Профессия медицинской сестры обладает целым рядом особенностей. Но прежде всего она представляет собой определенный процесс взаимодействия с врачами и пациентами. Что же является предметом труда для этой категории среднего медицинского персонала? Вся деятельность медсестры направлена непосредственно на больного. При этом конечной целью всех мероприятий является выздоровевший пациент.
При заболеваниях сочетает в себе лечебно-диагностические методы и личностные отношения. Именно поэтому на первый план выдвигаются нравственные и психологические аспекты этой категории работников. Медицинские сестры должны уметь чувствовать и понимать, что угнетает и беспокоит человека, реализуя комплексный подход к пациенту. Это требует от представителей данной профессии знания не только в медико-биологической, но и в психологической области.
Понятие сестринского процесса
На сегодняшний день в медицине существует особая наука, предполагающая выполнение действий, направленных на использование среды, окружающей пациента, для его выздоровления. Это и есть сестринский процесс. Он основывается на знаниях естественных и гуманитарных наук, таких как медицина и биология, социология и психология.
Медсестра, исполняя возложенные на нее профессиональные обязанности, должна принять на себя ответственность и действовать в рамках своих полномочий. При этом у нее возникает необходимость в производстве планирования и в оказании помощи. Немаловажен и сестринский процесс в реабилитации пациента после перенесенной болезни.
Все действия среднего медицинского персонала должны производиться согласно требованиям Государственного образовательного стандарта. Каково же понятие сестринского процесса согласно этому документу? В государственном образовательном стандарте указывается, что это определенный метод исполнения и организации сестринского ухода за больным, целью которого является удовлетворение психологических, социальных и физических потребностей общества, семьи, человека.
Организм пациента восстанавливается и поддерживается во многом благодаря именно сестринскому процессу. И это требует от среднего медицинского персонала не только отличной технической подготовки. Огромную роль в данном вопросе играет и умение медсестры работать с личностью пациента, а также творческое отношение к выполнению своих обязанностей.
Основные этапы
Методика сестринского процесса включает в себя выполнение определенных действий. Это пять этапов, которые средним медицинским персоналом должны быть пройдены последовательно:
Преимущества
Сестринский процесс весьма важен в медицинской практике. Его значимость обусловлена:
- универсальностью метода;
- обеспечением индивидуального и системного подхода к процессу выздоровления больного;
- широким применением стандартов профессиональной деятельности;
- обеспечением высококачественной медицинской помощи, надежности и безопасности медицинского обслуживания;
- вовлечением пациента и членов его семьи в процесс выздоровления.
Болевые ощущения
Что является основной причиной обращения людей в медицинские учреждения? Это, несомненно, боль. Однако данное чувство является субъективным, и у всех пациентов имеет различную эмоциональную окраску. Болевые ощущения невозможно каким-либо образом зарегистрировать. При этом их характер, оценка и интенсивность напрямую зависят от субъективного восприятия человека. Порой он по тем или иным причинам скрывает от врача боль, а порой ее сильно преувеличивает. И в том и в другом случае это грозит искажением назначаемого курса лечения.
Показатели, указывающие на то, какая боль беспокоит пациента, еще не созданы. Однако разработаны приборы, позволяющие оценить силу и характер дискомфортных ощущений. О том, какая боль по интенсивности беспокоит пациента, можно узнать и по наблюдению за различными косвенными явлениями, такими как:
- повышение АД;
- расширение зрачков;
- учащение дыхания;
- покраснение или побледнение лица;
- подергивание мышц;
- прикусывание губ.
Все это относится к субъективным оценкам, определяющим боль (виды боли). Сестринский процесс при боли ставит своей целью ликвидацию причин ее появления, а также облегчение страданий человека.
Многие понимают, что полностью устранить дискомфортные ощущения невозможно. Примером тому могут служить хронические недуги. В таких случаях сестринский процесс при боли будет направлен не только на проведение лекарственной терапии по предписаниям врача, но и на помощь пациенту в преодолении данного состояния. При этом возможно применение тепла или холода, растирание или поглаживание патологического участка и т. д.
Оценка боли
Каковы же методы, которые подразумевает на первом этапе сестринский процесс? При боли за отправную точку берутся субъективные ощущения самого пациента. Далее наблюдается реакция на нее. Нередко пациент указывает на достаточно большой участок, утверждая, что именно здесь он ощущает дискомфорт. На основании этого рассказа первичная оценка боли может стать неверной. Для определения ее локализации необходимо проведение более детального расспроса. При этом выясняется возможная причина неприятных ощущений, время их появления, исчезновения, продолжительность, а также усиливающие и ослабляющие факторы.
В задачу медсестры также входит определение основных аспектов, влияющих на ощущение боли, которые могут быть:
- Физическими , то есть являться симптомом того или иного заболевания, осложнением существующей патологии, а также быть побочным эффектом от проводимого лечения. В таких случаях дискомфортные ощущения могут привести к развитию хронической усталости и бессонницы.
- Психологическими . Порой боль возникает по причине гнева пациента или его разочарования в результатах лечения. В таких ситуациях человек может быть доведен до отчаяния. У него появляется чувство беспомощности и желание изолироваться от окружающего мира. При этом может возникать и постоянный страх появления боли, что вызывает ощущение тревожности. А если друзья начинают реже навещать такого человека, чтобы его не беспокоить, то он чувствует себя никому не нужным и брошенным.
- Социальными . Человек, поняв, что болит та или иная часть тела постоянно, осознает, что не сможет выполнять привычную для него работу. При этом появляется чувство собственной бесполезности с одновременной потерей уверенности в себе. Все это снижает качество жизни и самооценку пациента.
- Духовными . Постоянная и частая боль вызывает страх смерти. Особенно это присутствует у онкобольных. Появляется страх и перед самим процессом ухода из жизни. У человека возникает чувство вины перед окружающими за то, что он причиняет им волнения. В этом случае пациент теряет всякую надежду на будущее.
Интенсивность боли
В чем еще заключается первый этап, входящий в сестринский процесс? При боли важно узнать ее интенсивность. Данный показатель определяется исходя из ощущений самого пациента. При этом рекомендуется использование шкалы оценки боли в баллах. Рейтинг дискомфортных ощущений определяется таким образом:
- отсутствие боли и при движении, и в состоянии покоя - 0 баллов;
- небольшой дискомфорт при движении, уходящий в состоянии покоя - 1 балл;
- умеренные ощущения боли во время движения и легкий дискомфорт в покое - 2 балла;
- сильный дискомфорт при движении, умеренный в покое - 3 балла;
- сильная боль в любом состоянии - 4 балла.
Информация о состоянии пациента собирается и во время наблюдений за ним. Такой метод нередко использует сестринский процесс при боли, когда нет возможности осуществлять вербальное общение с человеком. Это может быть, например, при помутнении сознания и т. д.
Пример сестринского процесса в таких случаях - это установление сильной боли по бледности кожных покровов, учащенному дыханию, повышенному потоотделению, прикусыванию нижней губы и скрежету зубами. Порой реакцией на подобное состояние является стон.
Характер боли
Что еще должна определить медсестра при оценке дискомфортных ощущений у пациента? На этом этапе работы важно уточнить виды боли, указывающие на ее характер. Например, тупая или острая, сжимающая или жгучая, колющая и т. д. Одновременно с этим необходимо выяснить у пациента, как он переносил похожую боль ранее.
