аутистическим синдромом, аутизмом по E. Bleuler. В е годы (так называемые каннеровский и послеканнеровский этапы) изучение аутистических расстройств у детей шло разными путями. Прежде всего продолжалось уточнение клиникопсихопатологических особенностей раннего детского аутизма. В результате работ многих авторов [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1970; Башина В. М., 1980; Anthony E., 1958; Rimland В., 1964; Lutz J., 1968; Spiel W., 1968; Wing L., 1981; Rutter M., 1987; Gillberg Ch., 1992] в структуре раннего детского аутизма удалось выявить такие расстройства, как извращение аппетита, отсутствие адаптации к положению, особый характер двигательных маньеризмов, установить аффективные расстройства, уточнить сроки развернутого проявления (к 3 5 годам) клиники детского аутизма, как и возможность появления в его картине позитивных психопатологических расстройств наряду с симптомами нарушения развития всех сфер деятельности [Башина В. М., 1975, 1978, 1980; Eisenberg L., Kanner L., 1956, и др.]. Появились работы, в которых авторы стали доказывать неспецифичность раннего детского аутизма. Идею возможности фенокопирования раннего детского аутизма в связи с органическим поражением тех же структур, что и при шизофренически обусловленном раннем детском аутизме Каннера, выдвинул Arn. D. van Krevelen (1952) и вслед за ним другие авторы [Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1967; Bosch G., 1962; Rutter M., 1981, и др.]. Последователи психогенеза стали связывать формирование раннего детского аутизма с нарушением симбиоза между матерью и младенцем, расстройством адаптационных механизмов у незрелой личности, со слабостью интеграционных процессов в нервной системе ребенка, с влиянием таких внешних факторов, как роды, возрастные кризовые периоды, инфекции, травмы, отстаивая многофакторность РДА . В круге особой болезни «sui generis» гередитарной природы ранний детский аутизм рассматривался В. Rimland (1964), В. М. Башиной, Г. Н. Пивоваровой (1970), В. М. Башиной (1974, 1980). При шизофрении и в постприступных ее периодах выявляли расстройство, похожее на ранний детский аутизм, многие детские психиатры [Юрьева О. П., 1971; Вроно М. Ш.", Башина В. М., 1975]. Позже ряд 4

5 исследователей отнесли раннюю детскую шизофрению к раннему детскому аутизму (РДА). Наконец, к раннему детскому аутизму стали относить расстройства при обменных нарушениях, фенилпировиноградной олигофрении, синдроме Дауна, Х-ломкой хромосоме и других расстройствах. Крупные достижения в области изучения дифференцированных форм умственной отсталости привели к описанию аутистических симптомов в круге умственной отсталости, при фенилпировиноградной олигофрении, Х-ломкой хромосоме, туберозном склерозе, синдроме Дауна и других расстройствах [Маринчева Г. С., Гаврилов В. И., 1988; Gillberg Ch., 1995, и др.]. Из детской шизофрении был выделен и тщательно описан синдром Ретта, при котором отмечались аутистические симптомы в первой стадии его развития [Башина В. М. и др., 1993, 1995; Rett A., 1966; Gillberg Ch., 1985; Hagberg В., 1985]. Привлекало к себе внимание изучение парааутистических состояний, в особенности у детей-сирот в связи с ростом этих контингентов [Каган В. Е., 1981; Ермолина Л. А. и др., 1994; Шевченко Ю. С., 1994; Проселкова М. Е. и др., 1995; Проселкова М. Е., 1996; Nissen G., 1971, и др.]. Исследования проблемы вторичной профилактики детского аутизма, разработка лечебных и реабилитационных программ для детей с разными его видами имеют очень важное значение; к этому вопросу мы вернемся в отдельной главе [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989, 1990, 1993; Ohta M., 1987; Schopler E., Mesibov G., 1988; Wing L., 1988, 1989, и др.]. В последнее время немалое место принадлежит изучению психологических и педагогических подходов к коррекции разных видов детского аутизма [Критская В. П. и др., 1991; Лебединская К. С., Никольская О. С., 1991; Schopler E., Mesibov G., 1988, и др.]. Таким образом, вопрос об аутистических расстройствах в детстве поднимается на протяжении более чем полувека. В зависимости от уровня развития психиатрии, научного направления, в аспекте которого рассматривается круг аутистических расстройств, их природа и клиника, они соответственно верифицируются как симптом, синдром, болезнь, патология развития. Это находит отражение и в международных классификациях болезней, в которых аутистические расстройства определяются в круге самых разных нарушений развития или психозов детского возраста. Отход от клинико-нозологического направления в международной психиатрии привел к смешению разных по течению и происхождению видов аутизма в детстве. Распространенность В связи с неоднозначными подходами к оценке аутистических расстройств в разных странах распространенность аутизма у детей колеблется от 4 до 26 случаев на детского населения по данным специалистов Германии , США , Японии , Швеции , Великобритании и др. В большинстве эпидемиологических исследований синдром Каннера (ядерный классический детский аутизм) составляет 2 4 случая на детского населения. Аутистические расстройства, тесно примыкающие к синдрому Каннера, с нерезко выраженными атипичными чертами обнаруживаются в количестве 2,5 на, а с более заметным отличием составляют 3 на детского населения. При выявлении раннего детского аутизма в группе детей 8 10-летнего возраста его распространенность увеличивается до 7 8 случаев на детского населения . К настоящему времени клинические и эпидемиологические исследования аутизма у детей показали его большую встречаемость на детской популяции . В невыборочном исследовании детей (до 7 лет) с дефицитом внимания и моторного контроля, перцепции (DAMP) дети с аутистическими чертами составили 69 на Синдром Аспергера, так называемый высокофункциональный аутизм, обнаружен в 26 случаях на детской популяции . На детской популяции школьников его встречаемость установлена в 1 % случаев . В практике отечественной детской психиатрии отсутствуют данные о распространенности разных видов аутизма у детей; высказано мнение о крайне редкой встречаемости болезни Каннера. Анализируя данные эпидемиологических исследований, можно отметить, что синдром Каннера наблюдается с достаточно постоянной частотой, составляя 2 5 случаев на детского населения. Несомненный интерес представляют данные шведских эпидемиологических исследований, на основании которых встречаемость синдрома Каннера у детей с коэффициентом интеллектуального развития (IQ) ниже в популяционных исследованиях, проведенных с 1980 по 1991 г., соответственно не изменялась, что 5

6 подтвердило стабильность верификационных оценок синдрома Каннера. Распространенность детского аутизма Каннера и аутистическиподобных состояний возросла до 11,6 случая на детского населения, что объясняется объединением в этой группе лиц с разными типами аутистических расстройств, вплоть до аутистических психозов. Согласно скандинавско-финским исследованиям, встречаемость синдрома Каннера и аутистическиподобных расстройств также равна 11,6 случая на детского населения . Касаясь распространенности аутизма среди сибсов, ряд авторов поставили вопрос о более высокой его встречаемости среди первых детей и в меньшей среди вторых и третьих детей . Возможно, этот факт находит объяснение в отказе родителей от повторного рождения детей после появления у них первого ребенка, больного аутизмом. Со времени описания L. Kanner аутизма обсуждается вопрос о преобладании детей, больных аутизмом, в семьях более высокого социального класса, что не находит подтверждения в последующих популяционных исследованиях . Распределение по полу детей с синдромом Каннера (мальчиков и девочек) соответствует 3:1 или 4:1 , 16:1 . Интересно, что в нашей работе [Башина В. М., 1980] среди больных ранней детской шизофренией с вялым течением распределение по полу соответствовало также 16:1, а во всей группе шизофрении с началом в раннем детском возрасте 4:1. Это позволяет высказать суждение о влиянии разных диагностических подходов при определении детского аутизма на распределение по полу детей с разными видами аутистических расстройств. Конечно, большую значимость представляют факты о том, что чем точнее верифицирован синдром Каннера, тем постояннее в этих группах соотношение детей по полу (4:1), а чем более разными аутистическими типами расстройств представлена группа детей, тем больше соотношение детей по полу меняется в сторону 13:1, 13:1,5. Встречаемость аутистических симптомов в круге других болезней остается малоизученной. Встречаемость синдрома Мартина Белл (X-ломкой хромосомы) составляет 1 случай на 2000 лиц мужского пола , однако эти цифры не отражают встречаемости аутизма у этих больных. Частота аутистических расстройств у детей с туберозным склерозом, нейрофиброматозом- не определена [Маринчева Г. С., Гаврилов В. И., 1988]. Распространенность синдрома Ретта варьирует от 0,72 до 3,5 случая на детского населения . Это расстройство наблюдается в основном у девочек (обнаружены несколько случаев синдрома Ретта у мальчиков). Больные синдромом Ретта среди умственно отсталых девочек составляют 2,48 %. Систематика аутизма в детстве В систематике с наибольшей полнотой отражается состояние проблемы и своеобразие научных подходов при выделении видов болезней или других патологических состояний. Это отчетливо выступает и в классификации аутизма в детстве. Еще подчеркнем, что, как уже было отмечено в истории вопроса об аутизме у детей, в детской психопатологии под детским аутизмом понимаются не только аутистические симптомы как признаки шизофрении, психопатии, но и самостоятельное расстройство синдром, болезнь Каннера и аутистическиподобные синдромы. Нередко к тому же смешиваются понятия эндогенный аутизм и аутистическиподобные синдромы; последние и определяются как аутизм или аутистическое расстройство. В международных классификациях аутизма в детстве наиболее отчетливо представлены эволюционнобиологические и психогенетические подходы при его систематизации. Для оценки происшедших изменений в классификации аутизма в детстве приводим краткую характеристику раннего детского аутизма (РДА), данную L. Kanner. Ранний детский аутизм включает следующие симптомы. 1. Отрешение от окружающего, неспособность к формированию контактов, патологический симбиоз с родными (матерью). 2. Стереотипное поведение с чертами одержимости. 3. Однообразные верчения руками, подпрыгивания на носочках. 4. Расстройство речи с отказом от личных местоимений. 6

7 5. Расстройство игры, симптомы тождества и протодиакризиса. Ранний детский аутизм L. Kanner отнес к расстройствам шизофренического спектра. Однако новые факты о клинике РДА, катамнез групп больных с РДА к 70-м годам привели к отказу от трактовки РДА как расстройств только шизофренического спектра. Ранний детский аутизм Каннера стали рассматривать как аутистическое расстройство многомерной этиологии. Было выделено несколько групп РДА. Ниже мы приводим более поздние классификации детского аутизма. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1980) включает следующие рубрики. (299) Психозы, специфичные для детского возраста Ранний детский аутизм: детский аутизм синдром Каннера Дезинтегративный психоз: синдром Геллера деменция Геллера синдром Крамера Польнова Другие психозы, специфичные для детского возраста: атипичный детский психоз Шизофрения, детский тип (случаи шизофрении, манифестирующие в детском возрасте до 14 лет включительно): шизофрения, детский тип БДУ шизофренический синдром детства БДУ В этой классификации в рубрике «Психозы, специфичные для детского возраста (299)», введена рубрика «Ранний детский аутизм (299.0)» с двумя подрубрика-ми «Детский аутизм» и «Синдром Каннера». «Шизофрения, детский тип (299.91)» занимает особое место и не смешивается с детским аутизмом. Синдром Каннера выделен в самостоятельный синдром и рассматривается как психоз. В психиатрической практике чаще применяется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (1994) под рубрикой «Классификация психических и поведенческих расстройств» (Санкт-Петербург, 1994). Она включает следующие разделы. F84 Общие (первазивные) расстройства развития F84.0 Детский аутизм: аутистическое расстройство; инфантильный аутизм; инфантильный психоз; синдром Каннера. F84.1 Атипичный аутизм: атипичный детский психоз; умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами. F84.2 Синдром Ретта F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста: дезинтегративный психоз; синдром Геллера; детская деменция (деменция инфантилис); симбиотический психоз. F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями 7

8 F84.5 Синдром Аспергера: аутистическая психопатия; шизоидное расстройство детского возраста. F84.8 Другие общие расстройства развития F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное Анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994) показал, что разные типы детского аутизма введены в новую рубрику «Общие (первазивные) расстройства развития», в которую входят состояния с расстройствами социальной адаптации, нарушениями коммуникативности, общего взаимодействия, стереотипными формами поведения. В основу систематики аутизма положен эволюционнобиологический подход с признанием первичности при нем нарушений развития. Другое подразделение аутизма базируется на учете возраста проявлений аутистических расстройств. По этой причине типы аутизма разного происхождения (конституциональный и процессуальный) представлены в одной подрубрике «детский аутизм» без указания на этот факт. Процессуальный (так называемый нажитой) аутизм как дефектное состояние введен в одну подрубрику «атипичного аутизма». Особенности систематики аутизма в МКБ-10 (1994) будут тщательно рассмотрены в процессе изложения материала. Мы работаем по этой классификации. В настоящее время предложена Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, 1995 г. (ВОЗ). Она включает: F84 Общие расстройства психологического развития F84.0 Детский аутизм Аутическое расстройство Детский: аутизм психоз Синдром Каннера F84.1 Атипичный аутизм Атипичный детский психоз Умственная отсталость с чертами аутизма F84.2 Синдром Ретта F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста Детская деменция Синдром Геллера Симбиозный психоз F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F84.5 Синдром Аспергера Аутическая психопатия Шизоидное расстройство в детском возрасте Накопленный за прошедшее десятилетие клинический материал о структуре аутизма, его клинике, об аутистическиподобных расстройствах хромосомного, обменного генеза, синдроме Ретта, парааутизме делает возможным предложить новую классификацию аутизма в детстве, апробированную в НЦПЗ РАМН, на основе клинико-нозологических, биологических подходов. Классификация аутизма в детстве (НЦПЗ РАМН, 1997) I. Детский аутизм эндогенного генеза 1.1 Синдром Каннера (эволютивно-процессуальный, классический вариант детского аутизма) 1.2 Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный), в возрасте от 0 до мес 1.3 Детский аутизм (процессуальный): 8

