Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава - фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

При наличии у больного наряду с внутрисуставными (анкилозирующими) спайками еще и костных образований внесуставных (контрактурных) следует говорить о сочетании анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с контрактурой нижней челюсти. Такой диагноз требует и соответствующего плана хирургического вмешательства.

На основании классификации болезней костей и суставов у детей (М. В. Волков) Н. Н. Каспарова именует состояние фиброзной спайки суставных поверхностей (т. е. фиброзный анкилоз ВНЧС), сочетающееся с грубой деформацией мыщелкового отростка (его укорочением и конгломератным разрастанием), вторичным деформирующим остеоартрозом (ВДОА). На основании этого обстоятельства мы делим фиброзные анкилозы на две подгруппы, имеющие право на самостоятельность нозологических форм:

неосложненный фиброзный анкилоз и
осложненный (деформацией) фиброзный анкилоз, который можно назвать еще и вторичным деформирующим остеоартрозом или анкилозоконтрактурой.

, , , , , , , ,

Что вызывает анкилоз височно-нижнечелюстного сустава?

Причиной внутрисуставных срашений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка. Принято делить анкилозы на приобретенные и врожденные, воспалительные и травматические.

У детей анкилоз развивается чаще всего в результате гнойного отита, возникшего в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скарлатина, эпидемический паротит и др.).

Развитие анкилоза возможно также (как у детей, так и у взрослых) в связи с артритами любой другой этиологии. По имеющимся данным, в мирное время около 30% анкилозов возникает в результате повреждения мышелкового отростка нижней челюсти и суставной ямки височной кости при падениях, ударах в область подбородка и травмах во время родов; 22% - вследствие вторичного септического поражения сустава при гнойном отите; 13% - из-за поражения головки нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные, ревматические, деформирующие артриты бывают причиной анкилозов у 13% больных. По данным нашей клиники, у 13% больных причиной анкилозирования является родовая травма, у 25% - бытовая травма (удары, падения), у 47% - остеомиелиты мыщелковых отростков гематогенные, отогенные и другой этиологии, у 7% - полиартриты; у 7-8% больных причина не установлена.

Травматические анкилозы обычно развиваются после закрытых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных, повреждений анкилозирование наступает не так часто.

Иногда анкилоз развивается вследствие неус-траненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного возраста травматический анкилоз может возникнуть в связи с повреждением сустава при наложении щипцов во время родов.

Механизм развития анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза представлен ниже в схеме.

Механизм развития костного анкилоза после перелома шейки нижней челюсти у детей можно себе представить следующим образом: сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать - продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Повреждением зон роста объясняется последующее недоразвитие соответствующей ветви челюсти; если она и не повреждена, то микрогения развивается из-за того, что «энергия» зоны роста уходит на образование костного конгломерата: чем он больше, массивнее, тем больше недоразвита ветвь челюсти по своей высоте. Поэтому для профилактики посттравматических анкилозов у детей рекомендуется тщательно сопоставлять и надежно фиксировать отломки ветви челюсти.

Патологическая анатомия анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

При анкилозе, развивающемся в детском и молодом возрасте, наступает чаще всего костное сращение суставных поверхностей, а в более зрелом возрасте - фиброзное. Это обусловлено тем, что у детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно тонким гиалиновым хрящом, а суставной диск состоит еще не из хряща, а из коллагеновой соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная ямка и суставной бугорок у них выстланы лишь надкостницей и лишены хрящевого покрова. Этим определяется быстрое завершение разрушительного процесса в суставных хрящах, обнажение сочленяющихся костей и образование между ними костной спайки.

В зрелом возрасте надкостница и перихондрий височно-нижнечелюстных суставов заменяются волокнистым хряшом, а диск преобразуется в плотный волокнистый хрящ. Вследствие медленного их разрушения образуется обильная рубцовая фиброзная ткань. Этими анатомо-гистологическими возрастными изменениями определяется более частое фиброзное (а не костное) сращение в суставах взрослых больных.

Нередко острый воспалительный процесс в суставе распространяется на прилежащие кости и мягкие ткани, что впоследствии приводит к бурному пролиферативному процессу с развитием грубых Рубцовых и костных сращений, далеко выходящих за пределы капсулы сустава. Таким образом развивается обширный синостоз височной кости, ее скулового отростка и всего верхнего отдела ветви нижней челюсти.

Сочетание рубцовой или костной контрактуры нижней челюсти с анкилозом сустава, которое мы склонны называть «осложненным костным анкилозом», либо анкилозо-контрактурой, встречается в литературе под названием распространенного анкилоза. В этом конгломерате порой невозможно даже ориентировочно определить истинные контуры головки и вырезки нижней челюсти, которая иногда настолько сглажена, что вставить инъекционную иглу или зонд между ней и нижним краем скуловой дуги невозможно.

Чем раньше у больного развился патологический процесс в суставе, тем сильнее выражена вторично возникающая деформация всей нижней челюсти, особенно на больной стороне. Это связано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией (отсутствием функции жевания) нижней челюсти, а также оттягивающим действием группы мышц, прикрепляющихся к ее подбородочному отделу. В результате наблюдается одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти, укорочение тела и смещение ее подбородочного отдела; в области угла челюсти появляется патологическая искривленность его нижнего края в виде шпоры.

Недоразвитие нижней челюсти влечет за собой задержку развития остальных костей лица и их деформацию, в частности деформацию верхней челюсти и верхнего зубного ряда.

Симптомы анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Врожденные анкилозы наблюдаются исключительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов височно-нижнечелюстного сустава развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако многие больные поступают в лечебные учреждения значительно позже.

Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и двусторонние (около 7%).

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Начинать лечение анкилозов нужно как можно раньше, желательно в фазе фиброзных внутрисуставных спаек. Этим предупреждается развитие тяжелых вторичных деформаций всего лицевого отдела черепа.

Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица.

Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушения шейного отдела позвоночного столба; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта и т. д.) в той или иной мере затрудняют условия для эндотрахеальной интубации, влияют на выбор вводного наркоза и обусловливают особенности течения ближайшего послеоперационного периода.

По имеющимся данным, у больных с анкилозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыхательный объем снижается на 18-20%, минутный объем дыхания увеличивается до 180+15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение операции по поводу анкилоза ВНЧС можно поручать только очень хорошо подготовленному анестезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реаниматолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятельности сердца, шоке и коллапсе в трудных локальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизненно важных органов.

При полном сведении челюстей наиболее приемлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интубация больных «вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных путей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужно применять трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампонаду глотки.

Если же раскрывание рта возможно в пределах 2-2.5 см. наиболее рациональным является назотрахеальный метод интубации с применением прямой ларингоскопии и с использованием плоского шпателеобразного клинка.

Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти являются гипоксия, кровотечение, травма слизистой оболочки глотки, резкое уменьшение насыщения гемоглобина, снижение АД.

Для предупреждения кровотечения и травмирования в период интубации при наличии у больных значительных контрактур грудинно-под-бородочной области и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо использовать специальные приемы и инструменты (например, шпателеобразные клинки ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и индикаторы, аускультацию грудной клетки, припасовку эндотрахеальных трубок, соответствующее положение головы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль). Определенную роль играет аппаратура для определения степени глубины наркоза.

При затрудненной интубации трахеи через нос с связи с ограничением открывания и деформацией рта может быть использован метод назот-рахеальной интубации по проводнику, предложенный П. Ю. Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым (1992): на фоне вводного наркоза барбитуратами с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких делается пункция трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при этом игла направляется в сторону носоглотки, а через ее просвет вводится проводник из полиамидной нити (лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя через голосовую щель, леска сматывается во рту в клубок. Затем через носовой ход вводится резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце. Вращательными движениями катетера захватывается леска и извлекается через нос. Далее по ней проводится интубационная трубка в трахею. Леска-проводник извлекается.

Интубация через трахеостому показана у больных со значительным искривлением перегородки носа, Рубцовым заращением и атрезией носовых ходов при резком смешении гортани, верхних отделов трахеи и т. д.

У больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти ее положение после операции меняется, она смешается, вследствие чего перемещаются верхние дыхательные пути. Все это в сочетании с отеком, невозможностью раскрывания рта (лечебная иммобилизация) в значительной степени ухудшает функцию внешнего дыхания в ближайшее время после операции. В таких случаях вопрос о сроках закрытия трахеостомы можно решить через 36-48 ч после операции.

Выбор метода хирургического вмешательства представляет сложную задачу, так как диктуется рядом обстоятельств, изложенных выше.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:

экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;
остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;
рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз.

Лечение неосложненных фиброзных анкилозов

Редрессация нижней челюсти

Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией. По поводу этого метода лечения мнения хирургов расходятся.

Некоторые авторы вполне справедливо полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насильственного разведения челюстей роторасширителем под наркозом или суббазальной анестезией бесполезны и вредны. Обнаружив очаги хронического воспаления в толще пораженного мыщелкового отростка, они считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сустав, способствует усилению процессов образования костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способствует развитию костного анкилоза. Мы разделяем эту точку зрения. Однако есть авторы, которые считают, что в ряде случаев при фиброзных анкилозах такое вмешательство дает стойкий хороший результат. Поэтому приводим здесь методику редрессации.

Под наркозом или после тщательно проведенной потенцированной местной анестезии в области овального отверстия между премоля-рами вводят металлический шпатель или плоский остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая необходима для введения роторасширителя Гей-стера.

Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь такого раскрывания рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхними и нижними премолярами. При этом необходимо одновременно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне. Однако после разведения челюстей между резцами-антагонистами на 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, применяя роторасширитель лишь на больной стороне, чтобы избежать вывиха в здоровом суставе.

После разведения челюстей на 3-3.5 см (между резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 ч распорку из быс-тротвердеюшей пластмассы, которую изготавливают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя). В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здоровом суставах. В связи с этим необходимо назначать анальгетики.

