Лат. cholera - острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrioerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.
Vibrio cholerae: Холерный вибрион под электронным микроскопом Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии (Юго-Восточной Азии).
В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).

Этиология
Известно 140 серогрупп Vibrio cholerae, которые разделяются на те, которые агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и те, которые не агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (non-O1 V. cholerae, НАГ-вибрионы) .
«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor). По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40°C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана.
Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется на серотипы. Cеротип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) - фракцию B и серотип Гикошима (Hikojima) - фракции B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) - общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин - белковый энтеротоксин.
НАГ-вибрионы (non-O1 Vibrio cholerae) вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом
Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.

Эпидемиология
Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником инфекции является человек - больной холерой и здоровый (транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.
Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).
Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания. Заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.
При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения. Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения.
В эндемичных районах чаще болеют дети, так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.
Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста. После перенесенной болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, что не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae.

Патогенез
Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином.
Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Преодолев желудочный барьер, микроорганизмы проникают в тонкий кишечник, где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но в желудке при рН не более 5,5 вибрионы не обнаруживаются.
Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого кишечника, не проникая, однако, внутрь его и выделяют холерный токсин (англ. CTX) - белковый энтеротоксин, состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.
Субъединица В соединяется с рецептором - ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проникает через мембрану внутрь эпителиальной клетки. Активированная субъединица А (А1) транспортирует АДФ-рибозную половину расщеплённого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) - одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Присутствие повышенного цАМФ ведёт к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея, рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии.

Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует - от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.
По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой, несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90 % тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20 % заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания».
Для типичной клинической картины холеры характерно
Острое начало
- Диарея: безболезненные обильные дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях объём испражнений может достигать 250 мл/кг от массы человека за 24 часа.
- Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями всё это напоминает «рисовый отвар».
- Рвота: сначала съеденной пищей, затем жидкая типа «рисового отвара».
- Повышение температуры: обычно отсутствует, в тяжёлых случаях температура понижена до 35-35,5°С.
- Обезвоживание: жажда, сухость слизистых, заострившиеся черты лица, западающие глаза - «лицо Гиппократа», снижение тургора кожи - «руки прачки», гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, слабость, заторможенность, ступор.
- Олигурия и анурия
- Судорожные сокращения жевательных и икроножных мышц.
- Гипокалиемия: сердечные аритмии.
Степени обезвоживания
I степень - потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела
II степень - потеря 4 - 6 % первоначальной массы тела
III степень - потеря 7 - 9 % первоначальной массы тела
IV степень - более 9 % первоначальной массы тела
При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) - симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.

Особенности холеры у детей
Тяжелое течение
Раннее развитие и выраженность дегидратации
Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы
Чаще наблюдаются судороги
Повышенная склонность к гипокалиемии
Повышение температуры тела

Осложнения
Гиповолемический шок
Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия
Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

Диагностика
Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
Клиническая картина
Лабораторная диагностика
Цель: идентификация Vibrio Cholerae в каловых и/или рвотных массах, определение агглютининов и
вибриоцидных антител в парных сыворотках крови больных
Метод
- Посев бактериологического материала (кал, рвотные массы) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ. TCBS) или на 1 % щелочную пептонную воду.
- Реакция агглютинации со специфическими сыворотками
- Реакция иммобилизации для определения серотипа Инаба/Огава
- Микроскопическое исследование в тёмном поле

Дифференциальный диагноз
Сальмонеллёзы
Дизентерия Зонне
Гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой
Вирусная диарея (ротавирусы)
Отравление ядовитыми грибами
Отравление фосфорорганическими пестицидами

Лечение
Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей
Проводится в два этапа:
1) Восполнение потерянной жидкости - регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).
2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Этиотропная терапия
Препаратом выбора является тетрациклин. Терапия тетрациклином начинается после устранения циркуляторных нарушений в дозе 500 мг. каждые 6 часов. Может применятся доксициклин 300 мг. однократно. Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксацин и эритромицин.

Профилактика
- Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов
- Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.
Петр Ильич Чайковский - Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей
- Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 мес. период действия.
В настоящее время имеются следуюцие пероральные противохолерные вакцины:
Андо Хиросигэ Вакцина WC/rBS - состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) - предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом.
Модифицированная вакцина WC/rBS - не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.
Отто Сименс Вакцина CVD 103-HgR - состоит из аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.

Прогноз
При своевременном лечении благоприятный.

Известные люди, умершие от холеры
Инесса Арманд Среди известных людей, умерших от холеры, можно назвать русского композитора Петра Ильича Чайковского, японского художника Андо Хиросигэ, российского предпринимателя Отто Сименса, деятельницу российской социал-демократической рабочей партии, международного рабочего и коммунистического движения Инессу Арманд

Этиология

Возбудитель холеры впервые обнаружен итальянским патологом Ф. Пачини в 1854 году в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 году в Египте Р. Кох выделил холерный вибрион из испражнений больных и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Ф. Готшлих в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор выделил из кишечника паломников вибрион, который долгое время не считался возбудителем холеры.

Место размножения возбудителя холеры - кишечник человека. Тем не менее, некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные вибрионы являются свободно живущими микроорганизмами.

Эпидемиология

Источником инфекции является человек - больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесенной болезни, часто встречаются стертые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство. Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения.

Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стертых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъемами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, например, во льду рек, озер.

Однако данные, полученные при изучении холеры Эль-Тор в 70-е года, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсемененности одноименными вибрионами открытых водоемов, загрязненных канализационными сбросами. Попытка уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.

Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного (так называемый контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населенном пункте одномоментно или в течение нескольких дней регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О.В. Барояна и П.Н. Бургасова. По их данным в Астраханской области в открытом водоеме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение двух лет постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор. О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышка холеры в Неаполе. Данные П.Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор, об их интенсивном размножении при непосредственном внесении в загрязненную речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.

Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства.

В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, Л.В. Громашевский и Г.М. Вайндрах в результате обобщения большого материала отмечают, что кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15 - 20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяца. Случаи носительства в течение 8-9 месяцев крайне редки (один на несколько тысяч больных). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов Л.В. Громашевский ставит под сомнение.

Носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемический период. Однако в результате уникального эксперимента, проведенного на территории России, когда на вибриононосительство было обследовано 3 млн. 800 тыс. здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов.

Механизм передачи возбудителя человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций, заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечный тракт с зараженной водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными выделениями больного или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.

В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия ее на вибрионы резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры.

Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.

Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсемененных продуктах, то срок ее при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2-5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 году.

Исследованиями, проведенными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из пораженных холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26-30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсемененные вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 часов. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязненных водоемов (рек, озер, акватории портов и пляжей), а также поврежденных водопроводов и скважин.

Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьезное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоема вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств.

Формирование и развитие эпидемии холеры, ее масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологического надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции, возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъемом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоемах, зараженных возбудителем) прекращает подъем заболеваемости, но остается «хвост» единичных заболеваний за счет других путей передачи инфекции.

Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжелых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причем при предшествующих бактериологических обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались.

Во время вспышки холеры 70-х годов в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. Но в эндемичных районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретенной за время жизни в этих районах.

Холера (cholera asiatica) - это острозаразное кишечное инфекционное заболевание, сопровождающееся общей интоксикацией, обильным поносом, рвотой, судорогами, гипотермией. Холера относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций. В прошлом холера принимала характер опустошительных . В странах Азии (Индия, Пакистан и др.) и в настоящее время холера эндемична. В последние годы вспышки холеры, вызванной вибрионом Эль-Тор, были отмечены за пределами эндемичных очагов (Европа, Африка).

