Мой сосед – псих: что делать, если ваш сосед страдает психическим расстройством?

Соседи – важная составляющая наших будней, особенно если вы живете в многоквартирном доме. Наверняка те, у кого нет проблем с соседями, захотят оспорить это утверждение. И только люди, страдающие от поведения соседей, поймут, о чем идет речь.

Каждый житель дома понимает, что совместное, пусть и разделенное сосуществование лучше всего вести в мире и спокойствии. Однако это не всегда возможно. С вредными соседями решить конфликты и проблемы вполне возможно, но что делать, если ваш сосед действительно страдает от психических расстройств?

Психические больные бывают спокойные и буйные. От этого и зависит тип их поведения. Первые могут доставлять дискомфорт, периодически шумя или складируя в своей квартире дурно пахнущие предметы. Безусловно, это нервирует, но и относиться к таким людям необходимо как к тяжело больным. Если же говорить о буйных соседях, то здесь уже речь идет о безопасности вас и членов вашей семьи. Неадекватный сосед может испортить ваше имущество, напасть на вас и причинить вред здоровью.

Обратитесь к родственникам или опекунам

Начинать отстаивать свои права на комфортную жизнь следует с мирных методов воздействия. Если неуравновешенный человек живет один, то постарайтесь подгадать момент, когда его навещают друзья и родственники, и поговорите с ними. Если же гости редко заходят к соседу, то узнайте, находится ли он попечении, и обратитесь к опекуну при его наличии. Это лицо несет ответственность за опекаемого.

Переходите к кардинальным мерам

Если вам не удалось договориться полюбовно, переходите к «тяжелой артиллерии». Одним словом, вам необходимо собрать как можно больший пакет документов для подтверждения неадекватного и ненормального поведения соседа. Конечно, в нашей стране бюрократические дела всегда проворачиваются с трудом, но главное – результат, который стоит всех трудов.

Что можно приложить в качестве доказательства психического расстройства у соседа?

• Фотографии, аудиозаписи и видеоматериалы, на которых зафиксированы неадекватные действия человека;
• Показания свидетелей-соседей;
• Заявления в полицию других соседей;
• Ваши заявления в органы по факту ненормального поведения и выписки из журналов;
• Акты представителей домоуправления по факту ненадлежащего поведения со стороны собственности – затопление соседей, факты возгорания, порча имущества, загрязнения подъезда и придомовой территории и т.д.

Что делать в экстренной ситуации?

Если человек совершает недопустимые поступки, опасные для вашего имущества, здоровья или жизни, следует действовать оперативно и решительно. У вас есть два пути:

1. Вызвать полицию – за нарушение правопорядка разбуянившегося человека заберут в отделение за выяснением обстоятельств. Если сотрудники полиции придут к выводу, что человек недееспособен, они передадут его в руки соответствующих органов, чаще всего это психиатрическая помощь психоневрологического диспансера. В таком случае сосед никаким образом не будет наказан за своё поведение, поскольку в случае серьезных заболеваний он не ответственен за противоправные действия.
2. Вызвать скорую помощь – обычная скорая помощь приедет на вызов довольно оперативно, в отличие от специализированной кареты помощи людям с расстройствами психики. Кроме того, последние едва ли поедут на вызов, поступивший не от родственника или опекуна. Поэтому вызывайте обычную скорую помощь, её специалисты сами обратятся в соответствующую службу при необходимости.

Не бойтесь действовать

Если сосед донимает не только вас, то имеет смысл составить коллективную жалобу. Такой документ составляется одним человеком, но подписывается всеми жителями дома. Жалоба направляется участковому по месту жительства и прописки. Также коллективную жалобу стоит направить в органы попечительства при наличии у соседа опекуна.

Если сосед представляет реальную угрозу для жизни, необходимо бороться за его отправление на принудительное освидетельствование психического состояния и принудительную госпитализацию. Для этого также понадобится коллективная жалоба, заверенная главным врачом ПНД, доказательства неадекватного поведения, справка от участкового психиатра об освидетельствовании.

В пятиэтажке на улице Маскавас в Риге последние два года неспокойно, а жители уверены, что недалеко и до настоящей беды. Причина – неадекватное поведение соседки, по вине которой сюда постоянно выезжают машины с мигалками: пожарная служба и полиция, газовщики и «Скорая помощь». На днях женщина пригрозила соседей просто перебить, и дрогнувшие жители позвонили в редакцию: «Что делать-то?»

