Суточное количество мочи у здорового человека в среднем составляет 1500 мл. Этот объем составляет примерно 75% принятой за сутки жидкости, оставшиеся 25% выделяются из организма легкими, кожей, кишечником. Частота мочеиспусканий за сутки колеблется от 4 до 6 раз. Мочевой пузырь в процессе мочеиспускания опорожняется полностью. Само мочеиспускание длится не более 20 секунд при скорости потока мочи 20-25 мл/сек у женщин и 15-20 мл/сек у мужчин.
Мочеиспускание у здорового человека – акт произвольный, полностью зависящий от сознания. Мочеиспускание начинается как только будет дан импульс из центральной нервной системы. Начавшееся мочеиспускание может быть произвольно прервано соответствующей командой из центральной нервной системы.
Физиологический объем мочевого пузыря составляет 250-300 мл, но в зависимости от ряда обстоятельств (температура окружающей среды, психо-эмоциональное состояние человека) он может меняться в широких пределах.
Нарушения акта мочеиспускания делят на 2 большие группы: а) нарушения акта мочеиспускания как симптомы раздражения нижних отделов мочевыводящих путей и б) нарушения акта мочеиспускания как симптомы инфравезикальной обструкции (механическое препятствие оттоку мочи на уровне мочеиспускательного канала).
Симптомы раздражения нижних мочевыводящих путей включают учащенное и болезненное мочеиспускание, внезапное возникновение повелительного (императивного) позыва к мочеиспусканию (внезапное сильное желание помочиться, при котором удержать мочу иногда не удается), учащенное мочеиспускание по ночам. В последнее время эти симптомы называют симптомами нарушения фазы наполнения мочевого пузыря. Причиной симптомов раздражения является воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате, в мочеиспускательном канале. Опухоли, инородные тела, специфическое (туберкулезное) воспаление, лучевая терапия также могут быть причиной появления симптомов раздражения нижних мочевыводящих путей.
Среди симптомов раздражения нижних мочевыводящих путей наиболее часто встречается учащенное мочеиспускание – поллакиурия (дневная поллакиурия – более 6 раз в дневное время, ночная поллакиурия – более 2 раз за ночь). Этот симптом появляется при заболеваниях нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Объем мочи за каждое мочеиспускание уменьшается, однако общее количество мочи, выделяемое за сутки, не превышает нормы. Частота мочеиспусканий может быть значительной, достигая 15-20 раз в сутки и более. Поллакиурия может сопровождаться императивными (повелительными) позывами к мочеиспусканию. Поллакиурия может отмечаться только днем, исчезая ночью и в покое, это часто имеет место при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия (никтурия) часто наблюдается у больных с опухолями предстательной железы. Постоянная поллакиурия может наблюдаться при хронически протекающих заболеваниях мочевого пузыря. Поллакиурия часто сопровождается появлением боли при мочеиспускании.
Олигакиурия – ненормально редкое мочеиспускание, чаще всего является следствием нарушения иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга (заболевания или повреждения).
Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет увеличения объема выделяемой мочи и частоты мочеиспусканий. Чаще всего это состояние отмечается при сердечно-сосудистой недостаточности. Образующиеся в дневное время скрытые отеки за счет сердечной недостаточности ночью уменьшаются, когда условия для сердечной деятельности улучшаются. Поступление в сосудистое русло большего количества жидкости приводит к увеличению диуреза.
Странгурия – затрудненное мочеиспускание в сочетании с учащением его и болью. Чаще всего странгурия наблюдается у больных с патологическим процессом в шейке мочевого пузыря и при стриктурах уретры.
Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Различают истинное недержание мочи и ложное. Истинное недержание мочи возникает в случае недостаточности сфинктера уретры, при этом анатомических изменений в мочевыводящих путях нет. Истинное недержание мочи может быть постоянным, или может проявляться только в определенных ситуациях (интенсивная физическая нагрузка, кашель, чихание, смех и др.). Ложное недержание мочи наблюдается в случаях врожденных (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, эктопия устья мочеточника в уретру или во влагалище) или приобретенных дефектов мочеточников, мочевого пузыря или уретры (травматические повреждения уретры и мочеточника).
В настоящее время различают несколько типов истинного недержания мочи:
стрессовое недержание мочи или недержание мочи при напряжении;
ургентное недержание мочи (неудержание мочи) – непроизвольная потеря мочи с предшествующим императивным (безотлагательным) позывом к мочеиспусканию;
смешанное недержание – сочетание стрессового и императивного недержания;
энурез – любая непроизвольная потеря мочи;
ночной энурез – потеря мочи во время сна;
постоянное недержание мочи, недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия);
другие типы недержания мочи могут быть ситуационными, например, при половом акте, смехе.
