Данные клинического материала о синдроме психического отчуждения при различных заболеваниях показывают, что в подавляющем большинстве случаев тонкие сложные психопатологические феномены обычно сопровождаются в большей или меньшей степени более элементарными психосенсорными нарушениями. Одни авторы отрицают всякую принадлежность этих расстройств к деперсонализации, а другие просто отождествляют эти расстройства с феноменом отчуждения (Эренвальд и другие). Уже было нами указано, что истоки развития учения об изменениях психосенсорных функций упираются в концепции Вернике и Джексона об агнозиях и нарушения ч пространственных образов тела. Анатомо-клиническое направление в неврологии и психиатрии изучало эти нарушения при грубых морфологических деструктивных поражениях мозга клиническими патолого-анатомическими и экспериментальными методами исследования. Изучению этих явлений особенно способствовали явления фантомных конечностей у ампутированных. Эти феномены показали наличие необычайно стойкого структурного коркового образования схемы тела. Особенно изучались соматогностические расстройства у гемиплегиков. Больные обычно не знают о своем параличе, потому что утрачивают знание и ощущение одной половины тела. Некоторые формы анозогнозии показывают их близкое родство с агнозией и апраксией. Дальнейшие исследования показали, что но только оптические и кинестетические ощущения входят в состав схемы тела, оказывается, существуют определенные взаимосвязи между сенсомоторикой, осуществляющей положение тела в пространстве, и зрительной сферой. Гофф считает, что все импульсы от вестибулярною аппарата подавляются и сублимируются в высшем кортикальном центре зрительной сферы, который является местом включения сложных механизмов интеграции восприятия. При нарушениях в этой области вестибулярные раздражения в качестве продуктов дезинтеграции высших зрительных функций искажают зрительное восприятие, вызывая метаморфопсии, макро- и микропсии и другие расстройства пространственных переживаний. Паркер и Шильдер наблюдали изменения схемы тела при движении лифта (со скоростью 150-—300 метров в минуту), что подтверждает связь лабиринтных функций со структурой схемы тела. В первый момент подъема в лифте ноги ощущаются тяжелее. При спуске шиз руки и тело становятся легче и немного удлиняются. При остановке ноги становятся тяжелее; ощущается, как будто тело продолжает опускаться, так что под ногами ощущаются еще две фантомные ноги. Петцль и его ученики механизм психосенсорной дезинтеграции восприятия окружающего располагают на месте перехода теменной доли в затылочную. Они предполагают здесь наличие функций, отсасывающих возбуждение», регулирующих процессы возбуждения и торможения. Данная область является филогенетически молодым образованием, специфическим для человеческого мозга и имеющим тенденцию к дальнейшему филогенетическому развитию. Меерович в своей книге о расстройствах схемы тела подвергает справедливой критике теорию Петцля. По его мнению, эта теория, которую следует считать локально-анатомической, оказывается несостоятельной при решении такого основного вопроса теории «схемы тела», как вопрос о том, каким образом ощущение собственного тела превращается в сознание собственного тела. Оставаясь в пределах физиолого-энергетических позиций, Петцль для объяснения этого превращения вынужден прибегать к различным метафизическим построениям. Шмарьян приводит одну операцию по поводу кисты правой интерпариетальной области и задневисочной доли, произведенной Н. Н. Бурденко. Во время операции больной казалось все окружающее неестественным л странным, все предметы внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось Шмарьян указывает, что этот случай убедительно показывает взаимоотношения между глубинными аппаратами ствола и зрительной сферой и вскрывает роль проприоцептивности в смысле Шерингтона в генезе синдрома ирреальности восприятия внешнего мира. Ряд авторов говорит об известной роли таламических очагов, а также об определенной роли мозжечка и вестибулярной системы. Членов считает, что схема тела требует постоянного притока ощущений с периферии; всякого рода чувствительные и тонические нарушения, где бы они не возникали, могут отражаться на схеме тела. Автор предполагает, что «схема тела имеет свой центральный субстрат с многочисленными хвостами, тянущимися к периферии». Гауптман, Клейст, Редлих и Бонвичини возникновение анозогнозии приписывают поражению мозолистого тела, Штокерт в своей работе о невосприятии половины тела, базируясь на взглядах Клейста, различает «две формы отщепления половины тела»: одна,— при которой расстройство сознается; эта форма, по его мнению, локализируется в таламусе и супрамаргиналыной области; и другая форма,— которая не сознается, локализируется в мозолистом теле. Гуревич М. О. выдвинул анатомо-физиологическую концепцию интерпариетального синдрома. Согласно его точке зрения, патофизиологические данные указывают, что в интерпариетальной области осуществляется синтез сенсорных функций, что здесь у человека находятся узловые пункты высших сенсорных механизмов. Эта зона головного мозга богата анатомо-физиологическими связями с двигательными полями коры, зрительным бугром, мозолистым телом и др. Локализация расстройства может быть и в других участках мозга, но интерпариетальная кора является возглавляющей областью обширной нижележащей системы. Гуревич выдвигает два типа этого синдрома: а) парието-окципитальный,— в патологической картине которого преобладают оптические феномены с явлениями обширного нарушения «схемы тела» и деперсонализации, б) парието-постцентральный,— с преобладанием расстройств общего чувства и с более элементарными соматотоническими парциальными нарушениями «схемы тела». Впоследствии после тщательного изучения цитоархитектоники интерпариетальной коры Гуревич отказался от термина интерпариетального синдрома. Он пришел к выводу, что психосенсорные функции включают в себя механизмы корковые, подкорковые и периферический Эти функции могут быть нарушены при поражении различных звеньев данной системы, т. е. в разных областях мозга, однако из этого нельзя делать выводов относительно локализации функций. Голант Р. Я. и сотрудники, продолжающие клинические традиции школы Бехтерева В. М., изучали психосенсорные расстройства