Неходжкинская лимфома диагностика и лечение. Особенности клинической картины при неходжкинской лимфоме

Валерий Золотов

Время на чтение: 8 минут

А А

Является онкологическим заболеванием. При ней увеличиваются лимфатические узлы и подвергаются поражению различные внутренние органы, в которых накапливаются белые клетки крови-лимфоциты.

Такие главные клетки в иммунной системе трансмутируются и обретают злокачественность. Эти клетки начинают делиться, причем без контроля и набирают статус многоядерности. Как следствие они начинают разрушать все вокруг.

Лимфома классифицируется по размерам и степени ее развития в организме человека. При постановке диагноза необходимо знать этот важный параметр. Невозможно определить полную картину заболевания, если степень разрушения организма не установлена.

Врачи определяют стадии лимфомы следующими способами:

1. проводят микроскопические исследования;
2. берут анализы;
3. визуализируют и определяются.

Их дело накапливаться и вызывать болезни вместе со злокачественными новообразованиями, при этом:

• начинает болеть вся костная система;
• боли ощущаются в левом подреберье, потому что увеличивается селезенка;
• тяжело становится в правом подреберье, так как пораженной оказывается зона печени. Проявляются симптомы в виде появления желтушности, изжоги;
• тупые ноющие боли охватывают область брюшной полости. Кроме того, появляется одышка;
• возникает водянка;
• в печени скапливается жидкость;
• лимфатические узлы начинают болеть, из-за того, что нет прекращения роста злокачественных клеток;
• затруднено дыхание, поэтому человек начинает кашлять. Симптомы того, что поражены легкие и плевра. Больной может отхаркивать кровью;
• грудная клетка сильно начинает болеть;
• болезнь может вызвать паралич. Могут неметь ноги, так как метастазы оккупируют спиной мозг;
• синюшный цвет проявляется на шишках, выступающих на теле. Их называют уплотнениями – инфильтратами.

Диагностика

Для того, чтобы подтвердить заболевание, применяют три основных метода диагностирования.

Применяя лабораторную диагностику, больного отправляют на:

При инструментальном диагностическом осмотре:

1. больного направляют на обследование с помощью рентгенограммы, УЗИ грудной клетки, чтобы определиться с терапевтическими объемами;
2. пациент отправляется на компьютерную томографию (для визуализации увеличенных лимфатических узлов и оценки их дальнейшего состояния);
3. магнитно-резонансная терапия определяет состояние легких, чтобы выявить злокачественность костей и болезнь в центральной нервной системе.

При лучевом диагностировании:

1. больной сдает анализы на лимфосцинтиграфию, чтобы определиться с состоянием лимфатических сосудов и конечностей. Лимфосцинтиграфия дает информацию благодаря снимкам, которые показывают лимфатические сосуды в ногах, как проходит периферический лимфоток, и определяет патологии, связанные с лимфой у сосудов и узлов;
2. определяют степень распространения раковых клеток методом позитронно-эмиссионной томографии. Вводят в кровь вещество, которое накопилось в пораженных органах;
3. диагноз водянки определяется методом визуализации при наличии в брюшной полости большого количества жидкости. Если мало жидкости в этой области, то применяют перкуссию живота (выстукивание). Это могут выявить, отправив больного на УЗИ, КТ-сканирование.

Лечение лимфомы 4 стадии

Здесь болезнь проявляется своей запущенной формой. Поэтому в этом случае нет хорошего прогноза. Существует только низкая вероятность выздоровления. Но она есть!

Когда подтверждают такое заболевание, то сразу методом сплеэктомии (удалением селезенки) начинают лечение при помощи комбинированной химио и рентгенотерапии. Этим самым достигается частная ремиссия (послабление лимфомы), замедляются процессы распространения болезни.

Назначают лечение химиотерапией. Для более эффективного способа, применяется комбинация, куда входят препараты цитостатики и . В этом случае прием препаратов проводится по высокоэффективным схемам.

Применяют радиотерапию на пораженных участках, когда нет уверенности, что раковых клеток не осталось после сеансов химиотерапии.

Новые методы лечения представляют собой радиоиммуннотерапию. При таком лечении вводятся антитела, которые пометили радиацией. У таких тел есть способность прилипать к больным клеткам, уничтожая их.

Если сеансы химиотерапии проводятся с высокими дозами, вызывающими риск уничтожения здоровых клеток, тогда проводится операции по трасплантации костного мозга или стволовых клеток. После курсов химиотерапии они подлежат возврату на места благодаря венам.

Операции по пересадке могут проводить при помощи донорских клеток.Водянку или асцит лечат на этой стадии.

Проводят парацентез (прокол) для того, чтобы отвести жидкость и установить катетер.Вводят вовнутрь брюшной полости радиоизотопы, биологические агенты, химиотерапию.

Назначают вспомогательное лечение мочегонными средствами.

Когда занимаются лечением такого тяжелого недуга, то в первую очередь делают ударение на психологию больного. Ведь если он будет бороться за свою жизнь, не опускать руки, организм начнет сопротивляться болезням. И тогда эффективность терапевтического лечения повыситься в разы. В основном летальные исходы констатируются при интоксикации, когда вторичные инфекции баррикадируются в организме, анемии.

Прогнозы четвертой стадии

Хотя прогноза в этом случае хорошего нет. И сколько осталось, никто не знает, все равно необходимо надеяться и бороться, потому что 60% из 100 имеют пятилетнюю выживаемость. Если будут применяться современные интенсивные методики, то от них не стоит отказываться. При таком лечении прогноз увеличивается до 90% по выживаемости. В таком случае нет никаких отличий от выживаемости на ранней стадии.