Недержание мочи при напряжении. Развивается как результат нарушения нормальных анатомических отношений между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом в силу снижения тонуса мышц тазового дна и ослабления сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При этом повышенное внутрибрюшное давление (смех, кашель, поднятие тяжести и др.) воздействует только на мочевой пузырь, а мочеиспускательный канал оказывается вне действия векторов повышенного давления. В этой ситуации давление в мочевом пузыре оказывается выше внутриуретрального давления, что и проявляется выделением мочи из уретры на протяжении всего времени, пока давление в мочевом пузыре не станет ниже давления в уретре.
Неудержание мочи или императивное недержание – невозможность удержать мочу в мочевом пузыре при возникновении позыва к мочеиспусканию. Чаще наблюдается при остром цистите, заболеваниях шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Неудержание мочи является проявлением гиперактивности мочевого пузыря.
Ночной энурез – недержание мочи, возникающее во сне ночью. Наблюдается у детей в силу невротических расстройств или интоксикации на почве перенесенного инфекционного заболевания, а так же по причине неполноценности эндокринной системы, проявляющейся недостаточной продукцией антидиуретического гормона. В таких неблагоприятных условиях происходит диссоциация импульсов в ЦНС и не образуются устойчивые связи коры, подкорки и центров спинного мозга при формировании рефлекса на мочеиспускание. В результате этого имеет место недостаточное торможение корой подкорковых центров в ночное время и импульсы, исходящие из мочевого пузыря при его наполнении мочой переключаются на уровне спинного мозга и приводят к автоматическому сокращению мочевого пузыря с мочеиспусканием, не вызывая пробуждения ребенка.
Недержание мочи от переполнения. Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) происходит вследствие потери способности мышц мочевого пузыря к сокращениям и пассивного перерастяжения мочевого пузыря мочой. Перерастяжение мочевого пузыря приводит к растяжению внутреннего сфинктера мочевого пузыря и недостаточности наружного сфинктера. В этом случае самостоятельное мочеиспускание отсутствует и моча практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) является проявлением декомпенсации детрузора и встречается при инфравезикальной обструкции любого генеза (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры).
Симптомы инфравезикальной обструкции чаще проявляются симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря в виде: затрудненного начала мочеиспускания, необходимости натуживания при мочеиспускании; уменьшения напора и диаметра струи мочи; ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания; острой или хронической задержки мочеиспускания (непроизвольное прекращение физиологического опорожнения мочевого пузыря); прерывистого выделения мочи.
Затрудненное мочеиспускание – отмечается в случаях наличия препятствия оттоку мочи по уретре. Струя мочи становится вялой, тонкой, напор струи ослабевает, вплоть до выделения по каплям, продолжительность мочеиспускания увеличивается. Затрудненное мочеиспускание отмечается при стриктурах уретры, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы.
Задержка мочеиспускания (ишурия). Различают острую и хроническую задержку мочеиспускания. Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно. Больной не может помочиться при интенсивных позывах к мочеиспусканию и интенсивных болях в области мочевого пузыря. Острая задержка мочеиспускания чаще возникает в случаях имеющегося хронического препятствия оттоку мочи (доброкачественная гиперплазия простаты, камень и стриктура уретры).
Хроническая задержка мочеиспускания развивается у пациентов с частичным препятствием оттоку мочи в мочеиспускательном канале. В этих случаях мочевой пузырь полностью не освобождается от мочи при мочеиспускании и часть ее остается в пузыре (остаточная моча). У здоровых лиц после мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15-20 мл мочи. При хронической задержке мочеиспускания количество остаточной мочи увеличивается до 100, 200 мл и более.
Дизурия (греч. dys - расстройство, uron - моча) - расстройство акта мочеиспускания. Это чрезвычайно широкое понятие, поскольку нарушение процесса выделения мочи может проявляться в болезненности, затруднении выведения мочи из мочевого пузыря, НМ, ненормально редком или учащенном мочеиспускании и др. Вообще, термином «дизурия» можно обозначить более десяти различных симптомов, и в том числе некоторые казуистически редкие (пневматурию, олигакиурию и пр.).
Причины возникновения
- Нефрологические/урологические. Включают заболевания мочевого пузыря, мочеточников, почек, мочевыводящих путей
- Гинекологические/андрологические. Воспалительные и невоспалительные заболевания половых органов, беременность, ПМС, заболевания предстательной железы
- Неврологические. Эмоциональное напряжение, состояние опьянения, дегенеративные заболевания ЦНС, нарушение периферической иннервации мочевого пузыря после травм и оперативных вмешательств
- Эндокринные (сахарный диабет)
- Пороки развития и приобретенные дефекты мочеполовой системы (после травм, операций и др.)