с различных сторон. Она описала ряд синдромов и симптомов указанных нарушений: синдром с чувством невесомости и легкости; отрицания и отчуждения речи; чувства измененности всего тела и нарушением чувства удовлетворения при завершении физиологических потребностей; нарушение чувства завершения восприятия; симптом отсутствия постоянства предметов внешнего мира. При деперсонализации Голант наблюдала отсутствие чувства удовлетворения при глотании еды, дефекации, сне, нарушение чувства времени, отсутствие чувства пространства. Автор обращает внимание на определенные формы нарушения сознания при этих картинах заболевания, а именно,— онейроидные, особые сумеречные — и делириозные состояния. Касаясь вопроса о локализации психосенсорных расстройств, Голант выдвигает концепцию экстракортикальной локализации первичного патологического очага с репрезентацией в коре головного мозга. Меерович Р. И. в своей книге, посвященной расстройствам схемы тела при психических заболеваниях, дает обстоятельный клинический анализ расстройства «схемы тата» и воспроизведение этого синдрома в эксперименте. Опыты, ставившие своей задачей уточнить локализацию расстройства «схемы тела» в центральных аппаратах, показали преимущественное значение сенсорной коры, теменно-затылочной доли и зрительного бугра. Автор полагает, что «схема тела» включена в общую структуру сознания: это подтверждается тем, что данное нарушение возможно только при расстройствах сознания. Эти расстройства возникают при поражениях сенсорной коры, в широком смысле этого слова. Нарушения сознания, сопровождающие расстройство схемы тела, являются результатом функционального снижения коры в целом. Эренвальд, Клейн, отчасти и Клейст, патологические изменения схемы тела рассматривают как проявление частичной деперсонализации, т. е. между этими состояниями они видят только количественное различие. Гауг различные формы нарушения схемы тела считает родственными деперсонализационным феноменам, и поэтому он называет их деперсонализационно-подобными расстройствами. И действительно, клинические факты показывают, что при состояниях психического отчуждения обычно можно наблюдать и ряд включений в виде элементарных форм нарушения схемы тела, дезинтеграции оптической структуры типа метаморфопсии и т. д. Однако интенсивность и характер проявления этих нарушений сенсорного синтеза не одинаковы при различных заболеваниях. Особенно ярко они выступают на почве органических мозговых деструкции—при опухолях, травмах, инсультах артериосклеротического характеру, острых инфекциях и токсических процессах. Мы наблюдали у одного больного Н. с опухолью правой височной доли на переднем плане картину заболевания явлении нарушения схемы тела и метаморфопсии: больной говорит, что потерял живот, что у него две головы, причем одна лежит рядом, на кровати, теряет ноги, окружающие предметы воспринимает в искаженном виде; стены, кровати, столы искривлены, кажутся ломанными, лица окружающих выглядят изуродованными; лица всех людей, особенно нижняя часть, скошена вправо. У другой боль ной с опухолью мозолистого тела и передней лобной доли отмечались ощущения увеличения носа в длину и толщину, лицо якобы покрыто бугорками, пол казался неровным. Однако в этих случаях явлений отчуждения не отмечалось. Аналогичные феномены наблюдались и у больного с травмой теменной области черепа. При острых инфекциях психосенсорные расстройства особенно часто отмечаются v детей. У больной В. на почве малярии отмечались на фоне нарушения ясности сознания психосенсорные расстройства: все окружающее видела в желтом свете, лица знакомых людей как-то изменялись, казались вытянутыми, мертвенно-бледными; себя воспринимает измененной, руки какие-то другие. У другой больной Ш. (13 лет) на почве затяжного гриппа приступообразно возникали явления метаморфопсии: предметы то увеличивались, то уменьшались, казалось, голова удваивается, нос и уши увеличиваются, удлиняются. Среди взрослых после острых инфекций преимущественно появлялись психосенсорные нарушения, которые сопровождались состояниями отчуждения личности и внешней среды. У больного К. после гриппа возникали ощущения постепенного втягивания головы в туловище, опущения внутренностей; тело как будто разделено на отдельные части: голову, туловище и ноги; люди казались плоскими и неживыми, как куклы. Наряду с этим он жаловался на состояние нереальности и чуждости окружающего мира и своего тела; явления ментизма: «Плаваешь в этих мыслях и не выскочишь из них—точно в заколдованном кругу». У больной С., также после гриппа, появились расстройства схемы тела следующее характера: ей казалось, что голова раздвоена на части в области затылка, кости лба наоборот сузились, тело несимметрично—одно плечо выше другого; туловище как будто повернулось на 180°, спина впереди, а грудь сзади. Наряду с этим выступают более сложные нарушения сознания своей личности: ей кажется, что ее «я» раздваивается и второе «я» находится перед нею и смотрит на нее; казалось, что ее «я» исчезает. При бурно протекающих процессах шизофренного характера отмечались значительно выраженные элементарные психосенсорные расстройства: у больного П. при восприятии окружающих предметов казалось, что они меняют свои пространственные отношения: пол искривлен, зигзагообразен, стены и потолок палаты то удаляются, то приближаются. Тело воспринимается слишком маленьким и узким и как будто разделено продольно пополам, больной чувствует себя автоматом. Имеются также тонкие нарушения своего «я»: больному кажется, что его «я» состоит из двух «я». У другого больного У. с острым шизофреническим процессом также отмечались аналогичные состояния. Больная В. испытывала переживание превращения и лошадь: ей казалось, что ноги превращаются в копыта, на бедрах вырастает шерсть, изо рта идет «конский дух», иногда казалось, что тело становится мужским, не чувствовала своих грудных желез; временами как будто исчезают ноги, тело становится «тоненьким, как свечка>ч Вместе с тем у больной возникали изменения чувств, собственной личности: сомневалась, что существует она или нет. У одной больной К. настолько ярко ощущалось удлинение одной ноги, что она пыталась оперативным способом укоротить эту ногу. Среди больных шизофренией чаще наблюдались состояния, когда элементарные психосенсорные