По результатам первичной оценки медсестра должна сделать определенные выводы. Необходимо, чтобы они основывались не только на результатах осмотра человека и его поведении. Важно определить характер и виды боли, мучающие пациента, полагаясь на его слова и ощущения. Все это становится особенно полезным в тех случаях, когда сам человек принимает активное участие в мониторинге своего состояния. В таком случае первый этап сестринского процесса дает все предпосылки для проведения эффективных мероприятий, способствующих ослаблению боли.
Определение целей
Как протекает сестринский процесс, когда установлено, что болит и с какой интенсивностью? Главной целью ухода за пациентом в таком случае становится устранение причин, вызывающих дискомфортное состояние. Это и облегчит страдание человека.
Вмешательство медсестры
Для того чтобы достичь поставленных целей и оценить эффективность обезболивающих мероприятий, представители среднего медицинского персонала должны четко знать весь комплекс явлений, связанных с дискомфортными ощущениями. В сестринские обязанности входит контроль над правильностью применения препаратов, назначаемых врачом (под язык или через рот), а также ввод лекарственных средств (внутривенно, внутримышечно или подкожно). И здесь важно знать, как действует используемое болеутоляющее средство. Только в этом случае медсестра, совместно с пациентом, способна указать на адекватность препарата.
Оценка результатов
Насколько успешным оказалось осуществление сестринского процесса при боли? Для оценки результатов работы среднего медицинского персонала важно применить объективные критерии. Одним из них является интенсивность боли в начале и по окончании терапевтического курса. Для этого разработана специальная шкала, указывающая на характеристики ослабления дискомфортных ощущений.
В ней учитывается, как изменилась боль:
- исчезла полностью;
- ушла частично;
- значительно уменьшилась;
- заметных изменений нет.
Сестринский процесс при боли
Студент должен знать:
различные аспекты боли;
факторы, влияющие на ощущение боли;
особенности влияния человека на острую и хроническую боль;
виды боли;
сестринский процесс при боли;
способы первичной оценки боли;
определение цели ухода при боли;
сестринские вмешательства;
Глоссарий
Термин
Формулировка
Аналгезия
От греч. analgesia - отсутствие боли
Антидепрессанты
Лекарственные препараты, улучшающие настроение с общее психическое состояние
Иррадиация
Распространение болевых ощущений
Локализация
Место развития патологического процесса
Миозит
Воспаление скелетных мышц
Неврит
Воспаление периферических нервов
Параплегия
Паралич обеих конечностей (верхних или нижних)
Плацебо
Фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии
Транквилизаторы
Лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства
Ощущение боли
Из множества симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространенным.
Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека.
Поскольку боль - ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли.
Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако, даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль - это властелин человечества, который страшнее смерти.
Боль - это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придаёт человек, от его настроения и морального духа.
Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: ФИЗИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ, ДУХОВНЫЙ.
Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.
Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности ("мне уже нельзя помочь"). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.
Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни.
Духовный аспект. Частая и постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.
Физическая сторона боли
Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли.
Ощущение боли является одним из важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов:
прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль;
индивидуальные особенности человека. Человек сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром;
тревоги, страхи и депрессия - усиливают болевые ощущения;
внушения, с помощью которых можно уменьшить боль, например, безвредные лекарственные средства (по назначению врача), давая их пациенту сестра внушает, что они снимают боль;
религия и религиозные убеждения;
убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причём и ощущения и реакция на боль формируются в течение жизни. Например, отношение людей к родам. Западные культуры роды рассматривают как болезненный процесс, а в некоторых странах женщины при родах испытывают минимальную боль.
Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком - только сильную. Именно порог болевого восприятия - та точка, при которой ощущается боль, - является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы.
На порог боли влияют разные факторы:
порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;
порог повышается (восприятие более медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, кампании (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревоги, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты.
Естественной защитной реакцией человека на боль - желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность.
D . Bonica описывал боль как "полезную, бесполезную и опасную"
Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной , поскольку источник боли уже известен.
Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой информации и ведущую к серьёзным осложнениям (кардиогенный, травматический шоки и т.п.).
Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда способен сообщить о боли. Он может бать глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких людей от боли помогут знания и навыки медицинской сестры.
Признаки
Острая боль
Хроническая боль
Продолжительность боли
Относительно короткая
Более 6 мес. Можно установить момент начала боли
Локализация
Обычно имеет чёткую локализацию
Локализована в меньшей степени
Начало
Внезапно
Начинается не заметно
Объективные
Увеличение ЧСС
Повышение АД
Увеличение ЧДД
Бледная влажная кожа
Напряжение мышц в области боли
Выражение тревоги на лице
Отсутствуют
Субъективные
Снижение аппетита
Тошнота
Тревожность
Раздражительность
Бессонница
Тревожность
Депрессия
Раздражительность
Беспомощность
Усталость
Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность
Изменение образа жизни
Виды боли
В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли
Поверхностная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.
Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: "болит сердце", "болит желудок" и т.п.
Невралгия - боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
Иррадиирующая боль - например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
Фантомная боль - Боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
Психогенная боль - боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.
Сестринский процесс при боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. "Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль"
Основные методы проведения оценки боли:
описание боли самим человеком;
изучение возможной причины появления боли;
наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Для оценки интенсивности боли используют шкалу оценки баллов (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения в результате проведенной аналгезии, что часто приводит к переоценки степени облегчения боли медработниками.
Цифровая шкала интенсивности боли
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Отсутствие Терпимая боль Невыносимая
боли боль
Наиболее эффективный способ, позволяющий установить интенсивность боли у пациента до и после анестезии - использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом - точка, соответствующая невыносимой боли (10 баллов).
Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала интенсивности, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции.
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть
изменения поведения пациента, снижение или потеря аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом медработники должны говорить пациентам, что их поведение нормальное и что другие люди так же реагируют на боль.
Проводя первичную оценку боли следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. Так боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и (или) при движении и т.д. Шум, яркий свет могут так же вызвать боль. Человек обычно легко указывает на факторы, вызывающие боль.
Следует выяснить у пациента как он переносил подобную боль ранее.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Руководство по исходной оценке состояния пациента,
испытывающего сильную боль, с помощью карты оценки боли.
Действия
Обоснование и цель
1.Объясните назначение карты пациенту, испытывающему боль
Получение согласия пациента на сотрудничество
2.Если возможно, попросите пациента самому заполнить карту
Привлечение к участию
3.Если карту заполняет сама сестра, запишите, как сам пациент описывает боль.
Убедиться в том, что собственные ощущения пациента берутся за основу оценки, чтобы пациент видел, что его ощущениям верят. Уменьшение риска искажения результатов оценки
4. а) Запишите все факторы, которые влияют на интенсивность боли. Например, действия или процедуры, способствующие уменьшению или усилению боли, такие, как отвлекающие факторы (использование грелки и др.)