Симптомы дизурии
Симптомы дизурии зависят от механизма и формы нарушения процесса мочеиспускания и разделяются на 3 группы:
- Симптомы нарушения накопления мочи (учащенное дневное мочеиспускание, никтурия, ургентность, недержание мочи, стрессовое, ургентное или смешанное недержание мочи, непроизвольное вытекание мочи во время сна, постоянное недержание мочи)
- Симптомы нарушения выделения мочи (слабая струя, разбрызгивание или расщепление струи мочи, прерывистая струя, сложности при начале мочеиспускания, напряжение при мочеиспускании, подкапывание (дриблинг))
- Симптомы после опорожнения (ощущение неполного опорожнения, дриблинг после мочеиспускания)
Некоторые формы дизурии сопровождаются болезненными ощущениями.
Виды дизурии
Выделяют следующие формы дизурии:
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) может быть состоянием физиологическим или быть следствием неурологических и урологических заболеваний.
При среднем диурезе 1500 мл и нормальной емкости мочевого пузыря 250-300 мл у здоровых лиц мочеиспускание происходит 4-5 раз днем и 1 раз ночью. Учащение его при обильном питье, охлаждении или волнении рассматривается как явление физиологическое.
При сахарном или несахарном диабете учащенное мочеиспускание сопровождается нормальным или повышенным объемом выделенной мочи.
Учащенное многократно в течение часа, малыми порциями, разной интенсивности болезненное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, имеет место при остром цистите. Однако при некоторых заболеваниях поллакиурия меняет свой ритм. Так, у больных с гиперплазией предстательной железы (РОТАПРОСТ) мочеиспускание учащено главным образом ночью (ночная поллакиурия) , что обусловлено раздражением сфинктера в связи с приливом крови к тазовым органам во время сна и увеличением объема железы. При камне (УРИКЛАР) мочевого пузыря , наоборот, ночное мочеиспускание не учащено, а днем, когда больной двигается и камень, перемещаясь, раздражает нервные окончания слизистой, оно учащено. Поллакиурия наблюдается часто у женщин при опущении передней стенки влагалища, загибе или опухоли матки и связана с расстройством кровообращения в области шейки мочевого пузыря.
Затруднение мочеиспускания (странгурия) обычно возникает при наличии препятствия к оттоку мочи - гиперплазии и раке предстательной железы (РОТАПРОСТ) , стриктуре, камне (УРИКЛАР) или опухоли мочеиспускательного канала, сужении крайней плоти (фимозе), опухоли шейки мочевого пузыря. Однако оно может возникнуть и при его отсутствии при заболеваниях или повреждениях головного или спинного мозга. В зависимости от характера поражения истончается струя мочи, интенсивность ее снижается, акт мочеиспускания удлиняется. Больному приходится тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса, ожидать начала мочеиспускания. При этом струя мочи тонкая, вялая, нередко не описывает дуги, падает отвесно вниз. В далеко зашедших случаях болезни моча выделяется по каплям.
Для преодоления затруднения при мочеиспускании вначале происходит гипертрофия мышцы мочевого пузыря (детрузора), усиливаются сокращения мышц брюшного пресса, промежности. Мочеиспускание становится многоактным - больной выпускает часть мочи, затем через некоторое время вновь натуживается и выводит следующую порцию и т. д. С помощью этих действий первое время он полностью опорожняет мочевой пузырь (компенсированный мочевой пузырь). Однако на определенном этапе болезни он этого сделать не может (декомпенсированный мочевой пузырь) - появляется остаточная моча, количество которой постепенно нарастает и может достигать 1,5 л и более, т. е. наступает хроническая задержка мочеиспускания (ишурия).
В отличие от хронической задержки мочи, развивающейся постепенно, острая задержка мочеиспускания возникает внезапно и выражается в невозможности опорожнения мочевого пузыря, несмотря на его резкое переполнение. Наиболее частыми причинами ее являются гиперплазия (РОТАПРОСТ) и рак предстательной железы, камень задней уретры, острый простатит (ОРЦИПОЛ , СЕКНИДОКС + ФЛАПРОКС ИЛИ ЛЕВОКСИМЕД , ГОЛД РЕЙ), травма, значительно реже - оперативное вмешательство на органах малого таза, эмоциональный фактор и т. д. Способствуют ей приливы крови к гиперплазированной предстательной железе при запоре или поносе, обострении геморроя, перерастяжение мочевого пузыря при опьянении.
У женщин чаще наблюдается хроническая задержка мочеиспускания при опухоли половых органов или уретры и связана со сдавлением мочеиспускательного канала.
У детей острая или хроническая задержка мочеиспускания бывает при фимозе и остром цистите, когда ребенок воздерживается от мочеиспускания из-за болезненности.
Необходимо дифференцировать ишурию от анурии в связи с общим для этих понятий симптомом - отсутствием самостоятельного мочеиспускания. Следует помнить, что при ишурии мочевой пузырь переполнен, имеются позывы к мочеиспусканию, но больной не может помочиться; при анурии мочевой пузырь пуст, позывы к мочеиспусканию отсутствуют.
Недержание мочи - состояние, при котором происходит непроизвольное истечение мочи по уретре (истинное недержание) или по другим каналам (ложное недержание) и может быть установлено визуально. Основными причинами возникновения истинного недержания являются нарушения функции детрузора и сфинктера уретры, а также перерастяжение мочевого пузыря, ложного - врожденные дефекты мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мочеполовые или мочекишечные свищи.