Этиология . Возбудитель - холерный вибрион, слегка изогнутая палочка (в виде запятой), имеет один жгутик, подвижная. Различают возбудителей классической холеры и биотип Эль-Тор. Холерный вибрион мало устойчив к воздействию внешней среды, но хорошо сохраняется при низких температурах и в воде. Под влиянием дезинфицирующих средств ( , лизол), в разведении 1: 1000 вибрионы быстро погибают.

Эпидемиология . Источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и вибриононоситель. Из числа больных особенно опасны больные легкой и стертой (атипичной) формой холеры. Вибриононосители и больные легкой формой болезни могут интенсивно рассеивать инфекцию и не всегда своевременно выявляться (например, при холере, вызываемой биотипом Эль-Тор). Инфекция передается через воду, (овощи, фрукты, молоко, студни и др.), предметы быта и ухода, загрязненные выделениями больных и вибриононосителей. Соответственно можно выделить ведущий тип эпидемического процесса - водный, пищевой и др. В распространении холеры могут принимать участие мухи.

Патогенез . Возбудитель проникает в организм человека только через . Значительное количество вибрионов погибает под действием соляной кислоты желудочного сока. Проникнув в тонкий кишечник, вибрионы интенсивно размножаются и частично гибнут, высвобождая . При холере нет вибрионемии, а имеется токсемия. Один из токсических факторов, «холероген», является специфическим и обусловливает развитие обезвоживающего , общей интоксикации. Под влиянием токсических продуктов холерных вибрионов нарушается водно-солевой обмен, повышается сосудов кишечника.

Холера (cholera asiatica) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением тонкой кишки, интоксикацией и обезвоживанием организма.

Разработанная в начале 20 века система противоэпидемических мероприятий позволила ограничить распространение холеры. С 1926 г. заболевания регистрировались главным образом на территории Индии и Пакистана, хотя в отдельные годы отмечались и в Ираке, Индонезии, Иране, Афганистане и в других азиатских странах.

В СССР заболевания холерой ликвидированы в 1925-1926 гг.

Почти все известные до 1960 г. эпидемии холеры были вызваны классическим холерным вибрионом. С 1961 г. наблюдается тенденция к росту заболеваний, вызванных вибрионом Эль-Тор. Классические штаммы холерного вибриона выделяют преимущественно в старых эндемических очагах - Пакистане, Индонезии и Бирме. В ряде мест Индии вибрион Эль-Тор также обнаруживает тенденцию к вытеснению классических штаммов. Большинство эпидемий холеры, возникавших в 1961 -1965 гг. в ранее свободных от этой инфекции странах, было вызвано вибрионом Эль-Тор.

Этиология
Возбудителем холеры является Vibrio comma [(Schroeter) Winslow et al. (синоним: Vibrio cholerae Neisser, 1893; Kommabacillus Koch, 1883-1884; Spirillum cholerae asiaticae Zopf, 1885)]. Vibrio comma относится к роду Vibrio Muller (1773) из семейства Spirillaceae Migula (1894). Описан Кохом (К. Koch)]. Vibrio comma представляет собой слегка изогнутую палочку с закругленными концами, значительно варьирующую по величине: 1,5-4 мк в длину и 0,2-0,4 мк в ширину. Располагаются вибрионы поодиночке или s-образными парами, иногда в содержимом кишечника в виде коротких цепочек или спиралей (рис. 1). Легко образуют инволюционные формы, грамотрицательны, спор не образуют, подвижны, аэробны. Оптимум роста при t°37°; пределы от 16 до 42°. Оптимум рН=7,0-8,0; пределы рН 6,4-9,6.

На агаре через сутки образуют круглые, диаметром 1-2 мм, слегка выпуклые прозрачные, голубоватые колонии с гладкой или мелкозернистой блестящей поверхностью и ровными краями, маслянистой консистенции, легко эмульгируемые; в последующем поверхность их покрывается мелкими узелками - вторичными (дочерними) колониями.

Через несколько часов после посева образуют пленку на бульоне и на пептонной воде; умеренно мутят среду.

Частично разжижают свернутую сыворотку по Леффлеру.

Относятся к I группе вибрионов (см.) по классификации Хайберга; расщепляют до кислоты маннозу и сахарозу и не ферментируют арабинозу; через две недели могут образовывать кислоту в присутствии лактозы.

Медленно разжижают желатину. Ферментируют крахмал. Не дают реакции Фогеса - Проскауэра. Образуют аммиак, индол и сероводород (медленно). Восстанавливают метиленовую синь и нитраты. Обусловливают положительную нитрозо-индоловую реакцию. Мочевину не разлагают. Обычно не лизируют эритроцитов барана и козы. Растворимый токсин не образуют.

По специфичности О-антигена различают три типа: «Инаба», «Огава» и «Хикодзима». Вызывают образование бактериолизинов, обусловливающих феномен Пфейфера-Исаева. Нестойкие: быстро погибают при высушивании и нагревании до 55°, воздействии 0,5% фенола и небольшого количества хлора.

Высушенные на белье выживают в течение 1-3 суток. Сохраняются в чистой воде до 30 суток и более, но в сточной погибают в течение суток.

Другим возбудителем холеры является описанный Готшлихом (F. Gotschlich) в 1906 г. Vibrio El-Tor, который в настоящее время многие исследователи рассматривают как разновидность или биотип Vibrio comma. Отличительными признаками Vibrio El-Tor являются: 1) малая чувствительность к бактериофагу IV типа Мьюкерджи или бактериофагу типа С; 2) способность агглютинировать куриные эритроциты; 3) рост на щелочном агаре Мартена или Хоттингера в присутствии полимиксина М или В (50 ед/мл среды); 4) агглютинация О-сывороткой в 0,3% растворе углекислой соды; 5) образование ацетилметилкарбинола (положительная реакция Фогеса-Проскауэра).

В связи с большой вариабельностью свойств вибрионов дифференциальную диагностику Vibrio comma и Vibrio El-Tor следует проводить по совокупности признаков.

Эпидемиология
Холера относится к группе антропонозных кишечных инфекций, при которых единственным источником инфекции является больной человек и вибриононоситель. Источники инфекции по сравнительной эпидемиологической опасности можно расположить в следующей нисходящей последовательности: больной алгидной формой - гастроэнтеритической - гастритической - вибриононоситель реконвалесцент - здоровый вибриононоситель. При сопоставлении названных источников инфекции можно отметить уменьшение интенсивности выведения заразного агента из организма при возрастающей экстенсивности распространения инфекции. Больной алгидной формой, несмотря на выделение большого количества холерных вибрионов, обычно представляет эпидемиологическую опасность для ограниченного круга лиц (главным образом непосредственно ухаживающих из ним), тогда как вибриононосители могут интенсивно рассеивать инфекцию и заносить ее на большие расстояния от первичного очага.

В поддержании непрерывности эпидемического процесса при холере наряду с носителями большую роль играют больные легкими и стертыми формами холеры, не всегда своевременно выявляемыми.

Соотношение выраженных, стертых форм заболевания и вибриононосителей, по данным Л. В. Громашевского, равно 7:3:2.

Как указывает Фельзенфельд (О. Felsenfeld), типичные формы холеры составляют лишь 5-10% всех заболеваний.

В очагах холеры определяется значительное число вибриононосителей. По мнению различных авторов, число вибриононосителей среди лиц, общавшихся с больными, колеблется от 3,6 до 12%.

Во время вспышки холеры на Филиппинах частота носительства у членов семей больных составляла 18%, а по отношению ко всему населению - 2% .

Как показывают наблюдения, у значительной части носителей при детальном клиническом обследовании удается выявить симптомы легко протекающего заболевания. Вибриононосительство у здоровых обычно непродолжительно (у подавляющего большинства здоровых носителей длительность выделения холерных вибрионов не превышает 10-14 дней). У реконвалесцентов возбудитель может выделяться до i!0 дней. В отдельных случаях возможно более длительное вибриононосительство (до 3 и более лет).