б) Запишите, испытывает ли пациент боль ночью, в покое или при движении
в) Отметьте на рисунке, в каком месте человек испытывает боль, и следите за её интенсивностью
Установление того, как и когда пациент испытывает боль, позволяет медсестре планировать реальные цели. Например, ослабление боли ночью, когда человек находится в состоянии покоя, обычно достичь легче, чем при движении
Рисунок тела является идеальным средством, которое может помочь пациенту описать собственные болевые ощущения и отметить места, в которых он испытывает боль
6.Запишите, какие анальгетики принимает пациент, их дозу и способ введения
Для оценки эффективности лекарственной терапии и определения наиболее оптимального анальгетика, его дозы, частоты приёма и способа введения
Карта оценки боли
Фамилия
Отделение
Имя
Дата
Отчество
Исходные данные оценки
Описание боли (болей пациентом)
Что помогает облегчить боль
Что усиливает боль
Испытываете ли вы боль?
1. Ночью (примечание если необходимо)
Да
Нет
2. В покое (примечание если необходимо)
Да
Нет
3. При движении (примечание если необходимо)
Да
Нет
Места болей
Укажите на приведённых рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода является устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудно разрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь пациенту превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и эффективности обезболивания сестра должна представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Отсутствие знаний Профилактика Информация
Страх Ранняя диагностика Конфиденциальность
Беспокойство Сестринская помощь Понимание
Гнев Умения и навыки Сочувствие
Грусть Заботливость Сострадание
Депрессия Опыт Религиозные убеждения
Апатия Отвлечение внимания
Устранение причины боли
Блокирование нервного
Проводящего пути
Небрежный уход Устранение симптомов
Шум Улучшение настроения
Бессонница Сон
Крайняя усталость Отдых
Воспаление Расслабление
Недостаточное питание Теплота
Обезвоживание Успокоенность
Аналгезия
К сожалению в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно, простым нажатием кнопки, вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как пациент почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных осложнениях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижения познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечения внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить с постоянной болью, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях - хосписах. В хосписах пациента обучают как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Пациенту помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
физические (изменения положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрации, акупунктура);
психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило на дому), первостепенное значение должно предаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринских вмешательств
Для итоговой оценки сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Следует признать, что медсестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания (врачи, сам пациент, родственники, друзья пациента и т.д.).
Шкала для характеристики ослабления боли:
А - боль полностью исчезла;
Б - боль почти исчезла;
В - боль значительно уменьшилась;
Г - боль уменьшилась слегка;
Д - нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 - успокоение отсутствует;
1 - слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 - умеренное успокоение обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 - пациент спит, глубокий сон.
Примерный план уход за пациентом при боли (1 взрослого пациента)
Проблемы пациента
Цели/ожидаемый результат
Сестринские вмешательства
1 боль в области
1 пациент не будет испытывать боль
1 провести невербальную оценку интенсивности боли, используя линейку боли или шкалу для оценки боли (указать по какой шкале проводилась оценка). Указать кем проведена оценка боли (сестрой или пациентом).
2 оценить интенсивность боли, наблюдая за пациентом.
3 давать (вводить) анальгетики по назначению врача и проводить сестринскую оценку эффективности использования этих препаратов, консультируясь с врачом при неадекватной анестезии
4 помочь пациенту занять положение, уменьшающее боль
5 объяснять пациенту все проводимые процедуры, давать ему возможность выражать все свои страхи и опасения
6 использовать известные процедуры расслабления для облегчения боли
Боль и желание её уменьшить - основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Однако каждый пациента имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в "Законе РФ об охране здоровья граждан".
Дом. задание: "Теоретические основы сестринского дела" С.А. Мухина И.И. Тарновская
стр. 274 - 291
О.С. Левин
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования
В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 месяцев, а в возрасте старше 75лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин . Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартероз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полиамиалгия), переломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни и контрактур, заболевания периферических сосудов . Нередко у пожилых встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению . Тем не менее, нередко развитие хронической боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий как физиогенные, так и психогенные факторы .
Хроническая боль и ее неадекватное лечение связано с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленная реабилитация, аффективные нарушения (тревога, депрессия), ограниченная социализация, затруднения сна, снижение аппетита. В конечном итоге это выливается в увеличении бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом. С другой стороны, применение лекарственных средств, хотя и снижает указанные риски, может само по себе быть источником осложнений. Тем не менее, эффективное лечение боли вполне возможно и в пожилом возрасте .
Восприятие боли в пожилом возрасте
Чувствительность к болевым раздражениям с возрастом может меняться в результате закономерных изменений в соматосенсорной системе: увеличивается соотношение между численностью свободных и инкапсулированных нервных окончаний, снижается число как тонких (С и Аδ волокон), так и толстых миелинизированных волокон, ослабляется активность нисходящих ингибирующих систем. В результате снижается степень избирательности переработки болевой импульсации. В целом, чувствительность к болевым раздражителям снижается, но это не означает, что когда боль появляется, она менее интенсивна, скорее интенсивная боль появляется при более выраженной патологии, чем в молодые годы .
Может меняться и эмоциональная реакция на болевые ощущения. С одной стороны в результате ограничения коммуникативных способностей (у пациентов с речевыми нарушениями или деменцией) больным труднее сообщать о своих жалобах и анализировать их. Это может сопровождаться уменьшением жалоб или атипичной реакцией на боль, включая беспокойство, агрессивность или анорексию, стремление к уединению. С другой стороны, некоторой части пациентов в связи с поведенческой и эмоциональной расторможенностью свойственны более эмоциональная реакция на боль выражается и склонность к катастрофизации. Атипичности проявлений болевого синдрома способствуют и сопутствующие заболевания. Как реакция на стойкие болевые ощущения у пожилых чаще развиваются депрессия и тревога, ограничение социальных контактов, усугубление когнитивных расстройств, нарушение сна .
Общие принципы лечения боли у пожилых
Любая боль, которая ограничивает повседневную активность или иным образом ухудшает качество жизни, независимо от ее природы, должна рассматриваться врачом как серьезная медицинская проблема, требующая системного решения . В целом, подход к лечению боли у пожилых более сложен, чем у молодых, так как требует одновременного учета многих факторов. В первую очередь необходимо оценить длительность, интенсивность, локализацию, временные характеристики, дескрипторы боли, однако это наталкивается на ряд препятствий. Пожилые пациенты более склонны терпеть боль, чем молодые, из-за коммуникативных трудностей они могут давать недостаточную информацию о болевом синдроме. Более того, из-за когнитивных нарушений они могут затрудняться оценивать свое состояние. Поэтому при оценке жалоб пациента необходимо учитывать его нейропсихологический статус .
Оценка характеристик боли помогает выбрать программу обследования, позволяющую в первую очередь исключить курабельные заболевания, требующие специфической этиопатогенетической терапии. Если устранить источник боли не представляется возможным, необходима тщательно спланированная симптоматическая терапия. Ее цель может заключаться не в полном купировании боли (на практике это достигается не столь часто), а в ее контроле, обеспечивающем достижении некоторого комфортного состояния, которое позволяет пациенту выполнять необходимые ему повседневные действия и достичь приемлемого уровня качества жизни. Оптимальный выбор обезболивающих средств должен быть основан на анализе риска и пользы того или другого препарата.