Различают несколько основных типов истинного недержания мочи - императивное, стрессовое, от переполнения, ночное.
Императивное (ургентное) недержание - выделение мочи в разных количествах по уретре на пике неудержимого повелительного (императивного) позыва на мочеиспускание. У этих больных в этот момент возникает ощущение, что вот-вот начнется мочеиспускание и любое промедление может закончиться неудержанием мочи. Может наблюдаться при воспалении мочевого пузыря (ЦУНАМИ , УРИКЛАР), особенно шейки, задней уретры и предстательной железы, а также гиперплазии последней (РОТАПРОСТ). Самой частой причиной императивного недержания мочи является гиперактивность детрузора.
Стрессовое (при напряжении) недержание - непроизвольное выделение мочи по уретре при кашле, чихании, поднятии тяжести и т. д. Оно обусловлено повышением внутрибрюшного и внутрипузырного давления у больных с недостаточностью (слабостью) уретрального сфинктера и мышц тазового дна. Наблюдается при травме и опухоли спинного мозга, миелите, после операций на прямой кишке, экстирпации матки, трансуретральных эндоскопических манипуляций и т.д. У мужчин наиболее часто стрессовое недержание мочи наблюдается после аденомэктомии или простатэктомии, что связано с повреждением сфинктера уретры. Оно может быть постоянным или возникать при минимальном напряжении, например, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. У женщин одной из частых причин стрессового недержания мочи является смещение уретры и шейки мочевого пузыря во время напряжения при опущенной передней стенке влагалища, а также в климактерическом периоде в связи с возникшим эстрогенным дефицитом.
Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) - непроизвольное истечение мочи по уретре в результате переполнения и пассивного перерастяжения мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует и моча постоянно по каплям выделяется по уретре наружу из предельно переполненного, перерастянутого, декомпенсированного, атоничного мочевого пузыря, что обусловлено значительным превышением внутрипузырного давления над уретральным. Обычно парадоксальная ишурия развивается при обструкции любого генеза, однако чаще при гиперплазии и раке предстательной железы, стриктуре уретры. Может быть обусловлена неврологической патологией, например: диабетической нейропатией, рассеянным склерозом или повреждением крестцового отдела спинного мозга, денервацией мочевого пузыря при травматической операции на органах малого таза.
У мужчин нарушения мочеиспускания объединены в одно большое понятие - «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). В основном данные симптомы возникают при гиперплазии предстательной железы доброкачественного характера.
Статистика В США и Европе нарушения мочеиспускания возникают у 14-60% мужчин в возрасте старше 40 лет. К СНМП относят:
- учащённое мочеиспускание;
- ослабление струи мочи;
- неполное опорожнение мочевого пузыря;
- подтекание мочи после мочеиспускания;
- неотложные позывы к мочеиспусканию.
СНМП не всегда являются следствием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Очень часто таковой причиной становится гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Эти состояния значительно усугубляются, потому как мужчины не обращаются во время к урологу. Они считают, что данные проявления часть процесса старения. Именно поэтому терапевт, к которому чаще всего обращаются пациенты различных возрастов должен проводить просветительскую работу с пациентами, выявлять проблемы с мочеиспусканием и направлять таких больных к узкому специалисту.
Основы диагностики СНМП
Вся диагностика данного состояния должна быть основана на тщательном изучении анамнеза и жалоб пациента. Нарушение мочеиспускания могут вызывать:
- приём лекарственных препаратов (диуретики, антигистаминные средства, антидепрессанты, опиаты);
- патологические состояния в виде и сосудов, сахарного и , метаболического синдрома.
Патофизиологические аспекты
Частым спутником СНМП является ожирение. Сниженная физическая активность и увеличение массы тела способствуют утяжелению СНМП. На данный момент нельзя точно определить, почему имеется такая закономерность. Известно, что ароматазы активируются жировой тканью. Ароматазы переводят андрогены в эстрогены, а если этих ферментов много, они выступают медиатором, который запускает СНМП.
Жировые клетки также принимают участие в высвобождении цитокинов, которые активным образом влияют на воспалительный ответ. Таким образом, СНМП могут быть результатом развития оксидатного стресса.
К примеру, между эректильной дисфункцией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеется доказанная связь. Эректильная дисфункция во многих случаях выступает, как предвестник развивающейся и собственно инфаркта миокарда.
СНМП и сердечно-сосудистая патология имеют общие точки соприкосновения. В пожилом возрасте пациенты принимают большое количество лекарственных веществ, которые могут вызывать появление СНМП. В этом случае будет идти с лекарственным антагонизмом.