9 9 а) в возрасте до 3 лет (при ранней детской шизофрении, инфантильном психозе); б) в возрасте 3 6 лет (при ранней детской шизофрении, атипичном психозе) 1.4 Синдром Аспергера (конституциональный) II. Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы III. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях (при Дауна синдроме, при Х-ФРА, фенилкетонурии, туберозном склерозе и других УМО) IV. Синдром Ретта (неуточненного генеза) V. Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза: V.1 Психогенный параутизм VI. Аутизм неясного генеза Виды аутизма в детстве. Детский аутизм эндогенного генеза. Синдром Каннера (эволютивно-процессуальный) В клинической картине детского аутизма типа синдрома Каннера (эволютивно-процессуального генеза, классического варианта) можно выделить наиболее характерные симптомы, постоянно присутствующие, хотя не все из них нозологически специфичны. Синдром Каннера, рассматриваемый в группе детского аутизма, имеет начало от рождения до 36 мес жизни ребенка. Его определяют аутистическая отгороженность от реального мира с неспособностью формирования общения, симптомы асинхронного дизонтогенеза с неравномерным созреванием психической, речевой, моторной, эмоциональной сфер жизнедеятельности. Характерны явления протодиакризиса с недостаточным различением одушевленных и неодушевленных объектов. Поведение и игру характеризуют косные стереотипы, симптомы тождества, отсутствие подражания, недостаток реакций или повышенная чувствительность на дискомфорт и комфорт. Игра часто протекает с характером патологического влечения. В игре и поведении отсутствует единство, внутренняя логика. Форма общения с родными, матерью симбиотическая или индифферентная с ослабленной эмоциональной реакцией на них, вплоть до отказа реагирования с ними. Смена привычного жизненного стереотипа, появление новых объектов, посторонних лиц сопровождается удалением от них либо хаотической реакцией недовольства и страха с агрессией и самоагрессией. Во внешнем облике ребенка отмечаются застывшая мимика, взгляд, обращенный в пустоту, внутрь себя, отсутствие реакции «глаза в глаза»; при этом иногда возникает мимолетная фиксация на окружающих лицах, предметах с преимущественным восприятием предметов на периферии. Моторика угловатая, неритмичная, со стереотипными движениями. В моторной сфере сохраняются ранние атетозоподобные движения в пальцах рук, отталкивание от опоры стопами, что ведет к положению на цыпочках во время ходьбы. Наряду с этими явлениями возможно развитие сложных, тонких моторных актов. Рецептивная, а также экспрессивная речь развивается слабо. В речи отсутствуют экспрессия, жестикуляция, сохраняются эхолалии, фразы-штампы. Нарушена произносительная сторона звуков, нет интонационного переноса, страдают мелодика речи, ритм, темп. Голос то громкий, то тихий, переходящий в шепот. Произношение звуков самое разное от правильного до невнятного, иногда с необычной модуляцией. Экспрессивная речь развивается с большим отставанием, преобладает эгоцентрическая, бессвязная речь, наблюдается неспособность к диалогу. Творческая переработка новых фраз недостаточная, ребенок лишен активного стремления к их усвоению, использованию в новых условиях. Постоянно обнаруживаются нарушения синтаксического и грамматического строя речи, интонационная вычурность, лепетная речь наряду с возможностью правильной речи. Тенденция к манерному словотворчеству сохраняется и после первого физиологического кризового периода. Фразы обычно короткие, ассоциации разрыхлены, наблюдаются смещение мыслей, исчезновение из фраз личных местоименных и глагольных форм. Абстрактные формы познания действительности сочетаются с примитивными протопатическими с использованием преимущественно тактильного, обонятельного и вкусового рецепторов, особенно в первичных ориентировочных реакциях. Касаясь развития и течения детского аутизма типа Каннера, следует отметить, что при нем с раннего возраста нарушается инстинктивная жизнь, наблюдается сменяющийся мышечный тонус (гипотонический гипертонический), изменен аппетит, затруднено привыкание к новому виду пищи; на протяжении многих лет у детей выборочный рацион с предпочтением одних и тех же видов пищи. Отмечаются инверсия цикла сна и бодрствования, затрудненное засыпание, прерывистый сон. У одних детей преобладает ареактивность,

10 у других повышенная чувствительность с беспокойством, беспричинным плачем. В этом раннем возрасте у ряда детей отсутствуют ориентировочные реакции на звуковые и световые раздражители, или они резко извращены, или то присутствуют, то пропадают, что дает повод подозревать глухоту, а иногда и слепоту. Становление речи протекает также с рядом особенностей. Первые слова обычно появляются к мес, первые фразы к мес. Дети при этом не задают вопросов, не используют по отношению к себе личных местоимений, говорят о себе во втором или третьем лице; наблюдаются скандирование, напевное произношение слогов слова, незавершенность фраз, символы, бессмысленное и невнятное повторение контуров слов, отказ от утвердительных и отрицательных слов. У детей длительно не изживаются ранние инфантильные лепетные интонации, ударения на последних слогах слов, растянутое произношение слогов. С возрастом некоторые дети способны запоминать отдельные четверостишия, отрывки прозы без возможности передать смысловое содержание прочитанного. Во всех случаях на протяжении длительного времени наряду с правильным наблюдается невнятное произношение одних и тех же звуков и слов. Постоянно хаотически переслаиваются примитивные и сложные речевые формы, отсутствуют или полностью недоразвиваются обобщающая и коммуникативная функции речи. Такие речевые недостатки в 1/3 случаев преодолеваются к 6 8 годам; в остальной части случаев речь (в особенности экспрессивная) остается недоразвитой. Игровая деятельность у этих детей резко изменена и в основном сводится к однообразному пересыпанию, верчению, перекладыванию предметов, постукиванию предмета о предмет, касанию ими лица, обнюхиванию, облизыванию предметов. Обращает на себя внимание то быстрая пресыщаемость любым игровым действием, то застреваемость на одной и той же манипуляции, отсутствие сюжетности, усложнения игры, ее стереотипизация. Вместо игры дети много ползают, ходят, иногда подпрыгивая, крутятся. После 3 лет у многих детей игра протекает с характером сверхценного отношения к необычным предметам в виде интереса к машинкам, железкам, лентам, колесам и другим бытовым объектам. В течение ряда лет игра не усложняется, становясь стереотипной. Иногда она сопровождается уже охарактеризованной невнятной, аутистической речью, не объединенной с игрой единым смысловым содержанием. Во взаимоотношениях со сверстниками одни дети активно их избегают, другие безразличны, третьи испытывают страх в их присутствии. Все дети, больные аутизмом, имеют слабую реакцию на родных, хотя находятся в симбиозе с ними и в полной от них зависимости. Дети могут тревожиться при отсутствии матери и при этом во взаимоотношениях с нею быть неласковыми. При индифферентной форме общения с матерью дети стремятся к уединению, не реагируют на ее уход и отсутствие. Наиболее редко встречается негативистическая форма контактов, при которой дети гонят от себя мать и недоброжелательны к ней. Перечисленные формы общения с матерью могут видоизменяться и сменяться одна другой, и в определенной степени зависят как от адаптационных затруднений, так и от эмоциональной незрелости. Эмоциональная сфера также неодинакова. Одни дети имеют ровный фон настроения, могут быть веселы в доступных им пределах, что выражается в довольном выражении лица, хорошем соматическом самочувствии, иногда проскальзывающей улыбке, другие более равнодушны, однако и они не обнаруживают недовольства, если обеспечены их основные жизненные физиологические потребности. Любая попытка изменить привычный жизненный стереотип, повести на прогулку в необычное место, поменять одежду, вид пищи вызывает протест, негативное отношение, капризность и даже тревогу. В этом обнаруживаются психическая ригидность, косность этих детей, чрезвычайная чувствительность, аффективная неустойчивость. С годами эти черты подвергаются медленному, частичному смягчению, но полностью эти качества личности никогда не исчезают. Синдром Каннера приобретает наиболее завершенную форму к 3 5 годам жизни ребенка. В эти годы формируются явные расстройства речи, тонкой моторики, игровой деятельности. Сохраняются специфические для синдрома Каннера неравномерность и хаотичность в основных функциональных системах. Выступают отчетливое интеллектуальное снижение, вычурность, манерность, аутистичность в поведении. После 5 6 лет дизонтогенетические проявления при синдроме Каннера частично сглаживаются. Однако подобная компенсация неоднозначна. В 2/3 случаев у этих детей в данном возрастном периоде, а преимущественно и в более раннем, уже возникали неврозо-подобные, аффективные, кататонические и полиморфные расстройства. С годами указанные позитивные психопатологические расстройства нарастали, углублялись, усложнялись, и состояние ребенка утяжелялось. В этих случаях вставал вопрос о правомерности отнесения таких состояний к синдрому Каннера. По нашему мнению, в этих случаях правильнее асинхронный дизонтогенез по типу синдрома Каннера рассматривать как препсихотический этап в развитии психоза. А с периода присоединения к нему выраженных расстройств позитивного круга и 10

11 выявления прогрессирующего усложнения состояния с нарастанием олигофреноподобного дефекта следует определять как детскую шизофрению. Принятое в международной детской психиатрии [что отражено и в МКБ-10 (1994)] определение данного круга расстройств как синдром Каннера на протяжении всей дальнейшей жизни субъекта вряд ли целесообразно. Такой подход к верификации рассматриваемого состояния, расстройства ведет к дезинформации, лишает клиницистов знания о течении, прогнозе, необходимой терапии при нем. В отечественной детской психиатрии такие расстройства у детей после 6 7 лет рассматриваются в круге детской шизофрении. Расстройство типа синдрома Каннера описано под разными названиями: «инфантильный аутизм» , «аутистическое расстройство» [АРА, 1987], «инфантильный психоз» , «ранняя детская шизофрения» . Характеристики этих видов аутизма, приведенные как самими авторами, так и позже в ряде международных классификаций болезней, оказались практически близкими. Это и послужило основанием для их введения в подрубрику «детского аутизма (F84.0)», в рубрику первазивные расстройства развития (F84)", представленные в МКБ-10 (1994). Анализ верификационных подходов к перечисленным подвидам детского аутизма с клиниконозологических позиций, принятых в отечественной психиатрии, учет возраста начала, глубины выраженности аутистических расстройств и их сочетанности с возможными позитивными психопатологическими симптомами дали возможность более точного и обоснованного разграничения представленных подвидов детского аутизма. Завершая описание синдрома Каннера, необходимо остановиться на двух видах аутизма, введенных в рубрику «детского аутизма» в МКБ-10 (1994). Инфантильный аутизм (конституциональнопроцессуальный) Клиника этого состояния сходна с начальными проявлениями при синдроме Каннера, однако глубина и оформленность симптомов менее выражены. К верификации инфантильного аутизма наиболее целесообразно прибегать в случаях наличия у детей аутистических симптомов в возрасте мес жизни. На последующих возрастных этапах у этих детей в зависимости от нарастания тяжести и выраженности аутистических проявлений типа умственного недоразвития, степени прогрессирования болезни в виде появления позитивных психопатологических симптомов или их отсутствия можно будет с достоверностью диагностировать синдром Каннера, или синдром Аспергера, или раннюю детскую шизофрению (инфантильный психоз). При сочетанности нерезко выраженных аутистических симптомов в форме аутистического отрешения, повышенной или сниженной чувствительности к смене обстановки, дискомфорту, сменам пищевого режима, извращения дневного и ночного сна, т. е. практически тех же признаков, что и при инфантильном аутизме, но сочетанных с явными органическими поражениями ЦНС или хромосомными, обменными расстройствами правильнее верифицировать эти состояния как аутистическое расстройство, подозревая возможность не только эндогенной, но и иной его природы. Приводим историю болезни больного Д. с синдромом Каннера. Наблюдение проводилось с 2-летнего возраста до 19 лет. Сведения о наследственности: мать редактор. Спокойная, подчиняемая, замкнутая. Тетка и бабка по линии матери с чертами сенситивности. Двоюродный дядя по линии матери с трудом закончил школу, замкнутый, «фантазер». Отец врач. В отношениях с людьми рационален. На работе его ценят. В семье деспот. С женой холоден. Сам остается в полной зависимости от матери. Был против рождения ребенка, не понимал заботу жены о нем, запрещал брать его на руки. С годами стал подозрительным, считал себя тяжелобольным, заботился о своем здоровье, пунктуально соблюдал диету, режим дня. Бабка по линии отца жестокая, деспотичная, замкнутая, заботится только о своем здоровье, требует к себе постоянного внимания со стороны сына (отца ребенка), внуком не интересуется, невестку не любит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом, тошнотой, болями внизу живота, в связи с чем мать несколько раз лежала на сохранении в отделении патологии беременных. Роды в срок. Масса тела 3500 г, длина 52 см. Был вялый, кормить принесли на 2-е сутки. Отказывался от груди. Раннее моторное развитие: голову держал с 5 мес, сидел с 8 мес, ходить начал в 12 мес. Речевое развитие: не гулил, лепет появился к 1 году, первые слова в 13 мес, фразовая речь к 1,5 года. В грудном возрасте перенес пневмонию, в 3 5 лет 11