Главное, как себя пациент будет чувствовать. Это определяющий фактор в прогнозах.

Сколько живут с опухолью головного мозга? (Прочитать за 4 минуты)

Болезнь лимфома: признаки, симптомы и лечение (Прочитать за 7 минут)

Все попытки ученых онкологов остановить резкий всплеск раковых заболеваний оказались тщетными – ежегодно опухоли различных органов становятся наиболее частой причиной смерти сотен тысяч вполне еще молодых жителей планеты.

Одним из распространенных типов рака является лимфома, о проявлении которого – Неходжкинской его формы, пойдет речь в данной статье.

К злокачественным новообразованиям данного типа относят опухолевые формирования лимфопролиферативного характера, ставшие результатом типичного деления клеток, характеризующиеся различными сценариями прогрессирования и многоплановой реакцией на терапевтическое лечение.

Данному типу аномалий свойственен высокий уровень злокачественности и низкий процент полного излечения от заболевания.

Специфической особенностью опухоли считается ее слабая реакция на медикаментозные препараты, традиционно эффективные при терапии лимфомы Ходжкина.

Причины

Причины провоцирующие развитие данного недуга, научно не подтверждены, при этом с высокой долей вероятности можно предположить, что провоцирующими патологию факторами, могут стать:

• иммунные диагнозы врожденного характера , например, синдром Бара. Ген, содержащий в себе раковые составляющие, может передаваться плоду еще на стадии его внутриутробного формирования. Затем, попав в организм, он длительное время сохраняет период инкубации, десятилетиями находясь в латентном состоянии, однажды себя проявляет;
• ВИЧ-статус и СПИД – люди с таки диагнозами находятся в группе риска, поскольку имеют серьезные проблемы с иммунитетом и высокий порог восприимчивости к любым патологическим процессам и изменениям в организме;
• пересадка органов – трансплантологические операции могут оказывать подавляющее действие на защитные силы и сопротивляемость организма;
• высокое радиационное воздействие – может быть получено как во внешней среде, так и в процессе лечения первичного рака;
• лекарственные препараты и химические средства – речь идет о некоторых группах высокотоксичных, но иногда жизненно необходимых компонентов, без применения которых человеку грозит летальный исход.

Виды

Неходжкинская лимфома отличается многообразием видов развития аномалии, в зависимости от структурного строения, формы, степени агрессивности. Для получения более полной клинической картины и разработки наиболее эффективной методики терапевтического воздействия на образование, лимфому классифицируют по следующим критериям.

Формы

Если рассматривать заболевание с точки зрения общих клинических проявлений течения патологии, то можно выделить четыре основные его формы:

• крупноклеточные анаплазированные – их диагностируют, когда наблюдается выраженное увеличение подчелюстных или подмышечных узловых соединений;
• зрелые В-клеточные – имеют более двух десятков подвидов. Аномалии имитируют стадии правильной дифференцировки, при этом они практически схожи со здоровыми клетками, вследствие чего сложно диагностируются. На их долю приходится не более 6% лимфом;
• лимфобластные В-клеточные – локализуются в области брюшины. Развиваются скрытно, симптоматика вплоть до последних стадий крайне размыта. В 9 из 10 выявленных случаев помочь пациенту уже невозможно;
• Т-клеточные – совокупность патологий, различных по клиническим проявлениям, структурному содержанию и прогнозу нозологических типов. В результате заболевания происходит раковое перерождение тканей с поражением внутренних органов и лимфосистемы. Специфика аномалии в достаточно молодой возрастной группе – средний возраст заболевших – 42 года.

Классификация

Лимфатическая система организма человека сопротивляется трем основным агентам лимфоцитарных клеточных структур, трактуемых в онкологической практике как «натуральные киллеры»:

• В-клеточные опухоли – отличаются крайне агрессивным поведением, высоким уровнем злокачественности патологических процессов и стремительным поражающим распространением. Терапия может иметь положительную динамику исключительно на ранней стадии диагностики аномалии;
• Т-клеточные – классифицируются как наиболее агрессивная форма лимфосаркомы, зона поражения которой распространяется, как правило, на кожные эпидермальные структуры и лимфатические узлы. Патология диагностируется преимущественно у мужской половины населения;
• NK-клеточные самый агрессивный тип рака из всех изученных. От общей диагностики Неходжкинских опухолей составляет порядка 12 – 14%. Статистка выживаемости крайне удручающая – пятилетний рубеж преодолевает только каждый третий пациент онкоцентров, при условии интенсивно проведенной терапии.

Стадии

Различают следующие стадии прогрессирования Неходжкинских форм, каждая из которых отличается своей симптоматикой, агрессивностью и поражающей способностью:

• 1 – стадия формирования . Характеризуется единичными узловыми уплотнениями или органическими паренхиматозами. Протекает скрытно, внешние признаки полностью отсутствуют;
• 2 – на данном этапе начинается групповое поражение лимфоузлов , часто раковые клетки прорастают в соседние органы по одну сторону от диафрагмы. Наблюдаются первые симптоматические признаки, указывающие на данный диагноз;
• 3 – Неходжкинская лимфома локализуется по двум сторонам относительно диафрагмы . Преимущественно формируется в зоне грудины, постепенно прорастая в брюшину. Метастазы активно распространяются по организму, их течение практически неконтролируемо;

4 – терминальная . Ей сопутствует крайне сложная симптоматика, удручающий прогноз на выживание, независимо от места формирования первичного рака, поскольку заболеванием поражены практически все системы и органы тела человека.