Диагностическая анкета
Для упрощения и стандартизации дифференциально диагностического вопроса была создана анкета, которая состоит из 7 пунктов. Одним из них является качество жизни, которое обусловлено таким симптомом, как нарушение мочеиспускания . Сумма шкалы находится в пределах от 0 до 35 баллов. Чем меньше баллов, тем менее выражен симптом. Конечно, такой вопрос о качестве жизни отразить всех мелких моментов не в состоянии, но всё же врач получает некое представление о степени нарушения мочеиспускания .
Обязательно для пациента заполнение дневника мочеиспускания. Не нужно затрачивать материальные ресурсы и простота осуществления делают этот метод очень привлекательным и достаточно информативным.
Обследование пациента
Обязательно при физикальном обследовании больного человека необходимо провести пальпацию живота с включением нижних его отделов. При ректальном исследовании определяется величина предстательной железы, консистенция. Если имеются плотные участки, стоит решать вопрос о назначении биопсии, дабы исключить злокачественную опухоль. Биопсия должна проводиться также и при высоком уровне простатического специфического антигена в крови.
Лабораторная диагностика
Обязательно проведение биохимического анализа крови, где нужно определить уровень креатинина, потому как при изменении уровня этого вещества можно судить о нефрогенной (почечной) причине нарушения мочеиспускания .
Общий анализ мочи может подтвердить или исключить инфекции нижних мочевых путей. Эта инфекция может являться непосредственным виновников расстройств мочеиспускания. Если имеется в моче кровь, пациент немедленно должен быть направлен на стационарное лечение, где будет проведен ряд дополнительных исследований.
Самые распространённые диагностические инструментальные методы исследования
Из таких методов исследования можно выделить ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью этого исследования можно выявить:
- изменение размеров предстательной железы и мочевого пузыря;
- гипертрофию стенки мочевого пузыря;
- определить остаточный объём мочи.
Лечение СНМП
Задачами терапии являются:
- обеспечение хорошего качества жизни пациента;
- предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.
Основные принципы лечения состоят в:
- обращении внимания на образ жизни больного человека;
- обязательном увеличении движений и физической активности;
- соблюдении питьевого режима;
- снижении избыточного веса.
Эти меры не являются главными, но играют важную роль в излечении.
Лекарственная терапия
На сегодняшний день не составляет большого труда подобрать каждому пациенту индивидуальное лечение. Применяются чаще альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Первые блокируют гладкую мускулатуру шейки и стенки мочевого пузыря и улучшают отток мочи. Мочеиспускания при этом уменьшаются в количественном эквиваленте, а качественно они становятся более полными. Улучшение наступает спустя несколько дней после начала приёма альфа-адреноблокаторов.
Ингибиторы 5–?–редуктазы действуют несколько по-другому. Они замедляют и вовсе подавляют превращение тестостерона в дигидротестостерон, который является основным стимулятором роста клеток предстательной железы. Тем самым процесс гиперплазии тормозится значительно. Стоит сказать. что эффект от приёма данных лекарственных препаратов становится заметным только спустя 3-6 месяцев постоянного применения.
Объём выделяемой мочи у здорового человека зависит от количества потребляемой жидкости. Рекомендуется принимать до 2-2,5 л жидкости в течение дня. Количество выделяемой суточной мочи (s. диурез) примерно должно соответствовать двум третям объёма выпитой жидкости (примерно 1,5 л).
Остальные объёмы жидкости приходятся на внепочечные потери со слюной, слезой, потом, содержимым желудка и кишечника. К внепочечным относятся потери жидкости вследствие теплообмена, формирования тканевой жидкости и т. д.
Конечно, при этом непременно должны учитываться различные факторы, такие как температура окружающей среды (жаркий климат), различные профессиональные условия (работа в горячем цеху, применение изолирующих комбинезонов и дыхательных приборов закрытого контура) и т. п.
Увеличение количества мочи (s. полиурия) может наблюдаться при обильном питье, приёме мочегонных медикаментозных средств, сахарном диабете и при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением концентрационной способности почек (хронический пиелонефрит, поликистоз почек, сморщенные почки, аденома предстательной железы). В этих случаях полиурия, безусловно, является серьёзным симптомом хронической почечной недостаточности (ХПН).
В зависимости от возраста, пола, физической нагрузки, характера работы, климатических условий, объёма потребляемой жидкости у здорового человека возможны суточные и сезонные колебания диуреза. В жарком и сухом климате, при работе в горячем цеху, повышенном теплообмене и потоотделении возможно уменьшение объёма выделяемой мочи, носящее преходящий характер и не относящееся к патологическому состоянию.
В повседневной клинической практике чаще всего врачу приходится иметь дело с такими видами значимого снижения диуреза, как олигурия и анурия.
Олигурия — уменьшение суточного объёма мочеотделения менее 500 мл. Олигурия может рассматриваться как симптом почечной недостаточности — острой или хронической — в случае, если объём потребляемой жидкости сохранён или даже превышает нормальные возрастные параметры, а относительная плотность выделенной мочи крайне низкая (1,001-1,005).
