Международное определение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль:
Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.
То есть боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.
БОЛЬ - это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Это самая старая в эволюционном отношении защитная реакция организма. Она сигнализирует о неблагополучии и вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение причины боли. Боль является одним из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний
Классификация боли
По локализации:
соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов),
соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы),
висцеральную (при повреждении внутренних органов).
По месту повреждения структур нервной системы:
Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями, а при повреждении структур ЦНС - центральными болями
При не совпадении боли с местом повреждения выделяют:
проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела).
отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела. Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина-Геда.)
По временным характеристикам:
Острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.
Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической, считается ее продолжительность более 3 мес
Боль, с которой чаще всего сталкивается в своей практике поликлинический врач:
головная боль (мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническая пароксизмальная гемикрания и головные боли мышечного напряжения; вторичные или симптоматические - следствие перенесенной черепно-мозговой травмы, сосудистой патологии мозга, опухолей и т.д.).
боль, связанная с воспалением элементов опорно-двигательного аппарата (суставные боли, дискогенные радикулиты, миофасциальные боли, миалгии)
абдоминальные боли
лицевые боли
боль при травме (ушибы, вывихи)
боль при повреждениях кожи (ссадины, ожоги)
зубная боль и боль после стоматологических вмешательств
боль при стенокардии
менструальная боль
боль у онкологических больных
Последовательность действий при назначении обезболивающих препаратов:
1 Прежде всего, необходим тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр пациента с выяснением эффективности и длительности ранее принимаемых препаратов, наличия сопутствующих заболеваний и лекарственных осложнений. Необходимо определить ведущий периферический компонент боли (сухожильно-мышечный, нейрогенный и др.), выяснить присутствие психосоциальных и эмоционально-стрессовых предикторов хронизации болевого синдрома. Анализ полученных данных позволит выбрать основную, специфическую для этого пациента, лекарственную группу (НПВС, блокаторы натриевых или кальциевых каналов, ингибиторы обратного захвата моноаминов и др.) и составить схему лечения.
2 Во-вторых, следует соблюдать принцип последовательности в назначении болеутоляющих средств, что означает следующее:
иметь в наличии несколько лекарственных средств, поддерживающих аналгезию,
использовать адекватный период времени для оценки эффективности препарата (возможно несколько недель),
применять комбинации препаратов,
насколько возможно, ограничить их побочное действие.
3 В-третьих, необходимо применять лекарственные средства только как компонент комплексной терапии боли, т.е. сочетать их с физиотерапией, поведенческой терапией, блокадами и, возможно, нейрохирургическими методами.
Современная терапия онкологической боли основана на ставшей уже «классической» методике обезболивания при раке - предложенной ВОЗ трехступенчатой «лестнице обезболивания». Более двадцати лет назад в 1986 г. ВОЗ издала публикацию содержащую основополагающие принципы
, которые до сегодняшнего дня актуальны:
1. «через рот»,
2. «по часам»,
3. «по восходящей»,
4. «индивидуально»
5. «с вниманием к деталям».
Эти пять взаимодополняющих равноценных принципов выражают концепцию ВОЗ, согласно которой именно фармакотерапия является основным методом борьбы с болью. Первый принцип «через рот» - означает необходимость применения только неинвазивных форм анальгетиков, это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков или применение трансдермальных терапевтических систем.Второй принцип - «по часам» - означает прием анальгетиков по часам, с опережением развития боли, третий - «по восходящей» - предполагает поэтапное назначение анальгетиков от неопиоидных (парацетамол и НПВС) при слабой боли, мягких опиоидов при умеренной боли и сильнодействующих опиоидов при тяжелом болевом синдроме. Принцип четвертый предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента. Принцип «с вниманием к деталям» предполагает назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение наблюдения за болеутоляющей терапией.
Для рационального лечения болевых синдромов у онкологических больных, согласно рекомендациям ВОЗ, принято выделять три ступени фармакотерапии (трехступенчатая лестница ВОЗ). При боли слабой (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень) , при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья ступень) . В некоторых публикациях и в выступлениях на международных форумах все чаще выделяют четвертую ступень , когда при неэффективности или плохой переносимости препаратов третьей ступени необходимо применение инвазивных методов аналгезии.
Широко применяемая фармакотерапия на основе рекомендаций ВОЗ в 15-20% не дает желаемых результатов, поскольку причины возникновения болевых синдромов у онкологических больных могут быть различными. У одного и того же больного при генерализации опухоли или после проведенного противоопухолевого лечения кроме ноцицептивной соматической боли может присоединиться и висцеральный компонент и нейропатический болевой синдром.
В этих случаях терапия должна быть комплексной и учитывать патогенез возникновения боли.
При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности назначают ненаркотические анальгетики . Прежде всего, это анальгин, парацетамол и комплексные препараты на их основе. НПВП различных групп, в том числе и избирательные ингибиторы ЦОГ-2, являются также препаратами выбора у этой категории больных. При применении всех этих лекарственных средств у ослабленных онкологических больных, многие из которых относятся к старшей возрастной группе, следует учитывать их возможные побочные эффекты и взаимодействие между собой. Не следует назначать парацетамол пациентам с множественным метастатическим поражением печени или при явлениях печеночной недостаточности, так как этот препарат при длительном приеме в дозе 4 г/сут. может вызывать локальные некрозы печени. Побочные эффекты метамизола натрия (анальгина) - это, прежде всего, риск возникновения агранулоцитоза и почечной недостаточности. Специфические свойства и дозы ненаркотических анальгетиков необходимо учитывать у онкологических больных, особенно после проведения им курсов химио- и лучевой терапии. НПВП (неизбирательные ингибиторы ЦОГ) необходимо назначать с появления самых ранних болевых симптомов, если они обусловлены повреждением тканей или воспалением. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 , как правило, применяются в тех случаях, когда пациентам, по каким-либо причинам, противопоказаны классические НПВП. По обезболивающему эффекту они уступают диклофенаку, кетопрофену, лорноксикаму . Кроме того, их применение ограничивает высокая стоимость и возможная кардиотоксичность. Не следует сочетать в одной схеме лечения высокие дозы НПВП и препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин). При неэффективности одного из них лучше усилить адъювантную терапию миорелаксантами, спазмолитиками, антидепрессантами, транквилизаторами.