расстройства не были на переднем плане, а только сопровождали переживания отчуждения, психического автоматизма. Так, у больной П. состояние психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовой картиной заболевания сопровождалось переживаниями пустоты своего тела: казалось, что у нее нет внутренностей; легкая, почти невесомая; ходит, как пустая оболочка. У больного Д. з первый период заболевания отмечались метаморфопсии — предметы менялись в форме и величине, изменялись их пространственные соотношения. Наряду с этим больному казалось, что тело принимает форму тела его отца; одна часть лица как будто напоминает Маяковского, другая часть — Есенина, а посередине — он сам. Казалось, что его «я» изменилось, что оно перешло в «я» своего отца. У больного В. в первый период заболевания отмечались своеобразные нарушения схемы тела: во время урока казалось, что шея вытягивается, как у змеи, на несколько метров, а голова начинает шарить в соседних партах; чувствовал, что как будто он разлетается на отдельные куски. Временами он как бы забывал свое тело где-нибудь и потом- возвращался за ним обратно. В последующем у больного развивается стойкая картина психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовыми явлениями. Психосенсорные явления наблюдались и при циклофрении; так, больной Л. периодами ощущал одновременное увеличение головы и уменьшение туловища, рук и наг; становился легким, как бы невесомым Сравнивал себя со стратостатом. Наконец, в одном случае эпилепсии наблюдались значительно выраженные, пароксизмально появляющиеся психосенсорные расстройства: больному казалось, что тело его большое и легкое; идя по земле, он не чувствует его; временами, наоборот, ему кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Свет становится неясным, как будто наступают сумерки Наряду с этим иногда внезапно наступает помрачение ясности сознания с явлениями изменения собственной личности. Все приведенные случаи достаточно демонстративно доказывают факт сосуществования сложных феноменов психического отчуждения и более элементарных психосенсорных расстройств. Любопытно вспомнить, что эти два ряда родственных между собой патологических изменений в структуре предметного сознания в течение нескольких десятков лет изучались с двух сторон различными методами исследования: клинико-психологическим и анатомо-физиологическим. За этот пройденный период времени эти направления вплотную подошли друг к другу в данной проблеме. Психиатр Гауг пытается объединить достижения одного и другого направления. В своей монографии он говорит, что нужно предположить, что личность несет и себе три схемы: одну схему от внешнего мира, другую — от своей телесности, а третью — от собственно интрапсихических явлений. Сообразно этому возникают отчуждения либо одной из них, либо двух, либо полное отчуждение как сомато- и алло-, так и аутопсихического характера. Автор берет в основу классическую структуру деления психических расстройств по Вернике. Далее, Гауг указывает, что деперсонализационные явления могут возникать через расстройство центральных психических функций, которое приводит к изменению витальной энергии, напряжения и витальной эффективности. Эти витальные факторы, по мнению автора, имеют большое значение для высшей психической деятельности. Принимая в основу тройное деление Штерца: на сому, мозговой ствол и мозговую кору,— автор считает, что явления отчуждения могут возникать в результате расстройств каждой из этих трех областей. Ряд исследователей особенно придает значение нарушениям мозгового ствола, который содержит в себе центральные функции побуждения, активности, ясности сознания и эффективности. Эти функции мозгового ствола имеют тесную связь с вазовегетативной гормональной регуляцией. Указанные функции мозгового ствола могут быть нарушены либо психогенно, либо соматогенно. Школа Клейста, следуя за еще ранее выдвинутым Рейхардтом положением, пытается локализовать в области мозгового ствола центральную функцию «я» личности, по крайней мере, ядро этого «я», отводя довольно скромную роль кортикальным функциям мозга. Такие «последовательные» локализационисты, проникнутые духом механицизма, как Клейст и Клерамбо, постоянно ищут в мозге «седалище я», «души» и при этом впадают в явную «мозговую мифологию», фетишизируя подлинную биологическую науку о человеке. Значительная часть ученых этого типа пытается найти основные, центральные функции личности в глубине мозга в подкорковой области, в промежуточном мозге. Это увлечение промежуточным мозгом возникло с тех пор, как были установлены важнейшие функции подкорковых областей мозга. Подобно тому, как в конце прошлого столетия большинство исследователей явно игнорировало подкорковые зоны, приписывая коре мозга всеобъемлющую роль, так и в настоящее время ряд авторов перешел в другую крайность, поднимая на фетишистский пьедестал промежуточный мозг. Успехи нейроморфологии продолжали стимулировать узко локализационные искания высших интегративных психических функций в головном мозге. Так, в своей работе «Мозговая патология» К. Клейст составил карп головного мозга человека, на которой расположил центры различных психических функций, вплоть до локализации «волевых побуждений» и «моральных поступков». Клейст, Пенфильд, Кюпперс и др. с упорством пытаются подвести морфологическую базу под психоаналитические концепции о ведущей роли животных инстинктов и влечений в поведении человека. Они ищут и якобы находят в подкорковых образованиях зоны, управляющие сознанием и поведением личности. В известной книге «Эпилепсия и мозговая локализация» В. Пенфильд и Т. Эрикосон пишут: «Анатомический анализ главной области уровня представительства очень труден вследствие многочисленности коротких звеньев нейронов, которые там, по-видимому, существуют. Однако клинические данные указывают, что уровень окончательной интеграции в нервной системе лежит выше среднего мозга и в пределах межуточного мозга. Это древний мозг, имеющийся даже у низших животных видов; у некоторых из них сознание все-таки может иметься». Как видно, авторы рассматривают сознание как исключительно биологическую функцию, присущую не только человеку, но и низшим, видам животных. А высшим центром, регулирующим деятельность сознания, они считают «область ниже коры и выше среднего