Сначала ругалась с матерью

Жители пятиэтажки в Кенгарагсе хотят одного: покоя. Но вместо этого получают новые причины для тревоги.

– Все началось около трех лет назад, когда к пожилой соседке переехала дочь Инна З., – рассказывает Елизавета, хозяйка квартиры на втором этаже. – Поскольку квартира женщин находится точно над моей, я начала просыпаться по ночам от звуков ругани и ссор.

По словам Лизы, Инна часто ругалась с матерью за полночь, угрожала ей и требовала денег. Однако настоящие проблемы начались позже, после смерти старенькой соседки. Дочь ее оказалась предоставлена сама себе и, как говорят, слетела с тормозов окончательно.

– Например, теперь она открывает окна и матом ругается с прохожими, – рассказывает Елена, соседка беспокойной Инны, – а ночами ходит по квартире и часами разговаривает сама с собой. Постепенно бормотание переходит в крики, обещания всех убить и другие угрозы.

Выслушивать такое каждую ночь жителям жутко. Но до поры до времени они мирились с происходящим, потому что понимали: Инна просто нездоровый человек.

В доме запахло жареным

В прошлом году, по словам Елены, ситуация начала ухудшаться.

– Инна начала злоупотреблять алкоголем, мы регулярно встречали в подъезде ее собутыльников. По ночам нам в двери звонили какие-то нетрезвые женщины: «Помогите, меня насилуют!» Муж поднимался и разводил пьяниц, потому что понимал: не реагировать на такие крики нельзя.

Вскоре Елена, возвращаясь с мужем домой, почувствовала на лестничной клетке запах газа. Вместе с соседями по этажу принюхались, посоветовались и вызвали газовую службу. Газовщики утечки ни в одной из квартир не обнаружили, но Елена считает, что это не показатель. Ведь в аварийной службе жителям посоветовали открыть окна, а бригада Latvijas gāze прибыла только через 20 минут. Времени было достаточно, чтобы виновный закрыл газовый кран и проветрил помещение. Переполошившиеся жители нижних этажей по сей день приписывают запах газа инниной квартире.

В следующий раз Инна выкинула новый фортель: оставила на огне кастрюлю и ушла на улицу. Соседка почувствовала запах горелого и вызвала пожарных. Спасатели сумели попасть в квартиру только с балкона соседней квартиры, выбили окно и потушили страшно горевшую плиту. Уезжая, только и сказали: «Будьте осторожны!».

Жители и сами понимали, что расслабляться нельзя. Позвонили сыну несчастной женщины, однако тот от сотрудничества отказался: «У меня своя семья, я не могу за мамой постоянно присматривать!» На прощание обещал подумать об установке в квартире безопасной плиты, но вы сами понимаете, что абсолютно безопасных нагревательных приборов не бывает.

– Теперь сын Инны уехал жить в Германию, – делится информацией Елизавета, – и женщина остается совершенно одна. Последним, кто за ней присматривает, стал бывший муж, у которого давно своя семья.

Потоп со зловещими последствиями

В один прекрасный день Елизавета заметила, что по стенам и потолку ванной комнаты у нее течет вода. Причем именно течет, а не капает и даже не подтекает.

– Я бросилась за ведрами и тряпками, а тут в двери позвонила соседка снизу: оказалось, вода дошла и до нее, – говорит хозяйка жилища.

Оказались затоплены четыре квартиры, в одной вода настолько лихо хлестала по стенам, что заискрились розетки, во второй поднялся и поплыл ламинат. Пока женщины собирали воду, мужчины вызывали аварийную службу Sano . Было понятно, что эпицентр бедствия находится в квартире Инны З., которая двери соседям не открывала.

– Сантехника женщина все-таки запустила, – говорит Елена, – и через несколько минут он вышел наружу белый, как полотно: «Я больше туда ни шагу не ступлю». Оказалось, он нашел хозяйку квартиры наполовину раздетой, спокойно наблюдающей за потоками воды. В ванне плавали тряпки, которые она пыталась постирать. Эти вещи просто закрыли слив, вода пошла через край и хлынула в нижние квартиры.

Сантехник рассказал, что в квартире стоит невыносимая вонь. Об остальном жители узнали от представителей полиции, которых в этот вечер наведалось в дом предостаточно, целых три экипажа.