Помимо заболеваний, относящихся к сфере уро- нефрологии, олигурия может быть клиническим проявлением при ряде гиповолемических состояний, сопровождающихся рвотой, диареей, длительным лихорадочным периодом, повышенным потоотделением.
Критическое снижение суточного диуреза может наблюдаться при сердечно-сосудистой недостаточности и связанным с ней депонированием крови и перераспределением тканевой жидкости в виде отёков конечностей, асцита, гидроторакса.
Отсутствие самостоятельного мочеиспускания может наблюдаться при другом патологическом состоянии, которое называется анурией. Принято считать, что данное определение правомочно, если зафиксирован суточный диурез в объёме, не превышающем 50 мл в сутки.
Анурия — прекращение мочеотделения почкой (почками) и прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (sin. суправезикальная задержка мочеотделения).
Виды анурии
- преренальная,
- ренальная,
- постренальная.
Преренальная анурия обусловлена нарушением почечного кровообращения при сердечно-сосудистой недостаточности, стойкой артериальной гипотензии, шоке любого генеза, тромбозе почечных и (или) нижней полой вены, перевязке почечных артерий и вен, перевязке нижней полой вены выше устьев почечных вен, а также при внешней компрессии почечных сосудов.
Необходимо иметь в виду, что нормальная физиология фильтрации мочи подразумевает определённые параметры артериального давления, ниже которого мочеотделение прекращается. Доказано, что фильтрация первичной мочи невозможна при уровне систолического давления ниже 80 мм рт. ст.
В основе ренальной анурии, как следует из её определения, лежат различные патологические состояния почечной паренхимы, характеризующиеся резким угнетением её функционального состояния.
Наиболее частыми причинами ренальной анурии являются острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, осложнивший течение различных врождённых пороков развития почек (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь, другие виды кистозной дегенерации почек), а также мочекаменная болезнь, двусторонний врождённый гидронефроз, пузырно-почечный рефлюкс с исходом в нефросклероз.
К ренальной анурии может привести также переливание несовместимой крови, отравление нефротоксическими ядами — солями тяжёлых металлов (так называемая «сулемовая почка»), техническим спиртом, растворителями лаков и красок.
К данному виду анурии может также привести неконтролируемый приём ряда лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики класса аминогликозидов, иммуносупрессивная и цитостатическая терапия), поражение почечных канальцев и артериол при тяжёлых формах сахарного диабета, синдроме позиционного сдавления (crush-syndrome ).
Причиной постреналъной анурии является стойкая и, как правило, внезапно возникшая обструкция верхних мочевых путей. Среди возможных причин следует в первую очередь рассматривать мочекаменную болезнь (двусторонний уролитиаз).
К суправезикальному прекращению мочеотделения может также привести сдавление обоих мочеточников или мочеточника единственной почки опухолью мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, аневризмой брюшного отдела аорты, неорганной опухолью забрюшинного пространства, опухолями толстой кишки и внутренних гениталий у женщин, пакетами увеличенных за счёт метастазов лимфоузлов таза и забрюшинного пространства.
Нередко постренальная анурия является следствием интраоперационной перевязки или пересечения мочеточников в ходе выполнения оперативных вмешательств на органах таза. Следует также иметь в виду, что к постренальной анурии может привести также огнестрельное или ножевое ранение мочеточника единственной почки.
Отдельно следует рассматривать аренальную анурию, которую ранее выделяли в самостоятельную форму. Данный вид анурии возникает при врождённой агенезии почек, после билатеральной нефрэктомии, при удалении единственной или единственно функционирующей почки, а также может быть следствием посттравматической ампутации почечных сосудов. Прекращение мочеотделения, обусловленное удалением почек, в настоящее время определяют термином «ренопривное состояние».
Отдельно необходимо отметить так называемую «физиологическую анурию новорождённых». Следует помнить, что отсутствие мочи у новорожденных первые 24-48 часов жизни — явление нормальное и не должно внушать опасения. Более продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выяснения причин в срочном порядке.
У новорождённых может наблюдаться задержка мочеиспускания вследствие наличия врождённых клапанов уретры или тонких сращений в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Таким образом, олигурия и анурия являются неблагоприятными симптомами почечной недостаточности. Преренальная и ренальная формы относятся к секреторной анурии (почки не вырабатывают мочу), а постренальная анурия носит характер экскреторной (моча почками вырабатывается, однако в мочевой пузырь не поступает).
Клинические проявления анурии
Клинические проявления анурии в ранней стадии развития бывают обусловлены тем этиологическим фактором, который её вызывает, т. е. зависят от её формы.
Так, развитие анурии или олигурии на фоне выраженного болевого симптома с большой долей вероятности может свидетельствовать о мочекаменной болезни как об этиологическом факторе, приведшем к снижению суточного диуреза. Общим для всех форм анурии является полное отсутствие мочи в мочевом пузыре, обнаруживаемое при его катетеризации.