12 частые ангины, ОРЗ. На 1-м году жизни сонливый (много спал), чрезмерно спокойный, «удобный» ребенок, недостаточно реагирующий на мать и игрушки. Не было реакции на голод, мокрые пеленки. Ел хорошо. Родных не отличал от посторонних. Педиатр считал ребенка здоровым, но мать с раннего возраста обращала внимание на его пассивность. Со времени становления ходьбы наряду с обычной походкой периодически наступал только на носки. Много прыгал, играл руками. Увидя детей, кричал, бежал от них. Любил смотреть на струю воды, играть с ней, открывать краны в ванной. С 1,5 года слушал чтение стихов, запоминал страницу, на которой они напечатаны. На вопросы не отвечал. Если очень нуждался в чем-либо, то изредка произносил неуместное слово и пользовался жестовой речью. К 2,5 года говорил, понимал обращенную речь, но ею почти не пользовался. Вел себя «странно»: игрушки перекладывал с места на место, с Удовольствием бегал на цыпочках, потряхивал кистями рук. Временами произносил слоги, слова, отрывки фраз. Когда его звали поиграть, сердился, взмахивал руками, бегал, выкрикивал неразборчивые слова. На улице ни во что не играл. Увидев собак, кричал: «Не бойся!» и бил себя руками по щекам. Заподозрили отставание в развитии и ребенка проконсультировали у психиатра. На приеме у врача: не сел на предложенный стул, бегал по кабинету на цыпочках, бормотал что-то, ходил, наступая на полную ступню, широко расставив ноги, раскачивался. Игрушки от врача не брал, мимоходом сбрасывал их со стола. Вопросов и просьб врача словно не слышал, однако некоторые просьбы матери исполнял правильно. На последующих приемах вел себя так же. Истинный запас сведений выявить не удавалось. В возрасте 2,5 4 лет стал медленно приобретать некоторые навыки. Детей по-прежнему избегал, на вопросы не отвечал и ничего не просил. Специально приведенный в магазин, не просил конфет, иногда говорил как бы самому себе «Мальчик хочет». Были доступны понятия «много мало», «больше меньше», различение простых по форме предметов, основных цветов. Физически развивался хорошо. Тяжело переносил перемену обстановки, испуганно оглядывался по сторонам, говорил сам себе: «Куда идешь, куда идем?», плакал, не отпускал мать. Во время прогулок детей сторонился. На индивидуальных занятиях с матерью предложенные игрушки брал и вертел их перед глазами, раскладывал геометрические фигуры на доске Сегена, считал в пределах первого десятка. Мог то четко произносить слова, вопросы, то с лепетными интонациями, тут же появлялась эхолалия, не вдумывался в смысл сказанного, пропускал в словах отдельные звуки. Нуждался в постоянном побуждении в работе, быстро всем пресыщался. При попытках лечения нейролептиками становился вялым, хуже занимался, поэтому последующие 1,5 года медикаментозного лечения не получал. В 5 лет на приеме у врача спокойно играл с машиной, обращался с просьбами к врачу и матери, правильно отвечал на поставленные вопросы. Периодически все еще гримасничал, вертел пальцами, тряс кистями рук, подпрыгивал. С 6 лет 8 мес воспитывался в детском саду. Там смог подчиняться требованиям педагога. В общих играх участвовал вначале с помощью, старался держаться рядом со взрослыми. Полюбил музыкальные занятия, пел вместе со всеми детьми. Появилось игровое перевоплощение: в течение нескольких месяцев представлял, что он собачка, мышонок, затем эти явления прошли. Сад посещал в течение года. Оставался «особым», но вполне подчиняемым. Катамнез: 8 лет. Вошел в кабинет врача с легкой настороженностью; осмотревшись, успокоился. Лицо выразительное, взгляд внимательный. Ответы обдумывал, отвечал по существу, правильными, развернутыми фразами. Когда разговаривал, появлялись лишние движения пальцами. От игрушек отказывался. Знал, где живет, помнил названия улиц. О своих занятиях говорил монотонно, показывал рисунки, выполнял математические операции на бумаге. Оживился, когда его попросили почитать. Проговорил все буквы в словах так, как если бы они были написаны в алфавите. Обращала на себя внимание абсолютная грамотность ребенка. Обращался к врачу то на «ты», то на «Вы», задавал вопросы, застревал на них, пока ему не отвечали в нужной форме. По-детски не всегда разграничивал игровую ситуацию и действительность. При усложнении вопросов суетился, усиливались гримасы. Катамнез: 9 лет. Стал учиться в общеобразовательной школе с 8 лет 10 мес. В школу ходил без желания, материал усваивал с помощью близких. Постепенно стал интересоваться детьми. Чтобы заслужить одобрение детей, иногда смешил, копировал неправильные поступки, передразнивал. Дома правдиво сообщал о своих и чужих провинностях, не вполне осознавая, что огорчает родителей. При волнении потряхивал руками, подпрыгивал на цыпочках. По-прежнему нуждался в побуждении во всех действиях. Катамнез: 10 лет. Первый класс закончил на четверки. Учится во втором классе общеобразовательной школы. Пишет грамотно. Сон, аппетит хорошие. Моторное развитие отстает. Себя обслуживает плохо. К детям тянется, но они часто обманывают, дразнят его, называют дураком. Защитить себя не может. Остается не по возрасту наивным. Учится неровно, лучше усваивает языки, математикой занимается с трудом, не может сосредоточиться. Легко возбуждается, утрачивает контроль над своими поступками, становится 12

13 агрессивным. Когда спокоен, может понять любое требование, проявить инициативу. Получает сонапакс 12,5 мг утром и вечером. Без лекарств несдержанность возрастает. Катамнез: 19 лет. Закончил 9 классов общеобразовательной школы. Работает младшим корректором в редакции журнала, абсолютно грамотен. Стремится к обществу сверстников, но в их среду не вписывается, молчалив, неловок, манерен, чудаковат. По-прежнему во всем зависит от матери. Заключение. Во время последнего катамнестического обследования (в 19 лет) состояние юноши определяли симптомы личностного искажения; сохраняется психический инфантилизм, эмоциональная сглаженность, недостаточность тонкой моторики, примитивные формы поведения. Истоки настоящего состояния уходят в раннее детство. Явления дизонтогенеза отмечались с рождения. Наблюдение за больным в течение 16 лет дает возможность установить постепенное выявление симптомов дизонтогенеза в виде детского аутизма и последующее формирование личности типа «фершробен» (из круга шизоидных психопатов). В этом случае, что следует особо подчеркнуть, к 6 7 годам периоду второго возрастного криза стала заметной Компенсация данного состояния. В последующие годы у ребенка остается искаженное развитие личности, сохраняются психический инфантилизм, эмоциональная обедненность, черты психэстетической пропорции в аффективной сфере, формальный подход к окружающему, отгороженность. Основными расстройствами, которые характеризовали состояние ребенка от рождения до 9 лет, были явления дизонтогенеза типа синдрома раннего детского аутизма Каннера. К 19 годам можно говорить о формировании глубокого личностного искажения типа «фершробен». Детский аутизм (процессуальный) Самая большая группа аутизма в детстве представлена так называемым детским аутизмом (процессуального генеза), согласно отечественной классификации, детским и атипичным аутизмом, по МКБ-10 (WHO, 1994) В этих случаях речь идет о ранней детской шизофрении с началом до 3 лет и в возрасте между 3 и 6 годами или инфантильном психозе с началом до 3 лет, атипичном детском психозе с началом между 3 и 6 годами жизни ребенка. При этом сразу же обращает на себя внимание дихотомическое определение всех видов аутизма и как аутизма, и одновременно как психоза. Чтобы понять истоки подобного подхода к верификации аутизма в детстве, необходимо вкратце остановиться на истории разработки этой проблемы в детской психиатрии. Некоторую очерченность описания психозов у детей приобретают к последней четверти XIX столетия. Эволюционные идеи Ч. Дарвина и И. М. Сеченова явились основой эволюционно-онтогенетического метода в подходах к изучению психических расстройств . Maudsley первым выдвинул положение о необходимости изучения психозов в аспекте физиологического созревания личности: от простейших расстройств при психозе в детском возрасте до сложнейших в зрелом. Развивая учение о дегенеративных психозах, французские и английские клиницисты показали возможность развития психоза у детей типа «moral insanity», психопатологические проявления которого сводились только к тяжелому нарушению поведения . Последующие десятилетия XX века определяют клинико-нозологические подходы в исследованиях психозов детского и зрелого возраста. Диагностика шизофрении в детстве становится тотальной. Идет поиск в клинике психозов этого вида у детей симптомов, сходных с таковыми у больных шизофренией зрелого возраста [Брезовский М., 1909; Бернштейн А. Н., 1912; Weichbrodt R., 1918; Voight L., 1919, и др.]. Факт сходства клинической картины шизофрении у детей, подростков и взрослых получил широкое признание в монографии A. Homburger (1926). В х годах в работах детских клиницистов Германии и прилегающих к ней стран основное внимание уделяется изучению у детей в психозе специфики бреда, кататонических, аффективных симптомов, навязчивостей, нарушений речи . Сходные вопросы получили свое решение и в исследованиях английских, американских и отечественных психиатров, описавших кататонические, гебефренные, анэтические симптомы при шизофрении у детей [Симеон Т. П., 1929, 1948; Сухарева Г. Е., 1937; Озерецкий Н. И., 1938; Braedley С., 1941; Potter H. W., 1943; Bender L., 1947; Despert J. L., 1971]. На базе учения о дегенеративных развитиях состояния, похожие на шизофренические психозы у детей, стали рассматриваться как дегенеративные, конституциональные психозы. При этом подчеркивалась сложность их диагностики, обязательность наличия в структуре психоза кардинальных признаков шизофрении, таких как бедность чувств, деперсонализационные симптомы, деменция, расстройства 13

Аутизм: теория и практика Демьянчук Роман Викторович к.психол.н., доцент педагог-психолог высшей категории www.wallenberg.ru www.wallenberg.ru Историческая справка H. Maudsley (1867) E. Bleuler (1920)

Что это? Аутизм тяжелое нарушение психического развития, при котором, прежде всего, страдает способность к общению, социальному взаимодействию. Поведение детей с аутизмом характеризуется также жесткой

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ: МЕЖПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Докладчики: к.п.н., доцент Ю.А. Шулекина к.м.н., доцент И.П. Киреева Распространенность расстройств аутистического спектра до 1 % детской

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ УФИМСКАЯ СПЕЦИАЛЬНАЯ (КОРРЕКЦИОННАЯ) ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА-ИНТЕРНАТ 63 VIII ВИДА Психолого-педагогическое сопровождение обучающихся с расстройством

Модуль 2. Клинико - психологическая характеристика отдельных форм отклонений в развитии в детском возрасте. Лекция 1. 1. Тема: Клинико психологическая характеристика дизонтогений по типу психического недоразвития.

1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.Целью изучения дисциплины «Психиатрия и медицинская психология» является: приобретение знаний о всесторонних проявлениях психики больного человека в возрастном аспекте,

Лекция по теме: «История изучения проблемы раннего детского аутизма» Аутизм (от греч. autos-сам) представляет собой отрыв от реальности, отгороженность от окружающего мира. Впервые термин «аутизм» был

Подготовила: Амарице Н.И. Учитель-логопед Центр «Развитие» Общие специфические для аутизма особенности: Недостаточность понимания, осмысленности речи. Нарушение коммуникативной функции речи Искажение

Вклад Сухаревой Г.Е. в психиатрию пограничных нарушений дизонтогенетического регистра Шалимов В.Ф. доктор медицинских наук руководитель Отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «ФМИЦПН им

Пограничное личностное расстройство: этиология, генез, защитные механизмы В отечественной психологии не было этого термина долгое время психопатия, патохарактерологическое развитие Личности. Все же есть

АУТИЗМ: НЕОБХОДИМОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И РАННЕГО НАЧАЛА ПОМОЩИ Татьяна Игрушкина, специальный педагог, зав отделом по работе с семьями НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства» Почему

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ. 1980 год РАС расстройство аутистического спектра О.С. Никольская, Е.Р. Баенская Что такое аутизм Аутизм это крайняя форма нарушения контактов, уход от реальности в мир собственных

Ранний детский аутизм и расстройства аутистического спектра По материалам семинара подготовила Абрамова Г. Л. Определение аутизма: Детский аутизм есть искаженный вариант первазивного нарушения развития,

ГБОУ СПО «Торжокский педагогический колледж им. Ф.В.Бадюлина» Проект Разработка комплексов и проведение индивидуальных и групповых занятий психофизической разгрузки для детей с ОВЗ Выполнила: Уварова Светлана

1 1. Цель и задачи дисциплины 1.1. Целью изучения электива «Актуальные вопросы психиатрии, медицинской психологии и наркологии» является углубленное изучение психических расстройств, наиболее часто встречающиеся

Развитие речи у детей дошкольного возраста Речь одна из линий развития ребенка. Благодаря родному языку малыш входит в наш мир, получает широкие возможности общения с другими людьми. Речь помогает понять

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ для студентов 5 курса МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА по дисциплине «Психиатрия и наркология» на 10 семестр 2016/2017 учебного года ЗАНЯТИЕ 1. Тема: Поведенческие

Либлинг, М.М. Организационные модели дошкольного образования и воспитания детей с аутизмом *Текст+ / М.М. Либлинг // Воспитание и обучение детей с нарушениями в развитии. 2009. 5. С. 23-29. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

Отчет об исследовании процесса адаптации первоклассников в МКОУ СОШ 12 с. Малая жалга в 2016-2017 учебном году. Количество: 1 класс 6 человек. Цель: Определение уровня адаптации учащихся 1-ых классов.