С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции до и после насильственного раскрытия рта необходимо проводить антибиотикотерапию. Спустя 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную терапию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия:

отмена послеоперационной щадящей диеты и назначение общего стола;
спустя 1-1.5 недели после пользования общим столом - усиление жевательной нагрузки (рекомендуют есть сырую морковь, орехи, свежие огурцы, яблоки и т. п. - в соответствии с возможностями сезона);
активные строго дозированные гимнастические упражнения под руководством специально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтических аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев-распорок на коренных зубах и т. д. При этом следует помнить, что передозировка мышечной нагрузки может вызвать болевые ощущения с последующей рефлекторной стойкой тугоподвижностью нижней челюсти, обусловленной защитным сокращением жевательных мышц; чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образования костной ткани в зоне остеотомии и, следовательно, приводить к рецидиву анкилоза.

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки нижней челюсти показаны при одностороннем фиброзном анкилозе и после неудачных попыток «бескровного» раскрывания рта.

Операцию производят под наркозом или потенцированной регионарной суббазальной анестезией ветвей тройничного нерва, иннервиру-ющих сустав и мягкие ткани вокруг него.

Через разрез по А. Э. Рауэру или по Г. П. Иоаннидису скальпелем вскрывают суставную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы.

Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрывания рта (2.5-3 см), можно поместить в суставную полость конец металлического шпателя или остеотома и дополнить операцию разрывом спаек, образовавшихся на внутренней поверхности сустава.

После операции между большими коренными зубами на оперированной стороне устанавливают распорку и на 5-6 дней накладывают межчелюстное эластическое вытяжение для отведения головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки. Через 6 дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пассивную функциональную терапию.

Лечение костных анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза

При каждой операции по поводу костного анкилоза нужно соблюдать следующие принципы: более высокое проведение остеотомии, т. е. ближе к уровню естественной суставной полости; сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее высоты до нормальных размеров.

Уровень остеотомии и характер артропластики определяют по данным рентгенографии, которые проверяют во время операции путем осмотра кости в области раны.

При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогении) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормальное срединное положение, а образовавшуюся зачелюстную впадину устранить.

При двустороннем анкилозе, вызвавшем резкую двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед всю мобилизованную нижнюю челюсть, чтобы устранить обезображивание профиля лица («птичье лицо»), улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи, обеспечить условия нормального дыхания и избавить больного от западания языка во время сна.

Костные сращения видны только в пределах суставной капсулы,головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки. Суставной бугорок височной кости определяется. Микрогения не выражена

Костные сращения в пределах сустава и заднего отдела вырезки нижней челюсти. Суставной бугорок височной кости не определяется. Микрогения не выражена

Костные сращения в области сустава и всей вырезки нижней челюсти. Микрогения отсутствует

Костные сращения в области сустава и всей вырезки нижней челюсти дополнены разрастанием кости впереди переднего края ветви челюсти. Микрогения выражена умеренно; требуется выдвижение ветви челюсти вперед не более чем на 10-12 мм То же, но микрогения резко выражена; требуется перемещение нижней челюсти на 13-20 мм и заполнение образующегося зачелюстного западения (после перемещения челюсти вперед).

Косая остеотомия на уровне шейки нижней челюсти с интерпозицией деэпидермизованной кожи или белочной оболочки или же склерокорнеальной оболочки.

То же на уровне основания мыщелкового отростка.

Горизонтальная остеотомия и формирование головки нижней челюсти с интерпозицией склерокорнеальной оболочки.

Артропластика с применением аутовенечного отростка или артропласти-ка аутосуставом из стопы по методу В. А. Маланчука, эндопротезом Ю. Е. Брагина, или М. и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф. Т. Темерханова

Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенопластического жесткого удлинения ветви и тела нижней челюсти.
Подвесная «артропластика» по методу В. С. Йовчева.
Эксплантация металлического или металлокерамического протеза височно-нижнечелюстного сустава или артропластика аутосуставом по методу В. А. Маланчука, эндопротезом Ю. Е. Брагина, или М. и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф. Т. Темерханова.

Артропластика по методу П. П. Львова

Разрез для доступа к анкилозированному суставу начинают на 1.5-2 см ниже мочки уха, окаймляя угол челюсти, ведут параллельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц.

Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем - изнутри.

При этом повреждается нижняя альвеолярная артерия у входа в foramen mandibulae. Возникающее кровотечение быстро прекращается после тугой тампонады в течение 3-5 мин или после наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя поверхности ветви челюсти.

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фиксируемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани. При чрезмерно массивном утолщении кости осуществить остеотомию при помоши только циркулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.

Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассистент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кнаружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ассистент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы низвести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и мениск (диск). Для этого угол челюсти захватывают костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейстера или широкий шпатель и разводят ими костные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).

Чем больше была до операции степень недоразвития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функционального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опасность рецидива анкилоза.

При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возникает угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупреждения этого следует изогнутым распатером тщательно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треугольника вплоть до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного перемещения нижней челюсти вперед, приходится резецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анкилоза. Этим устраняется опасность разрыва слизистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции пролежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, разрыв слизистой оболочки произошел, место разрыва ушивают как минимум двухрядным кетгу-товым швом.

При значительном укорочении ветви нижней челюсти и вынужденном большом разведении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного перемещения подбородка вперед (в целях восстановления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфорационное сообщение наружной раны с полостью рта. В таких случаях приходится тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции.

При двустороннем костном анкилозе артропластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного анкилоза, а в другом фиброзного на стороне костного производят артропластику, а на второй - разрыв или рассечение фиброзных спаек.

Меры профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П. П. Львова

Остающиеся в шели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней частях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи прямых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края костной раны на нижнем (низведенном) и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать ее головку. После этого следует тщательно промыть рану, чтобы извлечь из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани.

Рецидивированию анкилоза способствует также и надкостница нижней челюсти, покрывающая кость в месте остеотомии. Поэтому для подавления способности к остеопоэзу желательно в этой области ее иссечь или коагулировать.

Предупреждению рецидива анкилоза в значительной мере способствует также тщательный гемостаз, осуществить который в щелевид-ной ране очень трудно. Тем не менее, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и из мелких сосудов. Для этого прибегают, например, к временной тампонаде раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом растворе натрия хлорида. Можно также применять гемостатическую губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), которые обладают хорошо выраженным кровоостанавливающим действием при капиллярных геморрагиях.

Суставные поверхности нормального височно-нижнечелюстного сустава покрыты хрящом и разъединены суставным хрящевым диском. В том участке, где производилась остеотомия, эти структуры отсутствуют. Поэтому хирурги давно заняты поисками материала, который можно было бы интерпонировать между костными фрагментами, чтобы имитировать недостающие ткани и предупредить срастание распиленной кости. Еще в 1860 г. Vernenil, а в 1894 г. Helferich и другие авторы предлагали производить искусственную интерпозицию мягких тканей. Так, Helferich пользовался лоскутом (на ножке) из височной мышцы.

В качестве интерпонируемого материала предлагали использовать лоскуты из жевательной, ягодичных мышц, фасциальный или фасциально-жировой лоскут из области височной мышцы, лоскут из широкой фасции и прилежащей подкожной клетчатки бедра, свободно пересаживаемую подкожную клетчатку или собственно кожу, кожно-жировой лоскут, кусочек реберного хряща, акриловые и другие пластмассы, в частности силиконовый силастик (Rast, Waldrep, Irby, 1969), и т. д. Приводим некоторые из применяющихся в настоящее время методов.

Артропластика по А. А. Лимбергу

Автор использует межкостную закладку из соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В. П. Филатова, которая обладает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемешения вперед).

Для этого используют филатовский стебель достаточной длины (не менее 25-30 см). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем - в область угла нижней челюсти. Спустя 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и переносят ее на симметричный участок в области другого угла нижней челюсти. В результате стебель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.

После прочного приживления обеих ножек стебля (около 3-4 недель) производят двустороннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности на месте остеотомии и очищают (промывают) рану от костных опилок.

Стебель рассекают поперечным срединным разрезом на 2 равные части, деэпидермизируют их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии.

Каждую половину стебля полностью погружают под кожу, поэтому деэпидермизацию нужно производить на протяжении всего стебля.

Между коренными зубами-антагонистами с обеих сторон укладывают резиновые распорки (прокладки); при помощи межчелюстной эластической тяги или подбородочной пращи добиваются контакта между резцами-антагонистами.

Артропластика по Ю. И. Вернадскому

В качестве интерпонируемого материала применяется свободно пересаживаемый деэпидермизированный лоскут кожи, полностью лишенный подкожной клетчатки (так как она вскоре рассасывается).

При необходимости в значительном разведении фрагментов челюсти из лоскута можно изготовить достаточно толстую (двух-, трехслойную прокладку) и уложить ее между ними; задний конец этой прокладки используют для заполнения образующегося западения позади ветви нижней челюсти.

Деэпидермизированный лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгутовыми швами к остаткам (кромкам) жевательной и медиальной крыловидной мышц, оставленных специально для этой цели у края угла челюсти. Этот метод выгодно отличается от описанного выше метода А. А. Лимберга, так как не требует многоэтапного хирургического вмешательства, связанного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля.

Недостатком метода Ю. И. Вернадского является травматичность и длительность операции, хотя это и окупается ее одномоментностъю.

Для сокращения продолжительности операции рекомендуется осуществлять ее двумя группами хирургов: в то время когда первая группа производит остеотомию ветви челюсти и формирование нового сустава, вторая деэпидермизирует участок кожи, подлежащий иссечению, иссекает его и ушивает рану на донорской почве (обычно на передней поверхности живота).

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсаторного переливания крови.

Как показали данные экспериментальных исследований нашего сотрудника В. Ф Кузьменко (1967), интерпонированная аутокожа надежно предохраняет концы костных фрагментов челюсти от сращения.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видна плотная костная пластинка (по типу замыкающей), формирование которой заканчивается к концу 3-го месяца.

Гистологически волокнистые структуры дермы, свободно пересаженной и помещенной между костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются на протяжении первых 3 месяцев после операции. Затем под воздействием нагрузки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. Наряду с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблюдается также постоянная атрофия и гибель клеточных элементов их придатков.

Деэпидермизированный лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи первые небольшие участки сращения появляются только спустя месяц после операции.