Единственное, что остается медикам на данном этапе – облегчение физического состояния больного и некоторое продление его жизненного порога.

Для грибовидного микоза стадийность выглядит следующим образом:

• начальные стадии – болезнь отличается низкой степенью агрессивности и по внешним признаком сравнима с хроническим проявлениями дерматита;
• стадия опухолевого роста – характер болезни резко меняется, она стремительно прогрессирует, аномалия растет, необратимые процессы выражены, метастатические механизмы активно работают. Во внутренних слоях пораженных патологией тканей происходят структурные изменения и грибовидный микоз становится в высшей степени агрессивным.

Симптомы

Как и любой другой рак, Неходжкинская лимфома в каждом конкретном случае протекает по-разному, однако специфические проявления болезни все же присутствуют. К ним относятся:

• лимфаденопатия – единичное, а по мере прогрессирования множественное поражение узловых лимфатических образований;
• экстрадональные опухолевые уплотнения – определяют место локализации аномалии – орган, в котором сформировалась онкология. Это может быть желудок, эпителиальные ткани, центральная нервная система;
• общая слабость организма – раковые клетки, поражая лимфозную жидкость, препятствую нормальному очищению организма, не успевая вывести в полном объеме токсины и продукты распада опухоли, что и вызывает общее физическое недомогание;
• повышение температуры – симптом, свойственный большинству раковых диагнозов, указывающий на наличие патологических изменений, происходящих в организме человека и его попытках самостоятельно справиться с опухолью;
• увеличение селезенки – происходит, начиная со второй стадии и по мере прогрессирования недуга, признак усугубляется;
• легочные и бронхиальные поражения – дыхательная система наиболее уязвимый орган к данной форме рака и именно этот признак онкологи считают одним из базовых в процессе диагностики заболевания.

Данный тип лимфом принципиально отличается от Ходжкинских по следующим критериям, отсутствующим во втором варианте новообразований:

• признак верхней полой вены , при полном поражении средостения находит свое проявление в отечности лица и гиперемии;
• при поражающем влиянии на тимус наблюдается значительное сдавливание трахеи, что провоцирует приступы кашля и частую отдышку;
• давление, оказываемое на мочеточник близлежащими лимфоузлами, вызывает почечную дисфункцию и как следствие, гидронефроз.

Диагностика

Любая диагностика онкопроцесса сопряжена с проведением целого комплекса мероприятий, позволяющих получить максимально полную клиническую картину течения недуга и разработать эффективную схему его лечения.

Кроме стандартных обследований для качественной диагностики данного типа лимфом применяют:

удаление самого раннего лимфоузла и биопсия – эффективность такого процесса очень ограничена. Ампутация оправдана только на этапе единичного формирования и, как правило, основная цель манипуляции – взятие биоматериала для дальнейшего лабораторного изучения на гистологию.

По итогам анализа ставится окончательный диагноз и определяется степень злокачественности процесса;

• пункция костного мозга – эффективная процедура, дающая возможность своевременно выявить раковые клеточные фрагменты в спинномозговом жидком секрете;
• анализ жидкости в брюшной полости – фрагмент жидкости берется путем лапароскопии и с помощью микроскопического оборудования содержимое исследуется на ее качественное состояние, которое при наличии опухолевых формирований имеет специфичное структурное наполнение.

Лечение

Применение способов радикального устранения раковых поражений крайне ограничено и показано только в случае изолированного характера патологии. В остальных ситуациях оправданы следующие методы лечения:

химиотерапия – системная терапия подразумевает прием нескольких наименований препаратов в определенной концентрации, способных подавлять злокачественную деятельность лимфоцитных формирований.

В основном назначают: Цисплатин, Доксорубицин, Винкристин и их производные. Наиболее выраженный эффект дает прием цитостатиков в совокупности с иммунными модуляторами.

Активная стимуляция защитных сил организма – обязательное условие успешной терапии Неходжкинской формы рака. Первичный курс лечения продолжается от 6 до 12 месяцев. Продолжительность одного курса – порядка 3 недель, после чего делается перерыв;

• трансплантация стволовых клеток – способ одновременно прогрессивный и рискованный. Ему предшествует высокая доза цитологических препаратов. В качестве материала для пересадки могут быть взяты как клетки донора, так и здоровые клетки пациента. Во втором случае риск отторжения несколько ниже.

Прогноз

Прогноз при данном диагнозе соответствует определенной шкале, где продолжительность жизни определяется количеством неприятных проявлений. Баллы суммируют и таким образом, выводят прогноз:

• от 0 до 2 баллов – ситуация относительно благоприятная;
• до трех баллов – средняя;
• выше трех – прогноз отрицательный.

Сколько проживет больной с данным диагнозом, напрямую зависит от места локализации патологии. Лучший показатель – пятилетняя ремиссия в случае, когда заболевание выявлено на ранних этапах течения. Если рак диагностирован на поздних стадиях, шанс прожить 5 лет есть только у каждого четвертого пациента с Неходжкинской лимфомой.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

(НХЛ). Они по-разному развиваются и реагируют на лечение. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, рак лимфоузлов) - довольно редкая болезнь, неходжкинская встречается чаще и включает более 30 разновидностей .

Одна из самых агрессивных форм неходжкинской лимфомы - лимфома Беркитта, но даже ее можно вылечить.

Можно ли вылечить неходжкинскую лимфому у ребенка?