В силу особенностей организма, предопределяющих разницу в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств, существуют различия в реакции пожилых и молодых лиц на одни и те же препараты. Замедление всасывания препаратов в желудочнокишечном тракте способна снизить их эффективность, однако анальгетическая активность некоторых классов препаратов (например, опиоидов) у пожилых может повышаться. Но главной особенностью пожилого возраста является повышенная частота побочных эффектов, чему не в последнюю очередь способствуют частые сопутствующие заболевания, риск лекарственного взаимодействия, а также изменение фармакокинетики лекарственных средств. Увеличение объема распределения особенно для липофильных препаратов, нарушение метаболизма в печени, замедление почечной экскреции могут усиливать риск и выраженность побочного действия препарата .
В целом пожилые люди представляют собой довольно гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов. Для большинства анальгетиков нет научно обоснованных рекомендаций относительно коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Тем не менее, клиническая практика подсказывает, что, как правило, лечение надо начинать с низкой дозы, а затем медленно титровать ее, регулярно проводя контроль эффективности и переносимости. У пожилых нужно отдавать предпочтение наименее инвазивным методы. Следует учитывать, что внутримышечные инъекции, обеспечивая более быстрое наступление эффекта, часто не позволяют достичь устойчиво высокой концентрации препарата в крови, что предопределяет кратковременность эффекта. Применение препаратов, особенно длительного действия, внутрь или чрескожно обеспечивает более длительный и предсказуемый эффект. Анальгетики с быстрым, но кратковременным действием могут использоваться для лечения тяжелой эпизодической боли и в этом случае могут назначаться по потребности (но этот принцип трудно использовать у пациентов с когнитивными нарушениями). При более стойком болевом синдроме предпочтительнее назначать препарат в определенные часы, не дожидаясь возобновления боли .
Компромисс между эффективностью и безопасностью в лечении боли у пожилых может быть найден на пути применения комбинации анальгетиков с разным механизмом действия. Это может обеспечить повышение как эффективности лечения (за счет аддитивности или синергизма действия разных, но комплементарных соединений), так и безопасности лечения, так как позволяет снизить дозу одного или нескольких компонентов комбинации. Комбинация двух средств в малых или средних дозах, которые усиливают действие друг друга, может вызывать меньше побочных эффектов, чем один препарат в более высокой дозе. Еще одним важным общим принципом лечения боли у пожилых являются сочетание фармакологической и нелекарственной терапии. Например, достижение адекватного обезболивания при хронической скелетно-мышечной боли в спине лишь создает условия для решения главной задачи - восстановления подвижности, что достигается применением комплекса немедикаментозных методов (кинезиотерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) и рациональной психотерапии .
Парацетамол - препарат первого выбора
Парацетамол может применяться при относительно слабой боли различного происхождения, но прежде всего скелетно-мышечной, включая боль в спине и суставах, причем его применение не связано с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений, поражения почек или кардиоваскулярной системы. Механизм действия связан с ингибированием центрального синтеза простагландинов (возможно за счет блокирования циклооксигеназы 3-го типа). Парацетамол лишен клинически значимого противовоспалительного эффекта - при том, что оказывает мощный антипиретический эффект, не влияет на агрегацию тромбоцитов. Характеризуется быстрым началом анальгетического эффекта (15-20 минут). В силу безопасности парацетамол часто рассматривается как препарат первого выбора при хронических болевых синдромах. Парацетамол не рекомендуется применять в дозе, превышающей 4 г/сут. Он противопоказан при заболеваниях печени и хроническом алкоголизме. Свойственная парацетамолу гепатотоксичность обычно проявляется лишь у больших дозах и чаще ограничивается транзиторным повышением уровня трансаминаз. Вместе с тем, по анальгетическому эффекту парацетамол уступает нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), особенно если в основе боли хронический воспалительный процесс .
Опасность длительного применения НПВС у пожилых
В последнее десятилетие роль НПВС в лечении болевых синдромов возросла, однако практика их длительного применения у пожилых в виду высокого риска побочных эффектов должна быть ограничена. Показано, что около 25% случаев экстренной госпитализации пожилых так или иначе связаны с побочными эффектами НПВС . Распространенность наиболее частого побочного эффекта НПВС - гастропатии -увеличивается с возрастом, а также с увеличением дозы препарата и длительности его приема. Особая настороженность необходима при комбинации НПВС и аспирина, который часто применяется пожилыми для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Еще недавно представлялось, что недостатки традиционных НПВС могут устраняться путем создания препаратов с более селективным действием, в частности селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), однако при применении существующих препаратов этой группы риск желудочно-кишечных осложнений не устраняется полностью, а риск поражения почек остается тем же, что и у неселективных ингибиторов ЦОГ. Более того, для селективных ингибиторов ЦОГ-2 оказался свойственен более высокий риск кардиоваскулярных осложнений, а согласно некоторым экспериментальным данным, противоболевой эффект у препаратов данной группы может быть ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ, так как для получения максимальной анальгезии необходима блокада обоих типов ЦОГ. Хотя реакция на прием НПВС у каждого больного колеблется в весьма широких пределах. Для снижения риска желудочно-кишечных осложнений к традиционным НПВС может добавляться ингибитор протонной помпы, и на сегодняшний день остается неясным, что надежнее защищает желудочно-кишечный тракт: подобная комбинация НПВС или селективный ингибитор ЦОГ-2 .
Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут способствовать повышению артериального давления. Показано, что длительное применение НПВС у лиц старше 60 лет - независимый фактор развития артериальной гипертензии. У больных с артериальной гипертонией при приёме НПВС на 30% ухудшается возможность контроля уровня артериального давления. Риск развития сердечной недостаточности возрастает более чем в 2 раза, причем каждый пятый случай ее декомпенсации можно связать с приемом НПВС. Наконец, НПВС ослабляют терапевтическое действие ингибиторов АПФ и диуретиков.
При длительном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышается склонность к тромботическим осложнениям и повышается риск инфаркта миокарда и инсульта. Некоторые традиционные НПВС (например ибупрофен) способны (по крайней мере in vitro) ослаблять антитромбоцитарный эффект аспирина.
Если ранее при неэффективности ацетаминофена обычно рекомендовали пробную терапию НПВС, то в настоящее время информация о повышенном риске побочных эффектов привела к изменению практики лечения хронической боли у пожилых. Назначение НПВС по-прежнему возможно у больных этой возрастной категории, особенно если они ранее получали облегчение от данной группы препаратов, но это требует осторожности и учета сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов и возможности лекарственного взаимодействия. Противопоказаниями к назначению НПВС являются свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническое поражение почек (например, имеющих низкий клиренс креатинина) и сердечная недостаточность. Осторожность необходима у пациентов с артериальной гипертензией, наличием в анамнезе указаний на инфекцию Helicobacter pylori или язвенную болезнь, одновременном использовании кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина .
Если все же принято решение начать терапию НПВС, то при низком риске желудочнокишечных осложнений рекомендуется назначение ибупрофена, при относительно высоком риске (у большинства пожилых) - необходимо добавление к традиционному НПВС ингибитора протонной помпы. При высоком риске желудочно-кишечных осложнений, но низком риске кардиоваскулярных осложнений возможно назначение селективного ингибитора ЦОГ-2. Некоторые специалисты рекомендуют в этом случае одновременное назначение низкой дозы аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений, однако это ведет к повышению риска желудочнокишечных осложнений и требует добавления гастропротектора .