В дальнейшем слои кожи полностью не срастаются; остаются небольшие щелевидные пространства, лишенные выстилки либо выстланные плоским эпителием, выполняющие, по-видимому, роль суставной полости.

Указанные изменения в интерпонированной коже значительно зависят от нагрузки на нее. Это подтверждается тем, что изменения, происходящие в коже вне интерпозиции (в зачелюстной области), несколько иного характера: волокнистые структуры кожи здесь более продолжительное время остаются малоизмененными, а клеточные элементы также значительно дольше сохраняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной вне щели остеотомии, на отдельных препаратах, приготовленных после умерщвления животного, спустя 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.

В интерпонированной коже кисты не образовывались.

Клинический опыт и данные гистологических исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования зачелюстной впадины, возникающей после перемещения нижней челюсти вперед.

Артропластика по I методу Г. П. Вернадской и Ю. И. Вернадского

По имеющимся данным об артропластике крупных суставов с применением белочной оболочки яичка (быков) и нашим наблюдениям можно сделать вывод, что этот вид интерпозиционного материала вполне применим и при артропластике височно-нижнечелюстного сустава.

В связи с тем что использование филатовско-го стебля связано с нанесением больному неоднократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят размеры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), нами предложено использование для артропластики ксеногенной склерокорнеальной оболочки, которая обладает рядом преимуществ, а именно: она имеет меньшие размеры, чем белочная оболочка семенника, и хряшеподобную консистенцию; при необходимости создания более широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После экстраорального обнажения ветви нижней челюсти производят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеотомию на границе верхнего и нижнего отделов ветви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (из нижнего фрагмента остеотомирован-ной ветви челюсти) и покрывают ее колпачком из склерокорнеальной оболочки быка.

Чтобы колпачок из склерокорнеальной оболочки не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хромированного кетгута) к кромке жевательной мышцы, оставляемой в области угла нижней челюсти во время ее пересечения. Далее производят послойное зашивание раны; в углу ее оставляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение подбородка в более симметричное положение, вытяжение челюсти осуществляют обычно через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, вмонтированному в гипсовую или поролоновую (по В. Ф. Кузьменко) головную шапочку.

После операции вставляют прокладку между коренными зубами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов.

Этот метод лечения, показанный при нео-сложненном фиброзном и костном анкилозах, не сочетающихся с микрогенией, выгодно отличается тем, что в качестве прокладочного материала используют не аутогенный материал, пересадка которого связана с нанесением больному дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деэпидермизированная кожа, средняя часть филатовского стебля), а ксеногенная ткань - склерокорнеальная оболочка. В отличие от белочной оболочки семенников быка, этот материал может быть взят у любого рогатого скота. Консервирование ксеногенной склерокорнеальной оболочки осуществляется обычным способом, например с помошью раствора №31-е А. Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цитрат (1.0), глюкоза (3.0), фурацилин (0.01), спирт этиловый 95% (15.0), натрия бромид (0.2) и дистиллированная вода (85.0).

Хорошим дополнением к остеотомии и использованию той или иной прокладки является химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать концы фрагментов кости дымящей азотной кислотой (в течение 1-2 мин до побурения) с последующей нейтрализацией насыщенным раствором натрия гидрокарбоната. Для этой цели используют обычную деревянную палочку или металлический зонд, конец которого обвернут ватой, укрепленной нитью. Пограничные мягкие ткани следует при этом защищать марлевыми тампонами.

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на поверхность срезов кости. Пиоцид вызывает легкий ожог костного вещества, подавляет остео-поэз и тем самым предупреждает рецидив анкилоза. При отсутствии пиоцида можно обрабатывать кость диатермокоагулятором либо раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (1:10) калия перманганата и т. п.

После того как концы фрагментов кости обработаны химически или термически, а в щель остеотомии введен и закреплен тот или иной интер-понируемый материал, все отсепарованные ткани укладывают на прежнее место и верхний конец отсепарованной жевательной мышцы подшивают несколько выше его прежнего положения.

Устраняя анкилоз и нередко сопутствующую ему микрогению (ретрогнатию), следует учитывать, что все мягкотканные прокладки биологического происхождения со временем рассасываются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше, чем объем помещенной хирургом прокладки. В связи с этим ветвь нижней челюсти, постепенно «укорачиваясь», возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это влечет за собой рецидив микрогении (ретрогнатии) и связанной с этим асимметрии подбородка.

Длительное вытяжение нижней челюсти, как и низведение ее головки у детей, или остеотомия ветви челюсти и широкое разведение фрагментов по А. А. Лимбергу (1955) лишь на непродолжительное время обеспечивают срединное положение подбородка, поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополучия. Со временем рецидивировавшая асимметрия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пластика, остеопластическое удлинение тела челюсти) для придания лицу симметричности.

В связи с этим в последние годы хирурги стремятся применять (при наличии сочетания анкилоза и микрогении) прокладки из более стойкого биологического материала (костные, костно-хрящевые ауто-, алло- или ксенотрансплантаты) или металлические, металло-керамические протезы-эксплантаты либо использовать ступенеобразный выступ ветви нижней челюсти (для удлинения ее высоты) и др.

Артропластика по методу В. С. Йовчева

Операция представляет собой так называемую «подвесную» артропластику височно-нижнечелюстного сустава, которую используют для устранения анкилоза и микрогении у взрослых.

После обнажения ветви нижней челюсти через подчелюстной доступ производят ступенеобразную остеотомию в верхней трети.

Челюсть перемещают вперед и в здоровую сторону, культю венечного отростка и ступенчатый выступ ветви соединяют швом (полиамидная нить). Для устранения образующегося зачелюстного западения подшивают кусок аллогенного хряща вдоль заднего края ветви нижней челюсти.

Хотя операцию и называют артропластической, но, по сути дела, никакой сустав при этом так и не воссоздается.

Артропластика по методу В. И. Знаменского

Операция состоит в том, что после выделения из рубцов и остеотомии ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из аллогенного хряща, который подшивают вдоль заднего края ветви.

Проксимальный конец трансплантата формируют в виде головки и устанавливают с упором в нижнечелюстную ямку.

Артропластика по методу Г. П. Иоаннидиса

Операция осуществляется следующим образом. Делают разрез кожи длиной 6-7 см позади угла нижней челюсти на 0.5-1.0 см ниже мочки уха и продлевают его в подбородочную область, отступив от нижнего края челюсти на 2.5 см.

Подчелюстной разрез делают ниже обычного с таким расчетом, чтобы после низведения ветви нижней челюсти рубец находился не на щеке, как при применении обычного подчелюстного разреза, а под нижним краем челюсти.

Благодаря низкому разрезу удается избежать и ранения краевой ветви лицевого нерва нижней челюсти.

После рассечения мягких тканей отделяют жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы от мест прикрепления у края нижней челюсти ножницами таким образом, чтобы надкостница не отслаивалась от кости.

Остеотомию ветви нижней челюсти производят пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для этого вводят иглу Кергера на 1 см кпереди от козелка ушной раковины у нижнего края скуловой дуги. Острый конец иглы скользит сначала по заднему краю ветви нижней челюсти, а затем по ее внутренней поверхности. Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы выводят на щеку ниже скуловой кости. К игле при помощи толстой шелковой нити привязывают пилу Джигли. После этого иглу Кергера удаляют, а на ее место протягивают пилу Джигли.

Распил ветви производят максимально высоко - в области верхней трети ветви нижней челюсти - примерно на 35 мм ниже вырезки нижней челюсти.

Во время остеотомии металлическим шпателем смещают мягкие ткани позади и ниже ветви нижней челюсти, что предохраняет их от ранения и предупреждает кровотечение.

Иглы Кергера подбирают во время операции соответственно толщине и ширине ветви нижней челюсти.

Этот метод остеотомии отличается легкостью и быстротой выполнения (30-60 с).

Нижний фрагмент ветви максимально отводят вниз однозубым крючком. На оставшемся верхнем фрагменте распиливают тонкую костную перемычку, которая образовалась между венечным отростком и верхним костным массивом (для их разъединения).

Верхний костный массив удаляют с помощью бора и долота. При этом долото устанавливают параллельно основанию черепа или даже с небольшим наклоном снизу вверх, что всегда удается сделать через подчелюстной разрез.

В зависимости от степени распространения костных спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если удаление верхнего костного массива технически невозможно, в центре его образуют глубокое ложе и помещают в него кусочек аллохряща, создавая как бы искусственную впадину.

У некоторых больных после глубокого распила бором верхний костный массив по возможности удаляют кусачками.

Такое вмешательство позволяет полностью разрушить зоны роста сохранившиеся в области верхнего костного массива, и исключает возможность образования новой кости из его остатков (т. е. рецидива анкилоза).

Поэтому удаление верхнего костного массива автор считает обязательным у молодых больных (в возрасте до 20-25 лет), особенно при анкилозах травматической этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У больных более старшего возраста можно ограничиться одной лишь остеотомией.

После этого создают углубление - ложе в области нижнего костного массива челюсти (путем удаления губчатой кости на глубину 1-1.5 см) и в него помещают отмоделированный костно-хрящевой аллотрансплантат из ребра (д, е; указано стрелкой).

При наличии достаточно широкого ложа костную часть трансплантата длиной 1-1.5 см помещают в него полностью; если же ложе узкое, костную часть трансплантата продольно расщепляют, причем одна половина трансплантата помещается в ложе, а другая - на наружную поверхность нижней челюсти.

Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию трансплантата и не требуют дополнительного остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть трансплантата закругляют.

При определении размера костно-хрящевого аллотрансплантата ветви нижней челюсти нужно учитывать величину удаленного костного массива и степень укорочения пораженной ветви челюсти.

Таким образом, в результате операции длина ветви нижней челюсти на пораженной стороне соответствует длине ветви на здоровой стороне, а ложный сустав расположен почти на уровне естественного.

Удлиненную после пересадки трансплантата ветвь и всю челюсть сдвигают в здоровую сторону и вперед; при этом подбородок перемещается на середину и значительно уменьшается его западание кзади.

Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в зачелюстном пространстве на больной стороне возникает заметное углубление мягких тканей, для ликвидации которого пересаживают кусок аллохряща длиной, равной длине ветви нижней челюсти, и шириной примерно 1.5-2 см; трансплантат прикрепляют к надкостнице ветви челюсти и мягким тканям у заднего края ветви нижней челюсти.

После окончания операции между коренными зубами вставляют резиновые или пластмассовые прокладки, а челюсти соединяют при помощи назубных проволочных шин с зацепными петлями в состоянии гиперкоррекции на 30-40 дней.

В результате операции места прикрепления жевательных мышц перемещаются по отношению к выдвинутой нижней челюсти, а ее продолжительная фиксация способствует крепкому приращению этих мышц на новых местах, что является необходимым условием для стойкого удержания челюсти в новом положении.

Аналогичную методику применяют и при лечении двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с той лишь разницей, что операцию производят с двух сторон (в один день).

До и после операции применяют общую и местную ЛФК, физиотерапию.

Артропластика по методу А. М. Никандрова

После резекции всего костного конгломерата в области измененного сустава в образовавшийся дефект вводят реберный аутотрансплантат, состоящий из части ребра и 2 см хряща с ростковой зоной между ними.

Из хрящевой части формируют подобие головки нижней челюсти (указано стрелкой), вводимой в нижнечелюстную ямку.

Трансплантат должен быть такой длины и ширины, чтобы можно было удлинить недоразвитую ветвь челюсти и сместить ее вперед для придания подбородку симметричного (срединного) положения.

Фиксируют трансплантат костным швом.

Иммобилизацию нижней челюсти (на 25-30 дней) осуществляют назубными проволочными шинами; после их снятия применяют активную механотерапию.

По имеющимся данным, возможен рост трансплантата при сохранении его ростковых зон, а также рост аутотрансплантата у детей. Это обстоятельство имеет большое значение для сохранения симметричности лица в отдаленные сроки после операций у детей, когда в случае применения алло- или ксенокости приходится придавать подбородку положение гиперкоррекции.

Артропластика по методу Н. А. Плотникова

Доступ к суставу получают через полуовальный разрез кожи, начинающийся на 1.5-2 см ниже мочки ушной раковины, огибающий угол и продолжающийся в подбородочную область, где его ведут на 2-3 см ниже края нижней челюсти с учетом укороченности и низведения ее ветви.

Ткани рассекают послойно до кости. Сухожилия жевательной мышцы не отсекают от кости, а отделяют вместе с наружной пластинкой компактного вещества нижней челюсти. Для этого делают линейный разрез по нижне-внутренне-му краю угла челюсти, т. е. на границе прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отсекают их от нижнего края кости.

В области нижнего края угла нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилой или ультразвуком производят распил наружной пластинки компактного вещества нижней челюсти, которую отделяют вместе с прикрепленной к ней мышцей с помощью тонкого широкого острого долота.

На остальном участке ветви челюсти (по наружной и внутренней ее поверхности) на всем протяжении до скуловой дуги субпериостально отделяют распатором мягкие ткани.

Для создания трансплантату воспринимающего ложа с наружной поверхности ветви челюсти снимают фрезой ровным слоем оставшуюся пластинку компактного вещества до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви нижней челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении только головки нижней челюсти с суставной поверхностью височной кости производят резекцию мыщелкового отростка (кондилэктомию); кость рассекают проволочной пилой в косом направлении через вырезку нижней челюсти кзади и вниз.

Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви челюсти, то остеотомию производят и у основания венечного отростка.

При массивных костных разрастаниях, когда мыщелковый и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, производят поперечную остеотомию в верхней трети нижней челюсти, как можно ближе к суставу. Для этой цели используют специальный острый длинный трепан. С помощью бормашины делают ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой. После пересечения ветви челюсти ее смещают вниз и выравнивают фрезой рассеченную поверхность кости.

Удаляемый участок нижней челюсти (выше остеотомии) должен быть по возможности больше, чтобы приблизиться к месту локализации сустава в нормальных условиях.

В отдельных случаях удается полностью удалить измененную головку нижней челюсти. Если костный конгломерат распространяется на основание черепа, верхнюю челюсть и нижнечелюстную ямку, убирать его полностью необходимости нет: в этих случаях костную ткань удаляют путем кускования с помощью различных режущих инструментов примерно до уровня, расположенного несколько ниже суставного бугорка височной кости.

На уровне естественной суставной поверхности с помощью шаровидной фрезы формируют новую суставную площадку полуовальной формы. Поверхность ее должна быть тщательно «отполирована».

Впереди суставной площадки для предупреждения вывиха создают костный бугорок, препятствующий смещению головки нижней челюсти вперед. (Автор считает, что благодаря этому головка нижней челюсти может совершать не только шарнирные, но в какой-то степени и поступательные движения).

При необходимости низводят ветвь челюсти, а саму челюсть смещают в здоровую сторону, с тем чтобы подбородок располагался в правильном положении по средней линии.

Учитывая последующий рост здоровой половины челюсти у детей и подростков, прикус у них устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью шины.

Для замещения образовавшегося дефекта головки нижней челюсти после удаления ее верхнего фрагмента используют консервированный лиофилизированный аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с головкой (в), а в некоторых случаях и с венечным отростком. С внутренней поверхности трансплантата, соответственно воспринимающему ложу кости реципиента, снимают пластинку компактного вещества.

Со стороны его наружной поверхности (в области прикрепления наружной пластинки компактного вещества с жевательной мышцей) также создают воспринимающее ложе.

Трансплантат, взятый у трупа, должен включать угол нижней челюсти во всю его ширину, чтобы им можно было одновременно не только удлинить ветвь, но и создать угол челюсти, а также возместить недостающую часть кости в области заднего края ее ветви вследствие перемещения челюсти вперед.

Дефект челюсти замещают трансплантатом так, чтобы его головка совпадала с созданной во время операции суставной площадкой.

Сохранившийся венечный отросток нижней челюсти соединяют с венечным отростком трансплантата.

Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки фиксируют леской или хромированным кетгутом.

Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и жевательную мышцу с костной пластинкой прикрепляют не к углу челюсти, а позади него к заднему краю ветви челюсти, т. е. не изменяя длины мышц, чтобы воспроизвести их физиологическое натяжение. Сохранение целостности и физиологического натяжения указанных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции. В рану вводят антибиотики и послойно ее ушивают.

При двустороннем анкилозе ВНЧС аналогичную операцию производят одновременно и на другой стороне.

В тех случаях, когда анкилоз сочетается не только с ретрогнатией, но и с открытым прикусом, показано одновременное вмешательство на обоих суставах. При этом после остеотомии ветвей нижнюю челюсть можно перемещать в любом направлении для придания прикусу правильного положения. После фиксации челюсти назубными шинами приступают к костной пластике сначала на одной, а затем на другой стороне. На этот период фиксируют нижнюю челюсть к верхней.

После операции на стороне удаления мыщелкового отростка на 5-7 суток ставят распорку в области последних зубов. После ее удаления больной приступает к постепенной разработке активных движений челюсти на фоне функциональной терапии.

Этот метод очень эффективен, однако обладает одним существенным недостатком - для его применения требуется наличие лиофилизирован-ной трупной ветви нижней челюсти (одной или двух), что делает метод практически недоступным для большинства современных клиник. После создания костного банка, снабжающего все клиники необходимым пластическим материалом, этот метод можно будет считать наиболее приемлемым.

Артропластика по методу Н. Н. Каспаровой

После обнажения угла и ветви челюсти (через подчелюстной разрез) производят остеотомию ветви, хирургическую санацию полости рта, изготавливают назубные шины и фиксируют челюсть в правильном положении.

Для костно-пластического замещения дефекта ветви нижней челюсти, возникающего в связи с низведением ее вниз и перемещением вперед с целью нормализации контуров нижнего отдела лица, используют аллотрансплантат из наружной пластинки компактного вещества большеберцовой кости. Размеры его должны позволить переместить нижнюю челюсть в правильное положение по отношению к верхней челюсти и обеспечить надежную опору нижней челюсти во вновь созданном суставе. Ориентиром при этом служит положение подбородка и состояние прикуса.

Наложение трансплантата на наружную поверхность низведенной ветви нижней челюсти обеспечивает достаточную площадь соприкосновения костных фрагментов и устранение уплощенности тела нижней челюсти. Верхнему краю трансплантата придают полусферическую форму и фиксируют его проволочным швом из нержавеющей стали, обеспечивающим статическую компрессию и неподвижность сближенных костных поверхностей.

Новая суставная поверхность должна иметь такую форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху сустава при раскрывании рта.

Рану послойно ушивают, но на сутки оставляют резиновый выпускник; накладывают асептическую повязку.

После операции назначают профилактическую антибактериальную (противовоспалительную), дегидратационную и десенсибилизирующую терапию.

Нижнюю челюсть фиксируют (через сутки после операции, проводимой под наркозом) на месяц. После снятия фиксации показаны терапевтическая санация полости рта, функциональная терапия, ортодонтическое исправление прикуса.

Артропластика по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских

Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенотрансплантата имеет ряд недостатков, а именно: дополнительное травмирование больного в связи со взятием у него фрагмента ребра или поиски подходящего для взятия трансплантата трупа человека или животного; консервирование, хранение и транспортировка алло- и ксенотрансплантатов; возможность аллергической реакции больного на чужеродную ткань донора.

У детей хирургическое вмешательство, связанное с заимствованием аутотрансплантата (чаше всего из ребра), может быть тяжелее основной операции и во всех случаях удлиняет время пребывания пациента на операционном столе. К этому следует добавить такие дополнительные отрицательные факторы аутотрансплан-тации, как дополнительная кровопотеря, возможность травмирования плевры или брюшины (если резецируется ребро или гребень подвздошной кости), нагноение дополнительной раны, образующейся в результате операции заимствования у больного аутотрансплантата из кости, снижение сопротивляемости организма ребенка, увеличение продолжительности пребывания больного в стационаре, затрата времени персонала, медикаментов и перевязочных средств на дополнительные перевязки в области заимствования трансплантата и т. д.

Вместе с тем аутотрансплантат является наиболее подходящим материалом для удлинения нижней челюсти.