мозга», «в пределах межуточного мозга». Метафизический принцип укладывания неизменны», абстрактных функций в отдельных изолированных участках головного мозга совершенно беспомощен в объяснении причин возникновения внутреннего богатства социального содержания сознания человека. Поэтому представители психоморфологизма не довольствуются трактовкой психических процессов как результата работы мозговых клеток; они вынуждены протягивать руку и к фрейдизму и к гуссерльянству и к прагматизму. Проблема локализации психических функций и механизмов их интеграции тесно связана с гносеологией и психологическими концепциями индивидуального сознания личности, и поэтому вполне естественно наличие такого многообразия взглядов. Основной порок каждого исследователя этой проблемы заключается в том, что он, увлекаясь какой-либо модной философской гносеологической концепцией, пытается на этой шаткой почве строить свой взгляд на деперсонализацию, подчас даже игнорируя и невольно искажая клинические факты в угоду этой спекулятивной концепции. Классическим примером в этом отношении могут служить последователи неокантианского толка феноменологического направления: и среди них пальму первенства держат психоаналитики. Рассмотрим проблему сенсорного синтеза и его патологии в свете учения о мозговых механизмах психических способностей и функций, исторически сложившихся у человека. Известно, что психологические образования, которые возникали в ходе исторического развития, воспроизводятся человеком не в результате действия закономерностей биологической наследственности, а в ходе онтогенетически индивидуальных прижизненных приобретений. Понятие психической функции в психологии возникло аналогично биологическому пониманию функции того или иного органа в организме. Естественно возникает потребность к поискам определенных органов, которые явились бы носителями соответствующих психических функций. Мы уже говорили о методологически порочных психоморфологических попытках прямой непосредственной локализации той или иной психической функции в отдельных участках головного мозга. По мере накопления клинического материала и лабораторных исследований постепенно возникала правильная идея, что психосенсорные функции являются продуктом объединения и совместной деятельности ряда рецепторных и эффекторных зон мозга. И. П. Павлов, развивая аналогичные мысли И. М. Сеченова, считает недостаточным придерживаться прежних представлений об анатомических центрах для понимания поведения животного. Здесь, по его мнению, необходимо «присоединить еще и точку зрения физиологическую, допуская функциональное объединение посредством особенной проторенности соединений разных отделов центральной нервной системы, для совершения определенного рефлекторного акта». А. К. Леонтьев, развивая эту концепцию, отмечает, что специфическая особенность этих синтетических системных образований в том, что «раз сложившись, они далее функционируют как единое целое, не проявляя своей составной природы; поэтому соответствующие им психические процессы всегда имеют характер простых и непосредственных актов». Указанные особенности, по Леонтьеву, позволяют рассматривать эти прижизненно возникшие функциональные системные образования как своеобразные органы, специфические отправления которых и выступают в виде проявляющихся психических способностей или функций. Здесь в этом важном вопросе Леонтьев резонно опирается на весьма ценное высказывание А. А. Ухтомского о «физиологических органах нервной системы» В своей классической работе о доминанте Ухтомский писал: «Обычно с понятием «органа» наша мысль связывает нечто морфологически отличное, постоянное, с какими-то постоянными статическими признаками. Мне кажется, что это совершенно необязательно, и в особенности духу новой науки было бы свойственно не видеть ничего обязательного». Весьма существенно то, что эти рефлекторные системные образования, приобретшие характер прочных, устойчивых и простых актов, раз возникнув, далее регулируются уже как единое целое. Далее Леонтьев, опираясь на собственные, а также научные выводы работ П. К. Анохина, Н. И. Гращенкова л Л. Р. Лурия, пишет, что нарушение процессов, возникших после поражения определенной области мозга, должно пониматься «не как выпадение функции, а как распад, дезинтеграция соответствующей функциональной системы, одно из звеньев которой оказывается разрушенным» В вопросе о расстройствах сенсорного синтеза психосенсорных функций М. О. Гуревич придерживался сходной точки зрения. Согласно его взгляду, структуры более высоких функций определяются тем обстоятельством, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических образований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новой функции. Поэтому при патологии высших гностических функций возникает сложная дезинтеграция и качественное снижение на низший уровень, что приводи, к появлению феноменов распада. Изучение этих феноменов распада дает возможность изучить сложную природу высших функций. Поэтому локализация функции должна осуществляйся не поисками отдельных центров а изучением отдельных систем, внутренне связанных между собой. В главе о психическом автоматизме мы более подробно указываем, что природа указанных форм сенсорного распада образов в отношении пространства времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего в сознании внешние явления и тело человека в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и сенестетического использования простых рецепторных функции Патологическая деавтоматизация сложных изображении выявляет роль мозговых систем: оптических, кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных в построении предметных образов именно в таком виде, в каком она объективно существует.
К психосенсорным расстройствам относят ошибки восприятия, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть.
Психосенсорные расстройства проявляются:
Изменением цвета окружающих предметов (красное окрашивание - эритропсия, желтое - ксантопсия);
Изменением их размеров (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия);
Искажением формы и поверхности (метаморфопсия);
Удвоением объектов;
Ощущением их неустойчивости, падения;
Поворотом окружающего на 90“ или на 180°;
Изменением размеров, формы и числа отдельных частей тела (расстройство схемы тела).
Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расстройство схемы тела, проявляющееся самыми различными, часто неприятными и пугающими ощущениями («руки набухли и не умещаются под подушкой», «голова стала такой тяжелой, что вот-вот свалится с плеч», «руки удлинились и свисают до пола», тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств боль-
6.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций
Псевдогаллюцинации
“наделены всеми свойствами *Еальных предметов: телесностью, №сомостью, ярким звучанием
проецируются в реальное ^пространство непосредственно окружающее больного, тесно:вязаны с конкретными предметами тановки, взаимодействуют с
. ((Существует уверенность в «(Естественном способе получения ^(деформации о воображаемых ^Вольной уверен, что все I Окружающие воспринимают I |воображаемые предметы точно так, какой
ольной поступает с бражаемыми предметами как с еальными: пытается взять их в М>уки, убегает от преследователей,
В (Нападает на врагов
Воспринимаются как угрожающие язни и физическому здоровью яента
|,Как правило, нестойки; остро ^возникают, нередко усиливаются в вечернее время
Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны
Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного (интрапроекция), либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки и не заслоняют их собой
Производят впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия
Больной считает, что образы передаются специально ему и недоступны органам чувств окружающих
Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия
Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума
Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем
ные при визуальном контроле сразу же замечают, что внутренние ощу. щения их обманывают: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы» ни «носа, сползающего с лица».
Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств развиваются внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они служат проявлением самых различных органических заболеваний мозга и возникают в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 13.1).
Больной, 38 лет, с диагнозом «параноидная шизофрения» и органическим поражением ЦНС в анамнезе (асфиксия в родах), жалуется на частые приступы длительностью до 1 ч, во время которых он испытывает крайне неприятные ощушения, будто «все распадается на куски», возникает «пустота внутри и вокруг», искажаются размеры и форма частей тела (кажется, что «голова за окном»). Иногда появляется чувство, что он сам исчезает. Беспокоит ощущение измененности и нереальности окружающего мира, некоторые предметы имеют «абрисы». Чувствует, что меняются и окружающие люди: внезапно лицо соседа по палате стало лицом матери. Меняется обстановка, больничная палата выглядит то как тюрьма, то как комната в его квартире. Иногда чувствует, что превращается в другого человека, знакомого музыканта. Прекращаются приступы резко: «как будто кнопку нажали».
К психосенсорным расстройствам относят и нарушение восприятия времени, выражающееся в ощущении, что время тянется бесконечно долго или совсем остановилось. Этот симптом характерен для депрессивных состояний, он часто сопровождается чувством бесперспективности. При мании и некоторых вариантах эпилептиформных пароксизмов, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий.
Еще по теме Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза):
- Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
- Галлюцинаторные расстройства при поражении периферических сенсорных аппаратов
- Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии
- Лекция 7. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПСИХИчЕСКИХ расстройств (общая психопатология). расстройства интеллекта. расстройства эмоций
При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных заболеваниях, перцептивные процессы могут нарушаться. Однако существуют и такие отклонения восприятия, которые могут наблюдаться и у вполне здоровых людей (например, иллюзии). Расстройства восприятия условно можно подразделить на три основные группы: иллюзии, галлюцинации и расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства).
Иллюзией называют искаженное восприятие реально существующего предмета или явления. Иллюзии классифицируют по органам чувств - зрительные, слуховые, тактильные и др. В зависимости от основных причин, лежащих в основе искажения восприятия, все иллюзии также можно подразделить на физические, физиологические и психические.
Физические иллюзии объясняются объективными физическими законами и не зависят от самого человека. Примером физической иллюзии, которая улавливается и фотоаппаратом, может служить восприятие ложки в стакане воды. Ложка кажется изломанной в силу разных преломляющих свет свойств воды и воздуха.
Физиологические иллюзии находят свое объяснение в особенностях устройства и деятельности наших органов чувств. Например, попробуйте надавить сбоку на глазное яблоко, и тотчас предмет, на который мы смотрим, раздвоится. Раздвоение предмета возникает в силу увеличения дисиарантности его изображения на сетчатках глаз. Другой пример иллюзии этого типа мы находим у Аристотеля: скрестите два пальца и начните катать между ними небольшой шарик, и он покажется двойным. Когда предмет сначала соприкасается с указательным пальцем, а затем со средним пальцем, оба соприкосновения происходят в различных привычных для нас точках пространства. Прикосновение к указательному пальцу кажется выше, хотя палец на самом деле находится ниже; прикосновение к среднему - ниже, хотя палец выше. Много такого рода иллюзий возникает и со стороны вестибулярного аппарата - иллюзии кренов, противовращения и др.
Психические иллюзии связаны как с различными психическими состояниями человека, так и с некоторыми психологическими особенностями нашего восприятия.
При заболеваниях психические иллюзии наблюдаются наиболее часто при состояниях расстроенного сознания, при возбуждении (экзальтация, экстаз) у маниакальных больных или состояниях страха и тревоги при депрессиях. Иллюзии у них почти не корригируются, и больной склонен считать эти ошибки восприятия реальностью. Вербальные иллюзии, когда больной вместо нейтральной речи слышит в свой адрес брань, угрозы и оскорбления, часто встречаются на ранних этапах становления слуховых вербальных (речевых) галлюцинаций при некоторых психозах. Они отличаются от так называемых функциональных слуховых галлюцинаций тем, что при иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной "слышит вместо..."), при галлюцинациях - патологический образ с реальным не сливается ("слышит вместе с...").
У здоровых людей на фоне различных психических состояний (ожидание, тревога или страх) также часто возникают психические иллюзии. Например, войдя в комнату, ребенок испугается фигуры у окна, по затем рассмеется, увидев, что его испугали пальто и шляпа, висевшие на вешалке. И если в каждом дереве, стоящем у дороги, мы видим человека, которого ждем, то речь тоже идет о психических иллюзиях.