НПВС по возможности назначать короткими курсами, тогда как при длительном приеме риск осложнений может перевесить потенциальную пользу. Не допускается одномоментное назначение более одного НПВС. У всех пациентов, принимающих НПВС, необходимо следить за возможными побочными эффектами со стороны желудочнокишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы. Формы НПВС для местного применения (гели и мази) лишены системных осложнений, однако их эффективность ограничена и к тому же оценена только в краткосрочных исследованиях .
Комбинация трамадола с парацетамолом как относительно безопасная альтернатива для лечения боли у пожилых
Новая информация о рисках длительного применения НПВС привела целый ряд специалистов к мысли о возможности более широкого применения опиоидных препаратов у пожилых больных. Они показаны в первую очередь показаны при стойкой или часто возобновляющейся умеренной или сильной боли.
Из препаратов данной группы в клинической практике наиболее часто используется трамадол. Трамадол обладает двойным механизмом действия, из которых, по-видимому, более важное значение имеет блокада обратного захвата серотонина и норадреналина. Этот эффект амплифицирует сравнительно слабый агонизм к опиоидным μ-рецепторам (его афинность к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина, и в 10 раз слабее, чем у кодеина). Эффективность трамадола при ноцицептивной, так и при невропатической боли доказана в нескольких контролируемых исследованиях, тем не менее такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия, встречающиеся сравнительно часто, ограничивают его применение, особенно у пожилых. Опасность развития лекарственной зависимости при лечении трамадолом явно преувеличена, тем не менее, подобные случаи у предрасположенных лиц описаны .
Повышение безопасности трамадола может быть достигнуто при его комбинации с парацетамолом. Препарат залдиар, представляющий собой фиксированную комбинацию 35,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола, представляет собой удачный пример эффективной комбинации двух анальгетиков с разным механизмом действия. Эффективность этой комбинации основывается на взаимодополняющем фармакодинамическом профиле составных частей препарата и, соответственно, сочетании трех комплементарных механизмов действия - 2 механизмов, свойственных трамадолу, плюс механизма действия парацетамола (предположительно, ингибирования ЦОГ-3). Благодаря этому вероятность адекватного обезболивания при применении залдиара оказывается в 1,5-3 раза выше, чем при применении каждого из компонентов в соответствующих дозах. Более того, снижение дозы трамадола и парацетамола (по сравнению с соответствующими стандартными препаратами) привело к существенному снижению риска побочных эффектов. Частота побочных эффектов при применении залдиара оказалась примерно на половину ниже, чем при приеме эквианальгетической дозы одного трамадола, а по некоторым побочным эффектам (например, тошнота или головокружение) оказалась ниже в несколько раз .
Следует упомянуть и о взаимодополняющем фармакокинетическом профиле комбинируемых соединений. Благодаря действию парацетамола залдиар обеспечивает быстрое начало обезболивания, а благодаря трамадолу обеспечивает длительный обезболивающий эффект. В контролируемых исследованиях эффективность залдиара доказана как у пациентов с ноцицептивной, так и с невропатической болью. В 3-х месячном исследовании, предусматривавшем оценку эффективности и переносимости залдиара по сравнению с плацебо у лиц с умеренной или сильной хронической болью в спине, было показано, что прием залдиара обеспечивает адекватное обезболивание более чем у 60% больных. При этом в группе принимавших залдиар из исследования по причине неэффективности лечения вышли 22% пациентов, тогда как в группе принимавших плацебо - 41%. Двухлетнее применение залдиара более чем у 300 больных с хронической болью в спине и болью, вызванной остеоартрозом, в средней дозе 3,5 таблетки в сутки обеспечивало адекватный анальгетический эффект и не сопровождалось развитием привыкания или снижением эффективности терапии, что косвенно указывает на отсутствие выработки лекарственной зависимости, которая обычно сопровождается развитием толерантности. Хорошая переносимость и низкий риск формирования зависимости позволяют использовать залдиар длительными курсами, даже у лиц пожилого возраста. Назначение залдиара не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы 1 -2 таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки. Комбинация залдиара с НПВС дает возможность почти в 2 раза снизить необходимую дозу последних и тем самым существенно повысить безопасность терапии .
Адьювантные препараты
При невропатической боли, фибромиалгии или любой резистентной к традиционным обезболивающим средствам боли показан так называемая адъювантная (вспомогательная) терапия, которая предполагает в первую очередь применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Не обладая непосредственным анальгетическим действием, адъювантные средства, тем не менее, снижают выраженность боли, действуя на различные звенья ноцицептивной или антиноцептивной систем. Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) с их выраженным холинолитическим действием у пожилых больных следует избегать в виду высокого риска побочных эффектов. Более безопасной альтернативой им могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин. Эффективность последних особенно четко показана при невропатической боли и фибромиалгии. Из антиконвульсантов наиболее универсальный эффект при болевых синдромах оказывают габапентн и прегабалин, действующие на вольтаж-зависимые кальциевые каналы. Все препараты нуждаются в осторожном титровании дозы, при этом следует учитывать, что их эффект может быть отсроченным (например, эффективность габапентина может проявиться через 2-3 недели). В связи с этим каждому назначенному средству надо дать полноценный шанс себя проявить. Адъювантные препараты можно использовать отдельно или в комбинации с неопиоидными или опиоидными анальгетиками. Применение трамадола или залдиара на стадии титрования дозы позволяют пациенту «дождаться» отсроченного клинического эффекта адъювантных препаратов, что особенно важно при невропатических болевых синдромах .
В качестве адъюванта могут применяться и кортикостероиды (при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, рефлекторной симпатической дистрофии, онкологической боли, особенно при метастазах в кости, однако высокий риск побочного эффекта ограничивает дозы и длительность их применения. При дегенеративно-дистрофическиой патологии позвоночника и суставов возможно, но должно быть ограничено во времени. Для облегчения боли применяются также бензодиащепины и миорелаксанты (короткими курсами). У больных с переломами, возникшими на фоне остеопороза, показаны препараты, повышающие плотность костной ткани (например, кальцитонин, бифосфонаты, препараты витамина D), у пациентов с дегенеративнодистрофической патологией суставов и позвоночника - хондроптотекторы .
Применение пластин с лидокаином для лечения хронической боли у пожилых
Локальная боль, в первую очередь невропатическая, служит показанием для использования пластин с лидокаином (версатиса). Лидокаин, медленно высвобождающийся из пластины, проникает в поверхностные слои кожи и связывается с рецепторами внутри Na-канала. Блокируя избыточное поступление ионов Na, он стабилизирует активность нервных волокон. Однако он блокирует проведение импульсов лишь по тонким А-дельта и С-волокна, тогда как проводимость по более толстым миелинизированным волоконам не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности. Однако механизм лечебного эффекта пластин не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение играет также то, что пластина «закрывает» очаг боли, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью, а также оказывает не него легкое охлаждающее действие. Проникновение лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму, поэтому концентрация лидокаина в плазме крови при применении версатиса оказывается в 20 раз ниже концентрации, оказывающей антиаритмическое действие и в 60 раз ниже токсической концентрации препарата. Более того, при длительном использовании версатиса концентрация лидокаина в плазме остается стабильной - нет эффекта накопления действующего вещества .