Чтобы избежать дополнительного травмирования больного в процессе аутотрансплантации (фрагмента ребра или другой кости), мы рекомендуем использовать венечный отросток на стороне поражения, который обычно значительно гипертрофирован (в 2-2.5 раза).

Как показали наши последующие исследования, на пораженной стороне резко снижена амплитуда биопотенциалов собственно жевательной мышцы и повышена биоэлектрическая активность височной. Возможно, этим и объясняется чрезмерное развитие при анкилозе венечного отростка нижней челюсти на пораженной стороне.

Раньше отсекали этот отросток от ветви челюсти и от височной мышцы и выбрасывали, однако, как оказалось, его можно утилизировать в качестве аутотрансплантата.

Методика операции

Методика операции заключается в следующем. Экстраоральным способом обнажают ветвь нижней челюсти; обычным путем или предложенными нами ступенеобразными кусачками осуществляют ступенчатую остеотомию ветви нижней челюсти, в процессе которой производят резекцию венечного отростка, и временно помещают его в раствор антибиотиков.

После ступенчатой остеотомии мыщелкового отростка (на уровне его основания) перемещают ветвь челюсти вперед до установления подбородка в срединное положение (у взрослого больного) или с некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют челюсть в этом положении назубными шинами или другим ортопедическим способом.

Отсеченный венечный отросток используют в качестве трансплантата для создания мыщелкового отростка. С этой целью в венечном отростке образуют паз (желоб), а верхне-задний участок края ветви челюсти подвергают декортикации при помощи фрезы. Паз венечного отростка и декортицированныи участок ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух участках копьевидным бором и соединяют двойным швом из синтетической нити или танталовой проволоки.

Таким образом, за счет использования обычно гипертрофированного венечного отростка нарашивают и увеличивают высоту недоразвитой ветви нижней челюсти, а так как венечный отросток соединяется с ветвью нижней челюсти сзади, то одновременно происходит и ее перемещение вперед по горизонтали, а лицо приобретает симметрию.

Если в ступенчатой остеотомии суставного отростка нет необходимости, а осуществляется лишь низведение мыщелкового отростка (при неосложненном фиброзном анкилозе), то его «дотачивают» (дополняют) и тем самым удлиняют за счет соединения с трансплантированным венечным отростком. Для этого венечный отросток резецируют щипцами, горизонтально перекусывающими его основание, т. е. щипцами, имеющими не ступенеобразные, а прямые перекусывающие края.

Если микрогения у взрослого человека не очень выражена, а ветвь нижней челюсти недоразвита только в вертикальном направлении, то для увеличения ее высоты можно соединить венечный отросток с ветвью не внакладку сзади, а встык сверху.

Свободную плоскость ветви челюсти в области остеотомии можно прижечь электрокаутером, фенолом, пиоцидом или же покрыть ксеногенной склерокорнеальной оболочкой, которую закрепляют кетгутом.

После операции необходимы следующие реабилитационные мероприятия:

удержание распорки между коренными зубами на стороне операции в течение 25-30 дней, чтобы обеспечить покой оперированной ветви челюсти для срастания венечного отростка с ветвью нижней челюсти;
активные функциональные упражнения нижней челюсти (начиная с 25-30-го дня) для создания нормальных миостатичес-ких рефлексов;
назначение общей диеты в домашних условиях после выписки из клиники;
осуществление при необходимости через 4-5 месяцев ортодонтического исправления прикуса по известным методам.

Описанную методику ступенчатой остеотомии и аутопластики по поводу сочетания анкилоза височно-нижнечелюстных суставов и микрогении можно применять как у взрослых. так и у детей.

Одним из преимушеств этого способа является резкое уменьшение угрозы рецидива анкилоза и деформации нижней челюсти по двум причинам: во-первых, потому, что трансплантированный венечный отросток, покрытый мощной костной пластинкой, обеспечивает возможность ранней функциональной терапии и создает условия для длительного удержания среднего отдела нижней челюсти в правильном положении (до завершения полной или частичной саморегуляции прикуса); во-вторых, потому, что остеотомию ветви производят с помощью перекусывающего (а не сверлящего или пилящего) инструмента, т. е. без образования множества костных опилок и мелких осколков, обладающих способностью остеогенетического роста и стимуляции развития нового костного конгломерата.

Если необходимо существенно увеличить высоту недоразвитой ветви нижней челюсти, нами предложено использовать не только венечный отросток, но и его продолжение внизу - наружную кортикальную пластинку ветви (в пределах ее верхних 2/3).

При одномоментном устранении анкилоза и микрогении (ретрогнатии) можно использовать предложенный Ю. Д. Гершуни способ, который состоит в том, что после остеотомии ветви нижней челюсти вблизи анкилозированного сустава мобилизация, вытяжение и фиксация нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляется с помощью его устройств для лечения переломов нижней челюсти. По сравнению с существующими этот способ имеет следующие преимущества: обеспечивает надежную фиксацию нижней челюсти после ее перемещения в правильное положение и дает возможность начать функциональное лечение в раннем послеоперационном периоде; позволяет создать надежное разобщение между костными концами в области формирующегося ложного костного сустава в течение всего периода вытяжения; исключает необходимость использования интерпонируемого материала, применения внут-риротовых шин или громоздких (для больных детей) головных шапочек.

Артропластика по методу В. А. Маланчука и соавторов

Она производится при костных и фиброзных анкилозах, сочетающихся или не сочетающихся с микрогенией. В порядке дальнейшего развития экспериментальных исследований О. Н. Stutevelle и P. P. Lanfranchi (1955) В. А. Ма-ланчуком с 1986 г. в нашей клинике в качестве аутотрансплантата успешно используются II, III или IV метатарзальная кость с плюсне-фаланговым суставом. У 11 больных (из 28) потребовалось (вторым этапом) дополнительное удлинение тела челюсти.

При фиброзных анкилозах первым этапом лечения удлиняли тело челюсти.

Послеоперационное ведение больного

Больному необходимо обеспечить разностороннее, энергетически ценное и витаминизированное питание; в течение первых 2 недель после операции больного кормят жидкой пищей через трубку, одетую на носик поильника.

После каждого приема пищи следует орошать полость рта из кружки Эсмарха или спринцовки раствором калия перманганата (1:1000). При этом нужно следить, чтобы повязка не промокала и не загрязнялась остатками пищи. Поэтому перед ирригацией больному одевают специальный легкий пластмассовый фартук, который должен плотно прилегать к основанию нижней губы. Если повязка промокла, ее немедленно снимают, а линию швов смазывают спиртом и закрывают стерильной повязкой.

При внеротовом вытяжении нижней челюсти за накостный зажим или продетый через подбородочный участок кости тяж из полиамидной нити необходимо ежедневно тщательно следить за швами у основания этого зажима или места выхода нити, чтобы не допустить проникновения инфекции в мягкие ткани и кость. Для этого ежедневно обрабатывают спиртом как сам стержень (нить), так и кожу вокруг него, после чего основание стержня и швы около него закрывают полоской йодоформной марли, укрепляемой лейкопластырем.

Для профилактики остеомиелита в области остеотомированных концов ветви нижней челюсти на протяжении первых 6-7 дней после операции назначают антибиотики широкого спектра действия. Швы снимают на 7-й день после операции.

После простой односторонней остеотомии с интерпозицией мягкой прокладки активную механотерапию проводят с 5-го дня, после двусторонней - с 10-12-го, а спустя 20 дней после операции применяют как активную, так и пассивную (аппаратную) механотерапию. Ее применяют для того, чтобы добиться у больных не только максимального раскрывания рта, но и смыкания зубов и губ. Если уже в первые 2-3 недели после операции намечается открытый прикус, необходимо систематически на протяжении 30-40 суток устанавливать на ночь (по методу А. А. Лимберга) межчелюстную или подбородочно-пращевую тягу, фиксированную к головной шапочке, а также распорку между молярами-антагонистами (на стороне операции). В результате действия межчелюстной распорки и подбородочной пращи (или межчелюстной тяги) создается двуплечевой рычаг: угол и ветвь нижней челюсти опускаются вниз, а ее подбородочный отдел смещается вверх.

Для обеспечения постоянного разведения челюстей можно с успехом применять также метод Н. Н. Ежкина, который состоит в следующем: между молярами устанавливают сложенную вдвое резиновую пластинку длиной 5 см и шириной 2 см. Толщина пластинки должна равняться половине расстояния между верхними и нижними большими коренными зубами при максимально возможном опускании нижней челюсти. Во избежание соскальзывания пластинки с зубов ее обертывают марлей и после этого вводят между коренными зубами изогнутой стороной кзади. Такую пластинку больные носят круглые сутки, извлекая ее лишь во время приема пищи и туалета полости рта. В некоторых случаях, для увеличения степени разведения челюстей, пластинки вводят с обеих сторон. По мере увеличения раскрывания рта пластинки заменяют более толстыми.

В тех случаях, когда активная механотерапия не дает ощутимого эффекта, ее следует дополнить так называемыми пассивными упражнениями. Для этого применяют резиновые пробки, сложенные вдвое или втрое резиновые трубки, резиновые или деревянные клинья, пластмассовые винты, а также специальные роторасширители.

А. В. Смирнов предложил аппарат, состоящий из двух шин или ортопедических (оттискных) ложек, заполненных слепочной массой. К боковым поверхностям шин или ложек прикреплены две дугообразные пружины из стальной проволоки (диаметром около 2-3 мм), благодаря которым аппарат равномерно давит на верхний и нижний зубные ряды, раздвигая при этом челюсти. Ложки аппарата предварительно заполняют стенсом, чтобы обеспечить достаточную жесткость его фиксации на зубах.

Динамику увеличения степени раскрывания рта необходимо документировать в миллиметрах, определяя с помощью специального треугольного измерителя, который всякий раз нужно устанавливать перед одними и теми же зубами-антагонистами; полученные данные фиксируют в истории болезни, а дома - в тетради.

Функциональные и косметические результаты лечения анкилозов

Результаты лечения следует учитывать только по истечении достаточно продолжительного срока, так как около 50% рецидивов анкилоза возникает в течение первого года после операции; остальная их часть развивается значительно позже - на протяжении 2 и 3 лет. В некоторых случаях рецидивы анкилозов возникают через 3 года после операции и даже спустя 5-6 и более лет.