Чтобы процесс интерпретации сенсорной информации достиг уровня сознания, необходимы специальные приемы (например, упрощение изображения, принципы группировки, контрасты). К иллюзиям часто приводит неоднозначность восприятия, возникающая в силу недостатка существенной информации или избытка несущественных сведений в изображении. Неоднозначность восприятия возникает и в случаях, если из одного и того же изображения можно извлечь несколько значимых образов. Например, в известной картине Сальвадора Дали "Невольничий рынок с исчезающим бюстом Вольтера" использованы альтернативные способы интерпретации изображенной сцены. В самом центре картины изображены стоящие рядом две маленькие монахини.
Но при другой перцептивной организации картины их лица превращаются в глаза Вольтера, а фигуры - в нос и подбородок. До некоторой степени эти два способа организации зрительной информации несовместимы: оба изображения трудно воспринимать одновременно.
В эксперименте иллюзии применяются для изучения различных аспектов организации свойств анализаторной системы. Чтобы полнее изучить некоторые скрытые ее свойства, участникам эксперимента демонстрировались различные системы сенсорной информации с дальнейшим исследованием их восприятия.
Описаны многочисленные факты и условия ошибок при восприятии - иллюзии "стрелы", железнодорожных путей, переоценки вертикальных линий, пересечений, концентрических окружностей, "невозможных фигур" и др.
Зрительные иллюзии обнаружены и у животных. В частности, именно на их основе формируются различные способы маскировки и мимикрии. Все эти явления убеждают в существовании неких общих факторов, вызывающих возникновение иллюзий, и для многих из них до сих пор пет убедительного толкования.
Галлюцинации - это расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует.
Галлюцинации можно наблюдать при психических заболеваниях, а также у здоровых людей в экспериментах с сенсорной изоляцией или при применении определенных препаратов (галлюциногенов); галлюцинации также можно внушить человеку, находящемуся в глубоком гипнотическом сне.
Галлюцинации обычно классифицируют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные и др. Большое значение в психиатрической диагностике придается подразделению галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).
Истинные галлюцинации характеризуются чувственной ясностью, они развертываются в реальном пространстве того или иного анализатора и "больные нс только думают, что они видят и слышат, но и на самом деле видят и слышат" (Э. Крепелин, 1909). Поведение больных обычно соответствует содержанию галлюцинаторных переживаний, и они убеждены, что и окружающие люди видят и слышат то же, что и они.
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций тем, что при них нет полной чувственно-телесной ясности образов, и это сближает их с представлениями. Больные говорят о видимом и слышимом, добавляя "как будто", хотя и настаивают на реальности своих галлюцинаций. Псевдогаллюцинаторный образ развертывается в представляемом, а точнее интрапсихическом (субъективном) пространстве того или иного анализатора, поэтому больные могут сообщать о возможности "видеть" за линию горизонта или через непрозрачные преграды, а также сообщают о возникающих "внутри головы" звуках и человеческих голосах. Поскольку ложные галлюцинации осознаются как нечто субъективное и весьма отличное от реальных образов, поведение больных почти всегда диссоциировано с ОГЛАВЛЕНИЕм галлюцинаций. Псевдогаллюцинации свидетельствуют о более неблагоприятном течении психического заболевания, часто приобретают затяжной и хронический характер, сопровождаются нарушениями мышления.
Иногда из группы псевдогаллюцинаций отдельно выделяют экстракампинные галлюцинации, которые проецируются вне поля досягаемое"! и соответствующего анализатора. При этом больные "видят" сзади себя, за стеной, "слышат" за многие сотни километров.
У здоровых людей па фоне утомления или истощения иногда при засыпании кратковременно возникают зрительные или слуховые галлюцинации, похожие на псевдогаллюцинации, которые называют гипнагогическими из-за близости их к сновидениям (гипнопомнические - то же самое, но отмечаются в момент пробуждения).
Зрительные и слуховые галлюцинации часто подразделяют на простые (фотопсии - восприятие вспышек света, звездочек, искр; акоазмы - восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные - восприятие членораздельной речи).
При рефлекторных галлюцинациях воспринимаемый реальный образ тут же сопровождается появлением сходного с ним галлюцинаторного (больной слышит фразу -и тут же в голове начинает звучать похожая на нес фраза).
Апперцептивные галлюцинации (слуховые или зрительные) появляются после соответствующего волевого усилия больного, желающего их испытать.
Галлюцинации Шарля Бонне (зрительные, реже слуховые) наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (у слепых, глухих), а также при сенсорной депривации или изоляции (в тюрьме, иноязычной среде) в поле пораженного или информационно ограниченного анализатора. Их следует отличать от гемианаптических галлюцинаций в поле гемианопсии при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, сосудистое поражение).
Галлюцинации вследствие психической травматизации называются психогенными. Они подразделяются на следующие разновидности:
Доминантные (слуховые и зрительные) с психологически попятным ОГЛАВЛЕНИЕм, отражающим психическую травму, и эмоционально насыщенные;
Эйдетические (чаще слуховые), которые склонны повторяться по типу клише (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);
Галлюцинации воображения Дюпре, где фабула вытекает из истерических мечтаний и фантазии;
Индуцированные галлюцинации возникают по типу взаимовнушения и самовнушения на фоне эмоционального напряжения;
Внушенные галлюцинации часто встречаются при алкогольном делирии во время "люцидного окна" (дневного прояснения сознания): симптом Рейхардта (внушенное чтение по чистому листу бумаги), симптом Ашаффенбурга (внушенный мнимый разговор по отключенному телефону), симптом Липмана (внушенные зрительные галлюцинации после десятисекундного надавливания на глазные яблоки) и другие симптомы.
Расстройства сенсорного синтеза
Восприятие - сложный процесс интеграции, синтеза образа воспринимаемого объекта из сенсорных сигналов, поступающих через органы чувств от внешней среды и собственного тела. При некоторых состояниях и заболеваниях мы встречаемся с различными нарушениями процесса синтеза, интеграции сенсорной информации в ходе восприятия. Обычно к психосенсорным расстройствам относят две группы нарушений - дереализацию и расстройства "схемы тела".