– Одна женщина-полицейский, выходя из квартиры, спросила: «Вы в последнее время ничего подозрительного не слышали?» – вспоминает Елизавета.

Собравшиеся на лестничной клетке соседи действительно вспомнили, что накануне в квартире Инны З. активно двигали мебель. Ничего в этом особенного, конечно, нет, но вопрос полицейского заставил все честное собрание затаить дыхание. Люди понимали, что от Инны можно ожидать всего, недаром после обычной вроде аварии домом так заинтересовались люди в форме.

– Полицейский показала видео, снятое на мобильный телефон в квартире. Оказалось, что кухня была залита кровью, кровь была на шкафчиках и стенах, повсюду! – говорит Елена.

Обескураженные и испуганные люди разошлись по квартирам, затихли. Никто не понимал, что будет дальше. Именно поэтому жители выдохнули с облегчением, когда к дому подъехала машина «Скорой помощи» и Инну увезла. Куда? Надолго ли? Никто не знал, поэтому напряжение в доме не спадало.

Под аккомпанемент угроз

Но после потопа неделя шла за неделей, злополучная квартира на третьем этаже стояла пустой. Жители успокоились и повеселели. Страшная история постепенно забывалась, были починены залитые розетки и уложен новый ламинат.

– А через два месяца Инна появилась снова, – рассказывает Елена, – и очень скоро все вернулось на круги своя. Мы снова не спим ночами, слушая ее крики и угрозы в пустой квартире.

Управляющий домом остался в стороне, говорит: «Чего вы хотите от бедной женщины, она же нуждается в медицинской помощи!» Жители это хорошо понимают и даже готовы посочувствовать, однако страх их не отпускает. Страшно выходить на лестничную клетку, страшно лежать в собственной квартире, страшно просыпаться в шесть утра под аккомпанемент угроз.

Люди ведут себя благородно. Они не настаивают, чтобы соседку забрали на принудительное лечение, поселили в пансионате или просто выселили за систематические нарушения общественного порядка. Они хотят, чтобы за Инной был установлен присмотр, ведь обострение болезни означает, что она не принимает нужные лекарства и не способна контролировать свою жизнь.

– Она бродит по двору, стреляет сигареты и деньги на еду, – говорят жители, – разве это нормально? А что можем сделать мы, если женщину бросил родной сын?

Может ли государство вступиться за десяток семей дома на Маскавас, которые каждый день проводят в тревоге, мы выясняли у наших экспертов.

Только в суд!

Люди с тяжелыми психическими расстройствами в Латвии могут быть признаны недееспособными и получить опекуна – человека, который помогает им распоряжаться имуществом и обеспечивает им уход. Опекунов взрослым людям, равно как и детям, назначает Сиротский суд.

Однако председатель Рижского Сиротского суда Айвар Красноголов пояснил, что его учреждение только назначает опекуна, решение же об этом принимает суд:

– Просьбу признать человека недееспособным и назначить ему опекуна подают в суд либо родственники, либо прокуратура. При этом главным условием для признания человека недееспособным становится то, насколько он опасен для самого себя, а не для окружающих. Что это значит? Например, поведение человека опасно, если он голым выбегает на улицу, не может сам покупать продукты или принимать лекарства.

– То есть само наличие тяжелого психического заболевания еще не причина для назначения опекуна?

– Нет, такого человека нельзя ограничивать в правах, пока он не признан недееспособным.

– Что же делать соседям, которые боятся за свое имущество?

– Если Инна портит общую собственность дома или заливает соседей, это повод обращаться против нее в суд с требованием возмещения. Ограничить ее свободу и действия на этом основании нельзя.

Что делать, если она кричит?

Женщина кричит по ночам в пустой квартире? Соседи должны вызывать муниципальную полицию, которая зафиксирует факт нарушения общественного порядка, поясняют в самоуправлении столицы.

Представитель Рижской муниципальной полиции Инесе Криевиня проверила, сколько сигналов о шуме поступало от соседей Инны З. Оказалось, что совсем немного.

– В 2012 году сама женщина позвонила в полицию с просьбой о помощи, а позже мы выезжали по данному адресу только из-за затопления. Как видите, имеются данные только о двух выездах наших сотрудников, причем ни один из вызовов не связан с нарушением общественного порядка. Насколько понимаю, жители обеспокоены именно диагнозом Инны З., а не ее поведением.