По имеющимся данным, рецидив анкилозов наблюдается в среднем у 28-33% больных. Однако истинное число рецидивов анкилозов гораздо выше, так как следует учитывать и те случаи, которые авторам не удалось зафиксировать по техническим причинам, а также невыявленные случаи неполного сведения челюстей после операции (при котором больной более или менее удовлетворен степенью раскрывания рта).

Как показали данные клинических исследований, частота рецидивов анкилоза зависит от методики операции (уровня остеотомии, характера интерпонируемого материала, достигнутой во время операций подвижности нижней челюсти), осложнений во время и после операции (разрывы слизистой оболочки полости рта, пролежни на ней, кровотечение, нагноение, гематомы и др.), правильности ведения послеоперационного периода с применением антибиотиков, вытяжения, механотерапии и др.

Рецидивирует анкилоз, как правило, в тех случаях, когда во время операции недостаточно мобилизировалась нижняя челюсть, т. е. рот открывался лишь на 1-2 см.

Высокий процент рецидивов отмечен после применения в качестве межкостной прокладки пластмассы (73%), всех слоев кожи или плацентарной оболочки, консервированных по методу Н. С. Харченко (66.6%), а также в тех случаях. когда интерпозицию не производили вообще (50%).

После интерпозиции деэпидермизированного кожного лоскута по методике Ю. И. Вернадского ближайших неудовлетворительных исходов не наблюдалось. Величина открывания рта, достигнутая во время операции и вскоре после нее (в течение 5 лет), сохранялась или, что наблюдалось чаще, постепенно увеличивалась на 0.3-0.5 см. В косметическом отношении этот метод операции также оказался более эффективным. Как правило, после операции больной мог открывать рот на 3-4 см.

Изучение же еще более отдаленных результатов лечения (спустя 8-15 лет) показало, что у некоторых больных (у 5 из 21) возник рецидив анкилоза, признаком которого однако, условно считалось открывание рта менее чем на 1.8 см.. Причиной рецидива в этих случаях могли быть погрешности в технике артропластики, случайный разрыв слизистой оболочки полости рта, инфицирование раны (во время низведения ветви челюсти) и связанное с этим воспаление, ограничившее послеоперационную механотерапию, а также разрыв тканей и неизбежное кровоизлияние при редрессации тугоподвижного сустава на стороне, противоположной операции.

После использования в качестве прокладки ксеногенной оболочки семенников быка рецидив анкилоза в отдаленные сроки после операции может быть обусловлен невозможностью установления распорки между челюстями из-за резко выраженной расшатанности молочных зубов либо развития флегмонозного процесса в зоне воспаления.

После артропластики с применением прокладки из склерокорнеальной оболочки, а также распорки из аутогенного венечного отростка в ближайшие 5 лет после операции рецидивов анкилозов не наблюдалось (наблюдение за больными продолжается).

Косметический эффект операции определяется по тому, насколько удалось придать подбородку правильное (срединное) положение, а также устранить асимметрию лица в околоушных областях.

Как указывалось выше, западение позади нижней челюсти, возникающее после выведения ее ветви вперед, можно заполнить деэпидермизи-рованным филатовским стеблем либо свободно пересаженным деэпидермизированным лоскутом кожи, полностью лишенной подкожной клетчатки; алло- или ксеногенным хрящом и т. д.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава можно отнести к результату гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов или самого сустава. Очень часто у новорожденных причиной заболевания височно-нижнечелюстного сустава может быть сепсис, который протекает с образованием гнойных очагов на суставах.

Следующими причинами, которые вызывают анкилоз нижнечелюстного сустава, являются:

родовая травма;
огнестрельное ранение;
удар в челюсть.

Во время таких травм случается перелом мыщелкового отростка, который находится в нижней челюсти, возможно присутствие крови в полости нижнечелюстного сустава.

Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава или его травмы располагают к тому, что на суставной поверхности появляются участки без хрящевого покрытия. Со временем между поверхностями височно-челюстного сустава появляется рубцовая ткань.

Тканевый рубец постепенно формирует костное сращение мыщелкового отростка и кости виска, это становится последствием полной недвижимости челюсти, то есть появляется костный анкилоз нижнечелюстного сустава.

В большинстве случаев, причиной развития анкилоза нижней челюсти, становятся недуги с гнойно-воспалительным процессом в самой суставной сумке и рядом расположенных тканях и органах. Так, процессы гнойного и воспалительного характера, могут быть причиной последующего малоподвижность нижнечелюстного сустава:

Воспалительные процессы в суставе нижней челюсти;
Гнойно-некротические процессы в костях гематогенного типа;
Разлитые гнойные воспаления клетчатки вокруг челюсти;
Отиты гнойного типа в среднем ухе;
Мастоидит

Часто, причиной подобного патологического процесса, становится бактериальное заражение крови новорожденных с определенными очагами метастазирования в суставных частях костей.

Иными видами причин, влекущими за собой развитие анкилоза НЧ, являются:

Травмы в процессе родового процесса;
Травмы после ударов прямого касания;
Падения с больших высот

После вышеперечисленных повреждений, возможно развитие переломов отростка нижней челюсти, что приводит к накоплению крови в суставной полости. Процессы патологического воспалительного характера или же различные травмы, могут стать причиной лишения хряща своего покрытия.

Затем, на них начинает развиваться процесс грануляции, уплотнения и образования рубцовой специфической ткани. Запущенность процесса приводит к полной неподвижности сустава.

С патологиями височно-нижнечелюстного сустава, включающими помимо анкилоза артриты, артрозы и вывихи, специалистам в области челюстно-лицевой хирургии приходится встречаться в клинической практике довольно часто.

Более чем в 80% анкилоз, вызывающий ограничение движений нижней челюсти или ее неподвижность, диагностируется у детей и подростков.

У пациентов мужского пола патология выявляется вдвое чаще, чем у представительниц прекрасного пола.

Анкилозам всегда сопутствуют недоразвития нижнечелюстной кости с ярко выраженными эстетическими нарушениями. Заболевание требует продолжительного и поэтапного лечения. Пациентам требуется консультация ЛОР-врачей, травматологов, пластических хирургов и т. д.

К анкилозу ВНЧС способны привести:

гнойно-воспалительные патологии ВНЧС;
остеомиелит нижней челюсти гематогенного происхождения;
нагноение среднего уха и другие тяжелые поражения ЛОР-органов;
околочелюстные флегмоны (разлитые воспаления слоя клетчатки);
повреждение ВНЧС вследствие родовой травмы;
травматические повреждения;
гематомы в суставной полости;
перелом мыщелкового отростка;
вывих нижней челюсти (в частности - при несвоевременном вправлении);
мастоидит (воспаление структур сосцевидного отростка височной кости).

Одной из причин анкилоза является сепсис новорожденных, сопровождающийся гнойными очагами в костных структурах и суставах.

Отдельно рассматриваются анкилозы, причиной которых стали огнестрельные ранения.

Острые воспалительные процессы и тяжелые травматические повреждения становятся причиной отсутствия хряща на участках сустава. В этих зонах разрастаются грануляции, которые по мере развития патологического процесса уплотняются с формированием плотной фиброзной (рубцовой) ткани.

Соединительные структуры постепенно подвергаются оссификации (окостенению), вследствие чего образуется лишенное подвижности сращение височной кости и мыщелкового отростка. Таким образом, фиброзный анкилоз трансформируется в костный.

У пациентов детского возраста нередко вначале формируется деформирующий остеоартроз сустава.

Классификация анкилоза ВНЧС

Анкилоз принято разделять на: врожденный и приобретенный. Так, врожденный тип анкилоза, достаточно редко встречается в медицинских кругах, и в большинстве случаев, сопровожден наложением различных аномальных процессов в области челюсти. Помимо этого, ВНЧС, может развиваться только с одной стороны.

Характер изменений в суставных сумках, также разделяется на два подтипа:

Фиброзный анкилоз внчс;
Костный анкилоз внчс

Анкилоз височно - нижнечелюстного сустава у детей и в подростковом возрасте чаще встречается костного типа. Это обусловлено тем, что в период активного роста, костная ткань имеет высокие способности к разрастанию. В более зрелом возрасте, развивается фиброзный анкилоз.

Согласно принятой в настоящее время классификации анкилозы височно-нижнечелюстного сустава подразделяются на врожденные и приобретенные. Первая разновидность патологии встречается в клинической практике сравнительно редко, и, как правило, связана с другими нарушениями строения челюстно-лицевой области.

Анкилозы ВНЧС также могут быть односторонними (93%) и двусторонними (7%). Поражения правого и левого сустава диагностируется одинаково часто.

По характеру патологических изменений выделяют костное сращение, более характерное для больных детского и юношеского возраста, что обусловлено сравнительно быстрым ростом косных структур в раннем возрасте. У взрослых больных чаще выявляется фиброзная разновидность заболевания.

Анкилоз ВНЧС бывает частичным и полным. При частичном на суставных поверхностях сохраняются незначительные остатки хряща, а при полном – нижнечелюстная кость сохраняет абсолютную неподвижность.

Самой распространенной жалобой людей, у которых подозревается заболевание височно-челюстного сустава, бывает невозможность открытия рта на нужную ширину. Это затрудняет прием пищи, речь становится нечеткой.

Если признаки заболевания проявляются в раннем возрасте, то больной может заметить такие нарушения, как:

Деформация лица, сопровождающаяся аномалией зубного ряда, развитием неправильного прикуса.
Нарушения при смене зубов.

В случае появления и подтверждения одностороннего заболевания височно-челюстного сустава наблюдается ярко выраженное смещение контуров лица в сторону поражения. При этом появляется перекрестный прикус.

При двухстороннем поражении височно-челюстного сустава появляется смещение подбородка назад, развивается так называемое «птичье лицо», что подтверждает диагноз заболевания: недоразвитость нижней части лица и глубокий прикус.

У малышей нарушается процесс приема пищи, что приводит к гипотрофии и задержке физического развития ребенка.

У тех людей, у которых поражен нижнечелюстной сустав, появляются следующие симптомы:

Нарушение дыхания во время сна, появление храпа.
Западание языка.
Развитие ночного апноэ.