Клинико-биологические подходы к дифференциации РАС и ранней детской шизофрении Н.В. Симашкова, А.А. Коваль-Зайцев, Л.П.Якупова, Т.П.Клюшник Н.В. Симашкова доктор медицинских наук, руководитель отдела детской

Предисловие ко второму изданию Прошло 10 лет со времени первого издания книги «Психологическая диагностика личности детей с задержкой психического развития». За это время понимание проблем психологической

ВЗГЛЯДЫ ВРАЧА-ПСИХИАТРА НА РЕЛИГИОЗНЫЕ ЧУВСТВА ПАЦИЕНТА Врач-психиатр Соловьева С. М. В современной психиатрии и психологии в процессе рассмотрения научных теорий личности одно из ведущих мест занимает

НАМ ПИШУТ Э.А. Соколова, 2007 Э.А. Соколова ОЦЕНКА ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Учреждение образования «Гомельский государственный

1. Организационно-методический раздел 1.1. Пояснительная записка В данном курсе излагаются основные общетеоретические знания: понятие, сущность психических расстройств, особенности их возникновения и развития

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДЕТЕЙ С РАЗНЫМИ ВАРИАНТАМИ С РАС В УСЛОВИЯХ КОМИССИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Н.Я. Семаго, к. психол. наук, доцент, старший научный сотрудник ИПИО МГППУ МОСКВА 2018 ДЕТИ С РАС ОЧЕНЬ НЕОДНОРОДНАЯ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение инклюзивного высшего образования Особенности развития когнитивной сферы

Адаптация вновь поступивших детей. Дошкольное учреждение, являясь первой ступенью образования, выполняет множество функций. Главной задачей детского сада является всестороннее развитие личности ребенка.

Дети с двигательными нарушениями в массовой школе Левченко И.Ю. доктор психологических наук, профессор, зав.кафедрой специальной педагогики и специальной психологии МГГУ им. М.А. Шолохова В школу поступил

КГКОУ СКШИ 8 вида 3 г. Хабаровска Педагог психолог Л.А. Жабина 2015 год В современном мире актуально воспитание творческой социально адаптированной личности, умеющей справляться с потоком вопросов и проблем,

Особенности психологопедагогического сопровождения обучения детей с аутизмом Педагог-психолог Елизарьева Е.В. Расстройства эмоциональной сферы Все варианты расстройств эмоциональной сферы и нарушений поведения

I УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и ^инновационной деятельности ВПО «Первый МГМУ Юва» Минздрава ^профессор ТЕЕш&шенкоВ.Н. 2014г. ОТЗЫВ ведущего учреждения - ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

5. Психические расстройства Освидетельствование граждан, страдающих психическими расстройствами, проводится после обследования в амбулаторных или стационарных условиях в специализированной медицинской

«Ваш ребенок пятиклассник» Сегодня нередко в средствах массовой информации, на педагогических конференциях, педсоветах и родительских собраниях обсуждается вопрос: кто в ответе за воспитание ребенка семья

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В РАБОТЕ СО СТУДЕНТАМИ С ОВЗ Дети с ограниченными возможностями здоровья - это дети, имеющие различные отклонения психического и (или) физического плана, которые обусловливают нарушения

Депрессия у детей. Что делать родителям? Может ли ребенок страдать депрессией? Пусть до сих пор не все и не всегда с этим соглашаются, но к нашему времени стало понятно, что страдать депрессией может и

Елена Дмитриевна Дмитрова Логопедические карты для диагностики речевых расстройств Е.Д. Дмитрова. Логопедические карты для диагностики речевых расстройств: АСТ, Астрель, Харвест; Москва; 2008 ISBN 978-5-17-049575-7,

➡ Онлайн курсы Академического Альянса ICDS - это 27 лет уникального опыта в вашем телефоне, планшете, компьютере в любое время, в любом месте земного шара.

➡ Это новая, эволюционная модель обучения. В ICDS АНТИ университете нет физических стен и бесконечной теории, характерных для линейного, классического образования. Почему?

Очевидный Факт: Старое Образование Больше НЕ Работает!

Жизнь колоссально ускорилась, конкуренция растет. Система школ, ЕГЭ, высшее образование далеки от реальности. Вы тратите 4-6 лет, чтобы захламить голову неработающей теорией. Плюс интернет с его новыми проблемами...

Казалось бы, онлайн обучение - это хорошо. Можно учиться дома в удобное время. НО! Закачанные м атериалы лежат мертвым грузом. Ч то не позволяет повысить эффективность обучения .

Мотивационные тренинги заменяют еду. Дают слушателям эйфорию в моменте, раскачивают по эмоциям. Но в сухом остатке «НОЛЬ». Результата нет, только зависимость от тренера-звезды...

➡ ПОНИМАЯ ЭТО, МЫ СОЗДАЛИ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ, ГДЕ ОНЛАЙН КУРСЫ ОБОШЛИ ПРОБЛЕМЫ СТАРОЙ СИСТЕМЫ И ТРАДИЦИОННОГО ОНЛАЙН ОБУЧЕНИЯ.

КАК?

➡ Мы изучили особенности работы мозга и используем это. Поэтому обучение в ICDS результативно, удобно и практично!

Дорогие друзья! Рады вам , тем, кто с нами, несмотря на работы по сайту и шероховатости.

Счастливы сообщить, что обучающая платформа стала более удобной . И она уже работает! Напоминаем всем, кто с удовольствием отлынивал от занятий, пора вернуться к учебе. А если у вас есть вопросы, общайтесь с нами по каналам связи, указанным на сайте.

Мы готовим для вас новые материалы, бесплатный контент и новости. До встречи и с благодарностью тем, кто верит в силу разума, продолжает учиться и остается Человеком разумным и духовным.

Нашей миссией остается Человековедение, а целью - познание и изучение человека и человеческого мозга.

Ваши ICDS и Евгений Спирица

2. Башина В. М. Клиника ранней детской шизофрении: (Клинико-катамнестическое исслед.): Авто-реф. лис.... д-ра мед. наук. М., 1977.41 с.

3. Башина В. М. О синдроме раннего детского аутизма Каннера // Журнал невропатологии и психиатрии. 1974. Вып. 10: 1538-42.

4. Башина В. М. Ранний детский аутизм // http :// autist . narod . ru / bashina . htm .

5. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения: Статика и динамика. М.: Медицина, 1980. 248 с.

6. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) // http :// psychiatry . ru / library / lib .

7. Башина В. М., Козлова И. А., Ястребов В. С, Симашкова Н. В. и др. Организация специализированной помоши при раннем детском аутизме: (Методические рекомендации). М., 1989.

8. Башина В. М., Пивоварова Г. Н. Синдром аутизма у детей // Журнал невропатологии и психиат-. рии, 1970. Т. 10. Вып. 6. С. 941-943.

9. Беттелъхейм Б. Пустая крепость: Детский аутизм и рождение Я / Пер. с англ. М.: Академический Проект: Традиция, 2004. 783 с.

10. Блейер Е. Аутистическое мышление. Одесса: Пол!граф, 1927. 81 с.

11. Бобкова К. А. К вопросу об интеллектуальных расстройствах при шизофрении в пубертатном возрасте // Вопросы психоневрологии детей и подростков. Т. 3. Л., 1936. С. 63-87.

12. Волна аутизма. Vesti . ru . 27.12.2002// http :// psychology . net . ru / news / content /1041017419. html .

13. Вроно М. Ш., Башина В. М. Синдром Каннера и детская шизофрения // Журнал невропатологии и психиатрии. 1975. Т. 75. Вып. 9. С. 1379.

14. Выготский Л. С. К проблеме психологии шизофрении // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. 1932. Т. 1. Вып. 8. С. 352-364.

15. Выготский Л. С. Мышление и речь. М.; Л.: Соцэкгиз, 1934. 323 с.

16. Гиляровский В. А. Профилактика нервных и психических болезней детского возраста // Гиляровский В. А. Профилактика нервных и психических заболеваний. М., 1928.197 с.

17. Гуревич М. О. Психопатология детского возраста. М.: Гос. мед. изд., школа ФЗУ им. Арт. Халатова, 1932.229 с.

18. Гуревич М. О. Психопатология детского возраста. М.: Госиздат, 1932.231 с.

19. Иванов Е. С. Детский аутизм: Диагностика и коррекция: Учеб. пособие / Е. С. Иванов, Л. Н. Де-мьянчук, Р. В. Демьянчук; МУСиРим. Р. Валленберга, Ин-тспеи. педагогики и психологии. СПб.: Дидактика Плюс, 2004.

20. Иванов £. С. Спорные вопросы диагностики раннего детского аутизма // Детский аутизм: Хрестоматия. СПб.: МУСиР им. Р. Валленберга, 1997.

21. Каган В. £. Аутизм у детей. Л.: Медицина, 1981.208 с.

22. Карвасарская И. Б. В стороне: Из опыта работы с аутичными детьми. М.: Теревинф, 2003.70 с.

23. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985. С. 153-238.

24. Лебединская К. С. Клинико-психологический подход к проблеме раннего детского аутизма в СССР. М., 1979.

25. Лебединская К. С, Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма. М.: Просвещение, 1991.

26. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. М, 1985.

27. Лебединский В. В., Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М., 1990.

28. Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. М.: Наука, 1984. 445 с.

29. Мамайчук И. И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии. СПб.: Речь, 2001.218 с.

30. Международная классификация болезней (МКБ-10): Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб.: АДИС, 1994. 300 с.

31. Мнухин С. С, Исаев Д. Н. //Актуальные вопросы клинической психопатологии и лечения психических заболеваний / Под ред. С. С. Мнухина.Л., 1969. С. 122-131.

32. Мнухин С. С, ЗеленецкаяА. Е., Исаев Д. Н. Осинлроме «раннего детского аутизма», или синдроме Каннера у детей//Журнал невропатологии и психиатрии. 1967.№ 10. С. 1501-1506.

33. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка / Пер. 3-е междунар. изд. СПб.: Прайм-еврознак; М.: Олма-Пресс| 2003. 511с.

34. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок: Пути помощи. М.: Теревинф, 1997.342 с.

35. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Дети и подростки с аутизмом: Психологическое сопровождение. М.: Теревинф, 2005. 224 с.

36. Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. Л.: Учпедгиз. Ленингр. отд-ние, 1938. 328 с.

37. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин: Госиздат, 1923. 738 с.

38. Осипова Е. А. К вопросу о сужении группы конституциональных психопатий // Вопр. детской психиатрии. М., 1940.

39. Печникова Л. С. Особенности материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом: Ав-тореф. лис.... канд. психол. наук. М., 1997.

40. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро, 1997. 496 с.

41. Психотерапия детей и подростков / Под ред. X . Ремшмидта. М.: Мир, 2000. 656 с.

42. Ранний детский аутизм / Под ред. Т. А. Власовой, В. В. Лебединского, К. С. Лебединской (ротапринт). М., 1981.112 с.

43. Симеон Т. П. Невропатии, психопатии, реактивные состояния младенческого возраста. М.;Л., Гос. мел. изл-во, 1929. 256 с.

44. Соловьева 3. А. К вопросу о негативной фазе развития в пубертатном возрасте // Вопр. психоневрологии детей и подростков. Л., 1936. Т. 3. С. 43-60.

45. Сухарева Г. Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте // Вопр. педологии и детской психоневрологии. М., 1925. Вып. 2. С. 157-187.

46. ШипицынаЛ. М. Детский церебральный паралич: Хрестоматия: Учеб. пособие для студентов высш. и сред, лед., психол. и мед. учеб. заведений /Л. М. Шипицына, И. И. Мамайчук; Ин-т спец. педагогики и психологии МУСиР им. Р. Валленберга. М.: Дидактика Плюс: Ин-т общегуманитарных исслед., 2003. 519 с.

47. Anthony E. An experimental approach to the psychopathology of childhood autism. Brit. J. Med. Psycho)., 1958. Vbl. 31. P. 211.

48. Asperger H. Die «Autistischen Psychopaten» im Kindesalter // Arch. Psychiat. Nervenkr. 1944. Vol. 117. S. 76-136.

49. Baron-Cohen S., Leslie A. M., Frith U. Does the autistic child have a «theory of mind»?// Cognition. 198S. Vol. 21. N1. P. 37-46.

50. Campbell M., Schay J. Pervasive Developmental Disorders //Kaplan H. I., Sadock B. J. (Eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Willcins, 1995. P. 2277-93.

51. Despert L. Reflections on early infantile autism. J. Autism. A Child Schisoph., 1971, \bl. 4. P. 363.

52. Frith £/. Cognitive development and cognitive deficit //The psychologist. 1992.N5.P. 13-19.

53. Gillberg C. Autism and autistic-like conditions // Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood. London: Mac Keith Press; 1992. P. 1295-1320.

54. Gillberg С Autism: neurobiological correlates // Current Opinion in Psychiatry. 1989; 2:93-97.

55. Gillberg C, Coleman M. The Biology of the Autistic Syndromes // Clinics in Developmental Medicine. Mac Keith Press, 1992. N 126. P. 317.

56. Haznedar M., Buchsbaum M. S., Wei T.-C. etal. Am J. Psychiatry. 2000; 157(12): 1994-2001.

57. Hobson R. P. Beyond the cognition: the theory of autism // Autism: nature, diagnosis and treatment. N. Y: Guildford press, 1989.

58. Hobson R. P. The autistic child"s appraisal of expression of emotion //J. of child psychology and psychiatry. 1986. Vol. 27. P. 321-342.

59. KannerL. Autistic disturbances of affective contact// Nervous Child. 1943. Vol. 2. P. 217.

60. Krevelen van Am. D. On the relationship between Early Infentile autism and autistic Psychopathy // Acta Paedopsychiatrica. 1963. \fel. 30. N 9-10. P. 303-323.

61. Lutz I. Toward better understanding of infantile autism as a disturbance of Ego activity and Ego imprint // Int. J. Ment. Health. 1974. Vol. 3. N 1. P. 74.

62. MahlerM. S. Symbiose und Individuation. Stuttgart: Klett, 1972.

63. Mahler M., Purer M., Settlage C. Sever Emotional Disturbances in Childhood: Psychosis The Syndrome of Infantile Autism (Kanner)//American Handbook of Psychiatry. N.Y., 1959. Vol. 1. P. 824-830.