В более поздних стадиях вне зависимости от вида анурии в клинической картине ведущими и прогрессирующими становятся симптомы острой почечной недостаточности — головная боль, тошнота, сухость во рту, жажда, сухой обложенный язык, запах мочевины в выдыхаемом воздухе, потеря аппетита, одышка, сердечная слабость, сонливость, помрачение и затем потеря сознания, судороги, и при недостаточно срочной интенсивной терапии наступает развитие коматозного состояния и летальный исход.
Причины анурии могут быть разные, однако во всех случаях выведение больного из этого состояния носит неотложный характер. Поступление в клинику пациента с анурией требует одномоментного проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Первые направлены главным образом на установление формы анурии, что определяет в дальнейшем лечебную тактику.
Выяснение причины анурии начинают с тщательного сбора анамнеза, при этом необходимо уточнить прежние заболевания, бывшие изменения в анализах мочи, наличие болей, особенно если они носили характер почечной колики, отхождение мелких конкрементов, проводившееся медикаментозное лечение и, наконец, возможность токсикоинфекции.
В повседневной урологической практике наиболее частым и клинически значимым является проведение дифференциального диагноза анурии и острой задержки мочеиспускания. Существуют дифференциально-диагностические критерии, позволяющие ещё до этапа катетеризации мочевого пузыря поставить диагноз «анурия» или «острая задержка мочеиспускания».
Задержка мочеиспускания
Различают острую и хроническую задержку мочеиспускания.
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) — невозможность осуществления произвольного акта мочеиспускания при субъективно выраженном позыве.
Хроническая задержка мочеиспускания — состояние, при котором позыв и мочеиспускание сохранены, однако после каждого мочеиспускания в мочевом пузыре остается более 100 мл остаточной мочи.
Причины острой задержки мочеиспускания (ОЗМ)
Причины, которые способствуют развитию острой задержки мочеиспускания, достаточно многообразны. Самым общим образом их можно систематизировать следующим образом.
Физиологические:
- характеризуются особенностями высшей нервной деятельности (ряд пациентов испытывают затруднения при необходимости осуществления мочеиспускания в присутствии других лиц);
- после эякуляции (своеобразный рефрактерный период);
- на фоне перенесённого испуга;
- как общая реакция на боль (отмечена рефлекторная задержка мочеиспускания у детей после операции циркумцизио, а также после разъединения синехий между головкой полового члена и препуциальным мешком);
- на фоне длительного вынужденного пребывания в горизонтальном положении;
- при назначении диуретиков.
Органические:
- заболевания предстательной железы — доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, рак простаты, острый простатит);
- мочекаменная болезнь (камень мочеиспускательного канала);
- уретероцеле (за счёт оболочек, пролабирующих в шейку мочевого пузыря и уретру; у женщин возможно выпадение оболочек целее из наружного отверстия мочеиспускательного канала);
- травмы уретры, мочевого пузыря, полового члена, промежности;
- опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
- уретроцистоцеле (при крайней степени пролапса гениталий у женщин).
Неврологические:
- опухоли и воспалительные заболевания головного и спинного мозга;
- рассеянный склероз и иные демиелинизирующие состояния (нередко расстройства мочеиспускания могут быть первым симптомом этих серьёзных заболеваний);
- последствия проведенной анестезии.
Послеоперационные:
- на органах брюшной полости и малого таза (нередко ОЗМ возникает после радикальных операций на матке и прямой кишке, после тотального выделения стенки мочевого пузыря при дивертикулэктомии, резекции опухоли);
- после родоразрешения;
- операций на предстательной железе и уретре (трансуретральная резекция простаты, электровапоризация, внутренняя оптическая уретротомия);
- различных видов слинговых операций (включая TVT, ТОТ) и операций, направленных на укрепление тазового дна.
В то время как приступы острой боли наблюдают, как правило, при заболеваниях ВМП, расстройства мочеиспускания считают основным симптомом патологии нижних мочевыводящих путей (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала) и простаты. Наиболее распространённый вид расстройств мочеиспускания — нарушение нормальной частоты микций и количества мочи, выделяемой при одном мочеиспускании.
Суточное количество мочи — диурез — у здорового человека составляет около 1500-2000 мл, нормальная ёмкость мочевого пузыря — 250-300 мл, число мочеиспусканий при нормальном питьевом режиме — 4-5 раз в сутки.
Учащённое мочеиспускание (поллакиурия) с болью в конце акта часто отмечают при остром цистите.
При некоторых заболеваниях поллакиурия меняет свой ритм. Например, у больных с аденомой простаты учащённое мочеиспускание обычно наблюдают ночью (никтурия). Оно связано с приливом крови к тазовым органам и увеличением объёма железы. При камнях в мочевом пузыре, наоборот, учащается дневное мочеиспускание.
Поллакиурия может возникать у пожилых женщин при опущении передней стенки влагалища и других гинекологических заболеваниях.