При заболевании анкилозом височно-нижнечелюстного сустава невозможно нормально почистить зубы, прополоскать полость рта. Появляется зубной налет и камень, все это приводит к развитию кариеса и пародонтита.

Основные симптомы и признаки болезни

Одним из базовых признаков, с которым пациенты обращаются к специалисту – невозможность полноценно открыть рот на всю возможную ширину. При этом процессе нарушается процесс приема еды и снижается четкость разговорной речи.

Пациент может есть только жидкую или наполовину жидкую пищу. Одним из самых опасных моментов развития анкилоза ВНЧС, является рвота.

В процесс извержения желудочного содержимого, человек может захлебнуться рвотными массами, или же возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути, что приводит к удушью.

Характерными симптомами анкилоза нижней челюсти в детском возрасте, являются:

Деформирование лицевых частей черепа;
Аномальное развитие зубов;
Не физиологический прикус;
Нарушение процесса прорезывания зубов;
Перекрестный прикус;
Патологии самой челюсти;
Недоразвитость одной трети лица

Для пациентов, страдающих от анкилоза нижней челюсти, не редки проявления ночныхапноэ, западения языка и затруднения дыхания.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – это патология, характеризующаяся выраженным нарушением подвижности в нижней челюсти. Она обусловлена сращением суставных поверхностей сустава.

При анкилозе выявляется деформация нижней челюсти, проблемы с ее открыванием, асимметрия лицевой области и аномалии прикуса. У пациента с данным заболеванием имеют место проблемы с дикцией, жеванием и дыханием.

Анкилоз ВНЧС – патологическая дисфункция челюстей височно-нижнечелюстного сустава, при которой происходит ограничение его подвижности и сужение суставной щели. Различают одностороннюю и двустороннюю патологию, однако двустороннее поражение встречается достаточно редко.

Чаще деформация челюсти наблюдается только с одной стороны и, в большинстве случаев, ее подвижность со временем сильно ограничивается.

Врожденная дисфункция не сильно распространенное явление, как правило, она является следствием других аномалий челюсти. Клинические отклонения суставных поверхностей разделяют на костные и фиброзные.

Заболевание диагностируется преимущественно у детей и подростков мужского пола. В младшем возрасте, по большей части, образуется сращение костного характера, поскольку происходит интенсивный рост костей.

У людей зрелого возраста обычно проявляется фиброзная форма.

Диагностика

Первыми, необходимыми методами диагностики, являются – полный осмотр пациента, и сбор анамнеза. При развитом анкилозе, человек не может открыть рот, а отведение нижней челюсти не превышает 1.5 см. При этом, пространство между верхними зубами и нижними, представляет ширину в 3 пальца человека.Важными методами диагностики являются:

Ортопанотомография;
Рентгенографическое исследование;
Компьютерная томография;
Контрастная артрография;
Электромиография

При проведении информативных методов диагностики, включающих в себя рентгенографическое исследование и компьютерною томографию, обнаруживают явные признаки сращения сустава, проявляющиеся в патологическом соединении щели сустава, а также разрушении головки НЧ сустава, смещение и значительное укорачивание ветви нижней челюсти.

Для того чтобы оценить прикус и окклюзивные контакты, делают специальное исследование, с применением диагностических моделей.

Комплексное обследование помимо общего смотра включает:

рентгенографию в нескольких проекциях;
КТ и МРТ сустава;
ультразвуковое сканирование;
ортопантомографию;
электромиографию жевательной мускулатуры;
контрастную артрографию.

Информативной диагностической методикой является анализ изготовленных по индивидуальным слепкам диагностических моделей.

При осмотре выявляется, что нижняя челюсть отводится книзу не более чем на 1 см. К характерным признакам анкилоза относятся невозможность скольжения сустава в горизонтальном направлении.

В ходе аппаратного обследования выявляются:

значительное укорочение и изменение формы ветви нижней челюсти;
полное или практически полное отсутствие суставной щели;
выраженная деформация суставной головки.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолевыми новообразованиями (в т. ч. злокачественными), инородными металлическими телами (в частности – при огнестрельных травмах), рубцовыми изменениями мягких тканей и оссифицирующим миозитом.

Для дифференциальной диагностики заболевания необходимо обратиться к челюстному хирургу, поскольку анкилоз ВНЧС, в своем классическом проявлении, имеет симптоматику, аналогичную с челюстной контрактурой. Помимо этого, рекомендуется выяснить природу дисфункции челюсти, и определить - не является ли она следствием образовавшейся опухоли.

Обычно при визуальной диагностике больного обнаруживается ограниченная возможность открывания рта, когда амплитуда оттягивания нижней челюсти практически отсутствует и не превышает более одного сантиметра.

Тогда как нормальные показатели расстояния между зубами обеих челюстей находятся в пределах трех средних пальцев. Для этого состояния также характерным является – невозможность выполнять движения нижней челюстью по горизонтали, что свидетельствует об асимметрии лица.

Во время проведения КТ или рентгенографии ВНЧС выявляются следующие признаки патологии:

Отсутствие щели;
Деформационные изменения челюсти;
Сокращение челюстных ветвей;
Поражение головки сустава;
Изменение мыщелкового отростка.

Если анкилоз ВНЧС находится в начальной стадии своего развития, достаточно будет терапевтических процедур:

Физиотерапии;
Механотерапии;
Электрофореза;
Внутрисуставных инъекций;
И ультрафореза.

В исключительных случаях, наряду с вышеперечисленными физиопроцедурами, врач может прибегнуть к редрессации – силовому раздвиганию нижней челюсти, а также разрезание фиброзных соединений внутри самого сустава, с опусканием челюстной головки. Процедура достаточно болезненная, поэтому проводится исключительно под наркозом.

Лечение стойких форм любого вида анкилоза ВНЧС может решаться только хирургическим путем, после чего всегда следуют специальные ортодонтические процедуры. Главной задачей оперативной коррекции патологии является избавление пациента от физиологической деформации и восстановление полноценного функционирования нижней челюсти.

Немаловажное значение благополучного лечения анкилоза челюсти хирургическим путем, играет анестезиологическое оснащение операции, поскольку технически интубировать таких пациентов очень сложно. Если случай чрезвычайно тяжелый и отсутствует возможность назотрахеальной интубации, к примеру, искривлена носовая перегородка или сильно сужены носовые проходы, принимается решение проведения трахеотомии – операции с рассечением трахеи.

Для выполнения хирургической коррекции пациенту предлагаются несколько варианты лечения анкилоза ВНЧС:

Остеотомия (искусственный перелом) со скелетным вытяжением;
Перелом с артропластикой;
Установка костных аутотрансплантатов.

Выбор хирургических манипуляций определяется степенью и характером деформации. Во избежание рецидивов болезни после операции, поврежденную челюсть фиксируют с применением внутриротовых устройств и шин, а также назначаются:

Массаж для жевательных мышц;
Физиотерапия;
Дозированная механотерапия.
Миогимнастика.

После периода восстановления требуется лечение у ортодонта, который поможет зафиксировать зубы и сделать прикус правильным. Проведение ментопластики может быть рекомендовано пациентам, которые ранее были прооперированы.

Лечение нижнечелюстного сустава

Если заболевание находится на начальной стадии, то в лечении применяются консервативные методы:

ультразвук;
электрофорез лидазы;
ультрафонофорез.

Кроме того, лечение происходит с применением внутрисуставных уколов гидрокортизона. Не очень часто, но прибегают к вынужденному раздвижению челюстей, которое делается под анестезией. Могут осуществлять лечение посредством разрезания фиброзных сращений сустава.

Разрыв или разрезание фиброзных сращений, спаек, является операцией без крови. Но мнения хирургов по поводу такого лечения расходятся.

Некоторые из врачей считают насильственные действия для раскрывания челюстей роторасширителем бесполезными и даже очень вредными. При воспалениях в хронической форме считается, что редрессация, то есть бескровная операция, может привести к увеличению нагрузки на больной нижнечелюстной состав.

А это приводит к усиленному процессу образования ткани кости на поверхности и в толщине головки челюсти, которое ускоряет развитие костного анкилоза. Но есть и специалисты, мнение которых кардинально противоположно.

Они считают, что при фиброзном анкилозе это даст отличный стойкий результат.

Оперативное вмешательство служит для устранения деформации и восстановления функциональности нижней челюсти. Лечение запущенного или стойкого как фиброзного, так и костного анкилоза делается только путем оперативного вмешательства, которое дополняется методами ортодонтии.

Важная роль в хирургическом лечении принадлежит анестезии, потому что интубация технически трудна. Иногда проводят трахеотомию, если нет возможности провести назотрахеальную интубацию.

Хирургическое лечение данного заболевания может быть осуществлено несколькими способами. К ним можно отнести:

остеотомию ветви нижней челюсти;
костную пластику;
артропластику.

Выбор лечения зависит от того, каково заболевание по характеру и по деформации, а также может учитываться состояние больного. Послеоперационный период характерен тем, что для избегания обострений применяют фиксацию челюсти при помощи шин, которые находятся во рту. Также назначается лечение дозированной механотерапией и массаж мышц лица.

После операции рекомендуется проводить лечение у ортодонта. Специалисты помогут выправить прикус и привести в норму положение зубов, которое было нарушено вследствие заболевания нижнечелюстного сустава. При остановке роста костей лица люди, которые были прооперированы, могут нуждаться в ментопластике, то есть пластической операции по устранению дефектов подбородка.

На первых этапах развития заболевания, возможно применение консервативных методов, включающих в себя физиотерапевтические процедуры, внутрисуставные уколы гормона гидрокортизона, механотерапию.К методам физиотерапии относятся:

Физиотерапия ультразвуковыми волнами;
Фонофорез;
Электрофорез с применением гиалуроновой кислоты;
Электрофорез с применением йодида калия

В особых клинических случаях, показано применение насильного раздвижения верхней и нижней челюсти под общей анестезий. Также, возможно рассечение сращений внутри суставной сумки фиброзного характера, с последующим выведением головки нижней челюсти.