Согласно данным Американского общества исследования рака (ACS), успешность лечения этого онкозаболевания - 86%. Это означает, что 86 детей из 100 входят в ремиссию (симптомы исчезают, а болезнь принимает хронический характер).

Понять, что скрывается за этими цифрами, помогут истории тех, кто вылечился от неходжкинской лимфомы.

Каролина Конягина - одна из них. Маленькая пациентка Bookimed, которая победила лимфому Беркитта в 4-летнем возрасте.

Простуда или рак?

Первые симптомы лимфомы Беркитта проявились, когда девочке было 4 года - увеличились лимфоузлы. В местной поликлинике это приняли за осложнения от простуды и прописали примочки. Состояние ребенка ухудшалось - без правильного лечения пациент с неходжкинской лимфомой может прожить лишь несколько месяцев.

Ребенок переболел простудой, и после заболевания у дочки на шее увеличились лимфоузлы. В поликлинике нам прописали примочки, но они не подействовали, наоборот, лимфоузлы стали твердыми, - вспоминает Мария, мама ребенка. - Нас направили к хирургу, он прописал колоть антибиотики. Через 3 дня у дочери надулся живот, после этого врачи заподозрили, что все гораздо серьезнее.

Оказалось, что у девочки увеличились почки.

После комплексной диагностики оказалось, что у девочки увеличились почки: размер одной из них достигал 18 см (норма для ее возраста - не больше 8 см).

Каролину осмотрел доктор. Он обнаружил, что подчелюстные лимфоузлы тоже увеличены. Девочке провели биопсию лимфоузла, сделали рентген и компьютерную томографию. Врачи собрали консилиум и поставили окончательный диагноз “лимфома Беркитта”, - рассказала Мария.

Доктора стали сразу же капать ребенку препараты высокодозной химиотерапии.

Лечение лимфомы в г. Днепре

В отделении на 35 детей было всего две медсестры, они попросту не успевали ставить капельницы по часам. При химиотерапии это очень важно, поэтому мне приходилось бегать и буквально за руку приводить их к Каролинке, - вспоминает мама девочки. - Еще я постоянно переживала, не поддельные ли препараты приобрела.

Первый курс химиотерапии вызвал многочисленные осложнения.

У ребенка начались проблемы с мозговым кровообращением, сердцем, почками. У девочки отнялась речь, она не могла встать с постели, - рассказывает Мария.

Лечение проходило в городе Днепре. Гематолог посоветовала семье искать варианты лечения за рубежом, поскольку второй блок химиотерапии ребенок может не пережить.

Мария обратилась в сервис по подбору медицинских решений Bookimed.

Сама, без поддержки Bookimed, я никогда бы не решилась поехать на лечение в другую страну. Все эти переговоры с представителями клиники... Не думаю, что справилась бы, - признается мама ребенка.

Bookimed и выбор клиники

Комментарий специалиста Bookimed, врача-координатора Алены Дыбенко:

- Мы изо всех сил старались помочь Каролине. Когда мама девочки обратилась к нам, ребенок был в тяжелом состоянии, находился в реанимации. Организовывать лечение пришлось быстро, а многие зарубежные больницы не принимают пациентов, которые уже начали химиотерапию на родине. Нам удалось договориться с одной из ведущих клиник в Турции - университетским госпиталем . Каролину приняли в турецкой больнице уже через 2 недели.

Отзывы о лечении неходжкинской лимфомы в Турции

Представители клиники забрали ребенка из аэропорта на машине скорой помощи. Девочка была в очень тяжелом состоянии, в первую очередь ей нужна была восстановительная терапия.

В Турции мы провели полгода, но пролетели они быстрее, чем месяц в днепровской больнице. Мне не нужно было самостоятельно покупать лекарства и искать медсестру - она сама вовремя приходила и ставила капельницу, - говорит Мария.

В клинике ребенку провели 4 блока щадящей . Каролине давали противоопухолевые препараты, которые подобрали индивидуально. Лечение остановило рост опухоли и ее распространение по организму.

Плановое обследование, которое недавно проходила Каролина, показало, что ребенок здоров.

Мама Каролины благодарна всем, кто помогал спасти ее дочь: докторам, благотворителям, которые пожертвовали деньги на лечение, специалистам Bookimed, которые организовывали поездку и все время оставались на связи.

Хочу сказать тем, кто оказался в такой же ситуации: главное - вера в то, что вы сможете через все это пройти, нельзя опускать руки. Надо бороться, искать варианты лечения за рубежом, - советует Мария.

Сейчас ее девочка воплощает в жизнь свою мечту - занимается танцами, и уже получает первые награды.

➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут для вас . Мы учтем особенности медицинского случая, ваши потребности и пожелания. Вы получите индивидуальную программу процедур со стоимостью и сможете заранее спланировать бюджет поездки.

➤ Bookimed - международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах . Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 4 000 пациентов . Наша миссия - предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7 , чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

➤ Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки не влияют на ваш счет за лечение.

Оставьте обращение, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.

Получить консультацию

Неходжкинская лимфома - целая группа из более чем 30 родственных заболеваний, не имеющих характеристик ходжкинской болезни. Лимфома - разновидность рака, поражающего лимфатическую систему, состоящую из лимфатических узлов (небольшие закрытые скопления лимфоцитов), объединенных системой мелких сосудов.

Стандартизованные показатели заболеваемости лимфо- и ретикулосаркомами колеблются в пределах 2-6,9 у мужчин, 0,9-5 у женщин.