Затруднённое мочеиспускание обычно отмечают при наличии препятствия к оттоку мочи (аденома или рак простаты, стриктура мочеиспускательного канала, опухоль мочевого пузыря в области шейки, сужение крайней плоти — фимоз). Однако нарушение акта мочеиспускания наблюдают и при отсутствии какого-либо препятствия к оттоку мочи. Это происходит при нарушении сократительной способности детрузора в результате различных неврологических изменений, может быть одним из симптомов ГМП.
Серьёзное осложнение, к которому может привести нарушенное, затруднённое мочеиспускание, вызванное различными причинами, — декомпенсация стенки (детрузора) мочевого пузыря. В результате наблюдают многократное мочеиспускание малыми порциями. В начале развития заболевания мочевой пузырь опорожняется полностью, но позже развивается декомпенсация и, как следствие, в нём присутствует остаточная моча. Если причину, вызвавшую декомпенсацию детрузора, не устраняют, то количество остаточной мочи увеличивается и может наступить хроническая задержка мочеиспускания. Когда растяжение детрузора, сопровождающееся нарушением его тонуса в результате нарастающей декомпенсации, достигает максимальной степени, то нарушается и функция сфинктера мочевого пузыря — утрата его сократительной и регуляторной способности.
Вследствие этого возникает ситуация, когда самостоятельное мочеиспускание отсутствует, мочевой пузырь переполнен мочой, и она вытекает непроизвольно. Это состояние называют парадоксальной ишурией (ishuria paradoxa ) и чаще всего наблюдают при запущенной стадии аденомы простаты, поражениях ЦНС.
В отличие от хронической задержки мочеиспускания, развивающейся постепенно, острая задержка мочеиспускания может возникнуть внезапно. Больной не может помочиться, несмотря на переполненный мочевой пузырь. Из-за частых болезненных бесплодных попыток осуществить акт мочеиспускания больной беспокоен, состояние его тяжёлое.
П ри чиной острой задержки мочеиспускания могут быть разные заболевания: аденома простаты, обтурирующий камень мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, стриктура мочеиспускательного канала, острый простатит, травма мочеиспускательного канала. Кроме того, острая задержка мочеиспускания может быть обусловлена различными оперативными вмешательствами (чаще — на органах брюшной полости), приёмом мочегонных препаратов и др. В этих случаях нарушение акта мочеиспускания носит рефлекторный характер. Ещё одной причиной острой задержки мочеиспускания может быть злоупотребление острой пищей, алкоголем, длительное отсутствие движений, запоры. Это состояние может быть эпизодом или повторяться неоднократно.
Говоря о различных формах нарушения акта мочеиспускания, следует ещё раз отметить, что при некоторых заболеваниях мочеиспускание осуществляется не так, как это бывает в норме (преимущественно днём, через 4-5 ч). Например, при камнях в мочевом пузыре мочеиспускание учащается больше днём, во время движения (вследствие раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря). Ночью, в покое, мочеиспускание нормализуется.
При аденоме простаты, наоборот, у больных учащается ночное мочеиспускание, что связано с приливом крови к органам малого таза. При этом отмечают натуживание, изменение струи мочи. При остром воспалении (цистите) наблюдают частое мочеиспускание днем и ночью, боль в конце акта, нередко — терминальную гематурии.
В норме моча выходит под определённым напором, и струя имеет нормальную величину. Её утончение свидетельствует о наличии препятствия в мочеиспускательном канале (стриктура мочеиспускательного канала, увеличение простаты) или об ослаблении сократительной способности детрузора, вызванной различными причинами.
Недержание — непроизвольное выделение мочи по мочеиспускательному каналу (истинное недержание) или через врождённые дефекты вследствие аномалий развития мочевыводящих путей (ложное недержание). Кроме того, моча может выделяться через свищи мочевого пузыря или мочеточника.
Причиной истинного недержания служит нарушение функции детрузора или сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Различают ургентное (императивное) и стрессовое истинное недержание мочи .
Ургентное (императивное) мочеиспускание — ощущение пациентом непреодолимого желания осуществить акт мочеиспускания. Это состояние может быть симптомом острого воспаления мочевого пузыря и причиной ургентного недержания мочи. Другой частой причиной описанного нарушения служит ГМП.
Стрессовое недержание мочи — её непроизвольное выделение при кашле, чихании, подъёме тяжестей и др. Оно обусловлено слабостью сфинктера мочевого пузыря и мышц тазового дна. У женщин это состояние часто возникает при опущении передней стенки влагалища в пожилом и старческом возрасте, а также в климактерическом периоде в результате нарушения баланса эстрогенов.
Ночное недержание мочи — энурез — чаще наблюдают у детей (преимущественно у мальчиков). К периоду полового созревания оно часто проходит без лечения. Его причиной может быть отсутствие условного рефлекса для подавления позыва на мочеиспускание во время сна.