64. MeltyffA. N., Gopnik A. The role of imitation in understanding persons and developing a theory of mind // Understanding other minds: perspectives from autism. Oxford, 1993.

65. Nissen G. Early infantile autism // Arch. Psychiat. Nervecr., 1963. \fol. 204, N 6. P. 531.

66. Rimland B. infantile autism. New York: Appleton Center-Crafts. 1964.

67. Rutter M. Child schizophrenia reconsidered // J. Autism. Child Schizophrenia. 1972. Vol. 4. P. 315.

68. Rutter M., Maughan В ., Martimore P., Outston J. Fifteen Thousand Hours: Secondary Schools and Their Effects on Children. Cambridge, Massachusetts. Harvard University Press, 1979.

69. Smalley S. L. Autism and genetic. Autismus bei Kindern. Berlin; Hamburg, 1988.

70. Weber D. Autistische syndrom // Psychiatrie der Gegenwart. Berlin: Springer, 1988. Vol. 7. S. 57-87.

71. WingL. Early childhood autism. Oxford, 1976.

Часть 2

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПРИ РАННЕМ ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ

Глава 4

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Психиатры и психологи давно заметили, что первые проявления раннего детского аутизма обнаруживаются еще в грудном возрасте. В доступной нам литературе мы не нашли экспериментальных исследований и наблюдений за младенцами с аутизмом. Вместе с тем на первом году жизни очень важна правильная оценка эмоциональных реакций ребенка.

Одной из основных регуляторных систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма, является эмоциональная сфера. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных психофизиологов показали, что эмоциональные процессы имеют сложнейшую морфофункциональную основу [Анохин, 1975; Симонов, 1981; Рейковский, 1979; и др.]. Ответственными за эмоциональное поведение являются ретикулярная формация, ствол мозга, таламус, гипоталамус, старая и новая кора. Взаимоотношения между составляющими этой сложной системы, их функциональные состояния, способы связи каждой из ее структур с другими образованиями, особенно с корой больших полушарий, определяют характер и выраженность эмоциональных реакций человека в конкретной ситуации.

В развитии эмоциональных реакций важную роль играют подкорковые структуры мозга. Однако многочисленные исследования нейрофизиологов показали, что не следует переоценивать значение филогенетически старых мозговых образований в сложных формах эмоционального поведения человека. Например, аффективные проявления, возникающие у человека при поражениях подкорковых образований, не имеют жесткой связи с психическими состояниями. В многочисленных экспериментах было показано, что при поражении стволовых отделов мозга у больных возникали своеобразные псевдоаффективные реакции. Это могло проявляться в насильственном смехе, плаче с бурными мимическими и вегетативными реакциями. Однако все это протекало без соответствующих субъективных переживаний человека, то есть возбуждение отдельных участков мозга само по себе недостаточно для эмоционального переживания. Высший контроль над эмоциональным поведением у человека, также как и у млекопитающих, осуществляется на кортикальном уровне. С функциями коры больших полушарий головного мозга связаны наиболее сложные и тонко организованные формы эмоционального поведения человека [Лурия, 1973]. Кортикальное управление эмоциональными процессами обнаруживается в известном умении человека намеренно снижать или, наоборот, усиливать эмоциональный тонус организма, произвольно управлять своими эмоциональными реакциями.

Эмоции как важнейший компонент целостного поведения человека с возрастом претерпевают существенные изменения. Эмоциональное поведение ребенка формируется по мере приобретения жизненного опыта, под влиянием обучения и воспитания.

У новорожденного ребенка наблюдается крайняя диффузность эмоциональных реакций, которые отражают его психофизиологические состояния. Первые эмоциональные реакции младенца связаны с его органическими потребностями в пище, тепле, сне, общем комфорте. Однако наряду с органическими потребностями у младенца имеется потребность в восприятии, эмоциональном контакте с матерью. Эти потребности обусловливают общее активное состояние организма младенца. Некоторые авторы отмечают, что в первые месяцы жизни у младенцев трудно обнаружить дифференцированные эмоциональные проявления в ответ на направленные внешние воздействия. Еще В. Штерн называл эти реакции комплексом чувственных эмоциональных состояний . Важнейшим стимулом в возникновении эмоциональных реакций у младенца является общение со взрослым, особенно с матерью. Психологи давно обратили внимание на то, что присутствие матери вызывает у младенцев так называемый «комплекс оживления». Если взрослый наклонился к ребенку и ласково обратился к нему, прикоснулся, то в ответ у малыша возникает реакция сосредоточения: он замолкает, не двигается, внимательно рассматривает его, широко раскрывая глаза, а затем появляется улыбка. Большинство детей в этом возрасте реагируют комплексом оживления на контакт с любым взрослым, не различая «своих» и «чужих». Уже с четырех месяцев здоровый ребенок все чаще реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку.

Особый интерес для понимания развития эмоциональной сферы ребенка представляет теория привязанности английского психолога Джона Боулби, .

Согласно наблюдениям автора, дети раннего возраста демонстрируют «привязывающие» модели поведения («attachment behaviors») - жесты, сигналы, которые обеспечивают и поддерживают их близость к взрослым (родителям или опекунам). По его мнению, частота этих реакций ребенка еще не может свидетельствовать о привязанности, так как такие же реакции могут появляться у младенца и на предметы, незнакомые лица и пр. Автор подчеркивал, что о привязанности можно судить только тогда, когда наблюдается организация этих реакций с учетом определенного лица. К числу «привязывающих» сигналов можно отнести плач малыша, отражающий его дискомфорт (боль, испуг, ощущение голода и пр.), а также улыбку, лепет, сосание, захват и исследование предметов. Все они подвержены изменению в течение первого года жизни. Так, развитие улыбки ребенка проходит четыре основные стадии [Боулби, 2003, с. 312-313].

Стадия 1 - спонтанно возникающая и рефлекторная улыбка. Описание этой стадии построено на исследованиях П. Вулфа , который проводил скрупулезные наблюдения за улыбкой восьми младенцев сначала в родильном доме, а затем в их семьях на протяжении первого года их жизни. Пять дней в неделю по 4 часа и один день по 10 часов Вулф регистрировал эмоциональные проявления малышей и проводил запланированные эксперименты, связанные со всеми формами социально значимого поведения. Оказалось, что в первые две недели жизни единственным состоянием, которое может вызывать у младенца улыбку, является состояние спокойного, но прерывистого сна. Однако уже к концу второй недели улыбка может появиться, когда младенец сыт, а его глаза открыты. Слабую улыбку в этот период уже вызывает легкое поглаживание щеки или живота ребенка, воздействие мягкого света, направленного в глаза, или тихий звук. К концу второй недели улыбку вызывает чаще человеческий голос, чем звук колокольчика или погремушки. Однако все улыбки ребенка - как вызванные, так и спонтанные - носят мимолетный или неполный характер, то есть не имеют функционального значения.

Стадия 2 - социальная улыбка, адресуемая любимому человеку. Начало этой стадии обычно приходится на 14-й день жизни ребенка, однако характерные на данном этапе проявления четко устанавливаются к концу пятой недели. В этот период происходит значительное снижение числа стимулов, вызывающих улыбку. Эффективными становятся, главным образом, те стимулы, которые связаны с голосом и лицом человека. Вулф обнаружил, что к концу четвертой недели женский голос действует настолько эффективно, что может вызвать у ребенка улыбку, даже когда тот плачет или сосет молоко из бутылочки. До конца четвертой недели зрительные стимулы все еще практически не играют никакой роли в появлении улыбки. С пятой недели привычным стимулом, вызывающим улыбку, становится лицо человека. Улыбка ребенка приводит к функциональному результату, который выражается в ласковой и «нежной» ответной реакции собеседника.

Стадия 3 - избирательно направленная социальная улыбка. Знакомое лицо человека, который ухаживает за малышом, начинает вызывать у него широкую улыбку. Она возникает быстрее при виде знакомых ребенку лиц. Когда в ответ на свою улыбку малыш получает нежность и ласку, он начинает улыбаться более интенсивно.

Стадия 4 - избирательно направленные социальные реакции. На этой стадии ребенок улыбается знакомым людям, особенно во время игры с ними или приветствия их. К незнакомым людям он относится по-разному: может испуганно убежать, нерешительно поприветствовать или подарить дружелюбную улыбку, обычно посылаемую с безопасного расстояния.

Кроме улыбки, важную роль в социальном взаимодействии младенца играют его плач и лепет.

На первом году жизни активно формируются выразительные голосовые реакции ребенка. По вокальным различиям плача младенцев матери легко определяют состояние голода, боли, удовольствия.

В исследованиях психологов выделены следующие функциональные характеристики плача младенцев:

Экспрессивная функция: отражение отрицательных эмоций;

Коммуникативная функция;

Интерактивная функция: взаимодействие, основанное как на совпадении мотивов, так и на их разобщенности.

В исследованиях отечественных и зарубежных психологов показано, что если улыбка является инструментом для налаживания взаимодействия младенца с окружающими людьми, то криком и плачем он помимо того, что информирует о своем состоянии дискомфорта, еще и сообщает о желании общения с матерью. Плач младенца является информативным также и по содержанию. Вулф описал несколько разновидностей плача младенцев: плач от голода (начинается постепенно и становится ритмичным); плач от боли (внезапный и лишенный какой-либо ритмичности); плач-негодование (пронзительный звук); плач, типичный преимущественно (или исключительно) для детей с поражением мозга (особенно трудно переносимый для тех, кто общается с ребенком) [цит. по: Боулби, 2003, с. 323].

Другие авторы различают плач-жалобу, плач-требование, плач-каприз, плач-недовольство, гнев, протест [Захаров, 1996]. В зависимости от возраста ребенка и ситуации взаимодействия каждый вид плача несет различную смысловую нагрузку. Например, плач-требование может быть направлен на удовлетворение потребности в пище, а также в общении. Плач-протест, выражающий недовольство, может быть вызван состоянием дискомфорта, тугим пеленанием или уходом матери от кроватки.

Таким образом, плач младенца и улыбка становятся ведущими средствами его общения со взрослыми. С одной стороны, плач является негативной реакцией, отражающей эмоциональное состояние ребенка, с другой - представляет собой его предречевую активность. В первом случае плач выполняет экспрессивную функцию, благодаря которой ребенок выражает свое эмоциональное состояние, используя голосовые проявления, мимику, пантомимику. Во втором случае интонационная структура плача заключает в себе коммуникативную функцию, посредством которой ребенок передает матери информацию о своих потребностях и выражает свое отношение к ее действиям. Плач становится социально детерминированным. В то же время он выполняет функцию интерактивную, так как между матерью и ребенком совершается процесс взаимодействия, направленный на опредмечивание его нужд и на устранение причин, их вызывающих [Кушнир, 1994].

В первые недели жизни младенцы избирательно реагируют на эмоциональную окраску речевого сообщения, обращенного к ним. Согласно наблюдениям П. Вулфа, начиная с шестой недели «путем имитации звуков голоса младенца можно вызвать обмен десятью-пятнадцатью вокализациями». К этому времени голос матери действует на младенца эффективнее, чем голос другого человека [цит. по: Боулби, 2003, с. 321 ]. Лепет младенца могут вызвать не только слуховые, но и зрительные стимулы. С момента появления у младенца улыбки при виде подвижного человеческого лица он начинает лепетать также регулярно, как и улыбаться. К четвертому месяцу младенец может издавать уже много разнообразных звуков. С этого времени одни звуки произносятся ребенком чаще, чем другие, а во второй половине первого года жизни малыш отчетливо проявляет склонность к выбору интонаций и модуляций голоса своего «собеседника» [Боулби, 2003, с. 324].

Младенец активно реагирует и на прослушивание собственного голоса, записанного на магнитофонную пеленку. При прослушивании своего голоса младенец может успокоиться, даже если он только что неудержимо плакал.

Большое значение в процессе взаимодействия с младенцем играют особенности действий матери по отношению к ребенку. Как отмечала отечественный психолог М. И. Лисина , действия матери по отношению к ребенку всегда чуть опережают его потребности. Сначала мать включает ребенка в различные виды деятельности, в которых он усваивает первые связи диады «мать - ребенок», а затем приобретенное в процессе общения с матерью переходит в потребность, и в дальнейшем малыш уже сам проявляет активность для ее удовлетворения. Автор подчеркивает, что, кормя ребенка грудью, мать удовлетворяет не только его потребность в пище, но и «сосательную потребность», а также потребность в телесном контакте, который стимулирует развитие температурной, тактильной, вкусовой, обонятельной чувствительности новорожденного. Кроме того, она индуцирует в ребенке те эмоциональные состояния, которые сама переживает в моменты общения с ним. В ситуации бодрствования мать также стимулирует у малыша различного рода чувствительность, удовлетворяет его аффективную потребность, создает благоприятные условия для импульсивных движений ребенка. Малыш сначала приобретает сенсорный и аффективный опыт, затем его поведение приобретает инструментальный характер: действия и экспрессивные реакции ребенка становятся уже средством обращения к матери.

Анализируя генезис общения «мать - младенец», М. И. Лисина подчеркивала: «Первый месяц- это как раз тот этап жизни, когда совершается первоначальная подготовка младенца к контактам с окружающими людьми и происходят события, имеющие первостепенное значение для всего его последующего развития. (...) Кроме организации атмосферы общения, мать устанавливает с ним практические „сигнальные связи". Частое чередование движений младенца и ответного поведения матери быстро приводит к установлению между ними действительных связей. У ребенка складываются дифференцированные способы выражения некоторых своих нужд и состояний, а мать научается правильно их расшифровывать. (...) Начиная со второго месяца жизни, младенец не только воспринимает воздействия взрослого и реагирует на них - он постепенно овладевает также и способностью выступать инициатором взаимодействия со взрослыми» [Лисина, 1986].