Например, схема лечения хронического соматического болевого синдрома, обусловленного метастазами в кости позвоночника, слабой или умеренной степени выраженности может выглядеть так: таблетки ксефокам-рапид 8 мг - 2 раза, мидокалм драже 50 (или 150) мг - 3 раза/сут., амитриптилин - 1 табл. 10 мг на ночь. При прорывах боли - комплексный препарат на основе парацетамола - солпадеин 1-3 таблетки в сутки. При назначении такого количества лекарственных средств необходимо учитывать вес пациента, клинические и биохимические показатели крови, общее состояние больного, индивидуальную чувствительность, предшествующую терапию (бисфосфонаты, глюкокортикоиды и др.), следить за достаточной водной нагрузкой, диурезом, периодически назначать легкие диуретики или отвары из мочегонных трав.
Неэффективность применяемой фармакотерапии является показанием к переходу на более высокую ступень, т.е. подключение на следующем этапе к проводимой терапии слабых опиоидов . Это могут быть ненаркотические препараты - трамадол, буторфанол и налбуфин или наркотический анальгетик кодеин . Из них только трамал и кодеин имеют неинвазивные формы для длительного применения их у онкологических больных. Преимущество трамадола при этом в том, что он представлен в виде не только таблеток-ретард (действие 10-12 часов), но и в виде свечей, капсул и капель для приема внутрь. Суточная доза трамадола независимо от места введения не должна превышать 400 мг, но при хорошей переносимости может быть повышена до 600 мг. Трамадол хорошо сочетается с препаратами первой ступени. Кодеин в виде таблеток продленного действия (дигирокодеина гидрохлорид - ДГК) также является весьма эффективным препаратом, но побочные явления (тошнота и запоры) иногда заставляют отказаться от его применения. Суточная доза ДКД не должна превышать 300 мг.
Для лечения боли умеренной силы в России применяется разработанный нашими учеными препарат - пиперединового ряда - просидол в неинвазивной форме в виде защечных таблеток. Наряду с кодеином он относится к препаратам списка группы А. Препарат проникает в системный кровоток сразу, минуя барьерную функцию печени, поэтому анальгезия начинается сразу уже через 15-20 минут, но и длится не так долго как у таблеток-ретард, а всего 4-6 часов, поэтому препарат необходимо назначать 4-6 раз в сутки. Его максимальная суточная доза составляет 200-240 мг. При назначении слабых опиоидов и адъювантов можно добиться хорошего обезболивающего эффекта в терапии умеренной боли в течение длительного времени.
Для лечения боли слабой и умеренной силы в России в 2004 г. зарегистрирован комплексный препарат залдиар (325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола в одной таблетке). После приема 1-2 таблеток анальгезия наступает через 15-30 минут и длиться до 4-6 часов. Парацетамол обеспечивает быстрое начало анальгезии, а трамал усиливает ее и продляет. При недостаточном эффекте залдиар можно комбинировать с НПВП и др. адъювантами. При неэффективности максимальных доз опиоидов 2-й ступени трамала, кодеина, просидола могут быть назначены малые дозы морфина сульфата (40-60 мг/сут) или ТТС фентанила - дюрогезик 25 мкг/сут. или ТТС бупренорфина - Транстек.
Третья группа лекарственных средств предназначена для лечения самого тяжелого контингента онкологических больных - пациентов с тяжелыми болевыми синдромами. Для этой цели в нашей стране зарегистрированы и применяются сильнодействующие наркотические анальгетики - бупренорфин, морфин и фентанил.
Бупренорфин - полусинтетический наркотический аналгетик, является частичным агонистом мю-рецепторов и антагонистом каппа-рецепторов. Коэффициент связывания молекул бупренорфина с опиоидными мю-рецепторами мозга в 30 раз выше, чем у морфина, а степень его диссоциации в 4 раза меньше, поэтому его анальгетический эффект длится достаточно долго 6-12 часов. Преимуществом бупренорфина является более низкий, чем у морфина, наркогенный потенциал, а недостатками - «потолковый» эффект (неэффективность терапии при увеличении доз более чем 3-5 мг в сутки) и невозможность одновременного применения с другими наркотическими анальгетиками такими как морфин, просидол, промедол, омнопон.
Для лечения ХБС существуют неинвазивные лекарственные формы препарата: подъязычные таблетки по 0,2 мг и трансдермальная система - транстек . Транстек это пластырь, способный высвобождать бупренорфин по 35, 52,5 и 70 мкг/час в течение 72 часов. Кроме того, бупренорфин существует в ампулах (бупранал) по 0,3 мг в 1 мл. Суточная доза препарата не должна превышать 3,2 мг. При неэффективности этой дозы целесообразно переходить на терапию опиоидами мю - агонистами - морфином или фентанилом в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) Дюрогезик.