При заносе холеры на ту или иную территорию первые случаи заболевания обычно возникают в результате бытового контакта (грязные руки, инфицированное белье, посуда и другие предметы обихода). В распространении холеры могут принимать участие мухи.

Возбудитель холеры может передаваться через пищевые продукты и воду. Названные пути и факторы обычно действуют сочетанно, однако в ряде случаев представляется возможным выделить ведущий тип эпидемического процесса (водный, пищевой и др.).

Пищевые вспышки большей частью возникают среди ограниченного круга лиц, употреблявших зараженные продукты. Описаны заболевания, связанные с употреблением инфицированного молока, заливных блюд, рыбы и других пищевых продуктов.

Во время вспышки холеры на Филиппинах в 1961 г. фактором передачи возбудителя явились сырые креветки, выловленные недалеко от места спуска канализационных вод.

Водные вспышки холеры в короткий срок охватывают значительные массы населения, пользующиеся водой из зараженного водоисточника. Младшие возрастные группы при этом поражаются меньше. Размах вспышки определяется широтой использования воды зараженного водоисточника, а также интенсивностью загрязнения его нечистотами.

Крупные эпидемии холеры в прошлом наблюдались при заражении водопроводной воды. Известны вспышки холеры, связанные с употреблением зараженной воды из открытых водоемов, колодцев, бытовых запасов воды в бочках и т. д. Упорядочение водоснабжения приводит к резкому снижению заболеваемости.

При вспышках холеры, связанных с действием факторов контактно-бытовой передачи, эпидемический процесс развивается медленнее.

Распространению холеры способствуют интенсивные миграционные процессы, связанные с войнами, социальными бедствиями.

Заболевания холерой наблюдаются в различных возрастных группах, однако наиболее пораженной оказывается активная часть населения (в возрасте 20-40 лет). В эндемичных по холере районах преобладают заболевания среди детей и лиц пожилого возраста.

В странах с умеренным климатом отмечаются летне-осенние подъемы заболеваемости холерой, связанные с активизацией путей и факторов передачи (употребление большого количества воды, овощей и фруктов в сыром виде, купание, наличие мух и др.).

Холера – это инфекционное заболевание тонкой кишки, вызываемое некоторыми штаммами бактерии Холерный вибрион (Vibrio cholerae). Симптомы могут варьироваться от нулевых до мягких или тяжелых. Классическим симптомом холеры является обильная водянистая диарея, которая длится несколько дней. Может возникнуть рвота и судороги. В некоторых случаях диарея может быть очень сильной и приводить в течение нескольких часов к тяжелому обезвоживанию и электролитному дисбалансу. Холера может привести к западению глазных яблок, похолоданию кожи, снижению эластичности кожи и морщинам на руках и ногах. Обезвоживание может привести к изменению цвета кожи на голубоватый. Симптомы начинают проявляться через два часа – пять дней после заражения. Холера вызывается рядом типов холерного вибриона, при этом некоторые типы связаны с более тяжелой формой болезни, чем другие. Холера переносится в основном через воду и пищу, загрязненные фекалиями человека, содержащими бактерии. Морепродукты, прошедшие недостаточную тепловую обработку, также могут служить источником заражения. Человек является единственным животным, способным заразиться холерой. Факторы риска для развития болезни включают плохие санитарные условия, недостаток чистой питьевой воды и бедность. Существуют опасения, что повышение уровня моря увеличит темпы заболевания. Холера может быть диагностирована с помощью теста стула. Экспресс-проба с импрегнированным субстратом не так точна. Меры профилактики включают улучшение санитарных условий и доступ к чистой воде. Вакцины против холеры, которые даются перорально, обеспечивают защиту от заболевания в течение примерно шести месяцев. Они имеют дополнительное преимущество в плане защиты против другого типа диареи, вызванной кишечной палочкой. Основным методом лечения является регидратация полости рта – обильное питье сладковатых и солоноватых растворов. Растворы на рисовой основе являются более предпочтительными. Добавки цинка полезно давать детям. В тяжелых случаях, может потребоваться внутривенное введение жидкостей, таких, как лактатный раствор Рингера, и прием антибиотиков. Тестирование антибиотиков на чувствительность к холере может помочь в выборе лекарства. Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек во всем мире и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). В настоящее время холера классифицируется как пандемия, однако заболевание редко встречается в развитых странах мира. Заболевание, в основном, поражает детей. Заболевание встречается как в виде вспышек, так и хронически в определенных областях. Области, в которых опасность заболевания является постоянной, включают Африку и Юго-Восточную Азию. Хотя риск смерти среди пострадавших, как правило, составляет меньше 5%, риск может достигать 50% среди некоторых групп населения, не имеющих доступа к лечению. Исторические описания холеры встречаются уже в 5 веке до нашей эры на санскрите. Изучение холеры Джоном Сноу между 1849 и 1854 годами связано со значительными успехами в области эпидемиологии.

Признаки и симптомы

Основными симптомами холеры являются обильная диарея и рвота прозрачной жидкостью. Эти симптомы обычно начинают внезапно, через 0,5 – 5 дней после того, как бактерия попадет в организм. Диарея часто имеет концентрацию «рисового отвара» и может иметь рыбный запах. В отсутствии лечения, диарея может вызвать потерю от 10 до 20 литров жидкости в день. Тяжелая степень холеры при отсутствии лечения убивает около половины пациентов. Если не лечить тяжелую диарею, это может привести к опасному для жизни обезвоживанию и дисбалансу электролитов. По оценкам, соотношение бессимптомных инфекций к симптоматическим колеблется от 3 до 100. Холера была прозвана «синей смертью», потому что кожа человека, страдающая холерой, может стать голубовато-серой при сильной потере жидкости. Лихорадка является редким явлением в случае холеры и её появление должно вызвать подозрение на вторичную инфекцию. Пациенты могут чувствовать вялость, могут наблюдаться запавшие глаза, сухость во рту, холодная липкая кожа, снижение тургора кожи или морщины на руках и ногах. Из-за ацидоза в результате потери бикарбоната и из-за лактоацидоза, связанного с недостаточной перфузией, может наблюдаться дыхание Куссмауля, глубокий и затрудненный паттерн дыхания. Из-за обезвоживания падает артериальное давление, периферический пульс быстрый и нитевидный, и выход мочи со временем уменьшается. Мышечные судороги и слабость, изменение сознания, судороги и даже кома из-за потери электролитов и ионных сдвигов часто наблюдаются при холере, особенно у детей.

Причина

Передача холеры в результате фекального загрязнения воды и пищи вызывается плохими санитарными условиями.

Восприимчивость

Для того, чтобы вызвать холеру у здорового взрослого человека, требуется поступление в организм 100 000 000 бактерий. Это количество, однако, меньше у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока (например, у пациентов, использующих ингибиторы протонной помпы). Кроме того, дети от 2 до 4 лет более восприимчивы к холере. Восприимчивость к холере также зависит от типа крови, при этом лица с группой крови O наиболее восприимчивы. Лица со сниженным иммунитетом, например, больные СПИДом или недоедающие дети, имеют повышенный риск тяжелой инфекции при заражении. Любой человек, даже здоровый взрослый в среднем возрасте, может испытать тяжелый случай инфекции, и в каждом случае степень заболевания измеряется потерей жидкости, предпочтительно, при наличии консультаций профессионального врача. Муковисцидоз – это генетическая мутация в организме человека, которая может поддерживать селективное преимущество: гетерозиготные носители мутации (которые, таким образом, не будут затронуты кистозным фиброзом) более устойчивы к инфекциям холерных вибрионов. В этой модели, генетический дефицит белков канала муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости препятствует связыванию бактерий с желудочно-кишечным эпителием, тем самым уменьшая воздействие инфекции.