С шести месяцев у ребенка начинают проявляться позитивные эмоциональные реакции при восприятии различных игрушек и действиях с ними. В девять-десять месяцев младенец радостно тянется к матери, выражая свое удовольствие от ее присутствия. Появление чужого человека может вызвать у него настороженность, удивление, а при попытке постороннего приблизиться к ребенку или взять его на руки он нередко отвечает оборонительными движениями головы, рук, громким плачем.

С помощью плача, улыбки, мимики младенец научается поддерживать свою близость с матерью или опекуном. Вместе с тем, как справедливо отмечал Дж. Боулби, частота этих реакций еще не может свидетельствовать о наличии привязанности к заботящемуся о ребенке человеку, так как такие же реакции могут появляться у него и на предметы, незнакомые лица и пр. Автор подчеркивал, что о привязанности можно говорить только тогда, когда имеет место организация этих реакций с учетом конкретного лица (матери или опекуна).

По мнению Дж. Боулби , нормальное развитие привязанности у ребенка к родителям или опекунам представляет собой последовательную смену фаз (см. табл. 5).

Дж. Боулби подчеркивал важную роль привязанности в дальнейшем психическом развитии ребенка. Наблюдая младенцев, воспитывающихся в сиротских домах, он обратил внимание на то, что в более старшем возрасте у них наблюдались различные эмоциональные проблемы, деструктивное поведение, неадекватная самооценка. Эти особенности автор связывал с отсутствием у них ранних эмоциональных контактов с матерью.

В исследованиях канадского психолога Мэри Эйнсуорт были проанализированы паттерны привязанности у годовалых младенцев . Автор наблюдала малышей и их матерей в домашних условиях в течение первого года жизни примерно четыре часа каждые три недели. В годовалом возрасте Эйнсуорт следила за их поведенческими проявлениями уже в новой для малышей обстановке: в игровой комнате в присутствии матери и без нее. Во время первого разлучения мать оставляла малыша с незнакомцем, во время второго - одного. Каждое разлучение длилось три минуты и укорачивалось, если малыш проявлял слишком сильное беспокойство. На основании анализа поведения малышей автор выделила три паттерна.

1. Надежно привязанные младенцы. После прихода в игровую комнату с матерью малыши активно используют ее в процессе исследования предметов. Когда мать покидает комнату, их познавательная активность уменьшается, когда мать возвращается, они активно ее приветствуют и более активно продолжают свою исследовательскую и игровую деятельность. При исследовании методом выборки в США было установлено, что такой тип привязанности наблюдается у 65-70% годовалых малышей.

2. Неуверенные избегающие младенцы. Они проявляют независимость в незнакомой ситуации. Оказавшись в игровой комнате, они сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований они не используют мать в качестве отправной точки. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства, и не ищут близости, когда она возвращается. Если мать пытается взять их на руки, они стараются вырваться из объятий или отводят глаза. Этот избегающий паттерн выявлен примерно у 20% детей американской выборки.

	Особенности поведения
Фаза 1. Неразборчивая реакция на людей
От рождения до 3 месяцев	В течение первых трех недель малыш улыбается с закрытыми глазами. Начиная с 4 недели младенец улыбается при звуке человеческого голоса. В 5-6 недель появляются социальные улыбки при виде человеческого лица. До 3х месяцев малыши улыбаются любому лицу. Улыбка чаще возникает в ответ на визуальный стимул, чем на голос или тактильный контакт. Улыбка малыша и ответная улыбка матери или другого лица способствует взаимному проявлению любви и заботы и повышают вероятность того, что ребенок будет здоровым и жизнеспособным.
Фаза 2. Фокусирование внимание на знакомых людях
От 3 до 6 месяцев	Социальные реакции малыша становятся более избирательными. Младенец ограничивает направленность своих улыбок на знакомых людей, а при виде незнакомых пристально смотрит на них. В 4-5 месяцев малыши воркуют, гулят и лепечут только в присутствии людей, которых они знают. Быстрее успокаиваются в присутствии знакомых людей. К 5 месяцам хватаются за части тела матери или опекуна и делают это чаще с близкими людьми. К 6 месяцам сужают свои реакции на знакомые лица, отдают предпочтение двум или трем лицам – и одному – как правило матери. Основной объект привязанности малыша – мать. По-видимому, у малышей формируется наиболее сильная привязанность к тому человеку, который с наибольшей готовностью отвечает на их сигналы и участвует в наиболее приятных реакциях с ними.
Фаза 3. Интенсивная привязанность и активный поиск близости
От 6 месяцев до 3 лет	Начиная с шести месяцев привязанность малыша к определенному человеку становится более интенсивной и исключительной. Младенец громко плачет, когда мать покидает комнату. Когда мать возвращается, малыш тянется к ней. В 7-8 месяцев у малышей возникает боязнь незнакомцев, проявления которой разнообразны: от легкой настороженности до громкого плача при виде незнакомого лица. В 8 месяцев малыш уже умеет ползать и поэтому может активно следовать за удаляющимися родителями. Когда ребенок начинает ходить, он периодически следит за присутствием матери. К концу первого года у ребенка формируется первые представления о доступности и отзывчивости матери или другого близкого взрослого (опекуна). До двух-трехлетнего возраста выражена потребность в определенной близости к матери или опекуну. В три года ребенок более охотно позволяет родителю уйти, начинает больше действовать как партнер в отношениях. В это период система привязанностей функционирует на различных уровнях возбуждения. Иногда ребенок испытывает сильную потребность быть рядом с матерью; в других случаях он не испытывает никакой потребности в этом (например, увлечен интересной игрушкой). Поведенческая привязанность зависит также от других переменных, таких как эмоциональное и физическое состояние ребенка. Если ребенок болен или устал, потребность остаться с матерью перевесит потребность к исследованию.
Фаза 4. Партнерское поведение
3 года – окончание детства	Стадия целевого партнерства. Ребенок начинает действовать больше как партнер в отношениях, хотя привязанности продолжают играть важную роль в его жизни

3. Неуверенные амбивалентные младенцы. В незнакомой ситуации такие младенцы не отходят от матери, приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату. Когда мать возвращается, они проявляют заметную амбивалентность: то тянутся к ней, то сердито ее отталкивают.

М. Мэйн с соавторами выделили еще один тип привязанности - дезорганизованная привязанность, характеризующаяся странными и противоречивыми поступками ребенка по отношению к матери . В таблице 6 представлены модели привязанности ребенка к матери или опекуну.

Таблица 6 Модели привязанности ребенка к матери или опекуну

Тип привязанности	Особенности отношений к матери	Особенности поведения ребенка при разлуке с матерью	Особенности поведения после воссоединения с матерью
Надежная привязанность	Мать воспринимается как надежная защита ребенка в процессе его исследовательской деятельности	Легко уходит от матери, чтобы изучить игрушки. Быстро включается в игру. Дружелюбен по отношению к воспитателю или психологу. Если расстроен, то легко успокаивается.	Активно идет на контакт или общение после воссоединения с матерью. Если огорчен, то немедленно идет и поддерживает контакт. Если не огорчен, то активно приветствует мать и ищет общения
Избегающая привязанность	Активно избегает мать, даже когда огорчен	Легко расстается с матерью, чтобы изучить обстановку. Не привлекает мать к игре.	Активно избегает мать в момент воссоединения, отворачивается, смотрит в сторону, уползает, игнорирует мать. Не проявляет враждебности к незнакомым
Амбивалентно-сопротивляющаяся привязанность	Эмоциональная амбивалентность ребенка по отношению к матери	Сильно расстраивается, когда разлучают с матерью. Враждебно относится к новой обстановке и людям.	Долго успокаивается в момент воссоединения с матерью
Дезорганизованная привязанность	Совершает противоречивые поступки по отношению к матери или опекуну	Отмечаются признаки дезорганизации при уходе матери: плачет, смотрит на дверь, когда дверь открывается; не смотрит на воспитателя, когда тот к нему приближается	Проявляет признаки дезорганизации: принимает случайные застывшие позы; может уставиться в одну точку; смотрит на окружающих застывшим взглядом

В исследованиях Дж. Боулби, М. Эйнсуорт и их последователей были выделены факторы, лежащие в основе привязанности. Авторы показали, что привязанность годовалых малышей к родителям была сильной, если те сензитивно и быстро реагировали на их сигналы. В домашней обстановке эти малыши чаще проявляли познавательную активность и плакали значительно реже по сравнению с детьми с другими типами привязанности.

Лонгитюдные наблюдения за детьми в течение последующих 15 лет убедительно доказали, что наиболее адаптированными оказались дети первой группы (надежно привязанные). В социальной обстановке (в школе, в летних лагерях) они получали более высокие баллы по таким качествам, как отзывчивость и лидерство, то есть демонстрировали здоровый паттерн развития.

Американский психолог С. Броди выделила четыре типа материнского отношения к ребенку .

Матери первого типа легко и органично приспосабливались к потребностям младенца. Для них было характерно поддерживающее разрешающее поведение. Они не навязывали малышу свои требования и терпеливо относились к его особенностям и потребностям. Например, они не пытались рано приучить ребенка к туалету, а терпеливо ждали, когда он сам «дозреет».

Матери второго типа сознательно старались приспособиться к потребностям ребенка. Они демонстрировали склонность к доминированию, что нередко вносило напряженность в общение с ребенком.

Матери третьего типа не проявляли большого интереса к ребенку. Основу их материнства составляло чувство долга. В отношениях с ребенком у них не было естественности, теплоты. Наблюдался жесткий контроль за поведением малыша, матери часто делали ему замечания.

Матери четвертого типа отличались непоследовательностью, плохо понимали потребности своего ребенка, их требования к ребенку были противоречивы, часто не соответствовали возрасту ребенка и его возможностям.

В своем исследовании С. Броди показала, что наиболее неблагоприятным для эмоционального состояния ребенка является четвертый тип материнского отношения. У детей таких матерей развивалось ощущение нестабильности, повышенная тревожность, что являлось важной предпосылкой возникновения психического или физического дискомфорта. При третьем типе материнства у детей часто возникало чувство опасности, нередко в дальнейшем наблюдались апатия, депрессия, слабая поисковая активность, любознательность и инициативность.

Нами был проведен специальный анализ особенностей влияния ранних эмоциональных контактов матери с ребенком на развитие его самооценки [Мамайчук, 1990]. В результате опроса матерей, касающегося их контактов с ребенком в первые три года его жизни, они были распределены на три группы, в зависимости от степени интенсивности эмоционального контакта с ребенком.

Группа 1 - высокая степень эмоциональных контактов с ребенком. Для этой группы матерей ребенок был желанным, «запланированным». Мать воспитывала ребенка первые три года, постоянно находилась с ним. Свое эмоциональное состояние матери этой группы оценивали как положительное.

Группа 2 - умеренная степень эмоциональных контактов с ребенком. Дети матерей этой группы, как и предыдущей, были желанными, но матери в силу сложившихся обстоятельств не ухаживали за детьми до трехлетнего возраста, они вынуждены были выйти на работу до окончания декретного отпуска, оставив ребенка на воспитание бабушки или няни или записав его в ясли. Несмотря на ограниченность общения с ребенком, матери были эмоционально привязаны к нему, в свободное время общались с ним, проявляли интерес к его физическому и психическому развитию.

Группа 3 - эмоциональное отвержение. Для матерей этой группы ребенок, как правило, был нежеланный. Некоторые матери испытывали эмоциональный стресс в связи с уходом мужа, безразличием родственников к судьбе ребенка. Многие матери свое психическое состояние в первые три года после рождения ребенка оценивали как негативное, обращали внимание на высокую загруженность, отрицательные переживания, дискомфорт. Внутри этой группы нами были выделены две подгруппы матерей: матери с открытым и скрытым эмоциональным отвержением ребенка. При открытом эмоциональном отвержении матери утверждали, что не испытывали любви и радости при общении с ребенком, что ребенок мешал им в реализации их жизненных планов. Скрытое эмоциональное отвержение внешне проявлялось в заботе о здоровье ребенка. Такие матери часто предъявляли претензии медсестрам яслей, няням, бабушкам и пр. в связи с тем, что они, по их мнению, плохо следят за ребенком.

Самооценка у детей оценивалась по методике Дембо-Рубинштейн, адаптированной А. М. Прихожан, а также в процессе направленных бесед с ребенком. В обследовании участвовали дети в возрасте от 6 до 8 лет. Ребенку предлагалось оценить свое здоровье, ум, характер и счастье в настоящем и будущем на бланке, состоящем из четырех вертикальных полос длиной 10 см. Результаты психологического обследования детей показали, что наиболее низкий уровень самооценки по всем показателям, в том числе «Мое здоровье», наблюдался у детей матерей третьей группы, демонстрировавшим эмоциональное отвержение ребенка. У детей матерей первой группы отмечался более высокий уровень самооценок по сравнению с детьми третьей группы, но наблюдалась тенденция к уменьшению самооценок здоровья, в отличие от других самооценочных характеристик (ум, характер, счастье). Эти данные указывают на неудовлетворенность детей своим здоровьем и повышенную заботу о нем. У детей матерей с умеренными эмоциональными контактами (вторая группа) наблюдался гармоничный уровень самооценок по всем четырем показателям (здоровье, ум, характер, счастье), что отражает гармоничную структуру их личности. Полученные нами данные убедительно показали позитивное влияние ранних эмоциональных контактов на развитие адекватной самооценки у детей.

В свою очередь, эмоциональная депривация крайне негативно отражается на дальнейшем психическом развитии ребенка.