Если Инна З. станет кричать по ночам, устраивать в квартире вечеринки, стучать в двери соседям и создавать любой другой шум, у соседей есть право вызвать муниципальную полицию. В правилах Рижской думы № 80 сказано следующее:

4. На административной территории Риги запрещено:

4.1. шуметь, если это мешает покою окружающих людей (шумом в интерпретации данных правил является как голос, так и действия человека).

15. За нарушение пункта 4.1, если оно совершено в период времени с 7.00 до 23.00, полагается денежный штраф – до 142 евро для физического лица, до 711 евро для юридического лица. Если нарушение совершено в период времени с 23.00 до 7.00, денежный штраф для физических лиц составляет от 28 до 213 евро, для юридических лиц – от 285 до 854 евро. Если нарушение повторяется в течение года после принятия решения о штрафе, физические лица наказываются штрафом в размере от 142 до 350 евро независимо от времени совершения нарушения.

Возбудить дело об административном нарушении может муниципальная полиция, которая выезжает на место происшествия и составляет акт.

Как назначить опекуна?

Но акт об административном нарушении спокойствия дому не вернет. Может ли муниципальная полиция доставить нарушителя в больницу? Инесе Криевиня говорит, что о таких случаях не слыхала. Однако доктор Ивета Киеце, руководитель службы психиатрической помощи Рижского центра психиатрии и наркологии возражает:

– Когда человек кричит ночью, находясь в квартире один, это определенно является нарушением общественного порядка. Если такое поведение вызвано болезненным состоянием жителя, на вызов соседей должна прибыть полиция, которая оценивает ситуацию и доставляет пациента к психиатру. Возможно, что человека и не поместят на лечение, однако врач окажет ему необходимую помощь и убедит принимать лекарства.

Обязанность полиции доставлять такого нарушителя к психиатру определяется Законом о лечении:

69 статья.

(1) Если лицо под воздействием психических нарушений или психической болезни нарушает правила общественного порядка, работники полиции в соответствии с Законом о полиции совершают его задержание, надзирают за ним и доставляют к психиатру.

(2) Полицейские выдают психиатру письменное сообщение о противоправном характере поведения больного.

– Однако на практике полицейские привозят нарушителей в наш центр нечасто, примерно два-три раза в месяц, – сообщила доктор Киеце, – как правило, они вызывают машину «Скорой помощи» прямо на место происшествия, потому что человеку в неадекватном состоянии медицинская помощь требуется немедленно.

– Что делать соседям, которые слышат крики?

– Лучше всего обращаться в полицию, но одновременно можно сообщить и в «скорую».

– Кто может оценить, требуется ли больному длительное лечение? И как вообще заставить его лечиться?

– В Латвии действительно применяют принудительное лечение для людей с психическими болезнями. Они описываются в 68-й статье Закона о лечении. Это очень длинная статья, но вкратце суть ее сводится к тому, что человека в опасном состоянии доставляют в больницу. Если он не согласен проходить лечение, в течение 72 часов созывается консилиум врачей, определяющий необходимость принудительных мер. После принятия такого решения в течение суток мы должны выслать документы в суд, который и выдает окончательное разрешение на принудительное лечение.

– Как долго такой человек может находиться в больнице?

– Первое разрешение на принудительное лечение выдается сроком на два месяца. Если за это время состояние человека стабилизировать не удается, врачи повторяют процедуру консилиума. Повторное разрешение суд выдает сроком на шесть месяцев.

– Что происходит, если за эти восемь месяцев человеку не полегчало, он по-прежнему опасен для себя и окружающих?

– Врачи могут снова обратиться в суд с просьбой о новом цикле принудительного лечения. В 2013 году мы принимали такое решение около 50 раз. Также врачи имеют право обратиться в прокуратуру с просьбой оценить необходимость ограничения дееспособности такого человека и назначения опекуна. Окончательное решение по этим вопросам тоже принимает суд. Однако мы обращаемся в прокуратуру только в случаях, если у больного нет родных, которые должны сделать это сами.

– Какое решение возможно в случае с Инной З.?

– Беда таких людей в том, что они боятся сами обращаться за помощью в муниципальные и государственные организации. А ведь большинство из них – инвалиды второй группы, имеющие право на такую помощь. Например, многим полагаются услуги ассистента, который может сопровождать их на улице. Но в конкретном случае, думаю, ответственность на себя должен взять сын. Например, он может переговорить с матерью о добровольном размещении в пансионате или обратиться в суд с просьбой назначить женщине опекуна.