Передача

Вирус холеры был обнаружен в двух популяциях животных: у моллюсков и планктона. Холера обычно передается человеку через зараженную пищу или воду. Большинство случаев заболевания холерой в развитых странах является результатом передачи вируса через пищу, в то время как в развивающихся странах причиной чаще является зараженная вода. Заражение через продукты питания происходит, когда люди собирают морепродукты, такие как устрицы, в инфицированных сточных водах, поскольку холерный вибрион скапливается в зоопланктоне, который едят устрицы. Люди, инфицированные холерой, часто страдают диареей. Передача заболевания может произойти, если этот очень жидкий стул, в просторечии называемый «рисовой водой», попадет в воду, используемую другими людьми. Источником загрязнения, как правило, являются другие жертвы холеры, когда их невылеченная диарея проникает в водные пути, грунтовые воды или питьевую воду. Питье зараженной воды и принятие пищи, вымытой в такой воде, а также поедание моллюсков, живущих в этой воде, может привести к передаче инфекции человеку. Холера редко распространяется непосредственно от человека к человеку. Существуют токсичные и нетоксичные штаммы холеры. Нетоксичные штаммы могут становиться токсичными путем умеренного бактериофага. Прибрежные вспышки холеры обычно связаны с цветением зоопланктона, что делает холеру зоонозным заболеванием.

Механизм

При попадании в организм, большинство бактерий не выживают в кислой среде человеческого желудка. Немногие уцелевшие бактерии сохраняют свою энергию и питательные вещества, во время прохождения через желудок путем прекращения производства большого количества белка. Когда оставшиеся в живых бактерии покидают желудок и достигают тонкого кишечника, они должны проникнуть через густую слизь, выстилающую тонкую кишку, для достижения стенок кишечника, куда они могут присоединиться и начать размножаться. После того, как бактерия холеры достигнет стенки кишечника, она больше не будет нуждаться в жгутиках для передвижения. Бактерия прекратит производство белка флагеллина, чтобы сохранить энергию и питательные вещества путем изменения смеси белков, экспрессируемых в ответ на изменение химического окружения. По достижении стенки кишечника, холерные вибрионы начинают производить токсичные белки, с чем связан симптом водянистой диареи. Новые поколения бактерий холерных вибрионов попадают в питьевую воду, а через нее – в организм следующего хозяина. Токсин холеры представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц: одна копия субъединицы А (часть А), а также пять копий субъединицы Б (часть Б), соединенные дисульфидной связью. Пять субъединиц образуют пятичленное кольцо, которое связывается с GM1 ганглиозидами на поверхности клеток кишечного эпителия. А1 часть субъединицы является ферментом, который ADP-рибозилатирует G белки, в то время как А2 цепь вписывается в центральную пору В субъединицы кольца. После связывания, комплекс входит в клетку с помощью рецептора эндоцитоза. Оказавшись внутри клетки, дисульфидные связи уменьшаются, а субъединица А1 освобождается для связи с человеческим партнерным белком, называемым фактором АДФ-рибозилирования 6 (ARF6). Связывание происходит на его активном центре, что позволяет постоянно рибозилировать Gs альфа-субъединицу гетеротримерного G белка. Это приводит к конститутивному производству цАМФ, что, в свою очередь, приводит к секреции H2O, Na +, K +, Cl-, и HCO3- в просвет тонкой кишки и быстрой дегидратации. Ген, кодирующий холерный токсин, вводили в V.cholerae путем горизонтального переноса генов. Вирулентные штаммы холерных вибрионов несут вариант умеренного бактериофага под названием CTXf или CTXφ. Микробиологи изучили генетические механизмы, с помощью которых бактерии V. cholerae прекращает производство некоторых белков и начинает производство других белков при реакции на ряд химических сред, с которыми они сталкиваются, проходя через желудок, через слизистый слой тонкого кишечника и стенки кишечника. Особый интерес представляют генетические механизмы, с помощью которых бактерии холеры начинают производство белка токсинов, которые взаимодействуют с механизмами клетки-хозяина для перекачки хлорид-ионов в тонком кишечнике, создавая ионное давление, которое предотвращает вход ионов натрия в клетку. Ионы натрия и хлорида создают соленую водную среду в тонком кишечнике, которая, через осмос, может вытягивать через клетки кишечника до шести литров воды в день, создавая тяжелую диарею. Может наступить быстрое обезвоживание, если не принять соответствующих смесей воды, разбавленной солью и сахаром, чтобы заменить воду, содержащуюся в крови, и соль, потерянную во время диареи. Добавляя отдельные, последовательные секции ДНК V. cholerae в ДНК других бактерий, таких как кишечная палочка, которые не способны естественно производить белковые токсины, ученые исследовали механизмы, с помощью которых V. cholerae отвечает на изменение химической среды желудка, слизистых слоёв и стенок кишечника. Исследователи обнаружили, что сложный каскад регуляторных белков контролирует экспрессию вирулентных детерминантов V. cholerae. В ответ на химическую среду на стенках кишечника, бактерия V. Cholerae производит белки TcpP / TcpH, которые, наряду с белками ToxR / ToxS, активируют экспрессию регуляторного белка ToxT. ToxT затем непосредственно активирует экспрессию генов вирулентности, которые производят токсины, вызывая диарею у инфицированного человека и способствуя колонизации кишечника бактериями. Современные исследования направлены на выявление «сигнала, благодаря которому бактерия холеры прекращает плавание и начинает колонизацию (то есть, адгезируется к клеткам) в тонком кишечнике».

Генетическая структура

Благодаря исследованию, удалось выявить различия в генетической структуре V. cholerae. Были определены две группы: Группа I и Группа II. По большей части, Группа I состоит из штаммов из 1960-х и 1970-х годов, в то время как Группа II в большей степени содержит штаммы из 1980-х и 1990-х годов, на основе изменения структуры клона. Эта группировка штаммов лучше всего наблюдается в штаммах из Африканского континента.

Диагноз

Экспресс-проба с импрегнированным субстратом используется для определения присутствия холерных вибрионов. На образцах, которые показали положительный результат теста, следует провести дальнейшее тестирование для определения устойчивости к антибиотикам. В эпидемических условиях, клинический диагноз может быть поставлен путем изучения истории пациента и проведения краткого осмотра. Лечение обычно начинают без или до подтверждения лабораторного анализа. Образцы стула и мазок, собранные в острой стадии заболевания, до начала приема антибиотиков, являются наиболее эффективным средством для лабораторной диагностики. При подозрении эпидемии холеры, наиболее распространенным возбудителем является V. cholerae О1. Если серогруппа 01 V. cholerae не изолирована, в лаборатории следует проверить V. cholerae O139. Однако, если ни один из этих организмов не изолирован, необходимо отправить пробы стула в референс-лабораторию. О заражении V. cholerae О139 следует незамедлительно сообщать и лечить его таким же образом, как и V. cholerae O1.

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения рекомендует сосредоточиться на профилактике, готовности и реагировании на эпидемию для борьбы с распространением холеры. ВОЗ также подчеркивает важность эффективной системы наблюдения. Правительства могут играть роль во всех этих областях, и в предотвращения холеры или косвенном способствовании её распространению. Хотя холера может быть опасна для жизни, профилактика заболевания, как правило, проста, при соблюдении надлежащих санитарных норм. В развитых странах, из-за почти универсальной системы очистки воды и хороших санитарных условий, холера уже не представляет серьезной угрозы для здоровья населения. Последняя крупная вспышка холеры в Соединенных Штатах произошла в 1910-1911 гг. Хорошие санитарные условия, как правило, являются достаточной мерой для остановки эпидемии. Имеется несколько точек пути передачи холеры, в которых её распространение может быть остановлено:

Стерилизация: Правильная утилизация инфицированных фекальных отходов, образуемых жертвами холеры, а также утилизация и обработка всех загрязненных материалов (например, одежды, постельных принадлежностей и т.д.). Все материалы, с которыми вступали в контакт зараженные пациенты, следует продезинфицировать путем мытья в горячей воде, используя хлорный отбеливатель, если это возможно. Руки, касающиеся больных холерой или их одежды, постельных принадлежностей и т.д., должны быть тщательно очищены и продезинфицированы с хлорированной водой или другими эффективными противомикробными агентами.