Неходжкинскими лимфомами мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины, возраст их к моменту установления диагноза колеблется в больших пределах.

Возникновение болезни Неходжкинская лимфома

Этиология происхождения неходжкинской лимфомы неизвестна. Считается, что причина заключается в проникновении вирусной инфекции в организм человека или вследствие подавления иммунной системы, особенно после пересадки органов. Вирус Эпштейн-Барра вероятно вызывает лимфому Буркетта, одну из разновидностей неходжкинской лимфомы.

Течение болезни Неходжкинская лимфома

Варианты неходжкинских лимфом (лимфосарком) устанавливают в соответствии с морфологической классификацией ВОЗ, которые соотнесены со степенью злокачественности, представленной в «Международной рабочей формулировке неходжкинских лимфом для клинического применения».

Неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности:

• лимфоцитарный, диффузный тип;
• пролимфоцитарный, нодулярный тип;
• лимфоплазмоцитарный.

Неходжкинские лимфомы промежуточной степени злокачественности:

• пролимфоцитарно-лимфобластный, нодулярный тип;
• пролимфоцитарный, диффузный тип;
• пролимфоцитарно-лимфобластный, диффузный тип.

Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности:

• иммунобластный, диффузный тип;
• лимфобластный (макро-, микро-, со скрученным и нескрученным ядром), диффузный тип;
• опухоль Беркитта.

В отдельные разделы классификации ВОЗ выделены грибовидный микоз, ретикулосаркомы (по современным понятиям большая часть последних представлена лимфоидными опухолями и незначительная - гистиоцитарным вариантом), плазмоцитома, неклассифицируемые лимфомы.

Для нодулярной лимфосаркомы характерно образование псевдофолликулярных структур, которые в отличие от истинных фолликулов определяются как в корковом, так и мозговом слоях лимфатического узла, имеют большие размеры, нечеткие контуры и относительно мономорфный клеточный состав.

Диффузный тип роста свойствен всем вариантам неходжкинских лимфом. Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома характеризуется тотальным разрастанием клеток типа малых лимфоцитов, инфильтрирующих стенки кровеносных сосудов, что приводит к полному стиранию нормального рисунка лимфатического узла. Подобные изменения аналогичны выявляемым при ХЛЛ, в связи с чем решающее значение в дифференциальной диагностике имеет комплекс клинико-гематологических признаков (временные параметры, локализация опухолевого процесса, картина периферической крови, костного мозга и др.).

Диффузной лимфоплазмоцитарной лимфосаркоме свойственна сочетанная пролиферация лимфоидных и плазматических клеток, встречаются также плазматизированные лимфоциты. Изменения при этом варианте лимфосаркомы аналогичны картине, встречающейся при макроглобулинемии Вальденстрема; заболевание часто сочетается с различного типа моноклональными гаммапатиями.

Диффузная пролимфоцитарная лимфосаркома характеризуется разрастанием клеток больших размеров, чем малые лимфоциты, имеющих ядра округлой или неправильной формы («рассеченные» ядра), в которых просматриваются 1-2 нуклеолы. Хроматин ядра менее плотен, чем у малого лимфоцита. При генерализации процесса наиболее часто поражаются периферические лимфоузлы, печень, селезенка, костный мозг (в 25-45% случаев). Пятилетняя выживаемость составляет 63-70%. Современное лечение обеспечивает практическое выздоровление большей части больных в I стадии процесса.

При диффузной лимфобластной лимфосаркоме обнаруживаются разрастания клеток типа лимфобластов, среди которых встречаются макро-и микрогенерации. Могут обнаруживаться клетки с ядрами мозговидной (скрученной, конвалютной) формы. Они чаще наблюдаются у детей при локализации процесса в лимфатических узлах средостения и имеют, как правило» Т-клеточную природу. Для лимфобластной лимфосаркомы характерно наличие большого числа клеток в состоянии митоза, распадающихся клеток.

Диффузная иммунобластная лимфосаркома отличается массивным разрастанием крупных одно- или многоядерных клеток с большой центрально располагающейся нуклеолой и обильной зоной базофильной цитоплазмы. Выявляется большое число митозов, гибнущих клеток. Наряду с иммунобластами обнаруживается значительное число плазматических клеток. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость больных колеблется от 21 до 32%.

Лимфома Беркитта отличается мономорфной пролиферацией бластных клеток лимфоидного типа с гипербазофильной часто вакуолиэированной узкой цитоплазмой. На этом фоне типичной, хотя и неспецифичной, особенностью является наличие крупных макрофагов, которые создают картину «заездного неба». Существует мнение о близости клеток лимфомы Беркитта к частично бласттрансформированным В-лимфоцитам. В отличие от других форм неходжкинских лимфом опухоль первично локализуется преимущественно

экстранодально.

При ретикулосаркоме (гистиоцитарной лимфоме), сравнительно редко встречающейся опухоли, обнаруживаются разрастания клеток с морфологическими и функциональными признаками макрофагов, крупные клетки округлой или вытянутой формы, содержащие светлое ядро средних размеров бобовидной формы с 1-2 нуклеолами, окруженное довольно широким ободком слабо базофильной цитоплазмы. Часть клеток обнаруживает способность к фагоцитозу. Клетки характеризуются высокой активностью неспецифической эстеразы, способностью выделять лизоцим, отсутствием специфических маркеров.

Недифференцируемый тип характеризуется пролиферацией резко анаплазированных клеток, имеющих крупное неправильной формы ядро, окруженное неширокой зоной слабобазофильной цитоплазмы. Полагают, что часть этих опухолей имеет лимфоидное происхождение.