Как видите, у испуганных, существующих в постоянном напряжении жителей дома по улице Маскавас, имеются, как минимум, три выхода. Они могут обратиться против Инны З. в суд, требуя возмещения ущерба, нанесенного во время потопа. Это раз. Могут дождаться, когда поведение женщины станет действительно опасным, и при помощи полиции и «Скорой помощи» добиться ее принудительного лечения. Это два. Третье и самое надежное, это договориться с сыном Инны З. об обращении в суд и назначении опекуна, который будет контролировать ее действия и обстоятельства жизни и сообщит врачам в случае ухудшении состояния больной.

История изучения личности и ее расстройств насчитывает около двух тысячелетий. Первая попытка выяснить, чем предопределяются индивидуальные различия в поведении людей, была сделана еще Гиппократом, и за это время, разумеется, многое изменилось.

Вот уже более ста лет в психиатрии используется устоявшаяся парадигма, основы которой были заложены Эмилем Крепелиным. В 1904 году он описывает 7 типов «психопатической личности», названия которым были даны согласно сходству с проявлениями основных психических расстройств: Шизоидная – напоминающая шизофрению, циклоидная – перекликается со знаковыми проявлениями маниакально-депрессивного психоза и так далее. Позже Курт Шнайдер развивает эту идею, озвучивая один из главных признаков психопатической личности: невозможность формировать и поддерживать взаимоотношения с людьми. Он выделяет 9 типов личностных расстройств, базируясь на своей обширной клинической практике, и большинство из них до сих пор присутствуют в той или иной модификации в классификациях расстройств и по сей день.

Но любая парадигма рано или поздно подвергается сомнению, и, судя по всему, с приходом DSM-5 и МКБ-11 настало время расстройств личности (РЛ). Последние классификации предлагают новый подход, который упраздняет все специфические категории РЛ, кроме одной: самого факта наличия расстройства личности.

Зачем всё это?

Такой вопрос зададут многие психиатры, ведь система работает. Но разработчики новой международной классификации болезней так не считают. Например, у половины пациентов, имеющих критерии одного расстройства личности, также обнаруживаются признаки других личностных расстройств. Часть РЛ встречаются слишком редко, в тоже время, значимая когорта людей, имеющих серьезные личностные нарушения, не вписываются в критерии ни одного из существующих расстройств личности. Пациенты с одинаковым диагнозом могут разительно отличаться друг от друга, как по личностным качествам, так и по выраженности их состояния. Кроме того, в настоящее время в МКБ существует дихотомическое разделение популяции на людей с РЛ и без него. На самом же деле, существует и промежуточная категория «акцентуаций характера», которая хоть и была выделена достаточно давно, в классификации болезней ранее ей не находилось места. Что лишает психиатров возможности достоверным образом регистрировать субсиндромальные изменения.

Но самой главной причиной столь глобальных изменений является то, что РЛ образца МКБ-10 и DSM-IV основаны главным образом на несистематическом клиническом опыте, который практически не подкреплялся научно-обоснованными доказательствами, подтверждающими их существование как дискретных категорий. В имеющихся описаниях РЛ проигнорированы основные черты характера личности, которые в настоящее время установлены и имеют согласованную структуру независимо от наличия или отсутствия расстройства личности.

Теперь по порядку. Что с этим делать?

Шаг первый.

И самый легкий. Потому что на данном этапе изменений практически нет. Для начала необходимо понять, отвечает ли пациент общему определению расстройств личности. По идее новой классификации этот диагноз может поставить как психиатр, так и доктор первичной сети, так как подход к определению не имеет серьезных отличий от МКБ-10. Используя следующие критерии, не вдаваясь в категории, специалист устанавливает наличие личностного расстройства:

• наличие прогрессирующих нарушений в том, как человек думает и каким образом чувствует себя, других и окружающий мир, что проявляется в неадекватных способах познания, поведения, эмоциональных переживаний и реакций;
• выявляемые дезадаптивные паттерны сравнительно ригидны и ассоциированы с выраженными проблемами в психосоциальном функционировании, что больше всего заметно в межличностных отношениях;
• нарушение проявляется в различных межличностных и социальных ситуациях (т.е. не ограничивается конкретными отношениями или ситуациями);
• нарушение является относительно стабильным в течение времени и имеет длительную продолжительность. Чаще всего расстройство личности впервые проявляется в детстве и явным образом обнаруживает себя в подростковом возрасте.