Канализация: антибактериальная обработка канализации хлором, озоном, ультрафиолетом или другим способом до попадания в водные пути или подземные воды помогает предотвратить распространение болезни.

Источники: Предупреждения о возможном заражении V. cholerae должны быть размещены вокруг загрязненных водных источников с указаниями относительно того, как обеззараживать воду (кипячение, хлорирование и т.д.) для возможного использования.

Очистка воды: Вся вода, используемая для питья, мытья или приготовления пищи, должна быть стерилизована либо проходить кипячение, хлорирование, обработку озоном, ультрафиолетом (например, с помощью солнечной дезинфекции воды) или антимикробную фильтрацию в любой области, где может присутствовать холера. Хлорирование и кипячение часто представляют собой наименее дорогое и наиболее эффективное средство для прекращения передачи инфекции. Тканевые фильтры – это очень простой, но эффективный способ сокращения риска заражения холерой в бедных деревнях в Бангладеше, жители которых используют необработанную воду. Наиболее эффективным способом очистки являются антимикробные фильтры, присутствующие в водоочистных комплектах. Оповещение граждан и соблюдение надлежащих мер санитарии имеют первостепенное значение для предотвращения и контроля передачи холеры и других заболеваний.

Наблюдение

Наблюдение и оперативное уведомление позволяют быстро сдержать эпидемию холеры. Во многих странах холера является сезонным заболеванием, эндемичным, происходящим ежегодно в основном во время дождливых сезонов. Система наблюдения может обеспечить раннее предупреждение вспышек эпидемии, скоординированную реакцию и оказание помощи в подготовке планов готовности. Эффективные системы эпиднадзора могут также улучшить оценку риска потенциальных вспышек холеры. Понимание сезонного характера и расположения вспышек обеспечивает улучшение деятельности по борьбе с холерой в наиболее уязвимых участках. Для эффективного предотвращения важно сообщать о случаях холеры национальным органам здравоохранения.

Вакцина

Существует ряд безопасных и эффективных пероральных вакцин против холеры. Dukoral – это пероральная цельноклеточная вакцина с эффективностью около 52% в течение первого года после использования и 62% во второй год, с минимальными побочными эффектами. Она доступна в более чем 60 странах мира. Тем не менее, в настоящее время вакцина не рекомендуется Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для большинства людей, путешествующих из США в эндемичные страны. Одна инъекционная вакцина продемонстрировала эффективность в течение двух-трех лет. Защитная эффективность была на 28% ниже у детей в возрасте младше 5 лет. Тем не менее, начиная с 2010 года, вакцина ограниченно доступна. Ведется работа по изучению роли массовой вакцинации в предотвращении распространения эпидемии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует вакцинацию лиц из групп высокого риска, таких как дети и люди с ВИЧ, в странах, где эта болезнь носит эндемический характер. При массовой вакцинации, разрабатывается коллективный иммунитет и уменьшается риск заражения окружающей среды.

Матерчатые фильтры

Эффективным и относительно дешевым способом предотвращения передачи холеры является использование сложенной матерчатой ткани для фильтрации питьевой воды. В Бангладеше, эта практика позволила почти наполовину уменьшить распространение холеры. Ткань при этом складывают четыре-восемь раз. В перерывах между использованием, ткань следует промывать в чистой воде и сушить на солнце, чтобы убить все бактерии. Также можно использовать нейлоновую ткань.

Лечение

Продолжительное питание ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. Всемирная организация здравоохранения рекомендует это в случае диареи независимо от основной причины. В информационном листке отмечается: «Продолжайте кормить ребенка грудью, если ребенок имеет водянистый понос, даже во время путешествий. Взрослым и детям рекомендуется продолжать есть часто».

Жидкости

Наиболее распространенная ошибка в уходе за пациентами с холерой состоит в недооценивании объема и скорости потери жидкости. В большинстве случаев, холеру можно успешно лечить при помощи оральной регидратационной терапии (ОРТ), что является весьма эффективным, безопасным и простым методом лечения. Жидкости на основе риса предпочтительнее жидкостей на основе глюкозы. В тяжелых случаях со значительным обезвоживанием может потребоваться внутривенная регидратация. Хорошо использовать Лактат Рингера, возможно с добавлением калия. До ослабления диареи может потребоваться прием больших объемов жидкости. В первые два-четыре часа может потребоваться введение жидкости объемом до десяти процентов от веса тела человека. Этот метод был впервые испробован в массовом масштабе во время Освободительной войны в Бангладеше, и имел большой успех. Если коммерческие пероральные растворы для регидратации являются слишком дорогими или труднодоступными, их можно приготовить самостоятельно. Для изготовления одного из растворов понадобится 1 литр кипяченой воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и банановое пюре (калий и улучшение вкуса).

Электролиты

Поскольку часто первоначально у больного наблюдается ацидоз, уровни калия могут быть в норме, даже при больших потерях. По мере коррекции обезвоживания, уровень калия может резко уменьшиться, и, следовательно, его также следует корректировать. Это может быть сделано путем употребления в пищу продуктов с высоким содержанием калия, таких как бананы или вода из зеленых кокосов.

Антибиотики

Прием антибиотиков в течение от одного до трех дней сокращает продолжительность заболевания и снижает выраженность симптомов. Применение антибиотиков также уменьшает потребность в жидкости. Люди будут восстанавливаться и без них при достаточной гидратации. Всемирная организация здравоохранения рекомендует антибиотики только в случае тяжелого обезвоживания. Доксициклин обычно используется в качестве препарата первой линии, хотя некоторые штаммы холерных вибрионов демонстрируют резистентность к нему. Тестирование на устойчивость во время вспышки может помочь определить соответствующие препараты выбора. Другие антибиотики оказались эффективными, включая котримоксазолом, эритромицин, тетрациклин, хлорамфеникол и фуразолидон . Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, могут также использоваться, однако к ним также может развиться резистентность. Во многих регионах мира, устойчивость к антибиотикам возрастает. В Бангладеше, например, в большинстве случаев, бактерия холеры устойчива к тетрациклину, триметоприму-сульфаметоксазолу и эритромицину. Быстрые диагностические методы анализа доступны для идентификации нескольких случаев лекарственной резистентности. Были открыты противомикробные средства нового поколения, которые являются эффективными в исследованиях in vitro. Антибиотики улучшают результаты в случае серьезного обезвоживания и обезвоживания средней степени. Азитромицин и тетрациклин могут работать лучше, чем доксициклин или ципрофлоксацин.

Добавка цинка

В Бангладеше, цинковые добавки снижают продолжительность и тяжесть диареи у детей с холерой в сочетании с антибиотиками и регидратацией. Это позволяет сократить продолжительность заболевания на восемь часов и количество диарейного стула на 10%. Прием добавок также эффективен для лечения и профилактики инфекционной диареи из-за других причин среди детей в развивающихся странах.

Прогноз

При быстром и правильном лечении, риск смертности при холере составляет менее 1%; однако, при отсутствии лечения, риск смертности увеличивается до 50-60%. Для некоторых генетических штаммов холеры, например, штаммов, присутствующих во время эпидемии 2010 года в Гаити и в начале 2004 года в Индии, смерть может произойти в течение двух часов с начала заболевания.