В контролируемых исследованиях эффективность пластины с лидокаином показана при постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии, однако в ряде открытых исследований показано, что версатис может быть эффективен и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у больных с синдромом запястного канала. Более того, некоторые исследователи отметили, что версатис может быть эффективен и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: боли в спине, миозитах, артритах, метастазах в кости. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег версатис может быть особенно эффективным в тех случаях, когда его прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли . Полный список состояний, при которых показан терапевтический эффект пластин с лидокаином, представлен в таблице 1.
Таблица 1. Болевые синдромы, при которых показана эффективность пластин с лидокаином
| Категория | Болевые синдромы |
| Периферическая невропатическая боль | Постгерпетическая невралгия Синдром запястного канала Невропатия наружного кожного нерва бедра (парестетическая мералгия) Невропатия икроножного нерва Невропатия бедрено-полового нерва Невропатия повздошно-пахового нерва Межреберная невралгия Невралгия культи Послеоперационная невралгия (постмастэктомическая невралгия, постторакотомическая невралгия) Вертеброгенная радикулопатия Комплексный регионарный болевой синдром Болезненная диабетическая полиневропатия Идиопатическая сенсорная полиневропатия |
| Центральная невропатическая боль | Поражения спинного мозга («боль на уровне поражения») |
| Скелетномышечная боль | Боль в пояснично-крестцовой области (люмбалгия, люмбоишиалгия) и шейном отделе Миофасциальная боль (в области спины, плечевого и тазового пояса, другой локализации) Артралгии при остеоартрозе |
В ряде исследований показано, что версатис ослабляет болевой синдром в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными, причем данный эффект может стойко сохраняться на протяжении длительного времени.
Достоинством пластин с лидокаином являются не только отсутствие системного действия и токсического эффекта, но и быстрое начало анальгетического эффекта. Обезболивающий эффект часто достигается в течение нескольких десятков минут и сохраняется не только пока пластина прикреплена к коже, но и после ее удаления. Таким образом, появляется возможность существенно ослабить ночные боли, столь беспокоящие больных. Хотя обезболивающий эффект больные часто отмечают вскоре после прикрепления первой пластины, в некоторых случаях достаточного лечебного действия приходится ожидать более длительное время. Считается, что пробное лечение версатисом должно продолжаться не менее 2 недель - прежде, чем будет вынесено решение о его недостаточной эффективности .
Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин версатиса. Число пластин определяется размерами зоны боли. Пластины должны покрывать зону боли (если она не слишком велика). Пластины прикрепляются не более чем на 12 часов в сутки. Важным достоинством версатиса являются отсутствие необходимости титровать дозу. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению.
Побочные эффекты при применении версатиса бывают минимальными и связаны местными явлениями на коже - покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции бывают легко выраженными и проходят самостоятельно в течение нескольких часов после удаления пластины. Противопоказаниями к назначению препарата служат гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата, а также тяжелое поражение печени (в связи с замедлением метаболизма лидокаина). Местные формы лидокаина включают также крем, состоящий из лидокаина и прилокаина, который, проникая в кожу, вызывает кожную анестезию, что позволяет совершать болезненные процедуры, в частности инъекции. Но при применении крема существует риск системного побочного действия .
Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность применять пластины с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать его в комбинации с другими средствами, как анальгетиками, так и адъювантными препаратами. Показано, что применение пластин с лидокаином позволяет снизить необходимую дозу других лекарственных средств без потери обезболивающего эффекта. Перспективна комбинация залдиара и пластин с лидокаином, позволяющая добиться ослабления интенсивной невропатической и ноцицептивной боли, сохраняя высокую безопасность терапии .
Литература
1. Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Лечение невропатической боли. Русский медицинский журнал, 2003. - N25. -C.1419-1424.
2. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной аналгезии.// Consilium Medicum, 2006.- N 8.
3. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином - новый подход к лечению периферической нейропатической боли.//Consilium-medicum, 2006. -N8. -C.61-64.
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. -144 с.
5. Левин О.С. Пластины с лидокаином в лечении болевых синдромов.// Справочник поликлинического врача, 2007-N4- C. 66-71.
6. Левин О.С. Болевой синдром при полиневропатиях.// Справочник поликлинического врача, 2007. -N1. -C.56-62
7. Левин О.С., Масейкин И.А. Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине.// Ж-л неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2009, N1. - C.44-49.
8. Яхно Н.Н.(ред.). Боль. Медпресс-информ, 2009. - 304 С.
9. American Geriatrics Society Panel. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.//JAGS,2009. -V.57. - P.1331-1346.
10. Berrocoso E, Mico JA, Ugedo L. In vivo effect of tramadol on locus coeruleus neurons in mediated by alpha (2)-adrenoceptors and modulated by serotonin.//Neuropharmacology, 2006; 51.- P.146-153.
11. Boers M., Tangelder M.J., van Ingen H. et al. The rate of NSAID-induced.endoscopic ulcers increases linearly but not exponentially with age: A pooled analysis of 12 randomised trials.//Ann Rheum Dis., 2007;66:417-418.
12. Buffum M.D., Hutt E., Chang V.T. et al. Cognitive impairment and pain management: Review of issues and challenges.//J. Rehabil. Res. Dev., 2007;44:315-330.
13. Chou R., Huffman L.H. Medications for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society.//Ann Intern Med 2007;147:505-514.
14. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.//Ann Intern Med., 2007;147:478-491.
15. Chou R., Fanciullo G.J., Fine P.G. et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain.//J Pain, 2009;10:113-130.
16. Comer A.M., Lamb H.M. Lidocaine patch 5%.//Drugs, 2000. -V.59. - P.245-249.
17. Donald I.P., Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people.//Rheumatology, 2004;43:1256-1260.
18. Dworkin R.H., O"Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations.//Pain, 2007;132:237-251.
19. Fine P.G. Pharmacological management of persistent pain in older patients.//Clin. J. Pain, 2004;20:220-226.
20. Franceschi M., Scarcelli C., Niro V. et al. Prevalence, clinical features and avoidability of adverse drug reactions as cause of admission to a geriatric unit: A prospective study of 1756 patients.//Drug Saf., 2008;31:545-556.
21. Helme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people.//Clin.Geriatr. Med., 2001;17:417-431.
22. Hur C., Chan A.T., Tramontano A.C. et al. Coxibs versus combination NSAID and PPI therapy for chronic pain: An exploration of the risks, benefits, and costsV/Ann Pharmacother., 2006;40:1052-1063.
23. Khaliq W., Alam S., Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD004846.
24. Lee C., Straus W.L., Balshaw R. et al. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis.//Arthritis Rheum., 2004;51:746-754.
25. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: A systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2.//JAMA, 2006;296:1633-1644.
26. McKellar G., Madhok R., Singh G. Update on the use of analgesics versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disorders: Risks and benefits.//Curr Opin Rheumatol 2008;20:239-245.