Морфин является «золотым стандартом» в терапии боли и именно его анальгетический эффект принят за единицу измерения эффективности обезболивающих препаратов. Для лечения онкологического ХБС существует специальная форма морфина в виде таблеток ретард морфина сульфата (МСТ-континус). Дозы МСТ зарегистрированные в России это - 10, 30, 60, 100 мг. Таблетка рассчитана для приема 1 раз в 12 часов (утром и перед сном), что удобно для пациентов. Высвобождение и всасывание морфина из специально приготовленной таблетки происходит независимо от кислотности окружающей среды и продолжается равномерно, как в желудке, так и в кишечнике. В отличие от бупренорфина дозу МСТ можно повышать в десятки раз (до 1 г и выше), но начинать терапию следует с дозы 30 мг 2 раза в сутки, а в случаях, когда вес пациента меньше 50 кг, можно назначить 10-20 мг 2 раза в сутки.
При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к наркотику (после 3 недель приема), а также с усилением ХБС по мере прогрессирования онкологического процесса. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10-20 мг в сутки.
Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, седация и др.) могут лимитировать назначение его в достаточной анальгетической дозе. У больных с заболеваниями гортани, глотки, пищевода, опухолевом поражении языка и слизистой полости рта сам процесс проглатывания или рассасывания препарата невозможен. В этих случаях переходят на альтернативный мощный наркотический анальгетик - трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) фентанила - Дюрогезик .
Фентанил - один из наиболее мощных опиоидных препаратов, по анальгетическому потенциалу в 100 раз превышает морфин. Дозы фентанила трансдермального (Дюрогезика) зависят от площади (размеров) пластырей, которые выделяют препарат соответственно по 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Дюрогезик наклеивают на неповрежденную обезжиренную поверхность кожи. Длительность применения одной дозы пластыря 72 часа (3 суток). ТТС Дюрогезик представляет универсальную лекарственную форму и может применяться у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки через рот. Ограничением является возможная депрессия дыхания (особенно при заболеваниях легких), длительное повышение температуры (всасывание и транспорт через кожу препарата резко возрастает), индивидуальная непереносимость в виде аллергии к клеющему веществу или (что крайне редко) к фентанилу.
Дюрогезик может вызывать те же побочные эффекты, которые присущи морфину. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь следует удалить, и после нормализации дыхания использовать пластырь с дозой фентанила, на одну ступень ниже. Инкурабельные онкологические пациенты с тяжелым ХБС оценивают дюрогезик как наиболее эффективный и удобный вариант противоболевой терапии.
Методы немедикаментозного обезболивания.
Массаж. Помогает облегчить боль, снять напряжение. Приём массажа – поглаживание, растирание. Движения должны быть непрерывными, ровными и ритмичными, можно использовать крем, масло с целью релаксации или обезболивания, можно включить музыку. С целью более длительного обезболивания эффективнее массаж с применением льда. Продолжительность процедуры 5-10 минут.
Дыхательные упражнения (отвлекающая методика). Предложите пациенту принять удобное положение, сидя или лёжа и сосредоточить своё внимание на предмете. Попросите пациента сделать медленно глубокий вдох, а затем подышать спокойно, проговаривая про себя: «медленный вдох – медленный выдох». Продолжительность упражнений – 10-30 минут. В конце упражнения предложить пациенту сделать медленно вдох через нос и выдох через рот (выполнять 3-4 раза).
Метод описания картин. Цель – отвлечь пациента от концентрации внимания на болезненных ощущениях и плохого настроения. Используется при умеренных и слабых болях. Предложите пациенту просмотреть несколько фотографий иллюстраций или альбом с репродукциями. Попросите пациента описать, что он видит на картине, какие возникают ассоциации и эмоции.
Релаксационные упражнения. Цель – облегчить боль или препятствовать её усилению, снять беспокойство, улучшить засыпание. Для достижения эффекта необходимо несколько занятий (до 2-х недель регулярной практики).
ВАРИАНТЫ УПРАЖНЕНИЙ.
1. Глубокий вдох, одновременно напрягая мышцы плечевого пояса и шеи, затем медленно выдох и расслабление мышц.
2. Сжать кулаки и сделать глубокий вдох, задержать дыхание, затем медленно выдохнуть и расслабиться (тело как «ватное»), зевнуть.
Упражнение выполнять регулярно по 5-10 минут. Перед началом выполнения упражнений создать спокойную обстановку, опорожнить кишечник, принять удобное положение.
Отом, что роды надо обезболивать, сегодня спорят меньше, чем прежде. Доказательства «за» налицо: от долгих мучений женщина теряет контроль над собой и перестает следовать советам акушеров, рискуя навредить себе и ребенку. А вот способ обезболивания родов – с лекарствами или без них – все еще является темой горячих дебатов.
Сторонники естественных процессов убеждены: если женщина подготовлена и правильно настроена на роды, то и сама справится – техник предостаточно, надо только их вспомнить и применить. Задолго до появления современных лекарств роженица уходила в тихое место и спокойно делала, что надо. Несколько столетий назад появились владеющие вековыми мудростями повивальные бабки, которые помогали словом и делом. А чуть больше двух веков назад начало стремительно развиваться акушерство, и предыдущие практики были забыты.
Немедикаментозное обезболивание родов: дыхание
Это одна из наиболее древних и популярных в наше время методик. Правильное, рациональное дыхание дает организму мамы необходимое количество кислорода, что помогает снять мышечные зажимы и позволяет контролировать себя. Для получения необходимых навыков достаточно пройти курс подготовки к родам. Если не смогли сделать это заранее, слушайте акушерку – она подскажет, как дышать на разных этапах.
«Дыхательное» обезболивание хорошо помогает женщинам, способным к самоконтролю и концентрации внимания. В противном случае при усилении болей будущая мама, не справившись с эмоциями, «растеряет» все навыки.