Эпидемиология

Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек по всему миру, и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). Холера распространена в основном в развивающихся странах. В начале 1980-х годов, холера уносила жизни более 3 млн человек в год. Трудно подсчитать точное число случаев, поскольку о многих из них не сообщается из-за опасений, что вспышка может оказать негативное влияние на туристический бизнес в стране. Холера по-прежнему имеет эпидемический и эндемический характер во многих районах мира. Хотя многое известно о механизмах, отвечающих за распространение холеры, до сих пор отсутствует полное понимание того, почему вспышки холеры происходят в определенных местах. Необработанные экскременты и отсутствие очистки питьевой воды значительно увеличивает распространение заболевания. Водоемы могут служить в качестве резервуара для инфекции, а морепродукты, поставляемые на большие расстояния, могут также способствовать распространению болезни. Холера не была известна в Северной и Южной Америке в течение большей части 20-го века, но заболевание здесь вновь появилось в конце этого века.

История

Слово «холера» происходит от греческого χολέρα kholera, которое, в свою очередь, происходит от χολή kholē «желчь». Истоки холеры, вероятно, имеют место на индийском субконтиненте; она была распространена в дельте Ганга с древних времен. Ранние вспышки холеры на индийском субконтиненте, как полагают, были результатом плохих условий жизни, а также наличием бассейнов стоячей воды – идеальных условий для размножения вируса холеры. Болезнь изначально распространялась по торговым путям (сухопутным и морским) в Россию в 1817 году, затем – по остальной Европе, а из Европы – в Северную Америку и остальной мир. За последние 200 лет произошло семь пандемий холеры, при этом седьмая происходила в Индонезии в 1961 году. Первая пандемия холеры произошла в Бенгальском регионе Индии с 1817 по 1824 годы. Болезнь диспергировалась из Индии в Юго-Восточную Азию, Китай, Японию, на Ближний Восток и на юг России. Вторая пандемия длилась с 1827 по 1835 годы и затронула Соединенные Штаты и Европу, в частности, в результате достижений в области транспорта и мировой торговли, и увеличения миграции людей, в том числе солдат. Третья пандемия вспыхнула в 1839 году и продолжалась до 1856 года, распространившись до Северной Африки, и достигая Южной Америки, впервые обрушившись на Бразилию. Четвертая пандемия холеры разразилась к югу от Сахары с 1863 по 1875 годы. Пятая и шестая пандемии бушевали в 1881-1896 и 1899-1923 годах. Эти эпидемии были менее фатальными из-за большего понимания механизмов распространения холеры. Больше всего пострадали во время этих эпидемий Египет, Аравийский полуостров, Персия, Индия и Филиппины, в то время как в других областях, как в Германии в 1892 году и в Неаполе в 1910-1911 годах, также разразились серьезные вспышки. Последняя пандемия возникла в 1961 году в Индонезии и ознаменовалась появлением нового штамма под названием Эль-Тор, который до сих пор сохраняется сегодня в развивающихся странах. Из-за своего широкого распространения, холера убила десятки миллионов людей в 19 веке. Только в России, между 1847 и 1851 годами, от болезни погибло более одного миллиона человек. Во время второй Пандемии умерло 150000 американцев. Между 1900 и 1920 годами из-за холеры умерло 8 миллионов человек в Индии. Холера стал первым отчетным заболеванием в Соединенных Штатах. В 1854 году Джон Сноу (Англия) впервые определил роль загрязненной воды в качестве причины заболевания. В настоящее время холера уже не считается заболеванием, представляющим особую опасность для здоровья в Европе и Северной Америке из-за того, что в развитых странах распространена система фильтрации и хлорирования воды, однако холера по-прежнему в значительной степени влияет на население в развивающихся странах. В прошлом, если хотя бы один член экипажа или пассажир судна пострадал от холеры, было принято вывешивать желтый карантинный флаг. Ни один человек, находящийся на борту судна, несущего желтый флаг, не мог сойти на берег в течение длительного периода времени, как правило, от 30 до 40 дней. В современных наборах флагов международного свода сигналов, карантин обозначают желтый и черный флаги. Исторически, в фольклоре существовало множество различных средств для лечения холеры. В 1854-1855 годах, во время вспышки в Неаполе, использовали гомеопатическое средство камфору (в соответствии с Ганеманом). Джей Риттера в своей книге «Лекарства матери» перечисляет томатный сироп в качестве домашнего средства от холеры, популярного в Северной Америке. Девятисил высокий рекомендовался в качестве лечения в Великобритании в соответствии с Уильямом Томасом Ферни. Случаи заболевания холерой гораздо реже наблюдаются в развитых странах, правительства которых помогли установить практику очищения воды и эффективные лечебные процедуры. В Соединенных Штатах, например, раньше случались серьезные эпидемии холеры, похожие на эпидемии, происходящие в некоторых развивающихся странах. В 1800х годах случилось три крупных вспышки холеры, которые могут быть отнесены к распространению холерных вибрионов через внутренние водные пути, такие как канал Эри и маршруты вдоль восточного побережья. На острове Манхэттен в Нью-Йорке холера затронула регион в непосредственной близости от побережья Атлантического океана. В это время, в Нью-Йорке не было столь эффективной канализационной системы, как сегодня, поэтому холера смогла проникнуть и в этот район. Cholera morbus – это исторический термин, использовался для обозначения гастроэнтерита, а не холеры.

Исследование

Бактерия была выделена в 1854 году итальянским анатомом Филиппо Пачини, но точный характер и результаты, полученные ученым, не были широко известны. Испанский врач Жауме Ферран и Клуа разработал вакцину холеры в 1885 году, первую в мире вакцину для иммунизации людей против бактериальных заболеваний. Русско-еврейский бактериолог Владимир Хавкин разработал вакцину холеры в июле 1892 года. Один из основных вкладов в борьбу с холерой внес врач и пионер медицинской науки Джон Сноу (1813-1858), который в 1854 году обнаружил связь между холерой и загрязненной питьевой водой. Д-р Сноу в 1849 году предположил, что холера имеет микробное происхождение. В своем главном обзоре 1855 года он предложил полную и правильную модель для этиологии заболевания. В двух первых работах в области эпидемиологии, он смог продемонстрировать, что загрязнения сточных вод человеком было наиболее вероятным переносчиком болезни во время двух эпидемий в Лондоне в 1854 году. Его модель была не сразу принята, но она считалась наиболее вероятной, поскольку медицинская микробиология сформировалась в течение последующих 30 лет. В городах в развитых странах мира были сделаны крупные инвестиции в очищение воды и хорошо огороженную инфраструктуру очистных сооружений в середине 1850-х годов - 1900-х годах. Это устранило угрозу эпидемий холеры из крупных развитых городах мира. В 1883 году, Роберт Кох определил V. cholerae под микроскопом. Роберт Аллан Филлипс, работая в военно-морском центре медицинских исследований в Юго-Восточной Азии, оценил патофизиологию заболевания с использованием современных методов лабораторной химии и разработал протокол для регидратации. Благодаря своим исследованиям, ученый получил премию от фонда Ласкера в 1967 году. Холера была лабораторно изучена в плане эволюции вирулентности. В 1947 году провинция Бенгалия в британской Индии была разделена на Западную Бенгалию и Восточный Пакистан. До этого деления, в обоих регионах были распространены патогены холеры с аналогичными характеристиками. После 1947 года, Индия добилась большего успеха в области общественного здравоохранения, чем Восточный Пакистан (ныне Бангладеш). Как следствие, штаммы возбудителя в Индии стали менее опасны, чем штаммы, преобладающие в Бангладеше. Совсем недавно, в 2002 году, Алам и др. занимались изучением образцов стула больных в Международном центре по диарейным болезням в Дакке, Бангладеш. Из различных экспериментов, проведенных ими, исследователи заключили, что имеется корреляция между прохождением холерных вибрионов через пищеварительную систему человека и повышенным инфекционным статусом. Кроме того, исследователи обнаружили, что бактерия создает гиперинфицированное состояние, при котором гены, контролирующие биосинтез аминокислот, системы поглощения железа и формирования периплазматических нитратредуктазных комплексов, запускаются перед дефекацией. Это позволяет холерным вибрионам выжить в стуле, среде с ограниченным содержанием кислорода и железа.