27. Miro J.et al.//European Journal of Pain, 2007. - V.11. - P. 83-92.
28. Moore R.A., Derry S., Phillips C.J. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: Review of clinical trials and clinical practice.//BMC Musculoskelet Disord 2006;7:79.
29. Pergolizzi J., Boger R.H., Budd K. et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly.//Pain Pract., 2008;8:287-313.
30. Schug SA. Combination analgesia in 2005-a rational approach: focus on paracetamol-tramadol.// Clin Rheumatol., 2006; 25 (Suppl. 7) -P.16-21.
31. Thomas E., Peat G., Harris L. et al. The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults.//Pain, 2004;110:361-368.
32. White W.T., Patel N., Drass M., et al. Lidocaine patch 5% with systemic analgesics such as gabapentin: a rational polypharmacy approach for the treatment of chronic pain//Pain Med., 2003. -V.4. -P.321-330.
Каждый человек знаком с болью. С одной стороны, боль является защитной реакцией организма. Острая, внезапная боль предупреждает нас об опасности, защищает от возможных повреждений. Такая боль требует короткого лечения быстродействующими препаратами. У онкологических больных боль редко бывает острой. Другое дело хроническая боль. Она изнуряет, делает людей нетрудоспособными, приводит к изменениям личности. Такая боль, как правило, развивается в ответ на тяжелые хронические заболевания, каковыми являются и злокачественные опухоли. Значительную роль при этом играют локализация первичного очага, распространенность опухолевого процесса, наличие или отсутствие метастазов, которые могут быть дополнительным источником болевых импульсов.
Об этой проблеме нам рассказала доктор медицинских наук, заслуженный врач России, ведущий научный сотрудник отделения амбулаторных методов диагностики и лечения болевых синдромов Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН Марина Ефимовна Исакова.
Всегда ли боль сопровождает онкологические заболевания?
Нет, не всегда. На начальных стадиях с жалобами на боли обращаются только 10–15% больных, со II стадией – 30–40%, и самая большая категория – 60–70% – это пациенты с III-IV стадией заболевания. Соответственно около 30% больных даже с распространенными формами рака болей не испытывают.
Каковы причины боли у онкологических больных?
Во-первых, – сама опухоль. Во-вторых, проводимое лечение: химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия зачастую оказывают травматическое действие на нервные окончания. И конечно, может быть боль психогенного характера. Кpоме того, бывают хpонические боли, не связанные непосpедственно с онкологическим заболеванием: могут обостриться старые болезни или появиться новые.
А как удается определить причины боли? Существуют ли какие-то методики?
Диагностических инструментальных методов как таковых мы не имеем. Онколог выявляет, есть ли опухоль, где и как она располагается, насколько распространилась. И мы все эти данные учитываем. Но нам также необходимо собрать полную информацию об ощущениях человека. Боль субъективна. У кого-то даже маленькая опухоль может вызвать сильную боль, и наоборот, большая опухоль не приносит никаких страданий. Поэтому самое главное – общение с больным: выслушать его и поверить его жалобам. Мы пытаемся выяснить: как возникает боль; когда она возникает; боль локальная или блуждающая; тупая, острая, колющая, стреляющая; куда «отдает» боль; связана ли она с приемом пищи или нет; сколько она длится по времени или она имеет постоянный характер; что способствует усилению или облегчению боли.
Прежде чем назначать лечение, мы должны понять характер боли. Это могут быть соматогенные боли (ноцицептивные), возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов (т.е. рецепторов, отвечающих за ощущение боли). Они, как правило, проявляются наличием постоянной болезненности в зоне повреждения. Пациенты обычно легко указывают на локализацию таких болей, четко определяют их интенсивность и характер. Другая категория – нейрогенные боли, когда затронуты нервные окончания.
Есть еще так называемые психогенные боли. Они могут возникать независимо от каких-либо повреждений и определяются скорее психологическими факторами. Чаще всего у таких больных наступает депрессия: пациенты уходят в себя, они неразговорчивы на приеме у врача.
Важно, чтобы больной откровенно говорил о своей боли. Есть категория людей, которые все внимание акцентируют на боли, преувеличивают ее интенсивность. Нередко люди, узнав диагноз, не столько боятся самого заболевания, сколько предстоящих мучений. Хотя боли может и не быть.
Какие существуют способы лечения болевого синдрома?
При слабой боли – 1-я ступень обезболивания – назначаются ненаркотические средства. К ним относятся препараты группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, парацетамол и др.). При умеренной боли – 2-я ступень – назначают слабые опиаты. И на 3-й ступени для лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиаты (морфин и морфиноподобные анальгетики).
На всех ступенях врач может выписать обезболивающие препараты в комбинации с адъювантными средствами (средствами, которые назначаются для усиления эффекта аналгезии): противосудорожными, кортикостероидами, антидепрессантами, спазмолитиками, противорвотными и др.
Дозы и схемы подбираются индивидуально в зависимости от характера болевого синдрома, особенностей организма. Как правило, рекомендуется лечить по восходящей, начиная с ненаркотических анальгетиков и переходя при необходимости сначала к слабым, а затем к сильным опиатам.
Но сильная боль требует сильного обезболивания. И если ясно, что у человека сильный болевой синдром, не надо начинать с 1-й ступени.
Некоторые цитостатики (химиотерапевтические препараты, нарушающие процесс деления клеток) способствуют усилению боли, это тоже учитывается при выборе оптимальной дозы обезболивающих.
В то же время химиотерапия и лучевая терапия используются в качестве обезболивания. Например, анальгетики закончили свое действие, можно назначить курс лучевой терапии. И после этого курса снова начинают «работать» анальгетики.
А можно ли лечить боль альтернативными способами, например, с помощью физиотерапии?
Если это боль психогенного характера, невропатологи нередко прибегают к физиотерапии. Хотя, как правило, все равно параллельно назначаются антидепрессанты. Но при соматогенных болях без медикаментозного лечения не обойтись.
Люди боятся слов «наркотическое лекарство», боятся привыкания.
Да, очень боятся. Но это неправильно. Я более 35 лет занимаюсь исключительно проблемой обезболивания, у нас не было ни одного случая, когда бы онкологический больной попал в наркотическую зависимость. Не стоит опасаться, что человек, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от опиатов.
К сожалению, некоторые терапевты тоже имеют такое предубеждение и назначают заниженные дозы. В результате адекватного эффекта достичь не удается. И как раз в этом случае, когда пациент чувствует облегчение лишь на короткий срок, а остальное время вынужден терпеть боль, страдать, может возникнуть зависимость.
Другая крайность, когда при слабых болях пропускают первые две ступени и начинают сразу применять сильные опиаты. Не нужно переходить к сильнодействующим наркотическим препаратам, пока есть эффект от применения более простых анальгетиков.
Соблюдение принципа введения анальгетика «по часам», а не «по потребности», когда больной уже не может терпеть боль, имеет особое значение. Необходимо предотвращать боль, а не устранять ее после того, как она возникла.Использование обезболивающих «по требованию» повлечет за собой прием гораздо больших доз для достижения удовлетворительного уровня аналгезии.
Можно ли терпеть боль, если она умеренная?
Ни в коем случае. Хронический болевой синдром без лечения будет только усиливаться.