Наряду с приведенной классификацией используют и другие. Так, некоторые авторы предлагают подразделять лимфосаркомы в зависимости от первичной локализации процесса; термином «лимфоцитома» подчеркивается доброкачественность течения внекостномозговых опухолей, состоящих преимущественно из зрелых форм малых лимфоцитов (или лимфоцитов и пролимфоцитов), образующих структуру нодулярного роста. Поэтому они выделены из неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности в отдельную группу лимфоидных опухолей.

Прогрессирование неходжкинских лимфом может сопровождаться сменой морфологического варианта заболевания, трансформацией нодулярной лимфосаркомы в диффузную.

Симптомы болезни Неходжкинская лимфома

Для всех морфологических вариантов неходжкинских лимфом является одинаково частое поражение как лимфатических узлов в целом, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Более частое первичное поражение забрюшинных лимфатических узлов и брюшной полости, костей и мягких тканей наблюдается при лимфобластном, селезенки - при пролимфоцитарном вариантах. Патологический процесс, независимо от морфологического варианта заболевания, в большей чести случаев распространяется сначала не зоны, прилегающие к лимфатическим узлам. Поражение смежных групп лимфатических узлов чаще имеет место при лимфобластном варианте.

Раннее экстранодальное метастазирование, метастазирование в костный мозг, вовлечение в патологический процесс печени и селезенки несколько чаше отмечаются при пролимфоцитарном варианте, причем поражение костного мозге и лейкемизация чаще встречаются при наличии клеток с округлым и расщепленным ядром. Вместе с тем при бластных вариантах вовлечение костного мозга и нарастание размеров лимфатических узлов наступают более рано.

Наибольшие различия между морфологическими вариантами отмечаются при оценке выживаемости. Пятилетняя выживаемость при пролимфоцитарном варианте из малых клеток с расщепленным и округлым ядром составляет 70 и 53% соответственно. При пролимфоцитарно-лимфобластном варианте из крупных клеток с расщепленным ядром показатели выживаемости приближаются к таковой при бластных вариантах и составляют 14-21 мес.

Показатели выживаемости в I-II стадиях неходжкинских лимфом с высокой степенью злокачественности при первичном поражении желудочно-кишечного тракта значительно превосходят наблюдающиеся в общей группе больных с этими вариантами.

Первичная неходжкинская лимфома селезенки - редкая локализация (менее 1 % ), тогда как вовлечение ее в патологический процесс часто (40-50%) встречается при лимфосаркомах. Несколько чаще первичное поражение селезенки обнаруживается при пролимфоцитарном варианте. Более часто при лимфоме селезенки констатируется вовлечение в патологический процесс костного мозга. Вместе с тем при лимфобластном варианте метастазы из селезенки чаще локализуются в абдоминальных лимфатических узлах.

Наиболее частое поражение легких обнаруживается при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности. Прогноз и при этой первичной локализации определяется морфологическим вариантом. Поражение нервной системы констатируют, как правило, при бластных вариантах неходжкинских лимфом.

Нодулярный тип неходжкинских лимфом а пределах любого гистологического типа характеризуется более благоприятным течением болезни. При лимфоцитарном варианте, несмотря на быструю генерализацию процесса, также отмечается относительно доброкачественное течение.

Клинико-гематологическая картина при отдельных морфологических вариантах диффузных лимфосарком имеет свои особенности. Так, для лимфоцитарного варианта характерна довольно ранняя генерализация процесса. В отличие от хронического лимфолейкоза удается нередко проследить последовательность вовлечения а патологический процесс различных групп лимфоузлов, при гистологическом исследовании костного мозга выявляется узловатый или узловато-диффузный тип поражения (а отличие от диффузного характера инфильтрации при хроническом лимфолейкозе).

Генерализация процесса а среднем наступает через 3-24 мес. Поражение костного мозга может быть обнаружено и при нормальной гемограмме (у 47% больных она а момент установления диагноза не изменена), у части больных выявляется лимфоцитопения. Несмотря на раннюю генерализацию и вовлечение в процесс костного мозга, прогноз заболевания при этом варианте относительно благоприятный (до 75% больных живут более 5 лет).

Клиническим и гематологическим своеобразием отличается Т-клеточный вариант лимфосаркомы: спленомегалия, генерализованное увеличение лимфоузлов, инфильтраты в легких, поражение кожи. Первичным очагом является Т-зависимая паракортикальная облвсть лимфоузлов. Отмечается высокий лимфоцитоз в крови, ядра большей чести лимфоцитов перекручены. Средняя продолжительность жизни при этом редком варианте короткая - 10 мес.

При редком лимфоплазмоцитарном цитологическом варианте клинические синдромы течения заболевания определяются локализацией опухоли, степенью распространенности процессе, нередко - количеством IgM в сыворотке крови.

Пролимфоцитарный вариант обнаруживается в 45-51% всех случаев лимфосарком. При нем часто выявляется увеличение затылочных, околоушных, подколенных, лимфатических узлов. Несмотря не рвннюю генерализацию и нередкую лейкемизацию (в 25-45%) процессе, при этом варианте пятилетняя выживаемость больных составляет 63-70%. При пролимфоциторно-лимфобластном подварианте прогноз менее благоприятный.