Общество и культура

Во многих развивающихся странах, холера по-прежнему распространяется через загрязненные источники воды, а в странах без надлежащих методов санитарии наблюдается большая частота заболевания. Правительства могут играть определенную роль в этом процессе. В 2008 году, например, вспышка холеры в Зимбабве частично объясняется ролью правительства, согласно докладу из Института Джеймса Бейкера. Неспособность правительства Гаити обеспечить безопасную питьевую воду после землетрясения 2010 года также привела к увеличению случаев холеры. Точно так же, вспышка холеры в Южной Африке усугублялась политикой правительства по приватизации водных программ. Богатая элита страны была в состоянии позволить себе безопасную воду, а другие должны были использовать воду из рек, инфицированных холерой. По словам Риты Р. Корвелл из Института Джеймса Бейкера, если холера действительно начнет распространяться, решающее значение имеет готовность правительства. Способность правительства сдержать распространение заболевания на другие районы может предотвратить увеличение числа жертв и развитие эпидемии или даже пандемии. Эффективное наблюдение может обеспечить как можно более скорое обнаружение вспышек болезни и осуществление надлежащих мер борьбы с эпидемией. Часто это позволяет программам общественного здравоохранения определить и контролировать причину заболевания, будь то антисанитарное состояние воды или наличие холерных вибрионов в морепродуктах. Наличие эффективной программы надзора способствует тому, что правительство оказывается способным предотвратить распространение холеры. В 2000 году, район Коттаям в штате Керала в Индии был определен как район, пострадавший от холеры; это привело к сосредоточению целевых групп на образовании граждан и проведению 13670 информационных сессий о здоровье человека.

Холера - острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Природными очагами инфекции являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии и Бангладеш. Отсюда холера распространялась в другие страны, охватывая целые континенты. Начиная с 1817 г. человечество пережило 7 пандемий холеры и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней. До 1961 г. пандемии холеры вызывались классическим биоваром вибриона холеры, последняя, 7-я, пандемия была связана с биоваром Эль-Тор. В настоящее время почти все заболевания, регистрируемые в мире, в том числе и в эндемичных очагах, вызываются биоваром Эль-Тор. Неблагополучная эпидемическая обстановка по холере в настоящее время сохраняется в Индии, Бангладеш, Индонезии, Бирме, некоторых странах Африки и др. (всего около 40 стран), где постоянно регистрируются отдельные случаи или эпидемические вспышки холеры Эль-Тор.

Этиология . Заболевание вызывается двумя разновидностями холерных вибрионов: Vibrio cholerae и Vibrio eltor. Первый из них открыт Р. Кохом в 1884 г., второй - F. Gotschlich в 1906 г. в местечке Эль-Тор в Египте, благодаря чему возбудитель был назван Vibrio cholerae biovar eltor. По своим морфобиологическим свойствам биовар Эль-Тор не отличается от классического. Оба возбудителя представляют собой изогнутые палочки размером 0,4-0,6 X 1,5-3 мкм с длинным жгутиком, грамотрицательны, спор и капсул не образуют. В отличие от классического биовар Эль-Тор обладает гемолитическими свойствами.

Холерные вибрионы содержат соматический термостабильный С-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену холерные вибрионы различаются на серотипы: 01, 02, 03 и т. д. Клиническую картину холеры вызывает группа 01, остальные серогруппы могут вызывать обычные энтериты и гастроэнтериты.

Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин и эндотоксин - холероген, признанный ответственным за возникновение ведущего клинического синдрома - диареи. В настоящее время холероген получен в чистом виде.

Холерные вибрионы хорошо растут на обычных питательных средах. В 1 % пептонной воде и мясопептонном бульоне при слабощелочной среде и температуре 37° С они быстро размножаются, вызывая через 4-5 ч помутнение среды. Возбудитель высокочувствителен к нагреванию и действию обычных дезинфицирующих растворов, при низких температурах сохраняет жизнеспособность в течение 1-2 мес. Во внешней среде более стоек биовар Эль-Тор. В воде он может сохраняться и даже размножаться в течение нескольких месяцев. Холерные вибрионы высокочувствительны к действию многих антибиотиков: левомицетину, тетрациклину, эритромицину, ампициллину, гентамицину и др.

В естественных условиях животные нечувствительны к холерным вибрионам. В экспериментальных условиях заболевание удается воспроизвести у кроликов-сосунков.

Эпидемиология . Холера относится к особо опасным карантинным инфекциям. Источником заражения является человек, больной типичной и особенно атипичной (стертой и субклинической) формами холеры. Эпидемическую опасность представляют и реконвалесцентные носители, выделяющие возбудитель в течение 1-2 нед и более, а также здоровые вибрио-носители, у которых холерные вибрионы удается обнаружить в течение 10-14 дней и только в редких случаях более продолжительное время - до года и более (при холере Эль-Тор).

Передача инфекции осуществляется через объекты внешней среды. При холере Эль-Тор ведущим фактором передачи являются открытые водоемы, загрязненные канализационными сбросами. Выживаемость вибриона Эль-Тор в таких водоемах достигает 2 лет и более. Заражение человека происходит во время купания или при употреблении инфицированной воды для питья. Число заболевших при водных вспышках определяется степенью загрязнения водоисточника, а также широтой использования воды. Обычно водные вспышки холеры характеризуются быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Дальнейшее течение эпидемической вспышки будет исключительно зависеть от эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание пути передачи инфекции (запрещение купаться в водоемах, обезвреживание воды и др.).

В распространении холеры Эль-Тор все большее значение имеют пищевые продукты. Заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, овощей, мяса и других продуктов. Срок выживаемости холерных вибрионов в инфицированных продуктах составляет от 2 до 5 дней.

Контактно-бытовой путь передачи холеры в настоящее время утратил ведущее значение. Это связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибрионосителей. Однако такой путь заражения полностью не исключается, при этом возбудитель может быть занесен в рот руками или через инфицированные игрушки, белье, посуду и другие предметы.

Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других кишечных инфекциях, сезонностью (возникает летом и осенью).

В эндемичных очагах (Юго-Западная Азия) холерой болеют преимущественно дети. Взрослые болеют реже.

Патогенез . Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и др. Развитие болезни будет зависеть от состояния желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушаться и развития болезни не произойдет. В тех же случаях, когда желудочная секреция недостаточна или в желудок поступило значительное количество зараженной пищи, часть холерных вибрионов попадает в тонкий кишечник, где благодаря щелочной среде создаются оптимальные условия для быстрого их размножения. Процесс размножения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества экзотоксина - холерогена, который активизирует в энтероцитах кишечной стенки фермент аденилциклазу и, возможно, простагландины, что в свою очередь ведет к увеличению синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и при патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Потеря воды и электролитов в течение короткого срока может достичь опасных для жизни больного объемов. Этот механизм считается ведущим в патогенезе заболевания, он приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, гипоксии, метаболическому ацидозу, коронарной недостаточности, анурии, мышечным фибрилляциям. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.

Умершие от холеры обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук, имеются характерные багрово-фиолетового цвета трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение со своеобразным расположением мышц конечностей и туловища в результате судорожных агональных сокращений мышц ("поза гладиатора"). Живот вздут. При вскрытии наибольшие изменения обнаруживаются в кишечнике. Петли тонкого кишечника розового цвета с инъецированными сосудами. На серозной оболочке кишки обнаруживается клейкая слизистая масса. В просвете кишечника и желудка имеется жидкое бесцветное содержимое, напоминающее рисовый отвар, без запаха. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, розового цвета, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие. Лимфатические узлы брыжейки сочные, гиперплазированные.

При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляется картина серозного или серозно-геморрагического энтерита с явлениями некроза отдельных ворсинок. Энтероциты набухшие, капилляры полнокровны, базальные мембраны резко отечны. В подслизистом слое расширенные капилляры переполнены кровью, имеются очаговые стазы, кровоизлияния. Эти изменения возникают вследствие токсического поражения сосудов и клеточных мембран.