Если нарушение впервые обнаруживается во взрослом возрасте, может использоваться спецификатор «позднего начала». Данный спецификатор должен использоваться в тех случаях, когда в анамнезе нет очевидных доказательств наличия выявляемых нарушений в более раннем возрасте.

Очень важно определить ареал выявляемых нарушений. Проблемы в межличностном взаимодействии при расстройствах личности характеризуются общими нарушениями в отношениях с людьми, которые препятствует взаимопониманию. Это необходимо понимать, так как большая часть психических расстройств так или иначе связана с социальной дисфункцией. Таким образом, сложность в выполнении задач, организации жизненных обязанностей, свободного времени, поддержании адекватных отношений на работе, а также отсутствие гармонии в семье, очень сильно отличаются от нарушений, связанных с невозможностью уживаться с остальной частью человеческой расы, что как раз таки и наблюдается при расстройствах личности. Человек, чья жизнь перевернута с ног на голову семейной враждой, не обязательно страдает расстройством личности. Диагноз должен ставиться только в том случае, если имеется очевидное свидетельство повсеместного ухудшения отношений со всеми окружающими.

Шаг второй: определение выраженности РЛ.

В настоящее время личностные расстройства являются исключительно качественной категорией, что нередко приводит к тому, что два пациента, имеющие одинаковый диагноз, могут разительно отличаться друг от друга. МКБ-11 предлагает 3 степени выраженности личностных изменений (см. таб. 1 ), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков. Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.

Таб. 1 Степени выраженности расстройств личности в МКБ-11

Степень выраженности	Основные характеристики
Легкая степень выраженности личностных расстройств	- существуют выраженные трудности в построении значимой части межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; Сохраняется способность выполнять отдельные социальные или профессиональные роли, поддерживать часть отношений; Не ассоциировано с причинением значительного вреда для себя или окружающих людей.
Средняя степень выраженности личностных расстройств	- серьезные проблемы наблюдаются в большинстве межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; Эти проблемы выявляются в широком диапазоне ситуаций, большинство из которых в некоторой степени скомпрометированы; Часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением вреда самому себе или окружающим людям, но НЕ в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.
Тяжелая степень выраженности личностных расстройств	- серьезные проблемы в межличностном функционировании, затрагивают все сферы жизни; Общая социальная дисфункция человека становится глубокой, а способность и/или готовность выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствует или серьезно скомпрометирована; Часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением тяжелого вреда самому себе или окружающим людям, в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.

Кроме того, выделяется подпороговый уровень расстройства, который соответствует знакомому нам понятию «акцентуаций личности» и обозначен как «personality difficulty» (сложная/трудная личность) (см. таб. 2 ) . “Personality difficulty” не будет являться диагнозом, и, по своей сути, будет соответствовать существующему в МКБ-10 коду Z. Регистрация акцентуаций необходима, так как ее наличие повышает риск необходимости медицинского вмешательства в определенных условиях, например, при стрессе или в определенных условиях среды. В то же время необходимо понимать, что некоторые случаи легких расстройств личности могут не требовать наблюдения специалиста. По современным эпидемиологическим оценкам 1 из 14 человек в популяции страдает личностным расстройством, и лечение каждого, во-первых, не имеет необходимости, а во-вторых, несет огромные экономические издержки. Наличие ранжирования по степени тяжести позволит более профессионально подходить к выделению показаний для терапевтических вмешательств.

Таб. 2 Дименсиональная система классификации личностных расстройств по степени тяжести.

Степень выраженности	Название	Основные характеристики
0	Отсутствие РЛ	Личностные нарушения отсутствуют
1	Personality difficulty(акцентуация)	Имеются некоторые нарушения, которые проявляются в ограниченном круге ситуаций, но не постоянно
2	Расстройство личности	Наличие определенно выраженного личностного нарушения проявляющегося в широком спектре ситуаций
3	Комплексное РЛ	несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях
4	Тяжелое РЛ	Наличие выраженных проблем, затрагивающих (обычно) несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях, приводящих к значительному риску для себя или других

Ликвидирована сложная для понимания коморбидность различных типов РЛ, что, возможно, приведет к снижению количества пациентов с неуточненным/смешанным расстройством личности. Выделение «комплексного расстройства личности» отражает универсальные находки в исследованиях посвященных данной тематике о том, что когда проблема становится более выраженной, диагностические рамки между различными личностными расстройствами стираются.