Способы обезболивания при родах: массаж
Существуют особые точки, массируя которые в момент схватки, можно уменьшить боль. Часть из них доступна для самостоятельной манипуляции, до остальных добраться сложнее – потребуется помощь партнера. Конечно, обезболивание с помощью акупрессуры не будет абсолютным, но облегчение почувствуется. Методике тоже обучают на курсах по подготовке к родам. Если будущая мама посещает занятия в одиночестве, то знания об обезболивающих точках ей не пригодятся – недостаточно воздействовать только на те, что расположены в зоне доступа.
Требуется «полный комплект». на зарядку! Если во время схваток женщина встает и активно двигается, боль ослабевает. Это легко объяснить: при работе мышц выделяются гормоны радости – эндорфины, которые являются природными обезболивающими. Физическая активность улучшает кровоток в маточных артериях, что благоприятно сказывается на состоянии ребенка. Прогулки и прочие отвлекающие занятия во время родов могут быть разрешены не всем.
Если беременность имеет осложнения, придется отказаться от бурной деятельности.
Способы обезболивания при родах: вода
Вода помогает расслабиться и снять напряжение во многих ситуациях, и роды – не исключение. Даже обычный душ дает силы, повышая болевой порог. Некоторые родильные дома и перинатальные центры оборудованы ваннами с устройствами для гидромассажа. Если плодный пузырь лопнул до раскрытия шейки матки, водные процедуры исключены, поскольку повышается риск проникновения инфекции в родовые пути.
Физиотерапевтический способ обезболивания родов
Физиотерапевтический способ обезболивания называется электроаналгезией. Слабые электрические разряды, передающиеся через кожу, блокируют прохождение болевых импульсов. Четыре электрода крепятся в нижней части спины. Держа в руках переключатель режимов, женщина контролирует силу импульса. Боль уходит лишь на время, позволяя будущей мама немного отдохнуть от схваток. Есть у него и противопоказания, например, варикоз или сердечно-сосудистые заболевания.
Физиотерапевтический способ обезболивания: азот
История медикаментозного обезболивания родов началась с хлороформа, потом его заменил «веселящий газ» – оксид азота. Он до сих пор актуален, поскольку в смеси с кислородом помогает немного расслабиться. Опиатные (наркотические) анальгетики, в том числе и морфин, тоже пробовали, но недолго, заметив, что в некое подобие сна вместе с мамой погружается и малыш. Вещества проникали через плаценту, и кроха рождался вялым, хуже адаптировался к окружающим переменам. Современные анальгетики и транквилизаторы действуют легко, но и они «доходят» до малыша. Видимого вреда не выявлено, но все же…
Эпидуральная анестезия при родах
От мучительных ощущений на весь период схваток избавляет только эпидуральная аналгезия. Есть у метода и «побочные» плюсы, например, он снимает спазм шейки матки – нередкое осложнение, при котором раскрытие замедляется, а то и вовсе останавливается. В запущенном варианте ситуация становится причиной кесарева сечения. Эпидуральная аналгезия существенно снижает давление. Если у женщины изначально оно повышено, то этот недостаток оборачивается достоинством. Прочие варианты требуют врачебного вмешательства. Вторым минусом этой техники считается ее способность в той или иной степени замедлять родовую деятельность.
Если «эпидуралка» затормозит ход событий, без стимулирующих средств (окситоцин) не обойтись.
Есть и менее существенные недостатки, омрачающие встречу с малышом, – боль в спине в месте укола и головная, повышение температуры, озноб, подрагивание крупных мышц, аллергия.
Анестезия при родах
Если врач говорит, что по медицинским показаниям необходима лекарственная аналгезия, не стоит от нее отказываться вопреки здравому смыслу. Чтобы снять сомнения, лучше разобраться в сути каждого метода и здраво оценивать свои возможности. Информацию нельзя черпать из сомнительных источников, включая Интернет, обратитесь к гинекологу, а еще лучше – к практикующим акушеру и анестезиологу.
Возможно, вам будут интересны статьи и на сайте
Ясно, что во время родов ребенок должен как-то покинуть чрево матери. Матка сокращается, и младенец через раскрывшуюся шейку матки и влагалище постепенно выходит наружу. Боль в процессе родов может возникать из-за растяжения шейки матки, влагалища, промежности, сдавливания и разрыва мягких тканей. Некоторые роженицы страдают так сильно, что у них может нарушиться сердечная деятельность и дыхание. Кроме того, длительная боль часто ведет к преждевременному утомлению, прекращению сокращений матки, гипоксии (недостатку кислорода) плода.
Вопрос о том, нужно ли прибегать к обезболиванию родов, каждая женщина должна решить самостоятельно. Современные методы анестезии (лекарственное обезболивание, эпидуральная анестезия и т.д.) считаются достаточно безопасными как для мамы, так и для ребенка, и делают процесс рождения малыша более комфортным.
Тем не менее, многие специалисты выступают против обезболивания родов. Во-первых, имеется риск (хотя и небольшой) побочных эффектов. Во-вторых, нарушается естесственный ход родов (введение лекарств может притормаживать или ослаблять родовую деятельность).
С другой стороны, порог болевой чувствительности у всех разный. Под воздействием «неуправляемой» длительной боли у некоторых рожениц может повыситься артериальное давление, участиться пульс, возникнуть слабость родовой деятельности. Это вредит здоровью матери и ребенка. В таких случаях разумнее прибегнуть к анестезии, чем страдать от нестерпимой боли.
Однако правильнее всего подготовиться к родам заранее. С помощью так называемой психопрофилактической подготовки можно повысить порог болевой чувствительности и облегчить течение родов. Считается, что психологически готовая к родам женщина, хорошо представляющая себе все этапы родового процесса, умеющая правильно дышать, владеющая методами самоустранения боли и нацеленная на результат вполне может обойтись без обезболивания. В таких случаях роды ассоциируются не с «муками», а с ожиданием чуда, огромного счастья – скорой встречей с самым любимым и прекрасным человеком, которого вы так долго ждали.