При диагностике фиброзного или же нижнечелюстного анкилоза костного характера, лечение возможно только хирургически путем, с применением специфических мероприятий в сфере ортодонтии. Главными целями, которые преследуют врачи при проведении оперативного вмешательства, являются:

Устранение лицевых деформаций;
Полное восстановление функциональных особенностей в нижней челюсти

Особый пункт в проведении оперативного вмешательства, занимает правильная анестезия, так как правильная интубация затрудняется по техническим причинам. Случается так, что при сужении носовых ходов или же при искривлении перегородки носа, необходимо проведение трахеотомии.В ходе хирургической операции, возможно несколько способов ведения, включающих в себя:

Проведение операции пересечения ветви кости для исправления врожденных или же приобретенных деформаций, с дальнейшим вытяжением скелета;
Операция пересечения с дальнейшим проведением изменений в суставе нижней челюсти и пластическим изменением костных структур нижней челюсти;
Проведение остеотомии, с дальнейшей постановкой аутотранспланта

В зависимости от тяжести патологии практикуется консервативное лечение, предполагающее внутрисуставные инъекции, а также механо – и физиотерапию. В тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству, включающему остеотомию нижней челюсти, дополненную вытяжением или пластикой сустава. Оперативное вмешательство дополняется ортопедическим лечением.

При ранней стадии фиброзной разновидности заболевания практикуются методы ФТ - электрофорез гиалуронидазы (для восстановления хрящевой ткани), йодида калия, ультразвуковая терапия и ультрафонофорез. Практикуются также механотерапия и внутрисуставное введение гидрокортизона.

Параллельно с консервативными процедурами может быть показана редрессия. Эта хирургическая процедура, осуществляемая под общей анестезией, предполагает внутрисуставное рассечение фиброзной ткани с параллельным низведением суставной головки или редрессацию – механическое разведение челюстей.

Тяжелый фиброзный или костный анкилоз ВНЧС лечится только посредством оперативного вмешательства, дополняемого ортодонтическими процедурами.

Основными целями операции являются восстановление симметрии лицевой области и восстановление функциональной активности сустава (по возможности – полное). Огромную роль имеет грамотное проведение анестезии, поскольку интубация при вмешательстве на челюстно-лицевой области зачастую не представляется возможной. По показаниям осуществляется трахеотомия.

Основные виды операции при анкилозе ВНЧС:

остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом;
остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

Для профилактики рецидивирования практикуется жесткая фиксация нижней челюсти посредством внутриротовых аппаратов. Уже в раннем послеоперационном периоде показана гимнастика мышц, местный щадящий массаж и физиотерапевтические процедуры.

В период восстановления показано ортодонтическое лечение для устранения зубочелюстных аномалий.

Прогноз недуга и меры профилактики

Анкилоз нижней челюсти, является опасным заболеванием и при постановке диагноза, необходимо назначение своевременного, адекватного лечения. Если же процесс не лечить на самых первых стадиях, то возможно развитие тяжелых форм недуга в тяжелых проявлениях, для которых характерно сильное изменение форм лицевого скелета, и множество различных функциональных расстройств.

Предупреждение данной патологии в первую очередь предполагает профилактику гнойных патологий нижней челюсти и травматических повреждений. Для предотвращения рецидивов необходимы адекватный выбор тактики операционного вмешательства, а также подбор оптимальных ортодонтических конструкций и максимально быстро начатая реабилитация (в частности – массаж) в послеоперационном периоде.

Без операции прогрессируют деформации костных структур лица и нарастают функциональные расстройства. Своевременно проведенная коррекция анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев позволяет добиться хороших результатов. У пациента восстанавливается функциональная активность ВНЧС и значительно улучшается эстетика лицевой области.

Плисов Владимир, стоматолог, медицинский обозреватель

Пожалуй главной профилактической мерой, позволяющей не допустить развития такой серьезной патологии как акилоз ВНЧС, является предупреждение травмирования лица, в независимости от возраста.

Помимо этого, крайне необходимо следить за здоровьем и ответственно подходить к лечению воспалительных гнойных процессов, которые впоследствии могут повлечь появление крайне неприятных патологических образований.

Период реабилитации после
лечения анкилоза ВНЧС очень важен. Игнорировать его нельзя ни при каких обстоятельствах, а начинать незамедлительно после проведения хирургических манипуляций.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!

Мария 5 дней назад

Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного

Анкилоз ВНЧС

Анкилоз ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) - патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.

Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.

Симптомы

Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.

При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной.

Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.

Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.

В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.

Лечение

По имеющимся данным, у больных с анкилозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыхательный объем снижается на 18-20%, минутный объем дыхания увеличивается до 180+15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение операции по поводу анкилоза ВНЧС можно поручать только очень хорошо подготовленному анестезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реаниматолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятельности сердца, шоке и коллапсе в трудных локальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизненно важных органов.

При полном сведении челюстей наиболее приемлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интубация больных "вслепую" с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных путей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужно применять трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампонаду глотки.

Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти являются гипоксия, кровотечение, травма слизистой оболочки глотки, резкое уменьшение насыщения гемоглобина, снижение АД.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется - уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.

При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена. Анкилозы сустава чаще всего возникают после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, возникают нарушения различной степени выраженности:

укорочение и деформация нижней челюсти;

изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.

Чем раньше у ребенка развились патологические изменения в суставе, тем выраженнее вторичные изменения в нижней челюсти, особенно на стороне повреждения. Это связано с нарушением зоны роста в области мыщелкового отростка, адинамией и атрофией жевательных мышц.

Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние анкилозы. Лечение таких больных комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности в суставе и устранение сопутствующей анкилозу деформации. Цель консервативного лечения у ортопеда - восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса.

Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:

При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;

Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;

Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);

Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;

Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос «вслепую». В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.

Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти.

Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6 6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц. В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления.

С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннемукраюугла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота. На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу.

Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором. После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении.

Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой.

Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход - тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов. Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе. В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами. Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (первый вариант)

При выполнении операции по первому варианту, когда в качестве трансплантата используют ортотопический аллотрансплантат из консервированной нижнечелюстной кости вместе с суставной головкой, воспринимающую суставную площадку создают следующим образом. При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков, учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью различных шин. Для костной пластики образовавшегося дефекта суставного конца нижней челюсти после удаления верхнего фрагмента и перемещения челюсти используют консервированный методом лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком.

Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то есть нижнего этажа сустава - ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным диском и соответствующим участком капсулы. В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади угла к заднему краю ветви челюсти, то есть не изменяя их длины, стремясь воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (второй вариант)

Артропластика сустава по второму варианту заключается в том, что в область дефекта мыщелкового отростка после его удаления при анкилозе пересаживают целый блок консервированного аллогенного сустава. Показанием к его пересадке является наличие только костного и рецидивирующего анкилоза в сочетании с недоразвитием челюсти или без ее деформации. Доступ к суставу при операции по второму варианту осуществляют также экстраоральным подходом. После остеотомии и удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, как при первом варианте операции, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя - передним и задним - выступами, в которых делают по одному отверстию для фиксации трансплантата. Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из:

участка височной кости с суставной площадкой;

межсуставного диска;

суставной головки;

суставной капсулы;

межсуставных связок.

Во время припасовки трансплантата его верхнюю поверхность на височной кости выравнивают. По краям передней и задней сторон ее делают по одному отверстию соответственно выступающим участкам воспринимающего ложа. После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента, как в первом варианте. В рану вводят антибиотики и послойно зашивают ее. Для предупреждения образования гематомы на 1-2 дня в ране оставляют резиновый выпускник.

Плотность трансплантата обеспечивает надежную фиксацию его к челюсти реципиента и прочное удержание челюсти в приданном положении проволочными швами.

Нижнюю челюсть фиксируют к верхней только на период проведения костной пластики и на 7-10 дней послеоперационного периода, до устранения отека. Затем больной постепенно начинает делать активные движения челюстью, в последующем ему назначают физио- и механотерапию. Применение данных методов позволяет восстановить жевательную функцию, одномоментно удлинить ветви челюсти, установить прикус в нормальное положение и устранить деформацию нижней челюсти. Кроме того, при пересадке цельного блока сустава, помимо функции открывания рта, в известной степени восстанавливаются и боковые движения, что имеет немаловажное значение для полноценного разжевывания пищи.

В. С. Иовчев (1963) описал способ «подвесной» артропластики при анкилозе без изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной на височной мышце.

Для заполнения мягких тканей к заднему краю сдвинутой вперед ветви челюсти прикрепляют двумя швами хрящевой аллотрансплантат.

Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии. Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым алло-трансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть помещают в созданный канал, а другую - на наружную поверхность поднадкостнично без дополнительной фиксации. При этом хрящевой конец закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает функцию нижней челюсти.

Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми швами. При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты.

П. 3. Аржанцев (1971) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и микрогении после тщательного изучения клинических, рентгенологических и функциональных данных, а также особенностей челюстно-лицевой деформации производил реконструктивные операции с целью устранения микрогении, костного анкилоза с одной стороны и фиброзного - с другой. Под эндотрахеальным наркозом (с интубацией через трахеостому) выполняют двустороннюю высокую остеотомию ветвей нижней челюсти. Удаляют костный конгломерат в области мы-щелкового отростка на стороне костного сращения. Возникший дефект возмещает имплантатом из органического стекла или пластмассы. Суставную впадину формируют хирургическим путем. В области подбородка накладывают зажим аппарата Рудько для скелетного вытяжения нижней челюсти. Через 5-7 дней после установления зубов в прикус скелетное вытяжение заменяют межчелюстной резиновой тягой. Спустя 3 нед под эндотрахеальным наркозом через ранее наложенную трахеостому вычленяют малоподвижный мыщелковый отросток на стороне фиброзного сращения. Имплантат, установленный для формирования воспринимающего костного ложа (на предыдущей операции), удаляют. После этого осуществляют двустороннюю артропластику височно-нижнечелюстных суставов лиофилизированными аллогенными суставными отростками.

Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно. Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз «двусторонний анкилоз» , принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний - за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследование обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография. При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Особенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампонировать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2-3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят такую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2-3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабливаются самостоятельно удерживать язык. Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500-800 г.