Шаг третий.

Где нужно забыть все, что вы знали ранее. Привычная для нас классификация подразумевает то, что расстройства личности являются дискретными и качественно различающимися между собой синдромами и, по своей сути, работают по схеме все или ничего. Изменения, которые затронули проблему личностных расстройств в МКБ-11, указывают на то, что РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.

В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной (от англ. disposition - предрасположенность) модели личности человека или так называемой “Большой Пятеркой”. Суть этой модели состоит в том, что уровни преобладания описанных личностных черт формируют индивидуальность человека и, в свою очередь, предопределяют способность к адаптации этой личности. Эмпирическим путем, с помощью шкал, вопросников и экспертных оценок были выделены пять свойств (см. таб. 3 ).

Таб. 3 Сравнительные характеристики доменов Большой пятерки и RDOC

Эта же идея была подхвачена разработчиками альтернативной классификации RDOC. Выделенные этими исследователями признаки в полной мере могут доказывать правомерность и теории большой пятерки и доменов, используемых в МКБ-11 (см. таб. 4 ) и DSM 5.

Таб. 4 Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains).

Домен МКБ-11	Характеристики
Negative affective features признаки негативнойаффективности (нейротизм в Большой пятерке )	Характеризуется тенденцией проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры.
Dissocial features диссоциальные признаки (антагонизм – противопоставляется доброжелательности в Большой пятерке )	Ядром домена диссоциальных признаков является игнорирование социальных обязательств и соглашений, а также прав и чувств других; черты в этой области включают: бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессию, беспощадность и неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, часто проявляющееся в чрезмерно позитивном взгляде на себя и склонности к манипуляциям и эксплуатации других.
Features of disinhibition дезингибирующие признаки (импульсивность - противопоставляется добросовестности в Большой пятерке )	Домен дезингибирующих признаков характеризуется постоянной тенденцией действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий; черты в этой области включают: безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, отвлекаемость и безрассудство.
Anankastic features ананкастные признаки (консервативность – противопоставляется открытости опыту в Большой пятерке )	Этот домен характеризуется наличием узкого фокуса на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия вещей индивидуальному идеалу; черты в этой области включают: перфекционизм, персеверация, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, сознательность, упорядоченность, следование правилам и обязательствам.
Features of detachment признаки отгороженности (низкий уровень экстраверсии в Большой пятерке )	Эмоциональная и межличностная дистанцированность, проявляющаяся в заметной социальной отгороженности и/или индифферентном отношении к людям; изоляция с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, в том числе избегании не только интимных отношений, но и близких друзей; черты этого домена включают: отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и отсутствие уверенности в себе, а также сниженный опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие.

В DSM существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, а также detached domain traits; а вместо ананкастного – домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11.

Каждый из доменов может встречаться как у условно здоровых представителей популяции, так и среди пациентов с расстройством личности, но у пациентов с РЛ они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени. Для диагноста необходимым станет выделение признаков доменов у конкретного пациента, даже если в клинической картине обнаруживаются явления, характерные для всех пяти доменов. Предлагаемые нововведения позволят избавиться от соблазна поставить диагноз в обход комплексной оценке личности. Теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство личности». Современные исследования, изучающие данный подход, выявляют специфические методы терапии, которые могут быть эффективны при преобладании признаков отдельных доменов. Так, например, домен дезингибирующих признаков требует структурированного психологического вмешательства, пациенты, имеющие признаки домена негативной аффективности – неплохо отвечают на когнитивно-поведенческую терапии, а пациенты с диссоциальными признаками – резистентны к терапевтическим вмешательствам и скорее требуют социальных изменений.

Подготовила: Чеснокова О.И.

Источники:

1 – Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Special feature: Personality disorder assessment: The challenge of construct validity //Journal of Personality Disorders. – 1997. – Т. 11. – №. 3. – С. 205-231.

2 – Coid J. et al. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 188. – №. 5. – С. 423-431.

3 – Crawford M. J. et al. Classifying personality disorder according to severity //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 321-330.

4 – Emmelkamp P. M. G. et al. Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 189. – №. 1. – С. 60-64.