Лимфобластный вариант, довольно неоднородный по своим морфологическим (со скрученным, нескрученным ядром, макро-, микроформы) и иммунологическим (Т- и В-фенотип) характеристикам, наиболее часто встречается у детей. Поражаются лимфатические узлы различной локализации. Заболевание отличается стремительными темпами росте опухолей и вовлечением е процесс новых анатомических зон. Чаще, чем при других лимфосаркомах, в гемограмме обнвруживвется изначальная цитопения, Т-клеточный фенотип лимфоцитов.

К лимфобластному типу лимфосаркомы отнесена лимфома Беркитта В-клеточного происхождения. Классический ее вариант проявляется преимущественно поражением костей (особенно нижней челюсти), почек, яичников, лимфатических узлов забрюшинных областей, легких, околоушных слюнных желез. Костный мозг редко вовлекается в процесс. При локализованных формах прогноз благоприятный с длительными ремиссиями вплоть до полного излечения. Наиболее распространенный тип Т-лимфобластной лимфомы - «протимоцитный». В подавляющем большинстве случаев поражается средостение, выявляются метастазы в центральную нервную систему, легкие; в 50% случаев - лейкемизация. Заболевание чаще выявляется у мальчиков первых 5 лет жизни и подростков 13-16 лет.

Иммунобластная лимфосаркома (преобладает В-клеточный фенотип) может развиваться как первичная опухоль желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов, кольца Вальдейера и др. Часто выявляется цитопения, лейкемизация - в редких случаях. Заболевание прогрессирует быстро, пятилетняя выживаемость больных составляет 21-32%, однако удаление солитарной опухоли может способствовать многолетней ремиссии и даже излечению. Иммунобластную лимфосаркому как вторичный процесс описывают при множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, других лимфопролиферативных заболеваниях.

Грибовидный микоз представляет собой злокачественную лимфоидную опухоль, первично всегда возникающую в верхних слоях дермы, состоящую из полиморфных Т-хелперов. Первым проявлением болезни может быть неспецифическое воспаление. Диагноз верифицируется по данным гистологического, цитохимического исследования (лимфоидные клетки дают положительную реакцию на кислую фосфатазу, бета-глюкуронидазу и кислую неспецифическую эстеразу). Существует точка зрения, что ранняя, хроническая фаза заболевания может являться реактивной, а «лимфобластная» представляет истинную злокачественную трансформацию. Синдром Сезари, характеризующийся появлением в гемограмме лимфоидных клеток с мозговидного вида ядром, рассматривают как лейкемическую фазу грибовидного микоза.

Гистиоцитарный вариант злокачественных неходжкинских лимфом является большой редкостью. Клиническая картина его разнообразна. Метастазы могут обнаруживаться во многих органах. Лейкемизация и поражение костного мозга возникают редко, часто выявляется цитопения.

Нозологическая принадлежность выделенных новых форм остается дискутабельной. Так, самостоятельной формой предлагают считать лимфому Леннерта, описанную первоначально как необычный вариант лимфогранулематоза с высоким содержанием эпителиоидных клеток. Отсутствие типичных клеток Березовского - Штернберга, фиброза, высокое содержание иммунобластов, плазматических клеток, переходы в лимфосаркому послужили основанием для отграничения этого заболевания от лимфогранулематоза и выделения его под названием «лимфома Леннерта» (злокачественная лимфома с высоким содержанием эпителиоидных гистиоцитов, лимфоэпителиальная лимфома, эпителиоидноклеточная лимфома). Особенностью клинических проявлений лимфомы Леннерта является частое поражение небных миндалин лимфатических узлов, пожилой возраст больных, наличие поликлоновой гаммапатии и аллергических кожных высыпаний в анамнезе.

К неходжкинским лимфомам предлагают относить также описанную в последние годы ангиоиммунобластную лимфоаденопатию с диспротеинемией (лимфогранулематоз X). Клинически заболевание проявляется лихорадкой, потерей массы тела, кожными высыпаниями, генерализованной лимфоаденопатией, часто в сочетании с гепато- и спленомегалией, стойкой гиперглобулинемией, иногда признаками гемолиза. Гистологически характерна триада: разрастание мелких сосудов, пролиферация иммунобластов, отложения PAS-положительных аморфных масс в стенки сосудов. Количество эозинофилов и гистиоцитов колеблется, однако иногда число последних бывает заметно увеличено. Возможно наличие гигантских клеток, мелких очагов некроза. Ряд исследователей расценивают вышеописанные изменения не как злокачественную лимфому, а как реактивные, связанные с нарушениями в системе В-лимфоцитов.

Лимфоциты могут локализоваться в различных органах и тканях (селезенка, лимфатические узлы, желудок, легкие, кожа и др.). Заболевание прогрессирует медленно. В течение длительного времени незначительно увеличена селезенка, лимфатические узлы нормальных размеров или слегка увеличены. В крови нормальное или близкое к норме количество лейкоцитов с преобладанием или нормальным содержанием зрелых лимфоцитов. Уровень тромбоцитов в пределах нормы, количество их может у некоторых больных через 7-10 лет снижаться до 1*10 9 /л-1,4*10 9 /л. Чаще выявляется лишь незначительная тенденция к снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов, ретикулоциты колеблются в пределах 1,5-2%. В биоптате костного мозга обнаруживаются отдельные пролифераты, состоящие из зрелых лимфоцитов; гистологические исследования увеличенного лимфатического узла, других пораженных органов помогают верифицировать диагноз. Озлокачествление лимфоцитомы с трансформацией в лимфосаркому или хронический лимфолейкоз не является обязательным, а если оно и возникает, то нередко через многие месяцы или годы.