Дереализация - нарушение сенсорного синтеза информации, которая поступает из внешнего мира. Из ассоциации сенсорных сигналов, принимающих участие в формировании образа внешней действительности, что-то может "выпадать", изменяться, и, в конечном итоге, окружающий нас мир теряет свою чувственную реальность -искажается.
Человек может утратить восприятие глубины пространства, и тогда вес окружающее видится ему в плоскостном, двухмерном изображении. Искажения восприятия могут касаться и определенных признаков предмета - формы (метаморфопсия), величины (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия) или др. При порропсиях нарушается оценка расстояния - человеку кажется, что предметы находятся дальше, чем они расположены в действительности; при дисмегалопсии расстройство восприятия касается удлинения, расширения, скошенности или перекрученность вокруг оси окружающих предметов.
Близкими к дереализации являются расстройства, когда обычная, знакомая обстановка воспринимается совершенно новой (феномен "никогда не виденного" (франц. jamais vu)) или, наоборот, новая обстановка (местность, улица, дом) воспринимается хорошо знакомой и известной (феномен "уже виденного" (франц. deja vu)). Особенно волнуют больных искажения времени - его замедление (брадихрония) или ускорение (тахихрония), а также утрата эмоциональных компонентой восприятия окружающего "все застыло, остекленело", а "мир стал подобен декорации". У больных почти всегда сохраняется критическое отношение к этим нарушениям, они чужды личности и субъективно крайне неприятны.
Расстройства "схемы тела" характеризуются различными симптомами нарушений восприятия собственного тела, своеобразных ощущений увеличения или уменьшения веса, размеров всего тела или его частей (рук, ног, головы). К расстройствам схемы тела относится также нарушения восприятия соотношения между частями тела: больные говорят о неправильном положении ушей, "перекрученности" тела. Указанные изменения больной ощущает только при закрытых глазах, так как под контролем зрения все неправильные представления о своем теле исчезают.
Это расстройство сложных синтетических функций восприятия и представления (к-е являются результатом совместной работы нескольких органов чувств).
Могут возникать в экстремальных ситуациях (в космосе, под водой) или при психических заболеваниях. Могут быть приступообразными (больные испытывают чувство ужаса) или стойкими.
1. Соматотопагнозия (нарушение схемы тела) – нарушается восприятие своего тела, его формы, отдельных частей (они могут отсутствовать или умножиться). Но это ощущается только с помощью телесного чувства (а в зеркале больной видит себя нормальным). Бывают парциальные (часть туловища) или тотальными.
2. Нарушение оптико-пространственных свойств предметов (метаморфопсии) – нарушение восприятия числа предметов, их формы и т.д.:
а). Иллюзия «пика» - предмет находится в комнате, а больному кажется, что он за стеной.
б). Дисмегалопсия (микропсии или макропсии) – искажение размера предметов.
в). Полиопия иДиплопия – умножение (или удвоение) числа предметов
г). Дисморфопсии – искажение формы предметов.
д). Оптическая аллестезия – предмет кажется смещенным в сторону.
е). Порропсия – предмет кажется ближе или дальше.
ж). Симптомы поворотов - по горизонтали или по вертикали (чаще на 90 или 180 градусов).
з). Дислексия – нарушение чтения (кажется, что буквы перевернуты).
и). Отрицательные галлюцинации – используются при гипнозе.
к). Оптическая неподвижность – всё вокруг как будто застыло.
л). Симптом оптической бури – вокруг все предметы движутся.
м). Симптом «гибели мира» – все вокруг рушится.
н). Изменение естественной окраски предметов .
о). Раздвоение восприятия – ветки воспринимаются отдельно, а ствол – отдельно.
п). Распад целостного образа (обычно при слабоумии) – например, звонит телефон, а больной не знает откуда звук.
3. Деперсонализация – переживание чуждости окружающего мира. Подробнее – см. ниже.
Деперсонализация бывает:
а). Гиперпатическая – весь мир представляется ярким, живым.
б). Гипопатическая – весь мир – тусклый, безжизненный.
4. Переживание «уже виденного» и «впервые виденного». Патология мышления
Мышление – это форма познавательной деятельности,IIступень познания (логическая). Это обобщенное, опосредованное отражение действительности в ее закономерных и наиболее существенных связях и отношениях.
Благодаря мышлению познавательные способности человека расширяются, он познает сущность предметов.
У здорового человека мышление опирается на ощущение,восприятие и представление, оно также тесно связано с практикой (без нее оно становится нелогичным). Мышление тесно связано с речью, поэтому, когда оценивают речь, обращают внимание на :
2). Ее понятность
3). Выразительность речи
4). Воздейственность речи.
Расстройства мышления
I. Нарушения формы мышления:
1). Искажение процессов обобщения :
а). Символика – замена 1 понятия другим, которое становится символом первого). Символические мысли часто сопровождаются соответствующими рисунками и речью.
б). Неологизмы – новые слова, которые больные придумали. Может быть даже свой язык – криптолалия.
2). Нарушение динамики мыслительной деятельности (непоследовательность суждений или инертность мышления):
а). Возбужденность мышления – больные быстро и громко говорят, сыплют остротами и образными выражениями, сочиняют экспромтом стихи, но при этом перескакивая с 1 темы на другую (как ребенок), отвлекаются на случайные раздражители.
При этом преобладают внешние ассоциации (а не смысловые, как в норме):
Ассоциации по созвучию (запор-топор),
Ассоциации по контрасту (запор-понос),
Ассоциации по смежности (называют рядом расположенные предметы).
У данных больных характерна необычайная откровенность.