Бруно Беттельхейм, специалист по проблемам детского аутизма, справедливо подчеркивает: «Одним словом, недостаток удовлетворяющих потребности реакций со стороны людей, осуществляющих уход за младенцем, может спровоцировать преждевременное формирование отношения к миру как к фрустрирующей субстанции, когда ребенок еще лишен возможности в полной мере убедиться, что мир, в сущности; хорош. (...) Такие дети отказываются прилагать какие бы то ни было усилия, чтобы достичь желаемого» [Беттельхейм, 2004, с. 75-76].

По свидетельству психиатров и психологов, первые проявления раннего детского аутизма обнаруживаются еще в грудном возрасте. В первую очередь настораживает отсутствие или более позднее появление «комплекса оживления» ребенка, почти сразу формирующегося у здоровых детей при контакте с матерью и другими близкими. Дети с аутизмом не реагируют или реагируют слабо на присутствие или удаление матери, не тянутся к ней. Когда их берут на руки, они остаются пассивными или ригидными. Нередко у детей с аутизмом наблюдаются отрицательные эмоциональные реакции при контакте с матерью. При попытке матери обнять и приласкать ребенка он гонит ее от себя и не только не обнимает и не льнет к ней, но даже стремится ударить. Описана также симбиотическая форма контакта, наблюдаемая у более старших детей с аутизмом, когда ребенок отказывается оставаться без матери, тревожен в ее отсутствие и в то же время никогда не проявляет к ней ласки [Башина, 1974; Каган, 1981; Никольская, Баенская, Либлинг, 1997; и др.].

Как правило, диагноз «аутизм» ставится в относительно позднем возрасте (обычно не раньше трех лет). Вместе с тем на первом году жизни ребенка очень важна правильная оценка его эмоциональных реакций. Большинство авторов отмечает более позднее формирование эмоциональных реакций детей с аутизмом на присутствие человека и даже окружающие предметы. У многих детей на первом году жизни уже наблюдаются аутистические тенденции, такие какуклонение от зрительных контактов, боязливость или, наоборот, чрезмерное спокойствие, отсутствие интереса к окружающим. Однако здесь следует отметить, что различные варианты аутистического поведения могут формироваться вторично у детей с тяжелыми формами нарушений речи, зрения, слуха, а также у детей с тяжелой умственной отсталостью.

Нами были проведены направленные беседы с матерями детей, страдающих аутизмом, предметом которых являлись особенности психического развития на первом году жизни. На первом этапе беседа с матерью проходила в произвольной форме. Мать просили рассказать об особенностях протекания беременности, родов. При этом делался акцент на оценку психического состояния матери в период беременности: матерям предлагалось оценить свое психическое состояние в период беременности по пятибалльной шкале. Из 42 опрошенных нами матерей детей с аутизмом только две оценили свое состояние как отличное, четыре как хорошее, остальные 36 человек охарактеризовали его как удовлетворительное или плохое.

На втором этапе беседы матерям предлагались направленные вопросы об особенностях психического развития ребенка на первом году жизни. Большинство матерей утверждало, что ребенок в целом развивался нормально. 24 матери обратили внимание на особенности развития ребенка только после шести месяцев. Отличие от других младенцев заключалось в том, что их дети начинали выделять родителей среди посторонних лип значительно позднее. Некоторые матери подчеркивали повышенную возбудимость, настороженность детей при появлении новых лиц, обращали внимание на нарушение ритма сна и бодрствования. Однако 18 из опрошенных матерей утверждали, что па первом году жизни их дети развивались нормально и они не замечали ничего необычного. Более подробные характеристики ребенку давали матери детей-аутистов, у которых уже был старший ребенок. Они отмечали трудности установления зрительного контакта, слабую мимическую экспрессию («лицо как у куклы, неживое»), немотивированные крики, задержку в развитии локомоторных функций («позже держал голову, не сидел», «поздно начат ходить»).

В целом анализ результатов направленных бесед показал, что в своих жалобах на ребенка с аутизмом в первый год жизни матери прежде всего обращали внимание на следующие моменты:

Особенности эмоциональных контактов;

Задержку в развитии психической активности;

Сниженность познавательной активности ребенка.

Таким образом, уже в период младенчества у детей с аутизмом наблюдается отсутствие или недоразвитие ряда поведенческих паттернов по сравнению с нормально развивающимися детьми.

Кроме особенностей эмоционального реагирования на близких и ситуацию, некоторые родители детей с аутизмом обращали внимание на непереносимость ребенком яркого света, резких звуков, тактильных прикосновений и пр.

Пример

По воспоминаниям мамы мальчика, страдающего ранним детским аутизмом, еще на первом году жизни ребенка она замечала, что он очень возбуждается при работающем в комнате телевизоре, при виде люстры с горящими лампами. При малейшем прикосновении мальчик проявлял двигательное возбуждение. В полгода ему был назначен массаж, но он не подпускал к себе массажистку: как только она начинала работу с ним, он громко плакал, сопротивлялся.

Окружающая среда для ребенка с аутизмом может быть источником постоянного эмоционального дискомфорта в силу его повышенной чувствительности. Ее восприятие может сопровождаться постоянным отрицательным фоном настроения.

Ранняя психологическая диагностика эмоциональных проблем у ребенка в значительной степени зависит от знания психологом этапов психического развития детей раннего возраста, от умения наблюдать за младенцем.

В отечественной и зарубежной психологии разработаны некоторые объективные показатели моторного, сенсорного, речевого, а также эмоционального развития младенцев. Представлено огромное количество схем, шкал оценки развития детей на первых годах жизни. Особый интерес, на наш взгляд, представляют шкалы выдающегося психолога Арнольда Гезелла. Автор разработал нормы развития двигательной и речевой сфер ребенка, а также схемы для определения умственного развития младенца (см. Приложение).

Исследования детей раннего возраста А. Гезелл проводил в четырех основных направлениях: моторное развитие; речевые проявления; приспособительное поведение; индивидуально-социальное поведение [Гезелл, 1932]. Представленная схема имеет несомненное практическое значение, так как в ней автор не только отражает этапы развития младенца, но и предлагает отдельные тесты для их диагностики. Мы рекомендуем использование этой шкалы при диагностике психического развития ребенка первого года жизни как специалистам, так и заинтересованным родителям.

Между тем важно отметить, что для адекватной психодиагностической оценки эмоциональных реакций у детей психолог должен ориентироваться как на возрастные этапы их формирования, так и на качественные особенности развития этих функций в процессе взаимодействия ребенка с окружающими.

В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей [Лебединский, 1985; Эмоциональные нарушения..., 1990]. Этот подход основывается на закономерностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка.

Сложноорганизованная, многоуровневая система аффективной регуляции лежит в основе всей психической деятельности ребенка. Аффективная система начинает формироваться на самых ранних этапах развития ребенка. Эта система теснейшим образом связана как с формированием пространственно-временных представлений, так и с произвольной регуляцией деятельности. Каждый

уровень имеет свою смысловую задачу, свои механизмы регуляции и вносит свой вклад в общую тонизацию всей психической деятельности. На каждом из уровней решаются качественно различные задачи адаптации. Эти уровни не могут подменить друг друга: ослабление или усиление функционирования какого-либо из них может привести к общей дезадаптации системы в целом.

Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень полевой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку к активному взаимодействию индивидуума с окружающей средой и людьми.

Второй уровень регуляции - уровень аффективных стереотипов - имеет большое значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избирательной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка в первые три месяца жизни. При нарушениях психического, и особенно эмоционального, развития, имеющих место при раннем детском аутизме, у ребенка наблюдаются характерные эмоционально-поведенческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, особенно при изменениях режима, расширении круга общения. Важно, что второй уровень регуляции не столько обеспечивает общее равновесие, сколько направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообразных способов аутостимуляции, предназначенных для поддержания положительных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные расстройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредоточиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внешние стимулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии. Дисфункция на этом уровне характерна и для педагогически запущенных детей, особенно при так называемом госпитализме, когда у ребенка развивается склонность к раскачиваниям, сосанию пальца и т. п. Эти особенности наблюдаются и у детей с ранним детским аутизмом.

Па третьем уровне эмоциональной регуляции - уровне аффективной экспансии - основные аффективные переживания связаны, главным образом, с достижением желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здорового ребенка начинает функционировать в возрасте трех-шести месяцев. В этот период у ребенка активно развивается его взаимодействие со взрослыми, и прежде всего, с матерью, которая его аффективно «заражает» и «заряжает».

На четвертом уровне эмоциональной регуляции - уровне смысловой регуляции - все более активными становятся коммуникативные формы регуляции (общение взглядами, мимические и интонационно выразительные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность - лепет, формируются интегративные и сенсорно-ситуационные связи. Отличительной особенностью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности.

Уровень полевой реактивности (до 1 месяца)

Здоровые дети

Дети с РДА

Пассивные формы психической адаптации. Аффективные

переживания на этом уровне не содержат еще положительной или отрицательной оценки. Общее ощущение комфорта или дискомфорта

У здоровых детей этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку

к активному взаимодействию

индивидуума с окружающим миром

У детей с РДА наблюдаются выраженные проявления эмоционального дискомфорта:

нарушения ритма сна и бодрствования; аффективная неустойчивость в виде немотивированных криков, то есть аффективная

преднастройка к дальнейшему активному

взаимодействию с внешним миром нарушена

Уровень аффективных стереотипов (1-3 месяца)

Обеспечивает общее равновесие с окружающей средой.

Направлен на усиление стенических активных реакций на

основе выработки разнообразных способов аутостимуляции, предназначенных для

поддержания положительных

эмоций. На этом уровне про-

исходит углубление аффективного контакта со средой

Имеет важное значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании

активной избирательной адаптации.

Проявляется в особой чувствительности к человеческой речи. В ответ на обращенную к младенцу речь он «гулит» - издает тихие короткие гласные звуки.

Младенец активно реагирует и на прослушивание собственного голоса, записанного на магнитофонную пленку.

Проявляет реакции на общение, внимательно рассматривает взрослого после просыпания; реагирует комплексом

оживления на контакт с любым взрослым, еще не различает «своих» и «чужих»

Наблюдается дисфункция этого уровня. Ребенок демонстрирует значительно меньшее количество реакций на внешние стимулы, что приводит к отставанию в психическом развитии. Развивается склонность к раскачиванию, сосанию пальца и т. п.; наблюдается повышенная чувствительность к сенсорным

стимулам. Ребенок испытывает выраженный дискомфорт при перемене места, изменении

режима. Младенец в ответ на обращенную к нему речь реагирует слабо; не проявляет

лица взрослого, что проявляется в крике, плаче

Уровень аффективной экспансии (3-6 месяцев)

Способствует формированию

активной адаптации к новым условиям. Аффективные переживания ребенка связаны не только с удовлетворением потребности, как это было на втором уровне, но и с достижением желаемого

В этот период активно развивается взаимодействие ребенка со взрослым, и прежде всего с матерью. Младенец активно реагирует на мать,

выделяет ее среди других лиц

Ребенок не выделяет мать среди других лиц, проявляет тревогу и страх при виде человеческого лица. Могут наблюдаться повышение мышечного тонуса, немотивированные крики,

плач. Гуление разнообразно, но не выражает потребности ребенка

Уровень эмоционального контроля (с 6 месяцев)

Налаживание эмоционального

взаимодействия с другими людьми. Формирование

контроля аффективных

проявлений в соответствии с

требованиями окружающих

Аффективный контроль возникает на основе значимых сигналов для адаптации ребенка: лицо человека; его мимика, взгляд, голос, интонация, прикосновение, жест. Формируется самоощущение и самовосприятие, обусловленное

эмоциональными оценками других людей. Здоровые дети активно тянутся к матери, выражая свое удовольствие от

ее присутствия. Проявляют настороженность при появлении незнакомых лиц

Значимые социальные сигналы (лицо человека, жесты, мимика, интонации и пр.) не

воспринимаются ребенком или воспринимаются с трудом. Ребенок на эмоциональные

оценки реагирует слабо или не реагирует вовсе. Предпочитает общение с предметами,

а не с людьми. Проявляет раздражение, капризность при просьбе дать предмет,

поставить на место и пр. Контакт с ребенком затруднен

Особое значение в психологической диагностике детей с аутизмом первого года жизни имеет специальный анализ особенностей речевого развития.

В многочисленных исследованиях психологов и педагогов подчеркивается значимость использования ребенком первого года жизни вокализации с целью общения со взрослым. В таблице 8 представлены стадии доречевого развития здорового ребенка.

Таблица 8 Стадии доречевого развития ребенка

Возраст	Специфика речевых реакций ребенка
	Недифференцированный плач
1-3 месяца	Дифференцированный плач: например, голодный плач, плач, связанный с болью, и т. д.
3-6 месяцев	Появляется гуление. Ребенок сосредоточивается на звуках окружающих людей и предметов, сам непроизвольно издает отдельные звуки
6-12 месяцев	Появляется лепет, повторяет отдельные звуки и слоги
9-10 месяцев	Наблюдаются эхолалии. Повторяет звуки, которые слышит

Наш опрос родителей детей с аутизмом показал, что 25 родителей из 48 (52%) обращали внимание на то, что у их детей недифференцированный плач сохранялся достаточно длительное время, а также на более позднее наступление стадии гуления.

Большинство родителей обращало внимание на недоразвитие речевого подражания и трудности понимания ребенком обращенной к нему речи.

По данным отечественных авторов, более чем у 50-70% детей с ранним детским аутизмом наблюдается недостаточность использования жестов и интонации в общении. На начальных этапах речевого развития у многих детей с аутизмом могут наблюдаться эхолалии в виде однообразных повторений отдельных звуков и звукосочетаний.

Пример

Мама нашего пациента в своем дневнике подчеркивала, что гуление и лепет у сына появились значительно позже, чем у старшей дочери, а после года возникли эхолалии, которые носили стойкий характер.