Диагностика болезни Неходжкинская лимфома

Первыми симптомами лимфосарком являются увеличение одной (49,5%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия (12%), признаки интоксикации, в гемограмме лейкоцитоз (7,5%) или лейкоцитопения (12%), лимфоцитоз (18%), повышение СОЭ (13,5%). Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим лимфолейкозом, инфекционным мононуклеозом, неспецифической лимфоаденопатией. От периода появления первых признаков заболевания до установления истинного диагноза нередко проходят месяцы.

Первичные экстранодальные поражения могут возникать в любом органе, где есть лимфоидная ткань. Описано всего 15 случаев изолированного поражения печени, но метастатическое поражение ее обнаруживается более чем у 50% больных. Редко встречается первичная локализация процесса в селезенке (менее 1%), молочной железе, легких и плевре.

Диагноз лимфосаркомы устанавливается на основании данных гистологического исследования лимфатических узлов или других опухолевых образований, обязательными являются их цитологическое (отпечаток, пунктат), цитохимическое и иммунологическое исследования. С диагностической целью и для оценки распространенности патологического процесса исследуют пунктат и биоптат костного мозга.

Лимфоцитомы длительное время протекают благоприятно. Периферические лимфатические узлы чаще увеличены незначительно, селезенка при селезеночном варианте бывает больших размеров, обнаруживается невысокое содержание лимфоцитов в крови и очаговая их пролиферация в костном мозге. Субстрат опухоли составляют преимущественно зрелые лимфоциты (или лимфоциты и пролимфоциты), образующие структуру нодулярного роста. Спустя длительное время возможна трансформация лимфоцитом в лимфосаркомы или хронический лимфолейкоз.

Лечение болезни Неходжкинская лимфома

Терапия лимфосарком определяется в первую очередь морфологическим вариантом (степень злокачественности), характером распространенности патологического процесса (стадия), размерами и локализацией опухоли, возрастом больного, наличием других заболеваний.

Основополагающим методом лечения неходжкинских лимфом является полихимиотерапия, способная обеспечить развитие клинико-гематологической ремиссии, консолидацию ее и противорецидивное лечение. Локальная лучевая терапия в большинстве случаев оправдана в комбинации с химиотерапией или в качестве паллиативного облучения опухолевых образований. Как самостоятельный метод лучевая терапия при неходжкинских лимфомах может быть использована лишь в четко доказанной I стадии заболевания при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности, при вовлечении в процесс костей.

После локальной лучевой терапии или оперативного удаления опухоли полная ремиссия сохраняется у многих больных более 5-10 лет. Заболевание прогрессирует медленно при генерализации процесса.

Пожилым больным с неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний может быть применена монохимиотерапия (хлорбутин, пафенцил, циклофосфан и др.). При первичном поражении селезенки независимо от морфологического варианта заболевания проводят спленэктомию с последующим курсом химиотерапии. При изолированном поражении желудка в программу комбинированного лечения включают его резекцию. При поражении кожи используют химиотерапию, включающую проспидин и спиробромин.

В III-IV стадиях заболевания при агрессивных неходжкинских лимфом индукция ремиссии проводится курсами полихимиотерапии с последующим консолидирующим лечением. На области наиболее агрессивного опухолевого роста может применяться локальная лучевая терапия, она эффективна также при первичных лимфосаркомах глоточного кольца. Однако, поскольку нельзя исключить возможность генерализации процесса, целесообразно сочетать лучевое лечение с химиотерапией.

При генерализованных стадиях неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности применяют программы ЦОП, ЦОПП, БАЦОП и др.

При бластных вариантах лицам молодого возраста целесообразно назначать программы лечения острых лимфобластных лейкозов и профилактику нейролейкоза.

Результаты цитостатической терапии неходжкинских лимфом зависят также от своевременно примененных средств гематологической реанимации» иммуно-коррекции и антибактериальной терапии.

Поскольку кроветворение у части пациентов некоторое время остается сохранным, существует возможность проведения полихимиотерапии в амбулаторных условиях, что при четкой организации диспансерного наблюдения облегчает лечебный процесс, позволяет больным избежать тяжелых психологических воздействий онкологических и гематологических стационаров.

После достижения клинико-гематологической ремиссии в течение 2 лет с промежутками в 3 мес. осуществляется противорецидивная терапия. При достижении стойкой ремиссии лечение прекращается.

В последние 10 лет выживаемость при агрессивных неходжкинских лимфом заметно увеличилась благодаря использованию программ, включающих 5-6 цитостатических препаратов. Современная терапия способствует достижению полных ремиссий у 70-80% и 5-летней безрецидивной выживаемости у 65-70% больных.

В последние годы накапливается клинический опыт по применению при неходжкинских лимфомах трансплантаций аллогенного и аутологичного костного мозга.

Лимфоцитомы на протяжении длительного времени могут не требовать специального лечения. В их терапии применяются по показаниям оперативное удаление опухоли, монохимиолечение (циклофосфан, хлорбутин), глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты и другие средства. В случаях трансформации в лимфосаркому или хронический лимфолейкоз назначают программы комбинированной цитостатической терапии, использующиеся при этих заболеваниях.

Прогноз заболевания зависит от вида лимфомы, стадии заболевания, распространения его, реакции на лечение и др. Правильно подобранное лечение увеличивает прогнозы на выздоровление.

Профилактика болезни Неходжкинская лимфома

На сегодняшний день метод, с помощью которого можно было бы предотвратить возникновение неходжкинской лимфомы, неизвестен. Большинство людей с неходжкинской лимфомой не подвергались воздействию известных факторов риска.