В желудке обнаруживают катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и воспалительной инфильтрацией. Толстая кишка существенно не поражается.

В других органах отмечают запустение капиллярной сети, стазы в крупных венах, ишемические участки в легких, печени, почках, мышце сердца. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон. В паренхиме печени могут выявляться дистрофические изменения, гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, иногда мелкие некротические очаги. В головном мозге часто обнаруживают венозный застой, дегенерацию нервных клеток, диапедезные кровоизлияния.

Описанные морфологические изменения могут существенно варьировать в зависимости от степени обезвоживания, интенсивности терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и др.

Клиническая картина . Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще продолжается 2-3 дня. Болезнь начинается остро с появления жидкого стула, недомогания, слабости, легкого познабливания, иногда головокружения и незначительного повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Характерны внезапные императивные позывы к опорожнению кишечника, чаще в ночное время или утром. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми и обильными с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без специфического запаха. Иногда в испражнениях имеется небольшое количество слизи или даже примеси крови ("мясные помои"). В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, идентичный изотоническому раствору. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается счету. По ходу кишечника определяется урчание или шум плеска жидкости, реже отмечаются боли в животе.

Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда, больной просит пить, но выпитая жидкость усиливает рвоту. За короткий промежуток времени ребенок теряет большое количество жидкости и электролитов, возникает обезвоживание. Резко снижается тургор тканей, кожа становится холодной, цианотичной, легко собирается в складку и очень медленно расправляется. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом очков), видимые слизистые оболочки сухие, живот втянут, голос слабый, сиплый. Пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный или не прощупывается, артериальное давление снижено. Температура тела снижена, реже бывает субфебрильная. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия, судорожные подергивания в различных мышечных группах. При распространении судорог на диафрагму возникает мучительная икота.

В крови чаще наблюдаются незначительный лейкоцитоз, ней-трофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитопения, умеренное увеличение СОЭ.

Классификация . Различают типичную и атипичную холеру.

Типичная холера в зависимости от степени обезвоживания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1 степени (дефицит массы не более 3-5%). Заболевание в этих случаях часто начинается постепенно. Испражнения имеют кашицеобразный характер, необильны, до 3-5 раз в сутки. Присоединение рвоты бывает непостоянно и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики клинически не выражены.

Среднетяжелая форма отличается развитием обезвоживания II степени с потерей массы тела до 8%. Заболевание начинается остро. Испражнения быстро приобретают типичный вид мутно-белой жидкости с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Количество дефекаций от 5 до 15 раз и более. Рвота фонтаном до 5-8 раз и более. Характерны мышечная слабость, головокружение, судорожные подергивания, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, тахикардия.

Тяжелая форма характеризуется развитием обезвоживания III-IV степени (дефицит массы тела более 8-10%). Заболевание проявляется очень частыми испражнениями, непрекращающейся рвотой, неутолимой жаждой, тянущими болями и судорогами в мышцах, частым развитием состояния алгида (от лат. algus - холодный), для которого характерно сопорозное или коматозное состояние, снижение температуры тела.

В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов до 7-8-10 12 /л, лейкоцитов до 15-20-10 9 /л и более с палочкоядерным сдвигом, увеличением индекса гематокрита до 60-70%. Характерны также гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. При отсутствии полноценного лечения более чем у половины больных с дегидратацией III степени наступает летальный исход.

К атипичным относят гипертоксическую и так называемую сухую холеру, а также стертые и субклинические формы. Отличительными признаками гипертоксической и сухой холеры являются особенно бурное начало болезни и наступление летального исхода еще до появления поноса и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксинный шок).

Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и абортивным течением. Состояние детей при этом практически не нарушается.

При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется рост вибриоцидных антител. Диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.

Основная масса вибрионосителей освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней и лишь в единичных случаях возможно длительное носительство от 3-4 мес до нескольких лет.

Течение . Различают молниеносное и острое течение холеры. При молниеносном течении тяжелое декомпенсированное обезвоживание развивается уже в первые 2-5 ч от начала болезни. При отсутствии экстренного лечения летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. Однако при своевременной регидратационной терапии исход благоприятен.

Осложнения . К специфическим осложнениям тяжелых форм холеры относят развитие острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Однако в последние годы они встречаются редко, чаще осложнения при холере обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (пневмония).

Холера у новорожденных и детей первого года жизни . Холера у детей первого года жизни встречается редко. Однако в эндемичных очагах (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.) она нередко отмечается и у детей первого года жизни. Болезнь у них чаще начинается с подъема температуры тела до субфебрильной или умеренной с быстрым развитием интоксикации, обезвоживания, поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями глубочайшей адинамии, сопора и комы. Быстрое обезвоживание и явления гипокалиемии сопровождаются падением артериального и венозного давления, спадением периферических вен, развитием паралитического илеуса, аритмией.

Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15-20% и более, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Неблагоприятный исход наступает вследствие необратимых нарушений метаболических процессов и весьма частого наслоения бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других осложнений.

Диагноз . Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной формы холеры характерно острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением повторной рвоты и быстрым развитием обезвоживания. Наибольшие затруднения возникают при распознавании стертых форм болезни.

Решающее значение в диагностике холеры играют результаты бактериологического исследования. Для исследования берут фекалии, рвотные массы, воду, пищевые продукты и др.

Производят посевы материала на жидкие питательные среды с щелочной реакцией: 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды. Дальнейшее исследование проводится по схеме, согласно инструкции. Окончательный ответ по данным бактериологического исследования удается получить через 24-36 ч.

Для ускоренной лабораторной диагностики используют люминесцентно-серологический метод, РНГА, метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, РА с применением фазово-контрастной микроскопии и др. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.

Дифференциальный диагноз . Холеру у детей приходится дифференцировать от эшерихиозной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами, химическими ядами и др.

Эшерихиозы характеризуются подъемом температуры тела, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула. Сальмонеллез отличают от холеры лихорадка, боли в животе, зловонный характер стула зеленого цвета.

Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек, преимущественно в зимне-осеннее время. Заболевание протекает с выраженным урчанием по ходу кишечника, стул бывает водянистым, пенистым, однако явления дегидратации развиваются редко и не столь выражены. Часто встречается гиперемия и зернистость слизистых полости рта.

Отравление грибами и ядохимикатами сопровождается сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени, появлением желтухи и положительных печеночных проб.

Прогноз . При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность при холере Эль-Тор составляет около 1-3%. У детей раннего возраста летальность выше.

Лечение . При подозрении на холеру ребенка немедленно госпитализируют в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс и проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных прежде всего на борьбу с дегидратацией, имея при этом основную цель - по возможности полное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Для правильного построения регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, а также взвешиванием больного каждые 4 ч. После установления степени дегидратации (I-III) и забора крови для лабораторного исследования начинают струйное внутривенное вливание полиионных растворов типа "Квартасоль", "Лактасоль", "Трисоль".

В течение первого часа детям раннего возраста обычно вводят около 40-50% расчетного количества жидкости в дозе не более 50 мл/кг, затем переходят на более медленное введение жидкости со скоростью 10-20 мл/кг в час в течение еще 6-7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом объема потерь, подсчитывающихся через каждые 4 ч. После прекращения рвоты необходимо давать жидкость (5% раствор глюкозы с обязательным добавлением солей калия, глюкосолан, регидрон) внутрь.

В качестве этиотропной терапии больным холерой назначают левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастной дозировке в течение 5 дней.

Диета у больных холерой такая же, как и при других острых кишечных инфекционных заболеваниях.

Профилактика . В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов. Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и их своевременная изоляция, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции, с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больными, и провизорную госпитализацию всех страдающих острыми кишечными расстройствами в очаге.

Для создания активного иммунитета по эпидемиологическим показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)