б). Скачка идей (маниакальная бессвязность мышления) – мысли вихрем проносятся в голове (язык за ними не поспевает – поэтому речь бессвязная),
в). Заторможенность мышления – больные говорят медленно, тихо, с трудом подбирая слова (олигофазия ). Крайняя степень – мутизм (молчание).
г). Вязкость мышления (патологическая состоятельность, лабиринтное мышление) – больные застревают на незначительных деталях, характерна непродуктивная многоречивость.
д). Персеверация мышления – “топтание на месте”.
В эту группу входят нарушения восприятия:
- собственного тела,
- пространственных отношений,
- формы окружающей действительности.
Они весьма близки к иллюзиям, но отличаются от последних наличием критики.
В группу нарушений сенсорного синтеза входят:
- деперсонализация,
- дереализация,
- нарушения схемы тела,
- симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т.д.
Деперсонализация - это убеждение больного в том, что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменились, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может. Выделяют разновидности деперсонализации.
Соматопскхическая деперсонализация - больной утверждает, что изменилась его телесная оболочка, его физическое тело (кожа какая-то несвежая, мышцы стали желеобразными, ноги потеряли прежнюю энергичность и т.д.). Эта разновидность деперсонализации чаще встречается при органических поражениях головного мозга, а также при некоторых соматических заболеваниях.
Аутопсихическая деперсонализация - пациент ощущает измененность психического «Я»: стал черствым, индифферентным, равнодушным или, наоборот, гиперчувствительным, «душа плачет по незначительному поводу». Нередко он даже не может словесно объяснить свое состояние, просто констатирует, что «душа стала совершенно другой». Аутопсихическая деперсонализация весьма характерна для шизофрении.
Аллопсихическая деперсонализация - следствие аутопсихической деперсонализации, изменение отношения к окружающей действительности «уже измененной души». Больной ощущает себя как бы другим человеком, изменилось его мироощущение, отношение к близким, он утратил чувство любви, сострадания, сопереживания, долга, способность соучастия к прежде любимым друзьям. Очень часто аллопсихическая деперсонализация сочетается с аутопсихической, образуя единый симптомокомплекс, характерный для шизофренического спектра заболеваний.
К особому варианту деперсонализации относится так называемая потеря массы тела . Больные ощущают, как масса их тела неуклонно приближается к нулю, на них перестает действовать закон всемирного тяготения, вследствие чего их может унести в космос (на улице) или же они могут взмыть под потолок (в здании). Понимая разумом нелепость подобных переживаний, больные тем не менее «для спокойствия души» постоянно носят с собой в карманах или портфеле какие-либо тяжести, не расставаясь с ними даже в туалете.
Дереализация - это искаженное восприятие окружающего мира, ощущение его отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности. Окружающее видится как нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразно-серое и одномерное. Меняются размеры предметов, они становятся маленькими (микропсия) или громадными (макропсия), чрезвычайно ярко освещенными (галеропия) вплоть до появления ореола вокруг, окружающее окрашено в желтый (ксантопсия) или багрово-красный цвет (эритропсия), изменяется чувство перспективы (порропсия), форма и пропорции предметов, они кажутся как бы отраженными в кривом зеркале (метаморфопсия), перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия), предметы удваиваются (полиопия), при этом один предмет воспринимается как множество его ксерокопий. Иногда отмечается бурное перемещение окружающих предметов вокруг больного (оптическая буря).
От галлюцинаций дереализационные расстройства отличаются тем, что здесь налицо реальный объект, а от иллюзий - тем, что, несмотря на искажение формы, цвета и размера , больной воспринимает этот объект как именно этот, а не какой-либо другой. Дереализация часто сочетается с деперсонализацией, образуя единый деперсонализационно-дереализационный синдром.
С известной долей условности к особой форме дереализации-деперсонализации можно отнести симптомы «уже виденного» (deja vu), «уже пережитого» (deja vecu), «уже слышанного» {deja entendu), «уже испытанного» (deja eprouve), «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденного», «уже пережитого» заключается в том, что больной, впервые попавший в незнакомую обстановку, незнакомый город, абсолютно уверен, что уже переживал именно эту ситуацию в этом же месте, хотя разумом понимает: в действительности он здесь впервые и никогда раньше этого не видел. Симптом «никогда не виденного» выражается в том, что в совершенно знакомой обстановке, например в своей квартире, больной испытывает ощущение, что он здесь впервые и никогда ранее этого не видел.
Симптомы типа «уже виденного» или «никогда не виденного» кратковременны, длятся несколько секунд и нередко встречаются у здоровых людей в связи с переутомлением, недосыпанием, умственным перенапряжением.
Близок к симптому «никогда не виденного» симптом «поворота объекта», встречающийся относительно редко. Он проявляется в том, что хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180 или более градусов, при этом у больного может наступить кратковременная дезориентировка в окружающей действительности.
Симптом «нарушения чувства времени» выражается в ощущении ускорения или замедления течения времени. Он не является чистым дереализационным, так как включает в себя и элементы деперсонализации.
Дереализационные расстройства, как правило, отмечаются при органическом поражении головного мозга с локализацией патологического процесса в области левой межпариетальной борозды. В кратковременных вариантах они отмечаются и у здоровых людей, особенно перенесших в детстве «минимальную дисфункцию мозга» - minimal brain damage. В ряде случаев дереализационные расстройства носят пароксизмальный характер и свидетельствуют об эпилептическом процессе органического генеза. Дереализация может отмечаться также при интоксикации психотропными препаратами и наркотическими средствами.
Нарушение схемы тела (синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) - это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Например, голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра Земли. Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает нормальные параметры своей головы, хотя и испытывает ощущение, что голова в диаметре достигает 10 м. Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам. Однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.
Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга.