Уменьшить боль при родах можно несколькими способами.
Психологическая подготовка
Родовая боль усугубляется неведением. Поэтому больше узнайте о процессе родов. Получить соответствующую информацию можно в школах беременности, женских консультациях или из специальной литературы. Женщинам, которые психологически готовы к родам, рожать несравненно легче.
Роды в воде
Теплая ванна расслабляет, отвлекает, хорошо действует на родовую деятельность и даже улучшает кровоснабжение плода. Пребывание в теплой воде может значительно уменьшить боль роженицы на первом этапе родов, когда происходит раскрытие шейки матки. Однако прежде чем наполнять ванну, серьезно взвесьте все плюсы и минусы этого вида родов.
Рефлексотерапия
В некоторых клиниках для обезболивания используют иглоукалывание. Оно снимает боль во время родовых схваток и нормализует родовую деятельность. В России этот метод пока не слишком популярен, скорее всего, из-за нехватки профессиональных иглорефлексотерапевтов.
Лекарственное обезболивание
Обезболивать роды пытались уже много лет назад. Для этого использовали наркотические средства, такие, как морфий, настойку опия, а также закись азота. Главный минус этих методов заключался в негативном воздействии наркотических обезболивающих на плод. В частности, они способны вызывать ослабление дыхания у младенца.
В современном акушерстве из наркотических аналгетиков чаще всего используется промедол. Он оказывает хороший обезболивающий эффект и меньше, чем другие наркотики влияет на ребёнка.
Нередко из-за болезненных длительных схваток роженицы проводят бессонную ночь. Накопленная усталость может помешать в самый ответственный момент. В таких случаях назначают лекарства, вызывающие сон.
Перед тем как давать женщине обезболивающие средства, обязательно нужно проконсультироваться с акушером-гинекологоми врачом-анестезиологом.
Эпидуральная анестезия
Это сравнительно молодой метод обезболивания. Врач устанавливает тонкую иглу между позвонков и вводит обезболивающее вещество под твёрдую оболочку спинного мозга. При этом используются обезболивающие препараты местного действия: лидокаин, маркаин, ропелокаин и другие. После введения препарата временно блокируется всякая чувствительность ниже уровня его введения.
У эпидурального обезболивания есть свои минусы. С одной стороны, обеспечивается хорошее обезболивание, но с другой - женщина не может эффективно тужиться. Поэтому непосредственно перед появлением ребенка на свет эпидуральную анестезию приостанавливают. Кроме того, в редких случаях эпидуральная анестезия может вызывать головные боли и боли в области спины, которые преследуют женщину довольно длительное время после родов.
Иногда эпидуральное обезболивание необходимо по медицинским показаниям, например, при неправильном положении плода, рождении двойни, а также при некоторых осложнениях беременности или родов.
Роды – это естественный физиологический процесс, который является логическим завершением беременности. Специфической характеристикой родового процесса считается сильный болевой синдром, который пугает множество нерожавших женщин и оставляет неизгладимый эмоциональный след на всю оставшуюся жизнь, отбивая желание рожать повторно. Анестезия при родах помогает создать максимально комфортные условия, снимая боль и снижая уровень страха. Это очень важно для тех рожениц, которые имеют усиленное эмоциональное восприятие – доказано, что интенсивная боль у таких пациенток способствует развитию патологий при родах.
Роды — процесс, который сопровождается болевыми ощущениями, поэтому в современном мире очень часто во время схваток используют анестезию
Выбор препарата для обезболивания при родах очень ограничен – препарат не должен полностью снимать чувствительность, а мышцы не должны полностью расслабляться, так как это ведет к ослаблению родовой деятельности. В настоящее время все виды анестезии имеют свои преимущества и недостатки, поэтому к каждому случаю нужен индивидуальный подход.
Помимо обезболивания родов, анестезия имеет и другие важные показания. К ним относят:
- Гипертоническая болезнь у женщины в анамнезе.
- Повышение АД при родах.
- Беременность, осложненная гестозом и эклампсией.
- Хронические заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
- Соматические патологии, например, сахарный диабет.
- Дистоция шейки матки.
- Дискоординированные маточные сокращения.
- Индивидуальная невосприимчивость боли (женщина описывает боль как невыносимую).
- Плод в ягодичном предлежании.
- Крупный плод – при естественных родах в этом случае женщине особенно больно.
- Роженица юного возраста.
Способы обезболивания родов
Все виды обезболивания процесса родов можно разделить на две большие группы: медикаментозные и немедикаментозные способы.
Также есть немедикаментозные способы обезболивания, например, правильное дыхание во время схваток, которому можно научиться на курсах подготовки к родам
Немедикаментозные способы
К немедикаментозным относят различные психологические способы отвлечения от боли:
- Психологическая подготовка перед родами (курсы для беременных).
- Глубокое правильное дыхание.
- Физио- и водные процедуры.
- Массаж поясницы и крестца.
- Иглоукалывание и электроанальгезия.
Немедикаментозные методы недостаточно эффективно помогают рожать безболезненно, но являются полностью безопасными как для роженицы, так и для ребенка, не вызывая нежелательных последствий. Те, кто выступают «против» медикаментозного вмешательства в процесс родов, используют вышеперечисленные методы.
Медикаментозные способы
Обезболивание при помощи специальных препаратов обладает большей эффективностью, но зачастую очень ограничено состоянием роженицы и плода. Не следует забывать о возможных неприятных последствиях – практически все анестетики способны проникать через плацентарный барьер и оказывать свое влияние на ребенка – это основной аргумент против обезболивающих препаратов. Помимо этого, обезболивание проводится не на всех этапах родового акта.