Боль лечить можно и нужно. Главное – внимательно оценить ее причины, подобрать препараты и дозы. Врач объяснит, как правильно принимать медикаменты, какие интервалы необходимо соблюдать. Но если появилась боль, а время очередного приема лекарства еще не наступило, не надо терпеть, надо принять внеочередную дозу обезболивающего. Если такие случаи будут повторяться, необходимо обсудить это с врачом.
Лестница ВОЗ предусматривает шаги по восходящей, а есть ли у больных шанс спуститься с 3-й ступени обратно на 2-ю или 1-ю?
Да, в некоторых случаях удается отменить наркотические препараты и продолжить обезболивание ненаркотическими анальгетиками или слабыми опиатами.
Как любая лекарственная терапия, лечение болевого синдрома может иметь побочные эффекты. Расскажите о них.
Наиболее распространенные побочные эффекты – тошнота, рвота, запоры, сонливость. Как правило, эти явления удается купировать.
В ряде случаев может развиваться устойчивость к действию опиатов, что требует увеличения дозы анальгетика. Если нет тяжелых некупируемых побочных эффектов, нужно увеличивать дозу. Тошнота и рвота часто возникают на фоне первоначального введения опиоидов. Как правило, при продолжительном приеме наркотические анальгетики угнетают активность рвотного центра и не вызывают тошноты. Если эти явления не проходят самостоятельно, применяют противорвотные препараты. Запоры встречаются при длительном применении опиоидов, которые угнетают желудочную секрецию, снижают тонус гладкой мускулатуры кишечника. Запоры необходимо лечить, так как они могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимости. В этом случае назначают слабительные. Кроме того, рекомендуется употреблять продукты, регулирующие функцию кишечника (это продукты, богатые растительными волокнами: зерновой хлеб, сырые и вареные овощи и фрукты) и, по возможности, как можно больше двигаться. Сонливость, как правило, постепенно проходит самостоятельно.
Эдгар Дега, «Прачки, страдающие от зубной боли». Изображение с сайта forbes.ru
Обезболивание – одна из самых болевых точек нашей медицины. Несмотря на некоторое упрощение порядка получения необходимых препаратов раковыми больными, проблема далека от решения, при этом в системе отечественного здравоохранения менеджмент боли не выделяется в отдельную отрасль знания и медицинского сервиса.
Между тем, в этой сфере медицины существуют международные стандарты, основанные на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения. Они касаются обезболивания не только пациентов в последней стадии рака, но и других случаев острой и хронической боли и предполагают наличие в медицинских центрах специалистов по менеджменту боли, которые непременно участвуют в консилиумах других врачей, совместно разрабатывающих план лечения больного и ухода за ним.
Первая ступень в работе – это оценка боли. Конечно, есть очевидные случаи: это, например, травма с разрывом тканей или органов, переломом костей, – понятно, что больной страдает от сильной или даже невыносимой боли. Однако часто врачу приходится просить самого больного оценить свою боль по шкале от 1 до 10. Что же представляет собой такая шкала?
Шкала боли
1 – боль очень слабая, едва заметная. Большую часть времени пациент о ней не думает.
2 – несильная боль. Она может раздражать и время от времени приступообразно усиливаться.
3 – боль заметна, она отвлекает, однако к ней можно привыкнуть и приспособиться.
4 – умеренная боль. Если человек глубоко погружен в какое-то занятие, он может игнорировать ее, но только в течение какого-то времени, однако затем она обязательно отвлечет внимание на себя.
5 – умеренно сильная боль. Ее нельзя игнорировать больше, чем несколько минут, но сделав над собой усилие, человек может выполнять какую-то работу или участвовать в каком-то мероприятии.
6 – умеренно сильная боль, которая мешает выполнять нормальные ежедневные действия, так как сосредоточение на чем-то становится чрезвычайно сложной задачей.
Следом идет жестокая боль (инвалидизирует, не позволяет выполнять обычные обязанности, общаться с людьми).
7 – тяжелая боль, подчиняющая себе все ощущения и существенно ограничивающая способность человека производить обычные действия и общаться с другими. Мешает спать.
8 – интенсивная боль. Физическая активность сильно ограничена. Словесное общение требует огромного усилия.
9 – мучительная боль. Человек не в состоянии разговаривать. Возможны неконтролируемые стоны или плач.
10 – невыносимая боль. Человек привязан к постели и, возможно, в бреду. Болевые ощущения такой силы приходится испытывать в течение жизни очень малому количеству людей.
Для того, чтобы сориентировать пациента, врач может повесить в своем кабинете шкалу с эмотиконами (смайликами), соответствующими ее делениям, от счастливой улыбки при 0 до лица, рыдающего в агонии при 10. Еще один ориентир, но только для женщин и только для рожавших, – это подсказка: естественные роды без обезболивания соответствуют отметке 8.
Шкала боли может показаться очень простой, но, по словам Стивена Коена, профессора отделения боли в Школе медицины имени Джона Хопкинса (Балтимор, США), она основана на довольно глубоких исследованиях.
Боль — это отдельное расстройство, требующее вмешательства
В западной медицине в отношении хронической боли с некоторых пор сместился акцент: ее больше не рассматривают просто как симптом того или иного заболевания, но как самостоятельное расстройство, требующее вмешательства. И если для большинства пациентов шкала боли является полезным инструментом, для некоторых она становится определяющей при выборе лечения.
«Шкала особенно важна для тех, кто имеет проблемы в коммуникации», – говорит Коен, имея в виду прежде всего маленьких детей и пациентов с когнитивными нарушениями.
Врачу, помимо оценки боли по шкале, важно знать и другие параметры. Так, доктор Седдон Сэвэдж, президент Американского сообщества боли и профессор анестезиологии в Дартмутской школе медицины (США), просит пациента рассказать о том, как менялся уровень боли в течение последней недели, как ведет себя боль в течение дня, усиливается ли к вечеру, дает ли возможность выспаться и так далее.
Если в работе с пациентом использовать шкалу постоянно, то с течением времени можно получить картину того, как влияет хроническая боль на его качество жизни, как работают терапии и обезболивающие препараты.
«Я также прошу больного показать мне на шкале, какой уровень боли будет приемлемым для него, – говорит Сэвэдж. – При хронических заболеваниях мы не всегда можем свести боль на нет, но возможно достичь того уровня, который позволит пациенту все-таки вести приемлемый образ жизни».
Специалисты по боли обязательно уточняют у пациента, каков ее характер: стреляющая, тупая, пульсирующая, есть ли ощущения жжения, покалывания или онемения, а также какие внешние факторы влияют на боль, что усиливает ее, а что ослабляет.
Жизненно важно не только то, насколько сильна боль пациента и каков ее характер, но также и то, как она влияет на его повседневную жизнь. Именно это и имеется в виду под сдвигом акцента. Врач должен сосредоточиться не только на лечении самого заболевания (что, безусловно, чрезвычайно важно), но и найти способ помочь пациенту как можно меньше отклоняться из-за боли от ведения нормального образа жизни.
Для этого, по словам Сэвэдж, необходимы совместные усилия ряда специалистов: лечащего врача, специалиста по боли, физического терапевта, психолога и психиатра, и, самое главное, самого пациента, который должен играть активную роль в процессе лечения.