5 – Huang Y. et al. DSM–IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys //The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Т. 195. – №. 1. – С. 46-53.

6 – Mulder R. T. et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 364-377.

7 – Oldham J. M., Skodol A. E., Bender D. S. (ed.). The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders. – American Psychiatric Pub, 2007. – C. 33-36.

8 – Tyrer P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study //Psychological medicine. – 2003. – Т. 33. – №. 6. – С. 969-976.

9 – Tyrer P. et al.The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD‐11) //Personality and Mental Health. – 2011. – Т. 5. – №. 4. – С. 246-259.

10 – Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive outreach team //The Psychiatrist. – 2004. – Т. 28. – №. 12. – С. 441-443.

11 – Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. – 2007. – Т. 21. – №. 4. – С. 359-370.

12 – Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. – 2004. – Т. 18. – №. 4. – С. 309-319.

13 – Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. – 2010. – Т. 197. – №. 3. – С. 193-199.

Дорогой читатель, в благодарность ты можешь материально поддержать наш проект или конкретно автора данной статьи, написав его фамилию в сопроводительном письме денежного перевода. Такая поддержка являются пока единственным способом развития нашего проекта

Новую международную классификацию болезней (МКБ-11). Она содержит около 55 000 уникальных кодов травм, заболеваний и причин смерти. Такая классификация формирует общий язык для медиков всего мира.

«МКБ является особым предметом гордости ВОЗ. Она позволяет нам лучше понимать причины болезней и смертей, а также принимать определенные меры, чтобы предотвращать страдания людей и спасать жизни» - говорит доктор Тедрос Аданом Гебрейсус, (Tedros Adhanom Ghebreyesus), генеральный директор ВОЗ.

МКБ-11 разрабатывали более десяти лет. Ее обновленная версия содержит значительные улучшения в сравнении с предыдущими вариантами. Впервые она представлена полностью в электронном виде и имеет гораздо более удобный формат. В ее разработке принимали участие многие работники сферы здравоохранения, представившие на конференциях свои предложения. В целом же группа МКБ в штаб-квартире ВОЗ получила более 10 000 предложений о пересмотре определенных положений.

МКБ-11 будет представлена на Всемирной ассамблее здравоохранения (World Health Assembly), которая состоится в мае 2019 года, для принятия государствами-членами ВОЗ и вступит в силу 1 января 2022 года. Эта версия публикуется для предварительного ознакомления, что должно позволить странам-участницам составить свои планы по ее использованию, подготовить ее переводы и обучить специалистов сферы здравоохранения по всей стране.

МКБ также используются страховыми компаниями, так как размеры компенсации зависят от ее кодов. Кроме того, МКБ используют руководители национальных программ здравоохранения; специалисты по сбору данных, а также специалисты, отслеживающие прогресс в области глобального здравоохранения и определяющие распределение ресурсов для системы здравоохранения.

Новая версия (МКБ-11) также отражает прогресс в медицине и научные достижения. Например, коды, относящиеся к устойчивости к противомикробным препаратам, в большей степени соответствуют Глобальной системе эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS).

МКБ-11 также поможет лучше собирать данные о безопасности в сфере здравоохранения, а это означает, что можно определить и сократить влияние некоторых факторов, влияющих на состояние здоровья, - например, потенциально некоторых опасных видов организации работы в больницах.

Новая МКБ также включает в себя новые главы, посвященные традиционной медицине: несмотря на то, что миллионы людей по всему миру используют традиционную медицину, она до сих пор не была классифицирована в этой системе. Еще одна новая глава - о сексуальном здоровье - объединяет расстройства, которые ранее были классифицированы другими способами (например, гендерное несоответствие ранее считалось психическим расстройством) или были описаны по-другому. В раздел о расстройствах, вызывающих привыкание, добавлено такое расстройство, как игромания.

«Ключевым принципом при пересмотре кодов было упрощение структуры кодирования и электронного инструментария, что облегчит специалистам системы здравоохранения регистрацию расстройств», - говорит доктор Роберт Якоб (Robert Jakob), руководитель группы по терминологии и стандартам классификации ВОЗ.

Доктор Лубна Алансари (Lubna Alansari), помощник генерального директора ВОЗ по измерению показателей системы здравоохранения, говорит, что МКБ является краеугольным камнем медицинской информации, а МКБ-11 предоставит обновленную версию представлений о болезнях.