По способу введения, анестезию можно разделить на виды:
- Внутримышечные или внутривенные инъекции (введение анальгетиков в сочетании с транквилизаторами).
- Ингаляционный способ (например, использование закиси азота).
- Местная анестезия (введение препарата в ткани родовых путей).
- Эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия очень популярна, так как эффективно обезболивает процесс схваток
На сегодняшний день самыми эффективными препаратами для облегчения боли при родах считаются наркотические анальгетики, такие как «Промедол» и «Трамадол». В большинстве случаев лекарственное вещество вводится внутривенно в сочетании со спазмолитиками («Но-шпа»), которые способствуют ускорению процесса раскрытия шейки матки. Помимо этого, дополнительно могут применяться транквилизаторы для снижения эмоциональных переживаний. Использование наркотических анальгетиков довольно ограничено – их лучше не применять при раскрытии шейки менее чем на 3 см, а за 2 часа до потужного периода введение препарата должно быть прекращено. Такие меры связаны с профилактикой развития гипоксии у плода. Против применения препаратов при первых схватках выступает риск остановки родовой деятельности – врачам придется прибегать к стимуляции процесса.
Для обезболивания родов также применяют «Кетамин», «Буторфанол». Эти средства производят хороший обезболивающий эффект, имеют сниженное влияние на плод и процесс раскрытия шейки, не вызывают негативных последствий.
Ингаляционное обезболивание родов распространено в странах Запада, где уровень медицинского обслуживания более высокий. Анестетики, поступающие с помощью ингаляций, не оказывают негативного последствия на маточную сократительную способность, не проникают через плацентарный барьер и не снижают чувствительность, позволяя роженице активно участвовать в процессе родов. Самым распространенным анестетиком для ингаляционного введения является Закись азота, или «веселящий газ». Поступая в организм, газ начинает действовать в течение нескольких минут и так же быстро выводится из дыхательной системы. Неоспоримым преимуществом этого метода является возможность его применения на стадии изгнания плода – другие способы обезболивания на этом этапе применять нельзя. Помимо этого, женщина сама может контролировать введение препарата, включая ингалятор в те моменты, когда особенно больно.
При родах крупным плодом на стадии потуг можно использовать местные анестетики – «Новокаин» и «Лидокаин», укол делают в область срамного нерва, тканей влагалища и промежности.
Иногда приходится применять местную анестезию, если плод очень крупный, что грозит роженице разрывами
Все акушеры-гинекологи пользуются единой схемой обезболивания родов, которая выглядит следующим образом:
- На начальных этапах вводят транквилизаторы для снятия страха и напряжения.
- После раскрытия шейки матки до 4 см при сильном болевом синдроме возможно введение наркотических и ненаркотических анальгетиков в сочетании со спазмолитиками, а также возможно применение Закиси азота.
- За пару часов до потужного периода прекращается введение анальгетиков, допускается применение ингаляционного обезболивания и введение местных анестетиков.
Эпидуральная анестезия
Отдельно от всех видов обезболивания стоит эпидуральная анестезия – она подразумевает введение анестетика в эпидуральное пространство спинномозгового канала. В настоящее время этот метод обезболивания родового процесса получил широкое распространение за счет высокой эффективности – женщине устанавливают специальный катетер между третьим и четвертым поясничными позвонками, через который происходит поступление анестезирующего препарата. Препарат практически не оказывает никакого влияния на плод, однако способен несколько замедлить процесс раскрытия шейки матки. Во многих европейских странах сам родовой процесс и если роженица не против, являются показаниями к эпидуральной анестезии. Перед проведением этого вида обезболивания следует как можно лучше оценить все возможные последствия.
Обезболивать или нет?
В вопросе о том, нужна ли анестезия для обезболивания процесса родов, общество разделилось на два лагеря — «за» и «против». Специалисты сошлись во мнении, что анестезия приносит неоспоримую пользу при грамотном подходе. Как и любая медицинская манипуляция, обезболивание может вызвать неприятные последствия как у матери, так и у ребенка, поэтому нельзя применять анестезию когда и как захочется. Прибегать к медикаментозным способам избавления от боли следует тогда, когда женщине очевидно очень больно, а также при наличии других конкретных показаний. В том случае, когда роды протекают нормально, без осложнений, то возможный риск от обезболивания неоправдан. Врач должен сопоставить риски, обдуманно взвесить все за и против и вынести решение о том как рожать, исходя из каждой конкретной ситуации.
К сожалению, ни один из известных на сегодняшний день методов медикаментозного обезболивания родов не является совершенным. Все они, так или иначе, влияют на плод и длительность родов и их использование возможно не всегда. Однако существуют методы обезболивания, не имеющие никаких противопоказаний для мамы и малыша.
Методы немедикаментозного обезболивания абсолютно безвредны, очень просты и эффективны, их можно применять на любом этапе родов. К самообезболивающим методам относится родовой массаж, специальные дыхательные техники, расслабляющие позы и двигательные методики, использование фитбола (гимнастического мяча) и акватерапии в родах. Для того чтобы овладеть этими приемами, требуется только одно — желание!
Активная позиция
Первым и важнейшим фактором снижения боли от схваток является активное поведение в родах. Этот термин обозначает свободное поведение роженицы, постоянную смену поз и передвижение по палате, поиск наиболее удобного положения тела. Сами по себе движения значительно снижают общее ощущение боли. И не только потому, что любое действие отвлекает.