При исследовании особенностей общения детей с аутизмом психолог должен ориентироваться не только на особенности развития звуковой стороны речи, но и на мимику ребенка и его жесты.

Здоровый ребенок в ответ на заигрывание с ним взрослого оживляется, начинает произносить отдельные звуки, улыбается или смеется, протягивает руки, если хочет быть в объятиях отца или матери. К концу первого года жизни ребенок тянется к далекому предмету, показывая, что нуждается в том, чтобы к нему приблизили этот предмет. Дети с аутизмом, как правило, не проявляют выраженного оживления на взрослого или новый предмет, демонстрируют пассивность в процессе общения со взрослым.

Дальнейшее развитие эмоциональных и коммуникативных реакций у здорового ребенка первого года жизни способствует обогащению и разнообразию поведенческих проявлений при общении с близкими людьми. К концу первого года жизни малыши уже способны ориентироваться на эмоциональную оценку взрослым особенностей их поведения. Взрослый (как правило, мать) подкрепляет позитивные формы поведения ребенка и ограничивает негативные, что ложится в основу совершенствования эмоциональной регуляции и процесса общения ребенка не только с матерью, но и с другими людьми.

Следует подчеркнуть, что психологическая диагностика эмоционально-поведенческих расстройств у ребенка, особенно на первом году жизни, чрезвычайно сложна и требует от специалиста-психолога глубокого знания этапов эмоционального, коммуникативного, речевого развития ребенка.

Ранняя диагностика аффективных нарушений у ребенка имеет важное значение для дальнейшей лечебно-педагогической работы с ним. Отечественные специалисты К. С. Лебединская и О. С. Никольская еще в 1980-х годах разработали и внедрили в практику диагностическую карту для исследования ребенка первых двух лет жизни с целью диагностики раннего детского аутизма [Лебединская, Никольская, 1991]. Данная карта состоит из одиннадцати основных блоков: вегетативно-инстинктивная сфера; аффективная сфера; сфера влечений; сфера общения; восприятие; моторика; интеллектуальное развитие; речь; игра; навыки социального поведения; психосоматические корреляты. Представленная авторами диагностическая карта широко используется психологами и педагогами, работающими с детьми.

Позднее эта карта была модифицирована Н. Я. Семаго и М. М. Семаго и известна как «Карта наблюдений за поведением ребенка, имеющего эмоциональное недоразвитие». Данная схема ориентирована на анализ поведения и эмоциональных реакций ребенка в различных жизненных ситуациях. Каждый из четырех уровней анализируется авторами с точки зрения гипо- или гиперфункционирования того или иного уровня. Это дает возможность представить соответствующий «профиль» структуры аффективной регуляции у ребенка. Гипер- или гипофункцию уровня аффективной регуляции авторы рассматривают как его дисфункцию.

При анализе функционирования отдельных уровней аффективной регуляции авторы выделяют и анализируют следующие особенности:

Характер нарушения взаимодействия существующих уровней;

Особенности гиперкомпенсаторных механизмов;

Синдром аффективной дезадаптации у ребенка в целом. Рассмотрим основные ориентиры наблюдений за ребенком с дисфункцией первого уровня аффективной регуляции - уровня полевой реактивности.

При гипофункции данного уровня имеют место следующие психологические радикалы:

а) чувствительность ребенка к интенсивности изменений в процессе контакта и взаимодействия с другими людьми:

Не переносит неожиданного (например, с незнакомым человеком) зрительного контакта, также для него труден длительный зрительный контакт;

Чувствителен к качеству прикосновений, напрягается, отклоняется, если кто-либо неожиданно сильно или резко притягивает его к себе, усаживает, передвигает;

Испытывает беспокойство, напряжение, если кто-либо резко меняет дистанцию во время общения (садится близко, касается коленями);

Замирает, капризничает или отказывается работать при быстрой смене видов деятельности;

б) чувствительность ребенка к изменениям в расположении окружающих объектов в процессе освоения им жизненного пространства:

Не любит находиться в пустых, слишком просторных помещениях;

Боится маленьких, закрытых помещений;

Любит порядок, долго раскладывает вещи на столе, пытается как бы все классифицировать, разложить по группам;

в) чрезмерная чувствительность к интенсивности сенсорных впечатлений:

Не любит или боится слишком громких звуков, вида сильного пламени, яркого света, даже незначительных перепадов температуры;

г) особенности поведения:

Боится новых впечатлений;

Боязлив, нерешителен при смене обстоятельств, не уверен в собственных силах, часто перестраховывается;

Часто наблюдается пониженное настроение, бывают резкие перепады в настроении;

Любит играть один.

При гиперфункции первого уровня наблюдается следующее:

а) ребенок не испытывает дискомфорта при интенсивных изменениях во время взаимодействия и общения с другими, что проявляется в следующих особенностях:

Не устает от случайных и частых контактов с другими людьми, может подолгу находиться среди незнакомых людей, в толпе;

Не боится прикосновений чужих людей;

Нечувствителен к изменению дистанции во время общения;

Нечувствителен к отрицательной эмоциональной оценке;

б) ребенок нечувствителен к качеству сенсорных впечатлений:

Устойчив к холоду, голоду, боли;

Неразборчив в еде;

Не имеет выраженных сенсорных привычек;

Стремится к частой смене впечатлений;

в) ребенок не реагирует отрицательно на интенсивное изменение объектов в окружающем во время освоения пространства:

Не боится высоты, достаточно ловко карабкается, любит смотреть вниз с высоты;

Не испытывает страха в просторном или тесном помещении;

г) в поведении чаще всего проявляются следующие особенности:

Любит частые перемены во внешних обстоятельствах;

Не боится оказываться на новом месте, любит находиться один, в том числе в незнакомых местах;

Склонен к бродяжничеству;

Неадекватно оценивает свои возможности, некритичен;

С трудом усваивает правила поведения, не стремится их выполнить;

Постоянно демонстрирует повышенное настроение. Дисфункция второго уровня аффективной регуляции - уровня аффективных стереотипов - проявляется не менее разнообразно. Именно на этом уровне закладываются основы формирования индивидуальности человека. Аффективные стереотипы являются фоновым обеспечением наиболее сложных форм поведения человека. Эти стереотипы задают аффективный смысл поведению.

Особенности поведения ребенка при гипофункции второго уровня проявляются в следующих радикалах:

а) ребенок чрезмерно чувствителен к качеству сенсорных впечатлений и собственному соматическому состоянию:

Имеет устойчивые привычки в еде, требователен к качеству пищи, не принимает новых или незнакомых блюд;

Не любит расставаться с привычной одеждой;

Не любит перепадов температуры, пищу принимает только той температуры, к которой привык;

Не может заснуть в непривычной обстановке;

Часто жалуется на недомогание, не переносит малейшей боли;

Быстро устает, часто жалуется на усталость;

Часто испытывает немотивированный страх за собственное здоровье;

Испытывает страх темноты, одиночества, высоты, незнакомых людей и обстоятельств;

б) ребенок испытывает дискомфорт в нестабильных, меняющихся обстоятельствах:

С трудом привыкает к режиму в детском саду, школе, чувствителен к изменениям в режиме;

С трудом привыкает к новому учителю, новому коллективу;

Не любит перемен, новых впечатлений, не стремится к ним;

Капризничает, может отказываться от работы или проявлять агрессию при переключении на новый вид деятельности;

в) ребенок испытывает трудности и дискомфорт во взаимодействии и общении с другими людьми:

Не склонен к сотрудничеству, особенно если оно протекает в непривычных для него обстоятельствах;

Имеет низкую коммуникативность;

Излишне привязан к людям, жалеющим его;

Имеет склонность к защитным, компенсаторным реакциям, в случае отрицательной оценки его деятельности, наказания раскачивается, сосет палец, теребит предметы и т. п.;

Часто замкнут, неразговорчив, одинок или имеет таких же, как он, приятелей;

г) особенности в поведении:

Часто имеет пониженное настроение;

Раздражителен, ворчлив;

Имеет ригидную самооценку;

Чувствителен к ритмическим впечатлениям, любит музыку. При гиперфункции второго уровня наблюдается следующее:

а) особое влечение ребенка к разнообразным сенсорным впечатлениям, трудности в оценке собственных физиологических потребностей:

Отсутствуют устойчивые привычки в еде, всеяден, любит обильную, разнообразную, вкусную пищу, прожорлив;

Стремится к интенсивным, ярким сенсорным впечатлениям (любит смотреть на огонь, дождь и т. д.);

Имеет тягу к неприятным впечатлениям, небрезглив, может взять с пола пищу и съесть ее;

Не боится боли, вынослив;

б) проблемы в процессе взаимодействия и общения с другими людьми:

Агрессивен по отношению к близким, учителям в тех случаях, когда ему не позволяют осуществить влечение, задуманное действие;

Нечувствителен к нуждам других, если они противоречат удовлетворению собственных;

в) особенности в поведении:

Нетерпелив, ригиден;

Склонен к стереотипным аффективным реакциям при давлении со стороны других;

Может быть конформным, если хочет добиться своего.

Третий уровень аффективной организации поведения - уровень аффективной экспансии - является следующей ступенью эмоционального контакта человека со средой. Дисфункция третьего уровня аффективной регуляции представлена в виде следующих радикалов.

При гипофункции третьего уровня наблюдается следующее:

а) ребенок испытывает значительные затруднения в решении проблемных ситуаций:

Не интересуется новыми заданиями;

Быстро пресыщается, теряет цель, отвлекается, отказывается от деятельности, если она вызывает трудности;

Требуется постоянная организация деятельности, стимуляция и одобрение для продолжения деятельности в трудных для него обстоятельствах, самостоятельно работу в случаях затруднения не продолжает;

Испытывает страх перед незнакомыми, новыми, неизвестными обстоятельствами;

Не может принять решение, сделать выбор, преодолеть сопротивление;

Склонен к фантазиям на тему успехов, преодоления преград, риска;

б) ребенок испытывает затруднения в общении и взаимодействии с другими людьми:

Имеет невысокую коммуникативность;

Внушаем, некритичен;

Ощущает чрезмерную потребность во внимании, поддержке, стимуляции со стороны других людей;

Может использовать способность других людей к сопереживанию с целью заставить их выполнять его желания;

Сверхосторожен в восприятии отрицательной оценки; в) ребенок имеет ряд личностных особенностей:

Испытывает чрезмерную чувствительность к оценке отрицательных впечатлений;

Может быть боязлив;

Неуверен в себе, имеет неадекватную самооценку. При гиперфункции этого уровня:

а) ребенок затрудняется в понимании смысла взаимодействия:

Легко вступает в контакт, но к эмоциональному взаимодействию не стремится;

Проявляет кратковременную заинтересованность в заданиях;

Легко заражается состоянием другого человека;

Склонен привлекать внимание к себе любыми доступными средствами, порой даже неадекватными;

Подчиняется требованиям только при интенсивной эмоциональной оценке деятельности, под угрозой наказания;

Часто проявляет негативизм;

Требует постоянной оценки своей деятельности (при этом нечувствителен к ее знаку), постоянного внимания к себе;

Часто провоцирует конфликты между другими, испытывая от этого удовольствие;

Склонен к вранью, бродяжничеству;

Стремится к опасным, рискованным поступкам, не испытывает страха высоты, темноты и т. п.;

Испытывает влечение к отрицательным, часто гадким, впечатлениям;

Получает удовольствие от роли бандита, негодяя.

Дисфункция четвертого уровня - уровня эмоционального контроля - характеризуется следующими признаками. При гипофункции четвертого уровня:

а) ребенок испытывает трудности в коммуникации и чрезмерную зависимость от эмоциональной оценки других людей:

Проявляет низкую активность в контакте;

Может ошибаться в определении знака эмоциональной оценки в процессе общения, проявляя особую чувствительность к взгляду, голосу, тактильному контакту, дистанции в общении;

Стремится к привычному кругу общения;

Особо раним во взаимоотношениях даже с близкими людьми;

Испытывает постоянную потребность в положительной оценке, во внимании;

Неуверен в правильности своего поведения, постоянно нуждается в подтверждении этой правильности со стороны других;

Постоянно обращается за помощью к взрослым, несамостоятелен;

Имеет чрезмерную симбиотическую связь с матерью (чаще всего);

Ощущает тревогу, страх, отказывается от деятельности при отсутствии эмоционального соучастия близких;

В деятельности больше ориентируется не на результаты труда, а на их внешнюю оценку;

б) ребенок имеет ряд личностных особенностей:

Внушаем, легко отказывается от своего мнения в пользу мнения значимого человека, часто попадает под аффективное давление других людей;

Мнителен, недоверчив к предложениям других;

Излишне зависим от принятых им норм поведения;

Часто не терпит нарушений в сложившихся взаимоотношениях. При гиперфункции четвертого уровня:

а) ребенок чувствует чрезмерную потребность в эмоциональном общении с людьми:

Легко вступает в контакт, испытывает удовольствие от общения со случайными людьми, легко заражается их состоянием;

Допускает близкую дистанцию в общении, не чувствует усталости от общения с людьми, даже малознакомыми;

Нетребователен к качеству общения;

Под влиянием других может легко преодолевать трудности, но может под влиянием других и легко отказаться от принятого решения;

Испытывает огромную потребность в восхищении или сопереживании со стороны всех других людей;

б) ребенок имеет ряд своеобразных личностных черт:

Конформен;

Несамостоятелен, часто труслив;

Слепо подчиняется правилам, которые выработаны другими.

В заключение следует отметить, что структурно-уровневое изучение базальной эмоциональной организации личности ребенка не только имеет большое значение для диагностики особенностей индивидуального поведения детей и подростков с аутизмом, но и в последующем становится основой программы их психологической коррекции.