Во-первых, уровень болевых ощущений зависит от кровообращения. Во время схватки мышечные волокна матки сокращаются, тратя при этом энергию. Основным "энергетическим топливом" для работы всех клеток нашего организма является кислород; клетки миометрия (мышцы матки) — не исключение. Как известно, кислород содержится в артериальной крови; следовательно, дыхание клеток зависит от уровня и скорости артериального кровотока. При неподвижном положении тела общий кровоток снижается, замедляется поставка кислорода к мышце матки и болевые ощущения нарастают. Если роженица ходит по палате или двигается в рамках удобной позы, вследствие движения уровень кровотока повышается, и клетки матки лучше обеспечиваются кислородом. Поэтому при активном поведении в родах болевые ощущения от схваток гораздо слабее, чем при неподвижном положении. Даже в случае, когда по медицинским показаниям роженице нельзя вставать, она может активно вести себя во время схватки — покачиваться, пружинить на кровати, разводить и сводить колени. Эти незначительные движения ощутимо снижают боль от схватки.
Во-вторых, чувство боли зависит от общего напряжения. Точнее сказать, между этими понятиями — болью и напряжением — существует прямая пропорциональная зависимость. То есть чем больше мы напрягаемся, тем нам больнее, и наоборот. Во время схватки, когда матка напрягается и появляются болезненные ощущения, некоторые женщины инстинктивно "замирают", полностью переставая двигаться. Такое поведение роженицы вызвано страхом перед болью. Роженица как бы прячется на время схватки от боли и от самой себя. В родах такое поведение не приносит облегчения: "замирая", будущая мама неосознанно напрягается, что приводит к резкому усилению боли. Основным помощником в борьбе с излишним напряжением во время схваток является двигательная активность. Ведь когда мы находимся в движении, наши мышцы попеременно напрягаются и расслабляются; следовательно, гипертонус (излишнее напряжение мышц) исключен. А если движение помогает расслабиться, значит, оно снижает общий уровень боли.
Движения в процессе родов могут быть самыми разнообразными. Если роды протекают без осложнений, выбор типа движений во время схватки остается за роженицей. В этом случае существует одно, но очень важное ограничение. Ни на каком этапе родов не следует делать резких, порывистых движений. Вот примеры наиболее распространенных видов активного поведения во время схватки:
- ходьба по палате или коридору;
- наклоны в стороны и вперед;
- потягивания и повороты всем корпусом;
- покачивающие и вращающие движения тазом;
- переминание с ноги на ногу;
- перенос веса тела с носков на пятки и обратно;
- полуприседания;
- прогибание и выгибание позвоночника;
- в положении лежа: качание тазом, повороты с боку на бок, пружинящие движения бедрами, сведение и разведение ног.
Обезболивающее дыхание
Самый эффективный способ обезболивания родов — специальные дыхательные техники. Обезболивающий эффект дыхания основан на гипероксигенации — перенасыщении крови кислородом. Дыхательный центр головного мозга, регистрируя избыток кислорода в крови роженицы, посылает импульс в гипофиз — главную гормональную железу организма, отвечающую за выброс эндорфинов. Эти вещества, именуемые "гормонами удовольствия", регулируют порог болевой чувствительности человека. Чем больше выделяется эндорфинов, тем выше порог боли; вот почему правильное дыхание в схватках и потугах обезболивает не хуже анальгетиков.
Дыхательными техниками можно пользоваться на любом этапе родов без ограничений. Они применимы в любом положении тела, одинаково эффективно помогают как при нормальном течении родов, так и при развитии различных отклонений родовой деятельности.
В начале родов, когда схватки практически безболезненны, рекомендуется использовать "дыхание животом". В начале схватки роженица делает расслабленный медленный вдох носом, а затем долго выдыхает воздух ртом (как будто дует на воду). Такое дыхание помогает расслабиться, снимает нервное возбуждение и обеспечивает высокое насыщение крови кислородом, стимулируя и обезболивая схватки.
К середине первого периода родов, когда схватки нарастают и становятся болезненными, хорошо помогает "дыхание свечой". Это частое поверхностное дыхание, при котором короткий вдох производится через нос, а выдох — ртом (как будто мы задуваем свечу). По мере усиления схваток дыхание становится более интенсивным, но по-прежнему остается очень частым. Дышать таким образом следует только во время схватки; по окончании болевых ощущений роженица делает глубокий вдох и выдох, выравнивая дыхание, и отдыхает до следующей схватки.
В момент полного раскрытия шейки матки, когда схватки становятся особенно длинными и частыми, эффективнее всего дышать "паровозиком", Это дыхание представляет собой чередование предыдущих техник. В начале схватки будущая мама использует дыхание животом, экономя силы. По мере усиления боли дыхание учащается и на пике схватки становится максимально интенсивным. Затем, по мере "стихания" схватки, роженица успокаивает и выравнивает дыхание.
Во втором периоде родов, когда плод начинает продвигаться по родовым путям, каждая схватка сопровождается ложным позывом на дефекацию (желание освободить кишечник). Такое ощущение вызвано давлением головки плода на прямую кишку, расположенную рядом с влагалищем. На этом этапе роженице необходимо избежать преждевременных и максимально расслабиться, помогая малышу опускаться по родовому каналу. Для достижения этой цели во время схватки нужно дышать "собачкой". Это частое поверхностное дыхание ртом, действительно напоминающее дыхание собаки. При дыхании "собачкой" диафрагма — основная мышца брюшного пресса — находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной. Дыхание обладает максимальным обезболивающим и расслабляющим эффектом.
Волшебные прикосновения
Еще одним эффективным способом немедикаментозного обезболивания родов является массаж, Стимулируя во время схваток определенные точки и зоны на теле, будущая мама может самостоятельно регулировать болевой импульс, снижая уровень боли и расслабляясь.
Самой "популярной" у рожениц массажной зоной является поясница, а точнее — крестцовая область. Крестец — неподвижное соединение позвонков в нижней части позвоночника. В этой области спинного мозга расположено крестцовое нервное сплетение: нервный узел, иннервирующий матку и другие органы малого таза. Стимулируя во время схватки крестцовую зону (нижняя часть спины посередине), роженица блокирует передачу нервного импульса, снижая таким образом болевые ощущения. Массаж можно осуществлять как одной, так и двумя руками, массируя зону подушечками и костяшками пальцев, основанием кулака, основанием ладони, внутренней стороной ладони или ручным массажером. Движения во время массажа могут быть поглаживающими, надавливающими, можно похлопывать, пощипывать и даже легонько постукивать область воздействия. Чтобы на коже крестцовой области не возникло раздражения, можно периодически смазывать ее кремом или маслом. Если вы не запаслись маслом для массажа — не расстраивайтесь: попросите у акушерки жидкое вазелиновое масло, которое всегда есть в роддоме.
Во время схватки можно стимулировать выступы тазовых костей по бокам от живота. На эти косточки следует воздействовать так же, как и на крестцовую зону. Можно пробовать разные методы: сдавливать, нажимать и отпускать, поглаживать, пощипывать. Выбирайте тот вид массажной стимуляции, который эффективнее всего снижает боль именно вам. Этот метод является своего рода отвлекающим маневром, переносящим источник болевых ощущений.
Периодически в течение схватки нежно поглаживайте полукругом низ живота, область дна матки (самую верхнюю часть). Такие же поглаживающие движения можно совершать, двигая руки от боковых выступов тазовых костей вдоль паховой складки по направлению к промежности и обратно. Эти движения успокаивают роженицу, помогают расслабиться и улучшают кровообращение в области матки,
Следующий вариант массажа удобнее всего применять, лежа на боку или сидя на мяче. Прижмите внутренние стороны ладоней к внутренней поверхности бедра. Во время схватки двигайте руки с надавливанием, не отрывая ладоней, — от паха к коленям и обратно, В этой области проходит возвратный нерв, иннервирующий тазовые органы. Массаж внутренней поверхности бедра помогает снизить болевые ощущения и максимально расслабиться.
В партнерских родах помощник может постоянно проводить легкий расслабляющий массаж всего тела, избегая лишь зоны груди, промежности и живота роженицы. Прикосновение рук близкого человека успокаивает будущую маму и помогает лучше расслабиться.
Вода как помощник
Основной плюс акватерапии — в расслабляющих и обезболивающих свойствах воды. В теплой воде схватки ощущаются мягче, кровообращение улучшается, роженица имеет возможность расслабиться и принять удобное положение тела, меньше устает. Вода исключает возникновение таких побочных факторов дискомфорта в родах, как сухость кожи, повышенное потоотделение, озноб или чувство жара,
В последнее время во многих родильных домах начали применять немедикаментозное обезболивание схваток с помощью воздействия воды. Для родов с акватерапией используют специальные душевые кабины и резервуар с гидромассажем, расположенные в родильном отделении. Помещения для водных процедур в родблоке специальным образом дезинфицируются. Конечно, пребывание в воде во время родов без риска для здоровья роженицы и плода возможно лишь под контролем квалифицированного медицинского специалиста. При пользовании специальной ванной будущая мама должна помещаться в ней целиком, имея возможность поворачиваться и менять положение тела. Температура воды не должна превышать нормальную температуру тела (36,0°С-37,0°С) и не опускаться ниже 30,0°С. Рядом с роженицей (в душе или около массажной ванны) постоянно должен находиться партнер по родам или специалист роддома.
К сожалению, этот замечательный метод обезболивания можно использовать не всегда. Пребывание в резервуаре с водой во время родов можно считать абсолютно безопасным только до тех пор, пока малыш и полость матки защищены стенкой . После разрыва плодных оболочек исчезает последняя преграда между стерильной маткой и нестерильным влагалищем. Ведь вода через влагалище может проникнуть в полость матки и вызвать ее инфицирование. Ограничений для использования в родах душа меньше: от этого способа придется отказаться лишь в том случае, когда врач рекомендует роженице постельный режим.
Если роды протекают без осложнений, посещать душевую можно довольно часто в течение всего первого периода родов. Для этого необходимо два условия: наличие в родблоке душевой, оборудованной для рожениц, и возможность наблюдения за будущей мамой во время водных процедур. Душевые кабины для рожениц делают открытыми (без дверей — для возможности медицинского наблюдения), используют поддоны с "нескользящим" покрытием, а по стенам устанавливают удобные поручни. В течение всего пребывания в душевой рядом с будущей мамой должна неотлучно находиться акушерка или доктор. Конечно, это возможно лишь в случае индивидуального ведения родов; однако, при партнерских родах "наблюдателем" и помощником может стать супруг роженицы.
Оптимального обезболивающего и расслабляющего эффекта можно добиться, используя струю воды, как аквамассажер. Для этого нужно взять насадку душа в руку и, меняя напор воды от слабого до среднего и даже сильного, поливать живот круговыми движениями в течение всей схватки. Если у вас есть помощник, можно попросить его помассировать струей воды поясницу и крестцовую зону. Между схватками стоит сделать напор воды послабее и направлять струю на лицо, плечи, грудь и ноги, добиваясь полного расслабления. Идеальная температура воды для обезболивания в родах 36-40°С; более низкая температура действует на нервную систему возбуждающе, а слишком горячая вода может спровоцировать кровотечение.
Рождение ребенка — самое замечательное событие в жизни женщины. Конечно, процесс, предшествующий этому событию, требует от будущей мамы много сил и терпения. Но ждать от родов мук и невыносимой боли не стоит; роды — это благодарный труд. И если женщина готовилась к родам, умеет себе помогать и идет рожать с улыбкой, это волнующее событие становится настоящим праздником. А боли на празднике не место!
19.12.2009 00:54:10, Лукреция Кастро
